Diplomová práce. Vysoká škola ekonomická v Praze Fakulta managementu. Jindřichův Hradec. Institut managementu zdravotnických služeb

Vysoká škola ekonomická v Praze Fakulta managementu Jindřichův Hradec Institut managementu zdravotnických služeb

Diplomová práce

Bc. Alice Kantorová

2011

Vysoká škola ekonomická v Praze Fakulta managementu Jindřichův Hradec Institut managementu zdravotnických služeb

Trendy ve spotřebě antidepresiv v ČR v období 2003 - 2008

Vypracoval: Bc. Alice Kantorová

Vedoucí diplomové práce: Ing. Ondřej Lešetický

České Budějovice, červen 2011

Čestné prohlášení:

Prohlašuji, že jsem diplomovou práci „Trendy ve spotřebě antidepresiv v ČR v období 2003 - 2008“ vypracovala samostatně. Použitou literaturu a podkladové materiály uvádím v přiloženém seznamu literatury.

České Budějovice, červen 2011

podpis studenta

Anotace

Trendy ve spotřebě antidepresiv v ČR v období 2003 - 2008 Depresivní porucha, etiologie, objektivní měřítka pro zjišťování deprese, deprese a sebevraždy, deprese v MKN-10, léčba, chemické látky v mozku a přenos informací, mechanizmus

účinku

antidepresiv,

dělení

depresí,

komorbidita,

biologické

a psychoterapeutické možnosti léčby, farmakoterapie, ATC klasifikace léčiv, rozdělení antidepresiv dle ATC klasifikace, doporučené postupy pro léčbu deprese. Identifikace trendu a objemu ve spotřebě antidepresiv - kód N06A v České republice ve sledovaném období 2003-2008 za použití dat Všeobecné zdravotní pojišťovny ČR a porovnáním podle konkrétních kritérií: regionální (spotřeba v krajích ČR), gender (spotřeba dle pohlaví), věk (spotřeba dle věkových skupin), roční období a měsíc (spotřeba v ročních

obdobích

a

jednotlivých

měsících)

a

ATC

skupin

(spotřeba

dle

chemicko/terapeuticko/farmakologické podskupiny N06A* - 4. úroveň ATC klasifikace a spotřeba dle podskupiny chemické substance N06A***, tj. účinné látky - 5. úroveň ATC klasifikace). Hrubý odhad možného podílu depresivních a neurotických poruch na zjištěné spotřebě, vycházející z dalších údajů z databáze Všeobecné zdravotní pojišťovny ČR.

Červen 2011

Poděkování

Tato diplomová práce by nemohla vzniknout nebýt vstřícného přístupu Všeobecné zdravotní pojišťovny České republiky.

Děkuji proto generálnímu řediteli VZP

MUDr. Pavlu Horákovi, CSc., MBA za schválení žádosti o poskytnutí dat z databáze pojišťovny, Ing. Robertu Gošovi, vedoucímu odboru controllingu VZP za cenné rady a připomínky a dalším pracovníkům pojišťovny za zpracování dat. Dále děkuji proděkanovi pro studium Fakulty managementu Ing. Vladimíru Přibylovi za pomoc s úpravou rozsáhlé databáze dat, umožňující jejich zpracování. Vedoucímu diplomové práce Ing. Ondřeji Lešetickému děkuji za metodické vedení.

OBSAH ÚVOD...................................................................................................................................................................1 1.

DEPRESIVNÍ PORUCHA .....................................................................................................................4 1.1.

CHARAKTERISTIKA DEPRESE .................................................................................................................5

1.2.

ETIOLOGIE DEPRESE ..............................................................................................................................7

1.3.

OBJEKTIVNÍ MĚŘÍTKA PRO ZJIŠTĚNÍ DEPRESE ........................................................................................9

1.4.

DEPRESE A SEBEVRAŽDY ....................................................................................................................10

1.5.

ZAŘAZENÍ DEPRESE DLE MKN-10 ......................................................................................................12

1.6.

LÉČBA DEPRESE ..................................................................................................................................14

1.6.1.

Biologické metody léčby...........................................................................................................15

1.6.2.

Psychoterapie...........................................................................................................................16

2.

FARMAKOTERAPIE DEPRESE .......................................................................................................18 2.1.

ANTIDEPRESIVA OBECNĚ.....................................................................................................................19

2.1.1.

Chemické látky v mozku a přenos informací ............................................................................19

2.1.2.

Mechanizmus účinku antidepresiv ...........................................................................................21

2.1.3.

Rozdělení antidepresiv .............................................................................................................23

2.2.

ANTIDEPRESIVA DLE ATC KLASIFIKACE LÉČIV...................................................................................24

2.2.1.

N06AA - Neselektivní inhibitory zpětného vychytávání monoaminů ........................................25

2.2.2.

N06AB - Selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu .............................................27

2.2.3.

N06AG - Inhibitory monoamino-oxidázy typu A ......................................................................28

2.2.4.

N06AX - Jiná antidepresiva .....................................................................................................28

3.

DOPORUČENÉ POSTUPY PRO LÉČBU .........................................................................................30 3.1.

ČESKÁ LÉKAŘSKÁ SPOLEČNOST J. E. PURKYNĚ ..................................................................................30

3.2.

SPOLEČNOST VŠEOBECNÉHO LÉKAŘSTVÍ ČLS JEP .............................................................................31

3.3.

PSYCHIATRICKÁ SPOLEČNOST ČLS JEP ..............................................................................................33

4.

VŠEOBECNÁ ZDRAVOTNÍ POJIŠŤOVNA ČR..............................................................................35

5.

REKAPITULACE CÍLŮ A STANOVENÍ HYPOTÉZ .....................................................................39 5.1.

CÍLE ....................................................................................................................................................39

5.2.

HYPOTÉZY ..........................................................................................................................................40

6.

TRENDY VE SPOTŘEBĚ ANTIDEPRESIV ....................................................................................42 6.1.

CELKOVÁ SPOTŘEBA ANTIDEPRESIV V ČR ..........................................................................................43

6.2.

SPOTŘEBA ANTIDEPRESIV Z HLEDISKA KRAJŮ ČR ...............................................................................44

6.3.

SPOTŘEBA ANTIDEPRESIV Z GENDEROVÉHO HLEDISKA .......................................................................47

6.4.

SPOTŘEBA ANTIDEPRESIV Z HLEDISKA VĚKOVÝCH SKUPIN .................................................................49

6.5.

SPOTŘEBA ANTIDEPRESIV Z HLEDISKA ROČNÍCH OBDOBÍ ....................................................................51

6.6.

SPOTŘEBA ANTIDEPRESIV Z HLEDISKA MĚSÍCŮ ...................................................................................53

6.7.

SPOTŘEBA ANTIDEPRESIV DLE ATC SKUPIN .......................................................................................56

6.7.1.

Spotřeba dle 4. úrovně ATC klasifikace ...................................................................................56

6.7.2.

Spotřeba dle 5. úrovně ATC klasifikace ...................................................................................58

6.7.3.

Spotřeba dle ATC skupiny N06AA-TCA ...................................................................................61

6.7.4.

Spotřeba dle ATC skupiny N06AB-SSRI ..................................................................................63

6.7.5.

Spotřeba dle ATC skupiny N06AG-RIMA ................................................................................65

6.7.6.

Spotřeba dle ATC skupiny N06AX-Jiná antidepresiva.............................................................66

7.

TRENDY VE VÝSKYTU DUŠEVNÍCH PORUCH LÉČENÝCH ANTIDEPRESIVY .................69 7.1.

POJIŠTĚNCI LÉČENÍ NA DUŠEVNÍ PORUCHU..........................................................................................69

7.2.

DIAGNOSTICKÉ SKUPINY S NEJPRAVDĚPODOBNĚJŠÍ MEDIKACÍ ANTIDEPRESIV ....................................70

7.2.1.

Zastoupení jednotlivých diagnóz ve skupině F30-F39 (afektivní poruchy)..............................71

7.2.2.

Zastoupení jednotlivých diagnóz ve skupině F40-F48 (neurotické poruchy)...........................72

7.2.3.

Zastoupení jednotlivých diagnóz ve skupině F50-F59 (jiné neurotické poruchy)....................73

7.3.

ODHADOVANÁ RELACE DEPRESIVNÍ/NEUROTICKÉ PORUCHY ..............................................................74

ZÁVĚR ..............................................................................................................................................................76 LITERATURA ..................................................................................................................................................83 SEZNAM OBRÁZKŮ ......................................................................................................................................86 SEZNAM TABULEK .......................................................................................................................................86 SEZNAM GRAFŮ ............................................................................................................................................87 SEZNAM PŘÍLOH ...........................................................................................................................................88 PŘÍLOHY ..........................................................................................................................................................89

-1-

ÚVOD Hlavním cílem této diplomové práce je zmapovat a popsat trendy ve vývoji spotřeby antidepresiv v ČR v období 2003-2008, a to na základě dat poskytnutých Všeobecnou zdravotní pojišťovnou ČR. Trendy vývoje spotřeby antidepresiv budou posouzeny z několika hledisek (regionální, gender, věk, roční období a měsíc, ATC skupina), z nichž bude nejvýznamnější spotřeba dle ATC skupin, neboť pohled na spotřebu touto optikou umožní konstatovat, zda jsou depresivní poruchy léčeny v souladu s doporučenými postupy léčby. Antidepresivy jsou míněny léky z ATC skupiny N06A. Spotřeba bude měřena v počtech balení a ve finančních jednotkách, které budou vyjadřovat výši úhrady VZP za vydaná balení antidepresiv v Kč. Dále bude proveden hrubý odhad možného podílu depresivních a neurotických poruch na zjištěné spotřebě. Za tímto účelem je práce rozdělena do dvou základních částí, teoretické a praktické. Praktická část se skládá ze tří kapitol, teoretická obsahuje čtyři kapitoly. Informace k vypracování teoretické části práce byly čerpány především z odborných publikací, dále z odborných časopisů, doporučených postupů pro léčbu deprese a z odborných zdrojů na internetu. Podklady ke zpracování praktické části tvořily údaje z databáze Všeobecné zdravotní pojišťovny ČR. První kapitola teoretické části se zabývá depresivní poruchou. Je rozdělena do šesti oddílů, v nichž je postupně věnována pozornost charakteristice depresivní poruchy, etiologii, objektivním měřítkům pro její zjišťování, spojitosti deprese se sebevraždami, zařazením deprese v MKN-10 a možnostem léčby. Depresivní porucha je charakterizována z hlediska četnosti výskytu, závažnosti a dopadů, nejčastějších příznaků a komorbidity s úzkostnou poruchou. V oddíle, který se zabývá etiologií deprese jsou popsány některé teorie možných příčin vzniku a je zdůvodněno, proč moderní psychiatrie upustila od dělení deprese na endogenní a exogenní. Rovněž je zmíněna komorbidita s některými somatickými onemocněními. V oddíle zaměřeném na možnosti zjišťování deprese je uvedena definice APA a popsány sebehodnotící škály a škály aplikované lékařem. V dalším oddíle je popsána souvislost poruch nálad a suicidiálního jednání, jsou zmíněny suicidiální prediktory a sebevražednost v ČR. Dále je popsáno zařazení depresivních poruch do diagnostické skupiny Afektivní

-2poruchy s kódem F30-F39 a objasněny různé možnosti dělení deprese. V závěru první části práce jsou rozebrány biologické a psychoterapeutické metody léčby. Druhá kapitola teoretické části se věnuje farmakologii deprese a je rozdělena do dvou oddílů. První se zabývá antidepresivy obecně a pojednává o chemických látkách v mozku a podstatě přenosu informací, vysvětluje mechanizmus účinku antidepresiv a nabízí možnosti jejich dělení. Druhý oddíl je zaměřen na rozdělení antidepresiv dle ATC klasifikace léčiv, tj. na neselektivní inhibitory zpětného vychytávání monoaminů (N06AA), selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu (N06AB), inhibitory monoamino-oxidázy typu A (N06AG) a jiná antidepresiva (N06AX). Nejprve je popsán systém ATC klasifikace a následně jsou uvedeny charakteristiky jednotlivých skupin a účinných látek. Třetí kapitola teoretické části rozebírá doporučené postupy pro léčbu deprese. Je rozčleněna na tři části podle vydavatelů doporučených postupů, kterými je Česká lékařské společnost J. E. Purkyně, Společnost všeobecného lékařství ČLS JEP a Psychiatrická společnost ČLS JEP. První kapitola praktické části popisuje postavení Všeobecné zdravotní pojišťovny ČR v systému veřejného pojištění, uvádí počty pojištěnců v krajích ČR v jednotlivých letech sledovaného období a popisuje způsob rozdělení pojištěnců do věkových skupin. Dále se zabývá popisem poskytnutých údajů z databáze pojišťovny a limity možností jejich interpretace. Druhá kapitola praktické části rekapituluje vytýčené cíle diplomové práce a na základě informací vycházejících z praktické části práce stanovuje hypotézy ohledně vývoje trendu ve spotřebě antidepresiv v ČR ve sledovaném období z hlediska krajů ČR, z genderového hlediska, z hlediska věkových skupin, ročních období, jednotlivých měsíců a ATC skupin. Dále stanovuje hypotézy ohledně trendu ve výskytu duševních poruch a afektivních poruch a ohledně relace mezi afektivními poruchami a neurotickými poruchami a mezi depresivními poruchami a vytipovanými neurotickými poruchami s nejvyšším předpokladem indikace antidepresiv. Třetí kapitolu praktické části práce je možné označit jako stěžejní, a proto je jí věnováno nejvíce prostoru. Zabývá se rozborem získaných dat za účelem stanovení trendů ve spotřebě antidepresiv. Je rozčleněna do 7 oddílů podle toho, z jakého hlediska je vývoj spotřeby zkoumán. Zdrojem jsou údaje od Všeobecné zdravotní pojišťovny ČR o antidepresivech vydaných na lékařský předpis všemi lékárnami v ČR

-3ve sledovaném období. Hlavním třídícím kritériem je rodné číslo pojištěnce (data jsou dodána bez rodných čísel) a kód léku. Spotřeba antidepresiv je zjišťována v počtech balení a ve finančních jednotkách. V rámci každého zkoumaného hlediska je stanovena celková spotřeba za 6 let sledovaného období, trend vývoje spotřeby v jednotlivých letech a procentuální zastoupení jednotlivých prvků (kraj, gender, věková skupina, roční období, měsíc, ATC skupina) na zjištěné spotřebě. Rozbor z hlediska ATC skupin je proveden na 4. a 5. úrovni ATC klasifikace, tj. až na úroveň účinné látky. Čtvrtá kapitola praktické části zkoumá trendy ve výskytu duševních poruch, u kterých je největší pravděpodobnost indikace antidepresiv. Je rozdělena do 3 oddílů. Zdrojem jsou data Všeobecné zdravotní pojišťovny ČR z dokladů o vyúčtování výkonů v ambulantní a ústavní péči. Výstupem je počet unikátních pojištěnců léčených ve sledovaném období na duševní poruchu. Tato data by měla poskytnout alespoň hrubý odhad poměru depresivních a neurotických poruch na spotřebě antidepresiv.

-4-

1.

Depresivní porucha Podle údajů WHO je mezi deseti nejčastějšími příčinami pracovní neschopnosti

pět psychiatrických diagnóz1. Tato onemocnění patří k nejčastějším příčinám pracovní neschopnosti.

Vedou

k

dlouhodobým

hospitalizacím,

sociálnímu

selhávání

a invalidizaci. Mají negativní psychologický dopad nejen na samotného pacienta a jeho rodinu, ale i na celou společnost. V klasifikačním systému MKN-10 přijatém WHO v roce 2004 jsou tato onemocnění označena jako Duševní poruchy a poruchy chování s kódy diagnóz F00-F99. Duševní poruchu lze charakterizovat klinicky rozpoznatelným souborem symptomů, které jsou často spojeny s pocity tísně. Symptomy (příznaky) jsou projevem nemoci. Určitý soubor symptomů tvoří syndromy (typické shluky příznaků), které jsou podstatné pro diagnostiku nemoci (nozologická jednotka) a terapii. Depresivní porucha (dále jen „deprese“) je jednou z nejrozšířenějších nemocí na celém světě2. Uvádí se, že se s ní v některé její formě alespoň jednou za život setká každý člověk, ať už „na vlastní kůži“ nebo u někoho blízkého. U každého 5. člověka se objeví klinicky významná deprese alespoň 1x za život. Častější výskyt je spojován s klimaktériem, stářím, šestinedělím, mateřskou dovolenou, pubertou, osamělostí, odchodem do důchodu, ztrátou milované osoby apod.3 V roce 1990 byla velká unipolární deprese na 4. místě mezi všemi chorobami při přepočtu na léta života přizpůsobená invaliditě. Dle odhadů WHO bude v roce 2020 na 2. místě hned za ICHS.4 Celoživotní prevalence deprese se pohybuje okolo 15%-17%. Udává, kolik osob, u kterých se toto onemocnění zjistilo alespoň jednou během dosavadního života, připadá na počet osob v populaci v daném okamžiku. Průřezová prevalence, která udává, kolik lidí tímto onemocněním trpí právě v určitém okamžiku, se u deprese odhaduje v rozmezí 3-4%.5 Ženy trpí depresí přibližně dvakrát častěji než muži a prevalence u bezdětných kuřaček a vdov roste až na 20%.6 Výjimku tvoří bipolární deprese charakteristická střídáním depresivních a manických nálad. Ta je stejně častá 1

MALÁ, Eva. Psychiatrie : [učebnice pro zdravotní sestry a …]. 2002. (s. 10) KŘIVOHLAVÝ, Jaro. Jak zvládat depresi. 2003. (s. 13) 3 PRAŠKO, Ján. Deprese a jak ji zvládat : stop zoufalství a beznaději. 2003. (s. 27-28) 4 HOSÁK, Ladislav. Farmakoekonomika v psychiatrii. 2000. (s. 60-61) 5 JANÍČEK, Jeroným. Cyril Höschl : kde bydlí lidské duše. 2004. (s.154) 6 VINAŘ, Oldřich. Doporučené postupy - Deprese Reg. č. o/038/277. Projekt MZ ČR zpracovaný ČLS JEP za podpory grantu IGA MZ ČR 5390-3. Copyright  2002, ČLS JEP. (s.2) 2

-5u mužů i u žen. Depresivními syndromy trpí nejčastěji příslušníci nejvyšších a nejnižších sociálních vrstev a také rozvedení.7 Z farmakoekonomického hlediska patří deprese mezi nejzávažnější chronická až celoživotní onemocnění s dlouhým trváním, vysokou chronicitou a častými relapsy a rekurencí (riziko rekurence>50%8). Je spojená s dlouhodobou pracovní neschopností, hospitalizací a sebevražedností. Vyznačuje se snížením kvality života, subjektivním utrpením pacientů, které je snášeno hůře než fyzická bolest. Deprese zvyšuje riziko vzniku závislosti na alkoholu a jiných návykových látkách. Omezuje pacienty v tělesné, pracovní, sociální a společenské (sociální izolace, stigmatizace, nezaměstnanost) i sexuální výkonnosti. Ti zvýšeně prožívají bolest, jsou úzkostnější, trpí somatizací potíží a častěji navštěvují lékaře, z čehož pramení, že využívají zdravotnické služby více než ostatní populace.9 Deprese je potencionálně smrtelné onemocnění, protože u 15% nemocných dochází k suicidiu - léčba antidepresivy je tak často vitální indikací.

1.1. Charakteristika deprese Deprese není nedostatek vůle nebo sebeovládání, je to nemoc zrovna tak jako např. hypertenze, cukrovka nebo ICHS. V tomto případě jde o nemoc celého organizmu, která je naštěstí léčitelná. Deprese je daleko intenzivnější než obyčejný smutek, trvá déle a narušuje každodenní fungování pacienta.10 Smutek se od deprese zásadně odlišuje ještě v jednom bodě - není při něm narušena sebeúcta.11 Nejdůležitější symptomy depresivního syndromu12 je možné shrnout takto: „chorobná, smutná nálada s častými sebevražednými myšlenkami (u 2/3 pacientů13); ztráta pozitivních emočních reakcí; ztráta zájmů; apatie až abulie (neschopnost jakékoliv činnosti); zpomalené myšlení i řeč, obtížné soustředění; poruchy sebehodnocení - pocity méněcennosti, nedostatečnosti, sebepodceňování; snížená schopnost komunikovat vedoucí k sociální izolaci; únava, psychická a fyzická nevýkonnost“. Dále bývají přítomny poruchy spánku (nespavost, časné buzení), sexuální aktivity, příjmu potravy (výkyvy hmotnosti) a nespecifické příznaky (bolesti

7

BENSON, Nigel C. Seznamte se… Psychiatrie. 2010. (s. 100) RABOCH, J. Psychiatrie. 2001. (s. 261) 9 HOSÁK, Ladislav. Farmakoekonomika v psychiatrii. 1. 2000. (s. 59-60, 84) 10 PRAŠKO, Ján. Deprese a jak ji zvládat : stop zoufalství a beznaději. 2003. (s.26-27) 11 MENTZOS, Stavros. Dynamika duševní nemoci. 2005. (s. 65) 12 MALÁ, Eva. Psychiatrie : [učebnice pro zdravotní sestry a …]. 2002. (s. 38, 65) 13 RABOCH, J. Psychiatrie. 2001. (s. 260) 8

-6hlavy, břicha, icha, zad). Maximum potíží bývá v ranních a dopoledních hodinách. Zejména u dětí a adolescentů adolescent nemusí být depresivní symptomatika zcela vyjádřená.. Na onemocnění onemocn může že upozornit snížená školní výkonnost, snížená chu chuť k jídlu a psychosomatické obtíže. Onemocnění Onemo nebývá včas čas rozpoznáno a často se stává, že prvním příznakem říznakem závažné afektivní poruchy je až nečekaný ne suicidiální pokus.14 Odhadem 2/3 pacientů pacient s depresí trpí zároveň také úzkostí, úzkostí komorbidita mezi depresivní a úzkostnou poruchou je častá (Obrázek 1). Úzkost zvyšuje subjektivní utrpení depresivního nemocného a zvyšuje riziko ri iko suicidálního chování.15 Obrázek 1 - Vztah mezi depresivní depresi a úzkostnou poruchou16

ÚZKOSTNÁ PORUCHA

DEPRESIVNÍ PORUCHA Ztráta zájmu Apatie Zpomalenost Bezmocnost Ranní pesima Dyskoncentrace Sebeponižování Sebevýčitky Abulie Anhedonie

Tenze Anticipační úzkost Únava Fobie Dysforie Vyhýbavé chování Podrážděnost Obavy a starosti Citlivost Neklid na kritiku Psychická tenze Tělesné napětí Tenzní bolesti Fyziologický arousal

Depresivní myšlenky, emoce, chování a tělesné t lesné projevy deprese se vzájemně ovlivňují a vytvářejí řejí bludný kruh deprese vedoucí ke vzniku depresivní klesající spirály. Obrázek 2 - Depresivní spirála17

14

KOUTEK, Jiří. ří. Sebevražedné chování. 2003. (s. 61) VINAŘ, Oldřich. řich. Doporučené Doporu postupy - Deprese Reg. č.. o/038/277. Projekt MZ ČR zpracovaný ČLS JEP za podpory grantu IGA MZ ČR 5390-3. 2002, ČLS JEP. (s. 4) 16 URL : http://www.lf1.cuni.cz/zfisar/psychiatrie [cit. 26. únor 2011] 17 PRAŠKO, Ján. Co dělat d s velkým vnitřním kritikem…, 1995. (s. 21), upraveno 15

-7K depresivním emocím patří: smutná nálada, plačtivost, úzkost až panika, sebelítost, vztahovačnost, neschopnost radovat se, podrážděnost, vztek. Depresivní chování se vyznačuje širokou škálou projevů: např. nerozhodností, nesoustředěností, netrpělivostí, uzavíráním se do sebe, sebelítostí, útočností. Depresivní tělesné projevy jsou rozmanité: únava, malátnost, zpomalenost, nepravidelné dýchání, pocení, třes rukou, bušení srdce, svalového napětí, zácpa/průjem. Negativní důsledky deprese by se daly shrnout jako narušení: motivace, výkonnosti, prožívání, vztahu k sobě a k ostatním lidem.18

1.2. Etiologie deprese U psychických onemocnění je obtížné oddělit rizikový faktor a příčinu nemoci. Příčiny nemocí byly zjištěny pouze u progresivní paralýzy a dědičné formy Alzheimerovy nemoci, v pozadí některých psychotických příznaků může být organické onemocnění (nádor). V ostatních případech jsou známé pouze rizikové faktory.19 K vnitřním a vnějším rizikovým faktorům, které by podle nejrůznějších teorií mohly být zodpovědné za vypuknutí deprese, patří: předporodní a poporodní biologické vlivy (kortikoidy produkované matkou ve stresu), starší typ antikoncepce, viry podezřelé ze spojitosti s chronickým únavovým syndromem, těžký porod s hypoxií plodu, poruchy denních biologických rytmů, ale i psychologické vlivy ztráta blízké osoby, ztráta zaměstnání, opuštěnost, naučená bezmocnost a dále genetické vlivy. Existuje celá řada teorií20 o příčinách deprese, z nichž nejznámější je genetická, biochemická a psychologická teorie. Genetickou teorii podporuje skutečnost, že bipolární depresí trpí 15-20% blízkých příbuzných depresivního pacienta (u unipolární deprese je to 10-15%). Psychologická teorie se na depresi dívá z různých úhlů a za zlomové označuje např. vztahy s rodiči, vzorce chybného myšlení, naučenou bezmocnost nebo přelomové události v životě člověka. Dosavadní pozorování upírají pozornost na biochemickou teorii, neboť vše nasvědčuje tomu, že při depresi dochází 18

PRAŠKO, Ján. Co dělat s velkým vnitřním kritikem…, 1995. (s. 19-20, 57) JANÍČEK, Jeroným. Cyril Höschl : kde bydlí lidské duše. 2004. (s.155-156). 20 BENSON, Nigel C. Seznamte se… Psychiatrie. 2010. (s. 108-111) 19

-8k určitému typu bio-neurologické nerovnováhy, kdy je porušen normální přenos nervového signálu v oblasti chemických synapsí - např. hladina monoaminových neurotransmiterů je u pacientů s depresivním syndromem velmi nízká, u manických pacientů naopak vysoká. Rovněž bylo zjištěno, že pacienti s depresí vykazují sníženou hladinu serotoninu. Bez ohledu na to, který faktor byl spouštěčem deprese, dochází v konečném důsledku ke stejné poruše funkce mozku (Obrázek 3). Tato skutečnost vedla k tomu, že moderní psychiatrie upustila od dělení depresí na exogenní a endogenní. Obrázek 3 - Příčiny a rozvoj depresivního onemocnění 21

Tělesné a duševní problémy často koexistují. Tělesná porucha se může prezentovat psychiatrickou symptomatikou a depresi může podmiňovat somatické onemocnění.22 FALDYNA23 odhaduje výskyt deprese u pacientů po mozkové mrtvici na 10-27%, u Parkinsonovy choroby až 50%, po IM 40-45%, u nádorových onemocnění 25%. Prevalence u diabetiků je 3x vyšší než u běžné populace. BROWN24 uvádí, že více než 30% pacientů všeobecných nemocnic trpí psychickou morbiditou a jen 1-2% z nich je psychiatricky vyšetřeno. 21

LIBIGER, Jan. Psychiatrie. 1. vyd. Praha : TIGIS, 2002. (s. 410), upraveno VINAŘ, Oldřich. Deprese u somatických nemocných. Medicína po promoci : časopis postgraduálního vzdělávání lékařů. 2009, roč. 10., č. 5, s 89-98. 23 FALDYNA, Zdeněk. Psychiatrické konzilium a depresivní porucha. Psychiatrie pro praxi. 2009, roč. 10., č. 3, s 135-138. 24 BROWN, Tom M. Emergentní psychiatrie. 1992. (s. 91) 22

-9-

1.3. Objektivní měřítka pro zjištění deprese Tím hlavním a nejdůležitějším nástrojem lékaře je rozhovor a popis chování pacienta. Problematika duševních chorob je spjatá s omezenou možností objektivizace. Diagnostika je zprostředkovaná především pozorováním chování a výpovědí pacienta a jeho okolí. K zjevným příznakům deprese patří: úbytek hmotnosti, snížení chuti k jídlu, poruchy spánku, ztráta zajmu o okolí, neschopnost prožívat radost, pokles libida a celkové motorické zpomalení. Normou, na kterou se dnes odvolávají odborníci je definice deprese25 podle mezinárodně používané příručky Americké psychiatrické asociace (APA) DSM-IVTR z roku 2000 (Diagnostic and Statictical Manual of the American Psychiatric Association). Podle ní je k diagnostice deprese nutný souběžný výskyt minimálně pěti z uvedených devíti příznaků během dvou týdnů, s tím, že alespoň jedním z příznaků musí být 1. nebo 2. příznak v pořadí: •

depresivní nálada (po většinu dne a téměř každý den)

•

snížený zájem o běžnou činnost (po většinu dne a téměř každý den)

•

úbytek/přírůstek váhy (např. o > 5% hmotnosti /měsíc); snížení/zvýšení chuti k jídlu

•

nespavost nebo přílišná spavost

•

zpomalení pohybů a myšlení

•

únava, ztráta životní energie

•

pocity méněcennosti nebo nepřiměřené pocity viny

•

snížená schopnost myslet a soustředit se nebo nerozhodnost

•

sebevražedné myšlenky, pokus o sebevraždu nebo konkrétní plán. Pro diagnostiku deprese existuje řada metod - hodnotících škál, které se dělí

do dvou základních skupin škály sebehodnotící a škály aplikované lékařem. K nejznámějším sebehodnotícím škálám patří např. CES-D, Beckova posuzovací škála deprese a Zungova škála pro hodnocení deprese (Příloha I). CES-D - tento jednoduchý test se skládá z 20 tvrzení (2 typy testu - muži/ženy) o výskytu určitých obtíží, přičemž u každého tvrzení jsou uvedeny čtyři možné 25

NEDLEY, Neil. Život bez deprese. 2007. (s. 293)

- 10 varianty reakcí s bodovým oceněním. Výsledný součet bodů (0-60) udává úroveň depresivních potíží. Při dosažení 25 a více bodů je dobré vyhledat okamžitě odborníka (psycholog, psychiatr, psychoterapeut), u výsledku v rozmezí 16-24 bodů se doporučuje 2 týdny počkat a poté test zopakovat. Při totožném výsledku je vhodné kontaktovat psychologa.26 Beckova posuzovací škála deprese je dotazník o 21 položkách k hodnocení nálad, který se používá k registraci depresivních příznaků. Při pravidelném vyplňování pacientem 1x týdně po dobu trvání nemoci slouží rovněž k vyhodnocení zlepšení.27 Mezi hodnotící škály aplikované lékařem patří Hamiltonova škála pro depresi (HAMD) a škála Montgomeryho a Asbergové (MADRS).28 Existují i objektivní metody. Příkladem může být pozitronová emisní tomografie (PET). Jde o náročnou zobrazovací metodu, která umožňuje vizualizaci činnosti mozku a dokáže zobrazit účinek psychofarmak na molekulární úrovni. S její pomocí je možné pozorovat u pacienta např. přítomnost halucinace. Princip spočívá v detekci radioaktivně značené látky (např. glukóza) PET kamerou. Aktivní část mozku je více prokrvená (vliv testu, úkolu, halucinace) a má větší spotřebu glukózy, což se projeví tak, že na PET více svítí.29

1.4. Deprese a sebevraždy U pacientů se suicidiálním pokusem bývají často nalezeny depresivní symptomy. V dětském věku je riziko suicidia 20x vyšší než u zdravých vrstevníků. U depresivních syndromů s převahou exogenních vlivů je riziko sebevraždy obecně považováno za nižší, ale úplně vyloučit je nelze. Dle odhadů odborníků se na dokonaných sebevraždách podílí afektivní poruchy cca 70-80%. Podle některých studií končí 15% pacientů s depresí svůj život sebevraždou.30 Souvislost poruch nálady a suicidiálního jednání znázorňuje Obrázek 4. BEER31 uvádí, že z pohledu suicidiálního rizika je velmi nebezpečné období přechodného zlepšení psychického stavu pacienta za situace, kdy nejsou vyřešeny stresující faktory, pacient nemá chuť mluvit o sebevražedných myšlenkách a jeho psychický stav může být kolísavý. Za suicidiální prediktory u deprese označuje tyto 26

KŘIVOHLAVÝ, Jaro. Jak zvládat depresi. 2003. (s. 24-27) PRAŠKO, Ján. Co dělat s velkým vnitřním kritikem…, 1995. (s. 22-25) 28 URL : http://www.lf1.cuni.cz/zfisar/psychiatrie [cit. 6. březen 2011] 29 JANÍČEK, Jeroným. Cyril Höschl : kde bydlí lidské duše. 2004. (s.156-157) 30 KOUTEK, Jiří. Sebevražedné chování. 2003. (s. 60-61) 31 BEER, M. Dominic. Intenzivní péče v psychiatrii. 2005. (s. 32, 199)

27

- 11 skutečnosti:“muž; muž; starší; svobodný; osamělý; osam sociálně izolovaný; sebepoškozování nebo suicidiální pokus v anamnéze; insomnie/hypersomnie; zanedbaný; zhoršení paměti; ti; neklid; pocity viny; vin beznadějná budoucnost; těžká žká deprese.“ Obrázek 4 - Souvislost poruch nálady a suicidiálního jednání32

Sebevražednost bývá označována ozna jako velmi vysoká, pokud je počet po dokonaných sebevražd vyšší než 20 případů p na 100.000 obyvatel, st střední při 10-20, a velmi nízká, pokud je pod 10.33 K zemím s vysokou sebevražedností (>25) ( patří např. Maďarsko, arsko, Rakousko, Skandinávské zem země a Švýcarsko.34 Sebevražednost v ČR v období 1950-2004 ilustruje

Graf 1.

Vyplývá z něj, že se

sebevražednost od roku 1970 sice snižuje, ale stále se pohybuje na hodnotách mezi 1515 20/100.000 obyvatel. Graf 1 - Vývoj sebevražd v ČR Č 35

32

KOUTEK, Jiří. ří. Sebevražedné chování. 2003. (s. 60) JANÍČEK, EK, Jeroným. Cyril Höschl : kde bydlí lidské duše. 2004. (s.99) 34 LIBIGER, Jan. Psychiatrie. 1. vyd. Praha : TIGIS, 2002(s. 638) 35 BAUDIŠ, Pavel. Psychiatrie v číslech. 1. 2006. (s. 16) 33

- 12 V letech 2001-2005 (Obrázek 5) byla nejvyšší sebevražednost na 100.000 obyvatel zaznamenána v krajích: Liberecký, Ústecký a Olomoucký. Okresem s nejvyšším ročním počtem sebevražd je stabilně okres Semily. Vysokou hodnotu vykazuje rovněž okres Plzeň-město, Jeseník a Vsetín. Naopak nejnižší počet sebevražd byl zaznamenán v kraji Vysočina (dlouhodobá tendence). K okresům s nejmenší sebevražedností patří Plzeň-jih, Kutná Hora, Opava, Žďár nad Sázavou, Jihlava, Třebíč a Brno-město. Obrázek 5 - Průměrný roční počet sebevražd na 100.000 obyvatel za roky 2001-200536

1.5. Zařazení deprese dle MKN-10 Mezinárodní klasifikace nemocí je jednotný diagnostický systém vytvořený WHO, v němž jsou jednotlivé poruchy zařazeny podle společných hlavních znaků. V současné době je aktuální verze MKN-10, v níž je deprese zařazena mezi diagnostické jednotky Poruchy nálad (afektivní poruchy) kódované F30-F39, které se dále člení. Rozlišují se manické (F30) a depresivní (F32) epizody, bipolární afektivní porucha (F31), periodické depresivní poruchy (F33) a trvalé afektivní poruchy (F34 - cyklothymie a dysthymie).37 36 37

URL : http://www.czso.cz/csu/2006edicniplan.nsf/p/4012-06 [cit. 4. duben 2011] RABOCH, J. Psychiatrie. 2001. (s. 138-140)

- 13 MKN-10 umožňuje dělení deprese podle několika kritérií - podle intenzity (lehká, střední, těžká; psychotická, nepsychotická), podle polarity (bipolární, unipolární) a podle délky trvání (krátkodobé výkyvy nálad - cyklothymie, dlouhodobý pokles nálad - dysthymie).38 Depresivní a manická epizoda se mohou vyskytovat samostatně jako unipolární typ onemocnění nebo společně jako bipolární deprese (maniodeprese). Při tomto rozdělení depresí podle polarity hovoříme o unipolární depresi tehdy, jestliže se u pacienta vyskytuje pouze jeden typ epizody. Bipolární deprese se naopak vyznačuje periodickým střídáním obou pólů nálad, přičemž délka intervalů se mění a bývá různě dlouhá. Častěji převládají depresivní fáze. Depresivní fáze (epizoda) se dělí podle intenzity na lehkou, střední a těžkou, u níž se dále rozlišuje, zda jsou přítomny psychotické příznaky (Tabulka 1). Tabulka 1 - Afektivní poruchy dle MKN-1039

F30 Manická fáze (epizoda) F31 Bipolární afektivní porucha F32 Depresivní fáze (epizoda) F32.0 Mírná depresivní fáze F32.00 bez somatických příznaků F32.01 se somatickými příznaky F32.1 Středně těžká depresivní fáze F32.2 Těžká depresivní fáze bez psychotických příznaků F32.3 Těžká depresivní fáze s psychotickými příznaky F32.8 Jiné depresivní fáze F32.9 depresivní fáze nespecifikovaná F33 Periodická (rekurentní) depresivní porucha F34 Trvalé poruchy nálad (afektivní poruchy) F38 Jiné poruchy nálad (afektivní poruchy) F39 Nespecifikované poruchy nálad (afektivní porucha)

U mírné deprese je pacient obvykle schopný pracovat a udržovat sociální kontakty. U středně těžké depresivní poruchy má velké obtíže se zvládáním běžných pracovních, sociálních i domácích aktivit. Pří těžké formě deprese může být přítomen psychomotorický útlum nebo naopak neklid, těžká ztráta sebeúcty, pocity viny a sebevražedné tendence. Běžné aktivity pacient nezvládá. Nejzávažnější formou depresivní poruchy je těžká depresivní fáze s psychotickými příznaky, která se oproti předchozím poruchám navíc vyznačuje přítomností bludů, halucinací nebo depresivním stuporem. Bludy a halucinace ovlivňují postoje a vnímání pacientů.

38 39

RABOCH, J. Psychiatrie. 2001. (s. 254) URL: http://www.uzis.cz/cz/mkn/index.html [cit. 7. únor 2011]

- 14 Bludy jsou těžkou poruchou myšlení. Jedná se o nevyvratitelné mylné přesvědčení - poruchu soudnosti. Blud musí splňovat několik charakteristik - chorobný vznik (součást duševní poruchy), nepravdivost, nevývratnost (nelze vyvrátit logickými argumenty), vliv na jednání (stojí v centru pozornosti pacienta, vždy je spojen s motivací a ovlivňuje jeho jednání) a jde o individuální a soukromý útvar (není produktem obecného mínění). Depresivní bludy se vyznačují podceňováním vlastní osobnosti (mikromanické, insuficienční, autokauzační, obavné a hypochondrické).40 Halucinace patří mezi poruchy vnímání. Jde o chorobně vzniklý šalebný vjem, o jehož skutečnosti je pacient přesvědčen. Může jít o zrakové (vidiny), sluchové (hlasy), čichové, chuťové, hmatové i o motorické halucinace. Často jsou kombinované.41 Manická epizoda se vyznačuje opačným pólem nálady než depresivní epizoda. Tato abnormální nálada se může pohybovat od povznesené přes podrážděnou až po expanzivní. Rozlišuje se hypománie, mánie a mánie s psychotickými příznaky. Minimální doba trvání je týden u mánie a 4 dny u hypománie. K příznakům patří: zvýšená aktivita až neklid, zvýšená hovornost, nesoustředivost, myšlenkový trysk, snížená potřeba spánku, utrácení, nezodpovědnost, nevhodné chování, familiárnost. Pacienti často nemívají náhled na své obtěžující chování a dostávají se do konfliktu s okolím. U mánie se k těmto znakům přidává velikášství a ztráta sociálních zábran. U psychotické mánie jsou přítomny manické bludy - expanzivní, velikášské nebo náboženské.42 Pod depresivní (F32) nebo manickou fázi (F30) se řadí pouze první epizoda. Každá další pak znamená zařazení do jiné kategorie, nejčastěji pod F33.

1.6. Léčba deprese Cílem léčby deprese je odstranit nebo alespoň zmírnit příznaky, tj. dosáhnout remise43, obnovit sociální adaptaci pacienta a snížit riziko relapsu44 a recidivy (rekurence)45. Na rozdíl mezi uvedenými pojmy upozorňuje

Obrázek 6,

kde jsou

znázorněny jednotlivé etapy léčby. 40

LIBIGER, Jan. Psychiatrie. 2002. (s.319-321) MALÁ, Eva. Psychiatrie : [učebnice pro zdravotní sestry a …]. 2002. (s. 26, 29-30) 42 RABOCH, J. Psychiatrie. 2001. (s. 255) 43 fáze onemocnění, během které příznaky vymizí a pacient je bez obtíží (trvá alespoň 8 týdnů) 44 znovuvzplanutí choroby - návrat symptomů v období remise 45 návrat symptomů onemocnění po předchozím uzdravení

41

- 15 Obrázek 6 - Etapy léčby by deprese46

Přii rozhodování o tom, jak a kde pacienta léčit lé přihlíží řihlíží lékař léka k rizikovým faktorům: „depresivní depresivní epizody v anamnéze; výskyt deprese u příbuzných p v prvním stupni; suicidiální pokus v anamnéze; anamnéze ženské pohlaví; nástup nemoci před p 40. rokem věku; poporodní období; období komorbidní somatické onemocnění; špatné sociální zázemí; zázemí negativní životní událost; událost závislost - alkohol/drogy“.47 Léčba ba depresí se z 90%48 odehrává v ordinacích praktických lékařů. léka Jedná se především edevším o lehké a st střední unipolární deprese. Těžké žké formy depresí a také bipolární deprese jsou doménou ambulantních psychiatrů. psychiatrů. Ve zvlášť závažných případech, ípadech, kdy je pacient nebezpe nebezpečný sám sobě nebo svému okolí, ambulantní zp způsob léčby nestačí a je nezbytná nezbytná hospitalizace na psychiatrickém oddělení odd nemocnice, psychiatrické klinice nebo v psychiatrické léčebně. Metody léčby by deprese se dělí na biologické a psychoterapeutické. 1.6.1. Biologické metody léčby lé

Nejčastěji ji užívanou biologickou metodou k léčbě deprese depres je farmakoterapie, která spočívá v ovlivnění ovlivn ní duševního stavu pomocí podání psychofarmak antidepresiv. V léčbě čbě afektivních poruch hrají antidepresiva v depresivních fázích unipolárních a bipolárních depresí prvořadou roli a v jejich podávání spočívá spo těžiště léčby. Ke zvládnutí manických fází jsou ordinovány stabilizátory nálad - soli lithia, karbamazepin nebo valproát49. Psychotické příznaky se léčí antipsychotiky. antipsychotik Vzhledem k zaměření ení této práce bude dále pojednáváno pouze o farmakologické léčbě depresí antidepresivy, kterým bude věnována samostatná kapitola. 46

URL: http://www.lf1.cuni.cz/zfisar/psychiatrie [cit. 10. únor 2011] URL: http://www.lf1.cuni.cz/zfisar/psychiatrie [cit. 10. únor 2011] 48 HOSÁK, Ladislav. Farmakoekonomika v psychiatrii. 1. 2000. (s. 92) 49 LIBIGER, Jan. Psychiatrie. 1. vyd. Praha : TIGIS, 2002. (s. 37) 47

- 16 Mezi alternativní biologické metody patří elektrokonvulzivní terapie (EKT), fototerapie, spánková deprivace a transkraniální magnetická stimulace (TMS). EKT zažívá v posledních letech při léčbě těžkých depresí renesanci. Díky rozvoji neurověd bylo zjištěno, že po EKT se v mozku odehraje prakticky totéž jako při léčbě antidepresivy (částečně i antipsychotiky), s tím rozdílem, že účinek na molekulární úrovni nastupuje velmi rychle. Princip je stejný jako u kardioverze. K indikaci50 EKT, která dnes již probíhá v celkové anestezii a s myorelaxací, patří stavy, kdy pacient nereaguje na antidepresiva, nepřijímá potravu, rezignuje a je v přímém ohrožení života. EKT se aplikuje 2-3x týdně, obvykle 10x unilaterálně nebo bilaterálně. Po dobu 1-2 měsíce po aplikaci bývají přítomny drobné poruchy paměti, které spontánně odezní. Fototerapie se používá u pacientů s typickými fázemi deprese v zimním období (sezónní deprese). Jejím efektem je harmonizace biologických rytmů hormonů aplikací světla s obdobným spektrem jaké má sluneční záření, avšak s nižší intenzitou. Světlo se aplikuje od 5 do 7 hodin ráno po dobu 1-3 týdnů.51 Spánková deprivace využívá zkušenost, že pokud je depresivnímu pacientovi jednu noc bráněno ve spánku, mohou se některé fyziologické pochody změnit natolik, že dojde ke zlepšení stavu. Euforizující účinek nočního bdění funguje pouze krátkodobě.52 TMS používá k ovlivnění mozkové aktivity silné magnetické pole. Antidepresivní účinek této neinvazivní cílené stimulace mozku potvrdila řada studií. Její místo je především v terapii rezistentní deprese bez psychotických příznaků.53 1.6.2. Psychoterapie Psychoterapie může mít podpůrný efekt i ve smyslu zvýšení trvalosti účinku psychofarmak. Používá se u lehčích případů deprese s přítomností psychosociálních stresorů, intrapsychických konfliktů nebo interpersonálních obtíží v klinickém obraze, výjimečně i místo antidepresiv. U těžkých případů deprese je neúčinná. Z psychoterapeutických metod je nejúčinnější kognitivně behaviorální terapie (KTB) a intrapersonální terapie (IPT). 50

JANÍČEK, Jeroným. Cyril Höschl : kde bydlí lidské duše. 2004. (s.140-143) PRAŠKO, Ján. Co dělat s velkým vnitřním kritikem, aneb, Jak krok za krokem bojovat s depresí, 1995. (s. 100) 52 STYX, Petr. O psychiatrii : jak žít a jednat s duševně nemocnými lidmi. 2003. (s. 82) 53 TUČEK, Jan. Transkraniální magnetická stimulace. Psychiatrie pro praxi. Březsko-Konice : Solen, 2002, č. 3, s 121-123 51

- 17 KTB54 se zaměřuje na chování pacienta včetně jeho myšlenkové přípravy. Vychází z předpokladu, že změnou myšlení je možné navodit změnu chování. Cílem KTB je zjistit a systematickým návykem přebudovat nesprávné kognitivní vzorce pacienta, tj. narušit bludný kruh (např. negativní pojetí sebe sama, světa…) a naučit ho přiřazovat situacím jiný význam, hledat v lidech i jiné vlastnosti a úmysly. IPT55

je

prostřednictvím

metoda zpracování

cíleně

zaměřená

typických

na

změnu

interpersonálních

mezilidských problémů

vztahů

spojených

s konkrétním onemocněním. IPT pro depresivní poruchy byla vyvinuta v roce 1985 (G. Klerman/B. Weissman). Je založena na specifických jevech pro depresi a koncipovaná jako krátkodobá léčba.

54 55

KURZOVÁ, Hana. Psychiatrie v ordinaci praktického lékaře…, 2003. (s. 68) RAHN, Ewald. Psychiatrie : učebnice pro studium a praxi., 2000. (s. 122)

- 18 -

2.

Farmakoterapie deprese Léčiva (farmaka) jsou látky nebo směsi látek, která jsou podávané člověku/

zvířeti za účelem diagnostiky, léčby nebo prevencí onemocnění. Léčivé látky jsou suroviny, tj. látky nebo směsi látek, které jsou určeny pro přípravu dalších typů léčiv. Léčivé přípravky vznikají upravením léčivých látek do konkrétní lékové formy (prášek, mast, tableta). Mohou být použity v terapii, prevenci i jako diagnostické prostředky. Léky jsou léčivé látky a přípravky upravené k použití (ampule, lékovky, tuby přesně označené, opatřené informačním letákem s důležitými informacemi) a vydávané pacientům. Jsou vyráběny celou řadou farmaceutických firem, proto jsou označovány jako hromadně vyráběné léčivé přípravky (HVLP). V ČR mohou být používány jen řádně registrované léky.56 Názvosloví léčiv - jeden lék může mít několik názvů57: •

generický - vytvořen podle pravidel WHO, vychází ze složení léku a je identifikovatelný v jakékoliv zemi, např. sertralin

•

lékopisný - je uveden v lékopisu (pharmacoea) konkrétní země o soupis registrovaných léčiv a léčivých přípravků - kvalita, uskladňování, vydávání, preskripce o

mezinárodní lékopis vydává WHO

o

národní lékopis je vydáván pro ČR - Český lékopis 2009 je současně platný normativní soubor předpisů o přípravě, zkoušení, dávkování a vydávání léčiv

•

chemický - dle chemické struktury látky

•

obchodní - název daný výrobcem. (distribuce), u účinné látky sertralin je to např. ADJUVIN, APO-SERTRAL, ASENTRA, SERLIFT, SERTRALIN, ZOLOFT STIMULOTON

56 57

HYNIE, Sixtus. Farmakologie v kostce. 2001. (s. 35) MIKŠOVÁ, Zdeňka. Kapitoly z ošetřovatelské péče I. 2006. (s. 140)

- 19 -

2.1. Antidepresiva obecně Antidepresiva kladně ovlivňují patickou náladu, zvyšují dynamogenii, upravují spánek, tenzi a negativní myšlení.58 Ačkoliv jsou primárně určena k léčbě depresí, řada z nich je s úspěchem předepisována k léčbě jiných psychických onemocnění. Antidepresiva typu SSRI působí antistresově, antifobicky a antiobsedantně. Např. sertralin je indikován také k léčbě některých neurotických poruch (F40-F48), a to zejména sociální fobie (F40) a panických poruch (F41), obsedantně kompulzivní poruchy (F42), posttraumatické stresové poruchy (F43) a mentální anorexie (F50).59 Chemická struktura jednotlivých skupin antidepresiv je rozdílná. Společné mají to, že pomáhají vytvořit neurohormonální rovnováhu na těchto neuronech v mozku, kde je v depresi nedostatek působků - upravují aktivitu serotoninu, noradrenalinu a dopaminu, jejichž deficit je biochemickou příčinou deprese. Efekt není okamžitý, protože nejde o dodávání chybějících neurohormonů, ale o regulaci jejich rovnováhy. Objevuje se za 2-6 týdnů od začátku léčby (při dostatečném dávkování). Terapeutické účinky antidepresiv jsou podobné, rozdíly jsou především v četnosti a závažnosti výskytu nežádoucích účinků. O volbě konkrétního antidepresiva rozhoduje řada faktorů: rychlost nástupu účinku, nežádoucí účinky, pohodlnost dávkování, celkový zdravotní stav a věk pacienta, předchozí zkušenost s lékem, lékové interakce, cena a velikost doplatku pro pacienta, ale i propaganda farmaceutických firem.60

2.1.1. Chemické látky v mozku a přenos informací

Složitost anatomické stavby mozku a jeho neuronových sítí, tj. propojení neuronů mezi sebou, znesnadňuje určení příčin, diagnostiku i léčbu psychických onemocnění. Nervové buňky - neurony

(Obrázek 7)

mají tělo s jádrem (obsahuje genetický

materiál) a organely, které produkují energii. Z těla vybíhají výběžky - dendrity, které mají recepční místa pro přijetí příslušného impulzu, a vedou vzruchy dostředivým směrem a axon - odstředivý nerovový výběžek, který předává signál na další neuron na nervovém spojení nazvaném synapse.

58

MALÁ, Eva. Psychiatrie : [učebnice pro zdravotní sestry a …]. 2002. (s. 102-103) URL : http://www.farmaceutika.info/sertralin-100-genericon [cit. 21. březen 2011] 60 PRAŠKO, Ján. Deprese a jak ji zvládat : stop zoufalství a beznaději. 2003. (s. 80-83) 59

- 20 Obrázek 7 - Neuron61

Na axonu je nervové zakončení (presynaptická struktura). Z něho se

do

uvolňují

synaptické chemické

neurotransmitery

štěrbiny látky

-

(biogenní

aminy; mediátory), které zajišťují mezibuněčný přenos nervového signálu (informace).

Neurotransmitery hrají klíčovou roli, protože specificky aktivují citlivá místa dalších neuronů na druhé straně synapse (Obrázek 8), která se nazývají receptory (vazebná místa receptorů pro uvolněné neurotransmitery), a vážou se na ně.62 Obrázek 8

- Neurony a synapse63

Molekula neurotransmiteru zapadá do svého vazebného místa jako ruka do rukavice. Každý neurotransmiter se tak váže jen na své vazebné místo receptoru. Vlivem vylučování chemických látek v přilehlých synapsích mění neurony svůj elektrický náboj. 61

URL:http://www.fnbrno.cz/nemocnice-bohunice/psychiatricka-klinika/prednasky-pro-nco-nzo/t3264 [cit. 2. březen 2011] 62 HYNIE, Sixtus. Speciální farmakologie. Díl 3, Látky ovlivňující CNS. 2000. (s.14) 63 URL:http://www.fnbrno.cz/nemocnice-bohunice/psychiatricka-klinika/prednasky-pro-nco-nzo/t3264 [cit. 2. březen 2011]

- 21 Neuronové sítě spolu komunikují pomocí chemických a elektrických přenosů a reagují na změny zevního a vnitřního prostředí.64 Komunikace probíhá tak, že se elektrický signál se po průchodu axonem změní se na chemický a ten se přenáší neurotransmitery, kterých se v mozku tvoří více než 100 různých typů.65 Mezi základní neurotransmitery patří dopamin, serotonin, noradrenalin, GABA (kyselina

gama-aminomáselná),

acetylcholin

a

endorfiny

Nerovnováha

neurotransmiterů vede ke změnám v psychice (Tabulka 2). S depresí se pojí především nedostatek serotoninu a noradrenalinu, ke zhoršení přispívá i nedostatek dopaminu a adrenalinu. Tabulka 2 - Některé významné mediátory66 Neurotransmiter Účinek ovlivňuje myšlení a chování Dopamin

nadbytek vede k poruchám myšlení (zmatenost, bludy) a zvyšuje heteroagresivitu nedostatek zvyšuje agresivitu, vyvolává ztuhlost, rigiditu, třes (v neurologii je spojen s Parkinsonovou nemocí) má vztah k náladě, úzkosti, nutkavým projevům, poruchám spánku, příjmu potravy a sexuálních funkcí

Serotonin

nedostatek vyvolává smutnou náladu (snížená forie), úzkost a nutkavost, poruchy spánku a přejídání vyplavuje se při akci

Noradrenalin

nadbytek je popisován u mánie nedostatek se projevuje depresí, snížením až utlumením aktivity (snížená dynamogenie)

Acetylcholin

GABA

má vztah k emotivitě, náladě, paměti a intelektu nedostatek se projevuje úzkostí, depresí a demencí (Alzheimerova typu) fylogeneticky nejstarší neurotransmiter - má sedativní, antikonvulzivní, myorelaxační a antianxiózní účinky nedostatek způsobuje úzkost a psychomotorickou agitovanost

Endorfiny

mají vztah k bolesti

2.1.2. Mechanizmus účinku antidepresiv

Aby měl člověk vyrovnanou náladu a dokázal prožívat radost, musí mít v pořádku mozek po chemické stránce. Při nedostatku neurotransmiterů dochází k poruše přenášení elektrických signálů, snížení funkce mozku a k depresi. Navíc se i za normálních

okolností do

synaptické štěrbiny uvolňuje více

molekul

neurotransmitéru než je zapotřebí k obsazení vazebných míst. Přebytečné neurotransmitéry jsou vychytávány zpět do presynaptického zakončení k dalšímu využití (zpětné vychytávání-reuptake). Zčásti jsou však uvnitř neuronu rozkládány enzymem MAO.67 64

MALÁ, Eva. Psychiatrie : [učebnice pro zdravotní sestry a …]. 2002. (s.17-18) NEDLEY, Neil. Život bez deprese. Vyd. 1. Praha : Advent-Orion, 2007. (s. 289-290) 66 MALÁ, Eva. Psychiatrie : [učebnice pro zdravotní sestry a …]. 2002. (s.17), upraveno 67 VINAŘ, Oldřich. Léky pro duši. 1995. (s. 187-196) 65

- 22 Antidepresiva fungují tak, že pro organizmus šetří ří neurotransmitery tím, že brzdí jejich zpětné ětné vychytávání v synaptické štěrbině a zvyšují tak jejich biologickou dostupnost na místech, kde působí. p sobí. Mezi množstvím receptorů receptor a neurotransmiterůů je nepřímý nep vztah (např. čím m více je noradrenalinu, tím méně mén je noradrenalinových receptorů). rec Organizmus se snaží udržet normální funkci. Pokud je málo molekul neurotransmiterů, neurotransmiter musí být hodně receptor receptorů, aby se zvýšila pravděpodobnost, podobnost, že každá molekula bude zachycena a naváže se na vazebné místo. A naopak přii nadbytku neurotransmiterů se snižuje počet et receptorů, receptor aby se zabránilo nadměrné rné postsynaptické nervové aktivit aktivitě. 68 Depresivní nemocní mají nadbytek receptorů receptor pro neurotransmitery (množství receptorů je indikátorem přítomnosti p ítomnosti a závažnosti deprese). deprese Úspěšná léčba antidepresivy vede ke snížení s a normalizaci jejich počtu. Tento nadbytek n receptorů může že být vyvolán nedostatkem neurotransmiter neurotransmiterů a jejich nedostatek nadbytkem neurotransmitérů. Antidepresiva korigují nedostatek neurotransmiterů neurotransmiter tím, že začnou tělu lu dodávat jednu nebo více těchto t důležitých ležitých chemických látek.69 Mechanizmus účinku úč antidepresiv vysvětluje tluje doprovodný text k následujícím obrázkům: Obrázek 9, Obrázek 10, Obrázek 11. Obrázek 9 - Synapse depresivního pacienta70

Nedostatek

neurotransmiter neurotransmiterů

k nadbytku

(up (up-regulaci)

vede

receptorů

na postsynaptickém zakončení, zakon což je spojeno s příznaky íznaky deprese. Obrázek 10 - Účinek inek antidepresiv71

Antidepresiva

blokují

vychytávání

neurotransmiterůů na presynaptickém zakončení, v důsledku dů čehož je větší množství neurotransmiterů neurotransmiter k dispozici pro receptory zakončení. 68

VINAŘ, Oldřich. řich. Léky pro duši. 1995. (s. 187-196) VINAŘ, Oldřich. řich. Léky pro duši. 1995. (s. 187-196) 70 VINAŘ, Oldřich. řich. Léky pro duši. 1995. (s. 199) 71 VINAŘ, Oldřich. řich. Léky pro duši. 1995. (s. 199) 69

na

postsynaptickém

- 23 Obrázek 11- Dlouhodobé působení pů antidepresiv72

Po 10-20 20 denním působení p antidepresiv je v

synaptické

št štěrbině

nadbytek

neurotransmiterů,, což vede k pozvolnému snižování

(down--regulaci)

senzibility

a počtu tu postsynaptických receptor receptorů. Jejich normalizací příznak íznaky deprese mizí. 2.1.3. Rozdělení lení antidepresiv

Antidepresiva se dělí d podle nejrůznějších hledisek. Jedním z nich je rozdělení podle mechanizmu jejich účinku ú (Tabulka 3). 73 Tabulka 3 - Přehled ehled skupin antidepresiv podle mechanizmu jejich účinku ú

Legenda k tabulce74: „NA/Na/N = noradrenalin, DA/D = dopamin, 5-HT/S = serotonin, NT = neurotranmiter,R neurotranmiter = receptor, MAO= monoaminooxidáza (typ A a B), rev. = reverzibilní, irev. = ireverzibilní; IMAO = inhibitory MAO; RIMA=rev. inhibitor MAOA, RUI = inhibitory zpětného zp příjmu („reuptake“) NT; TCA = bicyklická antidepresiva, SSRI=selektivní SRI=selektivní serotoninový reuptake inhibitor, SNRI = selektivní reuptake inhibitor serotoninu a noradrenalinu, SARIS = selektivní serotoninový antagonista a reuptake inhibitor serotoninu (DSA-double ( serotonin antagonist), NaSSA = noradrenergní a specifické serotonergní antidepresivum (zvyšuje uvolňování uvol NA a efekt serotoninu blokádou + blokáda 5-HT 5 2 a 3R). *=současně inhibovány α-adrenrgní adrenrgní …, histaminové a M-cholinergní M receptory **=existují i jiné selektivní, ale méně mén často užívané inhibitory zpětného příjmu íjmu NA a DA, označované ozna jako NARI, DARI,DNRI.“75

Rozdělení lení antidepresiv podle p typu hlavních účinků znázorňuje znázorň Tabulka 4.

72

VINAŘ, Oldřich. řich. Léky pro duši. 1995. (s. 199) HYNIE, Sixtus. Speciální farmakologie. Díl 3, Látky ovlivňující ovliv ující CNS. 2000. (s. 185) 74 HYNIE, Sixtus. Speciální farmakologie. Díl 3, Látky ovlivňující ovliv ující CNS. 2000. (s. 185) 75 HYNIE, Sixtus. Speciální farmakologie. Díl 3, Látky ovlivňující ovliv ující CNS. 2000. (s. 185) 73

- 24 Tabulka 4 - Přehled antidepresiv76 Skupina TCA

Hlavní účinky Působí nepříliš selektivně na zpětné vychytávání noradrenalinu, dopaminu a serotoninu

SSRI

Selektivní blokátory zpětného vychytávání serotoninu

SNRI

Blokátory zpětného vychytávání serotoninu a noradrenalinu

SARI

Serotoninové antagonisté a blokátory zpětného vychytávání serotoninu (nefazodon, trazodon)

NaSSA

Noradrenergní a specifická serotoninergní antidepresiva (mirtazepin)

NARI

Blokátory zpětného vychytávání noradrenalinu (reboxetin)

NDRI

Blokátory zpětného vychytávání noradrenalinu a dopaminu (bupropion)

SRE

Stimulátory zpětného vychytávání serotoninu (tianeptin)

IMAO-A, B Inhibitory monoaminooxidázy typu A nebo B

2.2. Antidepresiva dle ATC klasifikace léčiv Rejstřík přípravků podle anatomicko-terapeuticko-chemické klasifikace (dále jen ATC skupiny) je systém třídění léčiv, který umožňuje vyhledávání HVLP pro konkrétní typ onemocnění. Jedná se o mezinárodní klasifikaci umožňující řadit stávající i nově registrovaná léčiva do skupin podle určitého kritéria.77 Léčiva jsou řazena na základě nejčastější indikace podle chemických a terapeutických účinků a podle anatomického systému, na který působí. Každému léčivu je v ATC systému přiřazen pětiúrovňový kód (Tabulka 5).78 Tabulka 5 - Příklad přiřazení kódu účinné látce sertralin79 Úroveň ATC

Skupina

Účinná látka - sertralin:

N06AB06

1.

Hlavní anatomická skupina

Nervová soustava

N

2.

Hlavní terapeutická skupina

Psychoanaleptika

N06

3.

Terapeuticko/farmakologická podskupina

Antidepresiva N06A Selektivní inhibitory zpětného Chemicko/terapeuticko/farmakologická podskupina N06AB vychytávání serotoninu Podskupina chemické substance Sertralin N06AB06

4. 5.

Dle ATC klasifikace tedy patří antidepresiva do hlavní anatomické skupiny N, hlavní terapeutické skupiny Psychoanaleptika (N06) a terapeuticko/farmakologické podskupiny Antidepresiva (N06A), rozdělené na 4 chemicko/terapeuticko/farmakologické podskupiny. První z nich je podskupina Neselektivní inhibitory zpětného vychytávání monoaminů s kódem N06AA, následuje podskupina N06AB - Selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu, N06AG - Inhibitory monoaminooxidázy typu A a poslední je podskupina N06AX - Jiná antidepresiva. Podskupina N06AA

76

RABOCH, Jiří. Deprese : doporučený diagnostický a léčebný postup pro všeobecné praktické lékaře. 2008. (s. 13), upraveno 77 HYNIE, Sixtus. Farmakologie v kostce. 2001. (s. 36) 78 METYŠ, Karel - BALOG, Peter. Marketing ve farmacii. 2006. (s. 100) 79 vlastní šetření autorky

- 25 obsahuje 7 účinných chemických substancí (generický název), podskupina N06AB 6, podskupina N06AG jednu a N06AX má účinných látek 7. Názvy účinných látek a jejich ATC kódy uvádí Tabulka 6. Tabulka 6 - Podskupina N06, antidepresiva - účinné látky80 N06AA Neselektivní inhibitory zpětného vychytávání monoaminů N06AA02 Imipramin

N06AB N06AG N06AX Selektivní inhibitory Inhibitory Jiná antidepresiva zpětného vychytávání monoaminooxidázy typu A serotoninu N06AB03 Fluoxetin N06AG02 Moklobemid N06AX03 Mianserin

N06AA04 Klomipramin N06AB04 Citalopram

……

N06AX05 Trazodon

N06AA08 Dibenzepin

N06AB05 Paroxetin

……

N06AX11 Mirtazapin

N06AA09 Amitriptylin

N06AB06 Sertralin

……

N06AX14 Tianeptin

N06AA10 Nortriptylin

N06AB08 Fluvoxamin

……

N06AX16 Venlafaxin

N06AA16 Dosulepin

N06AB10 Escitalopram

……

N06AX17 Milnacipran

……

N06AX21 Duloxetin

N06AA21 Maprotilin

……

ATC klasifikace je součástí databázového systému zdravotních pojišťoven a lékařských systémů v ČR, číselníku VZP a informačního systému AISLP (informační systém humánních, homeopatických a veterinárních léčivých přípravků registrovaných v České republice a na Slovensku). V následujících podkapitolách budou charakterizovány jednotlivé účinné látky s tím, že v závorce bude uveden příklad obchodního názvu léku. 2.2.1. N06AA - Neselektivní inhibitory zpětného vychytávání monoaminů

Tato skupina zahrnuje účinné látky, které patří k antidepresivům 1. i 2. generace. Jedná se o historicky nejstarší antidepresiva. 1. generací antidepresiv jsou klasická TCA - tricyklická antidepresiva (thymoleptika). Mechanizmus účinku spočívá v inhibici serotoninu a noradrenalinu a následném zvýšení jejich koncentrace v synaptické štěrbině. TCA jsou v této ATC skupině zastoupeny následujícími účinnými molekulami: • Imipramin (MELIPRAMIN) je nejstarší tricyklické antidepresivum (1957). Má široké spektrum účinnosti - ovlivňuje utlumené depresivní stavy, má mírné účinky antianxiózní a dynamogenní. Nástup účinků se projevuje průměrně za 5-10 dnů léčby, s prokazatelně plným efektem cca za 3-6 týdnů. Denní p. o. dávka je 100-200 mg (v několika denních dávkách). 80

vlastní šetření autorky

- 26 • Klomipramin (ANAFRANIL, HYDIPHEN) má rychlejší nástup účinků než imipramin. Mechanizmem účinku se nejvíce přibližuje látkám ze skupiny SSRI. Ve srovnání s ostatními látkami z této skupiny je účinnější u obsedantních stavů. Je indikován u komorbidity deprese s panickou poruchou. • Amitriptylin (AMITRIPTYLIN, TRYPTIZOL) je vedle imipraminu druhý nejdůležitější zástupce této skupiny. Má silnější sedativní účinek s viditelným efektem od začátku terapie (proto se podává večer), ale plný terapeutický efekt se objevuje až za několik týdnů. Rovněž působí anxiolyticky. • Nortriptylin (NORTRILEN) je derivát amitriptylinu. Má rychlejší nástup účinků. Je indikován v utlumených depresivních stavech bez anxiozity. • Dosulepin (PROTHIADEN) je česká účinná látka s intenzitou účinku mezi imipraminem a amitriptylinem. Působí rychle (3-5 dnů), proto se hodí pro ambulantní léčbu. Má silnou anxiolytickou složku. Nemá příliš nežádoucích účinků a je vhodný pro starší pacienty. TCA mají ve srovnání s jinými antidepresivy (zejména SSRI) celou řadu výrazných nežádoucích účinků. Patří k nim: tachykardie, ospalost, sucho v ústech, zácpa, retence moči, poruchy akomodace, zvýšení nitroočního tlaku, závratě, zmatenost, poruchy paměti, sexuální dysfunkce. Při předávkování (cca desetinásobek běžné dávky) nastává totální arytmie. Pro svou účinnost však i v současné době nacházejí své uplatnění při léčbě nejzávažnějších depresí.81 Dále do skupiny N06AA patří antidepresiva tzv. 2. generace. Od TCA se liší strukturou a menším počtem nežádoucích účinků. Podávají se tam, kde není možné předepsat TCA, tj. třeba u pacientů s glaukomem, hypertrofií prostaty a ICHS. Jsou vhodná pro pacienty s kontraindikací TCA a u pacientů ve vyšším věku. • Dibenzepin (NOVERIL) je pro malý výskyt nežádoucích účinků vhodný pro všechny typy depresí včetně stařeckých. • Maprotilin

(LUDIOMIL,

MAPROLU,

MAPROTIBENE,

MAPROTILIN)

má terapeutické vlastnosti podobné jako amitriptylin (širší spektrum účinku a silné sedativní účinky). Může způsobit epileptické záchvaty a zhoršovat suicidiální úvahy.82

81 82

URL : http://www.antidepresiva.info/index.php?stranka=rozdeleni [cit. 5. duben 2011] HYNIE, Sixtus. Speciální farmakologie. Díl 3, Látky ovlivňující CNS. 2000. (s. 194-200)

- 27 2.2.2. N06AB - Selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu

Do této ATC skupiny patří látky selektivně ovlivňující zpětné vychytávání serotoninu, čímž umožňují jeho hromadění v synapsích, kde ho lze využít dříve než se rozloží, tzv. SSRI83 (Selective Serotonin Reuptake Inhibitors). SSRI patří mezi antidepresiva 3. generace. Jsou indikované u všech depresivních stavů, u těžkých obsedantních stavů a také při mentální anorexii. Nejúčinnější z nich je paroxetin a citalopram, nejméně účinný je fluoxetin. Dle ATC klasifikace sem patří tyto látky: • Fluoxetin

(APO-FLUOXETIN,

DEPRENON,

DEPREX,

FLOXET,

FLUMOLDAN, FLUNEURIN, FLUVAL, MAGRILAN, PROZAC) mírně podněcuje úzkost a někdy i suicidiální úvahy. • Citalopram

(APERTIA,

CIPRAM,

SEROPRAM),

nemá

nepříjemné

anticholinergní účinky. Lze ho využít i u jiných psychických poruch s deficitem serotoninových neurotransmiterů jako je např. panická úzkost, obsese, bulimie nebo anorexie. Podává se u středně těžké a mírné deprese, u deprese při alkoholizmu a ve stáří. Nesmí se používat současně s inhibitory MAO. Z nežádoucích účinků byla pozorována nauzea, únava a zřídka sexuální poruchy. K antidepresivnímu účinku dochází cca po 7-20 dnech. • Paroxetin (SEROXAT) je poslední SSRI uvedené na trh. Užívá se pro léčbu lehkých a středně těžkých depresí. Další indikace: panická a obsedantněkompulzivní porucha. Je nevhodný pro pacienty s Parkinsonovou chorobou. Má více nežádoucích účinků než jiná SSRI.84 • Sertralin (ZOLOFT) je nejsilnější inhibitor reuptake serotoninu ze všech SSRI, ale i dopaminu (aktivizační účinek). Je indikován pro léčbu depresivních, panických a obsedantně-kompulzivních poruch, sociálních fóbií a PTSP.85 • Fluvoxamin (FEVARIN, AVOXIN) je nejstarší lék z této skupiny. Indikace jsou obdobné jako u citalopramu. Vyvolává nauzeu a může působit křeče. • Escitalopram (CIPRALEX) je indikován u léčby depresí, panických a úzkostných poruch a sociální fóbie. Účinné látky z této skupiny jsou při předávkování méně toxické než antidepresiva 1. a 2. generace a nepotencují účinek alkoholu, ale mohou vyvolat nepříjemné nežádoucí účinky, označované jako serotoninový syndrom. Projevuje se 83

HYNIE, Sixtus. Speciální farmakologie. Díl 3, Látky ovlivňující CNS. 2000. (s. 202-204) LIBIGER, Jan. Psychiatrie. 1. vyd. Praha : TIGIS, 2002. (s. 711) 85 LIBIGER, Jan. Psychiatrie. 1. vyd. Praha : TIGIS, 2002. (s. 711) 84

- 28 příznaky ze strany GIT (bolesti břichy, nadýmání, průjem), kardiovaskulárními (tachykardie, hypertenze), neurologickými (tremor) a psychiatrickými (zmatenost).86 SSRI jsou indikovány u všech depresivních stavů, zejména u úzkostí se suicidiálními úvahami. Kromě depresí se předepisují i u obsedantních a panických stavů, mentální anorexie a bulimie. Jejich nevýhodou je vyšší cena.87 Obecně jsou bezpečnější, ale nemusí být vždy tak účinná jako předchozí antidepresiva.88 2.2.3. N06AG - Inhibitory monoamino-oxidázy typu A

Inhibitory

monoamino-oxidázy

(thymoeretika)

se

vyznačují

jiným

mechanizmem účinku. Ten spočívá v inhibici enzymu MAO, který odbourává noradrenalin, dopamin, serotonin, tyramin a další látky. Zpomalením metabolizmu těchto látek dojde ke zvýšení jejich hladiny v CNS, neboť snižují rozklad neurotransmiterů v neuronech (zabraňují odbourávání dopaminu, serotoninu a noradrenalinu). Jedná se o silná antidepresiva, která jsou předepisována po selhání SSRI a TCA. Jejich velkou nevýhodou je nejen kontraindikace mezi nimi a jinými léky, ale dokonce i s některými druhy jídla (tyraminy - aromatické sýry, banány, červené víno, kuřecí játra).89 • Moklobemid je zástupce skupiny látek RIMA (reverzibilní inhibitory MAO-A). Jeho terapeutické účinky jsou podle některých studií lepší než u TCA. Je velmi dobře snášen. Hodí se k léčbě starších pacientů, neboť ani při vysokých dávkách nehrozí hypertenzní krize ani při vysoké koncentraci tyraminu v potravě. Užívá se i u dysthymií.90 2.2.4. N06AX - Jiná antidepresiva

Do této skupiny patří antidepresiva 3. generace - antidepresiva se zdvojeným serotoninovým působením a antidepresiva (SARI) a také antidepresiva 4. generace, která současně ovlivňují zpětný příjem více neurotransmiterů (MRI - Mixed Reuptake Inhibitors), jde o tzv. serotonergní a noradrenergní reuptake inhibitory (SNRI). Dále sem patří nová antidepresiva s novým komplexním mechanizmem účinku jako jsou noradrenergní a specifická serotoninergní antidepresiva (NaSSA) nebo stimulátor zpětného vychytávání serotoninu (SRE).

86

HYNIE, Sixtus. Farmakologie v kostce. 2001. [cit. 5. duben 2011] (s. 191) HYNIE, Sixtus. Farmakologie v kostce. 2001. [cit. 5. duben 2011] 88 URL : http://www.antidepresiva.info/index.php?stranka=rozdeleni [cit. 5. duben 2011] 89 URL : http://www.antidepresiva.info/index.php?stranka=rozdeleni [cit. 5. duben 2011] 90 HYNIE, Sixtus. Speciální farmakologie. Díl 3, Látky ovlivňující CNS. 2000. (s. 191) 87

- 29 •

Mianserin91 (LERIVON, TOLVON) je tetracyklické antidepresivum s jiným mechanizmem účinku. Není chemicky příbuzný s TCA, proto nemá nežádoucí anticholinergní účinky a neovlivňuje kardiovaskulární soustavu. Má i anxiolytické účinky. Je dobře snášen i pacienty v pokročilém věku.

• Trazodon (TRITTICO, DESYREL) patří mezi antidepresiva se zdvojeným serotoninovým působením (SARI). Je indikován také při úzkostných poruchách a insomnii. • Mirtazapin (REMERON) je nově dostupný lék s komplexním mechanizmem účinku. Patří mezi noradrenergní a specifická serotoninergní antidepresiva (NaSSA). Má řadu výhodných vlastností, k nimž patří rychlý nástup účinků, dlouhodobý efekt a prakticky nulový vliv na kardiovaskulární systém. Po podání p. o. se rychle vstřebává. Umožňuje podávání v jedné denní dávce. • Tianeptin (COAXIL) je antidepresivum a anxiolytikum, které na rozdíl od jiných antidepresiv příjem serotoninu do nervových zakončení zvyšuje. Jde o SRE, tj. stimulátor zpětného vychytávání serotoninu. Jeho překvapivé antidepresivní účinky jsou patrně dány snížením reaktivity na stres. Nezvyšuje tělesnou hmotnost, je málo toxický a předávkování zpravidla nekončí fatálně, napravuje účinky stresu. • Venlafaxin (EFECTINE, EFECTINER. EFFEXOR) patří mezi antidepresiva 4. generace, inhibuje zpětný příjem serotoninu i noradrenalinu (SNRI), což po terapeutické stránce znamená, že ovlivňuje jak depresivní náladu, tak i utlumenou psychomotoriku. Je účinný při léčbě pacientů rezistentních na léčbu jinými antidepresivy. Nejčastější nežádoucí účinky zejména v prvních 2 týdnech léčby jsou: nauzea, točení hlavy, sucho v ústech, nespavost, závratě a zácpa. Vzhledem k aktivačnímu potenciálu před nástupem účinku na náladu je třeba počítat s rizikem sebevraždy. • Milnacipran (DALCIPRAN, IXEL) také patří mezi antidepresiva 4. generace. Je dobře snášen a má menší počet nežádoucí kardiovaskulární účinky než TCA.92 • Duloxetin

je

rovněž

duální

inhibitor

zpětného

vychytávání

serotoninu

a noradrenalinu a také patří mezi SNRI.93

91

URL : http://www.farmaceutika.info/lerivon-10mg#spc [cit. 20. duben 2011] HYNIE, Sixtus. Speciální farmakologie. Díl 3, Látky ovlivňující CNS. 2000. (s. 205-208) 93 URL : http://www.farmakoterapie.cz/farmakoterapie-clanek?id=6692 [cit. 30. duben 2011] 92

- 30 -

3.

Doporučené postupy pro léčbu Deprese představuje jednu z největších zdravotních zátěží pro moderní svět,

měřenou roky života ztracenými předčasným úmrtím nebo prožitými pod negativním vlivem této nemoci (DALY). Proto byla pro klinickou praxi publikována celá řada doporučených terapeutických postupů, které vycházejí z evidence based medicine (EBM) a proto jsou si navzájem podobné. Doporučené postupy publikované v ČR vycházejí z doporučení APA.94 Doporučené postupy jsou pro lékaře určitým vodítkem. Nejsou tedy závaznými instrukcemi, které by musely být povinně dodržovány, ale pokud se jimi lékař neřídí, měl by odlišný způsob léčby umět zdůvodnit. Mají omezenou časovou platnost a jsou aktualizovány v závislosti na vývoji nových terapeutických možností.

3.1. Česká lékařská společnost J. E. Purkyně Česká lékařská společnost Jana Evangelisty Purkyně (dále jen „ČLS JEP“) se sídlem v Praze je „nezávislé, dobrovolné sdružení fyzických osob - lékařů, farmaceutů a ostatních pracovníků ve zdravotnictví a příbuzných oborech“.95 ČLS JEP je právnická osoba. Má vlastní stanovy přijaté na sjezdu delegátů v roce 1992. Organizačními složkami jsou odborné společnosti (105) a spolky lékařů (40). Odborné společnosti jsou vytvořené na profesním-oborovém základě (např. Psychiatrická společnost, Společnost všeobecného lékařství) nebo územním principu. ČLS JEP klade důraz na rozvoj a rozšiřování nejnovějších vědeckých poznatků lékařských věd a příbuzných oborů a jejich využívání v léčebné péči, tj. na užívání diagnostických, preventivních a léčebných postupů podložených aktuálně uznávanými vědeckými důkazy. Za tímto účelem na svých stránkách předkládá 305 doporučených postupů pro praktické lékaře, které byly vytvořeny v letech 2000-2001 v projektu „Doporučené postupy diagnostické a léčebné péče“ v rámci grantu IGA MZ ČR 53903 za garance odborných společností ČLS JEP. Jak již bylo řečeno, nejedná se o závazné postupy, ale o doporučení (guidelines). Hlavním smyslem doporučených postupů je zkvalitnění péče o pacienty.

94

Nemocná duše - nemocný mozek: klinická zkušenost a fakta : [sborník přednášek a abstrakt VI. sjezdu České psychiatrické společnosti s mezinárodní účastí]. 2006. (s. 223-224) 95 URL: http://www.cls.cz/cls-jep [cit. 28. únor 2011]

- 31 V roce 2002 byly v gesci odborné psychiatrické společnosti vypracovány Doporučené postupy pro léčbu deprese (Reg. č. o/038/277). Jako léky první volby jsou v doporučných postupech (dále jen „DP“) uvedeny SSRI. V době vzniku DP plně hradily zdravotní pojišťovny na předpis každého lékaře fluoxetin. Citalopram a sertralin mohl předepisovat jen psychiatr, neurolog nebo internista. Kromě fluoxetinu mohli praktičtí lékaři předepisovat pouze antidepresiva první generace (např.: dosulepin, amitriptylin, nortriptylin), která však měla anticholinergní nežádoucí účinky a u nichž existovalo riziko intoxikace při suicidiální otravě.96

3.2. Společnost všeobecného lékařství ČLS JEP Společnost všeobecného lékařství ČLS JEP - Centrum doporučených postupů pro praktické lékaře vydala v roce 2004 k léčbě deprese Doporučený diagnostický a léčebný postup pro všeobecné praktické lékaře97, který je aktualizací DP v předchozí kapitole. Na první straně DP je prostřednictvím algoritmu znázorněn postup léčby deprese v primární péči (Příloha II). Jako léky první volby u depresivních pacientů jsou v DP pro bezpečnost při předávkování, dobrou snášenlivost a nízký počet interakcí označeny SSRI. TCA, která představovala 30 let standard léčby deprese, jsou pro značné riziko při předávkování a dlouhodobé nežádoucí účinky až léky druhé volby. Mají značné riziko kardiotoxicity (arytmie, náhlá srdeční zástava). Nesmí se kombinovat s antiarytmiky. K nežádoucím anticholinergním účinkům TCA patří: závratě, sucho v ústech, zácpa, hypotenze, retence moči apod. Další skupiny antidepresiv jsou pro praktické lékaře preskripčně omezeny. Přehled TCA a SSRI registrovaných v ČR k 1. 10. 2004 a dostupnost v primární péči je uvedena v připojených tabulkách (Tabulka 7 a Tabulka 8). Tabulka 7 - Přehled TCA registrovaných v ČR k 1. 10. 200498 Generace

N06AA: TCA

Generický název Obchodní název léku

I.

N06AA02

Imipramin

I.

N06AA04

Klomipramin

II.

N06AA08

Dibenzepin

I.

N06AA09

Amitriptylin

I.

N06AA10

Nortriptylin

I.

N06AA16

Dosulepin

II.

N06AA21

Maprotilin

96

Mechanizmus účinku

Inhibice serotoninu a ANAFRANIL noradrenalinu NOVERIL s následným AMITRYPTYLIN zvýšením jejich NORTRILEN koncentrace PROTHIADEN v synaptické LUDIOMIL, MAPROTIBENE štěrbině

Dostupnost v primární péči

MELIPRAMIN

Všechny molekuly

VINAŘ, Oldřich. Doporučené postupy - Deprese Reg. č. o/038/277. 2002, (s. 4, 9) URL : http://www.svl.cz/Files/nastenka/page_4766/Version1/Deprese.pdf [cit. 3. březen 2011] 98 LAŇKOVÁ, Jaroslava. Deprese : doporučený diagnostický a léčebný postup pro všeobecné praktické lékaře. 2004. (s. 9), upraveno 97

- 32 Tabulka 8 - Přehled SSRI registrovaných v ČR k 1. 10. 200499 N06AB: SSRI

Ge ne rický náz e v

III.

N06AB03

Fluoxetin

III.

N06AB04

Citalopram

III.

N06AB05

Paroxet in

III.

N06AB06

Sertralin

III.

N06AB08

Fluvoxamin

III.

N06AB10

Me chaniz mus účinku

O bchodní náz e v l é ku APO-FLUOXET INE, DEPRENON, DEPREX, FLOXET , FLUMIREX, FLUOXET IN, FLUVAL, FLUZAK, MAGRILAN, MILEZIN, PORT AL, PROZAC

Inhibice zpětného vychytávání serotoninu

Ge ne race

APERT IA, CIPRAM, CIT ALEC, CEROT OR, PRAN, SEPRAM, SEROPRAM, ST ARCIT IN APO-PAROX, PARIT , PAROLEX, REMOOD, SEROXAT APO-SERT RAL, ASENT RA, SERLIFT , SERT RALIN, IREX, ST IMULT ON, ZOLOFT FEVARIN

Escitalopram CIPRALEX

Dostupnost v primární pé či

Bez omezení

Preskripční omezení pro PL

Před zahájením léčby je nutné vyloučit bipolární poruchu, která patří do rukou psychiatra. V DP je kladen důraz na dostatečnou dávku a délku léčby (minimálně 6-12 měsíců). Obsahují rovněž Pöldingerův dotazník závažnosti suicidiálního rizika (Příloha III),

který praktickému lékaři umožňuje toto riziko posoudit a vyhodnotit. V roce 2008 vydala Společnost všeobecného lékařství ČLS JEP novelizaci

DP100. Léky první volby zůstávají i nadále SSRI. TCA jsou léky druhé volby. Z přehledu SSRI registrovaných k 1. 2. 2008 (Tabulka 9) vyplývá preskripční uvolnění všech molekul z této skupiny pro praktické lékaře. Tabulka 9 - Přehled SSRI registrovaných v ČR k 1. 2. 2008101 N06AB: SSRI

Ge ne ri cký náz e v

III.

N06AB03

Fluoxetin

III.

N06AB04

Citalopram

III.

N06AB05

P aroxetin

III.

N06AB06

III.

N06AB08

III.

N06AB10

99

Sert ralin

Fluvoxamin

O bchodní náz e v lé ku APO-FLUOXET INE, DEPREX, FLOXET , FLUMIREX, FLUOXET IN, MAGRILAN, PORT AL, PROZAC AP0-CiT ALOPRAM, AP0CiT AL CEROT OR, CIT ALEC, CIT A, CIT ALON, CIT ALOPRAM, DALSAN, PRAM, SEROPRAM, ZYLORAM ARKET IS, PAROLEX, SEROXAT ADJUVIN, ASENT RA, SERT RALIN, ZOLOFT

APO-PAROX, REMOOD, APO-SERT RAL, SERLIFT , ST IMULT ON,

Me chaniz mus Dostupnost účinku v primárn í pé či

Inhibice zpětného vychytávání serotoninu

Ge ne race

Bez omezení

FEVARIN

Escitalopram CIPRALEX

LAŇKOVÁ, Jaroslava. Deprese : doporučený diagnostický a léčebný postup pro všeobecné praktické lékaře. 2004. (s. 9), upraveno 100 URL : http://www.svl.cz/Files/nastenka/page_4771/Version1/deprese.pdf [cit. 4. březen 2011] 101 RABOCH, Jiří. Deprese : doporučený diagnostický a léčebný postup pro všeobecné praktické lékaře. 2008. (s. 13), upraveno

- 33 Pro praktické lékaře je významné, že od roku 2006 mohou předpisovat léky se dvěma látkami - trazodonem a mirtazapinem, které patří do skupiny N06AX - Jiná antidepresiva: trazodon - N06AX05 (TRITTICO) a mirtazapin - N06AX11 (ESPRINAL, CALIXTA, MIRTAZEPIN, MIRZATEN, REMERON). DP kromě jiného obsahují i algoritmus farmakoterapie v primární péči a posuzovací stupnici tíže deprese PHQ-9 (včetně screeningového nástroje na depresi PRIME-MD2), umožňující praktickým lékařům jednoduchým způsobem zachytit depresivní pacienty a odhadnout tíži jejich deprese (Příloha V).

3.3. Psychiatrická společnost ČLS JEP Psychiatrická společnost ČLS JEP vytvářela doporučené postupy klinické praxe od roku 1995. V roce 1998 sjezd společnosti schválil 14 doporučení, která byla vydána v publikaci Psychiatrie, doporučené postupy psychiatrické péče (Raboch et al, Praha, Galén 1999, s. 181).102 DP byly postupně doplňovány. V roce 2005 byla vydána publikace Psychiatrie, doporučené postupy psychiatrické péče II. DP z roku 2005103 rozdělují farmakologickou léčbu deprese na tři etapy: akutní v době trvání 6 - 8 týdnů, pokračovací (3 - 9 měsíců) a udržovací (více než 9 měsíců). Cílem akutní fáze léčby je dosažení remise. Výběr antidepresiva závisí na jeho nežádoucích účincích, snášenlivosti eventuelně preferencích pacienta. Účinek duálních antidepresiv (SNRI, NaSSA) byl shledán vyšší než u SSRI. TCA jsou účinnější u hospitalizovaných pacientů. Inhibitory monoaminooxidázy jsou vhodné pro atypické depresivní poruchy. Pokračovací léčba má za úkol udržet plnou remisi v následujících měsících. Přičemž se doporučuje podávat tentýž lék ve stejné dávce jako v akutní fázi. EKT může být vhodné u pacientů, kteří nedosáhli plné revize. Smyslem udržovací léčby je zabránit recidivě. Pokračuje se ve stejném dávkování jako v předchozí fázi. Profylaktická léčba se doporučuje pro pacienty se 2 prodělanými epizodami deprese a bipolární afektivní poruchou v rodinné anamnéze; s recidivou do 1 roku od ukončení léčby; začátkem 1. epizody před 20. nebo po 60. roce věku; pokud obě epizody byly náhlé a závažné. Při 1. epizodě se antidepresiva podávají 9 měsíců od dosažení remise. V následujících případech se doporučuje

102

URL : http://www.ceskapsychiatrie.cz/index.php?option=com_content&view=category&layout =blog&id=14&Itemid=41[cit. 3. březen 2011] 103 URL : http://www.psychiatr.org/clanky/stazeni.html [cit. 3. březen 2011]

- 34 podávat antidepresiva 2 roky: 2. epizoda; přecházel suicidiální pokus; existuje rodinná zátěž; pacient je starší 65 let; neúplná remise. Pokud má pacient za sebou 3. epizodu, měla by léčba pokračovat 5 let, po 4. prodělané epizodě celoživotně. Antidepresiva je nezbytné vysazovat postupně, jinak hrozí syndrom z vysazení, který se může projevovat řadou obtíží - závratě, nauzea, nechutenství, nespavost, bolest hlavy, suicidiální úvahy apod. U SSRI se syndrom vysazení nejčastěji objevuje u paroxetinu, fluvoxaminu. U citalopramu a sertralinu výjimečně, u fluoxetinu minimálně. V případě, že ani po době 4-6 týdnů léčby nenastane odpověď na léčbu, doporučuje se vybrat lék s jiným mechanizmem účinku nebo jiný lék ze stejné skupiny. DP obsahují názorné diagramy postupu lékaře: Výběr základního léčebného přístupu pro léčbu depresivní poruchy (dle APA 2002), Algoritmus farmakoterapie deprese

bez

psychotických

příznaků

a

Algoritmus

farmakoterapie

deprese

s psychotickými příznaky. Tuto kapitolu by bylo možné shrnout zhruba takto. V rozhodném období 20032008 byly antidepresivy první volby jednoznačně SSRI. Antidepresivy druhé volby pak TCA. Obě skupiny mohou předepisovat i praktičtí lékaři (od roku 2008 i SSRI zcela neomezeně). V roce 2006 byla preskripce pro praktické lékaře dále rozšířena o trazodon a mirtazapin. Účinek duálních antidepresiv (SNRI, NaSSA) byl shledán vyšší než u SSRI. TCA jsou účinnější u hospitalizovaných pacientů. Inhibitory monoaminooxidázy jsou vhodné pro atypické depresivní poruchy.

- 35 -

4.

Všeobecná zdravotní pojišťovna ČR Všeobecná zdravotní pojišťovna České republiky (dále jen VZP) byla zřízena

jako první zdravotní pojišťovna po roce 1989 na základě zákona č. 551/1991 Sb., o všeobecné zdravotní pojišťovně České republiky, který nabyl účinnosti dnem 1. 1. 1992. Ke stejnému dni se ze zákona o všeobecném zdravotním pojištění104 z občanů ČR stali pojištěnci VZP (zdravotně pojištěny byly všechny osoby s trvalým pobytem na území ČR a zaměstnanci zaměstnavatele se sídlem nebo trvalým pobytem na území ČR). Ostatní zdravotní (zaměstnanecké) pojišťovny, kterých v současné době v ČR působí 8105, byly zřízeny později - zákonem106 s účinností od 1. 7. 1992. Pokud se po 1. 1. 1993, kdy začaly plnohodnotně fungovat, pojištěnci nezaregistrovali u nově vzniklých pojišťoven, automaticky zůstali pojištěnci VZP. Možnost přestoupení k jiné zdravotní pojišťovně se původně týkala jen vybraných skupin pojištěnců - zaměstnanci oborů, rezortů… Zákonem o veřejném zdravotním pojištění107 z roku 1997 byla zdravotním pojišťovnám uložena povinnost přijmout každého pojištěnce, který u nich požádá o registraci. Ačkoliv tím byly postupně stírány rozdíly mezi VZP a ostatními pojišťovnami, je VZP s cca 6,2 milionů pojištěnců největší zdravotní pojišťovnou v ČR. Její dominantní postavení vyplývá ze shora uvedených skutečností.108 VZP je právnická osoba se sídlem Orlická 2020/4, 130 00, Praha 3 - Vinohrady. Zajišťuje výběr pojistného na veřejné zdravotní pojištění a úhradu zdravotní péče z prostředků zdravotního pojištění, vede registr pojištěnců veřejného zdravotního pojištění a spravuje zvláštní účet veřejného zdravotního pojištění.109 Organizační strukturu VZP tvoří ústředí, krajské pobočky, územní pracoviště a úřadovny, jejichž postavení určuje organizační řád. V čele VZP stojí ředitel jmenovaný Správní radou, který je statutárním orgánem a jedná jménem společnosti.110 Orgány VZP jsou Správní rada, Dozorčí rada a Výbor pro audit. Správní rada má 10 členů jmenovaných vládou ČR a 20 zvolených PS Parlamentu ČR.111 Dozorčí rada má 3 členy jmenované vládou a 10 členů zvolených

104

zákon č. 550/1991 Sb., o všeobecném zdravotním pojištění URL: http://www.mzcr.cz/dokumenty/zdravotni-pojistovny_945_839_1.html [cit. 16. únor 2011] 106 zákon č. 280/1992 Sb., o resortních, oborových, podnikových a dalších zdravotních pojišťovnách 107 zákon č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění souvisejících zákonů 108 MACH, Jan. Medicína a právo. 2006. (s. 197-198, 233-234). 109 URL : https://www.vzp.cz/o-nas/organizacni-struktura [cit. 16. duben 2011] 110 URL : https://www.vzp.cz/o-nas/organizacni-struktura [cit. 16. duben 2011] 111 URL : https://www.vzp.cz/o-nas/organizacni-struktura/spravni-rada [cit. 16. duben 2011]

105

- 36 PS Parlamentu ČR.112 Výbor pro audit je tříčlenný.113 Následující údaje byly zpracovány z materiálů VZP.114 Počet pojištěnců VZP ve sledovaném období 2003-2008 měl sestupnou tendenci. K 31. 12. jednotlivých let činil: 6 801 230/2003, 6 680 790/2004, 6 617 714/ 2005, 6 567 687/2006, 6 535 622/2007 a 6 429 707/2008. Zastoupení mužů a žen udává

Graf 2.

Průměrně měla VZP v 1 roce sledovaného období 6 605 458 pojištěnců

(σ = 116 436), z nichž bylo 51% žen a 49% mužů. Graf 2- Počet pojištěnců VZP v letech 2003-2008115

Počet pojištěnců

Počet pojištěnců VZP v letech 2003-2008 3 500 000 3 450 000 3 400 000 3 350 000 3 300 000 3 250 000 3 200 000 3 150 000 3 100 000 3 050 000 2003

2004

2005

2006

2007

2008

muži

3 341 787

3 293 238

3 266 678

3 247 607

3 236 732

3 189 483

ženy

3 459 443

3 387 552

3 351 036

3 320 080

3 298 890

3 240 224

muži

ženy

Lineární (muži)

Lineární (ženy)

Podíl VZP na celkovém počtu pojištěnců v ČR činil: 66%/2003, 64,8%/2004, 64,3%/2005, 63,6%/2006, 63,1%/2007 a 62%/2008 (Graf 3). Graf 3 - Podíl VZP na celkovém počtu pojištěnců116 Podíl VZP na celkovém počtu pojištěnců

Počet pojištěnců

8 000 000 7 000 000 6 000 000 5 000 000 4 000 000 3 000 000 2 000 000 1 000 000 0 2003

2004

2005

2006

2007

2008

Pojištěnci VZP

6 801 230

6 680 790

6 617 714

6 567 687

6 535 622

6 429 707

Ostatní pojištěnci

3 509 980

3 633 524

3 674 948

3 755 654

3 816 668

3 946 032

112

URL : https://www.vzp.cz/o-nas/organizacni-struktura/dozorci-rada [cit. 16. duben 2011] URL : https://www.vzp.cz/o-nas/organizacni-struktura/vybor-pro-audit [cit. 16. duben 2011] 114 URL : http://www.vzp.cz/o-nas/dokumenty/rocenky [cit. 17. duben 2011] 115 vlastní šetření autorky 116 vlastní šetření autorky 113

- 37 Počet pojištěnců VZP v krajích ČR uvádí

Tabulka 10.

Nejvíce jich po Hlavním

městě Praze měla VZP v kraji Jihomoravském, Středočeském, Ústeckém a Moravskoslezském a nejméně v Karlovarském (Graf 4). Tabulka 10 - Počty pojištěnců VZP v krajích ČR117 Kraje ČR

2003

2004

2005

2006

2007

2008

2003-2008

Hlavní město Praha

801 387

773 787

759 840

756 471

757 945

753 572

4 603 002

Jihočeský kraj

431 337

425 737

422 174

418 367

416 631

415 757

2 530 003

Jihomoravský kraj

747 631

731 516

731 068

729 016

724 731

712 678

4 376 640

Karlovarský kraj

226 627

223 856

222 024

222 108

221 281

220 153

1 336 049

Kraj Vysočina

406 701

403 238

396 800

394 962

393 035

390 770

2 385 506

Královéhradecký kraj

366 274

360 892

357 758

355 127

352 231

349 120

2 141 402

Liberecký kraj

339 650

338 217

338 939

339 379

340 555

340 887

2 037 627

Moravskoslezský kraj

579 097

559 154

545 603

533 419

524 789

484 608

3 226 670

Olomoucký kraj

346 291

339 190

333 145

325 793

317 790

301 857

1 964 066

Pardubický kraj

388 691

384 863

382 081

379 889

379 658

378 695

2 293 877

Plzeňský kraj

372 553

366 577

363 949

361 931

362 030

357 580

2 184 620

Středočeský kraj

738 381

731 155

726 650

723 262

723 369

719 064

4 361 881

Ústecký kraj

620 379

613 494

611 800

607 664

605 504

601 114

3 659 955

Zlínský kraj

436 231

429 114

425 883

420 299

416 073

403 852

2 531 452

Celkem

6 801 230 6 680 790 6 617 714 6 567 687 6 535 622 6 429 707 39 632 750

Graf 4 - Počty pojištěnců VZP v krajích ČR v období 2003-2008 v %118 Počty pojištěnců VZP v krajích ČR v období 2003-2008 v % 14,00% Jihočeský kraj

12,00%

11,01%

11,04%

2,00%

9,23%

Kraj Vysočina Královéhradecký kraj

6,39%

5,51%

Liberecký kraj

5,79%

5,14%

Karlovarský kraj

Moravskoslezský kraj Olomoucký kraj Pardubický kraj Plzeňský kraj

3,37%

4,00%

5,40%

6,02%

6,38%

6,00%

8,14%

8,00%

4,96%

10,00%

Jihomoravský kraj

11,61%

Počet pojištěnců VZP vyjádřený v %

Hlavní město Praha

Středočeský kraj Ústecký kraj

0,00%

Kraje ČR

Zlínský kraj

VZP člení své pojištěnce do věkových skupin po 4 letech, např. skupina 1 zahrnuje pojištěnce ve věku 0-4 let, skupina 17 pojištěnce ve věku 80-84 let (Tabulka 11). 117 118

vlastní šetření autorky vlastní šetření autorky

- 38 Tabulka 11 - Věkové skupiny pojištěnců119 skupina 1 2 3 4 5 6

věk-roky 0-4 5-9 10-14 15-19 20-24 25-29

skupina 7 8 9 10 11 12

věk-roky 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59

skupina 13 14 15 16 17 18

věk-roky 60-64 65-69 70-74 75-79 80-84 nad 85

Data ke zjištění trendu ve spotřebě antidepresiv, která budou v dalších částech této práce analyzována, poskytlo Ústředí VZP v Praze. Z pohledu zdrojového podkladu je možné získaná data rozdělit do dvou skupin. První skupinu tvořily údaje o antidepresivech, tj. lécích skupiny N06A dle ATC klasifikace, vydaných ve sledovaném období na lékařský předpis všemi lékárnami v ČR (včetně ústavních). Data byla předána na CD v MS ACCESS. Každý rok byl zpracován v samostatné tabulce relační databáze a obsahoval průměrně 1 390 967 záznamů členěných do 12 polí. Tak velký objem dat neumožnil sjednocení tabulek pro výstupy prostřednictvím dotazů a bylo nezbytné zpracovávat každý rok zvlášť. Výstupy byly vytvořeny v MS EXCEL. Záznamy byly členěny do těchto polí: rok; kód léčiva; název a síla léku (množství účinné látky v jednotce léku); doplněk (forma a počet jednotek v balení); ATC; okres předepisujícího; okres pojištěnce; věková skupina; pohlaví; datum vydání léčiva; počet balení; úhrada pojišťovnou. Např. záznam: 2003; 0053950; ZOLOFT 50 MG; POR TBL FLM 28X50MG; N06AB06; 3200; 3700; 4; Z; 23.2.2003; 4; 1868,40 vyjadřoval, že dne 23. 2. 2003 bylo konkrétní ženě z věkové skupiny 4 (15-19 let), která má bydliště v okrese Prachatice, vydáno jedno balení léku s kódem 0053950 = ZOLOFT 50 MG. Jedno balení obsahovalo 28 tablet a VZP za tato čtyři balení, předepsaná lékařem působícím v okrese České Budějovice, uhradila celkem 1 868,40 Kč. Druhou skupinu tvořily údaje z dokladu „vyúčtování výkonů v ambulantní péči“ (doklad 01) a „vyúčtování výkonů v ústavní péči“ (doklad 02) o počtu unikátních pojištěnců léčených na duševní poruchy s diagnózou začínající na písmeno F. Výběr dat byl proveden podle diagnózy F00*-F99* za období dávky: rok 20032008. Datovým rozhraním byla diagnóza, rok a počet unikátních rodných čísel. Data byla dodána bez identifikačních údajů pojištěnců a sloužila k hrubému odhadu podílu depresivních a neurotických poruch na spotřebě antidepresiv.

119

vlastní šetření autorky

- 39 -

5.

Rekapitulace cílů a stanovení hypotéz Tato diplomová práce má vytyčeno několik cílů a stanoveny pracovní hypotézy

vycházejících z teoretické části práce.

5.1. Cíle Cíl č. 1 - Zjistit trendy ve vývoji spotřeby antidepresiv v daném období na základě dat VZP K naplnění tohoto hlavního cíle bude provedena analýza údajů z databáze VZP o antidepresivech vydaných ve sledovaném období na základě předpisu lékaře všemi lékárnami v ČR. Spotřeba bude měřena v počtech balení a ve finančních jednotkách vyjadřujících výši úhrady VZP za vydaná balení antidepresiv v Kč. K posouzení vývoje spotřeby bude použito několik hledisek - regionální (spotřeba v krajích ČR), gender (spotřeba dle pohlaví), věk (spotřeba dle věkových skupin), roční období a měsíc (spotřeba v ročních obdobích a jednotlivých měsících) a ATC skupina (spotřeba dle chemicko/terapeuticko/farmakologické podskupiny N06A*-4. úroveň ATC klasifikace a spotřeba dle podskupiny chemické substance N06A***, tj. účinné látky-5. úroveň ATC klasifikace). Cíl č. 2 - Zjistit, zda je při léčbě deprese postupováno v souladu s doporučenými postupy odborných lékařských společností Dle doporučených postupů odborných lékařských společností pro léčbu deprese jsou léky první volby antidepresiva typu SSRI. TCA již nepředstavují standard léčby a mají být voleny až na druhém místě. Cíl č. 3 - Provést odhad možného podílu depresivních a neurotických poruch na zjištěné spotřebě na základě dat VZP Odhad bude proveden na základě analýzy údajů VZP získaných z dokladů o vyúčtování výkonů v ambulantní a ústavní péči, jejichž výstupem je počet unikátních pojištěnců léčených v daném období na duševní poruchy. Cíl č. 4 - Zviditelnit problematiku deprese Přispět ke zvýšení informovanosti o tomto onemocnění, jeho dopadech na kvalitu života a objasnit provázanost s dalšími sociálně patologickými jevy jako je nemocnost, nezaměstnanost, alkoholismus, nealkoholová toxikománie a sebevražednost.

- 40 -

5.2. Hypotézy Hypotéza č. 1 - Celková spotřeba v ČR Spotřeba antidepresiv v ČR bude ve sledovaném období rostoucí. Předpokládá se, že spotřeba vyjádřená ve finančních jednotkách poroste více než spotřeba vyjádřená v počtech balení. Hypotéza č. 2 - Spotřeba v krajích ČR Absolutní spotřeba antidepresiv bude nejvyšší v krajích s nejvyšším počtem pojištěnců:

Hlavní

město

Praha,

Jihomoravský,

Středočeský,

Ústecký

a Moravskoslezský. Po přepočítání spotřeby v počtech balení na 1.000 pojištěnců jsou očekávána vyšší čísla v krajích s vyšším výskytem negativních společenských jevů -nezaměstnanost, sebevražednost a kriminalita. Mezi kraje s vysokou nezaměstnaností ve sledovaném období

patřil

kraj

Ústecký,

Moravskoslezský,

Olomoucký,

Jihomoravský

a Karlovarský. Nejvyšší kriminalita byla zaznamenána v Hlavním městě Praze a dále v kraji Ústeckém, Libereckém, Karlovarském, Středočeském a Jihomoravském. Nejvyšší sebevražednost měl kraj Liberecký, Ústecký a Olomoucký. Jelikož byl v každé oblasti společensky nežádoucích jevů uveden kraj Ústecký, předpokládá se zde největší přepočítaná spotřeba. Vyšší spotřebu lze předpokládat rovněž v kraji Moravskoslezském, Olomouckém a Libereckém. Hypotéza č. 3 - Spotřeba dle genderu Spotřeba antidepresiv bude výrazně vyšší u žen než u mužů. Hypotéza č. 4 - Spotřeba dle věkových skupin Spotřeba antidepresiv bude stoupat s věkem pojištěnců. Nejvyšší předpokládaná spotřeba bude ve středním věku, tj. v rozmezí 44-49 let, tedy v období, kdy lidé bilancují svůj dosavadní život, cítí se psychicky i fyzicky opotřebovaní a do důchodu mají stále daleko. Ve vyšším věku by spotřeba měla klesat, neboť se lidé se svým vzhledem a zdravotním stavem již stačili vyrovnat. Hypotéza č. 5 - Spotřeba dle ročních období S ohledem na sezónní charakter některých typů depresí lze předpokládat nejvyšší spotřebu na jaře na a podzim. Hypotéza č. 6 - Spotřeba dle měsíců V souladu s předchozí hypotézou se předpokládá nejvyšší spotřeba v jarních měsících - duben, květen, červen a v podzimních měsících - září, říjen, listopad. Jako měsíc

- 41 s největší spotřebou na jaře je vytipován duben a z podzimních měsíců listopad. Intuitivně byly vybrány měsíce s nejméně stabilním počasím. Hypotéza č. 7 - Spotřeba dle 4. úrovně ATC klasifikace Vzhledem k tomu, že všechny doporučené postupy uvádějí jako antidepresiva první volby antidepresiva typu SSRI (ATC skupina N06AB) a TCA (ATC skupina N06AA) jako antidepresiva druhé volby, předpokládá se, že tomu bude odpovídat úroveň spotřeby v těchto ATC skupinách. Dále se předpokládá zvyšující se spotřeba nových typů antidepresiv ve skupině N06AX (Jiná antidepresiva). Hypotéza č. 8 - Počet pojištěnců léčených na duševní poruchy Počet pojištěnců léčených v období 2003-2008 v ambulantní a ústavní péči na duševní poruchy bude rostoucí. Hypotéza č. 9 - Počet pojištěnců léčených na afektivní poruchy Počet pojištěnců léčených v ambulantní a ústavní péči na afektivní poruchy bude ve sledovaném období rostoucí. Hypotéza č. 10 - Relace unipolární/bipolární deprese, deprese/mánie V rámci afektivních poruch léčených v ambulantní a ústavní péči bude výrazně převažovat unipolární deprese s depresívními fázemi nad bipolární depresí, manické epizody budou zastoupeny minimálně. Hypotéza č. 11 - Relace afektivní/neurotické poruchy V rámci duševních poruch nejčastěji léčených antidepresivy budou v ambulantní a ústavní péči převažovat afektivní poruchy (F30-F39) nad neurotickými poruchami (F40-F48), (F50-F55).

- 42 -

6.

Trendy ve spotřebě antidepresiv Antidepresivy jsou v dalším textu míněny léky z ATC skupiny N06A. Pro účel

sledování spotřeby antidepresiv byla zvolena jednotka počet balení a dále finanční jednotka, vyjadřující výši úhrady VZP za tato balení v Kč. Identifikace trendu ve spotřebě antidepresiv ve sledovaném období 2003-2008 byla určena z dat VZP, získaných na celém území ČR. K jejímu vyhodnocení bylo použito několik hledisek - regionální (spotřeba v krajích ČR), gender (spotřeba dle pohlaví), věk (spotřeba dle věkových skupin), roční období a měsíc (spotřeba v ročních obdobích a jednotlivých měsících) a ATC skupina (spotřeba dle chemicko/terapeuticko/farmakologické podskupiny N06A*-4. úroveň ATC klasifikace a spotřeba dle podskupiny chemické substance N06A***, tj. účinné látky-5. úroveň ATC klasifikace). Tabulka antidepresiv vydaných všemi lékárnami v ČR v roce 2003, poskytnutá VZP, měla 1 124 850 záznamů. V roce 2004 činil počet záznamů 1 311 765, v roce 2005 to bylo 1 420 469, v roce 2006 1 494 622, v roce 2007 1 624 139 a v roce 2008 1 369 954. Každý záznam představuje jedno rodné číslo (rodná čísla byla VZP s ohledem

na

ochranu

osobních

údajů

pojištěnců

z

databáze

vymazána)

a nejdůležitějším třídícím polem tabulky je kód léku. Jelikož je jedním z třídících polí databáze datum vydání léku (pojištěnci jednoznačně identifikovanému rodným číslem), je zřejmé, že se jednotlivá balení antidepresiv předepsaných konkrétnímu pojištěnci v průběhu kalendářního roku v rámci jednoho záznamu nesčítají. Z toho plyne, že se tedy počet záznamů v žádném případě nerovná počtu unitárních pojištěnců a výsledky není možné prezentovat tak, že co záznam, to jeden pojištěnec. Pokud bylo konkrétnímu pojištěnci předepsáno antidepresivum několikrát v průběhu roku, což je s ohledem na počty tablet v baleních léků a doporučené denní dávky velmi pravděpodobné, bude takový pojištěnec zachycen ve více záznamech. Stejná situace nastane v případě, že bylo pojištěnci předepsáno antidepresivum, které bylo v jeho případě následně vyhodnoceno jako neúčinné, a proto mu byl předepsán jiný lék ze stejné nebo jiné skupiny antidepresiv. Pokud by byla pojištěnci předepsána k současnému užívání dvě různá antidepresiva, projevilo by se to dvěma záznamy v tabulce. Nicméně z pohledu spotřeby antidepresiv v počtech balení a částek v Kč, které za ně VZP uhradila, to není to nejpodstatnější.

- 43 -

6.1. Celková spotřeba antidepresiv v ČR Celkovou spotřebu antidepresiv v ČR uvádí

Tabulka 12.

Ve sledovaném období

činila spotřeba vyjádřená v počtech balení 15,5 milionů, což ve finančním vyjádření představuje částku 4,5 miliardy Kč. Průměrný počet balení připadající na 1 rok sledovaného období je 2 585 356 (σ120 = 318 487) a průměrná roční úhrada činí 749 137 200 Kč (σ = 85 067 912). Tabulka 12 - Celková spotřeba v ČR v období 2003-2008 v počtech balení a v Kč121 Spotřeba antidepresiv v ČR

2003

Počet balení

2004

2 049 444

Úhrada VZP

2005

2 358 121

2006

2 560 276

2007

2 653 977

2008

2 997 645

2003-2008

2 892 675

15 512 138

591 865 317 705 442 085 755 199 201 762 025 897 842 114 723 838 175 977 4 494 823 200

Trend ve spotřebě je rostoucí

(Graf 5).

Růst je rovnoměrný, akceleruje v roce

2007. Křivka spotřeby vyjádřené v počtech balení má obdobný průběh jako křivka spotřeby vyjádřené ve finančních jednotkách. Graf 5 - Celková spotřeba v ČR v období 2003-2008 v počtech balení a v Kč122

Spotřeba antidepresiv v počtech balení a v Kč 842 705

300 250

256

900 800

300 236

838

762

592

200 150

755

289

265

700 600 500

205

400 300

100

Kč v milionech

Počet balení v desetitisících

350

200 50

100

0

0 2003

2004

2005

Počet balení v desetitisících

2006

2007

2008

Úhrada VZP v milionech Kč

Rozdíl ve spotřebě v roce 2003 a 2008 činí 843 231 balení, což představuje částku 246 310 660 Kč. V roce 2008 byla v ČR spotřeba v počtech balení i ve finančním vyjádření téměř 1,5x vyšší než ve výchozím roce 2008. Protože počet pojištěnců ve sledovaném období klesal, znamená to, že nižší počet pojištěnců má vyšší spotřebu.

120

σ - směrodatná odchylka vlastní šetření autorky 122 vlastní šetření autorky 121

- 44 Hypotéza č. 1 - zhodnocení Předpoklad, že bude mít spotřeba antidepresiv v ČR ve sledovaném období rostoucí tendenci, se potvrdila. Zvyšující se trend spotřeby v počtech balení kopíruje zvyšující se trend spotřeby v peněžních jednotkách. Oba trendy jsou rostoucí. Růst spotřeby je rovnoměrný, urychlení tohoto růstu v roce 2007 je možné vysvětlit určitou snahou pojištěnců o předzásobení, neboť od 1. 1. 2008 se začaly vybírat regulační poplatky za návštěvu lékaře spojenou s klinickým vyšetřením a za každý druh léku, který je částečně nebo plně hrazen z veřejného zdravotního pojištění.

6.2. Spotřeba antidepresiv z hlediska krajů ČR Ze spotřeby antidepresiv v jednotlivých krajích ČR ve sledovaném období 2003-2008 (Tabulka 13,

Tabulka 14

a

Graf 6)

vyplývá následující. Největší počet balení -

2,3 milionů byl vydán v Hlavním městě Praha a tento počet představuje 15% celkové spotřeby v ČR. Ve finančním vyjádření to je 720 milionů Kč. Druhým krajem v pořadí byl kraj Středočeský se spotřebou 1,7 milionů balení, tj. 11% celorepublikové spotřeby, což obnáší 500 milionů Kč. Třetím krajem s největší spotřebou balení je Jihomoravský, kde bylo spotřebováno 10% z celkové spotřeby v ČR (1,6 milionů balení) v celkové částce 470 milionů Kč. Následuje kraj Moravskoslezský se spotřebou 1,3 milionů balení antidepresiv (8%) v částce cca 360 milionů Kč. Obdobná spotřeba byla identifikována v Ústeckém kraji - 1,2 milionů balení za 360 milionů Kč. Krajem s nejnižší spotřebou antidepresiv je kraj Karlovarský (2%) následován kraji Liberecký (4%) a Plzeňský, Zlínský a Olomoucký (po 5%). Tabulka 13 - Spotřeba antidepresiv v krajích ČR v počtech balení123 Kraje ČR Hlavní město Praha Jihočeský kraj Jihomoravský kraj Karlovarský kraj Kraj Vysočina Královéhradecký kraj Liberecký kraj Moravskoslezský kraj Olomoucký kraj Pardubický kraj Plzeňský kraj Středočeský kraj Ústecký kraj Zlínský kraj Celkem 123

2003 321 026 136 289 199 789 48 459 138 438 117 225 89 663 174 750 113 358 140 023 96 860 227 046 144 983 101 535

2004 364 973 154 769 232 751 59 302 155 715 136 175 103 505 202 661 129 614 155 541 110 370 257 888 173 189 121 668

2005 389 014 168 125 254 977 63 112 168 516 146 011 111 736 213 328 143 584 167 659 119 464 280 131 198 610 136 009

2006 398 468 172 570 269 848 65 407 172 927 148 887 121 338 220 666 147 025 174 189 125 638 288 201 208 377 140 436

2007 444 457 190 897 307 806 74 906 194 122 166 964 136 452 248 017 162 880 195 818 141 545 331 914 242 084 159 783

2008 2003-2008 420 989 2 338 927 188 144 1 010 794 304 235 1 569 406 72 871 384 057 190 938 1 020 656 158 915 874 177 131 595 694 289 234 088 1 293 510 152 195 848 656 190 899 1 024 129 133 465 727 342 322 791 1 707 971 231 956 1 199 199 159 594 819 025

2 049 444 2 358 121 2 560 276 2 653 977 2 997 645 2 892 675 15 512 138

vlastní šetření autorky

- 45 Graf 6 - Spotřeba v krajích ČR v období 2003-2008 - počty balení v %124 Spotřeba v krajích ČR v období 2003-2008 - počty balení v % 16,00% 14,00%

15,08%

Jihočeský kraj Jihomoravský kraj

12,00% 11,01%

Karlovarský kraj Kraj Vysočina Královéhradecký kraj Liberecký kraj 7,73%

6,60%

5,28%

Olomoucký kraj 4,69%

5,47%

Moravskoslezský kraj

Pardubický kraj Plzeňský kraj Středočeský kraj

2,48%

2,00%

4,48%

4,00%

5,64%

6,00%

6,58%

8,00%

8,34%

10,12%

10,00%

6,52%

Spotřeba v počtech balení vyjádřená v %

Hlavní město Praha

Ústecký kraj

0,00%

Zlínský kraj Kraje ČR

Tabulka 14 - Spotřeba antidepresiv v krajích ČR v Kč125 Kraje ČR Hlavní město Praha Jihočeský kraj Jihomoravský kraj Karlovarský kraj Královéhradecký kraj Liberecký kraj M oravskoslezský kraj Olomoucký kraj Pardubický kraj Plzeňský kraj Středočeský kraj Ústecký kraj Vysočina Zlínský kraj Celkem

2003 102 156 824 39 222 330 61 988 653 15 451 574 32 914 866 24 165 612 48 043 086 34 566 969 36 459 565 27 658 570 65 680 791 42 669 922 36 367 292 24 519 264

2004 2005 2006 2007 2008 117 897 798 121 276 332 120 416 937 131 776 812 127 920 654 45 624 754 49 000 281 48 912 165 53 576 060 54 202 385 72 671 132 77 752 741 79 530 165 87 784 853 89 602 095 19 281 750 20 162 164 20 493 951 23 074 452 22 921 687 39 106 819 41 579 510 41 230 939 45 682 417 44 645 947 28 839 002 31 233 753 34 312 572 38 436 772 38 582 875 58 216 810 59 831 276 60 247 386 65 836 459 64 252 780 40 064 823 42 522 171 41 465 069 44 525 826 42 591 279 43 287 470 47 456 597 48 819 392 54 229 220 54 258 389 33 113 560 35 587 523 36 428 803 39 780 165 38 362 634 77 782 807 83 775 887 83 592 254 94 113 079 95 197 701 53 879 481 60 936 243 62 145 263 70 574 296 70 908 136 43 374 661 46 994 817 46 883 910 51 336 425 52 164 907 32 301 220 37 089 908 37 547 091 41 387 887 42 564 509

2003-2008 721 445 357 290 537 975 469 329 639 121 385 576 245 160 498 195 570 585 356 427 797 245 736 136 284 510 633 210 931 255 500 142 518 361 113 339 277 122 012 215 409 878 591 865 317 705 442 085 755 199 201 762 025 897 842 114 723 838 175 977 4 494 823 200

Pokud porovnáme absolutní spotřebu (Graf 6) a spotřebu vztaženou na 1.000 pojištěnců (Graf 7), nalezneme shodu pouze na prvním a posledním místě (Hlavní město Praha, Karlovarský kraj). Další pořadí se mění. Před Středočeský a Jihomoravský kraj se dostává kraj: Pardubický, Olomoucký, Kraj Vysočina, Královéhradecký, Moravskoslezský i Jihočeský.

124 125

vlastní šetření autorky vlastní šetření autorky

- 46 Graf 7 - Spotřeba v krajích ČR v období 2003-2008 v počtech balení na 1.000 pojištěnců126 Spotřeba v krajích ČR v období 2003-2008 na 1.000 pojištěnců v počtech balení 600 Pardubický kraj

Jihočeský kraj 287

324

328

333

Moravskoslezský kraj 341

300

359

Královéhradecký kraj 392

400

401

408

428

Kraj Vysočina 432

400

Olomoucký kraj 446

500

508

Spotřeba v počtech balení/1.000 pojištěnců

Hlavní město Praha

Středočeský kraj Jihomoravský kraj

200

Liberecký kraj Plzeňský kraj 100

Ústecký kraj Zlínský kraj

0

Karlovarský kraj Kraje ČR

Trend ve spotřebě antidepresiv v krajích ČR v jednotlivých letech období 2003-2008 kopíruje celorepublikový trend. Spotřeba v krajích ČR od roku 2003 rovnoměrně roste (Graf 8), viditelné je urychlení růstu v roce 2007. Pohled na podíl krajů na spotřebě v jednotlivých letech přináší (Graf 9), z něhož je patrné, že v průběhu let dochází jen k minimálním změnám. Graf 8 - Spotřeba v krajích ČR v jednotlivých letech v počtech balení - trend127

Spotřeba v počtech balení

Spotřeba v krajích ČR v jednotlivých letech v počtech balení - trend 500 000 450 000 400 000 350 000 300 000 250 000 200 000 150 000 100 000 50 000 0

2003 2004 2005 2006 2007 2008

126 127

vlastní šetření autorky vlastní šetření autorky

- 47 Graf 9 - Podíl krajů ČR na spotřebě v jednotlivých letech v % z počtu balení128 Podíl krajů ČR na spotřebě v jednotlivých letech v % z počtu balení 2003

2004

2005

2006

2007

2008

Zlínský kraj

5,0%

5,2%

5,3%

5,3%

5,3%

Ústecký kraj

7,1%

7,3%

7,8%

7,9%

Středočeský kraj Plzeňský kraj

5,5%

8,1%

8,0%

11,1%

10,9%

10,9%

10,9%

11,1%

11,2%

4,7%

4,7%

4,7%

4,7%

4,7%

4,6%

Pardubický kraj

6,8%

6,6%

6,5%

6,6%

6,5%

6,6%

Olomoucký kraj

5,5%

5,5%

5,6%

5,5%

5,4%

5,3%

Moravskoslezský kraj

8,5%

8,6%

8,3%

8,3%

8,3%

8,1%

Liberecký kraj

4,4%

Královéhradecký kraj

5,7%

5,8%

5,7%

5,6%

5,6%

5,5%

Kraj Vysočina

6,8%

6,6%

6,6%

6,5%

6,5%

6,6%

4,4%

4,4%

4,6%

4,6%

4,5%

Karlovarský kraj

2,4%

2,5%

2,5%

2,5%

2,5%

2,5%

Jihomoravský kraj

9,7%

9,9%

10,0%

10,2%

10,3%

10,5%

Jihočeský kraj

6,7%

6,6%

6,5%

6,4%

6,5%

14,8%

14,6%

Hlavní město Praha

6,6%

15,7% 15,5% 15,2% 15,0% Spotřeba v počtech balení vyjádřená v %

Hypotéza č. 2 - zhodnocení Předpoklad, že absolutní spotřeba antidepresiv bude nejvyšší v krajích s nejvyšším počtem pojištěnců, tj. v Hlavním městě Praze a v krajích: Jihomoravský, Středočeský, Ústecký a Moravskoslezský se potvrdil. Předpoklad, že přepočítaná spotřeba v počtech balení na 1.000 pojištěnců bude vyšší v krajích s vyšším výskytem negativních společenských jevů - nezaměstnanost, sebevražednost a kriminalita (především kraj Ústecký, dále Moravskoslezský, Olomoucký a Liberecký) se nepotvrdil. Z vytipovaných 4 krajů se na předních pozicích

žebříčku

spotřeby

umístil

pouze

kraj

Olomoucký

(3.

místo)

a Moravskoslezský (6. místo). Oproti předpokladu byla spotřeba v Ústeckém kraji relativně nízká (12. místo), totéž platí o Libereckém kraji (10. místo).

6.3. Spotřeba antidepresiv z genderového hlediska Spotřeba antidepresiv z hlediska genderového rozdělení (Tabulka 15 a Tabulka 16) ukazuje, že za 6 let sledovaného období 2003-2008 činila spotřeba žen více než 11 milionů balení, což představuje 73% všech spotřebovaných balení antidepresiv, v celkové částce převyšující 3 miliardy Kč. Spotřeba mužů byla výrazně nižší, 128

vlastní šetření autorky

- 48 představovala 27% celkové spotřeby. Muži spotřebovali více než 4 miliony balení v celkové částce převyšující 1 miliardu Kč. V každém roce sledovaného období spotřebovaly ženy průměrně 1 880 892 balení v celkové částce 537 230 475 Kč a muži 704 465 balení v celkové částce 211 906 725 Kč. Tabulka 15 - Spotřeba antidepresiv v ČR dle genderu v počtech balení129 Gender Muži Ženy Celkem

2003 2004 2005 2006 2007 2008 2003-2008 4 226 788 541 987 634 935 700 295 729 726 825 295 794 550 1 507 457 1 723 186 1 859 981 1 924 251 2 172 350 2 098 125 11 285 350 2 049 444 2 358 121 2 560 276 2 653 977 2 997 645 2 892 675 15 512 138

Tabulka 16 - Spotřeba antidepresiv v ČR dle genderu v Kč130 Gender

2003

2004

2005

2006

2007

2008

2003-2008

M uži Ženy

165 055 075 198 622 460 213 982 654 216 707 096 239 532 606 237 540 459 1 271 440 350 426 810 242 506 819 625 541 216 546 545 318 801 602 582 117 600 635 519 3 223 382 850 Celkem 591 865 317 705 442 085 755 199 201 762 025 897 842 114 723 838 175 977 4 494 823 200

Poměr spotřeby mužů a žen se v průběhu sledovaného období nezměnil. Od roku 2003 došlo jen k zanedbatelné změně tohoto trendu ve prospěch zastoupení mužů (Graf

10).

Možným vysvětlením může být to, že ženy jsou častěji vystaveny

stresovým situacím, neboť v ČR přetrvává tradiční model partnerských vztahů založený na mužských a ženských rolích a ne na kooperaci společných činností jako ve vyspělých zemích. Na druhou stranu je pravda, že muži mají větší zábrany svěřit s psychickými obtížemi a mohou mít tendenci řešit je konzumací návykových látek. Graf 10 - Podíl genderu na spotřebě v jednotlivých letech v % z počtu balení131

27,4%

27,5%

2004

2005

2006

72,5%

72,5%

2007

27,5%

26,9%

2003

27,5%

26,5%

72,5%

72,7%

73,1%

73,6%

Spotřeba v počtech balení vyjádřená v %

Podíl genderu na spotřebě v jednotlivých letech v % z počtu balení

2008

Roky Muži

Ženy

Lineární (Muži)

Lineární (Ženy)

Hypotéza č. 3 - zhodnocení Předpoklad, že spotřeba antidepresiv bude vyšší u žen než u mužů, se naplnil. Spotřeba žen byla vyšší více než 2,5 krát. 129

vlastní šetření autorky vlastní šetření autorky 131 vlastní šetření autorky 130

- 49 -

6.4. Spotřeba antidepresiv z hlediska věkových skupin Nejvyšší spotřebu vykázali pojištěnci ve věku 55-59 let, kteří během 6 let sledovaného období spotřebovali téměř 1,9 milionů balení, tj. 12% všech vydaných balení, v celkové částce 548 milionů (Tabulka 17, Tabulka 18 a Graf 11). Následuje skupina 50-54 let s 1,8 miliony balení (11%) za 534 milionů Kč, dále pojištěnci ve věku 60-64 let s 1,6 miliony balení (10%) za 436 milionů Kč a skupiny 75-79 a 70-74. Skupiny 55-64 a 70-79 spotřebovaly více než ½ antidepresiv. Spotřeba antidepresiv roste až do 59 let věku. Tabulka 17- Spotřeba antidepresiv dle věkových skupin v počtech balení132 Věková skupina 2003 2004 2005 2006 2007 2008 0-4 let 181 213 136 153 147 100 5-9 let 2 956 3 014 2 734 2 341 2 504 2 271 10-14 let 8 921 10 252 10 496 9 967 10 352 9 399 15-19 let 17 717 20 951 22 967 24 016 25 122 25 717 20-24 let 38 227 44 283 47 350 48 801 52 694 50 984 25-29 let 72 378 84 777 88 977 89 183 93 456 88 453 30-34 let 83 451 102 232 116 905 125 681 143 153 143 177 35-39 let 114 085 127 049 135 525 140 526 155 767 157 954 40-44 let 135 655 161 467 178 021 184 023 203 774 195 304 45-49 let 195 970 213 104 215 176 212 336 227 920 220 022 50-54 let 243 159 280 600 299 182 301 913 332 210 309 979 55-59 let 248 309 284 200 314 599 322 511 359 220 341 474 60-64 let 188 050 224 197 246 946 272 889 325 371 310 427 65-69 let 165 002 187 674 204 339 217 083 256 228 250 522 70-74 let 194 761 214 857 224 514 220 971 242 120 224 385 75-79 let 177 405 200 458 221 141 228 431 263 126 247 088 80-84 let 116 312 142 294 160 141 168 547 195 818 194 308 nad 85 let 46 905 56 499 71 127 84 605 108 663 121 111 Celkem 2 049 444 2 358 121 2 560 276 2 653 977 2 997 645 2 892 675

2003-2008 930 15 820 59 387 136 490 282 339 517 224 714 599 830 906 1 058 244 1 284 528 1 767 043 1 870 313 1 567 880 1 280 848 1 321 608 1 337 649 977 420 488 910 15 512 138

Tabulka 18 - Celková spotřeba antidepresiv dle věkových skupin v Kč133 Věková skupina 0-4 let 5-9 let 10-14 let 15-19 let 20-24 let 25-29 let 30-34 let 35-39 let 40-44 let 45-49 let 50-54 let 55-59 let 60-64 let 65-69 let 70-74 let 75-79 let 80-84 let nad 85 let Celkem

132 133

2003 25 604 505 908 2 319 516 6 431 547 14 694 918 27 005 875 29 651 820 38 927 578 44 286 925 61 307 295 73 934 240 72 171 371 50 202 971 42 512 911 48 641 114 43 014 462 26 625 423 9 605 840 591 865 317

2004 26 464 572 601 2 731 244 7 376 332 16 630 427 31 353 174 36 356 994 43 775 659 53 985 510 68 427 849 87 684 693 85 333 120 63 256 541 51 027 672 56 882 632 51 679 426 35 346 457 12 995 289 705 442 085

vlastní šetření autorky vlastní šetření autorky

2005 20 713 498 302 2 736 596 7 502 264 16 873 722 30 971 149 39 633 649 44 465 137 57 672 070 67 390 449 92 163 400 93 059 686 69 859 838 55 643 795 60 211 082 58 039 402 41 004 860 17 453 087 755 199 201

2006 26 543 478 981 2 574 030 7 377 725 16 311 093 29 564 757 40 721 015 44 485 906 57 121 149 64 551 280 90 104 624 93 304 574 75 640 304 58 152 696 58 740 547 59 293 217 42 867 139 20 710 317 762 025 897

2007 25 123 505 352 2 584 010 7 418 354 16 703 624 29 514 436 44 619 580 47 441 776 61 191 740 67 285 511 97 424 101 102 657 327 88 997 199 67 663 917 63 798 216 67 875 460 49 533 437 26 875 561 842 114 723

2008 2003-2008 18 733 143 180 437 906 2 999 049 2 317 042 15 262 438 7 607 828 43 714 050 16 374 529 97 588 311 28 441 340 176 850 730 45 597 628 236 580 685 49 367 807 268 463 863 60 515 377 334 772 772 67 068 935 396 031 318 93 090 343 534 401 401 101 451 753 547 977 831 87 834 776 435 791 630 69 058 680 344 059 672 60 980 167 349 253 759 65 995 114 345 897 081 50 974 879 246 352 195 31 043 141 118 683 235 838 175 977 4 494 823 200

- 50 Graf 11 - Spotřeba dle věkových skupin v období 2003-2008 - počty balení v %134 Spotřeba dle věkových skupin v období 2003-2008 - počty balení v % 14% 0-4 let 5-9 let 10-14 let

12,0%

15-19 let 20-24 let 25-29 let

8,0%

35-39 let 40-44 let 45-49 let

7,0%

8,0%

8%

30-34 let

9,0%

9,0%

10,0%

11,0%

10%

50-54 let

6,0%

6%

4%

55-59 let

5,0%

5,0%

Spotřeba v počtech balení vyjádřená v %

12%

60-64 let 65-69 let

0% 0% 0%

2,0%

1,0%

2%

3,0%

3,0%

70-74 let 75-79 let 80-84 let nad 85 let

0%

Pokud se podíváme na trend ve spotřebě v jednotlivých letech (Graf

12)

zjišťujeme, že téměř ve všech věkových skupinách dochází k rovnoměrnému růstu s tím, že spotřeba v roce 2007 je většinou vyšší než v roce 2008, což neplatí u věkových skupin 15-19, 30-39 a nad 85 let. Graf 12 - Spotřeba dle věkových skupin v jednotlivých letech v počtech balení - trend135 Spotřeba dle věkových skupin v jednotlivých letech v počtech balení - trend

Spotřeba v počtech balení

400 000 350 000 300 000 250 000

2003

200 000

2004

150 000

2005

100 000

2006

50 000

2007

0

2008

Věková skupina 134 135

vlastní šetření autorky vlastní šetření autorky

- 51 Pohled na podíl věkových skupin na spotřebě v jednotlivých letech přináší 13,

Graf

kde je patrné, že i z pohledu věkových skupin dochází pouze k minimálním

změnám v průběhu let. Nejrychleji rostla spotřeba u pojištěnců nad 85 let. Může to souviset s prodlužováním délky života, což neznamená zvýšení jeho kvality. Graf 13 - Podíl věkových skupin na spotřebě v jednotlivých letech v % z počtu balení136 Podíl věkových skupin na spotřebě v jednotlivých letech v % z počtu balení 2003 nad 85 let

2,3%

2,4%

80-84 let

5,7%

75-79 let

8,7%

70-74 let

8,1%

60-64 let

9,2%

55-59 let

12,1%

50-54 let

11,9%

45-49 let

9,6%

40-44 let

6,6%

35-39 let

5,6% 3,5%

20-24 let

1,9%

15-19 let

0,9%

10-14 let

8,0% 9,6%

12,1%

4,6%

3,6%

12,2% 8,0%

0,0%

11,8%

11,1%

10,7%

7,6%

7,6%

6,9%

6,8%

6,8%

5,3%

5,2%

5,5%

4,7%

4,8%

3,4%

4,9%

3,1%

3,1%

1,8%

1,8%

1,8%

0,9%

0,8%

0,9%

0,4%

0,1%

12,0%

11,4%

0,9%

0,4%

0,0%

8,7% 10,7%

1,8%

0,9%

0-4 let

8,5%

3,5%

1,9%

7,8%

10,9%

5,3%

4,3%

8,1%

8,2%

7,0%

5,4%

8,5%

10,3%

8,4%

6,8%

6,7%

8,8%

8,3%

11,7%

9,0%

4,2% 6,5%

8,6%

12,3%

11,9%

0,1%

3,6%

8,8%

8,0%

2008

6,4%

8,6%

9,5%

0,4%

2007

3,2%

9,1%

5-9 let

2006

6,3%

8,5%

4,1%

25-29 let

2005

2,8%

6,0%

9,5%

65-69 let

30-34 let

2004

0,4% 0,1% 0,0%

0,3%

0,1% 0,0%

0,3%

0,1% 0,0%

0,1% 0,0%

Spotřeba v počtech balení vyjádřená v %

Hypotéza č. 4 - zhodnocení Tato hypotéza se potvrdila pouze částečně. Analýza spotřeby antidepresiv prokázala její růst s růstem věku a největší spotřebu ve středním věku, avšak bod zlomu nenastává ve věku 44-49 let, ale později - v rozmezí 55-59 let věku. Od 60 let věku spotřeba postupně klesá. Z tohoto trendu vybočují pojištěnci ve věkové skupině 75-79 let, jejichž spotřeba klesala pomaleji.

6.5. Spotřeba antidepresiv z hlediska ročních období Při pohledu na spotřebu antidepresiv z hlediska ročních období (Tabulka Tabulka 20

136

a

Graf 14)

19,

Je patrné, že největší spotřebu antidepresiv v počtech balení

vlastní šetření autorky

- 52 i ve finančním vyjádření vykazuje podzim. Na podzim byly spotřebovány 4 miliony balení za 1,2 miliardy Kč. Na jaře činila spotřeba 3,9 milionů balení za 1,1 miliardy Kč. Velmi podobná, jen o málo nižší byla spotřeba v zimě. Nejnižší spotřeba byla zaznamenána v létě - 3,7 milionů balení za 1 miliardu Kč. Tabulka 19 - Spotřeba antidepresiv dle ročních období v počtech balení137 jaro léto podzim zima Celkem

2003 2004 510 732 598 039 486 887 576 808 541 889 616 663 509 936 566 611 2 049 444 2 358 121 2

2005 650 092 625 481 669 193 615 510 560 276 2

2006 672 622 646 145 702 320 632 890 653 977 2

2007 740 948 688 784 789 530 778 383 997 645 2

2008 717 249 700 876 767 056 707 494 892 675

2003-2008 3 889 682 3 724 981 4 086 651 3 810 824 15 512 138

Graf 14 - Spotřeba dle ročních období v období 2003-2008 - počty balení v %138

Spotřeba v % z celkového počtu balení

Spotřeba dle ročních období v období 2003-2008 - počty balení v % 27,00% 26,50% 26,34%

26,00% 25,50% 25,00% 24,50%

jaro léto

25,08%

podzim

24,57%

24,00%

zima

24,01%

23,50% 23,00% 22,50%

Roční období

Tabulka 20 - Spotřeba antidepresiv dle ročních období v Kč139 Roční období jaro léto podzim zima Celkem

2003 144 125 680 140 636 336 162 013 742 145 089 558 591 865 316

2004 174 789 213 172 320 982 189 101 077 169 230 812 705 442 085

2005 197 744 069 182 803 478 192 742 052 181 909 602 755 199 202

2006 193 926 517 186 578 352 199 930 267 181 590 761 762 025 897

2007 207 284 249 188 708 543 221 348 315 224 773 617 842 114 724

Trend ve spotřebě v jednotlivých letech (Graf

15)

2008 207 555 645 203 777 299 222 660 594 204 182 439 838 175 977

2003-2008 1 125 425 374 1 074 824 989 1 187 796 048 1 106 776 789 4 494 823 200

opět vykazuje postupný

rovnoměrný růst od roku 2003, který překračuje spotřeba v roce 2007. Markantní je toto překročení trendu především v zimě. Spotřeba v zimním období roku 2007 je oproti stejnému období roku 2006 vyšší o 2%

(Graf 16).

Toto je jediná výjimka

z pohledu podílu ročních období na spotřebě, neboť pokud se procentuální zastoupení ročních období vůbec mění, tak pouze sporadicky a maximálně o 1%. 137

vlastní šetření autorky vlastní šetření autorky 139 vlastní šetření autorky 138

- 53 Graf 15 - Spotřeba dle ročních období v jednotlivých letech v počtech balení - trend140 Spotřeba dle ročních období v jednotlivých letech v počtech balení - trend Spotřeba v počtech balení

900 000 800 000 700 000

2003

600 000

2004

500 000 2005

400 000 300 000

2006

200 000

2007

100 000

2008

0 jaro

léto

podzim

zima

Graf 16 - Podíl ročních období na spotřebě v jednotlivých letech v % z počtu balení141 Podíl ročních období na spotřebě v jednotlivých letech v % z počtu balení jaro

léto

podzim

zima

2008

24,8%

24,2%

2007

24,7%

23,0%

2006

25,3%

24,3%

26,5%

23,8%

2005

25,4%

24,4%

26,1%

24,0%

2004

25,4%

24,5%

26,2%

24,0%

2003

24,9%

23,8%

26,5% 26,3%

26,4%

24,5% 26,0%

24,9%

Spotřeba v počtech balení vyjádřená v %

Hypotéza č. 5 - zhodnocení Předpoklad, že spotřeba antidepresiv bude nejvyšší na jaře a na podzim se potvrdil, ale rozdíl mezi spotřebou v jednotlivých ročních obdobích je menší než byl očekáván.

6.6. Spotřeba antidepresiv z hlediska měsíců Při hodnocení spotřeby antidepresiv z hlediska měsíců (Tabulka

21, Tabulka 22

a Graf 17) je patrné, že největší spotřeba byla v listopadu - 1,42 milionu balení za 415 milionů Kč, dále v říjnu - 1,37 milionů balení za 398 milionů Kč, v červnu a v prosinci - 1,36 milionů balení. Spotřeba každého z těchto měsíců se pohybovala okolo 9% z celkové spotřeby. Nejnižší spotřeba byla zaznamenána v srpnu a v únoru.

140 141

vlastní šetření autorky vlastní šetření autorky

- 54 Tabulka 21 - Spotřeba antidepresiv dle měsíců v počtech balení142 Měsíce 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2003-2008 leden 179 649 195 805 210 997 222 054 257 186 229 206 1 294 897 únor 149 121 166 382 184 886 200 786 226 048 226 640 1 153 863 březen 164 900 202 073 215 341 225 826 270 970 226 279 1 305 389 duben 177 615 200 932 213 145 213 132 221 373 257 736 1 283 933 květen 168 217 195 034 221 606 233 664 248 605 233 234 1 300 360 červen 175 147 217 938 244 979 239 024 243 289 242 936 1 363 313 červenec 168 996 187 145 183 951 204 841 223 834 245 663 1 214 430 srpen 142 744 171 725 196 551 202 280 221 661 212 277 1 147 238 září 179 756 201 092 215 555 214 255 230 680 261 344 1 302 682 říjen 182 790 194 945 215 246 242 578 276 320 256 628 1 368 507 listopad 179 343 220 626 238 392 245 487 282 530 249 084 1 415 462 prosinec 181 166 204 424 219 627 210 050 295 149 251 648 1 362 064 Celkem 2 049 444 2 358 121 2 560 276 2 653 977 2 997 645 2 892 675 15 512 138

Graf 17 - Spotřeba dle měsíců v období 2003-2008 - počty balení v %143 Spotřeba dle měsíců v období 2003-2008 - počty balení v % 10,00%

8,78%

9,12%

8,82%

8,40%

7,83%

8,79%

8,38%

8,28%

7,40%

6,00%

8,42%

7,00%

7,44%

8,00%

8,35%

Spotřeba v počtech balení vyjádřená v %

leden 9,00%

únor březen duben květen

5,00%

červen

4,00%

červenec srpen

3,00%

září

2,00%

říjen 1,00%

listopad

0,00%

prosinec

Měsíc

Tabulka 22 - Spotřeba antidepresiv dle měsíců v Kč144 Měsíce leden únor březen duben květen červen červenec srpen září říjen listopad prosinec

2003 49 220 318 41 424 869 45 964 620 50 364 864 47 796 195 50 147 609 48 878 137 41 610 591 52 667 070 54 751 089 54 595 584 54 444 371

2004 57 959 745 47 314 710 58 312 211 58 775 642 57 701 361 64 840 412 55 933 833 51 546 737 60 808 254 59 740 632 68 552 192 63 956 358

2005 62 107 950 55 409 012 64 661 295 64 822 903 68 259 871 75 843 152 51 545 264 55 415 062 61 530 495 62 046 934 69 164 623 64 392 640

2006 63 593 532 57 681 386 64 654 648 61 433 632 67 838 237 70 173 491 60 028 798 56 376 063 60 291 432 69 292 916 70 345 919 60 315 843

2007 74 085 211 66 466 620 80 312 059 59 472 442 67 499 748 66 412 488 61 156 055 61 139 999 63 810 818 77 455 770 80 081 727 84 221 786

2008 65 365 453 65 428 192 64 964 424 74 728 282 67 862 939 70 964 846 71 324 273 61 488 180 75 978 909 74 648 134 72 033 551 73 388 794

Celkem 591 865 316 705 442 085 755 199 202 762 025 897 842 114 724 838 175 977

142

vlastní šetření autorky vlastní šetření autorky 144 vlastní šetření autorky 143

2003-2008 372 332 211 333 724 788 378 869 258 369 597 766 376 958 351 398 381 998 348 866 359 327 576 632 375 086 978 397 935 474 414 773 596 400 719 790 4 494 823 200

- 55 Trend opět vykazuje postupný rovnoměrný růst od roku 2003, z něhož vybočuje spotřeba v roce 2007 (Graf

18

a

Graf 19).

Nejmarkantnější je to v posledním čtvrtletí,

přičemž v prosinci 2007 byla absolutně nejvyšší spotřeba - 2% nárůst oproti roku 2006, což představuje 85 tisíc balení za 24 milionů Kč. Tato skutečnost potvrzuje domněnku o předzásobení pojištěnců před realizací výběru poplatků. Od trendu se naopak odklání měsíce duben, červenec a září s nejvyšší spotřebou v roce 2008. Graf 18 - Spotřeba v ČR v jednotlivých letech - jednotlivé měsíce v počtech balení145

Spotřeba v počtech balení

Spotřeba v ČR v jednotlivých letech - jednotlivé měsíce v počtech balení 350 000 300 000 250 000 200 000

2003

150 000

2004

100 000

2005

50 000

2006

0

2007 2008

Měsíce

Graf 19 - Podíl měsíců na spotřebě v jednotlivých letech v % z počtu balení146 Podíl měsíců na spotřebě v jednotlivých letech v % z počtu balení 2003

2004

2005

prosinec

8,8%

8,7%

8,6%

listopad

8,8%

9,4%

9,3%

říjen

8,9%

8,3%

září

8,8%

srpen

7,0%

8,5% 7,3%

červenec

8,2%

červen

8,5%

9,2%

květen

8,2%

8,3%

duben

8,7%

březen

8,0%

8,6%

únor

7,3%

7,1%

leden

8,8%

7,9%

8,5%

8,3%

8,4% 8,4% 7,7% 7,2% 9,6% 8,7% 8,3% 8,4% 7,2% 8,2%

2006

2007

2008

7,9% 9,2% 9,1%

146

vlastní šetření autorky vlastní šetření autorky

9,4%

8,7% 8,6%

9,2%

8,9%

8,1%

7,7%

9,0%

7,6%

7,4%

7,3%

7,7% 9,0% 8,8% 8,0% 8,5% 7,6% 8,4%

Spotřeba v počtech balení vyjádřená v %

145

9,8%

7,5%

8,5%

8,1%

8,4%

8,3%

8,1%

7,4% 9,0% 7,5% 8,6%

8,9% 7,8% 7,8% 7,9%

- 56 Hypotéza č. 6 - zhodnocení Předpoklad, že v podzimních a jarních měsících bude vysoká spotřeba, se naplnil. Nejvyšší spotřeba byla zaznamenána v měsících: listopad, říjen a červen (shodně s prosincem). Listopad byl vytipován jako měsíc s nejvyšší spotřebou vůbec, což se potvrdilo. V jarních měsících nebyla nejvyšší spotřeba v dubnu, ale v červnu.

6.7. Spotřeba antidepresiv dle ATC skupin Nejprve bude provedena analýza spotřeby dle 4. úrovně ATC klasifikace, tj. dle chemicko/terapeuticko/farmakologické podskupiny N06A*, což znamená, že bude posuzována spotřeba v těchto podskupinách: N06AA (TCA), N06AB (SSRI), N06AG (RIMA) a N06AX (Jiná antidepresiva). Potom bude analyzována 5. úroveň ATC klasifikace, tj. podskupina chemické substance N06A*** a v centru pozornosti budou účinné látky: N06AA02-imipramin, N06AA04-klomipramin, N06AA08-dibenzepin, N06AA09-amitriptylin, N06AA10-nortriptylin, N06AA16-dosulepin, N06AA21maprotilin,

N06AB03-fluoxetin,

N06AB06-sertralin, moklobemid,

N06AB08-fluvoxamin,

N06AX03-mianserin,

N06AX14-tianeptin,

N06AB04-citalopram,

N06AB05-paroxetin,

N06AB10-escitalopram,

N06AX05-trazodon,

N06AX16-venlafaxin,

N06AG02-

N06AX11-mirtazapin,

N06AX17-milnacipran,

N06AX21-

duloxetin. 6.7.1. Spotřeba dle 4. úrovně ATC klasifikace Ve sledovaném období vykázala nejvyšší objem spotřeby v počtech balení i ve finančním vyjádření ATC skupina N06AB (SSRI). V ČR bylo za 6 let spotřebováno 9 milionů balení antidepresiv typu SSRI (58% z celkového počtu) za 3,3 miliardy Kč (74% celkové sumy). Následovala skupina N06AA (TCA). Spotřeba TCA v počtech balení činila 3,8 milionů balení (24%) v celkové částce 330 tisíc Kč (7%). Dále byly spotřebovány 2 miliony balení (16%) antidepresiv z ATC skupiny N06AX (Jiná antidepresiva) za 760 milionů Kč (17%) a 230 tisíc balení (1,5%) antidepresiv typu RIMA za 87 milionů Kč (2%) - Tabulka 23, Tabulka 24, Graf 20 a Graf 21. Tabulka 23 - Spotřeba v počtech balení dle 4. úrovně ATC147 4. úroveň ATC 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2003-2008 N06AA - TCA 809 903 743 163 647 675 572 177 553 939 461 231 3 788 088 N06AB - SSRI 914 731 1 248 158 1 509 963 1 653 678 1 901 869 1 825 579 9 053 978 N06AG - RIMA 42 359 42 023 43 199 40 604 35 529 26 993 230 707 N06AX - jiná 282 451 324 777 359 439 387 518 506 308 578 872 2 439 365 Celkem 2 049 444 2 358 121 2 560 276 2 653 977 2 997 645 2 892 675 15 512 138 147

vlastní šetření autorky

- 57 Graf 20 - Spotřeba dle 4. úrovně ATC v období 2003-2008 - počty balení v %148

Spotřeba v % z celkového počtu balení

Spotřeba dle 4. úrovně ATC v období 2003-2008 - počty balení v % 70,00% 60,00% 58,37%

50,00%

N06AA - TCA 40,00% N06AB - SSRI 30,00%

N06AG - RIMA

20,00%

24,42%

N06AX - jiná 15,73%

10,00% 1,49% 0,00%

4. úroveň ATC

Tabulka 24 - Spotřeba v Kč dle 4. úrovně ATC149 4. úroveň ATC N06AA - TCA N06AB - SSRI

2003

2004

69 792 889 64 429 018

2005

2006

57 507 505

50 987 518

2007

2008

47 595 614 39 239 773

2003-2008 329 552 316

423 163 157 519 392 848 566 772 403 576 480 594 625 425 018 602 697 803 3 313 931 824

N06AG - RIM A

17 672 027 17 980 283

8 439 578

86 987 318

N06AX - jiná

81 237 244 103 639 936 114 136 373 119 972 121 157 567 245 187 798 823

764 351 742

Celkem

16 782 920

14 585 665

11 526 845

591 865 317 705 442 085 755 199 201 762 025 897 842 114 723 838 175 977 4 494 823 200

Graf 21 - Spotřeba dle 4. úrovně ATC v období 2003-2008 - Kč v %150

Spotřeba v % z celkové sumy v Kč

Spotřeba dle 4. úrovně ATC v období 2003-2008 - Kč v % 80,00% 70,00%

73,73%

60,00% 50,00%

N06AA - TCA

40,00%

N06AB - SSRI

30,00%

N06AG - RIMA

20,00%

N06AX - jiná

10,00% 0,00%

7,33%

1,94%

17,01%

4. úroveň ATC

Trend spotřeby dle 4. úrovně ATC skupin ilustruje (Graf 22 a

Graf 23).

Spotřeba

SSRI od roku 2003 rovnoměrně roste, spotřeba TCA klesá. Rozdíl spotřeby SSRI mezi roky 2003 a 2008 činí 911 tisíc balení a 180 milionů Kč, u TCA 349 tisíc balení a 31 milionů Kč. Spotřeba skupiny N06AX vzrostla o 296 tisíc balení a 107 milionů Kč, u antidepresiv typu RIMA klesla o 15 tisíc balení a 9 milionů Kč.

148

vlastní šetření autorky vlastní šetření autorky 150 vlastní šetření autorky 149

- 58 Graf 22 - Spotřeba dle 4. úrovně ATC v jednotlivých letech v počtech balení - trend151 Spotřeba dle 4. úrovně ATC v jednotlivých letech v počtech balení - trend

Spotřeba v počtech balení

2 000 000 2003

1 500 000

2004 1 000 000

2005 2006

500 000

2007 2008

0 N06AA - TCA

N06AB - SSRI

N06AG - RIMA

N06AX - jiná

Graf 23 - Podíl 4. úrovně ATC na spotřebě v jednotlivých letech v% z počtu balení152 Podíl 4. úrovně ATC na spotřebě v jednotlivých letech v % z počtu balení N06AA - TCA 2008

15,9%

2007

N06AG - RIMA 63,1%

18,5%

2006

N06AB - SSRI

2005

2003

1,5%

59,0%

31,5%

16,9% 14,6%

1,7% 14,0%

52,9%

39,5%

20,0%

1,2%

62,3%

25,3%

2004

0,9%

63,4%

21,6%

N06AX - jiná

44,6%

1,8% 13,8% 2,1% 13,8%

Spotřeba v počtech balení vyjádřená v %

Hypotéza č. 7 - zhodnocení Zjištěné výsledky vývoje spotřeby ve 4. úrovni ATC skupin potvrzují hypotézu, že největší spotřebu vykáže skupina N06AB, neboť antidepresiva typu SSRI jsou při léčbě depresí léky první volby. Spotřeba SSRI měla rostoucí tendenci. Rovněž se potvrdilo, že léky druhé volby jsou TCA. Skupina N06AA vykázala druhou největší spotřebu, tendence je klesající. Potvrdilo se také očekávané třetí místo ve spotřebě pro skupinu N06AX (Jiná antidepresiva) a rostoucí trend. 6.7.2. Spotřeba dle 5. úrovně ATC klasifikace

Z analýzy spotřeby dle 5. úrovně ATC klasifikace (Tabulka 25, 24)

Tabulka 26

a

Graf

vyplývá, že účinnou látkou s nejvyšší spotřebou byl citalopram. V ČR bylo za 6 let

spotřebováno 3,7 milionů balení léků s touto látkou (24% z celkové spotřeby) v částce 1,3 miliardy Kč (28% z celkových výdajů). Druhou látkou s nejvyšší spotřebou - 2,4 151 152

vlastní šetření autorky vlastní šetření autorky

- 59 milionů balení (15%) za 944 milionů Kč (21%) byl sertralin. Následoval dosulepin - 2 miliony balení (14%) za 125 milionů Kč (3%), fluoxetin - 1,1 milionů balení (7%) za 436 milionů Kč (10%) a escitalopram - 992 tisíc balení (6%) za 325 milionů Kč (7%). Tyto látky představují 66% celkového počtu balení a 69% celkových nákladů v Kč. Spotřeba žádné jiné látky nepřevýšila 5% celkové spotřeby v počtech balení. Totéž platí i o spotřebě ve finančních jednotkách kromě látky paroxetinu a mirtazapinu, které překročily 5% hranici o 1%. Tabulka 25 - Spotřeba v počtech balení dle 5. úrovně ATC153 5. úroveň ATC 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2003-3008 Imipramin 47 441 46 227 40 874 36 582 37 248 30 244 238 616 Klomipramin 85 728 79 339 73 940 68 950 64 961 56 248 429 166 Dibenzepin 52 324 47 708 43 341 39 355 38 336 32 917 253 981 Amitriptylin 106 814 100 159 90 565 84 425 83 952 70 081 535 996 Nortriptylin 7 478 6 868 5 857 5 323 4 817 4 107 34 450 Dosulepin 468 282 425 366 361 858 309 095 298 454 246 162 2 109 217 Maprotilin 41 836 37 496 31 240 28 447 26 171 21 472 186 662 Fluoxetin 283 918 243 308 200 779 158 345 141 677 111 534 1 139 561 Citalopram 371 654 513 721 601 848 691 099 783 296 742 217 3 703 835 Paroxetin 47 970 79 821 115 971 125 773 148 299 140 992 658 826 Sertralin 149 255 270 642 411 851 451 112 537 451 535 282 2 355 593 Fluvoxamin 39 204 40 041 35 753 33 224 30 641 25 684 204 547 Escitalopram 22 730 100 625 143 761 194 125 260 505 269 870 991 616 Moklobemid 42 359 42 023 43 199 40 604 35 529 26 993 230 707 Mianserin 74 448 75 809 74 903 73 963 78 523 73 618 451 264 Trazodon 47 414 52 268 61 564 81 522 106 336 110 474 459 578 Mirtazapin 27 594 49 893 91 935 121 482 169 629 195 362 655 895 Tianeptin 95 471 106 816 80 492 53 407 43 327 32 565 412 078 Venlafaxin 32 224 34 505 44 550 50 644 95 167 144 079 401 169 Milnacipran 5 300 5 486 5 995 5 693 8 990 16 366 47 830 Duloxetin 0 0 0 807 4 336 6 408 11 551 Celkem 2 049 444 2 358 121 2 560 276 2 653 977 2 997 645 2 892 675 15 512 138 Tabulka 26 - Spotřeba v Kč dle 5. úrovně ATC154 5. úroveň ATC 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2003-3008 Imipramin 5 872 922 5 719 609 5 057 433 4 442 846 3 832 545 2 925 354 27 850 710 Klomipramin 13 650 014 12 627 861 11 724 899 10 758 114 8 934 219 7 421 719 65 116 825 Dibenzepin 12 804 013 11 468 768 10 310 616 9 076 935 8 811 070 7 376 683 59 848 084 Amitriptylin 5 135 019 4 848 347 4 401 821 3 993 893 3 978 010 3 217 482 25 574 572 Nortriptylin 1 131 547 1 040 124 845 252 736 381 677 864 567 741 4 998 908 Dosulepin 26 474 365 24 493 093 21 511 043 18 710 167 18 652 466 15 582 955 125 424 089 M aprotilin 4 725 008 4 231 217 3 656 442 3 269 182 2 709 439 2 147 839 20 739 127 Fluoxetin 120 380 533 97 242 496 77 570 367 56 526 784 46 814 324 37 098 945 435 633 450 Citalopram 173 600 117 196 955 710 203 558 015 220 522 953 243 515 617 235 664 246 1 273 816 658 Paroxetin 24 380 847 38 701 717 49 850 050 50 368 049 56 046 000 52 609 536 271 956 198 Sertralin 79 385 172 124 296 433 170 315 653 177 579 628 196 499 757 195 588 900 943 665 544 Fluvoxamin 14 816 240 15 280 445 11 248 299 8 957 102 7 432 433 6 034 765 63 769 283 Escitalopram 10 600 249 46 916 047 54 230 018 62 526 078 75 116 889 75 701 410 325 090 691 M oklobemid 17 672 027 17 980 283 16 782 920 14 585 665 11 526 845 8 439 578 86 987 318 M ianserin 10 621 448 10 471 437 8 111 035 6 539 696 6 026 523 5 535 950 47 306 089 Trazodon 10 537 580 17 272 774 20 125 709 22 110 958 26 571 189 26 865 119 123 483 329 M irtazapin 20 584 780 32 274 111 42 656 374 46 420 284 53 824 271 59 930 270 255 690 090 Tianeptin 15 944 769 18 093 704 15 013 573 12 497 806 12 098 369 9 748 487 83 396 709 Venlafaxin 20 854 209 22 598 414 25 534 934 28 862 640 48 858 234 70 052 053 216 760 484 M ilnacipran 2 694 458 2 929 495 2 694 748 2 211 391 3 045 052 5 611 396 19 186 541 Duloxetin 0 0 0 1 329 345 7 143 607 10 055 547 18 528 499 Celkem 591 865 317 705 442 085 755 199 201 762 025 897 842 114 723 838 175 977 4 494 823 200 153 154

vlastní šetření autorky vlastní šetření autorky

- 60 Graf 24 - Spotřeba dle 5. úrovně ATC v období 2003-2008 - počty balení v %155 Spotřeba dle 5. úrovně ATC v období 2003-2008 - počty balení v %

Duloxetin

0,07% 0,31%

Milnacipran

2,59%

Venlafaxin

2,66%

Tianeptin

4,23%

Mirtazapin

2,96%

Trazodon

2,91%

Mianserin

1,49%

Moklobemid

5. úroveň ATC

6,39%

Escitalopram

1,32% Fluvoxamin

15,19%

Sertralin

4,25%

Paroxetin

23,88%

Citalopram

7,35%

Fluoxetin

1,20%

Maprotilin

13,60% 0,22%

Dosulepin

3,46%

Nortriptylin

1,64%

Amitriptylin

2,77%

Dibenzepin

1,54%

Klomipramin Imipramin

0,00%

5,00%

10,00%

15,00%

20,00%

25,00%

30,00%

Graf 25 - Podíl 5. úrovně ATC na spotřebě v jednotlivých letech v% z počtu balení156

Podíl 5. úrovně ATC na spotřebě v jednotlivých letech v % z počtu balení 2003

2004

2005

2006

2007

2008

Duloxetin0,0% 0,0% 0,1% 0,2% Milnacipran 0,3% 0,2% 0,2% 0,2% 0,3% 0,6% Venlafaxin 1,6% 1,5% 1,7% 1,9% 3,2% 5,0% Tianeptin 4,7% 4,5% 3,1% 2,0% 1,4% 1,1% Mirtazapin 1,3% 2,1% 3,6% 4,6% 5,7% 6,8% Trazodon 2,3% 2,2% 2,4% 3,1% 3,5% 3,8% Mianserin 3,6% 3,2% 2,9% 2,8% 2,6% 2,5% Moklobemid 2,1% 1,8% 1,7% 1,5% 1,2% 0,9% Escitalopram 1,1% 4,3% 5,6% 7,3% 8,7% 9,3% Fluvoxamin 1,9% 1,7% 1,4% 1,3% 1,0% 0,9% Sertralin 7,3% 11,5% 16,1% 17,0% 17,9% 18,5% Paroxetin 2,3% 3,4% 4,5% 4,7% 4,9% 4,9% Citalopram 18,1% 21,8% 23,5% 26,0% 26,1% 25,7% Fluoxetin 13,9% 10,3% 7,8% 6,0% 4,7% 3,9% Maprotilin 2,0% 1,6% 1,2% 1,1% 0,9% 0,7% Dosulepin 22,8% 18,0% 14,1% 11,6% 10,0% 8,5% Nortriptylin 0,4% 0,3% 0,2% 0,2% 0,2% 0,1% Amitriptylin 5,2% 4,2% 3,5% 3,2% 2,8% 2,4% Dibenzepin 2,6% 2,0% 1,7% 1,5% 1,3% 1,1% Klomipramin 4,2% 3,4% 2,9% 2,6% 2,2% 1,9% Imipramin 2,3% 2,0% 1,6% 1,4% 1,2% 1,0% Spotřeba v počtech balení vyjádřená v % 155 156

vlastní šetření autorky vlastní šetření autorky

- 61 Předchozí graf (Graf

25)

ilustroval podíl účinných látek na spotřebě

v jednotlivých letech. K látkám s nejrychleji rostoucí spotřebou patří duloxetin, milnacipran a venlafaxin. Trend bude popsán u analýzy spotřeby účinných látek.

6.7.3. Spotřeba dle ATC skupiny N06AA-TCA

Výsledky analýzy spotřeby účinných látek v ATC skupině N06AA-TCA prezentuje

Tabulka 27, Tabulka 28, Graf 26

a

Graf 27.

Výrazně nejvyšší spotřebu

ve sledovaném období v této skupině vykazuje dosulepin, a to jak v počtech balení, tak ve finančním vyjádření. V ČR byly spotřebovány 2 milionů balení léků s touto látkou (56% celkové spotřeby TCA) v částce 125 milionů Kč (38% celkových nákladů na TCA). Jde o českou látku - lék s obchodním názvem PROTHIADEN, který nemá příliš nežádoucích účinků a pro rychlý nástup účinků je vhodný pro ambulantní léčbu. Pořadí ostatních látek v počtech balení je následující: amitriptylin (14%), klomipramin (11%), dibenzepin (7%), imipramin (6%), maprotilin (5%) a nortriptylin (1%). Tabulka 27 - Spotřeba dle účinných látek v ATC skupině N06AA-TCA v počtech balení157 Účinná látka Imipramin Klomipramin Dibenzepin Amitriptylin Nortriptylin Dosulepin Maprotilin Celkem

2003 47 441 85 728 52 324 106 814 7 478 468 282 41 836

2004 46 227 79 339 47 708 100 159 6 868 425 366 37 496

2005 40 874 73 940 43 341 90 565 5 857 361 858 31 240

2006 36 582 68 950 39 355 84 425 5 323 309 095 28 447

2007 37 248 64 961 38 336 83 952 4 817 298 454 26 171

2008 2003-2008 30 244 238 616 56 248 429 166 32 917 253 981 70 081 535 996 4 107 34 450 246 162 2 109 217 21 472 186 662

809 903

743 163

647 675

572 177

553 939

461 231 3 788 088

Graf 26 - Spotřeba dle účinných látek v ATC skupině N06AA-TCA - počty balení v %158

Spotřeba v počtech balení vyjádřená v %

Spotřeba dle účinných látek v ATC skupině N06AA-TCA - počty balení v % 60,00% 55,68%

50,00%

Imipramin Klomipramin

40,00%

Dibenzepin 30,00%

Amitriptylin

20,00%

Nortriptylin

10,00% 6,30%

11,33%

0,00%

157 158

vlastní šetření autorky vlastní šetření autorky

Dosulepin

14,15% 6,70%

0,91%

Účinné látky

4,93%

Maprotilin

- 62 Tabulka 28 - Spotřeba dle účinných látek v ATC skupině N06AA-TCA v Kč159 2003 5 872 922 13 650 014 12 804 013 5 135 019 1 131 547 26 474 365 4 725 008 69 794 892

Účinná látka Imipramin Klomipramin Dibenzepin Amitriptylin Nortriptylin Dosulepin M aprotilin Celkem

2004 5 719 609 12 627 861 11 468 768 4 848 347 1 040 124 24 493 093 4 231 217 64 429 018

2005 5 057 433 11 724 899 10 310 616 4 401 821 845 252 21 511 043 3 656 442 57 507 505

2006 4 442 846 10 758 114 9 076 935 3 993 893 736 381 18 710 167 3 269 182 50 987 518

2007 3 832 545 8 934 219 8 811 070 3 978 010 677 864 18 652 466 2 709 439 47 595 614

2008 2 925 354 7 421 719 7 376 683 3 217 482 567 741 15 582 955 2 147 839 39 239 773

2003-2008 27 850 710 65 116 825 59 848 084 25 574 572 4 998 908 125 424 089 20 739 127 329 552 316

Graf 27 - Spotřeba dle účinných látek v ATC skupině N06AA-TCA v % z celkové sumy v Kč160 Spotřeba dle účinných látek v ATC skupině N06AA-TCA v % z celkové sumy v Kč

Spotřeba v Kč vyjádřená v %

40,00% 38,06%

35,00%

Imipramin

30,00%

Klomipramin 25,00% Dibenzepin 20,00% 19,76%

15,00%

Amitriptylin 18,16%

Nortriptylin

10,00% 5,00%

Dosulepin 8,45%

0,00%

7,76%

1,52%

Maprotilin

6,29%

Účinné látky

Trend spotřeby účinných látek ATC skupiny N06AA znázorňuje

Graf 28

a

Graf 29.

Spotřeba ve skupině od roku 2003 rovnoměrně klesá, nejrychleji u dosulepinu. Rozdíl spotřeby v roce 2003 a 2008 činí 220 tisíc balení (2x nižší) a 11 milionů Kč. U ostatních látek je pokles mírnější. Nejméně klesá spotřeba nortriptylinu. Graf 28 - Spotřeba dle účinných látek v ATC skupině N06AA-TCA v počtech balení - trend161 Spotřeba dle účinných látek v ATC skupině N06AA-TCA v počtech balení - trend 500 000 450 000 400 000 350 000

2003

300 000

2004

250 000

2005

200 000

2006

150 000

2007

100 000

2008

50 000 0 Imipramin Klomipramin Dibenzepin Amitriptylin Nortriptylin 159

vlastní šetření autorky vlastní šetření autorky 161 vlastní šetření autorky 160

Dosulepin

Maprotilin

- 63 Graf 29 - Podíl účinných látek na spotřebě ATC skupiny N06AA-TCA v % z počtu balení162

Podíl účinných látek na spotřebě ATC skupiny N06AA-TCA v % z počtu balení 2003

2004

2005

2006

2007

2008

Maprotilin

5,2%

5,0%

4,8%

5,0%

4,7%

4,7%

Dosulepin

57,8%

57,2%

55,9%

54,0%

53,9%

53,4%

Nortriptylin

0,9%

0,9%

0,9%

0,9%

0,9%

0,9%

Amitriptylin

13,2%

13,5%

14,0%

14,8%

15,2%

15,2%

Dibenzepin

6,5%

6,4%

6,7%

6,9%

6,9%

7,1%

Klomipramin

10,6%

10,7%

11,4%

12,1%

11,7%

12,2%

Imipramin

5,9%

6,2%

6,3%

6,4%

6,7%

6,6%

Spotřeba v počtech balení vyjádřená v %

6.7.4. Spotřeba dle ATC skupiny N06AB-SSRI

Výsledky provedené analýzy spotřeby účinných látek v ATC skupině N06ABSSRI prezentuje Tabulka 29, Tabulka 30, Graf 30 a Graf 31. Nejvyšší spotřebu zde vykazuje účinná látka citalopram, a to jak v počtech balení, tak ve finančním vyjádření. Během šesti let sledovaného období bylo spotřebováno 3,7 milionů balení antidepresiv s touto účinnou látkou (41% celkové spotřeby SSRI) za 1,3 miliardy Kč (38% z celkových nákladů na SSRI). Citalopram patří k nejúčinnějším antidepresivům typu SSRI. Druhou účinnou látkou s nejvyšší spotřebou v této skupině je sertralin. Léků s touto látkou bylo spotřebováno 2,4 milionů balení (26%) v celkové částce 944 milionů Kč (28%). Pořadí ostatních účinných látek v počtech balení: fluoxetin (13%), escitalopram (11%), paroxetin (7%) a fluvoxamin (2%). Tabulka 29 - Spotřeba dle účinných látek v ATC skupině N06AB-SSRI v počtech balení163 Účinná látka Fluoxetin Citalopram Paroxetin Sertralin Fluvoxamin Escitalopram Celkem

162 163

2003 2004 2005 2006 2007 2008 283 918 243 308 200 779 158 345 141 677 111 534 371 654 513 721 601 848 691 099 783 296 742 217 47 970 79 821 115 971 125 773 148 299 140 992 149 255 270 642 411 851 451 112 537 451 535 282 39 204 40 041 35 753 33 224 30 641 25 684 22 730 100 625 143 761 194 125 260 505 269 870 914 731 1 248 158 1 509 963 1 653 678 1 901 869 1 825 579

vlastní šetření autorky vlastní šetření autorky

2003-2008 1 139 561 3 703 835 658 826 2 355 593 204 547 991 616 9 053 978

- 64 Graf 30 - Spotřeba dle účinných látek v ATC skupině N06AB-SSRI - počty balení v %164 Spotřeba dle účinných látek v ATC skupině N06AB-SSRI - počty balení v % Spotřeba v počtech balení vyjádřená v %

45,00% 40,00%

40,91%

35,00%

Fluoxetin

30,00%

Citalopram

25,00%

Paroxetin

26,02%

20,00%

Sertralin

15,00% 10,00%

Fluvoxamin

12,59%

10,95%

5,00% 0,00%

Escitalopram

2,26%

7,28% Účinné látky

Tabulka 30 - Spotřeba dle účinných látek v ATC skupině N06AB-SSRI v Kč165 2003 2004 2005 2006 2007 Účinná látka Fluoxetin Citalopram Paroxetin Sertralin Fluvoxamin Escitalopram Celkem

120 380 533 173 600 117 24 380 847 79 385 172 14 816 240 10 600 249 423 163 157

2008 2003-2008 97 242 496 77 570 367 56 526 784 46 814 324 37 098 945 435 633 450 196 955 710 203 558 015 220 522 953 243 515 617 235 664 246 1 273 816 658 38 701 717 49 850 050 50 368 049 56 046 000 52 609 536 271 956 198 124 296 433 170 315 653 177 579 628 196 499 757 195 588 900 943 665 544 15 280 445 11 248 299 8 957 102 7 432 433 6 034 765 63 769 283 46 916 047 54 230 018 62 526 078 75 116 889 75 701 410 325 090 691 519 392 848 566 772 403 576 480 594 625 425 018 602 697 803 3 313 931 824

Graf 31 - Spotřeba dle účinných látek v ATC skupině N06AB-SSRI v % z celkové sumy v Kč166

Spotřeba v Kč vyjádřená v %

Spotřeba dle účinných látek v ATC skupině N06AB-SSRI v % z celkové sumy v Kč 45,00% 40,00% 35,00%

38,44%

Fluoxetin

30,00%

Citalopram

25,00%

28,48%

Paroxetin

20,00% Sertralin

15,00% 10,00%

Fluvoxamin

13,15%

5,00% 0,00%

8,21%

1,92%

9,81%

Escitalopram

Účinné látky

Trend ve spotřebě látek ATC skupiny N06AB (Graf

32

a

Graf 33)

je převážně

rostoucí. Velmi výrazný je růst u escitalopramu, sertralinu a citalopramu. Rozdíl ve spotřebě mezi rokem 2003 a 2008 činí 247 tisíc balení a 65 milionů Kč u escitalopramu, 386 tisíc balení a 116 milionů Kč u sertralinu a 371 tisíc balení a 62 milionů Kč u citalopramu. Spotřeba escitalopramu v počtech balení vzrostla 12x, sertralinu 3,5x, paroxetinu 3x a citalopramu 2x. Naopak klesala u fluoxetinu (2x) a fluvoxaminu (1,5x). 164

vlastní šetření autorky vlastní šetření autorky 166 vlastní šetření autorky 165

- 65 Graf 32 - Spotřeba dle účinných látek v ATC skupině N06AB-SSRI v počtech balení - trend167 Spotřeba dle účinných látek v ATC skupině N06AB-SSRI v počtech balení - trend 900 000 800 000 700 000 600 000 500 000 400 000 300 000 200 000 100 000 0

2003 2004 2005 2006 2007 2008 Fluoxetin

Citalopram

Paroxetin

Sertralin

Fluvoxamin Escitalopram

Graf 33 - Podíl účinných látek na spotřebě ATC skupiny N06AB-SSRI v % z počtu balení 168 Podíl účinných látek na spotřebě ATC skupiny N06AB-SSRI v % z počtu balení 2003 Escitalopram

2,5% 8,1%

Fluvoxamin 16,3%

Paroxetin

5,2%

2006

21,7% 6,4% 41,2% 31,0%

2007

2008

13,7%

11,7% 3,2%

40,6%

Fluoxetin

2005

9,5%

4,3%

Sertralin

Citalopram

2004

14,8%

2,4%

27,3%

2,0%

27,3%

7,7%

28,3%

19,5%

41,8%

7,7%

41,2% 13,3%

1,4% 29,3%

7,8%

7,6%

39,9%

1,6%

9,6%

40,7% 7,4% 6,1%

Spotřeba v počtech balení vyjádřená v %

6.7.5. Spotřeba dle ATC skupiny N06AG-RIMA

V této ATC skupině je pouze jedna účinná látka - Moklobemid. Během šesti let sledovaného období bylo spotřebováno 231 tisíc balení léků s touto látkou za 87 milionů Kč (Tabulka

31).

Trend ve spotřebě Moklobemidu je klesající. Rozdíl mezi

rokem 2003 a rokem 2008 činí 15 tisíc balení a 9 milionů Kč. Spotřeba v počtech balení klesla 1,6x. Tabulka 31 - Spotřeba dle účinných látek v ATC skupině N06AG-RIMA v počtech balení a v Kč169 Účinná látka 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2003-2008 Moklobemid - balení 42 359 42 023 43 199 40 604 35 529 26 993 230 707 17 672 027 17 980 283 16 782 920 14 585 665 11 526 845 8 439 578 86 987 318 Moklobemid - Kč

167

vlastní šetření autorky vlastní šetření autorky 169 vlastní šetření autorky 168

- 66 6.7.6. Spotřeba dle ATC skupiny N06AX-Jiná antidepresiva

Výsledky analýzy spotřeby účinných látek v této ATC skupině ukazuje 32, Tabulka 33, Graf 34

a

Graf 35.

Tabulka

Nejvyšší spotřebu v počtech balení i ve finančním

vyjádření vykazuje mirtazapin - 656 tisíc balení (27% spotřeby skupiny) za 256 milionů Kč (33% z celkových nákladů skupiny). Jde o nově dostupný lék výhodnými vlastnostmi (rychlý účinek, dlouhodobý efekt, podávání v jedné denní dávce). Patří k NaSSA. Trazodon a minaserin se na spotřebě skupiny v počtech balení podílí 19%, tianeptin 17%, venlafaxin a 16%, milnacipran 2%. Podíl venlafaxinu na spotřebě skupiny v Kč činí 28%, znamená to, že jde o drahý lék. Nejnižší je spotřeba duloxetinu. V ČR začal být předepisován až v roce 2006. Tabulka 32 - Spotřeba dle účinných látek v ATC skupině N06AX-Jiná antidepresiva v počtech balení170 Účinná látka Mianserin Trazodon Mirtazapin Tianeptin Venlafaxin Milnacipran Duloxetin Celkem

2003 74 448 47 414 27 594 95 471 32 224 5 300 0 282 451

2004 75 809 52 268 49 893 106 816 34 505 5 486 0 324 777

2005 74 903 61 564 91 935 80 492 44 550 5 995 0 359 439

2006 73 963 81 522 121 482 53 407 50 644 5 693 807 387 518

2007 78 523 106 336 169 629 43 327 95 167 8 990 4 336 506 308

2008 2003-2008 73 618 451 264 110 474 459 578 195 362 655 895 32 565 412 078 144 079 401 169 16 366 47 830 6 408 11 551 578 872 2 439 365

Graf 34 - Spotřeba dle účinných látek v ATC skupině N06AX-Jiná antidepresiva - počty balení v %171 Spotře ba dle účinných láte k v ATC skupině N 0 6 A X-Jin á antide pre siva-počty bale ní v % 3 0 ,0 0 % % v á n ře d áj yv í n le a b h ce tč o p v ab e tř o p S

2 5 ,0 0 %

2 6 ,8 9 %

M ianse rin Trazodon

2 0 ,0 0 % 1 5 ,0 0 %

1 8 ,5 0 % 1 8 ,8 4 %

M irtazapin 1 6 ,8 9 % 1 6 ,4 5 %

Tiane ptin

1 0 ,0 0 %

Ve nlafaxin M ilnac ipran

5 ,0 0 %

1 ,9 6 %

0 ,0 0 %

0 ,4 7 %

Duloxe tin

Ú činné látky

Tabulka 33 - Spotřeba dle účinných látek v ATC skupině N06AX-Jiná antidepresiva v Kč172 Účinná látka M ianserin Trazodon M irtazapin Tianeptin Venlafaxin M ilnacipran Duloxetin Celkem 170

2003 10 621 448 10 537 580 20 584 780 15 944 769 20 854 209 2 694 458 0 81 237 244

2004 2005 2006 2007 2008 10 471 437 8 111 035 6 539 696 6 026 523 5 535 950 17 272 774 20 125 709 22 110 958 26 571 189 26 865 119 32 274 111 42 656 374 46 420 284 53 824 271 59 930 270 18 093 704 15 013 573 12 497 806 12 098 369 9 748 487 22 598 414 25 534 934 28 862 640 48 858 234 70 052 053 2 929 495 2 694 748 2 211 391 3 045 052 5 611 396 0 0 1 329 345 7 143 607 10 055 547 103 639 936 114 136 373 119 972 121 157 567 245 187 798 823

vlastní šetření autorky vlastní šetření autorky 172 vlastní šetření autorky 171

2003-2008 47 306 089 123 483 329 255 690 090 83 396 709 216 760 484 19 186 541 18 528 499 764 351 742

- 67 -

Spotřeba v Kč vyjádřená v %

Graf 35 -Spotřeba dle účinných látek v ATC skupině N06AX-Jiná antidepresiva v % z celk. sumy v Kč 173 Spotřeba dle účinných látek v ATC skupině N06AX-Jiná antidepresiva v % z celkové sumy v Kč 40,00% Mianserin 30,00%

Trazodon

33,45% 28,36%

Mirtazapin

20,00%

Tianeptin 16,16%

10,00%

Venlafaxin 10,91%

6,19%

2,51%

2,42%

0,00%

Milnacipran Duloxetin

Účinné látky

Trend ve spotřebě účinných látek této ATC skupiny ilustruje (Graf 36 a

Graf 37).

Spotřeba mirtazapinu, venlafaxinu a trazodonu má výrazně rostoucí tendenci. Rozdíl ve spotřebě mirtazapinu mezi rokem 2003 a rokem 2008 činí 168 tisíc balení a 39 milionů Kč, venlafaxinu 112 tisíc balení a 49 milionů Kč a u trazodonu je to 63 tisíc balení a 16 milionů Kč. U mirtazapinu vzrostla spotřeba v počtech balení 7x, u venlafaxinu 4,5x a u trazodonu více než 2x. Spotřeba duloxetinu je ve srovnání s ostatními antidepresivy z této skupiny nízká, avšak od roku 2006, kdy začal být předepisován, vzrostla 8x. Podobně nízká je i spotřeba milacipranu, ale v roce 2008 jej bylo spotřebováno 3x více než v roce 2003. Spotřeba klesala pouze u tianeptinu (3x nižší). Mianserin vykazuje v každém roce sledovaného období obdobnou spotřebu. Graf 36-Spotřeba dle účinných látek v ATC skupině N06AX-Jiná antidepresiva v počtech balení - trend174 Spotřeba dle účinných látek v ATC skupině N06AX-Jiná antidepresiva v počtech balení - trend 250 000 200 000

2003

150 000

2004 2005

100 000

2006

50 000

2007

0

2008 Mianserin

173 174

Trazodon Mirtazapin Tianeptin Venlafaxin Milnacipran Duloxetin

vlastní šetření autorky vlastní šetření autorky

- 68 Graf 37 - Podíl účinných látek na spotřebě ATC skupiny N06AX-Jiná antidepresiva v % z počtu balení175 Podíl účinných látek na spotřebě ATC skupiny N06AX-Jiná antidepresiva v % z počtu balení 2003 Duloxetin0,0% 0,2% Milnacipran Venlafaxin

2006

2007

2008 1,1%

1,7%

11,4%

10,6%

1,7% 12,4%

33,8%

Mirtazapin

9,8% 15,4%

Trazodon

16,8%

Mianserin

2005

0,9%

1,9%

Tianeptin

2004

26,4%

1,5%

13,1%

16,1%

23,3%

vlastní šetření autorky

13,8%

33,5% 21,0%

20,8%

8,6% 5,6%

33,7% 21,0%

19,1%

Spotřeba v počtech balení vyjádřená v %

175

24,9%

22,4%

31,3% 17,1%

2,8%

18,8%

32,9% 25,6%

1,8%

19,1% 15,5%

12,7%

- 69 -

7.

Trendy ve výskytu duševních poruch léčených antidepresivy Zpracovaná data o počtech pojištěnců léčených ve sledovaném období

na duševní poruchu (F00-F99) v ambulantní a ústavní péči vycházejí z databáze VZP. Pojištěnci léčenými na duševní poruchu jsou míněni ti, kteří se léčili u ambulantních specialistů v souhrnu za všechny odbornosti, v nemocnicích a léčebných ústavech. V databázi nejsou zachyceni pojištěnci, kteří byli léčeni lékaři primární péče. Touto skutečností bude provedená analýza, jejímž smyslem je odhadnout jako mírou se na zjištěné spotřebě antidepresiv podílí depresivní a neurotické poruchy, limitována.

7.1. Pojištěnci léčení na duševní poruchu V daném období bylo na duševní poruchu léčeno celkem 3 382 961 pojištěnců. Pokud toto číslo vztáhneme k počtu pojištěnců VZP (39 632 750), představuje to 8,5%. Počty pojištěnců léčených v jednotlivých letech uvádí Graf 38. První čtyři roky je trend klesající, v posledních dvou letech dochází k růstu nad úroveň výchozího roku. Průměrný roční počet pojištěnců léčených na duševní poruchu činil 563 827 (σ = 10 524). Graf 38 - Pojištěnci VZP léčení v období 2003-2008 na duševní poruchu176 Pojištěnci VZP léčení v období 2003-2008 na duševní poruchu 580 000 575 000 570 000 565 000 560 000 555 000 550 000 545 000 540 000 535 000 530 000 525 000 pojištěnci léčení na duševní poruchu

2003

2004

2005

2006

2007

2008

575 503

562 880

561 350

544 952

561 775

576 501

Hypotéza č. 8 - zhodnocení Hypotéza předpokládala rostoucí počet pojištěnců léčených v ambulantní a ústavní péči na duševní poruchy. Potvrdila se pouze částečně, neboť v prvních čtyřech letech počet pojištěnců s těmito poruchami klesal. Teprve v posledních dvou letech došlo k rychlému růstu. 176

vlastní šetření autorky

- 70 -

7.2. Diagnostické skupiny s nejpravděpodobnější medikací antidepresiv Jak již bylo uvedeno, jsou antidepresiva primárně určena k léčbě depresí, ale nejde o jejich jedinou indikaci. Především moderní antidepresiva typu SSRI jsou indikována k léčbě některých neurotických poruch (F40-F48), zejména úzkostných stavů - např. sociální fobie (F40), panických poruch (F41), obsedantně kompulzivní poruchy (F42) a posttraumatické stresové poruchy (F43). Pro vyhodnocení výsledků spotřeby antidepresiv může být významné, jaký je poměr pojištěnců s afektivními poruchami (F30-F39) a pacientů s neurotickými poruchami (F40-F48). K těm je řazena i skupina diagnóz F50-F59 (behaviorální syndromy spojené s fyziologickými poruchami a somatickými faktory - např. mentální anorexie nebo bulimie - F50). V diagnostické skupině F30-F39 bylo v daném období léčeno 509 545 pojištěnců, ve skupině F40-F48 1 153 173 pojištěnců a ve skupině F50-F59 101 305 pojištěnců. Zastoupení uvedených diagnostických skupin v procentech z celkového počtu pojištěnců léčených na duševní poruchy uvádí Graf 39. Graf 39 - Pojištěnci léčení v období 2003-2008 dle diagnostických skupin177

Počty pojištěnců v %

Pojištěnci léčení v období 2003-2008 dle diagnostických skupin 60,00% 50,00% 47,86%

40,00%

F30-F39

30,00%

F40-F48

34,09%

F50-F55

20,00%

Ostatní z F00-F99 10,00%

15,06% 2,99%

0,00%

Diagnostické skupiny

Pojištěnci s afektivními a neurotickými poruchami tvoří více než ½ všech pojištěnců s duševními poruchami. Zastoupení pojištěnců s diagnózou F40-F48 je více než 2x vyšší než zastoupení pojištěnců s diagnózou F30-F39. Situaci v jednotlivých letech sledovaného období ukazuje

Graf 40,

z něhož je patrný rovnoměrně rostoucí počet

pojištěnců jak v diagnostické skupině F30-F39, tak ve skupině F40-F48. 177

vlastní šetření autorky

- 71 Graf 40 - Počty pojištěnců léčených v jednotlivých diagnostických skupinách v %178 Počty pojištěnců léčených v jednotlivých diagnostických skupinách v % F30-F39

F40-F48

F50-F55

Ostatní z F00-F99

2008

15,6%

2007

15,3%

34,4%

3,0%

47,2%

2006

15,7%

34,6%

3,1%

46,6%

2005

15,2%

33,5%

2004

14,7%

33,2%

2003

13,9%

36,6%

32,2%

2,9%

44,9%

3,0%

48,3%

3,0%

49,1%

3,0%

51,0%

Název

Rostoucí trend ve skupině F30-F39 je dobře viditelný na dalším grafu - Graf 41. Graf 41 - Pojištěnci VZP léčení v období 2003-2008 na afektivní poruchu (F30-F39)179 Pojištěnci VZP léčení v období 2003-2008 na afektivní poruchu (F30-F39) 92 000 90 000 88 000 86 000 84 000 82 000 80 000 78 000 76 000 74 000 F30-F39

2003

2004

2005

2006

2007

2008

79 742

82 944

85 127

85 595

86 166

89 971

Hypotéza č. 9 - zhodnocení Hypotéza předpokládala, že počet pojištěnců léčených v ambulantní a ústavní péči na afektivní poruchy bude rostoucí. Předpoklad se naplnil, ale růst není tak výrazný, jak bylo očekáváno. Pokud srovnáme počet pacientů v roce 2003 a v roce 2008, zjistíme, že se zvýšil 1,13x. 7.2.1. Zastoupení jednotlivých diagnóz ve skupině F30-F39 (afektivní poruchy)

Zastoupení jednotlivých diagnóz v rámci skupiny F30-F39 v daném období ilustruje 178 179

Graf 42.

Pro depresivní epizodu (F32) bylo za šest let sledovaného období

vlastní šetření autorky vlastní šetření autorky

- 72 léčeno 272 207 pojištěnců (roční µ180 = 45 368, σ = 2 139), což je 53% pojištěnců ve skupině. Pro rekurentní depresivní poruchu (F33) bylo léčeno 160 562 pojištěnců (roční µ = 26 760, σ = 1 066), což je 32%, a pro nespecifické, trvalé a jiné poruchy nálad 38 049 pojištěnců (roční µ = 6 342, σ = 274), tj. 7%. Pro bipolární afektivní poruchu bylo léčeno 33 481 (roční µ = 5 580, σ = 300), což je 7%, a pro manickou epizodu 4 976 pojištěnců (roční µ = 829, σ = 89), tj. 1%. Afektivní poruchy jsou z 92% zastoupeny depresemi. Graf 42 - Afektivní poruchy - F30-F39 v období 2003-2008 dle počtu pojištěnců v %181

Afektivní poruchy - F30-F39 v období 2003-2008 dle počtu pacientů v % F39 Nespecifické poruchy nálad 0,28% F38 Jiné poruchy nálad Počty pacientů v %

1,37% F34 Trvalé poruchy nálad

5,82% 31,53%

F33 Periodická (rekurentní) depresivní porucha

53,45%

F32 Depresivní fáze (epizoda) 6,57% F31-Bipolární afektivní porucha

0,98%

F30 Manická fáze (epizoda) 0,00%

10,00%

20,00%

30,00%

40,00%

50,00%

60,00%

Hypotéza č. 10 - zhodnocení Potvrdil se předpoklad, že v rámci afektivních poruch léčených v ambulantní a ústavní péči bude výrazně převažovat unipolární deprese s depresívními fázemi nad bipolární depresí a manické epizody budou zastoupeny minimálně. 7.2.2. Zastoupení jednotlivých diagnóz ve skupině F40-F48 (neurotické poruchy)

Zastoupení jednotlivých diagnóz v rámci skupiny F40-F48 v daném období znázorňuje

Graf 43.

Diagnostické skupiny s nejčastější indikací antidepresiv jsou

zastoupeny takto: F40-6%, F41-31%, F43-27%, F42-2%. Dohromady představují 66% celé skupiny. Pro fobickou úzkostnou poruchu (F40) bylo za šest let sledovaného 180 181

µ - aritmetický průměr vlastní šetření autorky

- 73 období léčeno 71 267 pojištěnců (roční µ = 11 878, σ = 400). Pro jinou anxiozní poruchu (F41) to bylo 362 655 pojištěnců (roční µ = 60 443, σ = 5 776), pro rekci na těžký stres a poruchy přizpůsobení (F43) 305 844 pojištěnců (roční µ = 50 974, σ= 4 457) a pro obsedantně-kompulzivní poruchu (F42) 22 173 pojištěnců (roční µ = 3 696, σ = 269). Pro zbývající neurotické poruchy bylo léčeno 391 234 pojištěnců (roční µ = 65 206, σ = 4 750). Graf 43 - Neurotické poruchy - F40-F48 v období 2003-2008 dle počtu pojištěnců v %182 Neurotické poruchy - F40-F48 v období 2003-2008 dle počtu pacientů v % F48 Jiné neurotické poruchy 24,80% F45 Somatoformní poruchy Počty pacientů v %

8,37% F44 Disociativní (konverzní) poruchy

0,76% 26,52%

F43 Reakce na těžký stres a poruchy přizpůsobení

1,92%

F42 Obsedantně-nutkavá porucha 31,45% F41 Jiné anxiozní poruchy

6,18%

F40 Fobické úzkostné poruchy 0,00%

10,00%

20,00%

30,00%

40,00%

7.2.3. Zastoupení jednotlivých diagnóz ve skupině F50-F59 (jiné neurotické poruchy)

Zastoupení diagnóz v rámci skupiny F50-F59 ve sledovaném období ilustruje Graf 44.

Za šest let sledovaného období bylo nejvíce pojištěnců v této skupině léčeno

na sexuální poruchy (F52) - 40 783 (roční µ = 6 797, σ = 127), což představuje 40% z celkového počtu. Pro neorganické poruchy spánku (F51) bylo léčeno 38 942 pojištěnců (roční µ = 6 490, σ = 188), což je 38% pojištěnců a pro poruchy příjmu potravy (F50) to bylo 18 607 pojištěnců (roční µ = 3 101, σ = 263). Pro zbývající poruchy bylo léčeno 2 973 pojištěnců (roční µ = 496, σ = 23).

182

vlastní šetření autorky

- 74 Graf 44 - Jiné neurotické poruchy - F50-F59 v období 2003-2008 dle počtu pojištěnců v %183 Jiné neurotické poruchy - F50-F59 v období 2003-2008 dle počtu pojištěnců v % F55 Abúzuz látek neszpůsobujících závislost

0,25%

F54 Psychologické a behaviorální faktory, spojené s poruchami nebo chorobami nezařazenými jinde

Počty pacientů v %

1,84%

F53 Duševní poruchy a poruchy chování související s šestinedělím, nazařazené jinde

0,84%

F52 Sexuální poruchy, které nejsou způsobeny organickou poruchou nebo nemocí

40,26%

38,44% F51 Neorganické poruchy spánku 18,37%

F50 Pruchy příjmu potravy 0,00%

10,00%

20,00%

30,00%

40,00%

50,00%

7.3. Odhadovaná relace depresivní/neurotické poruchy Pokud bychom předpokládali, že antidepresivy může být léčena jakákoliv neurotická porucha ve skupině F40-F48 a F50-F59 a porovnali bychom součet pojištěnců v těchto skupinách s počtem pojištěnců ve skupině F30-F39 (počty pojištěnců s bipolární poruchou a manickými fázemi bychom pro malý výskyt přehlíželi), dospěli bychom k tomu, že neurotickými poruchami ve sledovaném období trpělo 2,5x více pojištěnců než afektivními poruchami. Upřesnění odhadu, kdy je u neurotických poruch počítáno pouze s diagnózami F40-F43+F50 a u afektivních poruch s diagnózami F32-F39 (depresivní poruchy), znázorňuje Graf 45. Součet pojištěnců s těmito diagnózami za šest let období 2003-2008 činí 1 251 364. Z tohoto počtu bylo 470 818 (37,62%) léčeno na depresivní poruchy a 780 546 (62,38%) na vybrané neurotické poruchy. Vytipovanými neurotickými poruchami, u nichž je největší předpoklad medikace antidepresiv, trpělo 1,66x více pojištěnců než depresivními poruchami.

183

vlastní šetření autorky

- 75 Graf 45 - Počet pojištěnců s diagnózami F32-F39, F40-F43, F50 v období 2003-2008 - v %184 Počet pojištěnců s diagnózami F32-F39, F40-F43, F50 v období 2003-2008 - v % F32 Depresivní fáze (epizoda) 1,49% F33 Periodická (rekurentní) depresivní porucha F34 Trvalé poruchy nálad

21,75% 24,44%

F38 Jiné poruchy nálad F39 Nespecifické poruchy nálad

12,83%

1,77%

F40 Fobické úzkostné poruchy F41 Jiné anxiozní poruchy

2,37% 28,98%

5,70%

F42 Obsedantně-nutkavá porucha

0,56%

0,12%

F43 Reakce na těžký stres a poruchy přizpůsobení F50 Pruchy příjmu potravy

Hypotéza č. 11 - zhodnocení Tato hypotéza předpokládala, že v rámci duševních poruch nejčastěji léčených antidepresivy budou v ambulantní a ústavní péči převažovat afektivní poruchy (F30F39) nad neurotickými poruchami (F40-F48), (F50-F55). Tento předpoklad se nevyplnil, neboť s neurotickými poruchami bylo ve sledované období léčeno 2,5x více pojištěnců než s afektivními poruchami. Pokud byly do porovnávání zahrnuty pouze diagnózy F32-F39 a F40-F43+F50, byl počet pojištěnců s vybranými neurotickými poruchami 1,66x vyšší než počet pojištěnců s depresivními poruchami.

184

vlastní šetření autorky

- 76 -

ZÁVĚR Hlavním cílem této práce bylo zmapování trendů ve spotřebě antidepresiv v ČR v období 2003-2008. Pro účel sledování spotřeby byla zvolena jednotka počet balení a finanční jednotka - výše úhrady VZP za spotřebovaná balení v Kč. Data pro tuto analýzu pocházela z databáze VZP. Protože jsou antidepresiva primárně určena pro léčbu depresivní poruchy, považovala jsem za účelné před vlastním zpracováním dat zjistit co nejvíce informací o tomto onemocnění. Na základě získaných teoretických poznatků byly vysloveny pracovní hypotézy, které předcházely analýze spotřeby v praktické části práce. Teoretická část práce byla rozdělena do tří kapitol. První se zabývá depresivní poruchou a postupně pojednává o její charakteristice, prevalenci, etiologii, diagnostice, zařazení v MKN-10, možnostech léčby a spojitosti se sebevražedností. Druhá kapitola se věnuje farmakologii deprese. Obsahuje charakteristiku antidepresiv, popisuje mechanizmus jejich účinku a zaměřuje se na dělení antidepresiv dle ATC klasifikace léčiv. Třetí kapitola porovnává doporučené postupy odborných lékařských společností pro léčbu deprese. Nejpodstatnější teoretické poznatky budou shrnuty v následujícím textu. Deprese je psychická porucha s dlouhým trváním, vysokou chronicitou a častými relapsy a rekurencí. Riziko rekurence je vyšší než 50%. Patří mezi nejrozšířenější nemoci na světě – u každého 5. člověka se objeví klinicky významná deprese alespoň 1x za život. Celoživotní prevalence se pohybuje okolo 15-17%, průřezová v rozmezí 3-4%. Deprese snižuje kvalitu života, bývá spojena s dlouhodobou pracovní neschopností, hospitalizací a sebevražedností. K suicidiu dochází u 15% depresivních pacientů. Deprese zvyšuje riziko vzniku závislostí. Často bývá doprovázena úzkostnými poruchami. Omezuje pacienty v tělesné, sociální a společenské výkonnosti. Dle MKN-10 patří deprese do skupiny afektivních poruch (F30-F39). Člení se podle polarity (unipolární, bipolární), intenzity (lehká, střední, těžká; psychotická, nepsychotická) a délky trvání (cyklotymie, dysthymie). Těžištěm léčby je farmakoterapie antidepresivy. Antidepresiva upravují aktivitu neurotransmiterů - serotoninu, noradrenalinu a dopaminu, jejichž deficit je biochemickou příčinou deprese, kladně ovlivňují negativní náladu, upravují spánek a odstraňují tenzi. Kromě deprese jsou indikovány

- 77 u některých

neurotických

poruch,

zejména

úzkostné,

fobické,

obsedantně-

kompulzivní, posttraumatické stresové poruchy, mentální anorexie a bulimie (dg. skupina F40-F48, F50-F59). V ATC klasifikaci mají kód N06A. Na 4. úrovni ATC se dělí do čtyř chemicko/terapeuticko/farmakologických podskupin-N06AA, Neselektivní inhibitory zpětného vychytávání monoaminů (TCA), N06AB, Selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu (SSRI), N06AG, Inhibitory monoaminooxidázy typu A (RIMA) a N06AX, Jiná antidepresiva, které se na 5. úrovni dále člení podle chemické substance-účinné látky. Doporučené postupy pro léčbu deprese ve sledovaném období v ČR vydaly odborné lékařské společnosti: Česká lékařská společnost Jana Evangelisty Purkyně (ČLS JEP), Společnost všeobecného lékařství ČLS JEP a Psychiatrická společnost ČLS JEP. Doporučené postupy publikované v ČR vycházejí z doporučení APA a shodují se na tom, že TCA již na rozdíl od posledních 30 let nepředstavují standard léčby deprese. Důvodem je značné riziko intoxikace při předávkování, kardiotoxicita a nežádoucí anticholinergní účinky, k nimž patří např. závratě, zvýšení nitroočního tlaku, ospalost, zmatenost, poruchy paměti, sucho v ústech, zácpa a retence moči. Léky první volby jsou antidepresiva typu SSRI, která se vyznačují dobrou snášenlivostí, bezpečností při předávkování a menším počtem nežádoucích účinků. SSRI jsou indikovány u všech depresivních stavů a také při léčbě úzkostných, obsedantních a panických poruch. Jejich nevýhodou je vyšší cena. TCA jsou léky druhé volby, které nacházejí uplatnění zejména při léčbě nejzávažnějších depresí. Oba typy antidepresiv mohou předepisovat i praktičtí lékaři. Praktická část práce byla rozdělena do čtyř kapitol. První charakterizuje VZP, zabývá se vývojem počtu pojištěnců a způsobem jejich rozdělení do věkových skupin a popisuje skladbu dat z databáze VZP a limity možnosti jejich interpretace. Ve druhé kapitole byla provedena rekapitulace cílů diplomové práce a na základě získaných teoretických poznatků bylo přistoupeno ke stanovení pracovních hypotéz ohledně vývoje trendu ve spotřebě z hlediska krajů, genderu, věkových skupin, ročních období, měsíců, ATC skupin a ohledně relace mezi afektivními a neurotickými poruchami a mezi depresivními poruchami a vytipovanými neurotickými poruchami s nejvyšším předpokladem indikace antidepresiv. Třetí kapitola byla vzhledem k zaměření práce klíčová, neboť se věnovala vlastní analýze spotřeby antidepresiv dle shora uvedených hledisek. V rámci každého zkoumaného hlediska byla stanovena celková spotřeba za 6

- 78 let sledovaného období, trendy vývoje v jednotlivých letech a procentuální zastoupení zkoumaných prvků na zjištěné spotřebě. Rozbor z hlediska ATC skupin byl proveden na 4. a 5. úrovni ATC klasifikace, tj. až na úroveň účinné látky. Údaje o zjištěné spotřebě byly zpracovány do přehledných tabulek a grafů. Čtvrtá kapitola na základě dat VZP z dokladů o vyúčtování výkonů v ambulantní a ústavní péči zkoumala trendy ve výskytu duševních poruch s nejvyšší pravděpodobností indikace antidepresiv. VZP se ve sledovaném období podílela na celkovém počtu pojištěnců v ČR 64%, počet pojištěnců VZP měl sestupnou tendenci. Nejvíce pojištěnců VZP bydlí v Hlavním městě Praze, nejméně v Karlovarském kraji. VZP člení pojištěnce do 18 věkových skupin. Poskytnuté údaje z databáze VZP pocházely ze dvou zdrojů. Prvním byly údaje o antidepresivech vydaných lékárnami v celé ČR, kde bylo hlavním třídícím kritériem rodné číslo pojištěnce a kód léku. Druhý zdroj tvořily doklady o vyúčtování výkonů v ambulantní a ústavní péči, jejichž výstupem byl počet unikátních pojištěnců léčených ve sledovaném období na duševní poruchu. Tato data sloužila ke stanovení hrubého odhadu poměru depresivních a neurotických poruch na spotřebě antidepresiv. Celková spotřeba antidepresiv v ČR Za šest let sledovaného období činila celková spotřeba 15,5 milionů balení antidepresiv v celkové částce 4,5 miliardy Kč. Vývoj spotřeby vykazoval rovnoměrně rostoucí trend s akcelerací v roce 2007. Tvar křivky spotřeby v počtech balení kopíroval tvar křivky spotřeby ve finančních jednotkách. V roce 2008 byla spotřeba i přes snižující se počet pojištěnců VZP 1,4x vyšší než v roce 2003. Tento závěr byl v souladu s výchozím předpokladem (hypotéza č. 1). Spotřeba antidepresiv v krajích ČR Nejprve byla zjištěna spotřeba v absolutních číslech a pro možnost srovnání následně přepočítána na 1000 pojištěnců VZP. Nejvyšší absolutní spotřebu vykázalo Hlavní město Praha, nejnižší Karlovarský kraj. Trend spotřeby kopíroval trend v ČR, podíl krajů na spotřebě se v průběhu let prakticky nezměnil. Nejvyšší přepočítanou spotřebu vykázaly kraje: Hlavní město Praha, Pardubický, Olomoucký a Kraj Vysočina, nejnižší Karlovarský. Předpoklad, že kraje s vyšším výskytem vytipovaných negativních jevů-nezaměstnanost, sebevražednost, kriminalita budou vykazovat nejvyšší spotřebu se nepotvrdil (hypotéza č. 2). Spotřebu patrně ovlivňuje řada dalších sociodemografických a jiných faktorů.

- 79 Spotřeba antidepresiv z genderového hlediska Analýza spotřeby z generového hlediska potvrdila hypotézu č. 3, neboť spotřeba žen byla 2,5x vyšší než spotřeba mužů a tento poměr se v průběhu let příliš nezměnil. Spotřeba antidepresiv z hlediska věkových skupin Z analýzy spotřeby z hlediska věkových skupin vyplývá, že nejvíce antidepresiv spotřebovali pojištěnci ve věku 55-59 let (12%). Spotřeba rostla rovnoměrně s věkem pojištěnců, od 60 let věku se opět snižovala. Trend spotřeby kopíroval trend v ČR, podíl věkových skupin se měnil minimálně, nejrychlejší růst vykazovali pojištěnci nad 85 let. Hypotéza č. 4 byla potvrzena pouze částečně, bod zlomu byl očekáván o deset let dříve. Spotřeba antidepresiv z hlediska ročních období Výsledky analýzy spotřeby z hlediska ročních období potvrdily očekávání o nevyšší spotřebě na podzim a na jaře (hypotéza č. 5), ale rozdíl mezi jednotlivými obdobími nebyl tak výrazný, jak byl očekáván. Trend spotřeby opět vykazoval rovnoměrný růst s akcelerací v roce 2007. Spotřeba antidepresiv z hlediska měsíců Nejvyšší zjištěnou spotřebu za šest let sledovaného období vykazoval listopad, dále říjen, červen a prosinec, nejnižší srpen a únor. Trend spotřeby v jednotlivých letech opět kopíroval trend v ČR. Akcelerace v roce 2007 byla nejmarkantnější v posledních 3 měsících roku. Měsícem s absolutně nejvyšší spotřebou v jednotlivých letech daného období byl prosinec 2007 (2% nárůst oproti roku 2006), což potvrdilo domněnku

o

předzásobení

pojištěnců

před

zahájením

výběru

poplatků

ve zdravotnictví. Hypotéza č. 6 o nejvyšší spotřebě v listopadu byla potvrzena. Nenaplnil se předpoklad, že z jarních měsíců bude vykazovat nejvyšší spotřebu duben. Spotřeba antidepresiv dle 4. úrovně ATC klasifikace Nejvyšší spotřebu z hlediska 4. úrovně ATC klasifikace vykázala ATC skupina N06AB (SSRI) - 3/5 celkové spotřeby v počtech balení v ČR a 3/4 celkových nákladů. Následovala ATC skupina N06AA (TCA), N06AX (Jiná antidepresiva) a N06AG (RIMA). Spotřeba SSRI a antidepresiv z ATC skupiny N06AX byla rovnoměrně rostoucí, spotřeba TCA a antidepresiv typu RIMA naopak klesala. Hypotéza č. 7 se naplnila, předpokládané a zjištěné pořadí ATC skupin se shodovalo. Protože byla nejvyšší spotřeba SSRI, které jsou dle doporučených postupů léčby deprese léky první

- 80 volby, znamená to, že v ČR je postupováno v souladu s doporučeními odborných lékařských společností. Spotřeba antidepresiv dle 5. úrovně ATC klasifikace Z výsledků analýzy z hlediska 5. úrovně ATC klasifikace vyplývá, že účinnou látkou s nejvyšší spotřebou v ČR byl citalopram. Spotřeba citalopramu představovala 1/4 celkové spotřeby antidepresiv v ČR v počtech balení a 1/3 celkových nákladů. Následoval sertralin, dosulepin, fluoxetin a escitalopram. Spotřeba antidepresiv dle ATC skupiny N06AA-TCA V ATC skupině N06AA-TCA byla nejvíce předepisována účinná látka dosulepin. Spotřeba dosulepinu představuje téměř 3/5 spotřeby této skupiny v počtech balení a 2/5 nákladů skupiny. Následoval amitriptylin, klomipramin, dibenzepin, imipramin, maprotilin a nortriptylin. Spotřeba TCA měla rovnoměrně klesající tendenci. Nejprudší pokles zaznamenal dosulepin, jehož spotřeba v roce 2008 byla 2,5x nižší než v roce 2003. Spotřeba antidepresiv dle ATC skupiny N06AB-SSRI V ATC skupině N06AB-SSRI byla nejvíce předepisována účinná látka citalopram. Na citalopram připadají 2/5 spotřeby celé skupiny v počtech balení i ve finančních jednotkách. Pořadí ostatních látek ve skupině dle objemu spotřeby: sertralin, fluoxetin, escitalopram, paroxetin a fluvoxamin. Trend spotřeby SSRI byl převážně rostoucí. V roce 2008 vzrostla spotřeba oproti roku 2003 u escitalopramu 12x, sertralinu 3,5x, citalopramu 2x, paroxetinu 3x a citalopramu 2x. K poklesu spotřeby došlo pouze u fluoxetinu a fluvoxaminu. Spotřeba antidepresiv dle ATC skupiny N06AG Spotřeba moklobemidu má klesající tendenci. V roce 2008 bylo spotřebováno 1,6x méně balení léků s touto účinnou látkou než v roce 2003. Spotřeba antidepresiv dle ATC skupiny N06AX-Jiná antidepresiva V ATC skupině N06AX-Jiná antidepresiva byla nejvíce předepisována účinná látka mirtazapin. Na mirtazapin připadá 1/3 spotřeby celé této skupiny v počtech balení i ve finančních jednotkách. Pořadí ostatních látek ve skupině dle objemu spotřeby: trazodon, mianserin, tianeptin, venlafaxin, milnacipran a duloxetin. V roce 2008 byla spotřeba doluxetinu 8x vyšší než v roce 2003. Spotřeba mirtazapinu byla vyšší 7x, venlafaxinu 4,5x, milnacipranu 3x a trazodonu více než 2x. Spotřeba tianeptinu klesala a spotřeba mianserinu byla konstantní.

- 81 Trendy ve výskytu duševních poruch V šesti letech období 2003-2008 bylo na duševní poruchy (F00-F99) léčeno 8% pojištěnců VZP. Zdrojem dat poskytnutých VZP byly doklady o vyúčtování výkonů v ambulantní a ústavní péči, což znamená, že získané údaje o počtech léčených pojištěnců nemohou zahrnovat pojištěnce, kteří byli léčeni u lékařů primární péče. Hypotéza č. 8 předpokládala rostoucí počet pojištěnců s duševními poruchami, což se potvrdilo jen částečně. První čtyři roky byl totiž trend klesající a až v posledních dvou letech došlo k rychlému růstu nad úroveň výchozího roku. Trendy ve výskytu duševních poruch léčených antidepresivy Více než 1/2 celkového počtu pojištěnců s duševními poruchami byla léčena na afektivní (F30-F39) a neurotickou (F40-F48; F50-F59) poruchu. S diagnózou F30F39 bylo léčeno 15% pojištěnců, s F40-F48 34% a s F50-F59 3%. Trend počtu pojištěnců léčených na neurotické a afektivní poruchy byl rostoucí. Počet pojištěnců léčených na afektivní poruchy byl v roce 2008 1,13x vyšší než v roce 2003, což potvrdilo hypotézu č. 9. Relace unipolární/bipolární deprese, deprese/mánie V rámci afektivních poruch bylo 92% pojištěnců léčeno na unipolární depresi (F32-F39), 7% na bipolární (F31) a 1% na manickou epizodu (F30). Tím byla potvrzena hypotéza č. 10 o poměru mezi unipolární a bipolární depresí a o minoritním zastoupení manických epizod. Relace afektivní/neurotické poruchy Předpoklad, že budou převládat afektivní poruchy nad neurotickými (hypotéza č. 11) se nepotvrdil, neboť neurotickými poruchami trpělo 2,5x více pojištěnců než afektivními. Pokud bychom se v rámci afektivních poruch zaměřili pouze na depresivní (F32-F39) a u neurotických poruch počítali jen s těmi s nejvyšším předpokladem indikace antidepresiv (F40-F43+F50), došli bychom k závěru, že počet pojištěnců s těmito neurotickými poruchami byl 1,66x vyšší než počet pojištěnců s depresivními poruchami. Souhrn Spotřeba antidepresiv v ČR v počtech balení i ve finančních jednotkách ve sledovaném období rovnoměrně rostla. Rovnoměrně rostoucí trend byl překročen v roce 2007, kdy došlo k jeho urychlení. Tento trend je patrný jak u analýzy provedené z hlediska krajů, genderu, věkových skupin, tak i ročních období a měsíců.

- 82 Z vyhodnocené spotřeby dle ATC skupin vyplývá, že při léčbě bylo postupováno v souladu s doporučenými postupy odborných lékařských společností. Míru podílu afektivních a neurotických poruch na spotřebě antidepresiv není možné pro komorbiditu depresivních a úzkostných poruch přesně stanovit. Proto byl proveden pouze hrubý odhad možného podílu depresivních a vybraných neurotických poruch s nejpravděpodobnější indikací antidepresiv (což neznamená, že tím jsou veškeré možné indikace antidepresiv vyčerpány). Provedený odhad je dále limitován tím, že údaje o počtu pojištěnců se shora uvedenými poruchami nezahrnují pojištěnce léčené praktickými lékaři, přičemž v primární péči lze předpokládat ještě větší převahu neurotických poruch. Zjištění, že se na spotřebě antidepresiv v ČR více podílí vytipované neurotické poruchy než depresivní, je proto třeba brát s rezervou.

- 83 -

LITERATURA BAUDIŠ, Pavel. Psychiatrie v číslech. 1. vyd. Praha : Psychiatrické centrum, 2006. 32 s. ISBN 80-85121-35-2 (brož.). BEER, M. Dominic. Intenzivní péče v psychiatrii. Vyd. 1. Praha : Grada Publishing, 2005. 296 s. Avicenum. ISBN 80-247-0363-7. BENSON, Nigel C. Psychiatrie. Vyd. 1. Praha : Portál, 2010. 175 s. Seznamte se--. ISBN 978-80-7367-671-1 (brož.). BROWN, Tom M. Emergentní psychiatrie. 1. vyd. Praha : Psychoanalytické nakladatelství J. Kocourek, 1992. 160 s. Psychoterapie ; Sv. 3. FALDYNA, Zdeněk. Psychiatrické konzilium a depresivní porucha. Psychiatrie pro praxi. Březsko-Konice : Solen, 2009, roč. 10., č. 3, s 135-138. ISSN 1213-0508. Dostupné z WWW:<://http://www. solen.cz/pdfs/psy/2009/03/07.pdf > HOSÁK, Ladislav. Farmakoekonomika v psychiatrii. 1. vyd. Praha : Galén, c2000. 133 s. ISBN 80-7262-054-1. HYNIE, Sixtus. Farmakologie v kostce. Vyd. 2. V Praze : Triton, 2001. 520 s. ISBN 80-7254-181-1 (brož.). HYNIE, Sixtus. Speciální farmakologie. Díl 3, Látky ovlivňující CNS. 2. vyd. Praha : Karolinum, 2000. 299 s. ISBN 80-246-0122-2. JANÍČEK, Jeroným. Cyril Höschl : kde bydlí lidské duše. Vyd. 1. Praha : Portál, 2004. 173 s., [8] s. obr. příl. Rozhovory. ISBN 80-7178-954-2 KOUTEK, Jiří. Sebevražedné chování. Vyd. 1. Praha : Portál, 2003. 127 s. ISBN 80-7178-732-9. KŘIVOHLAVÝ, Jaro. Jak zvládat depresi. 2., rozš. vyd. Praha : Grada, 2003. 176 s. Psychologie pro každého. ISBN 80-247-0575-3. KURZOVÁ, Hana. Psychiatrie v ordinaci praktického lékaře : postgraduální učebnice psychiatrie pro praktické lékaře, příručka k atestaci, každodenní pomocník v ambulanci, úvod do malé i velké psychiatrie. Vyd. 1. Praha : Karolinum, 2003. 139 s. ISBN 80-246-0532-5. LAŇKOVÁ, Jaroslava. Deprese : doporučený diagnostický a léčebný postup pro všeobecné praktické lékaře. Praha : Společnost všeobecného lékařství ČLS JEP, 2004. 16 s. ISBN 80-903573-1-8. Dostupné z WWW: <://http://www.svl.cz/Files/ nastenka/page_4766/Version1/Deprese.pdf LIBIGER, Jan. Psychiatrie. 1. vyd. Praha : TIGIS, 2002. 895 s. ISBN 80900130-1-5.

- 84 -

MACH, Jan. Medicína a právo. Vyd. 1. Praha : C. H. Beck, 2006. 257 s. ISBN 80-7179-810-X. MALÁ, Eva. Psychiatrie : [učebnice pro zdravotní sestry a další pomáhající profese]. Vyd. 1. Praha : Portál, 2002. 143 s. ISBN 80-7178-700-0. MENTZOS, Stavros. Dynamika duševní nemoci. Vyd. 1. Praha : Portál, 2005. 127 s. Spektrum. ISBN 80-7178-992-5. METYŠ, Karel - BALOG, Peter. Marketing ve farmacii. Vyd. 1. Praha : Grada Publishing a.s. 2006. 208 s. ISBN 80-247-0830-2. MIKŠOVÁ, Zdeňka. Kapitoly z ošetřovatelské péče I. - aktualizované a doplněné vydání. Vyd. : Praha : Grada Publishing a.s., 2006. 248 s. ISBN 80-2471442-6. NEDLEY, Neil. Život bez deprese. Vyd. 1. Praha : Advent-Orion, 2007. 349 s. New startZdraví pro třetí tisíciletí ; 3Život a zdraví. ISBN 978-80-7172-023-2 (váz.). Nemocná duše - nemocný mozek: klinická zkušenost a fakta : [sborník přednášek a abstrakt VI. sjezdu České psychiatrické společnosti s mezinárodní účastí]. 1. vyd. Praha : Galén, c2006. xix, 286 s. ISBN 80-7262-420-2 (brož.). PRAŠKO, Ján. Deprese a jak ji zvládat : stop zoufalství a beznaději. 1. vyd. Praha : Portál, 2003. 180 s. Rádci pro zdraví. ISBN 80-7178-809-0. PRAŠKO, Ján. Co dělat s velkým vnitřním kritikem, aneb, Jak krok za krokem bojovat s depresí. 1. vyd. Praha : Psychiatrické centrum, 1995. 174 s. ISBN 80-8512186-7. RABOCH, Jiří. Deprese : doporučený diagnostický a léčebný postup pro všeobecné praktické lékaře. Praha : Společnost všeobecného lékařství ČLS JEP, 2008. 16 s. ISBN 978-80-86998-22-0. Dostupné z WWW: <://http://www.svl.cz/Files/ nastenka/page_4771/Version1/deprese.pdf RABOCH, J. Psychiatrie. 1. vyd. Praha : Galén : Karolinum, c2001. xxxi, 622 s. ISBN 80-7262-140-8 (Galén : váz.). RAHN, Ewald. Psychiatrie : učebnice pro studium a praxi. Vyd. 1. Praha : Grada Publishing, 2000. 466 s. Psyché. ISBN 80-7169-964-0. STYX, Petr. O psychiatrii : jak žít a jednat s duševně nemocnými lidmi. 1. vyd. Brno : Computer Press, 2003. 178 s. ISBN 80-7226-828-7.

- 85 -

VINAŘ, Oldřich. Doporučené postupy - Deprese Reg. č. o/038/277. Projekt MZ ČR zpracovaný ČLS JEP za podpory grantu IGA MZ ČR 5390-3. Copyright  2002, ČLS JEP. Dostupné z WWW: <://http://www.cls.cz/cls-jep VINAŘ, Oldřich. Léky pro duši. Vyd. 1. Praha : Grada Publishing, 1995. 218 s. ISBN 80-7169-155-0. TUČEK, Jan. Transkraniální magnetická stimulace. Psychiatrie pro praxi. Březsko-Konice : Solen, 2002, roč. 3., č. 3, s 121-123. ISSN 1213-0508. Dostupné z WWW:<://http://www.psychiatriepropraxi.cz/artkey/psy-200203-0007.php> URL : http://www.antidepresiva.info/index.php?stranka=rozdeleni [cit. 5. duben 2011] URL: http://www.ceskapsychiatrie.cz/index.php?option=com_content&view=category &layout=blog&id=14&Itemid=41[cit. 3. březen 2011] URL: http://www.cls.cz/cls-jep [cit. 28.únor 2011] URL : http://www.czso.cz/csu/2006edicniplan.nsf/p/4012-06 [cit. 4. duben 2011] URL : http://www.farmaceutika.info/lerivon-10mg#spc [cit. 20. duben 2011] URL : http://www.farmaceutika.info/sertralin-100-genericon [cit. 21. březen 2011] URL : http://www.farmakoterapie.cz/farmakoterapie-clanek?id=6692 [cit. 30. duben 2011] URL: http://www.fnbrno.cz/nemocnice-bohunice/psychiatricka-klinika/prednasky-pronco-nzo/t3264 [cit. 2. březen 2011 URL : http://www.lf1.cuni.cz/zfisar/psychiatrie [cit. 6. březen 2011] URL: http://www.mzcr.cz/dokumenty/zdravotni-pojistovny_945_839_1.html [cit. 16. únor 2011 URL : http://www.psychiatr.org/clanky/stazeni.html [cit. 3. březen 2011] URL : http://www.svl.cz/Files/nastenka/page_4766/Version1/Deprese.pdf [cit. 3. březen 2011] URL : http://www.svl.cz/Files/nastenka/page_4771/Version1/deprese.pdf [cit. 4. březen 2011] URL: http://www.uzis.cz/cz/mkn/index.html [cit. 7. únor 2011] URL : http://www.vzp.cz/o-nas/dokumenty/rocenky [cit. 17. duben 2011] URL : https://www.vzp.cz/o-nas/organizacni-struktura [cit. 16. duben 2011] URL : https://www.vzp.cz/o-nas/organizacni-struktura/dozorci-rada [cit. 16. duben 2011] URL : https://www.vzp.cz/o-nas/organizacni-struktura/spravni-rada [cit. 16. duben 2011] URL : https://www.vzp.cz/o-nas/organizacni-struktura/vybor-pro-audit [cit. 16. duben 2011]

- 86 -

SEZNAM OBRÁZKŮ OBRÁZEK 1 - VZTAH MEZI DEPRESIVNÍ A ÚZKOSTNOU PORUCHOU ........................................................................... 6 OBRÁZEK 2 - DEPRESIVNÍ SPIRÁLA ........................................................................................................................... 6 OBRÁZEK 3 - PŘÍČINY A ROZVOJ DEPRESIVNÍHO ONEMOCNĚNÍ ................................................................................. 8 OBRÁZEK 4 - SOUVISLOST PORUCH NÁLADY A SUICIDIÁLNÍHO JEDNÁNÍ ................................................................ 11 OBRÁZEK 5 - PRŮMĚRNÝ ROČNÍ POČET SEBEVRAŽD NA 100.000 OBYVATEL ZA ROKY 2001-2005 ......................... 12 OBRÁZEK 6 - ETAPY LÉČBY DEPRESE ..................................................................................................................... 15 OBRÁZEK 7 - NEURON ............................................................................................................................................ 20 OBRÁZEK 8 - NEURONY A SYNAPSE ........................................................................................................................ 20 OBRÁZEK 9 - SYNAPSE DEPRESIVNÍHO PACIENTA ................................................................................................... 22 OBRÁZEK 10 - ÚČINEK ANTIDEPRESIV .................................................................................................................... 22 OBRÁZEK 11- DLOUHODOBÉ PŮSOBENÍ ANTIDEPRESIV .......................................................................................... 23

SEZNAM TABULEK TABULKA 1 - AFEKTIVNÍ PORUCHY DLE MKN-10 .................................................................................................. 13 TABULKA 2 - NĚKTERÉ VÝZNAMNÉ MEDIÁTORY .................................................................................................... 21 TABULKA 3 - PŘEHLED SKUPIN ANTIDEPRESIV PODLE MECHANIZMU JEJICH ÚČINKU .............................................. 23 TABULKA 4 - PŘEHLED ANTIDEPRESIV.................................................................................................................... 24 TABULKA 5 - PŘÍKLAD PŘIŘAZENÍ KÓDU ÚČINNÉ LÁTCE SERTRALIN ...................................................................... 24 TABULKA 6 - PODSKUPINA N06, ANTIDEPRESIVA - ÚČINNÉ LÁTKY ........................................................................ 25 TABULKA 7 - PŘEHLED TCA REGISTROVANÝCH V ČR K 1. 10. 2004...................................................................... 31 TABULKA 8 - PŘEHLED SSRI REGISTROVANÝCH V ČR K 1. 10. 2004 ..................................................................... 32 TABULKA 9 - PŘEHLED SSRI REGISTROVANÝCH V ČR K 1. 2. 2008 ....................................................................... 32 TABULKA 10 - POČTY POJIŠTĚNCŮ VZP V KRAJÍCH ČR .......................................................................................... 37 TABULKA 11 - VĚKOVÉ SKUPINY POJIŠTĚNCŮ ........................................................................................................ 38 TABULKA 12 - CELKOVÁ SPOTŘEBA V ČR V OBDOBÍ 2003-2008 V POČTECH BALENÍ A V KČ ................................. 43 TABULKA 13 - SPOTŘEBA ANTIDEPRESIV V KRAJÍCH ČR V POČTECH BALENÍ ......................................................... 44 TABULKA 14 - SPOTŘEBA ANTIDEPRESIV V KRAJÍCH ČR V KČ ............................................................................... 45 TABULKA 15 - SPOTŘEBA ANTIDEPRESIV V ČR DLE GENDERU V POČTECH BALENÍ ................................................. 48 TABULKA 16 - SPOTŘEBA ANTIDEPRESIV V ČR DLE GENDERU V KČ....................................................................... 48 TABULKA 17- SPOTŘEBA ANTIDEPRESIV DLE VĚKOVÝCH SKUPIN V POČTECH BALENÍ............................................ 49 TABULKA 18 - CELKOVÁ SPOTŘEBA ANTIDEPRESIV DLE VĚKOVÝCH SKUPIN V KČ ................................................. 49 TABULKA 19 - SPOTŘEBA ANTIDEPRESIV DLE ROČNÍCH OBDOBÍ V POČTECH BALENÍ .............................................. 52 TABULKA 20 - SPOTŘEBA ANTIDEPRESIV DLE ROČNÍCH OBDOBÍ V KČ .................................................................... 52 TABULKA 21 - SPOTŘEBA ANTIDEPRESIV DLE MĚSÍCŮ V POČTECH BALENÍ ............................................................. 54 TABULKA 22 - SPOTŘEBA ANTIDEPRESIV DLE MĚSÍCŮ V KČ ................................................................................... 54 TABULKA 23 - SPOTŘEBA V POČTECH BALENÍ DLE 4. ÚROVNĚ ATC ....................................................................... 56 TABULKA 24 - SPOTŘEBA V KČ DLE 4. ÚROVNĚ ATC ............................................................................................. 57 TABULKA 25 - SPOTŘEBA V POČTECH BALENÍ DLE 5. ÚROVNĚ ATC ...................................................................... 59

- 87 TABULKA 26 - SPOTŘEBA V KČ DLE 5. ÚROVNĚ ATC ............................................................................................. 59 TABULKA 27 - SPOTŘEBA DLE ÚČINNÝCH LÁTEK V ATC SKUPINĚ N06AA-TCA V POČTECH BALENÍ ................... 61 TABULKA 28 - SPOTŘEBA DLE ÚČINNÝCH LÁTEK V ATC SKUPINĚ N06AA-TCA V KČ .......................................... 62 TABULKA 29 - SPOTŘEBA DLE ÚČINNÝCH LÁTEK V ATC SKUPINĚ N06AB-SSRI V POČTECH BALENÍ .................... 63 TABULKA 30 - SPOTŘEBA DLE ÚČINNÝCH LÁTEK V ATC SKUPINĚ N06AB-SSRI V KČ .......................................... 64 TABULKA 31 - SPOTŘEBA DLE ÚČINNÝCH LÁTEK V ATC SKUPINĚ N06AG-RIMA V POČTECH BALENÍ A V KČ ...... 65 TABULKA 32 - SPOTŘEBA DLE ÚČINNÝCH LÁTEK V ATC SKUPINĚ N06AX-JINÁ ANTIDEPRESIVA V POČTECH BALENÍ ......................................................................................................................................................... 66

TABULKA 33 - SPOTŘEBA DLE ÚČINNÝCH LÁTEK V ATC SKUPINĚ N06AX-JINÁ ANTIDEPRESIVA V KČ ................. 66

SEZNAM GRAFŮ GRAF 1 - VÝVOJ SEBEVRAŽD V ČR ......................................................................................................................... 11 GRAF 2- POČET POJIŠTĚNCŮ VZP V LETECH 2003-2008 ......................................................................................... 36 GRAF 3 - PODÍL VZP NA CELKOVÉM POČTU POJIŠTĚNCŮ ........................................................................................ 36 GRAF 4 - POČTY POJIŠTĚNCŮ VZP V KRAJÍCH ČR V OBDOBÍ 2003-2008 V % ......................................................... 37 GRAF 5 - CELKOVÁ SPOTŘEBA V ČR V OBDOBÍ 2003-2008 V POČTECH BALENÍ A V KČ .......................................... 43 GRAF 6 - SPOTŘEBA V KRAJÍCH ČR V OBDOBÍ 2003-2008 - POČTY BALENÍ V % ..................................................... 45 GRAF 7 - SPOTŘEBA V KRAJÍCH ČR V OBDOBÍ 2003-2008 V POČTECH BALENÍ NA 1.000 POJIŠTĚNCŮ ..................... 46 GRAF 8 - SPOTŘEBA V KRAJÍCH ČR V JEDNOTLIVÝCH LETECH V POČTECH BALENÍ - TREND ................................... 46 GRAF 9 - PODÍL KRAJŮ ČR NA SPOTŘEBĚ V JEDNOTLIVÝCH LETECH V % Z POČTU BALENÍ ..................................... 47 GRAF 10 - PODÍL GENDERU NA SPOTŘEBĚ V JEDNOTLIVÝCH LETECH V % Z POČTU BALENÍ .................................... 48 GRAF 11 - SPOTŘEBA DLE VĚKOVÝCH SKUPIN V OBDOBÍ 2003-2008 - POČTY BALENÍ V % ..................................... 50 GRAF 12 - SPOTŘEBA DLE VĚKOVÝCH SKUPIN V JEDNOTLIVÝCH LETECH V POČTECH BALENÍ - TREND ................... 50 GRAF 13 - PODÍL VĚKOVÝCH SKUPIN NA SPOTŘEBĚ V JEDNOTLIVÝCH LETECH V % Z POČTU BALENÍ ..................... 51 GRAF 14 - SPOTŘEBA DLE ROČNÍCH OBDOBÍ V OBDOBÍ 2003-2008 - POČTY BALENÍ V % ........................................ 52 GRAF 15 - SPOTŘEBA DLE ROČNÍCH OBDOBÍ V JEDNOTLIVÝCH LETECH V POČTECH BALENÍ - TREND ...................... 53 GRAF 16 - PODÍL ROČNÍCH OBDOBÍ NA SPOTŘEBĚ V JEDNOTLIVÝCH LETECH V % Z POČTU BALENÍ ........................ 53 GRAF 17 - SPOTŘEBA DLE MĚSÍCŮ V OBDOBÍ 2003-2008 - POČTY BALENÍ V % ....................................................... 54 GRAF 18 - SPOTŘEBA V ČR V JEDNOTLIVÝCH LETECH - JEDNOTLIVÉ MĚSÍCE V POČTECH BALENÍ .......................... 55 GRAF 19 - PODÍL MĚSÍCŮ NA SPOTŘEBĚ V JEDNOTLIVÝCH LETECH V % Z POČTU BALENÍ ....................................... 55 GRAF 20 - SPOTŘEBA DLE 4. ÚROVNĚ ATC V OBDOBÍ 2003-2008 - POČTY BALENÍ V % ......................................... 57 GRAF 21 - SPOTŘEBA DLE 4. ÚROVNĚ ATC V OBDOBÍ 2003-2008 - KČ V % ........................................................... 57 GRAF 22 - SPOTŘEBA DLE 4. ÚROVNĚ ATC V JEDNOTLIVÝCH LETECH V POČTECH BALENÍ - TREND ....................... 58 GRAF 23 - PODÍL 4. ÚROVNĚ ATC NA SPOTŘEBĚ V JEDNOTLIVÝCH LETECH V% Z POČTU BALENÍ .......................... 58 GRAF 24 - SPOTŘEBA DLE 5. ÚROVNĚ ATC V OBDOBÍ 2003-2008 - POČTY BALENÍ V % ......................................... 60 GRAF 25 - PODÍL 5. ÚROVNĚ ATC NA SPOTŘEBĚ V JEDNOTLIVÝCH LETECH V% Z POČTU BALENÍ .......................... 60 GRAF 26 - SPOTŘEBA DLE ÚČINNÝCH LÁTEK V ATC SKUPINĚ N06AA-TCA - POČTY BALENÍ V % ........................ 61 GRAF 27 - SPOTŘEBA DLE ÚČINNÝCH LÁTEK V ATC SKUPINĚ N06AA-TCA V % Z CELKOVÉ SUMY V KČ ............. 62 GRAF 28 - SPOTŘEBA DLE ÚČINNÝCH LÁTEK V ATC SKUPINĚ N06AA-TCA V POČTECH BALENÍ - TREND ............. 62 GRAF 29 - PODÍL ÚČINNÝCH LÁTEK NA SPOTŘEBĚ ATC SKUPINY N06AA-TCA V % Z POČTU BALENÍ .................. 63 GRAF 30 - SPOTŘEBA DLE ÚČINNÝCH LÁTEK V ATC SKUPINĚ N06AB-SSRI - POČTY BALENÍ V % ........................ 64

- 88 GRAF 31 - SPOTŘEBA DLE ÚČINNÝCH LÁTEK V ATC SKUPINĚ N06AB-SSRI V % Z CELKOVÉ SUMY V KČ ............. 64 GRAF 32 - SPOTŘEBA DLE ÚČINNÝCH LÁTEK V ATC SKUPINĚ N06AB-SSRI V POČTECH BALENÍ - TREND ............. 65 GRAF 33 - PODÍL ÚČINNÝCH LÁTEK NA SPOTŘEBĚ ATC SKUPINY N06AB-SSRI V % Z POČTU BALENÍ ................. 65 GRAF 34 - SPOTŘEBA DLE ÚČINNÝCH LÁTEK V ATC SKUPINĚ N06AX-JINÁ ANTIDEPRESIVA - POČTY BALENÍ V %66 GRAF 35-SPOTŘEBA DLE ÚČINNÝCH LÁTEK V ATC SKUPINĚ N06AX-JINÁ ANTIDEPRESIVA V % Z CELK. SUMY V KČ ............................................................................................................................................................... 67 GRAF 36-SPOTŘEBA DLE ÚČINNÝCH LÁTEK V ATC SKUPINĚ N06AX-JINÁ ANTIDEPRESIVA V POČTECH BALENÍ TREND .......................................................................................................................................................... 67

GRAF 37 - PODÍL ÚČINNÝCH LÁTEK NA SPOTŘEBĚ ATC SKUPINY N06AX-JINÁ ANTIDEPRESIVA V % Z POČTU BALENÍ ......................................................................................................................................................... 68

GRAF 38 - POJIŠTĚNCI VZP LÉČENÍ V OBDOBÍ 2003-2008 NA DUŠEVNÍ PORUCHU ................................................. 69 GRAF 39 - POJIŠTĚNCI LÉČENÍ V OBDOBÍ 2003-2008 DLE DIAGNOSTICKÝCH SKUPIN .............................................. 70 GRAF 40 - POČTY POJIŠTĚNCŮ LÉČENÝCH V JEDNOTLIVÝCH DIAGNOSTICKÝCH SKUPINÁCH V % ........................... 71 GRAF 41 - POJIŠTĚNCI VZP LÉČENÍ V OBDOBÍ 2003-2008 NA AFEKTIVNÍ PORUCHU (F30-F39) .............................. 71 GRAF 42 - AFEKTIVNÍ PORUCHY - F30-F39 V OBDOBÍ 2003-2008 DLE POČTU POJIŠTĚNCŮ V %.............................. 72 GRAF 43 - NEUROTICKÉ PORUCHY - F40-F48 V OBDOBÍ 2003-2008 DLE POČTU POJIŠTĚNCŮ V % .......................... 73 GRAF 44 - JINÉ NEUROTICKÉ PORUCHY - F50-F59 V OBDOBÍ 2003-2008 DLE POČTU POJIŠTĚNCŮ V % ................... 74 GRAF 45 - POČET POJIŠTĚNCŮ S DIAGNÓZAMI F32-F39, F40-F43, F50 V OBDOBÍ 2003-2008 - V % ....................... 75

SEZNAM PŘÍLOH PŘÍLOHA I - ZUNGOVA SEBEPOSUZOVACÍ STUPNICE DEPRESE ................................................................................ 89 PŘÍLOHA II - ALGORITMUS LÉČBY DEPRESE V PRIMÁRNÍ PÉČI................................................................................ 90 PŘÍLOHA III - PÖLDINGERŮV DOTAZNÍK ZÁVAŽNOSTI SUICIDIÁLNÍHO RIZIKA ....................................................... 91 PŘÍLOHA IV - POSUZOVACÍ STUPNICE TÍŽE DEPRESE PHQ-9 ................................................................................. 92 PŘÍLOHA V - ALGORITMUS FARMAKOTERAPIE V PRIMÁRNÍ PÉČI ........................................................................... 93

- 89 -

PŘÍLOHY Příloha I - Zungova sebeposuzovací stupnice deprese185

185

LAŇKOVÁ, Jaroslava. Deprese : doporučený diagnostický a léčebný postup pro všeobecné praktické lékaře. Praha : Společnost všeobecného lékařství ČLS JEP, 2004. (s. 12)

- 90 Příloha II - Algoritmus léčby deprese v primární péči186

186

LAŇKOVÁ, Jaroslava. Deprese : doporučený diagnostický a léčebný postup pro všeobecné praktické lékaře. Praha : Společnost všeobecného lékařství ČLS JEP, 2004. (s. 1)

- 91 Příloha III - Pöldingerůvv dotazník závažnosti suicidiálního rizika187

187

LAŇKOVÁ, KOVÁ, Jaroslava. Deprese : doporu doporučený ený diagnostický a léčebný léč postup pro všeobecné praktické lékaře. Praha : Společnost Spole všeobecného lékařství ČLS JEP, 2004. (s. 11)

- 92 Příloha IV - Posuzovací stupnice tíže deprese PHQ-9188

188

RABOCH, Jiří. Deprese : doporučený diagnostický a léčebný postup pro všeobecné praktické lékaře. Praha : Společnost všeobecného lékařství ČLS JEP, 2008. (s. 15)

- 93 Příloha V - Algoritmus farmakoterapie v primární péči189

189

RABOCH, Jiří. Deprese : doporučený diagnostický a léčebný postup pro všeobecné praktické lékaře. Praha : Společnost všeobecného lékařství ČLS JEP, 2008. (s. 16)