Vysoká škola ekonomická v Praze Fakulta managementu Jindřichův Hradec Institut managementu zdravotnických služeb
Diplomová práce
Bc. Markéta Vančurová
2012
Vysoká škola ekonomická v Praze Fakulta managementu Jindřichův Hradec Institut managementu zdravotnických služeb
Trendy ve spotřebě kombinované hormonální kontracepce v ČR za období 2007 - 2011
Vypracovala: Bc. Markéta Vančurová
Vedoucí diplomové práce: Ing. Ondřej Lešetický
Jindřichův Hradec, Prosinec 2012
Prohlášení:
Prohlašuji, že diplomovou práci „Trendy ve spotřebě kombinované
hormonální kontracepce v ČR za období 2007 – 2011.“ jsem vypracovala
samostatně. Použitou literaturu a podkladové materiály uvádím v přiloženém seznamu literatury.
Jindřichův Hradec, Prosinec 2012
podpis studenta
Anotace Trendy ve spotřebě kombinované hormonální kontracepce v ČR za období 2007 - 2011 V této diplomové práci „Trendy ve spotřebě kombinované hormonální
kontracepce v ČR za období 2007 – 2011“ Vás v několika následujících odstavcích seznámím s metodikou vyjadřování spotřeby léků, s ATC tříděním a stanovením
definované denní dávky. Dále také se zdroji dat, která jsou pro stanovení spotřeby nejvhodnější. V neposlední řadě se zaměřím na samotnou kombinovanou
hormonální kontracepci a její spotřebu, kterou vyjádřím v pomocí ukazatele DDD/1000obyv/den, v počtu balení a ve finančním vyjádření v Kč.
V závěru práce zhodnotím výsledky spotřeby pomocí dat ze Státního ústavu pro kontrolu léčiv a vlastním dotazníkovým šetřením.
Prosinec 2012
Poděkování
Ráda bych poděkovala vedoucímu mé diplomové práce Ing. Ondřeji Lešetickému za ochotu, cenné rady a samozřejmě užitečnou a milou spolupráci.
Obsah Úvod ............................................................................................................................................................. 8 1.
Metodika a zdroje pro vyjádření spotřeby léčiv ................................................................. 1 1.1. Studie spotřeb léčiv ............................................................................................................ 1 1.2. Metodika studia spotřeby léčiv ...................................................................................... 1 1.2.1.
ATC systém ............................................................................................................ 2
1.2.3.
Metodologie DDD ................................................................................................ 6
1.2.2. 1.2.4.
2. 3.
PDD a ostatní metody sledování spotřeby léčiv ..................................... 5 Metodologie DDD/ATC ..................................................................................... 7
1.3. Zdroje informací pro sledování spotřeby léčiv ........................................................ 8 Antikoncepce .................................................................................................................................... 9 2.1. Moderní ženská antikoncepce ........................................................................................ 9 2.2. Spolehlivost antikoncepce ............................................................................................ 11
Kombinovaná hormonální kontracepce ............................................................................. 13 3.1. Hormony .............................................................................................................................. 13 3.2. Ženský reprodukční systém ......................................................................................... 14 3.3. Mechanizmus účinku COC ............................................................................................. 16 3.4. Farmakologie COC ............................................................................................................ 17 3.4.1.
Estrogenní složka ............................................................................................ 17
3.4.3.
Gestagenní složka ............................................................................................ 19
3.4.2. 4.
Rozdělení COC ................................................................................................... 18
3.5. Neperorální aplikační formy kombinované antikoncepce ............................... 23 Účinky kombinovaných kontraceptiv .................................................................................. 24 4.1. Nežádoucí účinky.............................................................................................................. 24 4.1.1.
Tromboembolická nemoc............................................................................. 25
4.1.3.
Cévní mozková příhoda ................................................................................. 26
4.1.2. 4.1.4. 4.1.5.
Infarkt myokardu............................................................................................. 26 Karcinom prsu .................................................................................................. 27 Pohlavně přenosné choroby ........................................................................ 27
4.2. Neantikoncepční přínosy............................................................................................... 27
5. 6.
Česká republika – základní statistické ukazatele ............................................................ 29 5.1. Demografie .......................................................................................................................... 29 5.2. Ukazatele související s COC v ČR ................................................................................ 31 Výsledky vývoje spotřeby léčiv z ATC skupiny G03A v České republice ............... 34 6.1. Zdroje dat............................................................................................................................. 34 6.1.1.
DDD u ATC skupiny G03AA a G03AB ....................................................... 34
6.2.1.
Shrnutí ................................................................................................................. 36
6.3.1.
Shrnutí ................................................................................................................. 39
6.4.1.
Shrnutí ................................................................................................................. 44
6.5.1.
Shrnutí ................................................................................................................. 47
6.2. Spotřeba léčiv v ATC skupině G03A podle jednotlivých ukazatelů ............... 35 6.3. Vývoj spotřeby léčiv 4. úrovně ATC klasifikace .................................................... 37 6.4. Vývoj spotřeby léčiv v ATC skupině G03AA ........................................................... 41 6.5. Vývoj spotřeby léčiv v ATC skupině G03AB ........................................................... 45 7.
6.6. Celkové shrnutí.................................................................................................................. 48 Dotazníkové šetření .................................................................................................................... 49 7.1. Cíl dotazníkového šetření .............................................................................................. 49 7.2. Popis vzorku respondentů ............................................................................................ 50 7.3. Výsledky dotazníkového šetření................................................................................. 54
Závěr.......................................................................................................................................................... 70 Seznam použité literatury................................................................................................................. 74 Seznam obrázků.................................................................................................................................... 76 Seznam tabulek ..................................................................................................................................... 76 Seznam grafů.......................................................................................................................................... 78
Přílohy ......................................................................................................................................................... 1
Úvod Jako téma své diplomové práce jsem si zvolila trendy ve spotřebě kombinované hormonální kontracepce v ČR za období 2007 – 2011.
Hlavním cílem této diplomové práce je zmapovat a popsat trendy ve vývoji
spotřeby kombinované hormonální kontracepce v ČR v období 2007 – 2011, a to na základě dat poskytnutých Státním ústavem pro kontrolu léčiv. Trendy vývoje spotřeby
kombinované hormonální kontracepce budou posouzeny z hlediska ATC skupin. Kombinovanou hormonální kontracepcí jsou myšleny léky z ATC skupiny G03AA, G03AB a G03HB01. Spotřeba bude měřena v počtech balení, DDD/1000obyv/den a ve finančních jednotkách, které vyjadřují výši ceny v korunách pro konečného spotřebitele.
Diplomová práce je rozdělena do dvou částí, teoretické a praktické. Praktická část
obsahuje tři kapitoly a teoretická čtyři. Jako zdroj informací v teoretické části většinou použiji odborné publikace určené pro studenty medicíny či již praktikující lékaře
negynekology. Podklady pro zpracování praktické části tvoří údaje ze Státního ústavu pro kontrolu léčiv a vlastní dotazníkové šetření.
První kapitola teoretické části se zabývá metodikou a zdroji pro vyjádření
spotřeby léčiv. Tato kapitola je rozdělena na několik podkapitol, v nichž se postupně věnuji jednotlivým studiím spotřeby léčiv, vysvětlím pojmy s tímto tématem související (zejména ATC systém, DDD, atp.) a v závěru této kapitoly popisuji zdroje informací pro sledování spotřeby léčiv.
Druhá kapitola teoretické části se věnuje antikoncepci všeobecně. Zaměřím se
zejména na její historii a vývoj. Taktéž popisuji pojem pearl index a jaké míry spolehlivosti dosahují jednotlivé antikoncepční metody.
Ve třetí kapitole se již detailně soustředím na kombinovanou hormonální
kontracepci. Tato poměrně obsáhlá kapitola je rozdělena na několik menších částí, ve kterých popíšu pohlavní hormony všeobecně a rozeberu, jak působí na ženský
reprodukční systém. Zaměřím se na obě složky kombinované hormonální kontracepce, tedy jak tu estrogenní, tak i gestagenní a popíšu jejich vliv na ženské tělo. V závěru této
kapitoly se soustředím na jednotlivé kontracepční steroidy, které patří do té gestagenní složky a právě na nich je založena jedinečnost jednotlivých preparátů.
Čtvrtá kapitola popisuje jak nežádoucí účinky kombinované hormonální
kontracepce, tak i ty příznivé. V případě nežádoucích účinků popisuji, jak vznikají, jaké
další rizikové faktory mohou ovlivnit jejich výskyt a v neposlední řadě uvádím jejich
incidenci – tedy podíl výskytu u uživatelek kombinované hormonální kontracepce. Samozřejmě nezapomínám popsat ani příznivé neantikoncepční přínosy.
Touto kapitolou uzavřu teoretickou část a dále se na základě poznatků získaných
v teoretické části diplomové práce, věnuji části praktické. Abych dosáhla cíle své práce, stanovila jsem si několik hypotéz. Hypotézy jsou následující: H1 : Celková spotřeba COC klesá
H2 : Existuje povědomí žen o neantikoncepčních přínosech COC
H3 : Užívání COC má vliv na výskyt pohlavně přenosných chorob H4 : Užívání COC má vliv na počet sexuálních partnerů
Tyto hypotézy zhodnocuji v několika kapitolách praktické části.
První kapitola praktické části obsahuje základní demografické ukazatele ČR
v období 2007 – 2011. Samozřejmě též zhodnotím počet uživatelek kombinované hormonální kontracepce a vliv užívání této formy na vývoj umělých přerušení těhotenství.
Druhá kapitola praktické části je zaměřena již na samotnou spotřebu a její
ukazatele a lze ji tedy označit jako stěžejní, částečně i proto, že díky ní je splněn hlavní cíl mé práce. Tato část je rozdělena do šesti podkapitol podle toho, na jaké úrovni zkoumám
danou ATC skupinu. Zdrojem jsou údaje Státního ústavu pro kontrolu léčiv o distribuovaném počtu kombinovaných hormonálních kontracepcí do lékáren v ČR.
Tato kapitola je vhodně doplněna grafy spotřeb jednotlivých ATC skupin podle počtu balení, DDD/1000obyv/den a finančního vyjádření.
Ve třetí kapitole praktické části zkoumám na vzorku respondentů současné
trendy ve spotřebě kombinované hormonální kontracepce. K dosažení tohoto cíle mi pomáhá několik výše uvedených hypotéz.
1. Metodika a zdroje pro vyjádření spotřeby léčiv 1.1. Studie spotřeb léčiv „V každém zdravotnickém systému existuje potřeba analyzovat proces nakládání s léčivy. Studium spotřeb léčiv můžeme definovat jako disciplínu, která hodnotí používání léčiv a jeho medicínské, sociální a ekonomické dopady. Cílem studia spotřeby léčiv je optimalizace používání léčiv.“(Urbánek, 2012)
Spotřeba léčiv je dle Světové zdravotnické organizace definována jako marketing,
distribuce, předepisování a užití léků ve společnosti se speciálním zřetelem k medicínským, sociální a ekonomickým vztahům. Vyjadřuje expozici léků ve vztahu k určité populační skupině, v určitém časovém období a v určitém socioekonomickém prostředí.
Sledování spotřeb léků se jako vědní obor začalo rozvíjet až v druhé polovině
minulého století. V roce 1969 vznikla skupina pro sledování spotřeb léků – Drug Utilization for Drug Statistic Methodology. (Kořístková a Grundman, 2006)
1.2. Metodika studia spotřeby léčiv
Hlavním způsobem dělení studií spotřeby léčiv je jejich rozdělení na kvantitativní a kvalitativní, z hlediska časového pak na retrospektivní a prospektivní.
Kvantitativní studie si kladou za cíl kvantifikaci současného stavu, časových řad
a odhad vývojových trendů používání léčiv na různých úrovních zdravotnických
systému. Zabývají se stanovením používání léčiv u skupin pacientů, charakterizovaných
typem onemocnění, věkem, geograficky nebo jinými znaky. Srovnáváním těchto skupin jsou nalézány oblasti s nadužíváním, respektive podužíváním určitých typů léčiv, jehož
příčiny jsou potom dále studovány. Výsledky těchto studií slouží jako denominátor při kvantifikaci rizik výskytu vzácných nežádoucích účinků léčiv. Dále jsou využívány k monitorování používání skupin léčiv s vysokým rizikem výskytu zneužívání (návykové
látky, anabolika), k stanovování prevalence některých onemocnění, k hodnocení metod řízení zdravotnictví, výzkumu trhu s léčivy a dalším podobným účelům.
Kvalitativní studie hodnotí především správnost využívání léčiv ve zdravotnických
systémech. Cílem může být hodnocení kvality preskripce ze strany lékařů, compliance pacientů, hodnocení negativních klinických, ekonomických nebo ekologických dopadů 1
používání léčiv, příčin a následků používání léčiv s neprokázanou terapeutickou účinností a podobně.
Pro potřeby zpracování údajů o spotřebě léčiv a umožnění jejich srovnání je
nezbytné použití jednotného klasifikačního systému, který je přizpůsoben potřebám zpracování pomocí výpočetní techniky. Takovým systémem je především Anatomickoterapeuticko-chemická (ATC) klasifikace, která staví ostatní metody třídění léčiv do role pomocných prostředků.
Mezinárodní ATC klasifikace je nejvýznamnějším nástrojem, používaným k třídění
léčiv pro účely studia jejich spotřeby. V roce 1981 doporučila Regionální úřadovna SZO pro Evropu přijetí této klasifikace pro potřeby studia spotřeby léčiv a v roce 1982 bylo
v Oslu ustaveno Spolupracující centrum SZO pro metodologii lékové statistiky (WHO
Collaborating Centre for Drug Statistics Methodology), které zodpovídá za třídění léčiv
podle ATC klasifikace, stanovování definovaných denních dávek a průběžné revize celého systému ATC/DDD. (Urbánek a Štika, 2012)
1.2.1. ATC systém ATC třídění vzniklo z AC třídění, které bylo vyvinuto Asociací pro výzkum evropského
farmaceutického trhu. Systém ATC má na rozdíl od AC více než tři úrovně. (Vlček a kol., 2005)
ATC klasifikace léčiv přiřazuje každé léčivé látce kód, který má pět úrovní, z nichž
pátá přesně specifikuje účinnou látku nebo kombinaci více látek. Hlavních skupin je 15 podle
anatomických
systémů,
dále
následují
dvě
terapeutické
úrovně,
terapeuticko/chemická úroveň a poslední je úroveň chemické látky. (WHO, 2011)
První úroveň se značí jedním písmenem, které odpovídá příslušné anatomické
soustavě, na níž daná léčiva působí. Na této úrovni je 15 hlavních skupin: A
Trávicí trakt a metabolismus
C
Kardiovaskulární systém
B
D G
H
Krev a krvetvorné orgány Dermatologika
Urogenitální trakt a pohlavní hormony
Systémová hormonální léčiva kromě pohlavních hormonů a inzulinů 2
J
Antiinfektiva pro systémovou aplikaci
M
Muskuloskeletární systém
L
Cytostatika a imunomodulační léčiva
N
Nervový systém
P
Antiparazitika, insekticidy a repelenty
Q
Veterinární přípravky
R
Respirační systém
S
Smyslové orgány
V
G01
Různé přípravky
Tabulka 1 - První úroveň ATC klasifikace, Vlastní tvorba, Zdroj: SÚKL
Druhá úroveň se značí dvěma číslicema.
Gynekologická antiinfektiva a antiseptika
G02
Jiná gynekologika
G03
Pohlavní hormony a modulátory genitálního systému
G04
Urologika
Tabulka 2 - Druhá úroveň ATC klasifikace, Vlastní tvorba, Zdroj: SÚKL
Třetí úroveň se značí jedním písmenem.
G03A G03B G03C G03D G03E G03F G03G G03H G03X
Hormonální kontraceptiva k systémové aplikaci Androgeny Estrogeny Progestiny Androgeny a ženské pohlavní hormony v kombinaci Progestiny a estrogeny v kombinaci Gonadotropiny a jiné látky stimulující ovulaci Antiandrogeny Jiné pohlavní hormony a modulátory genitálního systému
Tabulka 3 - Třetí úroveň ATC klasifikace, Vlastní tvorba, Zdroj: SÚKL
Čtvrtá úroveň se také značí jedním písmenem.
G03AA
Progestiny a estrogeny, fixní kombinace
G03AC
Progestiny
G03AB
G03AD
Progestiny a estrogeny, sekvenční přípravky Tabulka 4 - Čtvrtá úroveň ATC klasifikace, Vlastní tvorba, Zdroj: SÚKL
3
Pátá úroveň se značí dvěma číslicemi.
G03AA01 Etynodiol a estrogen
G03AA02 Quingestanol a estrogen G03AA03 Lynestrenol a estrogen G03AA04 Megestrol a estrogen
G03AA05 Norethisteron a estrogen G03AA06 Norgestrel a estrogen
G03AA07 Levonorgestrel a estrogen
G03AA08 Medroxyprogesteron a estrogen G03AA09 Desogestrel a estrogen G03AA10 Gestoden a estrogen
G03AA11 Norgestimat a estrogen
G03AA12 Drospirenon a estrogen
G03AA13 Norelgestromin a estrogen G03AA14 Nomegestrol a estrogen G03AA15
Tabulka 5 - Pátá úroveň ATC klasifikace, Vlastní tvorba, Zdroj: SÚKL
„Přidělení kódu je relativně snadné, pokud je lék určen pouze pro jednu indikaci. V takovém případě lze bez větších problémů přiřadit na každé úrovni nové chemické entitě jeden kód. Pokud je lék určen pro léčbu více diagnóz nebo ovlivňuje více anatomických oblastí, rozhodne WHO, ke které hlavní indikaci se přiklonit a zda bude mít léčivo jeden, nebo více kódů. Zařazení do ATC kódu je podřízeno relativně přísným pravidlům, z nichž nejdůležitějšími jsou: -
Léčivá látka, léčivé přípravky s pomocnými látkami na zvýšení stability, urychlení absorpce či usnadnění absorpce mají většinou pouze jeden kód dle hlavní indikace.
-
Léčivo může mít více ATC kódů v případě, že je: o Stejná cesta podání, ale různá dávka podle indikace o Různá cesta podání
-
Kombinované léčivé přípravky mají na 5. úrovni speciální sérii: o Série 20 a 30 – kombinace dvou aktivních substancí o Série 70 – kombinace s psychotropními látkami 4
o Série 50 – ostatní kombinace.“ (Vlček a kol., 2005)
ATC třídění je v současnosti zabudováno do databází pojišťoven a tedy
i do lékárenských informačních systémů a do AISLP. Podle něho jsou léky seřazeny v číselnících Všeobecné zdravotní pojišťovny.
1.2.2. PDD a ostatní metody sledování spotřeby léčiv
Další možností vyjádření spotřeby léků jsou vyjádření v národní měně, počtu balení,
předepsaných denních dávek (PDD) nebo v počtu preskripcí. Pro marketingové studie může mít význam sledování počtu pacientů léčených daným lékem.
Spotřeba léků v cenových ukazatelích umožňuje všeobecnou analýzu výdajů za
léky. Pro sledování expozice je nevhodná – náklady na léky úzce souvisí s cenou léků.
Změny cen a fluktuace měny komplikují dlouhodobé srovnání. Rozdílné ceny
alternativních přípravků, které jsou samozřejmě z ekonomického hlediska vítané, zkreslují objem spotřeby. Mezinárodní srovnání je obtížné z důvodů rozdílných cen
a fluktuace měny v různých zemích.
Protože prosté vyčíslení nákladů na léky neposkytuje údaje o objemu spotřeb, je
často doplňováno počtem balení, neboť tento údaj je snadno dostupný. Využití tohoto
ukazatele pro sledování spotřeby celé skupiny léků je problematické – látka s nižší
účinností zaujme relativně větší podíl v celkovém hodnocení, přípravek o nižší síle může vykazovat vyšší spotřebu než silnější přípravek, krátkodobě působící přípravky budou
zvýhodněny, kombinované přípravky mohou obsahovat jiné množství účinné látky než
monokomponentní, atd. Situaci dále komplikuje nepřeberné množství alternativních přípravků o různé velikosti balení a různé síle. Informace o spotřebě konkrétní účinné látky tak není zřetelná.
Vyjádříme-li spotřebu v počtu tablet, stále budou nadhodnoceny krátkodobě
působící látky a znevýhodněny dlouhodobě působící.
Předepsaná denní dávka může být určena na základě preskripčních studií,
lékařských nebo farmaceutických záznamů nebo dotazů na pacienta. PDD je ovlivněna pohlavím, věkem a klinickým stavem pacienta. PDD lze využít při porovnávání spotřeb
léků při různých terapeutických postupech nebo při porovnávání spotřeb různých
účinných látek téže skupiny v případě, že DDD není pro účinné látky dané skupiny
ekvivalentní. PDD je ovlivněna národní/lokální tradicí, což znemožňuje mezinárodní srovnání. (Urbánek a Štika, 2012)
5
1.2.3. Metodologie DDD V souladu s doporučením Světové zdravotnické organizace jsou spotřeby léků nejčastěji vyjadřovány v DDD (definovaná denní dávka).
Definovaná denní dávka vychází z předepsané denní dávky. DDD je definována
jako průměrná denní udržovací dávka, která je obvykle podávána v hlavní indikaci u dospělých. DDD jako fixní jednotka měření je nezávislá na rozdílech v lékové formě
a v ceně. Umožňuje provádět dlouhodobé sledování spotřeb a jejich vzájemné porovnání jak na národní tak mezinárodní úrovni. (Vlček a kol., 2005)
DDD bude určena pouze u léků, které již mají přidělený ATC kód. (WHO, 2011) Pravidla tvorby definované denní dávky jsou následující: -
„Pro jednu účinnou látku v přípravku:
o Hodnota DDD se rovná udržovací terapeutické dávce pro hlavní indikaci pro dospělého (v případě, že se dávkování řídí hmotností nemocného, pak je údaj DDD uveden pro hmotnost 70 kg); dětské dávky jsou jako DDD uváděny jen tehdy, jsou-li léky používány u dětí. o Je-li hlavní indikací prevence, pak je určena dávka preventivní. o Je-li výrazně odlišná biologická dostupnost léku po perorálním podání, mohou být uváděny dvě hodnoty – pro perorální a pro parenterální podání. o Efekt DDD ve stejné ATC skupině by měl být podobný jako po podání DDD základní substance skupiny o Terapeuticky referenční skupiny by měly být identifikovány stejným kódem do 3. nebo do 4. úrovně ATC kódu.
-
Pro kombinované přípravky: o Je-li kombinována terapeuticky účinná látka s látkou pomocnou, je hodnota DDD stejná jako hodnota DDD samotné účinné látky o Je-li kombinováno několik terapeuticky účinných látek:
Hodnota DDD je určována podle hlavní účinné látky ve vztahu k ATC.
6
Hodnota DDD může být vyjádřena i počtem jednotkových dávek – počtem tablet, gramů prášku, substance pro injekce. Jednotkové dávky jsou charakteristické pro jednotlivé lékové formy.“ (Vlček a kol., 2005, str. 24)
V některých případech není DDD stanovena a doporučují se alternativní způsoby
prezentování dat. Zpravidla se spotřeba vyjadřuje v běžných fyzikálních jednotkách
(gram, kilogram, litr) přípravku (nikoliv účinné látky). Nevýhodou je, že není zohledněn
rozdíl v účinnosti obsahových látek a v síle balení. Použije-li se místo DDD objem přípravku, může dojít k deformaci výsledku.
Dalšími možnostmi vyjádření spotřeb léků je sledování počtu preskripcí, nebo
počtu pacientů léčených lékem. Tyto postupy jsou administrativně náročné, nicméně
umožňují hodnocení klinického použití léku z hlediska dávkování a diagnózy. Prosté
počítání preskripcí neposkytuje dostatečné informace o celkové spotřebě léků, a proto je vhodné současně stanovit celkové množství předepsané látky. (Kořístková a Grundman,
2006)
1.2.4. Metodologie DDD/ATC
Metodologie DDD/ATC je vyvíjena WHO na pracovišti v Oslu, které je zodpovědné za aktuální hodnoty DDD a kategorizaci léčiv dle ATC. ATC systém umožňuje určitou
standardní klasifikaci léčiv s cílem využití pro sledování spotřeby. Systém DDD naopak
umožňuje sledovat spotřebu různých skupin léčiv nebo lékových forem současně. (Vlček a kol., 2005)
7
1.3. Zdroje informací pro sledování spotřeby léčiv Ve společnosti lék putuje od výrobce přes distributora do lékárny, kde je buď vydán na
oddělení na žádanku a pak podán pacientovi, nebo je vydán pacientovi na recept nebo prodán bez receptu.
Obrázek 1 - Pohyb léků ve společnosti (Vlček a kol., 2005)
Zdroje pro analýzy spotřeby jsou k dispozici na různých úrovních. Výhodné jsou
takové zdroje informací, které jsou: „validní, existují ve formě databáze, jsou dostupné a obsahují i další údaje především o pacientovi a o předepisujícím lékaři.“ (Vlček a kol., 2005)
Výrobce sleduje objem a prodej vyráběných přípravků, tyto údaje však nejsou
veřejné.
Státní ústav pro kontrolu léčiv (SÚKL) sleduje objem léků dodaných distributory
do lékáren. Tyto údaje jsou získávány na celostátní úrovni na základě povinných hlášení. Spotřeby jsou sledovány čtvrtletně a jsou běžně dostupné na stránkách SÚKLu. Z důvodu
ochrany dat jsou k dispozici údaje o spotřebě léčivých přípravků s 3 a více výrobci jedné a téže úrovně ATC skupiny. (SÚKL, 2012)
Ústav zdravotnických informací a analýz sleduje celostátní spotřebu léků vydaných
na recept bez povinného hlášení z pojišťoven. K dispozici je rovněž úhrada, čili náklady na léky hrazené pojišťovnou. Doplatek není zahrnut. (ÚZIS, 2012)
Lékárny mají k dispozici údaje o objemu léků vydaných na recepty, na žádanky
i prodaných bez předpisu.
Zdravotnická zařízení sledují spotřebu léků expedovaných na žádanky. (Vlček
a kol., 2005)
8
2. Antikoncepce „Antikoncepce (kontracepce) je každá metoda zabraňující početí. Je primární prevencí nechtěného otěhotnění a tedy i porodu nechtěného dítěte, což jsou stavy, které při doslovném pojímání definice zdraví podle Světové zdravotnické organizace (WHO) lze hodnotit jako nemoc.“ (Fait, 2012, str. 10)
2.1. Moderní ženská antikoncepce
Podle MUDr. Roba můžeme současnou ženskou antikoncepci zjednodušeně rozdělit na:
přirozené metody regulace fertility (plodné a neplodné dny, měření bazální teploty, kojení), bariérovou a chemickou antikoncepci (spermicidy, pesar, hubky), nitroděložní
antikoncepci (tělísko), gestagenní antikoncepci (podkožní implantáty, injekce),
imunologickou antikoncepci (vakcíny jsou prozatím ve fázi testů), postkoitální antikoncepci (vysoké dávky gestagenů) a kombinovanou hormonální antikoncepci, o které se budu zmiňovat dále. (Rob a kol., 2008)
Protože jde o snahu zabránit nechtěnému početí, je antikoncepce forma
negativního plánování rodičovství. Tyto snahy sahají až do doby, kdy člověk rozpoznal
souvislost koitu a gravidity. Jako příklad mohou sloužit staří Egypťané s pesary z krokodýlího trusu, bariérové metody používané v Číně či nejstarší popis Coitus Interruptus v Bibli. (Čepický a Fanta, 2011)
„Prvním důkazem o používání kondomů v Evropě jsou jeskynní malby v Combarelles
ve Francii, které vznikly v období 100 - 200 n. l.“ (Historie kondomu, 2012)
Ovšem první spolehlivou antikoncepční metodou byl pesar vytvořený v roce 1838.
Lékaři si uvědomili, že „trpí-li žena chorobou, která ji v případě těhotenství ohrožuje na životě (např. TBC) je doporučení sexuální abstinence nedostatečné, protože žádná manželská dvojice ho nedodrží“ a vynalezli tak zmíněný pesar. (Čepický a Fanta, 2011, str. 13)
Před 2. světovou válkou byly k dispozici pouze velmi omezené nebo neúčinné či
dokonce životu nebezpečné antikoncepční metody (např. chirurgická sterilizace ženy nebo dočasná sterilizace ozářením).
9
„Kvalitní zvrat v antikoncepci přišel na přelomu 50. a 60. let, kdy byly položeny základy třem skupinám dnes používané moderní antikoncepce – nitroděložní, gestagenní a kombinovaná hormonální.“ (Čepický a Fanta, 2011)
Tento zvrat nastal nejen díky vývoji medicíny ale také díky poválečné populační
explozi a nutnosti regulace reprodukce, protože naprosto závislé „lidské mládě“
představuje velkou zátěž pro rodinu.
V roce 1956 byly provedeny první klinické zkoušky s kombinovanou hormonální
kontracepcí a výsledkem bylo, o tři roky později, zavedení prvního přípravku kombinované kontracepce Enovid.
První československý kontracepční přípravek přišel na trh v roce 1965 – Antigest,
který obsahoval 100 μg mestranolu + 5 mg methenmadinon acetátu.
V této době bylo sepsáno mnoho dokumentů, v který bylo zakotveno právo
rozhodnout se, zda a kdy mít děti. Šlo o: -
Prohlášení Teheránské konference OSN o lidských právech (1968), kde bylo
přijato, že rodiče mají základní lidské právo svobodně a zodpovědně určovat počet svých dětí a časový dostup mezi nimi.
Světový akční populační plán (1974), který zdůraznil, že potenciálním rodičům se má dostat informací a prostředků, aby tak mohli učinit.
Mezinárodní rok dítěte (1979), kde bylo konstatováno, že dítě má právo narodit se jako dítě chtěné, jehož příchod na vět rodiče plánují.
Světovou deklaraci o přežití, ochraně a rozvoji dětí (1990), jejíž podstata byla v myšlence, že společnost musí podniknout všechno, aby se zabránilo neplánovanému
-
těhotenství,
a dostupností antikoncepce.
především
důkladnou
sexuální
výchovou
Akční program Mezinárodní konference Spojených národů o populaci a rozvoji (1994) (Čepický a Fanta, 2011)
Počet žen užívajících antikoncepci rychle stoupal a zvláště z počátku nebyly
vedlejší účinky zaznamenávány. A tak oblíbenost hormonální kontracepce kolísala
v závislosti na počtu zpráv o nejrůznějších zdravotních rizicích pilulky.
V současné době je estrogen-gestagenní antikoncepce dominantní hormonální
antikoncepční metodou. „Pro její absolutní význam v zabránění nechtěného otěhotnění svědčí nepřímá úměra mezi jejím užíváním a počtem potratů v ČR.“ (Fait a Fanta, 2012) 10
V tabulce můžeme vidět zvýšený výskyt interrupcí v letech 1985 – 1990. (ÚZIS,
Potraty, 2010) Ten má na svědomí zvýšený výskyt publikací opožděně popisující nežádoucí účinky antikoncepce, což mělo za následek její následné vysazení. Zde je
důležité zmínit, že interrupce není forma antikoncepce, jde o krajní řešení situace selhání antikoncepce.
Samotné míře potratovosti v jednotlivých letech se budu věnovat v dalších
kapitolách.
Obrázek 2 - Vývoj obecných měr potratovosti (Zdravotnická statistika, 2011)
2.2. Spolehlivost antikoncepce Účinnost antikoncepce je hodnocena tak zvaným Pearl indexem, tedy počtem žen ze 100,
které by otěhotněly při užívání sledované metody po dobu jednoho roku. Nejčastější příčinou při selhání antikoncepce je opomenutí užití tablety (non compliance). Pearl index =
Čím je index nižší, tím je spolehlivost vyšší. 11
Metoda
Pearl Index
REVERZIBILNÍ METODY Nechráněný styk
80,00 – 85,00
Kondom
14
Spermicidy
0,68 – 25,00
COC
0,10 – 0,40
Perorální gestageny
0,14 – 9,60
Depotní gestageny
0,00 – 1,00
Nitroděložní tělísko s mědí
Nitroděložní systém s levonorgestrelem IREVERZIBILNÍ METODY Ženská sterilizace
0,20 – 0,80 0,02 – 0,20 0,00 – 0,50
Mužská sterilizace
0,00 – 0,15
Tabulka 6 - Pearl index, Vlastní tvorba, Zdroj: Fait a Fanta, 2012
Z výše uvedené tabulky můžeme vyčíst další dělení antikoncepce, a to na:
reverzibilní s jednoduchým návratem plodnosti po jejím vysazení a ireverzibilní, která ukončuje přirozenou možnost oplodnění. Ireverzibilní metody jsou určeny pro jedince, kteří již dosáhli plánovaného počtu dětí, nebo by případným těhotenstvím riskovali zhoršení svého zdravotního stavu či přenos dědičné poruchy na případné potomky. (Fait a Fanta, 2012)
12
3. Kombinovaná hormonální kontracepce „Celosvětově nejrozšířenějším a zároveň nejspolehlivějším typem antikoncepce je kombinovaná hormonální antikoncepce (dále COC – combined oral contraception). Její začátek se datuje do období po první světové válce, kdy byly postupně získávány znalosti o blokování ovulace pomocí estrogenů a gestagenů.“ (Rob a kol., 2008, str. 121)
3.1. Hormony
Hormony jsou endokrinní poslové, kteří vyvolávají v cílových buňkách odpovědi.
Hormony tvoří dvě velké skupiny: steroidní hormony, syntezované ve žlázách
mezodermálního původu a peptidy. Mnoho hormonů má krátký poločas, ale jejich účinek trvá dlouho. Protože jsou hormony transportovány v plazmě, jsou všechny buňky
vystaveny všem hormonům; přesto každý hormon specificky ovlivňuje jen vybrané cílové buňky. Každá cílová buňka musí být proto vybavena rozpoznávacím místem, receptorem.
Vazba hormonu s receptorem aktivuje „výkonné místo“ receptoru a zahájí sled
reakcí, které uskuteční účinek příslušného hormonu.
V případě pohlavních hormonů má prvotní stimulus pro hormonální odpověď
počátek v centrální nervové soustavě. Informace převáděné do vyšších mozkových
center se dostanou prostřednictvím synaptického spojení do hypotalamu, kde vyvolají
neurosekreci. Výstupní informace z hypotalamu jsou zesíleny v předním nebo zadním
laloku hypofýzy (podvěsek mozkový), kde proběhne sekundární hormonální sekrece. (Silbernagl a Despopoulos, 2004)
Lze říci, že pohlavní hormony mají rozmanité funkce, které daleko přesahují
rozmnožovací funkci. Kromě primárních a sekundárních pohlavních znaků, působí na pokožku, kosti, cévy, centrální nervový systém, na mozkové funkce a další cílové orgány.
Podle cílového orgánu mohou tyto hormony podporovat růst, ale také mu zabraňovat. (Vollmer, 1999)
Pohlavní hormony nepůsobí jen na tělesnou konstituci, ale i na mentalitu.
Zřetelným dokladem je cyklické kolísání nálady a mentální pohody v závislosti na menstruačním cyklu: nejvýrazněji se objevují v premenstruálním období, kdy hladiny pohlavních hormonů jsou nejnižší. (Schreiber, 2004) 13
Obrázek 3 - Negativní zpětná vazba (Převzato z přednášky MUDr. Kutinové Canové)
3.2. Ženský reprodukční systém Ve vaječnících ženy je od narození uskladněno asi 400 000 vajíček nebo spíše jejich zárodků. Tyto folikuly (vaječné váčky) od puberty pravidelně jednou za měsíc dozrávají a uvolňuje se z nich vajíčko. Tento růst je stimulován hormonem z podvěsku mozkového, folikulostimulačním hormonem, který je krátce nazýván FSH.
V obalu, který obklopuje vajíčko, se tvoří nejdůležitější ženský pohlavní hormon,
estrogen.
Množství estrogenů během cyklu kolísá. Nejnižší je v období menstruace, i když
ani tehdy vaječníky zcela neustanou s tvorbou estrogenu. Uprostřed cyklu, ve dnech kolem ovulace, dosahuje koncentrace estrogenu vrcholu a potom klesá.
Obrázek 4 - Hormonální změny v průběhu menstruačního cyklu (www.gyn.cz)
14
Estrogen se mimo jiné stará o tvorbu sliznice v děloze. Ta se v průběhu cyklu
ztlušťuje a „vypolštářuje“ dělohu zevnitř tak, aby se tam v průběhu oplodnění mohlo
usadit rýhující vajíčko. Estrogen a FSH ovšem samy nestačí na to, aby přibližně uprostřed cyklu způsobily skok dozrávajícího vajíčka z vaječníku do vejcovodu. K tomu
je nutný ještě luteinizační hormon, krátce LH, z hypofýzy. Ten je však ve větším množství
vylučován teprve tehdy, když je vajíčko dostatečně zralé a oznámí to hypofýze množstvím estrogenů, které vyloučí do krve.
Při ovulaci je vajíčko vypuzeno z vaječníku a zachyceno vejcovodem. Jelikož mezi
vaječníkem a vejcovodem není žádné přímé spojení, přehrne se třásnitý trychtýřovitý
otvor vejcovodu v době ovulace přes vaječník a vytáhne vajíčko mírnými „sacími
pohyby“. Teď vajíčko putuje asi čtyři dny vaječníkem do dělohy a během této doby může
být oplodněno spermií. Mezitím vykonává progesteron, tvořený v obalu vajíčka, který zůstal ve vaječníku, množství důležitých úkolů: v první řadě zabraňuje tomu, aby se
děloha stahovala a vypudila oplodněné vajíčko. V prvních týdnech těhotenství zabraňuje progesteron předčasným porodním bolestem; kromě toho se stará o to, aby byla děloha dobře prokrvena a zásobena živinami, aby byla optimálně vybavena pro plod.
Pokud vajíčko nebylo oplodněno, ustane brzy i produkce progesteronu, což vede
k transformaci vajíčka na tzv. žluté tělísko (což je vlastně vajíčko, které ztratilo schopnost být oplodněno a je vyplněno tukovou tkání, která se podílí na produkci
steroidních hormonů). Během následujících dvou týdnů dojde k zhroucení buněčných stěn tělíska a dojde k menstruaci. Při ní je vypuzena i část děložní sliznice, vybudované díky estrogenu a nyní nepotřebné. (Volmer 1999)
15
Obrázek 5 Působení hypofýzy na vaječníky z http://www.hormony.estranky.cz/fotoalbum/obrazova-priloha/zarodecne-zlazy/#photo_25)
cyklus
(Převzato
Na výše uvedeném obrázku je znázorněno působení hypofýzy na menstruační
(1-kolísání hormonální činnosti hypofýzy, 2-růst a prasknutí folikulu, 3-kolísání
hormonální činnosti vaječníků, 4-růst a rozklad děložního endometria, 5-vývoj průměrné tělesné teploty)
3.3. Mechanizmus účinku COC
„Na kontracepčním efektu kombinovaných přípravků se podílí několik mechanizmů. Nejvýznamnější z nich je již zmíněná inhibice ovulace, zprostředkovaná jak estrogenní tak gestagenní složkou přípravku. Podávání konstantních dávek steroidů zabraňuje vzniku pozitivní zpětné vazby a tím inhibuje preovulační vzestup hladiny LH.“(Cibula a kol, 2002, str. 207)
16
„Na vysoké spolehlivosti kombinovaných přípravků se podílí i vliv gestagenní složky na vývoj folikulu, na motilitu vejcovodu i na strukturu endometria. Sliznice děložní nedosahuje fáze pokročilé sekrece a není dostatečně receptivní pro oplozené vejce. Mění se charakter cervikálního hlenu, který se stává hůře prostupným pro spermie a snižuje jejich motilitu.“ (Cibula a kol., 2002, str. 208)
Estrogenní složka zabezpečuje především pravidelnost cyklu, zatímco vlastní
kontracepční účinnost je zajištěna působením progestinu.
3.4. Farmakologie COC
Léčiva (farmaka) jsou látky nebo směsi látek, která jsou podávána člověku za účelem diagnostiky, léčby nebo prevence onemocnění.
Léčivé látky jsou suroviny, tj. látky nebo směsi látek, které jsou určeny pro
přípravu dalších typů léčiv.
Léčivé přípravky vznikají upravením léčivých látek do konkrétní lékové formy
(prášek, mast, tableta). Mohou být použity v terapii, prevenci i jako diagnostické prostředky.
Léky jsou léčivé látky a přípravky upravené k použití (ampule, tuby – přesně
označené, opatřené informačním letákem s důležitými informacemi). A vydávané
pacientům. Jsou vyráběny celou řadou farmaceutických firem, proto jsou označovány jako hromadně vyráběné léčivé přípravky. V ČR mohou být používány jen řádné registrované léky. (Hynie, 2001)
3.4.1. Estrogenní složka
Po první světové válce byly hledány optimální a co nejnižší dávky hormonů. Snižování dávek bylo motivováno snahou o snížení rizika kardiovaskulárních postižení.
Ve všech dostupných CC je jako estrogenní složka použit ethinylestradiol (dále
EE). (Fait a Fanta, 2012)
„Ethinylestradiol je silně účinná látka zejména po perorálním podání a je pomalu
metabolizován v játrech. Maximální hladiny v plasmě je dosaženo dvě hodiny po perorálním podání, poločas je asi 7 hodin, za 24 hodin klesne plasmatická hladina na 2030% maximální hodnoty.“ (Kolařík a kol., 2011) 17
3.4.2. Rozdělení COC Moderní COC obsahují maximálně 0,05 mg EE. Podle toho také můžeme dělit COC na: -
Vysoko dávkové (0,04 – 0,05 mg EE)
-
Velmi nízko dávkové (0,015 – 0,02 mg EE)
-
Nízko dávkové (0,03 – 0,0375 mg EE)
Další dělení COC je podle konstrukce, tedy podle dávky estrogenu a progestinu
v jednotlivých tabletách měsíčního balení. -
Podle MUDr. Roba rozeznáváme tyto preparáty:
Monofázické preparáty (jednofázové, konvenční), kdy se dávka estrogenu a gestagenu v tabletě během cyklu nemění.
Obrázek 6 - Monofázické preparáty (Převzato z www.hormonalni-antikoncepce.cz)
-
Bifázické preparáty (dvoufázové) – každá tableta obsahuje konstantní dávku EE a v prvních 11 dnech méně progestinu než v následujících 10.
Obrázek 7 - Bifázické preparáty (Převzato z www.hormonalni-antikoncepce.cz)
-
Trifázické preparáty (třístupňové) – u těchto preparátů je možné několik
dávkových kombinací, např. prvních šest dní nejnižší dávka EE i progestinu, následujících pět dnů se zvyšuje dávka EE i progestinu a posledních 10 má
snížený obsah EE a zvýšený obsah progestinu. Kombinace estrogenů a gestagenů se snaží napodobit fyziologický rytmus menstruačního cyklu.
Smyslem tohoto uspořádání je snížit celkovou měsíční dávku gestagenu při zachování plné antikoncepční účinnosti.
Obrázek 8 - Trifázické preparáty (Převzato z www.hormonalni-antikoncepce.cz)
18
-
Kombifázické preparáty – v této konstrukci se v polovině cyklu změní hladina EE i progestinu.
Preparáty můžeme také mimo jiné rozdělit podle počtu aktivních tablet.
Nejčastější režim pracuje s podáváním 21 účinných tablet a sedmidenní pauzy nebo 7
placebových tablet. Velmi nízko dávkové a novější preparáty mají 24 účinných tablet a 4 tablety placebové. Ojediněle se vyskytne COC s 22 účinnými tabletami a 6 denní pauzou.
Ve dnech bez podávání hormonů dochází vlivem spádu jejich hladin k děložnímu
krvácení – pseudomenstruaci. (Fait a Fanta, 2012)
3.4.3. Gestagenní složka
V předchozí kapitole jsem se zmínila o dělení COC podle dávky ethinylestradiolu. A protože jde o kombinovanou hormonální antikoncepci, zaměřím se nyní na druhý
hormon obsažený v COC.
Jde o gestageny, látky ze skupiny syntetických analog steroidů, které často bývají
nazývány kontracepční steroidy. (Kolařík, 2011)
Gestageny jsou na rozdíl od estrogenů specifickou složkou COC. Jedinečnost
jednotlivých preparátů je právě založena na zvoleném progestinu. -
-
MUDr. Fait uvádí ve svém průvodci různé označení progestinů v COC: Reziduálně androgenní
Slabě androgenní až s téměř nulovou reziduální androgenní aktivitou
Antiandrogenní
19
Dienogest Gestoden Chlormadinonacetát Levonorgestrel Lynestrenol Medroxyprogesteronacet át Norethisteron Norgestimat
Glukokortikoidní
Estrogenní
Antigonadotropní
Antiestrogenní
Desogestrel
Antialdosteronová
Cyproteronacetát
Antiandrogenní
Drospirenon
Androgenní
Progesteron
Progestagenní
Účinek
+
-
(+)
+
(+)
-
+
+
+
-
+
-
(+)
-
+
+
+ + + + + + + + + +
-
+
(+) -
(+) -
(+) +
(+) +
(+)
-
+ -
+ -
+ -
(+) -
-
+ -
(+) -
-
+ -
+ -
+ + + + + + + + + +
+ +
(+) + + + + + + +
Tabulka 7 - Srovnání některých vlastností progestinů, Vlastní tvorba, Zdroj: Fait a Fanta, 2012
+ klinicky významné, (+) klinicky nevýznamné, - nulová aktivita
20
„Na
základě
chemické
struktury
lze
progestiny
dělit
na
deriváty 17α-
hydroxyprogesteronu (cyproteronacetát) a 19-nortestosteronu, které se dělí na estrany (norethisteron, lynestrenol, dienogest) a gonany (levenorgestrel, gestoden, desogestrel, norgestimat). Gestoden, desogestrel a norgestimat jsou pro svoji minimální androgenicitu řazeny mezi tak zvané progestiny III. generace, ale obecně je od dělení progestinů do generací ustupováno. Samotnou skupinu tvoří derivát spironolaktonu, drospirenon.“ (Fait a Fanta, 2012, str. 23)
Výše uvedené rozdělení gestagenů však nic nenapovídá o jejich vazbách na
receptory. Teprve tyto vazby a jejich kvalita jsou vyjádřením klinického působení hormonu na organismus ženy. Rovněž je třeba zdůraznit, že některé gestageny mohou
své účinky realizovat až působením svých metabolitů a nikoliv přímou vazbou na receptory. Je logické, že všechny užívané gestageny mají antiestrogenní účinek (Unzeitig,
2012) – viz tabulka níže.
„Důležitými jsou i farmakokinetické údaje jednotlivých gestagenů. Čím vyšší je jejich
biologická dostupnost, tím nižší může být podaná dávka. Protože je při zpracování odbouráváno méně hormonů, není tolik zatěžován jaterní metabolismus.“ (Unzeitig, 2012) 3.4.3.1. Syntetické steroidní gestageny Kontracepční gestageny se dnes klasifikují jako gestageny první, druhé a třetí generace. Základní molekuly, od nichž se gestageny odvozují je estran, gonan a pregnan.
21
Tabulka 8 – Syntetické steroidní gestageny, Vlastní tvorba, Zdroj: Cibula a kol. 2002 Syntetické steroidní gestageny Estranové gestageny
Norethindron acetát
Gonanové gestageny
1. generace
2. generace
Norethindron
dl-Norgestrel
Lynestrenol
Norethynodrel
Ethynodiol diacetát
Levonorgestrel
Pregnanové gestageny
3. generace
do "generační klasifikace nezařazeny
Desogestrel
Medroxyprogesteronacetát
Gestoden
Chlormadinonacetát
Norgestimát
Cyproteronacetát Nor-Pregnany: Nomegestron Nestorone
„Norethiresteron (NES) se kompletně a rychle vstřebává z gastrointestinálního traktu. Vzhledem k výraznému first-pass efektu se jeho biologická dostupnost pohybuje jen mezi 47-73%.“ (Cibula a kol., 2002, str. 204). Zajímavý je jeho účinek anabolický, androgenní a parciálně estrogenní. V současné době je v ČR jedinou COC s tímto
progestinem Trinovum (trifázická COC).
„Lynestrenol (LYN) je typickým představitelem prodrug. Je velmi dobře absorbován
gastrointestinálním traktem a urychleně konvertován v játrech na vlastní účinnou látku norethisteron.“ (Cibula a kol, 2002, str. 204)
Levonorgestrel (LNG) je historicky prvním zástupcem gonanů. Má výraznější
gestagenní účinek. LNG téměř nepodléhá first-pass efektu, jeho biologická dostupnost je proto téměř 100%. (Gravistat 125, Minisiston, Loette, Triquilar, Trinordiol 21, Tri-
regol).
Desogestrel (DSG) je zástupcem prodrug. „Mateřská látka nemá žádnou afinitu
k progesteronovému receptoru.“ (Cibula a kol., 2002, str. 205) Velmi rychle se však
metabolizuje ve sliznici tenkého střeva a v játrech. (Gracial, Marvelon, Regulon, Adele, Laurina, Mercilon, Natalya, Novynette).
22
Gestoden (GSD) má 100% biologickou dostupnost a nejvyšší gestagenní aktivitu
z užívaných progestinů, má rovněž antimineralokortikoidní aktivitu. (Femoden, Minulet, Katya, Logest, Lunafem, Artizia, Harmonet, Lindynette 20, Sunya, Stodette, MInesse, Mirelle, Tri-Minulet, Miligest).
Norgestimat (NGM) má sice vlastní gestagenní aktivitu, ale vzhledem
ke krátkému biologickému poločasu je důležitá aktivita jeho metabolitů. (Cilest,
Pramino).
Chlormadinonacetát (CMA) se rychle vstřebává s maximální koncentrací po 2
hodinách od aplikace. Je silně lipofilní a je kumulován v tělesném tuku. Blokuje androgenní receptory a indukuje jejich downregulaci. (Belara, Clormetin, Esete).
Dienogest (DNG) (Jeanine, Foxinette, Bonadea, Dienille) a Drospirenon (DRSP)
(Yadine, Sylviane, Jangee, Softine, Rhonga, Maitalon, Yasminelle, Belanette, Softinelle, Yaz, Eloine) jsou představiteli generace nových progestinů, u kterých dominuje snaha o zlepšení snášenlivosti a neantikoncepčních přínosů COC.
Cyproteronacetát (CPA) je pregnanový derivát s gestagenní aktivitou. Může také
působit jako silný antiandrogen. Mimo jiné se používají v léčbě hirsutismu a akné. (Diane-35, Minerva, Chloe, Vreya).
3.5. Neperorální aplikační antikoncepce
formy
kombinované
V poslední době se objevují i jiné aplikační formy, než je pilulka. Jde o transdermální
antikoncepční systém EVRA a vaginální kroužek Nuva Ring. Za dominantní přínos těchto
těchto systémů je považováno vynechání nutnosti každodenní aplikace, a tím i eliminace možných chyb pacientek.
Evra je antikoncepční náplast o rozměrech 4,5 x 4,5 cm s týdenní aplikační
dobou. Náplast obsahuje EE a norelgestromin. Užívá se po dobu 3 týdnů a ve čtvrtém
týdnu se nenalepí nová náplast a dojde k pseudomenstruačnímu krvácení. Pro EVRU
nebylo potvrzeno snížení rizika TEN, i přes vynechání first pass efektu průchodem jaterní buňkou.
Nuva Ring je flexibilní vaginální kroužek uvolňující po 3 týdny EE a etonogestrel.
Kroužek je 4mm tlustý a v průměru má 54 mm. Celý je tvořen platem Evatane, v němž jsou navázány účinné látky, které jsou kryty membránou. 23
4. Účinky kombinovaných kontraceptiv V této kapitole se zaměřím jak na nežádoucí účinky, tak i na pozitivní přínosy kombinované hormonální kontracepce.
Některá relativní rizika zjištěných nežádoucích účinků porovnám v další kapitole
se skutečnými daty zjištěnými ze Státního ústavu zdravotnických informací a statistiky ČR.
4.1. Nežádoucí účinky Při podání léku se může pacient setkat s nepříznivou odezvou, jde o nežádoucí účinek.
„Nežádoucí účinek je nepříznivá a nezamýšlená odezva na podání léku. Závažný
nežádoucí účinek je každý nežádoucí účinek, který má za následek úmrtí pacienta, ohrožení života, vyžaduje přijetí do nemocnice nebo prodloužení pobytu v nemocnici, má za následek trvalé či významné poškození zdraví nebo omezení schopností, nebo se projeví jako vrozená anomálie či vada u potomků.“ (SÚKL, 2012)
Za bezpečný přípravek je používán takový, jehož přínos léčby je větší než riziko
související s podáním přípravku.
Možné nežádoucí účinky jsou uvedeny v příbalovém letáku každého přípravku.
„Častější nežádoucí účinky COC jsou charakteru diskomfortu bez dlouhodobého ohrožení zdraví ženy. Patří sem bolest hlavy, napětí v prsou, nervozita, podrážděnost a zvýšení hmotnosti. Za nejčastější mechanismus jejich vzniku je považována retence tekutin.“ (Fait a Fanta, 2012, str. 27) Některé publikace však uvádějí, že změna
hmotnosti nesouvisí s COC ale se sebekontrolou a změnou životního stylu.
24
Přínosy – snížení rizika Prokázané Možné Kontrola krvácení Benigní nemoci prsu
Zvýšení rizika
Hyperandrogenní syndrom Sideropenická anemie
Kolorektální karcinom Děložní myomy Pánevní záněty Revmatoidní artritida Funkční ovariální Tyreopatie cysty Karcinom ovaria Žaludeční vředy Karcinom endometria Kostní hmota Mimoděložní těhotenství Dysmenorea Kongestivní pelipatie
Prokázané Kardiovaskulární komplikace
Možné Karcinom hrdla děložního Karcinom prsu
Tabulka 9 - Přínosy a rizika COC, Vlastní tvorba, Zdroj: Fait a Fanta, 2012
4.1.1. Tromboembolická nemoc Nejzávažnější komplikací je tromboembolická nemoc (dále TEN). Tento klinický pojem zahrnuje dva děje. Vznik krevní sraženiny uvnitř cévního řečiště a vmetení sraženiny do
cév na jiném místě. „TEN se v populaci vyskytuje s incidencí 1 : 1 000, ve věku do 45 let jen
1 : 10 000. Kombinovaná hormonální antikoncepce je jedním z nejčastějších získaných rizikových faktorů.“ (Fait a Fanta, 2012, str. 29)
Rizikové faktory tromboembolické nemoci Rodinná anamnéza tromboembolické příhody Vrozená koagulopatie Obezita Dlouhodobá imobilizace Rozsáhlé varixy
Tabulka 10 - Rizikové faktory TEN, Vlastní tvorba, Zdroj: Cibula a kol. 2002
„Původní zprávy o extrémně zvýšeném riziku TEN se týkaly přípravků s vysokým
obsahem estrogenu a byly často zkresleny chybou způsobenou nesprávnou diagnostikou hluboké žilní trombózy. Ve velkých, kvalitně provedených studiích, se relativní riziko TEN u dnešních přípravků pohybuje okolo 3 – 4. Uživatelky COC mají tedy troj- až čtyřnásobně zvýšené riziko TEN oproti ženám, které neužívají žádnou kontracepci. 25
Riziko TEN vzrůstá již po 3 měsících užívání a dále není ovlivněno dobou užívání přípravku. Řada studií prokázala výrazný pokles rizika se snížením dávky na 50µg EE, později další snížení rizika s rozšířením přípravků s obsahem 30 - 35µg EE. Mezi přípravky s nižší dávkou již nebylo potvrzeno rozdílné riziko. Vedle dávky estrogenu je riziko TEN ovlivněno i zvoleným progestinem a jeho dávkou. Několik studií demonstrovalo vyšší riziko TEN u přípravků obsahujících gestoden a desogestrel, ve srovnání s přípravky s obsahem levonorgestrelu.“ (Cibula a kol., 2002, str. 220 – 221)
4.1.2. Infarkt myokardu Podle MUDr. Faita se relativní riziko infarktu myokardu pro uživatelky COC pohybuje
mezi 2 až 3,2. Prakticky není zvýšeno u žen do 35 let. Nicméně v kombinaci s kouřením se situace mění, u kuřaček pod 35 let je RR rovno 10, nad 35 let 120. Hypertenze
a kouření jsou nejvýznamnějšími rizikovými faktory, které podání COC násobí. (Fait
a Fanta, 2012)
Infarkt myokardu
Incidence 100 000 / rok
Fertilní ženy populace
5 Ženy do 35 let 4 4 8 43
Nekuřačky Nekuřačky + COC Kuřačky Kuřačky + COC
Ženy nad 35 let 10 40 88 485
Tabulka 11 - Riziko kouření při COC, Vlastní tvorba, Zdroj: Fait a Fanta, 2012
4.1.3. Cévní mozková příhoda Vzhledem ke zvýšenému výskytu trombózy je diskutováno i riziko cévní mozkové
příhody. Téměř všechny velké studie neprokázaly u uživatelek COC zvýšené riziko hemoragické (krvácivé) cévní mozkové příhody (CMP). O něco vyšší bylo riziko ischemické CMP s relativním rizikem 0,89 – 2,99. Riziko ischemické či hemoragické CMP
však bylo výrazně vyšší u uživatelek s hypertenzí a u kuřaček. (Cibula a kol., 2002)
Kouření a hypertenze jsou tedy stejně jako u infarktu myokardu důležitými
rizikovými faktory, které zvyšují incidenci kardiovaskulárních komplikací u uživatelek hormonální kontracepce.
26
4.1.4. Karcinom prsu Doba užívání nízko dávkované antikoncepce je relativně krátká pro zjištění možné závislosti rozvoje karcinomu prsu a užívání COC.
Stanovení objektivního rizika vyplývajícího z užívání COC komplikuje mimo jiné
skutečnost, že uživatelky mají nižší paritu a pozdější věk prvního těhotenství. Podle MUDr. Cibuli je těhotenství významným protektivním faktorem, snižujícím celoživotní riziko karcinomu prsu.
4.1.5. Pohlavně přenosné choroby
„Příčinou vyššího výskytu HPV infekce a tedy častějších dysplazií čípků, či cervicitid způsobených pohlavně přenosnou bakterií Chlamydia trachomatis u uživatelek kombinované hormonální antikoncepce, je zřejmě větší ektopie na děložním čípku, vyšší počet sexuálních partnerů a ignorování bariérových metod.“(Kuželová a kol., 2005, str. 40)
4.2. Neantikoncepční přínosy
U každé ženy provází užívání hormonální kontracepce řada příznivých účinků. Jen malá
pozornost je věnována tomu, jak velkému počtu umělých přerušení těhotenství, jiných operačních výkonů, hospitalizací, pracovních neschopností a jiných zdravotních komplikací zabrání užívání hormonálních přípravků. Jedná se přitom o účinky, které
vzhledem k počtu uživatelek znamenají výrazný přínos pro zdravotní stav žen fertilního
věku. Příznivých účinků se dnes hojně využívá i v mnoha léčebných indikacích. (Cibula
a kol., 2002)
Nejvýznamnějším příznivým účinkem je samozřejmě zábrana nechtěného
otěhotnění. S kontracepčním účinkem souvisí i snížení rizika mimoděložního těhotenství. Uživatelky COC mají asi 500x nižší riziko ektopické gravidity ve srovnání se ženami, které neužívají žádnou kontracepční metodu.
Přípravky hormonální kontracepce jsou nejvhodnější léčbou pro většinu žen
s menoragií nebo hypermenoreou. U vysokodávkových přípravků s obsahem 50µg
ethinylestradiolu byla krevní ztráta během menstruace snížena až o 50%. I když se průměrná krevní ztráta snižuje méně, lze významné snížení pozorovat právě u žen se silnějším menstruačním krvácením. Účinek kontracepčních přípravků je srovnatelný s účinkem antifibrinolytik. (Cibula a kol., 2002) 27
Kombinované přípravky snižují na minimum výskyt korpusluteálních ovariálních
cyst (snížení rizika o 78%) a významným způsobem snižují výskyt folikulárních cyst (snížení rizika o 50%). Tento pozitivní účinek nelze však očekávat u třífázové
konstrukce. Žena s anamnézou symptomatických ovariálních cyst by proto měla užívat přípravek monofázový.
„Také byl několika studiemi prokázán vliv při užívání přípravků COC na riziko
vzniku kolorektálního karcinomu. Mechanismus je vysvětlován příznivým ovlivněním cestou estrogenních receptorů prokázaných ve sliznici střeva.“ (Fait a Fanta, 2012, str. 38) Taktéž teoretický předpoklad ochrany před nádory ovaria a endometria byl potvrzen
mnoha studiemi případů a kontrol s několika observačními studiemi. U obou je snížení
rizika úměrné délce užívání.
Mezi další příznivé účinky patří: léčba hyperandrogenního syndromu, snížení
rizika karcinomu endometria, nižší incidence fibroadenomu, benigních mastopatií i benigních cyst prsu, potlačení příznaků premenstruálního syndromu, snížení výskytu
pánevní zánětlivé nemoci a endometriózy, nižší výskyt revmatoidní artritidy. Mimo jiné má COC všeobecně dobrý vliv na pleť.
Příznivé účinky kombinované hormonální kontracepce Snížení intenzity a délky menstruačního krvácení Snížení výskytu funkčních ovariálních cyst Snížení rizika ektopické gravidity
Snížení rizika pánevní zánětlivé nemoci
Snížení výskytu karcinomu endometria a ovaria Snížení výskytu benigních lézí prsu
Příznivý efekt na kožní androgenní obtíže
Snížení produkce androgenů u žen s hyperandrogenním syndromem Zlepšení některých symptomů premenstruálního syndromu Snížení intenzity dysmenorey
Snížení frekvence záchvatů u některých pacientek s katameniální epilepsií Tabulka 12 - Příznivé účinky COC, Vlastní tvorba, Zdroj: Cibula a kol. 2002
28
5. Česká republika ukazatele
–
základní
statistické
5.1. Demografie Veškerá data uvedená v této kapitole, není-li uvedeno jinak, byla získána ze Zdravotnických ročenek České republiky 2007 – 2011. (ÚZIS, 2007 – 2011)
V České republice bylo k 31. 12. 2011 – 10 505 445 obyvatel. Z toho bylo celkem
5 347 235 žen.
V důsledku výrazného úbytku narozených dětí v roce 2011 klesl přirozený
přírůstek obyvatel z 10,3 tisíc osob v roce 2010 na 1,8 tisíce osob.
Celkový počet obyvatel se oproti roku 2010 celkově snížil o 27 325 osob, zatímco
v roce 2009 o pouhých 1 368 osob. Ve všech letech bylo celkově více žen, než mužů.
Dlouhodobě dochází k populačnímu stárnutí. Počet osob ve věku nad 65 let
převyšuje počet dětí ve věku do 14 let v ČR již od roku 2006.
Složení obyvatelstva podle věkových skupin k 31. 12. (v tis. osob) 2007 Celkem -
Do 14 let
-
65 a více let
-
Do 14 let
-
65 a více let
-
Do 14 let
-
65 a více let
Muži
Ženy
-
15 – 64 let
15 – 64 let
15 – 64 let
2008
2009
2010
2011
10 381
10 468
10 507
10 533
10 505
7 391
7 432
7 414
7411
7 263
1 477
1 480
1 513
1 556
5 083
5 137
748
760
1 494 1 599
1506 1616
5 157
5 169
767
772
1 541 1 701 5 158
791
3 726
3 757
3 750
3748
3 676
5 298
5 331
6 350
5 364
5 347
3 665
3 675
3 664
365
3 587
599
620
719
720
914
936
Tabulka 13 - Obyvatelstvo, Vlastní tvorba, Zdroj: ÚZIS 2012
29
641 727 958
649 733 967
691 750
1 010
Střední délka života při narození vzrostla u mužů o 0,32 roku, u žen o 0,14 roku.
V roce 2011 měl tak novorozený chlapec naději dožít se 74,69 let, novorozená dívka 80,74 let.
Vývoj střední délky život – při narození 2007 2008 2009 Muži
73,7
Ženy
79,9
74,0
80,1
2010
2011
74,4
74,69
74,2
80,1
80,6
80,74
Tabulka 14 - Vývoj střední délky života, Vlastní tvorba, Zdroj: ÚZIS 2012
Celkové výdaje za léky 2007 v mil. Kč
2008
2009
2010
67 157,2 72 739,6 79 947,8 81 211,4
v mil. balení
343,1
317,7
312,13
304,36
Tabulka 15 - Celkové výdaje za léky, Vlastní tvorba, Zdroj: SÚKL
2011 58 929 297,08
Podle vládní finanční statistiky činily výdaje zdravotních pojišťoven v roce 2011
celkem 225 545 mil. Kč. Výdaje všech kapitol Státního rozpočtu ČR na zdravotnictví dosáhly 7 491 mil. Kč a výdaje veřejných rozpočtů nižších úrovní celkem 9 372 mil. Kč.
Soukromé výdaje na zdravotnictví podle odhadu ÚZIS dosáhly v roce 2011 celkem
cca 46 376 mil. Kč a byly vypočteny na základě vývoje výdajů domácností dle statistik
rodinných účtů ČSÚ.
Celkové soukromé výdaje na zdravotnictví 2007 Soukromé výdaje (v Kč)
mil.
35 370
2008
2009
45 801
47 954
2010
2011
45 754
46 376
Tabulka 16 - Celkové soukromé výdaje na zdravotnictví, Vlastní tvorba, Zdroj: ÚZIS
30
Soukromé náklady na léčiva Doplatky pacientů k receptům (v mil. Kč) Průměrný doplatek pacienta na 1 recept (v Kč)
2007
2008
2009
2010
2011
7 835
8382
8 435
8 981
9 122
87
122
116
122
123
Tabulka 17 - Soukromé náklady na léčiva, Vlastní tvorba, Zdroj: ÚZIS
Poplatky pacientů k receptům se rok od roku zvyšují. V roce 2011 dosáhly téměř
9,2 miliardy Kč. Průměrný doplatek pacienta na 1 recept byl v roce 2011 téměř 123 Kč.
5.2. Ukazatele související s COC v ČR
V kapitole Účinky kombinovaných kontraceptiv jsem zmínila možné nežádoucí i příznivé
účinky. Zde bych se ráda zaměřila na jejich skutečný výskyt ve vybraných letech. Vzhledem k tomu, že prozatím poslední zkoumaný rok je 2011, nejsou doposud
zpracovány všechny údaje z tohoto roku.
Pro lepší možnost porovnání uvádím počet žen užívající antikoncepci.
Hormonální antikoncepce se nejvíce užívala v roce 2007, což je zároveň i nejvíce
v celé historii. Od tohoto roku počet uživatelek hormonální antikoncepce stále klesal. Ovšem klesal nejen počet uživatelek hormonální antikoncepce, ale klesal i počet žen užívajících antikoncepci nitroděložní.
Počet žen užívajících antikoncepci 2007 Nitroděložní Hormonální Celkem
165 532
1 217 664
1 383 196
2008
2009
165 813
1 204 858
1 370 671
170 727
1 187 453
1 358 180
2010 170 153
1 175 042
1 345 195
Tabulka 18 - Počet žen užívajících antikoncepci, Vlastní tvorba, Zdroj: ÚZIS (2012)
31
2011 151 434
1 165 321
1 316 755
S počtem žen užívajících antikoncepci souvisí v prvé řadě snížení počtu umělých
přerušení těhotenství (UPT). V roce 1988 ukazatel UPT dosáhl 129 349, od té doby neustále klesal, až do roku 2006. Od tohoto roku jsou zřejmé jisté výkyvy, ačkoli tendence je stále klesající.
V roce 2011 byl nejvyšší počet potratů v Ústeckém kraji (téměř 47 potratů na 100
narozených).
Umělá přerušení těhotenství 2007 Celkem -
z toho ze zdravotních důvodů
25 414 4 789
2008 25 760 4 569
2009 24 636
4 567
2010 23 998
Tabulka 19 - Počet umělých přerušení těhotenství, Vlastní tvorba, Zdroj: ÚZIS
4 423
2011 24 055 4 400
Vývoj umělých ukončení těhotenství 120000 100000 80000 60000 UPT 40000 20000 0
Graf 1 - Vývoj umělých ukončení těhotenství, Vlastní tvorba, Zdroj: ÚZIS (2011)
Podle dostupné literatury může mít jistý vliv užívání antikoncepce i na výskyt
pohlavně přenosných chorob. Zvýšené riziko souvisí se sklonem nepoužívat další
ochranu (například kondom, který je však při ochraně proti pohlavně přenosným
chorobám zásadní). V roce 1985 byla četnost Syfilis celkem 285 pacientů, nejvíce lidí však postihla v roce 2010. V posledních letech výskyt této nemoci stále roste. 32
Otázkou však zůstává, zda tato rostoucí tendence je přímo ovlivněna měnícím se
počtem uživatelek hormonální antikoncepce. Výskyt Syfilis
2007 Muži
2008
2009
2010
Ženy
489
551
652
671
Celkem
822
850
997
1 022
333
299
345
351
Tabulka 20 - Výskyt pohlavně přenosných chorob – Syfilis, Vlastní tvorba, Zdroj: ÚZIS (2011)
Obrázek 9 - HIV/AIDS v České Republice, Zdroj: Interní dokumentace Janssen-Cilag, s.r.o.
Na tomto obrázku je zřetelný rostoucí vývoj v počtu nakažených HIV/AIDS
v České republice. Jelikož jsou v roce 2012 data uvedena k 30. 9. 2012 a jde
o kumulativní údaje, předpokládá se, že za rok 2012 bude více než 200 nových HIV pozitivních.
33
6. Výsledky vývoje spotřeby léčiv z ATC skupiny G03A v České republice V této kapitole se zaměřím na splnění hlavního cíle mé práce, což je zjištění trendu ve vývoji potřeby kombinované hormonální antikoncepce v letech 2005 – 2011 na základě
dat ze SÚKLu. Taktéž se budu snažit potvrdit první hypotézu H1: Celková spotřeba COC klesá.
6.1. Zdroje dat
Data byla získána z volně dostupných zdrojů na stránkách SUKL v sekci Spotřeby a jiná hodnocení. (SÚKL, 2001 – 2010)
Státní ústav pro kontrolu léčiv zveřejňuje souhrnné informace vyplývající z hlášení
distributorů a provozovatelů lékáren. Pro sledování trendů v dodávkách léčivých
přípravků jsou používána porovnání distribuovaných objemů v počtech balení, finančních ukazatelích a definovaných denních dávkách (dále jen „DDD“) po čtvrtletích v uplynulých pěti letech.
Od roku 2010 došlo k významné změně, s ohledem na potřebu porovnání
finančních objemů léčivých přípravků procházejících distribučním řetězcem v průběhu let.
Nově jsou v hodnoceních použity údaje o finančních objemech léčivých
přípravků, které vycházejí pouze z výrobních cen oznámených distributory a výrobci (údaje o finančních nákladech tedy nezahrnují DPH a obchodní přirážku).
Státní ústav pro kontrolu léčiv tak opouští hodnocení finančních nákladů na
základě finančních objemů vypočítaných z ceny pro konečného spotřebitele, a to
s ohledem na měnící se výši DPH a obchodní přirážky v průběhu let. Výsledné údaje
nepředstavovaly reálné náklady na léčivé přípravky, ale maximální možné, které mohly být proti skutečnosti výrazně nadhodnoceny.
6.1.1. DDD u ATC skupiny G03AA a G03AB
„DDD kombinovaných přípravků obsahujících estrogen a progesteron je založena na předpokladu, že menstruační cyklus trvá 28 dní. Tudíž, je-li menstruační cyklus 28 dní, předpokládá se DDD 1. Trvá-li cyklus dní 21 je DDD 0,75. Stejný princip je aplikován u transdermálních náplastí.“ (WHO, 2011, str. 25) 34
6.2. Spotřeba léčiv v ATC skupině G03A podle jednotlivých ukazatelů Údaje v tabulce jsou celkovým součtem hodnot DDD/1000obyv/den, Počet balení v Ks
a Finanční vyjádření v Kč v letech 2007 – 2011 na území ČR.
Veškeré následující grafy a tabulky jsou dílem autora za pomocí dat získaných ze
SÚKLu, není-li uvedeno jinak.
Spotřeba léčiv v ATC skupině G03A 2007 DDD/1000obyv/den Počet balení (v mil. Ks) Finanční vyjádření (v mil. Kč)
2008
68,82
2009
65,55
3,49
3,45
1 599,86 1 741,38
Tabulka 21 - Spotřeba léčiv v ATC skupině G03A
2010 63,96 3,30
64,56 3,33
2012 60,92 3,16
1 790,54 1 850,80 1 766,31
Spotřeba léčiv v ATC skupině G03A podle DDD/1000obyv/den 70 68 66 64
DDD/1000obyv/den
62 60 58 56 2007
2008
2009
2010
2011
Graf 2 - Spotřeba léčiv v ATC skupině G03A podle DDD/1000obyv/den
35
Spotřeba léčiv v ATC skupině G03A podle finančního vyjádření v Kč 1 900 000 000 1 850 000 000 1 800 000 000 1 750 000 000 1 700 000 000 1 650 000 000 1 600 000 000 1 550 000 000 1 500 000 000 1 450 000 000
Finanční vyjádření v Kč
2007
2008
2009
2010
2011
Graf 3 - Spotřeba léčiv v ATC skupině G03A podle finančního vyjádření v Kč
Spotřeba léčiv v ATC skupině G03A podle počtu balení v ks 3 500 000 3 400 000 3 300 000 3 200 000
Počet balení
3 100 000 3 000 000 2 900 000 2007
2008
2009
2010
2011
Graf 4 – Spotřeba léčiv v ATC skupině G03A podle počtu balení v ks
6.2.1. Shrnutí Nejvyšších hodnot podle DDD/1000obyv/den bylo v ATC skupině G03 dosaženo v roce
2007. Od této doby (až na malý výkyv v roce 2010) je tendence klesající. Tento trend reflektují také hodnoty ukazatelů podle počtu balení v kusech. V roce 2011 bylo spotřebováno nejméně balení léčiv.
Naopak spotřeba uvedená v korunách byla v roce 2007 nejnižší a od tohoto roku
rostla až do roku 2010. V roce 2011 byl zaznamenán mírný pokles (téměř 85 milionů). Je
možné, že tento pokles je způsoben změnou v metodice v porovnávání finančních ukazatelů.
36
6.3. Vývoj spotřeby léčiv 4. úrovně ATC klasifikace Pro srovnání vývoje spotřeby léčiv v jednotlivých ATC skupinách na 4. úrovni dle jednotlivých ukazatelů jsem vypracovala následující tabulky. Vývoj spotřeby v ATC DDD/1000obyv/den 2007 G03AA G03AB
2008
2009
AB,
AC
a
2010
AD
2011
54,32
54,67
52,95
0
0
0
0
0,012
12,27
20,53
0,10
0,16
9,30
3,67
0,58
Tabulka 22 - Vývoj spotřeby v ATC skupinách G03AA, AB a AC podle DDD/1000obyv/den
Vývoj spotřeby v ATC skupinách G03AA, AB, AC a AD podle DDD/1000obyv/den 60 50 G03AA
40
G03AB
30
G03AC
20
G03AD
10 0 2007
podle
53,17
0,15
G03AD
G03AA,
55,19 13,47
G03AC
skupinách
2008
2009
2010
2011
Graf 5 - Vývoj spotřeby v ATC skupinách G03AA, AB, AC a AD podle DDD/1000obyv/den
37
0,48
Vývoj spotřeby v ATC skupinách G03AA, AB, AC a AD podle finančního vyjádření v Kč G03AA G03AB G03AC G03AD
2007 2008 2009 2010 2011 1 297 685 777 1 429 885 105 1 500 867 125 1 544 686 673 1 491 657 140 217 868 079 214 074 713 192 852 307 152 802 511 172 840 621 84 313 601 97 428 680 96 823 505 103 354 787 101 819 383 0 0 0 0 22 533 821 Tabulka 23 - Vývoj spotřeby v ATC skupinách G03AA, AB, AC a AD podle finančního vyjádření v Kč
Vývoj spotřeby v ATC skupinách G03AA, AB, AC a AD podle finančního vyjádření v Kč 1 600 000 000 1 400 000 000 1 200 000 000
G03AA
1 000 000 000
G03AB
800 000 000 600 000 000
G03AC
400 000 000
G03AD
200 000 000 0 2007
2008
2009
2010
2011
Graf 6 - Vývoj spotřeby v ATC skupinách G03AA, AB, AC a AD podle finančního vyjádření v Kč
38
G03AA G03AB G03AC G03AD
Vývoj spotřeby v ATC skupinách G03AA, AB, AC a AD podle počtu balení v ks 2007 2008 2009 2010 2011 2 696 201 2 702 953 2 667 676 2 032 566 2 614 377 613 976 561 482 457 335 431 867 341 360 181 679 182 251 179 379 203 343 202 560 0 0 0 0 46 167 Tabulka 24 - Vývoj spotřeby v ATC skupinách G03AA, AB, AC a AD podle počtu balení v ks
Vývoj spotřeby v ATC skupinách G03AA, AB, AC a AD podle počtu balení v ks 3000000 2500000 G03AA
2000000
G03AB
1500000
G03AC
1000000
G03AD
500000 0 2007
2008
2009
2010
2011
Graf 7 - Vývoj spotřeby v ATC skupinách G03AA, AB, AC a AD podle počtu balení v ks
6.3.1. Shrnutí Nejvýznamnější podíl v ATC skupině G03A měla skupina G03AA, která představuje
progestiny a estrogeny (fixní kombinace). Druhý největší podíl měla G03AB – progestiny
a estrogeny (sekvenční přípravky). Poslední a nejmenší skupina byla G04AC – progestiny.
Samostatnou kapitolou je skupina G03AD, která byla zavedena až v posledním
sledovaném roce a nejde o formu COC. Zřejmě nejznámějším představitelem v této
skupině je Postinor. Spotřeba léčiv v této skupině neměla ovšem tak významný dopad na celkovou spotřebu.
V rámci ATC skupiny G03AA nebyly podle ukazatele DDD/1000obyv/den
zaznamenány velké výkyvy. Co se týče finančního vyjádření spotřebovaných léčiv v této 39
ATC skupině, byl v posledním sledovaném roce zaznamenán pokles téměř o 50 mil. Kč oproti roku 2010. Ačkoli do roku 2010 ceny těchto léků jen rostly, hodnoty ukazatelů
udávajících spotřebovaný počet balení rostly jen do roku 2009. Od tohoto roku počet spotřebovaných balení jen klesá.
Podle ukazatele DDD/1000obyv/den nastala velká změna v letech 2009 – 2010
u skupiny G03AB, kdy hodnoty nejprve prudce vzrostly a o rok později rapidně klesly. Ve skupině G03AC byl obdobný vzestup zaznamenán v roce 2010. Hodnoty ukazatele
spotřeby v korunách u skupiny G03AB klesaly až do roku 2010. O rok později byl
zaznamenán nárůst o 50 milionů Kč. Je zajímavé, že u skupiny G03AA tomu bylo přesně
naopak. Ačkoli vývoj ve skupině G03AA byl rostoucí, v roce 2011 byl zaznamenán prudký pokles o téměř 50 milionů Kč.
Počet spotřebovaných balení v rámci G03AB skupiny též neustále klesá.
Pro zajímavost a možnost porovnání jsem v rámci této úrovně zahrnula i skupinu
G03AC a G03AD. První zmíněná představuje gestageny. Vývoj spotřeby podle
DDD/1000obyv/den byl až do roku 2009 zhruba neměnný. V roce 2010 došlo
k relativně většímu vzrůstu, který se v roce 2011 nepatrně snížil. Spotřeba podle počtu balení tento vývoj reflektuje. Ukazatel finančního vyjádření rostl až do roku 2011.
40
6.4. Vývoj spotřeby léčiv v ATC skupině G03AA Vývoj spotřeby v ATC skupině G03AA podle DDD/1000obyv/den ATC 2007 2008 2009 2010 2011 G03AA 5,38 6,11 6,43 5,84 4,47 G03AA07 5,77 5,22 4,39 4,01 3,57 G03AA09 11,24 10,31 9,42 8,76 7,36 G03AA10 21,00 19,93 22,58 24,67 25,10 G03AA11 6,17 5,17 4,06 3,40 2,78 G03AA12 5,64 6,44 7,44 7,75 8,07 G03AA13 0 0 0 0 0 G03AA15 0 0 0 0 1,60 Tabulka 25 - Vývoj spotřeby v ATC skupině G03AA podle DDD/1000obyv/den
Vývoj spotřeby v ATC skupině G03AA podle DDD/1000obyv/den 30,00
G03AA
25,00
G03AA07
20,00
G03AA09
15,00
G03AA10 G03AA11
10,00
G03AA12
5,00
G03AA13
0,00 2007
2008
2009
2010
2011
Graf 8 - Vývoj spotřeby v ATC skupině G03AA podle DDD/1000obyv/den
41
G03AA15
Vývoj spotřeby v ATC skupině G03AA podle finančního vyjádření v Kč ATC
2007
G03AA
172 873 359 204 766 664 233 293 323 231 056 882 169 116 275
G03AA07
2008
88 660 897
2009
92 947 841
2010
81 760 462
2011
75 737 765
73 128 123
G03AA09 236 832 644 234 242 711 223 149 226 218 510 025 185 876 612 G03AA10 436 379 165 481 070 346 512 001 613 561 036 241 566 076 388 G03AA11
79 515 506
82 140 892
73 065 025
62 852 078
49 137 782
G03AA12 217 823 131 269 551 484 319 248 481 341 464 331 343 645 688 G03AA13
65 601 074
65 165 165
58 358 997
54 029 351
46 621 744
G03AA15
0
0
0
0
58 054 529
Tabulka 26 - Vývoj spotřeby v ATC skupině G03AA podle finančního vyjádření v Kč
Vývoj spotřeby v ATC skupině G03AA podle finančního vyjádření v Kč 600 000 000
G03AA
500 000 000
G03AA07
400 000 000
G03AA09
300 000 000
G03AA10 G03AA11
200 000 000
G03AA12
100 000 000
G03AA13
0 2007
2008
2009
2010
2011
G03AA15
Graf 9 - Vývoj spotřeby v ATC skupině G03AA podle finančního vyjádření v Kč
42
Vývoj spotřeby v ATC skupině G03AA podle počtu balení v ks ATC
2007
2008
2009
2010
2011
G03AA
262 081
296 101
313 435
298 435
219 714
G03AA07
258 484
229 749
199 717
183 072
163 452
G03AA09
542 880
495 135
456 056
425 792
356 410
G03AA10
988 090
1 039 481
1 084 886
1 194 800
1 220 932
G03AA11
287 389
231 444
191 414
161 607
132 718
G03AA12
283 295
330 494
361 448
378 650
396 266
G03AA13
73 982
70 649
60 720
52 901
45 630
G03AA15
0
0
0
0
79 255
Tabulka 27 - Vývoj spotřeby v ATC skupině G03AA podle počtu balení v ks
Vývoj spotřeby v ATC skupině G03AA podle počtu balení v ks 1 400 000
G03AA
1 200 000
G03AA07
1 000 000
G03AA09
800 000
G03AA10
600 000
G03AA11
400 000
G03AA12
200 000
G03AA13
0 2007
2008
2009
2010
2011
Graf 10 - Vývoj spotřeby v ATC skupině G03AA podle počtu balení v ks
43
G03AA15
6.4.1. Shrnutí Ve skupině G03AA má dominantní postavení skupina G03AA10, která představuje
přípravky obsahující gestoden a estrogen (jde například o tyto COC: Artizia, Femoden, Katya, Lindynette, Logest, Mirelle či Sunya). Od roku 2008 spotřeba v této ATC skupině stále rostla a to podle všech ukazatelů.
Z počátku sledovaného období byla druhou nejvíce spotřebovávanou (podle
ukazatele DDD/1000obyv/den) skupina G03AA09 – desogestrel a estrogen (tedy Adele,
Arnette, Gaia, Marvelon, Mercilon, Natalya, Novynette, Regulon). Ovšem tento ukazatel se v této skupině rok od roku snižoval, až jej předstihla skupina G03AA12 – drospirenon a estrogen (kam patří Belanette, Daylette, Daylla, Eloine, Jangee, Rhonya, Softine, Yadine,
Yasminelle či Yaz). Stejný průběh odrážejí ukazatele finančního vyjádření a spotřebovaného počtu balení.
Další skupinou v rámci této úrovně je G03AA. Zde jsou zahrnuty veškerá léčiva
v rámci nadskupiny G03AA, která by správně patřila pod jinou ATC skupinu 5. úrovně (G03AA01-15), ovšem bylo obchodováno méně než 3 druhy.
Nejmenší zastoupení měly léky ze skupiny G03AA07, G03AA11, G03AA13 a
G03AA15. Spotřeba ve skupině G03AA07 – levonorgestrel a estrogen (Gravistat, Loette, Minisiston), klesá jak podle ukazatele DDD/1000obyv/den, tak i podle počtu balení. Z pohledu spotřeby v korunách byl zaznamenán mírný nárůst v roce 2008.
Stejný pokles zaznamenala i ATC skupina G03AA11 – norgestimat a estrogen,
která má jediného představitele – Cilest (ovšem ten je obchodován ve třech různých
velikostech). Léky ve skupině G03AA15 byly zavedeny až v roce 2011, proto je ve všech
předchozích letech uvedena 0. Do této skupiny patří Belara, Clormetin, Esete.
ATC skupina G03AA13 – norelestromin a estrogen reprezentuje antikoncepční
náplast EVRA. Jelikož jde o transdermální podání, neuvádí se DDD/1000obyv/den. Ostatní ukazatele mají od roku 2007 klesající tendenci.
44
6.5. Vývoj spotřeby léčiv v ATC skupině G03AB Vývoj spotřeby v ATC skupině G03AB podle DDD/1000obyv/den ATC 2007 2008 2009 2010 2011 G03AB 0 0 0 0,96 0 G03AB03 8,07 7,46 5,49 4,68 3,85 G03AB04 3,84 3,12 2,43 2,02 1,67 G03AB05 0,74 0,61 0,48 0,41 0,35 G03AB06 0,82 1,09 1,09 1,25 0,40 G03AB08 0 0 0 0 1,06 Tabulka 28 - Vývoj spotřeby v ATC skupině G03AB podle DDD/1000obyv/den
Vývoj spotřeby v ATC skupině G03AB podle DDD/1000obyv/den 10
G03AB
8
G03AB03
6
G03AB04
4
G03AB05
2
G03AB06
0
G03AB08 2007
2008
2009
2010
2011
Graf 11 - Vývoj spotřeby v ATC skupině G03AB podle DDD/1000obyv/den
45
Vývoj spotřeby v ATC skupině G03AA podle finančního vyjádření v Kč ATC
2007
G03AB
2008
2009
0
G03AB03
2010
2011
0 18 105 074 44 238 811
0
104 278 160 106 969 577 81 734 439 72 904 417 64 755 242
G03AB04
79 158 611
68 785 939 56 501 366 47 243 183 39 774 189
G03AB05
18 528 511
16 840 393 14 430 986 12 704 526 10 838 135
G03AB06
15 902 798
21 478 805 22 080 442 25 676 105
G03AB08
0
0
0
8 414 681
0 49 058 375
Tabulka 29 - Vývoj spotřeby v ATC skupině G03AB podle finančního vyjádření v Kč
Vývoj spotřeby v ATC skupině G03AB podle finančního vyjádření v Kč 120000000 G03AB
100000000 80000000
G03AB03
60000000
G03AB04 G03AB05
40000000
G03AB06
20000000
G03AB08
0 2007
2008
2009
2010
2011
Graf 12 - Vývoj spotřeby v ATC skupině G03AB podle finančního vyjádření v Kč
46
Vývoj spotřeby v ATC skupině G03AB podle počtu balení v ks ATC
2007
G03AB
2008
2009
2010
2011
0
0
20234
47516
0
G03AB03
360898
336669
249616
213595
176356
G03AB04
180204
146279
114427
95182
79059
G03AB05
36102
29554
23630
18687
15815
G03AB06
36772
48980
49428
56887
18315
G03AB08
0
0
0
0
51815
Tabulka 30 - Vývoj spotřeby v ATC skupině G03AB podle počtu balení v ks
Vývoj spotřeby v ATC skupině G03AB podle počtu balení v ks 400000 350000 300000 250000 200000 150000 100000 50000 0
G03AB G03AB03 G03AB04 G03AB05 G03AB06 G03AB08 2007
2008
2009
2010
2011
Graf 13 - Vývoj spotřeby v ATC skupině G03AB podle počtu balení v ks
6.5.1. Shrnutí Jak již bylo zmíněno, do této skupiny spadají gestageny a estrogeny, sekvenční přípravky. Jde zejména o již dříve zmíněné trifázické přípravky.
V této skupině má dominantní postavení skupina G03AB03 – Levonorgestrel
a estrogen (do této skupiny patří Tri-regol a Triquilar o různých velikostech balení.
I přestože se jedná o největší skupinu v této G03AB, její spotřeba neustále klesá. A to nejen podle DDD/1000obyv/den, ale i dle počtu balení a vyjádření v korunách. Od roku 2007 se její spotřeba snížila více jak o polovinu. Stejný pád postihl druhé dvě nejvíce
spotřebovávané skupiny, G03AB04 – norethisteron a estrogen (Pramino, Trinovum)
a G03AB05 – desogestrel a estrogen (Gracial, Laurina), jejichž spotřeba se taktéž snížila o více jak polovinu.
47
Jediná skupina, která za sledované období rostla, a to podle všech ukazatelů, byla
G03AB06 – gestoden a estrogen (Miligest, Tri-Minulet). Ovšem v roce 2011 i tuto
skupinu postihl strmý pokles. Naproti tomu se v roce 2011 objevila nová skupina G03AB08 – dienogest a estrogen (aktuálně obsahující pouze antikoncepci Qlaira – ovšem
ve třech různých velikostech). Qlaira byla obchodována již v roce 2009, ovšem pouze ve
dvou velikostech a proto byla až do zmíněného roku 2011 součástí ATC skupiny 5.
úrovně G03AB. Tato skupina rychle předstihla téměř všechny ostatní a podle finančního ukazatele se tak stala tak druhou nejvíc spotřebovávanou skupinou.
6.6. Celkové shrnutí
Díky všem výše uvedeným grafům a tabulkám jsem dosáhla hlavního cíle mé diplomové
práce: zjistila jsem trend ve vývoji spotřeby kombinované hormonální kontracepce v letech 2007 – 2011 na základě dat SÚKLu. Taktéž mohu potvrdit hypotézu, že celková spotřeba kombinované hormonální kontracepce klesá.
Na začátku práce jsem si stanovila další hypotézy, které se budu snažit dokázat
v další kapitole.
48
7. Dotazníkové šetření Dotazníku se zúčastnilo 419 respondentů.
Jelikož se otázky týkaly hormonální kontracepce a antikoncepce všeobecně, byl
určen pouze ženám. Dotazování probíhalo v jedné gynekologické ordinaci na Praze –
západ. Po dohodě s paní doktorkou, nebudu zveřejňovat celý název a ani její jméno. Vlastní dotazování v čekárně probíhalo od 15. – 19. 10. 2012. Abych zajistila dostatečnou anonymitu respondentek, umístila jsem dotazník na webovou stránku a na iPadu jim jí předala pro vyplnění. Pro zajištění dostatečného počtu respondentů a vyhnutí se zaměření jen na respondenty z jedné oblasti, jsem zveřejněný dotazník dala volně k vyplnění.
Mého dotazování se tak zúčastnily nejen pacientky dané ordinace ale také
některé studentky FM VŠE, studentky 1. LF Univerzity Karlovy, zaměstnankyně farmaceutické společnosti Janssen-Cilag, s.r.o. a TNM print a sestřičky ze zdravotnické
laboratoře na Praze 6. Server mi pro jistou lukrativnost mého tématu nabídl zveřejnění dotazníku na hlavní stránce a tak se dotazování zúčastnilo mnoho mnou nezajištěných respondentů.
Dotazník byl rozdělen na tři části a obsahoval 29 otázek. První část měla za úkol
popsat vzorek respondentů. Tudíž zde byly otázky týkající se věku, vzdělání, průměrných příjmů, či zda jsou dotázané kuřačky. a COC.
Ve druhé části jsem se ptala na jejich postoje a názory související s antikoncepcí
V závěru dotazníku jsem zjišťovala jejich vlastní zkušenosti s užíváním antikoncepce.
Vlastní dotazník uvádím v příloze. Veškeré tabulky a grafy v této kapitole jsou
dílem autora a data byla získána dotazníkovým šetřením v říjnu 2012.
7.1. Cíl dotazníkového šetření
Pro dosažení cíle dotazníkového šetření jsem si zvolila několik hypotéz:
H2 : Existuje povědomí žen o neantikoncepčních přínosech kombinované hormonální kontracepce. H3 : Užívání kombinované hormonální kontracepce má vliv na výskyt pohlavně přenosných chorob.
H4 : Užívání kombinované hormonální kontracepce má vliv na počet sexuálních partnerů. 49
7.2. Popis vzorku respondentů Věk
Vzdělání
Místo bydliště - kraj
Méně než 18 let 19 – 25 let 26 – 30 let 31 – 40 let 41 – 50 let Více než 51 let Základní škola Střední škola Vysoká škola Praha Středočeský Jihomoravský Jihočeský Zlínský Moravskoslezský Olomoucký Liberecký Vysočina Plzeňský Ústecký Karlovarský Královéhradecký Pardubický
Tabulka 31 - Struktura souboru
50
11 259 75 48 24 2 18 204 197 127 63 49 38 26 20 16 14 14 13 12 9 9 9
Kolik je Vám let? 11%
6%
1%3%
Méně než 18 let 19 - 25 let
18% 62%
26 - 30 let 31 - 40 let 41 - 50 let Více než 51 let
Graf 14 – Kolik je Vám let?
Z grafu je zřejmé, že největší skupinu respondentek tvoří ženy ve věku 19 – 25 let,
celkem 259 žen. Druhou nejpočetnější skupinu představují ženy ve věku 26 – 30 let, zde
odpovědělo 75 žen. Naopak nejméně početná skupina byla tvořena ženami staršími 51 let. Zde odpověděly pouze 2.
Jaké je Vaše nejvyšší dosažené vzdělání? 4% 47% 49%
Základní škola Střední škola Vysoká škola
Graf 15 – Jaké je Vaše nejvyšší dosažené vzdělání?
51
Téměř polovina – celkem 204 respondentů mělo středoškolské vzdělání, 197
vystudovalo vysokou školu a pouhých 18 žen mělo vystudovanou jen základní školu.
V další otázce jsem zjišťovala místo bydliště respondentek. Většina žen byla
z Prahy – 127, téměř o polovinu méně jich bylo ze Středočeského kraje – 63. Také poměrně velké zastoupení měly ženy z kraje Jihomoravského (49) a Jihočeského (38).
Nejméně se vyskytujícím krajem byl Karlovarský, Královéhradecký a Pardubický. Všechny tři měly po devíti respondentkách.
Ve kterém kraji žijete?
Praha Středočeský Jihomoravský Jihočeský
4% 4%
3%
3%
3% 2%2%
Zlínský
2% 30%
Moravskoslezský Olomoucký Liberecký Vysočina
5%
Plzeňský
6%
Ústecký 15%
9% 12% Graf 16 – Ve kterém kraji žijete?
52
Karlovarský Královéhradecký Pardubický
Na otázku ohledně měsíčního příjmu odpovědělo celkem 144 žen, že mají méně
než 5 000 Kč. Téměř o 50 žen méně má měsíčně 10 001 – 20 000 Kč. Nejméně
zastoupená skupina byla s platem na 50 001 Kč – zde odpovědělo celkem 10 žen.
Z níže uvedeného grafu odhaduji, že většina respondentek s platem pod 5 000 Kč
byly studentky.
Jaký je Váš průměrný měsíční příjem? 5%
3%
13%
34% Méně než 5 000 Kč 5 001 - 10 000 Kč 10 001 - 20 000 Kč 20 001 - 30 000 Kč
23%
22% Graf 17 – Jaký je Vás průměrný měsíční příjem?
Také mě zajímalo, kolik z respondentek je kuřaček. Protože, jak víme, kouření je
jedním z rizikových faktorů při užívání kombinované hormonální kontracepce. Zjistila jsem, že z dotázaných žen jich 102 kouří. Celkem 317 žen uvedlo, že jsou nekuřačky.
Z celkem 102 žen, které uvedly, že jsou kuřačky, jich hormonální antikoncepci užívá polovina.
Jste kuřačka? 24%
76% Ne Ano Graf 18 – Jste kuřačka?
53
7.3. Výsledky dotazníkového šetření Přihlédneme-li k samotnému dotazníkovému šetření, které se týká již konkrétních
otázek, zjistíme, že pozitivní postoj k antikoncepci zaujímá 274 respondentek. Naproti tomu vyloženě negativní postoj má pouze 46 dotázaných. Je zajímavé, že ve věku 19 – 25 let s pozitivním postojem k antikoncepci bylo 72%.
V otázce týkající se postoje k hormonální antikoncepci se pozitivní a negativní
postoje liší o více než 30%. Pozitivní postoj zaujímá 218 žen a negativní celých 82. Poměrně velké zastoupení odpovědí bylo u neutrálního postoje.
Jaký je Váš postoj k antikoncepci? 11% 24% Negativní
65%
Neutrální Pozitivní Graf 19 – Jaký je Váš postoj k antikoncepci?
Jaký je Váš postoj k hormonální antikoncepci? 20%
52% 28%
Negativní Neutrální Pozitivní
Graf 20 – Jaký je Váš postoj k hormonální antikoncepci?
54
Další série otázek se týkala osobních názorů vůči hormonální antikoncepci.
S tvrzením, že hormonální antikoncepci se snadno užívá, souhlasilo nebo spíše
souhlasilo 379 dotázaných. 32 žen nesouhlasilo nebo spíše nesouhlasilo a 8 nevědělo.
Je zajímavé, že i přestože 91% respondentek souhlasilo, tak každá druhá
dotázaná někdy zapomněla užít svou pilulku - viz graf 39.
Obdobné odpovědi jsem zaznamenala u otázky, zda souhlasí s tvrzením, že
hormonální antikoncepci užívá mnoho žen. Zde souhlasilo nebo spíše souhlasilo 375 žen, 14 spíše nesouhlasilo nebo nesouhlasilo a 20 žen nevědělo.
Do jaké míry souhlasíte s tvrzením "Hormonální antikoncepce se snadno užívá."? 2% 5%
2% 49%
Souhlasím Spíše souhlasím Nevím
42%
Spíše nesouhlasím Nesouhlasím Graf 21 – Do jaké míry souhlasíte s uvedeným tvrzením?
Do jaké míry souhlasíte s tvrzením: "Hormonální antikoncepci užívá mnoho žen."? 5% 4% 2% 47%
Souhlasím Spíše souhlasím Nevím
42%
Spíše nesouhlasím Nesouhlasím
Graf 22 – Do jaké míry souhlasíte s uvedeným tvrzením?
55
Do jaké míry souhlasíte s tvrzením: "Hormonální antikoncepce účinně chrání proti otěhotnění."? 2%4% 3% 47%
Souhlasím Spíše souhlasím Nevím
44%
Spíše nesouhlasím Nesouhlasím
Graf 23 – Do jaké míry souhlasíte s uvedeným tvrzením?
Další otázka měla obdobné výsledky. S tvrzením, zda hormonální antikoncepce
účinně chrání proti otěhotnění, souhlasilo nebo spíše souhlasilo 384 respondentek.
Pouze 9 dotázaných nevědělo. S tímto tvrzením nesouhlasilo či spíše nesouhlasilo pouze 26 respondentek.
Odpovědi v následující otázce již byly rozporuplnější. Zeptala jsem se
respondentek, zda souhlasí s tvrzením, že hormonální antikoncepce má málo vedlejších účinků. Souhlasilo či spíše souhlasilo 125 respondentek. Pouhých 17 z nich rozhodně
souhlasilo. 69 dotázaných nevědělo a zbylá polovina nesouhlasila.
Zajímavé je, že ačkoli s výrokem jich nesouhlasilo 208, hormonální antikoncepci
dále užívá 159 z nich.
Graf 24 – Do jaké míry souhlasíte s uvedeným tvrzením?
Do jaké míry souhlasíte s tvrzením: "Hormonální antikoncepce má málo vedlejších účinků."? 19%
4% 30% Souhlasím Spíše souhlasím
30% 17%
56
Nevím
V otázce, zda hormonální antikoncepce zajišťuje pravidelné menstruační
krvácení, souhlasilo 356 žen. Pouhých 15 respondentek nevědělo a 48 nesouhlasilo či spíše nesouhlasilo.
Podíváme-li se na odpovědi detailně, tak s tímto tvrzením nesouhlasilo 31
respondentek, přičemž 10 jich bylo ve věku 31-40, což představuje téměř 41% žen v této věkové kategorii.
Do jaké míry souhlasíte s tvrzením: "Hormonální antikoncepce zajišťuje pravidelné menstruační krvácení." 4%
4%
7% Souhlasím 52%
Spíše souhlasím
33%
Nevím Graf 25 – Do jaké míry souhlasíte s uvedeným tvrzením?
Další relativně rozporuplné odpovědi se vyskytly v otázce, zda hormonální
antikoncepce není nebezpečná. Pouhých 23 žen souhlasilo, 130 spíše souhlasilo a 59 nevědělo. Proti tomuto tvrzení byla celá polovina respondentek.
Opět stojí za povšimnutí, že z 207 respondentek, které s tímto výrokem
nesouhlasí či spíše nesouhlasí, jich 107 užívá hormonální antikoncepci.
Do jaké míry souhlasíte s tvrzením: "Hormonální antikoncepce není nebezpečná."? 18%
5%
Souhlasím 31%
Spíše souhlasím Nevím Spíše nesouhlasím
32%
Nesouhlasím
14% Graf 26 – Do jaké míry souhlasíte s uvedeným tvrzením?
57
Co se týče následující otázky, zda respondentky souhlasí s tvrzením, že
hormonální antikoncepce chrání před některými nádory, tak s tou souhlasí či spíše souhlasí pouhých 98 z dotázaných. 162 neví a 159 nesouhlasí. S touto otázkou souhlasí i
dvě následující.
Respondentek jsem se zeptala, zda jsou podle jejich názoru obeznámeny jak
s nepříznivými, tak s příznivými neantikoncepčními účinky hormonální antikoncepce. Celkem 358 dotázaných si myslí, že jsou dostatečně informovány o nepříznivých
účincích hormonální antikoncepce. Taktéž v otázce příznivých neantikoncepčních přínosů odpovědělo kladně 314 respondentek. Ačkoli
¾ ázaných dot
si
myslí,
že
jsou
dostateč
ně
obeznámeny
s neantikoncepčními účinky hormonální antikoncepce, není tomu tak. A v návaznosti na tyto tři otázky mi nezbývá, než zamítnout hypotézu H2: Existuje povědomí žen o
neantikoncepčních přínosech kombinovaného hormonální kontracepce. Jak víme ze 4.
kapitoly, hormonální antikoncepce má nejen příznivé účinky na pleť či menstruační cyklus ale chrání proti karcinomu ovaria a endometria.
Do jaké míry souhlasíte s tvrzením: "Hormonální antikoncepce chrání před některými nádory." 13%
6% 17%
Souhlasím Spíše souhlasím Nevím
25%
Spíše nesouhlasím Nesouhlasím 39% Graf 27 – Do jaké míry souhlasíte s uvedeným tvrzením?
58
Myslíte si, že jste obeznámena s nepříznivými účinky hormonální antikoncepce? 15%
Ano Ne
85% Graf 28 – Myslíte si, že jste obeznámena s nepříznivými účinky hormonální antikoncepce?
Myslíte si, že jste obeznámena s neantikoncepčními přínosy hormonální antikoncepce? 25% Ano Ne 75%
Graf 29 – Myslíte si, že jste obeznámena s nepříznivými účinky hormonální antikoncepce?
59
V otázce, kterou antikoncepci by byly respondentky ochotné použít, bylo
nejčastěji uvedeno, že kondom. Celkem 341 krát. Tuto odpověď uvedlo přes 80%
dotázaných. Hormonální antikoncepce byla uvedena 314 krát. Tyto dvě skupiny odpovědí byly nejčastěji zastoupeny. Třetí největší skupina byla tvořena nitroděložním tělískem, které bylo uvedeno 155krát.
Další nejčastěji zastoupená odpověď byla 105 krát uvedena přerušovaná soulož.
Poté následovaly méně časté odpovědi jako spermicidy (64x), pesar (61x) a ženský
kondom (45x). Nejméně zastoupená byla ženská sterilizace (28x), žádná antikoncepce (19x), vasektomie (18x) a gestageny (6x).
V typově podobné následující otázce jsem zjišťovala, jako antikoncepci by
respondentky nebyly ochotny použít. Nejvíce odpovědí bylo u ženské sterilizace, která byla označena 309krát a vasektomie, kterou označily 233krát. Poté následovalo nejčastější označení přerušované soulože (198x), gestageny (138x), pesar (127x),
nitroděložní tělísko (122x), ženský kondom (118x), spermicidy (114x), hormonální antikoncepce (65x) a jako poslední mužský kondom (30x).
Odpovědi u těchto dvou otázek spolu víceméně korespondují. I když jsem toho
názoru, že časté označení gestagenů či naopak ojedinělé u otázky předchozí, je způsobeno spíše neznalostí.
Také je zajímavé, že více žen by nikdy nepoužilo mužskou sterilizaci vícekrát než
ženskou sterilizaci.
Kterou antikoncepci byste byla ochotna použít? Gestageny Vasektomie Žádnou Ženská sterilizace Ženský kondom Pesar Spermicidy Přerušovaná soulož Nitroděložní tělísko Hormonální antikoncepce Mužský kondom 0
50
100
150
Graf 30 – Kterou antikoncepci byste byla ochotna použít?
60
200
250
300
350
Kterou antikoncepci byste nebyla ochotna použít? Žádnou Hormonální antikoncepce Spermicidy Ženský kondom Nitroděložní tělísko Pesar Gestageny Přerušovaná soulož Vasektomie Ženská sterilizace 0
50
100
150
200
250
300
350
Graf 31 – Kterou antikoncepci byste nebyla ochotna použít?
Odpovědi na otázku zjišťující postoj k umělému přerušení těhotenství nebyly
velkým překvapením. Více než polovina, tedy 214 respondentek zaujala neutrální postoj.
Z druhé poloviny byla nadpoloviční většina (120) respondentek s negativním postojem a pouhých 85 žen zaujalo postoj kladný.
Jaký je Váš postoj k umělému přerušení těhotenství? 20%
29% Negativní Neutrální Pozitivní 51%
Graf 32 – Jaký je Váš postoj k umělému přerušení těhotenství?
61
V další části dotazníku jsem zjišťovala osobní zkušenosti s kontracepcí.
Nejprve mě zajímalo, kde se respondentky poprvé dozvěděly o antikoncepci. Ve
škole o ní poprvé šlyšelo nejvíce žen. Tuto možnost vybralo 110 respondentek. Nejvíce žen o ní poprvé slyšelo ve škole. Je naproto zřejmé, že tuto skupinu tvořily většinou ženy
mezi 19 a 25 lety. Druhou nepoječetnější skupinu tvořily ženy, které se o antikoncepci dozvěděly od rodičů. Tuto možnost vybralo 84 dotázaných. Od kamarádky a z literatury
se o ní dozvěděl téměř stejný počet žen (77 a 75). Ostatní zdroje nebyly tolik zastoupeny. Z internetu se dozvědělo 27 žen a od lékaře pouhých 19 žen.
Mezi ostatními odpověďmi, kterých bylo 27, respondentky většinou uváděly, že
se už nepamatují.
Kde jste se poprvé dozvěděla o antikoncepci? 7%
5%
6% 26%
Ve škole Od rodičů Od kamarádky
18%
Z literatury 20%
Z internetu Od lékaře
18% Graf 33 – Kde jste se poprvé dozvěděla o antikoncepci?
62
Poté následovala otázka, z jakého důvodu začaly respondentky užívat
antikoncepci. Téměř ¾ odpovědělo, že jí začalo užívat jako ochranu před početím. Takto odpovědělo 314 dotázaných. 45 respondentek začalo antikoncepci užívat ze zdravotních
důvodů. Pro upravení periody začalo antikoncepci užívat 7 respondentek. Mezi ostatními odpověďmi, kterých bylo 10, bylo většinou uvedeno, že antikoncepci začaly užívat pro pozitivní účinky na pleť. Zbylých 43 dotázaných neužívá žádnou antikoncepci.
Z jakého důvodu jste antikoncepci začala užívat? 11%
2% 2% Ochrana před početím
10%
Nepoužívám Zdravotní důvody Upravení periody 75%
Graf 34 – Z jakého důvodu jste antikoncepci začala užívat?
63
Ostatní
V současné
době
kombinovanou
hormonální
antikoncepci
užívá
225
respondentek, což je nadpoloviční většina z dotázaných. Druhou nejčastěji užívanou kontracepcí je kondom, který používá 121 dotázaných. 75 respondentek neužívá žádnou
antikoncepci. Přerušovanou soulož použáví 60 respondentek. Ostatní formy kontarcepce nebyly již tolik zastoupeny. Samozřejmé je možná kombinace vícero možností. Nejčastěji tak byla kombinovaná hormonální antikoncepce s přerušovanou souloží či s kondomem.
Jakou formu antikoncepce v současné době užíváte? Vasektomie Pesar Gestageny Ženská sterilizace Ženský kondom Nitroděložní tělísko Spermicidy Přerušovaná soulož Žádnou Mužský kondom Hormonální antikoncepci 0
50
100
Graf 35 – Jakou formu antikoncepce v současné době užíváte?
64
150
200
250
Téměř polovina respondentek měsíčně utratí za antikoncepci 101 – 300 Kč.
Druhou nejpočetnější skupinu tvořily ženy, které za antikoncepci měsíčně utratí méně než 50 Kč. Zde jde o 93 žen. 301 – 600 Kč měsíčně za antikoncepci utratí 72
respondentek. Od 51 do 100 Kč měsíčně za antikoncepci utratí 37 respondentek. A pouhých 21 dotázaných za antikoncepci měsíčně utratí více než 601 Kč.
Jakou částku v průměru utratíte měsíčně za antikoncepci? 5% 17%
22%
méně než 50 Kč 51 - 100 Kč 9%
101 - 300 Kč 301 - 600 Kč Více než 601 Kč
47% Graf 36 – Jakou částku v průměru utratíte měsíčně za antikoncepci?
V další otázce jsem se respondentek zeptala, jakou kombinovanou hormonální
kontracepci užívájí. Antikoncepce jsem rozdělila do skupin, které byly seřazeny podle ATC zařazení a respondetnky si měly vybrat jen tu svojí kontracepci.
Téměř polovina z dotázaných neužívá kombinovanou hormonální kontracepci.
Nejvíce zastoupenou ATC skupinou byla ATC G03AA10. Kombinovanou hormonální
kontracepci z této ATC skupiny užívá 62 žen z dotázaných. Patří sem následující
antikoncepce: Femoden, Trimulet, Katya, Logest, Lunafem, Artizia, Harmonet,
Lindynette, Sunya, Nelya, Stodette, Minesse, Mirelle, Tri-Minulet, Miligest. Tato spotřeba reflektuje spotřebu získanou z dat ze SÚKLu v předchozí kapitole.
Druhou nejvíce zastoupenou skupinou byla antikoncepce z ATC skupiny
G03AA12, kterou užívá 44 respondentek. Do této skupiny patří Yadine, Sylviane, Jangee,
Softine, Rhong, Maitalon, Yeaminelle, Belanette, Yaz, Eloine a Rhonya. Třetí nejčastěji zastoupená skupina byla ATC G03HB01, kterou představuje Diane-35, Minerva, Chloe a Vreya. ATC skupina G03HB01 je tvořena androgeny a estrogenem. Patří sem tedy antikoncepce určená zejména ženám, které mají problémy s pletí či nadměrným ochlupením. Tuto antikoncepci užívá 33 dotázaných. 65
20 respondentek užívá kombinovanou hormonální antikoncepci ze skupiny
G03AA07, kam patří Gravistat 125, Minisiston, Loette, Triquilar, Trinordiol 21, Tri-regol.
Již o něco méně respondentek užívá antikoncepci z ATC skupina G03AA, kde je
v současné době zařazena Jeanine, Foxinette, Bonadea, Dienille. Těchto respondentek je
16. Dalších 15 užívá kontracepci z ATC skupiny G03AA09 (Adele, Gracial, Marvelon, Regulon, Laurina, Mercilon, Natalya, Novynette). 14 dotázaných užívá kontracepci z ATC
skupiny G03AA15 (Belara, Clormetin, Esete). 7 respondentek užívá Cilest, který patří do
ATC skupiny G03AA11, 6 Pramino (ATC G03AA04) a pouhé 3 používají antikoncepční náplast Evru (G03AA13).
Pokud užíváte kombinovanou hormonální Neužívám hormonální antikoncepci, tak jakou? antikoncepci G03AA10
5%
4%
3%
2%
0% 1% 1%
G03AA12 G04HB01 G03AA
5% 46%
8%
G03AA07 G03AA09 G03AA15 G03AA11
10%
G03AB04 G03AB08
15%
G03AA13
Graf 37 – Pokud užíváte kombinovanou hormonální antikoncepci, tak jakou?
66
251 respondentek muselo někdy změnit antikoncepci. Pouhých 168 dotázaných
bylo spokojeno s prvním užitou antikoncepcí.
Musela jste někdy změnit antikoncepci?
40%
Ano 60%
Ne
Graf 38 – Musela jste někdy změnit antikoncepci?
Také jsem se respondentek zeptala, zda někdy zapomněly užít pilulku. Jak bylo již
zmíněné, 194 respondentek neužívá kombinovanou hormonální kontracepci. A pouhých 71 respondentek nikdy nezapomnělo užít svou pilulku.
Zbylých 154 respondentek ji někdy zapomnělo užít. Respondentky zapomínaly
nejméně ve 3. týdnu užívání. To zapomnělo užít 26 respondentek. V 1. a 2. týdnu užívání zapomnělo užít téměř stejný počet respondentek (54 a 53). 21 žen zapomnělo vícekrát.
Pokud užíváte kombinovanou hormonální antikoncepci, zapomněla jste někdy užít pilulku? 6%
5%
46%
13%
13%
Neužívám hormonální antikoncepci Nezapomněla jsem nikdy Ano, v 1. týdnu užívání Ano, ve 2. týdnu užívání
17%
Graf 39 – Pokud užíváte kombinovanou hormonální antikoncepci, zapomněla jste někdy užít pilulku?
67
V otázce, zda někdy respondentky prodělaly pohlavně přenosnou chorobu,
odpověděla naprostá většina (379), že ne. Pohlavně přenosnou chorobu prodělalo pouze
37 respondentek. 3 dotázané nechtěly odpovídat. Z výsledků jsem zjistila, že pouhých 18
žen užívajících hormonální antikoncepci prodělalo pohlavně přenosnou chorobu.
Nezbývá mi tedy než zamítnout H3 : Užívání kombinované hormonální kontracepce má
vliv na výskyt pohlavně přenosných chorob.
Stejně tak jsem musela zamítnout další hypotézu a to H4 : Užívání kombinované
hormonální kontracepce má vliv na počet sexuálních partnerů. Ačkoli závislost mezi
hormonální antikoncepcí a počtem sexuálních partnerů některé studie prokázaly, ne tak můj vzorek respondentů. Většina – 258 dotázaných mělo za svůj život 1 – 5 sexuálních partnerů. 95 dotázaných jich mělo 6 – 11.
Prodělala jste někdy pohlavně přenosnou chorobu? 1%
9%
Ano Ne Nechci odpovídat
90% Graf 40 – Prodělala jste někdy pohlavně přenosnou chorobu?
Kolik jste ve svém životě měla sexuálních partnerů? 9%
2% 2% 3% Žádného 1-5
23%
6 - 11 12 - 20 61%
21 - 30 Žádného
Graf 41 – Kolik jste ve svém životě měla sexuálních partnerů?
68
V závěru dotazníku jsem zjišťovala, zda respondentky někdy prodělaly umělé
přerušení těhotenství. Přes 90% odpovědělo negativně.
Pouhé 4 ženy nechtěly
odpovídat a zbylých 24 dotázaných odpovědělo, že prodělalo umělé přerušení těhotenství. Je zajímavé, že většina jich byla ve věku 31 – 40 let.
Prodělala jste někdy umělé přerušení těhotenství? 6%
1%
Ne Ano Nechci odpovídat
93% Graf 42 – Prodělala jste někdy umělé přerušení těhotenství?
69
Závěr Ve své práci jsem se zabývala kombinovanou hormonální kotracepcí. Práci jsem si rozdělila do dvou částí na teoretickou a praktickou. Teroretická část je založena na
informacích získaných z odborné literatury a zaměřila jsem se zde na seznámení čtenáře s teoretickou podstatou mechanizmu kombinované hormonální kontracepce.
V prvních kapitolách jsem vysvětlila metodiku a zdroje pro vyjádření spotřeby
léčiv a popsala jsem pojmy s touto problematikou související, také jsem shrnula historii vývoje antikoncepce. Poté jsem se soustředila již na kombinovanou hormonální
kontracepci. Zaměřila jsem se na pohlavní hormony a jejich působení na ženské tělo a zkoumala, jaký vliv na něj má působení kombinované hormonální kontracepce. V závěru
teoretické
části
práce
jsem
zkoumala
jednotlivé
složky
obsažené
v kombinované hormonální kontracepci a její jednotlivé gestagenní představitele. Také jsem popsala jak nežádoucí účinky COC, tak ty příznivé.
Na základě získaných teoretických poznatků byly vysloveny pracovní hypotézy,
které předcházely vlastní analýze v praktické části práce. Vlastní praktická část byla rozdělena do tří kapitol. První charakterizuje demografii České republiky, zabývá se
vývojem počtu obyvatel a jejich rozdělením do skupin podle věku. A protože výdaje
a doplatky pacientů mají též vliv na spotřebu léků, také je zde zmiňuji. Druhá kapitola byla vzhledem k zaměření práce klíčová, neboť se věnovala vlastní analýze spotřeby
kombinované hormonální kontracepce. Rozbor z hlediska ATC skupin byl proveden na úrovni 3., 4. a 5. ATC klasifikace, tj. až na úroveň účinné látky. Údaje o zjištěné spotřebě jsem zpracovala do přehledných tabulek a grafů. Třetí kapitola praktické části je zaměřena na vlastní dotazníkové šetření.
V rámci praktické části své diplomové práce jsem zjistila, že spotřeba léků
v rámci ATC skupiny G03A měla klesající tendenci, a to téměř podle všech ukazatelů. Jedinou výjimkou byl ukazatel finančního vyjádření, který až do roku 2010 rostl. To
ovšem nesvědčí o vyšších prodejích ale o neustálém zdražování těchto léků. V roce 2011
spotřeba v korunách klesla díky změně metodiky SÚKLu. Jelikož tato ATC skupina
neobsahuje jen kombinovanou hormonální kontracepci ale i gestagenní a postkoitální, zaměřila jsem se více na ATC skupiny G03AA a G03AB. Ve skupině G03AA měla dominantní postavení skupina G03AA10 – estrogen a gestoden. A ačkoli spotřeba ve
všech ostatních ATC skupinách klesala, tak G03AA10 společně s G03AA12 – estrogen 70
a drospirenon, neustále rostla.
Taktéž spotřeba skupiny G03AB téměř neustále klesala. Výjimkou byl rok 2009,
kdy došlo k poměrně prudkému vzestupu. Ovšem do roku 2011 byla spotřeba této skupiny nižší více jak o polovinu. Opět vyjma finančního vyjádření, které jako jediné rostlo. Dominantní postavení zde měla skupina G03AB03 – estrogel a levonorgestrel.
Za pět let sledovaného období činila celková spotřeba kombinované hormonální
kontracepce téměř 20 milionů balení v celkové částce necelý 8 miliard Kč a navzdory
faktu, že dominantní skupiny v G03AA rostly, měla spotřeba v rámci G03A skupiny
klesající tendenci a to jak podle ukazatele spotřeby v počtu balení, tak i podle DDD/1000obyv/den a já tak mohla potvrdit svoji první hypotézu. Celková spotřeba
hormonální kontracepce klesá.
Druhá část praktické části diplomové práce byla zaměřena na dotazníkové
šetření, ve kterém jsem zjišťovala postoje a názory související s antikoncepcí všeobecně a kombinovanou hormonální kontracepcí. V závěru dotazníku jsem zjišťovala vlastní
zkušenosti s užíváním antikoncepce. Veškeré uvedené údaje jsem zkoumala formou anonymního dotazníku v čekárně gynekologické ordinace na Praze – západ.
Pro své šetření jsem si vybrala tři hypotézy. Jako první hypotézu vázající se na
dotazníkové šetření jsem si zvolila existenci povědomí žen o neantikoncepčních přínosech kombinovahé hormonální kontracepce. Tento fakt jsem zkoumala pomocí
třech otázek. Respondentek jsem se zeptala, zda jsou podle jejich názoru dostatečně
informovány jak o nepříznivých účincích, tak o těch příznivých neantikoncepčních. Také jsem zjišťovala jejich názor na fakt, že kombinovaná hormonální kontracepce chrání před některými nádory. A ačkoli ¾ dotázaných si myslí, že jsou dostatečně obeznámeny
s neantikoncepčními účinky COC, není tomu tak. Pouhých 98 dotázaných žen z celkových
419 souhlasilo či spíše souhlasilo s výše uvedeným tvrzením ohledně ochrany před
některými nádory. Jak víme z teoretické části, tak kombinovaná hormonální kontracepce má nejen přiznivé účinky na pleť či menstruační cyklus ale chrání proti karcinomu
ovaria a endometria. Na vzorku respondentů tedy neexistuje povědomí žen o neantikoncepčních přínosech kombinované hormonální kontracepce.
71
Zbylé dvě hypotézy spolu v podstatě korelovaly. Zkoumala jsem v nich vliv
užívání kombinované hormonální kontracepce na výskyt pohlavně přenosných chorob a na počet sexuálních partnerů a respondentek jsem se na tyto ukazatele přímo zeptala.
Pouhých 9% respondentek za svůj život někdy prodělalo pohlavně přenosnou
chorobu (což je samozřejmě pozitivní fakt) a 61% dotázaných mělo ve svém životě 1 – 5 sexuálních partnerů, přičemž více než polovina z nich užívá kombinovanou hormonální
kontracepci. Na vzorku respondentů tedy neexistuje vliv mezi užíváním kombinované
hormonální kontracepce a výskytem pohlavně přenosných chorob a hormonální kobminovaná kontracepce nemá vliv ani na počet sexuálních partnerů.
Také jsem pomocí statistických metod pro zajímavost porovnávala závislost věku
a průměrného měsíčního příjmu na zvoleném typu antikoncepční metody. Průzkumu se
celkově zúčastnilo 419 respondentek. Z toho důvodu jsem si mohla dovolit tvrdit, že data mají normální rozdělení. Vycházím-li z předpokladu, že pro statisticky významné
závěry je potřeba určit větší množství hodnot (v mém případě 50), sníží se mi počet
metod, ze kterých by bylo možné vyvozovat závěry z 11 na 4. Metodami antikoncepce, kterými má smysl se v další analýze blíže zabývat tedy jsou: žádná antikoncepce, přerušovaná soulož, mužský kondom a kombinovaná hormonální kontracepce. Tyto 4
metody jsem podrobila χ2 testu nezávislost a zjistila, že ani u jedné hodnota p
nedostahuje 5% a to znamená, že na mém vzorku respondentů existuje vztah mezi věkem, příjmem a vybranou metodou antikoncepce, což je poměrně pozoruhodné
zjištění. Čili závislost zde existuje. Toto zjištění ovšem platí pouze u zmíněných čtyř
metod. O těch ostatní můžeme jedině říci, že nejsou často zastoupené.
Jak všichni víme, je kombinovaná hormonální kontracepce často diskutovaným
tématem. V dnešní době neznamená jen lék ale i svobodu. Je výborným prostředkem, jak
žít život bez strachu a mít možnost svobodně si určit dobu, kdy založit rodinu. Ovšem také se vyskytuje názor, že ženy bezesporu získaly kontrolu nad tím, kdy a s kým
otěhotní. Na druhou stranu také přebraly „antikoncepční odpovědnost“ na sebe. Takže v podstatě mužům ulehčily situaci.
Často je také poukazováno na velmi závažné nežádoucí účinky, které v některých
případech mají fatální následky. V časopise Česko-slovenská pediatrie již vyšlo několik
článků na toto téma. V roce 2010 zde však byl uveden článek na téma Tromboemblolické příhody u dívek a mladých žen užívajících hormonální antikoncepci, ve kterém autoři 72
popisují své patnáctileté zkušenosti v lipidové ambulaci a na oddělení klinické biochemie, hematologie a imunologie v nemocnici Na Homolce. Autoři do této studie vybrali kazuistiky smrtelných nebo život ohrožujících plicních embolií, tromboembolií, mozkových příhod a trombóz, které se vyskytly ve spojistosti s nálezem dědičných
trombembolickcýh mutací. Všechny vybrané pacientky užívaly kombinovanou
hormonální kontracepci, před jejímž nasazením nebyly lékařem dostatečně poučeny ani vyšetřeny! Některé pacientky zmíněné v jejich studii umírají, některé mají trvalé
následky a jiné jsou „pouze“ nuceny po zbytek svého života docházet na pravidelné
kontroly. Na základě tohoto článku vyvstává několik otázek. Nejdůležitější z nich však je,
zda ženy ví, co ony či jejich dcery užívají za prášky a zda vědí o dedičných nemocech,
které se dosud neprojevily a mohou je postihnout. (Hyánek a kol, 2010)
V závěru se ztotožním s doporučením zmíněných odborníků. Každý lékař by před
prvním nasazením kombinované hormonální kontracepce měl provést pečlivé vyšetření tromboembolické anamnézy v rodině. Pokud tak neudělá, pacientka by si toto vyšetření měla sama vyžádat. Vždyť jde o její zdraví.
73
Seznam použité literatury CIBULA, David, Milan R HENZL a Jaroslav ŽIVNÝ, Základy gynekologické endokrinologie, 1. vyd., Praha: Grada, 2002, 340 s., ISBN 80-247-0236-3 ČEPICKÝ, Pavel a Michael FANTA, Úvod do antikoncepce pro lékaře negynekology, 2. aktualiz. vyd., Praha: Levret, 2011, 138 s., ISBN 978-80-87070-51-2 FAIT, Tomáš a Michael FANTA, Antikoncepce: průvodce ošetřujícího lékaře, 2. vyd., Praha: Maxdorf, c2012, 125 s., Farmakoterapie pro praxi, ISBN 978-807-3452-803
FERIN, Michel, Michelle P WARREN a Raphael JEWELEWICZ, Menstruační cyklus, Vyd. 1. čes., Praha: Grada, 1997, 283 s., ISBN 80-716-9350-2
GYN.CZ, Hormonální změny v průběhu menstruačního cyklu [online], [cit. 2012-10-16], Dostupné z: http://gyn.cz/tree.php?up=214 Historie kondomu, Kondom [online], [cit. 2012-09-28], http://www.kondom.cz/pouceni-o-kondomech/historie-kondomu.htm Hormonální antikoncepce [online], [cit. 2012-10-17], http://www.hormonalni-antikoncepce.cz/sekce.php?id=1&detail=38
Dostupné
Dostupné
z: z:
HYÁNEK, Josef, Tromboembolické příhody u dívek a mladých žen užívajících hormonální antikoncepce, Česko-slovenská pediatrie, s. 22, Dostupné z: http://www.prolekare.cz/cesko-slovenska-pediatrie-clanek/tromboembolicke-prihodyu-divek-a-mladych-zen-uzivajicich-hormonalni-antikoncepci-32275?confirm_rules=1
HYNIE, Sixtus, Farmakologie v kostce, Vyd. 2., Praha: Triton, 2001, 520 s., ISBN 80-7254181-1
KOLAŘÍK, Dušan, Michael HALAŠKA a Jaroslav FEYEREISL, Repetitorium gynekologie, 2., aktualiz. vyd., Praha: Maxdorf, 2011, 1068 s., Jessenius, ISBN 978-80-7345-267-4
KOŘÍSTKOVÁ, Blanka a Milan GRUNDMAN, ÚSTAV KLINICKÉ FARMAKOLOGIE FNSP A ZSF OU, Metodika studia spotřeb léků, Ostrava: Klin Farmakol Farm, 2006, 20 s., ISBN 219-222 KUTINOVÁ CANOVÁ, Nikolina, Hormonální antikoncepce: Farmakologický ústav 1. LF UK, Farmakologie: Všeobecné lékařství [online], [cit. 2012-10-16], Dostupné z: http://www.google.cz/url?sa=t&rct=j&q=&esrc=s&source=web&cd=1&ved=0CCMQFjA A&url=http%3A%2F%2Ffarm.lf1.cuni.cz%2Fzaloha%2Ffiles%2Fhormonalni_antikonce pce_vseobec_canova2006.pdf&ei=lCOIUOe0I5H74QTeg4HICg&usg=AFQjCNEOhIqkQGk OFfLyPCyfrAm0tWpClw&cad=rja KUŽELOVÁ Monika, Co by měla sestra vědět o antikoncepcei, Vyd. 1. čes., Praha: Levret, 2005, 60 s., ISBN 80-903183-7-1 74
ROB, Lukáš, Alois MARTAN a Karel CITTERBART, Gynekologie: průvodce ošetřujícího lékaře, 2. dopl. a přeprac. vyd., Praha: Galén, 2008, 319 s., Farmakoterapie pro praxi, ISBN 978-807-2625-017 SCHREIBER, Vratislav, Hormony a lidská mysl., 1. vyd., Praha: TRITON, 2004, 129 s., ISBN 80-725-4433-0
Státní ústav pro kontrolu léčiv. Doplňující informace [online]. [cit. 2012-10-01]. Dostupné z: http://www.sukl.cz/souvisejici-informace-1
STÁTNÍ ÚSTAV PRO KONTROLU LÉČIV, Co to je nežádoucí účinek?: Encyklopedie SÚKL, www.olecich.cz [online], [cit. 2012-10-02], Dostupné z: http://www.olecich.cz/encyklopedie/co-to-je-nezadouci-ucinek STÁTNÍ ÚSTAV PRO KONTROLU LÉČIV, Dodávky léčiv v České republice v jednotlivých letech [online], [cit. 2012-10-16], Dostupné z: http://www.sukl.cz/dodavky-leciv-vceske-republice-v-jednotlivych-letech
STÁTNÍ ÚSTAV PRO KONTROLU LÉČIV, ATC skupiny [online], [cit. 2012-10-16], Dostupné z: http://www.sukl.cz/modules/medication/atc_tree.php Tajemný svět hormonů [online], [cit. 2012-10-17], Dostupné http://www.hormony.estranky.cz/fotoalbum/obrazova-priloha/zarodecnezlazy/#photo_25
z:
UNZEITIG, Vít. AKTIVITA HORMONŮ A JEJICH VLIV NA ORGANISMUS UŽIVATELKY KOMBINOVANÉ ORÁLNÍ KONTRACEPCE (COC). In: [online]. [cit. 2012-10-02]. Dostupné z: http://www.hormonalni-antikoncepce.cz/sekce.php?detail=53id=3#1 URBÁNEK, Karel a Ludvík ŠTIKA, Studium spotřeby léčiv v klinické farmakologii, ZDN [online]. [cit. 2012-10-01], Dostupné z: http://zdravi.e15.cz/clanek/postgradualnimedicina/studium-spotreby-leciv-v-klinicke-farmakologii-144100
Ústav zdravotnických informací a statistiky. Ročenky [online]. [cit. 2012-10-01]. Dostupné z: http://www.uzis.cz/category/edice/publikace/rocenky ÚZIS, Zdravotnická statistika, Potraty. Praha: ÚZIS ČR, 2010, ISBN 1210-8642
ÚZIS, Zdravotnická ročenka České republiky 2007, Praha: ÚZIS ČR, 2008, 261 s., ISBN 978-80-7280-783-3 ÚZIS, Zdravotnická ročenka České republiky 2008, Praha: ÚZIS ČR, 2009, 261 s., ISBN 978-80-7280-845-8 ÚZIS, Zdravotnická ročenka České republiky 2009, Praha: ÚZIS ČR, 2010, 265 s., ISBN 978-80-7280-909-7 VLČEK, Jiří, Radka DALECKÁ a Karel CITTERBART, Základy farmakoepidemiologie, farmakoekonomiky, farmakoinformatiky: průvodce ošetřujícího lékaře, 2., přeprac. a rozš. vyd., Praha: Remedia, c2005, 88 s., Farmakoterapie pro praxi, ISBN 80-903-5550-1 75
VOLLMER, Helga, Hormony a co o nich musí vědět ženy, 1. vyd., Praha: Pragma, c1999, 152 s., ISBN 80-720-5680-8
WHO, Guidance for ATC classification and DDD assingments 2012, Oslo: WHO, 2011, ISBN 978-82-8082-477-6 WHO Collaborating Centre for Drug Statistics Methodology, WHO, ATC/DDD Index 2012 [online], [cit. 2012-11-01], Dostupné z: http://www.whocc.no/atc_ddd_index/
Seznam obrázků Obrázek 1 - Pohyb léků ve společnosti
8
Obrázek 4 - Hormonální změny v průběhu menstruačního cyklu
14
Obrázek 2 - Vývoj obecných měr potratovosti Obrázek 3 - Negativní zpětná vazba
Obrázek 5 - Působení hypofýzy na vaječníky Obrázek 6 - Monofázické preparáty Obrázek 7 - Bifázické preparáty
Obrázek 8 - Trifázické preparáty
Obrázek 9 - HIV/AIDS v České Republice
11 14 16 18 18 18 33
Seznam tabulek Tabulka 1 - První úroveň ATC klasifikace
3
Tabulka 4 - Čtvrtá úroveň ATC klasifikace
3
Tabulka 2 - Druhá úroveň ATC klasifikace Tabulka 3 - Třetí úroveň ATC klasifikace Tabulka 5 - Pátá úroveň ATC klasifikac Tabulka 6 - Pearl index
Tabulka 7 – Syntetické steroidní gestageny
Tabulka 8 - Srovnání některých vlastností progestinů Tabulka 9 - Přínosy a rizika COC
Tabulka 10 - Rizikové faktory TEN
Tabulka 11 - Riziko kouření při COC
3 3 4
12 22 20 25 25 26
Tabulka 12 - Příznivé účinky COC Tabulka 13 – Obyvatelstvo
Tabulka 14 - Vývoj střední délky života 76
28 29 30
Tabulka 15 - Celkové výdaje za léky
30
Tabulka 18 - Počet žen užívajících antikoncepci
31
Tabulka 16 - Celkové soukromé výdaje na zdravotnictví Tabulka 17 - Soukromé náklady na léčiva
Tabulka 19 - Počet umělých přerušení těhotenství
Tabulka 20 - Výskyt pohlavně přenosných chorob – Syfilis Tabulka 21 - Spotřeba léčiv v ATC skupině G03A
30 31 32
33 35
Tabulka 22 - Vývoj spotřeby v ATC skupinách G03AA, AB a AC podle DDD/1000obyv/den 37
Tabulka 23 - Vývoj spotřeby v ATC skupinách G03AA, AB, AC a AD podle finančního vyjádření v Kč 38
Tabulka 24 - Vývoj spotřeby v ATC skupinách G03AA, AB, AC a AD podle počtu balení v ks 39 Tabulka 25 - Vývoj spotřeby v ATC skupině G03AA podle DDD/1000obyv/den 41
Tabulka 26 - Vývoj spotřeby v ATC skupině G03AA podle finančního vyjádření v Kč 42 Tabulka 27 - Vývoj spotřeby v ATC skupině G03AA podle počtu balení v ks 43
Tabulka 28 - Vývoj spotřeby v ATC skupině G03AB podle DDD/1000obyv/den 45
Tabulka 29 - Vývoj spotřeby v ATC skupině G03AB podle finančního vyjádření v Kč 46 Tabulka 30 - Vývoj spotřeby v ATC skupině G03AB podle počtu balení v ks
Tabulka 31 - Struktura souboru
77
47 50
Seznam grafů Graf 1 - Vývoj umělých ukončení těhotenství
32
Graf 4 – Spotřeba léčiv v ATC skupině G03A podle počtu balení v ks
366
Graf 2 - Spotřeba léčiv v ATC skupině G03A podle DDD/1000obyv/den
35
Graf 3 - Spotřeba léčiv v ATC skupině G03A podle finančního vyjádření v Kč 36
Graf 5 - Vývoj spotřeby v ATC skupinách G03AA, AB, AC a AD podle DDD/1000obyv/den 37
Graf 6 - Vývoj spotřeby v ATC skupinách G03AA, AB, AC a AD podle finančního vyjádření v Kč 38 Graf 7 - Vývoj spotřeby v ATC skupinách G03AA, AB, AC a AD podle počtu balení v ks 39 Graf 8 - Vývoj spotřeby v ATC skupině G03AA podle DDD/1000obyv/den
41
Graf 10 - Vývoj spotřeby v ATC skupině G03AA podle počtu balení v ks
43
Graf 13 - Vývoj spotřeby v ATC skupině G03AB podle počtu balení v ks
47
Graf 9 - Vývoj spotřeby v ATC skupině G03AA podle finančního vyjádření v Kč 42
Graf 11 - Vývoj spotřeby v ATC skupině G03AB podle DDD/1000obyv/den 45
Graf 12 - Vývoj spotřeby v ATC skupině G03AB podle finančního vyjádření v Kč 46 Graf 14 - Kolik je Vám let?
Graf 15 - Jaké je Vaše nejvyšší dosažené vzdělání? Graf 16 - Ve kterém kraji žijete?
Graf 17 - Jaký je Váš průměrný měsíční příjem?
51
51 52
53
Graf 18 - Jste kuřačka?
53
Graf 21 - Do jaké míry souhlasíte s uvedeným tvrzením?
55
Graf 24 - Do jaké míry souhlasíte s uvedeným tvrzením?
56
Graf 19 - Jaký je Váš postoj k antikoncepci?
Graf 20 - Jaký je Váš postoj k hormonální antikoncepci?
Graf 22 - Do jaké míry souhlasíte s uvedeným tvrzením? Graf 23 - Do jaké míry souhlasíte s uvedeným tvrzením? Graf 25 - Do jaké míry souhlasíte s uvedeným tvrzením? Graf 26 - Do jaké míry souhlasíte s uvedeným tvrzením? Graf 27 - Do jaké míry souhlasíte s uvedeným tvrzením?
54 54
55 56 57 57 58
Graf 28 - Myslíte si, že jste obeznámena s neantikoncepčními přínosy hormonální antikoncepce? 59
Graf 29 - Myslíte si, že jste obeznámena s nepříznivými vedlejšími účinky hormonální antikoncepce? 59 78
Graf 30 - Kterou antikoncepci byste byla ochotna použít?
60
Graf 33 - Kde jste se poprvé dozvěděla o antikoncepci?
62
Graf 31 - Kterou antikoncepci byste nebyla ochotna použít?
Graf 32 - Jaký je Váš postoj k umělému přerušení těhotenství? Graf 34 - Z jakého důvodu jste začala antikoncepci užívat?
Graf 35 - Jakou formu antikoncepce v současné době užíváte?
Graf 36 - Jakou částku v průměru utratíte měsíčně za antikoncepci?
61 61 63 64 65
Graf 37 - Pokud užíváte kombinovanou hormonální antikoncepci, tak jakou? 66 Graf 38 - Musela jste někdy změnit antikoncepci?
67
Graf 39 - Pokud užíváte kombinovanou hormonální antikoncepci, zapomněla jste někdy užít pilulku? 67 Graf 40 - Prodělala jste někdy pohlavně přenosnou chorobu?
Graf 41 - Kolik jste ve svém životě měla sexuálních partnerů? Graf 42 - Prodělala jste někdy umělé přerušení těhotenství?
79
68
68
69
