Vysoká škola ekonomická v Praze Fakulta managementu. Jindřichův Hradec. Institut managementu zdravotnických služeb

Vysoká škola ekonomická v Praze Fakulta managementu Jindřichův Hradec Institut managementu zdravotnických služeb

Diplomová práce

Lucie Krejčová 2011

Vysoká škola ekonomická v Praze Fakulta managementu Jindřichův Hradec Institut managementu zdravotnických služeb

Manažersko-ekonomické zhodnocení kauzy pandemie prasečí chřipky v roce 2009-2010.

Vypracovala: Lucie Krejčová

Vedoucí bakalářské práce: Ing. Ondřej Lešetický

Jindřichův Hradec, duben 2011

Prohlášení

Prohlašuji, že diplomovou práci „Manažersko-ekonomické zhodnocení kauzy pandemie prasečí chřipky v roce 2009-2010“ jsem vypracovala samostatně. Použitou literaturu a podkladové materiály uvádím v přiloženém seznamu literatury.

Jindřichův Hradec, duben 2011

podpis studenta

Anotace

Manažersko-ekonomické zhodnocení kauzy pandemie prasečí chřipky v roce 2009-2010.

Manažersko-ekonomické zhodnocení kauzy prasečí chřipky v roce 2009-2010 s důrazem na práci s epidemiologickými daty. Práce se bude zabývat vektorem šíření, průběhy onemocnění, důsledky nemoci, způsoby a efektem vakcinace. Cílem diplomové práce je zhodnocení ekonomických důsledků.

Duben 2011

Poděkování Za cenné rady, náměty a inspiraci bych chtěla poděkovat Ing. Ondřeji Lešetickému z Institutu managementu zdravotnických služeb FM VŠE a zaměstnancům Hygienické stanice hlavního města Prahy.

Obsah Úvod ..........................................................................................................................1 1. Akutní respirační infekce....................................................................................3 2. Historie chřipky – známé chřipkové epidemie a pandemie................................4 3. Chřipka ...............................................................................................................6 3.1. Sezónní chřipka v ČR ................................................................................7 3.2. Prasečí chřipka a původce onemocnění .....................................................7 3.2.1.

Zdroje nákazy virem A/H1N1 ....................................................10

3.2.2.

Příznaky onemocnění prasečí chřipkou ......................................10

3.2.3.

Inkubační doba onemocnění .......................................................11

3.2.4.

Léčba prasečí chřipky a opatření ................................................11

3.2.1.

Komplikace chřipky....................................................................13

3.2.2.

Prevence onemocnění .................................................................14

3.2.3.

Rizikové skupiny ........................................................................15

4. Očkování ...........................................................................................................17 4.1. Přehled očkování proti prasečí chřipce ....................................................19 5. Prasečí chřipka, výskyt ve světě .......................................................................24 5.1. Prasečí chřipka na území ČR ...................................................................26 5.2. Pandemický plán ČR ...............................................................................32 5.2.1.

Od kontainmentu k mitigaci .......................................................33

5.3. Pandemické očkování v ČR .....................................................................34 5.4. Proč prasečí chřipka překvapila ...............................................................39 6. Náklady .............................................................................................................41 6.1. Členění nákladů .......................................................................................41 6.1.1.

Relevantní a irelevantní náklady ................................................43

6.1.2.

Náklady spojené s onemocněním a léčbou .................................45

7. Metody ekonomické analýzy ............................................................................48 7.1. Analýza nákladů onemocnění (Cost of Illness – COI) ............................50 7.1.1.

Využití metody Cost of Illness ...................................................50

7.2. Analýza nákladové prospěšnosti ..............................................................51 8. Aplikace metody Cost of Illnes ........................................................................52 8.1. Zdroje dat .................................................................................................52 8.2. Konstrukce nákladů .................................................................................52 8.3. Hospitalizace pacientů s chřipkou A/H1N1 ............................................54 8.4. Financování zdravotní péče v České republice .......................................56 9. Stanovení nákladů onemocnění ........................................................................58 9.1. Přímé zdravotnické náklady.....................................................................59 9.2. Přímé nezdravotnické náklady .................................................................64 9.3. Nepřímé náklady ......................................................................................67 9.4. Ostatní nepřímé náklady a nehmatatelné náklady onemocnění ...............69 10. Vyhodnocení nákladů pomocí metody Cost of Illness .....................................71 Závěr........................................................................................................................75 11. Zhodnocení uskutečněných a potenciálních opatření pomocí analýzy nákladové prospěšnosti ......................................................................................................75 11.1. Nákladová prospěšnost při naočkování 700 000 osob v populaci ČR ....77 11.2. Nákladová prospěšnost při naočkování 68 973 osob v populaci ČR ......78 11.3. Nákladová prospěšnost při naočkování celé populace ČR ......................79 11.4. Hranice nákladové prospěšnosti při naočkování celé populace ČR ........80 11.5. Shrnutí ....................................................................................................82 ZDROJE ..................................................................................................................87 Literatura .................................................................................................................87 Internet ....................................................................................................................88 Ostatní zdroje ..........................................................................................................89 SEZNAM OBRÁZKŮ ............................................................................................90 SEZNAM TABULEK .............................................................................................90 SEZNAM GRAFŮ ..................................................................................................91 SEZNAM PŘÍLOH .................................................................................................92

Úvod Pro svoji diplomovou práci jsem si vybrala téma, zabývající se ekonomickým zhodnocením pandemie prasečí chřipky, která postihla Českou republiku v červnu roku 2009 a její ukončení se datuje k březnu roku 2010. Důvodem mé volby byla především aktuálnost tohoto tématu. Hlavním cílem mé práce je vyčíslení nákladů na dané onemocnění, zhodnocení realizovaných a navrhovaných opatření, posouzení úrovně závažnosti onemocnění a pandemie vůbec. Podobným zhodnocením jsem se zabývala již ve své bakalářské práci, kde jsem hodnotila epidemii hepatitidy typu A, která postihla ČR v roce 2008. Zpracovávání tohoto zhodnocení pro mě tehdy bylo nesmírně zajímavé a přineslo mi řadu zkušeností. Podařilo se mi zaujmout své vlastní stanovisko v pohledu na tíživost celé situace, vytvořit si představu o nákladnosti léčby daného onemocnění pro jednotlivé subjekty zdravotní politiky a posoudit nákladovou prospěšnost preventivních opatření. V prvních kapitolách své diplomové práce se zabývám vysvětlením základních pojmů, průběhem onemocnění, rizikovými skupinami. Prasečí chřipka je onemocnění, které může způsobit úmrtí, i když tyto případy jsou spíše mimořádné. Reakce lidského těla na vir A/H1N1 je individuální a odvíjí se také od přítomnosti rizikových faktorů v těle, které je virem zasažené. V následující kapitole se zabývám očkováním. Zaměřuji se na rozdělení typů pandemického očkování u nás a ve světě a na popis způsobu jejich výroby. Tato část může být zdrojem vysvětlení toho, proč lidé žijící na území ČR pandemické očkování odmítali. Ke konkrétnějšímu popisu situace kolem pandemického očkování a plnění pandemického plánu v ČR se dostávám v následující kapitole. Kapitola nastiňuje, že vyvolaná pandemie je pro některé subjekty zdrojem obav, pro jiné zdrojem zisku. Zde mám na mysli především farmaceutické firmy, které prodaly nadpočet vakcín. Lze zde nalézt také zamyšlení nad nutností přepracovat pandemický plán. Po seznámení s daným onemocněním a očkováním přecházím k výskytu prasečí 1

chřipky. Nejdříve popisuji pandemickou situaci ve světě a poté v ČR. Pokouším se o seznámení se situací a posouzení reakcí jednotlivých hráčů zdravotního trhu. V závěru teoretické části se zabývám rozdělením nákladů, relevancí a irelevancí jednotlivých druhů ve vztahu k této diplomové práci. Poté se zaměřuji na popis metod ekonomických analýz a výběr těch, které bych ráda použila pro zhodnocení pandemie. Jedná se o metodu Cost of Illness, která mi pomůže vyčíslit náklady daného onemocnění. Výsledek nebude zcela přesný a lze ho považovat spíše za odhad, ale pro představu o ekonomické zátěži zcela jistě postačí. Další metodou, která navazuje na Cost of Illness a za jejíž pomoci bych ráda zhodnotila ekonomickou výhodnost opatření proti pandemii, je analýza nákladové prospěšnosti. Předpokladem použití této metody je právě vyčíslení nákladů pomocí Cost of Illness. Tyto metody na sebe navazují. V úvodu praktické části uvádím informace o zdrojích dat a o způsobu, kterým konstruuji náklady. Aby bylo možné náklady vyčíslit co nejlépe, je nutné mít představu o tom, co obnáší hospitalizace pacienta s prasečí chřipkou a také jak je financována zdravotní péče v ČR, aby bylo srozumitelné, kdo je zdrojem úhrady vypočtených nákladů. Dále už se má práce zabývá samotným výpočtem a zhodnocením nákladů pandemie chřipky a posouzením nákladové prospěšnosti případných a uskutečněných opatření, jako je očkování aplikované na různě velké skupiny populace.

2

1.

Akutní respirační infekce

Akutní respirační infekce (infekce dýchacího ústrojí) patří mezi nejčetněji zastoupená onemocnění lidí prakticky na celém světě, toto onemocnění postihuje všechny věkové skupiny obyvatelstva. Infekce dýchacího ústrojí jsou nejčastější příčinou pracovní neschopnosti a absence ve školách, a tak právě z těchto důvodů představují pro Českou republiku a mnoho dalších států velmi závažný zdravotní a ekonomický problém. V naší zemi bývá ročně hlášeno 5-6 milionů onemocnění tohoto typu. Dospělý člověk v průměru dvakrát ročně onemocní některou z respiračních infekcí, dítě v předškolním věku až pětkrát. „Akutní respirační onemocnění je vždy vyvoláno viry – existuje jich až 200. Infekce může být umístěna v jakékoliv části respiračního traktu, právě toto umístění je hlavním faktorem určujícím klinickou manifestaci akutního respiračního onemocnění. Onemocnění může probíhat zejména formou angíny, rýmy, akutního zánětu nosohltanu, akutním zánětem hrtanu a průdušnice, zánětem průdušek nebo zánětem plic.“1 Zdrojem nákazy je člověk. Akutní respirační infekce jsou přenášeny vzdušnou cestou, přímým přenosem – kapénkovou infekcí (řeč, kýchání, kašlání) z nemocného na zdravého člověka. Inkubační doba je krátká, jedná se o několik málo dní. Pro virová respirační onemocnění dosud neexistuje léčba, která by byla dostatečně účinná. Často je doporučován klid na lůžku, dostatečný přísun tekutin, zvýšené dávky vitamínu C. Sledováním výskytu akutních respiračních onemocnění (ARI) se zabývá Hygienická služba ve spolupráci s praktickými lékaři a zdravotnickými zařízeními. Součástí tohoto registru je podle požadavků EU také sledování chřipkových onemocnění – influenza like illness (ILI).

1

Akutní respirační onemocnění. In ARI [online]. Hygienická stanice Hl. m. Prahy. Praha: 2008 [cit. 2010-12-02]. Dostupné z WWW: .

3

2.

Historie chřipky – známé chřipkové epidemie a pandemie

Chřipkové viry každoročně způsobují epidemie, které prochází napříč světem. Obvykle se však jedná spíše o lehčí onemocnění, kdy se úmrtí vyskytují spíše vzácně, a když už k nim dojde, jedná se obvykle o starší, oslabené osoby. Zpravidla jde o řády desetitisíců obětí v rámci celého světa. Jednou za čas se však objeví epidemie velkého rozsahu, která je způsobena nějakou novou variantou (mutací, kmenem) viru onemocnění. Šířící se a nebezpečné onemocnění je potom vyznačováno vysokou nakažlivostí a vysokou úmrtností osob. Takovou epidemii díky jejímu rozsahu nazýváme pandemií. Nejznámější, nejrozsáhlejší a zároveň nejstarší pandemií byla pandemie tzv. španělské chřipky, která je datována ke konci první světové války. V důsledku této pandemie vyhaslo na desítky miliónů životů. Kolem roku 1890 vypukla tzv. ruská chřipka, jednalo se o typ H2N2, toto onemocnění si vyžádalo zhruba jeden milion mrtvých. V roce 1920 se objevila již zmiňovaná španělská chřipka (typ H1N1), nemocných bylo kolem 500 000 000, tato pandemie si vyžádala kolem 50 000 000 zemřelých. Dalším typem byla tzv. chřipka asijská (typ H2N2), v roce 1958, zemřelo 1 500 000 lidí. V roce 1969 vznikla tzv. hongkongská chřipka (typ H3N2), která připravila o život zhruba jeden milion lidí. V roce 2009 se objevuje prasečí chřipka, které se má práce bude věnovat podrobněji, především co se týče ekonomického hlediska výskytu. Na tento druh chřipky zemřelo ve světě celkem přes 18 000 lidí.23

2

FIALA, R. Pandemie [online]. Praha: Meditorial, Lékařský dům, 2009 [cit. 2010-12-02]. Desatero Pandemie.

Dostupné z WWW: . 3

KUČEROVÁ, Olga. Chřipka a její původci: Virus mnoha tváří. České Budějovice, 2008. 50 s. Bakalářská práce.

Jihočeská univerzita. Dostupné z WWW: .

4

Obr. 1 – Časový přehled – Influenza A virus u člověka

Zdroj: Prezentace (Brno 5. 2. 2010) MUDr. Jágrové – protiepidem. odbor hygienické stanice hl.m. Prahy

Na obrázku můžeme pozorovat jak virus H1 mutoval. Poprvé se objevil při pandemii španělské chřipky v roce 1918. V roce 1957 virus H2 vyvolal asijskou chřipku a v roce 1968 virus H3 způsobil hongkongskou chřipku. V roce 1976 se epidemie prasečí chřipky objevila ve Fort Dix, New Jersey a zapříčinila více než 200 případů vážných průběhů onemocnění a jedno úmrtí. Více než 40 000 000 lidí bylo naočkováno, avšak u 500 osob se objevilo závažné paralyzující nervové onemocnění, následně 30 osob zemřelo. V roce 1988 byla pro pneumonii v následku prasečí chřipky hospitalizována těhotná žena z Wisconsinu, za 8 dní zemřela. Od prosince 2005 do února 2009 bylo ve světě hlášeno celkem 12 nákaz virem prasečí chřipky.

5

3.

Chřipka

Chřipka je velmi nakažlivé akutní virové onemocnění, v chladných obdobích se vyznačuje periodickými epidemiemi v populaci. WHO definuje chřipku takto: „Humánní chřipka je virové onemocnění osob, které je charakterizováno náhlým nástupem horečky vyšším než 38 °C, kašlem a bolestmi v krku bez dalších prokázaných diagnóz, splňující laboratorní virologická a sérologická kritéria.“ Původcem nemoci může být vir chřipky typu A, B, C, nejčastěji se vyskytuje vir A a B. Virus A infikuje savce a ptáky, virus B infikuje jen lidi, virus C infikuje lidi a prasata. Zdrojem nákazy je nemocný člověk a zvíře, který je infikován chřipkovým virem. Nemoc je přenášena za pomoci kapénkové infekce. Typickými projevy onemocnění jsou třesavka, malátnost, vzestup teploty, bolest hlavy, svalů, kloubů, nechutenství, únava a suchý kašel. Mezi prvními příznaky se obvykle neobjevuje rýma. Onemocnění se velmi často může zkomplikovat a přejít v zánět plic, postižení srdečního svalu a také nervové tkáně. Mezi rizikové skupiny řadíme seniory nad 65 let věku, děti a dospělé s chronickými onemocněními dýchacích cest, s kardiovaskulárními onemocněními, s ledvinovými a jaterními chronickými onemocněními, osoby s oslabeným imunitním systémem, HIV pozitivní, ale také například diabetiky a osoby s jinými chronickými metabolickými nemocemi.4 Při léčbě onemocnění je vhodný klid na lůžku, přísun tekutin, zvýšený příjem vitamínu C. V případě komplikací jsou nasazována antibiotika. Léčba obvykle trvá jeden až dva týdny. Možnou, ne však stoprocentní prevencí je očkování, které je doporučováno především rizikovým skupinám obyvatel.5

4

PLESNÍK, V. Historie a současnost prevence chřipky u zdravých dospělých osob. In [online]. Praha:2001 [cit.

2010-12-02]. Dostupné z WWW: . 5

HOUDRET, Jean-Claude. Chřipka: Jak se léčí...Vyd. 1. Paříž:T.K.O. a EMINENT, 1991. 125 s. ISBN 80-901006-8-

6.

6

3.1. Sezónní chřipka v ČR Každý rok se v České republice zaznamená více než 2 000 000 případů chřipky a chřipce podobných onemocnění. Dochází ke vzniku epidemií, které postihují téměř celé území. Ročně v České republice podlehne sezónní chřipce zhruba 2 000 až 2 500 osob, ve většině případů se jedná o starší a oslabené jedince. V Praze bylo v období 2003-2008 evidováno pouze 6 úmrtí s konečnou diagnózou chřipka. V současné době se v naší zemi nechává proti sezónní chřipce očkovat 8–10 % populace, což je ve srovnání s jinými evropskými státy, kde proočkovanost dosahuje až 30 %, výrazně méně. V ČR bývá proočkováno 20–23 % osob starších 65 let a jen 19–20 % osob ohrožených rizikovými faktory. Osobám starším 65 let a rizikovým skupinám hradí toto očkování pojišťovny. 6

3.2. Prasečí chřipka a původce onemocnění Prasečí chřipka, která bývá přezdívána také mexickou chřipkou či chřipkou H1N1, je typ chřipkového onemocnění, který je přenosný na člověka. Původcem je vir typu A. Poprvé se toto onemocnění objevilo v březnu roku 2009, jednalo se o tři oblasti v Mexiku. Pojem „prasečí chřipka“ se používá také pro označení původní chřipky prasat, tedy jeden typ chřipky, díky kterému toto respirační onemocnění původně vzniklo.7 Prasata však nelze považovat za hlavní příčinu vzniku chřipky H1N1, i když je chřipkové onemocnění u prasat velmi podobné lidskému. V roce 1930 byla poprvé

6

BLANK, A. Vaccination coverage rates in eleven European countries during two consecutive influenza

seasons.Journal Of Infection. 2009, III, 6, s. 30. ISSN 58:446-58 7

Prasečí chřipka [online]. 2009 [cit. 2011-01-03]. Prasečí chřipka H1N1. Dostupné z WWW:

.

7

prokázána chřipka u prasat, dochází při ní k silné promořenosti stáda. U nakaženého zvířete je pozorována vysoká horečka, letargie (spavost, netečnost), ztráta žravosti, výtok z rypáku a kašel. „Chřipku A však lze spíše posuzovat jako zoonózu s rezervoárem především ve vodním ptactvu, právě prostřednictvích těchto živočichů může dojít k přenosu na šestnáct druhů savců a následně na člověka.“8 Docent Prymula uvedl pro Český rozhlas: „Jedná se o virus, který se tu a tam objeví v říši lidské a tu a tam zas v říši zvířecí.“ Mezidruhový přenos onemocnění je však považován spíše za vzácný. Původce je tedy prasečího původu A H1N1, ale obsahuje geny z lidské, prasečí a ptačí linie.

Obr. 2 - Schematický nákres viru H1N1

Zdroj: Gate2biotech 6/09 – Origins of the swine flu virus (dostupné z http://www.gate2biotech.com/origins-ofthe-swine-flu-virus/)

8

BLECHOVÁ, Zuzana. Chřipka pandemic H1N1 2009. Zdravotnické noviny : Příloha: Lékařské listy [online]. 2010,

2010, 13, [cit. 2011-01-03]. Dostupný z WWW: .

8

Jak můžeme pozorovat z obrázku, virus H1N1 je kulovitá částice obalená dvojitou vrstvou tuků a obsahuje osm řetězců ribonukleové kyseliny. Bílkovina hemaglutinin (HA) pomáhá viru nakazit epitelové buňky, které se nachází na povrchu dýchacích cest. Podobně se váže například vir ptačí chřipky, a to na buňky zažívacího traktu. Gen NP kóduje nukleoproteiny (viry A, B, C mají nukleoproteiny odlišné). Nukleoprotein je složení bílkoviny a kyseliny nukleové. Polymeráza je enzym, který katalyzuje syntézu DNA. Membránové proteiny M1 a M2, vytvářejí specifické struktury a tak formují membránu. Gen NA formuje neuraminidázu (NS), ta má devět odlišných typů, z nichž dva napadají lidi. Neuraminidáza pomáhá nastartovat infekci a spolu s hemaglutininem jsou zásadní pro životní cyklus viru. Virus prasečí chřipky označovaný jako A/H1N1 se však od klasické chřipky liší svou vazbou na receptory umístěné hluboko v plicích, proto je zde větší nebezpečí vzniku zánětu plic (pneumonie), který bývá komplikován krvácením do plicních sklípků. Viry chřipky podléhají značné antigenní rozbíhavosti, zejména potom typ A, u něhož každým rokem dochází k mutacím, tzv. driftům (pomalá změna, způsobená změnou podmínek), a v delších časových intervalech k tzv. shiftům (kompletní změna povrchových antigenů, hemaglutininu, neuraminidázy). Antigenní drifty zodpovídají za epidemie v každém roce a mohou snižovat efektivitu předchozího očkování. Zatímco shifty jsou původci pandemií, dojde ke genetické proměně, kdy se mění genetické segmenty, a populace nebývá vůči novému subtypu viru imunní.9

9

LESNÁ, Veronika ; BERAN, Jiří . Protichřipkové vakcíny. Remedia: farmakoterapie [online]. 2009, 3, [cit. 2011-

01-03]. Dostupný z WWW: .

9

3.2.1. Zdroje nákazy virem A/H1N1

K nákaze virem prasečí chřipky dochází stejnou cestou jako u zcela běžné sezónní chřipky. Cesty přenosu jsou celkem tři. Je možné nakazit se přenosem ve vzduchu (aerogenní přenos), tedy za pomoci kapének od infikované osoby při blízkém kontaktu (kašel, kýchání, mluvení nakaženého). Dalším možnou cestou přenosu je přímý kontakt. To znamená, dotkne-li se ruka, která byla infikována kapénkou našich úst. K nákaze dochází i nepřímou cestou. Prostředníkem přenosu se tedy může stát jakýkoliv předmět (klika od dveří, sklenice, ručník), který byl znečištěn infekční kapénkou, poté se ho dotkne ruka a následně dojde ke kontaktu s ústní dutinou. Vir dokáže na tvrdém, bezpórovém povrchu přežít 24–48 hodin, na oblečení a papírových kapesnících přežívá 8–12 hodin, na lidských rukou přežívá vir méně než 5 minut.

3.2.2. Příznaky onemocnění prasečí chřipkou

Příznaky jsou opět velmi podobné běžné sezónní chřipce u člověka. Typická je horečka (zimnice) – vykazuje přes 90 % případů nemocných, respirační problémy (tzn. rýma – vykazuje až 40 % případů, kašel – objevuje se u 85 % všech případů), bolesti v krku, bolest či tlak v oblasti hrudníku a břicha. Mezi dalšími příznaky se může objevit bolest těla – potvrzeno ve 40 % všech případů (zejména potom svalů, kloubů a šlach), dále potom bolest hlavy, třes, únava, malátnost, závratě, zmatení. Mezi velmi vzácné příznaky této nové formy chřipky patří také zvracení a průjem. U dětí jsou příznaky podobné jako u dospělých. Navíc se objevuje promodralá nebo šednoucí barva pleti, příznaky dehydratace, občasné nebo časté zvracení, špatný spánek a buzení, neochota nechat na sebe sáhnout, nezvyklé chování. Na základě klinických příznaků nelze prasečí chřipku diagnostikovat. Prasečí chřipku 10

může odlišit od běžné sezonní chřipky jen speciální virologické vyšetření na přítomnost viru A/H1N1. Na výsledky laboratorních testů se obvykle čeká 48 hodin. Důležitou roli v rozpoznání onemocnění hraje kromě jiného cestovatelská anamnéza pacienta.

3.2.3. Inkubační doba onemocnění

Inkubační doba přestavuje období mezi vstupem nákazy do organizmu a vypuknutí nemoci. Při pandemické chřipce se podle prováděných výzkumů pohybuje inkubační doba u dospělého člověka kolem jednoho až sedmi dnů. U dětí je inkubace dlouhá zhruba deset dnů. Co se týče vektoru šíření, virus má velmi podobné rysy jako virus známé sezónní chřipky. Nejvíce je dospělý jedinec nakažlivý zhruba po dobu pěti dnů od projevení prvních příznaků. Děti, především mladšího věku mohou být potenciálními přenašeči i delší dobu. Je ovšem vhodné považovat se za infekčního do té doby, dokud opravdu neodezní veškeré příznaky onemocnění.

3.2.4. Léčba prasečí chřipky a opatření

Převážná většina případů nově se projevující chřipky měla spíše mírnější průběh a vyléčila se sama. Velmi často stačily pouze kapky na kašel, Paralen či Ibuprofen, vitaminové doplňky a dodržování pitného režimu. Samozřejmě je nutná izolace a opatrnost vůči svému okolí. Dostupné informace naznačují, že chřipkový virus A/H1N1 je citlivý na antivirovou léčbu. Antivirotika mohou zmírnit příznaky a zkrátit období nemoci. Na počátku 11

pandemie bylo jejich terapeutické využití u všech nemocných. V souvislosti se změnou přístupu (mitigace) se podávají pouze rizikovým případům a při nutných hospitalizacích. Mezi používaná antivirotika se řadí především Tamiflu a Relenza. Tyto léky mohou být pobírány pouze na doporučení lékaře. Světová zdravotnická organizace doporučuje preventivní užívání Tamiflu a Relenzy pouze lidem, kteří jsou v úzkém kontaktu s nemocným, tedy rodinným příslušníkům nebo personálům v nemocnicích. Při zbytečném užívání si člověk může vypěstovat na tyto léky rezistenci a v případě potřeby antivirotikum ztratí účinnost. Antivirotika by měla být nasazena do 48 hodin od prvních příznaků. 10 Při pandemii v období 2009-2010 byly nejvíce pozorovatelné klinické průběhu, tzn. objektivní příznaky, které jsou pozorovatelné lékařem. Byly zaznamenány také asymptomatické průběhy, tzn. bez příznaků. U nemocného s příznaky chřipky v dobrém stavu může lékař zvážit vedení léčby ambulantně. Při závažnějších celkových

příznacích

musí být pacient hospitalizován, nejčastější příčinou

hospitalizace bývá komplikace základního onemocnění nebo následně vzniklá nemoc. Léčba nekomplikovaných případů trvá zhruba 7 dnů. Léčba lehkých středně těžkých případů s nutností hospitalizace na infekčním oddělení trvá zhruba 5 dnů, je však třeba započíst ještě následnou rekonvalescenci. Doba léčby velmi komplikovaných případů je individuální, někdy se může jednat až o týdny.

10

ECDC Pandemic H1N1 2009 : Často kladené otázky na téma virus H1N1. In Zdravotnické informace

ECDC[online]. květen 2009. Stockholm, 2009 [cit. 2011-01-04]. Dostupné z WWW:.

12

Obr. 3 - Průběhy pandemické chřipky

Zdroj: M. Havlíčková – Klinické formy nové chřipky u člověka

3.2.1. Komplikace chřipky

Nejčastější příčinou těžkých a kritických průběhů prasečí chřipky je primární chřipková pneumonie a sekundární pneumonie (bakteriální). Primární chřipková pneumonie je způsobena přímo chřipkovým virem. Tento druh pneumonie se rozvíjí krátce po prvních příznacích chřipky, kašel se zhoršuje, objevuje se dušnost a cyanóza (namodralé zbarvení kůže a sliznic, způsobené nedostatkem kyslíku), rozvíjí se akutní dechová nedostatečnost. Antibiotika průběh primární chřipkové pneumonie neovlivní. I při včasné intenzivní péči přežívá zhruba polovina zasažených. Při těžkém průběhu chřipky a jejích primárních komplikacích je nutná hospitalizace a nasazení virostatik. Sekundární pneumonie se rozvíjí o něco později, obvykle až při ústupu celkových chřipkových příznaků. Onemocnění se projevuje novým vzestupem teploty, kašlem s mohutným vykašláváním výměšků z dýchacího ústrojí, které mají hnisavý charakter. 13

Stafylokoková pochřipková pneumonie probíhá velmi prudce, dochází k dechové nedostatečnosti, stav vyžaduje urgentní hospitalizaci na JIP. Velmi často je nutné nasazování umělé plicní ventilace, která nahrazuje spontánní dýchání. Komplikace se častěji vyskytovaly u osob mladšího a středního věku, ne vždy byly komplikace ve vztahu k základnímu chronickému onemocnění. Komplikace byly četněji hlášeny u silně obézních osob, šlo především o respirační komplikace, které vyžadovaly umístění na JIP. Kritický až smrtelný průběh byl v příčinné souvislosti s obezitou při BMI ≥ 30 a ještě těsněji spojen s morbidní obezitou s BMI ≥ 40. U těchto pacientů byl rizikový faktor 5–15 krát vyšší než v celkové populaci. Hospitalizaci na JIP vyžadovaly také stavy žen s chřipkou H1N1 ve 2–3 trimestru těhotenství.

3.2.2. Prevence onemocnění

Existuje mnoho opatření, kterými lze snížit riziko nakažení, avšak dodržování některých těchto zásad je podle mého názoru velmi složité, někdy až nemožné. Světová zdravotnická organizace doporučuje vyhnout se kontaktu s nemocnými lidmi, v případě nemoci nechodit do práce a do školy, vyhýbat se místům s velkou koncentrací lidí, mýt si ruce často a opakovaně (mytí rukou v teplé vodě a mýdlem po dobu 15-20 sekund, případně použití hygienických gelů), při kašli a kýchání si zakrývat nos a ústa, použité kapesníky vyhazovat do koše. Mezi další možná opatření patří nepůjčování si mobilních telefonů, sklenic, příborů, nezdravit se podáváním ruky a líbáním, zvýšit přísun přirozených vitamínů, pít hodně tekutin. Pokud se projeví některý z příznaků onemocnění po příjezdu z rizikové oblasti (Mexiko, Kalifornie a další), je nutné ihned vyhledat lékaře a sdělit cestovatelskou anamnézu. 11

11

FABIÁNOVÁ, Kateřina. Prasečí chřipka. In Státní zdravotní ústav. E [online]. Praha, 2009 [cit. 2011-01-04].

Dostupné z WWW:

14

3.2.3. Rizikové skupiny

Prasečí chřipka je pro osoby, spadající do rizikových skupin stejně nebezpečná jako chřipka sezónní. Tab 1. Rizikové faktory a skupiny lidí pro komplikovaný průběh chřipky H1N1

Rizikový faktor

Komentář

Děti do 2 let

Více komplikací s hospitalizací, zejména do 1 r.

Gravidita

3. trimestr – větší morbidita a mortalita

Obezita

Zejména monstrózní, BMI nad 40

Chronická kardiovaskulární onemocnění

Ateroskleróza, srdeční vady

Chronická plicní onemocnění

Cystická fibróza, astma bronchiale, CHOPN

Neurologická onemocnění

Neuromuskulární postižení, křečové stavy

Metabolické vady

Diabetes mellitus, malnutrice

Imunosuprese

Léčba kortikosteroidy, cytostatiky, stavy po transplantacích, HIV

Hematologické postižení

Sick-sickle anemie

Jaterní postižení

Cirhóza

Chronická renální insuficience

Hemodialýza

Kouření

Dlouholeté

Dlouhodobá léčba salicyláty u dětí

Riziko Reyova syndromu

Věk nad 65 let

Zhoršení komorbidit, ale nejnižší riziko infekce

Zdroj: Lékařské listy 13/2010 – Chřipka pandemic H1N1 2009 (dostupné z http://www.zdn.cz/clanek/prilohalekarske-listy/chripka-pandemic-h1n1-2009-452986)

15

Prasečí chřipkou jsou nejvíce ohroženi lidé s oslabeným imunitním systémem. Nákaza virem prasečí chřipky byla u starších lidí mírnější, než se očekávalo. „Vědecké průzkumy potvrdily, že imunitní systém člověka dokáže některé části viru rozpoznat, a to právě ty, které jsou podobné starším virům. Starší lidé se tedy v minulosti s virem již setkali, a to v podobě menších nákaz nebo očkování, které během života podstoupili, proto jejich tělo odolává lépe“, řekla MUDr. Šimková z Thomayerovy nemocnice v Praze v rámci osobní konzultace. Různé subtypy viru cirkulují na zemi již od roku 1918, kdy byla vyvolána pandemie tzv. španělské chřipky. Podobnost současného viru s předchůdci tedy vysvětluje, proč mnoho dospělých zejména nad 50 let, mělo průběh nemoci snazší. 12

Graf 1 – Případy pozitivních záchytů H1N1 v Praze – rozdělení podle věkových skupin

Zdroj: SZÚ

Z grafu je pozorovatelné, že onemocnění postihovalo zejména děti a osoby do 40 let. Výskyty ve vyšších věkových kategoriích byly nižší.

12

TUČEK, Josef. Mladým chybí imunita:Věda. Centrum [online]. 2009, 7, [cit. 2011-01-04]. Dostupný z WWW:

.

16

4.

Očkování

Podání očkovací látky má za úkol imunizovat očkovaného jedince, tedy navodit u něho při setkání s původcem infekce takovou obrannou reakci, která průběh nemoci zmírní nebo ji zcela zabrání. Rozlišujeme dva typy imunizace – imunizaci pasivní a aktivní. • Pasivní

imunizace

spočívá

v podání

lidského,

normálního

imunoglobulinu.

Imunoglobuliny se tvoří při kontaktu lidského těla s cizí částicí, té se říká „antigen“, může to být součást jakéhokoliv organismu, který napadne naše tělo (viry, bakterie, parazité). Výhodou je okamžitý nástup. Tato ochrana bohužel trvá pouze krátce, a to po dobu 2–4 měsíců. Využívá se při cestování. • Aktivní imunizace znamená, že organismus na základě určitého podnětu „antigenu“ sám vytváří obranné protilátky. Je to nejvýznamnější možnost prevence před infekčními nemocemi. K aktivní imunizaci může dojít přirozeným způsobem nebo uměle.

Očkování proti prasečí chřipce lze zahrnout do aktivní imunizace. Všeobecně platí, že nejlepších výsledků dosahuje očkování u nemocí, které mají dlouhou inkubační dobu a jejich původci jsou geneticky stabilní. U nemocí, které charakterizuje krátká inkubační doba a genetické vybavení infekčních původců se rychle mění, bývá dosahováno v oblasti očkování horších výsledků. Do této kategorie spadají právě chřipkové viry.

17

Očkovací látky lze rozdělit do pěti skupin: • Živé oslabené (autenuované) vakcíny • Inaktivované (bakterie či viry jsou zde usmrcené) • Toxoidy (o aktivity zbavený bakteriální či virový toxin) • Podjednotkové vakcíny (obsahují pouze tu složku mikroorganismu, která vyvolává imunitní odpověď) • Rekombinantní (zde jsou plně zastoupeny metody molekulární biologie) Protichřipkové očkovací látky patří do skupiny podjednotkových vakcín.

Očkování lze členit podle okolností, za kterých je prováděno: • Pravidelné očkování - očkování, která jsou prováděna celoplošně podle očkovacího kalendáře (dávivý kašel, tetan, záškrt, přenosná dětská obrna, …) • Zvláštní očkování -

je prováděno u osob, které jsou infekci přímo vystaveny

(očkování proti hepatitidě typu B u zdravotnických pracovníků, očkování proti vzteklině u laborantů pracujících s viry vztekliny, …) • Mimořádné očkování - nařizuje se za pomoci souhlasu hlavního hygienika České republiky nebo krajského hygienika, vznikne-li nebezpečí epidemie nebo vyžadují-li to zdravotní okolnosti (např. možnost nákazy novorozence po porodu). Toto očkování může být nařízeno celé populaci nebo pouze skupině občanů. • Očkování osob do/z ciziny - se provádí podle WHO v závislosti na výskytu epidemií. V České republice se provádí povinné očkování proti žluté zimnici před výjezdem do rovníkové Afriky a Jižní Ameriky. • Očkování při úrazech, poraněních a nehojících se ranách – při úrazu, poranění, bércových vředech a jiných nehojících se ránách se provádí očkování proti tetanu. V případě pokousaní nebo poranění zvířetem se očkuje proti vzteklině.13

13

Česká republika. VYHLÁŠKA č. 48/1991 ministerstva zdravotnictví České republiky ze dne 29. ledna 1991 o

očkování proti přenosným nemocem. In Sbírka zákonů, Česká republiky

18

4.1. Přehled očkování proti prasečí chřipce Není-li očkování běžné, standardní (registrovaná vakcína s přesně ověřenou indikací, tzn. koho a kdy očkovat), pak je nutné porovnat prospěch očkování s výší rizika nežádoucích účinků. Je zde nutný prvotní předpoklad, že onemocnění se může stát životu nebezpečné a může způsobit závažné následky, které následně snižují kvalitu života. Existují dva přístupy k výrobě vakcíny proti prasečí chřipce. Tradiční přístup vychází z technologie přípravy analogické k přípravě vakcíny proti běžné chřipce. Jedná se o pouhou výměnu virů, tedy vakcinační virus se zamění za nový A /H1N1. Tímto způsobem byly vytvořeny „čisté“ rozštěpené nebo živé vakcíny proti prasečí chřipce. Virus se nepomnožuje na kuřecím substrátu, ale na tkáňové kultuře (Vero buňky), díky tomu je vakcína bez vaječných proteinů a může ji přijmout i jedinec s vaječnou alergií. Výroba navíc není závislá na dodávkách specifických slepičích vajec. V jedné dávce je minimálně 15 µg hemaglutininu. Tyto vakcíny byly k dispozici zejména v USA a v některých evropských státech. Některé z formulí očkování obsahují rtuťovou sůl, aby bylo zamezeno riziku bakteriální kontaminace po otevření vakcíny. V Evropě se takto vyrábí pouze vakcína Celvapan. Druhým přístupem byla tzv. pandemická vakcína, výroba velmi podobná prvnímu přístupu, ale doplněná přídavkem specifického kostimulačního adjuvans, který má šetřit účinnou látku (hemaglutinin). Z jedné dávky se vyrobí více dávek, což je výhodou právě v krizových situacích. Kostimulační adjuvans je buďto samotný skvalen (MF59, ve vakcíně Fluad) nebo v kombinaci s vitaminem E (AS03, ve vakcíně Pandemrix). Díky této látce výrobci snížili v jedné dávce množství účinného hemaglutininu na polovinu až pětinu. Skvalen je přírodní organickou sloučeninou, původně získávanou v podobě živočišného oleje, především ze žraločích jater. Je běžně produkován i v lidském těle, jde o syntézu steroidních hormonů, vitamínu D a cholesterolu. Takto se skvalen jeví prospěšně. U zvířat však prospěšně nepůsobí a je schopen vyvolávat autoimunitní onemocnění. Bezprostředně po očkování nedochází 19

ke zvýšenému riziku autoimunitních onemocnění (např. artritida, lupus), ale zvýšení rizika v dlouhodobém horizontu vyloučeno nebylo. Dojde-li při očkování k buněčné odpovědi a obdrží-li tělo informaci, že skvalen je cizorodá látka, může vzniknout neřízená reakce, která může vést ke zničení nervových buněk a tak může dojít k neurologickému onemocnění. To, že skvalen ve vakcíně Pandemrix zvyšuje riziko očekávatelných nežádoucích účinků je zřejmé.14 Účinnost vakcíny není známá, zná se pouze její schopnost vyvolat protilátky, z čehož se předpokládá, že by mohla chránit. V dnešních podmínkách však není možné, aby Evropská léková agentura (EMEA) schválila a udělila oprávnění k používání vakcíny, která je pro jedince nebezpečná.

14

EMA. CHMP assessment report for the re-assessment of the specific obligations and the benefit/risk profile :

Pandemrix. In EMA. Evaluation of Medicines for Human Use [online]. UK, 2010 [cit. 2011-01-31]. Dostupné z WWW:

20

Tab. 2 – Přehled vakcín proti prasečí chřipce s/bez adjuvans v Evropě Název vakcíny / výrobce

Obsah účinné látky (hemaglutinin)

Obsah adjuvans

Focetria / Novartis Vaccines

7,5 µg

9,75 mg (skvalen)

Pandemrix / GSK

3,75 µg

Celvapan /Baxter

7,5 µg

10,69 mg (skvalen) a 11,86 mg (vitamin E) x

Obsah rtuťnaté soli (µg Hg/0.5 ml dávka) 0

0 0 2,5

0

Určeno pro věkovou skupinu

Počet doporučených dávek

6 měsíců – 8 let 9-17 let >=18 let >=18 let

2

6 měsíců 17 let ?18 let

0

1 nebo 2 1 1

?? 1 nebo 2

1

??) nebylo ověřeno Zdroj: Marek Petráš Tab. 3 – Přehled vakcín proti prasečí chřipce tradičního složení v USA Název vakcíny / Výrobce

Obsah

Obsah rtuťnaté soli (µg Hg/0.5 ml dávka) 0 0 2,5

Influenza A (H1N1) 2009 Monovalent Vaccine / Sanofi Pasteur Influenza A (H1N1) 2009 Monovalent Vaccine / Novartis Vaccines Influenza A (H1N1) 2009 Monovalent Vaccine / CSL Limited Influenza A (H1N1) 2009 Monovalent Vaccine / ID Biomedical (GSK) Influenza A (H1N1) 2009 Monovalent Vaccine Live, Intranasal / MedImmune LLC

0,25 ml 0,5 ml 5,0 ml vícedávkové balení

6–35 měsíců >=36 měsíců >=6 měsíců

Počet doporučených dávek 2 1 nebo 2 1 nebo 2

5,0 ml vícedávkové balení 0.5 ml

2,5

>=4 roky

1 nebo 2

<1.0

>=4 roky

1 nebo 2

0,25 ml 0,5 ml 5,0 ml vícedávkové balení

0 0 2,45

6–35 měsíců >=36 měsíců >=18 let

2 1 nebo 2 1

5,0 ml vícedávkové balení

2,5

>=18 let

1

0,2 ml, sprej

0

2–49 let

1 nebo

Zdroj: Marek Petráš

21

Určeno pro věkovou skupinu

V Evropské unii udělila Evropská komise oprávnění třem vakcínám proti pandemické chřipce, na základě pozitivního vědeckého posudku vydaného Výborem pro léčivé přípravky užívané člověkem při Evropské lékové agentuře (EMEA). Výrobky, kterých se to týká, jsou Focetria (Novartis), Pandemrix (GlaxoSmithKline) a Celvapan (Baxter).

Graf 2 – Počty aplikovaných a distribuovaných vakcín proti Pandemic (H1N1) 2009 – 5/2010 v zemích EU/EFTA

Zdroj: Ministerstvo zdravotnictví ČR – Zpráva o přijatých opatřeních ke snížení dopadu pandemie chřipky a jejich vyhodnocení

22

Tab. 4 – Přehled nežádoucích účinků při očkování Pandemrix s/bez AS03 (tj. skvalen a vitamin E) Nežádoucí účinek S AS03 3.75 µg Bez AS03 15µg Bolest* 90,3% Zarudnutí 1,6% Otok* 6,5% Únava 32,3% Bolest hlavy 14,3% Bolest kloubů 11,3% Bolest svalů* 33,9% Svalový třes 8,1% Pocení 9,7% Horečka 0% *) statisticky významné až extrémně významné, Fisherův exaktní test (P<0,01)

37,1% 0% 0% 25,8% 7,6% 4,8% 8,1% 3,2% 8,1% 0%

Zdroj: Marek Petráš

Nežádoucí účinky po očkování pandemickou vakcínou se mohou vyskytnout, některé hodnoty jsou statisticky významné, nejedná se ale o vedlejší účinky závažného charakteru. Většinou jde o některý z příznaků chřipky, nikoliv však o závažné neurologické onemocnění a další.

23

5.

Prasečí chřipka, výskyt ve světě

Ve světě se hovořilo o možném riziku vzniku pandemie zhruba od roku 2000. Území se připravovala na pandemii tzv. ptačí chřipky, která se objevovala ve východní Asii. Jednalo se o onemocnění, které se šířilo velmi špatně, ovšem jeho smrtnost byla 70 %. Z tohoto pohledu všechny světové agentury doporučovaly připravit se na tuto možnost. Tato situace nenastala, ale objevil se zcela nový typ chřipky. Poprvé se „nová“ chřipka objevila 18. března 2009 v Mexiku. K 23. dubnu roku 2009 bylo podle Světové zdravotnické organizace (WHO) asi tisíc osob podezřelých z nakažení se virem, z tohoto počtu v Mexiku přibližně 70 lidí zemřelo. WHO reagovala na rychlé šíření viru zvýšením varování před nákazou ze třetího stupně na čtvrtý stupeň šestibodové škály. Začínají přibývat laboratorně potvrzené výskyty, a to v USA, Kanadě, Novém Zélandu, Izraeli, Velké Británii a Španělsku. V Mexiku se začínají uzavírat školy, kina, restaurace. Kuba jako první pozastavuje lety do Mexika. O šest dnů déle se seznam států s potvrzenými výskyty značně rozšiřuje, jedná se o Kostariku, Německo, Rakousko, Peru, Švýcarsko. WHO zvyšuje stupeň výstrahy před pandemií na pátý. Ve druhé polovině května byl ohlášen první případ onemocnění v České republice. 11. června WHO vyhlásila šestý stupeň. K tomuto datu po celém světě onemocnělo chorobou 28 000 lidí. Samozřejmě vznikala panika, protože poslední pandemie byla vyhlášena v roce 1969, kdy se jednalo o tzv. hongkongskou chřipku. Organizace zároveň vyzvala jednotlivé státy, aby neuzavíraly své hranice a neomezovaly cestování ani obchodování. 15 Po celém světě se očekávali milióny nemocných a statisíce mrtvých, drama se nekonalo. I když pandemie zasáhla více než 207 zemí, prasečí chřipka nevyšla vstříc prognózám a po celém světě si vyžádala 18 000 obětí.

15

WHO. Evolution of a pandemic 2009 : H1N1. In WHO. Pandemic Influenza 2009 [online]. 2009. Švýcarsko :

[s.n.], 2010 [cit. 2011-01-29]. Dostupné z WWW:

24

Nový typ chřipky je dokonce „mírumilovnější“ (nezasáhl ani 10 % populace) než ten běžný sezónní (každoročně zasáhne minimálně 20 % celosvětové populace). „Například ve Velké Británii zemřelo v důsledku nakažení novým typem A/H1N1 zhruba 1 000 osob, zatímco každoročně v důsledku sezónní chřipky zde umírá 4 000-8 000 lidí“, uvedl Marek Petráš.

Obr. 4 – Země světa se zaznamenaným výskytem onemocnění a případy úmrtí – přelom r. 2009 a 2010

Zdroj: ECDC

25

Obr. 5 – Úmrtnost na pandemic A/H1N1 v zemích EU/EFTA duben 2009 – duben 2010

Zdroj: ECDC

Graf vypovídá o tom, že největší úmrtnost na pandemickou chřipku byla v pobaltských zemích, Maďarsku, Řecku, na Maltě. Za zeměmi s největší úmrtností následuje Česká republika. Graf je závislý na způsobu hlášení v daných zemích. V České republice je systém posledních 20 let velmi dobře vypracován.

5.1. Prasečí chřipka na území ČR Koncem dubna, poté co WHO zvýšila stupeň varování před pandemií, se konalo zasedání krizového štábu Ministerstva zdravotnictví ČR. Došlo k vytvoření pracovních skupin pro zabezpečení úkolů, projednávání nad pandemickým plánem a vytvoření pracovních skupin pro vakcinaci zdravotně stigmatizovaných osob. V České republice byl první případ prasečí chřipky potvrzen u devětadvacetiletého 26

pilota 25. května. První případ onemocnění na našem území byl silně medializován, tyto zprávy se často opíraly o výroky příslušných úředníků a organizací. Hlavní hygienik MUDr. Michael Vít se během okamžiku stal nejcitovanější osobou a začal informovat veřejnost. Hlavní nápor chřipky se očekával v podzimních měsících a předpokládalo se, že onemocnět mohou až dva milióny obyvatel. Podobné prognózy se vyskytovaly i v řadě dalších zemí. Epidemiologické modely totiž vychází z minulých pandemií. Modely vychází z předpokladů, že infikováno může být až 70 % populace, 15–35 % může být klinicky nemocných, z toho 50 % nebude potřebovat lékařskou péči, 50 % bude potřebovat lékařskou péči, 1 % bude hospitalizováno, 0,4 % může zemřít. Pro další účely plánování by se mělo předpokládat, že během tří měsíců od počátku pandemie nebude v důsledku nemoci přítomno v zaměstnání celkem 30 % pracovních sil po dobu pěti až osmi pracovních dnů. Tato modelace se zabývá pouze těmi nejnepříznivějšími situacemi, je nutná pro zdravotnické zabezpečení pandemie a pro zajištění chodu nejdůležitějších složek státu. 20. listopadu 2009 byl uveden do provozu Informační systém Pandemie, pro hlášení Krajských hygienických stanic. Do systému se vkládala data o počtu nemocných, hospitalizovaných, o detekci viru, později byl sběr dat rozšířen o počty aplikovaných dávek pandemických vakcín. Informační systém byl ukončen v dubnu roku 2010. Samozřejmostí byla komunikace, bylo nutné neustále přijímání informací od WHO a EU – ERWS (systém rychlého varování). V rámci vnitrostátní komunikace se několikrát uskutečnilo zasedání vlády, jednání bezpečnostní rady státy, jednání se zástupci krajských úřadů a Krajských hygienických stanic, zasedání ústřední epidemiologické komise, zasedání skupiny pro pandemickou vakcínu, byla vydávána odborná doporučení pro resort zdravotnictví. Uskutečnilo se několik tiskových konferencí, bylo publikováno několik tiskových zpráv, týdenní hlášení byla samozřejmostí. Stát má dlouhodobě zajištěny antivirotika pro 20 % populace. Pro dalších 5 % obyvatel ČR nakoupila vláda v roce 2009 antivirotika Relenza. Tento nákup vyšel na 185 485 000 Kč, jednalo se o 500 000 dávek. 27

Celkem bylo Národní referenční laboratoří na území české republiky evidováno od května roku 2009 do března roku 2010 1 439 případů této infekce. Dle hlášení jednotlivých krajů bylo z ostatních laboratoří hlášeno 1 014 potvrzených případů. Celkem je tedy v ČR evidováno 2 453 laboratorně potvrzených případů infekce.

Graf 3 – Incidence pandemické chřipky v jednotlivých kalendářních týdnech r. 2009 – 2010

Zdroj: Ministerstvo zdravotnictví ČR – Zpráva o přijatých opatřeních ke snížení dopadu pandemie chřipky a jejich vyhodnocení

Z grafu je patrné, že výskyt v ČR začíná zhruba kolem 30. kalendářního týdne roku 2009, na počátku se jednalo zejména o importované případy (zahraniční dovolené, služební cesty). Od 43. týdne šlo především o přenosy v rámci území ČR, zde vlna prasečí chřipky startovala.

28

Graf 4 – Laboratorní záchyty viru pandemic H1N1 v kalendářních týdnech

Obrázek 3Obrázek 4

Zdroj: Ministerstvo zdravotnictví ČR – Zpráva o přijatých opatřeních ke snížení dopadu pandemie chřipky a jejich vyhodnocení

Z grafu je zřetelné, že výsledky laboratorního vyšetření v 90 % potvrzují pandemic A/H1N1/ a v 10 % jde o sezónní chřipku.

V období od května 2009 do března 2010 bylo v ČR evidováno 102 případů úmrtí, z toho 63 % mužů a 37 % žen. 8 osob neprokazovalo žádnou další základní diagnózu, tedy bylo před propuknutím chřipky zcela zdrávo. Pro srovnání uvádím, že na území hlavního města Prahy zemřelo v období roku 2003-2008 na konečnou diagnózu chřipka pouze 6 osob, zatímco během období od června 2009 do března 2010 zemřelo v Praze s prokázanou nákazou virem H1N1 14 osob, mnohdy však vstupovala do příčin úmrtí ještě další onemocnění.

29

Obr. 6 – Počty hlášených případů úmrtí u osob s prokázanou nákazou Pandemic (2009) podle vykazujícího kraje

Zdroj: Ministerstvo zdravotnictví ČR – Zpráva o přijatých opatřeních ke snížení dopadu pandemie chřipky a jejich vyhodnocení

Graf 5 – Podíl případů úmrtí s prokázanou nákazou pandemic (2009) podle základního onemocnění

Zdroj: Ministerstvo zdravotnictví ČR – Zpráva o přijatých opatřeních ke snížení dopadu pandemie chřipky a jejich vyhodnocení

30

Graf 6 – Podíl případů úmrtí s prokázanou nákazou pandemic (2009) podle závěrečné klinické diagnózy

Zdroj: Ministerstvo zdravotnictví ČR – Zpráva o přijatých opatřeních ke snížení dopadu pandemie chřipky a jejich vyhodnocení

Úmrtí byla většinou způsobena další nemocí, kterou nákaza pouze zkomplikovala. Nejčastější příčinou úmrtní je primární virová pneumonie.

31

5.2. Pandemický plán ČR Jedná se o velmi důkladná a předem připravená opatření, uskutečněná v okamžiku propuknutí pandemie, mohou do značné míry zmírnit její následky. Pandemický plán vypracovává každá země zvláště, v závislosti na místních podmínkách. Vychází se přitom z doporučení Světové zdravotnické organizace (WHO). Ta dělí pandemii na jednotlivé fáze a k nim přiřazuje návody co během které z nich dělat. Uvádí, jaká opatření jsou vhodná pro školy, pro stravovací zařízení, pro veterinární stanice, zařízení ambulantní péče, zařízení ústavní péče a další. V pandemickém plánu je také uveden současný bezpečnostní systém České republiky v případě pandemie s graficky znázorněnými vazbami mezi institucemi. Český pandemický plán je zhruba šedesátistránkový dokument, který vznikal pod Ministerstvem zdravotnictví ČR ve spolupráci s hlavním českým hygienikem ČR a hlavním pražským hygienikem od roku 2000. Původní text byl předložen v říjnu 2001 a v dubnu roku 2004 došlo k úpravám, na základě nových poznatků. Hlavním cílem plánu v případě vzniku pandemie chřipky je zmírnit její zdravotní, sociální a ekonomické následky. Existuje tedy šest pandemických stupňů. První stupeň znamená, že u zvířat se nevyskytují žádné viry, které by byly přenosné na člověka. Druhý stupeň říká, že mezi zvířaty se vyskytují viry přenosné na člověka, ale žádný případ není zaznamenán. Třetí stupeň znamená, že viry přenosné ze zvířete na člověka, jsou následně přenosné i z člověka na člověka. Čtvrtý stupeň značí, že viry jsou přenosné z člověka na člověka a nákaza se může značně rozšířit – existuje už riziko pandemie. Při pátém stupni je prokázáno šíření z člověka na člověka a stalo se tak v minimálně dvou zemích, většina zemí ale zasažena není. Riziko, že se z viru stane pandemie, roste. Poslední stupeň říká, že virus se mezi lidmi šíří, a to nejméně ve dvou zeměpisných oblastech vymezených WHO, vznikla pandemie. WHO vyhlásila šestý stupeň pandemie 11. června. Pro tuto fázi uvádí Národní pandemický plán tyto priority: minimalizovat morbiditu a mortalitu, udržovat dostatečnou funkčnost všech strategických resortů nevyhnutelných pro zabezpečení 32

chodu České republiky v souladu s jejich operačními plány, udržovat činnost všech složek zodpovědných za monitorování a kontrolu pandemie v ČR, minimalizovat dopady pandemie na veřejný život v ČR, monitorovat rozvoj pandemie na území ČR, trvalá komunikace s veřejností, zdravotní výchova a důsledná nefarmakologická intervence, zmírnit co nejvíce dopady.16 Předseda České vakcinologické společnosti Roman Prymula poukázal na to, že chybí zejména vhodná klasifikace jednotlivých stupňů nebezpečí dané nemoci. „Došlo k tomu, že celý systém zburcoval svět na nejvyšší možné riziko, které tady vlastně nebylo. Je jasné, že se systém musí překlasifikovat tak, abychom měli ještě stupně, které jsou schopny reflektovat podstatně závažnější průběhy onemocnění“, řekl předseda České vakcinologické společnosti Roman Prymula Českému rozhlasu. Podle něho by tak onemocnění, které postihne na světě řádově několik tisíc lidí, mělo být klasifikováno jinak, než pandemie, ta postihuje miliony.

5.2.1. Od kontainmentu k mitigaci

Slovo kontainment znamená zpožďování, můžeme si ho tedy vyložit jako zpožďování nástupu pandemie. Oddalování nástupu pandemie A/H1N1 bylo charakteristické mnoha činnostmi jako je dohledávání kontaktů, detekování infekce (virologická vyšetření), izolace nemocného, izolace kontaktů. Cílem periody kontainmentu bylo zábránění šíření A/H1N1 v populaci ČR. V září 2009 se od kontainmentu upouštělo a pozvolna se přecházelo k mitigaci. Mitigace znamená praktické uplatňování zmírňování důsledků pandemie chřipky. Na základě mitigace je třeba postupovat podle pravidel, které byly stanoveny hlavním

16

Ministerstvo zdravotnictví ČR. Pandemický plán ČR : Plán opatření pro případ pandemie chřipky vyvolané novou

variantou chřipkového vir [online]. Praha, 2006, říjen 2006 [cit. 2011-01-30]. Dostupné z WWW:

33

hygienikem ČR, jejich nedodržení by vedlo k přetěžování zdravotního systému. • Vyšetřovány budou pouze vzorky biologického materiálů pacientů se závažnými průběhy, kteří jsou současně hospitalizovaní nebo jde-li o velmi rizikové kontakty. • Vyšetřování ostatního biologického materiálu zajistí ostatní laboratoře v ČR. • Lůžková zdravotnická zařízení budou poskytovat péči pouze závažným případům s nákazou A/H1N1 a nebo velmi rizikovým kontaktům. • Praktičtí lékaři zajistí symptomatickou léčbu pacientů, jejichž stav nebude vyžadovat hospitalizaci. Odběry biologického materiálu by v těchto případech neměly být nutné. • Pacienti netrpící chronickým onemocněním budou ponecháni v domácí léčbě. • Ustupuje se od dohledávání cestovních kontaktů. • Blízké kontakty poučeny, ale nedávány do izolace a virologicky nevyšetřovány.

5.3. Pandemické očkování v ČR Jakmile došlo k tomu, že WHO vyhlásila nejvyšší stupeň pandemie, začaly jednotlivé státy s realizací pandemických plánů. Na základě iniciativy ministryně zdravotnictví Dany Juráskové bylo po poptávkovém řízení vládě předloženo pět variant možného vývoje pandemie a návrhy řešení: • nakoupit 5 000 000 dávek • nekupovat nic • nakoupit 1 000 000 dávek (500 000 osob) pro nezbytné veřejné služby • nakoupit 1 000 000 dávek (500 000 osob) a rozdělit ji mezi osoby pro nezbytné veřejné služby a osoby se zdravotním rizikem • nakoupit 4 000 000 dávek (2 000 000 osob)

34

Ministerstvo zdravotnictví aktivně podpořilo konzervativní návrh nákupu pandemické vakcíny v objemu 1 000 000 dávek. Návrh byl schválen celou vládou, pouze jeden ministr se zdržel hlasování. WHO doporučila celkem čtyři výrobce, a to GlaxoSmithKline (GSK), Novartis, Baxter a Sanofi Pasteur.

Podle Ministerstva zdravotnictví České republiky však

Baxter nedokázal zaručit bezpečnost a odmítl nést zodpovědnost za případné vedlejší účinky. Vláda proto uzavřela v srpnu smlouvu se společností GlaxoSmithKline (GSK) na nákup 1 000 000 vakcín Pandemrix (220 000 000 Kč), přitom i tato firma odmítla nést zodpovědnost za vedlejší účinky vakcíny. Ministerstvo zdravotnictví ČR si uvědomovalo převahu a tlak ze strany farmaceutických firem, které samozřejmě usilovaly o co největší zisky. Veškerou odpovědnost za případně vzniklé újmy na zdraví, na sebe vzal stát. Nakonec bylo odebráno pouze 700 000 dávek vakcín (téměř 150 000 000 Kč) z původního množství vakcín, společnost GSK neudělila státu žádnou penalizaci. Cena jedné vakcíny byla 175 Kč. Do celkové sumy však byly započítány ještě náklady spojené s rezervačním poplatkem (stát si předplatil výrobní kapacitu na danou vakcínu u farmaceutické firmy) a dalšími vedlejšími pořizovacími náklady. Mezi původní východiska pandemické vakcinace patřilo, že půjde o velmi pečlivý výběr osob, bude se očkovat ve dvoudávkovém schématu, prozatím nebudou očkovány děti. EMEA však 18. listopadu 2009 doporučila jednodávkové schéma a zařadit do vakcinační strategie i děti od 10 let věku. Celkem stát distribuoval 142 130 dávek vakcíny do vakcinačních center pro dospělé, 21 000 dávek vakcíny do vakcinačních center pro děti, 66 060 dávek vakcín do ordinací praktických lékařů. Ministryně zdravotnictví Dana Jurásková uvedla, že očkování je dobrovolné a bude zdarma. Zvažovalo se, že vakcínu by mělo prvotně dostat 250 000 pacientů s chronickým onemocněním, zejména dýchacích cest a plic, dále 160 000 zdravotníků 90 000 nezbytných pracovníků veřejné služby (pracovníci energetiky, vodního hospodářství, dopravy, informatiky, …). Očkovat se začalo 25. listopadu 2009. Od 35

února roku 2010 se mohl zdarma dát naočkovat každý, s výjimkou dětí do 3 let. Vakcína Pandemrix byla občanům hrazena ze státního rozpočtu, aplikaci očkování platila zdravotní pojišťovna. Zájem o očkování pandemickou vakcínou však nebyl v ČR republice velký. Lidé se obávali nežádoucích účinků vakcín, které byly vyrobeny v krátkém časovém úseku. Ve světě se objevovaly případy, kdy lidé umírali v určité časové souvislosti po aplikaci pandemické vakcíny, většinou se však jednalo pacienty důchodového věku s některým z chronických onemocnění. EMEA vydala několik zpráv s dokazovanou bezpečností vakcín Pandemrix, kde uvádí, že vedlejší účinky se objevují, ale jedná se zejména o zvýšenou teplotu, bolest hlavy, alergická reakce, což odpovídá profilu všech tří vakcín, které EMEA doporučila. Bylo zaznamenáno 24 příhod souvisejících s potratem, narozením mrtvého plodu, plodové hypokineze a předčasným porodem. Případy byly prošetřeny a vznikla studie, kde se testoval určitý počet očkovaných respondentů a neočkovaných respondentů na tento fenomén. Prokázalo se, že fenomén se vyskytuje v neočkované populaci ještě častěji. Vakcinace byla ukončena v květnu roku 2010, s tím, že do té doby se nechalo naočkovat téměř 69 000 lidí, což je 0, 66 % populace ČR. Vakcíny byly připraveny pro 6, 66 % populace. V srpnu roku 2010 bylo ve spalovně v Hradci Králové zlikvidováno na 145 000 dávek vákcín (130 kg vakcíny), v hodnotě 32 000 000 Kč. Likvidace byla nutná kvůli době spotřeby nebo otevření obalu. Náklady na likvidaci včetně svozu činily zhruba 2 miliony korun. Vakcíny likvidovala společnost Pharmos. V současné chvíli má stát u distributora uskladněno ještě zhruba 500 000 vakcín, s tím, že doba použitelnosti vakcíny Pandemrix je do října roku 2011.17

17

MZ ČR. Zpráva o přijatých opatřeních ke snížení dopadů pandemie chřipky a jejich vyhodnocení. In MZ

ČR.[online]. Praha : [s.n.], 2010 [cit. 2011-02-02]. Dostupné z WWW: .

36

Tab. 5 – Počty očkovaných osob v ČR pandemickou vakcínou k 31. 5. 2010 Vytipované skupiny osob Pacienti s plicním onemocněním Pacienti se srdečním onemocněním Děti 10 – 17 let Hemodialyzovaní pacienti Pacienti po transplantaci Těhotné ženy Zdravotničtí pracovníci Pracovníci v sociálních službách Nezbytné veřejné služby Ostatní Celkem

Vakcinační centra

Celá ČR

3 733

Všeobecní praktičtí lékaři 23 292

2 543

11 995

14 538

814 2 729

0 0

814 2 729

2 229 140 7 826 655

0 0 3 424 0

2 229 140 11 250 655

5 035 3 266 28 970

0 1 292 40 003

5 035 4 558 68 973

27 025

Zdroj: Ministerstvo zdravotnictví ČR – Zpráva o přijatých opatřeních ke snížení dopadu pandemie chřipky a jejich vyhodnocení

Graf 7 – Aplikované dávky vakcíny (kumulativně) v jednotlivých krajích ČR

Nezávažné nežádoucí účinky se objevily u 36 % (209 osob) z celkového počtu očkovaných. Jednalo se většinou o syndromy připomínající chřipku, alergické reakci, lokální reakce, zimnice. O závažné vedlejší účinky šlo u 0,07 % (44 osob) očkovaných, docházelo k silným alergickým reakcím, chřipce, dušnostem. 37

Graf 8 – Znatelný nárůst zisku v mld. Kč společnosti GSK – rozdíl mezi druhým kvartálem roku 2008 a 2009

G SK - zisk

44 43 42 41 č K . d l M

40

2Q 2008

39

2Q 2009

38 37 36 35

Zdroj: Vlastní – na základě údajů zpracovávaných Czechpoint

Zisk společnosti GlaxoSmithKline vzrostl ve druhém kvartálu roku 2009 o 12 %, na 1,44 miliardy liber, tedy přibližně 43 miliard Kč. Ve druhém kvartálu roku 2008 zisk dosáhl 1,29 miliardy liber. Ke zvýšení významně přispěly nové přípravky proti prasečí chřipce. MUDr. Jágrová z Hygienické stanice hlavního města Prahy uvedla, že očkování považuje za nejlepší možnou ochranu před pandemickou chřipkou. Americký prezident Barack Obama vyzval 16. ledna 2010 obyvatele USA k očkování proti prasečí chřipce a tím podpořil národní týden očkování proti chřipce. Prezident ČR Václav Klaus 27. ledna v prohlášení prezidenta republiky k povinnému očkování vojáků, pandemické očkování spíše zpochybnil, když označil rizika očkování za nevyjasněná a při zvažování plošného očkování naznačil, že armáda nemůže být pokusným vzorkem.18 18

Václav Klaus : tiskové sdělení [online]. 27.1.2010 [cit. 2011-04-02]. Prohlášení prezidenta republiky

k povinnému očkování vojáků. Dostupné z WWW: .

38

Nízkou proočkovanost pandemickou vakcínou v ČR můžeme potom přisuzovat tradičně velmi nízkému trendu proočkovanosti ČR proti chřipce vůbec, nepodpoře ze strany nejvyššího vedení státu, mediální panice kolem vedlejších účinků vakcín nebo tomu, že neodborná veřejnost nepovažovala situaci šíření chřipky za natolik závažnou.

5.4. Proč prasečí chřipka překvapila Nový chřipkový virus H1N1, který podle provedených analýz v lidské populaci ještě nikdy necirkuloval, se rozšířil téměř po celém světě. Z genetického hlediska se tento virus lišil od subtypu H1N1, který se objevil mezi lidmi v roce 1977. Virus začal s cirkulací v čase, který není pro chřipková onemocnění obvyklý. Dalo by se říci, že chřipková sezóna 2009-2010 předběhla chřipkovou sezónu 2008-2009 a začala mít stoupající tendenci zhruba o 10 týdnů dříve. Oproti běžné sezónní chřipce byly komplikované průběhy a také úmrtí posunuty zejména k mladší a střední populaci, tento fenomén se projevoval již v Mexiku. Nejčastější příčinou úmrtí je virová pneumonie, i tento fakt odlišuje chřipku prasečí od sezónní. Při sezónní chřipce je valná většina pneumonických průběhů dobře ovlivnitelná antibiotickou léčbou. Při sérologických studiích bylo zjištěno, že osoby starší 65 let mají ochranné titry protilátek, které s pandemickým virem reagují zkříženě, proto nebyla tato věková skupina příliš zasažena. Dalším charakteristickým rysem pandemie byla značná medializace a osočování veřejných institucí a zaměstnanců. WHO na svou obranu uvádí, že 11. září 2009 musel být vyhlášen 6. pandemický stupeň, navzdory tomu, že většina nemocných měla středně těžký průběh. Vir je geneticky nestabilní, proto nebylo vůbec jisté, co se dá očekávat. Expertům WHO byl vytýkán střed zájmů ve vztahu k farmaceutickému průmyslu.

39

Každý z expertů, který se jakkoliv podílí na práci ve WHO, deklaruje písemně své finanční a profesní zájmy a vazby. Nicméně jakékoliv pochybnosti bývají prošetřeny. Pohledy na to, která aktivita je a není střetem zájmů, se samozřejmě mohou lišit. 19

19

NRL pro chřipku. Aktuality z WHO : zpráva. In [online]: 2010 [cit. 2011-02-19]. Dostupné z WWW:

.

40

6.

Náklady

Lidské činnosti jsou spojeny s vynakládáním určité dávky úsilí, znalostí, dovedností a práce, při současném využití nejrůznějších zdrojů. Poskytování zdravotní péče se v tomto směru nijak neliší od jiných činností. I v této oblasti mohou být náklady ukazatelem kvality daného zdravotnického subjektu, neboť jejich stav a pohyb charakterizuje hospodárnost. Každý racionálně uvažující subjekt se snaží náklady ovlivňovat a současně minimalizovat.

6.1. Členění nákladů První členění, které uvádím je závislé na čase, kdy náklady vznikly. • Pořizovací náklady - nutné vstupy k výkonu činností, které musí být vynaloženy ještě před začátkem provozu. • Provozní náklady - vznikají během provozu, v rámci přeměny vstupů. • Investiční náklady – nezbytné pro další rozvoj, investice již vydělaných peněz. • Náklady likvidační – souvisí s ukončením činnosti.

Dále můžeme náklady členit podle druhu. Zjednodušeně můžeme toto členění vyjádřit jako: materiálové náklady, mzdové náklady, finanční náklady, odpisy, správní režie. Ve výkazu zisku a ztrát je potom zařazujeme buďto pod účetní, mimořádné nebo provozní. Pokud členíme náklady z hlediska účelu. Jedná se o rozdělení na přímé a nepřímé.

41

• Přímé lze stanovit přesně na kalkulační jednici (na pacienta, na oddělení, …). • Nepřímé náklady nazýváme režijní, jsou rozpočítány dle celkového výstupu (energie).

Z pohledu manažerského rozhodování členíme náklady na fixní a variabilní, tedy podle toho jak jsou závislé na objemu výroby. Variabilní náklady se mění s rozsahem činnosti a lze je členit ještě dále. • Proporcionální náklady - variabilní náklady, které se odvíjí podle objemu výroby, tedy rovnoměrně. • Nadproporcionální náklady - pokud se variabilní náklady vyvíjejí rychleji než objem výroby, tedy progresivně. • Podproporcionální náklady - variabilní náklady, které se vyvíjí pomaleji než objem výkonů, tedy degresivně.

Fixní náklady jsou nezávislé na změnách objemu produkce. Tyto náklady dále členíme na institucionální (platy, vytápění, pořízení přístrojů) a standardní (náklady vynaložené na léčiva, jejichž dávkování se během terapie nemění). Celkové náklady zahrnují jak fixní tak variabilní složku nákladů. Průměrné náklady lze definovat jako náklady připadající na jednotku. Mezní náklady znamenají přírůstek nákladů při změně objemu výroby o jednu jednotku. Při svém rozhodování dále manažeři člení náklady na explicitní a implicitní, dále pak na složku relevantních a irelevantních nákladů. 20

20

SYNEK, M. Manažerská ekonomika. 4. aktualizované a rozšířené vydání. Praha : Grada, 2007. 433 s. ISBN 978-

80-247-1992-4

42

Explicitní náklady zjistíme z evidence účetnictví. Jedná se o reálně vynaložené náklady. Implicitní náklady se reálně neplatí, jsou obtížně vyčíslitelné, k jejich měření lze využít oportunitních nákladů. Oportunitní náklady jsou v podstatě fiktivní, lze si je představit jako „ušlý příjem produkčních faktorů“, které jsou ve vlastnictví subjektu. Ve zdravotnictví se vyskytují velmi málo.

6.1.1. Relevantní a irelevantní náklady

Je důležité vědět, z které perspektivy produkt hodnotíme, jestli se jedná o pohled celospolečenský, státního rozpočtu, pojišťovny, sektor zdravotnictví. Podle toho položky zahrneme nebo nevynecháme. Relevantní náklady, jsou takové náklady, které jsou důležité pro subjekt, z jehož hlediska se analýza provádí (zadavatel studie). Zadavatelem může být pojišťovna, pacient, společnost, ale například i vedení nemocnice, ministerstvo zdravotnictví, skupina zdravotníků, či subjekt farmaceutického průmyslu.

43

Tab. 6 – Relevance a irelevance nákladů z hlediska pojišťovny, pacienta a společnosti

Jednotlivé druhy

Pojišťovna

Pacient

Společnost

ANO

ANO/NE

ANO

NE

ANO

ANO

Nepřímé náklady

ANO/NE

ANO/NE

ANO

Nehmatatelné

NE

ANO

ANO

?

ANO

ANO

Snížení morbidity

ANO

ANO

ANO

Snížení mortality

?

ANO

ANO

Zlepšení kvality

?

ANO

ANO

?

ANO

ANO

nákladů Přímé zdravotnické náklady Přímé nezdravotnické náklady

náklady Zlepšení zdravotního stavu pacienta

života Prodloužení střední délky života Zdroj: Prokeš, M. Léková politika České republiky 2006

Irelevantní jsou potom například přímé nezdravotnické náklady pro pojišťovny. Tyto náklady se však mohou stát relevantními, budou-li použity jako prostředek konkurenčního boje mezi pojišťovnami.

44

6.1.2. Náklady spojené s onemocněním a léčbou

Náklady spojené s onemocněním a léčbou lze rozčlenit do tří kategorií, a to na náklady přímé, nepřímé a nehmotné. Přímé náklady jsou spotřebovávány přímo ve vztahu k prevenci, diagnóze, léčení dané choroby. Lze je dále členit na zdravotnické a nezdravotnické. • Přímé zdravotnické náklady - jsou hrazeny z veřejných zdrojů (u nás tedy z veřejného zdravotního pojištění). Do této kategorie řadíme např. náklady spojené s farmakoterapií, ostatní náklady k úhradě diagnostickým metod, nefarmakologických postupů. • Přímé nezdravotnické náklady – tyto náklady bývají hrazeny především nemocným, výjimečně ze sociálního pojištění či jiných zdrojů (nadace, apod.). Tyto náklady souvisejí s léčbou pacienta s daným onemocněním, ale nejsou hrazeny z veřejných zdrojů.

Tab. 7 – Přímé zdravotnické náklady Kategorie nákladů

Bližší určení

Náklady na léčivo

Cena za balení Cena za kúru Pomocný zdrav. Materiál Testy bezpečnosti a účinnosti Léčení NÚL

Ostatní náklady

Hospitalizace stanovení diagnózy Doprava sanitou Pracovní síla - mzdy

Zdroj: PACE 2011

45

Tab. 8 – Přímé nezdravotnické náklady Kategorie nákladů

Bližší specifikace

Příklad

Zdroj úhrady

Doprava k lékaři

K vyšetření

Náklady na jízdné

Nemocný

Doplatky

Za léky

Dle kategorizace

Nemocný

Za lékařský úkon

Nadstandardní péče

Nemocný

Podpůrná terapie

Vitaminy

Nemocný

Brýle, bandáže, invalidní

Nemocný nebo sociální

vozík

pojištění

OTC léky Zdravotní pomůcky

Neschopnost

Nemocenské dávky

Úhrada dnů neschopnosti

Sociální pojištění

Dieta

Vyšší náklady na stravu

Potraviny bez glukózy

Nemocný nebo sociální pojištění

Zdravotní obuv a oděv

Obuv nesnižující

Obuv pro diabetika

prokrvení

Nemocný nebo sociální pojištění

Zdroj: PACE 2015

Nepřímé náklady jsou náklady, které jsou sice spojeny s chorobou, ale nejsou přímo určeny k úhradě nákladů na léčení. Nepřímé náklady velmi často souvisí s náklady pacientů, jejich rodin, zaměstnavatelů či společnosti. Tyto náklady nejsou určeny přímo k léčbě nemocného. Je možno je rozdělit podle subjektu, který je hradí. • Nemocný - únik mzdy, snížení životní úrovně. • Stát - pokles tvorby národního důchodu, pokles příspěvku na sociální a zdravotní pojištění, výplata sociálních dávek, čerpání sociálního pojištění, pokles daňových odvodů. • Právnická osoba (zaměstnavatel) – pokles tvorby zisku, ohrožení podnikání, riziko existenčních potíží.

Složka nepřímých nákladů je dále rozšířena o kategorii ostatní nepřímé náklady, které souvisí se snížením produktivity rodinných příslušníků, v důsledku starání se o nemocného nebo podrobování se vyšetřením z důvodu možného nakažení.

46

Nehmatatelné náklady jsou náklady spojené s bolestí, utrpením, ztrátou komfortu, vyřazením ze společenských aktivit. Tyto náklady jsou nevyčíslitelné a postihují nejen pacienta samotného, ale také jeho rodinu. Patří sem také snížení produktivity rodinných příslušníků, v důsledku starání se o nemocného nebo podrobování se vyšetřením z důvodu možného nakažení.2122

21

PACE 2010 [online]. c2008 [cit. 2009-03-20]. Dostupný z WWW: .

22

KARÁSKOVÁ, Hana. Náklady na tzv. marnou péči v lůžkovém zařízení. [s.l.], 2006. 76 s. FM VŠE Jindřichův

Hradec. Vedoucí diplomové práce prim. MUDr. Střítecký Rudolf

47

7.

Metody ekonomické analýzy

V této kapitole prezentuji jednotlivé typy ekonomických analýz a zdůvodňuji výběr metod pro zhodnocení pandemie. Každá z uvedených metod má své uplatnění v určité, specifické situaci a správný výběr analýzy zásadně ovlivňuje získané výsledky a akceptovatelnost příjemcem. Můžeme je využít k zvažování úhrady nového léku z veřejných zdrojů; zvažování, jakou metodu využívat při terapii, tak aby byla prospěšná a přitom nevedla k plýtvání finančních prostředků; využití je příznivé také při tvorbě národních doporučených postupů. Všechny tyto metody se zabývají posuzováním nákladů, liší se však ve způsobech měření výstupů.

Analýza nákladové efektivity (Cost Effectiveness Analysis - CEA)

Tato metoda je nejpoužívanější farmakoekonomickou analýzou. Porovnává dva léčebné přístupy. Pokládáme si zde otázku, zda je přínos intervence (lék, přístroj, operace, pomůcky, diagnostická metody) přínosný na tolik, aby ospravedlnil zvýšené výdaje, které čerpá v porovnání s jinou a většinou levnější intervencí. Do vztahu jsou dávány náklady a přínosy. Přínosy (zdravotnické výsledky) jsou vyjádřeny v nepeněžních jednotkách (počet zachráněných životů, počet správně diagnostikovaných případů, zachráněné roky života). Náklady jsou vyjádřeny v penězích. 23 Ve své práci tuto metodu nebudu uplatňovat, protože průběhy případy onemocnění A/H1N1 jsou velmi individuální a každá skupina si žádá jinou terapii a alternativy léčebných postupů nebývají možné, navíc vyjádření přínosů v nepeněžních jednotkách by v tomto případě bylo velmi komplikované. Někdy je průběh lehký a postačuje

23

DRUMMOND, Michael F., et al. Methods for the Economic Evaluation of Health Care Programmes. Oxford

University : Oxford Medical Publications, 1997. 300 s. ISBN 0-19-262773-2.

48

domácí ošetření, jindy je nutná hospitalizace kvůli těžším příznakům nemoci, dochází ale také k hospitalizacím velmi komplikovaných případů, jež byla podpořena základním onemocněním nebo následnou diagnózou. Tyto případy bývají umístěny na JIP či ARO.

Analýza nákladové utility (Cost Utility Analysis - CUA)

Tato analýza má nestejné, subjektivně porovnatelné výsledky. Metoda je založena na subjektivním vnímání. Prospěšnost terapie se hodnotí z pohledu kvality života nebo podle toho jakou terapii pacient preferuje. Využití této metody je nejvíce využito tam, kde se posuzují lékařské postupy, jež přináší prodloužení lidského života avšak za cenu, že může podstatně snížit kvalitu života (např. chemoterapie). Analýza je nejlépe využitelná, když kvalita života představuje významný výsledek terapie. Myslím, že v případě pandemické chřipky by nebyla analýza dobře využitelná, hodí se spíše pro závažnější onemocnění. Navíc v případě chřipky by bylo složité formulovat vztah ke kvalitě života.

Analýza minimalizace nákladů (Cost Minimalization Analysis - CMA)

Tato metoda je považována za jednu z nejjednodušších. Metoda porovnává náklady dvou různých alternativ, vyhledává alternativy s nejnižšími náklady. Metoda je dobře využitelná, víme-li že naše zdroje jsou omezené a výsledky alternativ mají podobný terapeutický účinek.24 Tuto analýzu nebudu ve svém zhodnocení používat, z důvodu individuálnosti průběhů onemocnění, podobně jako v případě analýzy nákladové efektivity.

24

PACE 2010 [online]. c2008 [cit. 2009-03-20]. Dostupný z WWW: .

49

7.1. Analýza nákladů onemocnění (Cost of Illness – COI) Tato metoda byla formulována v 60. letech v USA, jako nástroj monetárního ocenění přínosů opatření ke zlepšení zdraví. Teoretickým základem je přístup lidského kapitálu. Metoda nehodnotí výsledky terapie, ale zjišťuje přímé a nepřímé náklady na onemocnění v blíže definované populaci. • Pohlíží na člověka jako zdroj budoucích příjmů (národního důchodu). • Náklady negativních dopadů na zdraví se projevují na národním důchodu. • Společenský blahobyt se v důsledku nemocí, pracovních neschopností a předčasných úmrtí snižuje. • Nedovoluje zahrnout tržně neoceněné statky (bolest a nepohodlí).

7.1.1. Využití metody Cost of Illness • Vymezení rozměru choroby v peněžních jednotkách. • Odůvodnění intervenčních programů (hromadné očkování a další). • Pomoc při alokaci finančních prostředků pro výzkum určitých chorob. • Poskytuje pomoc pro politiku a plánování ve vztahu k programům prevence a kontroly. • Podává ekonomické podklady pro hodnocení programů. Metoda se hojně využívá především v politickém rozhodování při tvorbě lékové politiky. 2526 Náklady spojené s nemocí a její léčbou můžeme rozdělit do tří kategorii uvedených v kapitole 6.1.2., str. 45-47. 25

MÁCA, Vojtěch. Ekonomie oceňování onemocnění. In [online]. Praha :Univerzita Karlova v Praze, 2005 [cit.

2011-02-19]. Dostupné z WWW: . 26

KREJČOVÁ, Lucie . Manažersko ekonomické zhodnocení kauzy výskytu Hepatitidy A v ČR v roce 2008.

Jindřichův Hradec, 2009. 50 s. Bakalářská práce. VŠE Praha FM.

50

7.2. Analýza nákladové prospěšnosti Tato analýza se provádí pomocí poměřování nákladů a prospěšnosti dané léčby. Vstupy i výstupy je nutné vyjádřit ve finančních jednotkách, což v případě položky prospěšnosti není zrovna jednoduché, protože se protíná s vyčíslením kvality lidského života.

P = Prospěšnost Kč/Náklady Kč

Metoda je v praxi hojně využívána především pro posouzení prospěšnosti očkování.

51

8.

Aplikace metody Cost of Illnes

Cílem mé diplomové práce je vyčíslení nákladů onemocnění prasečí chřipky v ČR v období, počínající květnem 2009 a končící březnem 2010 (vyhlášení konce pandemie). Zaměřím se na vyčíslení nákladů, které hradí infekční oddělení (resp. pojišťovna), stát, pacient, zaměstnavatel. Protože pandemie nejvýrazněji zasáhla Prahu, chtěla bych porovnat nákladové zatížení této destinace vůči zbylé části ČR. Ráda bych se také pokusila zhodnotit preventivní opatření v ČR. Předpokládám použití metody Cost of Illness a analýzy nákladové prospěšnosti.

8.1. Zdroje dat Základní údaje pro zpracování tohoto ekonomického zhodnocení jsem získala na Hygienické stanici hlavního města Prahy. Ve spolupráci s Fakultní nemocnicí v Motole a Thomayerovou nemocnicí se mi podařilo získat náklady na jeden tzv. „lůžkoden“ u pacienta se středně těžkým průběhem pandemické chřipky. Dále se mi dostalo různých informací o diagnostice, terapii, rekonvalescenci.

8.2. Konstrukce nákladů Metoda Cost of Illness je velmi dobře využitelná, její používání má však i svá úskalí a omezení. Za možnou nevýhodu lze považovat to, že sestavování profilu pro zjišťování nákladů je někdy obtížné (Např. počty astmatických záchvatů těžkých/lehkých). Proto při své práci budu vycházet ze tří možných scénářů (profilů pacientů):

52

• Skupina A - Pacienti s lehkým průběhem prokázané pandemické chřipky (domácí léčba, často bez antivirotik, …). Průměrná doba léčby je 7 dnů. • Skupina B - Pacienti s lehkým a středně těžkým průběhem prokázané pandemické chřipky s nutností hospitalizace (zhoršené příznaky, nutnost lékařského dohledu z důvodu přítomnosti rizikového faktoru, nasazena antivirotika, …). Průměrná délka hospitalizace je 5 dnů a zhruba 4 dny domácí rekonvalescence. • Skupina C - Pacienti s velmi těžkým průběhem prokázaného onemocnění s nutností hospitalizace (JIP, ARO, zhoršení základního onemocnění v důsledku chřipky, vznik těžké pneumonie). Hospitalizace trvá i několik týdnů.

Předpokládám, že náklady u pacientů v třetím uvedeném profilu nebude možné vyčíslit s přesností. Tento nedostatek vzniká z důvodu, že případ od případu se liší délky hospitalizace, závažnost základního onemocnění, míra přítomnosti rizikového faktoru, v důsledku chřipky vzniklé míry komplikací. Velmi často je zde prasečí chřipka v kauzalitě s jiným probíhajícím onemocněním. Budu uvádět průměrné náklady na pacienta s prokázanou nákazou této chřipky za den hospitalizace na ARO a JIP. Data, která mám k dispozici, pocházejí z Epidatu Hygienické stanice v Praze (v těsné spolupráci se SZÚ). Stanice uvádí, že nikdy není možné, aby Epidat obsahoval naprosto přesná data, což je způsobeno pozdním hlášením nemocí, ale také dobou za kterou pracovník shromážděná data do Epidatu zanese. Dále je třeba mít na mysli, že číslo 2 453, je počet pouze potvrzených případů chřipky A/H1N1. Z důvodu finanční nákladnosti laboratorních, virologických testů, byly vzorky odebírány jen u osob, které vykazovaly zhoršené příznaky. Cena jednoho testu se pohybuje kolem 2 000 Kč. Kdyby se tedy měly testy provést všem osobám, které přijdou s nějakým respiračním onemocněním k lékaři, náklady by byly těžko zvladatelné. Předpokládá se, že nemocnost v populaci byla vyšší, ale vzhledem k tomu, že nemocní nevyhledali lékařskou pomoc nebo ji vyhledali a nebyl jim odebrán laboratorní vzorek, onemocnění tedy nebylo prokázáno, tudíž také nemohl být 53

případ zanesen do Epidatu. V práci nebudou uvedeny data za Jihomoravský kraj, z důvodu obav Krajské hygienické stanice z negativní medializace.

8.3. Hospitalizace pacientů s chřipkou A/H1N1 Pacienti s prasečí chřipkou bývají umístěni na různá oddělení nemocnic. Lokalizace pacienta závisí na průběhu tohoto virového onemocnění a také na tom, zda je či není u pacienta přítomen rizikový faktor či vznik následků onemocnění (např. pneumonie). Nejčastěji je pacient nakažený prasečí chřipkou uložen na infekční oddělení. Pacienti jsou zde umístěni na pokojích tak, aby nemohlo dojít ke vzájemnému přenosu onemocnění, veškeré návštěvy jsou na tomto oddělení zakázány. Infekční oddělení bývají vystavěna boxovým systémem. Ještě před nástupem na infekční oddělení bývají provedeny laboratorní testy, které potvrdí nebo vyvrátí přítomnost tohoto chřipkového onemocnění. Následná léčba na oddělení spočívá v podávání antivirotik a je zapotřebí velmi intenzivního lékařského dohledu, zvláště pokud je přítomen některý z rizikových faktorů nebo hrozí vznik pneumonie. Pacient bývá v průměru obvykle propuštěn z nemocnice po 5 dnech a následuje krátká rekonvalescence. Na infekčních odděleních se často vyskytují i lůžka pro poskytování intenzivní péče. Dojde-li tedy ke zkomplikování chřipkového onemocnění, pacient je přeložen z běžného lůžka na lůžko JIP. Dále bývají pacienti umístěni na plicní oddělení, nejčastější příčinou tohoto pobytu ve vztahu k prasečí chřipce bývá vznik pneumonie jako následek chřipky. Na další oddělení jsou pacienti umístěni na základě zhoršení základní diagnózy, která je většinou závažného rázu a zhoršila se v kauzalitě s touto chřipkou. Potom se tedy jedná o různá onkologická oddělení, kardiologické oddělení nebo interní oddělení a další. Pacienti jsou na těchto odděleních ponecháni v izolaci. Hospitalizaci těchto pacientů lze popisovat jen velmi těžko, případy jsou velmi individuální. 54

Nejzávažnější případy jsou ukládány na oddělení ARO nebo JIP. Léčba je zde individuálně nastavena podle komorbidity nebo komplikací chřipky, ve vztahu k chřipce A/H1N1 je pouze nasazeno antivirotikum, Tamiflu je podáváno sondou, případně Relenza je podávána inhalačně. Většina případů prasečí chřipky v ČR nevyžadovala hospitalizaci.

Graf 9 – Hospitalizace pacientů s chřipkou A/H1N1 – rozdělení podle oddělení Fakultní nemocnice Hradec Králové

Zdroj: FN Hradec Králové – Rychlá diagnostika chřipky A/H1N1 ve FN HK

Z grafu je patrné, že většina pacientů byla hospitalizována na infekčním oddělení (64 %). Na JIP bylo hospitalizováno zhruba 5 % pacientů, na ARO 10,5 %. Na klinice pro léčbu pacientů s rakovinou, bylo hospitalizováno 15 % pacientů z celkového počtu hospitalizovaných. 9% pacientů s prasečí chřipkou muselo být umístěno na plicní kliniku.

55

8.4. Financování zdravotní péče v České republice Aby byly dobře pochopeny aspekty tvorby nákladů v dalších kapitolách, je potřeba připomenout si jak funguje systém financování zdravotní péče v České republice. Klíčovým principem při poskytování zdravotní péče v naší republice, je princip solidarity. Princip solidarity znamená, že zdravotní péče má být poskytována všem bez ohledu na jejich platební schopnost. Do systému vstupují tři hráči - pacient, poskytoval, plátce. Zdravotnické služby mohou být financovány nepřímo (veřejné rozpočty, povinné pojištění, dobrovolné pojištění, zaměstnanecké pojištění, charita) nebo přímo (přímé platby od příjemců služeb). Převažuje nepřímé financování, především povinné veřejné zdravotní pojištění, jehož platbou je získán nárok na zdravotní péči. V některých případech je plátcem tohoto pojištění stát (nezaopatřené případy, studenti do 26 let věku, důchodci a další). V případě zaměstnaneckého poměru odvádí část pojištění zaměstnavatel, platí na zdravotní pojištění za svého zaměstnance 9 % hrubé mzdy, zaměstnanec přispívá částkou 4 % své hrubé mzdy. Zdravotní pojišťovny uzavírají smlouvy s lékaři a zdravotnickými zařízeními. O každém léčebném výkonu potom praktický lékař informuje pojišťovnu, která výkon za pacienta uhradí na základě pojištění. Rozsah péče hrazené pacientům z jejich zdravotního pojištění pravidelně sestavuje Ministerstvo zdravotnictví ČR. Praktický lékař navíc pobírá měsíčně kapitační platbu (platba za každého zaregistrovaného pacienta). Při financování nemocnic se vychází ze dvou hlavních zdrojů financování. Jedná se o pojišťovnu a zřizovatele. Pojišťovna financuje nemocnici pomocí tzv. paušální platby, která je dána fixními náklady (vychází se z předchozího roku). Dále pojišťovna poskytuje nemocnici úhradu za jednotlivé výkony. Financuje se podle DRG (Diagnosis-related group). Vychází se z údajů o jednotlivých případech, které zařazuje do limitovaného počtu DRG skupin. Jedná se o vykazování podle systému Case mix, což si lze vysvětlit jako skladbu nebo sestavu hospitalizačních případů (směs pacientů). Ambulantní péče je také hrazena. 56

Dále je nemocnice financována za pomoci zřizovatele. Jedná se o financování lékařské služba první pomoci, dětského, zubního, knihovny a dalších. V České republice jsou léky prodávány v lékárnách. Léčiva jsou zpravidla rozděleny na dvě části, z nichž jedna nabízí volně prodejné léky (bez lékařského předpisu) a druhá vydává léky pouze na předpis lékaře. Volně prodejný lék si pacient plně hradí. Léky na předpis mohou být zcela hrazeny pacientem, na jejich úhradě se ale také z části může podílet pojišťovna. O tom, do jaké skupiny lék patří, rozhoduje Ministerstvo zdravotnictví. V roce 2008 byly v ČR zavedeny poplatky za zdravotní péči. Lidé si platí pobyt v nemocnici, recepty, návštěvy lékaře.

57

9.

Stanovení nákladů onemocnění

V této kapitole se pokusím vyčíslit typy nákladů z kapitoly 6.1.2., str. 45-46. Zjištění těchto nákladů je vlastně metodologií metody Cost of Illness. Nejdříve se vypočítají přímé zdravotnické náklady, poté přímé nezdravotnické náklady a poté nepřímé náklady. U každé skupiny nákladů musí být brán zřetel na to, že onemocnění mělo různé průběhy. Vytvořila jsem z tohoto důvodu tři scénáře pacientů a zařadila je do skupin A, B a C, které uvádím v kapitole 8.2. a bude s nimi dále pracováno.

Tab. 9 – Počty pacientů, rozdělených do skupin podle charakteristického rysu onemocnění

Skupiny

Počet pacientů

Skupina A (lehké průběhy)

1 492

Skupina B (lehké a střední průběhy)

579

Skupina C (komplikované průběhy)

382

Přibližně se tedy 1 492 pacientů ze všech laboratorně potvrzených případů léčilo doma a 961 pacientů bylo podrobeno hospitalizaci. K tomuto rozdělení jsem došla na základě poskytnutých dat jednotlivými Krajskými hygienickými stanicemi v ČR. Dále pracuji s předpokladem, že mezi pacienty bylo 55 % zaměstnaných, dalších 30 % tvořili studenti a děti, zbylých 15 % senioři a lidé v invalidním důchodu. Usuzuji takto z grafů, které mi byly poskytnuty Hygienickou stanicí hlavního města Prahy a poukazují na věkové rozdělení laboratorně potvrzených případů prasečí chřipky (viz. Graf 1).

58

9.1. Přímé zdravotnické náklady Jedná se o vymezení nákladů na stanovení diagnózy, použité léčivo, terapii a hospitalizaci vůbec. Jde vlastně o náklady, které předkládá nemocnice k uhrazení pojišťovně nebo náklady, které jsou zahrnuty v kapitačních platbách praktickým lékařům.

Začneme vyčíslením nákladů pro skupinu A. Jedná se tedy o pacienty, kteří se léčí doma, s lehkým průběhem pandemické chřipky, kdy průměrná doba pracovní neschopnosti je 7 dnů a léčba většinou probíhá bez nasazení antivirotik. Při objevení se prvních příznaků je vyhledán praktický lékař nebo ambulantní specialista na infekčním oddělení. Po odeznění příznaků a zlepšení stavu obvykle proběhne kontrola u lékaře.

Tab. 10 – Přímé zdravotnické náklady – vyčíslení pro skupinu A (lehké průběhy) Kategorie nákladů Návštěva praktického lékaře Návštěva ambulance (infekční oddělení) Laboratorní vyšetření

Antivirotika Tamiflu

Kontrolní vyšetření v ambulanci

Celkové přímé zdravotnické náklady (skupina A)

Bližší určení Vyšetření nemocného včetně provedení výtěru z krku. Vyšetření odborníkem na infekční choroby včetně provedení výtěru z krku. Stanovení RNA viru INFLUENZA A H1N1 (Pandemic) PCR. "Inhibitory neuraminidázy" - tyto léky brání viru chřipky v jeho rozšíření uvnitř těla, zmírňují symptomy. Provedeno odborníkem na infekční choroby.

Bez hospitalizace

59

Další specifikace Cena zahrnuta v kapitační platbě (42 Kč).

Cena 0 Kč

1,2 Kč/bod * 246 bodů

295 Kč

2 450 Kč

Uvedena část hrazená pojišťovnou. Antivirotika nasazeny pouze u 40 % skupiny A. 1,2 Kč/bod * 123 bodů Pokud je kontrolní vyšetření provedeno praktickým lékařem, je cena zahrnuta v kapitační platbě PL. Nekomplikovaný průběh onemocnění

478 Kč

150 Kč

3 373 Kč

Dále je nutné vyčíslit přímé zdravotnické náklady pro skupinu B, tedy pro pacienty s lehkými a středně těžkými průběhy, kteří byli hospitalizováni. Při objevení prvních příznaků onemocnění pacienti vyhledali praktického lékaře nebo ambulantního specialistu. Po ukončení hospitalizace bylo nutno provést několik kontrolních vyšetření a dalších laboratorních testů. Průměrná délka hospitalizace je 5 dnů, domácí rekonvalescence trvá přibližně 4 dny.

Tab. 11 – Přímé zdravotnické náklady – vyčíslení pro skupinu B (lehké a střední průběhy – nutnost běžné hospitalizace)

Kategorie nákladů Návštěva praktického lékaře

Návštěva ambulance (infekční oddělení)

Laboratorní vyšetření

Antivirotika Tamiflu

Hospitalizace

Kontrolní vyšetření v ambulanci a některé další laboratorní testy Celkové přímé zdravotnické náklady (skupina B na 1 pacienta)

Bližší určení Vyšetření nemocného včetně provedení výtěru z krku. Vyšetření odborníkem na infekční choroby včetně provedení výtěru z krku. Stanovení RNA viru INFLUENZA A H1N1 (Pandemic) PCR. "Inhibitory neuraminidázy" - tyto léky brání viru chřipky v jeho rozšíření uvnitř těla, zmírňují symptomy. Náklady na tzv. lůžkoden. Průměrná délka hospitalizace s H1N1 je 5 dnů. Provedeno odborníkem na infekční choroby. S hospitalizací

60

Další specifikace Cena zahrnuta v kapitační platbě (42 Kč).

Cena 0 Kč

1,2 Kč/bod * 246 bodů

295 Kč

2 450 Kč

Léky podávané při hospitalizaci jsou vždy plně hrazeny ze zdravotního pojištění.

644 Kč

Průměr za nemocnici v Motole a Thomayerovu nemocnici.

1 450 Kč * 5 dnů = 7 250 Kč

3 000 Kč

Lehké a střední průběhy onemocnění

14 639 Kč

Vyčíslení nákladů u komplikovaných průběhů onemocnění, tedy u skupiny C je pro nás nejsložitější, protože případ od případů se velmi lišil. Zjistila jsem si proto průměrné náklady na hospitalizovaného pacienta s prasečí chřipkou na JIP a ARO a průměrnou ošetřovací dobu pro tyto pacienty a na základě toho odvozuji náklady. Hodnoty jsou orientační. Průběhy bývají natolik akutní, že pacienti jsou již v počátku onemocnění donuceni navštívit lékařskou pohotovost.

Tab. 12 – Přímé zdravotnické náklady – vyčíslení pro skupinu C (komplikované průběhy – hospitalizace JIP, ARO)

Kategorie nákladů Návštěva ambulance (infekční oddělení) Laboratorní vyšetření

Antivirotika Tamiflu

Hospitalizace

Kontrolní vyšetření v ambulanci a některé další laboratorní testy Celkové přímé zdravotnické náklady (skupina C na 1 pacienta)

Bližší určení

Další specifikace

Cena

Vyšetření odborníkem na infekční choroby včetně provedení výtěru z krku. Stanovení RNA viru INFLUENZA A H1N1 (Pandemic) PCR. "Inhibitory neuraminidázy" - tyto léky brání viru chřipky v jeho rozšíření uvnitř těla, zmírňují symptomy. Náklady na tzv. lůžkoden. Průměrná délka hospitalizace je 9 dnů.

1,2 Kč/bod * 246 bodů

295 Kč

Většinou se jedná o pohotovost. 2 450 Kč

Léky podávané při hospitalizaci jsou vždy plně hrazeny ze zdravotního pojištění.

1 den na JIP/1 pacient - 13 700 1 den na ARO/1 pacient - 31 870 (bez speciálních léků) Průměr = 22785 Kč Průměrná ošetřovací doba: ARO 11 dnů, JIP 7 dnů Průměr = 9 dnů

Provedeno odborníkem na infekční choroby.

S hospitalizací (ARO, JIP)

644 Kč

205 065 Kč

3 000 Kč

Komplikované průběhy onemocnění

61

211 454 Kč

Graf 10 – Podíl jednotlivých složek přímých zdravotnických nákladů – skupina A

Z grafu je patrné, že převážnou část těchto nákladů u pacientů skupiny A tvoří laboratorní vyšetření na stanovení RNA viru Influenza A H1N1.

Graf 11 – Podíl jednotlivých složek přímých zdravotnických nákladů – skupina B

62

Jak je z grafu zřejmé, největší položku u pacientů skupiny B tvoří náklady na hospitalizaci, další významnou položkou jsou výdaje na kontrolní vyšetření a další laboratorní vyšetření. Náklady na farmakoterapii se zde oproti ostatním dílčím nákladům mohou zdát zanedbatelné.

Graf 12 – Podíl jednotlivých složek přímých zdravotnických nákladů – skupina C

Graf ukazuje, že u pacientů skupiny C je nejnákladnější právě hospitalizace na JIP nebo ARO, ostatní náklady jsou oproti této sumě jen málo významné. Zdrojem úhrady přímých zdravotnických nákladů je pojišťovna, financuje tyto náklady z plateb veřejného zdravotního pojištění.

63

9.2. Přímé nezdravotnické náklady Jedná se o veškeré náklady spojené s onemocněním, které si hradí pacient sám. Jen výjimečně se na krytí těchto nákladů může podílet pojišťovna, například jedná-li se o nějaké zdravotní pomůcky (vozík, bandáže, atd.).

Při vyčíslení těchto nákladů opět začneme u skupiny A, tedy u pacientů s lehkými průběhy, kteří se léčili doma. Přibližně 40 % těchto pacientů dostalo antivirotika Tamiflu. Zbylých 60 % pacientů této skupiny se léčilo vlastní farmakoterapií, volně prodejnými léčivy, nejčastěji šlo o Ibalgin, Paralen, kapky na rýmu a kašel. U přímých nezdravotnických nákladů bude tedy nutné rozdělit skupinu A na dvě části.

Tab. 13 – Přímé nezdravotnické náklady – vyčíslení pro skupinu A (lehké průběhy s předepsáním antivirotik) Kategorie nákladů Doprava k lékaři Poplatky

Bližší určení Velmi těžko určitelné. Návštěva lékaře a recept.

Úhrada za léčiva

Doplatek v lékárně – antivirotikum Tamiflu Bez hospitalizace

Celkové přímé nezdravotnické náklady (skupina A na 1 pacienta)

Cena individuální 30 + 30 = 60 Kč 166 Kč 226 Kč

Tab. 14 – Přímé nezdravotnické náklady – vyčíslení pro skupinu A (lehké průběhy bez předepsáním antivirotik) Kategorie nákladů Doprava k lékaři Poplatky

Bližší určení Velmi těžko určitelné. Návštěva lékaře a recept.

Volně prodejné (OTC) – bez lékařského předpisu Celkové přímé nezdravotnické náklady (skupina A na 1 pacienta)

Paralen, Ibalgin, kapky na rýmu a na kašel, další … Bez hospitalizace

64

Cena individuální 30 + 30 = 60 Kč 200 Kč 260 Kč

Dále přejdeme k výpočtu přímých nezdravotnických nákladů pro pacienty s lehkým a středním průběhem onemocnění, kteří byli hospitalizováni. Zde náklady zahrnují pouze dvě položky – dopravu k lékaři a regulační poplatky.

Tab. 15 – Přímé nezdravotnické náklady – vyčíslení pro skupinu B (lehké a střední průběhy – nutnost běžné hospitalizace) Kategorie nákladů Doprava k lékaři Poplatky Celkové přímé nezdravotnické náklady (skupina B na 1 pacienta)

Bližší určení Velmi těžko určitelné. Návštěva lékaře, recept, pobyt v nemocnici (průměrně 5 dnů). S hospitalizací

Cena individuální 360 Kč 360 Kč

Přímé nezdravotnické náklady u pacientů s komplikovanými průběhy a nutností hospitalizace čítají také pouze dvě položky. Částka za regulační poplatky je poměrně vysoká, což je způsobeno délkou hospitalizace.

Tab. 16 – Přímé nezdravotnické náklady – vyčíslení pro skupinu B (komplikované průběhy – hospitalizace JIP a ARO) Kategorie nákladů Doprava k lékaři Poplatky

Celkové přímé nezdravotnické náklady (skupina B na 1 pacienta)

Bližší určení Velmi těžko určitelné. Návštěva lékaře (pohotovost), pobyt v nemocnici (průměrně 9 dnů). S hospitalizací (ARO, JIP)

65

Cena individuální 630 Kč

630 Kč

Graf 13 – Podíl jednotlivých složek přímých nezdravotnických nákladů – skupina A (bez hospitalizace)

Z grafu je zřejmé, že pacienti s lehkým průběhem onemocnění, kteří se léčili doma, vynaložili nejvyšší část nákladů za farmakoterapii.

Graf 14 – Podíl jednotlivých složek přímých nezdravotnických nákladů – skupina B, C (hospitalizovaní pacienti)

66

Z grafu je patrné, že pacienti, kteří byli hospitalizováni, zaplatili nejvíce za regulační poplatky. Tato suma je tvořena především poplatky za každý den pobytu v nemocnici. Do těchto nákladů mohou vstupovat ještě další položky, které jsou velmi individuální. Jedná se například o zajištění ubytování pro rodinu blízko nemocnice, zajištění hlídání dětí nebo zajištění péče o domácí zvíře, které pacient chová.

Zdrojem úhrady přímých nezdravotnických nákladů je sám pacient.

9.3. Nepřímé náklady Jedná se o náklady, které hradí stát, zaměstnavatel, pojišťovna nebo sám zaměstnanec. Průměrná doba pracovní neschopnosti pacienta s chřipkou A/H1N1 je po zprůměrování skupin A, B, C 11 dnů, bereme-li v potaz dobu hospitalizace a přičítáme také domácí rekonvalescenci. Mezi nemocnými se vyskytovalo zhruba 55 % pracujících, 15 % osob pobírajících starobní nebo invalidní důchod a zhruba 30 % studentů a dětí. V roce 2009 a 2010 to vypadalo tak, že během prvních dvou týdnů dočasné pracovní neschopnosti poskytoval zaměstnavatel zaměstnanci náhradu mzdy za pracovní dny. Náhrada mzdy, platu či odměny nepříslušela za první 3 takovéto dny. Výše nemocenského za kalendářní den činí 60 % redukovaného denního vyměřovacího základu po celou dobu trvání dočasné pracovní neschopnosti nebo nařízené karantény. Měsíční hrubá mzda za rok 2009 a 2010 činila 23 840 Kč. U nepřímých nákladů je nutné zahrnout HDP, což je celková peněžní hodnota statků a služeb vytvořená za dané období na určitém území. V našem případě na území České republiky. Při pracovní neschopnosti zaměstnanců stát přichází o část HDP a tím vznikají ekonomické ztráty.

67

Tab. 17 – Průměrná délka pracovní neschopnosti u pacientů s chřipkou A/H1N1 Skupina A B

Délka pracovní neschopnosti 7 dnů 9 dnů (5 dnů hospitalizace, 4 dny domácí rekonvalescence) 16 dnů (9 dnů hospitalizace, 7 dnů domácí rekonvalescence) 10, 67 dnů

C Průměr

Tab. 18 – Přehled čerpání náhrady mzdy v pracovní neschopnosti Hrubá mzda 2009 - 2010 Náhrada mzdy 1. – 3. den nemoci Náhrada mzdy 4. – 14. den nemoci

23 840 Kč 0 Kč 593 Kč

Tab. 19 – Nepřímé náklady na 1 pacienta Částky27 3 654 805 000 Kč 3 791 412,5 1 752 hodin v roce 252 pracovních dnů v roce 22 pracovních dnů v měsíci 963 969 Kč 3 825 Kč 1 084 Kč 593 Kč 5 502 (za 1 pracovníka, na 1 den pracovní neschopnosti) 58 743 (za 1 pracovníka, na 11 dnů pracovní neschopnosti)

Pomocné položky HDP Počet zaměstnanců Počet odpracovaných hodin (1 pracovník) Počet odpracovaných dnů (1 pracovník) Počet odpracovaných dnů (1 pracovník) HDP (1 pracovník) Denní produkce (1 pracovník) Ušlá mzda (1 pracovník) Náhrada mzdy (1 den) Celkové nepřímé náklady na 1 den pracovní neschopnosti. Celkem za 11 dnů pracovní neschopnosti.

Zdrojem úhrady je v případě těchto nákladů především stát, ten přichází o HDP. Na úhradě těchto nákladů se podílí také sám zaměstnanec, který částečně přichází o mzdu. Dále se na krytí nepřímých nákladů podílí zaměstnavatel, který poskytoval náhradu mzdy za první 2 týdny pracovní neschopnosti. Zaměstnavateli (podnikateli) mohou vzniknout ještě další náklady spojené s tvorbou zisku, existenčními potížemi. Rozměr těchto nákladů je však velmi individuální. 27

Pro výpočty jsem použila data Českého statistického úřadu (HDP, fond pracovní doby) a Ústavu zdravotnických

informací a statistiky (počty hospitalizovaných, ukončené případy pracovní neschopnosti)

68

Graf 15 – Podíl jednotlivých složek nepřímých nákladů pacientů, kteří jsou v pracovním úvazku

Z grafu je patrné, že největší část nepřímých nákladů hradí stát, kdy jde o ztráty na HDP, čímž klesá výkonnost ekonomiky státu. Další významnou položku tvoří částečně ušlá mzda zaměstnance. Zaměstnavateli vznikají náklady v podobě náhrady mzdy zaměstnanci.

9.4. Ostatní nepřímé náklady a nehmatatelné náklady onemocnění Ostatní nepřímé náklady nám pomáhají vyčíslit snížení produktivity členů rodiny či jiných osob. Vznikají například v případech, kdy si rodinný příslušník musí vzít ošetřování či sehnat ošetřovatele, aby se mohl o bližního postarat. Patří sem také podrobování příbuzných a známých nejrůznějším vyšetřením z důvodu možného nakažení. V případě prasečí chřipky byly zpočátku vyšetřovány veškeré nejbližší kontakty. Po přechodu k mitigaci (viz kapitola 3.2.1.) se od této strategie odstoupilo a blízké kontakty byly pouze poučeny. Tyto náklady se mi bohužel vyčíslit nepodařilo, 69

neboť se případ od případu liší a záleželo pouze na vůli příslušného praktického lékaře či ambulantního specialisty. S nehmatatelnými náklady metoda Cost of Illness nepočítá, je velmi těžké je vyčíslit. Souvisí s tím, že člověk dočasně nemůže vykonávat dosavadní činnosti ve své profesi. Sociální důsledky se ale mohou projevit také v rodině, nemoc může narušit vztahy mezi partnery. Nemocný se najednou nemůže na domácím dění účastnit tak, jak tomu bylo dříve a jak by si jeho rodina představovala. Problémy mohou vznikat ale i mezi přáteli, či kolegy z práce. Může tedy dojít k emocionálnímu vypětí. V případě prasečí chřipky jde však v běžných případech o tak nízké a krátkodobé snížení kvality života, že se hlouběji těmito náklady není nutné zabývat.

70

10. Vyhodnocení nákladů pomocí metody Cost of Illness Jak již bylo uvedeno, metoda Cost of Illness se skládá z přímých zdravotnických nákladů, přímých nezdravotnických nákladů a nepřímých nákladů, dodatek tvoří ještě ostatní nepřímé náklady. Použila jsem přístup založený na prevalenci, který zkoumá náklady pro všechny případy (laboratorně potvrzené), které se vyskytovaly v daném období. Jednalo se o období od května 2009 do března 2010. Použila jsem přístup od jednotlivých průběhů (bottom-up), který spočívá ve vymezení průběhů onemocnění a potřeby zdravotnických služeb. Vycházela jsem ze statistických dat, které mi byly poskytnuty Hygienickou stanicí hlavního města Prahy a jednotlivými Krajskými hygienickými stanicemi v ČR. V následujících tabulkách uvádím vyčíslení nákladů na osobu z každé skupiny.

Tab. 20 – Náklady vyjádřené pomocí metody COI na onemocnění 1 pacienta skupiny A

Přímé zdravotnické náklady Přímé nezdravotnické náklady Nepřímé náklady Celkem

Náklady onemocnění – 1 pacient skupina A 3 373 Kč 243 Kč 58 743 Kč 62 359 Kč

Tab. 21 – Náklady vyjádřené pomocí metody COI na onemocnění 1 pacienta skupiny B

Přímé zdravotnické náklady Přímé nezdravotnické náklady Nepřímé náklady Celkem

Náklady onemocnění – 1 pacient skupina B 14 639 Kč 360 Kč 58 743 Kč 73 742 Kč

Tab. 22 – Náklady vyjádřené pomocí metody COI na onemocnění 1 pacienta skupiny C

Přímé zdravotnické náklady Přímé nezdravotnické náklady Nepřímé náklady Celkem

Náklady onemocnění – 1 pacient skupina C 211 454 Kč 630 Kč 58 743 Kč 270 827 Kč

71

Výše uvedené tabulky vyjadřují náklady pro osoby, které jsou zaměstnány. U osob, které nepracují, by se nepřímé náklady rovnaly nule. Bylo tedy nutné v každé skupině rozlišit zaměstnané (55 % pacientů) a výdělečně nečinné (45 % pacientů), poté bylo možné přejít k vyčíslení nákladů celkem za jednotlivé skupiny.

Tab. 23 – Celkové náklady vyjádřené pomocí metody COI na jednotlivé skupiny a celkem

Skupina A Skupina B Skupina C Celkem

Celkové náklady onemocnění 53 623 075 Kč 27 423 438 Kč 93 352 118 Kč 174 398 631 Kč

Celkové náklady, které pandemie přinesla u 2 453 laboratorně potvrzených nemocných osob, činní zhruba 174 398 631 Kč. Nejnákladnější skupinu tvořily komplikované případy (skupina C). Druhou nejnákladnější skupinu zastupovali pacienti, kteří se léčili v domácím prostředí (skupina A). Je to způsobeno tím, že četnost těchto pacientů byla nejvyšší. Celkové náklady by byly podstatně vyšší, kdyby se laboratorně vyšetřovalo každý potenciální případ chřipky A/H1N1. Mnohdy onemocnění totiž proběhlo, aniž by bylo laboratorně potvrzeno a tedy také zaneseno do Epidatu.

Když upustíme od metody Cost of Illness můžeme ve vtahu k této pandemii přičíst ještě finanční náklady na léčbu osob zemřelých na chřipku A/H1N1 (tzv. náklady na marnou péči). Tato částka činí 42 040 630 Kč na 102 úmrtí. Průměr na jednoho pacienta je 433 408 Kč.28 Tyto náklady byly uhrazeny z veřejného zdravotního pojištění. Dále přičteme náklady, které byly vytvářeny v rámci opatření. Jedná se o náklady na nákup vakcín Pandemrix, pomocného materiálu a antivirotik Relenza.

28

MZ ČR. Zpráva o přijatých opatřeních ke snížení dopadů pandemie chřipky a jejich vyhodnocení. In MZ

ČR.[online]. Praha : [s.n.], 2010 [cit. 2011-02-02]. Dostupné z WWW:

72

Tab. 24 – Náklady na opatření, hrazené státem Vakcíny – nákup (700 000 dávek vakcíny) Pomocný materiál – nákup (stříkačky, jehly) Nákup antivirotik Relenza (500 000 balení) Celkem

Materiál 149 991 038 Kč 657 815 Kč 185 485 000 Kč 336 133 853 Kč

Zdroj: Ministerstvo zdravotnictví ČR – Zpráva o přijatých opatřeních ke snížení dopadu pandemie chřipky a jejich vyhodnocení

Tyto opatření byly hrazeny ze státního rozpočtu. K těmto nákladům bychom mohli přičíst ještě mnoho administrativních nákladů, souvisejících s plněním pandemického plánu, jejichž hodnotu však neznám. Úplné celkové náklady jsou tedy 552 573 114 Kč.

Tab. 25 – Úplné celkové náklady na onemocnění A/H1N1 v ČR, v období květen 2009 – březen 2010 Subjekt Stát Pojišťovna Pacient Zaměstnavatel Celkem

Náklady 392 935 103 Kč 136 324 555 Kč 14 507 406 Kč 8 806 050 Kč 552 573 114 Kč

Graf 16 – Podíl úhrad jednotlivých složek úplných celkových nákladů jednotlivými subjekty

73

Největší výskyt laboratorně potvrzených případů byl zaznamenán na území hlavního města Prahy. Jednalo se o 554 pacientů. Celkové náklady na laboratorně potvrzené případy prasečí chřipky v Praze činily 95 236 070 Kč a připočteme-li ještě rozpočítané náklady podle krajů na opatření, které byly hrazeny státním rozpočtem, dostaneme celkovou částku 127 083 199 Kč.

Graf 17 – Vyčíslení nákladů na laboratorně potvrzené případy a poskytnutí opatření proti A/H1N1 v Praze a ve zbylé části ČR

Z grafu je pozorovatelné, že náklady na léčbu laboratorně potvrzených případů a poskytování opatření v Praze činily zhruba 23 % z nákladů za celou ČR. Náklady na zbytek ČR, tedy na 13 krajů, jsou vyčísleny na 425 489 915 Kč.

74

Závěr 11. Zhodnocení uskutečněných a potenciálních opatření pomocí analýzy nákladové prospěšnosti V předchozích kapitolách byla důkladně popsána situace kolem pandemického očkování. Pro následující využití analýzy nákladové prospěšnosti je nutné provést malé shrnutí. Česká republika nakoupila 700 000 dávek pandemické vakcíny s názvem Pandemrix. Připočteme-li k ceně vakcín také rezervační poplatek státu u farmaceutické společnosti, pomocný materiál (jehly a stříkačky), vyšel tento nákup stát na zhruba 150 648 853 Kč. Očkovat se začalo 25. listopadu 2009 a ukončení vakcinace se datuje k 31. květnu 2010. Možnost nechat se zdarma naočkovat tedy trvala pro obyvatele České republiky zhruba půl roku. Očkovat se nechalo pouze 68 973 osob, což je zhruba 0,66 % české populace. Největší podíl očkovaných byl v rámci Evropy zaznamenán v Norsku, kde se nechalo očkovat asi 80 % veškeré populace. Dále potom ve Švédsku, kde se nechalo naočkovat zhruba 70 % populace.29 V Rakousku se nechalo očkovat kolem 3 % lidí a v Německu 7 %. V případě ČR se nízkému číslu nemůžeme příliš divit, naše země je všeobecně pověstná nízkou proočkovaností chřipky. Svou roli v případě pandemického očkování sehrála především negativní mediální osvěta. V této chvíli už není možné nechat se očkovat pandemickou vakcínou. Hrozilo totiž, že pokud by se očkovalo v podzimních měsících roku 2010 pouze vakcínou proti prasečí chřipky, začala by se objevovat chřipka typu B. V současné chvíli je však možné volit jakoukoli jinou běžnou chřipkovou vakcínu, neboť všechny už chrání vůči novému H1N1 subtypu.

29

CAKICI B., Brouwers L., et al. ECONOMIC CONSEQUENCES TO SOCIETY OF PANDEMIC H1N1 INFLUENZA 2009

– PRELIMINARY RESULTS FOR SWEDEN. Eurosurveillance : Europe´s journal of infectious desease epidemiology,

prevention and control [online]. 2009, 14, 37, [cit. 2011-03-13]. Dostupný z WWW:

75

Matematický model výpočtu koeficientu prospěšnosti K:

Nejdříve je nutné vyčíslit náklady na jednoho očkovance:

S … Náklady na očkování jednoho očkovance

cv … Cena vakcíny

N ... Počet jedinců v rizikové skupině

no … Počet očkovaných jedinců

Co ... Náklady spojené s očkováním (poplatek)

nd … Počet dávek

Poté je možno přistoupit k výpočtu koeficientu prospěšnosti K:

Kl…prospěšnost v daném roce l … příslušný rok n… počet onemocnění na 100 000 osob ri… počet pacientů postižených onemocněním “i” v % si… náklady na léčbu pacientů postižených onemocněním i i… skupina onemocnění, která jsou léčena po dobu jednoho roku s úplným vyléčením j… skupina onemocnění, které jsou léčena vice než 1 rok s… náklady na očkování jednoho očkovance w… účinnost očkování

76

Je-li koeficient prospěšnosti: K > 0 vakcinace je méně nákladná než léčba K < 0 vakcinace je vice nákladná než léčba K = 0 vakcinace je stejně nákladná jako léčba

11.1. Nákladová prospěšnost při naočkování 700 000 osob v populaci ČR Uvádím výpočet, na základě kterého bych si ráda vytvořila představu o prospěšnosti opatření, které bylo státem původně plánováno, tedy naočkovat nakoupenými vakcínami 700 000 osob.

Cílová skupina – obyvatelé ČR (10 462 542 osob) Počet očkovaných – 700 000 osob Incidence A/H1N1 na 100 000 obyvatel – 23,43 Účinnost očkování – 75 % (přesná účinnost prokázána nebyla) Náklady na léčbu – 359 883 631 Kč (10 měsíců)

Celkové náklady spojené s podáním jedné dávky pandemické vakcíny na jednoho potenciálního očkovance v populaci:

150 648 898 / 700 000 = 215,2 S = (215,2 + 80) * 700 000 / 10 462 542 = 19,75

Koeficient prospěšnosti: Kl = [(0,75 * 700 000 / 10 462 542) * 23,43 * 359 883 631 / 107 * 19,75] - 1 = 1,11

77

Očkování se jeví jako velmi prospěšné. Koeficient se pohybuje vysoce nad nulou, což znamená, že vakcinace 700 000 osob v populaci je méně nákladná než léčba.

11.2. Nákladová prospěšnost při naočkování 68 973 osob v populaci ČR Situace po nákupu vakcín se však vyvíjela proti plánům. Očkování se v ČR podrobilo namísto 700 000 osob pouze 68 973 osob. Vakcíny pro zbylých 631 027 osob musely být zlikvidovány z důvodu končící expirace. S prospěšností to poté vypadalo následovně.

Cílová skupina – obyvatelé ČR (10 462 542 osob) Počet očkovaných – 68 973 osob Incidence A/H1N1 na 100 000 obyvatel – 23,43 Účinnost očkování – 75 % (přesná účinnost prokázána nebyla) Náklady na léčbu – 359 883 631 Kč (10 měsíců)

Celkové náklady spojené s podáním jedné dávky pandemické vakcíny na jednoho reálně očkovaného v populaci:

150 648 898 / 68 973 = 2 184,17 S = (2 184,17 + 80) * 68 973 / 10 462 542 = 14,9

Koeficient prospěšnosti: Kl = [(0,75 * 68 973 / 10 462 542) * 23,43 * 359 883 631 / 107 * 14,9] – 1 = – 0,72

78

Koeficient je menší než 0. Naočkování 68 973 osob bylo velmi neprospěšné a náklady na vakcinaci byly vyšší než náklady na léčbu.

11.3. Nákladová prospěšnost při naočkování celé populace ČR Potenciálním řešením v době před propuknutím pandemie mohlo být mimořádné očkování aplikované na celou populaci. V dané situaci se řešení nabízí jako rychlé a efektivní. Přiznejme si, že jde ale také o opatření téměř nemožné. V žádném případě by nebylo možné dosáhnout toho, aby se očkování podrobili všichni obyvatelé ČR. V některých skupinách by to dokonce mohlo vzbudit silný odpor, poté by docházelo k manifestacím nesouhlasu s opatřením a vzpourám. Očkování v ČR bylo v době pandemie dobrovolné a zdarma, přesto byl zájem naprosto mizivý. Další překážkou by bylo to, že očkování bylo v ČR k dispozici až půl roku po začátku šíření viru. Toto očkování není celoživotní, musí se každoročně opakovat. Přesto bych však ráda toto potenciální opatření vyhodnotila. Zajímá mě, zda by se opatření vyplatilo vzhledem k nákladům, které dané onemocnění přineslo. Navíc by poznatek mohl přinést řešení v případě, že by se situace opakovala.

Cílová skupina – obyvatelé ČR (10 462 542 osob) Počet očkovaných – 10 462 542 osob Incidence A/H1N1 na 100 000 obyvatel – 23,43 Účinnost očkování – 75 % (přesná účinnost prokázána nebyla) Náklady na léčbu – 359 883 631 Kč (10 měsíců)

79

Celkové náklady spojené s podáním jedné dávky pandemické vakcíny na jednoho potenciálně očkovaného v populaci:

S = (215,2 + 80) * 10 462 542/ 10 462 542 = 315,2

Koeficient prospěšnosti: Kl = [(0,75 * 10 462 542/10 462 542) * 23,43 * 359 883 631 / 107 * 315,2] – 1 = 1 Z výsledku je patrné, že vakcinace by byla méně nákladná než léčba daného onemocnění. Tedy naočkovat celou populaci ČR v počátcích šíření viru by se vyplatilo. Otázkou je, jak velký rezervační poplatek by po ČR požadovala farmaceutická společnost při tak velkém množství vakcín.

11.4. Hranice nákladové prospěšnosti při naočkování celé populace ČR Hranice nákladové prospěšnosti znamená takovou situaci, kdy se náklady na vakcinaci a na léčbu rovnají. Kl = [(0,75 * 10 462 542/10 462 542) * 23,43 * 359 883 631 / 107 * 632,4] – 1 = 0

Hranice prospěšnosti je na částce 632,4 Kč za dávku vakcíny. Na této hranici se koeficient rovná 0. Náklady na vakcinaci a náklady na léčbu (za téměř 10 měsíců) se v takové situaci rovnají. Stát by si tak při množství 10 462 542 dávek vakcín mohl dovolit zaplatit farmaceutické firmě rezervační poplatek v maximální výši zhruba 3 172 055 106 Kč, aby byla zachována prospěšnost. 80

Graf 18 – Koeficient prospěšnosti v závislosti na nákladech na jednoho očkovance (jednodávkové schéma)

Z grafu je patrné, že náklady na jednoho očkovance by musely vzrůst nad 632,4 Kč, aby byla porušena prospěšnost potenciální mimořádné vakcinace v ČR při daných počtech onemocnění. Každá cena vakcíny pohybující se pod částkou 632,4 Kč zaručuje nákladovou prospěšnost vakcinace v celé populaci.

81

11.5. Shrnutí Při své práci jsem narazila na mnohá úskalí. Jedním z problémů byla dostupnost odborných materiálů, které se týkají dané problematiky. Z počátku pro mě nebylo lehké zorientovat se v dané záležitosti. Musela jsem si dát pozor, abych se nenechala ovlivnit mediálními publikacemi a neodbočila tak od původní linie zadané práce. Přesto se však domnívám, že se mi podařilo shromáždit a vhodně zpracovat dostupné materiály. Velmi vhodnou podporou a domnívám se, že kvalitní inspirací mi pro mou práci byly studie zpracovávané v USA a Švédsku, většinou pod záštitou Evropského centra pro prevenci a kontrolu nemocí (ECDC). Získávání podkladů v českém jazyce bylo poněkud složitější. Některé ze zdravotnických organizací na území ČR data k dané problematice teprve zpracovávala nebo považovala téma za natolik choulostivé a mediálně zmanipulované, že se poskytnutí dat bránila. Z počátku jsem předpokládala, že odhad nákladů onemocnění bude přesnější, ale práce by tak musela mít mnohem větší rozsah a získávání interních dat od zdravotnických subjektů a jejich zpracování by bylo velmi složité a nejspíše by trvalo i několik let. Bylo by nutné seznámit se s diagnózou každého nemocného, vzít každý jednotlivý případ z 2 453 laboratorně potvrzených a na každý tento případ individuálně vyčíslit náklady. Před konstrukcí nákladů jsem rozdělila pacienty na tři skupiny. Dalo by se říci, že jsem zevšeobecnila jednotlivé diagnózy. Hlavním důvodem tohoto postupu bylo, že získat přesná zdravotnická data o jednotlivých pacientech bylo nemožné. Jednotlivé Krajské hygienické stanice v ČR mi poskytly data obsahující počet laboratorně potvrzených v domácím léčení, počet laboratorně potvrzených případů, které byly podrobeny hospitalizaci a počet hospitalizovaných ve vážném stavu na JIP nebo ARO. V rozhovorech s lékaři infekčních oddělení mi bylo potvrzeno, že většina případů je léčena v domácím prostření, několik případů vyžaduje hospitalizaci a spíše méně se objevují velmi komplikované průběhy. Vytvořila jsem tedy skupinu A, která obsahuje pacienty, kteří se léčili v domácím prostředí. Dále skupinu B, která obsahuje pacienty, 82

kteří byli hospitalizováni, ale nešlo o komplikované průběhy. Poslední je skupina C, která obsahuje pacienty s velmi závažnými průběhy. Při konstrukci nákladů nebyly zaneseny položky nákladů na léčbu dalších onemocnění, která mnohdy byla u pacientů přítomna a chřipka A/H1N1 zkomplikovala jejich průběh. I když tedy tato onemocnění byla v kauzalitě s chřipkou A/H1N1, metoda Cost of Illness s nimi nepočítá. Data pro výpočet nákladů na hospitalizaci jsem získala od nemocnice v Motole a také v Thomayerově nemocnici. Je také třeba si uvědomit, že číslo 2 453, je pouze počet laboratorně potvrzených případů prasečí chřipky. Z důvodu finanční nákladnosti laboratorních, virologických testů, byly vzorky odebírány jen u osob, které vykazovaly zhoršené příznaky. Předpokládá se, že nemocnost v populaci byla ve skutečnosti mnohem vyšší. Svět se v minulosti s touto chřipkou již setkal, bylo to v roce 1976 ve Fort Dix, New Jersey, kde vznikla epidemie prasečí chřipky. V roce 1988 se toto onemocnění znovu objevilo u těhotné ženy ve Wisconsinu. Poté bylo ve světě od prosince 2005 do února roku 2009 zaznamenáno ještě osm těchto nákaz. Ve větší míře se však tato „nová“ chřipka začala objevovat 18. března 2009 v Mexiku. Poté začalo zasažených států přibývat, šlo o USA, Kanadu, až se nakonec nákaza dostala také do Evropy. S tím jak virus postupoval, zvyšovala WHO stupně výstrahy na šestibodové pandemické škále. Pandemie zasáhla více než 207 zemí a po celém světě si vyžádala 18 000 obětí. V České republice byl první případ prasečí chřipky potvrzen 25. května 2009. Tento případ a mnohé následující byly široce medializovány. Prognózy odborníků, opírající se o nejrůznější epidemiologické modely a zprávy WHO, se shodovaly, že mohou onemocnět až 2 000 000 osob v populaci. Byly zřízeny nejrůznější informační systémy, několikrát nad tímto tématem zasedala vláda, jednala bezpečnostní rada státu a hygienické stanice v ČR. V ČR bylo v období od května 2009 do března 2010 laboratorně potvrzeno 2 453 případů prasečí chřipky. V tomto období bylo evidováno také 102 úmrtí v souvislosti s tímto typem chřipky. Nejčastější příčinou úmrtí byla v souvislosti s prasečí chřipkou virová pneumonie. Zastoupení tohoto onemocnění 83

bylo ve skupině seniorů nižší než v případě běžné sezónní chřipky. Starší lidé se s virem setkali již v minulosti, proto nyní jejich tělo odolávalo lépe. Prasečí chřipka postihovala v ČR především lidi středního věku a děti. Jakmile WHO vyhlásila nejvyšší pandemický stupeň, vlády jednotlivých států začaly s objednáváním pandemických vakcín. Vláda české republika schválila nákup 1 000 000 dávek, ale nakonec bylo odebráno od farmaceutické společnosti pouze 700 0000 dávek vakcín. Tento nákup vyšel zhruba na 150 000 000 Kč. Očkovat se začalo 25. listopadu 2009. Očkování bylo dobrovolné a zdarma. V období od konce listopadu 2009 do května 2010 se nechalo naočkovat jen okolo 69 000 osob. Očkování bylo v naší zemi silně odmítáno, což bylo způsobeno především tím, že vakcíny byly farmaceutickými firmami vyrobeny v nejkratším možném čase. Spekulovalo se o závažných vedlejších účincích vakcíny a nikdo nebyl schopen posoudit, jak moc je vakcína kvalitní. Jednalo se o povinném očkování, některých skupin v populaci. Tento návrh byl ostře kritizován prezidentem ČR, který ho označil za utlačování lidské svobody a celkově pandemickou vakcinaci příliš nepodpořil. Není třeba připomínat, že všeobecně známým trendem v ČR je, že většina dospělých v našem státě ještě nikdy nebyla očkována proti jakékoliv (sezónní či pandemické) chřipce a o takové ochraně proti chřipce ani neuvažuje. Vzhledem k tomu, že očkovací vakcíny byly využity pouze u 0,66 % populace a přitom byly připraveny pro 6,66 % populace, vláda byla za nákup přebytečného množství dávek, které muselo být zlikvidováno vystavena silné mediální kritice. Podíváme-li se na ostatní evropské státy, především na sousedící země ČR, tak Německou nakoupilo 50 000 000 dávek vakcín a proočkováno bylo kolem 7 % populace, Slovensko nakoupilo 1 000 000 dávek vakcín a očkovat se dalo 1,4 % populace, Rakousko nakoupilo 1 600 000 vakcín a naočkovat se nechala 3 % populace. V Polsku byl nákup vakcín zavrhnut, ale vzhledem k tomu, že začalo docházet k vakcinační turistice, nakoupila země alespoň malé množství vakcín. Francie nakoupila dokonce 92 000 000 dávek vakcín a proočkováno bylo 7,7 % populace. Velké přebytky zbylých vakcín hlásila také například Velká Británie, 84

Švýcarsko, Nizozemsko, Belgie a další. Ostatní evropské země tedy vydaly za tyto opatření ještě větší finanční částku než naše vláda. Nejvyšší proočkovanost byla v rámci pandemické vakcíny zaznamenána ve Švédsku a Norsku. Proočkovanost v naší zemi byla zdaleka nejmenší. Nakoupené množství vakcín bych však ze svého hlediska nekritizovala. Vakcína proti běžné sezónní chřipce se pohybuje okolo 130 Kč, vláda vydává každoročně zhruba 65 000 000 Kč na jejich nákup (500 000 dávek). Pokud by proočkovanost v naší zemi byla podobná jako jinde v Evropě, vydávala by vláda zhruba 260 000 000 Kč (2 000 000 dávek). To co tedy ČR za mnoho let neinvestovala do sezónní chřipky, to nyní pohltilo pandemické očkování. Nikdo nemohl předpokládat, jaký zájem o očkování v naší zemi bude. Řešením by byl výzkum zájmu o pandemické očkování v populaci, ten však v časových podmínkách nebyl možný. Když se spekulovalo o nákupu 700 000 dávek vakcín, vznikala panika, že vakcín bude málo. Naopak když se likvidovaly přebytky vakcín, poukazovalo se na plýtvání státními penězi. Avšak MUDr. Jágrová a mnoho dalších odborníků v ČR považuje pandemické očkování za nejlepší možný způsob ochrany proti prasečí chřipce. Mé výpočty jasně prokazují, že naočkování celé populace ČR, tedy mimořádné očkování, v době vznikající pandemie by bylo prospěšné a náklady na toto opatření by byly nižší než náklady spojené s léčbou pacientů s tímto onemocněním. Toto mimořádné očkování by se vyplatilo dokonce i v případě, že by náklady spojené s vydáním jedné dávky rostly až na 632,4 Kč, ale ne výše. Hranice prospěšnosti jednodávkového schématu očkování je tedy stanovena na 632,4 Kč a zde se koeficient prospěšnosti rovná 0. Jak jsem zjistila za pomoci metody Cost of Illness, pandemie prasečí chřipky si vyžádala poměrně vysoké náklady. Na hrazení části nákladů se podílí sám pacient. Těmto nákladům se lze nejspíše vyhnout v případě podstoupení očkování. Je však na každém, jak zváží rizika vakcíny a rizika onemocnění a podle toho se rozhodne. Největší část nákladů vzniká léčbou pacientů, u kterých vznikla na základě prasečí chřipky pneumonie nebo bylo již před vypuknutím chřipky přítomno některé základní 85

onemocnění, které bylo pouze zhoršeno. Takové případy následně vyžadují hospitalizace na JIP a ARO, které jsou velmi drahé. Tyto náklady hradí pojišťovna. Další významnou část nákladů hradí stát, z čehož nejvýznamnější položku tvoří ztráty na HDP. Největší položka nákladů se u každé skupiny pacientů liší, záleží na závažnosti průběhu onemocnění, délce hospitalizace, zda jde o zaměstnanou osobu a na mnoha dalších aspektech. Vůbec největší náklady, když odhlédneme od metody Cost of Illness vynaložil stát na preventivní opatření v podobě nákupu pandemických vakcín a dalšího množství antivirotik. Situace byla poměrně závažného charakteru a byla provázena finanční náročností. Je třeba si uvědomit, že úmrtí se vyskytovala i ve skupinách obyvatel, kteří neměli žádné základní onemocnění. Problém byl především v tom, že postup onemocnění se nedal předvídat, byla zde nutnost rozhodovat se a reagovat velmi rychle. Nové výskyty onemocnění a vakcíny byly silně démonizovány médii. Lidé poté začali vnímat situaci tak, jak jim byla prezentována těmito zdroji, očekávali, že se o ně musí postarat stát. Ten svůj úkol splnil, ale medializace opět sehrála svou roli, zveřejnila několik deduktivních informací o velmi negativních účincích pandemické vakcíny a toto opatření vyšlo v niveč. Takto tomu nebylo jen v naší zemi, ale i v převážné většině dalších evropských zemí. Instituce, které zastupují zájmy občanů v případě hrozícího zdravotního nebezpečí, by si z této situace měly odnést určitou zkušenost a do budoucna se zaměřit na přeměnu pandemických plánů a s tím spojeným stanovováním pandemických stupňů, mezi kterými by měl být ponechán širší odstup, což by posloužilo přípravě na nebezpečnější situace, než byla tato. Byla by ponechána určitá rezerva. Je také možné, že by to ubralo na síle medializace celé věci. Jsem ráda, že jsem si o celé situaci mohla udělat vlastní úsudek a nemusela jsem akceptovat tento stav pouze tak, jak ho prezentují mediální zdroje. Velice ráda bych se podobným zhodnocením věnovala v rámci svého budoucího zaměstnání. 86

ZDROJE Literatura 1. HOUDRET, Jean-Claude. Chřipka : Jak se léčí... Vyd. 1. Paříž : T.K.O. a EMINENT, 1991. 125 s. ISBN 80-901006-8-6. 2. BLANK, A. Vaccination coverage rates in eleven European countries during two consecutive influenza seasons.Journal Of Infection. 2009, III, 6, s. 30. ISSN 58:446-58. 3. Česká republika. VYHLÁŠKA č. 48/1991 ministerstva zdravotnictví České republiky ze dne 29. ledna 1991 o očkování proti přenosným nemocem. In Sbírka zákonů, Česká republiky. 4. SYNEK, M. Manažerská ekonomika. 4. aktualizované a rozšířené vydání. Praha:Grada, 2007. 433 s. ISBN 978-80-247-1992-4. 5. KARÁSKOVÁ, Hana. Náklady na tzv. marnou péči v lůžkovém zařízení. 2006. 76 s. FM VŠE Jindřichův 6. Hradec. Vedoucí diplomové práce prim. MUDr. Střítecký Rudolf. 7. DRUMMOND, Michael F., et al. Methods for the Economic Evaluation of Health Care Programmes. Oxford University : Oxford Medical Publications, 1997. 300 s. ISBN 0-19-262773-2. 8. KREJČOVÁ, Lucie. Manažersko ekonomické zhodnocení kauzy výskytu Hepatitidy A v ČR v roce 2008. Jindřichův Hradec, 2009. 50 s. Bakalářská práce. VŠE Praha FM.

87

Internet 1. http://www.hygpraha.cz/files/akutni%20respiracni%20onemocneni.pdf 2. http://www.zuova.cz/informace/smd/smd071.pdf 3. http://www.pandemie.cz/desatero-pandemie 4. http://theses.cz/id/tgd4hh 5. http://www.prasecichripka.cz/ 6. http://www.zdn.cz/clanek/priloha-lekarske-listy/chripka-pandemic-h1n1-2009452986 7. http://www.remedia.cz/Clanky/Farmakoterapie/Protichripkove-vakciny/6-Lgv.magarticle.aspx 8. http://www.szu.cz/uploads/Casto_kladene_otazky_8_rijen_2009_A_H1N1_1.pdf 9. http://www.szu.cz/tema/prevence/praseci-chripka 10. http://aktualne.centrum.cz/veda/clanek.phtml?id=653373 11. http://www.ema.europa.eu/docs/en_GB/document_library/EPAR__Assessment_Report_-_Variation/human/000832/WC500097491.pdf 12. http://whqlibdoc.who.int/publications/2010/9789241599924_eng.pdf 13. http://www.szu.cz/uploads/Pandemicky_plan_rtf.pdf 14. http://www.mzcr.cz/dokumenty/zprava-o-prijatych-opatrenich-ke-snizeni-dopadupandemie-chripky-a-jejich-vyhodnoceni_4005_1.html 15. http://www.klaus.cz/clanky/2499 16. http://www.szu.cz/uploads/documents/CeM/Zpravy_EM/19_2010/05_kveten/139_ zprava.pdf 17. http://www.pace.cz/go/archiv_p0201_1 18. http://www.czp.cuni.cz/Ekonomie/ocen_konf/Mace.pdf 19. http://www.mzcr.cz/dokumenty/zprava-o-prijatych-opatrenich-ke-snizeni-dopadupandemie-chripky-a-jejich-vyhodnoceni_4005_1.html 20. http://www.eurosurveillance.org/viewarticle.aspx?articleid=19333 21. http://www.cdph.ca.gov/HealthInfo/discond/Pages/H1N1HealthPros.aspx 88

Ostatní zdroje Interní materiály Hygienické stanice hlavního města Prahy (ve spolupráci se SZÚ). Interní materiály Krajských hygienických stanic v ČR Materiály zpracované Českým statistickým úřadem Materiály zpracované Ústavem zdravotnických informací a statistiky Osobní konzultace, které mi poskytli: MUDr. Zdena Jágrová (Vedoucí protiepidemiologického odboru, Hygienická stanice hlavního města Prahy) RNDr. Marek Petráš (specialista v oboru vakcinologie) Ing. Dana Prejzková (Brand Manager Vaccines, společnost GSK) MUDr. Stanislava Šimková (Thomayerova nemocnice) MUDr. Jiřina Hobstová (FN v Motole)

89

SEZNAM OBRÁZKŮ Obr. 1 Časový přehled – Influenza A virus u člověka ................................................................................... 5 Obr. 2 Schematický nákres viru H1N1........................................................................................................... 8 Obr. 3 Průběhy pandemické chřipky...............................................................................................................13 Obr. 4 Země světa se zaznamenaným výskytem onemocnění a případy úmrtí – přelom r. 2009 a 2010 ..............................................................................................................................................................25 Obr. 5 Úmrtnost na pandemic A/H1N1 v zemích EU/EFTA duben 2009 – duben 2010...............................26 Obr. 6 Počty hlášených případů úmrtí u osob s prokázanou nákazou Pandemic (2009) podle krajů............ 30

SEZNAM TABULEK Tab. 1 Rizikové faktory a skupiny lidí pro komplikovaný průběh chřipky H1N1.......................................... 15 Tab. 2 Přehled vakcín proti prasečí chřipce s/bez adjuvans v Evropě............................................................. 21 Tab. 3 Přehled vakcín proti prasečí chřipce tradičního složení v USA........................................................... 21 Tab. 4 Přehled nežádoucích účinků při očkování vakcínou Pandemrix s/bez AS03....................................... 23 Tab. 5 Počty očkovaných osob v ČR pandemickou vakcínou k 31. 5. 2010................................................... 37 Tab. 6 Relevance a irelevance nákladů z hlediska pojišťovny, pacienta a společnosti................................... 44 Tab. 7 Přímé zdravotnické náklady..................................................................................................................45 Tab. 8 Přímé nezdravotnické náklady.............................................................................................................. 46 Tab. 9 Počty pacientů, rozdělených do skupin podle charakteristického rysu onemocnění............................ 58 Tab. 10 Přímé zdravotnické náklady – vyčíslení pro skupinu A (lehké průběhy) .......................................... 59 Tab. 11 Přímé zdravotnické náklady – vyčíslení pro skupinu B (lehké a střední průběhy..............................60 Tab. 12 Přímé zdravotnické náklady – vyčíslení pro skupinu C (komplikované průběhy) ............................ 61 Tab. 13 Přímé nezdravotnické náklady – vyčíslení pro skupinu A................................................................. 64 Tab. 14 Přímé nezdravotnické náklady – vyčíslení pro skupinu A................................................................. 64 Tab. 15 Přímé nezdravotnické náklady – vyčíslení pro skupinu B..................................................................65 Tab. 16 Přímé nezdravotnické náklady – vyčíslení pro skupinu B..................................................................65 Tab. 17 Průměrná délka pracovní neschopnosti u pacientů s chřipkou A/H1N1............................................ 68 Tab. 18 Přehled čerpání náhrady mzdy v pracovní neschopnosti.................................................................... 68 Tab. 19 Nepřímé náklady na 1 pacienta...........................................................................................................68 Tab. 20 Náklady vyjádřené pomocí metody COI na onemocnění 1 pacienta skupiny A................................ 71 Tab. 21 Náklady vyjádřené pomocí metody COI na onemocnění 1 pacienta skupiny B................................ 71 Tab. 22 Náklady vyjádřené pomocí metody COI na onemocnění 1 pacienta skupiny C................................ 71 Tab. 23 Celkové náklady vyjádřené pomocí metody COI na jednotlivé skupiny a celkem............................ 72 Tab. 24 Náklady na opatření, hrazené státem.................................................................................................. 73 Tab. 25 Úplné celkové náklady na onemocnění A/H1N1 v ČR, v období 5/ 2009 – 3/ 2010……………..... 73

90

SEZNAM GRAFŮ Graf 1 Případy pozitivních záchytů H1N1 v Praze – rozdělení podle věkových........................................... 16 Graf 2 Počty aplikovaných a distribuovaných vakcín proti Pandemic (H1N1) 2009 – 5/2010......................22 Graf 3 Incidence pandemické chřipky v jednotlivých kalendářních týdnech r. 2009 – 2010.........................28 Graf 4 Laboratorní záchyty viru pandemic H1N1 v kalendářních týdnech.................................................... 29 Graf 5 Podíl případů úmrtí s prokázanou nákazou pandemic (2009) podle základního onemocnění............ 30 Graf 6 Podíl případů úmrtí s prokázanou nákazou pandemic (2009) podle závěrečné klinické diagnózy ..............................................................................................................................................................31 Graf 7 Aplikované dávky vakcíny (kumulativně) v jednotlivých krajích ČR................................................ 37 Graf 8 Znatelný nárůst zisku v mld. Kč společnosti GSK – rozdíl mezi druhým kvartálem roku 08/09 ..............................................................................................................................................................38 Graf 9 Hospitalizace pacientů s chřipkou A/H1N1 – rozdělení podle oddělení F.........................................55 Graf 10 Podíl jednotlivých složek přímých zdravotnických nákladů – skupina A..........................................62 Graf 11 Podíl jednotlivých složek přímých zdravotnických nákladů – skupina B.......................................... 62 Graf 12 Podíl jednotlivých složek přímých zdravotnických nákladů – skupina C.......................................... 63 Graf 13 Podíl jednotlivých složek přímých nezdravotnických nákladů – skupina A...................................... 66 Graf 14 Podíl jednotlivých složek přímých nezdravotnických nákladů – skupina B, C (hospitalizovaní pacienti).................................................................................................................... 66 Graf 15 Podíl jednotlivých složek nepřímých nákladů pacientů, kteří jsou v pracovním úvazku...................69 Graf 16 Podíl úhrad jednotlivých složek úplných celkových nákladů jednotlivými subjekty.........................73 Graf 17 Vyčíslení nákladů na laboratorně potvrzené případy a poskytnutí opatření proti A/H1N1 v Praze a ve zbylé části ČR............................................................................................................... 74 Graf 18 Koeficient prospěšnosti v závislosti na nákladech na jednoho očkovance (jednodávkové schéma) ...........................................................................................................................................................81

91

SEZNAM PŘÍLOH Příloha č. 1: Přehled úmrtí u osob s prokázanou nákazou virem Pandemic (H1N1) 2009 v ČR Příloha č. 2: Proočkovanost proti sezónní chřipce v Evropě (1997-2005)

92

Přílohy Příloha č. 1: Přehled úmrtí u osob s prokázanou nákazou virem Pandemic (H1N1) 2009 v ČR

pohlaví věk

základní onemocnění

první příznaky

hospital. úmrtí dg úmrtí

1997 transplantace M

57

ledviny, imunosuprese,

18.11.

25.11.

30.11. respirační selhání

hypertenze

Ž

49

leukémie, nodózní struma (nemoc štítné žlázy)

respirační selhání, 13.12.

16.12.

19.12. pneumonie bilaterální, septický šok

difúzní velkobuněčný Ž

79

lymfom, malnutrice (nedostatek živin pro

2.12.

3.12.

9.12. srdeční zástava

funkci organizmu) CHOPN (chronická Ž

57

obtrukční plicní nemoc)

kardiogenický šok, 3.12.

8.12.

7.12. virová pneumonie,

IV, nikotinismus

Ž

70

M

27

DM, ICHS (srdeční onemocnění), obezita vrozená srdeční vada, náhrada tricuspid. chlopně

respirační selhání

18.12.

23.12.

5.1.

19.11.

23.11.

30.12.

Non - Hodgkin lymfom M

62

respirační a srdeční selhání, pneumonie srdeční a respirační selhání oběhové selhání,

(druh nádorového bujení – 13.11. lymfocyty)

17.11.

9.12. hyperpyrexie (vysoká teplota 40 – 41 °C)

1

CHOPN, DM, chronické renální insuficience M

58

(selhání ledvin),

respirační selhání, 5.11.

11.11.

26.11.

hypertenze,

kardiální selhání, bronchopneumonie

kardiostimulátor srd. a respir. selhání, M

43

chronické ICHS (srdeční onemocnění), fibrilace

16.12.

21.12.

23.12.

kardiomyopatie, bakteriální a virová pneumonie)

karcinom prostaty, Non M

72

– Hodgkin lymfom (druh nádorového bujení

generaliz. lymfom, 20.12.

28.12.

3.1.

orgánové selhání)

– lymfocyty)

Ž

MECO

43

bez základní dg. – zdravý jedinec

29.11.

3.12.

21.12.

neobstrukční

respirační selhání

MOF, sepse,

porevmatická, 35

MOF (mnohočetné

14.11.

21.11.

22.11.

kardiomyopatie

respirační selhání, pneumonie, kardiomyopatie MOF (mnohočetné

M

53

DM, hypertenze

4.12.

10.12.

22.12.

orgánové selhání), virová pneumonie, septický šok

akutní myeloidní M

43

leukémie, mediastinální tumor

2.12.

2.12.

14.12.

respirační selhání

(nádor) 20. 10. hospitalizován M

43

po chemoterapii

pro chemoterapii akutní 7.11.

9.11.

leukémie

12.11.

akutní leukémie, pneumonie

2

Příloha č. 2: Proočkovanost proti sezónní chřipce v Evropě (1997-2005) Germany

255

Belgium

238

Spain

233

U.K.

227

The Netherlands

201

Luxembourg

195

France

183

Iceland

181

Switzerland

168

Ireland

162

Italy

160

Finland

153

Greece

150

Austria

140

Portugal

139

Sweden

138

Denmark

1997 2002 2005

127

Norway

123 0

50

100

150

200

Doses of influenza vaccine distributed / 1000 population

3

250

300

4