Diplomová práce. Vysoká škola ekonomická v Praze. Fakulta managementu. Jindřichův Hradec. Institut managementu zdravotnických služeb

Vysoká škola ekonomická v Praze Fakulta managementu Jindřichův Hradec Institut managementu zdravotnických služeb

Diplomová práce Bc. Zuzana Bielová

2011

Vysoká škola ekonomická v Praze Fakulta managementu Jindřichův Hradec Institut managementu zdravotnických služeb

Analýza nákladů terapie rakoviny děložního hrdla Vypracoval: Bc. Zuzana Bielová

Vedoucí diplomové práce: Ing. Ondřej Lešetický

Pelhřimov, červen 2011

Prohlášení: Prohlašuji, že diplomovou práci na téma „Analýza nákladů terapie rakoviny děložního hrdla“ jsem vypracovala samostatně. Použitou literaturu a podkladové materiály uvádím v přiloženém seznamu literatury.

podpis studenta

Pelhřimov, červen 2011

Anotace Analýza nákladů terapie rakoviny děložního hrdla Předmětem diplomové práce je identifikace a vyčíslení nákladů na terapii rakoviny děložního hrdla. Záměrem je vyčíslení nákladů konkrétních léčebných postupů, provedení průzkumu týkajícího se problematiky rakoviny děložního hrdla a určení nákladů a prospěšnosti celoplošného očkování proti viru HPV.

Červen, 2011

Poděkování V této části bych ráda poděkovala Ing. Ondřeji Lešetickému, za připomínky a podněty, kterými přispěl k vypracování diplomové práce. Také chci poděkovat Gynekologickému oddělení v Pelhřimově – jmenovitě MUDr. Romanu Petříkovi a Onkologickému oddělení v Jihlavě – jmenovitě vrchní sestře Marii Klimešové, za ochotu spolupracovat a zodpovědět všechny mé dotazy.

Obsah Úvod .................................................................................................................................... 1 1.

Ženské pohlavní orgány ............................................................................................... 2 1.1. Ženské zevní pohlavní orgány ............................................................................ 2 1.2. Ženské vnitřní pohlavní orgány .......................................................................... 3

2.

Nádorové onemocnění ................................................................................................. 5

3.

Karcinom děložního hrdla (KDH) ............................................................................... 6 3.1. Epidemiologie ..................................................................................................... 8 3.2. Rizikové faktory rakoviny děložního hrdla ........................................................ 9 3.3. Human papillomavirus (HPV) .......................................................................... 10 3.3.1.

Historie ............................................................................................... 10

3.3.2.

Přenos a šíření HPV............................................................................ 10

3.3.3.

Typy a dělení HPV ............................................................................. 12

3.4. Příznaky a projevy rakoviny děložního hrdla ................................................... 14 3.5. Prevence ............................................................................................................ 14 3.5.1.

Vakcinace ........................................................................................... 15

3.6. Screening .......................................................................................................... 17 3.7. Diagnostika ....................................................................................................... 19 3.8. Prekancerózy..................................................................................................... 19 4.

Léčba rakoviny děložního hrdla ................................................................................. 22

5.

Cost of illness ............................................................................................................. 23

6.

Náklady ...................................................................................................................... 24 6.1. Základní třídění nákladů ................................................................................... 25 6.2. Členění nákladů v COI ..................................................................................... 26 6.2.1.

Zdravotnické a nezdravotnické, přímé a nepřímé náklady ................. 27

6.2.2.

Relevantní a irelevantní náklady ........................................................ 27

6.2.3.

Další dělení zdravotnických nákladů .................................................. 28

6.3. Diskontování ..................................................................................................... 28 7.

Metodologické shrnutí ............................................................................................... 29

8.

Cost of illness karcinomu děložního hrdla ................................................................. 30 8.1. Zdroje dat .......................................................................................................... 30 8.1.1.

Základní údaje o zdravotnických zařízeních ...................................... 30

8.2. Kazuistika ......................................................................................................... 31 8.3. Možný průběh karcinomu děložního hrdla ....................................................... 31 8.4. Přímé zdravotnické náklady ............................................................................. 34 8.5. Nepřímé náklady ............................................................................................... 46 8.6. Ostatní přímé náklady ....................................................................................... 47 8.7. Ostatní nepřímé náklady ................................................................................... 48 8.8. Náklady na léčbu onemocnění KDH celkem .................................................... 48 9.

Náklady a prospěšnost celoplošného očkování proti viru HPV ................................. 49

10. Citlivostní analýza ...................................................................................................... 51 11. Průzkum informovanosti žen v České republice ........................................................ 51 11.1. Informovanost českých žen o onemocnění rakovinou děložního hrdla............ 53 11.2. Průzkum postoje a informovanosti žen o vakcinace proti viru HPV................ 66 11.3. Shrnutí průzkumu ............................................................................................. 78 12. Závěr .......................................................................................................................... 80 Seznam tabulek, grafů, a obrázků ..................................................................................... 88 Přílohy ............................................................................................................................... 90

Úvod Diplomová práce se zabývá karcinomem děložního hrdla a možností jeho prevence. Toto téma jsem si zvolila, protože je v poslední době velice aktuální a diskutované, a pro mě to byla možnost, jak proniknout hlouběji do problematiky této nemoci. Myslím si, že i přesto, že v současné době se o hrozbě karcinomu děložního hrdla mluví stále více, tak i nadále zůstává tato nemoc širokou veřejností podceňována. Důvodem proč jsem si vybrala právě toto onemocnění a ne jiné je prostý jsem žena. Čísla mluví za vše: ročně onemocní touto chorobou po celém světě 493 tisíc žen a 274 tisíc jich zemře, což znamená, že průměrně každé dvě minuty na tuto rakovinu jedna žena zemře.[9] Cílem diplomové práce je vyčíslit náklady na léčbu karcinomu děložního hrdla, které následně poslouží k určení nákladů a prospěšnosti celoplošného očkování případně k zjištění optimální ceny vakcíny, která by zajistila tuto prospěšnost. Pomocí průzkumu u žen, bych pak ráda zjistila, jaká je všeobecná znalost pojmu karcinom děložního hrdla a jaký je postoj žen k možnosti vakcinace proti nejčastěji se vyskytujícím onkogenním virům HPV. Prvních několik kapitol bych chtěla věnovat vysvětlení pojmu karcinom děložního hrdla, jeho příčinám, průběhu, léčbě a možné prevenci. V další části bych se pak ráda zaměřila na vysvětlení metody Cost of illness a s ní souvisejících nákladů. Důležité jsou zejména medicínské a nemedicínské náklady, bez jejichž pochopení by nebyla možná další práce. Cílem literární rešerše tedy bude objasnit čtenáři problematiku rakoviny děložního hrdla a metodu zvanou Cost of illness (COI). Je důležité, aby se k ženám dostalo více informací o karcinomu děložního hrdla, protože jde o vysoce preventabilní onemocnění a jak praví jedno latinské přísloví: „Zdraví je dobro, o němž nevíme, dokud ho neztratíme.“

1

1.

Ženské pohlavní orgány Anatomie je věda, která se zabývá stavbou těla, stavbou orgánů a jejich uložením v těle.

Protože se tato diplomová práce bude zabývat karcinomem děložního hrdla, považuji za vhodné se na úvod zmínit o pohlavním systému ženy, zejména o anatomii pohlavních orgánů, mezi které patří již zmíněné děložní hrdlo (čípek). Ženské pohlavní orgány se dělí podle toho, kde jsou uložené, na zevní a vnitřní. Zevní pohlavní orgány, které nasedají zvenku na oblouk stydkých kostí lze souhrnně označit jako vulva. Patří k nim velké stydké pysky, malé stydké pysky, stydký hrbolek a poševní předsíň. Vnitřní pohlavní orgány jsou uložené uvnitř pánve a řadíme mezi ně pochvu, dělohu, vaječníky a vejcovody. Pohlavní systém ženy umožňuje zrání vajíček, (která se následně uvolňují z kůry vaječníků), produkuje pohlavní hormony, uskutečňuje pohlavní spojení a pokud dojde k oplození vajíčka, vytváří vhodné prostředí pro vývoj plodu a následný porod. [11] [34]

1.1. Ženské zevní pohlavní orgány Stydký hrbolek je trojúhelníková vyvýšenina v dolní části podbřišku. Jde o podkožní tukový polštář ležící na sponě stydké, který je kryt kůži s ochlupením. Předsíň poševní je vkleslina mezi malými stydkými pysky, do které ústí štěrbinou poševní pochva. Před ústím pochvy je vyústění močové trubice. Velké stydké pysky jsou tvořeny vazivem s tukovou tkání a vrstvičkou hladké svaloviny. Zevně ohraničují další části vnějších pohlavních orgánů. Jsou kryty kůží, jejíž povrch je pokryt tuhými chlupy. Malé stydké pysky jsou podélné tenké kožní řasy, které jsou za normálních okolností zcela kryty velkými stydkými pysky. Jejich podklad je tvořen vazivem s četnými elastickými vlákny. Na dotek jsou velmi citlivé, protože obsahují senzitivní tělíska. Překrývají klitoris a tvoří jeho předkožku a přirůstají k jeho spodní ploše, kde tvoří uzdičku. Velké a malé vestibulární žlázy jsou dvě větší párové a řada menších nepárových žlázek, které vyúsťují na různých místech do předsíně poševní. Předsíňová topořivá tělesa jsou uložena v páru v hloubce pod malými stydkými pysky a díky bohatému prokrvení dochází při sexuálních podnětech k jejich zduření. Poštěváček je topořivé těleso, které je stavbou velmi podobné penisu muže. Poštěváček má žalud, bohaté cévní a nervové zásobení a erektilní tkáň, která způsobuje ztopoření orgánu při sexuálním vzrušení. [11] [12] [13]

2

Obrázek 1: Zevní pohlavní orgány

Zdroj: [41]

1.2. Ženské vnitřní pohlavní orgány Jedná se o orgány uložené uvnitř těla ženy a patří mezi ně pochva, děloha, vejcovody a vaječníky. Pochva vytváří přechod od zevních orgánů k vnitřním a prochází pánevním dnem. Děloha svým tělem vyčnívá do dutiny břišní. Vejcovody a vaječníky jsou po stranách dělohy v dutině břišní poměrně volně drženy širokým vazem. [34] „Pochva je nepárová trubice, sloužící jako ženský kopulační orgán. Na horním konci přechází skrze čípek děložní do dělohy, na dolním konci ústí jako štěrbina poševní do předsíně poševní na povrch těla. Pochva je okolo 9cm dlouhá a až 3cm široká. Je vystlána sliznicí s mnohovrstevným dlaždicovým epitelem. Těsně před vyústěním pochvy do předsíně poševní nacházíme panenskou blánu, což je slizniční řasa variabilního rozsahu. Během první soulože se panenská blána natrhává, definitivně jsou zbytky panenské blány rozrušeny při prvním porodu. Vaječník je vlastní párovou pohlavní žlázou ženy. Má oploštělý tvar a velikost okolo 4 cm. Vaječníky jsou uloženy v pánevní dutině ženy, zavěšeny na dvojitém listu pobřišnice. Hlavní funkce vaječníků jsou tvorba vajíček - tedy pohlavních buněk a syntéza ženských pohlavních hormonů (estrogeny, progesteron). Vejcovod je párová nálevkovitá trubice z hladké svaloviny, která zajišťuje transport vajíčka po ovulaci směrem k děloze. Podobně jako vaječníky jsou i vejcovody fixovány

3

pomocí pobřišnicové duplikatury. Břišní ústí vejcovodu je širší a má roztřepený okraj - zachycuje uvolněné vajíčko po ovulaci; umí se "přicucnout" k vaječníku a nasát vajíčko dovnitř. Děložní ústí vejcovodu je úzké vyústění vejcovodu do rohu děložního. Děloha je nepárový dutý orgán hruškovitého tvaru. Rozeznáváme na ní tělo, úžinu děložní a hrdlo děložní. Do dutiny děložní ústí shora do dvou rohů děložních vejcovody. Vespod v oblasti děložního hrdla ústí děloha do pochvy. Zaoblený úsek, který vyčnívá do pochvy, označujeme jako děložní čípek. Děloha je ve své pozici v pánvi fixována pomocí podpůrného aparátu - parametria, což jsou různé vazivové provazce, spojující dělohu s dalšími útvary v pánvi. Na fixaci se podílejí i svaly dna pánevního. V děložní sliznici se za fyziologických podmínek uchytí oplozené vajíčko. V děloze probíhá prenatální vývoj lidského jedince až do doby porodu.“ [12] Obrázek 2: Vnitřní pohlavní orgány ženy

Zdroj: [15]

„Děložní čípek, nebo také děložní hrdlo (latinsky cervix uteri) je spodní část dělohy, kterou děloha přechází a ústí do pochvy. Jedná se o jakýsi „komunikační kanál“ mezi dutinou děložní a pochvou, potažmo vnějším prostředím. Na jedné straně čípek brání průniku infekce z pochvy, ale zároveň musí umožnit únik menstruační krve opačným směrem a v neposlední řadě průnik spermií na cestě k vajíčku při oplodnění. Při porodu je pak součástí tzv. měkkých porodních cest, jimiž prochází plod z dělohy. Přirovnáme-li tvar dělohy k hrušce, pak horní – kulovitou a dutou – část

4

tvoří tělo děložní a spodní válcovitou část děložní čípek. Čípek má v průměru asi 2,5 až 3 cm a na délku 3 až 5 cm. Jeho dolní konec zasahuje do pochvy, je dobře viditelný při gynekologickém vyšetření v zrcadlech, a je tak dostupný kontrole. Stejně jako děložní tělo má i čípek silnou stěnu. V průběhu čípku prochází úzký kanál. Od děložní dutiny ho odděluje tzv. vnitřní branka, naopak vnější brankou pak ústí do pochvy. Čípek kryje sliznice a její funkcí je chránit povrch čípku. Pokud bychom sliznici pozorovali pod mikroskopem, viděli bychom, že její zevní část obrácenou do pochvy tvoří mnoho vrstev plochých (dlaždicových) buněk. Právě mnohovrstevnost zajišťuje dobrou obranu před mechanickými a infekčními vlivy. Naopak uvnitř je čípek vystlán jiným typem sliznice, kterou tvoří jediná vrstva válcovitých buněk. Vnitřní sliznice čípku obsahuje žlázky produkující hlen.“ [14] Povrch hrdla děložního se označuje jako exocervix a oblast stěn kanálku se nazývá endocervix. Při gynekologické kontrole je odebrán stěr jak z exocervixu, tak i z endocervixu, protože na každé části nalézáme jiné typy sliznic. [34] Obrázek 3: Děložní hrdlo (čípek)

(děloha) Pohled na čípek zespodu

(čípek)

Zdroj: [42]

2.

(pochva)

Nádorové onemocnění Tělo je producentem řady různých typů buněk. Zdravé normální buňky se dělí na nové a

rostou podle potřeb každého organismu. Díky tomuto procesu je tělo zdravé. Někdy se však mohou buňky začít dělit a vznikají nové, i bez potřeby organismu. Tak vznikne masa nové tkáně, která je nazývána nádorem. Nádor může být buď maligní, nebo benigní.

5

Nádory nezhoubné (benigní) rostou spíše pomalu, bývají opouzdřené a většinou nevrůstají do okolních tkání a sousední struktury spíše jen utlačují. Nejpodstatnější u těchto nádorů je fakt, že buňky nádoru nepronikají do cév krevního či mízního řečiště a nezakládají tím druhotná ložiska zvaná metastázy. Pokud se tyto nádory podaří odstranit, ve většině případu znovu nenarůstají. Nezhoubné tumory jsou pouze ve vzácných případech hrozbou ohrožení života. Oproti tomu nádory maligní (zhoubné) jsou velkou hrozbou pro život. Rostou rychle, některé z nich jsou neopouzdřené, ale i opouzdřené buňky pronikají pouzdrem a vrůstají do okolních tkání, které ničí. Toto šíření je nazýváno místní šíření nádoru. Brzy poté agresivní buňky naruší stěny cév a rozšíří se do organismu mízní a cévní soustavou. Pokud jsou v daném místě příznivé podmínky pro jejich další dělení a rozrůstání, vznikají metastázy. Šíření zhoubných buněk prostřednictvím krevního nebo mízního systému se nazývá metastazování. Pojem rakovina je laický termín často používaný mezi lidmi pro všechny zhoubné nádory. Provází ho odjakživa představa nevyléčitelnosti a neodvratné smrti, které přecházejí kruté bolesti a jiná utrpění. Avšak už delší dobu tomu tak není. Tento pojem v sobě zahrnuje několik set onemocnění, která se svými vlastnostmi a dopadem na osudy nemocných zásadně liší. S růstem počtu obyvatel této planety a prodlužující se délkou života se bohužel zvyšuje i počet nádorových onemocnění. Jsou na předním místě příčin úmrtí ve vyspělých i rozvojových zemích, což celosvětově představuje 12,6% úmrtí a to i přesto, že znalost o prevenci a léčbě onkologických onemocnění se v posledních letech podstatně prohloubily. Z dosavadních znalostí lze shrnout, že 15 až 30% nádorů ve světě má na svědomí tabák, na vzniku 10 až 25% se pravděpodobně podílejí chronické infekce a na 15 až 30% se podílí pravděpodobně naše výživa. Všechny tyto tři nejvýznamnější příčiny vzniku nádorových onemocnění jsou (pokud ne přímo odstranitelné) ovlivnitelné přinejmenším v rozvinutých, ekonomicky vyspělých zemích, mezi které patří i Česká republika. [16]

3.

Karcinom děložního hrdla (KDH) Děložní hrdlo, jak již bylo zmíněno v kapitole ženské pohlavní orgány, se nachází na konci

pochvy u vstupu do dělohy. Vnější část hrdla (čípek, latinsky cervix) vypadá jako hlavička hříbku s malým otvorem uprostřed. V případě, že na povrchu čípku dochází k nekontrolovatelnému množení buněk, mluvíme o rakovině. [17]

6

Přesnou definici tohoto zákeřného onemocnění uvádí například ve své knize Adam Vorlíček na str. 257: „Karcinom děložního čípku je epitelový nádorový proces vycházející z oblasti povrchového epitelu čípku – exocervixu nebo cylindrického epitelu děložního kanálu – endocervixu. Vzniku

onemocnění

předchází

období

vývoje

dysplastických

změn

zvaných

cervikální

intraepiteliální neoplazie, zkratkou CIN.“ [17] Vznik KDH je proces dlouhodobý, v jehož průběhu dochází k integraci virové DNA s geonomem buňky. Také je omezena schopnost vytlačení virově specifických onkoproteinů (vyvolávají nádorovou transformaci buňky) a jejich interakce s buněčnými proteiny. To má za důsledek stálou stimulaci dělení buňky. V buňce se hromadí další změny na úrovni geonomu, ať již náhodnými mutacemi nebo působením dalších faktorů, a pro neustálý tlak k dělení není buňka schopna poškození vlastní DNA opravit – v konečném důsledku vzniká buňka s maligním potenciálem. [8] Nádory hrdla děložního můžeme rozdělit, stejně jako převážnou většinu nádorů na nádory benigní (čili „nezhoubné“) a maligní („zhoubné“). K benigním nádorům v lokalizaci hrdla děložního patří tak zvaný endocervikální polyp a nejčastějším maligním nádorem je karcinom. Histologicky je karcinomu děložního hrdla nejčastěji dlaždicobuněčný. Dlaždicobuněčný karcinom cervixu představuje jeden z nejzávažnějších nádorů u žen a významně se podílí na celkové mortalitě, a to i přes veškeré snahy stran gynekologie, čímž je myšlen pravidelný gynekologický screening, který zahrnuje roční preventivní prohlídky a současný cytologický rozbor stěru buněk z čípku (hrdla). Hlavní roli v etiologii tohoto onemocnění hrají lidské papilomaviry (HPV), které se vyskytují v několika sérotypech (druzích). Ke vzniku onemocnění však nestačí pouze tento vir. Každá žena může vzniku karcinomu předejít tím, že se bude vyhýbat rizikovým faktorům a bude dodržovat preventivní opatření. To že je žena nakažena virem nebo že se u ní objevily prekancerózy (předstádia nádoru) ještě neznamená, že trpí rakovinou děložního hrdla. Přeměna prekancerózy v karcinom děložního hrdla je dlouhodobý proces, který může včas odhalit při pravidelných gynekologických prohlídkách lékař. V případě, že karcinom není odhalen včas, probíhá chirurgická popřípadě radiologická léčba, která bohužel v některých případech k uzdravení nestačí. [20]

7

3.1. Epidemiologie Karcinom děložního hrdla je druhým nejčastějším nádorovým onemocněním u žen po celém světě. V 99% je KDH v souvislosti s HPV infekcí a v 70 % je příčinou konkrétně typ HPV 16 a 18. Tento zhoubný nádor děložního hrdla je sedmým nejčastějším zhoubným onemocněním. Tvoří 4% všech maligních onemocnění. [21] Ročně onemocní touto chorobou na celém světě 493 tisíc žen a 274 tisíc jich zemře, což znamená, že každé dvě minuty na tuto rakovinu zemře jedna žena. Incidence se výrazně liší v závislosti na jednotlivých zemích. Nejnižší je v severských státech. Například ve Finsku je incidence 4/100 000. Pokud bychom se podívali do Evropské unie, tak je to 12,8/100 000. Hůře jsou na tom státy východní Evropy, kde je incidence podstatně vyšší. Nízká incidence KDH některých zemí je pravděpodobně důsledkem organizovaných screeningových programů a její hodnota je do značné míry závislá též na procentu populace, kterou tento program podchycuje. [9] Incidence v České republice je cca 20 – 22 na 100 000 žen, což představuje 1100 až 1200 případů ročně, z nichž 400 ročně zemře (mortalita 7/100 000 žen). Výskyt je nejčastější mezi 35 až 45 a poté mezi 60 a 65 roky života, s tendencí poklesu do nižších věkových skupin (viz. graf č. 2). Celkově dochází k poklesu případů i úmrtnosti. Příčinou je zřejmě cytologický screening, který zachycuje značné množství prekanceróz. Díky němu jsou následně léčeny a nepřejdou do stádia invazivního karcinomu. Včasné odhalení tak znamená nižší stádium onemocnění a větší šanci na uzdravení a s tím spojené celkové snížení úmrtnosti na toto zhoubné onemocnění. Průměrné přežití pěti let od diagnózy se v současné době ve vyspělých zemích pohybuje na úrovni 65-70%. [9][21][35] Graf 1: Nádory hrdla děložního (počet případů na 100 000 žen)

Počet případů na 100 000 žen Zdroj: [23]

8

Graf 2: Nádory hrdla děložního - incidence ženy

Zdroj: [43]

3.2. Rizikové faktory rakoviny děložního hrdla Dnes se za nejvíce rizikový faktor považuje infekce rizikovým (onkogenním) typem humánního papilomaviru přenášející se pohlavním stykem. Prekancerózy hrdla děložního jsou spojovány s touto infekcí ve více než 99%. Není to však jediný rizikový faktor. U tohoto typu onemocnění jich najdeme hned několik a téměř všechny si způsobí člověk sám. Protože se v podstatě jedná o sexuálně přenosnou chorobu, je v popředí všech rizik množství sexuálních partnerů (promiskuita) a to jak u ženy, tak i u muže. Pokud má žena pouze jednoho partnera, ale s rizikovým sexuálním chováním, je riziko stejně velké, jako by se tak chovala ona sama. Dalším rizikovým faktorem je nízký věk při prvním pohlavním styku. S klesajícím věkem riziko narůstá a pod hranící šestnáctého roku věku je velmi významné. Celkové stavy imunodeficiencí jsou dalšími riziky vzniku malignity. Jde v podstatě o oslabenou vnitřní obrannou bariéru organismu, která se nazývá imunitní systém. Zdravý organismu je schopný do určité míry si tak zvaně pomoci sám a infekci zlikvidovat. Jak již bylo zmíněno, přetrvávající infekce HPV vede ke vzniku karcinomu v lokalizaci cervixu. Další skupina rizik zahrnuje kouření, tak jako velké množství jiných malignit. Udává se, že asi v 30% přispívá ke vzniku tohoto nádoru (oslabuje lokální imunitu a cervikální epitel není schopen se ubránit virové infekci). Mezi rizikové faktory patří ještě vícečetné porody, pohlavně přenosné choroby, dlouhodobé užívání hormonální antikoncepce a špatná genitální hygiena. [9] [20]

9

3.3. Human papillomavirus (HPV) Hlavní příčinou rakoviny děložního hrdla je velice běžný virus, jehož název je Human papillomavirus (dále jen HPV). Existuje ho více než 120 typů, z nichž je 13-18 zodpovědných za vznik téměř 100% KDH. Podobně jako u jiných nádorových virů jde o infekční činitele, které jsou enormně rozšířené ve všech populacích a k vývoji maligního procesu dochází pouze u zlomku infikovaných. Je zřejmé, že k infekci HPV, která je iniciátorem, se musí přidat další příčinné faktory. [9] [17]

3.3.1. Historie Lidské papilomaviry (human papillomavirus) pocházejí pravděpodobně z Afriky stejně jako moderní Homo sapiens a jsou staré více než 200 000 let. Klinické projevy infekce HPV (genitální bradavice) byly známy již v dobách Hippokratových (400 let př. n. l.). Jejich název „condyloma“ je řeckého původu a jejich výskyt byl spojován se sexuální promiskuitou a „nečistým“ či zakázaným sexuálním chováním. První zmínku o případném vztahu pohlavního života a KDH lze nalézt v práci italského lékaře Rigoni-Sterna, v níž analyzuje příčiny úmrtí na nádorová onemocnění u žen ve Veroně. Zjistil vysokou úmrtnost na nádory dělohy u vdaných žen, vdov a prostitutek na rozdíl od jeptišek a panen. První práce, které ukazovaly na případné virové agens v etiologii KDH, se objevily koncem 60. let 20. století. Za objev HPV jako etiologického faktoru KDH získal v roce 2008 profesor zur Hausen Nobelovu cenu. Jeho hypotézou bylo, že HPV infikuje genitální trakt a že v rozvojových zemích je značný výskyt jak genitálních bradavic, tak KDH. V roce 1983 se jemu a jeho spolupracovníkům podařilo izolovat HPV-16 a posléze HPV-18. Díky tomuto objevu se začaly shromažďovat důkazy o etiologickém vztahu HPV a KDH a poté přípravě vakcíny. [7]

3.3.2. Přenos a šíření HPV Papillomaviry jsou malé DNA viry, které mají schopnost vyvolat tvorbu nádorů. Společně s několika dalšími viry, zapříčiňují téměř 15-20% všech nádorových onemocnění u lidí. Do organismu se tyto papillomaviry dostanou pomocí kůže a sliznic.

10

Obrázek 4: HPV virus

Zdroj: [17]

K přenosu infekce typu HPV dochází především pohlavním stykem, ale může k němu dojít také dotykem kůží nakaženého partnera v genitální oblasti. Z toho důvodu kondom, který je velice účinnou ochranou před jinými sexuálně přenosnými nemocemi, zde není dostatečně účinným řešením.

Pouze v ojedinělých případech dochází k přenosu vertikálně z matky na dítě nebo

nepřímou kontaminací. HPV je dnes jednou z nejčastěji sexuálně přenosných nemocí a až 80% sexuálně aktivních lidí je během svého života nakaženo minimálně jedním typem tohoto viru. Každý měsíc se nově infikuje 1-3% žen, což způsobuje vysokou kumulativní incidenci, která se pohybuje kolem 15% za rok. [9] Před vznikem klasického KDH přecházejí různě dlouhá období, tzv. prekancerózní léze (cervikální intraeptielové léze I-III = CIN I-III). Viry napadnou buňky čípku děložního a spustí se jejich nekoordinované množení. V případě, že žena nechodí na pravidelné gynekologické prohlídky, se příznaky většinou objeví, až když je rakovina v pokročilejším stádiu. [34] Schéma, které je uvedeno níže, zjednodušeně znázorňuje přirozený průběh infekce HPV děložního hrdla. Po přenosu HPV viru na ženu mohou nastat dvě situace. Buď jde o přechodnou HPV infekci, která se může vyvinout v intraepiteliální lézi nízkého stupně (LSIL), což znamená, že ve sliznici jsou přítomny mírně abnormální buňky, ploché kondylomy a mírná dysplazie (což odpovídá prekanceróze 1. stupně označované jako CIN I), nebo se přemění v perzistentní infekci onkogenními typy HPV. Pokud není podchycena přetrvávající infekce včas, nebo pokud není léčen LSIL, může dojít k přeměně v intraepiteliální lézi vysokého stupně (HSIL), což znamená střední až těžkou dysplazii, kdy abnormální buňky mohou proniknout do vaziva (to odpovídá prekanceróze 2. a 3. stupně, označované jako CIN II a III). Tento stav je vlastně předstupněm karcinomu děložního

11

hrdla, kdy rakovinné buňky jsou již zřejmé a pronikají do vaziva. Pokud nedojde k léčbě, je pravděpodobné, že dojde ke vzniku invazivního karcinomu děložního hrdla. [18] Obrázek 5: Přirozený průběh infekce HPV děložního hrdla

Přenos: genitální skin to skin kontakt

Perzistentní infekce

Přechodná HPV infekce

onkogenními typy HPV

Lehké intraepiteliální léze

Lehké intraepiteliální léze

CIN/LSIL

CIN2+/HSIL

Invazivní karcinom děložního hrdla Zdroj: Vlastní úprava a zjednodušení [7]

3.3.3. Typy a dělení HPV Jak již bylo zmíněno, bylo identifikováno více jak 100 subtypů lidských HPV. Prevalence jednotlivých typů HPV u cervikálního karcinomu (CA) lze vidět v následující tabulce: Tabulka 1: Prevalence jednotlivých typů HPV u cervikálního karcinomu

Typ HPV HPV 16 HPV 18 HPV 45 HPV 31 HPV 52 HPV 33

Prevalence u CA 53% 11% 4% 3% 2% 2%

Prevalence u zdravých žen 3,0% 1,0% 0,5% 0,6% 0,2% 0,2%

Zdroj: [9]

Na základě těchto údajů lze říci, že riziko rozvoje zhoubného nádoru děložního hrdla pro ženu HPV pozitivní oproti ženě negativní je mnohokrát vyšší. Papilomaviry infikují epiteliální buňky slizniční, nebo kožní tkáně. Podle schopnosti vyvolat nádorové bujení je dělíme na nízce rizikové (low-risk, LR) a vysoce rizikové (high-risk, HR). Genitální trakt člověka pak infikuje asi 40 typů HPV s různým onkogenním potenciálem (tabulka č. 2). Různé typy papilomavirů rozlišujeme na základě sekvence geonomu. [7] [9] [17]

12

Tabulka 2: Onkogenní potenciál genitálních typů HPV

HR typy – vysoce rizikové typy HPV

16,18,31,33,35,39,45,51,52,56,58,59,68,73,82

Pravděpodobně HR typy

26,53,66

LR typy – nízce rizikové typy HPV

6,11,40,42,43,44,54,61,70,72,81,cand89

Typy s neurčitým rizikem

34,57,83

Zdroj: [7]

Méně rizikové typy způsobují například kondylomata (genitální bradavice), ty rizikové však způsobují změny buněk na povrchu děložního čípku, ze kterých se může později vyvinout rakovina. Mezi vysoce rizikové typy patří hlavně typy HPV 16 a 18 (jsou zodpovědné za více než 70% případů KDH na celém světě). HPV infekce probíhá bez příznaků a změny na děložním čípku způsobené tímto virem odhalí až gynekologické vyšetření. Značná část infekcí vymizí sama, ale doba potřebná k vyčištění vysoce rizikových typů, je průměrně 8-14 měsíců, u nízko rizikových jde o 1-3 měsíce. Perzistence viru je pro ženu obrovským rizikem, protože může dojít ke vzniku závažného onemocnění, přičemž pravděpodobnost persistence virů vzrůstá s věkem. [7] [17] Infekce typu HR HPV způsobuje kromě karcinomů v anogenitální oblasti (vulva, vagina, anus, penis) další nádorová onemocnění člověka. Bylo prokázáno etiologické spojení těchto virů s částí nádorů v oblasti hlavy a krku, a to především s nádory orofaryngu. Původně se vznik těchto nádorů spojoval převážně s rizikovým chováním člověka (kouření, pití alkoholu), nicméně se ukázalo, že jde podobně jako u nádorů vulvy o dva etiologicky odlišné procesy. [7] Tabulka 3: Onemocnění spjatá s infekcí HPV – 6,11,16 a 18

Maligní nemoci – HPV 16 a 18 Karcinom děložního hrdla Karcinom vulvy Karcinom vaginy Karcinom anu Karcinom hlavy a krku Cervikální, vulvární a vaginálné léze nižšího stupně Zdroj: [7]

13

Benigní nemoci – HPV 6 a 11 Genitální bradavice Rekurentní respirační papilomatóza

3.4. Příznaky a projevy rakoviny děložního hrdla Každý rok ve světě onemocní přibližně půl milionu žen, z nichž asi tři sta tisíc na rakovinu děložního hrdla zemře. Vývoj od infekce HPV až k rakovině děložního hrdla probíhá často bez příznaků a u většiny žen trvá dlouhou dobu. V počátečních stádiích onemocnění (přednádorová stádia, časná stádia karcinomů děložního hrdla) se zpravidla příznaky neobjevují. Při pokročilejším onemocnění se začnou objevovat komplikace: [9] [20] [24] [25] •

krvavý zapáchající výtok,

•

bolest v podbřišku,

•

bolestiví pohlavní styk,

•

bolestivé obtíže při močení (z důvodu prorůstání rakoviny do okolních tkání orgánů),

•

únava,

•

nechutenství,

•

úbytek na váze.

3.5. Prevence Nemocem se dá čelit dvěma způsoby. Buď jejich léčbou, nebo jejich předcházením (prevencí). Prevenci můžeme rozdělit na primární, sekundární a terciární. Primární prevence se zabývá předpoklady, podmínkami a příčinami jevů, kterým se má bránit a dále hledá způsoby, jak nemoci přecházet. U cervikálního karcinomu lze za primární prevenci považovat například výchovu dívek a žen k bezpečnému sexu (předčasné zahájení sexuálního života, promiskuita, bariérová antikoncepce), škodlivosti kouření, a dostatečné osobní hygieně. Sekundární prevencí rozumíme zlepšení specifiky a senzitivity screeningových metod a současně zavedení nových metodik, zefektivnění screeningových programů a vývoj terapeutických vakcín a antivirových preparátů proti infekci HPV.

Sekundární prevence se snaží příslušné jevy včas zachytit a bránit jejich

prohlubování a šíření. Zaměřuje se na nejvíce ohrožené skupiny. Terciální prevence je zaměřena na osoby právě vyléčené a snaží se zabránit opakování onemocnění. Všechno toto úsilí má společný jediný cíl – naplnit v praxi tezi, že karcinom děložního hrdla je onemocněním značně preventabilním.[8][34]

14

3.5.1. Vakcinace „První vakcína proti lidským papilomavirům vstoupila do klinické praxe v roce 2006. Zejména gynekologům a pediatrům se do ruky dostala silná zbraň proti karcinomu děložního hrdla. Vedle očkování proti žloutence typu B je to zatím jediná očkovací látka proti infekci s kauzálním vlivem na nádorové onemocnění. Světová zdravotnická organizace považuje očkování proti infekčním chorobám za druhý nejvýznamnější krok ke zlepšení zdravotního stavu populace po zajištění zdroje pitné vody.“ [7] Dříve byla k dispozici pouze sekundární prevence cervikálních prekanceróz a invazivního karcinomu, která byla založena na propracovaném screeningovém systému. Vývoj vakcíny poskytl možnost primární prevence, kdy lze vzniku onemocnění zabránit již na začátku. V současnosti je k dispozici profylaktická vakcína, právě pro primární prevenci. Vyvíjena je také vakcína terapeutická pro stav, kdy „choroba“ již existuje. Proti typům HPV 6, 11, 16 a 18 je k dispozici vakcína tetravalentní a proti typům HPV 16 a 18 vakcína bivalentní. Jedná se o revoluční prvek v lidské medicíně. Přínos vakcinace pro jednotlivce je nesporný a vedle snížení rizika KDH (které se projeví až za několik let), dojde také ke snížení výskytu nemocí spojených s HPV podle očkovaných typů (to se může projevit již za několik měsíců). I léze nižšího stupně, které nevyžadují lékařské ošetření, snižují kvalitu života pacientky (obavy, náročná diagnostika), proto snížení jejich počtu ušetří čas i náklady pacientky a zdravotního systému. [7] [10] Maximální účinnost se očekává u dívek, ale i u chlapců, kteří ještě nezahájili sexuální život. Mohou se nechat vakcinovat u pediatra. U žen, které již žijí pohlavním životem, je nutné provedení gynekologického vyšetření před očkováním. V případě, že jde o normální gynekologický nález, udává se účinnost vakcíny kolem 70-80%. Vakcíny mají neomezenou preskripci, což znamená, že ji může předepsat kterýkoliv lékař. Na základě studií se předpokládá, že nebude přeočkování ani u jedné vakcíny nutné. [20]

3.5.1.1.Kvadrivalentní HPV vakcína SILGARD „Na podzim roku 2006 byla na světový farmaceutický trh uvedena vakcína umožňující primární prevenci karcinomu děložního hrdla, ale i dalších nemocí spojených s vakcinovanými typy lidských papilomavirů Silgard/Gardasil. Kvadrivalentní vakcína proti HPV typů 6,11,16 a 18 se tak stala první registrovanou vakcínou proti nádorovému onemocnění. Chrání proti více než 70%

15

případů karcinomu děložního hrdla, ale současně i proti části nádorů vulvy, pochvy, penisu a anu. Vedle ochrany před těmito smrtelnými, mutizujícími či fertilitu ohrožujícími nádory současně zvyšuje kvalitu života významným omezením výskytu příslušných přednádorových lézí a více než 90% případů genitálních bradavic. O kvalitě vakcíny Silgard svědčí nejen její ocenění cenou Prix Galien USA 2007 pro nejlepší biomedicínckou technologii roku, ale i International Prix Galien 2008.“ [7] Základní údaje o vakcíně SILGARD: [19] •

Indikace: prevence dysplazií hrdla děložního, zevního genitálu a pochvy, prevence rakoviny hrdla děložního způsobného typem HPV 16 a 18, prevence vzniku kondylomat způsobených typem HPV 6 a 11.

•

Věkové spektrum: dívky a chlapci ve věku od 9 do 15 let a dále ženy od 16 do 26 let.

•

Dávkování: aplikují se 3 dávky intramuskulárně (do paže či stehna), které musí být podány do 1 roku. Interval podání je zpravidla 0., 2. a 6. měsíc – aplikace nemusí být striktně dodržena.

•

Cena za jednu dávku vakcíny: maximálně 3 200,- Kč

3.5.1.2.Vakcína Cervarix „Vakcína je oproti stávající vakcíně na trhu bivalentní. Obsahuje dva nejčastější onkogenní typy HPV 16 a 18, které způsobují více než 70% případů karcinomů děložního hrdla u nás i ve světě. Společnost GSK vyrábějící Cervarix deklaruje jednoznačnou orientaci na prevenci závažných prekanceróz a karcinomu než na kombinaci onkogenních a neonkogenních HPV genotypů.“ [10] Základní údaje o vakcíně Cervarix: [19] •

Indikace: prevence rakoviny děložního hrdla způsobené typem HPV 16 a 28, prevence dysplazií hrdla děložního.

•

Věkové spektrum: určeno pro ženy a dívky od 10 do 25 let.

•

Dávkování: aplikují se celkem 3 dávky intramuskulárně (do paže nebo stehna). Interval pro podání dávek je 0., 1. a 6. měsíc a tyto intervaly by měly být dodrženy.

•

Cena za jednu dávku vakcíny: maximálně 2 700 Kč.

16

3.5.1.3.Příspěvky na vakcinaci od pojišťoven Existuje možnost využít nadstandardních programů zdravotních pojišťoven, které mohou za určitých podmínek uhradit celou nebo část vakcinace. V níže uvedené tabulce uvádím pro zajímavost přehled příspěvků jednotlivých pojišťoven v ČR. Platnost příspěvků je k datu 23. 6. 2011. Tabulka 4: Přehled příspěvků od pojišťoven na vakcinaci proti HPV

Pojišťovna

Omezení

Příspěvek

Platnost

Zdravotní pojišťovna ministerstva vnitra

12-25 let

1500,- Kč

do 31.12.2011

Vojenská zdravotní pojišťovna ČR

13-19 let

1 000,- Kč

do 31.12.2011

Zaměstnanecká pojišťovna Škoda

12-18 let

do 5 000,- Kč

do 31.12.2011

Zdravotní pojišťovna Metal Aliance

12-17 let

do 4 000,- Kč

neuvedeno

Oborová zdravotní pojišťovna

12-25 let

3. dávka zdarma

do 31.12.2011

Revírní bratrská pokladna

12-30 let

3. dávka zdarma

do 31.12.2011

Všeobecná zdravotní pojišťovna

10-25 let

3. dávka zdarma

do 31.12.2011

Česká národní zdravotní pojišťovna

10-25 let

3. dávka zdarma

do 31.12.2011

Zdroj: Vlastní zpracování [45] [46] [47] [48] [49] [50] [51] [52]

3.6. Screening V České republice byl na začátku roku 2008 Ministerstvem zdravotnictví ČR zahájen celorepublikový screeningový program zaměřený na včasný záchyt KDH. Navázal tak na úspěšně probíhající program pro screening nádoru prsu (od roku 2002). Pravidelné preventivní prohlídky představují pro ženy nejdostupnější ochranu před onemocněním zhoubnými nádory. Hlavním cílem ministerstva je poskytnout ženám kvalifikované preventivní vyšetření čípku děložního v akreditovaných laboratořích, které splňují kritéria moderní diagnostiky. Legislativní rámec projektu je v České republice dán vyhláškou Ministerstva zdravotnictví ČR č.3/2010 Sb., kterou je stanoven obsah a časové rozmezí preventivních prohlídek. Preventivní prohlídky v oboru gynekologie a porodnictví se provádějí od 15 let věku a dále jedenkrát ročně, zpravidla po uplynutí 11 měsíců po provedení poslední preventivní prohlídky. [26] [27]

17

I přesto, že je prohlídka plně hrazena zdravotními pojišťovnami, ženy si této možnosti neváží a gynekologa navštěvuje pravidelně jen něco málo přes 40% žen v reprodukčním věku. Gynekologické vyšetření v rámci prevence zahrnuje vyšetření zevních rodidel, vyšetření v gynekologických zrcadlech, kdy se nejprve provádí kolposkopické vyšetření hrdla děložního a následně odběr cytologie. Poté následuje palpační (pohmatové) vyšetření dělohy a vaječníků. V případě, že je to nutné se vyšetření ještě doplňuje o vyšetření přes konečník. Volitelnou možností lékaře je pak ještě vaginální ultrazvukové vyšetření. [18] Každý člověk je zcela odpovědný za své zdraví. Takto prováděný screening dokáže snížit výskyt KDH v populaci až o 70%. Bohužel ani ta nejpravidelnější prohlídka nezabrání vzniku infekce. Díky ní lze „pouze“ zahájit včasnou a vhodnou léčbu proti již vzniklému onemocnění. Proto je nejvhodnější prevencí před onemocněním rakovinou děložního hrdla kombinace pravidelných gynekologických prohlídek a očkování, jež chrání proti nejvíce agresivním typům viru HPV. Důležité je si však uvědomit, že očkování před KDH neochrání zcela. Proto jsou i pro očkovanou ženu pravidelné preventivní gynekologické prohlídky nezbytné. Cervikální karcinom splňuje všechna potřebná kritéria pro úspěšný a efektivní screening s únosnými náklady. Jde o časté onemocnění, které při záchytu raných stádií lze dobře léčit, existují dobře definovaná, relativně dlouho se vyvíjející a léčitelná předklinická stádia s relativně spolehlivou metodou pro jejich vyhledání.[8] [17] [18] Gynekolog provede standardně cytologický stěr z děložního čípku (hrdla), který je následně zaslán na vyšetření do cytologické laboratoře. Zde se zjišťuje, zda vzorek obsahuje již změněné buňky. Pokud jsou nalezeny, jedná se o tzv. abnormální cytologický nález a gynekolog doporučí zopakovat stěr dříve než za 12 měsíců. Technika stěru onkologické cytologie z děložního hrdla byla vyvinuta v první polovině 20. století. Tato metoda je základem pro většinu screeningových programů, které mají za úkol identifikovat přednádorové nebo časné invazivní stavy s dobrou prognózou. Vyšetření je velice citlivé a při pravidelných kontrolách dokáže odhalit změny na děložním čípku i ve velmi raných stádiích onemocnění, což umožňuje včasné terapeutické řešení. Prekancerózní změny mohou předcházet rozvoji karcinomu v některých případech až o dvacet let. Důležité však je všechny pacientky s abnormálním nálezem pečlivě sledovat, aby se předešlo vzniku rakoviny. To může znamenat opakovaný stěr, popřípadě detailnější vyšetření děložního hrdla, které se provádí pomocí speciálního mikroskopu zvaného kolposkop. Ten zobrazí povrchové změny na zevních rodidlech, pochvě a čípku děložním. Pokud je kolposkopií zjištěna jakákoliv

18

změna buněk na čípku, je odebrána tzv. biopsií malá část tkáně, která je následně odeslána na další laboratorní vyšetření. Na základě výsledků je poté stanovena optimální léčba. [18] [20] Jaké mohou být výsledky cytologie? „Pokud se ve stěru neobjeví žádné abnormální buňky či žádné známky neoplazie, označuje se nález NILM (negativní pro intraepiteliální léze nebo malignitu). Zkratka ASC-US znamená atypické dlaždicové buňky neurčitého významu. Jde o nezhoubné abnormality. Zkratkou ASC-H (atypické dlaždicové buňky) se označuje stav, kdy nelze vyloučit přítomnost intraepiteliálních lézí vysokého stupně. Buňky ve vzorku se vyskytují samostatně nebo ve skupinách. LSIL (intraepiteliální léze nízkého stupně, odpovídá CIN I) – ve sliznici jsou přítomny mírně abnormální buňky, ploché kondylomy, mírná dysplazie. Zkratka HSIL znamená, že už jde opravdu „do tuhého“. Jde o intraepiteliální lézi vysokého stupně, stav odpovídá CIN II a CIN III. Jde tedy o střední až těžkou dysplazii, abnormální buňky mohou proniknout do vaziva. Tento stav je vlastně předstupněm karcinomu děložního čípku, kdy rakovinné buňky jsou již zřejmé a pronikají do vaziva. Cytologickým stěrům pak odpovídají i histologické výsledky, které nově nazýváme CIN (Cervikální intraepiteliální neoplazie), dříve se používal název dysplazie, která se hodnotila jako těžká, střední a lehká. Název dysplazie je stále ještě patology užíván.“ [18]

3.7. Diagnostika Včasná diagnostika a odpovídající léčba rakoviny děložního hrdla je pro další prognózu zásadní. Diagnostika spočívá v pečlivém gynekologickém vyšetření. Již běžné vyšetření s kolposkopií a odběrem cytologie odhalí podezřelé změny, ze kterých by mohl zhoubný nádor vzniknout. Přímý odběr vzorku podezřelé tkáně (biopsie) diagnózu upřesní. Při stanovení diagnózy karcinomu děložního hrdla je nezbytné stanovit rozsah onemocnění (stanovit stádia karcinomu) pomocí tzv. doplňujících vyšetření. Provádí se ultrazvukové vyšetření dělohy a vaječníků, jater a ledvin, rentgen plic, často i vyšetření děložního čípku zobrazení pomocí magnetické rezonance. V některých případech je nutné prohlédnout další orgány - vyšetření močových cest, plic, mozku a kostí včetně srdce a krve. [28] [29]

3.8. Prekancerózy Před tím, než se vyvine karcinom děložního hrdla, předchází tomu různě dlouhé období, ve kterém se pozorují prekancerózní léze (předstádia nádoru), které se nově nazývají cervikální intraepitelové léze (CIN) a dělí se do typů I-III: [20]

19

•

CIN I (mírná dysplazie) – jde o lézi nízkého stupně, kde se abnormální buňky objevují ve spodní třetině dlaždicového epitelu. Uvnitř buňky se objevuje skupina dutin. Jde o stav, kdy se HPV množí v buněčném jádru. Příznakem je plochý kondylom, který se vyvíjí během tří měsíců trvání infekce.

•

CIN II (středně těžká dysplazie) – zde se jedná o lézi vyššího stupně, kde se o abnormální buňky objevují v povrchových i bazálních (základních) vrstvách buněk a zahrnují dvě třetiny epitelu. Doba od začátku infekce je přibližně šest měsíců.

•

CIN III (těžká dysplazie) – jde o lézi vysokého stupně, kdy je normální tvar děložního čípku narušen a dochází k porušení celé vrstvy epitelu v určitém rozměru. Léze se vyskytují ve spodních vrstvách dlaždicového epitelu, ale neporušují bazální membránu. Tato fáze je nazývána karcinom-in-situ a jde o předchůdce invazivní rakoviny děložního hrdla. Tento stav se vyvíjí během jednoho až dvou let přetrvávání infekce. [7] [18] Riziko maligního zvratu u CIN I je přibližně 2%, u CIN II 5% a u CIN III až 20%.

Cervikální intraepitelové léze nižšího stupně mohou v několika málo procentech přejít do vyšších stupňů, častěji se však stává, že spontánně vymizí. CIN II a III a KDH jsou spjaty s vysoce rizikovými typy HPV. Viry se integrují do genů buněk v děložním hrdle a způsobují nekontrolované buněčné množení. I přesto, že je těmito viry infikováno mnoho žen, pouze u některých se vyvine karcinom. Souvisí to hlavně s kombinací rizikových faktorů, které byly uvedeny v přechozích kapitolách. U invazivního karcinomu děložního hrdla jsou buňky poškozeny v celé tloušťce epitelu a pronikají i do tkáně, jež se nachází pod epiteliálním povrchem. Abnormální buňky jsou schopny se šířit i do dalších částí těla pomocí krve a lymfatického systému. Dochází k tvorbě metastáz. [7] [18] [20] Obrázek 6: Schéma rozvoje rakoviny děložního hrdla v souvislosti s HPV infekcí

Zdroj: [44]

20

Riziko přeměny prekancerózy v horší stupeň je závislé hlavně na typu virů, jež vyvolaly změnu. Proces zvratu a vývoje karcinomu je dlouhodobý a uvádí se přibližně v rozmezí 10 – 20 let. Jaké věkové skupiny toto onemocnění převážně postihuje? Nejvíce postiženou skupinou jsou ženy ve věku 45 až 55 let, ale věková hranice se stále snižuje, takže není výjimkou, že se s ním setkáme mnohdy i u mladších žen. Pokud zůstanou karcinomy neléčeny, dochází k metastazování, převážně cestou lymfatických uzlin. V případě, že není karcinom léčen, nebo je objeven velmi pozdě, ve stádiu vyšší diferenciace („vyzrálosti“) jsou komplikacemi záněty malé pánve, zánět ledvinné pánvičky (pyelonefritida) či uzávěr močových cest. [20] Je-li diagnostikována rakovina hrdla, je současně určeno její stádium, které označuje rozsah tohoto onemocnění. Základním kritériem pro určení stádia onemocnění je klasifikace anatomického rozsahu onemocnění, který je určen klinicky a dle možností i histopatologicky. K popisu stádia onemocnění se používá klasifikační systém, použitelný pro všechny lokalizace v těle a je možné doplnit jej informacemi získanými při chirurgickém výkonu a při histologickém vyšetření. Rozlišují se čtyři hlavní stádia karcinomu děložního hrdla: •

Stádium Ia – velikost nádoru je maximálně 7 x 5 mm.

•

Stádium Ib - již větší ložisko nádoru, ale omezené pouze na dělohu.

•

Stádium IIa - nádor prorůstá do horní třetiny pochvy níže uvedená stádia nádoru již nelze operovat.

•

Stádium IIb - nádor již prorůstá do postranních děložních vazů.

•

Stádium IIIa - nádor prorůstá do dolní třetiny pochvy.

•

Stádium IIIb - nádor prorůstá až ke stěně pánevní.

•

Stádium IVa - nádor prorůstá do močového měchýře nebo konečníku.

•

Stádium IVb - jsou vytvořeny vzdálené metastázy. Obecné členění rozlišuje v každé klasifikaci časná a pokročilá stádia onemocnění. Obvykle

jsou za časná stádia považována stádia I a II a za pokročilé III a IV. Ukázka jednotlivých stádií rakoviny je součástí přílohy číslo tři. Celosvětově se používají dva systémy pro určení stádia karcinomů. Systém TNM (viz příloha číslo čtyři) a FIGO. [28] [29] [30]

21

Prognóza onemocnění je závislá na rozsahu – velikosti nádoru. Nádory omezené na děložní hrdlo se vyléčí ve více než 90% případů. U pokročilejších stadií klesá procento vyléčení. V prvním stadiu Ia je pětileté přežití 99%, u stadia Ib více než 90%. V případě objemnějších nádorů a nádorů s postižením lymfatických uzlin procento klesá. V II.b stadiu je šance přežít 65-80%, v III. stadiu jen 35-45% a ve IV. stadiu pouhých 5%. [53]

4.

Léčba rakoviny děložního hrdla Převážná část prekancerózních lézí je díky Pap screeningu diagnostikována včas.

Většina jich je zachycena již ve stádiu prvotních lézí, kdy na hrdle jsou přítomny změny buněk, ale nejedná se ještě o karcinom. Pokročilá stádia se vyskytují spíše u žen, které buď nikdy nebyly na gynekologickém vyšetření, nebo jej velmi dlouho odkládaly. Terapie je hlavně chirurgická, v druhé řadě pak radiologická tzv. chemoterapie. U nižších stádií nemoci se volí chirurgie, radiologie se využívá u pokročilých nádorů, které nelze již operovat (důvodem může být například prorůstání do okolí, metastazování atd.). Chirurgie volí u prekancerózních lézí a méně invazivních karcinomů způsoby léčby: •

Laserová léčba – odstranění změněné tkáně laserem

•

Konizace – podstatou tohoto výkonu je odstranění části děložního hrdla a plastická úprava čípku

•

Elektrická klička – odstranění změněné tkáně pomocí drátěné kličky, která pro řez využívá energie nepoškozující termicky ani čípek, ani odstraněnou tkáň. Cílem léčby je zničit abnormální buňky, aby nemohlo dojít k jejich rakovinnému bujení.

Výkony jsou prováděny nejčastěji ambulantně nebo během krátkého pobytu v nemocnici. Tyto výkony však nemusí vždy znamenat definitivní řešení. Někdy je třeba metodu zopakovat nebo zvolit radikálnější operační řešení. Pokud nastane situace, že jde o pokročilý nádor (rozhoduje o tom gynekolog většinou v konzultaci s odborníkem – dalším gynekologem či onkologem), volí se výkon s názvem hysterektomie (odnětí dělohy). Jde o operaci, při níž je odstraněna celá děloha. Hysterektomie se využívá většinou v případě, že jde o nádor 1. stupně a je ověřeno, že mikroskopické velikosti. Pokud se jedná o nádor větší, je nutná operace radikální. Radikálnější operací je totální

22

hysterektomie, která je jednou z nejnáročnějších a nejrozsáhlejších gynekologických operací. Je nutno odstranit nejen dělohu a vaječníky, ale také všechny tkáně, do kterých by se případně mohl nádor šířit. Jedná se o vazivo okolo dělohy, horní část pochvy a mízní uzliny v pánvi. Pokud se potvrdí šíření nádoru do okolních tkání, pouhá operační léčba nebývá úspěšná. V takovýchto případech se využívá protinádorových účinků radioterapie s ionizujícím zářením. Toto záření bývá aplikováno dvěma základními způsoby: •

Teleterapie – zevní ozáření: Využívá ionizujících paprsků, které jsou vysílány ze zevního zdroje. Pacientka dochází jednou denně na krátkou dávku záření, v případě karcinomu čípku se aplikuje většinou 20-30 dávek.

•

Brachyradioterapie – vnitřní ozáření: Tato terapie spočívá v aplikaci ionizujícího záření přímo do čípku děložního. Při krátké celkové narkóze lékař zavede do čípku aplikátor, do kterého po uložení pacientky do speciální místnosti zavede vlastní zářič. Doba, po kterou je zářič zavede, a počet opakování této aplikace závisí na typu používaného přístroje. Další možností léčby je chemoterapie. Ta se využívá zejména ve fázi metastáz. Při léčbě

jsou podávány pacientkám léky zvané cytostatiky (většinou nitrožilně). Cytostatika mají schopnost ničit rychle se množící buňky, které se nacházejí v nádorové tkáni. Působí na celý organismus, a proto se podává v cyklech, mezi kterými je určitá doba bez léčby potřebná pro zotavení organismu před dalším cyklem. Některá cytostatika nelze podávat ambulantně, a proto je třeba hospitalizace. Chemoterapie je často doprovázena nežádoucími vedlejšími účinky. Jedním z nových přístupů v léčbě nádoru hrdla děložního je kombinace ozařovaní s chemoterapií. Kombinací těchto dvou léčebných metod se sice zvýší protinádorový účinek, ale na druhou stranu dochází ke kombinaci účinků nežádoucích. Z tohoto důvodu je léčba vyhrazena pouze pro pacientky ve velmi dobrém celkovém zdravotním stavu. [20] [24] [30]

5.

Cost of illness Metoda Cost of illnes byla formulována v 60. letech v USA. Je to nástroj monetárního

ocenění přínosů opatření ke zlepšení zdraví. Tato metoda pohlíží na člověka jako na zdroj budoucích příjmů (národního důchodu), takže náklady negativních dopadů na zdraví se projevují na národním důchodu. Společenský blahobyt se v důsledku nemocí (pracovních neschopností a předčasných úmrtí) snižuje. Tato metoda nedovoluje zahrnout tržně neoceněné statky (bolest,

23

nepohodlí, …). Využívá se k vymezení rozměru choroby v peněžních jednotkách, odůvodnění intervenčních programů (hromadné očkování), pomáhá při alokaci finančních prostředků pro výzkum určitých chorob, poskytuje pomoc pro politiku a plánování ve vztahu k programům prevence a kontroly a podává ekonomické podklady pro hodnocení programů. Typologie nákladů v analýze Cost of illness je následující. Přímé zdravotnické náklady jsou náklady spojené se zdravotní péčí při prevenci, zjištění diagnózy, léčení onemocnění, rehabilitaci, následné péči, léky, zdravotní pomůcky apod. Ostatní (související) přímé náklady jsou převážně soukromé výdaje spojené například se zvláštní dietou, domácí péčí či dopravou. Nepřímé náklady jsou náklady, které souvisí se ztrátou produktivity nebo její snížení v důsledku nemoci, případně z omezení jiných aktivit (vzdělávání apod.). Ostatní nepřímé náklady jsou spojeny se snížením produktivity členů domácnosti či jiných osob v důsledku péče o nemocného. Způsobů realizace analýzy Cost of illness je více. Jeden přístup je založený na prevalenci, tedy zkoumá náklady pro všechny případy, které se vyskytují během určitého časového období. Další přístup je založen na incidenci a zkoumá náklady za celé případy (incidence) onemocnění, tedy současné i budoucí náklady od projevení onemocnění do vyléčení/smrti. Přístup od agregovaných dat (top-down) vychází z dostupných statistických dat a přístup od jednotlivých průběhů (bottom-up) začíná vymezením průběhu a stanovením potřeby zdravotnických služeb. [37] [38]

6.

Náklady Lidská činnost je vždy spojena s vynakládáním značné dávky znalostí, dovedností, úsilí,

schopností a lidské práce. Aby mohla být tato činnost vykonávána, je třeba nejrůznějších zdrojů. Proces poskytování zdravotnických služeb je založen na stejném principu, tedy se nijak neliší od ostatních činností. Náklady jsou také důležitým determinantem kvality daného subjektu, protože jejich stav a pohyb charakterizuje hospodárnost. Náklady vždy musí souviset s výnosy příslušného období. Pojem náklady je třeba odlišit od pojmu výdaje, které vyjadřují úbytek peněžních prostředků ekonomického subjektu. [1] „Náklady představují v peněžním vyjádření spotřebu věcných prostředků a práce.“ Jiná definice říká, že: „Účelově a účelně vynakládané ekonomické zdroje, vyjádřené v množství peněz, se označují jako náklady.“ [1] Výše nákladů je jedním ze základních ekonomických

24

ukazatelů, pomocí kterého lze posoudit úroveň ekonomické efektivnosti daného zdravotnického zařízení. Úkolem každého racionálně uvažujícího subjektu je ovlivňovat žádoucím směrem náklady a současně je minimalizovat. Aby bylo možné výši nákladů ovlivňovat, je nutné náklady, jejich strukturu, účel, potřebnost i výši detailně znát. Z tohoto důvodu vyplývá, že je nezbytná klasifikace nákladových položek. Pro třídění nákladů se používají různá hlediska. Každý autor se ve svém přístupu liší. V následujících podkapitolách jsou uvedeny některé způsoby třídění nákladů. [1]

6.1. Základní třídění nákladů Náklady lze vymezit ze dvou hledisek a to z pohledu finančně účetního, kde jde o úbytek ekonomického prospěchu, který se projevuje poklesem aktiv nebo přírůstkem dluhů (reálné zobrazení jejich výše) a z pohledu manažerského účetnictví, které představuje hodnotově vyjádřené, účelné vynaložení vzácných zdrojů produkčního systému k vytvoření požadovaných výstupů. Každé zdravotnické zařízení, lékař i podnikatel má určité vstupy (inputy), které představují technické zázemí, přístroje, budovy, lidské zdroje, stroje, finanční prostředky, materiál, léky apod. Na začátku zahájení činnosti každé organizace jsou třeba vstupy, které představují pořizovací náklady. Další významná složka nákladů vzniká při transformaci vstupů (tedy při běžném provozu) a označuje se jako náklady provozní. Neméně důležité náklady jsou náklady investiční, které slouží k dalšímu rozvoji organizace. Pokud zdravotnické zařízení ukončí svou činnost, jeho ukončení je spjato s likvidačními náklady. Výše uvedené třídění nákladů je z hlediska času. Pro rozhodování v oblasti nákladů se používají agregátní ukazatelé. Jde o celkové náklady (souhrn všech nákladů za časovou jednotku), průměrné náklady (celkové náklady připadající na jednotku) a mezní náklady (přírůstek nákladů při růstu činnosti o jednu jednotku výkonu). Další třídění nákladů je podle jednotlivých středisek, protože srovnáním získáme přehled o tom, jak jednotlivá střediska hospodaří, v čem jsou diference, co by bylo dobré vylepšit atd. Srovnání je možné pouze u středisek se stejnými podmínkami (srovnatelná střediska). Z hlediska substance náklady členíme na náklady hmotné (určité materiální vstupy na produkci statků) a nehmotné (ztracený čas, bolest), přičemž oběma druhům je společné to, že představují újmy pro toho, kdo je vynakládá. Z kauzálního hlediska se na náklady dívá v souvislosti náklad (příčina) k výkonu (účinku). V této souvislosti se náklady rozlišují na přímé (bezprostředně souvisejí s konkrétním druhem výkonu) a nepřímé (nevážou se jen k jednomu druhu výkonu). Z hlediska způsobu

25

vynaložení rozlišujeme náklady explicitní (zjevné - skutečně vynaložené náklady) a implicitní (nezjevné - náklady obětované příležitosti) označované také jako oportunitní, nebo alternativní. Využívají se k vyjádření hodnoty obětované akce jako újmy. Oportunitní náklady představují takové fiktivní ocenění zdrojů, jež představuje maximální příspěvek, který byl ztracen jejich použitím na vybraný účel. Na základě způsobu užití nákladů můžeme rozlišovat mezi externími (jde o takové výdajové aktivity, které realizují podpůrné programové prvky, které poskytují svoje služby jiným prvkům) a interními náklady (přímo se vztahují k výkonu daného programového prvku). Hledisko sledování závislosti změny nákladů a výstupu vede ke členění nákladů na variabilní a fixní, kde variabilní se mění s úrovní výstupu a fixní jsou neměnné. Ve zdravotnictví jsou fixní náklady často významnou složkou nákladů z hlediska možných úspor. Ve větších nemocnicích mohou tvořit až 75% celkových nákladů. Jedná se především o poměrně stálé náklady spjaté s udržením počtu lůžek, přístrojového vybavení, pracovníků atd. Fixní náklady se mění skokově. Pro zdravotnické zařízení představují hlavně fixní náklady a jejich skokové změny podstatný prvek pro rozhodování managementu. Kritérium výše změny nákladů v závislosti na manažerském rozhodování sleduje, jak se mění náklady v souvislosti se změnou zvažovaných variant a člení se na náklady relevantní a irelevantní. Relevantní náklady prokazují podstatné změny v důsledku daného rozhodnutí (závažně se mění). Irelevantní náklady nevykazují při změnách rozhodnutí podstatnou změnu (se změnou varianty nedochází k jejich podstatné změně). Podrobnější informace o těchto nákladech jsou v dalších kapitolách. Hledisko způsobu stanovení nákladové aktivity rozděluje náklady na jednicové (kalkulovány na základě kalkulačních norem – přímo stanoveny náklady na daný výkon) a režijní (náklady související s činností produkčního systému jako celku). Každá činnost je provázena určitou výší nákladů a každý ekonomický subjekt tedy musí dopředu kalkulovat s jejich určitou velikostí (přímé mzdy, přímý materiál, odpisy, režijní materiál, ostatní provozní režie, správní režie, finanční nálady). [1] [2] [3] [5] [31]

6.2. Členění nákladů v COI Metoda Cost of illness rozlišuje náklady na léčbu z různých hledisek, které jsou uvedeny v následujících podkapitolách.

26

6.2.1. Zdravotnické a nezdravotnické, přímé a nepřímé náklady „Přímé náklady označují náklady, které jsou spotřebovávány přímo ve vztahu k léčení choroby. Jako nepřímé náklady jsou označovány ty náklady, které jsou sice spojeny s chorobou, ale nejsou přímo určeny k uhrazení nákladů na léčení. Pro přímé zdravotnické náklady je charakteristické, že jsou hrazeny z veřejných zdrojů (u nás ze zdravotního pojištění). Mezi přímé zdravotnické náklady řadíme např. náklady spojené s farmakoterapií či ostatní náklady k úhradě diagnostických metod, nefarmakologických postupů. Mezi přímé nezdravotnické náklady patří náklady související s léčbou daného onemocnění, které nejsou hrazeny z veřejných zdrojů. Bývají hrazeny především nemocným nebo výjimečně ze sociálního pojištění či jiných zdrojů (sponzoři, nadace apod.). Nepřímými náklady jsou označovány náklady, které souvisejí s náklady pacienta, jeho rodiny a jeho zaměstnavatele či společnosti. Tyto náklady nejsou určeny přímo k léčbě nemocného. Mezi nepřímé náklady řadíme náklady, které hradí: •

nemocný – únik mzdy; snížení životní úrovně,

•

stát – pokles tvorby národního důchodu; pokles příspěvku na sociální a zdravotní pojištění, výplata sociálních dávek, čerpání sociálního pojištění, pokles daňových odvodů,

•

právnická osoba, která nemocného občana zaměstnává (pokles tvorby zisku, ohrožení podnikání, riziko existenčních potíží).“ [33]

6.2.2. Relevantní a irelevantní náklady Podstatné u nákladů je ujasnit si, z jakého hlediska produkt hodnotíme. Zda je to z celospolečenského pohledu, z pohledu státního rozpočtu, zdravotnictví, pojišťovny či pacienta. Na základě toho potom zahrnujeme nebo vynecháváme jednotlivé položky nákladů. Mezi relevantní náklady patří takové, jež jsou důležité pro subjekt, z jehož pohledu se analýza provádí. Buď je přímo sám hradí, nebo tyto náklady ovlivní nepřímo spotřebu léčiva či zájem o poskytované služby. Irelevantními náklady jsou např. přímé nezdravotnické náklady pro zdravotní pojišťovny.

27

Tabulka 5: Příklady relevantních a irelevantních nákladů

Zadavatel

Náklad

Relevantnost

Zdravotní pojišťovna

Přímé zdravotnické

ANO

Společnost

Přímé zdravotnické

ANO

Pacient

Přímé zdravotnické

ANO

Pacient

Přímé nezdravotnické

ANO

Zdravotní pojišťovna

Přímé nezdravotnické

NE

Společnost

Nepřímé náklady

ANO

Zdravotní pojišťovna

Nepřímé náklady

MŮŽE BÝT

Pacient

Nepřímé náklady

MŮŽE BÝT

Zdroj: [33]

6.2.3. Další dělení zdravotnických nákladů Podle charakteru lze zdravotnické náklady dělit na fixní, variabilní, průměrné, okrajové a nevyčíslitelné. Fixní náklady musíme vždy vynaložit. Patří mezi ně institucionální náklady, které budou vynaloženy, i když nebude daná technologie použita (např. náklady na vytápění, platy, apod.). Standardní (obvyklé) náklady na technologii, které se nemění v závislosti na různých reakcích nemocného (např. náklady vynaložené na léčiva, jejichž dávkování se během terapie nemění). Variabilní náklady jsou determinovány biologickou různorodostí jedinců. Jde o náklady, které se vyskytují s určitou pravděpodobností výskytu (např. náklady na léčbu nežádoucích účinků léčiv, náklady na změnu strategie u neúčinné léčby). Průměrné náklady se využívají k vyjádření nákladů u populace nebo u technologií, u kterých se variabilní náklady vyskytují často (např. náklady fixní a variabilní na léčbu depresivního onemocnění). [33]

6.3. Diskontování Diskontování je ekonomická metoda, která upřednostňuje současný příjem, před příjmem budoucím. Zmíněná metoda je vysvětlována úroky z oportunitních nákladů, protože jedna koruna dnes má větší hodnotu než jedna koruna zítra. Dnes totiž můžeme korunu investovat (např. uložit na vkladový účet) a do zítřka nám koruna přinese výnos (úrok). Současná hodnota zítřejší koruny je tedy nižší právě o tento úrok. Například při 3% úrokové míře obdržíme dnes peněžní částku ve výši 100,- Kč, což je pro nás výhodnější, než obdržet tu samou částku za rok, protože bychom mohli

28

investováním 100,- Kč do roka získat navíc 3,-Kč. Diskontování nám umožňuje vypočítat současnou hodnotu příjmů (nákladů), které obdržíme v budoucnu. Současná hodnota diskontovaná (časově přepočtená) do současnosti je dána vztahem: PV = FV/ (1+i)n Kde PV je současná hodnota, FV je budoucí hodnota, i je úroková (diskontní) míra za jedno období (rok) a n je počet období (let). Diskontování je relevantní pro přímé a nepřímé náklady, které vzniknou v průběhu prvního roku. [32] [38]

7.

Metodologické shrnutí Karcinom děložního hrdla je druhým nejčastějším nádorovým onemocněním u žen po celém

světě. Hlavní příčinou rakoviny děložního hrdla je velice běžný virus, jehož název je Human papillomavirus (HPV), kterého existuje více než 120 typů, z nichž je 13–18 zodpovědných za vznik téměř 100% KDH. Karcinom děložního hrdla je epitelový nádorový proces, který vychází z oblasti exocervixu (povrchového epitelu čípku) nebo endocervixu (cylindrického epitelu děložního kanálu). Incidence v České republice je přibližně 20-22 na 100 000 žen, což představuje 1 100 až 1 200 případů ročně, z nichž 400 ročně zemře (mortalita 7/100 000 žen). Metoda Cost of illness se využívá k vymezení rozměru choroby v peněžních jednotkách, odůvodnění intervenčních programů (hromadné očkování), pomáhá při alokaci finančních prostředků pro výzkum určitých chorob, poskytuje pomoc pro politiku a plánování ve vztahu k programům prevence a kontroly a podává ekonomické podklady pro hodnocení programů. Metoda COI dělí náklady na přímé zdravotnické náklady (zdravotní péče při prevenci, zjištění diagnózy, léčení onemocnění, apod.), ostatní přímé náklady (soukromé výdaje spojené například s dopravou), nepřímé náklady (ztráta produktivity nebo její snížení v důsledku nemoci) a ostatní nepřímé náklady (snížení produktivity členů domácnosti či jiných osob v důsledku péče o nemocného). Podstatné u nákladů je ujasnit si, z jakého hlediska produkt hodnotíme. Na základě toho potom zahrnujeme nebo vynecháváme jednotlivé položky nákladů. Diplomová práce je hodnocena z pohledu pacientky. Na základě toho mezi relevantní náklady (důležité) patří přímé zdravotnické náklady, přímé nezdravotnické náklady i nepřímé náklady.

29

8.

Cost of illness karcinomu děložního hrdla Hlavním úkolem praktické části, bylo zjistit náklady na léčbu karcinomu děložního hrdla.

Zvolila jsem přístup založený na incidenci, to znamená, že jsem zkoumala náklady za celé případy (incidence) onemocnění, tj. současné i budoucí náklady od projevení onemocnění do vyléčení/smrti. Při vyčíslení nákladů jsem vycházela z předešlého textu, který mi poskytl teoretický základ.

8.1. Zdroje dat Data pro diplomovou práci jsem získala ve spolupráci s Nemocnicí v Pelhřimově a s Nemocnicí v Jihlavě. Gynekologicko-porodnické oddělení v Pelhřimově mi poskytlo informace o nákladech na preventivní gynekologickou prohlídku, léčbu KDH, hospitalizaci a provoz oddělní. Onkologické oddělení v Jihlavě mi poskytlo informace o nákladech na provoz oddělení a radiologickou a onkologickou léčbu.

8.1.1. Základní údaje o zdravotnických zařízeních Nemocnice Pelhřimov Na jaře roku 1901 byl položen základní kámen nemocnice a stavba byla dokončena 27. 6. 1903. Nemocnice se v důsledku reorganizace státní správy v roce 2003 stala nestátním zdravotnickým zařízením zřizovaným Krajským úřadem Kraje Vysočina se sídlem v Jihlavě a nese název Nemocnice Pelhřimov, příspěvková organizace. V roce 1954 vzniklo gynekologickoporodnické oddělení. V současné době má 31 lůžek a poskytuje veškeré ambulantní a hospitalizační služby, snad jen s výjimkou genetické diagnostiky a některých složitějších onkologických stavů. Skládá se z ambulance, gynekologického oddělení a porodního sálu a oddělení šestinedělí (které nejsou zahrnuty v nepřímých medicínských nákladech). V ambulanci poskytují jak preventivní péči ženám každého věku, tak i odbornou péči. Do spektra jejich služeb patří dětská gynekologie, antikoncepční poradna, poruchy klimakteria, předoperační konzultace a preventivní péče (1x ročně u nerizikových žen). Na gynekologickém oddělení provádí všechny typy operací (kromě onkogynekologických), například hysteroskopii, laparoskopii, hysterektomii a další. [58]

30

Nemocnice Jihlava Zřizovatelem nemocnice je Kraj Vysočina. Nemocnice Jihlava se stala příspěvkovou organizací na základě zřizovací listiny dne 31. 3. 2003 a je krajskou nemocnicí Kraje Vysočina. Onkologické oddělení poskytuje komplexní onkologickou péči (diagnostiku nádorů, léčbu zářením, …) pro dospělé nemocné s prakticky všemi typy solidních zhoubných nádorů (nádory prsu, plic, ženských pohlavních orgánů, …). Léčba je poskytována ambulantně i za hospitalizace. Skládá se z ambulantního traktu (2 aplikační místnosti se 4 lůžky a 3 křesly), lůžkové části (49 lůžek standardních a 3 lůžka JIP) a ozařovacího traktu. [59]

8.2. Kazuistika Jak bylo uvedeno v teoretické části při popisu onemocnění karcinomem děložního hrdla, existuje několik možných stupňů prekanceróz a karcinomů, tím pádem také několik variant možností léčby. Z tohoto důvodu jsem se musela rozhodnout, co přesně zařadím do nákladů na léčbu karcinomu děložního hrdla. Zda vytvořím několik variant podle stupňů onemocnění, nebo si zvolím jeden konkrétní případ. Protože by kromě množství variant komplikovalo výpočty ještě mnoho dalších faktorů, rozhodla jsem se pro vyčíslení nákladů na jedno onemocnění pro jednu konkrétní pacientku. Při vyčíslování nákladů budu brát v úvahu skutečnost, že pacientka je již ve věku, kdy se nemohla nechat očkovat proti viru HPV, proto nebude náklad na vakcinaci ovlivňovat celkové náklady na léčbu onemocnění. Do nákladů jsem zahrnula prevenci, léčbu prekancerózy a léčbu karcinomu. Náklady na umírání jsem do diplomové práce nezahrnula. Podrobnější popis nákladů zahrnutých do COI uvádím v následující podkapitole. Celkový pohled na hodnocení nákladů bude ze strany pacientky.

8.3. Možný průběh karcinomu děložního hrdla Pro přehlednost nákladů zahrnutých v COI terapie karcinomu děložního hrdla uvádím následující schéma, které zjednodušeně znázorňuje možné průběhy nemoci. Podrobnější schéma je součástí přílohy číslo pět. Vše začíná preventivní gynekologickou prohlídkou a možností nechat se očkovat. Na základě kolposkopického vyšetření a odběru materiálu z pochvy a čípku, může být u ženy buď nález normální (negativní) nebo abnormální (pozitivní). V případě že je normální, je pacientka v pořádku a přijde na další gynekologické vyšetření

31

až za rok. V případě, že je nález abnormální, mohou nastat tři různé výsledky. Jednou možností je HPV virus bez buněčných změn, což znamená, že musí pacientka chodit na častější preventivní prohlídky, ale jinak je po zdravotní stránce relativně v pořádku. Další možností je HPV s prekancerózou. Jak bylo uvedeno v teoretické části, přednádororvá stádia jsou rozdělena do tří kategorií (CIN I-III), které lze léčit různým způsobem. V kalkulaci nákladů je vyčíslen zákrok zvaný konizace, který se používá nejčastěji a byl proveden u sledované pacientky. Poslední možností v případě abnormálního nálezu je zhoubný (rakovinový) nádor, který je označen zkratkou CA. Rozlišují se čtyři hlavní stádia karcinomu děložního čípku (od nádoru malého 7 x 5 mm až po nádor prorůstající do okolních orgánů a tvořící vzdálené metastázy). Pro výpočet léčby operabilního CA byl využit zákrok s názvem hysterektomie (odnětí dělohy), který byl také sledované pacientce proveden. Pokud se šíří nádor i do okolních tkání, pouhá operační léčba nestačí. V takovýchto případech se využívá radioterapie s ionizujícím zářením. Jak je patrné ze schématu, v některých případech zmíněné zákroky nestačí. Může se stát, že i po konizaci se CIN zcela neodstraní a bude nutný jiný zákrok. Také je možné, že pro graduje v CA a bude nutná hysterektomie, popřípadě jiný druh léčby. To samé platí i u léčby CA. Pokud je CA ve fázi metastáz, využívá se zejména chemoterapie (pacientkám jsou podávány cytostatika). Pokud nepomůže žádný druh léčby, končí karcinom děložního čípku smrtí, které předchází ve většině případů hospitalizace. Do analýzy nákladů je zahrnuta onkologická operace, chemoterapie a radioterapie.

32

Obrázek 7: Možný průběh KDH

Zdroj: Vlastní zpracování

33

8.4. Přímé zdravotnické náklady Jak bylo zmíněno již v teoretické části, přímé zdravotnické náklady jsou náklady, které zahrnují například zdravotní péči při prevenci, zjištění diagnózy, léčení onemocnění, rehabilitaci, následnou péči, léky, apod. Veškeré zdravotnické výkony jsou ohodnoceny body, na základě kterých pojišťovny proplácejí zdravotnickým zařízením jednotlivé výkony. Pro vyčíslení nákladů na léčbu karcinomu děložního hrdla byla zvolena hodnota 0,90 Kč za jeden bod.

Údaje z gynekologického oddělení a ambulance Nejprve byly vyčísleny náklady na prevenci, tedy náklady na preventivní gynekologickou prohlídku a vakcinaci. Preventivní prohlídka proběhla v průběhu jednoho dne. Jak je patrné z tabulky číslo šest, tak náklady na vyšetření jedné pacientky v rámci pravidelné preventivní gynekologické prohlídky lze stanovit při hodnotě bodu 0,90 Kč na 334,80 Kč. Tabulka 6: Preventivní gynekologická prohlídka

Kód

Název

Body

63022

Cílené vyšetření gynekologem 2

63051

0,90 Kč/bod

220

198,0

Preventivní prohlídka

31

27,9

63061

Kolposkopické vyšetření základní

53

47,7

63532

Odběr materiálu z pochvy, čípku a hrdla

68

61,2

372

334,8

Celkem Zdroj: Vlastní zpracování

V rámci prevence je vhodné se v této části zmínit také o nákladech na vakcinaci proti nejčastějším onkogenním virům HPV, i přesto, že sledovaná pacientka nebyla očkována. Ceny vakcín se liší v každé lékárně i u jednotlivých lékařů. U vakcíny Cervarix je nejčastěji uváděna maximální částka 2 700 Kč a u vakcíny Silgard částka 3 200 Kč. Jak je uvedeno v teoretické části, je zapotřebí tří dávek. Pro účely vyčíslení nákladů a prospěšnosti celoplošného očkování byla použita průměrná cena vakcinace (Cervarix+Silgard), která činí 8 850 Kč za všechny tři dávky. Dále jsou do přímých nákladů zahrnuty náklady na zjištění diagnózy. Tyto náklady jsou rozděleny do dvou tabulek, protože první část se týká nákladů spojených s transfúzními službami a druhé se službami patologické anatomie. Přehled jednotlivých nákladů můžete vidět v tabulkách.

34

Tabulka 7: Přehled nákladů na zjištění diagnózy

Kód

Název

22112

Vyšetření krevní skupiny a Rh

81347

Body

0,90 Kč/bod

159

143,1

Analýza moči chemicky a mikroskopicky

31

27,9

96167

Krevní obraz s diferenciálem

64

57,6

63022

Cílené vyšetření gynekologem 2

220

198,0

09511

Minimální kontakt lékaře s pacientem

34

30,6

22112

Vyšetření krevní skupiny a Rh

159

143,1

22214

Screening antierytrocytárních protilátek

133

119,7

96167

Krevní obraz s diferenciálem

64

57,6

22351

Opis krevní skupiny

26

23,4

81347

Analýza moči chemicky a mikroskopicky

31

27,9

96167

Krevní obraz s diferenciálem

64

57,6

97111

Separace séra nebo plazmy

16

14,4

82075

Stanovení protilátek igg (nebo celkový)

283

254,7

82119

Průkazy antigenů virů hepatitid (elisa)

234

210,6

63022

Cílené vyšetření gynekologem 2

220

198,0

9119

Odběr krve

25

22,5

1763

1 586,7

Celkem Zdroj: Vlastní zpracování

Celkové náklady na určení diagnózy pomocí služeb transfúzního pracoviště za celé onemocnění (vyšetření, konizace, hysterektomie) na gynekologickém oddělení jsou ve výši 1 586,70 Kč. Opět jsem počítala s 0,90 Kč za bod.

35

Tabulka 8: Přehled nákladů na zjištění diagnózy 2

Kód

Název

87129

Vícečetné malé bioptické vzorky

87131

Body

0,90 Kč/bod 53

47,7

Bioptický materiál s částečné nebo radikální hysterektomie

120

108,0

87131

Bioptický materiál s částečné nebo radikální hysterektomie

120

108,0

87215

Další blok se standardním preparátem

1 458

1 312,2

87215

Další blok se standardním preparátem

1 458

1 312,2

87215

Další blok se standardním preparátem

1 458

1 312,2

87215

Další blok se standardním preparátem

648

583,2

87231

Imunohistochemie

674

606,6

87511

Stanovení bioptické diagnózy i. stupně

114

102,6

87517

Stanovení bioptické diagnózy ii. stupně

556

500,4

87517

Stanovení bioptické diagnózy ii. stupně

278

250,2

87523

Stanovení bioptické diagnózy iii. stupně

451

405,9

87613

Technicko administrativní komponenta

343

308,7

87613

Technicko administrativní komponenta

343

308,7

8 074

7 266,6

Celkem Zdroj: Vlastní zpracování

Náklady za služby Pracoviště patologické anatomie opět v rozsahu celého onemocnění jsou ve výši 7 266,6 Kč. Celkové náklady na určení diagnózy činí 8 853,3,- Kč. Nezanedbatelnou položkou nákladů je léčba prekanceróz a karcinomu děložního čípku. Součástí těchto nákladů je hospitalizace pacientky a potřebné léky. Nejprve byly vyčísleny náklady na konizaci a následně na hysterektomii. Popis jednotlivých léčebných metod je uveden v teoretické části diplomové práce.

36

Tabulka 9: Náklady na konizaci

Kód 00880 09550 63021 78022 78023 78987 63533 63545 63547 63022 09544 Celkem

Název Rozlišení vykázané hospitalizace Signální výkon Komplexní vyšetření gynekologem 2 Cílené vyšetření anesteziologem 2 Kontrolní vyšetření anesteziologem 2 Kombinovaná i. v. a inhalační anestezie Konizace cervixu Dilatace hrdla děložního Kyretáž hrdla děložního Cílené vyšetření gynekologem 2 Regulační poplatek za každý den ústavní péče

Body 0 5 332 230 115 1 096 816 106 175 220 0 3 095

0,90 Kč/bod 0,0 4,5 298,8 207,0 103,5 986,4 734,4 95,4 157,5 198,0 0,0 2 785,5

Zdroj: Vlastní zpracování

Tabulka 10: Kategorie pacientky

Kategorie Pacient částečně soběstačný Pacient vyžadující zvýšení dohled Celkem

Body 75 150 225

0,9 Kč/bod 67,5 135,0 202,5

Body 5 174

0,9 Kč/bod 4 656,6

Zdroj: Vlastní zpracování

Tabulka 11: Ošetřovací dny

Ošetřovací dny (kód) 00502 – 4 dny hospitalizace Zdroj: Vlastní zpracování Tabulka 12: Celkové náklady na konizaci

Položka Kategorie Ošetřovací dny Výkony Paušály Celkem

Peněžní částka (Kč) 202,5 4 656,6 2 785,5 120,0 7 764,6

Zdroj: Vlastní zpracování

37

Pacientka byla hospitalizována 4 dny se základní diagnózou „Carcinoma in situendocervix“. Celkové náklady na konizaci jsou ve výši 7 764,6 Kč. V této částce jsou zahrnuty ošetřovací dny, náročnost péče o pacienta podle kategorie a samozřejmě konizace. Další položkou nákladů budou náklady na hysterektomii pacientky.

Tabulka 13: Náklady na hysterektomii

Kód 00880 63021 78022 78023 78121 78990 78999 90783 90845 51711 63022 09544 Celkem

Název Rozlišení vykázané hospitalizace Komplexní vyšetření gynekologem 2 Cílené vyšetření anesteziologem 2 Kontrolní vyšetření anesteziologem Kapnometrie při anestezii á 20 minut Anestézie s řízenou ventilací á 20 minut Zajištění dýchacích cest při anestezii (drg) laparoskopicky nebo thorakoskopicky (drg) laparoskopicky asistovaná vaginální hysterektomie Výkon laparoskopický a torakoskopický Cílené vyšetření gynekologem 2 Regulační poplatek za každý den ústavní péče

Body 0 332 230 115 480 5 544 205 0 0 4 048 220 0 11 174

0,90 Kč/bod 0,0 298,8 207,0 103,5 432,0 4 989,6 184,5 0,0 0,0 3 643,2 198,0 0,0 10 056,6

Zdroj: Vlastní zpracování Tabulka 14: Kategorie pacientky

Kategorie Pacient částečně soběstačný Pacient vyžadující zvýšení dohled Celkem

Body 150 150 300

0,9 Kč/bod 135 135 270

Zdroj: Vlastní zpracování Tabulka 15: Ošetřovací dny

Ošetřovací dny (kód) 00502 – 6 dnů hospitalizace

Body 7 226

Zdroj: Vlastní zpracování

38

0,9 Kč/bod 6 503,4

Tabulka 16: Zvlášť účtované léky a materiál

Kód

Název

Množství

Kč/jednotka

Kč celkem

0058443 Lapar. asist. vagin. hysterektomie

1,0

13 816,00

13 816,00

0072972 Amoksiklav 1,2 g

0,4

531,33

212,53

0072972 Amoksiklav 1,2 g

0,2

531,33

106,27

-

-

14 134,80

Celkem Zdroj: Vlastní zpracování

Tabulka 17: Celkové náklady na hysterektomii

Položka

Peněžní částka (Kč)

Kategorie

270,00

Ošetřovací dny

6 503,40

Výkony

10 056,60

Léky a ZUM

14 134,80

Paušály

180,00

Celkem

31 144,80

Zdroj: Vlastní zpracování

Pacientka byla hospitalizována 6 dnů v nemocnici. Celkové náklady na hysterektomii se vyšplhaly včetně léků, zdravotnického materiálu a hospitalizace na 31 144,80 Kč. Celkové přímé zdravotnické náklady za gynekologickou léčbu karcinomu děložního hrdla včetně prevence jsou shrnuty v následující tabulce. Tabulka 18: Celkové přímé náklady na gynekologickém oddělní v Pelhřimově

Nákladová položka

Cena (v Kč) 334,80

Preventivní gynekologická prohlídka Náklady na zjištění diagnózy

8 853,30

Náklady na konizaci

7 764,60

Náklady na hysterektomii

31 144,80

Celkem

48 097,50

Zdroj: Vlastní zpracování

39

Jak je patrné z tabulky, tak celkové přímé zdravotnické náklady na léčbu a prevenci karcinomu děložního hrdla jsou ve výši 48 097,50 Kč. Tyto náklady zahrnují preventivní gynekologickou prohlídku, náklady na zjištění diagnózy za celou dobu léčení, náklady na konizaci a hysterektomii a léky.

Údaje z onkologického oddělení Každé oddělení používá individuální označení pro jednotlivé zdravotnické výkony a mají jinak uspořádané náklady, proto se liší nákladové tabulky pro gynekologické a onkologické oddělení. Význam jednotlivých zkratek je uveden v příloze číslo šest. V následující tabulce je souhrnný přehled přímých zdravotnických nákladů na onkologickou léčbu karcinomu děložního čípku. Rozepsané náklady naleznete v příloze číslo sedm. Tabulka 19: Celkové náklady na onkologickou léčbu karcinomu děložního hrdla

Název

Body

0,9 Kč/bod

LP v Kč

ZUM v Kč

34

30,6

0

0,00

GYN-O

2 108

1 897,2

0

0,00

GYN-L

57 771

51 993,9

720

11 549,00

HTO, OKB,MKB

10 160

9 144,0

0

0,00

CHIR JIP

1 249

1 124,1

0

0,00

CHIR-K

12 128

10 915,2

90

0,00

ONK-C

990

891,0

0

8 437,60

ONK-D

4 733

4 259,7

0

1 460,00

ONK-I

8 417

7 575,3

400

9 019,35

ONK-S

138 386

124 547,4

0

0,00

ONK-Y

68

61,2

0

0,00

PATOL

9 073

8 165,7

0

0,00

REH

546

491,4

0

0,00

RTG

7 995

7 195,5

0

1 414,72

URO-A

3 699

3 329,0

0

0,00

904

813,6

0

0,00

258 261

232 434,8

1 210

31 880,67

ARO

ÚTZ Celkem Zdroj: Vlastní zpracování

40

Celkové přímé zdravotnické náklady na onkologickou léčbu karcinomu děložního čípku včetně lékového paušálu u standardních lůžek k ošetřovacímu dni a zvláštní úhrady (hrazené léčivo nebo materiál mimo lékový paušál) činí 265 525,57 Kč. Tyto náklady zahrnují onkologickou operaci, následnou hospitalizaci, ozařování a chemoterapii.

Celkové přímé medicínské náklady na léčbu karcinomu děložního hrdla Celkové přímé medicínské náklady na léčbu karcinomu děložního hrdla jsem získala sečtením přímých medicínských nákladů získaných z gynekologického oddělení a přímých medicínských nákladů onkologického oddělení. Zahrnují preventivní gynekologickou prohlídku, léčbu prekancerózy pomocí konizace, následnou léčbu karcinomu děložního hrdla formou hysterektomie a navazující onkologickou léčbu ve formě onkologické operace, radioterapie a chemoterapie. Výše přímých medicínských nákladů je 313 623,07 Kč.

Další přímé náklady medicínské a nemedicínské povahy Náklady medicínské povahy se v jednotlivých typech zařízení mohou velmi lišit podle typu poskytované péče. Spadají sem osobní náklady na zdravotnický personál, náklady na krev a léky, náklady na spotřební zdravotnický materiál a indukované náklady na diagnostiku a terapii. Většina z nich byla vyčíslena již v předcházejících kapitolách, takže zde budou vyčísleny pouze náklady, které ještě nebyly uvedeny výše. Oproti tomu náklady nemedicínské povahy se v jednotlivých typech zařízení liší jen velmi málo. Zahrnují například náklady na energie (topení, elektřina, plyn), vodné, stočné, úklid, praní prádla, odpad včetně biologického, internet, telefon, administrativa, dopravní náklady a pohonné hmoty, opravy a údržba, odpisy, apod.

Provozní náklady Gynekologického oddělení a ambulanci v Pelhřimově Náklady jsou uvedeny za měsíc duben 2011 pro Gynekologické oddělení a jeho ambulanci v Pelhřimově. Podrobný seznam nákladů na provoz gynekologického oddělení a ambulance najdete v příloze číslo osm.

41

Tabulka 20: Přehled přímých provozních nákladů gynekologického oddělení a ambulance

Přímé náklady za NS na lůžkovém oddělení

551 653,39 Kč

Přepočtené náklady za NS na lůžkovém oddělení

345 496,82 Kč

Přímé náklady za NS na gynekologickou ambulanci

175 925,48 Kč

Přepočtené náklady za NS na gynekologickou ambulanci Celkové přímé náklady

22784,76 Kč 1 095 860,45 Kč

Zdroj: Vlastní zpracování

Celkové přímé náklady na provoz gynekologického oddělení za měsíc duben jsou ve výši 551 653,39 Kč. Zahrnují také mzdové náklady. Přepočtené náklady na gynekologickém oddělení za měsíc duben jsou ve výši 345 496,82 Kč. Celkové přímé náklady na gynekologické ambulanci za měsíc duben jsou ve výši 175 925,48 Kč. Přepočtené náklady za NS za měsíc duben na Gynekologické ambulanci v Pelhřimově jsou ve výši 22 784,76 Kč. Na základě výše uvedených nákladů bylo možné vypočítat, jaká částka za provoz gynekologického oddělení (dále jen PGO) připadá na jednu pacientku za jeden den hospitalizace. Tabulka 21: Přehled položek pro výpočet částky připadající za provoz oddělení na jednu pacientku

Celkové přímé náklady na PGO

897 150,21 Kč

Počet hospitalizovaných žen za rok 2010

844

Přímé náklady na PGO za jeden den

29 905,01 Kč

Průměrný počet lůžek na den za rok 2010

8,8

Přímé náklady za PGO na jednu pacientku

3 398,30 Kč

Počet dnů hospitalizace pacientky

10 dnů

Náklady připadající na pacientku za PGO po dobu hospitalizace

33 983,00 Kč

Zdroj: Vlastní zpracování

Celkové přímé náklady na provoz gynekologického oddělení (PGO) za jeden měsíc činí 897 150,21 Kč. Za rok 2010 bylo hospitalizováno na gynekologickém oddělení 844 žen. Celková obložnost oddělení byla 51,78%. Aby se dala získat částka nákladů na jednu pacientku, je nutné rozpočítat celkové přímé náklady na provoz gynekologického oddělení na jeden den, což činí po zaokrouhlení 29 905,01 Kč. Použito bylo 365 dnů, protože provoz gynekologického oddělení je většinou i o víkendech a svátcích, na rozdíl od ambulance. Průměrný počet obsazených lůžek na

42

den je 8,80. Částka nákladů na jeden den se vydělila průměrným počtem obsazených lůžek a získaly se náklady, které připadají na jednu pacientku za jeden den strávený v nemocnici, takže náklady na hospitalizovanou pacientku po dobu 10 dnů jsou ve výši 33 983 Kč. Důležité je také vyčíslit náklady připadající na jednu pacientku při preventivní gynekologické prohlídce za provoz gynekologické ambulance (dále jen PGA). Tabulka 22: Přehled položek pro výpočet částky za provoz ambulance na jednu lékařskou prohlídku

Celkové přímé náklady na PGA

198 710,24 Kč

Počet vyšetřených žen za rok 2010

14 202

Počet pracovních dnů za rok 2010

253

Průměrný počet žen na GA za den

56,13

Přímé náklady na PGA za jeden den

9 462,39 Kč

Náklady připadající na pacientku za PGA při jedné gyn. prohlídce

168,59 Kč

Zdroj: Vlastní zpracování

Celkové přímé náklady na provoz gynekologické ambulance za jeden měsíc jsou ve výši 198 710,24 Kč. V průběhu roku 2010 bylo celkem vyšetřeno 14 202 žen. K určení částky nákladů připadající na jedno preventivní vyšetření pacientky byl postup následovný. Počet pracovních dní za rok 2010 byl 253, počet pracovních dnů za měsíc duben byl 21. Počítáno bylo s pracovními dny, protože ambulance jsou běžně otevřeny právě v tyto dny, pouze ve výjimečných případech o víkendech (pohotovostní režim). Počet pacientek připadajících na jeden den je 56,13. Přímé náklady na provoz gynekologické ambulance za jeden den byly získány vydělením celkových příjmů počtem pracovních dnů a vyšla částka 9 462,39 Kč. Aby se získaly náklady na provoz gynekologické ambulance připadající na jednu prohlídku pacientky, vydělily se přímé náklady na PGA za jeden den průměrným počtem žen na GA za den. Vyšla částka 168,59 Kč.

Provozní náklady Onkologického oddělení v Jihlavě Uvedené náklady jsou za rok 2010 pro Onkologické oddělení v Jihlavě. V tomto případě nejsou odděleny přepočtené a přímé náklady. V tabulce číslo dvacet dva je přehled nákladů za lůžkové oddělení, ozařovny, ambulance a registr POKO. Najdete zde pouze celkové náklady jednotlivých oddělení. Podrobné členění najdete v příloze číslo devět.

43

Tabulka 23: Přehled přímých provozních nákladů jednotlivých oddělení za rok 2010

Oddělení

Náklady na provoz za rok

Náklady na provoz za den

135 525 487,89

371 303,0

Náklady na ambulanci

14 813 242,25

40 584,2

Náklady na ozařovny

38 224 917,52

104 726,0

488 186,31

1 337,5

Náklady na lůžkové oddělení

Náklady na POKO registr Zdroj: Vlastní zpracování

Tabulka 24: Přehled položek pro výpočet přímých nákladů pro jednotlivá oddělení onkologie

Průměrný počet hospitalizovaných pacientů

40

Přímé náklady na jednoho hospitalizovaného pacienta Průměrný počet pacientů na chemoterapii za jeden den Přímé náklady na provoz ambulance na jednoho pacienta Průměrný počet pacientů na radioterapii za jeden den Přímé náklady na provoz ozařovny na jednoho pacienta Počet onkologických pacientů za rok 2010

9 282,58 Kč 25 1 623,37 Kč 77 1 360,08 Kč 987

Přímé náklady na jednoho pacienta za registr POKO

494,62 Kč

Zdroj: Vlastní zpracování

Celkové přímé náklady na lůžkové oddělení onkologického oddělení za jeden den činí 371 303 Kč. Průměrný počet hospitalizovaných pacientů na jeden den je 40, takže celkové přímé náklady připadající na jednoho hospitalizovaného pacienta na onkologickém lůžkovém oddělení činí 9 282,58 Kč. Náklady na ambulanci činí na jeden den 40 584,2 Kč a průměrný počet pacientů na chemoterapii za jeden den je 25, takže celkové přímé náklady na provoz ambulance onkologického oddělení pro jednoho pacienta jsou 1 623,37 Kč. Přímé náklady na ozařovny jsou ve výši 104 726 Kč za den, průměrný počet pacientů na radioterapii za jeden den je 77, takže přímé náklady na jednoho pacienta za jedno ozařování činí 1 360,08 Kč. Registr POKO znamená Národní onkologický registr, což je administrativní soubor dat o nádorovém onemocnění u jednotlivých pacientů. Znamená to, že každý pacient v naší republice, který má nádorové onemocnění, je v registru zařazen. Náklady na POKO registr za jeden rok činí 488 186,31 Kč. Počet pacientů za rok 2010 na onkologickém oddělení bylo 987, takže náklady na jednoho pacienta za registr POKO činí 494,62 Kč.

44

Náklady na kontrolu Pro stanovení celkových přímých medicínských nákladů je důležité vypočítat náklady na následné kontroly po léčbě. Na gynekologickém oddělení jsou kontroly celkem 6x a jedna kontrola stojí 503,39 Kč. Tato částka byla získána sečtením nákladů za jednu gynekologickou prohlídku (334,80 Kč) a nákladů připadajících na jednu pacientku za provoz gynekologické ambulance (168,59 Kč). Počet kontrol na onkologickém oddělení je stanoven průměrně také na 6 a částka za jednu kontrolu je 2 137,37 Kč. Postup při výpočtu byl obdobný jako u gynekologické kontroly. Na základě nákladů, které byly uvedeny v přechozích kapitolách byly vypočítány náklady na jednu onkologickou prohlídku. Sečetly se náklady jednotlivých ambulancí, což činilo 12 867,40 Kč a vydělily se průměrným počtem pacientů na ambulanci za den (25 pacientů). Získali jsme částku ve výši 514,70 Kč. K této částce je nutné ještě přičíst náklady připadající na jednoho pacienta za provoz ambulance (1 623,37 Kč).

Shrnutí přímých medicínských nákladů Tabulka 25: Celkový přehled přímých zdravotnických nákladů

Celkové přímé zdravotnické náklady za gynekologické oddělení (prevence, diagnostika, hospitalizace, léčba, medikamenty,…) Celkové přímé zdravotnické náklady za onkologické oddělení (léčba, hospitalizace, léky, … Celkové přímé zdravotnické náklady za provoz gynekologického oddělení a gynekologické ambulance (10 dnů hospitalizace, 1 preventivní prohlídka)

48 097,50 Kč

265 525,57 Kč

34 486,39 Kč

Celkové přímé zdravotnické náklady na provoz onkologického oddělení (9 x hospitalizace, 12 x chemoterapie, 27 x radioterapie, 1 x registrace)

140 242,44 Kč

Celkové přímé zdravotnické náklady na kontroly po léčbě (gynekologie 6 x 503,39 Kč; onkologie 6x 2 137,37 Kč)

15 848,76 Kč

Celkem

504 200,66 Kč

Zdroj: Vlastní zpracování

Přímé zdravotnické náklady na léčbu karcinomu děložního hrdla, které zahrnují preventivní prohlídku, léčbu, hospitalizaci, kontroly a náklady na provoz oddělení jsou ve výši 85 604,23 Kč na gynekologickém oddělení. Přímé zdravotnické náklady na onkologickou léčbu jsou ve výši 418 596,43 Kč. Celkové přímé zdravotnické náklady na jednu pacientku trpící onemocněním

45

KDH jsou ve výši 504 200,66 Kč. Pokud by u ženy, která se nechala očkovat proti HPV, propukla nemoc, zvýšily by se náklady ještě o 8 850 Kč.

8.5. Nepřímé náklady Nepřímé náklady v analýze nákladů na onemocnění karcinomem děložního čípku, představují z pohledu pacientky ztrátu produktivity nebo její snížení v důsledku nemoci. Průměrná mzda v České republice za rok 2011 je 23 269 Kč. Denní příjem průměrně placené ženy je tedy 775,60 Kč. Důležité je snížit náklady pro pacientku o částku nemocenské náhrady, kterou po dobu nemoci bude dostávat jako náhradu mzdy. Jak bylo uvedeno v předchozích kapitolách, při zákroku zvaném konizace byla žena hospitalizována 4 dny. Průměrná doba rekonvalescence se pohybuje kolem 4 týdnů, tedy 28 dní. Při podstoupení hysterektomie trvala hospitalizace 6 dnů a doba potřebná k zotavení je v průměru 7 týdnů, což je 49 dnů. Pokud započítáme ještě 1 den na preventivní gynekologickou prohlídku, byla ztráta produktivity způsobená KDH celkem 88 dnů z pohledu gynekologického oddělení. Do tohoto počtu dnů nebyly započítány kontrolní prohlídky, protože ty proběhly v době rekonvalescence. Chemoterapie probíhala 12 dnů, radioterapie celkem 27x a to každý pracovní den 1x. V době operace byla pacientka hospitalizovaná po dobu 9 dnů. Rekonvalescence trvá průměrně jeden rok. Počet dnů, kdy žena nebyla schopna pracovat z důvodu onkologické léčby, se vyšplhala na 413 dnů. Dohromady za onkologickou a gynekologickou léčbu žena ztratila 501 dnů. Pokud se vynásobí denním čistý příjem počtem dnů, kdy žena nemohla v důsledku nemoci chodit do práce, získá se částka ztráty produktivity v důsledku onemocnění karcinomem děložního čípku bez nemocenské, která činí 388 575,60 Kč. [60] Tabulka 26: Ztráta produktivity v důsledku nemoci

Důvod pracovní neschopnosti

Počet dnů

Gynekologická prohlídka Konizace Hysterektomie Onkologická léčba Celkem jednotlivé položky Celkem nemocenská náhrada Celkem ztráta mzdy Celkem snížení produktivity

1 den 32 dnů 55 dnů 413 dnů 501 dnů

0-3 dny 0 Kč 0 Kč 0 Kč 0 Kč 0 Kč

Náhrada mzdy 4–21 dnů 22 a více dnů 0 Kč 0 Kč 7 143 Kč 4 609 Kč 7 143 Kč 14 246 Kč 7 143 Kč 164 248 Kč 21 429 Kč 183 103 Kč 204 532,00 Kč 388 575,60 Kč 184 043,60 Kč

Zdroj: Vlastní zpracování

Celková výše nepřímých nákladů v důsledku nemoci se vyšplhala na 184 043,60 Kč.

46

8.6. Ostatní přímé náklady Mezi ostatní (související) přímé náklady jsou zahrnuty převážně soukromé výdaje spojené s dopravou a poplatky za návštěvu u lékaře. Určení nákladů na dopravu do nemocnice je velice individuální. Pro potřeby diplomové práce byl zvolen následující postup výpočtu: Tabulka 27: Přehled položek při výpočtu ostatních přímých nákladů

Jedna cesta do nemocnice (tam a zpět)

20 km

Cena za 1 km (benzín + opotřebení vozu)

6 Kč

Počet cest – prevence

1x => 20 km

Počet cest – konizace

1x => 20 km

Počet cest – hysterektomie

1 => 20 km

Počet cest – gynekologické kontroly (průměr)

6 => 120 km

Počet cest – onkologická operace

1 => 20 km

Počet cest – radioterapie

27 x => 540 km

Počet cest – chemoterapie (v případě dojíždění)

12 x => 240 km

Počet cest – onkologické kontroly (průměr)

6 x => 120 km

Celkem přibližný počet km

1 100 km

Celkem náklady na přepravu

6 600,- Kč

Zdroj: Vlastní zpracování

Za jeden kilometr cesty autem byla zvolena částka 6 Kč, která zahrnuje spotřebu benzínu a amortizaci vozu. Její výpočet je součástí přílohy číslo deset. Jedna cesta do nemocnice byla záměrně stanovena na 10 km, protože toto číslo přibližně odpovídá průměrné vzdálenosti ve spádové oblasti. Za celou dobu léčby se cesta do a z nemocnice nasčítala na 1 100 km, což odpovídá nákladům ve výši 6 600 Kč. Součástí nepřímých nákladů jsou také poplatky u lékaře. Pacientka byla 1x na preventivní gynekologické prohlídce a 12x na kontrolách u lékaře, což při současném poplatku 30 Kč dalo dohromady částku 390 Kč. Celková výše ostatních přímých nákladů je 6 990 Kč.

47

8.7. Ostatní nepřímé náklady Ostatní nepřímé náklady představují snížení produktivity členů domácnosti či jiných osob v důsledku péče o nemocného. Postup při výpočtu byl následovný. Do nákladů byla započítána ztráta produktivity v důsledku nutnosti doprovodu nemocné osoby do/z nemocnice v případě chemoterapie a radioterapie. Jak bylo uvedeno výše, dohromady tato léčba trvala 39 dnů. V případě člena domácnosti byla brána v úvahu pouze částečná ztráta produktivity, proto se počítalo pouze s polovinou ze 39 dnů, což je 19,5 dne. Denní čistý příjem je, jak již bylo uvedeno, 775,63 Kč. Takže ostatní nepřímé náklady činí dohromady 15 124,79 Kč.

8.8. Náklady na léčbu onemocnění KDH celkem Tabulka 28: Přehled nákladů na onemocnění KDH

Přímé zdravotnické náklady

504 200,66 Kč

Nepřímé náklady

184 043,60 Kč

Ostatní přímé náklady

6 990,- Kč

Ostatní nepřímé náklady

15 124,79 Kč

Celkem

710 359,05 Kč

Zdroj: Vlastní zpracování

Celkové náklady na léčbu karcinomu děložního hrdla byly spočítány na základě několika zjednodušených předpokladů, které jsou uvedeny na začátku této kapitoly. Pokud u ženy objeví lékař prekancerózu, žena půjde na zákrok zvaný konizace. V případě, že zákrok nebude stačit, bude muset absolvovat hysterektomii a v případě, že ani ta nepomůže, nastoupí radiologická léčba a chemoterapie. Včetně hospitalizací, kontrol, léčiv a ztráty mzdy jsou náklady na léčbu onemocnění ve výši 710 359,05 Kč. Tato částka se vztahuje na léčbu „lehčí formy onemocnění“, která neskončila smrtí.

48

9.

Náklady a prospěšnost celoplošného očkování proti viru HPV Prospěšnost (K) celoplošného očkování proti nejčastěji se vyskytujícím onkogenním virům

HPV lze stanovit na základě běžně používaného matematického modelu.

Kde Kl je koeficient prospěšnosti v daném roce l, l je daný rok, n je počet onemocnění na 100.000 osob, ri je počet pacientů postižených onemocněním (i) v %, si představuje náklady na léčbu pacientů postižených onemocněním (i), S jsou náklady na očkování jednoho očkovance v jednom roce, W představuje účinnost očkování v cílové populaci. Předpokladem modelu je to, že léčba jednoho pacienta proběhne vždy v daný rok (l), tedy že následky odpovídající onemocnění nejsou delší než jeden rok [53] Předtím než se začne počítat koeficient prospěšnosti Kl, je nutné vyčíslit náklady na jednoho očkovance:

Kde S jsou náklady na očkování jednoho očkovance, N je počet jedinců v rizikové skupině,

c0 jsou náklady spojené s očkováním (poplatek), cv je cena vakcíny, n0 přestavuje počet očkovaných jedinců a nD počet dávek. [57] Nejprve bylo nutné si upravit celkové náklay na onemocnění, aby splňovaly podmínku, že léčba nepřesáhne jeden rok, což v případě sledované pacientky není pravda, protož její doba potřebná k vyléčení nemoci trvá 501 dnů. Přímé zdravotnické náklady, ostatní přímé a nepřímé náklady tuto podmínku splňovaly, pouze bylo nutné upravit nepřímé náklady. Bylo nutné snížit počet dnů rekonvolascence po onkologické léčbě z 413 na 277, takže nepřímé náklady klesly na 126 747 Kč. Celkové náklady na léčbu budou tedy 653 062,45 Kč.

49

Tabulka 29: Přehled ukazatelů pro výpočet nákladů na jednoho očkovance S

cv

2 950 Kč

c0

30 Kč (poplatek) + 364 Kč (provoz ambulance) = 364 Kč

N

3 dávky

n0

4 554 255 žen

nD

4 554 255 žen

Zdroj: Vlastní zpracování

S = (364 + 2950) * 4 554 255 * 3 / 4 554 255 S = 9 942 Kč Tabulka 30: Přehled ukazatelů pro výpočet koeficientu prospěšnosti K

N

22 na 100 000 osob

L

2011

ri

1200

si

653 062,45 Kč

S

9 942 Kč 70%

W Zdroj: Vlastní zpracování

K = [0,7 * 22 (1200 * 653 062,45) / 107 * 9 942] - 1 K = - 0,88 Koeficient K vyjadřuje míru pravděpodobnosti převýšení nákladů léčby nad náklady za plošné očkování. Pokud je hodnota menší než 0, pak náklady na plošné očkování převyšují přímé i nepřímé náklady spojené s onemocněním. Naopak při kladných hodnotách, jsou náklady očkování nižší než náklady na léčbu. Čím vyšší je hodnota K, tím vyšší je efekt úspory vynaložených nákladů na plošné očkování nad náklady související s onemocněním. Celoplošné očkování proti viru HPV způsobujícího KDH v případě žen, které budou mít stejný druh a průběh nemoci jako tato konkrétní pacientka, se nevyplatí. Koeficient prospěšnosti v tomto případě vyšel – 0,88. Díky koeficientu prospěšnosti je možné stanovit i takzvanou maximální cenu jedné vakcinační dávky, při které je tento koeficient nulový. Maximální cenu očkování vyjadřuje parametr S při K=0.

50

0 = [0,7 * 22 (1200 * 653 062,45) / 107 * S] – 1 1 = 1206,859408/S S = 1 206,86 Kč Celkové náklady spojené s vakcínou jsou v případě, kdy se budou rovnat náklady na nemoc a náklady na očkování ve výši 1 206,86 Kč. Pro zjištění ceny jedné dávky vakcíny je nutné dosadit do vzorečku: 1 206,86 = (364 + cv) * 3 * 4 554 255/4 554 255

cv = 38,30 Kč Maximální cena za jednu dávku vakcinace by musela být menší než 38,30 Kč. Takže za tři dávky vakcíny by se při celoplošném očkování nesmělo zaplatit více než 114,90 Kč, aby se náklady na léčbu vyrovnaly nákladům za celoplošné očkování žen proti HPV.

10. Citlivostní analýza Výsledky analýzy nákladů léčby karcinomu děložního hrdla jsou podmíněny několika předpoklady. Prvním z nich je skutečnost, že léčba se týká konkrétní formy karcinomu u jedné pacientky. V případě, že by šlo o jiný druh karcinomu, popřípadě by byl použit jiný druh léčby, výsledky by se mohly značně lišit. Další důležité faktory, které by mohly ovlivnit výsledek, jsou mzdy, vývoj mortality a morbidity. V případě, že by se nepočítaly náklady z pohledu pacientky, změnila by se relevantnost a irelevantnost nákladů, což by také do jisté míry ovlivnilo výsledek. Výpočet nákladů a prospěšnosti celoplošného očkování je samozřejmě také závislý na několika proměnných. Hlavním faktorem jsou náklady na léčbu a náklady na očkování, které se mohou snadno měnit. Důležité je naplnění demografického scénáře.

11. Průzkum informovanosti žen v České republice Součástí praktické části diplomové práce bylo provedení průzkumu souvisejícího s problematikou rakoviny děložního hrdla a možnosti vakcinace proti HPV. Část je rozdělena do dvou hlavních podkapitol. První je věnována průzkumu informovanosti žen o onemocnění rakovinou děložního hrdla. Druhá část se zabývá průzkumem informovanosti a postoje žen

51

v souvislosti s vakcinací proti viru HPV. Výstupem tohoto průzkumu jsou informace, které posloužily k vyhodnocení závěru analýzy nákladů na léčbu rakoviny děložního hrdla. Proces výzkumu probíhal v postupných krocích, které lze rozdělit do dvou základních etap. První etapa byla příprava výzkumu, která zahrnovala definování problému, specifikaci potřebných informací, identifikaci zdrojů informací, stanovení metod sběru informací a vypracování projektu výzkumu. Druhá etapa byla pak realizací výzkumu a spadalo pod ní shromáždění informací, zpracování a analýza informací a interpretace a prezentace výsledků výzkumu. Aby bylo snazší porozumět realizovanému průzkumu, uvádím v následujícím odstavci několik základních pojmů týkajících se této problematiky. Každý průzkum musí mít záměr, který nám obecně (a málo konkrétně) sděluje, co od něho lze očekávat. Oproti tomu dílčí cíle (DCx) jsou již velmi konkrétní a nemělo by jich být mnoho. Respondenti poskytují výpověď a tvoří je ti jedinci, kteří jsou pro průzkum k dispozici. Dotazník je formulář, ve kterém se zaznamenávají výpovědi respondentů. Formulář dotazníku je tedy nástrojem sběru dat a může být buď individuální, nebo hromadný. Metodika dotazníku je takový postup, kdy respondent sám vyplňuje dotazník a v případě, že nemá ve chvíli své výpovědi u sebe nikoho, kdo by mu poskytl pokyny k vyplňování, jde o tzv. dotazník bez mediátora. V dotazníku byly použity uzavřené (s nabídkou formulovaných odpovědí do škál) a polootevřené otázky (část otázky je položená uzavřeně a část otevřeně). [39] [54] K vyhodnocení dotazníku byl použit statistický program SAS Enterprise Gudie 4.2, který se používá při výuce na FM VŠE v Jindřichově Hradci. U všech testů jsem se rozhodovala na 5% hladině významnosti. Při analýze závislosti dvou kvalitativních znaků byl aplikován Chí-kvadrát test nezávislosti. Testový problém se skládal z nulové hypotézy (H0: nezávislost dvou kvalitativních znaků) a alternativní hypotézy (H1: závislost dvou kvalitativních znaků). Dále byl při vyhodnocování výsledků průzkumu využit bodový odhad a intervalový odhad. Bodový odhad relativní četnosti na základě číselných charakteristik získaných z dat náhodným výběrem odhaduje neznámé populační charakteristiky. Pomocí intervalového odhadu je pro parametr vymezen interval, ve kterém můžeme hodnotu tohoto parametru se zvolenou hladinou pravděpodobnosti očekávat. Také byl použit jednovýběrový test o relativní četnosti konkrétně jednostranné testy s nulovou hypotézou (H0: populační relativní četnost je shodná s hypotetickou hodnotou) a alternativní hypotézou (H1: populační relativní četnost je větší než / menší než hypotetická hodnota). Poslední test, který byl použit je X2 test dobré shody, což je test o hodnotách

52

teoretických relativních četností pro jednotlivé kategorie kvalitativní proměnné. U většiny testů bylo rozhodnuto o zamítnutí či potvrzení hypotéz pomocí p-hodnoty, kde platí, že pokud p-hodnota je menší než 5%, zamítáme nulovou hypotézu. U všech testů musel platit předpoklad, že relativní četnosti jsou větší než 5. [55]

11.1. Informovanost českých žen o onemocnění rakovinou děložního hrdla Cílem tohoto průzkumu bylo zjistit, zda mají respondentky představu o tom, jak často mají chodit v rámci onkologického screeningu děložního čípku na pravidelné preventivní prohlídky a zda tyto návštěvy u lékaře opravdu absolvují. Dalším cílem bylo zjistit, zda mají představu o tom, co znamená pojem rakovina děložního čípku a kolik žen ročně onemocní a následně zemře v České republice na tuto zákeřnou nemoc. Neméně důležitým bodem průzkumu bylo zjistit, zda dotazované ženy vědí, jaké jsou rizikové faktory nemoci, jaká je možná prevence a co znamená zkratka HPV.

Přípravná fáze výzkumu Záměr: Zjistit úroveň znalostí a informovanosti žen v České republice o rakovině děložního hrdla. Dílčí cíle: DC1: Pravidelné preventivní gynekologické prohlídky DC2: Rakovina děložního hrdla DC3: Mortalita a morbidita DC4: Prevence DC5: Rizikové faktory DC6: Virus HPV Pracovní hypotézy: PH1: Ženy, které užívají hormonální antikoncepci, chodí na pravidelné preventivní gynekologické prohlídky. PH2: Ženy vědí, kolikrát do roka mají navštívit svého gynekologického lékaře, v případě, že nemají žádné zdravotní problémy.

53

PH3: Pravidelně navštěvují svého gynekologického lékaře ženy ve věku od 15-40 let oproti jiným věkovým kategoriím. PH4: Znalost pojmu „karcinom děložního čípku“ je závislá na dosaženém vzdělání. PH5: Ženy nemají představu o tom, jaká je morbidita karcinomu děložního čípku. PH6: Ženy nevědí, jaká je mortalita karcinomu děložního čípku. PH7: Znalost nejlepší prevence proti rakovině děložního čípku je závislá na pravidelných návštěvách u gynekologa. PH8: Ženy vědí, co znamená zkratka HPV. PH9: Méně než 2/3 žen označí buď 2, nebo více než 2 rizikové faktory vzniku rakoviny děložního čípku. Respondenti: Dotazovány byly pouze ženy a to ve věku od patnácti do šedesáti pěti let. Zvoleny byly dvě formy šíření dotazníku. První způsob byl prostřednictvím elektronické pošty na VŠE Praha, Fakultě managementu v Jindřichově Hradci, kde se vrátilo 116 relevantně vyplněných dotazníků. Druhým způsobem byla tištěná forma dotazníků, které byly rozdány na Gynekologicko-porodnickém oddělení a v jeho čekárnách ambulancí ve městě Pelhřimov a dále v Madetě Pelhřimov. Rozdáno bylo 150 dotazníků, ze kterých se vrátilo relevantně vyplněných 102. Zkoumaný soubor celkem obsahuje n=218 respondentů. Dotazování probíhalo od 31. 5. 2011 do 12. 6. 2011. Metodika: Individuální dotazník bez mediátora. Jedna otázka je polootevřená a zbytek je uzavřený. Anketní soubor obsahuje pouze ženy, které jsou rozděleny podle vzdělání, věku, užívání hormonální antikoncepce, stavu a počtu dětí.

Realizační část výzkumu Na základě podkladů z evidence obyvatel Ministerstva vnitra žije v České republice k 1. 1. 2011 ve věku nad 15 let 4 554 255 žen. Věkové rozmezí jsem zvolila záměrně, neboť právě v této množině se nachází nejvíce potenciálních pacientek.

V následující podkapitole si můžete

prohlédnout, podle jakých kritérií byl rozdělen sledovaný soubor žen. Jednotlivá kritéria byla použita ve stanovených hypotézách pro obě dvě části průzkumu. Soubor byl rozdělen podle věku, počtu dětí, stavu, užívání hormonální antikoncepce a podle dosaženého vzdělání. [56]

54

Všeobecné otázky Graf 3: Věkové složení respondentek

12,39%

13,30% 15 – 20 let

6,88%

21 – 30 let 31 – 40 let

13,30% 54,13%

41 – 50 let 51 – 60+ let

Zdroj: Vlastní zpracování

Protože výběr respondentek byl zcela náhodný, věkové rozložení není rovnoměrné. Nejvíce žen ve sledovaném vzorku je ve věku od 21-30 let a představuje tak více než 54% všech dotazovaných. Na otázku týkající se věku odpovědělo všech 218 respondentek. Graf 4: Stav respondentek 200 150

146

100

53

50

16

3

rozvedená

vdova

0 svobodná

vdaná

Zdroj: Vlastní zpracování

Na otázku týkající se stavu odpovědělo 100% respondentek. Téměř 67% dotázaných žen je svobodných a vdaných žen je více než 24%. Tabulka 31: Vzdělání respondentek

druh vzdělání základní škola vyučená či střední odborná škola bez maturity střední škola s maturitou vyšší odborná škola vysoká škola celkem

absolutní počet relativní počet 7 3,21% 32 14,68% 95 43,58% 10 4,59% 74 33,94% 218 100%

Zdroj: Vlastní zpracování

55

Nejčastěji měly dotazované ženy středoškolské a vysokoškolské vzdělání. Oproti tomu nejméně žen bylo pouze se základním vzděláním. Na tuto otázku také odpověděly všechny dotázané. Graf 5: Užívání hormonální antikoncepce

0,46%

ano 46,33%

ne 53,21%

nevím

Zdroj: Vlastní zpracování

Na otázku, zda užívají dotazované ženy hormonální antikoncepci (v současné době) se výsledek liší o několik málo procent. Pouze jedna respondentka se rozhodla na tuto otázku neodpovídat. Graf 6: Počet dětí

200 150

146

100 41

50

16

12

3

tři

více než tři

0 žádné

jedno

dvě

Zdroj: Vlastní zpracování

146 dotázaných žen nemá žádné dítě. 41žen má 2 děti a více než 3 děti má pouze 1,38%. Na tuto otázku odpovědělo 100% dotázaných. Následující část se již týká řešení pracovních hypotéz.

56

Pravidelné preventivní gynekologické prohlídky Tabulka 32: Jak často navštěvujete svého gynekologického lékaře?

5. otázka absolutní počet

relativní počet

pouze v případě zdravotních obtíží

17

7,80%

méně než 1x ročně

18

8,26%

1x ročně

86

39,45%

2x ročně

96

44,03%

1

0,46%

218

100,00%

nevím Celkem Zdroj: Vlastní zpracování

Na otázku číslo pět odpovědělo 217 respondentek z 218. Tato otázka souvisí s pracovní hypotézou číslo jedna: „Ženy, které užívají hormonální antikoncepci, chodí na pravidelné preventivní gynekologické prohlídky.“ Aby byla tato pracovní hypotéza potvrzena nebo vyvrácena, byl proveden statistický test závislosti dvou kvalitativních znaků. Nejprve byla stanovena nulová a alternativní hypotéza, následně byl v programu SAS proveden test, na základě kterého bylo rozhodnuto o (ne)platnosti PH1. H0 :

Užívání hormonální antikoncepce nesouvisí s pravidelnými návštěvami u gynekologa.

H1:

Pravidelné návštěvy u gynekologa souvisí s užíváním hormonální antikoncepce.

Použitý test

Chí-kvadrát test nezávislosti

Předpoklad SPLNĚN

Očekávané četnosti jsou větší než 5

T-test

23,97

p-hodnota

< 0,0001

Odpověď: Na 5% hladině významnosti potvrzuji, že užívání hormonální antikoncepce souvisí s pravidelnými návštěvami u gynekologa. Tímto testem byla potvrzena PH1. Tato otázka ještě souvisí s pracovní hypotézou číslo tři: „Pravidelně navštěvují svého gynekologického lékaře ženy ve věku od 15-40 let oproti jiným věkovým kategoriím.“ Pro vyvrácení (potvrzení) této pracovní hypotézy byl opět použit test závislosti dvou kvalitativních znaků.

57

H0: Frekvence návštěv u gynekologa není rozdílná u žen do 40 let a u žen nad 40 let. H1: Frekvence návštěv u gynekologa je rozdílná u žen do 40 let a u žen nad 40 let.

Použitý test

Chí-kvadrát test nezávislosti

Předpoklad SPLNĚN

Očekávané četnosti jsou větší než 5

T-test

6,87

p-hodnota

0,03

Odpověď: Na 5% hladině významnosti potvrzujeme, že rozdíl ve frekvenci návštěv u gynekologa je statisticky významný u žen do 40ti let a nad 40 let. Tímto testem byla potvrzena PH3. Graf 7: Jak často byste měla chodit na pravidelnou preventivní gynekologickou prohlídku?

0,92%

1,37%

1,38%

1x za 2 roky 1x za rok

35,32%

2x za rok častěji 61,01%

nevím

Zdroj: Vlastní zpracování

V rámci

screeningového

programu

Ministerstva

zdravotnictví

by

na

pravidelné

gynekologické prohlídky měla žena chodit 1x ročně, nicméně každý gynekolog si může frekvenci návštěv upravit. Proto jsem jako správnou odpověď uznávala u žen tvrzení, že v případě žádných obtíží mají navštěvovat gynekologa 1x nebo 2x ročně. Tato otázka se týkala pracovní hypotézy číslo dvě: „Ženy vědí, kolikrát do roka mají navštívit svého gynekologického lékaře, v případě, že

58

nemají žádné zdravotní problémy.“ Pro potvrzení (vyvrácení) této hypotézy byl použit bodový a intervalový odhad. Hypotéza nebude zamítnuta v případě, že více než 90% žen zodpoví správně otázku. Bodový odhad

210 žen, což je 96, 33%

Intervalový odhad

(92, 90% - 98,40%)

Odpověď: S 95% pravděpodobností je četnost žen, které znají správnou odpověď na otázku číslo šest v intervalu od 92,90% do 98,40%. Na základě tohoto intervalu nezamítáme PH2.

Karcinom děložního hrdla Graf 8: Už jste někdy slyšela pojem „Karcinom děložního čípku“?

131

140 120 100

84

80 60 40 20

2

1

0 ne

ano, mám jasnou ano, ale pouze představu, o co se okrajově jedná

nevím

Zdroj: Vlastní zpracování

Na otázku číslo sedm odpovědělo 60% žen, že má jasnou představu o tom, co znamená pojem KDH. Pouze 2 respondentky tento pojem ještě neslyšely a 1 žena si nebyla jistá, že pojem zná.

59

Graf 9: Rakovina děložního čípku znamená

nádorové onemocnění, které napadá část vnitřních pohlavních orgánů nádorové onemocnění, které napadá vnější pohlavní orgány nevím

16,51% 3,22% 2,75%

77,52%

virové onemocnění

Zdroj: Vlastní zpracování

Z výše uvedeného grafu je patrné, že 16,51% si myslí, že rakovina děložního čípku (hrdla) je virové onemocnění, což není pravda, protože jde o nádorové onemocnění způsobené virem. Správnou odpověď znalo 77,52% žen. S otázkou číslo osm souvisí pracovní hypotéza číslo čtyři: „ Znalost pojmu „karcinom děložního čípku“ je závislá na dosaženém vzdělání.“ H0:

Znalost pojmu KDH není závislá na dosaženém vzdělání.

H1:

Znalost pojmu KDH závisí na dosaženém vzdělání.

Použitý test

Chí-kvadrát test nezávislosti

Předpoklad SPLNĚN

Očekávané četnosti jsou větší než 5

T-test

0,1795

p-hodnota

0,9142

Odpověď: Na 5 % hladině významnosti nepotvrzuji, že znalost tohoto pojmu závisí na dosaženém vzdělání. Tímto testem byla vyvrácena PH4.

60

Morbidita a mortalita Tabulka 33: Dokážete přibližně odhadnout, kolik žen v ČR ročně onemocní KDH?

9. otázka absolutní počet více než 50 a méně než 200 více než 900 a méně než 1 300 více než 5 000 a méně než 10 000 nevím

13 109 51 45

relativní počet 5,96% 50,00% 23,39% 20,65%

Zdroj: Vlastní zpracování

S otázkou číslo devět souvisí pracovní hypotéza číslo pět: „Ženy nemají představu o tom, jaká je morbidita karcinomu děložního čípku.“ K potvrzení (vyvrácení) této hypotézy byl použit opět bodový a intervalový odhad. Hypotéza nebude zamítnuta v případě, že více než 80% žen bude znát správnou odpověď týkající se morbidity. Bodový odhad

109 žen, což je 50%

Intervalový odhad

(43,17% - 56,83%)

Odpověď: S 95% pravděpodobností četnost žen, které nemají představu o tom, jaká je morbidita leží v intervalu od 43,17% do 56,83%. Na základě tohoto intervalu zamítáme PH5. Graf 10: Kolik žen ročně zemře na následky KDH v ČR?

150

129

100 56 50

23

10

0 (0 – 20)

(100 – 400)

(2000 – 5000)

Nevím

Zdroj: Vlastní zpracování

Otázka číslo deset umožnila potvrdit (vyvrátit) pracovní hypotézu číslo šest: „Ženy nevědí, jaká je mortalita karcinomu děložního čípku.“ Opět byl použit bodový a intervalový odhad jako u předchozí hypotézy včetně podmínky, že hypotéza nebude zamítnuta v případě, že více než 80% žen bude znát správnou odpověď týkající se mortality.

61

Bodový odhad

89 žen, což je 40,83%

Intervalový odhad

(34,24% - 47, 67%)

Odpověď: S 95% pravděpodobností četnost žen, které nevědí, jaká je mortalita KDH v ČR, leží v intervalu od 34,24% do 47, 67%. Na základě tohoto intervalu zamítáme PH6.

Prevence karcinomu děložního hrdla Graf 11: Nejlepší prevence proti KDH

4,13%

2,29% pravidelné preventivní prohlídky u gynekologa, chráněný pohlavní styk, vakcinace, nekouřit občasné preventivní prohlídky u gynekologa, dodržování intimní hygieny

93,58%

nevím

Zdroj: Vlastní zpracování

Otázka číslo jedenáct nám umožní vyvrátit (potvrdit) pracovní hypotézu číslo sedm: „Znalost nejlepší prevence proti rakovině děložního čípku je závislá na pravidelných návštěvách u gynekologa.“ K určení skutečnosti byl využit test závislosti dvou kvalitativních proměnných. H0:

Znalost nejlepší prevence proti KDH nezávisí na pravidelných návštěvách u gynekologa.

H1:

Znalost nejlepší prevence proti KDH závisí na pravidelných návštěvách u gynekologa.

Použitý test

Chí-kvadrát test nezávislosti

Předpoklad SPLNĚN

Očekávané četnosti jsou přibližně 5

T-test

12,6919

p-hodnota

0,0004

Odpověď: Na 5% hladině významnosti potvrzujeme, že znalost prevence proti KDH souvisí s pravidelnými návštěvami u gynekologa. Na základě tohoto testu byla potvrzena PH7.

62

HPV virus Graf 12: Víte, co znamená zkratka HPV?

140 120 100 80 60 40 20 0

133 60 25 Human Papillomavirus

Herpes Palpovirus

nevím

Zdroj: Vlastní zpracování

Otázka číslo dvanáct se týkala znalosti zkratky HPV. S tím také souvisí pracovní hypotéza číslo osm: „Ženy vědí, co znamená zkratka HPV.“ K vyřešení této hypotézy byl použit bodový a intervalový odhad. Hypotéza nebude zamítnuta v případě, že bude více než 75% žen znát význam zkratky HPV. Bodový odhad

133 žen, což je 61,01%

Intervalový odhad

(54,19% - 67,52%)

Odpověď: S 95% pravděpodobností je relativní četnost žen, které vědí, co znamená zkratka HPV v intervalu od 54,19% do 67,52%. Na základě tohoto intervalu zamítáme PH8.

Rizikové faktory vzniku KDH Graf 13: Příčinné faktory vzniku KDH

176

200 150 100

82 53

50

20

6

0 kouření

HPV virus

HIV virus

Zdroj: Vlastní zpracování

63

promiskuita

nevím

U otázky číslo třináct bylo možné označit více správných odpovědí. Otázka se ptala na hlavní příčinné faktory vzniku rakoviny děložního hrdla. Respondentky mohly vybírat ze čtyř různých možností, z nichž tři byly správně. Samozřejmostí byla možnost pátá neodpovídat. Jak je patrné z grafu, za nejvíce rizikový faktor ženy považují HPV virus, na druhém místě je promiskuita a na třetím místě kouření. Graf 14: Hlavní příčinné faktory vzniku KDH – počet správných odpovědí

10,55%

1,83% 8,72%

žádná odpověď 1 správná odpověď 2 správně odpovědi

31,19%

3 správné odpovědi

47,71%

chybná odpověď

Zdroj: Vlastní zpracování

Otázka číslo třináct uzavírá první část průzkumu týkající se informovanosti žen v České republice o karcinomu děložního hrdla. Souvisí s ní také poslední, devátá hypotéza: „Méně než 2/3 žen označí buď 2, nebo více než 2 rizikové faktory vzniku rakoviny děložního čípku.“ K potvrzení (vyvrácení) poslední hypotézy byl použit jednovýběrový test o proporci. H0:

2/3 žen označí 2 a více rizikových faktorů vzniku KDH.

H1:

Méně než 2/3 žen označí 2 a více rizikových faktorů vzniku KDH.

Použitý test

Jednovýběrový test o proporci

Předpoklad SPLNĚN

Očekávané četnosti jsou větší než 5

95% interval spolehlivosti

(35,12% - 48,59%)

2/3 = 66,67%

Neleží v intervalu spolehlivosti

Odpověď: Na 5% hladině významnosti potvrzujeme, že méně než 2/3 žen označí 2 a více rizikových faktorů. Na 95% hladině pravděpodobnosti to bude v intervalu od 35,12% do 48,59%. Testem byla potvrzena PH9.

64

Závěry první části průzkumu: Tabulka 34: Přehled zkoumaných hypotéz

PH1

PH2

PH3

PH4

PH5

PH6

PH7

PH8

PH9

Ženy, které užívají hormonální antikoncepci, chodí na pravidelné preventivní gynekologické prohlídky. Ženy vědí, kolikrát do roka mají navštívit svého gynekologického lékaře, v případě, že nemají žádné zdravotní problémy. Pravidelně navštěvují svého gynekologického lékaře ženy ve věku od 15-40 let oproti jiným věkovým kategoriím. Znalost pojmu „karcinom děložního čípku“ je závislá na dosaženém vzdělání. Ženy nemají představu o tom, jaká je morbidita karcinomu děložního čípku.

Ženy nevědí, jaká je mortalita karcinomu děložního čípku.

Znalost nejlepší prevence proti rakovině děložního čípku je závislá na pravidelných návštěvách u gynekologa.

Ženy vědí, co znamená zkratka HPV.

Potvrzena

Nezamítnuta

Potvrzena

Vyvrácena

Zamítnuta

Zamítnuta

Potvrzena

Zamítnuta

Méně než 2/3 žen označí buď 2, nebo více než 2 rizikové faktory vzniku rakoviny děložního čípku.

Potvrzena

Zdroj: Vlastní zpracování

Pozn. Slovní formulaci výsledků první části průzkumu naleznete v závěru celého průzkumu (kapitola 11.3).

65

11.2. Průzkum postoje a informovanosti žen v České republice o možnosti vakcinace proti viru HPV Tato část průzkumu měla za úkol zjistit, zda se k ženám dostala informace o možnosti vakcinace proti viru HPV a pokud ano, tak kdo jim tyto informace poskytl. Cílem také bylo zjištění, zda znají názvy a ceny dostupných vakcín na českém trhu. Dále se průzkum zabýval tím, zda se ženy nechaly očkovat, popřípadě, zda uvažují o tom, nechat očkovat sebe či svou dceru v budoucnu. Posledním bodem průzkumu byla reklama a její vliv na postoj žen k očkování proti viru HPV. Přípravná fáze výzkumu Záměr: Zjistit postoj a informovanost žen v České republice o možnosti vakcinace proti viru HPV. Dílčí cíle: DC1: Informovanost o možnosti vakcinace proti viru HPV DC2: Zdroje informací DC3: Dostupné vakcíny na českém trhu DC4: Cena vakcíny proti viru HPV DC5: Postoj k vakcinaci proti viru HPV DC6: Reklama a její vliv Pracovní hypotézy: PH1: Informace o možnosti očkování se dostala k více než 90% žen. PH2: Očkování nabídl gynekolog méně než 50% žen. PH3: Ženy, které znají pojem KDH, znají i názvy dostupných vakcín na českém trhu. PH4: Četnost žen, které si myslí, že cena vakcíny je nižší než ve skutečnosti je 25%, četnost žen, které znají cenu vakcíny je 60% a četnost žen, které si myslí, že cena je vyšší, než ve skutečnosti je 15%. PH5: Více než 50% žen nemá v plánu se nechat očkovat proti viru HPV. PH6: Zda by ženy nechaly očkovat své děti, závisí na věku, vzdělání a počtu dětí.

66

PH7: Reklamu na vakcinaci proti viru HPV ženy zaznamenaly minimálně ze dvou různých zdrojů. PH8: Reklama o možnosti vakcinace proti viru HPV ovlivnila ženy ze 40%. . Respondenti: Shodné jako u předchozího průzkumu. Zkoumaný soubor obsahuje celkem n=218 respondentů. Dotazování probíhalo od 31. 5. 2011 do 12. 6. 2011. Metodika: Shodná jako u předchozího průzkumu. Individuální dotazník bez mediátora. Realizační část:

Informovanost o možnosti vakcinace proti viru HPV Graf 15: Dostala se k vám informace o možnosti nechat se očkovat proti viru HPV?

5,96% 3,67%

ano ne nevím 90,37%

Zdroj: Vlastní zpracování

Na otázku číslo čtrnáct odpověděly všechny respondentky. Více než 90% žen již slyšelo o možnosti nechat se očkovat vakcínou proti viru HPV a pouze necelých 6 % žen o této vakcíně ještě neslyšelo. S touto otázkou je spojena pracovní hypotéza číslo jedna: „Informace o možnosti očkování se dostala k více než 90% žen.“ Tato hypotéza byla ověřena pomocí jednovýběrového testu o proporci.

H0:

Informace o možnosti vakcinace se dostalo k 90 % žen.

H1:

Informace o možnosti vakcinace se dostalo k více než 90 % žen.

67

Použitý test

Jednovýběrový test o proporci

Předpoklad SPLNĚN

Očekávané četnosti jsou větší než 5

95% interval spolehlivosti

(86,45% - 94,28%)

90%

Patří do intervalu spolehlivosti

Odpověď: Na 5% hladině spolehlivosti nezamítáme, že se informace o možnosti vakcinace dostaly právě k 90 % žen. Testem nebyla zamítnuta PH1.

Zdroje informací Graf 16: O vakcinaci se ženy dozvěděly

120 100 80 60 40 20 0

99

92

39

od známých, rodiny, přátel, příbuzných

od gynekologa

ve škole, v zaměstnání

52 28

vlastní iniciativou

nehledala jste žádné informace

Zdroj: Vlastní zpracování

Na otázku číslo patnáct, která se ptala na zdroj informací o možnosti vakcinace, nejvíce žen uvedlo gynekologa. Jako druhý nejčastější zdroj byli uvedeni známí, rodina, přátelé a příbuzní. U této otázky bylo možné označit více odpovědí. Graf 17: Počet zdrojů informací

8,72% 0,91% 11,47%

1 zdroj 2 zdroje 3 zdroje

21,10% 57,80%

4 zdroje žádný zdroj

Zdroj: Vlastní zpracování

68

Nejčastěji ženy označily 2 zdroje (57,8%), od kterých se dozvěděly o možnosti nechat se očkovat proti viru HPV. O které dva zdroje se jedná, je uvedeno pod grafem číslo třináct. Graf 18: Nabídl ženám gynekolog možnost očkování?

5,50% 37,16% ano ne

57,34%

nevím

Zdroj: Vlastní zpracování

125 dotázaných žen uvedlo, že jim gynekolog možnost očkování nenabídl. S touto otázkou je spojena hypotéza číslo dvě: „Očkování nabídl gynekolog méně než 50% žen.“ Jednovýběrový test o proporci pomohl vyřešit platnost hypotézy. H0:

Gynekolog nabídl očkování proti viru HPV právě 50 % žen.

H1:

Gynekolog nabídl očkování proti viru HPV méně než 50 % žen.

Použitý test

Jednovýběrový test o proporci

Předpoklad SPLNĚN

Očekávané četnosti jsou větší než 5

95% interval spolehlivosti

(30,73% - 43,94%) Nepatří do intervalu spolehlivosti

50%

Odpověď: Na 5% hladině spolehlivosti potvrzujeme, že gynekolog nabídl očkování méně než 50% žen. S 95% pravděpodobností byla jejich četnost v intervalu od 30,73% do 43,94%. Testem byla potvrzena PH2.

69

Dostupné vakcíny na českém trhu Tabulka 35: Názvy vakcín proti hlavním původcům KDH

16. otázka absolutní počet Cervarix a Silgard Cevixas a Glisard Slixaver a Cesgard nevím celkem

relativní počet 144 2 1 71 218

66,06% 0,92% 0,46% 32,56% 100,00%

Zdroj: Vlastní zpracování

Na českém trhu existují dvě dostupné vakcíny proto viru HPV. Jejich název je Cervarix a Silgard. Správně na otázky týkající se jejich názvu odpovědělo 66% žen. S touto otázkou byla spojena pracovní hypotéza číslo tři: „Ženy, které znají pojem KDH, znají i názvy dostupných vakcín na českém trhu.“ Pro potvrzení (vyvrácení) hypotézy byl použit intervalový a bodový odhad. Hypotéza nebude zamítnuta v případě, že bude počet žen, které znají pojem KDH a současně názvy dostupných vakcín větší než 75%. Bodový odhad

111 žen, což je 65,68%

Intervalový odhad

(58% - 72,8%)

Odpověď: S 95% pravděpodobností je relativní četnost žen, které znají pojem KDH a zároveň znají názvy dostupných vakcín na českém trhu v intervalu od 58% do 72,8%. Na základě tohoto intervalu zamítáme PH3.

Cena vakcíny proti viru HPV Graf 19: Cena vakcíny proti viru HPV

3,21%

11,01%

2,75% 5,05%

je zdarma do 2 000,- Kč

27,06% 50,92%

3 000 – 8 000, - Kč 9 000 – 14 000, - Kč více než 15 000,- Kč nevím

Zdroj: Vlastní zpracování

70

Otázka číslo sedmnáct se týkala ceny vakcín a souvisela s ní pracovní hypotéza číslo čtyři: „Četnost žen, které si myslí, že cena vakcíny je nižší než ve skutečnosti je 25%, četnost žen, které znají cenu vakcíny je 60% a četnost žen, které si myslí, že cena je vyšší, než ve skutečnosti je 15%.“ K jejímu potvrzení (vyvrácení) byl použit chí-kvadrát test pro specifické proporce. H0:

Relativní četnost žen, které si myslí, že cena vakcíny je nižší než ve skutečnosti je 25%, četnost žen, které znají cenu vakcíny je 60% a četnost žen, které si myslí, že cena je vyšší, než ve skutečnosti je 15%.

H1:

Alespoň jedna skutečná relativní četnost se neshoduje s odhadovanou četností.

Použitý test

X2 test dobré shody

Předpoklad SPLNĚN

Očekávané četnosti jsou větší než 5

T-test

32,63

p-hodnota

< 0,0001

Tabulka 36: Přehled skutečných a odhadovaných četností

Absolutní četnosti

Podhodnoceno Správně Nadhodnoceno

Skutečné relativní četnosti

Odhadované četnosti

76

39,18

25,00

111

57,22

60,00

7

3,61

15,00

Zdroj: Vlastní zpracování

Odpověď: Na 5% hladině významnosti zamítáme, že relativní četnosti žen, které si myslí, že cena vakcíny je nižší než ve skutečnosti je 25%, četnost že, které znají cenu vakcíny je 60% a četnost žen, které si myslí, že cena je vyšší, než ve skutečnosti je 15%. Test vyvrátil PH4.

71

Postoj k vakcinaci proti viru HPV Graf 20: Jste očkovaná proti viru HPV?

129 140 120 100 80

46

39

60 40

4

20 0 ano

ne, ale uvažuji o tom

ne a nemám to v plánu

nevím

Zdroj: Vlastní zpracování

Na otázku číslo osmnáct odpovědělo 218 respondentek, z nichž 4 buď nechtěly na tuto otázku odpovídat, nebo si nebyly jisté, zda jsou očkované proti viru HPV. Pracovní hypotéza číslo pět zní: „Více než 50% žen nemá v plánu se nechat očkovat proti viru HPV.“ K vyvrácení (potvrzení) hypotézy byl použit jednovýběrový test o proporci. H0:

50% žen nemá v plánu nechat se očkovat proti viru HPV.

H1:

Více než 50% žen nemá v plánu se nechat očkovat proti viru HPV.

Použitý test

Jednovýběrový test o proporci

Předpoklad SPLNĚN

Očekávané četnosti jsou větší než 5

95% interval spolehlivosti

(52,33% - 65,76%)

50%

Nepatří do intervalu spolehlivosti

Odpověď: Na 5% hladině významnosti potvrzujeme, že více než 50% žen nemá v plánu se nechat očkovat proti viru HPV. S 95% pravděpodobností se bude relativní četnost žen nacházet v intervalu od 52,33% do 65,76%. Test potvrdil PH5.

72

Graf 21: Nechala byste očkovat svou dceru proti viru HPV?

1,83%

1,38%

rozhodně ano 14,68%

spíše ano 48,17%

nevím spíše ne

33,94%

rozhodně ne

Zdroj: Vlastní zpracování

Na otázku číslo dvacet, zda by nechaly ženy očkovat své dcery, odpovědělo kladně 179 žen. S touto otázkou souvisí pracovní hypotéza číslo šest, která zní: „Zda by ženy nechaly očkovat své děti, závisí na věku, vzdělání a počtu dětí.“ Jednotlivé závislosti byly testovány odděleně pomocí chí-kvadrát testu nezávislosti. Věk: H0:

Věk ženy neovlivní rozhodnutí o tom, nechat očkovat svou dceru proti viru HPV.

H1:

Věk ženy má vliv na rozhodnutí o tom, nechat očkovat dceru proti viru HPV.

Vzdělání: H0:

Vzdělání ženy neovlivní rozhodnutí o tom, nechat očkovat svou dceru proti viru HPV.

H1:

Vzdělání ženy má vliv na rozhodnutí o tom, nechat očkovat dceru proti viru HPV.

Počet dětí: H0:

To, kolik má žena dětí neovlivní rozhodnutí, nechat očkovat dceru proti viru HPV.

H1:

To kolik má ženy dětí ovlivní rozhodnutí, nechat očkovat dceru proti viru HPV.

Společné pro všechny kvalitativní znaky Použitý test

Chí-kvadrát test nezávislosti

Předpoklad SPLNĚN

Očekávané četnosti u všech jsou větší než 5

73

Věk T-test

1,0636

p-hodnota

0,7859

Vzdělání T-test

1,0475

p-hodnota

0,5923

Počet dětí T-test

0,787

p-hodnota

0,6747

Odpověď: Na 5% hladině významnosti nepotvrzujeme, že by věk, vzdělání či počet dětí měl vliv na rozhodnutí žen o tom, nechat očkovat svou dceru proti viru HPV. Test zamítl PH6.

Reklama a její vliv Graf 22: Ve kterých médiích ženy zaznamenaly reklamu týkající se KDH 200

170

150

149 116 78

100

53

47

50

16

6

1

ne

nevím

0 televize

časopis

odborné publikace

internet

čekárny či billboard ordinace lékaře

letáky

Zdroj: Vlastní zpracování

Jedenadvacátá otázka se týkala reklamy na vakcinaci proti KDH. Nejvíce žen zaznamenalo reklamu v televizi. Další nejčastěji uváděné místo byly čekárny a ordinace u lékaře. U této otázky mohly respondentky označit více možností.

74

Graf 23: Počet zdrojů reklamy

49 44

50

44

38 40 30

23

20 10

11 2

1

6

0 neví

1 zdroj

2 zdroje 3 zdroje 4 zdroje 5 zdrojů 6 zdrojů 7 zdrojů neviděly

Zdroj: Vlastní zpracování

Nejčastěji ženy uváděly, že zaznamenaly reklamu týkající se KDH z jednoho zdroje. S předposlední otázkou souvisí hypotéza číslo sedm: „Reklamu na vakcinaci proti viru HPV ženy zaznamenaly minimálně ze dvou různých zdrojů.“ K potvrzení (vyvrácení) hypotézy byl využit intervalový a bodový odhad. Aby byla hypotéza potvrzena, musí označit minimálně dva různé zdroje více než 90% žen. Bodový odhad

162 žen, což je 74,31%

Intervalový odhad

(67,98% - 79,97%)

Odpověď: S 95% pravděpodobností je relativní četnost žen, které zaznamenaly reklamu ve dvou a více médiích v intervalu od 67,98% do 79,97%. Intervalový odhad zamítl PH7. Graf 24Ovlivnila ženy reklama?

36,24%

26,61%

ne nevím reklamu jsem neviděla

31,65% 5,50%

Zdroj: Vlastní zpracování

75

ano

Poslední otázka se týkala toho, zda reklama nějakým způsobem ovlivnila respondentky. S tím také souvisí poslední hypotéza číslo osm: „Reklama o možnosti vakcinace proti viru HPV ovlivnila ženy ze 40%.“ K potvrzení (vyvrácení) hypotézy byl použit jednovýběrový test o proporci. H0:

40% žen reklama ovlivnila

H1:

Více než 40% žen reklama ovlivnila

Použitý test

Jednovýběrový test o proporci

Předpoklad SPLNĚN

Očekávané četnosti jsou větší než 5

95% interval spolehlivosti

(31,68% - 45,36%)

40%

Patří do intervalu spolehlivosti

Odpověď: Na 5% hladině významnosti nezamítáme, že právě 40% žen reklama ovlivnila. Na 95% hladině pravděpodobnosti bude relativní četnost žen v intervalu od 31,68% do 45,36%. Test nezamítl PH8. Protože byly otázka číslo dvacet dva polootevřená, měly respondentky možnost uvést, konkrétně čím je reklama ovlivnila. Nejčastější odpovědí bylo, že je reklama donutila zamyslet se nad problematikou této nemoci nebo je přiměla vyhledat si podrobnější informace o možnosti vakcinace. Ženy také uváděly, že je přiměla k rozhodnutí, nechat očkovat své dcery, popřípadě vnučky. Některé dokonce uvedly, že se po zhlédnutí reklamy nechaly očkovat, v jiných vyvolala strach.

76

Závěry první části průzkumu: Tabulka 37: Přehled zkoumaných hypotéz

PH1:

Informace o možnosti očkování se dostala k více než 90% žen.

PH2:

Očkování nabídl gynekolog méně než 50% žen.

PH3:

Ženy, které znají pojem KDH, znají i názvy dostupných vakcín na českém trhu.

Nezamítnuta

Potvrzena

Zamítnuta

Četnost žen, které si myslí, že cena vakcíny je nižší než ve PH4:

skutečnosti je 25%, četnost žen, které znají cenu vakcíny je 60% a četnost žen, které si myslí, že cena je vyšší, než ve

Vyvrácena

skutečnosti je 15%.

PH5:

PH6:

PH7:

PH8:

Více než 50% žen nemá v plánu se nechat očkovat proti viru HPV.

Zda by ženy nechaly očkovat své děti, závisí na věku, vzdělání a počtu dětí.

Reklamu na vakcinaci proti viru HPV ženy zaznamenaly minimálně ze dvou různých zdrojů.

Reklama o možnosti vakcinace proti viru HPV ovlivnila ženy ze 40%. .

Zdroj: Vlastní zpracování

77

Potvrzena

Zamítnuta

Zamítnuta

Nezamítnuta

11.3. Shrnutí průzkumu Průzkum byl zaměřen na ženy ve věku od 15 let do 65 let žijících v České republice. Věkové rozmezí bylo zvoleno záměrně, protože problematika karcinomu děložního hrdla se týká hlavně této skupiny žen. Jak bylo uvedeno na začátku, průzkum byl rozdělen na dvě hlavní části. První část byla věnována informovanosti žen o onemocnění karcinomem děložního hrdla. Pomocí základních statistických testů jsem ověřila platnost stanovených pracovních hypotéz, které s průzkumem souvisely. Bylo potvrzeno, že ženy, které užívají hormonální antikoncepci, chodí na pravidelné preventivní prohlídky. Je to pravděpodobně z toho důvodu, že nedostanou hormonální antikoncepci bez lékařského předpisu a tudíž jsou nuceny i v případě, že nemají zdravotní obtíže, chodit na pravidelné prohlídky. Také nebyla zamítnuta hypotéza, že ženy vědí, kolikrát do roka mají navštívit svého gynekologického lékaře, v případě, že nemají žádné zdravotní problémy a že pravidelně navštěvují oproti jiným věkovým kategoriím gynekologa ženy ve věku od patnácti do čtyřiceti let. Na rozdíl od předchozích hypotéz bylo vyvráceno tvrzení, že by znalost pojmu „karcinom děložního čípku“ závisel na dosaženém vzdělání. Převážná část respondentek totiž odpověděla na tuto otázku správně. Překvapivě mají ženy jasnou představu o tom, jaká je morbidita a mortalita tohoto onemocnění. Jejich informovanost je v tomto ohledu možná ovlivněna současnou reklamní kampaní na vakcinaci proti viru HPV, která běží i v televizi. Bylo prokázáno, že znalost nejlepší prevence proti rakovině děložního čípku souvisí s pravidelnými návštěvami u gynekologa. Pokud žena absolvuje pravidelné preventivní prohlídky, je pravděpodobné, že bude znát lépe preventivní opatření proti KDH oproti ženě, která na prohlídky nechodí. Hypotéza, týkající se znalosti zkratky HPV byla zamítnuta. Žen, které věděly, že HPV znamená Human Papillomavirus bylo pouze přes 60%, což k potvrzení hypotézy nestačilo. Poslední hypotéza první části se týkala rizikových faktorů vzniku KDH a byla potvrzena. Druhá část se věnovala informovanosti a postoji žen k vakcinaci proti nejčastěji se vyskytujícím onkogenním typům HPV, které způsobují KDH. Opět byly stanoveny hypotézy, které byly následně pomocí základních statistických testů ověřeny, popřípadě vyvráceny. Předpoklad, že se informace o možnosti očkování dostala k více než 90% žen, se ukázal být správný. Informace, o možnosti prevence proti KDH formou očkování proti viru HPV, by potenciální pacientky měly získat v první řadě od svého gynekologa. Tuto možnost uvedlo jako zdroj informací 99 žen z 218. Potvrdila se hypotéza, že gynekolog nabídl možnost očkování méně než 50% žen. Ať už to bylo z důvodu vysokého věku pacientky nebo z jiných důvodů, určitě by bylo vhodné, aby se jim lékař o této možnosti zmínil a to kvůli dcerám a vnučkám, které mohou mít vhodný věk na očkování.

78

Potom už je na každé ženě, jak se k těmto informací postaví. Nepotvrdila se hypotéza, že ženy, které znají pojem KDH, znají i názvy dostupných vakcín na českém trhu. V současné době jsou k dispozici vakcíny Cervarix a Silgard, jejichž správný název označilo 66% žen. Další hypotéza se týkala ceny vakcín a opět nebyla potvrzena. Předpoklad byl, že četnost žen, které si myslí, že cena vakcíny je nižší než ve skutečnosti je 25%, četnost žen, které znají cenu vakcíny je 60% a četnost žen, které si myslí, že cena je vyšší, než ve skutečnosti je 15%. Ve skutečnosti podhodnotilo cenu téměř 40% žen, správně označilo cenu přibližně 58% žen a nadhodnotilo ji pouze 3% žen. Na otázku, zda jsou ženy očkované proti viru HPV, odpovědělo 46 respondentek ano a dalších 39 o tom uvažuje. Byla potvrzena hypotéza, že více než 50% žen nemá v plánu nechat se očkovat. Pravděpodobně bude jedním z důvodů věkové omezení pro účinnost vakcíny. Více než 80% respondentek by své děti nechalo očkovat proti viru HPV. Ukázalo se, že očkování dětí nezávisí na věku, vzdělání ani počtu dětí respondentek. Reklama na vakcinaci proti viru HPV je jedním ze zdrojů informací o možnosti prevence proti KDH. Můžeme ji vidět v televizi, v čekárnách lékaře, dokonce i v jeho ordinaci. Pouze 8 žen z 218 uvedlo, že reklamu nezaznamenaly nebo si to neuvědomují, nicméně hypotéza, že reklamu na vakcinaci proti viru HPV ženy zaznamenaly minimálně ze dvou různých zdrojů, byla zamítnuta. Poslední hypotéza druhé části průzkumu se týkala toho, jak reklama ovlivnila respondentky. Předpoklad, že reklama ovlivnila 40% žen, nebyl zamítnut. Nejčastěji uváděly, že je přinutila k zamyšlení nebo vyhledání podrobnějších informací o KDH. Některé ženy po zhlédnutí dostaly strach z nemoci, jiné se hned nechaly očkovat a další se rozhodly očkovat své děti. Z obou částí průzkumu můžeme usoudit, že jsou ženy do jisté míry s touto problematikou seznámeny. Většina z nich již okrajově slyšela pojmy jako je „karcinom děložního hrdla“, „HPV virus“, „vakcinace proti viru HPV“, vědí jak se preventivně bránit, kterým rizikovým faktorům se vyhnout a jak často chodit na pravidelné preventivní gynekologické prohlídky. Otázkou proto zůstává, jak je možné, že i přesto ročně v České republice zemře 1200 žen na karcinom děložního hrdla a spousta úmrtí je spojena se zanedbanou péčí o zdraví? Pokud reklama dokáže přimět ženy a dívky, aby si vyhledaly podrobnější informace o nemoci, popřípadě se nad ní zamyslely, je to podle mého názoru velké plus pro marketing. Co se týče vakcinace, je to velký medicínský krok kupředu v prevenci proti rakovině, bohužel ne každá žena si ji může z důvodu financí dovolit. Nicméně podle mého názoru je zdraví nejcennější co člověk má a každý si dokáže ušetřit peníze na vakcinaci. Navíc, jak jsem uvedla u vyčíslení nákladů na očkování, přispívají pojišťovny nemalou částku právě na tuto prevenci.

79

12. Závěr Cílem diplomové práce bylo vyčíslit náklady na léčbu karcinomu děložního hrdla pomocí metody Cost of illness, které byly následně použity k určení nákladů a prospěšnosti celoplošného očkování proti nejčastěji se vyskytujícím onkogenním virům HPV. K ověření znalostí žen týkajících se karcinomu děložního hrdla a povědomí včetně postoje k možnosti vakcinace proti HPV, byl použit průzkum. Prvních sedm kapitol se zabývalo v nezbytné míře příčinami, projevy, léčbou a prevencí karcinomu děložního hrdla, včetně zjednodušeného popisu ženských pohlavních orgánů. Značná pozornost byla věnována viru HPV, který je jedním z hlavních příčin vzniku onemocnění, a proti kterému existuje možnost vakcinace. Důležité byly také informace o metodě Cost of illness a jednotlivých nákladech, potřebných pro její realizaci. Další čtyři kapitoly se zabývaly jednak výpočtem nákladů na léčbu konkrétní pacientky, jejichž relevantnost byla posuzována z pohledu nemocné a dále výpočtem koeficientu prospěšnosti celoplošného očkování proti viru HPV. Důležitou součástí praktické části byl také již zmiňovaný průzkum informovanosti žen v České republice. Karcinomem děložního hrdla onemocní ročně v České republice přibližně 1 200 žen, z nichž 400 na následky nemoci zemře a to i přesto, že byl v roce 2008 zahájen Ministerstvem zdravotnictví ČR celorepublikový screeningový program zaměřený na včasný záchyt KDH. Otázkou je, zda ženy podceňují hrozbu tohoto onemocnění, nebo zda nemají dostatek informací. Na tuto otázku částečně odpověděl průzkum týkající se informovanosti žen. Výsledky ukázaly, že jsou ženy do jisté míry s touto problematikou seznámeny. Většina z nich již o pojmech „karcinom děložního hrdla“ či „HPV virus“ slyšela. I přesto téměř 17% žen nechodí na pravidelné gynekologické prohlídky. Důležité je také zjištění, že podstatné informace, týkající se karcinomu, získávají ženy právě od gynekologického lékaře. Zdraví má člověk pouze jedno, proto by neměl ať už z lenosti nebo z lhostejnosti podceňovat prevenci onemocnění a to nejen u karcinomu děložního hrdla. Průzkum prokázal, že jsou ženy v České republice dostatečně informovány o možnosti vakcinace proti HPV. V současné době jsou vakcíny hodně medializované, což do značné míry dokázalo ovlivnit ženy. Některé přiměla reklama vyhledat si podrobnější informace o nemoci popřípadě vakcinaci, jiné donutila zamyslet se nad prevencí a některé se dokonce nechaly očkovat.

80

Postoj žen vůči vakcinaci lze hodnotit na základě jejich rozhodnutí nechat očkovat své děti, pro které se rozhodlo více než 80% žen, z čehož lze usuzovat, že jejich stanovisko je převážně pozitivní. Pomocí metody Cost of illness byly v diplomové práci vypočítány náklady na léčbu karcinomu děložního hrdla u jedné konkrétní pacientky. Relevantní náklady z pohledu nemocné zahrnovaly zdravotnické náklady, nepřímé náklady, ostatní přímé a ostatní nepřímé náklady. Do výpočtu celkové částky byla zahrnuta jedna preventivní gynekologická prohlídka, zákrok zvaný konizace, hysterektomie, onkologická operace, radioterapie a chemoterapie. Podstatnou položkou nákladů byla hospitalizace pacientky a následné kontroly, náklady na provoz jednotlivých oddělení připadající na jednu pacientku, ztráta produktivity v důsledku onemocnění a náklady spojené s dopravou do nemocnice a poplatky u lékaře. Celkové náklady na léčbu karcinomu děložního čípku, obsahující výše uvedené nákladové položky, dosáhly částky 710 359,05 Kč. V případě, že by pacientka byla očkována proti HPV viru (vakcína by v tomto případě neměla efekt), zvýšily by se náklady na 719 209,05 Kč. Zajímavým zjištěním byl výpočet koeficientu efektivnosti celoplošného očkování proti viru HPV. Hodnota tohoto ukazatele vyšla - 0,88. To znamená, že náklady na plošné očkování převyšují přímé i nepřímé náklady spojené s onemocněním. Pomocí koeficientu prospěšnosti byla stanovena takzvaná maximální cena jedné vakcinační dávky, při které se náklady na nemoc a vakcinaci rovnají. Cena za jednu dávku vakcíny by nesměla být vyšší než 38,30 Kč, tedy 114,90 Kč za všechny tři vakcíny.

Na základě tohoto výpočtu je pravděpodobnost realizace celoplošného

očkování minimální, protože cena vakcíny by se musela snížit o více než 98%. Závěrem celé práce je nutno podotknout, že byly hodnoceny pouze náklady, které lze číselně snadno vyjádřit, ale každý si zajisté uvědomuje, že ztráty v důsledku nemoci se nevztahují pouze na peníze, ale ovlivňují také celkovou psychiku nemocného a jeho nejbližšího okolí. Proto by si každý člověk měl ve svém zájmu chránit zdraví alespoň tak, že bude dbát na prevenci a vyhýbat se rizikovým faktorům.

81

Zdroje [1] ZLÁMAL, J., BELLOVÁ, J., Ekonomika Zdravotnictví, Národní centrum ošetřovatelství a nelékařských zdravotnických oborů v Brně, Brno 2005, str. 107-110, ISBN: 80-7013-429-1 [2] OCHRANA, F., Nákladově užitkové metody ve veřejném sektoru, Ekopress, s. r. o., 2005, ISBN: 80-86119-96-3 [3] SYNEK, M. a kolektiv, Manažerská ekonomika, Druhé, přepracované a rozšířené vydání, Grada Publishing, s. r. o., 2000, ISBN: 80-247-9069-6 [4] MODERNÍ GYNEKOLOGIE A PORODNICTVÍ (časopis pro celoživotní vzdělávání lékařů): Cervarix – jen bivalentní vakcína? 18/2009 č. 3, LEVRET, s. r. o., ISBN: 978-80-87070-34-5 [5] GLADKIJ, I. a kolektiv, Management ve zdravotnictví, Computer Press, 2003, ISBN: 80-7226-996-8 [6] DRUMMOND, M., O´BRIEN, B., STODDART, G., TORRANCE, G., Methods for the Economic Evaluation of Health Care Programes, Second Edition, Oxford Medical Publications, 1997, ISBN: 0-19-262774-0 [7] FAIT, T. a kolektiv, Očkování proti lidským papilomavirům (Kvadrivalentní HPV vakcína Silgard tři roky v klinické praxi), Maxdorf, s. r. o., 2009, str. 7, str. 13, str. 17, str. 46, ISBN: 978-80-7345-204-9 [8] FREITAG, P., Papillomavirové infekce v gynekologii, Triton, 1998, ISBN: 80-858775-93-4 [9] MODERNÍ GYNEKOLOGIE A PORODNICTVÍ (časopis pro celoživotní vzdělávání lékařů): HPV a karcinom děložního čípku, 15/2006 č. 4, LEVRET, s. r. o., str. 609-610, ISBN: 80-903721-1-2

82

[10] MODERNÍ GYNEKOLOGIE A PORODNICTVÍ (časopis pro celoživotní vzdělávání lékařů): HPV a vakcinace, 16/2007 č. 4, LEVRET, s. r. o., str. 806, ISBN: 80-903721-8-x [11] Studio zdraví Hedis [online]. 2005 [cit. 13. března 2011]. Dostupný na WWW: http://www.zdravi4u.cz/view.php?cisloclanku=2005100302 [12] Genetika [online]. 2008 [cit. 20. března 2011]. Dostupný na WWW: http://genetika.wz.cz/pohlavni_organy.htm [13] Oplodnění.info [online]. 2011 [cit. 20. června 2011]. Dostupný na WWW: http://www.oplodneni.info/zenske-pohlavni-organy/ [14] Klinika zdraví [online]. 2011 [cit. 25. června 2011]. Dostupný na WWW: http://www.klinikazdravi.cz/clanky/delozni-cipek-a-co-o-nem-vime-/ [15] Biologie člověka [online]. 1996 [cit. 23. února 2011]. Dostupný na WWW: http://ms.gymspgs.cz:5050/bio/Sources/Photogallery_Detail.php?intSource=1&intImageId=215

[16] Národní informační centrum pro mládež [online]. 2010 [cit. 25. května 2011]. Dostupný na WWW: http://www.icm.cz/nadorova-onemocneni [17] Zdraví pro ženy [online]. 2011 [cit. 20. června 2011]. Dostupný na WWW: http://www.zdraviprozeny.cz/informace-o-nemoci.html [18] Zdraví pro ženy [online]. 2011 [cit. 20. června 2011]. Dostupný na WWW: http://www.zdraviprozeny.cz/novinky.html?n=1 [19] Zdraví pro ženy [online]. 2011 [cit. 20. června 2011]. Dostupný na WWW: http://www.zdraviprozeny.cz/cervarixtm.html [20] Vitalion [online]. 2010 [cit. 23. června 2011]. Dostupný na WWW: http://nemoci.vitalion.cz/rakovina-delozniho-cipku/ [21] Wikipedie [online]. 2011 [cit. 20. května 2011]. Dostupný na WWW: http://cs.wikipedia.org/wiki/Karcinom_d%C4%9Blo%C5%BEn%C3%ADho_hrdla

83

[22] Ústav zdravotnických informací a statistiky ČR [online]. 2011 [cit. 20. června 2011]. Dostupný na WWW: http://www.uzis.cz/ [23] Epidemiologie zhoubných nádorů v ČR [online]. 2011 [cit. 18. května 2011]. Dostupný na WWW: http://www.svod.cz/report.php?diag=D06 [24] Ordinace.cz [online]. 2007 [cit. 15. května 2011]. Dostupný na WWW: http://www.ordinace.cz/clanek/myty-a-fakta-o-rakovine-delozniho-cipku/ [25] Zdravě.cz [online]. 2010 [cit. 18. května 2011]. Dostupný na WWW: http://rakovina-nador.zdrave.cz/rakovina-delozniho-cipku/ [26] Cervix [online]. 2009 [cit. 11. dubna 2011]. Dostupný na WWW: http://www.cervix.cz/index.php?pg=cervikalni-screening--ceska-republika [27] Cervix [online]. 2009 [cit. 11. dubna 2011]. Dostupný na WWW: http://www.cervix.cz/res/file/legislativa/vyhlaska-3-2010.pdf [28] Gynekologický server [online]. 2003 [cit. 25. dubna 2011]. Dostupný na WWW: http://www.gyn.cz/tree.php?up=159 [29] Onkogyn [online]. 2011 [cit. 11. dubna 2011]. Dostupný na WWW: http://www.onkogyn.cz/verejnost/rakovina-a-predrakovinove-zmeny-delozniho-cipku [30] Gynweb [online]. 2011 [cit. 15. dubna 2011]. Dostupný na WWW: http://www.gynweb.cz/onkogynekologie/diagnostika-a-moznosti-lecby-rakoviny-delozniho-cipku

[31] Agrokrom [online]. [cit. 11. dubna 2011]. Dostupný na WWW: http://www.agrokrom.cz/texty/ekonomika/vuze_novak/NOVAK_UCETNI_A_MANAZERSKE_P OJETI_NAKLADU.pdf [32] Business center.cz [online]. 2011 [cit. 11. června 2011]. Dostupný na WWW: http://business.center.cz/business/pojmy/p1336-soucasna-hodnota.aspx [33] Pace news [online]. 2010 [cit. 13. června 2011]. Dostupný na WWW: http://www.pace.cz/go/archiv_p0201_1

84

[34] MISAŘOVÁ, E., Rakovina děložního čípku a její prevence: bakalářská práce. Brno: Masarykova univerzita, Fakulta pedagogická, 2010, Vedoucí bakalářské práce Jitka Reissmannová [35] NĚMCOVÁ, E., Výskyt karcinomu děložního čípku u žen v Jihočeském kraji: diplomová práce. České Budějovice: Jihočeská univerzita České Budějovice, Zdravotně sociální fakulta, 2009, Vedoucí diplomové práce Markéta Kastnerová [36] KARÁSKOVÁ, H., Náklady na tzv. marnou péči v lůžkovém zařízení: diplomová práce. Třebíč: Vysoká škola ekonomická v Praze, Fakulta managementu v Jindřichově Hradci, 2006, Vedoucí diplomové práce Rudolf Střítecký [37] MÁCA, V., Zjišťování nákladů nemocnosti metodou „Cost of illness“, [online]. [cit. 18. června 2011]. Dostupný na WWW: http://www.czp.cuni.cz/Ekonomie/ocen_konf/Maca.pdf [38] SEGEL, J., Cost-of-Illness Studies – A Primer, [online]. 2006 [cit. 28. května 2011]. Dostupný na WWW: http://www.rti.org/pubs/coi_primer.pdf [39] NOVOTNÁ, E., Lokální ankety, Nakladatelství Oeconomica, Jindřichův Hradec 2010, ISBN: 978-80-245-1634-9 [40] ADAM, Z., VORLÍČEK, J. a kol. Diagnostické a léčební postupy u maligních chorob, Grada Publishing, 2004, str. 257, ISBN: 80-247-0896-5 [41] Biologie člověka [online]. 1996 [cit. 24. června 2011]. Dostupný na WWW: http://skolajecna.cz/biologie/Sources/Photogallery_Detail.php?intSource=1&intImageId=217 [42] Medicína, nemoci, studium na 1. LF UK [online]. 2008 [cit. 24. června 2011]. Dostupný na WWW: http://www.stefajir.cz/?q=rakovina-delozniho-cipku [43] Epidemiologie zhoubných nádorů v ČR [online]. 2011 [cit. 18. května 2011]. Dostupný na WWW: http://www.svod.cz/analyse.php?modul=vek# [44] Onkogyn [online]. [cit. 11. dubna 2011]. Dostupný na WWW: http://www.onkogyn.cz/hpvverejnost/hpv-infekce-a-rakovina-delozniho-hrdla

85

[45] Zdravotní pojišťovna ministerstva vnitra České republiky [online]. 2011 [cit. 23. Června 2011]. Dostupný na WWW: http://www.zpmvcr.cz/ [46] Vojenská zdravotní pojišťovna České republiky [online]. 2011 [cit. 23. Června 2011]. Dostupný na WWW: http://www.vozp.cz/cs/index.html [47] Zaměstnanecká pojišťovna Škoda [online]. 2011 [cit. 23. Června 2011]. Dostupný na WWW: http://www.zpskoda.cz/cs/ [48] Zdravotní pojišťovna METAL-ALIANCE [online]. 2011 [cit. 23. Června 2011]. Dostupný na WWW: http://www.zpma.cz/ [49] Oborová zdravotní pojišťovna zaměstnanců bank, pojišťoven a stavebnictví [online]. 2011 [cit. 23. Června 2011]. Dostupný na WWW: http://www1.ozp.cz/ [50] Revírní bratrská pokladna [online]. 2011 [cit. 23. Června 2011]. Dostupný na WWW: http://www.rbp-zp.cz/ [51] Všeobecná zdravotní pojišťovna [online]. 2011 [cit. 23. Června 2011]. Dostupný na WWW: http://www.vzp.cz/ [52] Česká průmyslová zdravotní pojišťovna [online]. 2011 [cit. 23. Června 2011]. Dostupný na WWW: http://www.cpzp.cz/main/index.php [53] Vakcíny.net [online]. 2008 [cit. 23. Června 2011]. Dostupný na WWW: http://www.vakciny.net/AKTUALITY/akt_2008_15.htm [54] BIELOVÁ, Z., Využití marketingového výzkumu v marketingové komunikaci: bakalářská práce. Pelhřimov: Vysoká škola ekonomická v Praze, Fakulta managementu v Jindřichově Hradci, 2008, Vedoucí bakalářské práce Marie Hesková [55] KOMÁRKOVÁ, L., 6MI221 – Statistika pro manažery, Vysoká škola ekonomická v Praze, Fakulta managementu v Jindřichově Hradci, Přednášky 1., 2., 2011 [56] Statistická ročenka České republiky [online]. 2010[cit. 20. Června 2011]. Dostupný na WWW: http://www.czso.cz/csu/2010edicniplan.nsf/kapitola/0001-10--0400

86

[57] KREJČOVÁ, L., Manažersko-ekonomické zhodnocení kauzy pandemie prasecí chripky v roce2009-2010: diplomová práce. Jindřichův Hradec: Vysoká škola ekonomická v Praze, Fakulta managementu v Jindřichově Hradci, 2011, Vedoucí diplomové práce Ondřej Lešetický [58] Nemocnice Pelhřimov [online]. 2009 [cit. 20. Června 2011]. Dostupný na WWW: www.hospital-pe.cz [59] Nemocnice Jihlava [online]. 2007 [cit. 20. Června 2011]. Dostupný na WWW: www.nemji.cz [60] Novinky.cz [online]. 2011 [cit. 20. Června 2011]. Dostupný na WWW: http://www.novinky.cz/ekonomika/225103-prumerna-mzda-v-cr-je-23-269-korun-dve-tretiny-lidina-ni-ale-nedosahuji.html

87

Seznam tabulek, grafů, a obrázků Tabulky: Tabulka 1: Prevalence jednotlivých typů HPV u cervikálního karcinomu ...................................................... 12 Tabulka 2: Onkogenní potenciál genitálních typů HPV................................................................................... 13 Tabulka 3: Onemocnění spjatá s infekcí HPV – 6,11,16 a 18 .......................................................................... 13 Tabulka 4: Přehled příspěvků od pojišťoven na vakcinaci proti HPV ............................................................. 17 Tabulka 5: Příklady relevantních a irelevantních nákladů ............................................................................... 28 Tabulka 6: Preventivní gynekologická prohlídka............................................................................................. 34 Tabulka 7: Přehled nákladů na zjištění diagnózy ............................................................................................. 35 Tabulka 8: Přehled nákladů na zjištění diagnózy 2 .......................................................................................... 36 Tabulka 9: Náklady na konizaci ....................................................................................................................... 37 Tabulka 10: Kategorie pacientky ..................................................................................................................... 37 Tabulka 11: Ošetřovací dny ............................................................................................................................. 37 Tabulka 12: Celkové náklady na konizaci........................................................................................................ 37 Tabulka 13: Náklady na hysterektomii............................................................................................................. 38 Tabulka 14: Kategorie pacientky ..................................................................................................................... 38 Tabulka 15: Ošetřovací dny ............................................................................................................................. 38 Tabulka 16: Zvlášť účtované léky a materiál ................................................................................................... 39 Tabulka 17: Celkové náklady na hysterektomii ............................................................................................... 39 Tabulka 18: Celkové přímé náklady na gynekologickém oddělní v Pelhřimově ............................................. 39 Tabulka 19: Celkové náklady na onkologickou léčbu karcinomu děložního hrdla.......................................... 40 Tabulka 20: Přehled přímých provozních nákladů gynekologického oddělení a ambulance........................... 42 Tabulka 21: Přehled položek pro výpočet částky připadající za provoz oddělení na jednupacientku ............. 42 Tabulka 22: Přehled položek pro výpočet částky za provoz ambulance na jednu lékařskou prohlídku .......... 43 Tabulka 23: Přehled přímých provozních nákladů jednotlivých oddělení za rok 2010 ................................... 44 Tabulka 24: Přehled položek pro výpočet přímých nákladů pro jednotlivá oddělení onkologie ..................... 44 Tabulka 25: Celkový přehled přímých zdravotnických nákladů ...................................................................... 45 Tabulka 26: Ztráta produktivity v důsledku nemoci ........................................................................................ 46 Tabulka 27: Přehled položek při výpočtu ostatních přímých nákladů ............................................................. 47 Tabulka 28: Přehled nákladů na onemocnění KDH ......................................................................................... 48 Tabulka 29: Přehled ukazatelů pro výpočet nákladů na jednoho očkovance S ................................................ 50 Tabulka 30: Přehled ukazatelů pro výpočet koeficientu prospěšnosti K.......................................................... 50 Tabulka 31: Vzdělání respondentek ................................................................................................................. 55 Tabulka 32: Jak často navštěvujete svého gynekologického lékaře? ............................................................... 57 Tabulka 33: Dokážete přibližně odhadnout, kolik žen v ČR ročně onemocní KDH?...................................... 61 Tabulka 34: Přehled zkoumaných hypotéz....................................................................................................... 65 Tabulka 35: Názvy vakcín proti hlavním původcům KDH.............................................................................. 70 Tabulka 36: Přehled skutečných a odhadovaných četností .............................................................................. 71 Tabulka 37: Přehled zkoumaných hypotéz....................................................................................................... 77 Tabulka 38: TNM stádia KDH ........................................................................................................................ 92 Tabulka 39: Zkratky z onkologické léčby ........................................................................................................ 97 Tabulka 40 Onkologická léčba KDH ............................................................................................................... 97 Tabulka 41: Celkové přímé náklady za NS na Gynekologickémoddělní v Pelhřimově .................................. 99 Tabulka 42: Přepočtené náklady za NS na Gynekologickém oddělení v Pelhřimově ................................... 100

88

Tabulka 43: Přímé náklady za NS na Gynekologické ambulanci v Pelhřimově ............................................ 100 Tabulka 44: Přepočtené náklady za NS na Gynekologické ambulanci v Pelhřimově .................................... 101 Tabulka 45: Provozní náklady lůžkové části za rok 2010 .............................................................................. 101 Tabulka 46: Provozní náklady na ozařování .................................................................................................. 104 Tabulka 47: Provozní náklady ambulance ..................................................................................................... 105 Tabulka 48: Přehled přímých nákladů na provoz registrace POKO .............................................................. 106

Grafy: Graf 1: Nádory hrdla děložního (počet případů na 100 000 žen) ....................................................................... 8 Graf 2: Nádory hrdla děložního - incidence ženy .............................................................................................. 9 Graf 3: Věkové složení respondentek .............................................................................................................. 55 Graf 4: Stav respondentek ................................................................................................................................ 55 Graf 5: Užívání hormonální antikoncepce ....................................................................................................... 56 Graf 6: Počet dětí.............................................................................................................................................. 56 Graf 7: Jak často byste měla chodit na pravidelnou preventivní gynekologickou prohlídku? ......................... 58 Graf 8: Už jste někdy slyšela pojem „Karcinom děložního čípku“? ................................................................ 59 Graf 9: Rakovina děložního čípku znamená .................................................................................................... 60 Graf 10: Kolik žen ročně zemře na následky KDH v ČR?............................................................................... 61 Graf 11: Nejlepší prevence proti KDH............................................................................................................. 62 Graf 12: Víte, co znamená zkratka HPV? ........................................................................................................ 63 Graf 13: Příčinné faktory vzniku KDH ............................................................................................................ 63 Graf 14: Hlavní příčinné faktory vzniku KDH – počet správných odpovědí ................................................... 64 Graf 15: Dostala se k vám informace o možnosti nechat se očkovat proti viru HPV? .................................... 67 Graf 16: O vakcinaci se ženy dozvěděly .......................................................................................................... 68 Graf 17: Počet zdrojů informací ....................................................................................................................... 68 Graf 18: Nabídl ženám gynekolog možnost očkování? ................................................................................... 69 Graf 19: Cena vakcíny proti viru HPV ............................................................................................................. 70 Graf 20: Jste očkovaná proti viru HPV?........................................................................................................... 72 Graf 21: Nechala byste očkovat svou dceru proti viru HPV? .......................................................................... 73 Graf 22: Ve kterých médiích ženy zaznamenaly reklamu týkající se KDH .................................................... 74 Graf 23: Počet zdrojů reklamy ......................................................................................................................... 75 Graf 24: Ovlivnila ženy reklama? .................................................................................................................... 75

Obrázky: Obrázek 1: Zevní pohlavní orgány ..................................................................................................................... 3 Obrázek 2: Vnitřní pohlavní orgány ženy .......................................................................................................... 4 Obrázek 3: Děložní hrdlo (čípek) ....................................................................................................................... 5 Obrázek 4: HPV virus ...................................................................................................................................... 11 Obrázek 5: Přirozený průběh infekce HPV děložního hrdla ............................................................................ 12 Obrázek 6: Schéma rozvoje rakoviny děložního hrdla v souvislosti s HPV infekcí ........................................ 20 Obrázek 7: Možný průběh KDH ...................................................................................................................... 33 Obrázek 8: Silgard ............................................................................................................................................ 90 Obrázek 9: Cervarix ........................................................................................................................................ 90 Obrázek 10: Stádia rakoviny ............................................................................................................................ 91 Obrázek 11: Podrobnější schéma průběhu a léčby KDH ................................................................................. 92

89

Přílohy Příloha č. 1: Obrázek balení vakcíny Silgard Obrázek 8: Silgard

Zdroj: http://www.silgard.sk/faq_5.html

Příloha č. 2: Obrázek balení vakcíny Cervarix Obrázek 9: Cervarix

Zdroj:http://whatafy.com/medicine/1284-cervarix-human-papillomavirus-bivalent-types-16-18-vaccine-recombinant.html

90

Příloha č. 3: Stádia karcinomu děložního čípku Obrázek 10: Stádia rakoviny

Zdroj: http://cervicalcancertruths.com/

91

Příloha č. 4: TNM stádia karcinomu děložního čípku Tabulka 38: TNM stádia KDH

T1

nádor omezen na dělohu T1a

nádor diagnostikovaný pouze mikroskopicky

T1a1

hloubka ≤ 3 mm, horizontální šíření ≤ 7 mm

T1a2

hloubka 3–5 mm, horizontální šíření ≤ 7 mm

T1b

klinicky zjevná nebo mikroskopická léze, větší než T1a2

T1b1

≤ 4 cm

T1b2

> 4 cm šíří se mimo dělohu, ne ke stěně pánevní nebo do dolní třetiny

T2

pochvy T2a

bez parametria

T2b

do parametria

T3

dolní třetina pochvy/stěna pánevní/hydronefróza T3a

dolní třetina pochvy

T3b

stěna pánevní/hydronefróza

T4

sliznice močového měchýře/rekta; mimo malou pánev

N1

regionální lymfatické uzliny

M1

vzdálené metastázy

Zdroj: http://www.gynweb.cz/onkogynekologie/diagnostika-a-moznosti-lecby-rakoviny-delozniho-cipku

Příloha č. 5: Podrobnější schéma možného průběhu a léčby KDH Pozn. Skládá se ze čtyř částí a je rozděleno na ženy, které dodržují (využívají) prevenci a na ty, které ji nevyužívají. První část se týká žen, které dodržují prevenci, druhá část se týká žen, které prevenci ignorují. Třetí část se zabývá možným průběhem prekancerózy a čtvrtá část možným průběhem karcinomu děložního hrdla. Schéma jsem vytvořila vlastními silami na základě nastudované literatury. Obrázek 11 Podrobnější schéma průběhu a léčby KDH

92

1. část schématu

93

2. část schématu

94

3. část schématu

95

4. část schématu

96

Příloha č. 6: Význam zkratek z onkologického oddělení Tabulka 39: Zkratky z onkologické léčby

GYN-L

Gynekologie lůžková část

ÚTZ

Ultrazvuk

ONK-I

Gynekologie lůžková část

ARO

Anesteziologicko-resuscitační oddělení

CHIR JIP

Chirurgická jednotka intenzivní péče

CHIR-K

Chirurgická lůžková část

GYN-O

Gynekologie odděleni

URO-A

Urologie ambulance

ONK-C

Onkologie ambulance

ONK-I

Onkologie ambulance

ONK-D

Onkologie ambulance

ONK-Y

Onkologie ozařování

ONK-S

Onkologie ozařování

RTG

Rentgen

REH

Regahibilatce

PATOL

Patologie

HTO

Hematologie

OKB

Biochemie

MKB

Mikrobiologie

Zdroj: Vlastní zpracování

Příloha č. 7: Podrobný rozpis nákladů na onkologickou léčbu KDH Tabulka 40 Onkologická léčba KDH

Název GYN-L ÚTZ GYN-L GYN-L ONK-I GYN-L ARO

Body 11 638 298 5 866 3 057 8 417 24 570 34

0,9 Kč/bod 10 474,2 268,2 5 279,4 2 751,3 7 575,3 22 113,0 30,6

97

LP v Kč 300,00 120,00 60,00 400,00 30,00

ZUM v Kč

9 019,35 494,00

CHIR JIP GYN-L CHIR-K GYN- O GYN-O URO-A URO-A GYN-O ÚTZ ÚTZ GYN-O GYN-O GYN-O GYN-O ONK-C ONK-C ONK-D ONK-D ONK-D ONK-D ONK-D ONK-D ONK-D ONK-D ONK-D ONK-Y ONK-S ONK-S RTG RTG RTG RTG RTG RTG REH PATOL PATOL HTO, OKB, MKB Celkem

1 249 12 640 12 128 116 428 3 631 68 160 303 303 428 68 454 454 857 133 160 33 34 34 3 132 336 336 334 334 68 84 032 54 354 1 991 1 191 2 426 169 1 269 949 546 985 8 088 10 160 258 261

1 124,1 11 376,0 10 915,2 104,4 385,2 3 267,9 61,2 144,0 272,7 272,7 385,2 61,2 408,6 408,6 771,3 119,7 144,0 29,7 30,6 30,6 2 818,8 302,4 302,4 300,6 300,6 61,2 75 628,8 48 918,6 1 791,9 1 071,9 2 183,4 152,1 1 142,1 854,1 491,4 886,5 7 279,2 9 144,0 232 434,9

Zdroj: Vlastní zpracování

98

210,00 90,00

11 055,00

6 468,33 1 969,27

1 460,00

1 414,72

1 210,00

31 880,67

Příloha č. 8: Přehled přímých nákladů za NS na gynekologickém oddělení a jeho ambulanci Tabulka 41: Celkové přímé náklady za NS za měsíc duben 2011 na Gynekologickém oddělní v Pelhřimově

Název Zažívací trakt a metabolismus Krevní deriváty Kardiovaskulární systém Dermatologika Urogenitální systém Antiinfektiva Muskuloskeletální systém Nervový systém Respirační systém Medicinální plyny Ostatní léčivé přípravky Krev a krevní výrobky Obvazový materiál Rukavice Ostatní SZM neuvedený Inkontinence Potraviny pro pacienty Tiskopisy Kancelářský materiál ostatní Čisticí prostředky Matriál pro VT Všeobecný materiál – ostatní Obalový materiál OOPP pro zamce – prádlo OOPP pro zamce – obuv Elektrická energie Voda a stočné Telefonní poplatky – pevná Telefonní poplatky – mobil Nájemné – kyslíkové lahve Úklid – dodavatelský Nebezpečné odpady Ostatní odpady Služby LSPP Mzdové náklady

Hodnota za období v Kč 1 421,31 10 111,31 117,35 370,04 565,52 4 208,75 153,28 2 714,73 198,91 1 860,28 2 389,55 2 642,00 129,50 562,00 91,00 4 317,50 1 6856,66 554,04 274,98 916,58 492,00 926,00 130,50 1 392,41 582,48 5 319,02 4 352,77 512,91 423,00 899,40 10 550,05 3 300,74 2 015,82 18 300,00 312 725,00

99

Ostatní osobní náklady Zákonné sociální pojištění Zákonné zdravotní pojištění Celkem

20 297,00 87 491,00 31 495,00 551 653,39

Zdroj: Vlastní zpracování Tabulka 42: Přepočtené náklady za NS za měsíc duben 2011 na Gynekologickém oddělení v Pelhřimově

Název Praní prádla Stravování pacientů – provoz Režie Centrální sterilizace COS Kotelna Kopírování Agregované výkony – mikrobiologie agregované výkony – biochemie Agregované výkony – laboratoře Agregované výkony – ostatní Celkem

Hodnota za období v Kč 28 172,74 17 940,00 38 775,56 1 155,75 240 081,82 11 835,74 206,50 4 639,26 1 582,88 862,60 243,97 345 496,82

Zdroj: Vlastní zpracování Tabulka 43: Přímé náklady za NS za měsíc duben na Gynekologické ambulanci v Pelhřimově

Název Obvazový materiál Odběrový materiál Injekční technika Ostatní SZM neuvedený Tiskopisy Kancelářský materiál ostatní Čisticí prostředky Elektrická energie Voda a stočné Prodané zboží – SZM Sonografická technika Telefonní poplatky – pevná Úklid dodavatelský Ostatní odpady Mzdové náklady Zákonné sociální pojištění Zákonné zdravotní pojištění

Hodnota za období v Kč 951,50 462,00 36,00 1 082,00 1 179,00 424,47 420,18 2 758,74 2 257,59 1 030,00 3 251,00 27,33 3 196,15 1 045,52 127 392,00 21 939,00 7 898,00

100

Odpisy DHM vlastní – přístroje Celkem

575,00 175 925,48

Zdroj: Vlastní zpracování

Tabulka 44: Přepočtené náklady za NS za měsíc duben 2011 na Gynekologické ambulanci v Pelhřimově

Název Praní prádla Režie Centrální sterilizace Kotelna Kopírování Celkem

Hodnota za období v Kč 629,24 14832,94 1180,89 6138,69 3,00 22784,76

Zdroj: Vlastní zpracování

Příloha č. 9: Přehled přímých nákladů za NS na onkologickém oddělení Tabulka 45: Provozní náklady lůžkové části za rok 2010

Název Zažívací trakt a metabolismus Krevní deriváty hromadně vyráběné Kardiovaskulární systém Dermatologika Urogenitální systém a pohlavní hormony Systémové hormonální přípravky kromě pohl. hormonů Antiinfektiva pro systémové užití Cytostatika a immunomodulační léčiva Muskuloskeletální systém Nervový systém Antiparazitika Respirační systém Smyslové orgány Diagnostika Diagnostická radiofarmaka Terapeutická radiofarmaka Ostatní medicinální plyny Celková výživa Jiné neterapeutické přípravky vyjma desinfekcí Kontrastní látky Ostatní léčivé přípravky neuvedené

101

Hodnota za období v Kč 456 756,62 1 323 894,94 1 460 582,01 2 269 324,54 435 651,94 2 966,08 3 081 916,99 40 937 240,50 142 788,51 39 281 694,63 109,14 85 658,32 1 026 372,74 22 297 846,26 3 323,79 1 089,90 6 415,45 33 304,80 4 946,67 18 938,50 506 459,14

Spotřeba krve a krev.výr. Laboratorní materiál - z toho ostatní Obvazový materiál Odběrový materiál Rukavice Injekční technika Ostatní SZM neuvedený Rouškování Identifikační náramky Inkontinence Potraviny pro pacienty Tiskopisy Kancelářský materiál ostatní Čisticí prostředky Materiál pro údržbu - stavební Materiál pro údržbu - strojní Materiál pro údržbu - ostatní Všeobecný materiál - ostatní ND pro zdravotnickou techniku Krejčovský materiál Kuchyňské potřeby Spotřební materiál pro zdravotnickou techniku Zdravot.lék.přístroje do 3 t. Kuchyňské zařízení a nádobí (do 3tis. Kč) Kuchyňské zařízení a nádobí (3 - 40tis. Kč) Nábytek a ostatní zařízení (do 3tis. Kč) Ostatní DDHM (do 3tis. Kč) Ostatní DDHM (3 - 40tis. Kč) Ložní prádlo OOPP pro zaměstnance - prádlo OOPP pro zaměstnance - obuv Elektrická energie Voda a stočné Servis výtahů Oprava podlah Malířské a natěračské práce Opravy a udržování stavební - ostatní Infuzní technika Lékařská elektronika Nástroje

774 559,75 4 654,24 100 317,59 88 477,10 72 945,32 52 325,42 742 457,36 6 874,59 3 219,90 47 737,85 846 184,74 7 108,96 33 468,32 11 477,52 1 180,22 2 325,85 6 914,48 106 940,75 59 956,70 2 051,90 4 260,33 3 455,80 4 155,00 1 428,03 3 840,40 26 091,00 6 660,00 38 520,10 1 770,00 3 716,71 7 771,87 322 789,19 121 762,62 7 281,00 7 494,00 130,00 216,00 13 518,00 29 041,68 400,00

102

Ostatní nespecifikovaná technika Technika s měřící funkcí, metrologie Odsávačky RTG technika stacionární Sterilizační, dezinfekční a destilační technika Nezdravotnická technika - ostatní Opravy a udržování strojní - ostatní Cestovné ke školení v zájmu organizace Cestovné k atestaci Služby spojů Telefonní poplatky 1. dopravce 2. dopravce Nájemné - kyslíkové láhve Úklid Praní prádla dodavatelský Nebezpečné odpady Ostatní odpady Ostatní služby neuvedené Náklady na vzdělávání v zájmu organizace Náklady na vzdělávání k atestaci Rezidenční místa Výroba razítek Deratizace, dezinfekce Mzdové náklady Rezidenční místa Ostatní osobní náklady Zákon.soc.pojištění - org. Rezidenční místa Zákon.zdrav.pojištění - org. Rezidenční místa Zákon.soc.náklady-příděl FKSP Náhr.za prac.neschopnost Jiné daně, kolky Bankovní poplatky Odpisy dlouhodobého hmotného majetku - vlastní Strav.pacientů - režie VN - údržba VN - režie VN - centální sterilizace

103

22 807,88 28 685,60 1 290,00 17 554,00 4 219,80 513,00 250,00 2 371,00 892,00 1 102,50 18 446,27 246,00 4 770,00 926,00 990 924,22 289 843,70 96 471,78 29 676,50 96,00 -2 252,00 27 281,00 2 670,00 4 252,00 7 900,00 8 533 785,00 17 385,00 275 350,00 2 203 600,00 4 346,00 790 565,00 1 565,00 170 993,00 16 721,00 1 000,00 370,00 3 972,00 731 359,54 108 160,00 767 273,27 31 569,09

VN - kotelna VN - doprava a manipulace VN - kopírování VN - sanitářský servis Agreg.výkony-mikrobiologie Agreg.výkony-biochemie Agreg.výkony-laboratoř HTO Agreg.výkony-RDG Agreg.výkony-patologie Agreg.výkony-ONM Celkem

492 665,36 116 697,52 6 085,00 205 764,60 182 272,64 311 565,87 133 934,18 1 693 154,75 43 109,25 178 535,81 135 525 497,89

Zdroj: Vlastní zpracování

Tabulka 46: Provozní náklady na ozařování

Název

Hodnota za období v Kč

Nervový systém Ostatní medicinální plyny Kontrastní látky Ostatní léčivé přípravky neuvedené RTG mater. a filmy Obvazový materiál Odběrový materiál Rukavice Injekční technika Ostatní SZM neuvedený Inkontinence Kancelářský materiál ostatní Čistící prostředky Materiál pro údržbu - stavební Materiál pro údržbu - strojní Materiál pro údržbu - ostatní Všeobecný materiál - ostatní ND pro zdravotnickou techniku Kuchyňské potřeby Nábytek a ostatní zařízení (do 3tis. Kč) Nábytek a ostatní zařízení (3 - 40tis. Kč) OOPP pro zaměstnance - prádlo OOPP pro zaměstnance - obuv Elektrická energie Voda a stočné

1 483,31 1 766,80 1 645,84 4 490,23 25 938,53 5 547,83 4 157,94 4 752,00 3 238,65 130 298,74 3 580,73 808,11 783,13 180,00 3 112,57 62 183,87 4 361,45 33 778,00 253,20 5 532,05 27 007,84 1 797,41 2 960,39 270 288,92 101 958,44

104

Malířské a natěračské práce Opravy a udržování stavební - ostatní Cestovné ke školení v zájmu organizace Služby spojů Telefonní poplatky Nájemné věci movité Nájemné - kyslíkové láhve Nebezpečné odpady Ostatní odpady Ostatní služby neuvedené Náklady na vzdělávání k atestaci Deratizace, dezinfekce Mzdové náklady Ostatní osobní náklady Zákon.soc.pojištění - org. Zákon.zdrav.pojištění - org. Zákon.soc.náklady-příděl FKSP Náhr.za prac.neschopnost Jiné daně, kolky Odpisy dlouhodobého hmotného majetku - vlastní Odpisy DM-zdrav.technika vlast Odpisy dlouhodobého hmotného majetku - ve správě Odpisy DHM ve správě - ROP VN - režie VN - kotelna VN - doprava a manipulace VN - sanitářský servis Agreg.výkony-mikrobiologie Agreg.výkony-biochemie Agreg.výkony-laboratoř HTO Agreg.výkony-RDG Agreg.výkony-ONM Celkem

17 532,00 120,00 4 030,00 1 397,50 7 079,82 23 481 756,00 9 910,00 24 117,94 7 419,08 156,00 4 400,00 200,00 4 661 675,00 37 630,00 1 177 547,00 423 785,00 93 254,00 8 168,00 3 000,00 18 132,00 36 264,00 41 664,00 4 434 612,00 409 246,20 412 535,45 62 516,78 27 591,00 7 120,96 18 174,75 19 539,62 2 007 400,42 65 037,02 38 224 917,52

Zdroj: Vlastní zpracování Tabulka 47: Provozní náklady ambulance

Název Materiál pro údržbu - strojní Materiál pro údržbu - ostatní Zdravot.lék.přístroje 3 - 40 t OOPP pro zaměstnance - obuv

Hodnota za období v Kč 34,41 400,07 36 850,00 2 469,16

105

Elektrická energie Voda a stočné Opravy VT Cestovné ke školení v zájmu organizace Cestovné k atestaci Služby spojů Telefonní poplatky Náklady na vzdělávání k atestaci Mzdové náklady Ostatní osobní náklady Zákon.soc.pojištění - org. Zákon.zdrav.pojištění - org. Zákon.soc.náklady-příděl FKSP Náhr.za prac.neschopnost Odpisy dlouhodobého hmotného majetku - vlastní odpisy DM-zdrav.technika vlast VN - režie VN - centální sterilizace VN - kotelna VN - doprava a manipulace VN - sanitářský servis Agreg.výkony-mikrobiologie Agreg.výkony-biochemie Agreg.výkony-laboratoř HTO Agreg.výkony-RDG Agreg.výkony-patologie Agreg.výkony-ONM Celkem

120 692,63 45 527,70 5 913,00 2 552,00 2 112,00 1 894,50 14 366,50 1 400,00 2 850 328,00 51 840,00 732 267,00 263 618,00 57 009,00 3 247,00 26 224,00 40 064,00 232 723,20 62 430,73 184 210,23 37 670,05 8 874,00 32 030,24 1 264 557,69 175 779,44 5 530 434,90 2 295,00 3 023 427,80 14 813 242,25

Zdroj: Vlastní zpracování Tabulka 48: Přehled přímých nákladů na provoz registrace POKO

Název Elektrická energie Voda a stočné Služby spojů Telefonní poplatky Mzdové náklady Ostatní osobní náklady Zákon.soc.pojištění - org. Zákon.zdrav.pojištění - org.

Hodnota za období v Kč 8 616,80 3 250,44 343,00 3 161,00 265 622,00 71 980,00 66 392,00 23 903,00

106

Zákon.soc.náklady-příděl FKSP Náhr.za prac.neschopnost VN - režie VN - kotelna VN - doprava a manipulace Celkem

5 315,00 277,00 22 703,97 13 151,63 3 470,47 488 186,31

Zdroj: Vlastní zpracování

Příloha č. 10: Výpočet nákladů na 1 km cesty do/z nemocnice Výpočet nákladů na jeden kilometr Škoda Octavia SLX 18 20V r. v. 1998: Palivo: Průměrná spotřeba 8 litrů na 100 km = 0,08 l na km. Aktuální cena benzinu 34,50 Kč s DPH. Průměrná cena paliva na 1km je 2,80 Kč. Pojištění: Povinné ručení je 2600,- Kč / rok. Silniční daň je 0,-Kč / rok. Havarijní pojištění je 0,- Kč / rok. Průměrná cena pojištění na kalendářní den je 7,20 Kč. Amortizace vozidla: Odpis je 0,- Kč Opravy 18 000,-Kč za rok. Průměr na kalendářní den je 49,31 Kč

Pro domácí použití nepočítáme přistavení vozu, ale rozpočítáme do ujetých kilometrů, což představuje 20km celkovou trasu k lékaři a zpět, z čehož vyplývá, že náklady na jeden kilometr pro dopravu k lékaři a zpět ve vzdálenosti 10km od nemocnice přibližně 6 Kč/km.

107

Příloha č. 11: Dotazník DOTAZNÍK K PRŮZKUMU INFORMOVANOSTI ČESKÝCH ŽEN O MOŽNOSTI VAKCINACE PROTI RAKOVINĚ DĚLOŽNÍHO ČÍPKU A JEJICH POSTOJ

Jsem studentkou Vysoké školy ekonomické v Praze Fakulty managementu v Jindřichově Hradci a píši diplomovou práci, která se zabývá rakovinou děložního čípku. Prosím Vás o vyplnění odpovědí na následující otázky, které Vám zaberou pouze několik minut Vašeho času. Výsledky budou anonymní a budou využity pouze pro potřeby diplomové práce. Cílem tohoto dotazníku je zjistit informovanost českých žen o možnosti vakcinace proti rakovině děložního čípku a jejich postoj. Jak postupovat při vyplnění otázek: U každé z otázek zakroužkujte jednu příslušnou odpověď, o které jste přesvědčeny, že je správná. Děkuji Vám za zodpovězení všech otázek, za Váš čas a ochotu. 1. Váš věk se nachází v intervalu: a) 15 – 20 let b) 21 – 30 let c) 31 – 40 let d) 41 – 50 let e) 51 – 60+ let 2. Váš stav: a) svobodná b) vdaná c) rozvedená d) vdova 3. Vaše nejvyšší dosažené vzdělání: a) základní škola b) vyučená či střední odborná škola bez maturity c) střední škola s maturitou d) vyšší odborná škola e) vysoká škola 4. Užíváte hormonální antikoncepci (v současné době)? a) ano b) ne c) nevím

108

5. Jak často navštěvujete svého gynekologického lékaře? a) pouze v případě zdravotních obtíží b) méně než 1x ročně c) 1x ročně d) 2x ročně e) nevím 6. Máte představu, jak často byste měla chodit na pravidelnou preventivní gynekologickou prohlídku (v případě, že nemáte žádné gynekologické obtíže)? a) 1x za 2 roky b) 1x za rok c) 2x za rok d) častěji e) nevím 7. Už jste někdy slyšela pojem RAKOVINA DĚLOŽNÍHO ČÍPKU? a) ne b) ano, mám jasnou představu, o co se jedná c) ano, ale pouze okrajově d) nevím 8. Rakovina děložního čípku je podle Vás: a) virové onemocnění b) nádorové onemocnění, které napadá část vnitřních pohlavních orgánů c) nádorové onemocnění, které napadá vnější pohlavní orgány d) nevím 9. Dokážete přibližně odhadnout, kolik žen v České republice ročně onemocní karcinomem děložního čípku? a) více než 50 a méně než 200 b) více než 900 a méně než 1 300 c) více než 5 000 a méně než 10 000 d) nevím 10. Kolik žen na následky rakoviny děložního čípku ročně v České republice zemře? a) 10 – 20 b) 100 – 400 c) 2000 – 5000 d) Nevím 11. Označte možnost, která je podle Vás NEJLEPŠÍ prevencí proti rakovině děložního čípku: a) pravidelné preventivní prohlídky u gynekologa, chráněný pohlavní styk, vakcinace, nekouřit b) občasné preventivní prohlídky u gynekologa, dodržování intimní hygieny c) nevím

109

12. Víte, co znamená zkratka HPV? a) Human Papillomavirus b) Herpes Palpovirus c) nevím 13. Vyberte z následujících možností ty, které považujete za hlavní příčinné faktory vzniku rakoviny děložního čípku (lze označit více možností): a) kouření b) HPV virus c) HIV virus d) promiskuita e) nevím 14. Dostala se k Vám informace, o možnosti nechat se očkovat vakcínou, která chrání proti nejčastěji se vyskytujícím onkogenním typům HPV, které způsobují karcinom děložního čípku? a) ano b) ne c) nevím 15. O možnosti nechat se očkovat proti karcinomu děložního čípku jste se dozvěděla kde? (lze označit více možností) a) od známých, rodiny, přátel, příbuzných b) od Vašeho gynekologa c) ve škole, v zaměstnání d) našla jste si je vlastní iniciativou (internet, literatura, …) e) nehledala jste žádné informace 16. Na našem trhu se objevily dvě vakcíny, proti hlavním původcům rakoviny děložního čípku. Jejich názvy jsou: a) Cervarix a Silgard b) Cevixas a Glisard c) Slixaver a Cesgard d) nevím 17. Máte představu, kolik asi přibližně stojí celkové očkování proti rakovině děložního čípku? a) je zdarma b) do 2 000,- Kč c) 3 000 – 8 000, - Kč d) 9 000 – 14 000, - Kč e) více než 15 000,- Kč f) nevím

110

18. Jste očkovaná proti rakovině děložního čípku? a) ano b) ne, ale uvažuji o tom c) ne a nemám to v plánu d) nevím 19. Nabídl Vám Váš gynekolog toto očkování? a) ano b) ne c) nevím 20. Nechala byste očkovat svou dceru proti rakovině děložního čípku? a) rozhodně ano b) spíše ano c) nevím d) spíše ne e) rozhodně ne 21. Zaznamenala jste někdy někde reklamu na vakcinaci proti rakovině děložního čípku? (můžete označit více odpovědí) a) ano v televizi b) ano v časopise c) ano v odborných publikacích d) ano na internetu e) ano v čekárnách či ordinacích lékaře f) ano na billboardu g) ano na letácích h) ne i) nevím 22. Pokud jste někde reklamu zaznamenala, ovlivnila Vás nějak? a) ne, reklama mě nezajímá b) nevím c) reklamu jsem neviděla d) ano (jak?) ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………… 23. Kolik máte dětí? a) žádné b) jedno c) dvě d) tři e) více než tři

111