Vysoká škola ekonomická v Praze Fakulta managementu Jindřichův Hradec
Katedra managementu
Diplomová práce
MUDr. Bc. Kateřina Brychová 2014
i
Vysoká škola ekonomická v Praze Fakulta managementu Jindřichův Hradec
Katedra managementu
Analýza míry perioperačních komplikací po hysterectomii
Vypracovala: MUDr. Bc. Kateřina Brychová Vedoucí diplomové práce: Ing. Ondřej Lešetický Hradec Králové, duben 2014 ii
Čestné prohlášení: Prohlašuji tímto, že diplomovou práci na téma „Analýza míry perioperačních komplikací po hysterectomii“ jsem vypracovala sama, a veškerou použitou literaturu a další prameny jsem řádně označila a uvedla v přiloženém seznamu.
V Hradci Králové dne 23. 4. 2014
…………………………………….
iii
Zadání diplomové práce
iv
Poděkování Ráda bych tímto poděkovala především svému kolegovi a manželovi Ondřejovi za neocenitelnou pomoc při sběru dat a výraznou emocionální podporu.
v
Anotace Diplomová práce je tvořena z části teoretické a praktické. Cílem teoretické části je seznámení se základními pojmy týkajícími se zvoleného operačního výkonu, typů perioperačních komplikací, kvality zdravotní péče a možností klasifikačního systému DRG. Celá tato část práce se opírá o prostudované odborné literární prameny. Praktická část obsahuje empirický výzkum, který mapuje míru perioperačních komplikací po odstranění dělohy z nemaligních příčin ve dvou různých zdravotnických zařízeních a porovnává je s ukazateli v klasifikačním systému DRG s cílem zjistit, nakolik je tento vhodný k posuzování kvality zdravotní péče ve zdravotnických zařízeních. Na konci praktické části je shrnutí a zhodnocení výsledků.
vi
Obsah Čestné prohlášení: ...............................................................................................................................iii Zadání diplomové práce ...................................................................................................................... iv Poděkování ...........................................................................................................................................v Anotace ............................................................................................................................................... vi I.
Úvod ................................................................................................................................................ 1
II.
Teoretická část ................................................................................................................................ 3 1.
Gynekologie ................................................................................................................................. 3 1.
Hysterectomie – definice ......................................................................................................... 3
2.
Diagnózy a indikace ................................................................................................................ 3
3.
Typy hysterectomií .................................................................................................................. 4
4.
Perioperační a pooperační komplikace .................................................................................... 7
2.
Farmakoekonomika ................................................................................................................... 10 1.
Druh uvažovaných nákladů ................................................................................................... 10
2.
Perspektiva hodnocení ........................................................................................................... 11
3.
Typ analýzy ........................................................................................................................... 11
4.
Diagnosis related groups (DRG) ........................................................................................... 12
3.
Kvalita zdravotní péče ............................................................................................................... 15 1.
Definování kvality zdravotní péče......................................................................................... 15
2.
Potřeba kvality péče .............................................................................................................. 18
3.
Standardizace......................................................................................................................... 19
4.
Akreditace ............................................................................................................................. 20 Praktická část............................................................................................................................. 22
III. 1.
Cíle výzkumu .............................................................................................................................. 22
2.
Metoda a výzkumné soubory .................................................................................................... 22 1.
Charakteristiky výzkumných souborů ................................................................................... 22
2.
Použité metody a pracovní hypotézy ..................................................................................... 24
3.
Metody analýzy dat ............................................................................................................... 25
3.
Výsledky šetření a jejich analýza ............................................................................................... 26 1.
Vaginální hysterectomie ........................................................................................................ 26
2.
Abdominální hysterectomie .................................................................................................. 38
3.
Laparoskopicky asistovaná vaginální hysterectomie ............................................................ 50
4.
Diskuse....................................................................................................................................... 63 1.
Vaginální hysterectomie ........................................................................................................ 63 vii
2.
Abdominální hysterectomie .................................................................................................. 66
3.
Laparoskopicky asistovaná vaginální hysterectomie ............................................................ 69
4.
Shrnutí ................................................................................................................................... 71
IV.
Závěr .......................................................................................................................................... 75
V.
Literatura ....................................................................................................................................... 78
VI.
Seznam obrázků, grafů a tabulek .............................................................................................. 80
viii
I.
Úvod Zdravotní systémy se již dlouhá léta potýkají s potřebou zdravotní péče na jedné straně
a omezenými zdroji na straně druhé. Tento problém je patrný zvláště v současnosti, kdy s rychlým rozšiřováním vědeckých poznatků o člověku a přírodě obecně, nastává ve zdravotní péči boom špičkových leč drahých technologií. Všechny zdravotní systémy se musí snažit o rovnováhu mezi dostatečnou kvalitou péče obvykle závislou na množství financí a příjmy systému, ze kterých je péče hrazena. V České republice je financování systému zdravotnictví zajišťováno především systémem pojišťoven hradících léčbu poskytovatelům zdravotní péče. V České republice jsou zdravotnická zařízení jak pod přímou kontrolou a spolufinancováním státu (fakultní nemocnice), tak zdravotnická zařízení v soukromých rukou závislá výlučně na úhradě péče zdravotními pojišťovnami, či přímých platbách klientů, kterých je ovšem v systému minorita. Cílem zdravotnických zařízení není pouze kvalitní péče o klienty, ale i generace zisku. Proto tato musí zvažovat, jaké léčebné postupy jsou optimální ve smyslu náklady- úhrada zdravotní péče ze strany zdravotní pojišťovny. Systémů výpočtu úhrady zdravotní péče existuje celá řada, v ČR se ke klasifikaci případů zdravotní péče v současné době používá klasifikační systém DRG – diagnosis related groups, do češtiny nejčastěji přeloženo jako skupiny vztažené k diagnóze. Tento klasifikační systém vytváří omezený počet klinických a ekonomicky stejnorodých skupin a umožňuje u těchto skupin porovnat relativní náročnost na zdroje. Pro každou skupinu také určuje maximální výši úhrady za léčbu. V této práci se budeme zabývat hodnocením operačních přístupů při hysterektomii čili odstranění dělohy, perioperačními komplikacemi a jejich porovnáním ve dvou různých zdravotnických zařízeních. V obou zdravotnických zařízeních budeme zkoumat jednak míru komplikací jako ukazatel kvality péče, jednak ekonomické parametry těchto operačních výkonů s použitím klasifikačního systému DRG. Hysterektomie neboli odstranění dělohy je snad nejčastější velkou operací v gynekologii. Operaci je možno při stejné indikaci provádět několika různými technikami, přičemž preference technik je různá, dle zvyklostí pracoviště. Na jednom konci spektra technik je prosté odstranění dělohy vaginálním přístupem, na druhém konci laparoskopická operace prováděná robotem. V současné době jsou celorepublikově nejužívanější tři přístupy k hysterektomii a to poševní, břišní a laparoskopicky asistovaná hysterektomie, proto jsme 1
k vyhodnocení použili pouze tyto tři, jiné techniky jsou spíše raritní. Všechny operační přístupy nesou samozřejmě i riziko komplikací. Analýza těchto komplikací a jejich ovlivnění ekonomických parametrů by mohla pomoci zdravotnickému zařízení v procesu rozhodování o preferovaných operačních přístupech a ve zlepšování kvality zdravotní péče.
2
II.
Teoretická část
1. Gynekologie 1. Hysterectomie – definice Hysterectomie je chirurgické odstranění dělohy. Patří mezi stěžejní, referenční operace u ženy. I přes výrazné pokroky v medikamentózní terapii a nebývalý rozvoj konzervativních výkonů je stále nejčastější velkou gynekologickou operací. Většina indikací souvisí se snahou zajistit pacientce úlevu a zbavit ji dysfunkce reprodukčního aparátu a jeho okolí. Mnohdy je tato operace ultimum refugium po vyčerpání spektra různých léčebných snah a pokusů. Hysterektomie nese v sobě na straně jedné psychologický potenciál nepříznivého vnímání následků výkonu, na straně druhé přináší ztrátu často dlouholeté obtěžující zátěže. Výhody operace by měly samozřejmě převažovat nad komplexností rizik. Samotná operace výrazně kopíruje vývoj a pokrok v operačních technikách. Tradičně rozlišujeme hysterectomie prováděné břišní cestou (abdominální), poševní cestou (vaginální) a v posledních asi patnácti letech zažívají boom operace pomocí laparoskopických technik. Standardizované hodnoty četnosti hysterektomií se většinou vztahují k počtu žen ve věku 15 a více let. USA registruje 56,5 hysterektomií na 10 000 žen uvedeného věku, odhady pro ČR dosahují 20 tisíc operací ročně, což představuje četnost 22 na 10 000 (Zábranský, 2006). 2. Diagnózy a indikace Definovat vhodnost a potřebu operace patří mezi obtížné úkoly každého operačního oboru. Proto nalézáme u indikací k hysterektomii škálu různého ratingu. Existuje několik desítek indikací, z nichž některé jsou sdružené. Navíc, většina indikací neovlivňuje způsob provedení operace, je to spíše operatér a tradice operační školy, kteří ovlivňují algoritmus přístupové cesty. Nejčastějšími indikacemi k odstranění dělohy pro nemaligní onemocnění jsou:
děložní myomy, tj. uzly z děložní svaloviny, především jsou-li značného rozsahu a způsobující topografické změny v okolí dělohy anebo způsobující silné, nepravidelné krvácení nereagující na léčbu – více než 50%. (dg. D25 dle MKN)
onemocnění děložní sliznice, zejména děložní polypy či atypická hyperplazie endometria (dg. N84)
změny na děložním čípku, tzv. dysplazie (dg. N87)
3
dysfunkční krvácení z dělohy nereagující na hormonální léčbu (dg. N92)
endometrióza (dg. N80)
benigní tumory vaječníků u žen s naplněnou generační funkcí (dg. D27)
poranění dělohy, především při některém z instrumentálních výkonů, např. kyretáž nebo interrupce (dg. S37)
závažné komplikace v porodnictví (např. neztišitelné poporodní krvácení, děložní ruptura, vrostlá placenta aj.), sice málo časté, ale provedení poporodní hysterektomie vyžaduje specifický přístup a značné operační zkušenosti. (dg. O71, O72)
sestup genitálu s přidruženými potížemi a defekty (dg. N81)
chronické bolesti v podbřišku, nereagující na konzervativní léčbu (dg. R10)
3. Typy hysterectomií Na obecné indikace pak navazují indikace k přístupové cestě. Zde existuje široký rozptyl v procentuálním zastoupení jednotlivých typů hysterektomií. Rozeznáváme hysterectomie abdominální, vaginální a laparoskopické. 3.1. Abdominální hysterectomie Laparotomický přístup je možno provést v jakékoliv situaci a pro jakoukoliv lézi. Není ale vhodný pro každou pacientku, zvláště má-li vysoké operační riziko. Prodlužuje dobu operace, má vyšší pooperační morbiditu i mortalitu. Jsou zde i rizika specifická pro laparotomii – jizvy, střevní problémy, adheze a další. Nicméně, v hierarchii přístupových cest zůstává laparotomie mnohdy poslední možností jak vůbec výkon provést a u závažných nálezů bývá dominantní. Provedení operace (Zábranský, 2006) 1. Otevření dutiny břišní (laparotomie). Volí se buď tzv. dolní střední laparotomie, kdy je řez veden od pupku ke sponě stydké, nebo tzv. Pfannenstielův řez, příčný řez v podbřišku na hranici stydkého ochlupení. Dutina břišní se otevírá po jednotlivých vrstvách, tj. kůže - podkoží - povázka svalová (fascie) - břišní svalstvo - pobřišnice (peritoneum). 2. operace na děložních přívěscích - vejcovodech a vaječnících - pokud je součástí operace 3. obnažení dělohy, tzn. od děložního fundu směrem dolů k děložnímu hrdlu oddělujeme dělohu od všech vazů, které ji udržují ve své poloze v pánvi, od močového měchýře a od cév, které ji zásobují krví. 4
4. vlastní vynětí dělohy odstřižením od pochvy a následné sešití pochvy (vytvoření tzv. poševního pahýlu), který se fixuje na pánevní vazy 5. ošetření ranné plochy vzniklé odstraněním dělohy 6. prohlédnutí všech přístupných orgánů dutiny břišní a následné uzavření břišní stěny
Obrázek 1- abdominální hysterectomie
3.2. Vaginální hysterectomie Největší výhodou vaginální hysterectomie je její jednoduchost, jak technická, tak i instrumentální. Velkou výhodou je i krátkost operačního času a možnost provedení i u vysoce rizikové pacientky. Nezanechává žádné viditelné jizvy, podání antibiotik minimalizuje dříve tak obávané riziko pooperačních infekcí na úroveň ostatních metod. Vaginální přístup ale není vhodný pro všechny indikace a neumožňuje komplexní pohled do dutiny břišní. V hierarchii přístupových cest bychom měli dát vaginálnímu přístupu přednost vždy, kdy je to možné. Jeho výhody jsou zjevné jak z hlediska medicínského, tak i humánního a ekonomického. (Zábranský, 2006) Provedení operace Dělohu stahujeme do poševního vchodu, řezem oddělujeme poševní stěnu od děložního čípku a otvíráme dutinu břišní v prostoru za dělohou a po uvolnění močového měchýře i před dělohou. Postupně podvazujeme děložní vazy a cévy a odstraňujeme dělohu. Pokud je to možné, odstraňujeme i vaječníky a vejcovody. Potom zavíráme dutinu břišní a pochvu zavěšujeme na děložní vazy. Pokud jsou sestouplé i poševní stěny, provádíme i plastiku poševních stěn a močového měchýře.
5
3.3. Laparoskopická hysterectomie Pod pojem laparoskopická hysterektomie lze v širším slova smyslu zařadit všechny typy výkonů, které ve větší či menší míře používají k odstranění dělohy laparoskopii. Laparoskopicky asistovaná vaginální hysterectomie (LAVH) LAVH představuje nejvíce rozšířený typ laparoskopické hysterektomie, který spojuje výhody kombinace laparoskopického a vaginálního přístupu k odstranění dělohy. Patří k nejmodernějším operačním postupům v gynekologii. První část operace - uvolnění dělohy ze svých závěsů, popř. odstranění děložních přívěsků (vejcovodů a vaječníků) - je provedena laparoskopickým přístupem. Druhá část - podvázání děložních cév a vyjmutí dělohy - je poté provedena vaginálně (pochvou), obdobně jako při vaginální hysterektomii. Obrázek 2- LAVH
Provedení operace: (Holub, 1999) I. laparoskopická fáze 1. zavedení insuflační jehly (tj. jehly, kterou proudí do dutiny břišní vzduch pod tlakem) v místě pupeční jizvy 2. zavedení pneumoperitonea (pneumoperitoneum je stav, kdy je v dutině břišní vzduch, který oddaluje stěnu břišní od nitrobřišních orgánů a umožňuje tak přístup k nim) 3. zavedení trokaru (trubičky) s optikou, jež zprostředkovává pohled do dutiny břišní 4. zavedení operačních nástrojů z vpichů v obou podbřišcích (již pod optickou kontrolou) 5. operace na děložních přívěscích - vejcovodech a vaječnících - pokud je součástí operace
6
6. uvolnění dělohy od okolních tkání, tzn., od děložního fundu směrem dolů k děložnímu hrdlu oddělujeme dělohu od vazů, které ji udržují ve své poloze v pánvi, od močového měchýře a od cév, které ji zásobují krví. II. vaginální fáze 1. otevření dutiny břišní po protětí poševní stěny v místě úponu pochvy na děložní hrdlo 2. uvolnění dělohy od vazů a podvázání cév, které ještě nebyly přerušeny v laparoskopické fázi 3. vyjmutí dělohy pochvou 4. uzavření dutiny břišní 5. uzavření pochvy a její závěs na pánevní vazy III. po skončení vaginální fáze se ještě laparoskopicky zkontroluje stav v dutině břišní (jizva "zevnitř") hlavně z důvodu krvácení, poté se vytahují laparoskopické nástroje a sešijí se drobné kožní řezy v pupku a podbřišcích
4. Perioperační a pooperační komplikace 4.1. Ranné infekce Predisposicí jsou zhmožděné, ischemizované nebo nekrotické tkáně, hematomy v ráně a septické operace. Proto je nutné nekrózy odstraňovat, hematomy vypouštět, v případě většího koagula, které nelze vypustit, profylakticky podat ATB. Infekce může postihovat různé vrstvy rány a přecházet i na hlubší orgány, do tělních dutin, popř. se šířit lymfogenně nebo hematogenně. Hlavní příčinou je kožní mikroflóra (stafylokoky, streptokoky), vzácněji kolibacilární infekce nebo anaeroby. Mezi klinické příznaky patří bolestivost, zarudnutí, otok, zápach, kolekce hnisu (fluktuace, vytékání mezi stehy), febrilie (většinou mezi 38–39 °C, od 5. pooperačního dne), leukocytóza, zvýšený CRP. 4.2. Krvácení z rány Příčinou bývají poruchy hemokoagulace, nedostatečná zástava krvácení při operaci či sklouznutí ligatury. Projevuje se prosáknutím obvazu krví, vytékáním krve mezi stehy, popř. tvorbou hematomu v podkoží (zduření, pocit tlaku nebo tahu v ráně, fluktuace bez známek zánětu), u většího krvácení může dojít k anemizaci a hypotenzi. (Pastor, 2006)
7
4.3. Dehiscence rány Rozestup okrajů rány bývá podmíněný zvýšením nitrobřišního tlaku, např. při posazování či kašli. Za těchto situací je proto vhodné, aby nemocná po operaci rukou mírně tlačila proti ráně. Dehiscence může nastat dále technickou chybou při operaci (povolení stehů), pravidelně k ní dochází také při infekci nebo hematomu v ráně. (Pastor, 2006) Rozestup může postihnout buď kůži a podkoží (typicky při infekci) nebo všechny vrstvy rány včetně fascie (u laparotomií pak vznikají výhřezy kliček nebo omenta do rány s bolestí, serosanguinolentní sekrecí z rány a příznaky paralytického ileu), případně pouze fascii pod kůží (oslabení břišní stěny, pozdější vznik kýly v jizvě). 4.4. Nekróza rány Postihuje především okraje rány, které jsou ischemizované zbavením podkoží či přílišným tahem, popř. spodinu rány (infekce). Projevuje se jako suchá gangréna (temně fialové, později černé zbarvení, které se postupně demarkuje), popř. jako žlutavé nekrózy svaloviny nebo tuku, může dojít k její sekundárnímu zinfikování .
4.5.
Poškození kůže v okolí rány
Jedná se především o podráždění kůže na podkladě alergickém (dezinfekce, náplasti) nebo chemickém (vytékající exsudáty macerující kůži, zejm. v okolí drénů nebo při vytvoření píštěle). Projevují se tvorbou exantému (erytém, papuly a pustuly, mokvání), výjimečně nekrózou. 4.6. Píštěle Píštěl představuje v případě operační rány komunikaci mezi povrchem těla a hlubšími strukturami (lumen střeva – střevní píštěl, absces v peritoneální dutině, periproktální absces, retroperitoneum) skrze ránu, popř. otvorem po drénu. Příčiny vzniku píštěle mohou být mechanické – cizorodý materiál či patologické – zánětlivý nebo nádorový rozpad v ráně. 4.7. Reakce na cizorodý materiál Přítomnost cizorodého materiálu (traumatická cizí tělesa, nevstřebatelné stehy) může vést buď k infekci (adheze bakterií na povrch materiálu s hnisáním), tak vznikají abscesy, které se otevírají navenek píštělemi a těmi jsou cizí tělesa vylučována – „vyhnisávání stehů“, nebo k zánětlivé reakci na cizí těleso – vznik granulomů (Schlofferův pseudotumor). (Pastor, 2006) 8
Obrázek 3 -bezpečí chirurgického výkonu
4.8. Komplikace laparoskopické operativy Se zvyšujícím se rozsahem laparoskopických výkonů relativně stoupá počet intraperitoneálních a retroperitoneálních poranění. Je nutné si vědomit, že komplikace někdy velmi snadno řešitelná při přístupu per laparotomiam je velmi obtížně řešitelná nebo až neřešitelná při zprostředkovaném operování. (Holub, 2005) Mezi specifické komplikace laparoskopické operativy zejména patří:
regurgitace žaludečního obsahu, kdy se nepříznivě podílí zejména Trendelenburgova poloha
komplikace při tvorbě pneumoperitonea a zavádění optiky či přítomnosti pneumoperitonea
frenikový příznak, tj. bolesti v ramenou, jsou následkem reziduí pneumoperitonea
infekce břišní stěny v místech zavedení laparoskopu a pomocných vpichů
poškození operačního nástroje a jeho retence intraperitoneálně nebo v břišní stěně
komplikace v souvislosti s užitím vysokofrekvenčního proudu a vysokých teplot (Kužel, 1996)
9
2. Farmakoekonomika Hlavním cílem farmakoekonomiky je najít z více možných variant to nejracionálnější řešení, které je maximálně prospěšné pro pacienta a současně je přijatelné z ekonomického hlediska. Farmakoekonomická analýza se zaměřuje na odhalení efektivní léčebné technologie porovnáním spotřeb zdrojů a jejich výsledků při použití různých terapeutických postupů. (Ondráčková, 2011) Farmakoekonomická data mohou být sledována a shromažďována prospektivně i retrospektivně. Pro plánování, vytvoření a interpretaci ekonomické analýzy zdravotnického postupu je vždy nutné definovat tři základní dimenze: 1. druh uvažovaných nákladů a výsledků;2. perspektiva hodnocení; 3. typ analýzy.(Drummond, 2005)
1. Druh uvažovaných nákladů Náklady v ekonomické analýze zdravotnických technologií vyjadřují celkovou spotřebu zdrojů spojenou se sledovaným postupem. Jejich výše závisí na časovém horizontu, který pokrývají, i na perspektivě hodnocení, kterou analytik používá. Po stanovení perspektivy ekonomické analýzy zdravotnických technologií lze náklady rozdělit na relevantní a irelevantní. Relevantní náklady jsou náklady důležité pro subjekt, z jehož pohledu se analýza provádí. Tedy, buď je přímo hradí sám, nebo jiným způsobem ovlivní jeho spotřebu. Irelevantní náklady jsou mimo zájem subjektu, z jehož pohledu je analýza prováděna (Ondráčková, 2011) Pro účely ekonomického hodnocení zdravotnických technologií jsou náklady děleny na přímé zdravotnické, přímé nezdravotnické, nepřímé a nevyčíslitelné. Přímé zdravotnické náklady vyjadřují spotřebu zdrojů ve zdravotnictví spojenou s poskytováním zdravotní péče. Přímé nezdravotnické náklady vykazují návaznost na poskytování zdravotní péče, avšak souvisí s dostupností služeb zdravotní péče pro konkrétního pacienta. Nepřímé náklady zahrnují ztrátu produktivity pacienta i společnosti z důvodu morbidity či mortality (např. absence v zaměstnání, invalidita, předčasné úmrtí). Nevyčíslitelné náklady zahrnují bolest a strádání v důsledku onemocnění a jeho léčby. Zatímco přímé i nepřímé náklady jsou vyjadřovány ve finančních jednotkách, nevyčíslitelné náklady nelze ohodnotit cenou, neboť se nejedná o přímou spotřebu zdrojů.
10
2. Perspektiva hodnocení Stanovení perspektivy studie je klíčovým bodem každého ekonomického hodnocení zdravotnického postupu. Perspektiva je ekonomický termín, který určuje, z jakého úhlu pohledu je studie provedena, a tedy jaký typ nákladů bude pro hodnocení relevantní. K nejčastěji používaným perspektivám ekonomického hodnocení patří kromě perspektivy plátce zdravotní péče (obvykle zdravotní pojišťovna) i perspektiva poskytovatele zdravotní péče (zdravotnické zařízení).
3. Typ analýzy Základem každého farmakoekonomického hodnocení by mělo být vytvoření vztahu mezi náklady a přínosy sledovaného zdravotnického postupu a ty vzájemně porovnat s alternativními postupy. K používaným ekonomickým metodám hodnocení jsou však řazeny i analýzy, které výše uvedené podmínky nesplňují. Mohou sloužit buď jako pomocné metody nebo vytvořením určitých předpokladů analýzu zjednodušit. Mezi analýzy, které nezahrnují přínosy či mezi srovnávanými postupy předpokládají stejnou účinnost, patří: analýza nákladů (cost analysis), analýza minimalizace nákladů (cost minimization analysis), analýza dopadu na rozpočet (budget impact analysis). Všechny ostatní analýzy již umožňují porovnání s alternativami ve smyslu nákladů i přínosů, a to buď pouze po stránce ekonomické: analýza prospěšnosti nákladů (cost benefit analysis) nebo po stránce ekonomicko-medicínské: analýza nákladové efektivity (cost effectiveness analysis) a analýza užitečnosti nákladů (cost utility analysis).(Ondráčková, 2011) Analýza nákladů Identifikace a následné ohodnocení nákladů na zdravotnické technologie je součástí všech používaných farmakoekonomických analýz. Zároveň se jedná o samostatný typ analýzy, která porovnává náklady na různé postupy či technologie bez vztahu k jejich přínosům. Kromě rozhodnutí o typu sledovaných nákladů relevantních pro danou perspektivu je velice důležitým parametrem časový horizont, který je třeba stanovit před zahájením sběru dat. Časový horizont vyjadřuje dobu nutnou k zachycení všech nákladů souvisejících pouze se sledovanou technologií či jejím krátkodobým nebo dlouhodobým dopadem. Oceňování nákladů Po stanovení perspektivy a časového horizontu studie je na řadě měření spotřeby zdrojů a jejich následné oceňování, tzv. costing. Oceňování spotřeby zdrojů v oblasti 11
zdravotnictví (zahrnuje přímé zdravotnické náklady - léčivé přípravky, prostředky zdravotnické techniky, hospitalizace, návštěvy lékaře apod.) patří k nejčastěji stanovovaným a relativně metodologicky nejjednodušším. Jejich změření lze dosáhnou několika způsoby, které se vzájemně liší v přesnosti. Míra přesnosti, kterou si v prováděné analýze zvolíme, závisí na podílu významnosti jednotlivých parametrů na celkovém výsledku analýzy.(Drummond, 2005) K ocenění přímých zdravotnických nákladů slouží různé klasifikační systémy, které jsou používány v řadě zemí, v ČR např. DRG. Jejich hlavní výhodou je snadné použití a rychlý přístup k potřebným datům. Jako poměrně přesné se jeví v analýzách z pohledu plátce zdravotní péče, neboť vyjadřují, jaké má plátce výdaje za daný případ. Určitým omezením či Obrázek 4 - ocenění přímých zdravotnických nákladů
nevýhodou je však jejich nepřesnost z pohledu poskytovatele zdravotní péče, který má hrazen na pacienta paušál bez ohledu na skutečně vydané finanční prostředky. 4. Diagnosis related groups (DRG)
DRG je zkratka anglického názvu Diagnosis Related Group, což bývá do češtiny překládáno jako „skupiny vztažené k diagnóze“. DRG je klasifikačním systémem, tedy nástrojem, který vytváří omezený počet klinicky a ekonomicky homogenních skupin - případů (DRG) a umožňuje porovnávat relativní náročnost na zdroje (aproximovanou výší nákladů) u případů, zařazených do těchto skupin. DRG je regulační mechanismus, který má částečně nahradit neexistující otevřený trh, tj. nacházíme se v situaci, kdy neznáme ceny. (http://drg.nrc.cz). Zastropování úhrady vytváří produkční riziko pro poskytovatele, který tak 12
může produkovat za větších nákladů než je takto regulovaná úhrada. DRG je pak klasifikací produkčního rizika a váhy DRG nastavují toto produkční riziko. Cílem DRG je vyloučit úhrady a kvalitu, které by otevřený trh netoleroval. Jde tedy o regulaci stanovením maximální úhrady při stanovené minimální kvalitě. Toto musí odrážet i strategie nastavení vah DRG. Hlavní efekt DRG je, že měří intenzitu použitých zdrojů, tj. objem a typ diagnostických, terapeutických a lůžkových služeb (tzv. meziproduktů) používaných při zvládání určité nemoci. Nejde tedy primárně o efektivitu produkce spotřebovávaných meziproduktů, ale o jejich využívání.(http://drg.nrc.cz ) Jako možnosti využití DRG se uvádějí:
financování lůžkové péče – existuje mnoho možností využití DRG při financování, od pevné platby za případ zařazený do konkrétní DRG, až po vytváření rozpočtů založených na měření produkce pomocí DRG
nástroj pro řízení nemocnice – přidaná hodnota DRG pro řízení nemocnice je v přístupu k poskytované péči přes srovnatelnou klinicky a ekonomicky srovnatelnou jednotku – případ hospitalizace zařazený do DRG skupiny
nástroj pro komunikaci v rámci i mimo nemocnice – DRG představuje jazyk, který umožní lépe komunikovat pracovníkům rozdílného zaměření (např. ekonomům s lékaři) ve složitém prostředí nemocnice při poskytování lůžkové péče
nástroj pro měření produkce
nástroj využitelný v systému měření kvality
Systém byl vyvinut pro americký systém zdravotní péče Medicare, jako budoucí platební systém. Skupiny se přiřazují pomocí "grouperu" (seskupovacího programu) na základě diagnóz Mezinárodní klasifikace nemocí, procedur, věku, pohlaví a přítomnosti komplikací nebo přidružených onemocnění. Systém DRG se v USA používá od roku 1983. Od roku 2007 se i v České republice v úhradách za hospitalizační péči stále více využívá klasifikačního systému DRG. Relativní váha DRG Důležitým kvantitativním parametrem DRG (skupiny) je relativní váha. Relativní váha DRG je index – poměrné číslo popisující míru obvyklé spotřeby zdrojů (nákladů) na péči poskytnutou pacientům dané DRG. Tento index souvisí do jisté míry s klinickou složitostí případu. Relativní váhy jednotlivých DRG jsou normalizované hodnoty
13
jejich referenčních nákladů. Relativní váhy se obvykle stanovují pro určité období z reálných dat (nákladů na případy hospitalizace) předchozích období. Postup výpočtu konkrétní verze relativních vah je dán odpovídající verzí Metodiky výpočtu RV, výstupem tohoto výpočtu je Číselník Relativních vah. Právě propojení popisu poskytnuté zdravotní péče a odpovídajícího popisu spotřebovaných zdrojů (náklady) přináší pro všechny stakeholdery důležité informace nutné k zavedení nových principů úhrady zdravotní péče založených na nákupu a prodeji zdravotních služeb. (www.mzcr.cz ) Důležité pojmy v DRG (http://drg.nrc.cz ) Alfa DRG: Skupina DRG bází, definovaných úhradovou vyhláškou, vybraných pro relativně vysokou nákladovou homogenitu a relativně nízkou manipulovatelnost jako DRG báze vhodné pro přímou úhradu pomocí DRG. Atributy případu: Atributy případu jsou informace o hospitalizačním případu, které jsou nezbytné pro správné zařazení případu hospitalizace do DRG skupiny. Atributy případu jsou: hlavní diagnóza, vedlejší diagnózy, výkony, pohlaví, porodní váha, způsob ukončení, délka pobytu, věk. Postup získání vstupních atributů je dán Metodikou sestavení případu hospitalizace. Case-Mix (CM): Pojem Case-Mix může dle kontextu nabývat dvou významů: Suma relativních vah případů: Case-Mix jako číselná hodnota je součet relativních vah všech případů ukončených v určitém časovém období (např. rok) v definované jednotce (např. nemocnice). Case-Mix Index (CMI): Case-Mix Index je index průměrné spotřeby zdrojů na jeden případ pro definovanou jednotku (např. nemocnici, kraj, ČR) a období (např. rok). Case Mix Index zdravotnického zařízení je suma Relativních vah případů hospitalizace dělená počtem případů léčených v určitém období. Complication & Comorbidity (CC): Komplikace a přidružená nemoc; v kontextu DRG jde o komplikace a přidružené nemoci případu hospitalizace. Přidružená nemoc existuje při přijetí; komplikace vzniká až po přijetí. Pro klasifikaci IR-DRG nemá rozlišení mezi komplikací a přidruženou nemocí žádný význam. Diagnóza se na místě vedlejší diagnózy případu může uplatnit pro potřeby klasifikace IR-DRG jakožto CC nebo MCC. DRG bez CC je DRG skupina nejnižšího stupně závažnosti, tedy bez uznaných komplikací či přidružených onemocnění. DRG s CC je DRG skupina středního stupně závažnosti s komplikací nebo přidruženým onemocněním, které ovlivňují náklady nebo délku hospitalizace. DRG s MCC
14
(=Major CC) je DRG skupina nejvyššího stupně závažnosti s významnou komplikací nebo přidruženým onemocněním, které výrazně ovlivňují náklady nebo délku hospitalizace. DRG báze: Báze DRG je střední úrovní v klasifikaci DRG. Agreguje DRG skupiny bez CC, s CC a s MCC (viz Complication & Comorbidity). Báze je dána prvními 4(YYYYx) znaky z pěti číselného kódu DRG. LOS: délka pobytu (též LOS od anglického Length Of Stay) je pro případ hospitalizace definována jako: datum propuštění - datum přijetí + 1 (za propuštění bývá považován i překlad na lůžko následné péče nebo úmrtí) MDC: Major Diagnostic Category (MDC) je první úroveň klasifikace. Každá MDC odpovídá jednomu orgánovému systému nebo jedné etiologii. MDC je dána prvními 2 znaky z pětičíselného kódu DRG skupiny (YYxxx). IR-DRG má 25 MDC. Náklady případu hospitalizace: Suma všech nákladů (přímých i nepřímých) vztahujících se ke konkrétnímu případu hospitalizace.
3. Kvalita zdravotní péče Kvalita ve zdravotnictví je relativním, dynamickým, intuitivně vnímaným pojmem. Pokud se zeptáme kohokoliv, jestli je jeho přáním kvalitní zdravotní péče, odpověď bude samozřejmě kladná. Kvalita mohla být zprvu chápána jako odpovědi na otázky „zemřel pacient, nebo nezemřel?“ nebo „ustala bolest pacienta, nebo neustala?“ či „cítí se pacient lépe, nebo hůře?“. S vývojem doby se vnímání kvality postupně mění. Za zakladatele moderního, komplexního vnímání kvality poskytované zdravotní péče je považován libanonský profesor Avedis Donabedian (*1919 – †2000). Díky jeho teoretickým pracím a současně díky rozvoji vědy a techniky ve všech oborech včetně zdravotnictví v sedmdesátých letech odborníci a postupně i celá společnost začali vnímat klíčovou roli kvality péče v oblasti zdravotnictví.
1. Definování kvality zdravotní péče Gladkij, Strnad a Heger uvádějí následující definice kvality: Světová zdravotnická organizace (WHO):
15
„Souhrn výsledků dosažených v prevenci, diagnostice a léčbě, určených potřebami obyvatelstva na základě lékařských věd a praxe.“ Donabedian: „Taková péče, při které lze očekávat maximální přínos pro pacientovo zdraví a kdy získaný prospěch je ve srovnání s náklady vyšší ve všech fázích léčebného procesu.“ V této definici se snaží porovnávat získaný prospěch ze zlepšení pacientova zdravotního stavu s vynaloženými náklady. Další alternativu definice kvality uvádí Donabedian ve svém článku Evaluating the Quality of Medical Care, kde se přiklání k názoru, že kvalita není nic jiného, než „hodnotový soud, který je aplikován na různé aspekty, vlastnosti, přísady a dimenze procesu, nazývaného zdravotní péče.“ Z čehož ve svém článku dále usuzuje, že „kvalita může být vším, čím si kdokoliv bude přát, aby byla, ačkoliv se většinou jedná o odraz cílů a hodnot soudobé zdravotní péče.“ (Gladkij, 1999) Jako jedna z nejvýstižnějších se mi jeví definice Medicare: Medicare: „Míra péče, se kterou zdravotní služby zvyšují pravděpodobnost žádoucích zdravotních výsledků pro jedince a společnost a zároveň jsou konsistentní s aplikací současných medicínských znalostí.“ (Gladkij, 1999) Americká organizace Medicare ve své definici zdůrazňuje dva aspekty kvality péče. Zaprvé její relativnost – tedy kvalitu – je vždy potřeba posuzovat vzhledem k něčemu, nejčastěji k „ideálnímu stavu“, zadruhé pak vztah poskytnuté zdravotní péče k obvyklým metodám v daném místě a čase. (Gladkij, 1999) Světová zdravotnická organizace WHO: „Stupeň dokonalosti poskytované zdravotní péče ve vztahu k soudobé úrovni znalostí a technologického vývoje.“ (Gladkij, 1999) Tato definice především vyzdvihuje normativní charakter kvality péče. Jako určité shrnutí výše uvedených definic lze považovat definici Janečkové a Hnilicové: „Za kvalitní péči je považována taková péče, která je medicínsky adekvátní a bezpečná a je poskytována bez zbytečného plýtvání se zdroji.“ (Janečková, 2009) Maxwellova definice: Simon R. J. Maxwell ve svém článku z roku 1984 tvrdí, že kvalita zdravotní péče by neměla být posuzována jako celek, ale jako 6 souvisejících dimenzí, především proto, že každá dimenze, aby mohla být správně posuzována, vyžaduje jiné přístupy, úhel pohledu i jiné techniky měření. 16
Za 6 rozměrů kvality Maxwell považuje: účinnost z hlediska pacienta (effectiveness), přijatelnost (acceptability), hospodárnost (efficiency), dostupnost péče (access), spravedlnost péče (equity), relevance (relevance). (Maxwell, 1984) Za účinnost je považováno dosažení žádoucích cílů, tedy vyléčení pacienta, zlepšení zdravotního stavu, zmírnění bolesti nebo prodloužení života. Přijatelností má Maxwell na mysli, zda je léčba z hlediska společenských zvyků a konvencí přijatelná. Hospodárností péče je myšlena ideální alokace všech dostupných zdrojů. Pod pojmem dostupnost péče si můžeme představit míru, s jakou je pacient schopen si zdravotní péči opatřit, ať už z hlediska času či finančních nákladů. Spravedlnost znamená, že zdravotní péče by se mělo dostávat každému stejně a jediným kritériem pro množství péče přijímané pacientem je jeho zdravotní stav. Relevance potřebám nás má upozornit na to, že typ a rozsah zdravotní péče by měl odpovídat především pacientovým potřebám. (Maxwell, 1984) Ke každé oblasti kvality stanovuje otázky, jejichž zodpovězení by mělo pomoci výše uvedeným cílům.
Efektivita Je daný způsob léčby v odborném slova smyslu ten nejlepší? Mohou to potvrdit odborníci z oboru? Jaké pro to mají důkazy? Jaký je všeobecný výsledek této léčby? Přijatelnost Jak humánně a ohleduplně je tato léčba/služba poskytována? Co si o ní pacient myslí? Co by si o tom myslel pozorovatel třetí strany? („Jak bych se cítil, kdyby pacientem byl můj nejbližší a nejdražší?“) Jaké je uspořádání léčby? Je zajištěno soukromí a důvěrnost? Hospodárnost Je výstup daného vstupu maximalizován, nebo je naopak vstup minimalizován pro danou úroveň výstupu? Kolik stojí jednotka péče ve srovnání se srovnatelnou jednou péče u jiného poskytovatele zdravotních služeb? Dostupnost Dostanou pacienti tuto léčbu, pokud ji potřebují? Existují nějaké identifikovatelné bariéry dostupnosti této léčby? Například vzdálenost, finanční nedostupnost pro pacienta, čekací listina, objednací doba či narušení „férovosti“ v nabídce služeb? Spravedlnost Jsou pacienti léčeni dostatečně ve srovnání s jinými pacienty? Existují nějaké identifikovatelné poruchy spravedlnosti – například jsou někteří lidé léčeni s menší přízní nebo ve svých očích hůře než jiní pacienti? 17
Relevance Je všeobecně schéma a vyvážení zdravotní péče nejlepší, jakého je možné dosáhnout, vezmeme-li v potaz potřeby a touhy celé populace? (Maxwell, 1984) 2. Potřeba kvality péče Je potřeba si říci, že „při omezených zdrojích, které je možné do zdravotnictví investovat, neexistuje jiná cesta jak zajistit přiměřenou péči všem, kteří ji potřebují, než prostřednictvím vypracování a zavedení důsledné kontroly kvality poskytované péče, a to spolu s přísnou kontrolou spotřebovávaných zdrojů.“ Což znamená, že kromě pacientů a zdravotnických pracovníků začali uznávat potřebu kvalitní péče i manažeři ve zdravotnictví, kteří si uvědomili, že nekvalitně poskytovaná zdravotní péče s sebou nese kromě zdravotních aspektů také právě výše zmíněné aspekty ekonomické. Střítecký rozděluje náklady související s nekvalitní péčí na viditelné a skryté. Zatímco do viditelných počítá například excesivní přesčasy nebo zbytečné laboratorní odběry, za skryté náklady považuje třeba špatnou reputaci zdravotnického zařízení kvůli nespokojeným pacientům nebo nesouhru týmové práce mezi lékaři, sestrami a technickými pracovníky. V detailu je toto rozdělení nákladů možné vidět v následujícím schématu: (Střítecký, 2013) Obrázek 5 - rozdělení nákladů
18
3. Standardizace Náklady na zdravotní péči stále stoupají, přičemž existuje několik hlavních důvodů tohoto růstu. Jako první důvod se uvádí zavádění stále nákladnějších technologií a to jak v oblasti diagnostiky, tak v oblasti terapie. Druhým důvodem je relativní stárnutí obyvatelstva, což má za následek zvyšující se počet obyvatel vyžadujících zdravotní péči. Navíc je zřejmé, že právě starší lidé spotřebují největší množství péče. Třetím důvodem pro zvyšování nákladů na péči je tzv. „defenzivní“ medicína, která se vysvětluje jako zbytečně vysoký počet vyšetření a velké množství léčby, ke kterým dochází z důvodu vysokých obav z mylného řešení pacientova zdravotního stavu. (Gladkij, 1999) Pokud potřebujeme zajistit kvalitu v celém zdravotnictví, napříč všemi odděleními, klinikami i nemocnicemi, je potřeba tuto problematiku řešit centrálně a systematicky. Jednotného vnímání kvality lze docílit standardizací. Nicméně, standardizace ve zdravotnictví je velmi specifická a poměrně problematická ze dvou důvodů. Prvním důvodem je, že se zde pracuje s lidským zdravím a proto jsou standardy pro zdravotnictví pod důkladným drobnohledem kontrolních orgánů. Dalším důvodem pro vysokou specifičnost je široké spektrum oborů, které se zdravotnictvím souvisí a kterými se musí zdravotnické standardy zabývat také. Standardy je možné rozdělit na provozní, procesní a standardy výsledků péče. (Janečková, 2009) Do provozních standardů můžeme zahrnout vše, co se týká personálního zajištění a materiálně technické základny zdravotnických pracovišť. Jedná se o dostatečný počet lékařů, sester a dalších pracovníků, včetně jejich dostatečné kvalifikace, která zahrnuje i dostatečnou délku odborné praxe. Dále v kontextu provozních standardů hovoříme o odpovídajících technologiích, užívání spotřebního materiálu s požadovanými parametry, vedení dokumentace atd. (Janečková, 2009) Do druhé skupiny standardů bychom mohli zařadit hlavně postupy správné klinické praxe, jinými slovy postupy léčby jednotlivých chorob. Anglický jazyk pro tyto standardy používá pojem „clinical practice guidelines“, kde termín guideline je možné přeložit jako systematicky vypracované doporučení, které podporuje zdravotnické pracovníky v bezchybném rozhodování po dobu terapeutického procesu. Tato doporučení by měla vycházet z validních, vědecky podložených a ověřitelných dat. Nosným pilířem je v této oblasti bezpochyby medicína založená na důkazech (EBM – evidence based medicine). Pokud zdravotnické zařízení disponuje doporučenými postupy, jeho personálu to usnadňuje rozhodování a zvyšuje se pravděpodobnost úspěšnosti léčby. (Janečková, 2009)
19
Standardy výsledků péče se zabývají výsledky, kterých chceme dosáhnout a které jsou zároveň dosažitelné, a to v různých oblastech poskytované péče. Standardy jsou vždy dávány do souvislosti s určitým kritériem a lze říci, že mají normativní funkci. Explicitně vyjadřují to, čeho je v dané oblasti péče potřeba dosáhnout. Standardy mohou být jak z oblasti celého systému zdravotnictví (např. novorozenecká úmrtnost, celková morbidita, střední délka života), tak z oblasti konkrétního poskytovatele zdravotních služeb (procento výskytu nosokomiálních nákaz, akceptovatelná procenta komplikací při určitých výkonech nebo míra úmrtnosti při akutním infarktu myokardu). (Janečková, 2009)
4. Akreditace Akreditace je proces, při kterém externí organizace (obvykle nestátní) hodnotí zdravotnické zařízení a posuzuje, do jaké míry toto zařízení postupuje ve shodě a požadavky na zvyšování kvality péče. Akreditace je obvykle dobrovolná. Akreditační standardy jsou chápány jako optimální a dosažitelné. Akreditace slouží k hodnocení zařízení k tomu, aby se jasně zavázalo ke zvyšování kvality péče o pacienty, k zajišťování bezpečí prostředí, ve kterém je péče poskytována, a k systematické snaze o snižování množství rizik po pacienty a zaměstnance, Celosvětově stoupá zájem o akreditaci jako o účinný nástroj k hodnocení i řízení kvality. (Janečková, 2009) Historie akreditace je spojena se soukromou organizací The Joint Commission (Spojená komise), která má v USA oprávnění k udělování akreditace zdravotnickým zařízením. V současné době pravidelně akredituje více než 19 000 zdravotnických zařízení v USA. Ve spojených státech je vnímána jako symbol kvality, která se odráží v jejím závazku dodržovat určité standardy. V České republice pomáhá zajišťovat služby spojené s akreditacemi mj. Spojená akreditační komise, ops. (SAK ČR). Spojená akreditační komise vznikla v roce 1998. Stejně i SAK ČR si klade za cíl zvyšování kvality a bezpečí zdravotní péče, a to pomocí akreditací zdravotnických zařízení, poradenské činnosti a publikačních aktivit. Od 21. 6. 2012 je Spojená akreditační komise, o.p.s., oprávněným hodnotitelem kvality a bezpečí lůžkové zdravotní péče, pro druhy zdravotní péče podle ust. § 5 odst. 2 písm. f) až h) zákona č. 372/2011 Sb., dle omezení udělení oprávnění dle vyhlášky č. 102/2012 Sb. (www.sakcr.cz ) Akreditační proces je nástroj, který posuzovaným zdravotnickým zařízením pomáhá nastavit vysokou úroveň kvality a bezpečí zdravotní péče, a nastavuje procesy, které mají tuto úroveň kontinuálně udržovat. 20
Akreditační standardy se zabývají jak výsledky, kterých je dosahováno jednotlivými nemocničními útvary, tak i výsledky celých zdravotnických zařízení. Standardy zahrnují různé oblasti péče – kvalita řízení, organizační kultura i péče o zaměstnance. Akreditačními standardy jsou sledovány především tyto procesy: uplatňované diagnostické a terapeutické postupy, ošetřovatelská péče, podávání a skladování léků a vše, co s tím souvisí, urgentní příjmy, návaznost úkonů a kontinuita péče (včetně kontinuity medikace), spokojenost pacientů (včetně stížností) a dodržování práv pacientů, ekonomické řízení nemocnice, hygienická a protiepidemická opatření, péče o zaměstnance (bezpečnost a ochrana zdraví při práci, vzdělávání a individuální rozvoj, začleňování nových pracovníků, supervize, zaměstnanecké výhody, relaxační a antistresové programy, podpora zdraví zaměstnanců). Mezi další, konkrétní ukazatele kvality péče, patří například počet úmrtí v nemocnici (nemocniční letalita), míra pooperačních komplikací, výskyt nosokomiálních infekcí, počet opětovných hospitalizací pro stejnou diagnózu, průměrná délka hospitalizace, trend v počtu přijímaných pacientů či způsob vedení dokumentace. (Janečková, 2009)
21
III.
Praktická část
1. Cíle výzkumu Cílem mé diplomové práce bylo zjistit míru peri- a pooperačních komplikací u pacientek po hysterectomii ve dvou lůžkových zdravotnických zařízeních a porovnat je mezi sebou. Dále v těchto ZZ zjistit ekonomické parametry výše uvedených operací a porovnat je mezi sebou. Potom jsme se pokusili ověřit existenci statistické závislosti mezi kvalitou zdravotní péče, v tomto případě dle míry peri- a pooperačních komplikací, a náklady na zdravotní péči a dalšími parametry vyčíslenými v klasifikačním systému DRG. Použité ukazatele byly: DRG skupina, vykázané náklady, předpokládané výnosy, relativní váha každého případu a délka hospitalizace.
2. Metoda a výzkumné soubory 1. Charakteristiky výzkumných souborů
Šetření bylo prováděno ve dvou zdravotnických zařízeních, a to konkrétně na Porodnicko- gynekologické klinice Pardubické krajské nemocnice, a.s. a gynekologickoporodnickém oddělení Oblastní nemocnice Jičín v měsících leden až září 2013. Pardubická krajská nemocnice, a.s. je největším poskytovatelem lůžkové zdravotní péče v Pardubickém kraji s celkovým počtem 945 lůžek a cca 1600 zaměstnanců. Poskytuje komplexní ambulantní a lůžkovou péči ve všech základních medicínských oborech, specializovaných oborech i vysoce specializovaných oborech. Provozuje lůžkovou následnou péči, domácí péči, základní a specializované diagnostické služby a ústavní lékárnu. Je výukovou základnou Fakulty zdravotnických studií University Pardubice. Porodnickogynekologická klinika byla ustanovena 1. 3. 2008 přeměnou z bývalého porodnickogynekologického oddělení. Klinika poskytuje porodnickou a gynekologickou péči v celém rozsahu, včetně asistované reprodukce ve spolupráci se Sanatoriem Pronatal. Provádějí se zde nejsložitější onkogynekologické, endoskopické, urogynekologické operace a korekce poruch dna pánevního. Porodnická část je zařazena mezi centra intermediární péče, tj. poskytuje porodnickou péči rizikovým těhotným Pardubického kraje a předčasným porodům od ukončeného 32. týdne.(www.nemocnice-pardubice.cz) 22
V době od 1.1. do 30. 9. 2013 bylo na Porodnicko- gynekologické klinice Pardubické krajské nemocnice, a.s. provedeno celkem 139 hysterectomií pro nemaligní diagnózy, z toho bylo 60 (43%) vaginálních (Vag.HY), 19 (14%) abdominálních (Abd.HY) a 60 (43%) laparoskopicky asistovaných vaginálních hysterectomií (LAVH). Tabulka 1 - hysterectomie Pardubice
Hysterectomie Pce vaginální LAVH abdominální celkem
60 60 19 139
1 - graf hysterectomie Pardubice
Oblastní nemocnice Jičín a.s. je typickou bývalou okresní nemocnicí v Královéhradeckém kraji, je rozložena do dvou areálu - v Jičíně a v Novém Bydžově. Má celkem 541lůžek, z toho 395 akutních a 146 lůžek následných. Od roku 2006 je dceřinou společností Zdravotnického holdingu Královéhradecko kraje. Kromě základních oddělení, tj. interního včetně JIP a dialyzačního střediska, chirurgického, dětského a gynekologickoporodnického, je součástí ON Jičín a.s. oddělení anesteziologicko-resuscitační, radioterapeutické, neurologické, oddělení ušní, nosní, krční, psychiatrické, rehabilitační, léčebna dlouhodobě nemocných a oddělení revmatologie a chronických ran. Nedílnou součástí jsou oddělení komplementů - radiodiagnostické s počítačovou tomografií, oddělení nukleární medicíny, mikrobiologie, oddělené klinické biochemie, transfusní a hematologické oddělení, dopravní zdravotnická služba. Porodnice poskytuje základní porodnickou péči ve spádové oblasti, gynekologická část je zaměřena na péči o patologická těhotenství, gynekologická onemocnění a na gynekologickou operativu. Operace jsou většinou prováděny
23
tzv. miniinvazivní technikou (laparoskopie, vaginální operativa), okrajově se zabývá i onkologickou operativou. (www.nemjc.cz) V době od 1.1. do 30. 9. 2013 bylo na gynekologicko- porodnickém oddělení Oblastní nemocnice Jičín provedeno celkem 99 hysterectomií pro nemaligní diagnózy, z toho bylo 16 (16%) vaginálních (Vag.HY), 24 (24%) abdominálních (Abd.HY) a 59 (60%) laparoskopicky asistovaných vaginálních hysterectomií (LAVH). Tabulka 2 - hysterectomie Jičín
Hysterectomie Jc vaginální LAVH abdominální celkem
16 59 24 99
2 - graf hysterectomie Jičín
2. Použité metody a pracovní hypotézy
Šetření bylo prováděno v obou ZZ pomocí nemocničních informačních systémů, a sice v Pardubické krajské nemocnice v rámci NIS Medea do firmy Stapro, v Oblastní nemocnici Jičín se jednalo o NIS Medical process assistant od firmy ICZ. Retrospektivně jsme pro časové rozmezí 1.1.2013 až 30.9.2013 v NIS vyhledali všechny pacientky, kterým byla v té době odebrána děloha, ověřili si, zda se nejednalo o maligní onemocnění (tj. diagnózy začínající písmenem C dle MKN 10). U těchto pacientek jsme zjišťovali míru kvality zdravotní péče. Jako měřítko jsme použili míru peri- a pooperačních komplikací, které jsme zjišťovali pomocí propouštěcí zprávy, operačního protokolu, perioperačních laboratorních výsledků a první pooperační ambulantní kontroly. Případné komplikace jsme rozdělili na 24
závažné (reoperace, těžká anemie vyžadující krevní převod, orgánové poranění a maligní diagnóza z definitivního histologického nálezu) a nezávažné (mírná anemie, sekundární hojení, močové obtíže a hematom), všechna data extrahována z NIS. V NIS jsme taktéž u každé této pacientky zjišťovali data týkající se ekonomických ukazatelů, konkrétně DRG skupinu, vykázané náklady, předpokládané výnosy, relativní váhu každého případu a délku hospitalizace. Pacientky v obou souborech byly rozděleny do třech skupin podle typu hysterectomie: vaginální hysterectomie, abdominální hysterectomie a laparoskopicky asistovaná vaginální hysterectomie. Pracovní hypotézy: 1) V obou souborech bude nejnižší míra komplikací ve skupině vaginálních hysterectomií a nejvyšší u abdominálních hysterectomií, tomu bude korespondovat výše nákladů, délka hospitalizace a relativní váhy. 2) Míra závažných komplikací bude ve všech skupinách v obou souborech stejná, do 5%; míra mírných komplikací bude nižší v souboru Pardubické krajské nemocnice, tomu bude odpovídat výše nákladů, délka hospitalizace i relativní váhy.
3. Metody analýzy dat K vyhodnocení a zpracování dat, všem výpočtům a jejich převodu do podoby tabulek a grafů bylo užito osobního počítače PC se systémem Windows Vista, konkrétně pak programu Microsoft Office 2007, všechna zjištěná data sumarizována a zaznamenána do tabulek v programu Excel. Použita byla jednoduchá korelační analýza pomocí koeficientu korelace v tabulkovém procesoru Excel. Koeficient korelace nabývá hodnot z intervalu ‹-1,1›. Při nezávislosti veličin X a Y je koeficient korelace roven 0. Korelační koeficient zobrazuje sílu závislosti: čím blíže 1, tím silnější závislost. Výpočet: S(xy)/ S(x).S(y). Obrázek 6 - korelační koeficient
25
3. Výsledky šetření a jejich analýza 1. Vaginální hysterectomie 3 - graf komplikace vag. hysterectomie Pardubice
1. Komplikace Jako měřítko míry kvality zdravotní péče jsme použili míru peri- a pooperačních komplikací, tyto jsme rozdělili na závažné (reoperace, těžká anemie vyžadující krevní převod, orgánové poranění a maligní diagnóza z definitivního histologického nálezu) a nezávažné (mírná anemie, sekundární hojení, močové obtíže a hematom). Z následujících tabulek a grafů (tab. 3–10, graf 3-8)je patrné, že pardubický soubor vaginálních hysterectomií vykazoval vyšší míru komplikací, jak v absolutních číslech, tak relativně a to jak mírných (74% vs. 57%), tak závažných (16% vs. 13%). Oba soubory celkem vykazovaly mírné komplikace v 70%, závažné komplikace v 15% a průběh bez komplikací v 15%. 1. Pardubice Tabulka 3 - komplikace vag. hysterectomie Pardubice
HY VAG Pce komplikace bez komplikací 7 mírné komplikace 52 závažné komplikace 11 Tabulka 4 - typy komplikací vag. hysterectomie Pardubice
komplikace HY VAG Pce závažné reoperace těžká anemie maligní dg. orgán. Poranění mírné mírná anemie moč. Obtíže sek. Hojení hematom celkem
6 3 1 1 45 3 0 4 63
26
2. Jičín Tabulka 5 - komplikace vag. hysterectomie Jičín
HY VAG Jc komplikace bez komplikací 7 mírné komplikace 13 závažné komplikace 3
4 - graf komplikace vag. hysterectomie Jičín
Tabulka 6- typy komplikací vag. hysterectomie Jičín
komplikace HY VAG Jc závažné reoperace 3 těžká anemie maligní dg. orgán. Poranění mírné mírná anemie 13 moč. Obtíže sek. Hojení hematom celkem
2 0 0 1 6 4 1 2 16
3. Celkem Tabulka 7 - komplikace vag. hysterectomie celkem
HY VAG. celkem bez komplikací mírné komplikace závažné komplikace
Pce 14 65 14
Jc 7 52 11
27
7 13 3
5 - graf komplikace vag. hysterectomie celkem
Tabulka 8- vag. hysterectomie bez komplikací
HY VAG bez kompl. Pardubice Jičín
7 7
6 - graf vag. hysterectomie bez komplikací
Tabulka 9 - vag. hysterectomie mírné komplikace
HY VAG mírné komp. Pardubice Jičín
52 13
7 - graf vag. hysterectomie mírné komplikace
28
Tabulka 10 - vag. hysterectomie závažné komplikace
HY VAG závaž.komp. Pardubice Jičín
11 3
8 - graf vag. hysterectomie závažné komplikace
HY VAG závažné komplikace Jičín 21% Pardubice 79%
2. Ekonomické ukazatele – souhrnně Tabulky 11-12 ukazují pro jednotlivé soubory vaginálních hysterectomií (Pardubice, Jičín) všechny ekonomické ukazatele, které jsme sledovali. Jsou to náklady, výnosy, rozdíl mezi výnosy a náklady (hospodářský výsledek), hospodářský výsledek relativní a doba hospitalizace (lenght of stay – LOS), vše z klasifikačního systému DRG.
1. Pardubice Tabulka 11 - ekonomické ukazatele vaginální hysterectomie Pardubice
VAG. HY Pce ar.průměr medián modus maximum minimum var. Koef. (%)
N(DRG) V(DRG) HV(DRG) LOS % 21840,92 27373,14 7413,58 6,61 17272,49 27447,86 9874,47 6 27447,86 5 115328,73 35086,98 15515,20 22 11461,03 23135,75 -11849,97 5 66,38 7,97 91,24 40,61
50,09 58,85 119,90 -33,87 80,72
2. Jičín Tabulka 12 - ekonomické ukazatele vaginální hysterectomie Jičín
HY VAG Jc ar.průměr medián modus maximum minimum var. Koef. (%)
N(DRG) V(DRG) HV(DRG) LOS % 13104,76 26076,30 12971,54 8,69 13109,77 25107,46 13343,19 9 11762,02 25107,46 13345,44 7 15114,74 28167,78 15551,28 12 10984,12 25107,46 9992,72 6 10,36 5,09 14,08 20,03
29
100,90 104,86 113,46 135,38 66,11 21,60
3. Náklady Z tabulky 13 popisných statistických ukazatelů a grafu 9 vidíme, že pardubické náklady na vaginální hysterectomie výrazně převyšují tyto náklady v jičínské nemocnici, zároveň pardubický soubor vykazuje i výrazně vyšší variabilitu (variační koeficient 66.38% vs. 10,36%). Tyto náklady jsou tvořeny pouze přímými zdravotnickými náklady vykazovanými v systému DRG, čili náklady za provedené výkony, ošetřovací dny a aplikované zvlášť účtovatelné zdravotnické prostředky (ZULP) a zvlášť účtovatelný materiál (ZUM). Tabulka 13 - náklady vaginální hysterectomie
HY VAG náklady celkem Pce Jc ar.průměr 19977,20 21840,92 medián 15948,92 17272,49 modus 11762,02 maximum 115328,73 115328,73 minimum 10984,12 11461,03 var. Koef.(%) 66,80 66,38
13104,76 13109,77 11762,02 15114,74 10984,12 10,36
9 - graf náklady vaginální hysterectomie
Dvouvýběrový F-test pro rozptyl: F= 108,7588435; P(F<=f)= 1,6815E-12 Dvouvýběrový t-test s nerovností rozptylů: t stat= 4,555645216; P(T<=t) (2)= 2,50416E-05 Při použití statistických testů, po nezamítnutí homogenity variancí (F=108,7588435; p=1,6815E-12) zjišťujeme, že na hladině významnosti p<0,05 se oba soubory (Pce, Jc) signifikantně liší ( t=4,555645216; p=2,50416E-05).
30
4. Výnosy Z tabulky 14 a grafu 10 je zřejmé, že výnosy za vaginální hysterectomie jsou v pardubickém souboru mírně vyšší než v tom jičínském, variabilita je v obou souborech velmi nízká (var. koeficient 7,97% vs. 5,09%). Tabulka 14 - výnosy vaginální hysterectomie
HY VAG výnosy celkem Pce Jc ar.průměr 27096,48 27373,14 medián 27447,86 27447,86 modus 27447,86 27447,86 maximum 35086,98 35086,98 minimum 23135,75 23135,75 var. Koef.(%) 7,71 7,97
26076,30 25107,46 25107,46 28167,78 25107,46 5,09
10 - graf výnosy vaginální hysterectomie
Dvouvýběrový F-test pro rozptyl: F= 2,702014428; P(F<=f)= 0,018276463 Dvouvýběrový t-test s nerovností rozptylů: t stat= 2,970573329; P(T<=t) (2)= 0,005007957 Při použití statistických testů, po nezamítnutí homogenity variancí (F= 2,702014428; p= 0,018276463) zjišťujeme, že na hladině významnosti p<0,05 se oba soubory (Pce, Jc) signifikantně liší ( t=2,970573329; p=0,005007957). 5. Hospodářský výsledek absolutní Z tabulky 15 a grafu 11 je možné vyčíst, že vyšší zisky jsou patrné v případě jičínského souboru vaginálních hysterectomií, nicméně jak průměrný zisk i medián je v obou souborech kladný, pouze pardubické minimum se nachází v číslech záporných.
31
Tabulka 15 - hosp. výsledek vaginální hysterectomie
HY VAG HV abs. celkem Pce Jc ar.průměr 8599,28 7413,58 medián 10229,51 9874,47 modus 13345,44 maximum 15551,28 15515,20 minimum -11849,97 -11849,97 var. Koef.(%) 24,31 91,24
12971,54 13343,19 13345,44 15551,28 9992,72 14,08
11 - graf hosp. výsledek vaginální hysterectomie
Dvouvýběrový F-test pro rozptyl: F= 13,71315652; P(F<=f)= 9,237E-07 Dvouvýběrový t-test s nerovností rozptylů: t stat= -5,60274675; P(T<=t) (2)= 3,52584E-07 Při použití statistických testů, po nezamítnutí homogenity variancí (F= 13,71315652; p= 9,237E-07) zjišťujeme, že na hladině významnosti p<0,05 se oba soubory (Pce, Jc) signifikantně liší ( t=-5,60274675; p=3,52584E-07). 6. Hospodářský výsledek relativní Z následující tabulky a grafu (tab. 16, graf 12) je opět zřejmé, že i relativní zisky jsou vyšší v jičínském souboru, je patrné, že některé případy v Pardubické krajské nemocnice skončily se ztrátou. Tabulka 16 - hosp. výsledek % vaginální hysterectomie
HY VAG HV % ar.průměr medián modus maximum minimum var. Koef.(%)
celkem Pce 60,93 66,11 113,46 135,38 -33,87 69,96
Jc 50,09 58,85
100,90 104,86 113,46 135,38 66,11 21,60
119,90 -33,87 80,72
32
12 - graf hosp. výsledek % vaginální hysterectomie
Dvouvýběrový F-test pro rozptyl: F= 3,441799392; P(F<=f)= 0,005364927 Dvouvýběrový t-test s nerovností rozptylů: t stat= -6,70650489; P(T<=t) (2)= 2,51378E-08 Při použití statistických testů, po nezamítnutí homogenity variancí (F= 3,441799392; p= 0,005364927) zjišťujeme, že na hladině významnosti p<0,05 se oba soubory (Pce, Jc) signifikantně liší ( t=-6,70650489; p=2,51378E-08). 7. Délka hospitalizace (lenght of stay – LOS) Délka hospitalizace by měla odpovídat výši nákladů, čím delší doba hospitalizace, tím vyšší náklady. Z tabulky 17 a grafu 143 vidíme, že v případě vaginálních hysterectomií tomu tak není. Na rozdíl od výše nákladů, pardubický soubor vykazuje výrazně nižší dobu hospitalizace (ar. průměr 6,61 dnů vs. 9,42 dnů, medián 6 dnů vs. 9 dnů), ovšem s větší mírou variability (variační koeficient 40,61 vs. 16,55). Tabulka 17 -délka hospitalizace vaginální hysterectomie
HY VAG LOS ar.průměr medián modus maximum minimum var. Koef.(%)
celkem 7,05 6 5 22 5 37,50
Pce
Jc 6,61 6 5 22 5 40,61
9,42 9 9 15 7 16,55
33
13 - graf délka hospitalizace vaginální hysterectomie
Dvouvýběrový F-test pro rozptyl: F= 2,262837621; P(F<=f)= 0,046888314 Dvouvýběrový t-test s nerovností rozptylů: t stat= -3,722099671; P(T<=t) (2)= 0,00065464 Při použití statistických testů, po nezamítnutí homogenity variancí (F= 2,262837621; p= 0,046888314) zjišťujeme, že na hladině významnosti p<0,05 se oba soubory (Pce, Jc) signifikantně liší ( t=-3,722099671; p=0,00065464). 8. Srovnání ekonomických parametrů s kvalitou perioperační péče Mírné komplikace V případě vyššího množství mírných komplikací, by neměl být v systému DRG ovlivněn žádný ukazatel, mohla by být ovlivněna případně pouze délka hospitalizace. Jak je patrné z následující tabulky a grafu (tab. 18, graf 14), tento předpoklad se ukázal jako vcelku pravdivý v obou souborech. Pouze jičínský soubor vaginálních hysterectomií vykazoval mírný stupeň pozitivní korelační závislosti (měřenou korelačním koeficientem) mezi výší mírných komplikací a délkou hospitalizace, překvapivě mírný stupeň negativní korelační závislosti se ukázal mezi výší mírných komplikací a hospodářským výsledkem. Tabulka 18 - vag. hysterectomie korelační koeficient mírné komplikace
HY VAG korelační koeficient ek.parametry x mírné kompl. kvalita xnáklady kvalita x výnosy kvalita x hosp. výsledek náklady x relat. Váha kvalita x LOS
celkem Pce Jc 0,033168 0,034036 0,373103 -0,21676 -0,24273 -0,22382 -0,06027 -0,04009 -0,43989 0,235946 0,24707 0,182474 0,067225 -0,02081 0,416143
34
14 - graf vaginální hysterectomie korelační koeficient mírné komplikace
Závažné komplikace V případě vyššího množství závažných komplikací se teoreticky předpokládá ovlivnění všech sledovaných ukazatelů v systému DRG, a sice pozitivní korelační závislost mezi komplikacemi a náklady, délkou hospitalizace a ev. i výnosy; negativní korelační závislost mezi hospodářským výsledkem absolutním i relativním. Z tabulky 19 a grafu 15 je patrné, že ani v jednom souboru spolu dané parametry prakticky nekorelují, je patrná pouze mírná negativní korelační závislost mezi výší závažných komplikací a absolutním hospodářským výsledkem v pardubickém souboru. Tabulka 19 - vaginální hysterectomie korelační koeficient závažné komplikace
HY VAG korelační koeficient ek.parametry x závažné kompl. celkem Pce Jc kvalita xnáklady 0,152204 0,163498 -0,0177 kvalita x výnosy 0,209015 0,233557 0,019173 kvalita x hosp. výsledek -0,33646 -0,38082 0,027082 náklady x relat. Váha 0,235946 0,24707 0,182474 kvalita x LOS 0,100013 0,137384 -0,10096 15 - graf vaginální hysterectomie korelační koeficient závažné komplikace
35
komplikace celkem Ovlivnění ukazatelů v systému DRG se v případě celkových komplikací dá teoreticky očekávat tehdy, pokud relativně převažují závažné komplikace nad mírnými. V obou sledovaných souborech jsme žádnou korelační závislost nezjistili. (viz tabulka 20, graf 16) Tabulka 20 - vaginální hysterectomie korelační koeficient komplikace celkem
HY VAG korelační koeficient ek.parametry x kompl.celkem kvalita xnáklady kvalita x výnosy kvalita x hosp. výsledek náklady x relat. Váha kvalita x LOS
celkem Pce Jc 0,159193 0,174232 0,114417 0,160113 0,193828 -0,06148 -0,349 -0,39841 -0,1297 0,235946 0,24707 0,182474 0,114737 0,137066 0,059644
16 - graf vaginální hysterectomie korelační koeficient komplikace celkem
relativní váha Relativní váha je poměrné číslo popisující míru obvyklé spotřeby nákladů na péči poskytnutou pacientům dané DRG skupiny. Tento index by měl souviset s klinickou složitostí případu. Relativní váhy jednotlivých DRG jsou normalizované hodnoty jejich referenčních nákladů. Teoreticky se dá očekávat pozitivní korelační závislost mezi relativními váhami a výší závažných komplikací, ev. i celkových komplikací, dále pozitivní korelační závislost mezi relativními vahami a náklady, výnosy a zřejmě i délkou hospitalizace. Z následujících tabulek (21, 22) a grafů (17,18) je patrné, že skutečnost je poněkud odlišná. Ani v jednom souboru vaginálních hysterectomií jsme nenašli korelační závislost mezi výší nákladů a relativním vahami, z principu je patrný pouze vysoký stupeň pozitivní korelační závislosti mezi relativními vahami a výnosy v pardubickém souboru a střední stupeň v jičínském souboru. Dále mírný stupeň pozitivní korelační závislosti mezi relativními vahami a délkou 36
hospitalizace v pardubickém souboru. Co se týče komplikací, dle očekávání jsme našli mírný stupeň pozitivní korelační závislosti mezi výší závažných komplikací a relativním vahami v obou souborech. Tabulka 21 - komplikace vs. relativní váha HY VAG
komplikace vs. RV (Pearson) HY VAG celkem Pce Jc mírné -0,15995 -0,24431 0,087743 závažné 0,427557 0,443352 0,302614 celkem 0,39074 0,408842 0,283654 17 - graf komplikace vs. relativní váha HY VAG
Tabulka 22 - ekonomické parametry vs. relativní váha HY VAG
ek. Parametry vs RV HY VAG (Pearson) celkem Pce Jc NxRV 0,235946 0,24707 0,182474 VxRV 0,807207 0,850213 0,615432 HV xRV -0,30403 -0,3495 0,311315 HV(%)xRV -0,25227 -0,30539 0,081523 LOSxRV 0,284939 0,341495 0,07009 18 - graf ekonomické parametry vs. relativní váha HY VAG
37
2. Abdominální hysterectomie
1. Komplikace Z následujících tabulek a grafů (tab. 23–30, graf 19-24) je patrné, že pardubický soubor abdominálních hysterectomií vykazoval vyšší míru komplikací, jak v absolutních číslech, tak relativně a to jak mírných (52% vs. 36%), tak závažných (31% vs. 8%). Oba soubory celkem vykazovaly mírné komplikace v 45%, závažné komplikace v 18% a průběh bez komplikací v 37%.
Pardubice Tabulka 23 - komplikace abd. hysterectomie Pardubice
HY ABD Pce komplikace bez komplikací 4 mírné komplikace 12 závažné komplikace 7
19 - graf komplikace abd. hysterectomie Pardubice
Tabulka 24 - typy komplikací abd. hysterectomie Pardubice
komplikace HY ABD Pce závažné reoperace těžká anemie maligní dg. orgán. Poranění nezávažné mírná anemie moč. Obtíže sek. Hojení hematom celkem
3 3 1 0 9 0 2 1 19
38
2. Jičín Tabulka 25 - komplikace abd. hysterectomie Jičín
HY ABD Jc komplikace bez komplikací 14 mírné komplikace 10 závažné komplikace 2
20 - graf komplikace abd. hysterectomie Jičín
Tabulka 26 - typy komplikací abd. hysterectomie Jičín
komplikace HY ABD Jc závažné reoperace těžká anemie maligní dg. orgán. Poranění mírné mírná anemie moč. Obtíže sek. Hojení hematom celkem
0 0 1 1 8 0 1 1 12
3. Celkem Tabulka 27 - komplikace abd. hysterectomie celkem
HY ABD celkem Pce bez komplikací 18 mírné komplikace 22 závažné komplikace 9
Jc 4 12 7
14 10 2
39
Figure 21 - graf komplikace abd. hysterectomie celkem
Tabulka 28 - abd. hysterectomie bez komplikací
HY ABD bez kompl. Pardubice Jičín
4 14
22 - graf abd. hysterectomie bez komplikací
Tabulka 29 - abd. hysterectomie mírné komplikace
HY ABD mírné komp. Pardubice Jičín
12 10
23 - graf abd. hysterectomie mírné komplikace
40
Tabulka 30 - abd. hysterectomie závažné komplikace
HY ABD závaž.kompl Pardubice Jičín
7 2
24 - graf abd. hysterectomie závažné komplikace
2. Ekonomické ukazatele – souhrnně Tabulky 31-32 ukazují pro jednotlivé soubory (Pardubice, Jičín) všechny ekonomické ukazatele, které jsme sledovali. Jsou to náklady, výnosy, rozdíl mezi výnosy a náklady (hospodářský výsledek), hospodářský výsledek relativní a doba hospitalizace (lenght of stay – LOS), vše z klasifikačního systému DRG.
1. Pardubice Tabulka 31 - ekonomické ukazatele abdominální hysterectomie Pardubice
ABD. HY Pce ar.průměr medián modus maximum minimum var. Koef. (%)
N(DRG) V(DRG) 22798,43 19833,06 43824,9 15145,24 34,65
HV(DRG) LOS % 27358,09 4564,92 7,37 27447,86 6681,46 7 27447,86 7 30793,46 11254,21 16 25203,2 -18621,7 6 6,62 176,16 29,39
29,72 34,46 69,5 -42,5 104,09
2. Jičín Tabulka 32 - ekonomické ukazatele abdominální hysterectomie Jičín
HY ABD Jc ar.průměr medián modus maximum minimum var.koeficient
N(DRG) V(DRG) HV(DRG) LOS % 14287,15 25843,64 11556,49 9,42 12669,93 25107,46 12437,53 9 12513,22 25107,46 12594,24 9 20132,36 30334,54 16135,72 15 11730,82 25107,46 8001,53 7 17,45 5,49 20,25 16,55
41
85,11 98,17 100,65 137,55 39,91 32,30
3. Náklady Z tabulky 33 popisných statistických ukazatelů a grafu 25 vidíme, že pardubické náklady na abdominální hysterectomie výrazně převyšují tyto náklady v jičínské nemocnici, zároveň pardubický soubor vykazuje i vyšší variabilitu (variační koeficient 34,65% vs. 17,45%). Tabulka 33 - náklady abdominální hysterectomie
HY ABD náklady celkem Pce Jc ar.průměr 18047,95 22798,43 medián 16529,29 19833,06 modus 12513,22 maximum 43824,9 43824,9 minimum 11730,82 15145,24 var. Koef.(%) 38,57 34,65
14287,15 12669,93 12513,22 20132,36 11730,82 17,45
25 - graf náklady abdominální hysterectomie
Dvouvýběrový F-test pro rozptyl: F= 10,60512336; P(F<=f)= 5,6803E-07 Dvouvýběrový t-test s nerovností rozptylů: t stat= 4,520975; P(T<=t) (2)= 0,000187 Při použití statistických testů, po nezamítnutí homogenity variancí (F=10,60512336; p=5,6803E-07) zjišťujeme, že na hladině významnosti p<0,05 se oba soubory (Pce, Jc) signifikantně liší ( t=4,520975; p=0,000187). 4. Výnosy Z tabulky 34 a grafu 26 je zřejmé, že výnosy za abdominální hysterectomie jsou v pardubickém souboru mírně vyšší než v tom jičínském, variabilita je v obou souborech velmi nízká (var. koeficient 6,62% vs. 5,49%).
42
Tabulka 34 - výnosy abdominální hysterectomie
HY ABD výnosy celkem Pce Jc ar.průměr 26512,81 27358,09 medián 25449,33 27447,86 modus 25107,46 27447,86 maximum 30793,46 30793,46 minimum 25107,46 25203,2 var. Koef.(%) 6,63 6,62
25843,64 25107,46 25107,46 30334,54 25107,46 5,49
26 - graf výnosy abdominální hysterectomie
Dvouvýběrový F-test pro rozptyl: F= 1,627413569; P(F<=f)= 0,134678723 Dvouvýběrový t-test s rovností rozptylů:t stat= 3,075636; P(T<=t) (2)= 0,003731 Při použití statistických testů, po nezamítnutí homogenity variancí (F=1,627413569; p=0,134678723) zjišťujeme, že na hladině významnosti p<0,05 se oba soubory (Pce, Jc) signifikantně liší ( t=3,075636; p=0,003731). 5. Hospodářský výsledek absolutní Z tabulky 35 a grafu 27 je možné vyčíst, že výrazně vyšší zisky jsou patrné v případě jičínského souboru abdominálních hysterectomií, nicméně jak průměrný zisk i medián je v obou souborech kladný, pouze pardubické minimum se nachází v číslech záporných. Tabulka 35 - hosp. výsledek abdominální hysterectomie
HY ABD HV abs. celkem Pce Jc ar.průměr 8467,19 4564,92 medián 9958,09 6681,46 modus 12594,24 maximum 16135,72 11254,21 minimum -18621,70 -18621,7 var. Koef.(%) 77,50 176,16
11556,49 12437,53 12594,24 16135,72 8001,53 20,25
43
27 - graf hosp. výsledek abdominální hysterectomie
Dvouvýběrový F-test pro rozptyl: F= 11,8080505; P(F<=f)= 1,11153E-07 Dvouvýběrový t-test s nerovností rozptylů:t stat= -3,66875; P(T<=t) (2)= 0,001524 Při použití statistických testů, po nezamítnutí homogenity variancí (F=11,8080505; p=1,11153E-07) zjišťujeme, že na hladině významnosti p<0,05 se oba soubory (Pce, Jc) signifikantně liší ( t=-3,66875; p=0,001524). 6. Hospodářský výsledek relativní Z následující tabulky a grafu (tab. 36, graf 28) je opět zřejmé, že i relativní zisky z abdominálních hysterectomií jsou výrazně vyšší v jičínském souboru, je patrné, že některé případy v Pardubické krajské nemocnici skončily se značnou ztrátou. Tabulka 36 - hosp. výsledek % abdominální hysterectomie
HY ABD HV % ar.průměr medián modus maximum minimum var. Koef.(%)
celkem Pce 60,64 58,61 100,65 137,55 -42,50 65,94
Jc 29,72 34,46
85,11 98,17 100,65 137,55 39,91 32,30
69,5 -42,5 104,09
44
28 - graf hosp. výsledek % abdominální hysterectomie
Dvouvýběrový F-test pro rozptyl: F= 1,266245602; P(F<=f)= 0,29319773 Dvouvýběrový t-test s rovností rozptylů:t stat= -6,2095; P(T<=t) (2)= 2,18E-07 Při použití statistických testů, po nezamítnutí homogenity variancí (F=1,266245602; p=0,29319773) zjišťujeme, že na hladině významnosti p<0,05 se oba soubory (Pce, Jc) signifikantně liší ( t== -6,2095; p=2,18E-07). 7. Délka hospitalizace (lenght of stay – LOS) Délka hospitalizace by měla odpovídat výši nákladů, čím delší doba hospitalizace, tím vyšší náklady. Z tabulky 37 a grafu 29 vidíme, že v případě abdominálních hysterectomií tomu tak není. Na rozdíl od výše nákladů, pardubický soubor vykazuje výrazně nižší dobu hospitalizace (ar. průměr 7,37 dnů vs. 9,42 dnů, medián 7 dnů vs. 9 dnů. Tabulka 37 - délka hospitalizace abdominální hysterectomie
HY ABD LOS ar.průměr medián modus maximum minimum var. Koef.(%)
celkem 8,51 9 9 16 6 24,64
Pce
Jc 7,37 7 7 16 6 29,39
9,42 9 9 15 7 16,55
45
29 - graf délka hospitalizace abdominální hysterectomie
Dvouvýběrový F-test pro rozptyl: F= 1,959768178; P(F<=f)= 0,069243729 Dvouvýběrový t-test s rovností rozptylů:t stat= -3,60632; P(T<=t) (2)= 0,000835 Při použití statistických testů, po nezamítnutí homogenity variancí (F=1,959768178; p=0,069243729) zjišťujeme, že na hladině významnosti p<0,05 se oba soubory (Pce, Jc) signifikantně liší ( t= -3,60632; p=0,000835). 8. Srovnání ekonomických parametrů s kvalitou perioperační péče mírné komplikace V případě vyššího množství mírných komplikací, by neměl být v systému DRG ovlivněn žádný ukazatel, mohla by být ovlivněna případně pouze délka hospitalizace. Jak je patrné z následující tabulky a grafu (tab. 38, graf 30), tento předpoklad se ukázal v obou souborech jako pravdivý. Tabulka 38 - abd. hysterectomie korelační koeficient mírné komplikace
HY ABD korelační koeficient ek.parametry x mírné kompl. kvalita xnáklady kvalita x výnosy kvalita x hosp. výsledek náklady x relat. Váha kvalita x LOS
celkem Pce Jc 0,042543 -0,20315 0,033384 0,143272 0,128966 -0,04992 -0,00641 0,22906 -0,06586 0,267882 0,099622 0,596304 -0,1596 -0,18989 0,126962
46
30 - graf abd. hysterectomie korelační koeficient mírné komplikace
závažné komplikace V případě vyššího množství závažných komplikací se teoreticky předpokládá ovlivnění všech sledovaných ukazatelů v systému DRG, a sice pozitivní korelační závislost mezi komplikacemi a náklady, délkou hospitalizace a ev. i výnosy; negativní korelační závislost mezi hospodářským výsledkem absolutním i relativním. Z tabulky 39 a grafu 31 je patrné, že výsledky jsou velmi různorodé. Mírný stupeň pozitivní korelační závislosti se ukázal mezi výší závažných komplikací a náklady v pardubickém souboru a mezi výší závažných komplikací a výnosy v jičínském souboru, naproti tomu mírný stupeň negativní korelační závislosti jsme zjistili mezi výší závažných komplikací a hospodářským výsledkem v Pardubicích, délka hospitalizace nebyla ovlivněna ani v jednom souboru. Tabulka 39 - abd. hysterectomie korelační koeficient závažné komplikace
HY ABD korelační koeficient ek.parametry x závažné kompl. celkem Pce Jc kvalita xnáklady 0,464506 0,416688 0,132176 kvalita x výnosy 0,132983 -0,19308 0,407246 kvalita x hosp. výsledek -0,45727 -0,45329 0,106234 náklady x relat. Váha 0,267882 0,099622 0,596304 kvalita x LOS -0,01473 0,232839 0,016473
47
31 - graf abd. hysterectomie korelační koeficient závažné komplikace
komplikace celkem Ovlivnění ukazatelů v systému DRG se v případě celkových komplikací dá teoreticky očekávat tehdy, pokud relativně převažují závažné komplikace nad mírnými. V obou námi sledovaných souborech jsme opět zjistili mírný stupeň pozitivní korelační závislosti mezi výší závažných komplikací a náklady v pardubickém souboru a mezi výší závažných komplikací a výnosy v jičínském souboru, mírný stupeň negativní korelační závislosti mezi výší závažných komplikací a hospodářským výsledkem v Pardubicích. (viz tabulka 40, graf 32) Tabulka 40 - abd. hysterectomie korelační koeficient komplikace celkem
HY ABD korelační koeficient ek.parametry x kompl. Celkem celkem Pce Jc kvalita xnáklady 0,45815 0,392642 0,132598 kvalita x výnosy 0,167997 -0,13973 0,359217 kvalita x hosp. výsledek -0,44106 -0,41754 0,076645 náklady x relat. Váha 0,267882 0,099622 0,596304 kvalita x LOS -0,03672 0,201257 0,056175 32 - graf abd. hysterectomie korelační koeficient komplikace celkem
48
relativní váha Relativní váha je index popisující míru obvyklé spotřeby nákladů na péči poskytnutou pacientům dané DRG skupiny. Teoreticky se dá očekávat pozitivní korelační závislost mezi relativními váhami a výší závažných komplikací, ev. i celkových komplikací, dále pozitivní korelační závislost mezi relativními vahami a náklady, výnosy a zřejmě i délkou hospitalizace. Z následujících tabulek (41, 42) a grafů (33,34) lze vyčíst tyto skutečnosti: dle očekávání střední stupeň pozitivní korelační závislosti mezi relativními vahami a náklady a délkou hospitalizace v jičínském souboru, vysoký stupeň pozitivní korelační závislosti mezi relativními vahami a výnosy opět v jičínském souboru, dále střední stupeň pozitivní korelační závislosti mezi relativními vahami a výnosy v pardubickém souboru. Střední stupeň negativní korelační závislosti jsme objevili mezi relativními vahami a relativním hospodářským výsledkem v jičínském souboru. Co se týče komplikací, dle očekávání jsme našli mírný stupeň pozitivní korelační závislosti mezi výší závažných a celkových komplikací a relativním vahami v jičínském souboru; v pardubickém jsme žádnou korelaci neprokázali. Tabulka 41 - komplikace vs. relativní váha HY ABD
komplikace vs. RV (Pearson) HY ABD celkem Pce Jc mírné 0,229759 0,235777 0,07785 závažné 0,172049 -0,041 0,454545 celkem 0,204403 -0,0082 0,444063
33 - graf komplikace vs. relativní váha HY ABD
49
Tabulka 42 - ekonomické parametry vs. relativní váha HY ABD
ek. Parametry vs RV HY ABD (Pearson) celkem Pce Jc NxRV 0,267882 0,099622 0,596304 VxRV 0,662047 0,558421 0,739175 HV xRV -0,10608 0,123906 -0,18696 HV(%)xRV -0,31639 -0,03742 -0,35125 LOSxRV 0,02615 -0,01131 0,609513
34 - graf ekonomické parametry vs. relativní váha HY ABD
3. Laparoskopicky asistovaná vaginální hysterectomie
1. Komplikace Z následujících tabulek a grafů (tab. 43–50, graf 35-40)je patrné, že pardubický soubor laparoskopicky asistovaných vaginálních hysterectomií (LAVH) vykazoval vyšší míru komplikací, jak v absolutních číslech, tak relativně a to jak mírných (48% vs. 27%), tak závažných (10% vs. 7%). Oba soubory celkem vykazovaly mírné komplikace v 38%, závažné komplikace v 8% a průběh bez komplikací v 54%.
1. Pardubice Tabulka 43 - komplikace LAVH Pardubice
LAVH Pce komplikace bez komplikací 26 mírné komplikace 30 závažné komplikace 6
50
35 - graf komplikace LAVH Pardubice
Tabulka 44 - typy komplikací LAVH Pardubice
komplikace LAVH Pce závažné reoperace těžká anemie maligní dg. orgán. Poranění mírné mírná anemie moč. Obtíže sek. Hojení hematom celkem
1 1 2 2 28 0 1 1 36
2. Jičín Tabulka 45 - komplikace LAVH Jičín
LAVH komplikace bez komplikací 40 mírné komplikace 16 závažné komplikace 4
36 - graf komplikace LAVH Jičín
51
Tabulka 46 - typy komplikací LAVH Jičín
komplikace LAVH závažné reoperace těžká anemie maligní dg. orgán. Poranění mírné mírná anemie moč. Obtíže sek. Hojení hematom celkem
2 0 1 1 14 2 0 0 20
3. Celkem Tabulka 47 - komplikace LAVH celkem
LAVH celkem bez komplikací mírné komplikace závažné komplikace
Pce 66 46 10
Jc 26 30 6
37 - graf LAVH komplikace celkem
Tabulka 48 - LAVH bez komplikací
LAVH bez komplikací Pardubice Jičín
26 40
52
40 16 4
38 - graf LAVH bez komplikací
Tabulka 49 - LAVH mírné komplikace
LAVH mírné kompl. Pardubice Jičín
30 16
39 - graf LAVH mírné komplikace
Tabulka 50 - LAVH závažné komplikace
LAVH závaž. Kompl. Pardubice Jičín
6 4
40 - graf LAVH závažné komplikace
53
2. Ekonomické ukazatele – souhrnně Tabulky 51-52 ukazují pro jednotlivé soubory LAVH(Pardubice, jičín) všechny ekonomické ukazatele, které jsme sledovali. Jsou to náklady, výnosy, rozdíl mezi výnosy a náklady (hospodářský výsledek), hospodářský výsledek relativní a doba hospitalizace (lenght of stay – LOS), vše z klasifikačního systému DRG.
1. Pardubice Tabulka 51 - ekonomické ukazatele LAVH Pardubice
LAVH Pce ar.průměr medián modus maximum minimum var. Koef. (%)
N(DRG) V(DRG) HV(DRG) LOS 28483,86 27345,51 -1138,35 27173,66 27447,86 -556,20 27447,86 50445,59 38615,91 6925,96 20521,90 22115,81 -20241,59 17,35 10,38 -399,94
% 5,82 6 6 8 5 13,24
-2,32 -2,06 33,75 -40,13 -587,08
2. Jičín Tabulka 52 - ekonomické ukazatele LAVH Jičín
LAVH Jc ar.průměr medián modus maximum minimum var. Koef. (%)
N(DRG) V(DRG) HV(DRG) LOS % 21881,06 25880,83 3999,77 7,17 21573,02 25107,46 3959,09 7 20624,42 25107,46 4483,04 7 25935,92 32771,03 12425,61 12 19432,82 25107,46 -828,46 4 7,17 5,82 63,19 15,26
19,02 18,74 21,74 61,07 -3,19 66,44
3. Náklady Z tabulky 53 popisných statistických ukazatelů a grafu 41 vidíme, že pardubické náklady na laparoskopicky asistované vaginální hysterectomie (LAVH) mírně převyšují tyto náklady v jičínské nemocnici, zároveň pardubický soubor vykazuje i vyšší variabilitu (variační koeficient 17,35% vs. 7,17%). Tabulka 53 - náklady LAVH
LAVH náklady ar.průměr medián modus maximum minimum var. Koef.(%)
celkem Pce Jc 25238,42 28483,86 24595,40 27173,66 20624,42 50445,59 50445,59 19432,82 20521,90 19,6146734 17,35
21881,06 21573,02 20624,42 25935,92 19432,82 7,17
54
41 - graf náklady LAVH
Dvouvýběrový F-test pro rozptyl: F= 9,971751; P(F<=f)= 1,93E-15 Dvouvýběrový t-test s nerovností rozptylů:t stat= 9,847601; P(T<=t) (2)= 6,51E-15 Při použití statistických testů, po nezamítnutí homogenity variancí (F=9,971751; p=1,93E-15) zjišťujeme, že na hladině významnosti p<0,05 se oba soubory (Pce, Jc) signifikantně liší ( t=9,847601; p=6,51E-15). 4. Výnosy Z tabulky 54 a grafu 42 je zřejmé, že výnosy za LAVH jsou v pardubickém souboru mírně vyšší než v tom jičínském, variabilita je v obou souborech nízká (var. koeficient 10,38% vs. 5,82%). Tabulka 54 - výnosy LAVH
LAVH výnosy ar.průměr medián modus maximum minimum var. Koef.(%)
celkem Pce Jc 26625,59 27345,51 25449,33 27447,86 25107,46 27447,86 38615,91 38615,91 22115,81 22115,81 8,97 10,38
25880,83 25107,46 25107,46 32771,03 25107,46 5,82
55
42 - graf výnosy LAVH
Dvouvýběrový F-test pro rozptyl: F= 3,556268; P(F<=f)= 1,7E-06 Dvouvýběrový t-test s nerovností rozptylů:t stat= 3,51782; P(T<=t) (2)= 0,000684 Při použití statistických testů, po nezamítnutí homogenity variancí (F=3,556268; p=1,7E-06) zjišťujeme, že na hladině významnosti p<0,05 se oba soubory (Pce, Jc) signifikantně liší ( t== 3,51782; p=0,000684). 5. Hospodářský výsledek absolutní Z tabulky 55 a grafu 43 je možné vyčíst, že vyšší zisky jsou patrné v případě jičínského souboru laparoskopicky asistovaných vaginálních hysterectomií, v případě Pardubic je jak aritmetický průměr, tak medián dokonce záporný (-1138,35 resp. -556,20). Tabulka 55 - hosp. výsledek LAVH
LAVH HV(abs.) celkem Pce Jc ar.průměr 1387,17 -1138,35 3999,77 medián 1712,43 -556,20 3959,09 modus 4483,04 4483,04 maximum 12425,61 6925,96 12425,61 minimum -20241,59 -20241,59 -828,46 var. Koef.(%) 324,15 -399,94 63,19
56
43 - graf hosp. výsledek LAVH
Dvouvýběrový F-test pro rozptyl: F= 3,244464; P(F<=f)= 7,54E-06 Dvouvýběrový t-test s nerovností rozptylů:t stat= -7,61229; P(T<=t) (2)= 2,17E-11 Při použití statistických testů, po nezamítnutí homogenity variancí (F=3,244464; p=7,54E-06) zjišťujeme, že na hladině významnosti p<0,05 se oba soubory (Pce, Jc) signifikantně liší ( t=-7,61229; p=2,17E-11). 6. Hospodářský výsledek relativní Z následující tabulky a grafu (tab. 56, graf 44) je opět zřejmé, že i relativní zisky z laparoskopicky asistovaných vaginálních hysterectomií (LAVH) jsou výrazně vyšší v jičínském souboru, je patrné, že většina případů v Pardubické krajské nemocnice skončila se ztrátou (ar. průměr -2,32%, medián -2,06%). Tabulka 56 - hosp. výsledek % LAVH
LAVH HV (%) ar.průměr medián modus maximum minimum var. Koef.(%)
celkem 8,17 6,92 21,74 61,07 -40,13 207,20
Pce
Jc -2,32 -2,06
19,02 18,74 21,74 61,07 -3,19 66,44
33,75 -40,13 -587,08
57
44 - graf hosp. výsledek % LAVH
Dvouvýběrový F-test pro rozptyl: F= 1,164682; P(F<=f)= 0,282349 Dvouvýběrový t-test s rovností rozptylů:t stat= -8,81077; P(T<=t) (2)= 1,43E-14 Při použití statistických testů, po nezamítnutí homogenity variancí (F=1,164682; p=0,282349) zjišťujeme, že na hladině významnosti p<0,05 se oba soubory (Pce, Jc) signifikantně liší ( t=-8,81077; p=1,43E-14). 7. Délka hospitalizace (lenght of stay – LOS) Délka hospitalizace by měla odpovídat výši nákladů, čím delší doba hospitalizace, tím vyšší náklady. Z tabulky 57 a grafu 45 vidíme, že v případě laparoskopicky asistovaných vaginálních hysterectomií tomu tak není. Na rozdíl od výše nákladů, pardubický soubor vykazuje nižší dobu hospitalizace (ar. průměr 5,82 dnů vs. 7,17 dnů, medián 6 dnů vs. 7 dnů). Tabulka 57 - délka hospitalizace LAVH
LAVH LOS ar.průměr medián modus maximum minimum var. Koef.(%)
celkem 6,48 6 7 12 4 17,89
Pce
Jc 5,82 6 6 8 5 13,24
7,17 7 7 12 4 15,26
58
45 - graf délka hospitalizace LAVH
Dvouvýběrový F-test pro rozptyl: F= 2,022451; P(F<=f)= 0,004307 Dvouvýběrový t-test s nerovností rozptylů:t stat= 7,758611; P(T<=t) (2)= 3,39E-12 Při použití statistických testů, po nezamítnutí homogenity variancí (F=2,022451; p=0,004307) zjišťujeme, že na hladině významnosti p<0,05 se oba soubory (Pce, Jc) signifikantně liší ( t=7,758611; p=3,39E-12). 8. Srovnání ekonomických parametrů s kvalitou perioperační péče Mírné komplikace V případě vyššího množství mírných komplikací, by neměl být v systému DRG ovlivněn žádný ukazatel, mohla by být ovlivněna případně pouze délka hospitalizace. Jak je patrné z následující tabulky a grafu (tab. 58, graf 46), tento předpoklad se ukázal jako zcela pravdivý v obou souborech. V obou námi sledovaných souborech jsme nenašli žádnou korelační závislost. Tabulka 58 - LAVH korelační koeficient mírné komplikace
LAVH korelační koeficient ek.parametry x mírné kompl. kvalita xnáklady kvalita x výnosy kvalita x hosp. výsledek náklady x relat. Váha kvalita x LOS
celkem Pce Jc 0,195572 0,004134 0,143394 0,20624 0,192735 0,009524 -0,10573 0,11568 -0,08328 0,482063 0,58327 -0,00785 -0,17669 -0,11488 0,044137
59
46 - graf LAVH korelační koeficient mírné komplikace
závažné komplikace V případě vyššího množství závažných komplikací se teoreticky předpokládá ovlivnění všech sledovaných ukazatelů v systému DRG, a sice pozitivní korelační závislost mezi komplikacemi a náklady, délkou hospitalizace a ev. i výnosy; negativní korelační závislost mezi hospodářským výsledkem absolutním i relativním. Nicméně z tabulky 59 a grafu 47 vyplývá, že ani v jednom souboru spolu dané parametry prakticky nekorelují. Tabulka 59 - LAVH korelační koeficient závažné komplikace
LAVH korelační koeficient ek.parametry x závažné kompl. celkem Pce Jc kvalita xnáklady -0,0205 -0,04234 0,174961 kvalita x výnosy 0,021037 0,006752 0,095845 kvalita x hosp. výsledek 0,033742 0,050174 -0,05146 náklady x relat. Váha 0,482063 0,58327 -0,00785 kvalita x LOS 0,002603 -0,07701 -0,03003 47 - graf LAVH korelační koeficient závažné komplikace
60
komplikace celkem Ovlivnění ukazatelů v systému DRG se v případě celkových komplikací dá teoreticky očekávat tehdy, pokud relativně převažují závažné komplikace nad mírnými. V obou sledovaných souborech jsme žádnou korelační závislost nezjistili. (viz tabulka 60, graf 48) Tabulka 60 - LAVH korelační koeficient komplikace celkem
LAVH korelační koeficient ek.parametry x kompl.celkem kvalita xnáklady kvalita x výnosy kvalita x hosp. výsledek náklady x relat. Váha kvalita x LOS
celkem Pce Jc 0,052593 -0,03397 0,205631 0,094314 0,108629 0,095894 -0,00779 0,104614 -0,07046 0,482063 0,58327 -0,00785 -0,0626 -0,12712 -0,01768
48 - graf LAVH korelační koeficient komplikace celkem
relativní váha Relativní váha je poměrné číslo popisující míru obvyklé spotřeby nákladů na péči poskytnutou pacientům dané DRG skupiny. Tento index by měl souviset s klinickou složitostí případu. Relativní váhy jednotlivých DRG jsou normalizované hodnoty jejich referenčních nákladů. Teoreticky se dá očekávat pozitivní korelační závislost mezi relativními váhami a výší závažných komplikací a ev. i celkových komplikací, dále pozitivní korelační závislost mezi relativními vahami a náklady, výnosy a zřejmě i délkou hospitalizace. Z následujících tabulek (61, 62 a grafů (49,50) je patrné, že skutečnost je poněkud odlišná. Prokázali jsme střední stupeň pozitivní korelační závislosti mezi relativními vahami a náklady a délkou hospitalizace v pardubickém souboru, vysoký stupeň pozitivní korelační závislosti mezi relativními vahami a výnosy opět v pardubickém souboru, dále střední stupeň pozitivní korelační závislosti mezi relativními vahami a výnosy v jičínském souboru. Co se týče komplikací, nenašli jsme žádnou korelační závislost. 61
Tabulka 61 - komplikace vs. relativní váha LAVH
komplikace vs. RV (Pearson) LAVH celkem Pce Jc mírné 0,175871 0,143934 0,092342 závažné 0,043925 -0,08785 0,185118 celkem 0,106483 0,00174 0,208519
49 - graf komplikace vs. relativní váha LAVH
Tabulka 62 - ekonomické parametry vs. relativní váha LAVH
ek. Parametry vs RV LAVH (Pearson) celkem Pce Jc NxRV 0,482063 0,58327 -0,00785 VxRV 0,733808 0,806419 0,478526 HV xRV -0,14084 -0,13045 0,289845 HV(%)xRV -0,05478 0,017545 0,270999 LOSxRV -0,0404 0,349164 -0,1257
50 - graf ekonomické parametry vs. relativní váha LAVH
62
4. Diskuse V této práci jsme se zaměřili na srovnání úrovně kvality perioperační péče mezi dvěma zdravotnickými zařízeními a to konkrétně mezi Porodnicko- gynekologickou klinikou Pardubické krajské nemocnice, a.s. a gynekologicko-porodnickým oddělením Oblastní nemocnice Jičín. Jako marker kvality jsme si vybrali míru perioperačních komplikací po odstranění dělohy z nemaligních příčin. Dále jsme zkoumali, zda se tato (předpokládaná) odlišná úroveň kvality v obou zařízeních odrazí ve vykázaných nákladech těmito zařízeními a dalších ukazatelích v systému DRG, zejména na relativní váze jednotlivých případů.
1. Vaginální hysterectomie
1. Komplikace Předpokládali jsme míru závažných komplikací v obou souborech stejnou, do 5%; míru mírných komplikací nižší v souboru Pardubické krajské nemocnice. Tento předpoklad se ukázal jako nepravdivý; míra závažných komplikací byla v pardubickém souboru 16%, v jičínském 13%; tedy v obou případech více než dvakrát vyšší. Dále míra mírných komplikací v pardubickém souboru byla 74%, v jičínském 57%, tedy právě obráceně, než jsme předpokládali. 2. Ekonomické ukazatele Z ekonomických ukazatelů, které jsme v klasifikačním systému DRG sledovali, jsou důležité především zdravotnickým zařízením vykazované náklady, dále zdravotními pojišťovnami poskytnuté výnosy, jejich rozdíl, tedy hospodářský výsledek, hospodářský výsledek relativní (jako procento z nákladů) a doba hospitalizace (lenght of stay – LOS. Vykazované náklady na vaginální hysterectomie jsou přímé zdravotnické náklady tvořené vykázaným operačním výkonem, v tomto případě výkon 63573(abdominální či vaginální hysterectomie s či bez adnexectomie) hodnocený 4535 body nebo výkon 63574 (abdominální či vaginální hysterectomie s či bez adnexectomie s přední a/nebo zadní plastikou) hodnocený 5136 body, dále počtem ošetřovacích dnů a vykázaným zvlášť účtovatelnými léčebnými prostředky (ZULP), tedy zejména intravenózně podávaná antibiotika a krevní deriváty, a zvlášť účtovatelným materiálem. Vidíme, že pardubické náklady na vaginální hysterectomie výrazně převyšují tyto náklady v jičínské nemocnici, (ar. průměr 21840,92, resp. 13104,76, medián 17272,49, resp. 13109,77), zároveň pardubický 63
soubor vykazuje i výrazně vyšší variabilitu (variační koeficient 66.38% vs. 10,36%). Tato zjištění plně korespondují se zjištěnou mírou perioperačních komplikací, kdy v pardubickém souboru míra komplikací výrazně převyšovala tuto míru ve druhém souboru. Výnosy jsou tvořené platbami od zdravotních pojišťoven. Jsou počítány jako násobek relativní váhy a základní sazby, přičemž základní sazba je u každé zdravotní pojišťovny pro daný rok a dané zdravotnické zařízení jiná; vychází z technické základní sazby pro jednotlivý případ, která pro rok 2013 byla 29 500 Kč, přepočítává se podle celkového case mix indexu (CMI) z roku 2011, podle individuální základní sazby pro dané zdravotnické zařízení a podle koeficientu přechodu pojištěnců dané zdravotní pojišťovny. Očekávali jsme výnosy korespondující s mírou perioperačních komplikací, tedy výrazně vyšší u pardubického souboru. Tento předpoklad se částečně splnil; pardubické výnosy byly sice vyšší než ty jičínské, nikoli však výrazně, pouze mírně: ar. průměr 27373,14 Kč, resp. 26076,30 Kč; medián 27447,86 Kč, resp. 25107,46 Kč; var. koeficient 7,97,resp. 5,09. Hospodářský výsledek tvořený rozdílem mezi výnosy a náklady se teoreticky dal očekávat stejný v obou souborech; v ideálním případě by měl být nulový. Tento předpoklad u skupiny vaginálních hysterectomií splněn nebyl, u obou sledovaných souborů se jednalo o kladný výsledek, vyšší u jičínského souboru: ar. průměr 7413,58 Kč, resp. 12971,54 Kč, medián 9874,47 Kč, 13343,19 Kč, navíc u pardubického souboru se značnou variabilitou (var. koeficient 91,24 vs. 14,08). Zrovna tak relativní hospodářský výsledek tvořený podílem absolutního hospodářského výsledku na nákladech by měl být teoreticky stejný v obou souborech a nulový. Ani v tomto případě tento předpoklad splněn nebyl; ve skupině vaginálních hysterectomií dosahovalo jičínské pracoviště vyšších zisků (ar. průměr 50,09%, resp. 100,9%, medián 58,85%, resp. 104,86%) při variačním koeficientu 80m72, resp. 21,60. Posledním ze sledovaných parametrů byla délka hospitalizace (lenght of stay – LOS). Délka hospitalizace je důležitá u jednotlivých případů při rozhodování, zda byl pacient inlier či outlier, čili zda se „vešel“ do průměrné doby hospitalizace pro danou DRG skupinu či nikoli; od tohoto rozlišení se odvíjí platby od pojišťoven. Skupina vaginálních hysterectomií byla v obou souborech tvořena pouze inliery. Teoretický předpoklad byl, že délka hospitalizace bude přímo úměrná míře perioperačních komplikací; tento předpoklad splněn nebyl. V pardubickém souboru byl ar. průměr 6,61 dnů vs. 9,42 dnů, medián 6 dnů vs. 9 dnů), ovšem s větší mírou variability (variační koeficient 40,61 vs. 16,55) na rozdíl od míry perioperačních komplikací, kde tomu bylo naopak.
64
3. Srovnání ekonomických parametrů s kvalitou perioperační péče Závislost ekonomických ukazatelů v systému DRG jsme měřili jednoduchým korelačním (Pearsonovým) indexem. V případě mírných komplikací po vaginálních hysterektomiích by se neměla prokázat žádná lineární závislost mezi nimi a jednotlivými ukazateli, s výjimkou délky hospitalizace. Tento předpoklad se ukázal jako pravdivý, jičínský soubor vaginálních hysterectomií vykazoval mírný stupeň pozitivní korelační závislosti (Pearson 0,416143) mezi výší mírných komplikací a délkou hospitalizace, překvapivě mírný stupeň negativní korelační závislosti (Pearson -0,43989) se ukázal mezi výší mírných komplikací a hospodářským výsledkem tamtéž. V případě vyššího množství závažných komplikací se teoreticky předpokládá ovlivnění všech sledovaných ukazatelů v systému DRG, a sice pozitivní korelační závislost mezi komplikacemi a náklady, délkou hospitalizace a ev. i výnosy; negativní korelační závislost mezi hospodářským výsledkem absolutním i relativním. Tento předpoklad byl ve skupině vaginálních hysterectomií splněn nebyl, ani v jednom souboru spolu dané parametry prakticky nekorelují, je patrná pouze mírná negativní korelační závislost mezi výší závažných komplikací a absolutním hospodářským výsledkem v pardubickém souboru (Pearson -0,38). Ovlivnění ukazatelů v systému DRG se v případě celkových komplikací dá teoreticky očekávat tehdy, pokud relativně převažují závažné komplikace nad mírnými. V obou sledovaných souborech jsme ve skupině vaginálních hysterectomií žádnou korelační závislost nezjistili. Jeden z nejdůležitějších bodů našeho výzkumu bylo srovnání míry komplikací s relativními vahami jednotlivých případů a srovnání ekonomických ukazatelů v systému DRG s relativními vahami. Relativní váha je poměrné číslo popisující míru obvyklé spotřeby zdrojů na péči poskytnutou pacientům dané DRG skupiny. Tento index by měl souviset s klinickou složitostí případu. V námi zkoumaných souborech se vyskytovala DRG skupina 13041 (děložní a adnexální výkony při ca in situ a nezhoubných onemocněních bez CC) 42x v pardubickém souboru, 14x v jičínském souboru, skupina 13042 (děložní a adnexální výkony při ca in situ a nezhoubných onemocněních s CC) v 5x v pardubickém souboru a 2x v jičínském a skupina 13043 (děložní a adnexální výkony při ca in situ a nezhoubných onemocněních s MCC)3x v pardubickém souboru a ani jednou v jičínském. DRG skupině 13041 odpovídá relativní váha 0,9845, skupině 13042 relativní váha 1,1045 a DRG skupině 13043 relativní váha 1,2585. 65
Měli bychom zjistit vysoký stupeň pozitivní korelační závislosti mezi relativními vahami a výší závažných komplikací, ev. i celkových komplikací, dále pozitivní korelační závislost mezi relativními vahami a náklady, výnosy a zřejmě i délkou hospitalizace. Skutečnost je poněkud odlišná. Ani v jednom souboru vaginálních hysterectomií jsme nenašli korelační závislost mezi výší nákladů a relativním vahami, z principu je patrná pouze pozitivní korelační závislost mezi relativními vahami a výnosy, vysoký stupeň v pardubickém souboru a střední stupeň v jičínském souboru (Pearson 0,850213, resp. 0,615432). Dále mírný stupeň pozitivní korelační závislosti mezi relativními vahami a délkou hospitalizace v pardubickém souboru (Pearson 0,341495). Co se týče komplikací, dle očekávání jsme našli aspoň mírný stupeň pozitivní korelační závislosti mezi výší závažných komplikací a relativním vahami v obou souborech (Pearson 0,443352, resp. 0,302614) a mezi výší celkových komplikací a realtivními vahami v pardubickém souboru (Pearson 0,408842).
2. Abdominální hysterectomie
1. Komplikace Předpokládali jsme míru závažných komplikací v obou souborech stejnou, do 5%; míru mírných komplikací nižší v souboru Pardubické krajské nemocnice. Tento předpoklad se ukázal jako mylný, míra závažných komplikací v pardubickém souboru byla 31%, v jičínském 8%; tedy v Pardubicích více než 6x vyšší, než byl náš předpoklad. Dále míra mírných komplikací v pardubickém souboru byla 52%, v jičínském 36%, tedy naopak, než jsme předpokládali. 2. Ekonomické ukazatele Vykazované náklady na abdominální hysterectomie jsou přímé zdravotnické náklady tvořené vykázaným operačním výkonem, v tomto případě výkon 63573(abdominální či vaginální hysterectomie s či bez adnexectomie) hodnocený 4535 body nebo výkon 63574 (abdominální či vaginální hysterectomie s či bez adnexectomie s přední a/nebo zadní plastikou) hodnocený 5136 body, dále počtem ošetřovacích dnů a vykázaným zvlášť účtovatelnými léčebnými prostředky (ZULP), tedy zejména intravenózně podávaná antibiotika a krevní deriváty, a zvlášť účtovatelným materiálem. Vidíme, že pardubické náklady na abdominální hysterectomie výrazně převyšují tyto náklady v jičínské nemocnici, (ar. průměr 22798,43, resp. 14287, medián 19833,06, resp. 12669,93), zároveň pardubický soubor vykazuje i vyšší variabilitu (variační koeficient 34,65% vs. 17,45%). Tato zjištění 66
korespondují se zjištěnou mírou perioperačních komplikací, kdy v pardubickém souboru míra komplikací výrazně převyšovala tuto míru v jičínském souboru. Výnosy jsme u abdominálních hysterectomií očekávali korespondující s mírou perioperačních komplikací, tedy výrazně vyšší u pardubického souboru. Tento předpoklad se částečně splnil; pardubické výnosy byly sice vyšší než ty jičínské, nikoli však výrazně, pouze mírně: ar. průměr 27358,09,14 Kč, resp. 25843,64 Kč; medián 27447,86 Kč, resp. 25107,46 Kč; var. koeficient 6,62,resp. 5,49. Hospodářský výsledek tvořený rozdílem mezi výnosy a náklady se teoreticky dal očekávat stejný v obou souborech; v ideálním případě by měl být nulový. Tento předpoklad u skupiny abdominálních hysterectomií splněn nebyl, u obou sledovaných souborů se jednalo o kladný výsledek, vyšší u jičínského souboru: ar. průměr 4564,92 Kč, resp. 11556,49 Kč, medián 6681,46 Kč, 12437,53 Kč, navíc u pardubického souboru se značnou variabilitou (var. koeficient 176,16 vs. 20,25). Stejně tak i relativní hospodářský výsledek tvořený podílem absolutního hospodářského výsledku na nákladech by měl být teoreticky stejný v obou souborech a nulový. Ani v tomto případě tento předpoklad splněn nebyl; ve skupině abdominálních hysterectomií dosahovalo jičínské pracoviště vyšších zisků (ar. průměr 29,72%, resp. 85,11%, medián 34,46%, resp. 98,17%) při značné variabilitě v obou souborech (var. koeficient 104,09, resp. 32,30. Posledním ze sledovaných parametrů byla délka hospitalizace (lenght of stay – LOS). Délka hospitalizace je důležitá u jednotlivých případů při rozhodování, zda byl pacient inlier či outlier, čili zda se „vešel“ do průměrné doby hospitalizace pro danou DRG skupinu či nikoli; od tohoto rozlišení se odvíjí platby od pojišťoven. Skupina vaginálních hysterectomií byla v obou souborech tvořena pouze inliery. Teoretický předpoklad byl, že délka hospitalizace bude přímo úměrná míře perioperačních komplikací; tento předpoklad splněn nebyl. V pardubickém souboru byl ar. průměr 7,37 dnů vs. 9,42 dnů, medián 7 dnů vs. 9 dnů) na rozdíl od míry perioperačních komplikací, kde tomu bylo naopak. 3. Srovnání ekonomických parametrů s kvalitou perioperační péče V případě mírných komplikací po abdominálních hysterektomiích by se neměla prokázat žádná lineární závislost mezi nimi a jednotlivými ukazateli, s výjimkou délky hospitalizace. Tento předpoklad se ukázal jako zcela pravdivý, neprokázali jsme ovlivnění žádného ukazatele. V případě vyššího množství závažných komplikací se teoreticky předpokládá ovlivnění všech sledovaných ukazatelů v systému DRG, a sice pozitivní korelační závislost 67
mezi komplikacemi a náklady, délkou hospitalizace a ev. i výnosy; negativní korelační závislost mezi hospodářským výsledkem absolutním i relativním. Výsledky, které jsme obdrželi, byly velmi různorodé. Mírný stupeň pozitivní korelační závislosti se ukázal mezi výší závažných komplikací a náklady v pardubickém souboru (Pearson 0,416688) a pro změnu mezi výší závažných komplikací a výnosy v jičínském souboru (Pearson 0,407246), dle očekávání aspoň mírný stupeň negativní korelační závislosti jsme zjistili mezi výší závažných komplikací a hospodářským výsledkem v Pardubicích (Pearson -45329), délka hospitalizace nebyla ovlivněna ani v jednom souboru. Ovlivnění ukazatelů v systému DRG se v případě celkových komplikací dá teoreticky očekávat tehdy, pokud relativně převažují závažné komplikace nad mírnými. V obou námi sledovaných souborech jsme opět zjistili mírný stupeň pozitivní korelační závislosti mezi výší celkových komplikací a náklady na abdominální hysterectomie (Pearson 0,392642), mezi výší celkových komplikací a výnosy v jičínském souboru (Pearson 0,359217), dále mírný stupeň negativní korelační závislosti mezi výší celkových komplikací a hospodářským výsledkem v Pardubicích (Pearson -0,41754). Jeden z nejdůležitějších bodů našeho výzkumu bylo srovnání míry komplikací s relativními vahami jednotlivých případů a srovnání ekonomických ukazatelů v systému DRG s relativními vahami. V námi zkoumaných souborech ve skupině abdominálních hysterectomií se vyskytovala DRG skupina 13041 (děložní a adnexální výkony při ca in situ a nezhoubných onemocněních bez CC) 13x v pardubickém souboru, 22x v jičínském souboru, skupina 13042 (děložní a adnexální výkony při ca in situ a nezhoubných onemocněních s CC) 6x v pardubickém souboru a 2x v jičínském a skupina 13043 (děložní a adnexální výkony při ca in situ a nezhoubných onemocněních s MCC) nebyla ani jednou. DRG skupině 13041 odpovídá relativní váha 0,9845, skupině 13042 relativní váha 1,1045 a DRG skupině 13043 relativní váha 1,2585. Teoreticky bychom měli zjistit vysoký stupeň pozitivní korelační závislosti mezi relativními váhami a výší vážných komplikací, ev. i celkových komplikací, dále pozitivní korelační závislost mezi relativními vahami a náklady, výnosy a zřejmě i délkou hospitalizace. Skutečnost je poněkud odlišná, výsledky které jsme obdrželi, byly výrazně různorodé. Střední stupeň pozitivní korelační závislosti mezi relativními vahami a náklady a délkou hospitalizace v jičínském souboru (Pearson 0,596304, resp. 0,609513), vysoký stupeň pozitivní korelační závislosti mezi relativními vahami a výnosy opět v jičínském souboru (Pearson 0,739175), dále střední stupeň pozitivní korelační závislosti mezi relativními vahami a výnosy v pardubickém souboru (Pearson 0,558421). Střední stupeň negativní korelační 68
závislosti jsme objevili mezi relativními vahami a relativním hospodářským výsledkem v jičínském souboru (Pearson -0,35125). Co se týče komplikací, dle očekávání jsme našli mírný stupeň pozitivní korelační závislosti mezi výší závažných a celkových komplikací a relativním vahami v jičínském souboru (Pearson 0,454545, resp. 0,444063); v pardubickém jsme žádnou korelaci mezi výší komplikací a relativními vahami neprokázali.
3. Laparoskopicky asistovaná vaginální hysterectomie
1. Komplikace Předpokládali jsme míru závažných komplikací v obou souborech stejnou, do 5%; míru mírných komplikací nižší v souboru Pardubické krajské nemocnice. Tento předpoklad se ukázal jako ne zcela pravdivý; míra závažných komplikací byla v pardubickém souboru 10%, v jičínském 7%. Dále míra mírných komplikací v pardubickém souboru byla 48%, v jičínském 27%, tedy právě obráceně, než byl předpoklad. 2. Ekonomické ukazatele Vykazované náklady na laparoskopicky asistované vaginální hysterectomie jsou přímé zdravotnické náklady tvořené vykázaným operačním výkonem, v tomto případě výkon 51711 (operační videolaparoskopie), hodnocený 1026 body, které se podle celkového operačního času násobí třikrát nebo čtyřikrát, dále počtem ošetřovacích dnů a vykázaným zvlášť účtovatelnými léčebnými prostředky (ZULP), tedy zejména intravenózně podávaná antibiotika a krevní deriváty, a zvlášť účtovatelným materiálem (jednorázové laparoskopické nástroje). Vidíme, že pardubické náklady na vaginální hysterectomie mírně převyšují tyto náklady v jičínské nemocnici, (ar. průměr 28483,86, resp. 21881,06, medián 27173,66, resp. 21573,02), zároveň pardubický soubor vykazuje i výrazně vyšší variabilitu (variační koeficient 17,35% vs. 7,17%). Tato zjištění plně korespondují se zjištěnou mírou perioperačních komplikací, kdy v pardubickém souboru míra komplikací výrazně převyšovala tuto míru ve druhém souboru. Výnosy jsme u laparoskopicky asistovaných vaginálních hysterectomií opět očekávali korespondující s mírou perioperačních komplikací, tedy vyšší u pardubického souboru. Tento předpoklad se splnil; pardubické výnosy byly mírně vyšší než ty jičínské: ar. průměr 27345,51 Kč, resp. , 25880,83 Kč; medián 27447,86 Kč, resp. 25107,46 Kč; var. koeficient 10,38,resp. 5,82.
69
Hospodářský výsledek tvořený rozdílem mezi výnosy a náklady se teoreticky dal očekávat stejný v obou souborech; v ideálním případě by měl být nulový. Tento předpoklad u skupiny laparoskopicky asistovaných vaginálních hysterectomií splněn nebyl, v pardubickém souboru se jednalo dokonce o záporný výsledek, u jičínského souboru kladný: ar. průměr -1138,35 Kč, resp. , 3999,77 Kč, medián -556,20 Kč, 3959,09 Kč. Posledním ze sledovaných parametrů byla délka hospitalizace (lenght of stay – LOS). Délka hospitalizace je důležitá u jednotlivých případů při rozhodování, zda byl pacient inlier či outlier, čili zda se „vešel“ do průměrné doby hospitalizace pro danou DRG skupinu či nikoli; od tohoto rozlišení se odvíjí platby od pojišťoven. Skupina vaginálních hysterectomií byla v obou souborech tvořena pouze inliery. Teoretický předpoklad byl, že délka hospitalizace bude přímo úměrná míře perioperačních komplikací; tento předpoklad splněn nebyl. V pardubickém souboru byl ar. průměr 5,82 dnů vs. 7,17 dnů, medián 6 dnů vs. 7 dnů), oba soubory s malou mírou variability (variační koeficient 13,24 vs. 15,26) na rozdíl od míry perioperačních komplikací, kde tomu bylo naopak. 3. Srovnání ekonomických parametrů s kvalitou perioperační péče V případě mírných komplikací po laparoskopicky asistovaných vaginálních hysterektomiích by se neměla prokázat žádná lineární závislost mezi nimi a jednotlivými ukazateli, s výjimkou délky hospitalizace. Tento předpoklad se ukázal jako zcela pravdivý v obou souborech. V obou námi sledovaných souborech jsme nenašli žádnou korelační závislost. V případě vyššího množství závažných komplikací se teoreticky předpokládá ovlivnění všech sledovaných ukazatelů v systému DRG, a sice pozitivní korelační závislost mezi komplikacemi a náklady, délkou hospitalizace a ev. i výnosy; negativní korelační závislost mezi hospodářským výsledkem absolutním i relativním. Tento předpoklad ve skupině laparoskopicky asistovaných vaginálních hysterectomií splněn nebyl, ani v jednom souboru spolu dané parametry prakticky nekorelují. Ovlivnění ukazatelů v systému DRG se v případě celkových komplikací dá teoreticky očekávat tehdy, pokud relativně převažují závažné komplikace nad mírnými. V obou sledovaných souborech jsme ve skupině laparoskopicky asistovaných vaginálních hysterectomií žádnou korelační závislost nezjistili. Jeden z nejdůležitějších bodů našeho výzkumu bylo srovnání míry komplikací s relativními vahami jednotlivých případů a srovnání ekonomických ukazatelů v systému DRG s relativními vahami. V námi zkoumaných souborech ve skupině laparoskopicky asistovaných vaginálních hysterectomií se vyskytovala DRG skupina 13041 (děložní a 70
adnexální výkony při ca in situ a nezhoubných onemocněních bez CC) 47x v pardubickém souboru, x v jičínském souboru, skupina 13042 (děložní a adnexální výkony při ca in situ a nezhoubných onemocněních s CC) 11x v pardubickém souboru a 3x v jičínském a skupina 13043 (děložní a adnexální výkony při ca in situ a nezhoubných onemocněních s MCC) 2x v pardubickém souboru, v jičínském byla jedenkrát. DRG skupině 13041 odpovídá relativní váha 0,9845, skupině 13042 relativní váha 1,1045 a DRG skupině 13043 relativní váha 1,2585. Teoreticky bychom měli zjistit vysoký stupeň pozitivní korelační závislosti mezi relativními váhami a výší vážných komplikací, ev. i celkových komplikací, dále pozitivní korelační závislost mezi relativními vahami a náklady, výnosy a zřejmě i délkou hospitalizace. Skutečnost je poněkud odlišná, prokázali jsme pouze střední stupeň pozitivní korelační závislosti mezi relativními vahami a náklady (Pearson 0,58327) a délkou hospitalizace (Pearson 0,349164) v pardubickém souboru, vysoký stupeň pozitivní korelační závislosti mezi relativními vahami a výnosy (Pearson 0,806419) opět v pardubickém souboru, dále pouze střední stupeň pozitivní korelační závislosti mezi relativními vahami a výnosy (Pearson 0,478526) v jičínském souboru. Co se týče komplikací, nenašli jsme žádnou korelační závislost.
4. Shrnutí
1. Komplikace Porovnáme-li míru komplikací mezi oběma soubory a všemi třemi skupinami hysterectomií, nejmenší míru celkových komplikací (34%) jsme zjistili v jičínském souboru laparoskopicky asistovaných vaginálních hysterectomií, nejmenší míru závažných komplikací (7%) tamtéž. Naopak největší míru celkových komplikací (90%) jsme zjistili v pardubickém souboru vaginálních hysterectomií a největší míru závažných komplikací (31%) také v pardubickém souboru ale tentokrát abdominálních hysterectomií. Tato zjištění jsou v pímém protikladu našeho předpokladu, že „pro pacientku nejbezpečnější“ bude vaginální hysterectomie v Pardubicích. Jedno z možných vysvětlení je, že zatímco v Pardubicích probíhá intenzívní předatestační operační výcvik mladých lékařů, v Jičíně na toto zcela rezignovali a veškerou „větší“ operativu provádí pouze primář či jeho zástupce.
71
2. Ekonomické ukazatele Při sledování ekonomických ukazatelů provedených operačních výkonů nás zarazil především výrazný rozdíl mezi vykázanými náklady mezi oběma zdravotnickými zařízeními. Nejnižší vykázané průměrné náklady byly v jičínském souboru vaginálních hysterectomií (13104 Kč), v pardubickém souboru vaginálních hysterectomií byly 21840 Kč! Nejvyšší vykázané průměrné náklady jsme zjistili v pardubickém souboru laparoskopicky asistovaných vaginálních hysterectomií (28483,86 Kč). Mezi deklarovanými výnosy z principu nebyl výrazný rozdíl, nejnižší byly v jičínském souboru abdominálních hysterectomií a nejvyšší v pardubickém souboru vaginálních hysterectomií. Absolutní rozdíl mezi výnosy a náklady (hospodářský výsledek) se dal očekávat tam, kde byly nejnižší náklady, tedy v jičínském souboru vaginálních hysterectomií, tento předpoklad se potvrdil (12971 Kč), naopak nejnižší se dal očekávat tam, kde byly náklady nejvyšší, tedy v pardubickém souboru laparoskopicky asistovaných vaginálních hysterectomií. Také tento předpoklad se potvrdil, jednalo se v tomto případě dokonce o ztrátu (-1138,35 Kč). Relativní hospodářský výsledek (podíl absolutního hospodářského výsledku na nákladech) dle očekávání korespondoval s předchozími výsledky; nejvyšší byl v jičínském souboru vaginálních hysterectomií (100,09%!), nejnižší v pardubickém souboru laparoskopicky asistovaných vaginálních hysterectomií (-2,32%). Je paradoxem, že právě vaginální hysterectomie tvoří v jičínském souboru hysterectomií nejmenší podíl (16%). Zatímco v předchozích ukazatelích byly pardubické výsledky znatelně horší, tak v ukazateli délky hospitalizace (LOS) je tomu přesně naopak; ve všech třech skupinách hysterectomií je průměrná délka hospitalizace nižsí v pardubickém souboru než v tom jičínském. Nejnižší byla zjištěna ve skupině laparoskopicky asistovaných vaginálních hysterectomií v Pardubicích (5,82 dnů) a nejvyšší v jičínském souboru shodně vaginálních a abdominálních hysterectomií (9,42 dnů). Souvisí to zřejmě s vyšším „obratem“ pacientek v Pardubicích, kdy tam existuje reálný tlak na pooperační lůžka. 3. Srovnání ekonomických parametrů s kvalitou perioperační péče V případě mírných komplikací po hysterektomiích by se neměla prokázat žádná lineární závislost mezi nimi a jednotlivými ukazateli, snad s výjimkou délky hospitalizace. Toto se zcela potvrdilo, zjistili jsme pouze jedenkrát mírný stupeň pozitivní korealční závislosti a to u jičínského souboru ve skupině vaginálních hysterectomií mezi mírou mírných komplikací a délkou hospitalizace (Pearson 0,416143). 72
Naopak v případě vyššího množství závažných komplikací se teoreticky předpokládá ovlivnění všech sledovaných ukazatelů v systému DRG, a sice pozitivní korelační závislost mezi komplikacemi a náklady, délkou hospitalizace a ev. i výnosy; negativní korelační závislost mezi hospodářským výsledkem absolutním i relativním. Nicméně, zjistili jsme, že tento předpoklad nebyl zcela pravdivý; ani v jedné skupině hysterectomií nebyly ovlivněny všechny parametry a pokud už nějaká korelace byla prokázána, vždy se jednalo pouze o mírný stupeň. Jednalo se o negativní závislost mezi mírou závažných komplikací a hospodářským výsledkem ve skupině vaginálních hysterectomií v pardubickém souboru (Pearson -0,38), dále ve skupině abdominálních hysterectomií o pozitivní závislost mezi náklady a mírou závažných komplikací v pardubickém souboru (Pearson 0,416688), pozitivní závislost mezi mírou závažných komplikací a výnosy v jičínském souboru (Pearson 0,407246) a negativní závislost mezi mírou závažných komplikací a hospodářským výsledkem v pardubickém souboru (Pearson -45329). Obdobné výsledky jsme obdrželi při porovnávání míry celkových komplikací s ukazateli v systému DRG. Pokud jsme prokázali nějakou korelační závislost, byl to pouze mírný stupeň, a to nikoli u všech parametrů. Jedním z nejdůležitějších úkolů této práce bylo porovnat míru zjištěných komplikací s relativními vahami těchto případů, vzhledem k tomu, že relativní váha by měla odrážet úroveň komplikovanosti případu (CC- comorbidity and complication); teoreticky by měl být zjištěn mírný nebo žádný stupeň pozitivní korelační závislosti mezi mírou mírných komplikací a relativními vahami, vysoký nebo aspoň střední stupeň pozitivní korelační závislosti mezi mírou závažných komplikací a relativními vahami a aspoň mírný stupeň pozitivní korelační závislosti mezi mírou celkových komplikací a relativními vahami. Ukázalo se, že teoretický předpoklad se víceméně rozcházel se skutečností. Mezi mírou mírných komplikací a relativními vahami sice dle předpokladu nebyla zjištěna žádná korelační závislost, ale tato se prakticky neprokázala ani v dalších případech. Pouze mírný stupeň pozitivní korelační závislosti jsme zjistili mezi mírou závažných komplikací a relativními vahami v pardubickém souboru vaginálních hysterectomií (Pearson 0,443352) a v jičínském souboru vaginálních (Pearson 0,302614) a abdominálních hysterectomií (Pearson 0,454545). Také mírný stupeň pozitivní korelační závislosti se ukázal mezi mírou celkových komplikací a relativními vahami ve skupině vaginálních hysterectomií v pardubickém souboru (Pearson 0,408842) a ve skupině abdominálních hysterectomií v jičínském souboru (Pearson 0,444063).
73
Posledním bodem našeho výzkumu bylo zjištění, zda spolu korelují relativní váhy jednotlivých případů a ekonomické ukazatele v systému DRG. Teoreticky se dá očekávat pozitivní korelační závislost mezi relativními vahami a náklady, výnosy a zřejmě i délkou hospitalizace. Výsledky, které jsme obdrželi, byly velmi nejednoznačné a příliš neodpovídaly teoretickému předpokladu. Z principu byl zjištěn u obou souborů ve všech třech skupinách hysterectomií vysoký či střední stupeň pozitivní korelační závislosti mezi relativními vahami a výnosy od zdravotních pojišťoven, ovšem dále již byly výsledky spíše náhodné. Ve skupině vaginálních hysterectomií relativní váhy nekorelovaly kromě výnosů s žádným dalším parametrem. Střední stupeň pozitivní korelační závislosti byl zjištěn ve skupině abdominálních hysterectomií u jičínského souboru mezi relativními vahami a vykázanými náklady (Pearson 0,596304) a délkou hospitalizace (Pearson 0,609513); ve skupině laparoskopicky asistovaných vaginálních hysterectomií mezi relativními vahami a vykázanými náklady v pardubickém souboru (Pearson 0,58327). Mírný stupeň pozitivní korelační závislosti byl zjištěn ve skupině laparoskopicky asistovaných vaginálních hysterectomií mezi relativními vahami a délkou hospitalizace v pardubickém souboru (Pearson 0,349164). Na základě těchto výsledků můžeme říci: 1. Míra perioperačních komplikací a tím i míra kvality perioperační péče se v jednotlivých zdravotnických zařízeních liší. 2. Klasifikační systém DRG zřejmě není nejvhodnějším systémem pro její vykazování a hodnocení.
74
IV.
Závěr „Současný a ve světě obvyklý koncept zjišťování a vyhodnocování kvality zdravotní
péče je založen na pozorováních týkajících se vlastností prostředí, v němž je zdravotní péče poskytována (obvykle nazývaným „strukturou“), způsobu, jakým je poskytována (obvykle nazývaným „procesem“) a dosažení požadovaného cíle (obvykle nazývaným „výsledkem“). Může být vhodné dále rozlišovat časné (krátkodobé) a dlouhodobé výsledky.“ (www.mzcr.cz) V dlouhodobém vývoji metodik a užívaných ukazatelů je trvalou snahou doplnit subjektivně podmíněný pohled na kvalitu péče pohledem pokud možno objektivním. Tato objektivnost spočívá ve dvou prvcích: ve zjišťování a hodnocení kvality péče v její kvantitativní podobě a v solidních podkladech pro interpretovatelnost těchto měření. Přestože se hovoří o kvalitě nebo míře kvality, většinou je snaha kvalitu měřit a vyjadřovat jako míru nekvality neboli pro vyhodnocování kvality je méně významné, jak častý byl výjimečně dobrý výsledek, ale více významné, jak častý byl nezdůvodnitelně špatný výsledek. Mezi ukazatele kvality může patřit např. nemocniční mortalita na akutní infarkt myokardu či podíl neplánovaných rehospitalizací po chirurgickém výkonu. Je zřejmé, že výsledkové ukazatele kvality (například mortalita) musí být měřeny na souborech, které mají určitou velikost, aby se neuplatňovala chyba malých čísel, a musí být vztaženy ke klinicky jednotné skupině (s velmi podobnými riziky pro nechtěný výsledek v případě výsledkového ukazatele. Pro tuto práci jsme nejprve chtěli použít ukazatele perioperační péče navržené Ministerstvem zdravotnictví České republiky, nicméně tyto se ukázaly pro náš účel nepoužitelné. V návrhu MZ ČR pro sledování perioperační péče jsou pouze tyto ukazatele: časování antibiotické profylaxe pooperačních infekcí, výběr profylakticky podaného antibiotika – první nebo druhá generace cefalosporinů a perioperační profylaxe žilní tromboembolické nemoci. Vzhledem k tomu, že v obou sledovaných zdravotnických zařízeních probíhá perioperační antibiotická profylaxe i perioperační profylaxe tromboembolické nemoci zcela identicky, bylo třeba najít jiné, pro naše účely vhodnější ukazatele. Jako referenční operační výkon jsme zvolili hysterectomii neboli operativní odstranění dělohy, a sice z toho důvodu, že se jedná o nejrozšířenější „velký“ gynekologický operativní výkon, který se provádí několikrát týdně prakticky na všech lůžkových gynekologických pracovištích. V současné době jsou nejrozšířenější tři typy těchto operací: odstranění dělohy poševní cestou (vaginální hysterectomie), břišní cestou (abdominální hysterectomie) a kombinace laparoskopického a poševního přístupu (laparoskopicky 75
asistovaná vaginální hysterectomie). U těchto výkonů jsme sledovali míru perioperačních komplikací, a sice mezi mírné komplikace jsme počítali mírnou anemii, nevyžadující krevní převod, přechodné močové obtíže a to, jak ve smyslu inkontinence, tak retence či urgence, dále sekundární hojení bez nutnosti resutury a hematom bez nutnosti operační revize. Mezi závažné komplikace jsme počítali nutnost reoperace z jakýchkoli příčin, těžkou anemii s nutností krevního převodu, orgánové poranění (např. močový měchýř, střevo), zjištění maligní diagnózy z definitivního histologického vyšetření. Míru těchto komplikací zjišťovaných z klinické dokumentace jsme se pokusili porovnat s ukazateli zjištěnými z klasifikačního systému DRG, především s relativními vahami. DRG je klasifikačním systémem, který vytváří omezený počet klinicky a ekonomicky homogenních skupin případů (DRG) a umožňuje tak porovnávat relativní náročnost na zdroje u případů, zařazených do těchto skupin. Mezi další možnosti využití DRG uváděné Národním retenčním centrem jsou: financování lůžkové péče, nástroj pro řízení nemocnice (přidaná hodnota DRG pro řízení nemocnice je v přístupu k poskytované péči přes srovnatelnou klinicky a ekonomicky srovnatelnou jednotku - případ hospitalizace zařazený do DRG skupiny), nástroj pro komunikaci v rámci i mimo nemocnice, nástroj pro měření produkce a také to, co jsme chtěli ověřit, a sice zda se jedná o nástroj využitelný v systému měření kvality. V ČR je nedostatek profesionálních kodérů DRG a menší zdravotnická zařízení si je nemohou finančně dovolit, a proto je kódování diagnóz pro tyto potřeby pro většinu lékařů lůžkových zařízení každodenním chlebem. Ti tak musí kromě odborných znalostí ovládat i řadu zákonitostí a pravidel, aby mohli na konci každé hospitalizace vykázat zdravotní pojišťovně správnou sestavu hlavní a vedlejších diagnóz. V roce 2012 navíc tzv. úhradová vyhláška zavedla sankce, které mají zamezit rozmanitým formám up-codingu, neboli porušení pravidel, které vede k neoprávněnému zařazení hospitalizace do vyššího pásma úhrady. Tento nemusí být cílený, ale může být způsoben i neznalostí kodéra, která je vzhledem k výrazné složitosti systému prakticky pravidlem. Zdá se, že mezi oběma zařízeními, která jsme sledovali neexistují velké rozdíly ve vykazování sestav diagnóz ačkoli v na Porodnicko- gynekologické klinice Pardubické krajské nemocnici, a.s toto mají na starosti dva vybraní a proškolení lékaři, kdežto na gynekologickoporodnickém oddělení Oblastní nemocnice Jičín jedna administrativní pracovnice bez zdravotnického vzdělání (sekretářka), pro kterou je vykazování pro zdravotní pojišťovny také „práce navíc“.
76
Závěrem lze shrnout, že ačkoli se míra perioperačních komplikací a tedy i míra kvality zdravotní péče v obou sledovaných zdravotnických zařízeních lišila, tyto výsledky prakticky nekorelovaly s žádným ze sledovaných ukazatelů v klasifikačním systému DRG, je možné tedy zkonstatovat, že tento systém zřejmě není nejvhodnějším nástrojem ke sledování a vykazování kvality zdravotní péče.
77
V.
Literatura
1. DRUMMOND M. F., Sculpher M. J. et al.: Methods for the economic evaluation of health care programmes. third ed. New York: Oxford University Press; 2005. 379 s. 2. GLADKIJ, I., Heger, L., Strnad, L.: Kvalita zdravotní péče a metody jejího soustavného zlepšování. 1. vyd. Brno: Institut pro další vzdělávání pracovníků ve zdravotnictví, 1999. 183 s. ISBN 80-7013-272-8. 3. HOLUB, Z.: Laparoskopická hysterectomie, První vydání. Praha: Galén, 1999. 119 s. ISBN 80-7262-001-0. 4. HOLUB, Z., Kužel, D. a kol.: Minimálně invazívní operace v gynekologii, První vydání. Praha: Grada, 2005. 232 s. ISBN 80-247-0834-5. 5. JANEČKOVÁ, H., Hnilicová, H. Úvod do veřejného zdravotnictví. 1. vyd. Praha: Portál, 2009. 294 s. ISBN 978-80-7367-592-9. 6. KUŽEL, D.: Gynekologická endoskopie, Galén, Praha 1996, ISBN 80-85824-40-X, s. 124138 7. ONDRÁČKOVÁ, B.: Farmakoekonomická analýza nákladů na hospitalizaci pacientů s akutním srdečním selháváním, disertační práce, Brno 2011 8. PASTOR, J.: Langenbeck´s medical web page [online]. 2006. 9. MAXWELL, S. R. J., Quality Assessment in health, BMJ, 1984;288:1470 (Published 12 May 1984) 10. STŘÍTECKÝ, R.: Kvalita ve zdravotní péči II [online]. Učební text (v programu MS Powerpoint). Jindřichův Hradec: VŠE Praha. Fakulta managementu. Institut zdravotnického managementu, 2013. 11. ZÁBRANSKÝ, F.: Hysterectomia abdominalis. Moderní gynekologie a porodnictví, volum 15, číslo 2, 2006. 12. ZÁBRANSKÝ, F.: Hysterectomia vaginalis. Moderní gynekologie a porodnictví, volum 15, číslo 2, 2006 13. http://drg.nrc.cz/uvoddrg.html
78
14. http://www.mzcr.cz/Odbornik/dokumenty/metodologie-pro-stanoveni-a-aktualizacirelativnich-vah-drg_2057_1066_3.html 15. http://www.mzcr.cz/Odbornik/dokumenty/ukazatele-kvality-zdravotnichsluzeb_2150_1066_3.html 16. http://www.nemjc.cz/o-nas 17. http://www.nemocnice-pardubice.cz/stranka/o-nemocnici/1/ 18. http://www.sakcr.cz/cz-top/o-nas/
79
VI.
Seznam obrázků, grafů a tabulek
Obrázky Obrázek 1: abdominální hysteerectomie …………………………………………………… ..5 Obrázek 2: LAVH …………………………………………………………………………. ..6 Obrázek 3: bezpečí chirurgického výkonu …………………………………………………. ..9 Obrázek 4: ocenění přímých zdravotnických nákladů ……………………………………….12 Obrázek 5: rozdělení nákladů …………………………………………………………….. ...18 Obrázek 6: korelační koeficient ……………………………………………………………...25
Grafy Graf 1: hysterectomie Pardubice ……………………………………………………….…... 23 Graf 2: hysterectomie Jičín………………………………………………………………...... 24 Graf 3: komplikace vag. hysterectomie Pardubice ………………………………………..... 26 Graf 4: komplikace vag. hysterectomie Jičín ……………………………………………..... 27 Graf 5: komplikace vag. hysterectomie celkem …………………………………………..... 28 Graf 6: vag. hysterectomie bez komplikací …………………………………………….…... 28 Graf 7: vag. hysterectomie mírné komplikace ……………………………………………... 28 Graf 8: vag. hysterectomie závažné komplikace ……………………………………………. 29 Graf 9: náklady vaginální hysterectomie …………………………………………………... 30 Graf 10: výnosy vaginální hysterectomie ……………………………………………….….. 31 Graf 11: hosp. výsledek vaginální hysterectomie …………………………………………... 32 Graf 12: hosp. výsledek % vaginální hysterectomie ……………………………………...... 33 Graf 13: délka hospitalizace vaginální hysterectomie …………………………………….... 34 Graf 14: vaginální hysterectomie korelační koeficient mírné komplikace …………….….... 35 Graf 15: vaginální hysterectomie korelační koeficient závažné komplikace ……………..... 35 Graf 16: vaginální hysterectomie korelační koeficient komplikace celkem ……………….. 36 Graf 17: komplikace vs. relativní váha HY VAG ………………………………………….. 37 Graf 18: ekonomické parametry vs. relativní váha HY VAG ………………………………. 37 Graf 19: komplikace abd. hysterectomie Pardubice ………………………………………... 38 Graf 20: komplikace abd. hysterectomie Jičín ………………………………………...……. 39 Graf 21: komplikace abd. hysterectomie celkem …………………………………………... 40 80
Graf 22: abd. hysterectomie bez komplikací …………………………………..….…….….. 40 Graf 23: abd. hysterectomie mírné komplikace ……………………………….…………..... 40 Graf 24: abd. hysterectomie závažné komplikace ………………………………………….. 41 Graf 25: náklady abdominální hysterectomie ………………………………………...…….. 42 Graf 26: výnosy abdominální hysterectomie ……………………………………………….. 43 Graf 27: hosp. výsledek abdominální hysterectomie ……………………………………..... 44 Graf 28: hosp. výsledek % abdominální hysterectomie ……………………………………. 45 Graf 29: délka hospitalizace abdominální hysterectomie …………………………………...46 Graf 30: abd. hysterectomie korelační koeficient mírné komplikace ………………………. 47 Graf 31: abd. hysterectomie korelační koeficient závažné komplikace ………………….. . 48 Graf 32: abd. hysterectomie korelační koeficient komplikace celkem …………………...... 48 Graf 33: komplikace vs. relativní váha HY ABD ………………………………..…………. 49 Graf 34: ekonomické parametry vs. relativní váha HY ABD ………………………………. 50 Graf 35: komplikace LAVH Pardubice …………………………………………………….. 51 Graf 36: komplikace LAVH Jičín ……………………………………………………...…... 51 Graf 37: LAVH komplikace celkem ……………………………………………………...... 52 Graf 38: LAVH bez komplikací ………………………………………………………...….. 53 Graf 39: LAVH mírné komplikace …………………………………………………….….... 53 Graf 40: LAVH závažné komplikace ……………………………………………………...s. 53 Graf 41: náklady LAVH ……………………………………………………………………. 55 Graf 42: výnosy LAVH …………………………………………………………………….. 56 Graf 43: hosp. výsledek LAVH …………………………………………………………….. 57 Graf 44: hosp. výsledek % LAVH ………………………………………………………….. 58 Graf 45: délka hospitalizace LAVH ………………………………………………………... 59 Graf 46: LAVH korelační koeficient mírné komplikace ………………………………….... 60 Graf 47: LAVH korelační koeficient závažné komplikace ………………………………... 60 Graf 48: LAVH korelační koeficient komplikace celkem ……………………………..…... 61 Graf 49: komplikace vs. relativní váha LAVH …………………………………………….. 62 Graf 50: ekonomické parametry vs. relativní váha LAVH …………………………………. 62 Tabulky Tabulka 1 - hysterectomie Pardubice ....................................................................................... 23 Tabulka 2 - hysterectomie Jičín ............................................................................................... 24 81
Tabulka 3 - komplikace vag. hysterectomie Pardubice............................................................ 26 Tabulka 4 - typy komplikací vag. hysterectomie Pardubice .................................................... 26 Tabulka 5 - komplikace vag. hysterectomie Jičín .................................................................... 27 Tabulka 6- typy komplikací vag. hysterectomie Jičín .............................................................. 27 Tabulka 7 - komplikace vag. hysterectomie celkem ................................................................ 27 Tabulka 8- vag. hysterectomie bez komplikací ........................................................................ 28 Tabulka 9 - vag. hysterectomie mírné komplikace .................................................................. 28 Tabulka 10 - vag. hysterectomie závažné komplikace ............................................................. 29 Tabulka 11 - ekonomické ukazatele vaginální hysterectomie Pardubice................................. 29 Tabulka 12 - ekonomické ukazatele vaginální hysterectomie Jičín ......................................... 29 Tabulka 13 - náklady vaginální hysterectomie ........................................................................ 30 Tabulka 14 - výnosy vaginální hysterectomie .......................................................................... 31 Tabulka 15 - hosp. výsledek vaginální hysterectomie ............................................................. 32 Tabulka 16 - hosp. výsledek % vaginální hysterectomie ......................................................... 32 Tabulka 17 -délka hospitalizace vaginální hysterectomie ........................................................ 33 Tabulka 18 - vag. hysterectomie korelační koeficient mírné komplikace ............................... 34 Tabulka 19 - vaginální hysterectomie korelační koeficient závažné komplikace .................... 35 Tabulka 20 - vaginální hysterectomie korelační koeficient komplikace celkem ..................... 36 Tabulka 21 - komplikace vs. relativní váha HY VAG ............................................................. 37 Tabulka 22 - ekonomické parametry vs. relativní váha HY VAG ........................................... 37 Tabulka 23 - komplikace abd. hysterectomie Pardubice.......................................................... 38 Tabulka 24 - typy komplikací abd. hysterectomie Pardubice .................................................. 38 Tabulka 25 - komplikace abd. hysterectomie Jičín .................................................................. 39 Tabulka 26 - typy komplikací abd. hysterectomie Jičín ........................................................... 39 Tabulka 27 - komplikace abd. hysterectomie celkem .............................................................. 39 Tabulka 28 - abd. hysterectomie bez komplikací ..................................................................... 40 Tabulka 29 - abd. hysterectomie mírné komplikace ................................................................ 40 Tabulka 30 - abd. hysterectomie závažné komplikace ............................................................. 41 Tabulka 31 - ekonomické ukazatele abdominální hysterectomie Pardubice ........................... 41 Tabulka 32 - ekonomické ukazatele abdominální hysterectomie Jičín .................................... 41 Tabulka 33 - náklady abdominální hysterectomie ................................................................... 42 Tabulka 34 - výnosy abdominální hysterectomie..................................................................... 43 Tabulka 35 - hosp. výsledek abdominální hysterectomie ........................................................ 43 Tabulka 36 - hosp. výsledek % abdominální hysterectomie .................................................... 44 82
Tabulka 37 - délka hospitalizace abdominální hysterectomie.................................................. 45 Tabulka 38 - abd. hysterectomie korelační koeficient mírné komplikace ............................... 46 Tabulka 39 - abd. hysterectomie korelační koeficient závažné komplikace ............................ 47 Tabulka 40 - abd. hysterectomie korelační koeficient komplikace celkem ............................. 48 Tabulka 41 - komplikace vs. relativní váha HY ABD ............................................................. 49 Tabulka 42 - ekonomické parametry vs. relativní váha HY ABD ........................................... 50 Tabulka 43 - komplikace LAVH Pardubice ............................................................................. 50 Tabulka 44 - typy komplikací LAVH Pardubice ..................................................................... 51 Tabulka 45 - komplikace LAVH Jičín ..................................................................................... 51 Tabulka 46 - typy komplikací LAVH Jičín .............................................................................. 52 Tabulka 47 - komplikace LAVH celkem ................................................................................. 52 Tabulka 48 - LAVH bez komplikací ........................................................................................ 52 Tabulka 49 - LAVH mírné komplikace ................................................................................... 53 Tabulka 50 - LAVH závažné komplikace ................................................................................ 53 Tabulka 51 - ekonomické ukazatele LAVH Pardubice ............................................................ 54 Tabulka 52 - ekonomické ukazatele LAVH Jičín .................................................................... 54 Tabulka 53 - náklady LAVH .................................................................................................... 54 Tabulka 54 - výnosy LAVH ..................................................................................................... 55 Tabulka 55 - hosp. výsledek LAVH ......................................................................................... 56 Tabulka 56 - hosp. výsledek % LAVH .................................................................................... 57 Tabulka 57 - délka hospitalizace LAVH ................................................................................. 58 Tabulka 58 - LAVH korelační koeficient mírné komplikace................................................... 59 Tabulka 59 - LAVH korelační koeficient závažné komplikace ............................................... 60 Tabulka 60 - LAVH korelační koeficient komplikace celkem ................................................ 61 Tabulka 61 - komplikace vs. relativní váha LAVH ................................................................. 62 Tabulka 62 - ekonomické parametry vs. relativní váha LAVH ............................................... 62
83
