Vysoká škola ekonomická v Praze. Fakulta managementu Jindřichův Hradec. Institut managementu zdravotnických služeb

Vysoká škola ekonomická v Praze Fakulta managementu Jindřichův Hradec Institut managementu zdravotnických služeb

Diplomová práce

Bc. Petra Češkovičová

2012

Vysoká škola ekonomická v Praze Fakulta managementu Jindřichův Hradec Institut managementu zdravotnických služeb

Analýza nákladů terapie karcinomu prsu

Vypracovala: Bc. Petra Češkovičová

Vedoucí diplomové práce: Ing. Ondřej Lešetický

V Jindřichově Hradci, prosinec 2012

Prohlášení:

Prohlašuji, že diplomovou práci „Analýza nákladů terapie rakoviny prsu“ jsem vypracovala samostatně. Použitou literaturu a podkladové materiály uvádím v přiloženém seznamu literatury.

Jindřichův Hradec, prosinec 2012

podpis studenta

Anotace Analýza nákladů terapie rakoviny prsu Předmětem diplomové práce je identifikace a kvantifikace nákladů na terapii karcinomu prsu. Záměrem je vyčíslení nákladů na jednotlivé léčebné modality používané při léčbě a získané hodnoty použít pro znázornění nejdražší a nejlevnější léčby pro modelové pacientky.

Prosinec 2012

Poděkování

Ráda bych poděkovala Ing. Ondřeji Lešetickému za trpělivost, vstřícnost a cenné rady při vedení mé diplomové práce. Také děkuji MUDr. E. Hájkovi za poskytnutí materiálů a informací důležitých pro vypracování mé diplomové práce a za ochotu zodpovědět mé dotazy.

Obsah

Úvod ......................................................................................................................1 1. Ženské prsy ....................................................................................................3 1.1. Anatomie prsu ........................................................................................3 1.2. Vývoj prsu ...............................................................................................5 2. Nemoci prsu ....................................................................................................7 2.1. Benigní onemocnění prsu .......................................................................7 2.2. Maligní onemocnění prsu .......................................................................8 2.3. Karcinom prsu ........................................................................................8 2.4. Příčiny a rizikové faktory vzniku karcinomu prsu ....................................9 2.4.1.

Rizikové faktory ovlivnitelné změnou životního stylu ................10

2.4.2.

Rizikové faktory neovlivnitelné (dispoziční) ..............................12

2.5. Příznaky nemoci ...................................................................................14 2.6. Vyšetřovací postupy u rakoviny prsu ....................................................14 2.6.1.

Anamnéza ................................................................................14

2.6.2.

Fyzikální vyšetření ...................................................................15

2.6.3.

Zobrazovací metody ................................................................15

2.6.4.

Invazivní metody ......................................................................16

2.6.5.

Histologie .................................................................................16

2.6.6.

Další hematologická a biochemická vyšetření .........................17

2.7. Rozsah nemoci .....................................................................................17 2.7.1.

Klasifikace TNM .......................................................................18

2.7.2.

Stádia onemocnění ..................................................................18

3. Léčba karcinomu prsu ...................................................................................22 3.1. Lokální léčba ........................................................................................23

3.1.1.

Chirurgická léčba .....................................................................23

3.1.2.

Radioterapie.............................................................................23

3.2. Systémová léčba ..................................................................................24 3.2.1.

Chemoterapie ..........................................................................24

3.2.2.

Hormonální léčba .....................................................................25

3.2.3.

Biologická léčba .......................................................................26

4. Prevence .......................................................................................................29 4.1. Samovyšetření prsu ..............................................................................30 4.2. Screening .............................................................................................31 4.3. Mamografický screening v České republice .........................................31 5. Epidemiologie karcinomu prsu v České republice .........................................38 5.1. Krátký úvod do epidemiologie ...............................................................38 5.1.1.

Základní terminologie...............................................................38

5.2. Karcinom prsu v České republice .........................................................39 5.2.1.

Výskyt karcinomu prsu v Evropě a ve světě ............................43

5.3. Národní onkologický registr ..................................................................43 6. Náklady ve zdravotnictví ...............................................................................45 6.1. Rozdělení nákladů ................................................................................45 6.2. Náklady na léčbu novotvarů v ČR ........................................................47 6.3. Náklady na mamografický screening ....................................................48 7. Náklady na léčbu karcinomu prsu .................................................................49 7.1. Náklady na jednotlivé léčebné modality ................................................50 7.1.1.

Chirurgická léčba .....................................................................50

7.1.2.

Radioterapie.............................................................................51

7.1.3.

Chemoterapie ..........................................................................52

7.1.4.

Hormonální terapie ..................................................................53

7.1.5.

Biologická léčba .......................................................................55

7.2. Náklady na nejlevnější a nejdražší léčbu karcinomu prsu ....................57 7.2.1.

Náklady na nejdražší léčbu ......................................................57

7.2.2.

Náklady na nejlevnější léčbu ...................................................58

7.3. Shrnutí 59 8. Závěr .............................................................................................................63 Seznam použité literatury ....................................................................................65 Seznam tabulek a obrázků ..................................................................................68

-1-

Úvod „Zdravý člověk má mnoho přání, nemocný jen jedno.“ Indické přísloví

Rakovina prsu je nejčastějším zhoubným nádorovým onemocněním žen. Karcinom prsu představuje hrozbu v podobě závažného chronického onemocnění, i přes to je to choroba vždy léčitelná, v mnoha případech vyléčitelná. Svými důsledky zasahuje do všech oblastí života ženy. Vyřknutím diagnózy karcinomu prsu se ročně změní život statisícům žen na celém světě i jejím rodinám. V současnosti představuje karcinom prsu téměř 24 % všech nově diagnostikovaných malignit v ženské populaci, incidence onemocnění se každým rokem zvyšuje a je několikanásobně vyšší než u jiných zhoubných novotvarů. Čísla mluví za vše, zhoubná onemocnění prsu jsou závažným problémem pro celou společnost.

Cíle diplomové práce Cílem diplomové práce je poskytnout čtenáři souhrný přehled o problematice léčby karcinomu prsu. V práci se pokusím vyčíslit náklady na jednotlivé léčebné modality a pomocí dvou modelových pacientek znázornit nejlevnější a nejdražší možnou léčbu. Výstupem bude souhrný přehled nákladů na léčebné modality.

Struktura diplomové práce První kapitoly jsou věnovány anatomii prsu, onemocněním prsu, jeho rizikům, průběhu, diagnostice a léčbě. Další část je věnována samotným možnostem prevence karcinomu prsu, velká pozornost je věnována screeningovému programu karcinomu prsu a jeho podpoře ze strany odborné i laické veřejnosti. Pátá kapitola popisuje epidemiologickou situaci na území České republiky. Další kapitoly jsou věnovány nákladům na léčbu karcinomu prsu, tedy obecný popis nákladů ve zdravotnictví, způsoby jejich úhrad a rozdělení nákladů pomocí metody „cost of illness“. Důležité je hlavně pochopení medicínských a nemedicínských, a přímých a nepřímých nákladů. Poslední část je věnována analýze přímých nákladů na jednotlivé léčebné modality používané při terapii karcinomu prsu a vyčíslení nejdražší a nejlevnější

-2možné léčby. Budou vyčísleny náklady na jednotlivé zdravotnické výkony a použitá léčiva. V posledních letech je problematika vzrůstajících nákladů na léčbu zhoubných novotvarů častěji diskutována. Meziroční nárůst incidence novotvarů v populaci zvyšuje i potřebu zdravotní péče a náklady na ni. Objem úhrad od zdravotních pojišťoven však zůstává konstantní. Jak se tato situace bude vyvíjet nadále, je otázka směřována hlavně ke zdravotním pojišťovnám a Ministerstvu zdravotnictví, které vydává příslušné zákony a vyhlášky o úhradách zdravotní péče.

-3-

1. Ženské prsy Ňadra symbolizují ženskou krásu a plodnost. Jako symbol plodnosti a nového života byla ňadra v dávných dobách dokonce uctívána. Objevují se ve výtvarném umění po celá staletí od antických dob, až po moderní umění. Následující text obsahuje základní informace o anatomii a vývoji ženského prsu. Anatomii prsu je přirozeně nutné popsat pro srozumitelné pochopení diagnózy rakoviny prsu. Kapitola popisuje ženský prs, jak vypadá, jak se chová, jaký normální vývoj v nich v průběhu života ženy probíhá a čím je tento vývoj ovlivněn.

1.1. Anatomie prsu Anatomie obecně je věda zabývající se stavbou těla a lidských orgánů. Ženské prsy (mammae) jsou párovým orgánem, kde jsou uloženy mléčné žlázy (glandula mammae). Jejich hlavní funkcí je tvorba mateřského mléka pro novorozence a zajištění výživy novorozence formou kojení. Prsy jsou umístěny na přední straně hrudního koše, konkrétně v oblasti mezi druhým a šestým žebrem. Oblast vznikající mezi prsy bývá nazývána jako žlábek. Samotná prsní žláza je tvořena 15 – 25 laloky (lobi mammae). Laloky svým tvarem připomínají malé trubičky, v prsu nejsou uspořádány pravidelně, ale dohromady vytváří typický polokulovitý tvar prsu. Každý lalok se dělí na větší množství lalůčků (lobuli mammae). Strukturu těchto lalůčků tvoří dvě vrstvy buněk, vnitřní vrstva obsahuje žlázové buňky (aciny), které jsou schopny v období kojení produkovat mléko. Lalůčky jsou umístěny těsně vedle sebe, jsou propojeny řídkou vazivovou tkání, která je schopna se roztáhnout v případě jejich naplnění mlékem. Druhou vrstvu tvoří buňky, které jsou schopny se stáhnout a vytlačit mateřské mléko z lalůčku do vývodu. Mimo to prs tvoří tuková tkáň, která prostupuje mezi jednotlivými laloky a obaluje celou mléčnou žlázu a tak vytváří podkožní tukovou vrstvu. Vývody lalůčků se postupně spojují ve větší a vytváří vývody tzv. mlékovody (ductus lactiferus), které ústí na vrcholu prsu, na bradavce (papilla). Bradavka je pokrytá silnou vrstvou zvrásnělé kůže, obvykle s tmavší pigmentací, než je okolní kůže. Funkci bradavky ovládají svalové snopce, které jsou uspořádány podélně nebo do tvaru kruhu. Bradavka je také vybavena mazovými žlázami, které chrání povrch

-4bradavky. Bradavka pokračuje v kruhovitý dvorec (areola mammae), jeho velikost se indiviuálně různí, jedná se v průměru o několik centimetrů. Kůže dvorce má stejnou strukturu jako kůže na bradavce, je podobně zvrásnělá, má i stejnou pigmentaci. Na okrajích dvorce jsou obvyklé malé vyvýšené hrbolky, které obsahují tzv. Montgomeryho žlázky, které jsou stavebně stejné s mléčnou žlázou. Montgomeryho žlázky jsou potní žlázky, jejichž produktem není pot, ale sekret, který je bohatý na bílkoviny. Montgomeryho žlázky slouží ke zvlhčení a přirozené dezinfekci bradavky. Okolní povrch prsu je tvořen tenkou, světlou vrstvou kůže. [10] Prs je bohatě zásoben krví, především v době kojení, kdy je potřeba zajistit dostatečně velký přínos živin. Prs je zásoben krví zejména z tepny podklíčkové. Žilní odtok má přibližně stejnou strukturu jako tepenné zásobení. Prs je velice citlivý orgán a je bohatě vyživován nervy přicházejícími k prsu z hrudní části míchy. Další nervové spoje vstupují do prsu spolu s krevními cévami. Lymfatický systém je zajištěn lymfatickými cévami, které prostupují celou strukturou prsu, tj. kůží, podkožím a žlázou. Lymfatické cévy jsou propojeny v celém prsu. Hlavní funkcí je odvádět tkáňový mok, nebo-li lymfu z prsu k lymfatickým uzlinám, které jsou umístěny v podpaží a za hrudní kostí, nadklíčku a podklíčku. Pouze malá část lymfy je odváděna k uzlinám za hrudní kostí, hlavní a větší část směřuje k uzlinám umístěným v podpaží. Právě lymfatickými cestami se mohou šířit rakovinné buňky do dalších částí těla, proto jim je věnována ze strany lékařů nesmírná pozornost. [36] [40]

-5Obrázek 1 Anatomie prsu, popis: 1. Mezižeberní svaly s žebry 2. Pectorální svaly 3. Lalůčky prsní žlázy 4. Bradavka 5. Prsní dvorec 6.Mlékovod 7. Tuková tkáň 8. Kůže

Zdroj: http://cs.wikipedia.org/wiki/Prs.

1.2. Vývoj prsu Základ pro mléčné žlázy je vytvořen již v prvním období prenatálního života u obou pohlaví. Po porodu zůstává prs v klidovém stavu až do období puberty. Do té doby se prsy chlapců i dívek neliší, vypadají stejně. U dívek v období puberty začnou prsy růst a zvětšovat se, v prsech dochází k množení tukové tkáně a tím k postupnému vyklenování prsů. Tento proces se zpravidla objevuje 2 – 3 roky před první menstruací a je ovlivněn hormony. Menstruace i hormony souvisí s dalším vývojem prsů. Při každém menstruačním cyklu se mléčná žláza, stejně jako děloha, připravuje na možné otěhotnění, krevní zásobení je silnější, prsy jsou vypnutější. Po skončení menstruace se prsy vracejí do původního klidového stavu. V průběhu těhotenství se prsy připravují na plnění své primární funkce, tou je přirozeně tvorba mateřského mléka. V tomto období mléčná žláza roste, zvyšuje se počet lalůčků, prsy jsou proto mohutnější. V době těhotenství a laktace je tedy prs ve vrcholném stádiu vývoje. Prsy se dále v průběhu života ženy mění, ale již postupně ochabují a involvují, to znamená, že žlázová tkáň zaniká. [10]

-6Obrázek 2 Vývoj mléčné žlázy v průběhu života ženy

Zdroj: (Kaňka, 1979 str. 177), vlastní zpracování.

V jednotlivých fázích vývoje se prsy nevyvíjí stejnoměrně, ve všech fázích se nachází méně i více vyvinuté tkáně mléčné žlázy. Velikost prsu dospělé ženy se v průběhu života významně nemění, změny lze pozorovat v pružnosti a tvaru prsů, což úzce souvisí s poměrem žlázové a tukové tkáně vyplňující prs. V období hlavního růstu žlázy, tj. v pubertě, je prs tvořen téměř jen žlázovou tkání, tuková tkáň zabírá jen malé procento z celkového objemu, prsy jsou pevné a pružné. S přibývajícími roky se tento poměr mění, žláza involvuje, až v pokročilejším věku žlázová tkáň ochabuje, až zaniká, a zůstává jen tuk. Žlázová tkáň tedy dodává prsům pevnost a žádoucí tvar. Změny prsu je možné pozorovat i při menstruaci. Ženské prsy jsou v této době pevnější, jsou hlavně citlivější, žena může pociťovat bolest v prsou. Důvodem je mírné zvětšení žlázové tkáně v důsledku hormonálních změn způsobených menstruací. [10]

-7-

2. Nemoci prsu Senologie je lékařský obor, který se zabývá výzkumem, prevencí a léčbou chorob ženského prsu. Tento obor stojí napříč několika lékařských oborů, jsou to gynekologie, radiologie, onkologie a plastická chirurgie. V ženském prsu se může v průběhu života objevit celá řada onemocnění. [39] Dvě hlavní skupiny onemocnění jsou: 

benigní (nezhoubné) nemoci prsu,



maligní (zhoubné) nemoci prsu.

2.1. Benigní onemocnění prsu Benigní neboli nezhoubné nemoci prsu jsou velice časté, u většiny žen dojde v průběhu života k benigním změnám prsní tkáně. Nezhoubné znamená, že nemoc neprorůstá do okolní tkáně nebo do dalších částí těla, tj. nemetastázuje. I přes fakt, že benigní onemocnění nejsou životu nebezpečná, jsou některé změny spojeny se zvýšeným rizikem výskytu karcinomu prsu. Benigní nemoci prsu mohou být neproliferativní nebo proliferativní. Rozdíl mezi nimi je popsán níže. [32] [36] Při neproliferativním benigním onemocnění prsu nedochází k množení buněk prsní tkáně, nehrozí při něm zvýšené riziko vzniku karcinomu prsu. Mezi tyto onemocnění patří: Adenóza – nadměrný růst tkáně lalůčků. Cysty – tekutinou naplněné váčky, které se zvětšují a před menstruací jsou citlivé, mohou být bolestivé. Fibroadenomy – časté nezhoubné nádory vznikající u mladých žen nebo v období těhotenství. Fibrocystické onemocnění prsu – označení různých benigních změn prsu jinak známých i jako fibrocystické změny nebo fibrocystická mastopatie. Mamární duktektázie – bolestivý zánět mlékovodu doprovázený zatuhnutím bradavky, může být doprovázen hustým sýrovitým výtokem.

-8Naproti tomu proliferativní benigní onemocnění prsu je spojeno se zvýšeným rizikem vzniku karcinomu prsu, dochází při něm totiž k nadměrnému množení buněk, které tvoří stěny lalůčků a kanálků. Následují nejčastější proliferativní nemoci prsu: Atypická duktální hyperplázie – onemocnění se vzácným výskytem, nadměrné množení buněk v abnormálním uspořádání. U žen s touto diagnózou je vyšší riziko výskytu karcinomu prsu. Epiteliální hyperplázie – nadměrné množení buněk tvořící stěny lalůčků a kanálků. Intraduktální papilom – malý nezhoubný nádor lokalizovaný nejčastěji v mlékovodech v blízkosti bradavky, může způsobit krvavý výtok z bradavky. Mastitida – infekce neboli zánět prsu, která se nejčastěji vyskytuje v době kojení. Hlavními příznaky jsou zarudnutí prsu, bolest v oblasti prsu, vysoká teplota v postižené oblasti. V případě neléčení může dojít ke vzniku abscesu (nahromadění hnisu), který je nutno vypustit drenáží. [17] [18]

2.2. Maligní onemocnění prsu Maligní onemocnění prsu je nemoc, která může ohrožovat celé tělo. Zhoubná onemocnění jsou ve většině případů civilizačními chorobami. Pro zhoubná onemocnění je typický nekontrolovatelný agresivní růst buněk, zánik tkáně v okolí nádoru a vznik metastáz, tj. zakládání dalších ložisek v jiných částech těla. Nádory většinou rostou nejprve pomalu lokalizované v jednom místě, časem však pronikají do okolních tkání. Zhoubné buňky putují lymfatickými cestami do lymfatických uzlin nebo krevním řečištěm do dalších orgánů a vytvářejí nová ložiska, tzv. metastázy. Zhoubné nádory prsu mají pevný charakter a i metastázy, které zakládají, jsou hmatatelné a měřitelné. Jsou tedy dobře lokalizovatelné, což usnadňuje nalezení nádoru a stanovení přesné diagnózy. [32] [36]

2.3. Karcinom prsu Karcinom prsu je nejčastějším zhoubným nádorovým onemocněním žen. Svými důsledky zasahuje do všech oblastí jejího života. Karcinom prsu není onemocněním pouze naší současné doby, první zmínku o této chorobě nalezneme v papyrech ze starého Egypta

-9starých 5 000 let. Jsou zde popsány nádory a záněty prsu a metoda léčby horkých železem. I Řekové a Římané popsali nemoci prsu, dokonce přistupovali k chirurgickým výkonům. V novější historii od 19. století se setkáváme se snahami o účinnou profesionální léčbu. [16] [31] [36] Karcinom prsu může být neinvazivní onemocnění, to znamená, že se nešíří mimo prs, nebo invazivní (infiltrující), čili je schopen se dále šířit. Níže jsou uvedeny různé druhy karcinomu prsu a jejich výskyt. [41] Duktální karcinom – představuje 47 - 48 % všech karcinomů prsu. Medukární karcinom – vyskytuje se v 5 - 7 % všech karcinomů. Má dobrou prognózu a málokdy postihuje lymfatické uzliny. Mucinózní karcinom – představuje asi 1 - 6 % všech karcinomů. Je typický velmi pomalým růstem. Papilární karcinom – ve 25 % bývá spojen s krvavou sekrecí z bradavky. Typické je jeho centrální uložení s retrakcí bradavky. Lobulární karcinom – patří mezi obtížně detekovatelné nádory. Vyskytuje se v 7 - 14 % všech karcinomů prsu. Tubulární karcinom – jeho prognóza je dobrá. Vyskytuje se v 0,4 - 1 % všech karcinomů. [18] Pagetův karcinom – je vzácně vyskytujícím se druhem karcinomu prsu, vyskytuje se v 1 - 5 % všech karcinomů prsu. Jedním z příznaků je svědění až pálení v oblasti bradavky. [17]

2.4. Příčiny a rizikové faktory vzniku karcinomu prsu I přes velké úsilí v oblasti výzkumu příčin karcinomu prsu není dosud mnoho známo a pravá příčina ještě nebyla objasněna. Vznik rakovinného bujení ovlivňují nejrůznější faktory, které jsou pro každého jedince jinak rizikové. Zkoumání rizikových faktorů a jejich vlivů je velice důležité nejen pro odhalení pravé příčiny vzniku tohoto nebezpečného onemocnění, na základě definování rizikových faktorů lze určit rizikovou

- 10 skupinu žen, které jsou nejvíce ohroženy, a pomocí preventivních opatření se snažit předejít chorobě nebo jí alespoň včas diagnostikovat. Stanovení rizikových faktorů je podstatné pro volbu vhodné prevence ve smyslu zásad obecné prevence, kterou může dodržovat každá žena individuálně. [1] [2] [12] Rizikovými faktory pro vznik rakoviny prsu rozumíme určité události v životě ženy (např. věk při prvním porodu apod.), které zvyšují nebo naopak snižují pravděpodobnost rozvoje onemocnění v průběhu života. [1] Rizikové faktory karcinomu prsu jsou zcela heterogenní, na jedné straně rizikové faktory, které je možné ovlivnit změnou životního stylu (např. kouření, alkohol, stravovací návyky, pohyb a další), a na druhé straně rizikové faktory, které prakticky ovlivnit nelze (genetické faktory). Obrázek 3 znázorňuje vybrané rizikové faktory rozdělené do dvou zmíněných skupin. Obrázek 3 Přehled rizikových faktorů karcinomu prsu

Zdroj: (Abrahámová, 2009 str. 35), vlastní zpracování.

2.4.1. Rizikové faktory ovlivnitelné změnou životního stylu Obecně skladba stravy významně ovlivňuje výskyt karcinomů v těle, proto je potřeba dodržovat pravidelný denní režim, jíst pravidelně a zdravě a dodržovat pitný režim.

- 11 Vyvážená strava bohatá na vlákninu a nenasycené tuky, ovoce a zeleninu, vyvarování se tučných jídel snižuje riziko vzniku karcinomu prsu. Zvýšená konzumace alkoholických nápojů má nepříznivý vliv na riziko vzniku karcinomu prsu, důvodem je vliv alkoholu na hladinu estrogenů v těle ženy. U žen, které denně vypijí dvě až pět sklenic alkoholu, je riziko vzniku až 1,5krát vyšší než u abstitentek. Česká onkologická společnost proto varuje před konzumací alkoholu. Ačkoliv nebyla prokázána přímá souvislost mezi kouřením a vznikem karcinomu prsu, je obecně kouření pro lidský organismus vysoce rizikové. Kouření tabáku zvyšuje riziko vzniku jiných karcinomů a nemoci srdce. Fyzická aktivita je významným faktorem ovlivňující riziko vzniku karcinomu prsu ve smyslu jeho snížení. Pohybové aktivity, ať už se jedná o pravidelný nebo rekreační sport, fyzická námaha v zaměstnání nebo fyzicky náročný denní režim, to vše snižuje produkci estrogenů a snižuje hladinu inzulinu v krvi. S tím souvisí i obezita a množství tuků v těle. Rozložení tuků v těle ovlivňuje hladinu estrogenů a může ovlivnit riziko vzniku karcinomu prsu ve smyslu jeho zvýšení. Dlouhodobá vysoká hladina tuků v těle zvyšuje riziko vzniku karcinomu prsu. Jako doporučení pro všechny ženy bych uvedla na závěr několik rad - dodržování zdravého životního stylu, jíst zdravou vyváženou stravu a dodržovat pravidelný pitný režim, vyvarovat se kouření a zvýšené konzumaci alkoholu a pravidelně se hýbat, v případě obezity snažit se zdravě zhubnout. [1] [2]

- 12 2.4.2. Rizikové faktory neovlivnitelné (dispoziční) Tyto rizikové faktory můžeme rozdělit do 3 hlavních podskupin: 

osobní anamnéza



hormonální a gynekologické faktory



genetické faktory.

Faktory osobní anamnézy Věk je hlavním rizikovým faktorem vzniku karcinomu prsu. S přibývajícím věkem se riziko vzniku nádoru prsu zvyšuje. Z grafu na obrázku 4 níže je patrný strmý nárůst nově diagnostikovaných pacientek s onemocněním prsu ve středních věkových kategoriích. Nejrizikovějšími skupinami jsou ženy od 45 do 80 let.

Obrázek 4 Incidence karcinomu prsu dle věkové struktury pacientek

Zdroj: http://www.svod.cz/?sec=analyzy.

Určitou roli hraje i rasa, u různých etnik je riziko vzniku karcinomu prsu různé. Nejrizikovější skupinou jsou bělošky, menší výskyt tohoto onemocnění lze pozorovat u asiatek a černošek. Na druhou stranu u černošek hrozí vysoké riziko úmrtí na karcinom prsu kvůli vysoké hodnotě mortality.

- 13 Dalším rizikovým faktorem jsou benigní onemocnění prsu, které pacientka v průběhu života prodělala. U žen, u kterých byly v minulosti zjištěny určité benigní buněčné změny v prsu, mohou mít zvýšené riziko vzniku karcinomu prsu. Dosud není známý konkrétní přechůdce karcinomu prsu. [1] [2]

Hormonální a gynekologické faktory V případě brzkého nástupu menstruace, tzn. před 12 rokem života ženy, se zvyšuje riziko vzniku karcinomu prsu. Menarché ve vyšším věku zvyšuje riziko onemocněním karcinomu prsu. Důležitým faktorem je věk při prvním porodu, ženy bezdětné nebo ženy, které porodily po 30. roku života, jsou rizikovější ke vzniku karcinomu prsu. S tím souvisí i kojení. Samotné kojení a délka kojení snižují riziko výskytu rakoviny prsu. Hormonální léčba, ať už v podobě hormonální antikoncepce nebo hormonální léčba po přechodu, ovlivňuje vznik rakoviny prsu. Ačkoliv výsledky studií zaměřené na užívání hormonů nejsou jednoznačné, obecně lze považovat užívání hormonální léčby za zvýšené riziko vzniku karcinomu prsu. Záleží na délce jeho užívání a věku při jeho užívání. Dlouhodobé užívání hormonálních přípravků může znamenat zvýšené riziko vzniku rakoviny prsu. [1] [2]

Genetické faktory Riziko vzniku karcinomu prsu je u žen, v jejichž rodinné anamnéze se nachází výskyt rakoviny prsu, významně vyšší než u ostatní populace. Ještě vyšší riziko, přibližně dvojnásobné, se vyskytuje u žen, jejichž matka, sestra nebo dcera trpěla rakovinou prsu. Nosičky nebezpečné mutace genu BRCA-1 nebo BRCA-2 mají riziko vzniku karcinomu prsu vysoké. Až 87 % žen v této skupině onemocní do 80 let karcinomem prsu. Ale působnost těchto genů je individuální, nelze s jistotou předpovědět, že se nemoc v průběhu života skutečně objeví. I přes to by tato skupina měla být pravidelně sledována již od mladého věku pod profesionálním dohledem lékaře. Přítomnost karcinomu prsu v jednom prsu výrazně zvyšuje riziko vzniku karcinomu i v druhém. Rizikových faktorů ovlivňující vznik karcinomu prsu je celá řada, v této kapitole byly popsány ty nejvýznamnější a nejrizikovější faktory. Nejrizikovějším faktorem se zdá být věk, i proto by měly být ženy zodpovědné a pravidelně by měly využívat možnosti

- 14 screeningového programu a chodit se vyšetřit. Pouze jeden rok může v tomto případě znamenat mnoho, i lidský život. [1] [2]

2.5. Příznaky nemoci Nejčastějším příznakem karcinomu prsu je bulka nebo zduření tkáně v oblasti prsu. Dalším varovným signálem je zarudnutí kůže kolem prsu, otok, svraštělá kůže nebo kůže připomínající pomerančovou kůru. V oblasti bradavky a dvorce lze pozorovat zarudnutí, mokvání i vtahování kůže, oploštění nebo vtažení bradavky. Může dojít k výtoku z bradavky. Obvykle se jedná o sekret bílé až nažloutlé barvy, všechny ženy s touto sekrecí je nutno klinicky diagnostikovat a sekret klinicky testovat. Bulka v podpaží může také znamenat karcinom prsu. [17] [18] Ženám je doporučeno při objevení jakýchkoliv změn v oblasti prsu, kůže v okolí prsu nebo změn v oblasti lymfatických uzlin v podpaží konzultovat vše co nejdříve s lékařem. Na základě výzkumu bylo zjištěno, že až 20-30 % žen, které objeví některé příznaky karcinomu prsu, návštěvu lékaře odkládá. Toto odkládání výrazně snižuje šanci na vyléčení, resp. na přežití. Jen včasně diagnostikovaný karcinom prsu může být úspěšně léčen, případně doléčen. [1] [10]

2.6. Vyšetřovací postupy u rakoviny prsu V případě, že má žena podezření na karcinom prsu nebo trpí některými příznaky, je nutné, aby vyhledala co možná nejdříve lékaře. Všechny příznaky nemoci prsu musí být považovány za zhoubné, do té doby než se prokáže skutečný charakter onemocnění. Lékař by měl provést komplexní vyšetření, jehož součástí je stanovení celkové anamnézy, fyzikální vyšetření lékařem, zobrazovací metody i invazivní metody. [6] [7] [9] [12] [13] [17] [18]

2.6.1. Anamnéza V rámci stanovení anamnézy se zkoumají předpokládané rizikové faktory vzniku karcinomu prsu. Sleduje se rodinná anamnéza, tzn. výskyt karcinomu prsu v rodině,

- 15 předchozí benigní onemocnění prsu, osobní a gynekologická anamnéza, tj. věk pacientky, věk pacientky v době první menstruace a menopauzy, užívání hormonální léčby a další rizikové faktory.

2.6.2. Fyzikální vyšetření V rámci stanovení diagnózy musí pacientka podstoupit fyzikální vyšetření. Při něm lékař zkoumá jakékoliv změny tvaru, velikosti prsů nebo bradavek a prsy jemně prohmatá, stejně jako oblast podpaží. Při aspekci lékař zjišťuje velikost a asymetrii prsů, změny barvy, deformace kůže nebo bradavky, sekrece z bradavky a další. Při palpaci lékař určuje lokalizaci, velikost, tvar, ohraničení, mobilitu, konzistenci a bolestivost ložiska. Při fyzikálním vyšetření by měl lékař klást důraz na dokonalý místní popis, optimálně slovním vyjádřením doplněným o obrázek postiženého prsu.

2.6.3. Zobrazovací metody

Mamografie Je základní vyšetřovací metodou u žen, které mají klinické příznaky onemocnění prsu. Pomocí speciálního přístroje, tzv. mamografu, je prováděn rentgen prsu. Prsy jsou zobrazovány ve dvou směrech, celkově 4 snímky jako výstup. Snímky může hodnotit pouze speciálně vyškolený radiodiagnostik. Mamografie se používá k odhalení zhoubného nádoru v prsu, dokáže nalézt i malé, zatím nehmatné nádory. I proto je tato metoda vhodná pro screening karcinomu prsu v populaci. V případě, že mamografie odhalí přítomnost zhoubného nádoru prsu, konečnou diagnózu potvrdí až výsledky rozboru vzorku odebrané tkáně prsu. Mamografie je často doplňována jinými metodami, zejména ultrazvukovým vyšetřením prsu.

Ultrasonografie prsu Ultrazvukové vyšetření prsu je další zobrazovací metodou, která doplňuje mamografii. Jedná se o nejlevnější a nejjednodušší vyšetřovací metodu. U žen věku 40 let a výše je tato metoda indikována jako doplňková, u žen mladších, těhotných a kojících je zobrazovací metodou používanou na prvním místě. Ultrasonografie prsu se nehodí pro

- 16 screening.

Duktografie Duktografie bývá používána u žen s krvavou nebo serózní sekrecí z prsní bradavky. Tato metoda spočívá ve stejném principu jako mamografie, používá se při ní mamograf, rozdíl je v aplikaci kontrastní látky do mlékovodu. Ta umožňuje zobrazit mlékovody zevnitř a nalézt případné intraduktální nálezy.

Magnetická rezonance prsu (MR mamografie) Magnetická rezonance prsu je kontrastní dynamické vyšetření. Tato metoda dokáže přesně určit polohu nálezu a jeho velikost. Používá se při podezřeních na změny u prsů se silikonovou protézou nebo při nejasných nálezech mamografie. K této metodě je potřeba speciální prsní cívky, proto se magnetická rezonance prsu provádí pouze na vybraných pracovištích magnetické rezonance.

Výpočetní tomografie prsu (CT prsu) Tato metoda není používána jako primární diagnostická metoda karcinomu prsu, ale je indikována pro potřebu posouzení prorůstání karcinomu k hrudní stěně a k hledání některých typů vzdálených metastáz.

Dále se provádí další vyšetření, která se zaměřují na další orgány, které by se mohly stát sídlem metastáz. Jedná se například o rentgenový snímek hrudníku, ultrasonografie břicha, rentgenový snímek skeletu, výpočetní tomografie nebo magnetická rezonance.

2.6.4. Invazivní metody Invazivní metody jsou součástí diagnostiky karcinomu prsu. Obecně lze hovořit o biopsii, což je odběr tkáně z podezřelého nálezu a jeho další histologické zkoumání. Biopsie se provádí za účasti zobrazovacích metod, aby bylo možné zavést jehlu přímo do místa nálezu.

2.6.5. Histologie Velmi důležitou součástí vyšetření je právě histologický test odebraného vzorku

- 17 z biopsie. Ze vzorku může patolog určit, zda se jedná o benigní nebo maligní nádor. Na základě výsledků histologických testů lze určit druh nádoru, jeho agresivitu, velikost a přítomnost hormonálních receptorů.

2.6.6. Další hematologická a biochemická vyšetření

Hematologické vyšetření Je to vyšetření krevního obrazu a sedimentace. Toto vyšetření poskytuje diagnostikovi obraz o celkovém momentálním stavu pacientky.

Vyšetření moči a močového sedimentu Patří k základním vyšetřovacím metodám.

Vyšetření nádorových markerů Pro diagnózu rakoviny prsu a k rozpoznání metastáz se doporučuje provést toto vyšetření pro nádorové markery Ca 15-3 a karcinoembryonální antigen - CEA. Jejich využití spočívá hlavně ke stanovení aktivity nádorového onemocnění. Používá se pro monitorování léčby a zachycení případné recidivy nemoci.

2.7. Rozsah nemoci Lokalizace nádoru a stanovení stadia nemoci je rozhodující pro určení další prognózy onemocnění a pro volbu vhodné léčby. Při klasifikaci nádoru se sledují některé následující pojmy: Typing je stanovení mikroskopického typu nádoru. Sleduje biologické chování nádoru, tzn. určení benigního nebo maligního nádoru, a histogenetické hledisko, tzn., z jaké tkáně pocházejí. Podle WHO1 klasifikace patolog každému nádoru přiřadí osmimístný číselný kód, který je lomený číslem 1-3 (1 označuje nádor benigní, 2 nádor hraniční, 3 nádor maligní).

1

World Health Organisation, WHO (Světová zdravotnická organizace) je agentura Organizace spojených národů. Jejím úkolem je „dosažení všemi lidmi nejvyšší možné úrovně zdraví“.

- 18 Grading je mikroskopické určení stupně diferencovanosti (vyzrálosti) nádoru. Označuje se písmenem G. Jedná se o důležitý prognostický a prediktivní údaj. Obvykle platí, že čím je nádor méně diferencovaný, tím je agresivnější, ale zároveň citlivější k léčbě. Staging je stanovení klinické pokročilosti čili rozsahu onemocnění. Ke stagingu se používá celá řada metod. Nejpoužívanější – klasifikace TNM je popsána níže. [7] [18] [43]

2.7.1. Klasifikace TNM Pro stagingu karcinomu prsu bývá nejčastěji používána tzv. TNM klasifikace, kde zkratka TNM znamená počáteční písmena slov - tumor, uzliny, metastázy, která jsou hlavními třemi faktory, jež při hodnocení stadia nemoci pozorujeme. Systém TNM byl vypracován společností UICC2. Tato klasifikace byla navržena již v roce 1959, odbornou veřejností byla poměrně rychle přijata. V současné době představuje nejpoužívanější způsob klasifikace rozsahu nádorového šíření. T – tumor (nádor): spojen s číselným faktorem 0 – 4, který značí velikost nádoru (čím vyšší je číslo, tím větší je nádor). Hodnotí velikost a rozšíření nádoru do okolní tkáně. N – nodus (uzliny): spojeno s číselným faktorem 0 -3, který značí míru zasažení lymfatických uzlin. Hodnotí rozšíření zhoubného nádoru do mízních uzlin. M – metastázy: spojeno s číselným faktorem 0 – 1, který klasifikuje přítomnost vzdálených metastáz. [7] [18] [43]

2.7.2. Stádia onemocnění 1. Stádium 0 Jedná se o nejrannější stádium karcinomu prsu, kdy má nádor povahu neinvazivní. Až 100 % žen s touto diagnózou lze úspěšně vyléčit. V následující tabulce je znázorněna incidence dle věkové struktury za období 2000-2009.

2

Union Internationale Contre Cancer, UICC (Mezinárodní unie proti rakovině) je mezinárodní nevládní organizace zabývající se globální kontrolou rakoviny.

- 19 Tabulka 1 Incidence rakoviny prsu ve stádiu in situ dle věku za období 2000-2009

Věková kategorie

0-4

5-9

1014

1519

2024

2529

3034

3539

4044

Incidence

0

0

0

1

6

14

28

61

127

Věková kategorie

4549

5054

5559

6064

6569

7074

7579

8084

85+

Incidence

419

461

512

399

298

201

128

58

17

Zdroj: http://www.svod.cz/?sec=analyzy

2. Stádium I V tomto stádiu velikost nádoru není v průměru větší než 2 cm, lymfatické uzliny nejsou postiženy, nevyskytují se žádné metastázy. Tabulka 2 zobrazuje incidenci rakoviny prsu ve stádiu I dle věku za sledované období 2000-2009. Tabulka 2 Incidence rakoviny prsu ve stádiu I dle věku za období 2000-2009

Věková kategorie

0-4

5-9

1014

1519

2024

2529

3034

3539

4044

Incidence

0

0

0

0

8

72

200

433

900

Věková kategorie

4549

5054

5559

6064

6569

7074

7579

8084

85+

Incidence

1940

2827

3177

3375

2886

2095

1463

692

263

Zdroj: http://www.svod.cz/?sec=analyzy

3. Stádium II Stádium II se dělí do dvou skupin s různými diagnózami: Stádium IIA -

nádor je menší než 2 cm a jsou postiženy 1-3 lymfatické uzliny v podpaží;

-

lymfatické uzliny v podpaží jsou postiženy, bez nálezu nádoru v prsu;

-

nádor má v průměru velikost 2-5 cm, lymfatické uzliny nejsou postiženy.

Stádium IIB -

nádor má v průměru velikost 2-5 cm, jsou postiženy 1-3 lymfatické uzliny v

- 20 podpaží; -

nádor je v průměru větší než 5 cm, bez postižení lymfatických uzlin.

Tabulka 3 Incidence rakoviny prsu ve stádiu II dle věku za období 2000-2009

Věková kategorie

0-4

5-9

1014

1519

2024

2529

3034

3539

4044

Incidence

0

0

0

0

8

106

276

560

1112

Věková kategorie

4549

5054

5559

6064

6569

7074

7579

8084

85+

Incidence

1950

2553

2841

2755

2405

2327

2197

1359

660

Zdroj: http://www.svod.cz/?sec=analyzy

4. Stádium III Stádium III se dělí do třech skupin: Stádium IIIA -

lymfatické uzliny v podpaží nebo v oblasti hrudní kosti jsou postižené, bez nádoru v prsu;

-

nádor je v průměru menší než 2 cm, lymfatické uzliny jsou postižené;

-

nádor má v průměru velikost 2-5 cm, lymfatické uzliny jsou také postižené;

-

nádor je v průměru větší než 5 cm, lymfatické uzliny jsou postižené.

Stádium IIIB -

nádor všech velikostí, který prorůstá do kůže nebo hrudní stěny;

zánětlivý karcinom. Stádium IIIC -

nádor všech velikostí s postižením 10 a více lymfatických uzlin v podpaží;

-

nádor

všech

velikostí

podpažních uzlin.

s postižením

nadklíčkových,

podklíčkových

i

- 21 Tabulka 4 Incidence rakoviny prsu ve stádiu III dle věku za období 2000-2009

Věková kategorie

0-4

5-9

1014

1519

2024

2529

3034

3539

4044

Incidence

0

0

0

0

6

37

90

163

345

Věková kategorie

4549

5054

5559

6064

6569

7074

7579

8084

85+

Incidence

557

754

871

844

767

811

891

689

430

Zdroj: http://www.svod.cz/?sec=analyzy

5. Stádium IV Stádium IV nastává v případě, že v těle pacientky jsou nalezeny metastáze a to při jakékoliv velikosti nádoru a při jakémkoliv zasažení lymfatických uzlin. Níže uvedená tabulka zobrazuje výskyt karcinomu prsu ve IV. stádiu dle věkových kategorií pacientek. Tabulka 5 Incidence rakoviny prsu ve stádiu IV dle věku za období 2000-2009

Věková kategorie

0-4

5-9

1014

1519

2024

2529

3034

3539

4044

Incidence

0

0

0

0

3

8

30

74

111

Věková kategorie

4549

5054

5559

6064

6569

7074

7579

8084

85+

Incidence

242

353

588

603

615

623

672

490

347

Zdroj: http://www.svod.cz/?sec=analyzy

Výše uvedené tabulky vychází z analýzy vytvořené na webových stránkách http://www.svod.cz/?sec=analyzy, které jsou zaměřeny na epidemiologii zhoubných nádorů v České republice a které využívají data ÚZISu, tj. Ústavu zdravotnických informací a statistiky ČR. V rámci dané analýzy jsem zkoumala incidenci rakoviny prsu v jednotlivých stádiích dle struktury věku pacientek, pro analýzu jsem zvolila období v letech 2000-2009. Tabulky znázorňují absolutní hodnoty incidence dané choroby. Analýza byla provedena dne 17. října 2012.

- 22 -

3. Léčba karcinomu prsu [6] [9] [12] [13] [17] [18] Karcinom prsu je závažné chronické nádorové onemocnění, i přes to je to choroba vždy léčitelná, v mnoha případech vyléčitelná. V minulosti byl karcinom prsu považován za lokální onemocnění, proto byla prakticky jediným léčebným postupem radikální chirurgické odstranění nádoru. Toto přesvědčení se ukázalo jako chybné. Při výběru léčebné strategie si musíme uvědomit, že karcinom prsu je systémové onemocnění. Ale zároveň je třeba mít stále na paměti, že tumor v prvních fázích choroby je velmi dobrým cílem lokální léčby – chirurgie či radioterapie. Důležitu roli hraje samozřejmě celkový stav pacienta, který spolu s rozsahem onemocnění určuje, jak agresivní léčbu je možné u konkrétního pacienta použít. Vlastnosti a chování nádoru specifikují výběr komplexní terapie. Na stanovení léčebné strategie a taktiky se podílí onkolog, radiolog, patolog, chirurg a další odborníci. Strategie léčby se zabývá modalitami, které by mohly být při léčbě použity, v případě karcinomu prsu se jedná o chirurgickou léčbu, radioterapii, chemoterapii, hormonální terapii a biologickou léčbu. Taktika léčby konkretizuje zvolenou strategii léčby, tzn. v případě hormonální terapie volba mezi jednotlivými léčivými přípravky, např. léčba tamoxifenem. Pro zvolení optimální léčebné strategie je tedy nutné znát: 

velikost a rozšíření nádoru



histologický rozbor nádoru



celkový stav pacientky.

Existují tři indikační skupiny komplexní léčby karcinomu prsu: 1. Adjuvantní léčba časných stádií je používána po předchozím chirurgickém odstranění celého nádoru. Cílem je zachytit a zničit možná nádorová ložiska a prodloužit tak beznádorový interval. 2. Neoadjuvantní léčba lokálně pokročilého onemocnění se používá ke zmenšení primárního nádoru, zlepšení operability a umožnění záchovných operací prsu. Cílem je zničení skrytých mikrometastáz, prodloužení beznádorového intervalu a možnost

- 23 zachování prsu. 3. Paliativní léčba metastazujícího onemocnění se používá s cílem navození částečného nebo kompletního ústupu nemoci, prodloužení života s diagnózou karcinomu prsu a zvýšení jeho kvality.

3.1. Lokální léčba Mezi dvě hlavní metody lokální nebo lokoregionální léčby karcinomu prsu jsou chirurgická léčba čili operativa a radioterapie. Obě metody budou níže popsány. 3.1.1. Chirurgická léčba Operace je v dnešní době používána zejména k léčbě stádií I a II, kdy je nádor omezen pouze na prs. Ve vyšších stádiích karcinomu prsu se již nejedná o běžný postup a je používána jen výjimečně. Karcinom prsu je, jak bylo již uvedeno výše, systémovým onemocněním, to znamená, že chirurgickou léčbu nelze považovat za jedinou, je spolu s dalšími metodami součástí celkové onkologické léčby. Ačkoliv se v dnešní době upouští od radikálních operací odstranění i celého prsu je stále nejčastějším chirurgickým postupem v léčbě karcinomu prsu radikální operace. Při operaci je odstraněn nádor s nutným bezpečnostním lemem zdravé tkáně v okolí nádoru. Při tzv. adjuvantní operaci je odstraněn zbytek nádoru po předchozí radioterapii nebo chemoterapii. Paliativní operace jsou všechny ostatní chirurgické zákroky, při níž nejsou odstraněny celé nádory. Odborníci doporučují, pokud lze, provádět prs zachovávající operace, kdy není odstraněn celý prs. Pacientky mají o tento druh výkonu logicky nebývalý zájem, lékař ale v případech, kdy to není možné, musí dát přednost celkovému úspěchu zvolené terapie, ne jen estetickému.

3.1.2. Radioterapie Radioterapie je samostatný klinický obor zabývající se léčbou zhoubných nádorů s použitím ozařování. Jedná se o ionizující záření paprsky beta nebo gama. Zdrojem záření jsou radioaktivní izotopy používané v ozařovacích přístrojích. Radioterapie je stejně jako operativa k lokoregionálním způsobům léčby. Cílem radioterapie je zmenšit riziko vzniku lokoregionální recidivy po chirurgickém výkonu nebo zmenšit rozsah

- 24 nádorů a tím zlepšit kvalitu života u pokročilých a metastazujících nádorů. Ozáření působí vždy především v místě zásahu, např. v prsní žláze nebo v podpaží. Radioterapie může být tedy použita buď jako předoperační léčba nebo pooperační léčba. Předoperační ozáření se používá v případě, že se lékař snaží neoperativní nádor změnit na nádor, který lze operovat, nebo v případě pokročilého stádia karcinomu s cílem dosáhnout kontroly nad nádorem. Pooperační terapie se provádí po zahojení jizvy, nejdéle 4 týdny po operaci. Cílem je dosažení stejných léčebných výsledků jako u radikálních operací prsu a snížení rizika vzniku recidiv. Radioterapie může být použita jako: 1. Radioterapie s kurativním záměrem (radikální) – používá se pouze u nádorů ohraničených. Často se používá v době, kdy již známe diagnózu, ale pacient nemá ještě žádné obtíže. Indikuje se jako doplněk konzervačních operačních výkonů nebo u nádorů větších než 5 cm. 2. Paliativní léčba – indikuje se v případech, kdy je nádorové onemocnění takového rozsahu, že je nevyléčitelné. Hlavní důraz je kladen na odstranění obtíží pacienta, tzn., že po skončení paliativního ozařování by se měl pacient cítit lépe než před zahájením léčby. [8]

3.2. Systémová léčba Karcinomu prsu, jak již bylo zmíněno výše, je systémové onemocnění, které může v pokročilejších stádiích postihovat celé tělo, proto k němu musíme i tak přistupovat. Systémová léčba má v dnešní době své platné místo v léčbě karcinomu prsu. Součástí léčby jsou chemoterapie, hormonální a biologická léčba. Léčivé přípravky jsou nejčastěji do těla dostávány krevním oběhem, dostávají se tak do celého těla, v případě hormonální terapie jsou léčivé látky podávány perorálně.

3.2.1. Chemoterapie Chemoterapie nebo také chemická léčba je součátí systémové léčby. Je založena na použití cytostatik. Cytostatika jsou látky, které najdou nádorové buňky, narušují dělení těchto buněk a brání tak jejich buněčnému růstu. Dokáží zničit i malý počet nádorových

- 25 buněk, které není možné odstranit operativně. Chemoterapie se provádí dle jistých pravidel a v rámci časového rozvrhu. Obvykle tato léčba trvá půl roku s podáním léčby jednou za 3 týdny. Důležité je správné načasování intervalů mezi jednotlivými podání cytostatik, protože po zničení části nádorových buněk se začnou probouzet utlumené buňky připravené se dále šířit a v tu chvíli je potřeba zasáhnout a podat další dávku. Chemoterapie může být podávána ústy, injekcí do svalu nebo pod kůži, čípkem, apod. Nejčastěji je však aplikována pacientce injekcí přímo do žíly nebo formou infuze. Tak se látka dostane nejrychleji do celého organismu. Nevýhodou chemické léčby je fakt, že dokáže poškozovat a ničit buňky zdravé tkáně zejména buňky, které se také rychle dělí, jsou to například buňky kostní dřeně nebo vlasových váčků. Tyto nepříznivé důsledky přinášejí nežádoucí vedlejší účinky chemoterapie, proto je chemoterapie doprovázena podpůrnou léčbou, která tlumí tyto účinky. Vedlejší účinky jsou velmi individuální, někdy se dostaví pouze mírnější vedlejší účinky jako únava, nevolnost, nechutenství. Jako vážnější vedlejší účinky chemické léčby jmenujme zvracení, poruchy krvetvorby, záněty sliznice, infekce, anémie a nejvíce obávaná alopecie neboli vypadávání vlasů. Může se jednat o částečnou nebo úplnou ztrátu vlasů, což může být pro hodně žen velmi stresující a psychicky náročné. Proto je vždy pacientku dopředu upozornit na to, že existuje pravděpodobnost ztráty vlasové pokrývky, ale že jde pouze o dočasný jev, který je spojen právě s chemickou léčbou. Vlasy vždy po skončení léčby, nejdéle do půl roku začnou opět růst. Do té doby lze doporučit paruku. Všechny vedlejší účinky chemické léčby po skončení léčení ustanou, buňky se začnou opět obnovovat a příznaky ustoupí. Další nevýhodou je fakt, že po dlouhodobém podávání cytostatik si nádorové buňky zvyknou na podávanou látku a přestanou na ni reagovat, vytvoří si vůči ní odolnost. V tom případě je potřeba léčebnou látku změnit.

3.2.2. Hormonální léčba Hormonální léčba patří k nejstarším a nejbezpečnějším metodám léčby karcinomu prsu. Může být užita samostatně nebo jako součást komplexní onkologické léčby. Je založena na předpokladu, že vznik a vývoj karcinomu prsu ovlivňují ženské pohlavní hormony estrogen a progesteron. Hormonální léčba zamezuje jejich působení a blokuje tak

- 26 vyživování nádoru, růst nádoru se zpomalí nebo i zastaví. Před léčbou musí být prokázán předpoklad, že růst nádoru ovlivňují hormonální změny tedy, že v nádoru jsou přítomny hormonální receptory v určité hladině. Hormonální receptory bývají pozitivní u žen ve věku přechodu, u mladších žen bývá negativní, tudíž u nich nemůže být hormonterapie indikována. Hormonální léčba je používán ve všech stádiích karcinomu prsu. Hormonální ablace se používá u žen před přechodem, kde jsou estrogeny nejvíce produkované ve vaječnících, jde o vyřazení funkce orgánu, který produkuje ženské hormony. Jedná se o chirurgickou nebo medikamentózní ovariální ablaci. Další postupy hormonální léčby jsou prováděny formou medikamentů, nejčastějším podáváným lékem při hormonální léčbě je Tamoxifen. Hormonální léčba přináší velmi dobré léčebné účinky. Oproti chemoterapii má hormonální léčba méně nežádoucích vedlejších účinků, je tedy ze strany pacientek lépe tolerována.

3.2.3. Biologická léčba Biologická léčba, také jinak nazývána jako imunoterapie nebo bioterapie, je založena na obranyschopnosti organismu a jejího posilování. Léčba je založena na podávání léků, které posilují imunitu organismu a tím pomáhají v boji proti nádoru. Imunitní systém je za ideálních podmínek schopen rozeznat zdravé a nádorové buňky. Nádor se rozvíjí buď proto, že imunita selhala v tomto rozpoznání a ničení poškozených buněk, nebo je nádorová buňka natolik shodná se buňkou zdravou, že její rozpoznání a následná likvidace není možná. Díky novým poznatkům o struktuře a pochodech uvnitř i vně buňky byly vyvinuty léčivé látky využívající imunitu organismu v boji proti nádorovým onemocněním a jiným autoimunitním onemocněním. Látky používané v biologické léčbě se nazývají modifikátory imunitní odpovědi. Většinou jsou to látky, které lidské tělo běžně vyrábí, pro účely cílené léčby nádorů a autoimunitních chorob jsou však tyto látky vyrobeny v laboratoři a tělu dodávány. Léčivé látky působí jen v místě onemocnění, neničí i zdravé buňky, tím se liší od chemoterapie, při které dochází i k poškození zdravé tkáně. Biologická léčba se na rozdíl od jiných druhů léčby podává dlouhodobě, reakce některých pacientů na biologickou léčbu trvá i roky.

- 27 Biologická léčba působí různými způsoby, zvyšuje obranyschopnost buněk imunitního systému a schopnost ničit nádorové buňky, oslabuje růst nádorových buněk, které se potom chováním přibližují normálním buňkám, zabraňuje šíření nádorových buněk z primárního nádoru do dalších částí těla, zamezuje přeměně normálních buněk v buňky nádorové. Biologická léčba je používána hlavně pro pokročilá stádia rakoviny prsu, tedy pro paliativní léčbu. Cílem je, jak již bylo zmíněno výše, prodloužení a zlepšení kvality života s diagnózou karcinomu prsu, zmírnění bolesti, snížení příznaků, zlepšení celkového stavu pacienta. Některé typy biologické léčby se podávají ke snížení nežádoucích účinků, které mohou nastat po použití jiných typů protinádorové terapie. I přesto biologickou léčbu doprovází řada vedlejších účinků, které jsou ale v porovnání s jinými druhy léčby nevýznamné. Biologické léky se používají formou dvou metod. První z nich jsou protilátky proti receptorům na povrchu buněk a druhé jsou tzv. malé molekuly zaměřené proti nitrobuněčným částem. Biologickou léčbu je možné indikovat nemocným pacientkám, kterým byla prokázána vysoká přítomnost HER2 na buňkách karcinomu prsu. HER2 je receptor epidermálního růstového faktoru a je jedním ze čtyř receptorů těchto růstových faktorů (HER2–HER4). Nadměrná exprese HER2 se objevuje na buňkách karcinomu prsu u 20 – 30 % nemocných. Pozitivita HER2 je spojena s agresivním chováním choroby, vysokým rizikem relapsu a kratší dobou přežití nemocných. HER2 je u karcinomu prsu uznáván jako důležitý prognostický a prediktivní faktor. [35] V současné době jsou na trhu registrované 3 účinné látky používané k biologické léčbě karcinomu prsu: 1. Trastuzumab (Herceptin®) 2. Lapatinib (Tyverb®) 3. Bevacizumab (Avastin®) Použití léčivých látek uvedených výše je regulováno Českou onkologickou společností formou doporučení, které každoročně vychází pod názvem „Zásady cytostatické léčby maligních onkologických onemocnění“. Tato doporučení se týkají diagnostiky i léčby. U karcinomu prsu je doporučeno laboratorní imunohistochemické vyšetření HER2.

- 28 Trastuzumab je indikován v adjuvantní léčbě časného karcinomu prsu zásadně a pouze jen u nemocných s pozitivitou HER2, a to u nádoru většího než 1 cm nebo u pacientek s pozitivními mízními uzlinami. Používá se v kombinaci s chemoterapií, či v monoterapii. Doporučená délka podávání je jeden rok. V léčbě pokročilého karcinomu prsu je trastuzumab indikován pouze a jen u nemocných s pozitivitou HER2 v kombinaci s chemoterapií jako léčba první linie (první progrese). Podává se do progrese nemoci. V případě současné pozitivity hormonálních receptorů se u postmenopauzálních žen mohou podat současně s trastuzumabem také inhibitory aromatáz. Lapatinib je indikován v léčbě pokročilého karcinomu prsu pouze a jen u pacientek s pozitivitou HER2, a to ve druhé linii po selhání trastuzumabu a v kombinaci s capecitabinem. Bevacizumab je indikován v léčbě pokročilého karcinomu u pacientek s negativitou HER2 v kombinaci s paclitaxelem, a to v první linii. Podává se do progrese nemoci. [35] Biologická léčba je plně hrazena ze zdravotního pojištění pro pacientky, které zapadají do definované skupiny, jedná se o pacientky s vysokou pozitivitou HER2 receptoru na nádoru prsu, kdy je jeho amplifikace 2-krát vyšší než při normálním stavu. Biologická léčba je v určitých směrech výhodnější než jiná terapie, je účinnější a není tolik zatížena nežádoucími účinky, biologická léčba je ale v porovnání s chemoterapií několikanásobně dražší. Pacientkám v adjuvantní léčbě přináší biologická léčba větší naději na uzdravení, pacientkám v paliativním stádiu léčby přináší naději na prodloužení života. Výsledky výzkumů ukazují, že se pravděpodobně bude neustále zvyšovat efektivita léčby a samotné léčebné možnosti se budou zvyšovat, to znamená, že v budoucnu by bylo možné zhoubné nádory likvidovat kompletně, tím se sníží mortalita onemocnění a nebude potenciálně tolik rizikové.

- 29 -

4. Prevence [2] [6] [7] [13] [16] [17] [18] [19] [20] [21] Nemoc lze řešit dvěma různými způsoby, jedním je léčba a druhým prevence. Prevence obecně znamená předvídání a předcházení událostem, které souvisejí se vznikem a rozvojem nemoci. Prevence se rozděluje do 3 kategorií: primární, sekundární a terciální.

Primární prevence Primární prevence se zaměřuje na předpoklady a příčiny rizikových jevů a jejich vlivů na vznik a rozvoj nemoci ve zdravé populaci. Primární prevence je na každém z nás, je individuální, každý by měl být sám k sobě i k celé společnosti zodpovědný a snažit se o zdravý životní styl. Ve vztahu ke vzniku rakoviny prsu je důležité soustředit se na eliminaci kouření, konzumace alkoholu, obezity ve společnosti a dalších významných faktorů.

Sekundární prevence Sekudární prevence se snaží zachytit onemocnění včas a zabránit jeho šíření dále. Právě u rakovinových onemocnění platí, čím dříve, tím lépe, protože je zde vyšší pravděpodobnost vyléčení. Sekundární prevence se zaměřuje na nejohroženější skupiny. V České Republice je na sekundární úrovni prevence sledován výskyt karcinomu prsu pomocí samovyšetření a tzv. screeningového programu, který je podrobně popsán níže v další podkapitole.

Terciální prevence Terciální prevence je zaměřena na osoby krátce po vyléčení a snaží se zabránit recidivě onemocnění. O tuto péči se v případě karcinomu prsu stará onkolog.

- 30 -

4.1. Samovyšetření prsu Každá žena zná svá prsa nejlépe sama. K samovyšetření prsu by měly ženy přistupovat již v mladém věku. Především by takové samovyšetření mělo být provedeno správně, podle pravidel, a pravidelně, protože jen tak je možné včas změny v prsu zachytit. Samovyšetření by mělo být prováděno v době minimálních hormonálních změn v prsu, tedy po skončení menstruace. V případě, že žena již nemenstruuje, by měla toto vyšetření provádět vždy stejný den v měsíci. První část vyšetření se provádí pozorováním ve stoje i v sedě, sledují se změny ve tvaru, velikosti a zabarvení prsu. Pozorují se jakékoliv kožní změny, např. vtažená místa, zvrásněná kůže. Pozornost by měla být věnována i bradavkám. Některé příznaky, jako jsou sekrece z bradavky, se ani nemusí odhalovat, jsou prostě ihned zřejmé. Po vyšetření pohledem následuje vyšetření pohmatem. Jde o vyšetření dvorce, okolí dvorce a bradavky, kdy se pomocí prstů prohmatává krouživými pohyby s mírným tlakem vnitřní část prsu a okolí dvorce. Po stisknutí dvorce žena pozoruje, zda se objeví výtok nebo krvácení z bradavky. Takto žena prohlédne všechny 4 kvadranty prsu, na závěr lehce zvedne ruku a prohlédne hmatem i oblast podpaží. Stejně tak postupuje i u druhého prsu. Postup by měl být prováděn v sedě i v leže. V případě, že žena objeví nějakou změnu v prsou, měla by ihned vyhledat svého lékaře. Obrázek 4 Samovyšetření prsu

Zdroj: http://doma.nova.cz/clanek/zdravi/nedejte-rakovine-sanci-samovysetreni-prsu-krok-za-krokem.html

- 31 -

4.2. Screening Nádorový screening je definován jako cílené testování asymptomatických, dosud zdravých, dobrovolně souhlasících osob běžné populace, s cílem rozdělit je do skupin s vysokou a nízkou pravděpodobností onemocnění hledaným nádorem. Jedinci s pozitivním screeningovým testem postupují do dalšího kola, tak aby diagnostickými metodami byla potvrzena, event. vyloučena hledaná nemoc. Cílem je tedy objevit onemocnění dříve, než se projeví příznaky, a snížit tak mortalitu a morbiditu. Uznávají se dva základní aspekty efektivního screeningového programu: a)

screeningový test musí odhalit časný karcinom, který je ještě klinicky němý, ale

screeningovým testem rozpoznatelný, b)

terapie časného karcinomu zjištěného během screeningu musí být efektivnější než

terapie karcinomu odhaleného běžným způsobem mimo screening. [2]

4.3. Mamografický screening v České republice Mamografický screening je pravidelné preventivní vyšetřování asymptomatických žen s cílem zachytit karcinom prsu v jeho časném stádiu. Princip je zachytit onemocnění v počáteční fázi jeho vývoje, kdy je nemoc snáze léčitelná nebo vyléčitelná. Screening nádorů prsu je jediný ověřený nástroj snižování úmrtnosti na karcinom prsu. Hlavní strategií léčby karcinomu prsu nejsou nové převratné léky, ale dobře organizovaný a ženami navštěvovaný mamografický screening. Dle výsledků poslední studie provedené na základě dat shromážděných v rámci mamografického screeningu ve Velké Británii, snižuje účast ženy v programu riziko karcinomu prsu až o 20 %, tedy až o pětinu. [33] V České republice byl mamografický screeningový program zaveden na podzim roku 2002, program je od počátku plně organizovaný a umožňuje jeho průběžné hodnocení. Legislativně je vymezen vyhláškou Ministerstva zdravotnictví ČR č. 3/2010 Sb. o stanovení obsahu a časového rozmezí preventivních prohlídek, a doporučeným standardem, který byl uveřejněn ve Věstníku MZ ČR 04/2010. Národní program screeningu nádorů prsů je odborně řízen a dozorován dvěma nezávislým komisemi Komisí pro screening nádorů prsu MZ ČR a Komisí odborníků pro mamární diagnostiku (KOMD). Komise pro screening nádorů prsu MZ ČR je složena ze zástupců radiologů - mamodiagnostiků, členů výborů všech odborných společností zabývajících se

- 32 problematikou diagnostiky a léčení chorob prsu, Státního úřadu pro jadernou bezpečnost (SÚJB), Všeobecné zdravotní pojišťovny (VZP), Svazu zdravotních pojišťoven (sdružuje ostatní zdravotní pojišťovny) a Ministerstva zdravotnictví. V KOMD jsou zastoupeni především odborníci z Radiologické společnosti ČLS JEP, Sdružení nestátních ambulantních radiologů a Asociace mamodiagnostiků ČR (AMA-CZ). Na organizaci, řízení a kontrole screeningového programu se také odborně podílí právě Asociace mamodiagnostiků České republiky (AMA-CZ). AMA-CZ je dobrovolné, nezávislé sdružení registrované Ministerstvem vnitra ČR. Sdružení je založeno za účelem podpory a realizace činnosti týkající se problematiky diagnostiky a léčení onemocnění prsu. Screeningový program je určen asymptotickým ženám ve věku od 45 let. Od roku 2010 není horní hranice věku pro screeningové vyšetření prsů stanovena. V letech 2002 – 2010 byla horní věková hranice ustanovena na 69 let. Mamografické vyšetření se ženám provádí ve 2-letých intervalech. Takto je vyšetření hrazeno z veřejného zdravotního pojištění. V případě ročních intervalů nebo v případě jiné věkové kategorie si vyšetření hradí žena sama, cena vyšetření se pohybuje v rozmezí od 400 do 700 Kč. Ke screeningovému vyšetření se žena může přihlásit sama nebo je k vyšetření poslána praktickým lékařem či gynekologem, pokud zjistí, že žena na tomto vyšetření v posledních dvou letech nebyla. Žena obdrží od praktického lékaře či gynekologa žádanku „Screeningová mamografie na screeningovém pracovišti“, s tímto vyhledá některé z akreditovaných screeningových pracovišť. [33] Od roku 2002 do roku 2012 bylo provedeno v rámci screeningového programu celkem 3 611 597 vyšetření, u 17 952 žen byl odhalen zhoubný nádor. V roce 2010 bylo vyšetřeno rekordní počet žen, konkrétně 538 495 žen, v 2 822 případech byl zachycen karcinomu prsu, z toho 324 bylo případů karcinomu ve stádiu in situ a 1682 případů karcinomu prsu ve stádiu I, čili téměř 70 % z nich bylo v včasném stadiu I, nebo dokonce ve stadiu, kdy nedošlo ještě k žádnému růstu a šíření, tzv. carcinoma in situ, který byl zjištěn v 11,5 % případů. V tabulce číslo 6 níže je znázorněný časový vývoj screeningového programu ve vztahu k počtu provedených vyšetření a zachycených karcinomů. Pozitivní je, že stále více žen chodí pravidelně na mamografické vyšetření, díky tomu je možné zachytit karcinom včas v počátečním stádiu a lze ho lépe a levněji léčit.

- 33 Tabulka 6 Časový vývoj mamografického screeningu v České republice

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

2009

2010

10,194

210,122

265,274

317,145

340,408

469,143

468,468

435,724

538,495

46

1,050

1,247

1,440

1,535

2,545

2,158

2,015

2,822

Stádium Tis

79

100

100

129

267

199

223

324

Stádium I

650

768

955

996

1,633

1,410

1,263

1,682

Stádium II

169

209

211

193

315

248

249

274

Stádium III

13

13

16

13

16

16

11

13

Stádium IV

5

10

6

7

4

12

3

7

Počet vyšetřených žen Počet

zachycených

karcinomů Zastoupení stádií:

Zdroj: http://www.mamo.cz/res/file/prednasky/datovy-audit-2011-01-danes.pdf, http://www.mamo.cz/res/file/prednasky/datovy-audit-2007-01-svobodnik.pdf, vlastní zpracování.

- 34 Program již pokrývá většinu cílové populace, aktuální pokrytí činí 51,1 %. Na obrázku je znázorněn vývoj pokrytí cílové skupiny žen v průběhu programu. Cílovou skupinou jsou ženy ve věku 45 a výše. Od roku 2010 není horní hranice věku u žen určena. Původní cílová populace dle vyhlášky 372/2002 (ženy ve věku 45 - 69 let) čítá 1 762 887 žen (31.12.2011). Během screeningového intervalu 24 měsíců (roky 2010 a 2011) bylo provedeno 959 299 vyšetření u žen ve věku 45 - 69 let. Odhadované pokrytí populace (ženy ve věku 45 - 69 let) pravidelným mamografickým screeningem v období 2010/2011 je 54,4 %. Dle vyhlášky č. 3/2010 Sb. jsou cílovou skupinou všechny ženy starší 45 let, což je 2 448 671 žen (31.12.2011), celkem bylo provedeno v rámci cílové skupiny ženy starší 45 let 1 072 340 vyšetření. Odhadované pokrytí cílové populace (ženy od 45 let) v letech 2010 – 2011 je 43,8 %. Pokrytí cílové populace tedy zaznamenalo pokles z důvodu navýšení cílové skupiny o více než 600 000 žen. Obrázek 5 Vývoj pokrytí mamografickým screeningem

Zdroj: http://www.mamo.cz/res/file/prednasky/datovy-audit-2011-01-danes.pdf.

Dlouhodobě lze pozorovat rostoucí trend v objemu dalších vyšetření, ženy se vracejí opakovaně. V prvním roce, kdy byl screening zaveden, byla návratnost žen logicky nulová, jelikož se pravidelné vyšetření provádí jednou za 2 roky. V druhém roce se vrátilo na vyšetření pouze 22 žen, v dalších letech pozorujeme postupný nárůst, od tisícových hodnot v letech 2004 a 2005, až ke statisícovým počtům žen v dalších letech, kdy převládal počet dalších vyšetření nad těmi prvními. V roce 2010 bylo provedeno celkem 538 495 vyšetření, z toho 408 316 byla vyšetření další, 130 179 žen bylo na vyšetření poprvé. Obrázek číslo 6 znázorňuje vývoj zastoupení prvních a dalších

- 35 vyšetření od roku 2002 do roku 2010. Obrázek 6 Vývoj zastoupení prvních/dalších screeningových vyšetření

Zdroj: http://www.mamo.cz/res/file/prednasky/datovy-audit-2011-02-majek.pdf.

V současné době je v České republice program provozován v několika desítkách akreditovaných pracovišť, na obrázku 7 je znázorněna mapa screeningových center v České republice. Všechny pracoviště jsou pravidelně sledovány a je kontrolována jejich činnost prostřednictvím dvou nezávislých komisí – Komise pro screening nádorů prsu Ministerstva zdravotnictví ČR a Komise odborníků pro mamární diagnostiku. Obrázek 7 Mapa screeningových center v České republice

Zdroj: http://www.mamo.cz/index.php?pg=mamograficky-screening--centra--seznam.

- 36 Screening nádorů prsu je jediným celoplošným preventivním programem, který je pravidelně auditován a jehož stav je veřejnosti průběžně k dispozici. V rámci programu jsou soustavně sbírána data o preventivních vyšetřeních a následných diagnostických výkonech, pomocí nich může být program monitorován a hodnocen. Aby byla zajištěna odpovídající kvalita dat při jeho sběru, byla stanovena závazná struktura informací o pacientkách a provedených vyšetřeních. Tato data jsou ve všech centrech závazně vyžadována jako podmínka jejich reakreditace, tedy setrvání v projektu. V průběhu roku 2003 byl nastaven sběr dat v jednotlivých centrech a v roce 2004 bylo zahájeno centrální zpracování dat. Při zpracování dat jsou respektovány všechny legislativní normy, zejména zákon č. 101/2000 Sb. o ochraně osobních údajů. Data jsou zpracovávána a hodnocena, výsledky jsou pravidelně zveřejňovány na webových stránkách projektu s názvem Program mamografického screeningu v České republice www.mamo.cz. Screeningový program v ČR podporuje projekt AVON proti rakovině prsu. Myšlenka podporovat projekty v boje proti rakovině prsu vznikla v mateřské firmě AVON v USA v roce 1992, kdy byl založen Fond pro zdraví žen. Cílem fondu je péče o zdraví žen a zvýšení povědomí o nemocech postihujících ženy. Avon Cosmetics v České Republice bojuje již 16. rokem proti rakovině prsu v rámci iniciativy AVON proti rakovině prsu. Projekt AVON proti rakovině získává finanční prostředky díky prodeji speciálních produktů s růžovou stužkou. Celý výtěžek putuje na konto iniciativy AVON proti rakovině prsu. Získané finanční prostředky jsou věnovány na projekty spojené s prevencí proti rakovině prsu a bojem proti této zákeřné nemoci. Součástí projektu je všeobecně známý AVON Pochod proti rakovině prsu. Pochod je celosvětovou akcí, v rámci které statisíce lidí ve více než 50 zemích světa vyjadřují podporu ženám s rakovinou prsu a jejich rodinám. První AVON Pochod proti rakovině prsu v ČR se uskutečnil v roce 2000, od té doby se stal pravidelnou akcí. V roce 2012 se ho zúčastnilo přes 17 000 návštěvníků. Tyto aktivity jsou velmi prospěšné pro mamografický screening, díky velké publicitě těchto akcí je možné oslovit více žen a zlepšit tak informovanost českých žen o pravidelném vyšetřování i o samotném karcinomu prsu i zvýšit účast žen. Screening dále podporují organizace pacientů MAMMA Help, což je sdružení pacientek s rakovinou prsu, a Aliance žen s rakovinou prsu, která byla založena devatenácti organizacemi onkologických pacientek jako zastřešující celostátní obecně prospěšná společnost. Tyto organizace se snaží program mamografického screeningu v ČR podpořit

- 37 z hlediska jeho propagace. Program mamografického screeningu probíhá v České republice již 10 let, za dobu jeho fungování zachránil život více než deseti tísíc ženám. Svou organizací a kontrolou kvality je vzorem pro další preventivní programy, přesto stále kvůli nízké účasti cílové skupiny zůstává pod svým potenciálem. V posledních letech se hovoří více o adresném zvaní žen k účasti na programu. I přestože bychom hodnotili pokrytí cílové skupiny jako vysoké (pohybuje se v současné době kolem 50 %), mohla by se ještě tato hodnota zvýšit a zvýšit tak i efektivita programu. Toho by se dalo dosáhnout cíleným adresným zvaním žen k vyšetření. V některých evropských zemích, např. Švédsko, Holandsko, Finsko, Velká Británie, Německo, již je zaveden program adresného zvaní, díky tomu se zvýšila účast žen na mamografickém screeningu až na 80 – 90 %. Dle aktuálních informací od Ing. Tomáše Junga z Ministerstva zdravotnictví ČR se dokončuje návrh projektu, který je zaměřen na podporu prevence u vybraných nádorových onemocnění, a to především formou adresného zvaní. Cílem projektu je oslovit co nejvíce pojištěnců v rámci definovaných cílových skupin. V praxi budou zdravotní pojišťovny adresně zvát klienty ke screeningovému vyšetření, od čehož se očekává výrazné zvýšení účasti ve screeningu. Součástí projektu by měla být i celorepubliková informační kampaň na podporu screeningových programů nádoru prsu, děložního hrdla a kolorekta. Celý projekt by měl napomoci zvýšení informovanosti občanů o možnostech prevence u zmíněných nádorových onemocnění a zároveň zajistit celkové zlepšení v jejich včasné diagnostice. Realizace projektu by měla začít už v roce 2013, Ministerstvo zdravotnictví bude na tento projekt žádat o příspěvek z fondů Evropské unie.

- 38 -

5. Epidemiologie karcinomu prsu v České republice V následující kapitole bude popsána definice epidemiologie a základní epidemiologické pojmy. Dále se zaměřím na popis situace karcinomu prsu v české populaci.

5.1. Krátký úvod do epidemiologie Podle Světové zdravotnické organizace (WHO) je epidemiologie definována jako vědní obor, který se zabývá studiem rozdělení a příčin (determinantů) nemocí a událostí spjatých se zdravotním stavem lidské populace a aplikací těchto poznatků při řešení zdravotních problémů. Epidemiologie studuje výskyt nemocí v populaci a dále faktory a podmínky, které tento výskyt podmiňují nebo ovlivňují. Dále se zabývá studiem metod, kterými můžeme výskyt nemocí předcházet, nebo kterými můžeme výskyt nemocí výrazně potlačit. Základním cílem epidemiologie je ovlivnit výskyt nemocí v populaci ve smyslu jeho eliminace. Za tímto účelem jsou v populaci zaváděna opatření, která mají zejména preventivní charakter. Komplexní pohled, který dnes epidemiologie představuje, vyžaduje spolupráci lékařů a odborníků jiných vědních disciplín, nejčastěji to jsou mikrobiologové, parazitologové, entomologové, zoologové, ekologové, klimatologové, hygienici různého zaměření, demografové, statistici a další. [44]

5.1.1. Základní terminologie Prevalence = poměr počtu všech existujících případů daného onemocnění k celkovému počtu obyvatel v dané lokalitě ve sledovaném časovém období. Incidence = poměr nově vzniklých onemocnění v daném časovém období ku celkovému počtu osob ve sledované populaci. Morbidita (nemocnost) = poměr počtu nemocných jedinců k celkovému počtu obyvatel v daném správním celku.

- 39 Letalita (smrtnost) = poměr počtu zemřelých na dané onemocnění k celkovému počtu onemocněných danou nemocí. Mortalita (úmrtnost) = poměr počtu zemřelých na dané onemocnění k celkovému počtu obyvatel v daném správním celku. [44]

5.2. Karcinom prsu v České republice [6] [29] [33] Karcinom prsu je po kožních nádorech druhým nejčastějším nádorovým onemocněním u žen v České republice. V současnosti

představuje téměř 24 % všech nově

diagnostikovaných malignit v ženské populaci. Incidence této choroby je mnohonásobně vyšší než u jiných nádorových onemocnění, což znázorňuje obrázek 8. Pokud hodnotíme mortalitu, čili úmrtnost, nejrizikovější je rakovina žlučníku, která má vysokou hodnotu mortality vzhledem k hodnotě incidence. Karcinom prsu (C50) se jeví v tomto srovnání výrazně pozitivněji. I přes vysokou incidenci je mortalita karcinomu prsu poměrně nízká. Obrázek 8 Incidence a úmrtnost podle diagnózy u žen

Zdroj: Falisová K., Porovnanie nákladov na liečbu rakoviny prsníka pomocou klasickej a biologickej metódy: Diplomová práce. Vysoká škola ekonomická, Fakulta Managementu. 2012.

V roce 2009 bylo zjištěno 6 321 případů, což představuje 118,16 případů na 100 000 žen. Ve srovnání s rokem 2008 se incidence snížila celkem o 522 případů. Pokud bychom sledovali vývoj od roku 1999, incidence se za 10 let zvýšila o více než 20 %. I přes stále

- 40 rostoucí incidenci nádorů prsu, mortalita dlouhodobě stagnuje a zaznamenáváme pomalý klesající trend, což jednoznačně ukazuje na zlepšování úspěšnosti léčby, především díky vyššímu záchytu nádorů v časných klinických stadiích. V roce 2009 zemřelo na karcinom prsu 1 904 žen, což je více než 35 úmrtí na 100 000 žen. Ve srovnání s rokem předchozím se úmrtnost snížila více než o 3 %. V rámci desetiletého horizontu (19992009) se mortalita snížila o necelých 9 %, což představuje rozdíl 187 lidských životů. Obrázek 9 zobrazuje vývoj incidence a mortality karcinomu prsu v České republice v letech 1977 až 2009. Díky tomu sledujeme podrobný vývoj choroby. Obrázek 9 Vývoj mortality a incidence karcinomu prsu v ČR

Zdroj: http://www.svod.cz/analyse.php?modul=incmor#.

Věková struktura pacientek s karcinomem prsu a charakteristiky incidence a mortality jsou znázorněny na obrázku 10. Při pozorování věku pacientek je karcinom prsu diagnostikován nejvíce ženám ve věku 60 – 70 let. Nejohroženější z hlediska úmrtí jsou pacientky ve věku 70 – 80 let. Incidence nádorů prsu se prudce zvyšuje u žen od 45. roku věku, v období 2002 – 2009 bylo až 40 % pacientek ve věku od 50 do 65 let. Incidence u žen mladších 40 let má stagnující charakter, příčina tohoto jevu je zřejmá, mamografický screening přispívá ke zvýšenému záchytu nádorů a tím ke zvyšování incidence skupiny žen, jimž je program určen, tj. od 45 let věku. Proto se hodnota incidence karcinomu prsu u žen do 45 let věku po zavedení screeningového programu pohybuje ve stejných hodnotách jako předtím. Karcinom prsu se nevyskytuje jen u starších žen, ale i mladých

- 41 žen. Výskyt karcinomu prsu u žen do 20 let věku je výjimečný, od roku 1977 bylo zaznamenáno pouze 14 onemocnění karcinomem prsu, pouze 2 ženy do 20 let věku zemřely. Obrázek 10 Věková struktura pacientek karcinomu prsu

Zdroj: http://www.svod.cz/report.php?diag=C50.

Při zkoumání rozložení jednotlivých stádií karcinomu prsu v populaci je logické zaměřit se na dvě období, na období do roku 2002, tedy před zavedením screeningového programu, a na období od roku 2002, tedy po zavedení screeningového programu. Předpokládala bych rozdíly v incidenci karcinomu v časných stádiích. Obrázky 11 a 12 právě zobrazují tato dvě období a procentuální rozdělení jednotlivých stádií karcinomu prsu. V období do zavedení screeningu pozorujeme největší zastoupení stádia II, tedy 38 %, na druhém místě stádium III s 20% zastoupením. Po zavedení screeningu opravdu došlo ke změně struktury zastoupení stádií karcinomu prsu. Přibližně 35 % nově zaznamenaných onemocnění je v klinickém stádiu I, výskyt stádia II se snížil průměrně o 3 %. Významný posun lze pozorovat u stádia III, kde se hodnota zastoupení snížila o 8 %. Po zavedení screeningového programu byly téměř tři čtvrtiny nových zhoubných nádorů prsu diagnostikovány v klinickém stadiu I nebo II, což znamená nejen významně vyšší naději pacientky na vyléčení, ale zároveň i řádově nižší náklady na léčbu. Toto zjištění podporuje záměr screeningového programu z hlediska snahy o odhalení karcinomu prsu v časných fázích jeho vývoje.

- 42 Obrázek 11 Zastoupení klinických stádií karcinomu prsu v letech 1977 - 2002

Zdroj: http://www.svod.cz/analyse.php?modul=stadia#. Obrázek 12 Zastoupení klinických stádií karcinomu prsu v letech 2002 - 2009

Zdroj: http://www.svod.cz/analyse.php?modul=stadia#.

Karcinomu prsu není jen onemocněním týkající se výhradně žen. I muži mohou onemocnět rakovinou prsu, výskyt u mužů je však spíše raritní s incidencí přibližně 44 nových případů ročně, což tvoří pouze 0,13 % zhoubných nádorů.

- 43 5.2.1. Výskyt karcinomu prsu v Evropě a ve světě Rakovina prsu je nejčastější rakovinou u žen v Evropské unii. Incidence a úmrtnost se ovšem mezi jednotlivými zeměmi značně liší. Česká republika zaujímá v rámci Evropy 15. místo na žebříčku incidence karcinomu prsu na 100 000 žen. Na prvním místě je Belgie, kde je incidence karcinomu prsu až o polovinu vyšší než v České republice. V hodnocení úmrtnosti je Česká republika na 24. místě v rámci Evropy při přepočtu na 100 000 osob. Vysoká incidence nádorů prsu je pozorována ve všech vyspělých zemích světa, především v zemích severní a západní Evropy a severní Ameriky. Česká republika zaujímá ve srovnání s ostatními zeměmi světa 26. místo v počtu nově diagnostikovaných nádorů na 100 tisíc žen a 72. místo v počtu úmrtí na 100 tisíc žen. Při pohledu na situaci ve světě je vidět, že výskyt rakoviny prsu je vyšší v bohatších zemích a ve vyšších sociálně-ekonomických skupinách. Co se týče samotné Evropy, incidence se snižuje od severu k jihu a od západu k východu. Výskyt v západních zemích je až o pětinásobek vyšší než v zemích dálného východu. Z tohoto se dá usuzovat na větší význam zevních faktorů prostředí, než faktorů genetických. [7] [9] [37]

5.3. Národní onkologický registr Cílené sledování zhoubných novotvarů bylo na území České republiky zavedeno již v padesátých letech 20. století. Národní onkologický registr (dále jen NOR) navazuje na registr, který byl založen již v roce 1976. NOR je provozován Ústavem zdravotnických informací a statistiky (ÚZIS). Legislativně podléhá následujícím: - Zákon č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách a podmínkách jejich poskytování; - vyhláška č. 116/2012 Sb., o předávání údajů do Národního zdravotnického informačního systému; - zákon č. 101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů a o změně některých zákonů, ve znění pozdějších předpisů; - výnos č. 3/1989 Věstníku MZ, o dispenzární péči o nemocné s přednádorovými stavy a novotvary a o povinném hlášení novotvarů (registrováno v částce 19/1988 Sb.).

- 44 Účelem NOR je registrace onkologických onemocnění a pravidelné sledování jejich dalšího vývoje, tj. shromažďování dat, jejich ověřování, ukládání, ochrana a zpracování. NOR poskytuje souhrnné údaje pro statistické přehledy jak na národní, tak i mezinárodní úrovni, dále pro epidemiologické studie a zdravotnický výzkum. Údaje NOR slouží také k podpoře včasné diagnostiky a léčby novotvarů a přednádorových stavů, ke sledování trendů jejich výskytu, příčinných faktorů a společenských důsledků. Souhrnná data jsou podkladem pro tvorbu, realizaci a vyhodnocování preventivních zdravotnických programů a pro odhady potřebných finančních nákladů na zabezpečení komplexní onkologické péče. NOR je provozován jako webová aplikace s centrální databází. Spádová pracoviště NOR vkládají data do registru prostřednictvím internetového připojení. [38] NOR je členem Mezinárodní asociace onkologických registrů (IACR) v Lyonu, spolupracuje s Evropskou sítí onkologických registrů (ENCR) a udržuje kontakt s dalšími registry v zahraničí. Na základě dat sbíraných v rámci NOR je každý rok zpracována publikace, kterou vydává ÚZIS ČR, Novotvary ČR, kde je podrobně popsána epidemiologická situace na území České republiky týkající se zhoubných onemocnění. K dispozici jsou publikace s daty od roku 1959, od roku 1990 v česko-anglické verzi. Údaje o nemocných jsou tříděny podle pohlaví, vybraných diagnóz, věkových skupin, území, tj. podle krajů nebo okresů.

- 45 -

6. Náklady ve zdravotnictví Náklady na zdravotní péči představují značnou část veřejného rozpočtu. Tato oblast je ze strany pojišťoven, lékařů, zdravotnických zařízení i ze strany politiků podrobně sledována a často diskutována. Jejich financování je závažný problém ve všech ekonomicky vyspělých i rozvojových zemích. V České republice zdravotní pojišťovny hradí zdravotní péči a služby zdravotnickým zařízením na základě dohody nebo příslušného zákona. Zdravotní péče a služby jsou proplaceny několika způsoby. Jedná se o způsob kombinované kapitační platby, bodového systému, paušální platby, platby za ošetřovací dny nebo financování systémem DRG.3 Kombinovaná kapitačně – výkonová platba znamená, že první – kapitační část je fixní, za registrovaného pacienta v závislosti na jeho věku, druhá část je platbou za vykázané

výkony.

Stomatologie

je

účtována

dle

samostatného

sazebníku

stomatologických výkonů, které jsou v korunovém vyjádření. Nemocnicím je hrazena péče paušální platbou, která vychází z předchozího roku. DRG systém je platba na základě srovnatelných nákladů za léčbu s obdobnými léčebnými nároky na terapii, systém se řídí klasifikačními skupinami, tzv. DRG skupiny pro zařazení pacientů.

6.1. Rozdělení nákladů Metoda Cost of illnes byla formulována v 60. letech v USA. Je to nástroj monetárního ocenění přínosů opatření ke zlepšení zdraví. Tato metoda pohlíží na člověka jako na zdroj budoucích příjmů (národního důchodu), takže náklady negativních dopadů na zdraví se projevují na národním důchodu. Společenský blahobyt se v důsledku nemocí (pracovních neschopností a předčasných úmrtí) snižuje. Metoda se využívá k vymezení rozměru choroby v peněžních jednotkách, odůvodnění intervenčních programů (hromadné očkování), pomáhá při alokaci finančních prostředků pro výzkum určitých chorob, poskytuje pomoc pro politiku a plánování ve vztahu k programům prevence a kontroly a

3

DRG je zkratka anglického názvu Diagnosis Related Group překládán jako ,,skupiny vztažené k diagnóze“.

- 46 podává ekonomické podklady pro hodnocení programů. Tato metoda nedovoluje zahrnout tržně neoceněné statky (bolest, nepohodlí). [18] Náklady dle metody cost of illness se dělí následovně: 1. přímé zdravotnické náklady (náklady při prevenci, zjištění diagnózy, léčení, rehabilitaci, následné péči, léky, zdravotní pomůcky); 2. ostatní přímé náklady (hlavně soukromé výdaje spojené například s domácí péčí či dopravou); 2. nepřímé náklady (náklady související se ztrátou produktivity); 3. ostatní nepřímé náklady (náklady související se snížením produktivity členů domácnosti či jiných osob). Přímé náklady označují náklady, které jsou spotřebovávány přímo ve vztahu k léčení choroby. Jako nepřímé náklady jsou označovány ty náklady, které jsou sice spojeny s chorobou, ale nejsou přímo určeny k uhrazení nákladů na léčení. Pro přímé zdravotnické náklady je charakteristické, že jsou hrazeny z veřejných zdrojů (u nás ze zdravotního pojištění). Mezi přímé zdravotnické náklady řadíme např. náklady spojené s farmakoterapií či ostatní náklady k úhradě diagnostických metod, nefarmakologických postupů. Mezi přímé nezdravotnické náklady patří náklady související s léčbou daného onemocnění, které nejsou hrazeny z veřejných zdrojů. Bývají hrazeny především nemocným nebo výjimečně ze sociálního pojištění či jiných zdrojů (sponzoři, nadace apod.). Nepřímými náklady jsou označovány náklady, které souvisejí s náklady pacienta, jeho rodiny a jeho zaměstnavatele či společnosti. Tyto náklady nejsou určeny přímo k léčbě nemocného. Mezi nepřímé náklady řadíme náklady, které hradí: - nemocný – únik mzdy; snížení životní úrovně, - stát – pokles tvorby národního důchodu; pokles příspěvku na sociální a zdravotní pojištění, výplata sociálních dávek, čerpání sociálního pojištění, pokles daňových odvodů, - právnická osoba, která nemocného občana zaměstnává (pokles tvorby zisku, ohrožení podnikání, riziko existenčních potíží). [4]

- 47 -

6.2. Náklady na léčbu novotvarů v ČR Celkové náklady na léčbu zhoubných novotvarů každým rokem stoupají, tím se zvyšují výdaje zdravotních pojišťoven na jejich léčbu. To je způsobeno zvyšující se prevalencí zhoubných novotvarů v populaci i používáním nových technologií a léčiv. Čím lépe se rakovina léčí, tím těžší je pro zdravotnická zařízení vyjít s penězi, které dostanou formou úhrad od zdravotních pojišťoven. Stále by měl být při poskytování zdravotnických služeb zachován princip rovnosti, tzn. poskytovat všem pacientům stejné léčebné podmínky. Tabulka 7 Výdaje zdravotních pojišťoven na léčbu novotvarů v letech 2008 - 2010

Novotvary

2008

2009

2010

14 491 000 000 Kč

16 657 000 000 Kč

19 217 000 000 Kč

Zdroj: Ekonomické informace ve zdravotnictví 2011, ÚZIS ČR 2012. Vlastní zpracování.

V poslední době se hovoří o neschopnosti zdravotních pojišťoven reagovat na zvyšující se objem zhoubných novotvarů v populaci a zvyšující se objem nákladů na léčbu. Systém úhrad je nastaven tak, že zdravotnická zařízení obdrží od pojišťovny přibližně stejný objem finančních prostředků, který vykázala v minulých letech. To zdravotní pojišťovny považují za úspěch. Lékaři si uvědomují, že finančních prostředů na léčbu rakoviny není dostatek. V současné situaci není možné poskytovat nejmodernější péči pro všechny. Lékaři by potřebovali od zdravotních pojišťoven jasná pravidla, jakou zdravotní péči mohou poskytnout, resp. jaká zdravotní péče jim bude uhrazena. [34] Podle prof. MUDr. Jiřího Vorlíčka, CSc., předsedy České onkologické společnosti ČLS JEP, staví současný systém úhrad lékaře do neřešitelných situací, lékař léčící všechny pacienty podle doporučených postupů riskuje, že jeho pracoviště překročí paušální limit, pojišťovny léčbu nezaplatí a nemocnice zkrachuje. Pokud lékař neléčí podle doporučených postupů, pak mu hrozí oprávněné žaloby ze strany pacientů kvůli postupu non lege artis. [34] V dnešní moderní době, kdy je volný přístup k informacím, není pro pacientky problém najít informace o možnostech léčby jejich diagnózy. Internet je plný odborných článků i diskuzí pacientů s lékaři. Při psaní práce jsem dokonce narazila na prodej léků na léčbu karcinomu prsu po internetu, pacientky zde nabízely léky, které nespotřebovaly. Pro informované pacientky může být potom překvapující, že moderní léky nemohou dostat.

- 48 Proto by měl být stanoven průhledný systém úhrad, který by lékaře nestavěl do těchto situací a dal jim jednoznačná pravidla pro hrazení nákladů na léčbu novotvarů.

6.3. Náklady na mamografický screening Náklady na mamografický screening představují přibližně 40 % celkových nákladů na léčbu karcinomu prsu. Při zjišťování celkových nákladů na screening ve smyslu výdajů zdravotních pojišťoven jsem došla k zajímavému faktu, že jsou zveřejňovány informace o počtech vyšetření, ale ne o nákladech. Proto jsem se pokusila znázornit náklady na prováděné výkony. V tabulce 8 jsou prezentovány jednotkové náklady na výkony při mamografickém screeningu stanovené podle Vyhlášky č. 134/1998 Sb. Tyto výkony jsou propláceny 1,02 Kč za bod do určitého objemu, poté jsou propláceny 0,3 Kč/bod. Tabulka 8 Náklady na mamografický screening

Číslo výkonu 89221

Čas výkonu

Název SCREENINGOVÁ

Body

Cena

30

521

531,42 Kč

15

261

266,22 Kč

30

336

342,72 Kč

15

201

205,02 Kč

10

78

79,56 Kč

MAMOGRAFIE

89222

DOPLŇUJÍCÍ MAMOGRAFIE

89314

PERKUTÁNNÍ PUNKCE NEBO BIOPSIE PRSU ŘÍZENÁ RDG METODOU

89510

UZ PRSŮ JAKO DOPLNĚK SCREENINGOVÉ MAMOGRAFIE

89814

DRUHÉ ČTENÍ MAMOGRAFICKÝCH SNÍMKŮ VE SCREENINGU

Zdroj: Vyhláška č. 134/1998, vlastní zpracování.

Průměrné náklady na jednu pacientku se pohybují kolem 550 Kč. Vzhledem k počtu provedených vyšetření v roce 2010 se roční náklady na screening prsu přiblížily 300 milionům Kč.

- 49 -

7. Náklady na léčbu karcinomu prsu V této kapitole budou vyčísleny jednotlivé léčebné modality, následně budou znázorněny náklady na léčbu nejlevnější a nejdražší. Původním záměrem práce bylo kategorizovat pacientky do jednotlivých stádií onemocnění a následně vypočítat náklady na léčbu pro každé stádium. Tento postup by znázornil, jaké jsou náklady na léčbu karcinomu pro jednotlivá stádia. V průběhu psaní práce jsem došla k závěru, že daný způsob by nebyl založen na realitě. Realita je totiž taková, že pacientky, které ačkoliv jsou ve stejném stádiu nemoci, se léčí různými způsoby. Předem je potřeba upozornit na to, že léčba karcinomu prsu je zcela individuální, záleží na konkrétní pacientce. Proto není možné říci, že cena léčby by u všech pacientek byla stejná nebo podobná. Ani se nedá tvrdit, že léčba pacientek, které jsou ve stejném stádiu onemocnění, je stejně drahá. Proto jsem zvolila následující postup pro znázornění nákladů na léčbu karcinomu prsu. Pro jednotlivé léčebné modality budou vypočteny přímé náklady na léčení jedné pacientky. Zanedbány jsou nepřímé náklady léčby a náklady na stanovení diagnózy. Náklady jsou též odprostěny od celkové léčebné strategie dané pacientky. Znázorňují tedy pouze přímé náklady na léčbu jedné pacientky ve zvolené léčebné modalitě, ačkoliv celkové náklady na léčbu mohou být součtem nákladů některých modalit, jelikož se při léčbě kombinují různé léčebné postupy. Cena léčby se v první řadě odvíjí od zvolené léčebné strategie a taktiky. Léčebné strategie a jejich modality byly již popsány v kapitole „Léčba karcinomu prsu“. Dále zavisí na samotné pacientce, tzn. stádiu onemocnění, věku pacientky, celkovém zdravotním stavu pacientky a samozřejmě přáním pacientky. Jedna léčebná strategie se bude používat u mladých žen a jiná u starších. Pokud pacientka trpí nějakými dalšími onemocněními, je samozřejmé k tomu přihlédnout a zvolit léčbu, která bude pro daný stav únosná a ne více zatěžující. Informace o cenách byly získány z aktuálního Seznamu zdravotních výkonů s bodovými hodnotami dle vyhlášky Ministerstva zdravotnictví č. 134/1998 Sb a z databáze léků vedené

Státním

ústavem

pro

kontrolu

léčiv

(SÚKL)

dostupné

na

http://www.sukl.cz/modules/medication/search.php. Zdravotní výkony jsou hodnoceny podle jejich celkové a materiálové náročnosti, stupně požadované kvalifikace personálu, a jsou oceněny určitým počtem bodů.

- 50 -

7.1. Náklady na jednotlivé léčebné modality Jak již bylo napsáno, léčba karcinomu prsu je u každé pacientky jiná a ryze individuální. Pacientky většinou těží z více léčebných modalit. V následujícím textu budou vyčísleny jednotlivé léčebné modality.

7.1.1. Chirurgická léčba Chirurgická léčba karcinomu prsu se řeší operací prsu. Operace prsu je stále nejčastější modalitou používanou při léčbě karcinou prsu. Používá se prakticky ve všech stádiích onemocnění. Náklady na chirurgickou léčbu záleží hlavně na eventuálních komplikacích po operaci, tedy na tom, kolik dní pacientka stráví hospitalizována na lůžku. Pacientce mohou být provedeny 3 chirurgické výkony: 1. Excise tumoru mammy, tzn. chirurgické vynětí drobného nádoru či prsní tkáně, která se podílí na stavbě prsu. Tento výkon je ohodnocen 381 body. 2. Parciální nebo klínovitá resekce mammy s biopsií nebo bez nebo mastektomie jednoduchá, tzn. chirurugické odstranění části prsu a prsní žlázy a to v rozsahu nezbytném k odstranění patologické afekce nebo v rozsahu celého segmentu prsu a prsní žlázy. Tento výkon je ohodnocen 1 586 body. 3. Klínovitá resekce mammy s radikálním odstraněním axilárních uzlin nebo mastektomie radikální, tzn. chirurgické odstranění části prsu a prsní žlázy s bezpečnostním lemem kolem odstraňované patologické afekce s odstraněním uzlin v podpaží téže strany. Tento výkon je ohodnocen 2 534 body. Všechny tyto výkony jsou plně hrazeny z veřejného zdravotního pojištění, to znamená, že pacientka na ně nic nedoplácí. V uvedených výkonech není zakalkulována anestézie a související výkony. Samozřejmě zde nejsou zahrnuty náklady na ošetřovací den na lůžkovém oddělení ve zdravotnickém zařízení. Chirurgie je proplácena 1,02 Kč za bod do určitého objemu, poté je proplácena 0,3 Kč/bod.

- 51 Tabulka 9 Výkony chirurgické léčby karcinomu prsu

Číslo výkonu

Název

Čas výkonu

Body

Cena

51233

Excise tumoru mammy

40

381

388,62 Kč

51235

Resekce mammy nebo

60

1 586

1 617,72 Kč

120

2 534

2 584,68 Kč

mastektomie jednoduchá Resekce mammy

51237

s odstraněním uzlin nebo mastektomie radikální Zdroj: Vyhláška č. 134/1998, vlastní zpracování.

Nejdražším výkonem je klínovitá resekce mammy s radikálním odstraněním axilárních uzlin nebo mastektomie radikální, za kterou zdravotní pojišťovna uhradí přibližně 2 585 Kč.

7.1.2. Radioterapie Radioterapie neboli aktinoterapie je lokální léčba ozařováním. K ozařování se používá přístroj – lineární urychlovač, který urychluje elektrony. K ozáření se pak užívají přímo urychlené elektrony nebo záření X, které vznikne po dopadu urychlených elektronů na kovový terčík. Radioterapie může být použita samostatně, ale častěji je používána společně s ostatními léčebnými modalitami jako adjuvantní léčba. Před indikací radioterapie musí být provedeno tzv. plánování radioterapie, tj. stanovení časového harmonogramu, stanovení počtu polí pro ozařování. Většinou se ozařuje ze 2 až 3 polí a to 25 až 28-krát, nejčastěji v součtu celkem 50 ozařovaných polí. Výkony jsou plně hrazeny z veřejného zdravotního pojištění. Lineární urychlovač je hrazen jako úhrada za specializovanou ambulantní zdravotní péči dle odbornosti. Hodnota bodu je 0,68 Kč podle seznamu výkonu smluvní odbornosti 403 – radiační onkologie.

- 52 Tabulka 10 Výkony radioterapie karcinomu prsu

Číslo výkonu

Název

43219

Plánování radioterapie CO 60

Čas výkonu

Body

Cena

60

1 014

689,52 Kč

10

677

430,36 Kč

nebo urychlovačem s použitím TPS

43315

Radioterapie lineárním urychlovačem s použitím fixačních pomůcek (1 POLE)

Zdroj: Vyhláška č. 134/1998, vlastní zpracování.

Pokud bych uvažovala, že pacientka je ozařována ze 2 polí 25-krát, náklady na ozařování budou ve výši 23 018 Kč. V případě ozařování pacientky ze 3 polí 28-krát, náklady na radioterapii činí celkem 36 150,24 Kč. Celkové náklady na radioterapii jedné pacientky se tedy průměrně pohybují kolem hodnoty 30 000 Kč. Tyto náklady jsou plně hrazeny z veřejného zdravotního pojištění, tzn. jsou hrazeny zdravotní pojišťovnou.

7.1.3. Chemoterapie Chemoterapie je součástí systémové léčby karcinomu prsu. Chemoterapie se provádí dle jistých pravidel a v rámci časového rozvrhu. Obvykle tato léčba trvá půl roku s podáním léčby jednou za 3 týdny. Důležité je správné načasování intervalů mezi jednotlivými podáními. Chemoterapie je podávána ambulantně, indikuje se dle váhy a výšky pacientky, dávka cytostatika se přepočítává na jeden metr čtvereční tělesného povrchu pacientky. Na českém trhu je celá řada účinných cytostatik používaných při léčbě karcinomu prsu, proto jsem z nich vybrala ta nejdražší a nejlevnější. Nejdražší cytostatikum je prodáváno pod názvem Taxotere. Taxotere se prodává formou koncentrátu pro přípravu infuzního roztoku, 160 mg/8 ml Taxotere stojí orientačně 37 268 Kč, maximální úhrada ze zdravotního pojištění činí 17 964 Kč, orientační doplatek pacientky činí 19 304 Kč. Taxotere je nová forma chemické léčby, která není na českém trhu dlouho, na český trh byla uvedena dne 3.8. 2011. Taxotere je indikován pacientce intravenózně v dávkování jednou za 3 týdny, jedna dávka záleží na výšce a váze pacientky, celková délka léčby je dána charakterem nádoru. Nejlevnější cytostatikum se prodává pod názvem Cyclophosphamid Orion formou tablet,

- 53 lék se tedy podává perorálně. Dávkuje se 2-krát až 3-krát denně 50 mg léčivé látky přibližně 1 hodinu před jídlem. Orientační cena balení obsahující 50 x 50 mg léčivé látky činí 139,20 Kč. Maximální úhrada ze zdravotního pojištění činí 130,78 Kč. Náklady zdravotní pojišťovny na denní dávku Cyclophosphamidu se pohybují v rozmezí 5,24 – 7,86 Kč, záleží na dávkování (2 – 3 tablety, 1 tableta = 2,62), náklady pacientky na 1 tabletu činí 0,17 Kč, za denní dávku tedy zaplatí přibližně 0,34 – 0,51 Kč. Tabulka 11 Vybraná cytostatika pro léčbu karcinomu prsu

Orientační cena

Název

Orientační doplatek

Maximální úhrada ze ZP

Taxotere 160 mg/8 ml

37 267,66 Kč

19 303,94 Kč

17 963,72 Kč

139,20 Kč

8,42 Kč

130,78 Kč

Cyclophosphamid Orion Zdroj:

Databáze

léků

vydaná

Státním

ústavem

pro

kontrolu

léčiv,

dostupná

http://www.sukl.cz/modules/medication/search.php, vlastní zpracování.

Velký rozdíl ceny mezi zvolenými léky je daný tím, že Taxotere je na českém trhu nový lék, používá se od roku 2011, jeho cena je zatížena náklady na jeho vývoj, čemuž odpovídá konečná cena. Naproti tomu Cyclophosphamid Orion se používá pro léčbu karcinomu prsu v České republice již dlouho.

7.1.4. Hormonální terapie Hormonální léčba karcinomu prsu se používá samostatně nebo jako součást komplexní onkologické léčby. Je založena na předpokladu, že vznik a vývoj karcinomu prsu ovlivňují ženské pohlavní hormony, estrogen a progesteron. Hormonální léčba zamezuje jejich působení a blokuje tak vyživování nádoru, růst nádoru se zpomalí nebo i zastaví. Před léčbou musí být prokázán předpoklad, že růst nádoru ovlivňují hormonální změny. Hormonální léčba trvá ve většině případů 5 až 7 let. Nejčastějším podáváným lékem při hormonální léčbě je Tamoxifen EBEWE“ 20 mg“. Balení obsahující 100 tablet, což je 3-měsíční léčebná kůra, se prodává přibližně za 510 Kč. Maximální úhrada ze zdravotního pojištění činí 299,76 Kč, pacientka tedy doplácí přibližně 210 Kč. Tamoxifen je podáván pacientce po dobu 5 let. Celkové náklady na léčbu trvající 5 let činí 10 204 Kč (510,2 * 4 * 5 = 10 204). Náklady zdravotní pojišťovny na takovou léčbu jsou 5 995,2 Kč, pacientka doplatí 4 208,8 Kč.

- 54 Další variantou při hormonální léčbě karcinomu prsu je léčba s použitím inhibitorů aromatáz. Inhibitory aromatáz jsou indikovány v případě jasné kontraindikace tamoxifenu nebo při relapsu do jednoho roku po ukončení léčby tamoxifenem. Léčba trvá 5 – 7 let. Na českém trhu se používá několik léčiv v kategorii inhibitory aromatáz, zmíním zde 3 používané – Anastrozol, Exemestan a Letrozol. Zmíněná léčiva mají formu potahovaných tablet v balení po 30 kusech. Jedno balení tedy představuje měsíční léčbu. Orientační cena Anastrazolu a Letrozolu činí přibližně 2 260 Kč, prodejní cena Exemestanu činí 1 416 Kč. Tyto léky jsou plně hrazeny z veřejného zdravotního pojištění, pacientky nedoplácí. Roční léčba Anastrazolem nebo Letrozolem stojí přibližně 27 116 Kč, náklady na roční léčbu Exemestanem jsou se výši 16 986 Kč. Celkové náklady na léčbu pacientky s karcinomem prsu trvající 5 – 7 let při použití Anastrazolu nebo Letrozolu se pohybují mezi 135 578 – 189 812 Kč. Léčba s použitím Exemestanu stojí v 5-letém horizontu léčby 84 931 Kč, v případě 7-leté léčby je to celkem 118 904 Kč. Veškeré náklady na léčbu karcinomu prsu s použitím inhibitorů aromatáz jsou hrazeny ze zdravotního pojištění. Posledním léčivem při léčbě karcinomu prsu, kterou zmíním, je Faslodex. Faslodex se používá u generalizovaných pacientek, kdy se dává do selhání léčby, je podáván do progrese onemocnění či do doby, kdy pacientka léčbu přestane snášet. Délka léčby se tedy různí, záleží na konkrétní pacientce, existují pacientky, kterým stačilo několik měsíců léčby, ale na druhou stranu jsou pacientky, kterým je Faslodex podáván i 3 roky. Faslodex se prodává ve formě předplněné injekční stříkačky o objemu 5 ml, je podáván intramuskulárně, orientační cena tohoto balení činí 12 532 Kč. Měsíční léčba se spotřebou 2 balení stojí celkem 25 064,58 Kč.

- 55 Ceny léčiv jsou přehledně znázorněny v tabulce 12 níže. Tabulka 12 Vybraná léčiva pro hormonální terapii karcinomu prsu

Orientační cena

Název

Orientační doplatek

Maximální úhrada ze ZP

Tamoxifen EBEWE“ 20

510,20 Kč

210,44 Kč

299,76 Kč

2 259,64 Kč

0 Kč

2 259,66 Kč

25

1 415,52 Kč

0 Kč

2 259,66 Kč

Letrozol +PHARMA 2,5

2 259,66 Kč

0 Kč

2 259,66 Kč

12 532,29 Kč

0 Kč

14 081,88 Kč

mg“ Anastrozol +PHARMA 1 mg Exemestan

Actavis

mg

mg Faslodex 250 mg/5 ml Zdroj:

Databáze

léků

vydaná

Státním

ústavem

pro

kontrolu

léčiv,

dostupná

http://www.sukl.cz/modules/medication/search.php, vlastní zpracování.

Pro srovnání nákladů na jednotlivé léčebné taktiky hormonální terapie, tedy jednotlivá léčiva, jsem vytvořila tabulku 13, kde jsou vypočítány měsíční náklady na hormonální léčbu karcinomu prsu. Jednoznačně nejdražší je Faslodex, nejlevnější je léčba s použitím Tamoxifenu. Tabulka 13 Náklady na měsíční hormonální terapii karcinomu prsu

Název

Doplatek

Úhrada ze ZP

Tamoxifen EBEWE“ 20 mg“

70,15 Kč

99,92 Kč

Anastrozol +PHARMA 1 mg

0 Kč

2 259,64 Kč

Exemestan Actavis 25 mg

0 Kč

1 415,52 Kč

Letrozol +PHARMA 2,5 mg

0 Kč

2 259,66 Kč

Faslodex 250 mg/5 ml

0 Kč

25 064,58 Kč

Zdroj:

Databáze

léků

vydaná

Státním

ústavem

pro

kontrolu

léčiv,

dostupná

http://www.sukl.cz/modules/medication/search.php, vlastní zpracování.

7.1.5. Biologická léčba Biologická léčba je používána hlavně pro pokročilá stádia rakoviny prsu, tedy pro paliativní léčbu. Cílem je, jak již bylo zmíněno výše, prodloužení a zlepšení kvality

- 56 života s rakovinou prsu. Biologickou léčbu je možné indikovat nemocným pacientkám, kterým byla prokázána vysoká přítomnost HER2 na buňkách karcinomu prsu. V současné době jsou na trhu registrovaná 3 léčiva používaná k biologické léčbě karcinomu prsu: 1. Herceptin, 2. Tyverb, 3. Avastin. Nejpoužívanějším lékem je Herceptin. Herceptin se prodává ve formě prášku pro přípravu infuzního roztoku, který je pacientce podán intravenózně. Jedno balení obsahuje 150 mg léčivé látky trastuzumabu, které představuje jednu dávku. Celkem je pacientce podáno 14 dávek Herceptinu. Orientační cena jedné dávky činí 20 362 Kč, maximální úhrada ze zdravotního pojištění je ve výši 14 962 Kč, pacientka na jednu dávku doplácí přibližně 5 400 Kč. Náklady zdravotní pojišťovny na biologickou léčbu s použitím Herceptinu při 14 dávkách činí 209 472,2 Kč, pacientka doplácí celkem 75 599,58 Kč. Tabulka 14 Vybraná léčiva pro biologickou léčbu karcinomu prsu

Orientační cena

Název

20 362,27 Kč

Herceptin 150 mg Zdroj:

Databáze

Orientační doplatek

léků

vydaná

Státním

Maximální úhrada ze ZP

5 399,97 Kč ústavem

pro

http://www.sukl.cz/modules/medication/search.php, vlastní zpracování.

14 962,30 Kč kontrolu

léčiv,

dostupná

- 57 -

7.2. Náklady na nejlevnější a nejdražší léčbu karcinomu prsu V této podkapitole budou znázorněny náklady na léčbu nejlevnější a nejdražší. Důvody, proč jsem zvolila tento postup, jsem uvedla na začátku kapitoly 6. Hlavním důvodem je fakt, že léčba karcinomu prsu se liší téměř u každé pacientky. Náklady na léčbu karcinomu prsu závisí na několika faktorech - na zvolené strategii a taktice léčby a dále na samotné pacientce, tzn. stádiu onemocnění, věku pacientky, celkovém zdravotním stavu pacientky a přání pacientky. Vyčísleny jsou pouze přímé medicínské náklady na použité léčebné modality, zanedbány jsou náklady na stanovení diagnózy, náklady na související provedené výkony, náklady na mírnění vedlejších účinků zvolené léčebné modality, náklady na hospitalizaci ve zdravotnickém zařízení a veškeré nepřímé náklady.

7.2.1. Náklady na nejdražší léčbu Pacientka ve věku 35 let trpí rakovinou prsu, má pozitivní hormonální testy, pozitivní HER2 receptor (podmínka pro indikaci biologické léčby). Pacientka je ve vysokém stádiu onemocnění. Tumor má metastázy přítomné v lymfatických uzlinách. Po stanovení diagnózy byla pacientce podána biologická léčba s použitím Herceptinu ve 14 dávkách. Po klínovité resekci mammy s radikálním odstraněním axilárních uzlin a radioterapii, jí byla indikována chemoterapie a adjuvantní hormonální léčba. Chemoterapie probíhala v 6 sériích, bylo použito cytostatikum Taxotere. Dále byla pacientce doporučena hormonální léčba Tamoxifenem trvající 5 let. Tabulka 15 znázorňuje rozdělení přímých medicínských nákladů do jednotlivých léčebných modalit a jejich součet. Zdravotní pojišťovna uhradí za danou pacientku přibližně 349 000 Kč.

- 58 Tabulka 15 Náklady na nejdražší léčbu karcinomu prsu

Číslo výkonu

Úhrada ze ZP (Kč)

Body

Chirurgie 51237 (resekce mammy s odstraněním uzlin)

2 534

2 584,68

33 850

23 018,00

Radioterapie 43219 + 43315 (50 ozařovacích polí) Název

Orientační cena

Délka

balení (Kč)

léčby/Dávka

Úhrada ze ZP (Kč)

Chemoterapie Taxotere 160 mg/8 ml

37 267,66

6 dávek

107 782,32

510,20

5 let

5 995,20

20 362,27

14 dávek

209 472,20

Hormonální terapie Tamoxifen EBEWE“ 20 mg“ Biologická léčba Herceptin 150 mg

348 852,40 Kč

Celkem: Zdroj:

Databáze

léků

vydaná

Státním

ústavem

pro

kontrolu

léčiv,

dostupná

http://www.sukl.cz/modules/medication/search.php, vlastní zpracování.

7.2.2. Náklady na nejlevnější léčbu Pacientka ve věku 75 let je diagnostikována s rakovinou prsu, má pozitivní hormonální testy. Pacientka je v postmenopauzálním stádiu. Pacientka je v metastazující fázi onemocnění a trpí dalšími přidruženými chorobami, takže je možné jí nabídnout pouze konzervativní terapii, tedy bez odstranění nemocné části těla. Konzervativní terapie spočívá zejména ve farmakoterapii, tj. léčení pomocí léčiv. Jiné léčebné modality by pravděpodobně zhoršily celkový stav pacientky nebo by je nemusela snést. Byla vyloučena operace, radioterapie i chemoterapie. Pacientce byla předepsána hormonální terapie s použitím tamoxifenu po dobu 5 let.

- 59 Náklady, které jsou hrazeny ze zdravotního pojištění, při použití zvolené léčebné strategie a taktiky činí přibližně 6 000 Kč. Tabulka 16 Náklady na nejlevnější léčbu karcinomu prsu

Orientační cena

Název

Délka léčby

Úhrada ze ZP (Kč)

balení (Kč) Hormonální terapie Tamoxifen EBEWE“ 20 mg“ Zdroj:

Databáze

léků

510,20 vydaná

Státním

5 let ústavem

pro

5 995,20 kontrolu

léčiv,

dostupná

http://www.sukl.cz/modules/medication/search.php, vlastní zpracování.

7.3. Shrnutí Karcinom prsu je kvůli vysoké prevalenci a incidenci zásadním zdrojem nákladů v onkologii. Proto je důležitá existence a podpora účinných preventivních programů, které snižují výskyt karcinomu prsu a tím i náklady na jeho léčbu, a zároveň zvyšují pacientkám šanci na přežití. V předchozí podkapitole jsem vyčíslila přímé náklady na jednotlivé modality léčby karcinomu prsu. Znázorňují pouze přímé náklady na léčbu jedné pacientky ve zvolené léčebné modalitě, odprostěny jsou náklady na stanovení diagnózy, náklady na mírnění vedlejších účinků zvolené léčebné modality a náklady na hospitalizaci ve zdravotnickém zařízení. Zanedbány byly veškeré nepřímé náklady, tzn. i náklady na ztrátu produktivity. To jsou velké náklady způsobené ztrátou zaměstnání, kdy pacientka není schopná v důsledku léčby pracovat. Z širšího pohledu tvoří tyto náklady významnou část celkových nákladů na léčbu karcinomu prsu, je tedy důležité, aby nebyly společností ignorovány nebo zanedbávány. Do výpočtů nebyly akceptovány i tzv. nehmotné náklady, které není možné vyčíslit, vnímá je pouze pacient jako psychickou nebo fyzickou zátěž v důsledku léčby.

- 60 Tabulka 17 Náklady na jednotlivé léčebné modality karcinomu prsu

Číslo výkonu

Čas

Body

Doplatek

Úhrada ze ZP

pacientky (Kč)

(Kč)

Chirurgie 51235

60 min

1586

0

1617,72

51237

120 min

2534

0

2584,68

33 850

0

23 018

Radioterapie 43219 + 43315 (50 ozařovacích polí) Název

Orientační

Délka

Doplatek

Úhrada ze ZP

cena balení

léčby/Dávka

pacientky (Kč)

(Kč)

37 267,66

1 dávka

19 303,94

17 963,72

139,20

Denní dávka

0,43

6,55

510,20

5 let

4 208,80

5 995,20

2 259,64

5 let

0

135 578,40

1 415,52

5 let

0

84 931,20

2 259,66

5 let

0

135 579,60

12 532,29

1 měsíc

0

25 064,58

20 362,27

14 dávek

75 599,58

209 472,20

Chemoterapie Taxotere 160 mg/8 ml Cyclophosphamid Orion Hormonální terapie Tamoxifen EBEWE“ 20 mg“ Anastrozol +PHARMA 1 mg Exemestan Actavis 25 mg Letrozol +PHARMA 2,5 mg Faslodex 250 mg/5 ml Biologická léčba Herceptin 150 mg Zdroj:

Databáze

léků

vydaná

Státním

ústavem

pro

kontrolu

léčiv,

dostupná

http://www.sukl.cz/modules/medication/search.php, vlastní zpracování.

Z tabulky 17 je zřejmé, že jednou z nejlevnějších modalit léčby karcinomu prsu je chirurgická léčba, tj. operace. Chirurgická léčba je indikována jako primární modalita u stádií I – III, u stádií IIIA (N2)–IIIC je indikována až při dobré reakci na neoadjuvantní léčbu. S ohledem k výskytu jednotlivých stádií lze říci, že je operace prsu používána ve

- 61 většině z případů. Ačkoliv uvedené náklady jsou pouze náklady na provedený výkon, takže jsou zanedbány související výkony a náklady na hospitalizaci pacientky ve zdravotnickém zařízení, nezdá se, že by výkon byl ohodnocen dostatečně. Operace se účastní několik členů zdravotnického personálu, např. chirurg, anesteziolog, sálová sestra - instrumentářka, anesteziologická sestra, sálový sanitář. Dále je při operaci používáno profesionální

zdravotnické

vybavení

a

spotřebováván

zdravotnický

materiál.

Zdravotnické zařízení vykáže zdravotní pojišťovně za výkon 51237 (resekce mammy s odstraněním axilárních uzlin nebo radikální mastektomie) 2 584 Kč. Je překvapující, že léčba, které se účastní mnohem více zdravotnického personálu než u jiných léčebných modalit, kdy je pacientovi „pouze“ podáváno léčivo, vychází jako 2. nejlevnější varianta léčby. Celkové náklady na radioterapii zahrnují plánování radioterapie a samotná ozařování. Průměrné náklady na radioterapii jedné pacientky činí přibližně 29 580 Kč. Nejčastěji je pacientka ošetřena celkem z 50 ozařovacích polí, což představuje 23 018 Kč. Zdravotní pojišťovna tedy nejčastěji uhradí zdravotnickému zařízení za radioterapii jedné pacientky přibližně 23 000 Kč. Náklady na chemoterapii jsou individuální, jelikož záleží na váze a výšce pacientky a počtu sérií při terapii. Jedna dávka se přepočítává na metr čtvereční povrchu těla. Jedna dávka nejdražšího cytostatika Taxotere stojí zdravotní pojišťovnu přibližně 17 960 Kč. Náklady pojišťovny na půlroční terapii s podáním cytostatik jednou za 3 týdny činí 143 710 Kč (17 963,72 * 8 = 143 709,76). Za denní dávku nejlevnějšího cytostatika Cyclophosphamidu uhradí pojišťovna průměrně 6,5 Kč. Náklady na chemoterapii se pohybují v širokém rozpětí, záleží na zvoleném léčivu, při použití moderních léčiv náklady stoupají velmi rychle. Chemoterapie je zatížena celou řadou vedlejších účinků. Náklady na zmírnění vedlejších účinků léčby byly zcela zanedbány. Nejlevnější modalitou je hormonální léčba s použitím Tamoxifenu. Hormonální terapie je častěji

používána

u

starších

postmenopauzálních

pacientek

s metastazujícím

onemocněním. U mladších věkových kategorií je dávána přednost chemoterapii. Hormonální terapie je indikována ve většině případů po dobu 5 let. Nejpoužívanějším léčivem je Tamoxifen, 5-letá léčba pacientky stojí zdravotní pojišťovnu téměř 6 000 Kč. Hormonální terapie s použitím Tamoxifenu je tedy nejlevnější varianta léčby karcinomu

- 62 prsu. Nesmíme ale opomenout fakt, že hormonterapie je často používána spolu s dalšími modalitami, nejvíce je kombinována s operací prsu. Náklady na 5-letou léčbu s použitím inhibitorů aromatáz, které hradí zdravotní pojišťovna, se pohybují v rozmezí 84 900 – 135 580 Kč, záleží na použitém léčivu. Jednoznačně nejdražší léčebnou modalitou je biologická léčba. Důležité je uvědomit si, že předpoklady pro použití biologické léčby má jen přibližně 20 až 30 % všech pacientek a perspektiva pacientek na přežití je vysoká. Nejčastěji je používán Herceptin ve 14 dávkách. Zdravotní pojišťovna uhradí celkem 209 472 Kč za danou terapii jedné pacientky. Biologická léčba je tedy několikanásobně dražší než jiné léčebné modality. Na první pohled je zřejmý rozdíl mezi náklady na léčbu u dvou modelových pacientek v podkapitole 7.2. První varianta je až 58-krát vyšší než druhá. Potvrzuje se, že léčení mladé pacientky v pokročilém stádiu choroby je několikanásobně dražší než léčba staré pacientky. Náklady na metastazující karcinom prsu představují pro společnost významnou ekonomickou zátěž, která bude narůstat s tím, jak se do lékařské praxe budou dostávat nové moderní terapeutické postupy, které jsou drahé.

- 63 -

8. Závěr Cílem diplomové práce bylo vyčíslit náklady na léčbu karcinomu prsu, přesněji na jednotlivé používané léčebné modality. V sedmé kapitole jsem znázornila přímé medicínské náklady na léčebné modality. Jako nejdražší se ukázala biologická léčba, která je i několikanásobně dražší než jiné modality léčby, např. radioterapie. Biologickou léčbu je možné indikovat přibližně čtvrtině pacientek. Nejlevnější léčbou karcinomu prsu je hormonální terapie s použitím Tamoxifenu, při 5-leté léčbě pacientky uhradí zdravotní pojišťovna téměř 6 000 Kč. Nejpoužívanějším řešením karcinomu prsu je operace, která je používána obvykle spolu s dalšími modalitami. Přímé náklady na operaci prsu činí přibližně 2 500 Kč. Operace vychází jako 2. nejlevnější varianta léčby. Léčba, které se účastní mnohem více zdravotnického personálu než u jiných léčebných modalit, kdy je pacientovi „pouze“ podáváno léčivo. Logickou otázkou je, zda je daný výkon podhodnocen. Z provedené analýzy vyplývá, že terapie pozdních stádií karcinomu prsu je mnohem nákladnější než u časného stádia. Výše nákladů je přímo úměrná pokročilému stádiu nemoci,

především

z

důvodu

vyšších

nákladů

na

hospitalizaci

pacientek

diagnostikovaných s pokročilým karcinomem prsu. Dalším faktorem hrajícím roli v nákladovosti je strategie a taktika léčby. Terapie karcinomu prsu přesahuje několik medicínských oborů, jsou to chirurgie, klinická onkologie a radiologie. Výběr léčby závisí na různých faktorech progesteronových

receptorů,

stádiu nemoci, přítomnosti estrogenových a

histologickém

stupni

karcinomu,

věku

pacientky,

přítomnosti přidružených nemocí. Náklady na onemocnění jsou tedy úměrné i věku, který hraje důležitou roli v intenzitě léčby. Mladší pacientky mohou zvládnout agresivní léčbu, starším pacientkám není taková léčba doporučována z důvodu její špatné snášenlivosti a možnosti zhoršení zdravotního stavu. Důležitý je screening nádorů prsu jako jediný ověřený nástroj snižování úmrtnosti na karcinom prsu. Dle výsledků poslední studie provedené na základě dat shromážděných v rámci mamografického screeningu ve Velké Británii, snižuje účast ženy v programu riziko karcinomu prsu až o 20 %, tedy až o pětinu. V České republice byl program mamografického screeningu zaveden v roce 2002, během 10-letého působení bylo provedeno přes 3 500 000 vyšetření, u téměř 18 000 žen byl objeven zhoubný nádor prsu.

- 64 Účast žen na programu stoupala v prvních letech programu, v současnosti je konstantní, pohybuje se kolem hodnoty 50 %. Pro zvyšování účasti žen v programu je důležitá informovanost žen, které přispívá celá řada organizací, např. Mamma Help, AVON Pochod proti rakovině prsu. Díky velké publicitě těchto organizací je možné oslovit více žen a zlepšit tak informovanost Češek o pravidelném vyšetřování i o samotném karcinomu prsu. Během příštího roku by měl být odstartován projekt adresného zvaní pacientek k mamografickému vyšetření, jehož cílem je zvýšit účast žen na screeningovém programu. Náklady v onkologii jsou zásadně ovlivněny výskytem karcinomu prsu v populaci. Karcinom prsu je nejčastějším zhoubným onemocněním, které trápí ženskou část obyvatelstva, postihne každou devátou Češku, každá čtvrtá žena na ni zemře. Počet nově diagnostikovaných stoupá meziročně o několik procent, díky moderním způsobům léčby je možné ji snáze léčit, zvyšuje se úspěšnost léčby, ale i výdaje zdravotních pojišťoven. Roční výdaje zdravotních pojišťoven na léčbu rakoviny prsu přesahují již 1,5 miliardy Kč. Tento trend bude dle mého názoru ještě nějakou dobu vzrůstat, než dojde k ustálení incidence karcinomu prsu v jednotlivých stádiích. Mamografický screening zvyšuje výskyt karcinomu prsu v populaci. Vzhledem k objemu pokrytí cílové populace (2010 – 51,1 %) a plánovaným programem adresného zvaní pacientek se bude incidence onemocnění zvyšovat, je otázkou, kolika ženám z dosud nepokryté cílové skupiny bude nalezen karcinom prsu a v jakých věkových skupinách ženy budou. Dosáhnutím plného pokrytí pro mamografický screening jistě ubyde metastazujících stádií karcinomu prsu a s tím spojené náklady, největší objem pacientek bude ve stádiích I a II, která se snáze a levněji léčí. Výsledkem by mohla být úplná eliminace pacientek ve vysokých stádií karcinomu prsu a rozdělení nově diagnostikovaných novotvarů prsu pouze mezi stádia I a II. Tím, že ženy budou chodit na mamografické vyšetření včas a pravidelně, nemělo by docházet k situacím, že žena přijde k lékaři s příznaky v pokročilém stádiu nemoci. V závěru práce bych chtěla upozornit na to, že zde byly vyčísleny náklady, které lze snadno měřit a hodnotit. Proto je důležité si uvědomit, že nehmotné náklady, tj. bolesti nebo psychické problémy, nejsou zanedbatelné a v důsledku zvyšují celkové náklady na léčbu karcinomu prsu.

- 65 -

Seznam použité literatury Odborná literatura a internetové zdroje: 1. Abrahámová J. a kol.: Co byste měli vědět o rakovině prsu. Praha: Grada Publishing a.s., 2009. ISBN 978-80-247-3063-9. 2. Abrahámová J. a kol.: Možnosti včasného záchytu rakoviny prsu. Praha: Grada Publishing a.s., 2003. ISBN 80-247-0499-4. 3. Bauer Jan.: Onkologie praktického lékaře. Praha: Anomal, 1994. ISBN 80-901474-1-0. 4. Bielová Zuzana: Analýza nákladů terapie rakoviny děložního hrdla: diplomová práce. Pelhřimov: Vysoká škola ekonomická v Praze, Fakulta managementu, 2011. Vedoucí diplomové práce: Ondřej Lešetický. 5. Durdisová Jaroslava: Ekonomika zdraví. Praha: Oeconomica, 2005. ISBN 80-245-0998-9. 6. Falisová Katarína: Porovnanie nákladov na liečbu rakoviny prsníka pomocou klasickej a biologickej metódy: diplomová práce. Jindřichův Hradec: Vysoká škola ekonomická v Praze, Fakulta managementu, 2012. Vedoucí diplomové práce: Ondřej Lešetický. 7. Gablerová Pavlína: Rakovina prsu: diplomová práce. Jindřichův Hradec: Vysoká škola ekonomická v Praze, Fakulta managementu, 2010. Vedoucí diplomové práce: Rudolf Střítecký. 8. Gladkij I. a kol.: Management ve zdravotnictví. Brno: Computer Press, 2003. ISBN 807226-996-8. 9. Hladíková Zuzana: Diagnostika a léčba onemocnění prsu. Olomouc: Univerzita Palackého v Olomouci, 2009. ISBN 978-80-244-2268-8. 10. Kaňka Jiří: Žena a rakovina. Praha: Avicenum, Zdravotnické nakladatelství, 1979. 11. Kolcová V. a kol.: Zhoubné novotvary. Česká republika a vybrané státy. Praha: Galén, 1999. ISBN 80-7262-029-0. 12. Konopásek B., Petruželka L.: Karcinom prsu. Praha: Galén, 1997. ISBN 80-85824-66-3. 13. Konopásek B. Javůrková E.: KARCINOM PRSU. Názor lékaře a zkušenost pacientky. Praha: Makropulos, 1998. ISBN 80-86003-19-1. 14. Pracovní skupina pro karcinom prsu při EORTC: Manuál pro klinický výzkum a léčbu karcinomu prsu. Brusel: Excerpta Medica, 2000. ISBN 2-930064-31-5. 15. Roček Vlastimil: Radiodiagnostika rakoviny prsu. Praha: Avicenum, Zdravotnické nakladatelství, 1979. 16. Strnad P. a kol.: Včasný záchyt a management onemocnění prsu. Praha: Společnost všeobecného lékařství ČLS JEP, 2005. ISBN 80-86998-04-5.

- 66 17. Šimková Veronika: Management karcinomu prsu. Jindřichův Hradec: Vysoká škola ekonomická v Praze, Fakulta managementu, 2012. Vedoucí diplomové práce: Rudolf Střítecký. 18. Šlampová Daniela: Faktory ovlivňující kvalitu života ženy u nádorového onemocnění prsu: bakalářská práce. Brno : Masarykova univerzita, Lékařská fakulta, 2008. Vedoucí bakalářské práce: Petra Juřeníková. 19. Žaloudík Jan: Vyhněte se rakovině aneb prevence zhoubných nádorů pro každého. Praha: Grada Publishing a.s., 2008. ISBN 978-80-247-2307-5. 20. Co potřebujete vědět o významu prevence v onkologii. Brno: Masarykův onkologický ústav, 2002. Dostupné na http://www.breastcancer.cz/pub/att/publikace/vyznamprevence-mou.pdf. 21. Modrá kniha České onkologické společnosti. Brno: Česká onkologická společnost ČLS JEP, 2012. ISBN 978-80-904989-0-7. 22. Novotvary 1998 ČR. Praha: ÚZIS ČR, NOR ČR, 2001. ISBN 80-7280-041-8. 23. Novotvary 1999 ČR. Praha: ÚZIS ČR, NOR ČR, 2002. ISBN 80-7280-094-9. 24. Novotvary 2001 ČR. Praha: ÚZIS ČR, NOR ČR, 2004. ISBN 80-7280-418-9. 25. Novotvary 2003 ČR. Praha: ÚZIS ČR, NOR ČR, 2006. ISBN 80-7280-525-8. 26. Novotvary 2004 ČR. Praha: ÚZIS ČR, NOR ČR, 2007. ISBN 978-80-7280-656-0. 27. Novotvary 2005 ČR. Praha: ÚZIS ČR, NOR ČR, 2008. ISBN 978-80-7280-723-9. 28. Novotvary 2006 ČR. Praha: ÚZIS ČR, NOR ČR, 2009. ISBN 978-80-7280-796-3. 29. Novotvary 2008 ČR. Praha: ÚZIS ČR, NOR ČR, 2011. ISBN 978-80-7280-918-9. 30. Aliance žen s rakovinou prsu, Biologická léčba. 20. říjen 2012. http://www.breastcancer.cz/prsa-a-lecba/terapie/biologicka-lecba/. 31. Doma.cz, Nedejte rakovině šanci: samovyšetření prsu krok za krokem. 25. listopad 2012. http://doma.nova.cz/clanek/zdravi/nedejte-rakovine-sanci-samovysetreni-prsu-krok-zakrokem.html. 32. Linkos.cz, O nádorech prsu. 17. říjen 2012. http://www.linkos.cz/nadory-prsu-c50/onadorech-prsu/. 33. MAMO.CZ, Program mamografického screeningu v České republice. 17. listopad 2012. http://www.mamo.cz/index.php. 34. Medical Tribune CZ, Onkologie se stává obětí svého úspěchu. 10. prosinec 2012. http://www.tribune.cz/clanek/28518-onkologie-se-stava-obeti-sveho-uspechu 35. Moje medicína, Biologická léčba karcinomu prsu. 30. říjen 2012. http://www.mojemedicina.cz/prezentace-a-clanky-1/biologicka-lecba-karcinomu-prsu/. 36. Průvodce anatomií prsu. 17. říjen 2012. http://www.breastcancer.cz/pub/img/prsa-alecba/pruvodce-anatomii-prsu.pdf.

- 67 37. SVOD, SVOD. 20. říjen 2012. http://www.svod.cz/?sec=analyzy. 38. ÚZIS ČR, Národní onkologický registr (NOR). 2. prosinec 2012. http://www.uzis.cz/registry-nzis/nor. 39. Velký lékařský slovník On-Line, Senologie. 25. říjen 2012. http://lekarske.slovniky.cz/lexikon-pojem/senologie-2. 40. Wikipedie, Prs. 26. září 2012. http://cs.wikipedia.org/wiki/Prs. 41. Wikipedie, Rakovina. 10. říjen 2012. http://cs.wikipedia.org/wiki/Rakovina. 42. Wikipedie, Světová zdravotnická organizace. 20. říjen 2012. http://cs.wikipedia.org/wiki/Sv%C4%9Btov%C3%A1_zdravotnick%C3%A1_organiz ace. 43. WikiSkripta, Klasifikace nádorů. 15. říjen 2012. http://www.wikiskripta.eu/index.php/Klasifikace_n%C3%A1dor%C5%AF. 44. WikiSkripta, Portál:Epidemiologie. 17. listopad 2012. http://www.wikiskripta.eu/index.php/Port%C3%A1l:Epidemiologie.

Zákony Vyhláška MZ ČR č. 134/1998 Sb., kterou se vydává seznam zdravotních výkonů s bodovými hodnotami Věstník MZ ČR 04/2010 obsahující Doporučený standard pro poskytování screeningu karcinomu prsu a provádění diagnostické mamografie v České republice Vyhláška MZ ČR č. 3/2010 Sb., o stanovení obsahu a časového rozmezí preventivních prohlídek Vyhláška č. 116/2012 Sb., o předávání údajů do Národního zdravotnického informačního systému Vyhláška MZ ČR č. 221/2010 Sb., o požadavcích na věcné a technické vybavení zdravotnických zařízení Zákon č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách a podmínkách jejich poskytování Zákon č. 425/2011 Sb., o stanovení hodnot bodu, výše úhrad zdravotní péče hrazené z veřejného zdravotního pojištění a regulačních omezení objemu poskytnuté zdravotní péče hrazené z veřejného zdravotního pojištění pro rok 2012

- 68 -

Seznam tabulek a obrázků Tabulky: Tabulka 1 Incidence rakoviny prsu ve stádiu in situ dle věku za období 2000-2009 ........ 19 Tabulka 2 Incidence rakoviny prsu ve stádiu I dle věku za období 2000-2009 ................. 19 Tabulka 3 Incidence rakoviny prsu ve stádiu II dle věku za období 2000-2009 ................ 20 Tabulka 4 Incidence rakoviny prsu ve stádiu III dle věku za období 2000-2009 ............... 21 Tabulka 5 Incidence rakoviny prsu ve stádiu IV dle věku za období 2000-2009 ............... 21 Tabulka 6 Časový vývoj mamografického screeningu v České republice.......................... 33 Tabulka 16 Výdaje zdravotních pojišťoven na léčbu novotvarů v letech 2008 - 2010...... 47 Tabulka 7 Výkony chirurgické léčby karcinomu prsu ........................................................ 51 Tabulka 8 Výkony radioterapie karcinomu prsu ............................................................... 52 Tabulka 9 Vybraná cytostatika pro léčbu karcinomu prsu ................................................ 53 Tabulka 10 Vybraná léčiva pro hormonální terapii karcinomu prsu ................................. 55 Tabulka 11 Náklady na měsíční hormonální terapii karcinomu prsu ................................ 55 Tabulka 12 Vybraná léčiva pro biologickou léčbu karcinomu prsu ................................... 56 Tabulka 13 Náklady na jednotlivé léčebné modality karcinomu prsu .............................. 60 Tabulka 14 Náklady na nejdražší léčbu karcinomu prsu ................................................... 58 Tabulka 15 Náklady na nejlevnější léčbu karcinomu prsu ................................................ 59

- 69 -

Obrázky: Obrázek 1 Anatomie prsu .................................................................................................... 5 Obrázek 2 Vývoj mléčné žlázy v průběhu života ženy ......................................................... 6 Obrázek 3 Přehled rizikových faktorů karcinomu prsu ..................................................... 10 Obrázek 4 Samovyšetření prsu .......................................................................................... 30 Obrázek 5 Vývoj pokrytí mamografickým screeningem .................................................... 34 Obrázek 6 Vývoj zastoupení prvních/dalších screeningových vyšetření ........................... 35 Obrázek 7 Mapa screeningových center v České republice .............................................. 35 Obrázek 8 Incidence a úmrtnost podle diagnózy u žen .................................................... 39 Obrázek 9 Vývoj mortality a incidence karcinomu prsu v ČR ............................................ 40 Obrázek 10 Věková struktura pacientek karcinomu prsu ................................................. 41 Obrázek 11 Zastoupení klinických stádií karcinomu prsu v letech 1977 - 2002 ............... 42 Obrázek 12 Zastoupení klinických stádií karcinomu prsu v letech 2002 - 2009 ............... 42