DIABETES. Dr. Frank Nobels Apr. Biol. Lieve Van Hoovels. OLVZiekenhuis Aalst-Asse-Ninove

DIABETES Dr. Frank Nobels Apr. Biol. Lieve Van Hoovels

OLVZiekenhuis Aalst-Asse-Ninove

INLEIDING CASUS 1 • man, 48 jaar • Probleem: - screening voor levensverzekering - nuchtere glycemie 105 mg/dL (Normaal ≤ 100 mg/dL) - geen andere risicofactoren (niet obees, geen roker, normale bloeddruk, geen dyslipidemie)

• Moet bijpremie betalen

Terecht ?

DIAGNOSESTELLING INLEIDING Diabetes

Gestoorde Glucosetolerantie ≥ 100 mg/dl (ADA 2003)

Nuchter

≥ 126 mg/dL

≥ 110 mg/dL (IFG)

oGTT 2u

≥ 200 mg/dL

≥ 140 mg/dL (IGT) IFG = impaired fasting glucose IGT = impaire glucose tolerance

Concordantie met IGT verbeteren → oGTT vermijden WHO Definition, Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus and its comp1ications 1999

IMPLICATIES INLEIDING DEFINITIE IFG 50 45 40 35 30

IGT alone IFG+IGT IFG alone

25 20 15 10 5 0

WHO ADA WHO ADA WHO ADA WHO ADA WHO ADA

Danmark

France

India

China

USA Borch-Johnsen et al. Diabetologia 2004; 47: 1396–1402

STANDPUNT INLEIDING WHO 2006

The fasting plasma glucose cut-point for Impaired Fasting Glucose (IFG) should remain at 6,1mmol/L (110 mg/dL).

This decision was based on concerns about the significant increase in IFG prevalence which would occur with lowering the cut-point and the impact on individuals and health systems.

There is a lack of evidence of any benefit in terms of reducing adverse outcomes or progression to diabetes.

People identified by a lower cut-point eg 5,6 mmol/L (100 mg/dL) have a more favourable cardiovascular risk profile and only half the risk of developing diabetes compared with those above the current WHO cutpoint.

No better concordance: lowering the cut-point would increase the proportion of people with IGT who also have IFG but decreases the proportion of people with IFG who also have IGT.

INLEIDING CASUS 1 • man, 48 jaar • Probleem: - screening voor levensverzekering - nuchtere glycemie 105 mg/dL (Normaal ≤ 110 mg/dL) - geen andere risicofactoren (niet obees, geen roker, normale bloeddruk, geen dyslipidemie)

• Moet geen bijpremie betalen

INLEIDING CASUS 2 • man, 68 jaar • Voorgeschiedenis: - diabetes type 2, behandeld met orale antidiabetica en insuline - al vele jaren slechte glycemieregeling (HbA1c doorgaans 9-9,5%)

• Huidig probleem: - recent n.a.v. ferriprieve anemie coloncarcinoom vastgesteld - curatieve ingreep, geen nabehandeling (enkel Fe)

• Laboratorium: - HbA1c 7,6%

Interpretatie ?

HEMOGLOBINE INLEIDING A1C 1. KLINISCHE RELEVANTIE 2. EVOLUTIE HBA1C-STANDAARDISATIE

3. HBA1C BEPALING: PITFALLS

HEMOGLOBINE INLEIDING A1C Complicaties bij type 1 diabetes Retino UE Prol ret Neuro µAU

DCCT. NEJM 1993; 329: 977-986

HEMOGLOBINE INLEIDING A1C % Incidence per 1000 patient years

Complicaties bij type 2 diabetes 60 50 Myocardial infarction

40 30

Microvascular disease

20

x2 x 10

10 0 <6

6-<7

7-<8

8-<9

9-<10

10+

Updated HbA1c (%) United Kingdom Prospective Diabetes Study UKPDS 35. BMJ 2000; 321: 405-412.

HEMOGLOBINE INLEIDING A1C Streefwaarden ADA, EASD < 7% IDF < 6,5 % moeilijker naarmate endogene insulinesecretie ↓

Type 1 diabetes Lang bestaande Type 2 diabetes

HEMOGLOBINE INLEIDING A1C DCCT / EDIC mean diabetes duration: EDIC 17 y

IKED 19 y

7.9%

DCCT/EDIC. NEJM 2000; 342: 381-389

HEMOGLOBINE INLEIDING A1C UKPDS

Median HbA1c (%)

9 Conventional 8 Intensive 7

7,6%

6.2%=upper limit of normal range

6 0

0

3

6 9 12 Years from randomisation

15

UKPDS Group. Lancet 1998; 352: 837–853


3. HBA1C BEPALING: FITFALLS

HEMOGLOBINE INLEIDING A1C HISTORIEK 1958

HbA (Allen et al.) = HbA bevat 3 mineure componenten HbA1a, HbA1b, HbA1c


HbA (Allen et al.) = HbA bevat 3 mineure componenten HbA1a, HbA1b, HbA1c

1966

HbA1C

1968

HbA1C en diabetes

= < geglycosyleerd HbA (5-7% HbA)

= ↑ [HbA1C] bij diabetespatiënten = irreversiebele, niet-enzymatische glycosylatie van RBC

1976

…

HbA1C ~ [glucose]bloed = maat voor gemiddelde [glucose] gedurende 2-3 maanden = ↑ verschillende analysemethoden = belangrijke variatie tussen analysemethoden


Diabetes Control and Complications Trail (DCCT)

1993

American Association for Clinical Chemists (AACC)

1996

National Glycohemoglobin Standardization Program (NGSP) Referentiemethode = ionenuitwisselings HPLC (
⇓

Drastische reductie in interlaboratorium variabiliteit

HEMOGLOBINE INLEIDING A1C eQC kwaliteitsevaluatie van HbA1C in Belgische laboratoria

Debacker N., Van Crombrugge P., Nobels F. et al. VTD 2008; 2: 15-18

HEMOGLOBINE INLEIDING A1C eQC kwaliteitsevaluatie van HbA1C in Belgische laboratoria

CM Van Campenhout, WIV 16/09/2008

HEMOGLOBINE INLEIDING A1C Nadeel NGSP Standaardisatie

1. Ionenuitwisselings HPLC meet meer dan enkel HbA1C 2. NGSP standaardisatie is niet wereldwijd (cfr. Japan, Zweden, …)



1993


1996

National Glycohemoglobin Standardization Program (NGSP)

2004

International Federation of Clinical Chemistry (IFCC) Referentiemethode = meer specifiek o.b.v. massaspectrometrie



1993


1996


2004

International Federation of Clinical Chemistry (IFCC) Referentiemethode = meer specifiek o.b.v. massaspectrometrie Nadelen 1) Zeer duur 2) ↓ Referentiewaarden met ± 2% 3) Eenheden mmol HbA1C/mol Hb

? ?

? ?



1993


1996


2004

International Federation of Clinical Chemistry (IFCC)

2007

Consensus Statement ADA/EASD/IFCC/IDF “Estimated average glucose”

A1C-DERIVED INLEIDING AVERAGE GLUCOSE ADAG Study • 507 DM1, DM2, niet-diabetici: continue glucose monitoring • AG= average glucose during the preceding 3 months

AGmg/dl = 28.7 x A1C - 46.7 R²= 0,84 ; P < 0,0001

Nathan et al. A1c-derived average glucose (ADAG) study. Diabetes Care 2008; 31:1473–1478


3. HBA1C BEPALING: PITFALLS

HEMOGLOBINE INLEIDING A1C Is het HbA1C concept echt zo eenvoudig? Levensduur RBC altijd 3 maanden?

1 soort glycoHb?

1 soort Hb?

Enkel glucose?

HbA

+ Glucose

HbA1c

HEMOGLOBINE INLEIDING A1C Hb-varianten •

>700 Hb varianten gekend

•

Meest voorkomend: HbS en HbC

•

Vele analysers herkennen OF niet-glycosyleerde fractie van deze Hb OF meten de geglycosyleerde Hb mee

•

Cave interpretatie HbA1c resultaat van patiënt met Hb-varianten Reden: - gewijzigd t1/2 van RBC - gewijzigde glycosylatie snelheid Hb

HEMOGLOBINE INLEIDING A1C Hb-derivaten •

Geneesmiddelen: bv. hoge dosis aspirine: geacetyleerd Hb

•

Ziektetoestanden: bv. nierfalen: gecarbamyleerd Hb t.g.v. [ureum] ↑ : 0,01 % gecarbamyleerd Hb per mg/dl ureum als ureum 20 - 40 mg/dl: 0,2 à 0,4 % als ureum 200 mg/dl: 2%

•

Alcoholisme: Hb-verbinding met acetaldehyde

HEMOGLOBINE INLEIDING A1C Vals verlaagd HbA1C door verkorte levensduur RBC • • • • • •

hypersplenisme hemolyse start behandeling anemie met Fe, vitB12, FZ, epo bloedverlies bloedtransfusie …

Cave: levercirrhose → hypersplenisme hemodialyse → epo-behandeling, hemolyse, bloedverlies

INLEIDING CASUS 2 • man, 68 jaar • Voorgeschiedenis: - diabetes type 2, behandeld met orale antidiabetica en insuline - al vele jaren slechte glycemieregeling (HbA1c doorgaans 9-9.5%)

• Huidig probleem: - recent n.a.v. ferriprieve anemie coloncarcinoom vastgesteld - curatieve ingreep, geen nabehandeling (enkel Fe)

• Laboratorium: - HbA1c 7.6%

Interpretatie ?

Controle na correctie ferriprieve anemie

INLEIDING CASUS 3 • Vrouw, 28 jaar • Kliniek: 28 w zwanger, geen klachten • Laboratorium: Glucose challenge test : glycemie na 1h 155 mg/dL (nl ≤ 140) oGTT (100 g glucose): - nuchter:

92 mg/dl (nl ≤ 95)

- na 1 u:

197

(nl ≤ 180)

- na 2 u:

163

(nl ≤ 155)

- na 3 u:

132

(nl ≤ 140)

Diagnose, Belang, Aanpak ?

moeder glucose

foetus glucose polyurie

insuline ↑↑

hypoglycemie

glycogeenstapeling (hepatomegalie)

vetstapeling

polyhydramn

skeletgroei (hart)spiergroei ongemak premature ruptuur premature contracties

hypocalcemie hartfalen

icterus

geboortetrauma AH-moeilijkheden

INLEIDING GDM Nieuwe elementen laatste jaren

Implicaties op korte termijn •

behandeling helpt ook bij matig gestegen glykemie (ACHOIS trial)

•

risico’s voor moeder en kind stijgen al vanaf licht verhoogde glykemie (HAPO trial)

Implicaties op lange termijn •

hoger ‘metabool’ risico op latere leeftijd bij kind

•

hoger ‘metabool’ risico bij moeder

ACHOIS INLEIDING TRIAL Australian Carbohydrate Intolerance Study In Pregnant Women

Impaired glucose tolerance (IGT): -

at 24 to 34 weeks’ gestation 75-g oral glucose-tolerance fasting <140 mg/dL + 2h 140-199 mg/dL

Control: no intervention, no mentioning IGT Intervention: diet, physical activity, selfmonitoring, insulin

Crowther et al. N Engl J Med 2005; 352: 2477-2486

ACHOIS INLEIDING TRIAL


ACHOIS INLEIDING TRIAL


HAPO INLEIDING TRIAL Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcomes - n= 25.505 vrouwen - 75 g oGTT - at 24-32 w gestation - observation - unblinding if Fgluc > 105 and/or 2h gluc > 200 mg/dl

HAPO. N Engl J Med 2008;358:1991-2002

GDM: INLEIDING GEVOLGEN KIND

Meer kans op:

•

Obesitas

•

Diabetes

•

Cardiovasculaire aandoeningen

HAPO. N Engl J Med 2008;358:1991-2002

GDM: GEVOLGEN INLEIDING MOEDER Lange termijns FU moeder

GDM: GEVOLGEN INLEIDING MOEDER Risico op IGT en DM na GDM

3 maand na bevalling: - IFG: 3-6% - IGT: 7-29% - DM: 5-14%

5-10 jaar na bevalling: DM2 - Europa: 9-43% - Azië: 11-21%

10-20 jaar na bevalling: DM2 - 35-60%

GDM:INLEIDING HOE SCREENEN? GBM Screening op 24-28 weken zwangerschap

1. Glucosechallenge: Patiëntvoorbereiding: Niet nuchter Glucosebelasting:

50 g

Staalname:

Op tijdstip 0 en na 1h

Interpretatie:

serum [Glucose] > 140 mg/dL

⇒ OGTT

ADA. Diabetes Care 2008; 31: S55-S60

GDM:INLEIDING HOE SCREENEN? GBM Screening op 24-28 weken zwangerschap

1. Glucosechallenge 2. OGTT bij zwangeren Patiëntvoorbereiding: Nuchter 2 Methodes:

O’Sullivan

WHO

Glucosebelasting:

100 g

75 g

Staalname:

Nuchter-1h- 2h-3h

Nuchter- 1h- 2h

Interpretatie:

> 95-180-155-140 mg/dL >95-180-155 mg/dL ≥ 2 afwijkende concentraties


INLEIDING CASUS 3 • Vrouw, 28 jaar • Kliniek: 28 w zwanger, geen klachten • Laboratorium: Glucose challenge test : glycemie na 1h 155 mg/dL (nl ≤ 140) oGTT (100 g glucose): - nuchter:

92 mg/dL (nl ≤ 95)

- na 1 u:

197

(nl ≤ 180)

- na 2 u:

163

(nl ≤ 155)

- na 3 u:

132

(nl ≤ 140)

Gestational Diabetes Mellitus

GDM: INLEIDING BEHANDELING Streefwaarden Glycemie

Nuchter: < 95 mg/dL 1h pp:

< 140 mg/dL

2h pp:

< 120 mg/dL


INLEIDING CASUS 4 • man, 54 jaar • Voorgeschiedenis: - Diabetes Type 2 sinds 7 j - Verder negatieve voorgeschiedenis

• Probleem: - Bij jaarlijkse screening op complicaties : microalbuminurie : 44 mg/L (Normaal < 30 mg/L)

Belang?

MICROALBUMINURIE INLEIDING Diagnosestelling Eenheid

Normaal

Microalb.

Macroalb.

24 u

mg/24u

< 30

30-300

> 300

Nachtcollectie

µg/min.

< 20

20-200

> 200

Nuchter

mg/L

< 30

30-300

> 300

Random

mg/g creat

< 30

30-300

> 300

GOUDEN STANDAARD NADEEL: • omslachtig • afhankelijk van patient compliance


Normaal

Microalb.

Macroalb.

24 u

mg/24u

< 30

30-300

> 300

Nachtcollectie

µg/min.

< 20

20-200

> 200

Nuchter

mg/L

< 30

30-300

> 300

Random

mg/g creat

< 30

30-300

> 300

NADEEL: • volume afhankelijk


Normaal

Microalb.

Macroalb.

24 u

mg/24u

< 30

30-300

> 300

Nachtcollectie

µg/min.

< 20

20-200

> 200

Nuchter

mg/L

< 30

30-300

> 300

Random

mg/g creat

< 30

30-300

> 300

HUIDIGE VOORKEURSANALYSE • geen nood aan nuchter ochtendstaal of interval sampling • goede correlatie met 24-uurs waarden

Zelmanovitz et al. Diabetes Care 1997; 20: 516-519

K/DOQI clinical practice guidelines. Am J Kidney Dis 2007; 49: S17

MICROALBUMINURIE INLEIDING Microalbuminurie = persisterende albuminurie

1. Uitsluiten:

Urinaire infectie (enkel vals + bij pyurie) Acute diabetesontregeling Fysieke inspanning Koorts Hartdecompensatie

2. Bevestiging: Microalbuminurie 2x bevestigen binnen de 3-6 maanden

INLEIDING CASUS 4 • man, 54 jaar • Voorgeschiedenis: - Diabetes type 2 sinds 7 j - Verder negatieve voorgeschiedenis

• Labo: - Microalbuminurie: 40 mg/g creatinine (Normaal < 30) - Controle na 1 maand: 45 mg/g creatinine (Normaal < 30)

Beleid?

MICROALBUMINURIE INLEIDING DM2: primaire preventie nefropathie 590 DM2, BD > 135/85 mmHg, µalb, creat ≤ 1.5 ♂, ≤ 1.1 mg/dl ♀ R/ irbesartran (Aprovel®) 300 mg/d ↔ 150 mg ↔ placebo

BD = tussen ≠ groepen

Parving et al. NEJM 2001; 345: 870-878

MICROALBUMINURIE INLEIDING Cardiovasculaire risicofactor: HOORN study population-based cohort aged 50 to 70 yr

Jager et al. Hoorn Study. Arterioscler Thromb Vasc Biol 1999; 19: 617–624

MICROALBUMINURIE INLEIDING STENO-2 study intervention 7.8y, additional FU 5.5 y → total 13.3 y (median 55 y at baseline)

Gaede et al. N Engl J Med 2008; 358: 580-591

INLEIDING CASUS 4 • man, 54 jaar • Voorgeschiedenis: - Diabetes type 2 sinds 7 j - Verder negatieve voorgeschiedenis

• Labo: - Microalbuminurie: 40 mg/g creatinine (Normaal < 30) - Controle na 1 maand: 45 mg/g creatinine (Normaal < 30)

Beleid?

THERAPIE : Statine ACE-inhibitor of ARB Lage dosis aspirine

BEDENKINGEN INLEIDING

Hoe denktINLEIDING de endocrinoloog? complex systeem •

vrij ↔ gebonden hormoon (vb. CBG)

•

pulsatiele secretie ? (vb. ACTH)

•

ritme : dagritme, maaltijd, menstruele cyclus (vb. cortisol)

•

effect van leeftijd

•

effect van ‘ziektestatus’ : medicatie, stress, ziekte, zwangerschap, andere hormoonsystemen (vb. NTI, zwangerschap)

•

feedback (vb. normaalwaarden relatief)

→ oververeenvoudiging, maar uitzonderingen kennen

DIABETES. Dr. Frank Nobels Apr. Biol. Lieve Van Hoovels. OLVZiekenhuis Aalst-Asse-Ninove

Recommend Documents