Diabetes Voet. Dr. S. Nauwelaers

Diabetes Voet Dr. S. Nauwelaers

Inleiding  Diabetes mellitus is een van de meest frequent voorkomende chronische aandoeningen wereldwijd  In 2000: 171 miljoen mensen  Tegen 2030: verdubbeling (333 miljoen)

 Voetproblemen komen zeer vaak voor

Wild S, Roglic G, Green A, Sicree R, King H. Global prevalence of diabetes; estimates for the year 2000 and projections for 2030. Diabetes Care 2004; 27: 1047–1053.

Harde feiten  Elke 30 seconden verliest iemand in de wereld zijn been door diabetes

 70% van alle beenamputaties zijn te wijten aan diabetes  De meeste amputaties worden veroorzaakt door een voetulcus

 1 op 6 diabetici ontwikkelen een voetulcus  85 procent van de amputaties kunnen vermeden worden met preventie en/of goede behandeling

 Gezondheidskosten enorm duur

Kosten diabetische voet behandeling in België Type zorg

Kosten gezondheidszor g (Euro)

Kosten pt (Euro)

Totaal (Euro)

Preventie

576,25

97,92

674,17 (880$)

behandeling

3588,7

416,83

4005,53 (5227$)

Amputatie

21981,18

2321,53

24302,71 (31716$)

Van Acker K, Oleen-Burkey M, De Decker L et al. Cost and resource utilization for prevention and treatment of foot lesions in a diabetic foot clinic in Belgium. Diabetes Res Clin Pract. 2000 Oct;50(2):87-95.

Diabetes voet  Ulcera (Malum perforans)

 Charcot voet

Ontstaan malum perforans

Ontstaan malum perforans

Pathofysiologie  Neuropathie  Sensorisch  Motorisch  Autonoom

 Perifeer arterieel lijden  Limited joint mobility  Vormafwijkingen  trauma

Sensorische neuropathie  Verminderde gevoeligheid voor druk, pijn en warmte/koude

Wonde door knellend schoeisel

Brandwonde

Motorische neuropathie Atrofie en zwakte van de intrinsieke spieren

Misvorming van de voet

Verhoogde lokale druk

Eeltvorming

Motorische neuropathie

Autonome neuropathie Verminderde zweetafscheiding

Autosympatectomie

Droge huid, barsten en kloven

Arterioveneuze shunts

Infectie

Eerder bleke, warme en oedemateuze voet met uitgezette voetrug venen

Autonome neuropathie

Kloven  surinfectie  wonden

Perifeer vaatlijden bij DM  Komt 4x frequenter en vroeger voor  Typisch plurisegmentaire en distale aantasting  Mediasclerose (Mönckebergsclerose)

Perifeer vaatlijden Macro-angiopathie

Ischemie

Gangreen

Verminderde gewrichtsbeweeglijkheid  “limited joint mobility” (Prayer’s sign, verminderde dorsieflexie tenen)

 Glycosylatie capsuloligamentaire structuren, de pezen en de huid  verstijving

 Belemmerd het afrollen van de voet  Overdruk op metatarsaalkop en grote teen

 Ulcus gevaar!

Prayer’s sign

Trauma  Micro trauma’s bij het stappen tgv misvormingen, LJM of slecht schoeisel

 Slechte voetverzorging (pedicure!)

Wagner classificatie

NEUROPATHISCHE ULCERA

GANGRENEUZE LETSELS

Wagner 1

Wagner 2

Wagner 3

Wagner 5 Wagner 4

P E D I S

PEDIS

PEDIS

Infectie  Infectie in diabetes voet is een urgentie omwille van de snelle evolutie met mogelijk amputatie tot gevolg  agressief behandelen

 Infectie gaat vaker dieper dan men denkt en systemische tekenen van infectie zijn vaak afwezig

 Infecties van diepe wonden meestal polymicrobieel

Microbiologie Bij infectie van huid of subcutis (I2)  meestal monomicrobiële Gram + infectie Bij infectie van de diepere structuren (I3 en I4)  vaak polymicrobieel

Osteomyelitis • Zo geen tekens van infectie (I1) of oppervlakkige infectie (I2): - niet noodzakelijk beeldvorming te doen - geen verbetering van het ulcus na twee weken  beeldvorming • Zo tekens van diepe infectie (I3) of systemische symptomen (I4) verdere beeldvorming afhankelijk van de plaats en het aangetaste weefsel

Charcot voet  Neuropathische arthropathie met goede vascularisatie  0.8 tot 7.5 % van alle diabeten  > 15 jaar diabetes bij Charcot voet  mannen = vrouwen  beide voeten in 6 - 40 %  Amputatie na 3,5 jaar : 23%  Mortaliteit na 3,5 jaar : 45%

Charcot voet

Pathogenese Charcot voet

Charcot lokalisatie

Classificatie Charcot voet

Evolutie charcot Stadium 1: Ontwikkeling

Acuut Stadium 2: Coalescentie

Chronisch Stadium 3: Reconstructie

Acute Charcot  Warm (temp verschil > 2°C), rood, gezwollen  Ontstaat vrij plots  Meestal pijnloos  Nog geen botafwijkingen  Perifere pulsaties  DD jicht, infectie, DVT

URGENTIE!

Charcot voet  Geen koorts  Normale bloedanalyse  Geen abces vorming, geen wonde

 Secundaire wonde is wel mogelijk door de voet misvorming.

Chronische Charcot Kenmerkende misvormingen aan de voet en op beeldvorming

Risico op ulcus en infectie!

Rocker-Bottom Deformity

Behandeling - Multidisciplinair  Verpleging (wondverpleegkundige/diabetesverpleegundige)  Podoloog  Gipsverbandmeester  Orthopedisch schoenmaker  Endocrinoloog  Infectioloog  Orthopedisch chirurg  Vasculair chirurg

Behandeling wonden  Locale wond verzorging  Antibiotica  Schoenaanpassing  Total contact gips  Chirurgisch debridement  Vasculaire ingreep (PTA vs. Open chir.)

Behandeling wonde  Inspectie:     

Hoe diep is de wonde ? Welke kleur heeft de wonde ? Botcontact? Hoe is de vascularisatie?

Zo nodig decaperen callus

 Diabetesregeling?

Behandeling wonde  Hoe diep is wonde ?  Oppervlakkig :   locale behandeling : wegnemen eelt, necrose  Spoelen, vochtig houden  Blootliggende pees of been : chirurgisch debridement

Behandeling wonde Welke kleur?

 ROOD : goede vascularisatie  WIT / GEEL : mogelijke infectie  ZWART : necrose  vasculaire oppuntstelling!

Behandeling wonde  Hoe is de vascularisatie van de voet ?     

Pulsaties? Cave diabetes & mediasclerose! Angiosoom? Capillaire refill Trofische stoornissen Slecht/Twijfel :  Vasculair nazicht (Duplex)

Angiosoom-concept  Doelgerichte tibiale Revascularisatie  Mogelijkheid om de behandeling af te stemmen op het  klinische syndroom (cfr. PCI)

 „Why not achieve the best possible perfusion to the tissue in  need?“

 Enkel voor diabetici met wonde!

Courtesy to LINC 2012

Courtesy to LINC 2012

Behandeling wonde I.

Debrideer necrose/fibrine/beslag • Chirurgisch:    

•

beste, goedkoopste (economics wondzorgmateriaal) vaak goed verdragen owv neuropathie Tot bloedens toe, zolang verdragen!

Enzymatisch: bv. Purilon  veel trager & duurder

Behandeling wonde II.

Wonde vochtig genoeg houden ! JUST ENOUGH TO DO THE JOB! • Spoelen: NaCl, Flamirinse, Iso‐Betadine • Flaminal Hydro/Forte • Seasorb/Aquacell • Vochtige compressen, vetverband, Mepitel • Polyuretaan verband vb. Mepilex/Alevyn

Behandeling wonde III. Wondprotectie : Wegnemen van overdruk (Ontlasten) :  • • • •

Vilt Steunzolen TCC: total contact cast Orthopedische schoenen

IV. Maximaliseer vascularisatie primair cfr. angiosoom

Vilt

Total contact cast

Total contact cast

Total contact cast

Total contact cast

Total contact cast

Behandeling infectie gangreen  Chirurgisch debridement na vasculaire oppuntstelling  Infectie breidt uit indien te lang gewacht wordt  AB beleid: 

 eenvoudige infecties: amoxicilline 875 + clavulaanzuur 2x/d  Zwaardere infecties: Clindamycine 300mg 3x1/d + quinolone  Sepsis: Tazocin 3g 4/d intraveneus

VAC systeem

Behandeling acute Charcot  Strikte immobilisatie (rust, krukken)  Gipsgoot tot verdwijnen van oedeem  Dan total contact cast of walker

 Langdurige immobilisatie (maanden)  Meerdere maanden tot temp. verschil tussen twee voeten <2°C

Voorkomen van destructie en vormveranderingen

Behandeling chronische Charcot  (Hoge) schoen op maat  Orthese  Resectie exostose  Artrodese

Charcot operatief  Recidiverende ulcera

 Diepe infectie

 Instabiliteit  Niet schoeibaar

Charcot operatief  Partiële cuboïdectomie voor recidiverende ulcera ten gevolge van diep gelegen cuboïd

Voet verkrijgen die functioneel is, makkelijk te beschoeien en vooral zonder het optreden van (re-) ulceraties

Charcot operatief  Oprichting 1ste straal = creëren mediaal voetgewelf  Stabilisatie Lisfranc gewricht

Artrodese

Beter voorkomen dan genezen !

Preventieve maatregelen  Risicopatienten opsporen  Patienten inlichten  Schoenaanpassingen  Regelmatige pedicure verzorging  Agressieve behandeling van wonden

Risicopatienten opsporen

Risicopatienten opsporen

Risicopatienten opsporen

Semmes-Weinstein monofilament test 6 drukpunten  zo < 4 ernstige neuropathie

Risicopatienten opsporen

Risicopatienten opsporen

Risicopatienten opsporen

Risicopatienten opsporen

Patienten inlichten

Patienten inlichten

Schoenadvies  Zacht lederen schoen  Voldoende plaats voor de tenen  Sluiting met veters of velcro  Geen harde naad in de schoen  Oppassen bij het dragen van nieuwe schoenen

Schoenaanpassing Wegwerken van drukpunten  Steunzolen  Semi‐orthopedische schoenen  Orthopedische schoenen

Pedicure verzorging

Agressieve wondbehandeling  Wegnemen eelt  Draineren van ettercollecties  Wonde vochtig genoeg houden  Wonde ontlasten