Diabetische Voetulcus
Ingrid Hulst, Ma-ANP/RVS Vaatchirurgie/ diabetische voet
DISCLOSURE : GEEN
Inhoud • Richtlijn Transmuraal Den Haag Diabetische voet • Ontstaan van diabetische voet • Wanneer verwijzen • Diabetische voetcentra regionaal • Wondinspectie • Charcot
Definitie • Definitie ‘diabetische voet’ • “Een verscheidenheid aan voetafwijkingen, die ontstaan ten gevolge van neuropathie, macroangiopathie, Limited Joint Mobility en andere gevolgen van metabole (of stofwisselings) stoornis, die meestal in combinatie voorkomen bij patiënten met diabetes mellitus” Definitie ‘ulcus aan de voet’ • “Een bij een diabetespatiënt ontstaan huiddefect (incl. huidnecrose en gangreen) onder de enkel, ongeacht de bestaansduur van de wond”
Bron: CBO/NDF 2006
Preventie • Jaarlijkse controle door professional (afh van Simm’s classificatie) • Gericht voetonderzoek bij pat met verhoogd risico door podotherapeut/ pedicure • Frequente controle schoeisel en hulpmiddelen • Folluw-up en educatie afhankelijk van risicoprofiel • Regelmatige voetzorg bij verhoogd risico
»
Bron Transmuraal Den Haag richtlijn diabetische voet
Behandelaars bij diabetische voetulcus • • • • • •
Huisarts/ specialist ouderengeneeskunde POH Diabetes verpleegkundige Pedicure Podotherapeut Orthopedisch schoenmaker
• • • • • • • •
Vaatchirurg Diabetoloog/(vasculair) internist Diabetes verpleegkundige Revalidatiearts Orthopeed Wondconsulent Gipsverbandmeester (multidisciplinair voetenteam)
Belangrijk bij diabetisch voetulcus • • • •
Herkennen neuropathie Herkennen van PAV Herkennen LJM Herkennen van een ulcus en infectie
• • • •
Streven naar normoglycemie Off loading van de wond Behandelen van co morbiditeiten (Wondmanagement ter bevordering van de genezing)
Ontstaan van diabetische voet • Neuropathie (zenuwbanen) • Angiopathie (bloedvaten) • Limited joint Mobility (beperkte gewrichtsbewegelijkheid)
Ulcus
Infectie
Amputatie
Vormen van neuropathie Sensorische protectieve neurpathie Motorische neuropathie Autonome neuropathie
Ontstaan van diabetische voet • Neuropathie (zenuwbanen) • Angiopathie (bloedvaten) • Limited joint Mobility (beperkte gewrichtsbewegelijkheid)
Ulcus
Infectie
Amputatie
Perifeer arterieel vaatlijden • Microangiopathie is een ziekte van de intima van de kleine bloedvaten, vooral van de kleine haarvaten. • Verminderde bloedcirculatie geeft ernstig falen van gevoelige organen: bv. Retinopathie/ nefropathie • Macroangiopathie verschijnt als een algemene arteriosclerose van de grote bloedvaten
Macroangiopathie/ Mönckebergsclerose • Aandoening van de Tunica media • In grote/ middelgrote bloedvaten met name in de extremiteiten • Niet comprimeerbaar
Ischemie van de voet
Klinische presentatie PAV bij diabeten • • • •
Claudicatio intermittens Rustpijn/nachtpijn Ulcus Necrose
• Consequenties: te late verwijzing of patiënt komt (te) laat!
Weefselperfusie PCI
PTA met / zonder stent Bypasschirurgie Primaire amputatie minor/major
Stents
Ontstaan van diabetische voet • Neuropathie (zenuwbanen) • Angiopathie (bloedvaten) • Limited joint Mobility (beperkte gewrichtsbewegelijkheid)
Ulcus
Infectie
Amputatie
Limited Joint Mobility • Beperkte gewrichtsbewegelijkheid • Glycosering collageenstucturen/vezels • Alle gewrichten, strakke wasachtige huid • Onderzoek Prayers sign
• Afwikkeling – Dig I – MTP II en III
Ontstaan van diabetische voet • Neuropathie (zenuwbanen) • Angiopathie (bloedvaten) • Limited joint Mobility (beperkte gewrichtsbewegelijkheid)
Ulcus
Infectie
Amputatie
Drukulcus
Ontstaan van diabetische voet • Neuropathie (zenuwbanen) • Angiopathie (bloedvaten) • Limited joint Mobility (beperkte gewrichtsbewegelijkheid)
Ulcus
Infectie
Amputatie
Infectie: zeer hoog risico op amputatie • Bloedingen onder callus • Weefselnecrose met ulceratie • Secundair geïnfecteerd raken door – Stafylococ, streptococ, gram neg organisme en anaerobe bacteriën
• Cellulitis, abcesvorming, osteomyelitis
Infectie
Interdigitale ulcera • Sepsis als complicatie van teenzweren kan leiden tot trombose van arteriën van de tenen
Behandeling van een infectie • Mild (oppervlakkig met minimale cellulitis) • Matig ernstig (dieper en uitgebreid) • Ernstig (systemische verschijnselen of sepsis) • Osteomyelitis
• Mild: 1-2 wkn AB • Ernstig: tot 4 wkn • Osteomyelitis • Flocloxacilline 4 dd 500mg 10-14 dagen • Clindamycine 3 dd 600mg en Ciprofloxacine 2 dd 750mg
Ontstaan van diabetische voet • Neuropathie (zenuwbanen) • Angiopathie (bloedvaten) • Limited joint Mobility (beperkte gewrichtsbewegelijkheid)
Ulcus
Infectie
Amputatie
Normoglycemie
Cap volbloed
Veneus plasma
Nuchter glucose(mmol/l)
4-7
4.5-8
HbA1c
<53
<53
Off loading TCC (1) • TCC is de Gouden standaard bij plantair niet geïnfecteerd neuropathisch ulcus • Bijkomende effecten: Immobilisatie van de enkel, verminderde activiteit, drukulcus (ipsi- of contralaterale been)
•
Bron: Diabetes Metab res rev 2008; 24 (suppl 1)
Co morbiditeiten • Voedingstoestand • Intoxicaties: roken, alcohol en drugs • Oedeem • • • •
Cardiovasculair risico Hypertensie Hypercholesterolemie Verhoogde bloedsuiker
Educatie: Voetzorg bij verhoogd risico • Dagelijks eigen voeten controleren: letten op roodheid, blaren, wondjes, eelt, kloven. Kan de patiënten niet zelf onder voeten kijken: oplossing zoeken! • Dagelijks voeten wassen, niet te koud, niet te warm • Voeten inwrijven met olie of crème (niet tussen de tenen) • Ivm sen neuropathie – Geen voetenbaden – Geen kruik in bed
• • • •
Eelt, likdoorns enz. laten behandelen (pedicure) Schoenen aan, zowel binnens- als buitenshuis Controleren schoenen op steentjes, stiknaden en pasvorm Geen gaasjes, watjes, verbandjes of likdoornringetjes
Samengevat • Perifere neuropathie – Ongevoelige voet – Vorm afwijkingen – Abnormaal looppatroon en stijve gewrichten met abdnomale biomechanische belatsing • Gevolg: Eeltvorming! – Perifeer arterieel vaatlijden • Klein trauma – Ischemisch ulcus
Spoedverwijzing • Acute roodheid en oedemateuze diabetische voet • Oppervlakkig of diep ulcus in combinatie met infectie en/of ischemie • Gecompliceerde diabetische voet zoals, acute roodheid, een nieuw ontstane voetulcus, een infectie of septische voet, ischemie met weefselverlies of ernstige voetdeformiteit
Ziekenhuizen met diabetische voetenpoli • • • • • • •
Bronovo Groene Hart Haga Zkh Lange Land MCH Antoniushove MCH Westeinde Reinier de Graaf
070 31 243 59 0182 50 55 21 (elke 3de donderdag vd maand) 070 21 027 35 079 34 623 82 070 33 024 45 070 33 024 45 015 26 042 13
Klinisch onderzoek • Anamnese • Lichamelijk onderzoek – Inspectie – Palpatie – Neurologisch onderzoek – Vaatonderzoek/ lab onderzoek Rev arts/ schoenmaker – Stand belast en onbelast – LJM – Onderzoek van het schoeisel – Evt (insole) drukmeting
Callus verwijderen wonddebridement
Wondinspectie • Verwijderen callus • Oppervlakkig / diep • Geïnfecteerd / niet geïnfecteerd • Ondermijning • Opmeten
Charcot voet (neuropatische gewricht) • ‘De klinische en radiologische uitingen van een (niet) infectieus, dikwijls progressief type voetpathologie, dat zich kan manifesteren in fracturen, luxaties/subluxaties, verlies van stabiliteit en voetvorm (vervorming) en daarop volgende misvorming’.
Charcotgewricht • Autonome neuropatie: Osteoporose • Instabiel voetgewricht en ossale voetstructuren ten opzichten van elkaar. • Na amputatie contralateraal • Sensorische protectieve neuropathie
Kenmerken Charcotgewricht • Warme, gezwollen, soms pijnlijke voet, die vaak ten onrechte voor een banale infectie wordt aangezien.
Behandeling Charcot • Acute en Chronische fase • Onbelast mobiliseren • Drukontlasting TCC (maanden) • IR Temperatuurmeting/ klinisch beeld
• Complicaties – Spieratrofie – Ernstige maceratie – Contracturen – Drukplekken (wondjes / blaren)
