1-11-2012
Diabetische voet Transmuraal 30 oktober 2012 Den Haag Ingrid Hulst, MA-ANP/ RVS vaatchirurgie/ diabetische voet
Inhoud • • •
Definitie, endo en exogene factoren Diagnostiek Behandeling en preventie
1
1-11-2012
Definitie diabetische voet Een verscheidenheid aan voetafwijkingen, die ontstaan ten gevolge van – Macro-Angiopathie – Neuropathie – Limited Joint Mobility en ander gevolge van metabole stoornis gerelateerd aan diabetes mellitus.
Endogene risicofactoren • • • • • • • • •
Leeftijd
•
Hypertensie
Bestaande complicatie (VG ulcus) >10 jaar DM Ontregelde bloedsuiker (hoog HbA1c) Slechte voeding Infectie Micro angiopathie (Retinopathie/ nefropathie) Macro angiopathie (PAV) Structurele vormverandering van de voet/beperkte gewrichtsbewegelijkheid
2
1-11-2012
Exogene risicofactoren • • • • • • • • • •
Bedlegerigheid/ immobilteit Inadequaat schoeisel Kruik
Voetenbadje Onzorgvuldige voet-/huid- en/of nagelverzorging Roken Futloze ongeïnteresseerde patiënt Alleenstaand (beroep, ziekteverzuim, toekomstvisie/verwachting) Laag sociaal milieu Obese
Diabetische voetzorg is multidisciplinaire zorg “Looking after the whole patient, not just the hole in the patiënt”
3
1-11-2012
Multi-disciplinaire voetenteam • • • • • • • • •
Vaatchirurg/ VS Revalidatie arts/ orthopedisch schoemaker Wondverpleegkundige Gipsverbandmeester (Vasculair) Internist Dermatoloog Podotherapeut/ (medisch) pedicure Huisarts/ POH Patiënt
Anamnese diabetische voet •
• • •
Anamnese 6 dimenties – Vaatanamnese – Vasculaire VG (CI, LA, RP, NP) – Nierfuncties, vetspectrum Glucoseregulatie (glucose, HbA1c) Pedicure/ podotherapeut Schoeisel
4
1-11-2012
Onderzoek • • • • • • •
Huid en nagels Bloedvoorziening Sensibiliteit Gewrichtsbewegelijkheid Vorm en stand van de voeten Schoen inspectie Ulcus beoordelen
Huid en nagels • • • • • • • •
Callus Hematoom Blaren Maceratie Beschadiging Rhagaden Oedeem Drukulcus
• • •
Hoe zien nagels eruit Onychomycose Unguis incarnatus
5
1-11-2012
Lichamelijk onderzoek en aanvullend onderzoek •
Perifere pulsaties ADP, ATP (en evt palpatie en auscultatie a fem ) & temperatuur –
• • • •
EAI < 0.9 PAV aannemelijk
Neuropathie (oppervl & diep) Standsafwijkingen Schoeisel Gluc, HbA1c, Creat, (Ka)
Lichamelijk onderzoek en aanvullend onderzoek (1) •
Perifere pulsaties ADP, ATP (en evt auscultatie en palpatie a. fem) & temperatuur
• • • •
Neuropathie (oppervl en diep) Standsafwijkingen Schoeisel Gluc, HbA1c, Creat, (Ka)
6
1-11-2012
Lichamelijk onderzoek en aanvullend onderzoek (1) •
Perifere pulsaties ADP, ATP (en evt auscultatie en palpatie a. fem)
•
Neuropathie (oppervl & diep)
• • •
Standsafwijkingen Schoeisel Gluc, HbA1c, Creat, (Ka)
10 gram
Lichamelijk onderzoek en aanvullend onderzoek (2) •
Perifere pulsaties ADP, ATP (en evt palpatie en auscultatie a fem)
•
Neuropathie (oppervl & diep)
• • •
Standsafwijkingen Schoeisel Gluc, HbA1c, Creat, (Ka)
7
1-11-2012
Sensibele neuropathie •
Oppervlakkige sensibilteit (verstoorde pijnzin, temperatuur, druk)
•
Diepe vibratiezin (verstoorde propiocepsis, instabiliteit, wankel=vallen)
Niets te zien aan de voet Dus aandacht voor screening
Autonome neuropathie Gestoorde bloedvoorziening: • Verminderde zweetsecretie droge huid
• •
Verhoogde kans op infectie Osteoporose
8
1-11-2012
Charcot/ neuro- osteo- arthropathie •
Verlies normale anatomische structuur
Motorische neuropathie Atrofie en laxiteit van de inwendige voetspieren • Deformiteiten • Callus
9
1-11-2012
Therapie • • • • •
Intensieve diabetes controle ter preventie en als behandeling Eenvoudige analgetica (bv PCM, Asprine, NSAID’s) Tricyclische antidepressiva (maximaal 6 maanden dan afbouwen), Tramadol Anti- epileptica (Pregabaline=Lyrica) pijnstillende werking bij zenuwpijnen bijwerkingen: duizeligheid en slaperigheid Verwijzing pijnpoli
Limited Joint Mobility •
Glycosering door Ei stofwisseling waardoor op het gewricht en de weke delen daaromheen verstijving optreedt
10
1-11-2012
Lichamelijk onderzoek en aanvullend onderzoek (3) •
Perifere pulsaties ADP, ATP (en evt palpatie en auscultatie a. fem)
•
Neuropathie (oppervl & diep)
•
Standsafwijkingen
• •
Schoeisel Bloedsuiker
Controle van het schoeisel • • •
Perifere pulsaties ADP en TP ( en evt palpatie en auscultatie a. fem) Neuropathie Standsafwijkingen
• •
Schoeisel Gluc, HbA1c, Creat, (Ka) Glucose NN 8 mmol/l
11
1-11-2012
Mechanische stress •
Externe factoren –
Slecht passende sokken en/of schoenen
• Overige factoren – – –
•
Vormverandering van de voet Verlies van oppervlakkige sensibiliteit Eeltvorming
Mechanische stress + neuropathie = ulcus!!
Inspectie • • •
Bekijk de voeten Ook tussen de tenen! Wees ervan verzekerd dat patiënt goede visus heeft!
12
1-11-2012
Visus voetenkaartje: meten is weten Interpretatie 5 regels foutloos: pat kan zonder problemen de eigen voeten dagelijks inspecteren 2-4 regels foutloos: er is een verhoogd risico op het missen van wondjes e.d. bij zelfinspectie 1-0 regels foutloos: zelfinspectie is onmogelijk http://www.dvn.nl
Geen ulcus Podotherapeut Revalidatiearts/ orth schoenmaker Druk ontlastende maatregelen
Infectie
Ischemie
Rontgenfoto voet Infectie behandelen Rust
Vaatondezoek (geen pulsaties) Behandelen ischemie Zn verwijzen dermatologie voor zwachtelen PAV (co frequentie aanpassen 1 x per 3 maanden)
Optimale oedeembestrijding Geen neuropathie: retour verwijzer Neuropathie: co 1x per 6 maanden Doorgemaakt ulcus eerste jaar: 1 x per 6 maanden daarna 1 x per 3 maanden
13
1-11-2012
Oppervlakkig ulcus Chir behandelen debridement/ callus verwijderen Wondvpk: advies lokale wondbehandeling Rev arts/ orth schoenmaker schoenadvies Podotherapeut: instrumentele behandeling Gipsverbandmeester: druk ontlastend plantair ulcus
Röntgenfoto voet Wondkweek zn start AB Behandeling infectie Rust
Infectie
Ischemie
Vaatonderzoek Beh ischemie Zn verwijzen dermat: zwachtelen
Optimale oedeem bestrijding
Ulcus tot op het kapsel of pees of tot op het bot of in het gewricht Chir: draineren en beh ulcus Herhalen debridement Wondvpk: adviseren wondbeh, callus verwijderen, lokale wondbehandeling Rev arts/ orth schoenmaker: schoenadvies Gipsverbandmeester: druk ontlasten plan ulcus
Geen infectie, geen ischemie
Wel infectie, geen ischemie
Geen infectie, wel ischemie
Infectie en ischemie
Optimale oedeembestrijding
Röntgenfoto van de voet Wondkweek zn start AB Beh infectie Rust Vaatonderzoek Behandeling ischemie Indien nodig verwijzing naar dermatologie: zwachtelen
Opname Röntgenfoto voet Wondkweek en zn start AB Rust Vaatonderzoek Behandeling ischemie
14
1-11-2012
Verbandkeuze • • • • • • • •
Type wond Conditie van de huid Lokalisatie Grootte Diepte Hoeveelheid exsudaat Kleur Geur/infectie
Bepalen van Wondverband • • • •
Chirurgisch debridement Wond schoonspoelen – Geen voetenbad! (sens neuro) Opmeten – Lengte, breedte, diepte – Let op ondermijningen! Kleur en vochtigheid bepaalt wondmateriaal – Let op materiaal – Geen zalven – Geen natte verbanden
15
1-11-2012
Fascia en compartimenten • • • •
Laterale compartiment Centrale compartiment Mediale compartiment Dorsale compartiment
Voordelen vochtig wondmilieu • •
Houdt cellen levensvatbaar
•
Stimuleert afgifte groeifactoren
•
Stimuleert groei fibroblasten, keratinocyten en endotheelcellen
•
Beschermt de zenuwuiteinden waardoor pijnreductie ontstaat
Stimuleert celprofilatie en celmigratie
16
1-11-2012
Wondmateriaal • • • • • •
Hydrofiber (zilver) Alginaat Necrose oplosser Vet gaas Absorberend verband Fixatiemateriaal – Autonome neuropathie
Drukontlastende behandeling TCC
Niet geïnfecteerd ulcus Charcot voet
Onderbeenscast
Gecompliceerde ulcus, overbrugging naar OS
MABAL, combicast
Oppervlakkige defecten ter voorkoming van reulceratie
Vilt
Drukontlasting Hulpmiddel bij castbehandeling
Steunzool
Preventief Niet geschikt voor wondbehandeling
Orthese tussen tenen
Preventief Likdoorn behandeling Opvulling na amputatie
Semi orthopedisch schoeisel
Ter voorkoming van re-ulceratie Correctie/fixatie deformiteiten Niet geschikt als wondbehandeling
17
1-11-2012
Off-loading • • • • •
Bedrust Rolstoel/ krukken Orthopedisch schoeisel Vilt TCC
TCC en MABAL • • • • •
Buitenkant kunststof Binnenkant wisselend Tussentijdse wondcontrole Tijdwinst wondcontrole Ervaren gipsverbandmeester
18
1-11-2012
Belangrijk • • •
controleer uw voeten op wondjes, kloofjes of blaren (ook tussen de tenen);
•
knip de nagels recht af en niet te kort, zodat de zijkanten van de nagels niet in de huid groeien;
•
smeer de voeten in (bijvoorbeeld met een beetje babyolie) zodat de huid niet uitdroogt; draag wollen of katoenen sokken (zonder dikke naden) en verschoon deze dagelijks;
•
was uw voeten dagelijks met lauw water en weinig zeep; zorg dat u uw voeten goed droogt, vooral tussen de tenen (niet te hard wrijven);
•
zorg voor goed passende schoenen van natuurlijk materiaal (dat vermindert de kans op blaren, likdoorns en eeltplekken);
•
controleer de binnenkant van uw schoenen op oneffenheden (zoals een spijkertje of een opgerolde binnenzool); wissel zo mogelijk dagelijks van schoenen;
• • • •
voorkom overbelasting en langdurige druk op dezelfde plekjes van uw voet; let op dat u geen hete kruik gebruikt, want daardoor kunnen brandblaren ontstaan; zorg voor voldoende beweging; voetgymnastiek stimuleert de doorbloeding van uw voeten.
Schoeisel • • • • • •
Maak schoeisel volledig los Gebruik schoenlepel Goed voet achterin de schoen plaatsen Inlopen van schoenen vlg opbouwschema Bij klachten direct terug! Gesloten schoenen kunnen transpiratie geven – – – –
Wissel regelmatig van schoenen Katoen of wollen sokken en verschoon dagelijks Was voeten regelmatig Gebruik anti-transpiratiecreme of voetpoeder
19
1-11-2012
Pedicure • Gespecialiseerd pedicure met • • • •
minimaal aantekening Diabetische voet Bij Simms >2: Podotherapeut Medisch pedicure diabetische voet Technieken: nagelsbeugels, nagelreparatie, vilttechniek, ortheses
Ulcus classificatie (CBO) • • •
• •
Oppervlakkig /diep Niet geïnfecteerd/ geïnfecteerd Basislijden – Neuropathisch – Neuropathische-ischemisch – Ischemisch Lokalisatie (plantair/ niet plantair) Oorzaak/ luxerend moment
•
Texas classificatie
20
1-11-2012
Texas classificatie vanaf 2013 •
Wondclassificatie diabetische voetwond Texas University
Classificatie Diepte Graad 0
Genezen wond of risicovoet
Graad 1
Oppervlakkige wond, niet tot pezen, kapsel of bot
Graad 2
Wond penetreert tot op kapsel of pees
Graad 3
Wond penetreert in bot of gewricht
Infectie/ Ischemie Stadium A
Goed doorbloede, niet geïnfecteerde wond
Stadium B
Niet ischemische geïnfecteerde wond
Stadium C
Ischemische, niet geïnfecteerde wond
Stadium D
Ischemische en geïnfecteerde wond
NHG standaard 0
Geen neuropathie geen PAV
1x 12 mnd
1
Neuropathie of PAV
1x per 6 mnd
2
Neuropathie in combinatie met PAV en/of tekenen van lokale verhoogde druk
1x per 3 mnd
3
Ulcus of amputatie in VG
1 x per 1-3 mnd
• Jaarlijks voetonderzoek ter herkenning van de voet met een verhoogd risico •Nader onderzoek bij afwijkingen •Maak risico classificatie en neem maatregelen bij Simms > 1
21
1-11-2012
Samenvatting behandeling diabetische voet • • • • • • • •
Behandeling PAV Behandeling van infectie Streven naar normoglycaemie/ nierfuncties Behandeling co morbititeiten Beoordeel risicoprofiel Bepaal wondbeleid – Off loading van de wond Co van het schoeisel – Voet biomechanische corrigeren Wondmanagement bevorderd genezing – Inschakelen mantelzorg/thuiszorg – Educatie
Vragen?
[email protected]
DANK VOOR UW AANDACHT!
22
