Inflammatoire en infectieuze aorta aneurysma s. Sigi Nauwelaers

Inflammatoire en infectieuze aorta aneurysma’s Sigi Nauwelaers

Inleiding  Prevalentie van AAA bedraagt 65 per 100.000 personen per jaar*

 Bij mensen ouder dan 60 jaar ontwikkelt 4-10% een AAA°

 15.000 overlijdens per jaar°  Kleine subset van deze aneurysma zijn inflammatoir / infectieus

 Klinisch niet altijd makkelijk om te differentiëren *Wong DR, Willet WC, Rimm EB. Smoking, hypertension, alcohol consumption, and risk of abdominal aortic aneurysm in men. Am J Epidemiol 2007;165:838-45 °Sakalihasan N, Limet R, Defawe OD. Abdominal aortic aneurysm. Lancet 2005;365:1577-1589

Inflammatoire aneurysma’s  Historisch  1935 (James): ureterobstructie en uremie bij pt met retroperitoneaal inflammatoir proces  1955 (Garrett): AAA (13cm) met fibrose, retroperitoneale inflammatie en ureterobstructie  1955 (Deweerdt): AAA met bilaterale ureterobstructie en retroperitoneale inflammatie  1972 (Walker): “Inflammatoir abdominaal aorta aneurysma” bij 19 patiënten

Stone WM, Fankhauser GT. Inflammatory aneuryms treated with EVAR. Semin Vasc Surg 2012;25:227-231

Inflammatoire aneurysma’s  Walker

“Thick, firm, smooth wall of the aneurysm which is shiny white in appearance”

“Dense fibrosis which extends to involve adjacent structures”

Walker DI, Bloor K, Williams G et al. Inflammatory aneurysms of the abdominal aorta. Br J Surg 1972;59:609-614

Inflammatoire aneurysma’s


Incidentie  3-10% van alle abdominale aorta aneurysma’s  Mannen/vrouwen 30/1 tot 6/1.  Gemiddelde leeftijd 62-68 jaar  Roken!  Positieve familie geschiedenis (17%)

Tang T, Boyle JR, Dixon AK et al. Inflammatory abdominal aortic aneurysms. Eur J Vasc Endovasc Surg 2005;29:353-362

Kenmerken

Lange C, Hobo R, Leurs LJ, Daenens K et al. Results of endovascular repair of inflammatory abdominal aortic aneurysms. A report from the EUROSTAR database. Eur J Vasc Endovasc Surg 2005: 29;363-370

Presentatie en symptomatologie  Triade:

- abdominale, flank of rugpijn (80%) - gewichtsverlies en anorexie (20-40%) - verhoogde sedimentatie (40-88%)

 Gevoelige pulsatiele abdominale massa (15-30%)

 Hydronefrose (10-21%) Rasmussen TE, Hallett JW. Inflammatory aortic aneurysms. A clinical review with new perspectives in pathogenesis. Ann Surg 1997; 225: 155-64.

Inflammatoire aneurysma’s Rechtszijdige ureterobstructie met hydronefrose

Pathogenese 1) Multifactorieel

Pathogenese 2) IgG4 gerelateerde IAAA    

Eerst gerapporteerd bij auto-immune pancreatitis Zelfde histologie als retroperitoneale fibrose Hoog serum IgG4 Belangrijke infiltratie van IgG4 positieve plasmacellen

Kasashima S, Zen Y. IgG4-related inflammatory abdominal aortic aneurysm, spectrum of IgG4-related chronic periaortitis. Ann Vasc Dis 2010;3:182-189.

Kenmerken aAAA -IAAA

Kasashima S, Zen Y, Kawashima A et al. A new clinicopathological entity of IgG4-related inflammatory abdominal aortic aneurysm. J Vasc Surg 2009; 49: 1264-71

Labo waarden


Histologische bevindingen


IgG4-gerelateerde IAAA  5% van alle AAA’s en 52% van de IAAA’s  Ruptuur komt minder frequent voor dan bij IgG4 -gerelateerde IAAA’s

 Belangrijke associatie met allergieën en auto-immuun ziekten  Serum IgG4, IgE en ANA (>320 titers) zijn belangrijk voor differentiatie

 APO toont verdikking van de adventitia met belangrijke infiltratie van IgG4 positieve plasmacellen

 Klinisch belangrijke gevoeligheid aan corticosteroïden Kasashima S, Zen Y, Kawashima A et al. A new clinicopathological entity of IgG4-related inflammatory abdominal aortic aneurysm. J Vasc Surg 2009; 49: 1264-71

Diagnostische beeldvorming  Echo: - soms cuff zacht weefsel rond de omtrek van AAA - dilatatie pyelum en prox. ureters - sensitiviteit 13,5%

Diagnostische beeldvorming  CT - Standaard onderzoek - duidelijke weergave van een cuff weefsel over het aneurysma. - multiplanaire reconstructies voor optimale visualisatie van het lumen, de wand, de inflammatoire uitbreiding (lymfeklieren) en de ureters - sensitiviteit 83,3%, specificiteit 99,7%, accuraatheid 93,7%

Iino M, Kuribayashi S, Imakita S et al. Sensitivity and specificity of CT in the diagnosis of inflammatory abdominal aortic aneurysms. J Comput Assist Tomogr 2002;26:1006-1012.

CT

CT  Gradatie van peri-aneurysmale fibrose

Vallabhaeni gradering Vallabhaeni SR, Mc Williams RG, Anbarasu A et al. Peri-aneurysmal fibrosis: a relative contraindication to endovascular repair. Eur J Vasc Endovasc Surg 2001;22:535-541

Diagnostische beeldvorming  MRI - Geen ioniserende straling - Geïndiceerd bij nierlijden (encasement ureters) - Inflammatoire cuff tekent sterk aan met gadolinium bij T1 gewogen beelden - Theoretisch zelfde sensitiviteit en specificiteit als bij CT

Wallis F, Roditi GH, Redpath TW et al. Inflammatory abdominal aortic aneurysms: diagnosis with gadolinium enhanced T1-weighted imaging. Clin Radiol 2000; 55: 136-139.

MRI

T1 zonder Gadolinium

T1 met Gadolinium

Behandeling  Niet operatief (Aneurysma’s < 5 - 5,5cm)  Cardiovasculaire risicofactoren behandelen  Zo symptomatisch: Corticosteroïden, methotrexaat, cyclophosphamide en azathioprine Cave verzwakking van de wand met toegenomen risico op ruptuur

 Minder kans op ruptuur ten gevolge van de verdikte inflammatoire mantel anterolateraal over het aneurysma (3,3%-14%)

Lindblad B, Almgren B, Bergqvist D et al. Abdominal aortic aneurysm with perianeurysmal fibrosis: experience from 11 Swedish vascular centres. J Vasc Surg 1991;13:231-237.

Operatieve behandeling

Risico op iatrogene letsels!

Rasmussen TE, Hallett JW. Inflammatory aortic aneurysms. A clinical review with new perspectives in pathogenesis. Ann Surg 1997; 225: 155-64.

Klassieke behandeling  Tijdens de eerste operatieve ingrepen: uitgebreide adhesiolyse waardoor belangrijke iatrogene letsels (duodenum, v. cava en ureters)

 Goldstone (1978): proximale en distale controle van het aneurysma met “as little dissection as possible”

 Crawford (1985): proximale controle door subdiafragmatisch te klemmen tot na het aanleggen van de proximale anastomose


Inflammatoire aneurysma’s  Wat met de ureters?  Ongeveer 50% van de CT scans toont betrokkenheid van de ureters in het inflammatoire proces.  Ongeveer 20% van de patiënten toont tekens en symptomen van ureterobstructie.

 Reviews die pleiten tegen ureterolysis:    

Crawford (1985) Suy (1990) Sterpetti (1989) Pennell (1985)

Inflammatoire aneurysma’s  Wat met de ureters?  Stella (1990), Nitecki (1996)  Postoperatieve CT toonde: -

Volledige regressie van de inflammatoire mantel in 47% Partiële regressie van de inflammatoire mantel in 21% Geen regressie van de inflammatoire mantel in 31,7% Geen progressie van de inflammatore mantel! IAAA herstel stopt de progressie van retroperitoneale fibrose maar geneest ze niet

Stella A, Gargiulo M, Faggioli GL et al.Postoperative course of inflammatory abdominal aortic aneurysms. Ann Vasc Surg 1993;7:229-238


Speziale F, Sbarigia E, Grossi R et al. Inflammatory aneurysms of the abdominal aorta involving the ureters: is combined treatment really necessary? J Urol 2001;165:27-31


Speziale F, Sbarigia E, Grossi R et al. Inflammatory aneurysms of the abdominal aorta involving the ureters: is combined treatment really necessary? J Urol 2001;165:27-31

Inflammatoire aneurysma’s  Transperitoneale approach

Fiorani P, Faraglia V, Speziale F et al. Extraperitoneal approach for repair of inflammatory abdominal aortic aneurysm. J Vasc Surg 1991;13: 692-697

Inflammatoire aneurysma’s  Retroperitoneale approach




Operatieve mortaliteit  Pennell (mortality over three decades)  1955-1964: 12,5%  1965-1974: 8,3%  1975-1984: 4,2%

 Crawford (1985): 3-4 % mortaliteit ≈ aAAA

Outcome


Inflammatoire aneurysma’s  Endovasculaire behandeling  Zo anatomisch geschikt  Minder morbiditeit

 Maar wat met:  Hydronephrose?  Peri-aortische inflammatie  Lange termijn resultaten?

Conclusion: Despite persistence of perianeurysmal inflammation in a proportion of patients operative and midterm results of endovascular repair were comparable in the patients with inflammatory and standard AAA.

Early (postop) results EVAR

Midterm results EVAR

Geen significante verschillen voor EVAR op middellange termijn

Subgroep analyse bij 11pt

Diameter regressie IAAA

Diameter regressie bij 87%


Stone WM, Fankhauser GT. Inflammatory aneuryms treated with EVAR. Semin Vasc Surg 2012;25:227-231


Coppi G, Rametta F, Aiello S et al. Inflammatory abdominal aortic aneurysm endovascular repair into the long-term follow-up. Ann Vasc Surg 2010;24:1053-1059

Conclusion: Either OSR or EVAR may be considered based on patient suitability. EVAR is associated with lower 1-year mortality compared to OSR. However, OSR may be preferred in those patients who have hydronephrosis and are deemed low risk

Conclusies  Onderscheid tussen IgG4 en niet IgG4 gerelateerde IAAA  Klassieke behandeling is technisch moeilijker en gaat gepaard met belangrijke morbiditeit en mortaliteit

 Endovasculaire behandeling heeft zelfde resultaten op korte en middellange termijn bij IAAA als bij aAAA

 EVAR heeft minder gunstig effect op de periaortische inflammatie en hydronephrose dan de klassieke behandeling

Infectieuze aneurysma’s  William Osler (1885)

“Mycotisch aneurysma”

Osler W. The Gulstonian lectures on malignant endocarditis. BMJ 1885; 1:467–470

Infectieuze aneurysma’s

infectieus aneurysma van de thoracoabdominale aorta


Incidentie  0,7-2,6% van alle aorta aneurysma’s*  70% van de geïnfecteerde aneurysma’s bevindt zich in de thoracale en abdominale aorta°

 Meer in Aziatische populatie (13,6%  2% Westen)**  Slechte prognose wegens snelle groei en ruptuur, belangrijke co-morbiditeiten en sepsis

*Hsu RB, Chen RJ, Wang SS et al. Infected aortic aneurysms: clinical outcome and risk factor analysis. J. Vasc Surg 2004;40:3035. °Macedo TA, Stanson AW, Oderich GS et al. Infected aortic aneuryms: imaging findings. Radiology 2004;231:250-257. **Hsu RB, Tsay YG, Wang SS et al. Surgical treatment of the desceending thoracic aorta, abdominal aorta, and iliac arteries. J Vasc Surg 2002; 36:746-50.

Locatie infectieuze aneurysma’s

Müller B, Wegener O, Grabitz K et al. Mycotic aneurysms of the thoracic and abdominal aorta and iliac arteries: Experience with anatomic and extra-anatomic repair in 33 cases. J Vasc Surg 2001;33: 106-113.

Locatie infectieuze aneurysma’s

Oderich GS, Panneton J, Bower TC et al. Infected aortic aneurysms: aggressive presentation, complicated early outcome, but durable results. J Vasc Surg 2001: 34: 900-908.

Etiologie

Presentatie en symptomatologie Klinische kenmerken

Aantal patiënten n (%) Reddy 1991 (n=13)*

Müller 2001 (n=33)°

Oderich 2001 (n=43)**

Abdominale pijn

12 (92%)

25 (76%)

28 (65%)

koorts

10 (77%)

16 (48%)

33 (77%)

leucocytose

9 (69%)

26 (79%)

23 (55%)

Positieve hemoculturen

9 (69%)

8 (24%)

22 (69%)

Palpabele abdominale massa

6 (46%)

Vrije ruptuur

4 (31%)

Gedekte ruptuur

7 (16%) 8 (24%)

3 (7%)

20 (61%)

20 (47%)

*Reddy DJ, Shepard AD, Evans JR et al. Management of infected aortoiliac aneurysms. Arch Surg 1991; 126:873 °Müller B, Wegener O, Grabitz K et al. Mycotic aneurysms of the thoracic and abdominal aorta and iliac arteries: Experience with anatomic and extra-anatomic repair in 33 cases. J Vasc Surg 2001;33: 106-113. **Oderich GS, Panneton J, Bower TC et al. Infected aortic aneurysms: aggressive presentation, complicated early outcome, but durable results. J Vasc Surg 2001: 34: 900-908.

Biomarkers  Procalcitonine  Serum sIL-2R

Sterke correlatie met bacteriële infecties

Ishizaka N, Sohmiya K, Miyamura M et al. Infected aortic aneurysm and inflammatory aortic aneurysm – in search of an optimal differential diagnosis. Journal of Cardiology 2012;59:123-131

Micro-organismen

Reported organisms recovered from combined series of 143 aortoiliac aneurysms, 1996 to 2002. Data are from Hsu, Moneta, Muller, Oderich, Sessa, Sriussadaporn, and their colleagues. (Rutherford)

Micro-organismen  Virulentie Gram + (59%)

Gram – (35%)

Ruptuur (10%) Mortaliteit (50%)

Ruptuur (85%) Mortaliteit (85%)

Jarrett F, Darling RC, Mundth ED, et al. Experience with infected aneurysms of the abdominal aorta. Arch Surg 1975; 10:1281.

Micro-organismen  Hemoculturen  Ongeveer 50%  Bij aanwezigheid AAA zijn positieve hemoculturen zeer specifiek voor infectieuze AAA  Weinig sensitief, dus negatieve hemoculturen sluiten infectieus aneurysma niet uit

 Culturen van de aortawand en thrombus  50-75% positief  Positieve culturen zonder klinische kenmerken van infectie wijzen niet op infectieuze aneurysma’s*

*Fourneau I, Nevelsteen A, Lacroix H et al. Microbiological monitoring of aortic aneurysm sac contents during abdominal aneurysmectomy: results in 176 patients and review of the literature. Acta Chir Belg 1996:96:119-11.

Diagnostische beeldvorming  CT voorkeursonderzoek  CT grafische kenmerken  Sacculair (93%), multilobulair  Peri-aortische zacht weefsel massa, vocht en stranding (43%)  Minder frequent gasvorming en wervelaantasting

 Herhaaldelijke beeldvorming zo nodig (snel expansief)

Macedo T, Stanson A, Oderich G et al. Infected aortic aneurysms: imaging findings. Radiology 2004; 231:250-257.

Bij opname

7 weken later

Snelgroeiend infectieus aneurysma

Behandeling  Medicamenteus  Pre-operatief al te starten zo hemoculturen zijn genomen  Breedspectrum antibiotica in afwachting van culturen  Duur van de behandeling?

Klassieke behandeling  Resectie van het aneurysma

 Uitgebreid debridement van geïnfecteerd weefsel

 Arteriële reconstructie (anatomisch/extra-anatomisch)

 Achterlaten van AB in loco (vb. Duracoll®)

 Omentoplastie

Anatomische reconstructie  Niet al te uitgebreide lokale infectie/pus.  suprarenale en thoraco-abdominale aorta (viscerale arterieën)

 Materiaal:    

Dacrongreffe geïmpregneerd met Rifampicine* Silvercoated Dacron greffe Homogreffe (cryopreserved) Reconstructie met diepe venes

*Chervu A, Moore WS, Gelabert H et al. Prevention of graft infection by use of prostheses bonded with a rifampin/collagen release system. J Vasc Surg 1991;14:521-524.

Anatomische reconstructie




Yamashita O, Yoshimura K, Morikage N et al. A novel treatment strategy for infected abdominal aortic aneurysms. www.intechopen.com

Extra-anatomische reconstructie  Meestal ernstige infecties/pus

 Langere operatietijd kan nefast zijn voor survival

 Minder goede patency dan in situ herstel

 Risico op blow-out van de aortastomp (20%)* *Oderich GS, Panneton J, Bower TC et al. Infected aortic aneurysms: aggressive presentation, complicated early outcome, but durable results. J Vasc Surg 2001: 34: 900-908.

Extra-anatomische reconstructie

Peri-operatieve mortaliteit In relatie tot ruptuur


Peri-operatieve mortaliteit In relatie tot operatieve behandeling


Peri-operatieve mortaliteit

Hagendoorn J, de Vries J-P, Moll F. Primary infected, ruptured aortic aneurysms: what we learned in 10 years. Vasc Endovascular Surg 2010;44:294-297

Outcome


Outcome

Oderich GS, Panneton J, Bower TC et al. Infected aortic aneurysms: aggressive presentation, complicated early outcome, but durable results. J Vasc Surg 2001: 34: 900-908.

Endovasculaire behandeling  Semba (1998) eerste succesvolle endovasculaire behandeling voor infectieuze aneurysma’s*

 Alternatief voor patiënten met verhoogd risico om de belangrijke peri-operatieve mortaliteit te verminderen

 Aanvaardbaar resultaat op korte termijn.  Tijdelijke behandeling (bridging) voor open herstel zo nodig

(T)EVAR

Sörelius K, Mani K, Björck M et al. Endovascular repair of mcotic aortic aneurysms. J Vasc Surg 2009;50:269-274.

(T)EVAR


Outcome


Demografische risicofactoren voor persisterende infectie na EVAR

Kan CD, Lee HL and Yang YJ. Outcome after endovascular stent graft treatment for mycotic aortic aneurysm: a systematic review. J Vasc Surg 2007;46:906-912.

Predictieve factoren van infectie na EVAR

Kan CD, Lee HL and Yang YJ. Outcome after endovascular stent graft treatment for mycotic aortic aneurysm: a systematic review. J Vasc Surg 2007;46:906-912.

Outcome

Conclusies  Zeldzaam, maar snelle diagnose en behandeling zijn belangrijk

 Outcome is slechter na ruptuur  In situ repair heeft betere prognose dan extra-anatomisch herstel.

 EVAR is mogelijke behandelingsoptie met goede resultaten op korte termijn en kan mogelijks dienen als bridging naar klassiek herstel

 Postoperatieve surveillance is nodig

Inflammatoire en infectieuze aorta aneurysma s. Sigi Nauwelaers

Recommend Documents