28/04/2013
Chronisch inflammatoire darmziekten en nutritie Fazia MANA Afdelingshoofd dienst gastroenterologie UZBrussel
27april 2013
IBD = inflammatory bowel disease
Ziekte van Crohn Colitis Ulcerosa (RCUH, CU)
1
28/04/2013
Definitie
Chronische inflammatoire toestand van de darm van ongekende etiologie
Inflammatoir = infectieus
Etiologie
IBD Genen
Omgevings factoren
2
28/04/2013
Genetische kennis in IBD
Number of validated complex disease gene associations
2001
1996
2003
2004
2005
2006
2007
Jul 2008
Omgevingsfactoren Appendectomie stress
omgevingsfactoren
Borstvoeding Intestinale flora
tabak
Noord zuid gradiënt (hygiëne theorie, behandeling met wormen)
3
28/04/2013
Pathogenese
Pro-inflammatoire cytokines (Th1) vb TNF-α Anti-inflammatoire
Pro-inflammatoire
Anti-inflammatoire cytokines vb IL 10 Onevenwicht tussen pro- en anti-inflammatoire cytokines met als gevolg persisterende inflammatie
Verschil tussen zv Crohn en RCUH Lokalisatie
Diepte van aantasting
Bepalend voor verschil in • klinische presentatie • complicaties • behandeling
4
28/04/2013
Lokalisatie Ziekte van Crohn Segmentaire aantasting die overal kan zijn maar meest frequente aantasting is terminale ileum/caecum en perianaal !
RCUH Ononderbroken aantasting die begint in het rectum: Proctitis/rectitis) Linkszijdige colitis Pancolitis
Aantasting slokdarm, maag, jenunum zz (absorptie vooral jejunum)
Diepte
Zv Crohn
colitis
5
28/04/2013
Fistels tussen de darmen onderling
Ziekte van Crohn rectocolitis ulcero-hemorragica (RCUH of CU) Crohn Aantasting overal Diepe ulcera, transmuraal
Malabsorptie (vit B12, vetten) Verlies van eiwitten, mineralen, proteine (inflammatie, abcessen/fistels)
RCUH/CU Aantasting enkel colon, vertrekkende anus Nooit transmurale aantasting
Vochtverlies Verlies mineralen
29 nov 2011
6
28/04/2013
Symptomen Zeer gevarieerd Diarree, buikpijn, bloedverlies Periodes van actieve ziekte en remissie
Diagnosestelling Anamnese (familiale ATCD, duur van de ziekte, extra-intestinale symptomen of ATCD van perianaal abces,….) bloedanalyse: inflammatie, vit B12, ferriprieve anemie Endoscopische onderzoeken Radiologische onderzoeken Calprotectine in de stoelgang (dd spastisch colon)
7
28/04/2013
Colonoscopie
Ziekte van Crohn
RCUH
Behandeling Salazopyrine en 5-ASA (mesalazine) Corticoïden (systemische en locale) antibiotica Immuunsupressiva: azathioprine (imuranR) ciclosporine methotrexaat
“Biologicals”: anti-TNF-α (Remicade* of Humira*) Zv Crohn:
8
28/04/2013
Malnutritie in IBD Frequent: zv Crohn in 25 tot 80 % >> RCUH
Oorzaken: Verminderde inname- selectieve inname (pijn, diarree) Verhoogd verlies (mucosale inflammatie veroorzaakt verlies van proteïnes, bloed, electrolyten, micronutriënten, …) Verhoogde behoefte door inflammatie Verminderde opname (ifv plaats aantasting: water, mineralen, Vit B12, vetoplosbare vit …) Medicamenteus (Interacties tussen medicatie en opname, catabolisme door steroïden)
Dunne darm: absorptie van nutrienten
9
28/04/2013
Dunne darm absorptie: opmerkingen Ileale adaptatie Bij problemen thv jejunum (resectie, ziekte etc) neemt het ileum werk over = ileale adaptatie Deze adaptatie gebeurt door stimulatie van voeding in de darm (dus enterale voeding noodzakelijk). Er treedt nooit een jejunale adaptatie op indien het ileum wordt weggenomen.
Bacteriële overgroei Frequent na ileocaecale resectie, stenose, … Malabsorptie door gebruik van voedingsstoffen uit de dunne darm door bacteriën
Colonfunctie Vooral absorptie van water en mineralen In colon bevindt zich het microbioom (meer bacteriële cellen dan menselijke cellen in lichaam) Vertering van overblijvende vetten, suikers, proteïnen als voeding voor darmwand zelf Microbioom van IBD = niet ziekte bevolking
10
28/04/2013
Frequente problemen in IBD Hypoalbuminemie (zv Crohn >> RCUH) Anemie tgv tekort aan (zv Crohn > RCUH) FZ (meestal nutritioneel !) Vit B12 Ijzer
Tekorten aan Ca (osteopenie) Mg Zink (haaruitval, diarree, verminderde wondgenezing…) Selenium …
Indicaties voor parenterale nutritie in IBD Er is GEEN voordeel van parenterale ipv enterale/PO voeding behalve in specifieke situaties: Obstructies Short bowel (zv Crohn) Onvoldoende inname via enterale/orale weg Enterale fistels (zv Crohn) Voorbereiding voor HK zo PO niet mogelijk/onvoldoende (hogere complicatie ratio post-operatief)
11
28/04/2013
Enterale nutritie = nutritie via sonde Verschillende composities (elementair, semi-elementair etc) EN in IBD meer en meer vervangen door oraal drinkbare voeding (ModulenR) = vloeibaar dieet (VD)
VD bij ziekte van Crohn: tijdens opstoot Enterale/orale nutritie (EN/VD) Als enige therapie Kinderen: EN (3 tot 6 weken) = corticoïden Volwassenen: corticoïden > EN > placebo (weinig therapietrouw bij EN/VD !)
Als bijvoeding: vaak gebruikt bij volwassenen ( inname en verlies door actieve ziekte ). Om comfort te verhogen (minder toiletbezoek) Indien geen effect van klassieke medicatie
12
28/04/2013
VD voor inductie remissie: samenstelling
Geen verschil of er elementair, semielementair of polymerisch dieet wordt gebruikt
VD en RCUH: tijdens opstoot Geen bewijs dat VD efficiënt is voor behandeling Beperkingen in voeding enkel ifv patiënt Comfort Ondervoeding …
13
28/04/2013
TPN en VD in IBD: samengevat
Geen therapie (kinderen !) maar eerder gebruikt voor Comfort Herstel nutritionele toestand
Andere nutriënten Te vermijden tijdens acute fase Sterke koffie en citrusvruchten: stimuleren GI tractus Niet-oplosbare vezels verhogen stoelgangsvolumen/flatus en dus toiletbezoek en ongemak Gevaar van obstructie bij substenose
Lactose (ifv klachten) ? Oplosbare vezels ?
14
28/04/2013
Supplementen tijdens remissie VD Atcd ileale resectie (galzoutendiarree, vit B12) FZ (zelf ingestelde dieetenn) Ijzertekort (compensatie verlies bij vrouwen !) Zink (verhoogd verlies bij IBD) “Short bowel”
Osteopenie Osteopenie 55% (CD) and 67% (UC) Veroorzaakt door Corticoïden Lage BMI deficiënties in voeding (vit D en Ca) inflammatie
Behandeling: Orale supplementen vitamine D en Calcium (altijd bij behandeling met corticoïden) Melk en melkproducten enkel mijden indien niet getolereerd
15
28/04/2013
Lactose intolerantie ?
Primaire en secundaire lactose intolerantie
Diarree, flatulentie, krampen
Melk en melkproducten Geen verhoogde incidentie van lactose intolerantie bij IBD Inname van lactose heeft geen invloed op de klachten (zo niet lactose intolerant) Verhoogd risico op osteoporose bij IBD dus inname calcium belangrijk
16
28/04/2013
Vezels Oplosbare vezels Peulvruchten, groenten en fruit.
Niet-oplosbare vezels Volkoren- en graanproducten Geen metabolisatie door colonbacteriën
colonbacteriën
Korte keten vetzuren (butyraat)
“bulking agent”
Vezels: rationale Korte keten vetzuren (SCFA) (butyraat) Voedsel voor epitheel colon (door inflammatie toevoer ) Verbetering werking epitheel: herstel en functie (immuunsysteem) Verminderen productie inflammatoire cytokines (TNF-alfa) Opmerkingen 1. beperkte studies in vitro, in vivo; dier > mens 2. Niet alle oplosbare vezels even efficiënt (combinatie met “bulking agent” ? Vooral traag fermenterende vezels ?
17
28/04/2013
Oplosbare vezels: RCUH remissie
Studies die suggereren + effect (minder opstoten) Geen/weinig info bij ziekte van Crohn
Samenvattend voeding bij IBD Tijdens acute fase Belangrijkste is toezien op voldoende calorie en eiwitinname (toegenomen energiebehoefte !) Vloeibare voeding kan hierbij helpen maar is niet de basis De plaats van TPN bij IBD is beperkt
18
28/04/2013
Samenvattend voeding bij IBD Tijdens remissie Algemene richtlijnen voor gezonde voeding gelden: evenwichtig en gevarieerd Nagaan of voedingsmiddelen worden gemeden uit angst Bij ondervoeding eventueel aan te vullen met vloeibare voeding Supplementen ifv nood en klachten (Fe, Vit B12, FZ, zink, Mg) Lactose mijden enkel bij lactose intolerantie
Referenties 1. Galvez j et al. Effects of dietary fiber on IBD. Mol Nutr Food Res 2005 2. Mitsuru Seo et al. The role of TPN in the management of patients with acute attacks of IBD. J Clin Gastroenterol 1999 3. Krok K, Lichtenstein G. Nutrition in Crohn Disease. Curr opin Gastroenterol 2003 4. Verma S et al. Polymeric versus elemental diet as primary treatment in active crohn’s diseas: a randomised, double blind trial. Am J Gastroenterolg 2000. 5. Yamamoto T. Nutrition and diet in inflammatoury bowel disease. Curr opin gastroenterol 2013 6. Cabré E, Domènech E. Impact of invironmental and dietry factors in the course of inflammatory bowel disease. World J Gastroenterol 2012 7. Wild G et al. Nutritional modulation of the inflammatory response in IBD: from the molecular to the integrative to the clinical. World J Gastroenterol 2007.
19
28/04/2013
Nutritie en IBD: preventie Rationale Tolerantie voor antigenen wordt opgebouwd door contact dunne darm/flora/nutriënten (voeding). Reeds van in de baarmoeder zijn er contacten ts AG in amnionvocht (door voeding moeder) en het GI stelsel baby (slikt vocht in) Het microbioom vormt zich de eerste 2 jaar en veranderd weinig > leeftijd 2 Zowel voeding moeder tijdens de zwangerschap als borstvoeding en voeding eerste 2 jaar bepalend voor microbioom
20
28/04/2013
Nutritie en IBD: preventie Geen restricties (gluten, lactose) Studies bij volwassenen (beperkte studies) Verhoogd risico bij inname van hoge dosissen vetten, polyonverzadigde vetzuren, omega-6 vetzuren, suikers en vlees (beperkte studies bij volwassenen) Verminderd risico bij inname van grotere hoeveelheden fruit, vezels en groenten Yamamoto T. curr opin Gastroenterol 2013
VD voor inductie remissie Bij volwassenen Enkel zo geen effect klassieke medicatie Corticoiden >> EN voor inductie van remissie
Bij kinderen 1ste lijnsbehandeling EN (6 weken)= corticoiden voor inductie van remissie
21
