2‐12‐2014
Infectieuze urgenties Peter Vanbrabant Internist‐ urgentiearts UZ Gasthuisberg, Leuven November 2014
Infectieuze urgenties • Algemene beschouwingen • Specifieke aandoeningen – Purpura fulminans – Necrotiserende fasciitis – Toxic shock syndromen – Meningitis – Overwhelming pneumonia – Encefalitis – Tropische urgenties
1
2‐12‐2014
Wat is urgent? Urgent = bedreigend – voor het leven: sepsis, meningitis, malaria,….. – voor een orgaan; al of niet met vitale gevolgen hart: myocarditis, acute fulminante endocarditis hersenen: meningitis/encefalitis (herpes simplex, toxoplasmose, slaapziekte) long: overwhelming pneumonie lever: fulminante virale hepatitis, leptospirose nier: leptospirose, hantavirus, STECO157 (TTP‐HUS ) darmen: Clostridium difficile, Campylobacter (Guillain‐Barré) ,
– voor een lidmaat: necrotiserende fasciitis, purpura fulminans
Wanneer wordt een infectie (levens)bedreigend?
balans: kiem‐ gastheer‐ behandelaar • kiem: pneumokokken, meningokokken, resistentie: nosocomiaal community acquired • gastheer • immuungecompromitteerd • splenectomie • alcoholisme • Behandelaar: snelheid van behandelen
2
2‐12‐2014
Community acquired meningitis: Overall mortality 21%
N Engl J Med 2004;351:1849
Lancet 2012;380:1693
3
2‐12‐2014
Wanneer wordt een infectie (levens)bedreigend?
balans: kiem‐ gastheer‐ behandelaar • kiem: pneumokokken, meningokokken, resistentie: nosocomiaal community acquired • gastheer • klassiek immuungecompromitteerd (hemato‐oncologie, transplantatie, systeemziekten) • splenectomie • alcoholisme • HIV • Behandelaar: snelheid van behandelen
Courante ernstige infecties bij HIV • Pneumocystis jirovecii pneumonie • Bacteriële pneumonie: vooral pneumokokken • • • • •
Bacteriëmie: pneumokokken, H. influenzae, Salmonella Cryptococcose Virale infecties: CMV, ... Tb, atypische mycobacteriën Toxoplasma encefalitis Emerg Med Clin N Am 2008, 26, 367
4
2‐12‐2014
Wanneer wordt een infectie (levens)bedreigend? balans: kiem‐ gastheer‐ behandelaar • kiem: pneumokokken, meningokokken, resistentie: nosocomiaal community acquired type infectie: urosepsis ↔ intraabdominale sepsis • gastheer • immuungecompromitteerd • splenectomie • alcoholisme • Behandelaar: snelheid van behandelen • meningitis: antibiotica binnen het half uur • sepsis: antibiotica binnen het uur • CAP: antibiotica binnen de 4 uren (BTS guidelines)
Een voorgeschreven AB werkt nog niet!
Multivariaat: OR: 0,709 (0,561-0,895)
Crit Care Med, 2006, 34, 1589 Crit Care Med, 2007, 35, 1477
5
2‐12‐2014
Akuut levensbedreigende oorzaken van “koorts” a) hyperthermie: ‐ hitteslag ‐ serotonine syndroom ‐ maligne neuroleptica syndroom ‐ intoxicaties (cocaine, amfetamines) ‐ thyreotoxicosis ‐ Addison crisis ‐ feochromocytoma b) infecties:
‐ septische shock ‐ meningitis ‐ malaria ‐ necrotiserende fasciitis ‐ …….
Infectieuze urgenties: diagnose • • • • • •
anamnese klinisch onderzoek urine‐onderzoek RX thorax Echo abdomen Culturen: – Bloed – Urine – (sputum), eventueel BAL – Steriele compartimenten (gewricht, pleura)
6
2‐12‐2014
Tekens van levensbedreigende infectie • • • • •
Tachypnee (>20/min) Hypotensie Sufheid, verwardheid Rash‐purpura Hypothermie
• Lactaat acidose • Oligurie (< 0,5 ml/kg/u)
Purpura fulminans
7
2‐12‐2014
Purpura fulminans • Meningokokkensepsis • Pneumokokkensepsis • S aureus fulminante endocarditis PVL (Panton‐Valentine leukocidine) producerende S A • • • •
Capnocytophaga canimorsus (hondenbeten) Hemophilus influenzae Rickettsiosen (reisanamnese, USA) (gonokokkemie) AB < 30 min Ceftriaxone HD (vanco+ aztreonam) bij IgE gemedieerde peni allergie
8
2‐12‐2014
“Cellulitis”
N Engl J Med 2009;360:281
Streptokokken necrotiserende fasciitis
N Engl J Med 2009;360:281
9
2‐12‐2014
Necrotiserende fasciitis ‐ snel progressieve “cellulitis”, vaak slechts minimale ingangspoort ‐ huid, subcutis, fascia, soms ook spier (CK verhoogd) ‐ necrose → hevige pijn ‐ snelle evolutie naar diepe shock • Fournier gangreen (type 1: gemengd aëroob en anaëroob) • Streptokokken necrotiserende fasciitis (type 2, S pyogenes) –
Stafilokokken necrotiserende fasciitis ( NEJM 2005; 352: 1445) IV druggebruikers,diabetes, immuun gecompromitteerden
• Vibrio vulnificus infectie/ Aeromonas infectie
BMJ, 2005, 330, 830
10
2‐12‐2014
Necrotiserende fasciitis • Contact (plastische) heelkunde ASAP – Debridement, amputatie
• Antibiotica
11
2‐12‐2014
Toxic shock syndromen Toxine gemedieerde ziekten met diffuse rash, enorm capillair lek, massieve oedemen, hypotensie, diepe shock en al of niet koorts
• STSS: staphilococcal toxic shock syndroom “tamponziekte” door TSST‐1 of door enterotoxine
• Streptococcal toxic shock syndroom in 50% der gevallen samen met necrotiserende fasciitis
• Clostridium sordellii toxic shock syndroom na medische abortus
NEJM 2005; 353: 2352
Behandeling: shocktherapie antibiotica: penicilline, floxapen
plus dalacin®: 4 x600‐1200mg/d als remmer
van de toxineproductie
immuunglobulines 2g/kg IV agressieve chirurgie zo nodig (debrideren, amputeren, hysterectomie)
STTS/Pathogenese • • • •
Superantigenen Niet specifieke interactie met macrofagen, T lymfocyten 20‐50 % T lymfocyten geactiveerd Proinflammatoire cytokines – IL‐2, TNF ß, IFN‐γ (T lymfocyt) – IL‐1, TNF α (macrofagen)
• Inflammatoire cascade
Schlievert, J Allergy Clin Immunol, 2001
12
2‐12‐2014
STSS Definite case: IA+ II (A+B) Probable case: IB+ (A+B)
Bacteriële menigitis: diagnose • LP (na oogfundus) • geen CT scan voor LP tenzij – coma – focale neurologische tekens – papiloedeem N.B.: – Papiloedeem is geen contraindicatie voor LP indien geen intracraniële massa aanwezig is (zie pseudotumor cerebri !) – Zo CT scan nodig geacht wordt geeft men (na afnemen van bloedkweken en nasofarynx kweek) antibiotica vóór de LP bij fulminante presentatie.
13
2‐12‐2014
Bacteriële meningitis • Contra‐indicaties for LP • intracraniële massa (abscess, tumor subdural or subarachnoidal effusion)
• Infectie op de LP plaats • coagulopathy is a relative contra‐indication
Clin infect dis 2004;39: 1267
14
2‐12‐2014
CSF analyse Meningitis Differ. Diagnose: bacterieel‐viraal • • • •
glucose (< 40 % bloed waarde) Eiwitgehalte (> 1500 mg/L) leukocyten (> 1000/ mm3; polynucleairen) (CRP, CSF lactate, prolactine...)
Microbiologische diagnose
• Gram‐kleuring op CSF (Se 0.5 ‐ 0.7) • Cultuur (Se 0.8 ‐ 0.9) (zo vooraf geen AB) • PCR (met de juiste primers!) + bloedkweken ! (Se 0.35 ‐ 0.8) + nasofaryngeale wisser kweek!
15
2‐12‐2014
Empirische antibiotische therapie
Steroiden Dexamethasone 0,4 mg/kg/12 u gedurende 2 dagen OF 10 mg/6u gedurende 4 dagen
CID, 2004, 39, 1267
16
2‐12‐2014
Profylaxe bij meningitis • zeker bij meningokokken • huisgenoten • kleuterklas en kinderdagverblijven • andere “schoolgroepen” enkel zo meer dan 1 geval voorkomt • internaten, miliciens,…… (nauw contact is meer dan 4u/d gedurende minstens 5d/week)
• ziekenhuispersoneel met reanimatiecontact *
fluoroquinolones voor adolescenten en volwassenen
* *
rifampicine 2 x 600 mg (10 mg/kg) 2 dagen ceftriaxone 250 mg IM azithromycine 500 mg (10mg/kg)
250‐500 mg ofloxacine of levofloxacine of analogen
*
Profylaxe bij meningitis • H. influenzae de huisgenoten zo er nog kinderen jonger dan 4 j zijn
*
rifampicine (20mg/kg, 600mg max/d gedurende 4 dagen)
*
fluoroquinolones of ceftriaxone even goed maar geen officiële “status”
• niet nodig voor pneumokokken
17
2‐12‐2014
Overwhelming pneumonie Pneumokokken (bij alcoholici) Legionella S. aureus: postinfluenza rechtszijdige endocarditis PVL (Panton‐Valentin leukocidin) SA necrotiserende pneumonie R/ clindamycine of linezolid (remmen toxine productie)
Ned Tijdschrift Geneesk 2008, 152, 822
Overwhelming pneumonie Belangrijke differentieel diagnoses (bij “therapiefalen”) • Medicamenteuze longtoxiciteit – cordarone – methotrexaat – furadantine
• Vasculitis – – – –
Churg‐Strauss Granulomatose met polyangiitis (Wegener) Lupus erythematosus Goodpasture syndroom
• Virale infecties – RSV bronchiolitis bij bejaarden – Hantavirus (HPS: hantavirus pulmonary syndrome)
• Pneumocystis Jirovecii • Aspergillus pneumonie • Nocardia
18
2‐12‐2014
Cordarone long
Granulomatose met polyangiitis (Wegener)
19
2‐12‐2014
Encefalitis • Herpes simplex insidieus, lymfocytaire meningitis, temporale localisatie (CT, KST, EEG) overweeg zeer snel empirische therapie (acyclovir 3x 10 mg/kg)
• Toxoplasma bij (gevorderde) HIV infectie, transplant patiënten vrij typisch CT of KST beeld (contrast‐enhanced ring lesion(s))
• Tb • Slaapziekte (Oost‐Afrikaanse vorm)
Travel‐related diseases
UNWTO, Ed 2014
20
2‐12‐2014
Syndroom en oorzaak Systemische febriele ziekte ‐ Totaal ‐ Malaria ‐ Dengue ‐ Salmonella (Para‐)Typhi ‐ Bartonella ‐ Ongedefineerd Acute diarree ‐ Totaal ‐ Bacteriële enteritis totaal ‐‐ Campylobacter ‐‐ Shigella ‐‐ Verondersteld bacterieel ‐ Parasitaire enteritis totaal ‐‐ Giardiasis ‐‐ Amebiasis ‐‐ Verondersteld parasitair ‐ Virale gastroenteritis totaal ‐‐ Verondersteld viraal ‐ Ongedefinieerd Respiratoire ziekte ‐ Totaal ‐ Bacteriële pneumonie ‐ Pleuritis Dermatologische aandoening ‐ Myasis met erysipelas Cardiovasculaire ziekte ‐ Pericarditis Neurologische ziekte ‐ Meningitis
Alle regio’s
Europa
Afrika
Azië
Latijns‐ Amerika
Noord‐ Amerika
26 7 3 4 1 11
1 0 0 0 1 0
10 6* 0 1 0 3
10 1 1 3* 0 4
4 0 2 0 0 2
2 0 0 0 0 2
14 5 1 2 2 4 0 1 3 2 2 3
1 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0
7 2 1 1 0 2 0 0 2 0 0 3
5 3 0 1* 2 1 0 1 0 1 1 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 0 0 0 0 1 0 0 1 0 0 0
6 5 1
0 0 0
4 2* 1
2 2 0
1 1 0
0 0 0
1
0
1
0
0
0
1
0
1
0
0
0
1
0
0
1*
0
0
J Travel Med. 2006 Mar-Apr;13(2):73-7. Links
Eur J Emerg Med, 2005, 12, 230 ED practitioners do not routinely establish a travel history
Imported disease in emergency departments: an undiscovered country?
BACKGROUND: The incidence of imported disease within the emergency department (ED) is not known, but a significant number of patients present to medical services after return from traveling. Unless practitioners in ED are aware of the potential for nonendemic disease in the population of patients they attend, there is a possibility that imported diseases will not be diagnosed in the acute setting. METHOD: A questionnaire was sent to all medical practitioners involved in assessing patients presenting to the EDs of hospitals. This questionnaire consisted of five clinical scenarios describing acute presentations of imported diseases but without a travel history included. Responses were requested to ascertain whether practitioners would elucidate the travel history and consequently establish the correct diagnosis. RESULTS: A response rate of 96% was achieved. When presented with a clinical scenario suggesting imported disease, travel history is only elicited in 16% of cases by the acute care practitioners. A correct diagnosis was given in 22% of responses. Interestingly, there was generally no significant correlation between eliciting a travel history and establishing the correct diagnosis. CONCLUSIONS: When presented with a clinical scenario that describes an imported disease, medical practitioners in EDs do not routinely establish a travel history or consider the diagnosis of imported disease. There may be a high potential for imported disease to be missed in the ED.
21
2‐12‐2014
What are travel related infectious diseases? Cosmopolitan disorders but more common in tropical countries typhoid fever, amoebiasis, brucellosis, Rickettsiosis, toxocara, trichinella, Q fever, dirofilaria,,….
“Tropical” diseases Universal tropical diseases (“in all” tropical countries) malaria, arbovirusses (dengue), Schistosomiasis, leishmaniasis,…
Specific tropical diseases
(too difficult: ask the opinion of a more experienced colleague)
Paragonimiasis, Gnathostomiasis, Clonorchis: Far East (fish and shell fish related rather than soil and meat related parasites), Amazonia
Filariasis (Loa‐Loa,……) : Africa, Asia melioidosis: South‐East Asia bartonellosis (Oroya fever): Andes area systemic mycosen (histoplasmose, coccidioidomycose ,…..of the America’s … geographically limited encephalitis
22
2‐12‐2014
Symptomatic traveller
23
2‐12‐2014
Malaria • koorts zonder focus • ooit buiten Europa geweest ?
dikke druppelonderzoek overwegen !
• bij duidelijke verdenking op malaria herhaald (3 x !) dikke druppel niet wachten op koortspiek
• cave bacteriële co‐infectie met gram‐negatieven (gi bacteriële translocatie?)
24
2‐12‐2014
Malaria Plasmodium falciparum: the deadly form P vivax, P ovale: mostly not very severe, but risk of late disease or relapse P malariae: chronic low grade form P knowlesi: initially described in Malaysia (but cases from multiple SE‐Asian countries); morphologically like P malariae, but behaves clinically as P falciparum
Malaria: diagnosis NO PREVENTIVE MEASURE OFFERS 100% PROTECTION Fever after a stay in the tropics => exclude malaria
Microscopic examination: thick smear and thin smear high sensitivity and specificity when performed by experienced lab technician
Antigen tests: high sensitivity and specificity (regardless of experience)
25
2‐12‐2014
Malaria: ernst
Whitty, BMJ, 2013
Malaria: R/
Whitty, BMJ, 2013
26
2‐12‐2014
Amoebic abscess A parasitic disease whithout eosinophilia!!! Frequently no preceding bowel symptoms May develop months to years after g.i. infection Relentlessly progressive disease
Diagnosis: clinical picture, negative culture, serology
(highly sensitive and specific)
stool analysis for parasites frequently negative
Treatment: no surgery nor drainage but nitro‐imidazoles (metronidazol 750 mg tid 5‐10 d or tinidazol 2 g 3d)
Regression of the necrotic mass takes 3‐12 months!!!
27
2‐12‐2014
Typhoid fever Incubation time: 3 ‐ 60 d (mostly 1‐3 weeks) Vaccination offers limited (50‐80%) protection and only for S typhi, not at all for S paratyphi species Clinical presentation is a nonspecific febrile illness not gastro‐enteritis febris continua is a textbook sign WBC count normal and rarely above 10.000/µl! Serology (Widal test) performs very poorly and should not be ordered (beware of pre travel vaccination!) Diagnosis is based on blood and stool culture Empiric antibiotic choice: ceftriaxon or cefotaxim because of FQ resistance Be aware of the risk of gi bleeding and perforation (small intestine)
Typhoid fever
28
