Diabetes mellitus Kezelés Dr. Sármán Beatrix
A diabetes mellitus kezelésének fő szempontjai:
1.
Hatásos és tartós glikaemias kontroll
2.
Kiváltó okot célzó kezelés (ha lehet)
3.
Komplex kardiovaszkuláris rizikó csökkentés
EDUKÁCIÓ
• Normális vércukor értékek: éhgyomri 4 -5,6 mmol/l étkezés után 5 – 8 mmol/l Alacsony és magas vércukrok kerülése
„Diéta” Egészséges étrend
Sokszor keveset A diéta szénhidrát és kalória tartalmát a „beteg igényei szerint” az orvos határozza meg Edukáció: képzett dietetikusok segítségével Nincs jó beállítás megfelelően beállított étrend és életmód nélkül
Optimális energiaelosztás a naponta felvett tápanyagokból
Tápanyag forrása Szénhidrátok Zsírok Fehérjék
mennyiség %-ban 50-55 % 30 % 15-20 %
Vegyes táplálkozásnál nem alakul ki az energiát nem adó tápanyagok hiánya (vitaminok, ásványi anyagok, nyomelemek, víz) - természetesen akkor, ha nincs társbetegség.
A glykaemiás index definíciója: egy számérték, amely arra utal, hogy milyen gyorsan szívódik fel az adott élelmiszerben lévő szénhidrát a szervezetben. 90-100%: burgonypüré, méz, minden üdítő 70-90%: zsemle, kifli, fehér kenyér 30%alatt: fruktóz, szorbit, lencse, bab, retek, A glykaemiás index figyelembe vételénekelőnyei • postprandiális vércukoremelkedés csökken • össz- és LDL-cholesterin szint csökken • kóros fibrinolítikus paraméterek javulnak
A 2-es típusú cukorbetegek körülbelül 80%-a elhízott.
Fogyás javul:
inzulin érzékenyég, glycaemiás kontroll dyslipidaemia, vérnyomás, életminőség
csökken:
2-es típusú cukorbetegség kialakulásának kockázata IGT-ben a társbetegségek kialakulásának kockázata, a szövődmények súlyossága
De csak akkor, ha a fogyás tartós
életmód • rendszeres fizikai aktivitás (heti 2-3x 20-30 perc)
Mozgás csökkenti vércukorszintet, időszakos felbuzdulás hypoglycaemiat okozhat!! Mozgás hatása: • inzulinérzékenység nő • testsúly csökken • intermedier anyagcsere kívánatos • változása • lipidstatus javul • cardiovascularis rizikó csökken
Gyógyszeres kezelés A 2-es típusú cukorbetegség egy progresszív betegség, ahol a gyógyszeres kezelés mono-, majd kombinációs terápiában nem egy lehetőség, hanem szükségszerűség az ideális anyagcsere kontroll eléréséhez A 2-es típusú diabetesben szenvedők orális antidiabetikus kezelését a jelenlegi ajánlások szerint a diagnóziskor el kell kezdeni
A cukorbetegség kezelésének céljai HbA1c
<7%
Éhgyomri plazma glukóz
4-6 mmol/l
Étkezés utáni glukóz
< 8 mmol/l (idősek: ne haladja meg a 10-et)
Vérnyomás
< 140/85
LDL
<2,6 mmol/l (1,8)
HDL
>1,2 mmol/l
TG
<1,7 mmol/l
Antidiabetikus szerek Inzulin szekretagóg szerek
Inzulin szenzitizerek
- szulfanylureák
- Tiazolidindionok – PPAR-γ-
- prandialis glukózregulátorok:
agonisták
glinidek
Szénhidrát felszívódást
GLP-1 rendszert befolyásoló
befolyásoló szerek
szerek
α-glukozidáz-gátlók
- GLP-1 agonisták,
SGLT2 gátlók
- DPP-4 enzim gátlók
nátrium-glükóz kotranszporter-2
Inzulin rezisztencia csökkentők - Biguanidok (metformin)
Metformin Elsőként/ azonnal választható 2-es típusú cukorbetegségben HbA1c ↓1,5% Bármivel kombinálhatóak • a hepatikus glukózprodukciót gátolja, csökkenti az éhomi vércukor szintet •kis mértékben csökkenti a CH felszívódást (igen ritka esetben a B12 vitaminét is) Előny: jól tolerálható, nem okoz hypoglycaemiát és testsúly gyarapodást UKPDS: CV kockázat csökken Hátrány: gastrointestinális mellékhatás, tejsav-acidosis (ritka 1eset/1 millió gyógyszerszedő, hypoxia!), KI: GFR<30ml/min
Szulfanylureak felfedezésük a véletlen műve – bacteriostaticus hatású sulfonamid származékok kutatása közben fedezték fel hypoglykaemizáló hatásukat
az inzulinszekréciót serkentik: A béta-sejt membrán specifikus ATP-dependens K-csatornáihoz irreverzibilisen kötődnek HbA1c - 1,5%, inzulinnal nem érdemes, de bármi egyéb antidiabetikummal kombinálható
Előnyük: olcsó, vércukrot rövid idő alatt csökkentik Hátrányuk: hypoglycaemia, testsúly növekedés (2kg), glycaemiás célérték megtartásában elmarad a TZD és metformin mögött. University Group Diabetes program: CVD kockázat nő, de UKPDS és ADVANCE vizsgálatok ezt nem igazolták (pancr. spec)
Thiazolidindionok: PPAR--agonisták szintetikus ligand, nukleáris receptorokhoz kötődik: peroxsisoma proliferátor aktivált receptor gamma insulin sensitiser
HbA1c – 0,5-1,4% Háránya: (drága?) folyadék retenció ( NYHA III-IV), súlynövekedés tilos familiaris adenomatosis colonpolyposis esetén (daganatkeltő)
-glukozidáz-gátlók kompetitive gátolja a vékonybélben lévő -glukozidáz enzimet, ezáltal gátolja/csökkenti az oligosacharidok bomlását, GLP-1 szintet emeli sejtekre trophikus hatású postprandiális vércukrot mérsékli
Az inkretin hatás fokozását célzó terápiás stratégiák • GLP-1 agonisták (GLP-1 receptor aktivátorok; inkretin mimetikumok)
• DPP-4 inhibitorok (inkretin fokozók)
Cél: Az endogén felszabadulású inkretin hormonok lebontásának megakadályozása az aktív inkretinek plazmakoncentrációjának megemelése céljából
15
DPP-4 gátlók CV hatásuk semleges (v. szívelégelenségben még vizsgálják esetleges negatív hatásukat) Még súlyos veseelégtelenségben is alkalmazhatóak dózismódosítással (kiv. Linagliptin , nem kell módosítani)
Pancratitist ill. pancras npl-t okozó hatás nem igazolódott, azonban alkalmazási előiratokban továbbra is fokozott óvatosság
ajánlott, ha az anamnézisban szerepel pancreatitis
Korábbi ajánlást továbbfejlesztve jelen ajánlás különbséget tesz a vércukorháztartás tekintetében
befolyásolható (beteg hozzáállása, oktatásba - , kezelésbe - , beteg támogatásába befektetett energia) és nem
befolyásolható tényezőkről (hypoglycamia kockázat, betegség időtartama, várható élettartam, kísérőbetegségek,
kardiovasculáris szövődmények)
Ajánlott HbA1c továbbra is 7% (53mmol/mmol) azzal , hogy akinél ez reális!!
Előző ajánláshoz képest fő különbség: SGLT2 gátlók megjelenése HbA1c-t kb 0.5-1% al csökkentik Hatásmechanizmus: kb 90% csökkentik a glukóz visszaszívódást a proximális tubulusokban (akár 80g/nap ürítés).
Hatása független az inzulintól (ebből a szempontból is új), ezért a betegség bármely stádiumában alkalmazható (kivéve ha veseérintettség van) Csökkenti a systoles és diastoles vérnyomást is / diuretikus hatású Csökkenti a szérum hugysav szintet és az albuminuriát.
Mellékhatás: • Genitális gombás fertőzések (nők: 11%, ffi: 4%), uroinfectiok is gyakoriak, bár ez a különbség nem szignifikáns • Vízhajtó hatású! • Vizelet kalcium ürítést fokozhatja • 45 GFR alatt nem hat • Canaglifozin: combcsont törés kockázata nőtt
Injectios kezelés Kezdet metformin mellé adott bázis inzulin Prandiális inzulin („rapid acting insulin analog”)
Bizonyos betegcsoportban premix inzulin GLP-1 receptor agonisátk bázis inzulin mellé adva egyenlő vagy bizonyos esetekben nagyobb hatékonyságuak, mint a prandiális inzulinok, de kedvező „mellékhatással”: csökkentő testsúly, nincs hypoglycaemia veszély, ha prandiális inzulin adás összetettsége v. veszélye miatt nem kivitelezhető, GLP-1 adása itt is szóba jön Ha fenti kombinációk nem vezetnek eredményre: bázis-bólus kezelés
injectiók száma
1
Bázis inzulin metfromin mellé és +/- más „nem inzulin” készítmény
(SMBG: self monitorin blood glucose)
kezdet: 10 IU/nap vagy 0,1-0,2 IU/kg/nap titrálás: emelni 10-15% v. 2-4IU heti egy v. két alkalommal a cél éhomi érték eléréséig hypoglycaemia: ok meghatározása dózis csökkentés – 4IU v. 10-20%
Napi 1x prandiális inzulin hozzáadása legnagyobb CH tartalmú étkezés előtt kezdet: 4 IU, 0,1 IU/kg, vagy bázis inzulin 10%-a Ha HbA1c 8% alatt van a bázis ugyan ennyivel való csökkentése javasolt titrálás: emelni 10-15% v. 1-2 IU heti egy v. két alkalommal a cél SMBG értékig hypoglycaemia: ok meghatározása aktuális dózis csökkentés –2- 4IU v. 10-20%
2
összetettség
Ha jó éhomi vércukor mellett továbbra is magas vércukor értékek (vagy 0,5IU/kg/napdózis) prandiális inzulin bevezetése szükséges (GLP-1 analóg esetleges alternatíva)
Váltani napi 2x premix inzulinra kezdet: aktuális bázis 2/3 reggel 1/3 este v. ½ reggel és ½ este titrálás: emelni 10-15% v. 1-2 IU heti egy v. két alkalommal a cél értékek eléréséig hypoglycaemia: ok meghatározása aktuális dózis csökkentés –2- 4IU v. 10-20%
további 2 v. ≥ gyorshatású inzulin bevezetése étkezések előtt Ha vércukor nem rendezhető bázis-bólus bevezetése ajánlott
3+ rugalmasság
kezdet: 4 IU, 0,1 IU/kg, vagy bázis inzulin 10%-a Ha HbA1c 8% alatt van a bázis ugyan ennyivel való csökkentése javasolt titrálás: emelni 10-15% v. 1-2 IU heti egy v. két alkalommal a cél értékig) hypoglycaemia: ok meghatározása aktuális dózis csökkentés –2- 4IU v. 10-20% rugalmasabb
Ha vércukor nem rendezhető bázis-bólus bevezetése ajánlott
Kevésbé rugalmas
Ha fenti kombinációk nem vezetnek eredményre: bázis - bólus kezelés Néhány szelektív beteg csoportban SGLT2 (v. TZD ) hozzáadása inzulin terápiához, csökkentheti az inzulin igényt, különösen a kiemelten magas inzulin igényű betegekben (utóbbiakban koncentráltabb inzulinok bevezetése segíthet az adagolásban / kevesebb szúrás DE hypo- veszély!!) Először fogalmazódik meg, hogy extrém obes betegekben, terápiás kudarc esetén GI szűkítő / felszívódást csökkentő műtét jön szóba Terápiás hatástalanság esetén – különösen sovány betegben – LADAra : autoimmun diabetes of adulthood – gondolni kell (antiGAD65)
Műtét Bariatric-metabolic surgery • Restrictive „korlátozó” módszerek – Vertical banded gastroplasty ( VBGP ) /részleges gastrectomia – Adjustable gastric banding (ASGB)gyomorgyűrű
• Malabsorpciós módszerek (megkerülő) – Biliopancreatic diversion ( BPD ) – Duodenal switch modification of BPD
• Kominált – Roux-en-Y gastric bypass ( GBP )
Diabetes várható javulása
48% lassú
84% azonnali
>95% azonnali
Napjainkban az obesitás kezelésének leghatékonyabb módszere (ha nem működik a diéta ((márpedig az esetek többségében nem működik)) sebészi
A diabetes és obesitas alakulása az elérő műtéti technikák függvényében eltérő, leghatékonyabbak a malabsorptív technikák, leg kevésbé eredményesek a szimplán restriktív módszerek. A műtét utáni gyors szénhidrát javulás szintén az előbbi ill. kombinált technikák mellett figyelhető meg, amely alátámasztja a GI peptidek szerepét
KÖLTSÉG HATÉKONYSÁG
Összefoglalás: • Sokkal inkább személyre szabott kezelés
• Terápia célja: Vércukor csökkentés Mellékhatás profil figyelembe vétele: hypoglycaemia, szívelégtelenség, dementia, kardiovaszkuláris megbetegedés, vesebetegség • Várható kedvező egyéb gyógyszerhatás • Gyakorlati vonatkozások: ár, dozírozás módja / gyakorisága, vércukormérés szükségessége,
Inzulin kezelés
Bázis / Bólus
Inzulin pumpa Sármán Beatrix dr.
Az inzulinpumpák működése azonos elv szerint zajlik: az inzulint a bőr alá CSAK ANALÓG ULTRARÖVID HATÁSÚ INZULIN!!!!!
