VALKUILEN Dr. Apr. Kathleen Croes, Apr. Liesbeth Daniëls en Apr. Hilde Vanpoucke
WKBWV Menen, 21/04/2005
CASUS 1 - 48-jarige vrouw - vergroting van de onderkaak - verbreding van de neusbasis - de tong is dikker geworden - ringen strakker om haar vingers - schoenmaat een halve maat groter - veel zweten, vooral handen en voeten
1
CASUS 1 - geen stemverandering, geen hoofdpijnklachten - sinds enkele maanden: geen menstruaties meer - gewicht is stabiel - geen tintelingen in de handen - geen dyspnoe - geen dysthyreote klachten - normaal gezichtsveldonderzoek - intoxicaties: rookt 1 pakje/ dag en 2 E alcohol / dag - verder geen inname van medicatie en geen overgevoeligheden
CASUS 1 Laboratorium-onderzoek (jan. 2000): - nl. Glucose: 97 mg/dl - nl. Cortisol: 11 µg/dL en nl. ACTH: 34 pg/ml - LH: 0.8 U/L ; FSH: 3.1 U/L en oestradiol: 12 pg/ml - licht ↑ Prolactine: 37 ng/ml - ↑↑ Groeihormoon: 273 mU/L en ↑↑ IGF1: 750 µg/L - nl. TSH: 1.3 mU/L en licht ↓ FT4: 0.77 ng/dl
2
CASUS 1
?
ACROMEGALIE
CASUS 1 Acromegalie = een ziektebeeld berustend op overproductie van groeihormoon, met een sluipend begin en verloop
Belangrijkste symptomen: -
vergroving van de gelaatstrekken groei van handen en voeten overmatig transpireren hoofdpijn prikkelingen in de handen en gewrichtsklachten gezichtsvelduitval bij kinderen en jonge adolescenten bij wie de epifysairschijven nog niet gesloten zijn → overmatige lengtegroei (gigantisme of reuzengroei)
3
CASUS 1 Pathofysiologie: -
Groeihormoonoverproductie (98%): GH-producerend hypofyse-adenoom (ev. secretie van PRL) OF ectopisch GH-producerende tumor (pancreas, maligne lymfoom)
-
Groeihormoonoverproductie (2%) op basis van: toegenomen GH-RH-productie in het CNS of perifeer, die de hypofysevoorkwab aanzet tot afgifte van groeihormoon
CASUS 1 Epidemiologie: -
Incidentie: 3-4 personen per 1 miljoen inwoners per jaar
-
Prevalentie: 40 – 60 personen per 1 miljoen inwoners
-
Gemiddelde leeftijd diagnose: 30 – 50 jaar
-
Frequentie is gelijk bij beide geslachten
-
30% ontwikkelt cardiovasculaire comorbiditeit (hypertensie, …)
-
60% krijgt luchtwegproblemen
-
20% ontwikkelt diabetes mellitus
-
Mortaliteit is tot driemaal verhoogd
-
Acromegalie is geassocieerd met een verhoogd risico op colonpoliepen en coloncarcinoom
4
CASUS 1 Laboratorium-onderzoek (jan. 2000): - nl. Glucose: 97 mg/dl - nl. Cortisol: 11 µg/dL en nl. ACTH: 34 pg/ml - LH: 0.8 U/L ; FSH: 3.1 U/L en oestradiol: 12 pg/ml - licht ↑ Prolactine: 37 ng/ml - ↑↑ Groeihormoon: 273 mU/L en ↑↑ IGF1: 750 µg/L - nl. TSH: 1.3 mU/L en licht ↓ FT4: 0.77 ng/dl
CASUS 1 Aanvullende diagnostiek: Groeihormoon-remmingstest DOEL:
Aantonen van autonome groeihormoonoverproductie
PRINCIPE:
Glucose
afgifte van groeihormoon
UITVOERING: - patiënt nuchter 100 gr Glucose opgelost in water laten drinken (in 5 minuten) - bloedafname op T-15, T0, T30, T60, T90 en T120 min INTERPRETATIE: - normaal: GH concentratie serum ↓ onder 10 mU/L - bij acromegalie: geen of onvoldoende GH daling; kan zelfs stijgen (bij 20% van de patiënten) = paradoxale reactie
5
CASUS 1 Diagnostiek (jan. 2000): -
Labo: geen groeihormoon-remmingstest
-
RX-thorax: uitsluiten van ectopische GHRH producerende tumor
-
CT-scan van de hypofyse
Hypofyse macro-adenoom met hypogonadotroop hypogonadisme en secundaire hypothreoïdie
Behandeling: -
Transfenoïdale operatie met bijvoorkeur ook hypofyse-bestraling Medicamenteus: bromocriptine, een dopamine-agonist of Somatostatine-analoog
Patiënt onttrekt zich uit het behandelcircuit
Casus 1 Groeihormoon = polypeptidehormoon gevormd in de hypofysevoorkwab = zet de lever aan tot productie van IGF1 (=somatomedine C) = ↑ glycogenolyse in lever en ↓ insulinewerking
-
hypothalamus GH-RH +
hypofysevoorkwab
Dopamine Somatostatine
-
Groeihormoon Per. weefsels
Lever
Somatomedine
6
Verloop CASUS 1 1400 1200 1000 800
GH (mU/L) IGF1 (µg/L)
600 400 200 0 jan/00
jan/02
mrt/02
jul/02
nov/02
mei/03
nov/03
CASUS 1 Opname (maart 2002): -
Reden: acute visusdaling zowel links als rechts
-
Oorzaak: uitbreiding van de tumor met compressie van het optische systeem
-
Spoedcraniotomie waarbij er een goede decompressie van het optisch systeem wordt bereikt.
-
Postoperatief: - patiënt = blind - ontwikkelt diabetes mellitus
7
Verloop CASUS 1 1400 1200 1000 800
GH (mU/L) IGF1 (µg/L)
600 400 200 0 jan/00
jan/02
mrt/02
jul/02
nov/02
mei/03
nov/03
CASUS 3
8
CASUS 3
CASUS 3 •
Meisje geboren op 23/04/2004 (33,5 weken en nl. biochemie) 28/04/04
Ref.
Eenheid
3
0,8 – 13,6
ng/ml
17-OHP
6,9
0,26 – 5,68
ng/ml
DHEA-sulf
146
10 - 248
µg/dl
Androsteendion
692
20 - 290
ng/dl
Testosteron
68
5 - 22
ng/dl
10,1
2 - 11
µg/dl
Progesteron
Cortisol
9
CASUS 3 cholesterol pregnenolon
17-OH-pregnenolon
DHEA
3- -hydroxysteroïd dehydrogenase progesteron
17-OH-progesteron 21-hydroxylase
corticosteron
17- -OH dehydrogenase
11-desoxicortisol 11- -hydroxylase
aldosteron
androsteendion
testosteron
……………….
Cortisol
CASUS 3
?
Congenitale bijnierschorshyperplasie
10
CASUS 3 Congenitale bijnierschorshyperplasie (pasgeborenen): -
Ontstaat door een defect (partieel) in de cortisolsynthese, op basis van een: - 21 hydroxylase deficiëntie - 11- -hydroxylase deficiëntie - 3- -hydroxysteroïd dehydrogenase deficiëntie tekort aan cortisol
SALT LOSING SYNDROME
negatieve feedback op ACTH is weggevallen ↑ ACTH secretie afhankelijk van enzymdeficiëntie ontstaan: - ↑ conc. androgene steroïden (21-hydroxylase; 3- -hydroxysteroïd dehydrogenase) - ↑ conc. androgene steroïden en glucocorticoïde precursors van cortisol (11- -hydroxylase)
CASUS 3 cholesterol pregnenolon
17-OH-pregnenolon
DHEA
3- -hydroxysteroïd dehydrogenase progesteron
17-OH-progesteron 21-hydroxylase
corticosteron
17- -OH dehydrogenase
11-desoxicortisol 11- -hydroxylase
aldosteron
androsteendion
testosteron
……………….
Cortisol
11
CASUS 3 • GEVOLGEN: – Glucocorticoïddeficiëntie – Zoutverlies: SALT LOSING SYNDROME – Masculinisatie bij vrouwelijke pasgeborenen – Macrogenitosomia praecox bij de jongens • Indien defect partieel is en er voldoende ALDOSTERON kan worden gevormd: treedt er geen zoutverlies op.
• BEHANDELING: – Zoutoplossing – eventueel hydrocortison of dexamethasone
CASUS 3 • Geen symptomen van SALT LOSING SYNDROME • Geen behandeling • Gewicht nam toe (50 gram per dag) • Hypertrofie van de clitoris begonnen af te nemen en de genitaliën begonnen meer op die van een “vrouwtje” te lijken.
?
Voorbijgaand , exogeen????
12
CASUS 3 •
Meisje geboren op 23/04/2004 (33,5 weken en nl. biochemie) 28/04/04 02/06/04
Progesteron
Ref.
Eenheid
3
1,07
0,8 – 13,6
ng/ml
17-OHP
6,9
1
0,26 – 5,68
ng/ml
DHEA-sulf
146
107
10 - 248
µg/dl
Androsteendion
692
294
20 - 290
ng/dl
Testosteron
68
25
5 - 22
ng/dl
10,1
2,1
2 - 11
µg/dl
Cortisol
CASUS 5 • Huidige problematiek: – Man van 68 jaar onder marcoumar – Opname 25/10/04: PT= 7% en INR = 15 – Pathologie: darminfarct; t.g.v. spontane bloeding in het meso dunne darm met sec. compressie van de bloedvaten
• Voorgeschiedenis: – 2002: orofarynxcarcinoom + bestraling – 2004: prostaatcarcinoom – April 2004: CVA, voorkamerfibrilatie marcoumar ¼ per dag
13
CASUS 5 Tijdstip
PT %
INR
25/10/04
7
15
25/10/04
69,3
1,28
38,9
OP: EC’s en 2 FFP’s
70,2
1,27
59,9
2 x 0,6 Fraxiparine / dag
26/10/04
APTT
Medicatie 4 x PPSB
01/11/04
Patiënt klaagt over krampachtig gevoel in rechterbuik
01/11/04
Om 20:00 uur 1 co Marcoumar
02/11/04 02/11/04
13.4
5.51
89.5
2,5 x PPSB; 4EC’s + 2FFP’s
OP (abdominaal hematoom)
02/11/04
74,8
1,22
38,8
1 x 0,4 Fraxiparine / dag + FFP
04/11/04
55,3
1,51
43,5
1 x 0,4 Fraxiparine / dag
05/11/04
42,3
1,88
50,4
STOP Fraxiparine: bepaling factoren
06/11/04
39,6
1,99
54,4
Konakion IV + FFP
07/11/04
67,6
1, 31
51,7
08/11/04
60,2
1,42
53
Longcarcinoom vastgesteld
CASUS 5 Tijdstip
PT %
INR
APTT
10/11/04
55,3
1,51
50,5
11/11/04
52,5
1,58
58
12/11/04
69,3
1,28
48
15/11/04
84,7
1,12
46
18/11/04
77,9
1,18
44,7
24/11/04
88,5
1,09
41
03/12/04
89,8
1,07
03/01/05
94
1,04
04/01/05
87
1,1
05/01/05
71
1,26
40,7
06/01/05
77,9
1, 18
40
08/01/05
91,2
1,06
32,7
41,6
Medicatie Konakion IV Bepalen van stollingsfactoren
Longresectie, 2x EC’s
14
CASUS 5 Marcoumar (fenprocoumon): - T 1/2 : 4 tot 7 dagen - Werkingsduur: 48 – 72 uur - Inhibeert de vorming van F II, F VII, IX en X (vitamine-K afhankelijke)
PPSB: - = stollingsfactorenconcentraat: F II, F VII, IX en X - volgende T ½ worden beschreven: - Factor II
: 40 - 60 uur
- Factor VII
:
- Factor IX
: 16 - 30 uur
- Factor X
: 30 - 60 uur
3 - 6
uur
CASUS 5 05/11/04
18/11/04
PT (INR)
1,88
1,18
1,09
APTT
50,4
44,7
41
Faktor II
51
101
70 – 130 %
Faktor V
125
80
70 – 130 %
Faktor VII
15
62
73
88
70 – 130 %
Faktor VIII
449
219
257
302
70 – 130 %
Faktor IX
74
130
70 – 130 %
Faktor X
37
80
70 – 130 %
Faktor XI
120
123
70 – 130 %
Faktor XII
77
73
70 – 130 %
LA
24/11/04 03/12/04
Ref. waarden
1,07
zwak pos zwak pos
15
CASUS 5
? CASUS 5
? 16
