december 2010 Jaargang 1, nr. 4 Voorwoord Redactieleden

december 2010

Jaargang 1, nr. 4

Voorwoord

De GGazet trakteert zijn lezers ter gelegenheid van de laatste benen van 2010 op een rijtje artikels rond een onderwerp dat aan de ware liefhebber besteed is: ‘De therapeutische relatie’. Decennia lang zijn hier liters inkt over gevloeid en gelukkig weinig bloed, hoewel de verhitte debatten er soms wel voor deden vrezen. Overdracht, tegenoverdracht, empathie, transparantie, werkalliantie, afstand/nabijheid, beschikbaarheid,… zijn termen die pogen kwaliteiten van een therapeutische relatie aan te geven maar waarvan verschillende niet echt met elkaar verenigbaar lijken. De missie van uw GGazet is een inkijk te geven in wat de geestelijke gezondheidszorg te bieden heeft en dus leek het ons wel wat om mee te kijken in de therapiekamer en therapeuten van divers pluimage aan het woord te laten over de kijk die zij op de therapeutische relatie hebben. Is dit nu een wezenlijk verschil of gaat het over de manier waarop je het uitlegt? Het zijn voorwaar stevige artikels geworden die de onvervaarde GGazet lezer meer dan eens tot mijmeren zullen aanzetten. Als uitsmijter kunt u de mijmeringen van onze Fred lezen na een dromerige avond in Roeselare. De redactie wenst u trouwens een ontplooiingsrijk 2011 toe en hoopt daar ook in het komende jaar voor u ene bijdrage te kunnen leveren! Jan Callens

Redactieleden Jan Callens | Sint-Jozefskliniek Pittem | [email protected] | 051 46 70 41 Fabien Corneillie | PZ Heilig Hart Ieper | fabien [email protected] | 057 23 91 11 Frederiek Dumarey | AZ Groeninge Kortrijk | frederiek [email protected] | 056 63 63 63 Mia Ramboer | CGG Mandel en Leie Izegem | [email protected] | 056 23 00 21 Filip Vanneste | CGG Mandel en Leie Izegem | [email protected] | 056 23 00 21 Jozef Verbrugghe | [email protected] Adelin Verslyppe | CGG Prisma Oostende | [email protected] |050 41 84 22 Vormgeving en administratie: Jacqueline Delodder | [email protected] Mia Ramboer | [email protected]

De therapeutische alliantie in oplossingsgerichte therapie Slechts werkzaam vanuit de expertpositie? Dr. Myriam Le Fevere de ten Hove CGG Mandel en Leie Oplossingsgericht werken gaat uit van vragen zoals:

 Welke visie op de mens en zijn werkelijkheid is nuttig in therapie? 

Welke therapeutische interventies helpen de cliënt zijn doelen te bereiken?



Welke houding van de therapeut helpt hierbij?

Vanuit de frustratie betreffende de weinig efficiënte therapieën ontstaan uit de klassieke denkkaders ging men, in het Korzybski instituut, geïnspireerd door Milton Erickson, Gregory Bateson en Alfred Korzybski op zoek naar wat er werkt? Wat is er ballast en nog interessanter: wat is essentieel en voldoende? Er werden vier premissen teruggevonden bij succesvolle benaderingen. Deze zijn bepalend voor de visie op de mens, zijn werkelijkheid en de daaruit voortvloeiende therapeutische interventies. 1) Alle levende wezens hebben autopoïetische (zichzelf herstellende) capaciteiten. Ze zijn uniek voor ieder van hen. Deze visie van Milton Erickson werd door de neurobiologen Maturana en Varela vastgesteld. Later werd ze ook bevestigd door Bremner (2002) en Klaus Grawe (2004) in een SPECT-scan onderzoek naar wat werkt in psychotherapie. 2) Problemen en oplossingen behoren elk tot een andere klasse. Het ontleden van problemen geeft niet noodzakelijkerwijs inspiratie voor oplossingen. Probleemontleding heeft bovendien het kwalijke effect de problemen te versterken (het onzekerheidsprincipe van Heisenberg: de observator beïnvloedt het geobserveerde). Wel is het nuttig de reeds aanwezige oplossingen te ontleden. Dit versterkt ze en brengt ons bij het unieke arsenaal van de cliënt en zijn systeem

Vaak hebben cliënten voldoende oplossingen beschikbaar, alleen zijn ze er zich niet altijd van bewust. Deze „resources‟ helpen ontdekken is een belangrijk ingrediënt van de oplossingsgerichte therapie. 3) Het kunnen maken van keuzes is een essentiële voorwaarde om van „de pathologie‟ los te komen. Mensen met problemen voelen zich gevangen in rigide patronen die lijden bezorgen. Ze hebben het gevoel het „lijdend voorwerp‟ te zijn van hun leven. In deze benadering tracht men hen terug in de „onderwerp‟- positie te zetten, waarbij ze vaststellen dat ze greep hebben op hun leven. De mogelijkheid om te kunnen kiezen is een „conditio sine qua non‟ om symptomen los te laten. 4) De therapeutische interventies zijn slechts efficiënt als men het mandaat, gegeven door de cliënt, respecteert. Meer aanbieden dan de cliënt vraagt werkt depreciërend, antitherapeutisch en stuit vaak op (terechte) weerstand. Het verwerven van dit mandaat is een continu proces. Het is het cement van de therapeutische alliantie.

Bij oplossingsgericht werken wordt steevast de nadruk gelegd op het verlaten van de „autoritaire positie‟ als therapeut. Niet de therapeut bepaalt wat zal helpen, wel de cliënt. De cliënt is immers de expert van zijn leven. Zijn therapeutisch doel is het enige wat telt, zijn weg is de voornaamste om tot efficiënte oplossingen te komen. Als therapeut heb je een

2

andere expertise. Je kent de procedures om het doel van je cliënt in een haalbare formule om te zetten. Je bezit bovendien de technieken om zijn „resources‟ en zijn reeds aanwezige oplossingen op te sporen. Zo kom je tot een „samenwerkende vennootschap‟ waarbij de cliënt de inhouden bepaalt en de therapeut het proces in de gaten houdt. Deze complementaire rol impliceert een absoluut respect voor de inhouden van de cliënt. Hierbij zet de therapeut zich in een „one down‟-positie, een positie van het „niet weten‟ wat de oplossingen zijn en de manieren om deze te bereiken. Terzelfder tijd, dit maakt het verschil met de klassieke therapiebenaderingen, gaat hij ervan uit dat de cliënt wel de efficiënte wegen kent en dat de oplossingen die hij nuttig vindt ook nuttig zijn. Deze is er zich wel vaak niet van bewust. Aan de therapeut om die samen met hem te ontdekken. Deze stelling impliceert een sterke valorisatie van de inhouden van de cliënt. Nu komt er een schijnbaar paradoxaal punt, de valorisatie werkt alleen als de therapeut gezien wordt als een expert, als „one up‟. Deze vaststelling klinkt als een vloek voor veel oplossingsgerichte therapeuten, namelijk als iets dat niet thuishoort in het oplossingsgerichte gedachtegoed. De bedoeling is immers de cliënt terug greep te doen krijgen op zijn leven, helpen ontdekken dat hij zelf weet wat nuttig is. De therapeut weet het niet beter. Een nederige positie. En hier wringt het schoentje. Dit doet me denken aan een studie van A. Colman over „flattery‟ (het geven van complimenten) waarbij men op zoek ging naar de condities waarin complimenten effect ressorteren. Men wou twee hypothesen toetsen: complimenten hebben steeds een positief effect bij mensen met een lage zelfwaardering of complimenten hebben slechts een effect als ze gaan over iets waarvan je weet dat je er goed in bent. Beide hypothesen bleken soms

wel en dan weer niet valabel. Het verschil in effect was niet afhankelijk van de „ontvanger‟, wel van de „zender‟ van het compliment. Afhankelijk van zijn positie werd het gezien als aan compliment of als vleierij. Werd hij gezien als „one down‟ dan kwam het over als vleierij, „wat wil die van me?‟. Werd hij gezien als „one up‟ dan werd het in beide condities geïnterpreteerd als een compliment. Ook wanneer het niet klopte met wat de cliënt zich als vaardigheden toekende zag men het als een uiting van appreciatie. In therapie is het belangrijk dit gegeven te respecteren en te gebruiken. Vanuit een sterke overtuiging betreffende de eigen expertise van de cliënt had ik vroeger de neiging om me van meet af aan erg „one down‟ op te stellen. Een wat gênant voorval heeft me geleerd dat ik een belangrijke stap oversloeg. Bij één van mijn eerste consultaties als beginnend psychiater op een CGG kwam een veertigjarige dame met de vraag haar van haar angsten af te helpen. Ze had al verschillende collega‟s „geprobeerd‟ zonder voldoeninggevend resultaat en nu wou ze het een nieuwe kans geven. Ik was me bewust van mijn onervarenheid als beginnend psychiater en onder de indruk van de reeks vermaarde collega‟s die mij waren voorgegaan. Bijgevolg benadrukte ik dat ik niet meteen een oplossing in petto had, dat haar hulp onontbeerlijk zou zijn en dat ik samen met haar wel wou zoeken naar wat helpt. Wat ik gezegd had, de manier waarop, mijn erg jong uiterlijk op dat moment … iets moet die dame beroerd hebben. Bij een daaropvolgende consultatie zei ze me „hier meisje, ik heb twee boeken voor je meegebracht, één over neurosen en één over psychosen, lees ze eens en dan zullen we verder spreken.‟ Dit was even slikken.

Dit heeft me geleerd dat „de samenwerkende vennootschap‟ pas vanuit een expertpositie werkzaam is. Het inhoudelijk „niet weten‟ en dus nieuwsgierig vragen naar de manier waarop de cliënt dingen klaargespeelde heeft slechts een valoriserend effect als het komt van iemand die beleefd wordt als „one up‟. Bij de cliënt laten we de gedachte ontstaan: „indien een expert geïnteresseerd is in mijn aanpak dan moet het wel de moeite waard zijn.‟ Ook bij het verwerven van een mandaat, belangrijk in een therapeutische alliantie, speelt deze positie een essentiële rol. Denkend aan de studie over flattery zal het geven van complimenten, inherent aan het verwerven van een mandaat, een „one up‟ positie vragen wil het niet overkomen als vleierij. Daarnaast hebben complimenten onvermijdelijk een „one up‟kantje. Je ontkomt niet aan het normerende. Ik, de therapeut, vind dat je het goed doet. Dit klinkt op zich erg contradictoir ten opzichte van het oplossingsgerichte gedachtegoed. Het brengt sommigen ertoe het geven van rechtstreekse complimenten te beschouwen als niet compatibel met oplossingsgericht werken (Chris Iveson). Want de therapeut bepaalt dan wat goed is. Ze gaan zelfs verder, namelijk het spreken over „sterktes‟ impliceert „zwaktes‟. Dit wordt beschouwd als moraliserend. Het is terug de therapeut die de normen bepaalt. Ze verkiezen de onrechtstreekse complimenten, de „hoe‟vraag waarbij de therapeut geïnteresseerd is in de oplossingen van de cliënt. Dit sluit beter aan bij de oplossingsgerichte onderneming waarbij men op zoek gaat naar wat de cliënt wil en wat nodig is om zijn doel te bereiken? Maar zelfs bij deze respectvolle „hoe?‟, ontsnapt men niet aan het normerende kantje. De vraag is of men er aan moet ontsnappen. In navolging van Milton Ericksons utilisatie-principe kunnen we maar beter gebruik maken van wat zich aandient, ook al oogt het dan niet meteen sympathiek. Het is immers onze expertpositie die mensen ertoe aanzet om hulp te zoeken. Dit is iets anders dan een goede babbel met de buurvrouw of met een vriend. Vanuit die expertpositie is de interes-

3

se naar de oplossingen van de cliënt een opsteker voor zijn zelfvertrouwen en werken complimenten valoriserend, zelfs rechtstreekse complimenten. We weten dat dit een belangrijk ingrediënt is van een succesvolle therapie. Vanuit die positie werkt het „niet weten‟ van de therapeut dynamiserend, namelijk het niet weten van de inhoud van efficiënte oplossingen voor die cliënt. Het is een „niet weten‟ vanuit een „weten‟ dat ieder zijn eigen handleiding heeft. Dat je die best kunt gebruiken omdat ze behoort tot het eigen arsenaal van onze cliënten. Dat er meestal efficiënte oplossingen in zitten, maar dat onze cliënten dat vaak niet weten en dat het zinvol is ze met hen te ontdekken. Een „weten‟, waarbij pas andere hulpmiddelen aangeboden worden, als deze mogelijkheden niet volstaan en de cliënten erom vragen,. Ze vlugger aanbieden impliceert een diskwalificatie van hun arsenaal en riskeert „weerstand‟ te induceren. Een „weten‟ dat die weerstand nuttige informatie geeft over het niet goed afgestemd zijn op onze cliënt. Misschien gaan we te vlug, stellen we inefficiënte dingen voor, hebben we onvoldoende zicht op zijn vraag of reageren we vanuit onze frustraties. Dit kan een uitnodiging voor een gewetensonderzoek zijn. Dit alles maakt duidelijk dat „niet weten‟ pas werkt vanuit een expertpositie. Het kan verklaren waarom vastgesteld wordt dat niet zozeer het therapiemodel, de diagnose, de behandelgeschiedenis of de leeftijd van de cliënt de beste voorspeller is van een goed resultaat van een therapie, maar wel de kwaliteit van de therapeutische relatie (Scott Miller, Barry Duncan). In werkzame therapeutische relaties vindt men deze „vanuit een expertpositie de cliënt promoten tot co-expert‟beweging terug. Het belang van die eerste conditie wordt nogal eens over het hoofd gezien. Opleidingen blijken, zelfs met deze visie, niet onbelangrijk, al was het maar om de therapeut het noodzakelijke gevoel van expertise te g e v e n . D i t „therapeutenzelfvertrouwen‟ schept vertrouwen in de therapeut. Van daaruit een samenwerkingsrelatie op poten zetten, waarbij je gericht bent

Literatuur Bremner, D (2002)‟Does stress damage the brain?‟ New York, Norton& Compagny Colman, „On Flattery‟ Grawe, K (2004) Neuropsychotherapie. Göttingen: Hogrefe-Verlag. op de feedback van de cliënt en er gevoelig op reageert, blijkt één van de belangrijkste ingrediënten van een „supershrink‟.

Miller Scott,Hubble M. & Duncan B. (2OO7) Supershrinks, what‟s the secret of their success?, Psychotherapy Networker, November/December. Varela, F. (1979). Principles of biological autonomy. New York: Elsevier/ North Holland

Iveson Chris „More on minimalism‟ Macdonald,A (2007). Solution focused therapy: theory, research and practice. London: Sage Publications.

De therapeutische relatie bekeken vanuit het perspectief van een cognitief gedragstherapeut Griet Borremans Psychiatrisch Ziekenhuis Heilig Hart Ieper Of: het belang en de functie van de therapeutische relatie in het werken met mensen met een ernstige persoonlijkheidsstoornis. „De therapeutische relatie‟ is een begrip dat vooral binnen de richtingen psychoanalyse en cliënt- centered therapie al geruime tijd veel aandacht krijgt. Gedragstherapeuten van het eerste uur hebben zich inderdaad niet zo erg bezig gehouden met wat zich afspeelt tussen de therapeut en de patiënt en welk effect dat heeft op het leren en veranderen. De tweede generatie, de cognitieve gedragstherapeut, is zich wel bewust van het feit dat men niet om de therapeutische relatie heen kan, dat het de effectiviteit van de gedragstherapeutische technieken en strategieën beïnvloedt (zowel in positieve als in negatieve zin!). De meest recente generatie cognitieve

gedragtherapeuten beseft en ervaart dat de therapeutische relatie een enorm belangrijk middel is dat ingezet moet worden om een cognitief gedragstherapeutisch proces op gang te krijgen en te houden! Ik schaar mij bij die derde generatie en ik wil, vanuit mijn ervaring in het werken met ernstige tot zeer ernstige persoonlijkheidsstoornissen („zeer moeilijke mensen‟), graag een aantal gedachten en ervaringen delen over het belang en de functie van de therapeutische relatie in het werken met dergelijke mensen. De cognitieve gedragstherapie schrijft een duidelijk, concreet en werkbaar behandelplan voor : 1.

probleemanalyse

4

2. holistische theorie over de samenhang van de problemen 3. criteria voor de selectie van het eerste te bewerken probleem 4. toepassen van aangewezen cognitief-gedragstherapeutische strategieën 5. evaluatie van het effect van de behandeling. Deze fasering biedt inderdaad een noodzakelijke structuur in het werken met mensen die net als probleem hebben dat ze zichzelf niet kunnen structureren én ook gemakkelijk anderen uit hun structuur kunnen ontwrichten. Want dat is de praktijk van het werken met dergelijke „moeilijke mensen‟: massale ontkenning van het

probleem, de schuld bij anderen leggen, strijd om de macht, weerstand, conflicten uitlokken, vermijding, afhankelijkheid, onvoorspelbaarheid, wisselvalligheid. Al te vaak stopt daar de (poging tot) therapie: “ De patiënt is niet gemotiveerd, wil niet, heeft weerstand, .” En dat is jammer. Want als we, naast de behandelfasering, ook aandacht hebben voor het proces bij de patiënt zelf (wat doet die persoon met mij en met een ander? Waarom doet die persoon nu zo?) dan leert de ervaring dat we dit obstakel kunnen opruimen. Als hulpverleners vertonen we soms de neiging om veel te snel over te stappen van „wat is hier aan de hand?‟ naar „we zullen het veranderen en oplossen‟. Er wordt dan echter een belangrijke stap overgeslagen namelijk de stap van het contact, van het geïnteresseerd, onbevooroordeeld, bewust naïef toekijken naar wie die persoon is en waarom hij nu zo doet. Immers, het etiket „moeilijke mens‟ zegt iets over minstens twee personen en hun interacties! „Moeilijke mensen‟ zijn mensen waarmee wij het moeilijk hebben, mensen die onaangename gevoelens bij ons oproepen. Inzicht en (h) erkenning van ons eigen aandeel in die moeilijke interacties en het professioneel aanwenden van interactiestijlen, faciliteren de omgang met hen. Als er mogelijkheid is tot „omgaan met‟ mensen met moeilijk gedrag, kan de fase van contact slagen. Die fase van contact is noodzakelijk om de volgende, meer veranderingsgerichte fasen in te gaan. Het installeren en in stand houden van een therapeutische relatie is dus hard werken voor de behandelaar! Het is het instrument om een behandeling mogelijk te maken! Eerst bewust afstemmen op wie die andere is en geven wat die andere op dat moment nodig heeft. Pas dan zal het met deze „moeilijke mens‟ in de toekomst misschien mogelijk zijn om ooit te komen tot een fase van bereidheid tot „veranderen‟.

Voorbeelden van ‘moeilijke mensen’, met adviezen voor de therapeutische relatie, voor het slagen van ‘contact’(*): Paranoïde kenmerken Beschrijving Er is het fundamenteel en altijd aanwezige wantrouwen, het zonder aanleiding denken dat collega‟s, gezinsleden en hulpverleners hen zullen benadelen. Dit leidt tot irritatie bij de anderen. Die irritatie wordt door de persoon met paranoïde kenmerken weer geïnterpreteerd als een aanwijzing dat er wel degelijk iets aan de hand is. Verdere escalatie dreigt. Personen met paranoïde kenmerken kunnen wel zichzelf troosten: de gevoelens van grandiositeit helpen hen de teleurstellingen te verwerken, de wereld deugt niet, gelukkig heb ik mezelf nog. Zolang collega‟s en medewerkers applaudisseren kan het lang goed gaan. Kritiek en negatieve beoordelingen leiden vaak de decompensatie in. Advies voor hulpverlener Hij is best maximaal transparant, handelt niet zonder instemming en legt eventuele acties voor aan de cliënt. Hij vraag ook expliciete instemming bij adviezen. Het kan geen kwaad het sombere, dreigende wereldbeeld in zekere mate te volgen, immers, er is veel bedrog en het vertrouwen wordt vaak geschaad. In deze fase van contact worden bij

5

voorkeur geen kritische of confronterende opmerkingen gemaakt over de achterdochtige opvattingen van de cliënt. Dit betekent niet dat de hulpverlener onoprecht is of dat hij de persoon met paranoïde gedachten gelijk geeft. Later, als er eenmaal contact is en een goede werkrelatie werd opgebouwd, is het soms mogelijk om de cliënt te motiveren om anders met deze bedreigende wereld om te gaan. Het is dus nodig te denken op lange termijn en doelgericht te werken.

Schizoïde kenmerken Beschrijving Kenmerkend is het ontbreken van een interactionele intuïtie: ze zijn niet goed in staat anderen aan te voelen. Ze zijn ook niet geïnteresseerd in mensen. Anderen zijn opdringerig en lastig. Hun dagelijks patroon bestaat uit eten, werken, video bekijken, slapen. Ze lijken niet meer nodig te hebben. Advies voor hulpverleners Dring je niet op, want dan ben je lastig. Een therapie om de disfunctionele schemata te wijzigen lukt niet wegens geen belangstelling voor dergelijke gesprekken, en mocht die wel lukken, dan is er nog de vraag of de cliënt er wel gelukkiger van word. Doe wel veel moeite om de eigenaardigheden van de cliënt te respecteren. Vaak is het zo dat de omgeving

van de cliënt meer last heeft van deze eigenaardigheden dan de persoon zelf. Hulpverlening kan hierin bestaan dat men op zoek gaat naar een omgeving die de eigenaardigheden van de schizoïde persoon kan respecteren (woon- en werkomgeving).

Antisociale kenmerken Beschrijving Door de ingewortelde gedachte ”Als ik de ander niet pak, dan pakt hij mij”, gaat het bij mensen met antisociale kenmerken vaak om een machtsstrijd. Ze komen vaak rustig, kalm, sterk en zelfs charmant over. Maar veel of misschien zelfs alle gedrag staat in functie van het nemen of het behouden van de macht. Er is een gebrek aan empathisch inlevingsvermogen. Ze voelen zich ook niet echt schuldig of beschaamd over iets. Ook spijt ontbreekt. Advies voor hulpverlener Uit recent onderzoek blijkt dat er twee soorten antisociale kenmerken zijn, zo verschillend van elkaar dat dit implicaties heeft voor de houding van de hulpverlener. Er wordt een onderscheid gemaakt tussen antisociale en psychopate kenmerken. Antisociale kenmerken wijzen op een gebrek aan bepaalde fundamentele vaardigheden zoals inlevingsvermogen. De antisociale persoon heeft dit noch voldoende aangeleerd noch ervaren. Het kan dus tot op zekere hoogte nog aangeleerd worden en er

kan op termijn wellicht gedragsverandering optreden. Mensen met psychopate kenmerken hebben hetzelfde gebrek, niet omdat ze het nooit aangeboden kregen of nooit geleerd hebben, maar omdat ze niet in staat zijn om dit te leren. Ze zijn gewoon niet in staat om zoiets aan te voelen. Bij die laatste categorie geldt voor de hulpverlener: bescherm jezelf en de omgeving van de cliënt‟. Psychotherapie blijkt niet te helpen, integendeel, de psychopate persoon leert er uit om in het vervolg strategisch nog beter te werk te gaan. Het belangrijkste doel bij hen is een omgeving te zoeken waar noch cliënt noch anderen al te veel schade ondervinden van deze stoornis. Bij mensen die antisociaal gedrag vertonen omdat ze nooit geleerd hebben zich in te leven in de rol van anderen, kan wel een contact tot stand komen en kan een werkrelatie voor verandering zorgen. Geef die persoon de macht en stap zelf uit de strijd, dan vorm je geen bedreiging. Als er grenzen dienen gesteld te worden (uur, frequentie van therapie, bepaald ontoelaatbaar gedrag), stel ze dan vanuit en voor jezelf. Bespreek altijd expliciet wat een bepaald gedrag van de cliënt met jou doet, met de bedoeling hem de kans te geven jouw standpunt te bekijken (niet met de bedoeling hem te beschuldigen). Probeer samen uit te zoeken op welke punten de cliënt onder zijn gedrag lijdt.

Een persoon met borderline kenmerken kan vergeleken worden met een lastige puber in een (jong)volwassen lichaam. De extreme gemoedsstemmingen wisselen elkaar heel regelmatig af, er worden heel impulsief kleine en grote beslissingen genomen, interacties met derden worden gekenmerkt door aantrekken en afstoten en men is op zoek naar een identiteit. Contact is niet evident met dergelijke kwetsbaarheden, laat staan een werkrelatie. Net op het moment dat er een relatie tot stand is gekomen kan de cliënt die weer verbreken, vaak onder een stortvloed van verwijten.

Borderline kenmerken

Theatrale kenmerken

Beschrijving

Beschrijving

Advies voor hulpverleners Verwacht niet: „Eens contact, altijd contact‟. Wees erop voorbereid dat het,zeker in het begin, constant een „af-en-aan-contact‟ zal worden. Laat dat ook toe, zonder de cliënt af te wijzen, zonder ontgoocheld te zijn, zonder het jezelf kwalijk te nemen dat het verkeerd liep. Laat weten dat je ter beschikking blijft, dat het aanbod blijft. Weet dat dit een noodzakelijk proces is en geen opeenvolging van mislukkingen. Grenzen stellen en respecteren, duidelijkheid, transparantie, eerlijkheid, openheid, helderheid, consistentie en consequentie in de eigen omgang met die mensen zijn gouden tips om verder te geraken dan het „af-en-aan-contact‟.

Mensen met theatrale kenmerken vertonen extreem emotionele reacties op kleine, voor ons, neutrale prikkels. De emoties komen onecht en aandachtvragend over. Het lijkt soms wel toneel. In ons streven om met dergelijke cliënten contact te installeren, merken we dat niet reageren op de theatrale uitingen ervoor zorgt dat zij er een schepje bovenop doen. En sommigen kunnen daarin heel ver gaan. Advies voor hulpverlener Om echt contact te krijgen met mensen met theatrale kenmerken is het belangrijk om veel energie en tijd te besteden aan „ invoegen‟: toon oprechte interesse in het hoe en het

6

waarom van hun gedrag, stel je op als diegene die wil geven wat ze vragen, die graag wil weten en begrijpen wat er precies gebeurt. Het gaat hier om een bewust naïeve houding. Als er éénmaal contact is, is het de taak van de hulpverlener om de indrukken en de veronderstellingen te benoemen, om samen met de cliënt inzicht in te krijgen en zo tot verandering te komen.

Narcistische kenmerken Beschrijving Een persoon met narcistische kenmerken toont zich en komt over als iemand die alles beter weet en beter kan. Anderen weten weinig of niets, kunnen niet veel, zijn niet zo intelligent. En bovendien zijn ze er van overtuigd dat ze zelf in de problemen geraken precies door de vergissingen, de onwetendheid en de onkunde van die anderen. De anderen worden gewoon gebruikt om de eigen doelstellingen te bereiken. Er is een gebrek aan empathisch inlevingsvermogen en ze staan er niet bij stil wat hun gedrag voor anderen betekent. Advies voor hulpverleners Om contact te krijgen met mensen met narcistische kenmerken is de meest aangewezen houding die van de bewonderaar namelijk de gewone man die veel fouten maakt, die niet zoveel weet, die zich daarvoor verontschuldigt en altijd openstaat om tips en adviezen te krijgen en bij te leren. Het is belangrijk dat de hulpverlener zijn eigen opvattingen formuleert als „indrukken„ of „veronderstellingen„ en de cliënt wordt dan gevraagd te zeggen of ze juist zijn. Je kan ook waar mogelijk de cliënt expliciet uitnodigen om voorstellen te doen voor geschikte

interventies. Elk voorstel is dan een interessante visie: “je hebt ervaring op dat terrein “ of “ ik bewonder de manier waarop jij de dingen ziet en kan uitleggen”. Als je als hulpverlener uit dat gevecht rond macht kunt blijven, is er kans dat er in een latere fase genoeg veiligheid is voor de cliënt om ook de minder fantastische kantjes van zijn beleving even te bespreken, en wie weet, te veranderen. De contactfase heeft kans tot slagen als er een ongedwongen sfeer is zo van “Hier mag men gebreken hebben”.

Vermijdende kenmerken Beschrijving Mensen met vermijdende kenmerken voelen zich onzeker in tal van situaties. Ze voelen zich minderwaardig en denken dat anderen hen ook minderwaardig vinden. Daarom zijn ze overgevoelig voor het oordeel van anderen en gaan ze situaties waarin kritiek kunnen krijgen vermijden. Bij sommigen wordt hun dagelijks functioneren volledig bepaald door dit vermijden. In een vertrouwde omgeving kunnen zij zich wel veilig voelen en redelijk functioneren. Een geringe verandering kan een reden zijn tot problemen. Advies voor hulpverlener Om contact te krijgen met mensen met vermijdende kenmerken, is het belangrijk om hen toe te laten vermijdingsgedrag te stellen zolang de situatie ongekend en onveilig is. Het is een bewust naïeve opstelling van toelaten dat de cliënt veiligheid zoekt en dit doet op een manier die hem totnogtoe voordeel opleverde en functioneel was. Je mag als hulpverlener natuurlijk je eigen grenzen

7

bewaken: maak die duidelijk aan de cliënt als zijnde iets van je zelf en niet als kritiek op of als beschuldiging van de cliënt. Ik - boodschappen kunnen hier wonderen doen.

Afhankelijke kenmerken Beschrijving Mensen met afhankelijke kenmerken voelen een diepgaande en buitensporige behoefte verzorgd, gesteund, geleid, en goedgekeurd te worden. Dit leidt tot onderworpen en aanklampend gedrag en angst om in de steek gelaten te worden. Door hun beperkte capaciteit om met stress en veranderende omstandigheden om te gaan, komen mensen met afhankelijke trekken snel in moeilijkheden. Ze hebben vaak last van angsten, spanningen en depressieve klachten. Ook hiervoor zal steeds weer hulp worden gezocht. Advies voor hulpverleners Om contact te krijgen met mensen met afhankelijke kenmerken wordt een leidinggevende houding aangeraden. Bijvoorbeeld door adviezen te geven op velerlei gebied, door de cliënt geruststelling te bieden als hij erom vraagt, door hem respect en onvoorwaardelijke aanvaarding te geven in al zijn „eigenaardigheden‟. Het valt niet uit te sluiten dat ook op de lange termijn een ondersteunende figuur nodig zal blijven.

Obsessief-compulsieve kenmerken Mensen met obsessief-compulsieve kenmerken hebben een hoog verantwoordelijkheidsgevoel en zijn heel bang om fouten te maken. Dit leidt tot perfectionisme en een dwangmatige orde in gedachten, gevoelens en in gedrag. Ze gaan ervan uit dat an-

deren onverantwoordelijk en incompetent zijn, waardoor zij niets aan anderen kunnen overlaten, alles op zich nemen en voor zichzelf de lat heel hoog leggen. Advies voor hulpverleners Om contact te krijgen met mensen met een cliënt met obsessiefcompulsieve kenmerken, is het belangrijk dat hij zich „thuisvoelt‟ bij de hulpverlener, dat hij in de persoon van de hulpverlener zijn „gelijke‟ vindt. Dit kan men bereiken door als hulpverlener een spiegel te zijn voor de cliënt: een groot verantwoordelijkheidsgevoel tonen, ordelijk en op tijd zijn en inhoudelijk nog goed weten waar men mee bezig was de vorige sessie. Pas als er echt contact toegelaten wordt door de cliënt, kan het „lijden‟ dat met de stoornis samenhangt besproken worden en kan er, als de cliënt daarvoor kiest, gestreefd worden naar verandering.

Depressieve kenmerken Beschrijving Mensen met depressieve persoonlijkheidskenmerken kijken naar het leven door een zwarte bril. Ze zien in alles de negatieve dingen en lijken resistent om de dingen eens rooskleuriger te bekijken. Voor de omgeving komen die mensen op den duur als lastig over omdat behandeling, tips en adviezen tegen angsten en depressieve symptomen niet het gewenste resultaat opleveren. Wat men ook doet, het is net niet genoeg of het is niet dat wat ze nodig hebben en de klachten blijven. Advies voor hulpverleners Voor hulpverleners is het opletten om niet in de valkuil van „de redder‟ te stappen. Dit gebeurt als de hulpverlener ingaat op wat de patiënt met depressieve persoonlijkheidskenmerken inhoudelijk aanbrengt van klachten en verhaal. De inhoud zal immers verschuiven naar een andere inhoud als de hulpverlener enkel daarvoor een oplossing zoekt. Hij blijft na een tijd boos en gefrustreerd achter. Veeleer moeten jij zich dus ons op het betrekkingsniveau begeven en zich niet laten verleiden de dingen uit te klaren of op te los-

sen. Het betrekkingsniveau geeft de hulpverlener de ruimte om de eigenaardigheid van de patiënt te laten bestaan, namelijk de dingen op een depressieve manier te zien en te doen. Invoelend aanwezig zijn, luisteren, interesse tonen en hebben voor het denkkader van de patiënt, willen begrijpen hoe die patiënt denkt, doet en voelt, zonder hem op andere gedachten te willen brengen of massale denkfouten te willen corrigeren; dat zijn ingrediënten waar men in het contact met mensen met depressieve persoonlijkheidskenmerken verder mee kan komen.

Passief-agressieve kenmerken Beschrijving Mensen met passief-agressieve kenmerken zijn mensen met lange tenen, erg kritisch voor een ander, maar met zelfcontrole over fysieke en verbale agressie. Opvallend is dat de misnoegdheid niet in verhouding staat tot het probleem en dat de misnoegdheid blijft als het probleem opgelost raakt. Er is altijd wel iets om over te klagen. Confronteren met de onredelijkheid of de onaangename manier waarop men de klacht brengt, leidt tot oeverloze discussies en niet tot bekering of inzicht bij de patiënt. Soms lijkt het wel dat de manier waarop geklaagd wordt, de functie heeft om de ander boos te maken. Op dat moment wordt hun schema bekrachtigd: ik breng de terechte klachten op een beleefde manier zonder agressie en toch reageert de ander agressief op mij. Ik zal dus nog meer op mijn strepen moeten staan en mij niet laten doen. Op den duur wordt de andere allergisch aan de passieve agressieve manier waarop die persoon iets doet en uitlokt. Advies voor hulpverlener Om contact te krijgen met mensen met passief-agressieve persoonlijkheidskenmerken is het vooral aan te raden om achterover te leunen en onvoorwaardelijk alle zinnen en woorden te ontvangen. Toon je oprecht geïnteresseerd in de wijze waarop de cliënt zichzelf, de wereld en de ander ervaart. Luister goed en bevraag de cliënt om zo zijn manier van zijn en doen, te begrijpen. Op-

8

nieuw is de boodschap om niet op de inhoud in te gaan en bewust uit de gevechtszone te blijven. Het kan in de fase van het contact geen kwaad om te beamen dat men op z‟n strepen moet staan, dat anderen soms geen rekening houden met ons en dat het toegestaan is om op een beleefde manier te reageren. Dat is niet hetzelfde als de patiënt gelijk geven of de toelating geven om zo te handelen. Het is de bewust naïeve houding waar algemene waarheden beaamd kunnen worden en niet ingegaan wordt op denkfouten of valse beschuldigingen. In die fase van contact mag en kan de mens met passiefagressieve kenmerken er zijn, met zijn eigen-aardige stijl van omgaan met anderen. Eens je die mens én zijn stijl respecteert en aanvaardt, kan er in een volgende fase eventueel opening komen om te mogen weergeven wat die mens met jou doet en bij anderen teweegbrengt, hoe dingen overkomen, en hoe die persoon daar zelf ook onder (de gevolgen ervan) lijdt. En wat als het echt niet „klikt‟? Supervisie, intervisie, zelfreflectie, en … doorgaan!

(*)Bronnen Boek : “Omgaan met moeilijke mensen; naar een professionele aanpak” (Prof. Dr. C.A.L. Hoogduin & drs. W.A. Hoogduin) Wetenschappelijke uitgeverij Cure & Care Publishers, Nijmegen, 2003. Symposium “Moeilijke mensen: naar een professionele aanpak”, 10 december 2003, Arnhem, met M.T. Appelo, drs. R. Heida, Prof. Dr. C.A.L. Hoogduin, drs. W.A. Hoogduin, dr. C.W. K o r r e l bo o m , P r o f . D r . C.P.D.R. Schaap.

Afstand en nabijheid in de (psychoanalytische) psychotherapie Waarover gaat het? Filip Vanneste CGG Roeselare Dit stukje gaat over een aspect uit de relatie tussen P (de patiënt) en T (de therapeut) bij het behandelen van psychische moeilijkheden. We geven commentaar op deze therapeutische relatie vanuit een psychoanalytische achtergrond, maar gaan ervan uit dat deze bespiegelingen ook enige relevantie kunnen hebben bij andere manieren van werken. Meewaaiend met de huidige wind in de hulpverlening, proberen we alles „zo concreet mogelijk te maken‟. De voorbeelden kunnen we best benoemen als „fictionality‟, waarbij om redenen van herkenbaarheid van en door de betrokkenen de reality verkleurd wordt met fictie maar waarbij er geen afbreuk gedaan wordt van het werkelijkheidsgehalte. Uiteraard gaan we niet op zoek naar de „juiste‟ afstand. In een begeleiding waarbij men op huisbezoek gaat of met P op pad gaat naar allerlei instanties, staat de zorgverstrekker als reëel persoon dichter bij het (reële) leven van P. Men staat er soms middenin. In een psychotherapie waarbij enkel in de setting van een bureau gepraat wordt over zijn bestaan is de afstand in dit opzicht groter: T en (bij voorkeur ook) P plaatsen zich in een toeschouwerrol tegenover de manier waarop P met zichzelf en met (reële en imaginaire) anderen omgaat,met als doel de problemen te definiëren en op te lossen (verschillende therapiemodellen benadrukken het ene al meer dan het andere). Dit nadenken vereist enige distantie. Maar net omdat men op die manier ook contact krijgt met de innerlijke wereld, kan hierdoor een gevoel van intimiteit ontstaan. Binnen psychotherapie en begeleiding gelden deels andere regels.

Een „ juiste‟ afstand bestaat ook niet omdat die afhangt van (de problematiek) van P. Wanneer men nabijheid omschrijft in functie van hoe dicht de hulpverlener bij het reële leven van P staat, kan bijvoorbeeld een psychotische of zwakbegaafde P meer behoefte hebben aan een hulpverlener die hem coacht, de weg toont of zelfs daadwerkelijk helpt in zijn dagelijks leven. Een narcistische P kan dit als krenkend ervaren. Maar niet alles is relatief, er bestaat een „foute‟ afstand.

De ‘foute’ afstand Bijzonder jammerlijk zijn de gevallen waarin de therapeutische relatie P en T te dicht wordt en verglijdt naar een verhoopte liefdesrelatie, maar de facto (enkel) een (incestueuze) seksuele relatie wordt. De grens hoeft echter niet alleen aan de slaapkamerdeur getrokken te worden. Ook zonder enige vorm van lichamelijk contact kan het fout lopen.

Een borderline patiënte is zwaar verliefd op haar huisarts. Ze wil voortdurend bij hem zijn, wil voortdurend zijn stem horen, denkt enkel nog aan hem. Voor de arts wordt het duidelijk dat ze allerlei voorwendsels

Afstand en nabijheid zijn in de psychologie geen tweedimensionale begrippen, maar worden bepaald door de gezichtshoek van waaruit men ze bekijkt. Wanneer P kwaad is op T kan er op de ene laag een grote afstand bestaan, op de andere een grote betrokkenheid.

9

zoekt om bij hem te kunnen zijn. Banale klachten van haarzelf of van haar dochtertje worden aangegrepen als reden voor de consultatie. Te pas en te onpas belt zij hem op en verwacht ze dat hij klaar staat om haar te helpen. Op den duur wordt het hem te veel. Hij verwijst haar naar een T en ziet zich zelfs genoodzaakt om drastisch in te grijpen. Nadat ze in zijn wachtkamer bivakkeerde met de eis dat hij tijd voor haar zou maken, heeft hij haar zijn huis ontzegd. Naar T komt ze met tegenzin, maar dit is nog de minst ingrijpende mogelijkheid –anders wordt het een opname- om uit de impasse te geraken. Alhoewel ze bij haar huisarts niet meer op consultatie mag komen, blijft ze hem opbellen. Ze bestookt hem met kattebelletjes in de brievenbus en wandelt voorbij zijn deur in de hoop een glimp van hem op te vangen. Ze fantaseert erover voor zijn ogen zelfmoord te plegen, of met haar valies aan zijn deur te gaan zitten tot hij haar binnen laat. In het begin spreekt ze enkel idealiserend over hem. Ze wil hem terug, want hij is de enige die haar kan helpen. Stilaan gaat het over haar kwaadheid. Ze voelt zich niet enkel afgewezen, maar ook door hem bekocht. Om

haar angsten te verhelpen mocht ze twee keer per week bij hem op consultatie gaan. Zij werd (bij paniekaanvallen) voorgenomen op andere patiënten, kreeg meer tijd dan andere patiënten, mocht buiten de gewone consultatie-uren gaan en kwam zelfs één keer in de living van de arts. Ze kreeg een voorkeursbehandeling, wat haar ook het gevoel gaf dat de huisarts een boontje voor haar had. Ze noemt hem meer en meer “die stomme huisarts”. Later gaat het ook over haar eigen aandeel, haar gevoelens van gekrenkt zijn en wat ze verlangt van een man. Zij die dacht dat ze elke man kon krijgen, kon die ene persoon maar niet veroveren ook al heeft ze alle zeilen bijgezet. Zij is verleidend geweest, hulpeloos, dwingend, maar het heeft niet mogen baten. Ze heeft het eerder nog op deze manieren met mannen aangelegd, maar heeft ook niet bekomen wat ze verhoopte. Zijn mannen allen dezelfde? Veel beloven in het begin en dan iemand laten stikken? Of zou het kunnen dat ze wat veel verlangt?

maar van deze tijd is T die met smartphone of andere spitstechnologie in de weer is, of op een of andere manier aantoont dat hij of zij het druk heeft en tot multitasking in staat is, terwijl P zijn verhaal doet. Soms is het voor P nodig om T te idealiseren tot iemand met bijzondere begaafdheden, anders zou hij of zij wel moeten denken dat hij niet de volle aandacht verdient, wat niet bevorderlijk is voor een gezonde zelfwaardering.

Te veel afstand is ook mogelijk. Het komt dan maar niet tot een goede samenwerkingsrelatie waarin T als een bondgenoot beschouwd wordt. Er blijft wantrouwen, P voelt zich niet

Over afstand en nabijheid in de therapie wordt tussen de verschillende therapiemodellen en ook binnen de psychoanalytische therapie, anders gedacht. Er is ook een evolutie.

T is verantwoordelijk voor de gepaste afstand. P kan proberen grenzen te verschuiven, maar dit wordt hem of haar niet aangerekend omdat het een onderdeel kan zijn van zijn of haar (persoonlijkheids)problematiek. Van T wordt voldoende professionaliteit en zelfkennis verwacht om P niet voor persoonlijke (narcistische) gratificatie te gebruiken. Anderzijds moet T zich voldoende op zijn gemak voelen om te blijven reflecteren over sterke emoties van P en soms scherpe, soms intieme communicaties van P kunnen dragen. Wanneer T bang is voor P, is het beter dat hij niet met de therapie begint.

soonlijke smaak of houding zouden verraden. Hij zit weggedoken achter P wanneer die op de divan ligt, of heeft in een face à face therapie eerder een pokerface dat weinig van zijn emoties en van zijn goed- of afkeuring verraadt bij wat P zegt. T toont een onvoorwaardelijke acceptatie die P de mogelijkheid biedt om vrijuit te spreken. Hij toont zich niet als reëel persoon, wat het geval zou zijn wanneer hij met P op café een kameraadschappelijk pintje zou gaan pakken, maar laat P de ruimte voor zijn projecties. P ziet T vanuit zijn eigen belevingswereld, niet zoals T in werkelijkheid is. Op die manier mag worden aangenomen dat wat P in de therapieruimte brengt, enkel met zichzelf te maken heeft en niet door T geïnduceerd werd. Wanneer P verliefd wordt, heeft dat met hem/haar te maken en is niet T de aanstoker die door allerlei subtiele hints P heeft laten aanvoelen dat hij/zij een boontje voor hem/haar heeft. Wanneer T een spiegel wil voorhouden, moet hij ervoor zorgen dat de spiegel niet vervormt. Het relatiepatroon dat P in de therapie toont, moet vanuit de psychologie van P gegenereerd zijn en niet door T uitgelokt. Zo zou een therapeut die zich heel kritisch opstelt, nogal wat angst bij patiënten kunnen oproepen. Wanneer een „neutrale‟ therapeut door een patiënt als kritisch beleefd wordt, zal dit eerder verband houden met de manier waarop P relaties beleeft, wat dan bijvoorbeeld in verband staat met de manier waarop hij zijn ouders heeft ervaren. T biedt P de kans zichzelf te zijn, zijn binnenwereld naar buiten te brengen zoals hij is, zonder aan bepaalde verlangens of normen te hoeven voldoen. Wanneer P interesse toont in het privéleven van T wordt hierop niet ingegaan, maar wordt de vraag aangegrepen om de innerlijke wereld van P te onderzoeken.

P: „Waar gaat u met vakantie?‟ veilig. De therapie komt maar niet op gang of wordt ontbonden. Afstand wordt soms op een plausibele manier door T in de hand gewerkt. De cartoon van T die tijdens de sessie in slaap valt, is intussen vergeeld;

Er was eens ... Het ideaal van T als neutraal projectiescherm. Binnen deze manier van werken is T eerder abstinent, hij toont weinig van zichzelf, hij onthoudt zich van uitspraken die iets over zijn per-

10

T: „Ik denk dat het niet belangrijk is om hierover uit te wijden. Hoe ervaart u het dat ik drie weken afwezig zal zijn?‟ P: „Bent u getrouwd?‟ of „Heeft u een

relatie?‟ T: „Waarom vindt u dit belangrijk?‟ P: „Als hetero kunt u zoiets niet verstaan.‟ T: „Waarom denkt u dat ik hetero ben?‟ P: „U kunt dat niet begrijpen, u heeft dat niet meegemaakt.‟ T: „Hoe kunt u weten dat ik nooit misbruikt ben?‟ De „neutrale‟ therapeut toont weinig zijn gevoelens en voorkeuren tijdens de sessie, maar ook buiten het therapielokaal zal hij niet al te sterk kleur bekennen of in de openbaarheid opvallende standpunten innemen.

P heeft een eerdere therapie afgebroken. Pas nadat hij de nieuwe T uitvoerig heeft „getest‟ vertelt hij dat hij zich vanaf het begin niet goed voelde bij de voorgaande T: „De wachtkamer hing vol affiches van 11.11.11 en Artsen zonder Grenzen‟. Hij kwam er ook achter dat T militeerde voor Groen! Zelf heeft hij rechtse ideeën, in scherp contrast met zijn ouders. Hij noemt hen 68ers die meer met anderen bezig waren dan met hun eigen kinderen. De voorzijde van de medaille Het (ideale) doel van de neutrale T is een P die volledig onafhankelijk wordt van de goed- of afkeuring van de ander, die volledig zichzelf bepaalt. De abstinentie van T is in die zin louterend, dat P volledig vrijuit zijn mening leert formuleren, los van wat de autoriteit erover denkt. In die zin is P als een kind dat loskomt van zijn ouders. Voor een neuroticus, die zich maar al te sterk laat bepalen door het verlangen van zijn ouders in het bijzonder en van significante anderen in het algemeen, is dit meegenomen. T is weinig sturend, want het is de bedoeling dat P ontdekt wat hij zelf wil en verlangt. Hij zal zeker niet kwistig zijn met complimenten of bevestiging, want die kunnen in een bepaalde richting duwen en hem afhankelijk maken van zijn bevestiging. T wil ook niet model staan voor hoe P

moet worden en zal weinig geneigd zijn om aan te geven hoe hij zelf bepaalde problemen heeft aangepakt. P kan bijvoorbeeld geïnteresseerd zijn of T kinderen heeft, hoe oud ze zijn, wat ze studeren of ze ook zo lastig konden doen en hoe T dat aangepakt heeft. Maar ook al zijn T‟s kinderen briljante studenten en is hij ook nog een schitterend pedagoog, het is niet de bedoeling dat P hem in zijn criteria en recepten voor „succesvolle‟ educatie navolgt. Het kader is vast en wordt niet gemanipuleerd om afstand of nabijheid te creëren. De frequentie van de sessies zal niet snel verhoogd worden als P zegt dat het minder goed gaat. Maar omgekeerd zullen binnen deze visie

ongebruikelijke houding van de therapeut door het werkmodel vereist wordt. Hulpverleners en aspiranthulpverleners voldoen vaak het best aan deze condities. Wie in zijn basisvertrouwen geschonden is door mishandelende of misbruikende ouders, wat bij borderline patiënten meestal het geval is, zal meer gesteld zijn op een aanwezige, ondersteunende therapeut. De autoriteit (van het therapeutisch model) wordt niet zomaar gevolgd. De borderline patiënt die al voortdurend bezig is met de vraag hoe de ander tegenover hem staat en verwacht om op de een of de andere manier (opnieuw) gekwetst te worden, zal – wanneer hij geen manifest teken krijgt dat de ander achter hem staat- geneigd zijn om de stilte slecht te verdragen. Het zwijgen van de therapeut kan als vijandig ervaren worden: „de voedende woorden worden mij niet gegund omdat T het niet voor mij heeft‟. Een neutrale T kan koud en onverschillig overkomen.

Toen kwam er ...

de wekelijkse afspraken niet afgeslankt worden naar één keer per drie weken, omdat P ervaren wordt als iemand die te veeleisend is en te veel hunkert naar zorg en aandacht. De kans is groot dat dit enkel een herhaling zou vormen van wat zich ook in het dagelijks leven van P voordoet, namelijk dat anderen hem uit de weg gaan omwille van zijn gedrag. Dit probleem bespreekbaar maken binnen de therapie, biedt dan meer uitkomst.

en de keerzijde Om de „neutrale‟ T en zijn abstinente houding te verdragen moet men goed van vertrouwen zijn, in de therapeut en in de methode. Wanneer een psychoanalist na het kennismakingsgesprek een aantal sessies zwijgt, zal dit het spanningsniveau verhogen, het nadenken en mentaliseren, dat soms hypertroof aanwezig is- doen afnemen en het vrij associatief vermogen bevorderen. Om bereid te zijn deze frustrerende situatie te verdragen, is het vaak niet enkel nodig om vertrouwen te hebben in de persoon van T, maar ook weet te hebben dat deze

11

De welwillende neutraliteit. T is binnen deze visie meer ondersteunend, meer empathisch en begrijpend, meer aanwezig. Hij biedt meer woorden aan, die P toelaten zijn ervaringen te ordenen en zijn gevoelens denkbaar te maken om zo het mentaliseren te bevorderen. In de therapie moet „T zijn P graag zien‟, aldus M. Hebberecht. P is vriendelijk, maar niet verleidend. T zorgt ervoor dat P zich welkom voelt en dat hij ervaart dat T hem steunt. P wordt een „gelukkig nieuwjaar‟ gewenst, en niet enkel bevraagd: „Wat mag ik u wensen?‟ De omgangsvormen zijn vaak wat minder formeel en gedistingeerd, „u‟ wordt „jij‟. Bij het leren mentaliseren kan T ook iets over zichzelf tonen en geeft hij ook commentaar

P: „Jij als hetero kunt zoiets niet verstaan.‟ T: ‟Voor jou zijn mensen of homo of hetero. Je lijkt precies uit te sluiten dat hetero‟s ook homogevoelens kunnen hebben.‟

P: „Heb jij kinderen? Studeren zij goed?‟ T: „Dat is niet zo belangrijk. Als ik kinderen zou hebben die voor dokter of ingenieur studeren, dan zou je daar naar kunnen opkijken en mij als voorbeeld nemen. Maar als ik kinderen zou hebben die bijzonder onderwijs volgen of gedragsproblemen hebben, dan zou je kunnen denken: „die kent er niets van‟. Ik denk dat het belangrijk is om na te denken hoe we zelf, met ons eigen gaven en fouten best omgaan met onze eigen kinderen, met hun eigen gaven en fouten. En ik hoor dat je nu teleurgesteld bent in de punten van je dochter en zoekt naar een manier om daar mee om te gaan. P: „Jij kunt dat niet begrijpen, jij hebt dat niet meegemaakt.‟ T: „Misschien ben ik ook wel misbruikt geweest. Of misschien heb ik mij ook wel misbruikt of vernederd gevoeld. Dat zal niet op dezelfde manier geweest zijn als jij, maar nu plaats je mij op een afstand, als iemand die niet tot enig begrip in staat is. Terwijl je misschien net naar meer nabijheid en begrip verlangt.‟ T zal niet vlug complimenten geven dat P „het goed gedaan heeft‟ of een goed mens is. Hij is opmerkzaam voor verandering, maar blijft binnen de doelstellingen van P. Hij benadrukt soms dat het gaat over verandering die P zelf wou bereiken, en dat het dus niet gaat over verandering die er gekomen is omdat hij die wou.

P: „Ik heb de ganse week niet gedronken.‟ T: „Je hebt het doel bereikt dat je gesteld had. Hoe voelt het voor jou?‟ Soms kan T spontaan iets opmerken. Nemen we het delicate voorbeeld – want dicht op het lijf - van opmerkingen over het uiterlijk van P.

T: (laat zijn verrassing bij het binnenkomen van P merken) „Je hebt een nieuwe look‟. P: „Ja, het werd tijd dat ik mezelf eens begon te verzorgen. Ik heb lang ge-

noeg gevonden dat ik het niet waard was. Ik ben vrijdag naar de kapper geweest.‟ Interventies van T kunnen in dit verband de functie hebben de verandering te consolideren.

P (sarcastisch, uitdagend): „Wat vind je nu van mijn nieuwe plunje om te gaan solliciteren?‟ T: „Da‟s duidelijk anders dan een versleten jeansbroek en sportschoenen. Ik merk dat je zelfs je haar hebt bijgeknipt, waarover er ook zoveel ruzie was met je vader. Daarvoor zei je dat ze je maar moesten nemen zoals je was, ook al verminderde je hiermee je kans om verkoper te worden. Betekent dit dat het voor jou nu minder belangrijk geworden is om je af te zetten tegen de burgerlijke waarden van je vader?‟ P: „Ik heb nog altijd een andere visie, maar dat hoeft daarom niet altijd door mijn kledij getoond te worden.‟ T laat ook zijn betrokkenheid op P merken door verbanden te leggen naar voorgaande sessies.

P is een sympathieke, enigszins hysterische man die de relatie met zijn vrouw vertroebelt door fantasieën over een ideale liefde die hij ooit in een stormachtige vakantie heeft gekend. P: „Ik was deze middag razend op mijn vrouw. Ze had weer eens hetzelfde klaar gemaakt, terwijl ze in feite weet dat ik graag wat variatie heb. Ze neemt ook altijd het gemakkelijkste. Het eten smaakte mij in feite wel, maar ik werd kwader en kwader. Zij neemt zo altijd hetgeen haar minst moeite kost, terwijl ik toch een grotere inspanning lever als ik kook. Ineens heb ik haar de huid vol gescholden. Ik heb zelfs gedreigd dat ik zou scheiden, als dit zo verder bleef. Achteraf kreeg ik spijt dat ik zo grof geweest was. Ik heb dan zelfs van mijn werk naar haar gebeld om mij te excuseren.‟ T: „Het doet me denken aan hetgeen je

12

een paar maanden terug na de vakantie verteld hebt. (P kijkt verwonderd.) Je was dan tijdens een autorit boos gestopt en uitgestapt. Je vond dat ze had moeten aanvoelen dat je het rijden beu was en ze al lang eens had moeten voorstellen het stuur over te nemen. Ook dan vond je dat ze dat ze te veel aan zichzelf dacht en niet automatisch met jouw behoeften rekening hield zonder dat je er iets over hoefde te zeggen. Je kreeg er toen ook spijt van dat je zo gereageerd had en je vond dat je te veel van haar verwacht had. Zij is niet zo‟n ideale, algoede vrouw die alleen maar oog heeft voor jouw behoeftes.‟ Wanneer P een cadeautje meebrengt wordt dit niet zomaar geaccepteerd. T wil graag de betekenis van die act inschatten en vraagt na hoe P tot dit geschenk gekomen is. Sommige motieven verdienen verdere exploratie. Is P angstig en heeft hij het gevoel dat T gunstig moet gestemd worden? Wil P een voorkeursbehandeling? Wil P dat T voortdurend aan hem denkt door een sierobject te geven dat een vaste plaats in zijn bureau inneemt? Analoog wordt met de vraag naar een vrouwelijke of mannelijke therapeut, naar een ouder of jonger iemand niet zomaar ingestemd. Met P wordt eerst geëxploreerd door wat deze vraag is ingegeven. Uiteraard worden deze vragen niet geïnduceerd door bij de intake te vragen of P een voorkeur heeft voor een T van een bepaald geslacht of leeftijd.

Nabijheid door metacommunicatie Het spreken over de therapeutische relatie verhoogt de betrokkenheid van zowel T als P. Wanneer men spreekt over wat er zich „in het hier en nu‟ van de therapeutische relatie afspeelt, wordt het „warm‟. Het is moeilijker om vrijblijvend achterover te leunen dan wanneer men het heeft over wat er zich ooit elders heeft afgespeeld.

P heeft vernomen dat T een fervent zeiler is, die vele weekends op zee doorbrengt. In de therapie vertelt hij dat hij hierover droomde en vraagt of de informatie klopt dat T zeilt. T bevestigt dit niet, maar vraagt naar de droom want vertellen over zijn hobby

zou enkel maar afleiden van waar het om gaat: hoe P zijn relatie met anderen beleeft en construeert. P vertelt de droom en associeert dat die hem aan een scène uit een boek doet denken. Dan stokt zijn verhaal. Het kost hem minder moeite de inhoud van de droom te vertellen, dan om te zeggen dat droomscène precies uit het boek „The old man and the sea‟ van Ernest Hemingway lijkt te komen. Waarom is dit zo moeilijk om dit te zeggen? P vreest dat hij T zou kwetsen door hem een „oude man‟ te noemen. Die vrees blijkt verband te houden met P‟s „old man‟, een autoritaire en opvliegende vader, voor wie P steeds op zijn hoede moest zijn. Ook bij andere autoriteitsfiguren speelt deze angst P parten en kan hij dan moeilijk zichzelf zijn … Metacommunicatie in een groep verhoogt de samenhang tussen de groepsleden. Het voorbeeld gaat over een P die zowel een groepstherapie als een individuele therapie volgt bij dezelfde T (de lezer kan dit gemakkelijk achterwege laten zonder de draad van het verhaal te missen).

P, die verwezen werd na een opname voor ernstige depressie met psychotische kenmerken en toen de persoonlijkheidsdiagnose dwangmatig en autistiform kreeg, volgt sinds twee maanden een wekelijkse groepstherapie. Zij is toen samen met een ander persoon in de groep gekomen nadat een paar anciens de groep hadden verlaten. Bij het begin van een sessie waar twee deelnemers hadden afgebeld, vraagt T, nadat hij de afwezigen heeft verontschuldigd en hun redenen toegelicht, hoe het aanvoelt deze avond met een kleinere groep (vier personen) te zijn. De meesten vinden het wel spannend. Een groepslid grijpt de gelegenheid om te vertellen dat het van hem een grote aanpassing vergde toen er nieuwe mensen bijkwamen. Hij mist de inbreng van de twee die de groep hadden verlaten zo sterk dat hij eraan twijfelt of hij zelf nog in de groep zal blijven. Alle groepsleden voelen zich hierdoor aangesproken. Men vertelt over wat de ex- groepsleden en de komst van nieuwe leden voor hem of haar betekenden. Men

zoekt ook oplossingen: zou een gesloten groep niet beter zijn dan een halfopen groep zoals deze, hoe lang moet men best in een groep blijven, wat is er belangrijk voor nieuwe leden om te weten van de oude leden. Ook T krijgt te horen hoe (moeilijk) het was om zijn lange vakantieperiode te overbruggen. Deze bespreking neemt ongeveer de helft van een sessie (drie kwartier) in beslag. De densiteit van de communicatie maakt het mogelijk om in het tweede deel intieme fantasieën te bespreken die verband houden met verlaten en verlaten worden. De persoon die wou stoppen vertelt over een relatie die ooit door omstandigheden verbroken werd en hoe fantasieën hierover de relatie met zijn vrouw verstoren. P. die zich gewoonlijk op de vlakte houdt, veeleer feitelijk informatie geeft over zichzelf en anderen eerder rationaliserend toespreekt, deelt nu haar gevoelens over een man die haar ooit valse hoop gaf en achteraf in de kou liet. Aan het eind van de avond is er een grote cohesie in de groep, men laat spontaan horen dat men het een goede sessie vond. De man die de groep zou verlaten stelt de anderen gerust, het was maar een opwelling, hij vindt de groep zeker voldoende interessant om te blijven. Als gezegd volgt P,naast de groep, al een paar jaar een individuele therapie, die intussen werd afgebouwd tot nog één sessie per maand. Ze vertelt T, die ook de groep leidt, dat ze de opmerking over de nieuwe groepsleden vrij persoonlijk heeft opgenomen vermits zij weinig spreekt in de groep. Zij kan zich goed voorstellen dat groepsleden weinig aan haar hebben: „Ik zou niet willen dat ze allemaal door mij weggaan.‟ In de groep zelf durfde ze dit niet te vertellen. P stelt haar gerust dat ze ook het recht heeft om minder te zeggen en dat als mensen vertrekken zij daar niet alle verantwoordelijkheid voor op zich hoeft te nemen. P gaat verder: „Ik heb veel tijd nodig om mij op mijn gemak te voelen. Ik zie mezelf nog steeds binnenkomen de eerste keer. Ik was zeer afstandelijk toen ik binnenkwam, ik heb de mensen nauwelijks een goedendag gezegd. Maar ik ben altijd zo stroef als ik onder spanning sta. (ze wijdt uit over haar gedrag en gevoelens in andere

13

groepen). T merkt op dat ze in de laatste sessie heel persoonlijke dingen verteld heeft over zichzelf. Hij vraagt of ze een evolutie merkt bij zichzelf, of ze zich anders voelt dan bij het begin. Zij voelt een immens verschil. In de individuele therapie is ze niet meer zo gespannen als bij het begin, er zijn niet meer de lange stiltes. Ze denkt geen tien keer meer na vooraleer iets te zeggen. Ze denkt zelfs niet meer van zichzelf dat ze autistisch is, maar ze is wel bang dat de groepsleden zo over haar zouden kunnen denken. Ze vond ook dat ze in de laatste groepssessie redelijk goed kon vertellen. Het zou wel nog vlotter kunnen. T vraagt of ze hierover in de groep iets kan zeggen. Ze wil best proberen. Wanneer men erin slaagt de thema‟s van T in verband te brengen met de relatie van P tot T wordt de therapie levendig. T probeert dan ook de mededelingen van P te betrekken op de therapeutische relatie:

P: „Ik heb het moeilijk om mijn gedacht te zeggen. Soms zeg ik dan dingen die ik niet meen of om de ander een plezier te doen.‟ T: „Misschien heb je dat hier ook al ervaren? Er zijn waarschijnlijk ook hier zaken die je moeilijk kunt zeggen omdat je denkt dat ik ze niet graag zal horen.‟ Of een ander voorbeeld P: (bij het binnenkomen) „De caravan staat al klaar voor de deur.‟ T: „Ik weet niet wat het bij jou oproept?‟ P: „Ja, je hebt al gezegd dat je op reis zou gaan. Maar ik had niet verwacht dat je een caravan had. (stilte) T: „Je had dat niet verwacht?‟ P: „Neen. (stilte) T: „Hoe is dat voor jou dat ik met een caravan op reis ga?‟

P: „Ja, ik had gedacht dat je minstens op hotel zou gaan. Een caravan is zo goedkoop. Toen wij het ons nog niet konden permitteren zijn we ook wel eens gaan kamperen. Maar nu gaan we op hotel, dat is toch een stuk comfortabeler.‟ T: (glimlachend)„Als je het zo bekijkt heb je het een stuk beter dan ikzelf.‟ P: „Hum. Ik vond het ook ongemakkelijk toen ik jouw auto zag. Ik heb nog niet zo lang mijn BMW.‟ T: „Is dat ongemakkelijk gevoel iets gelijkaardigs aan waar je een paar sessies terug over had. Toen had je het erover dat je de neiging had om je eigen prestaties te minimaliseren en je zeker niet groter wou tonen dan de ander. Ook wanneer grenzen gesteld worden en op die manier een verschil geïntroduceerd, kan T weer dichter contact maken met P door hierover te metacommuniceren.

P ziet in het secretariaat, waar de afspraken gemaakt worden, bij de koffiemachine ook een mandje met snoepjes staan. Ze heeft zulke snoepjes nog nooit gezien en vraagt of ze er eentje mag hebben. T weigert en zegt dat die snoepjes voor de medewerkers bedoeld zijn. Ze blijft aandringen en het kost T zelfs enige moeite om haar uit het secretariaat te krijgen. Haar aanvankelijke speelse houding verandert, en ze stapt met een boos gezicht, stampvoetend naar buiten. Ook als P in de volgende sessie zelf niet terugkomt op het incident is het interessant dat T een gelegenheid zoekt om de betekenis ervan te bespreken. P krijgt dan niet enkel de kans om haar frustratie onder woorden te brengen, maar ze kan ook verbanden leggen, bijvoorbeeld met haar vader, van wie ze gemakkelijk iets gedaan kreeg, meer zelfs dan de andere kinderen. Of misschien zelfs verder naar haar veeleisende houding tegenover mannen. Niet één blijkt te voldoen. Soms is men geneigd (om de dichtheid van) de metacommunicatie te vermijden en over persoonlijkheidsas-

pecten van P te spreken.

De perfectionistische cliënt die zijn huiswerkopdracht veel te goed maakt, blijft binnen zijn manier van handelen vastzitten. Hierover spreken wordt door de cliënt vaak als kritiek ervaren, terwijl het net die kritiek was die hem tot het perfectionisme bracht. Schacht en Peeters geven in hun werk over „Schemagerichte therapie voor moeilijke mensen.‟ een voorbeeld waarin T er terecht op wijst dat de manier waarop P de observatieopdracht vervult, namelijk „zeer nauwkeurig, precies en nauwgezet‟, zijn spanning verhoogt. P: „‟t is niet prettig zo gepakt te worden als je je best doet.‟ T „Ik hoop dat je wilt aannemen dat het niet mijn bedoeling was je te pakken. Maar ik vind het belangrijk om dingen die zich in onze sessies afspelen kritisch te bekijken. Kun je mij daarin volgen? P: „OK.‟ T: „Wat kunnen we hieruit leren?‟ P: „.dat ik me vlugger bewust moet zijn als dat „pietje precies‟ in me zijn kop opsteekt.‟ P stelt zich vrij volgzaam op nadat de perfectionistische karaktertrek besproken. Een alternatief is direct over de relatie te spreken: T: „Je voert die opdracht bijzonder nauwgezet uit. Misschien zie je mij ook als een heel streng iemand die hoge eisen stelt.‟ De therapeutische relatie: eindig of oneindig? Laat ons meteen met de deur in huis vallen: is het gepermitteerd dat T en P een liefdesrelatie beginnen nadat de therapie beëindigd is? Het kan romantisch klinken: men ontmoet elkaar „toevallig‟ in een andere context, men herontdekt elkaar en leert elkaar „op een nieuwe manier kennen‟. Toch is dit niet zo onschuldig: niet- doorwerkte gevoelens en verlangens kunnen een belangrijke rol spelen. Dit

14

staat nog los van het morele aspect, want het wordt helemaal onethisch, (maar is niet onbestaande) wanneer een gewiekste T met een verliefde P afspreekt om de deontologische regels te omzeilen door de therapie stop te zetten om na een afgesproken tijd een liefdesrelatie te beginnen. De therapeutische relatie stopt niet wanneer de partijen uit elkaar gaan, ze leeft in de geesten verder. P. kan zich niet enkel de gesprekken met T herinneren, maar heeft ook aspecten van T geïntegreerd. P kan zich soms perfect voorstellen hoe T met bepaalde problemen zou omgaan. Wanneer T als een geïnternaliseerd goed object wordt meegedragen, kan daar abrupt, of zelfs op traumatische manier een einde aan komen.

P is al langere tijd in behandeling voor een persoonlijkheidsproblematiek. Er zijn ook relatieproblemen. Haar man is een knappe stielman die niet enkel kan metsen, maar ook kan timmeren. Hij is haast nooit thuis, want „na zijn uren‟ zijn er altijd karweien die hij als bijverdienste opknapt. T toont veel begrip voor het feit dat zij er vaak alleen voorstaat en de kinderen enkel maar een vader zien die moe gewerkt is. Wanneer T in een andere regio gaat werken, krijgt ze na een half jaar een telefoontje van hem. Hij wil zijn huis verbouwen en vraagt of ze haar man niet wil aanspreken om dit op zich te nemen. Ze durft deze vraag niet af te wijzen, maar is woedend op T: was al het medeleven dat hij toonde dan maar fake? Ook al het goede dat ze uit die therapie heeft meegekregen stelt ze in vraag. Of nemen we het volgend verhaal: „Ik ben vreselijk ontgoocheld in mijn T. Tijdens mijn opname was ik vreselijk aan haar gehecht, het afscheid was voor mij zeer moeilijk. Ze had me beloofd dat ik na mijn ontslag haar altijd mocht bellen. Maar dat paste niet altijd voor haar, ik kan dat begrijpen. Dan zei ze dat ik haar altijd mocht schrijven. Ik heb haar lange brieven geschreven. Een keer ontving ik een kort antwoord. Ze was in verwachting en had het vreselijk druk. Ik

ben haar nog lang blijven schrijven, maar heb nooit nog iets ontvangen. Ik ben ergens mijn geloof in mensen kwijt geraakt. Mensen beloven zoveel Ik heb het moeilijk nog in therapie te geloven. In de vorige voorbeelden gaat het om mensen die opnieuw in therapie kwamen. Soms kan het interessant zijn dat P niet eeuwig P (van T) blijft.

P, een beleggingsadviseur bij een zakenbank, gaf zich volledig voor zijn werk. In weerwil van tevreden klanten en superieuren, bleef hij maar meer van zichzelf eisen en kon hij zich geen foutje permitteren. Hij decompenseerde tengevolge van de stress, werd opgenomen en volgde achteraf nog een ambulante therapie. Hij zette een stapje terug en ging werken in een job waarbij het om minder grote bedragen en minder complexe verrichtingen ging. Een paar jaar na het beëindigen van de ambulante therapie nam T terug contact met hem op met de vraag een voordracht te geven voor de beleggingsclub waar hij lid van is. P stelde het nog altijd goed, hij zei dat hij deze opdracht met plezier aannam -ook al was het de eerste keer dat hij opnieuw een voordracht zou geven- en er werd een billijke vergoeding onderhandeld. Voor P kan dit een vorm van erkenning en rehabilitatie zijn, hij is niet langer de P. Maar omdat men elkaar leert kennen in een andere rol dan van P en T, zal P nog bezwaarlijk beroep kunnen doen op T mocht hij daar later nog behoefte aan hebben.

De schuld van de maatschappij? T leeft in een maatschappelijk context. Wanneer hij sterk op de neutraliteit staat zoals die in de derde paragraaf beschreven werd, zal hij –waar dit vroeger meer aanvaard werd als passend bij zijn functie- nu eerder ervaren worden als koud, gevoelloos en afstandelijk. Niet enkel in de huidige psychoanalytische therapie maar ook bij andere vormen van psychotherapie is de afstand tussen P en T in een bepaald opzicht kleiner geworden. Niet enkel de persoonlijkheidsproblematiek die

in de loop der jaren veranderd is van neurotisch naar meer borderline en narcistische problematiek, is hier debet aan. Er is ook een maatschappelijke verandering van een meer autoritaire, „vaderlijke‟, op verschil berustende maatschappij naar een meer op gelijkheid berustende, „moederlijke‟ verzorgingsstaat. In essentie berust de therapeutische relatie op verschil. In hedendaagse termen is er sprake van een zorgverstrekker en een ontvanger van zorg of gebruiker. Er is iemand die over zijn problemen vertelt en iemand die helpt een oplossing te zoeken. Dit zal bij voorkeur niet op een autoritaire manier gebeuren, maar toch kan de hulpverlener vrezen dat zijn leidende, „one up‟- positie de weerstand bij P, die dan in een passieve „one down‟positie geplaatst wordt, kan verhogen. In een egalitaire maatschappij tracht men het verschil te reduceren. Wanneer het om een arts gaat, hoeft P hem of haar niet meer met de titel aan te spreken, men mag soms „gewoon‟ de voornaam gebruiken. Soms wordt P niet enkel bedankt voor zijn betaling, maar bedankt T voor het gesprek. De rationale luidt dat P bedankt wordt voor het vertrouwen dat hij gaf. Dit kan echter ook indicatief zijn voor een rolomkering waarin T probeert de vriend te zijn van P. Nog verdergaand kan T funmail uitwisselen met P, privé-informatie delen met P op de chat, gezamenlijke vrijetijdsactiviteiten organiseren en ook een plezante, amicale sfeer in het therapie pogen te brengen. Dit is een valkuil waar naar het schijnt beginnende leerkrachten wel eens in stappen en die er vaak op uitdraait dat de leerkracht zijn gezag verliest en zijn macht gaat gebruiken om de leerling tot de orde te roepen. Analoog kan T zijn zeggenschap verliezen. P vindt in het beste geval dat hij niet meer heeft aan de therapie dan aan het contact met vrienden en in het slechtste geval dat hij „niets‟ heeft aan T. Soms beëindigt P de therapie. In andere gevallen gebruikt T zijn macht om P in therapie te houden.

Of boter op ons hoofd? Het is modern om in de hulpverlening protocollen in te voeren en om in de therapie de nadruk te leggen op techniek en gedrag in tegenstelling tot

15

gevoel en het persoonlijk contact, de relatie tussen twee mensen. Een goede therapeut is tegenwoordig een „people manager‟, iemand die technisch onderlegd is en procedures volgt van SMART-doelstelling, over behandelplan tot eindevaluatie. Het hoeft niet te verwonderen dat T die zich in een vervreemdend protocollair keurslijf bevindt, zoekt naar alternatieven om dichter bij P te komen. Maar koffie met koekjes bieden geen garantie op een goede therapeutische relatie. Bij P kan een vorm van onechtheid ontstaan, wanneer T een pseudovriendschappelijke, leuke sfeer creëert, want P moet „graag komen‟. Uit dankbaarheid kan P wel een hoge score geven aan T op een tevredenheidsschaal. Maar zoals René Magritte al wist: „Ceci n‟est pas une pipe‟, het cijfer is een reductie, een povere weergave van de realiteit. Enig optimisme is wel op zijn plaats: misschien is het tij al aan het keren. Er gaan steeds meer stemmen op tegen de verzakelijking van de hulpverlening. De weerstand van therapeuten tegen uitsluitend protocollaire behandelingen die de therapeutische relatie vrij steriel houden, wordt gestaafd uit onderzoek. Daaruit blijkt dat de therapeutische relatie een veel belangrijker hefboom voor de verandering is, dan techniek. Die staat in voor een 15% van de verandering, de therapeutische relatie voor zo‟n 30% ( de relatie met significante anderen staat nota bene in voor zo‟n 40% van de verandering bij P).

Kort slot We gaven een visie op (de evolutie) van afstand en nabijheid vanuit een psychoanalytische benadering. Er zijn meerdere visies mogelijk en de psychoanalytische psychotherapie is tegenwoordig een noemer voor zeer diverse benaderingen. Er is niet een correcte afstand, belangrijk is dat T erover kan reflecteren en er ook met P over kan praten.

Dromen van spreidstanden in de Blinde Rodenbachstraat Ik houd van spreidstanden. Eigenlijk moet ik schrijven “ik zie graag spreidstanden”, want voor mezelf vind ik dergelijke posities te spannend en zelfs pijnlijk. Ik ben Kim Clijsters niet, en bovendien man. De gore fantasieën, die sommige lezers nu krijgen, laat ik volledig voor hun rekening. Het beeld van de spreidstand gebruik ik hier immers louter metaforisch. Wat er eventueel achter zit is onbewust, en kan ik dus niet weten. Wat ik bewust bedoel is dat ik van mensen houd, die twee nogal ver uiteen liggende werelden proberen te verzoenen. Ook al vinden velen de kloof tussen die twee werelden onoverbrugbaar. Dokter Tom Festjens uit Roeselare is zo‟n mens. Vorige zomer nodigde hij mij, en heel wat andere mensen uit voor een lezing op vrijdagavond 8 oktober. Vrijdagavond!? Nog werkdag of reeds weekend? Weekend volgens mijn vrouw! Toch nog werkdag volgens mij… Gelukkig had (het onbewuste van) dokter Festjens dergelijke huiselijke discussies voorzien, want hij liet de lezing plaatsgrijpen in “De kleine Stooringhe” te Rumbeke. In de “theaterzaal” voor de lezing, en in de “tuinzaal” voor de receptie achteraf. Twee zaalnamen die dan toch een beetje naar weekendactiviteiten verwijzen. Gastvedette (weekendterm)van de avond was dokter Marc Hebbrecht, afkomstig uit het Oost-Vlaamse Aalter, maar wonend en werkend in Sint-Truiden (Limburg). Maar ook in het midden van het land, in het Universitair Psychiatrisch Centrum te Kortenberg, waar hij ondermeer de postgraduate specialisatie in psychoanalytische therapie mee helpt verzorgen, en van waaruit hij zeker al honderden psychoanalytische artikelen en recensies in vaktijdschriften schreef. Midden in de spreidstand is men dikwijls het vruchtbaarst. Dokter Hebbrecht is in vele (soms nauwelijks verzoenbare) werelden zo actief, dat ik me al lang afvraag wanneer

16

hij eigenlijk wel slaapt. En toch presteert net deze man het, om de voorbije zomer zijn “magnum opus” te publiceren :… “De droom, verkenning van een grensgebied”. Over de droom, en over het boek dat hij daarover schreef, kwam dokter Hebbrecht op 8 oktober te Rumbeke spreken. Na de inleidende rituelen begon de lezing in de theaterzaal met een stukje film: de droom van Isak Borg op de vooravond van zijn eredoctoraat uit de “Wilde Aardbeien” van Ingmar Bergman. Dokter Hebbrecht benaderde zijn thema, net zoals in zijn boek, vanuit de meest diverse perspectieven: cultuurhistorisch, “psychobiologisch “ (zelfs psychoanalytici zoeken tegenwoordig de waarheid in de hersenen), psychoanalytisch uiteraard (waarin dokter Hebbrecht het zelfs waagde Jung met Freud te verzoenen), en psychiatrisch psychopathologisch. Het meest in zijn sas was dokter Hebbrecht, wanneer hij vertelde vanuit zijn klinische praktijk. Hoe hij zijn eigen dromen over zijn patiënten hanteert als indicaties voor wat hij bij impasses in de therapie over het hoofd heeft gezien. Of hoe dromen van patiënten lichamelijke crashes en zelfs de dood kunnen aankondigen. Of hoe dromen zeer instructief kunnen zijn bij de timing van het ontslag van de patiënt uit het ziekenhuis. Ook het publiek is het meest geboeid door Marc Hebbrecht als de clinicus op de werkvloer, die de psychiatrie als toegepaste wetenschap treffend weet te combineren met een fijnbesnaarde empathie en intuïtie. Zijn meest empatische uitspraak van de avond, klonk als antwoord op een vraag van een collega die bezorgd vaststelde dat hij zelf zelden of nooit over patiënten droomde. Dokter Hebbrecht antwoordde dat hem dit ook niet dikwijls overkwam tenzij op vakanties. Pas tijdens vakanties, ver van de drukte van alledag, ontstaat voldoende psychische ruimte voor het onbewuste en zijn correctieve werking. Hulpverleners uit de geestelijke

gezondheidszorg hebben meer vakantie nodig! Zei hij op een vrijdagavond in de theaterzaal van “De kleine Stooringhe” in de Blinde Rodenbachstraat te Rumbeke. Dokter Tom Festjens nodigde het publiek dan maar uit op een zeer verzorgde receptie in de tuinzaal, midden het werk van de Stadense kunstenares Sarah Van Hoe, ongetwijfeld erg inspirerend voor een kleurrijke vormgeving van onze “Traumarbeit” van de volgende nacht. Ook de meer directe kennismaking met de diversiteit van het voor een vrijdagavond talrijk opgekomen publiek was boei -end: psychiaters, psychologen, huisartsen,

17

verpleegkundigen, kunstenaars, geïnteresseerde leken, en ook mensen die wat op hun honger waren gebleven vanuit hun belangstelling voor de meer spirituele dimensie van de droom. Zoveel verschillende werelden bijeen in de tuinzaal van “De kleine Stooringhe” van de Blinde Rodenbachstraat. Net zoals de wat bizarre combinatie van fantasieën en herinneringen vanuit een dicht en ver verleden in een droom. Op vrijdagavond, grensgebied tussen werkweek en weekend. Hebbrecht, M. (2010). De Droom. Verkenning van een grensgebied. Utrecht De Tijdstroom

18