september 2010 Jaargang 1, nr. 3 Voorwoord

september 2010

Jaargang 1, nr. 3

Voorwoord

In dit nummer presenteren we u als opwarmer nog een vervolg op het thema uit het vorige nummer: de wachtlijsten. Het CAW Midden West-Vlaanderen geeft inkijk in het doordacht systeem dat ontwikkeld werd om prioriteiten te bepalen in tijden van te grote vraag. Boeiend! We vervolgen met een al even boeiend thema: werken met en in de context. Psychiatrische thuiszorg geeft inkijk in hoe zorgcoördinatie er in de praktijk aan toe gaat. Vanuit het CGG wordt met een vleugje relativiteitsgevoel geschetst hoe de inzichten en aanpak in de systeemtherapie geëvolueerd zijn in de laatste decennia en ten slotte kan je lezen hoe een CAW gestalte geeft aan werken met en in de context. Onze Fred deed tijdens de vakantie geen professionele uitstapjes, maar volgende nummer zal hij vast al weer een en ander meegemaakt hebben! Wilt u ook een aankondiging of eender welke verzuchting kwijt in de GGazet aarzel niet de redactie te contacteren! Jan Callens

Redactieleden Jan Callens | Sint-Jozefskliniek Pittem | [email protected] | 051 46 70 41 Fabien Corneillie | PZ Heilig Hart Ieper | fabien [email protected] | 057 23 91 11 Frederiek Dumarey | AZ Groeninge Kortrijk | frederiek [email protected] | 056 63 63 63 Mia Ramboer | CGG Mandel en Leie Izegem | [email protected] | 056 23 00 21 Filip Vanneste | CGG Mandel en Leie Izegem | [email protected] | 056 23 00 21 Jozef Verbrugghe | [email protected] Adelin Verslyppe | CGG Prisma Oostende | [email protected] |050 41 84 22 Vormgeving en administratie: Jacqueline Delodder | [email protected] Mia Ramboer | [email protected]

Even geduld: u wordt zo dadelijk geholpen Annemie Segaert Stafmedewerker cliëntenzorg CAW Midden West-Vlaanderen Iedereen met een probleem van materiële, psychologische, relationele of praktische aard kan terecht in een Centrum voor Algemeen Welzijnswerk binnen en buiten de kantooruren. Het onthaal is altijd gratis en voor iedereen toegankelijk, zonder wachtlijst. Vaak kunnen we de cliënt binnen het onthaal via vraagverduidelijking al een stuk vooruit helpen. Wanneer een diepgaandere psychosociale begeleiding meer aangewezen is proberen we binnen de 14 dagen een intakegesprek met de cliënt te realiseren. Op basis van het verslag van dit intakegesprek bepaalt het hulpverlenend team op het instroomoverleg of de vraag van de cliënt past binnen het begeleidingsaanbod van het CAW. Indien dit het geval is wordt het dossier aan een begeleider toegewezen. Deze keuze is de vertaling van de hulpvraag naar een gemoduleerd hulpverleningsaanbod (1) Vlaamse

(budgetbegeleiding, bemiddeling in familiezaken, enz.), en de beschikbaarheid van een hulpverlener die dergelijke module kan aanbieden. Wanneer de case-load van een begeleider haar bovengrens bereikt, overstijgt de vraag het aanbod en kan de begeleiding niet onmiddellijk starten. Maar welke cliënt krijgt voorrang wanneer er opnieuw ruimte vrijkomt in de agenda van de hulpverlener? We vinden het antwoord op deze vraag in het artikel 7 paragraaf 4 van het decreet op het Algemeen Welzijnswerk (1) . Dit artikel stipuleert dat de psychosociale begeleiding binnen een CAW prioritair aangeboden moet worden aan de meest kwetsbare groepen en bevolkingsgroepen. Het meten van de kwetsbaarheid van de cliënt vormt dan ook de basis om al dan niet prioriteit te geven aan bepaalde dossiers. Deze werkwijze verankerden we in een

interne procedure. Via deze transparante procedure krijgt een dossier een kwetsbaarheidscore. We baseren ons voor de definitie en de operationalisering van kwetsbaarheid op het onderzoek naar meervoudige kwetsbaarheid van Gerard Van Menxel (2), stafmedewerker bij het Steunpunt Algemeen Welzijnswerk. Omdat kwetsbaarheid betrekking heeft op verschillende domeinen van het persoonlijk leven peilen we in onze procedure expliciet naar de mate van financiële, persoonlijke, maatschappelijke en relationele kwetsbaarheid en de gevoeligheid voor bijzondere risico‟s. Via een aantal indicatoren geeft het hulpverlenend team een score aan elk van deze dimensies, de score verhoogt ook wekelijks met één punt (tijdsdimensie). De tabel hieronder geeft mogelijke indicatoren weer per dimensie van kwetsbaarheid.

Overheid, Decreet op het Algemeen Welzijnswerk 9 mei 2009.

(2) Bron:

Van Menxel G., Onderzoek meervoudige kwetsbaarheid CAW-Cliënteel, enquête mei 2006, Berchem, Steunpunt Algemeen Welzijnswerk.

2

KWETSBAARHEID

Financiële kwetsbaarheid

MOGELIJKE INDICATOREN Inkomen gelijk aan of lager dan EU-armoedenorm (cfr. cliëntbijdrage) = score 10 Hoger dan EU-norm = 1 punt minder per categorie hoger (cfr. cliëntbijdrage)

Maatschappelijke kwetsbaarheid

Laag onderwijsniveau Werkloosheid/vervangingsinkomen Woononzekerheid Fysieke/mentale gezondheid …

Relationele kwetsbaarheid

Problemen in de gezinscontext (scheiding, IFG) Gebrek aan of beperkt sociaal netwerk Instellingsverleden (psychiatrie, gevangenis, onthaaltehuis) …

Persoonlijke kwetsbaarheid

Beperkte zelfredzaamheid en/of zelfstandigheid Geringe draagkracht Isolement …

Wanneer er geen kwetsbaarheid is op een dimensie krijgt deze score 0, wanneer dit eerder niet zo is kan de score variëren van 1 tot 3. Bij een

middelmatige kwetsbaarheid krijgt het dossier een score tussen 4 en 6. Wanneer er eerder wel sprake is van kwetsbaarheid scoort het team 7 of 8,

bij een overduidelijke kwetsbaarheid 9 of 10.

Enkele voorbeelden ter illustratie:

Voorbeeld 1: Vraag alleenstaande man naar budgetbegeleiding TE WEGEN PRIORITEITEN

TOELICHTING

Chronologie

Staat 2 weken op wachtlijst

2


Ontvangt leefloon

10


Vervangingsinkomen, huurhuis in slechte staat, goede gezondheid

6


Leeft gescheiden, ruim netwerk, instellingsverleden heeft beperkte invloed

6


Beperkte zelfredzaamheid en helemaal niet zelfstandig

8

TOTAAL SCORE

SCORE

32

3

Voobeeld 2: Vraag koppel met 2 jonge kinderen naar relatiebegeleiding TE WEGEN PRIORITEITEN

TOELICHTING

SCORE

Chronologie


5


Eénverdiener (ambtenaar 1900 euro)

8


Hoger opgeleid, vast werk, eigendom

5


Relatie- en opvoedingsproblemen,

10


Eerder beperkte zelfredzaamheid, ruim netwerk

6

TOTAAL SCORE

34

Voorbeeld 3: Vraag koppel met 2 jonge kinderen naar relatiebegeleiding TE WEGEN PRIORITEITEN

TOELICHTING

SCORE

Chronologie


5


Tweeverdieners (ca. 2500 euro)

2


Arbeidersgezin, vrouw stempelt regelmatig, huurhuis, man drinkt

8


Ernstig verstoorde relatie, risico geweld t.a.v. kinderen

10


Beperkte zelfredzaamheid, nauwelijks netwerk

9

TOTAAL SCORE

De twee laatste voorbeelden halen een gelijke score, en de tijdsdimensie speelt hier niet gezien ze even lang op de wachtlijst staan. Voorbeeld 2 is financieel meer kwetsbaar dan voorbeeld 3, maar voorbeeld 3 is maatschappelijk en persoonlijk meer kwetsbaar. Voorbeeld 3 scoort even hoog bij relationele kwetsbaarheid maar gezien het geweld zich hier op de kinderen richt, weegt deze 10 zwaarder door. Het team beslist dat voor situatie 3 de begeleiding wordt opgestart.

34

Via de procedure van prioriteitsbepaling voor begeleidingen die niet onmiddellijk kunnen worden opgestart en het systematisch evalueren van de lopende begeleidingen organiseert het CAW Midden WestVlaanderen zich op een zodanige manier dat de meest kwetsbare personen en bevolkingsgroepen worden bereikt.

4

Zorgcoördinatie een dagelijkse opdracht voor psychiatrische thuiszorg regio Ieper Vanhee Gerrit & Mestdagh Johan Psychiatrische Thuiszorg regio Ieper In het kader van de vermaatschappelijking van de zorg komen steeds meer mensen met een ernstige psychiatrische problematiek in de reguliere thuiszorg terecht. Deze sector kan heel wat zinvol werk verrichten maar heeft te weinig knowhow inzake het omgaan met mensen die ernstige psychiatrische problemen hebben. Vanuit deze vaststelling werden de projecten psychiatrische thuiszorg opgericht, waarbij naast de thuisbegeleiding, de ondersteuning van de reguliere thuiszorg één van de belangrijkste kernopdrachten is. Deze ondersteuning van de thuiszorg omvat het organiseren van vorming, coaching, advisering, alsook de coördinatie van het netwerk. Psychiatrische thuiszorg regio Ieper werd in 2001 erkend als pilootproject door de FOD. Er is een samenwerkingsverband tussen de verschillende partners uit de Geestelijke gezondheidszorg en de eerstelijnszorg binnen het arrondissement Ieper. In ons tienjarig bestaan hebben we heel wat ervaring opgebouwd op vlak van zorgcoördinatie. We merken tevens een verschuiving in ons zorgaanbod van pure begeleiding aan huis naar zorgcoördinatie. Dit past volledig binnen de principes van subsidiariteit en complementariteit, met andere woorden niet meer zorg aanbieden dan nodig is. Als zorgcoördinatie en ondersteuning van de verschillende hulpverleners volstaan, dan kun je de vraag stellen waarom men alsnog zelf actief de thuisbegeleiding opneemt? In dit artikel willen we de meerwaarde van deze opdracht illustreren aan de hand van de casus van Simonne.

1. Genogram & situering: 1934

1940 69

Gustaf

Simonne

1968

1970

42

39

carl

stef

Simonne is sinds 2000 weduwe en woont samen met haar mentaal gehandicapte zoon Stef. Haar oudste zoon Carl, die ook mentaal gehandicapt is, verblijft in een MPI. Als jonge vrouw was Simonne een knappe vrouw en ze genoot van de vele aandacht die ze kreeg. Toen ze ouder werd leek dit te verschuiven, en uitte ze vaak lichamelijke klachten. Ze bleek ook een onzekere vrouw te zijn die vaak nood had aan de praktische ondersteuning van haar man. Na het overlijden van haar man viel de vaste structuur voor haar en haar zoon weg. Geleidelijk begon ze haar houvast te verliezen, dit uitte zich in medicatiemisbruik, diverse lichamelijke klachten, decorumverlies, manipulatie van hulpverleners, financieel wanbeheer, … . Deze casus werd bij onze dienst aangemeld door het OCMW na vruchteloze pogingen om moeder gedwongen op te laten nemen. Vooral over de situatie van de inwonende zoon maakte men zich grote zorgen. Hij reageert op de situatie door middel van agressie en loopt soms in huis rond met een mes. Er waren reeds enkele politie-interventies nodig omwille van fysieke agressie ten opzichte van zijn moeder. Een hele stoet hulpverleners passeerde de revue, maar ze haakten af of werden door Simonne de deur gewezen. Bij de aanmelding bleek dat nog steeds veel hulpverleners en organi-

5

saties actief waren, doch dat het aan elke afstemming in de zorg ontbrak. Door haar manipulatief gedrag werden de diensten tegen elkaar uitgespeeld vooral in functie van de ziektewinst, het verwerven van extra medicatie. Ze ging van de ene huisarts naar de andere en van de ene apotheek naar de andere. Bovendien bleek heel wat ongenoegen en onderling wantrouwen te bestaan tussen de diensten en hulpverleners omtrent de juiste aanpak. Er was ook sprake van grensoverschrijdend gedrag naar hulpverleners toe onder de vorm van telefonische stalking.

2. Probleemgebieden:  Dag en nachtritme: Simonne slaapt veel overdag en ze laat haar zoon overdag slapen, om te vermijden dat hij lastig zou zijn. Het gebeurt vaak dat ze hem daarvoor ‘s morgens slaapmedicatie geeft, met als gevolg dat hij ‘s nachts ronddwaalt in huis.  Medisch vlak: Simonne is zeer medicatiezuchtig, kent tal van somatische klachten en is hierin vaak zeer ambivalent. Indien de huisarts niet ingaat op haar wensen, gaat ze naar een andere. Vaak belt ze meerdere keren per dag de huisarts op.  Zelfzorg: Ze komt tot niets, doet geen enkele inspanning, weigert soms het toilet aangeboden door de thuisverpleging, en zegt achteraf tegen de huisarts dat men haar niet wil wassen.  Huishoudelijk werk: Simonne neemt hierin geen enkel initiatief ook indien ze gemotiveerd wordt door de verzorgenden. Ze toont weinig respect voor hen en eist allerhande zaken, ook al behoort dit niet tot hun opdracht. Simonne deed haar behoefte in de living, waarna de verzorgenden dit dienden schoon te maken.  Financieel en administratief:

verspilzucht en verwaarlozing van de administratie, wat inmiddels wordt opgenomen door het O.C.M.W., waarbij Simonne steeds de grenzen aftast.  Sociaal functioneren: ze zorgt voor overlast bij de buren door hen aan te klampen om geld te vragen of om medicatie voor haar te halen, verder is ze niet in staat om langdurige relaties aan te gaan, wat binnen de kortste keren leidt tot conflicten met onder andere haar broers en zussen.  Pedagogische vaardigheden: Haar zwakbegaafde zoon heeft nood aan duidelijke grenzen, maar Simonne is niet in staat om voor zichzelf grenzen te stellen en dus evenmin voor haar zoon. Deze grenzeloosheid en haar onvoorspelbare en grillige aanpak van haar zoon lokt dan ook heel dikwijls verbale en periodisch ernstige fysieke agressie bij hem uit. Dit zorgt voor een groot onveiligheidsgevoel bij de verschillende hulpverleners die aan huis komen. Het aanbod om hem in een MPI te laten opnemen, het zij residentieel, het zij enkel overdag, wordt door haar geweigerd omdat ze hem bij zich wil houden als gezelschap. Doch ook hierin is zij zeer ambivalent afhankelijk van het al dan niet optreden van agressie. Het is duidelijk dat deze ver doorgedreven grenzeloosheid op diverse levensdomeinen leidt tot chaotische en zelfs gevaarlijke toestanden. Het is vooral de ongunstige opvoedingssituatie voor Stef die veel hulpverleners zorgen baart. Tegelijkertijd overheerst er een gevoel van machteloosheid en onveiligheid, waardoor het niet te verwonderen is dat enkele hulpverleners uitgeblust of gefrustreerd afhaken.

3. Betrokken partners binnen het netwerk:  Huisarts (medische opvolging van cliënt en zoon)  Gezinszorgdienst (huishoudelijk werk)  Thuisverpleging (toedienen van dagelijks toilet)

 Kinesist  OCMW (opvolging van financiële en administratieve situatie)  Buddy (zorgt voor vrijwilligersvervoer)  Interne CAW mutualiteit  PZT  Familie (zus van betrokken cliënt)  Gehandicaptensector  …. 4. Zorgcoördinatie door Psychiatrische thuiszorg: Zoals eerder aangehaald werd deze casus via het OCMW aangemeld bij ons. Aangezien zij als eerstelijnsdienst niet veel ervaring en knowhow hebben in het omgaan met mensen met een complexe psychiatrische problematiek werd de vraag gesteld om hen hierin bij te staan en te ondersteunen. De eerste tussenkomsten vanuit de psychiatrische thuiszorg waren door middel van verschillende huisbezoeken vooral gericht op de verkenning en exploratie van de situatie. Er kan maar een gericht advies gegeven worden wanneer je als psychiatrische thuiszorgwerker zelf contact hebt met de cliënt en zijn context. Op die manier krijgt je zicht op de verschillende zorgdomeinen. Na de verkenningsfase werden alle betrokken hulpverleners en mantelzorgers gecontacteerd voor een netwerkoverleg. Tijdens het netwerkoverleg was de eerste nood van alle betrokkenen zorgverleners om te kunnen ventileren, op verhaal te komen en hun ervaringen te delen. Uit deze rondvraag merkten we enerzijds een grote betrokkenheid en bezorgdheid t.a.v. de situatie, anderzijds hadden sommige hulpverleners moeite met afstand en nabijheid. Daarom was er naast erkenning, een duidelijke nood aan zorgafstemming en zorgafspraken, alsook een input van psychiatrische expertise. Er werd een zorgplan opgemaakt dat structuur bracht in deze chaotische situatie. Dit plan omvatte onder andere:

 Afspraken rond aanpak en opvoeding gehandicapte zoon

6

 Afspraken omtrent medicatiebeheer  Afspraken met huisartsen en apothekers in de regio om ‘het shoppen’ in de medische zorg te voorkomen.  Ondersteuning van gezinsverzorgenden door middel van bilateraal contact onder de vorm van een maandelijkse samenkomst met als functie een onderlinge afstemming qua aanpak samen met hun regioverantwoordelijke.  Afspraken omtrent financiële zaken Verder werden er ook handvaten aangereikt wat betreft de aanpak van Simonne en haar zoon. Op regelmatige tijdstippen werden dergelijke overlegmomenten gepland, zodat de situatie kon geëvalueerd en bijgestuurd worden. Naast deze bijeenkomsten was de thuiszorgwerker als coördinator bereikbaar om adviezen te geven, als klankbord om te ventileren en om bepaalde afspraken zonodig bij te sturen. Geleidelijk aan ontstond er meer vertrouwen in het netwerk en kreeg men inzicht in elkaars mogelijkheden en beperkingen. Door alle betrokkenen werden de overlegmomenten als een grote meerwaarde ervaren. De gemeenschappelijke ongenoegens, frustraties en onmachtsgevoelens worden gedeeld en je kan als hulpverlener op verhaal komen. Het overleg leidt tot de volgende bedenkingen: „ik sta er niet alleen voor‟, „ik krijg erkenning‟, „ik mag gefrustreerd zijn‟, „ik kan en moet niet alles oplossen‟… . Door overleg en afstemming kan er terug verder gewerkt worden aan moeilijke situaties. Als psychiatrische thuiszorg dient men rekening te houden met een aantal knelpunten en valkuilen. In eerste instantie speel je als zorgcoördinator een faciliterende rol. Dat betekent echter niet dat je op alles een pasklaar antwoord kan formuleren. Het is daarom belangrijk om van meet af aan te hoge verwachtingen te temperen en realistisch te blijven. Zo kunnen niet alle problemen tegelijkertijd aangepakt worden en moeten er prioriteiten worden gesteld. Tevens moet je rekening houden met

mogelijks verborgen agenda‟s van hulpverleners die de goede gang van zaken kunnen dwarsbomen. Het is belangrijk om hier inzicht in te krijgen en er op een diplomatische manier mee om te gaan. Ook het beroepsgeheim is een heikel punt bij samenwerking en netwerkoverleg. Op wetgevend vlak zijn er nog heel wat onduidelijkheden. Daarom is het belangrijk om bij elk overleg een oproep te doen het principe van het „gedeeld beroepsgeheim‟ te respecteren, en een onderscheid te maken tussen „nice to know‟ en „need to

know‟. Men moet uitgaan van het principe: „goede zorg wordt gedragen door een gemeenschappelijke verantwoordelijkheid‟. Hier werd een voorbeeld beschreven waarbij de cliënt niet participeerde aan het overleg, maar in veel gevallen is de cliënt en zijn mantelzorger aanwezig. Dit vergt een aangepaste en respectvolle houding en creëert ook mogelijkheden omdat de cliënt mee beslist en bepaalt. Deze open communicatie en de betrokkenheid bij de informatie uitwisseling tussen

de verschillende hulpverleners ontvoogdt en responsabiliseert de cliënt in zijn genezingsproces (empowerment) wat vaak tot betere resultaten leidt. In de situatie van Simonne was het echter niet realistisch om haar in het overleg te betrekken, maar ze werd wel vooraf en achteraf gebrieft.

Van vreemd gaan tot vervreemding Dirk Vangeel Centrum voor Geestelijke Gezondheidszorg Largo Ieper Wijzigende paradigma‟s hebben zowel het denken over menselijke problemen binnen de systeemtherapie als de praktijk zelf van de systeemtherapie sterk gewijzigd. Dit was niet altijd duidelijk voor de buitenwereld. Daar bleef het beeld hangen dat systeemtherapeuten, zeker binnen de volwassenenwerking van een CGG, continu bezig waren met koppels in crisis omdat één van beiden vreemd was gegaan. Geïnspireerd op nu achterhaalde communicatietheorieën, was de praktijk in de begindagen eerder saai. Therapeuten waren een soort communicatietechneuten. “Mijnheer, zou u kunnen parafraseren wat uw vrouw nu precies gezegd heeft. U krijgt straks de tijd om uw ding te zeggen, maar n a nu eerst herhalen.” “Mijnheer, u bent een deel vergeten.” “Mevrouw, zou u uw boodschap willen herhalen, zodat mijnheer u precies kan parafraseren.” Op deze manier werd de authenticiteit opgedreven (?) om dan over te gaan op „fight-training‟. Elk mocht zonder

al te veel motivatie aangeven wat hij/zij wou en dan moest gezorgd worden voor een win-win compromis. Diegene die al te lang bij dezelfde voorstellen bleef, moest gestimuleerd worden tot de nodige „creativiteit‟. “Ik wil twee avonden per week naar mijn vriendin kunnen gaan.” “Ik wil dat hij zijn vuile kleren in de wasmand doet.” “Goed, dat is dan afgesproken, mijnheer kan twee avonden per week naar zijn vriendin als hij zijn wasgoed in de wasmand opbergt.” We waren goede therapeuten als de mensen het gevoel hadden dat ze met een evenwichtige deal naar huis gingen. De ontdekking van het „Doubble Bind‟-mechanisme deed een overmoedige wind waaien binnen de systeemtherapie en deze werd een tijd de dominerende therapierichting. Symptomen dienden om het systeem in leven te houden en moesten desgevallend zelfs worden voorgeschreven. Mijnheer diende dus voorzich-

7

tig gestimuleerd te worden zijn gedrag toch niet al te snel af te breken, want anders kwam de eigen relatie in het gedrang, of hij moest zorgen voor zoveel mist dat mevrouw niet kon weten of hij het nu al of niet deed. Was zij immers geen deel van het probleem, ging ze er niet juist met haar jaloerse detectivehouding voor zorgen dat mijnheer het spannend vond om vreemd te gaan, zodat er leven kwam in de brouwerij, waar de relatie anders ten onder zou gaan in oeverloze saaiheid? Het waren leuke tijden. Een beetje op eieren lopen, dat wel, maar als we er in slaagden weer eens een koppel in verwarring naar huis te sturen, dan voelden we ons geslaagde therapeuten. Crisissen moesten immers gestimuleerd worden. Later hadden we door dat de opdracht, steeds paradoxaal zijn, enkel onszelf in crisis bracht en eenmaal volledig in de war werden we „narratief‟. Waar vroeger de gepercipieerde realiteit altijd onvolkomen was, want slechts gepercipieerd van-

uit één perspectief, wordt de realiteit nu helemaal tussen haakjes gezet en werken we met „verhalen‟. Systeemtherapeuten connoteren positief, responsabiliseren, maken verhalen en spelen leentjebuur bij experientiële therapeuten en gaan er vooral uitzien als andere therapeuten. Eindelijk mogen we zeggen dat de visie van mijnheer door zijn verliefdheid verengd is. Dat hij misschien dacht dat een vriendin naast zijn vrouw, allemaal wel kon. Dat hij dus niet zag hoeveel zijn echtgenote er onder leed. Maar ook dat hij niets zei omdat hij zijn vrouw geen pijn wou doen en dat, toen het uitkwam, hij helemaal in de problemen zat. Confrontatie in combinatie met begrip, daar kon je al iets mee aanvangen. Uit andere disciplines sijpelden onderzoeken ons werkveld binnen. Zo bleek bijvoorbeeld dat mannen weliswaar meer vreemd gaan, maar minder dan gedacht, én dat vrouwen het ook doen en meestal eerder dan hun partners. Vandaar dat die vrouwen met zulke compromissen konden akkoord gaan. Zulke weetjes

maken ons minder naïef en helpen bij de constructie van nieuwe verhalen. Betalende instanties vragen effectstudies. De systeemtherapie was hier amper klaar voor en haar belang daalde zienderogen. Gelukkig blijkt depressie relatietherapie goed te scoren. In het CGG nam de wachtlijst ondertussen onaanvaardbare proporties aan en door de overheid werden we verplicht ons te richten op minder behoeden én op psychopathologie. Als nu iemand aanklopt met de mededeling: „mijn partner gaat vreemd‟, krijgt hij/zij een verwijzing naar het CAW of een privétherapeut, tenzij er suïcidaliteit in het spel is. Als „vreemd gaan‟ niet meer de core business is van relatietherapeuten binnen een CGG dan is „vervreemding‟ dat wel. “Mijn man is autist, mijnheer, hij kent niets van vrouwen.” “Ik ben nu nuchter, maar als we samen weg

8

zijn, zegt mijn vrouw: drink er maar eentje, het kan nu geen kwaad”. “Ik probeer er te zijn voor hem, maar als hij depressief is, voel ik ook de moedeloosheid doorheen mijn lijf.” Allemaal uitspraken die wijzen op een onoverbrugbaar lijkende kloof en dus op existentieel lijden. Professioneel blijven (maar er ook zijn voor een gezin) om vanuit deze positie krachten te mobiliseren om een realiteit te aanvaarden, te wijzigen of om bruggen te slaan. Daar draait het om. Het narratieve laat mij dit het best toe. Een van mijn eerst supervisoren, jammer genoeg is hij al lang overleden, zei alleen maar: “Je moet je cliënten graag zien.” Ik snapte er niets van. Ik wou nog zoveel „leren‟. Het besef dat paradigma‟s er niet zijn voor de eeuwigheid, leerde me de relativiteit van al waar ik ooit voor stond. Misschien lijk ik hierdoor in het CGG voor mijn jonge collega‟s meer op een supervisor dan ik tot nu in de gaten had.

Vrijheid met een prijskaartje Over relatie- en gezinstherapie binnen CAW & JZ Middenkust Patrick Gyselen en Marleen Verscheure Ambulant Begeleidingsteam CAW& JZ Middenkust (www.cawjz.be) Wie herinnert zich nog de tijd dat een relatie in de eerste plaats een huwelijk was, een engagement dat een man en een vrouw aangingen tot de dood hen scheidde? Datzelfde huwelijk vormde dan meestal ook het startpunt voor een gezin dat geacht werd “de hoeksteen van de samenleving” te zijn. Die structuren waren duidelijk, leken veilig en stabiel, maar waren vaak ook verstikkend, ziekmakend en hypocriet. De revolutie van mei 68, de emancipatiegolven en de veranderende economie hebben het relationele landschap gedurende de voorbije decennia ingrijpend gewijzigd. Anno 2010 krijgen we te maken met latrelaties, homohuwelijken, happy of unhappy singles, seriële monogamie en vooral met nieuw samengestelde gezinnen. Vandaag de dag ervaren we veel meer keuzemogelijkheid en bespreekbaarheid, maar tegenover die vrijheid staat het verlies aan structuur, stabiliteit en verbondenheid. Werden relatie- en gezinsproblemen vroeger grotendeels binnenskamers gehouden, of kwamen ze hoogstens de pastoor of de huisarts ter ore, dan behoren ze nu tot het domein van psychiaters, psychologen en maatschappelijk werkers. CAW& JZ Middenkust krijgt er dan ook heel veel mee te maken. Daarom biedt ons Ambulant Begeleidingsteam naast individuele hulpverlening ook relatie- en gezinstherapie aan.

Partnerrelatietherapie of gezinstherapie? We spreken over partnerrelatietherapie wanneer de focus ligt op spanningen en conflicten tussen twee volwassen partners. De therapeut ontvangt hen bij voorkeur samen op gesprek en heeft daarbij grote aandacht voor de manier waarop ze elkaar beïnvloeden (de „interactie‟) en voor hun

communicatiepatronen. De directe redenen voor aanmelding lopen sterk uiteen en dat geldt ook voor de motivatie van beide partners. In veel gevallen is het de vrouw die het eerst aan de alarmbel trekt, wanneer zij binnen de relatie vervreemding of verwijdering aanvoelt, of een gebrek aan vrijheid ervaart. Mannen van hun kant zien relatietherapie soms pas als reddingsboei wanneer het vijf voor twaalf is: wanneer de relatie op springen staat omdat de partner iemand anders heeft of op het punt staat hem te verlaten. Bij beide geslachten kunnen seksuele problemen een onderdeel van de aanmeldingsklacht vormen, waarbij het niet altijd even duidelijk is of de seksuele dysfuncties oorzaak of gevolg zijn van de relationele spanningen. Problemen met jaloezie zijn ook frequent en vaak hardnekkig. Gezinstherapie heeft een bredere focus. Hier gaat de therapeut samen met alle gezinsleden op zoek naar de betekenis van het aangemelde probleem. Vaak is het motief tot aanmelding een op het eerste zicht individuele moeilijkheid of stoornis bij een kind ( gedragsprobleem, schoolse moeilijkheden, drugsgebruik, een psychiatrisch label…). Dit probleem wordt dan begrepen als symptoom van destructieve interactiepatronen binnen de totale gezinscontext. Ieder gezinslid heeft er dus mee te maken en niet enkel het kind dat als “geïdentificeerde patiënt” naar voor geschoven wordt. Zowel relatie- als gezinstherapie streven ernaar de betekenis, de context, van de destructieve patronen te vatten en die tot constructieve patronen om te buigen. De therapeut stelt zich bij dit alles meerzijdig partijdig op: zijn bekommernis gaat naar eenieder die door zijn interventies beïnvloed wordt. Hij is beurtelings

9

partijdig ten aanzien van alle betrokkenen. Op die manier tracht hij de dialoog op gang te brengen. De vraag naar relatietherapie komt dikwijls vanuit de cliënten zelf, al is er binnen het koppel soms één partner die vraagt en de ander die volgt. De ene partner is dus soms meer, of anders, gemotiveerd dan de andere. Het is m.a.w. niet omdat ze samen op gesprek komen dat ze ook allebei hetzelfde willen. Eén enkele maal komt de motivatie in eerste instantie van buitenaf, bijvoorbeeld wanneer er politionele interventies geweest zijn bij intrafamiliaal geweld. Een voorstel tot gezinstherapeutische aanpak daarentegen gaat in veel gevallen van de therapeut of het hulpverlenende team uit, nadat werd vastgesteld dat het individuele probleem van één gezinslid niet zo individueel is als het op eerste zicht leek. Vooral de problematiek van nieuw samengestelde gezinnen plaatst ons in dit verband voor grote uitdagingen. Hoe minder we nog over duurzame originele gezinnen kunnen spreken, hoe ingewikkelder de loyauteitsopdrachten worden voor de kinderen .De positie en het mandaat van de stiefouder binnen die nieuwe gezinnen staat vaak ter discussie. Daarenboven kunnen een goede verstandhouding en blijvende contacten tussen de originele ouders door de nieuwe partner als bedreigend worden ervaren.

Over systemen, contexten en rugzakken Relatie- en gezinstherapie zijn lang het monopolie van systeemtherapeuten geweest. Binnen de systeemtheorie wordt een circulair denkmodel gehanteerd. Dat betekent dat de therapie zich concentreert op de manier waarop leden van een gezin of partners binnen een relatie elkaar weder-

zijds beïnvloeden. Een relatie of gezin kan binnen die visie beschouwd worden als een leefsysteem, een natuurlijke eenheid waarin zich storingen of conflicten kunnen voordoen, maar waarbinnen ook groei en genezing mogelijk zijn. Sedert een paar decennia biedt de contextuele benadering van Nagy een enorme verrijking in de manier waarop therapeuten naar gezinnen en relaties kijken. Het ietwat koele “systeem”, wordt hier eerder als een “context” opgevat. Nagy werd hierbij geïnspireerd door de filosofie van Martin Buber en paste die toe op de relaties tussen elkaar opvolgende generaties. Voor Buber staat het begrip verbondenheid centraal en wordt de mens pas mens als hij in relatie treedt met de ander. Contextuele therapie houdt rekening met die dynamische intergenerationele verbondenheid en maakt er ook gebruik van. Binnen de menselijke relatie onderscheidt Nagy vier dimensies: de feiten, de psychologie, de interactie en de relationele ethiek. Wellicht doen contextuele begrippen als loyauteit en parentificatie bij velen een belletje rinkelen. Eveneens zeer belangrijk is het werk van de Zwitserse psychiater Jürg Willi. Willi heeft de verdienste om ook de rijkdom van het psychoanalytische denken in de relatie- en gezinstherapie te betrekken en dit met het systeemdenken te combineren. De zware rugzak die mensen van in hun kindertijd met zich meetorsen

wordt hierbij met extra aandacht doorgelicht.

Tussen wal en schip Wie bovenstaand betoog leest, kan veronderstellen dat CAW&JZ Middenkust tegenover de grote hulpvraag een groot hulpverleningsaanbod kan stellen. Was dat maar waar. Momenteel beschikken we hooguit over een equivalent van drie hulpverleners die, naast hun andere opdrachten, aan relatie- of gezinsbegeleiding doen. Als antwoord op de nood in de hele regio Middenkust is dat absoluut onvoldoende, waardoor er ellenlange wachtlijsten ontstaan. Maar wat heb je nu aan een wachtlijst op een moment dat je relatie of je gezin in crisis verkeert? Een minderheid van de wachtenden kan naar privétherapeuten doorverwezen worden, maar voor het grootste deel van ons publiek zijn die onbetaalbaar. Daarnaast stellen we ons de vraag of de actuele afgrenzing tussen de werkvelden van Algemeen Welzijnswerk en Geestelijke Gezondheidszorg eigenlijk wel een goede zaak is. Pas wanneer je voldoende op AS I en/of As II van de DSM IV wordt gescoord, krijg je als het ware een visum voor een CGG. Maar los van de inhoudelijke kritiek die op de DSM als diagnostisch systeem te geven is, stellen we vast dat heel wat niet “officieel” gediagnosticeerde psychopathologie toch in CAW&JZ terecht komt omdat ze zich daar on-

10

der andere labels presenteert. Onder de collega‟s bestaan meningsverschillen over de kwestie van de kip en het ei. In hoeverre wordt de psychopathologie door onevenwicht in het systeem of de context veroorzaakt of versterkt? Of, omgekeerd, in hoeverre bestaat de psychopathologie onafhankelijk van het systeem, of gaat ze eraan vooraf? In dat laatste geval zou de psychiatrische problematiek dan eerder oorzaak dan gevolg zijn, indien we het lineair bekijken. Voor beide standpunten bestaan valabele argumenten. In alle geval krijg je soms de indruk dat vooral persoonlijkheidstoornissen de resultaten van de relatie- en gezinstherapie durven te hypothekeren. Of, om het meer psychoanalytisch te stellen: in hoeverre kan je aan relatie- en gezinstherapie doen met cliënten waarbij te weinig mentaliserend vermogen en te veel aktuaalpathologie aanwezig is? De vraag blijft open, maar in ieder geval nodigt ze uit om de grenzen tussen CAW en CGG te herdenken. Want anders dreigen sommige cliënten met hun rugzak tussen wal en schip te belanden.

11

september 2010 Jaargang 1, nr. 3 Voorwoord

Recommend Documents