De praktijk van gedragsneurologisch onderzoek pro justitia*
Cees Jonker gedragsneuroloog *Jonker e.a. (2011). Tijdschrift voor Psychiatrie 53: 181-187
Financiële bijdrage > geen Raden van Advies > geen Overige > geen
Pro justitia rapportages 2013 > totaal aantal rapporten (psa + pso) = 3818 > gedragsneurologische rapportages = circa 30 (± 1%)
De standaardvragen voor de gedragsneurologische rapportage pro justitia
1. 2. 3. 4.
Indien verdachte weigert onderzocht te worden, tot welke overwegingen geeft die weigering aanleiding? Is bij onderzochte sprake van een hersenorganisch lijden en zoja, hoe is dit in diagnostische zin te omschrijven Hoe was dit ten tijde van het plegen van het tenlaste gelegde? Beïnvloedde het eventuele hersenorganisch lijden onderzochte’s gedragskeuzen c.q. gedragingen ten tijde van het tenlastegelegde, en zoja, op welke manier en in welke mate?
Gedragsneurologisch onderzoek • Voorgeschiedenis, aanleiding. Eventueel gesprek met informant • Standaard neurologisch onderzoek en gedragsobservatie • Cognitieve screeningstesten (MMSE, FAB), gedragsobservatieschaal bij frontaal letsel (FrSBe) • Neuropsychologisch onderzoek door klinisch neuropsycholoog • Beeldvormend onderzoek (MRI-Schedel, SPECT, EEG, fMRI ?)
Indicaties voor gedragsneurologisch onderzoek In: Richtlijn psychiatrisch onderzoek en rapportage in strafzaken, 2012
• Als bij gedragsdeskundig onderzoek het vermoeden bestaat op een hersenorganisch lijden • Als bij een ernstig delict geen gedragskundige verklaring voor het delictgedrag wordt gevonden • Als er vermoeden is op hersenschade door een ongeval • Hersenschade door overmatig alcoholgebruik (Korsakov of alcohol-gerelateerde dementie)
Vervolg…
• Chronische hersenziekten (dementie, chorea, herseninfarcten, tumoren) • Het gebruik van bepaalde medicamenten: parkinson middelen (permax) kunnen leiden tot sexuele ontremming, sommige anti-epileptica (keppra) leiden tot agressie • Het vermoeden op psychomotore epilepsie (‘fugues’, episodic dyscontrol) • Ernstige slaapstoornissen/slaapwandelen (parasomnie)
Casus A (47 jr) Diefstal met geweld. Uitgebreide delictgeschiedenis. Toezicht door reclassering mislukt bij herhaling. HAVO gevolgd. Alcohol – Drugs 2 x ernstig ongeval op 26 jarige leeftijd, langdurig comateus geweest. Sinds ongeval: impulsief, snel conflicten, grensoverschrijdend gedrag, sluit zich aan bij groep jongeren die diefstal plegen Psychiatrisch: impulsief, geen berouw, geen medeleven > antisociale persoonlijkheidsstoornis? Gedragsneurologisch: geen cognitieve (executieve) functiestoornissen
Frontobasaal beiderzijds een aanzienlijke posttraumatische laesie reikend van de cortex tot aan de zijventrikels. Vooral aan de linkerzijde is er een uitbreiding van de laesie in het neocorticale deel van de temporaalkwab.
3B
Kan dergelijke (basofrontale) schade van de hersenen van invloed zijn op het gedrag c.q. de gedragsverandering bij het ontbreken van cognitieve, executieve functiestoornissen?
Dorsolateraal: cognitieve/executieve functie Orbitofrontaal: sociaal-emotionele regelfunctie
De afbeelding k an momenteel niet worden weergegev en.
mediaal: mediaal geen onderdrukking van impulsen vanuit de amygdala lateraal: lateraa tekortschieten van zelfreflectie Sulcus temporalis superior
Amygdala: regulering van emoties ACC: ACC bij letsel > verlies van aandrift; affect vervlakking
A = orbitofrontale cortex: laterale (groen) en mediale deel (rood) B = dorsolaterale cortex. C = amygdala. D = anterior cinguli (ACC)
Prefrontaalkwab dorsolateraal = cognitief I.
Reguleren van/controle op het eigen gedrag door verwerken van sociale informatie en inschatten complexiteit kenmerk : plannen, organiseren, overzicht over complexe situaties, oordeelsvermogen, beheersen van eigen gedrag letsel : impulscontroleverlies etc. functietesten : cognitieve, executieve tests
Prefrontaalkwab orbitofrontaal = emotie II. Reguleren van/controle op het eigen gedrag door verwerken van sociaal-emotionele informatie kenmerk: sociaal inlevingsvermogen, empathie, normbesef, impulsregulering. letsel: antisociaal gedrag, star, blijven hangen in bepaald gedragspatroon, impulscontrole ↓ functietesten : Iowa Gambling Task, Reversal Learning Task, TOM testen (o.a. Faux Pas test, Reading the Mind in the Eyes)
FEEST
16
Waaruit blijkt nu dat de basofrontaalkwab een belangrijke rol speelt bij het verwerken van sociaal-emotionele informatie?
Reconstructie ijzeren staaf bij Phineas Cage
Gerespecteerde, geliefde en ijverige voorman, werkzaam aan de Great Western Railway (1848). Bij een buskruit ontploffing schoot de metalen aanstampstaaf van 3 cm doorsnee die hij in zijn hand had via zijn linker wang naar binnen, kwam er in het voorste deel van zijn schedel weer uit. Hij stond op, herstelde thuis in enkele weken en ging weer aan het werk. Na het ongeval: buien, oneerbiedig, grof in zijn mond, nukkig, sexueel ontremd, onbetrouwbaar
TROLLEY DILEMMA. WHAT WOULD YOU DO? (onpersoonlijk) You see a runaway trolley car rushing down the tracks and know that the trolley will kill five people walking along the tracks who don’t realize it is headed their way. There is a switch in front of you which would immediately divert the trolley to a different set of tracks. However, there is a man walking on those tracks who would be killed if you threw the switch.
19
TROLLEY DILEMMA. WHAT WOULD YOU DO? (persoonlijk) From a footbridge above the tracks, you see a runaway trolley car rushing toward five people walking along the tracks who don't realize it is headed their way. They will be killed if the trolley doesn't stop. But, there is a man near you on the bridge. If you push him off the bridge, he will topple onto the tracks, be killed, but stop the trolley. You have to decide whether to push him and save the five people or not push him and watch them die. 20
Personal vs. Impersonal Moral Judgment Posterior Cingulate/ Precuneus
Orbitofrontaal Social/Emotion Areas Cognitive Areas
Superior Temporal Sulcus
(Bilateral)
Brain Activity % change MRl signal
Dorsolateraal
Personal Moral Dilemmas
Impersonal Moral Dilemmas
Greene et al., Science, 2001
21
Casus A (47 jr) Diefstal met geweld. Uitgebreide delictgeschiedenis. Toezicht door reclassering mislukt bij herhaling. HAVO gevolgd. Alcohol – Drugs 2 x ernstig ongeval op 26 jarige leeftijd, langdurig comateus geweest. Sinds ongeval: impulsief, snel conflicten, grensoverschrijdend gedrag, sluit zich aan bij groep jongeren die diefstal plegen Psychiatrisch: impulsief, geen berouw, geen medeleven > antisociale persoonlijkheidsstoornis? Geen cognitieve (executieve) functiestoornissen
Conclusie Orbitofrontale schade (desinhibitie syndroom) > organische persoonlijkheidsverandering. Geen aanwijzingen voor antisociale persoonlijkheid als ontwikkelingsstoornis. Geen cognitieve defecten.
Conclusie Bij basofrontaal letsel kan gedragsverandering ontstaan zonder dat de cognitieve executieve functies gestoord zijn (cave neuropsychologische rapportages!)
Casus B (45 jr): > Verdacht van mishandeling, bedreiging > Uitgebreide justitiële voorgeschiedenis > Eerder gediagnosticeerd als antisociale persoonlijkheid met verslavingsproblematiek, vermoedelijk ook schizofrenie (onder behandeling GGz) > Bij het gedragsdeskundig onderzoek: impulsief, ontremd, gebrek aan empathie > indicatie neurologisch onderzoek > NPO: Cognitieve (executieve) stoornissen.
Fors beschadigd gebied dorsolateraal in de rechter frontaal kwab, vermoedelijk een oud intracerebraal hematoom.
Conclusie 1. Het vaststellen van hersenorganisch lijden in het kader van een strafbaar feit is niet meer dan een risicofactor voor het ontstaan van gedragsverandering. 2. Intakte cognitieve, executieve functies sluiten een hersenorganisch lijden niet uit. 3. De forensische relevantie van het hersenorganisch lijden voor het tot stand komen van het gedrag hangt mede af van de weging in de individuele context van de levensgeschiedenis en de psychiatrische voorgeschiedenis.
