De invloed van ouderlijk catastroferen over de pijn van hun kind op ouderlijke inschatting van pijn en op de pijnervaring van het kind

UNIVERSITEIT GENT Faculteit Psychologie en Pedagogische Wetenschappen Academiejaar 2009-2010 Eerste Examenperiode

De invloed van ouderlijk catastroferen over de pijn van hun kind op ouderlijke inschatting van pijn en op de pijnervaring van het kind

Masterproef neergelegd tot het behalen van de graad van Master in de Psychologie, Afstudeerrichting Klinische Psychologie Door Sarah Nachtegael

Promotor: Prof. Dr. Liesbet Goubert Begeleider: Dr. Tine Vervoort

2

Abstract

Gezien kinderen voor de aanpak van pijn grotendeels afhankelijk zijn van hun ouders is het van belang om meer inzicht te krijgen in de variabelen die een impact hebben op de ouderlijke pijninschatting. In lijn met het empathie model van Goubert et al. (2005) veronderstellen we dat de ouderlijke inschatting van pijn bij het kind afhankelijk is van bottom-up factoren (vb. faciale expressie bij het kind) en top-down factoren (ouderkenmerken). De mate van ouderlijk catastroferen over de pijn van hun kind is volgens ons één van de belangrijkste top-down factoren. Verder kan de mate van ouderlijk catastroferen mogelijks een effect hebben op de pijnervaring van het kind tijdens een pijnlijke gebeurtenis. In dit onderzoek gingen we na wat het effect is van ouderlijk catastroferen op de ouderlijke inschatting van pijn bij hun kind en op de pijnervaring (faciale pijnexpressie, pijnintensiteit, angst) van het kind zelf. Aan deze studie nam een niet-klinische steekproef deel van 38 kinderen en hun ouders. Om pijn te induceren, lieten we de kinderen een koudwatertaak uitvoeren. De ouders konden het kind gedurende de hele pijntaak observeren. De resultaten toonden aan dat (1) een hoge mate van ouderlijk catastroferen geassocieerd was met hogere ouderlijke inschatting van de pijn bij het kind, maar dat ouderlijk catastroferen geen moderator was in de relatie tussen faciale pijnexpressie en ouderlijke pijninschatting, (2) ouderlijk catastroferen niet geassocieerd was met faciale pijnexpressie of pijnintensiteit bij het kind, en slechts matig gerelateerd aan de mate van angst bij het kind.

3

Dankwoord

Graag wil ik van deze gelegenheid gebruik maken om enkele personen te bedanken voor de steun en begeleiding tijdens het proces van deze thesis. Eerst en vooral wil ik Tine Vervoort bedanken voor het nalezen en het geven van feedback, het uitleggen van de statistische analyses,… algemeen om mij in de juiste richting te sturen zodat ik deze thesis tot een goed einde zou kunnen brengen. Daarnaast bedank ik professor Liesbet Goubert, mijn promotor, voor het mogelijk maken van deze thesis en Katrien Verhoeven voor de begeleiding tijdens de experimenten. Ook zou ik alle kinderen en ouders willen bedanken die hebben deelgenomen aan het onderzoek. Daarnaast wil ik mijn vrienden bedanken bij wie ik altijd terecht kon voor een luisterend oor. Tenslotte wil ik mijn ouders en vriend bedanken voor de steun, het geduld, het vertrouwen en gewoon om er altijd voor mij te zijn. Niet alleen tijdens het maken van deze thesis, maar tijdens mijn volledige opleiding. Een dikke merci daarvoor.

4

Inhoudstafel Abstract

2

Dankwoord

3

1. Inleiding

6

1.1.

Prevalentie en classificatie van pijn

6

1.2.

Theoretische visies op pijn

8

1.2.1. Het biomedische model

8

1.2.2. De biopsychosociale visie en de intrapersoonlijke aspecten van pijn

11

1.3.

Catastroferen over pijn

13

1.4.

Pijn: een interpersoonlijke ervaring

15

1.5.

Catastroferen over de pijn van de ander

22

1.6.

Huidig onderzoek

24

2. Methode

26

2.1.

Steekproef

26

2.2.

Apparatuur

27

2.3.

Metingen

29

2.3.1. Metingen bij het kind

29

2.3.2. Metingen bij de ouder

30

Procedure

31

2.4.1. Introductiefase

31

2.4.2. Eerste koudwatertaak

33

2.4.3. Interactie ouder-kind

34

2.4.4. Tweede koudwatertaak

34

2.4.

3. Resultaten

35

3.1.

Descriptieve statistiek

35

3.2.

Correlaties

36

3.3.

Faciale pijnexpressie en ouderlijke pijninschatting: de modererende rol van ouderlijk catastroferen

3.4.

37

Het effect van ouderlijk catastroferen op de pijnervaring van het kind

39

5

4. Discussie

42

4.1.

Bespreking van de resultaten

42

4.2.

Beperkingen van het onderzoek

48

4.3.

Sterktes van het onderzoek

49

4.4.

Suggesties voor toekomstig onderzoek

50

4.5.

Algemeen besluit

52

Referenties

53

6

1. Inleiding

1.1.

Prevalentie en classificatie van pijn

Pijn is één van de meest voorkomende symptomatische redenen om medische hulp te zoeken (Loeser & Melzack, 1999); 20% van de klachten waarmee een patiënt zich presenteert bij de huisarts heeft te maken met pijn. Vooral hoofdpijn, buikpijn en pijn in het bewegingsapparaat behoren tot de meest voorkomende pijnklachten. Studies over de prevalentie van pijn tonen echter vaak een grote variabiliteit in resultaten afhankelijk van welke definitie van pijn men hanteert, de toegepaste methoden, de leeftijd en geslacht van de populatie en culturele factoren (McGrath et al., 2000). De prevalentie van chronische pijn in de Amerikaanse populatie wordt geschat op 10.1% voor rugpijn, 7.1% voor pijn in de benen/voeten, 4.1% voor pijn in de armen/handen, en 3.5% voor hoofdpijn (Hardt, Jacobsen, Goldberg, Nickel & Buchwald, 2008). Chronische regionale en wijdverspreide pijn werden gerapporteerd door respectievelijk 11.0% en 3.6% van de respondenten. Er zou een verhoogde prevalentie zijn van pijn (Macfarlane, 2005) en de prevalentie van chronische lage rugpijn zou zelfs meer dan verdubbeld zijn in een 14-jaar interval, volgens een onderzoek in de VS (Freburger et al., 2009). Harstall en Ospina (2003) voerden een systematische review uit op 13 studies uit de VS en Europa waarbij de prevalentie van pijn in de algemene populatie werd geschat. De gewogen, gemiddelde prevalentie van chronische pijn bij volwassenen was 35,5% (range 11.5%-55,2%). Ook bij kinderen en adolescenten is pijn, en vooral chronische pijn, een frequente klacht (Goodman & McGrath, 1991; Malleson & Clinch, 2003). Prevalentiecijfers voor België zijn niet voorhanden, maar volgens studies in Nederland (Perquin et al., 2000; Perquin et al., 2000) lijdt ongeveer 15% tot 25% van de kinderen tot 18 jaar aan chronische of recurrente pijn, met een hogere prevalentie bij meisjes in vergelijking met jongens en een toename van de prevalentie met stijgende leeftijd. Verder vond men dat 54% van de proefpersonen tussen 8 en 18 jaar tijdens de voorbije 3 maanden minstens één keer pijn had ervaren (Perquin et al., 2000). Bij epidemiologische studies in Spanje ( Huguet & Miro, 2008) en Duitsland (Roth-Isigkeit, Thyen, Raspe, Stöven & Schmucker, 2004) vond men respectievelijk een prevalentiecijfer van 37% en 45% voor chronische pijn bij kinderen en adolescenten.

7

Bij kinderen worden hoofdpijn, buikpijn, rugpijn en pijn in de ledematen het meest frequent gerapporteerd (Perquin et al., 2000; Roth-Isigkeit et al., 2004)

Pijn wordt op verschillende manieren geclassificeerd. Wanneer men pijn classificeert volgens de duur kunnen er vier types pijn onderscheiden worden: transiënte pijn, acute pijn, chronische pijn en recurrente pijn (Loeser & Melzack, 1999). Men spreekt over transiënte pijn wanneer er voorbijgaande activatie is van de nociceptische (nociceptie is de waarneming van effectieve of dreigende weefselbeschadiging) transmitters in de huid of ander weefsel van het lichaam, zonder dat er sprake is van enige weefselbeschadiging. Er is een snelle onset van de pijn na het toedienen van stimulatie en een snelle offset na het eindigen van de pijnlijke stimulatie. Een tweede vorm van pijn is acute pijn, die minder dan vier weken aanhoudt en die wordt veroorzaakt door lokale weefselbeschadiging. Er is sprake van chronische pijn, zoals vb. chronisch lage rugpijn, als de pijn langer dan zes maanden aanhoudt (Loeser & Melzack, 1999). Bij kinderen spreekt men van chronische pijn wanneer de pijn langer dan drie maanden aanwezig blijft (McGrath & Finley, 1999). Deze pijn wordt uitgelokt door letsel of ziekte, maar kan ook beïnvloed worden door andere factoren die buiten de oorzaak van de pijn liggen. Zo kunnen stress -, omgeving- en affectieve factoren, bovenop de feitelijke weefselbeschadiging, bijdragen aan de intensiteit en persistentie van de pijn. Ten slotte spreekt men over recurrente of terugkerende pijn wanneer de huidige episode van pijn korter is dan drie maanden, maar men wel al een gelijkende episode heeft voorgehad (Loeser & Melzack, 1999). Er is ook een classificatie van pijn mogelijk volgens de vermoedelijke oorzaak (IASP, 1994). Zo spreekt men over nociceptische pijn wanneer er stimulatie is van de oppervlakkige nociceptoren in de huid of aan het bewegingsapparaat. Dit veroorzaakt een scherpe, alarmerende pijn. Vervolgens is er viscerale pijn, waarbij er stimulatie is van de nociceptoren in de organen en die als vaag, dof en ziekmakend wordt ervaren. Als laatste is er neuropathische pijn die wordt veroorzaakt door perifere of centrale beschadiging van het zenuwstelsel, waarbij de patiënten een tintelende, brandende pijn rapporteren.

8

1.2.

Theoretische Visies op Pijn

1.2.1. Het biomedische model Pijn wordt door de IASP (International Association for the Study of Pain Task Force on Taxonomy, 1986) gedefinieerd als een onaangename, sensorische en emotionele ervaring, die gepaard gaat met feitelijke weefselbeschadiging of die beschreven wordt in termen van een dergelijke beschadiging. Om te begrijpen hoe de IASP tot de huidige definitie van pijn is gekomen, is het belangrijk kennis te nemen van hoe de visie op pijn door de jaren heen is geëvolueerd. Gedurende de 17de eeuw had het traditionele biomedische ziektemodel de bovenhand. De eerste theorie over pijn kwam van Descartes (Handwerker, 2007; zie figuur 1). Het lichaam zag hij als een robot met mechanische onderdelen (Melzack, 1993). Zijn theorie behoorde tot het dualistisch denken, waarbij lichaam en geest werden gescheiden. Dit had als gevolg dat pijn, volgens Descartes, niets te maken had met de psyche. Hij stelde pijn voor als een directe verbinding van de huid naar de hersenen, waardoor weefselbeschadiging direct een alarmsysteem in werking zette zonder tussenkomst van andere processen (Melzack, 1993).

Figuur 1. Descartes‟ voorstelling van de zenuwbaan waarlangs pijnprikkels worden vervoerd naar de hersenen. (René Descartes, L’homme de René Descartes. Paris: Charles Angot, 1664 , in Handwerker, 2007)

9

Uit de theorie van Descartes vloeide de intensiteitshypothese en de specificiteitstheorie voort, die de visie over pijn in de 19de eeuw overheersten (Handwerker, 2007). Hierbij werd pijn nog steeds gezien als een passieve perceptie van weefselbeschadiging en was men er nog van overtuigd dat de intensiteit van de pijn gecorreleerd was aan de mate van weefselbeschadiging (Melzack, 1993). De intensiteitshypothese stelt dat er geen specifieke pijnreceptoren zijn, maar dat pijnsensatie ontstaat via intense stimulatie van eender welke zenuwvezel (Handwerker, 2007; Rudy & Turk, 1991). De specificiteitshypothese stelt dat er specifieke, exclusieve pijnreceptoren, pijnzenuwen en pijncentra zijn (Handwerker, 2007; Melzack, 1993). De specifieke zenuwvezels reageren elk op specifieke stimuli, zoals pijn, temperatuur, positie en druk (Siegele, 1974) en vormen een directe verbinding tussen huid en hersenen met als enige functie de pijngeleiding. Wanneer deze pijnvezels de prikkel van het weefsel naar de wervelkolom hebben gebracht, kunnen er twee reacties ontstaan. Enerzijds kan er een reflex tot stand komen. Anderzijds kan de informatie over weefselbeschadiging overgebracht worden naar exclusieve zones in de hersenen, met pijnperceptie tot gevolg (Siegele, 1974). Onderzoek heeft evenwel aangetoond dat men geen zenuwen of receptoren kan onderscheiden die exclusief instaan voor de transmissie van nociceptie en weerlegt bijgevolg de specificiteitshypothese.

Tot het midden van de vorige eeuw was men overtuigd dat pijn een puur sensorisch-fysiologische respons is op weefselbeschadiging (Loeser & Melzack, 1999) en dat psychologische factoren nauwelijks of geen invloed hebben op pijn (Melzack, 1993). De psychologische ervaring van pijn werd gelijkgesteld aan het perifere letsel en men had geen aandacht voor de invloed van affectieve, cognitieve of sociale factoren. Een belangrijke doorbraak in de theorievorming rond pijn was de poorttheorie van Melzack en Wall (1965), waarbij zowel biologische als psychologische perspectieven werden geïntegreerd (Keefe, Abernethy & Campbell, 2005). Zij zetten als eerste de stap naar een theorie rond pijn die zowel de perceptueel-discriminatieve componenten als de affectief-motivationele componenten in rekening brengt (Auvray, Myin & Spence, 2010). Volgens hen is pijn een complexe multidimensionele ervaring met sensorische, affectieve en evaluatieve componenten. Er zou een poortsysteem aanwezig zijn in het zenuwstelsel, ter hoogte van de achterhoorn van het ruggenmerg

10

(Melzack, 1993; zie figuur 2), die de overdracht van zenuwimpulsen van de opgaande zenuwvezels naar de transmissie cellen (T-cellen) in het ruggenmerg controleert. Deze poort opent en sluit als respons op bepaalde factoren. Er zijn factoren die zorgen voor activiteit in de verschillende pijnvezels, waardoor de poort meer opent en de pijninformatie wordt versterkt. Als dan een bepaalde drempelwaarde voor pijn wordt overschreden, zullen de pijnsignalen doorgestuurd worden naar de hersenen. Andere factoren zorgen ervoor dat de poort sluit en de overdracht van pijnprikkels wordt geïnhibeerd. Een voorbeeld van enkele psychologische factoren die de poort meer open stellen zijn: angst, spanning, depressie, aandacht voor de pijn, verveling of ernst van het letsel. Medicatie, contrastimulatie, positieve emoties, relaxatie, rust, afleiding en intense concentratie zijn enkele factoren die de doorgang van de poort sluiten. Psychologische processen kunnen volgens deze theorie, in tegenstelling tot oudere theorieën, een belangrijke invloed uitoefenen op de ervaring van pijn (Rudy & Turk, 1991). De poorttheorie kan deels verklaren waarom er geen duidelijke relatie is tussen de mate van pijn en de intensiteit van de pijnstimulus; door de aanwezigheid van cellen die de pijnperceptie blokkeren onafhankelijk van de intensiteit van de pijnstimulus (Siegele, 1974).

Centrale controle Prikkel Dikke vezels ABeta

Poort +

+

T

SG Dunne vezels ADelta, C

-

Actie

+

Prikkel

Figuur 2. Poorttheorie: De dikke en dunne vezels brengen de prikkel naar de substantia gelatinosa (SG) en de eerste centrale transmissie (T) cellen. De centrale controle trigger wordt gerepresenteerd door de lijn van de dikke vezels naar het centrale controle systeem. Dit systeem projecteert dan terug naar het poortsysteem (POORT). De t-cellen projecteren naar de ingangscellen van het actie systeem (ACTIE). + = excitatie, - = inhibitie. (Melzack, 1993)

11

1.2.2. De biopsychosociale visie en de intrapersoonlijke aspecten van pijn Het grote tekort van voorgaande biomedische theorieën is dat ze niet konden verklaren waarom sommige individuen wel pijn ervaren wanneer er geen weefselbeschadiging is, of waarom sommige individuen weinig pijn ervaren bij ernstige weefselbeschadiging (Siegele, 1974). Er moesten dus wel andere factoren aanwezig zijn die de relatie tussen weefselbeschadiging en pijnperceptie beïnvloeden. De poorttheorie heeft een belangrijke aanzet gegeven tot het breken met de klassieke biomedische visie en gaf aanleiding tot de ontwikkeling van een biopsychosociale visie op pijn. Pijn wordt hierbij niet langer gezien als een puur sensorische respons op weefselbeschadiging, waarbij men passief op stimuli reageert. Zoals eerder vermeld, definieerde de IASP (International Association for the Study of Pain Task Force on Taxonomy, 1986) pijn als een onaangename, sensorische en emotionele ervaring, die gepaard gaat met feitelijke weefselbeschadiging of die beschreven wordt in termen van een dergelijke beschadiging. Binnen deze definitie wordt pijn niet meer gelijkgesteld aan de objectieve weefselbeschadiging.

Pijn

wordt

nu

gezien

als

een

complexe,

actieve,

multidimensionele perceptie of ervaring, met sensorische, affectieve en evaluatieve componenten (Keefe, Abernethy & Campbell, 2005), waarbij het individu de pijnlijke stimuli zal verwerken en interpreteren (Siegele, 1974). Deze verandering reflecteert dus ook de unieke rol van het individu bij de pijnperceptie. Een biopsychosociaal perspectief op pijn omvat niet enkel biologische factoren, maar ook de psychologische en sociale variabelen (Gatchel, Peng, Peters, Fuchs & Turk, 2007). Een biopsychosociale benadering maakt ook een onderscheid tussen de biomedische factoren, de pijnklachten (i.e. het lijden) en de hinder of beperkingen in het dagelijkse leven (King & McCool, 2004). Deze drie componenten hangen samen, maar overlappen slechts gedeeltelijk. Er is met andere woorden geen absolute relatie tussen de weefselbeschadiging en de mate van pijn en tussen de pijnklacht en de functionele belemmering. Een individu kan bijvoorbeeld de pijn als zeer intens rapporteren en toch weinig hinder ondervinden of iemand kan matige pijn ervaren, maar wel ernstige hinder in het dagelijkse leven ondervinden (King & McCool, 2004).

Onderzoek heeft aangetoond dat verschillende psychologische variabelen een sterke invloed kunnen hebben op de pijnervaring, en dit zowel bij volwassenen als bij kinderen.

12

Het is heel belangrijk om de cognitieve en emotionele factoren in rekening te brengen om de perceptie van en de reactie op pijn te begrijpen (Rudy & Turk, 1991). Enkele voorbeelden van emotionele factoren zijn bijvoorbeeld de pijngerelateerde vrees (painrelated fear), de gemoedstoestand en het humeur (Villemure & Bushnell, 2002). Onder de cognitieve factoren horen o.a. de aandachtsprocessen, de verwachtingen, het gevoel van controle of self-efficacy, de copingstijl en de mate van catastroferen (Keefe et al., 2005).

Een emotionele factor die vaak een effect heeft op de pijnervaring is pijngerelateerde angst (pain-related fear). De pijngerelateerde angst bij chronische pijn (vb. angst voor de pijn, fysieke activiteit, of terugkerend letsel) veroorzaakt soms meer lijden dan de pijn zelf (Crombez, Vlaeyen, Heuts & Lyens, 1999). Het gevolg van deze angst is dat men meer vermijdingsgedrag zal stellen, ook al is deze angst vaak irrationeel (Crombez, Vervaet, Lysens, Baeyens & Eelen, 1998; Vlaeyen, Kole-Snijders, Boeren & van Eek, 1995). De dagelijkse activiteiten waarvan men verwacht dat ze pijn produceren of versterken, zullen niet meer uitgevoerd worden. Verschillende studies hebben aangetoond dat aandacht voor pijn een belangrijke cognitieve factor is in het verklaren van de pijnperceptie. We hebben in onze omgeving oneindig veel prikkels te verwerken, maar pijn heeft vaak de hoogste prioriteit bij de verwerking (Crombez, Eccleston, Baeyens & Eelen, 1996). Pijn onderbreekt en leidt de aandacht namelijk weg van andere informatiebronnen en interfereert met lopende activiteiten (Van Damme, Crombez & Eccleston, 2004). De selectieve aandacht voor pijn is evolutionair bepaald, aangezien pijn vaak functioneert als een waarschuwing voor gevaar of dreiging voor het lichaam (Crombez et al., 1996; Van Damme, Crombez, & Eccleston, 2004; Van Damme, Legrain, Vogt & Crombez, 2010). Door de aandacht op pijn te focussen, kan men vervolgens een nieuwe actie stellen, met als doel het verminderen van, vermijden van of ontsnappen aan de pijn (Eccleston & Crombez, 1999). Pijn eist niet enkel de aandacht op, studies hebben aangetoond dat het ook heel moeilijk is om de aandacht weer los te maken van de pijn (Eccleston & Crombez, 1999). Hoe meer pijn, hoe meer aandacht er naar de pijn gaat, maar ook omgekeerd geldt dat aandacht voor pijn een invloed heeft op de pijnervaring. Zo is een verhoogde aandacht voor de pijn gerelateerd aan een hogere pijnintensiteit (Eccleston & Crombez, 1999).

13

Ook bij kinderen is er een verband tussen de mate van aandacht voor pijn en de pijnervaring. Verschillende studies tonen aan dat distractie bij kinderen (een copingstijl waarbij de aandacht van de pijn wordt weggericht) gerelateerd is aan een hogere pijntolerantie en een lagere pijnintensiteit (Piira, Hayes, Goodenough & Von Baeyer, 2006; Piira, Taplin, Godenough & Von Baeyer, 2002; Kleiber & Harper, 1999). De aandacht voor pijn speelt bij kinderen ook een grote rol in de ontwikkeling van chronische pijn. Kinderen met een gebrekkige aandachtsregulatie, waarbij de aandachtsfocus sterk op pijn wordt gericht, zullen meer angst voor de pijn ontwikkelen (Zeltzer, Bush, Chen & Riveral, 1997). Daardoor wordt hun aandacht nog meer op de pijn gefocust en komt men terecht in een vicieuze cirkel die aan de basis kan liggen van chronische pijn. Kinderen met meer aandacht voor de pijn zullen ook een verhoogde pijnperceptie vertonen (Compas & Boyer, 2001). Vaak is het niet enkel de aandacht voor de pijn zelf, maar ook de verwachting van pijn die een belangrijke rol speelt in de pijnperceptie (Crombez, Vlaeyen, Heuts & Lysens, 1999). Zo kwamen Boersma en Linton (2006) tot de conclusie dat negatieve verwachtingen rond het persisteren van de pijn en de verwachting dat activiteit zal leiden tot letsel, toekomstig pijn en hinder kan voorspellen. Logan en Rose (2005) vonden bij adolescenten tussen 12 en 18 jaar een positieve correlatie tussen preoperatieve verwachting van pijn en postoperatieve pijnintensiteit. Adolescenten die meer postoperatieve pijn verwachtten rapporteerden meer pijn na de operatie en gebruikten meer medicatie dan adolescenten die een lagere pijnintensiteit verwachtten. Uit onderzoek is evenwel gebleken dat catastroferen over pijn één van de belangrijkste voorspellers is van pijnervaring (Sullivan et al., 2001b).

1.3.

Catastroferen over pijn.

Catastroferen over pijn betekent dat men een bepaalde denkstijl hanteert waarin men overmatig negatieve of bedreigende interpretaties geeft aan pijn. Catastroferen wordt bij volwassenen vaak gemeten aan de hand van de Pain Catastrophizing Scale (PCS) (Sullivan, Bishop & Pivik, 1995). Bij kinderen wordt catastroferen gemeten aan de hand van een aangepaste versie van de PCS: de Pain Catastrophizing Scale for Children (PCS-C) (Crombez et al., 2003). Bij deze schalen onderscheidt men drie dimensies:

14

ruminatie, magnificatie, en hulpeloosheid (Sullivan, Bishop & Pivik, 1995). Ruminatie betekent dat men zich blijvend zorgen maakt en de pijngerelateerde gedachten niet kan inhiberen. Magnificatie is het uitvergroten van de pijnsituatie en de verwachtingen van een negatieve uitkomst. De hulpeloosheid ten slotte staat voor de onmogelijkheid om te gaan met pijnlijke situaties. Men is niet in staat een effectieve copingstrategie te ontwikkelen om controle te krijgen over de pijn. Mensen die meer catastroferen zullen meer aandacht hebben voor pijn, zullen - tijdens het uitvoeren van een taak - sneller afgeleid zijn door de pijn en zij hebben het moeilijker om vervolgens de aandacht weg te richten van de pijn en pijngerelateerde gedachten (Sullivan et al., 1995; Van Damme, Crombez & Eccleston, 2002; Van Damme et al., 2004). Een hoge mate van angst en catastroferen kan leiden tot een verhoogde vigilantie. Daarbij is er een verhoogd bewustzijn voor de mogelijke bronnen van bedreiging en gaat men de omgeving en het lichaam voortdurend scannen op signalen van pijn, om die vervolgens te kunnen vermijden of om eraan te ontsnappen. (Crombez, Van Damme & Eccleston, 2005). De mate van catastroferen heeft een belangrijke invloed op de pijnervaring. Tal van studies hebben aangetoond dat hoog-catastrofeerders meer emotionele distress, meer hinder en een hogere pijnintensiteit rapporteren (Sullivan et al., 1995; Sullivan, Rodgers & Kirsch, 2001a) Onderzoek toont aan dat catastroferen over pijn 7-31% van de variantie in pijnrapportage verklaart (Sullivan et al., 2001b). Ook het gestelde pijngedrag, het inschakelen van de gezondheidszorg of het gebruik van medicatie neemt toe naarmate individuen meer catastroferen over hun pijn (Sullivan, Trip & Santor, 2000; Sullivan et al., 2001b). Bij kinderen vindt men gelijkaardige resultaten. Vervoort, Goubert, Eccleston, Bijttebier & Crombez (2006) vonden dat catastroferen over pijn een unieke rol speelt bij het verklaren van pijnintensiteit, hinder en somatische klachten, zowel bij kinderen met als zonder chronische of recurrente pijn, en dit bovenop het effect van geslacht, leeftijd of stabiele kenmerken zoals negatieve affectiviteit. Kinderen die catastroferen over pijn rapporteren meer somatische klachten, ervaren meer functionele hinder en percipiëren de pijn als intenser. Ook Lu, Tsao, Myers, Kim & Zeltzer (2007) vonden dat kinderen met een catastroferende copingstijl meer pijn ervaren. Verder is catastroferen bij kinderen negatief gecorreleerd aan pijntolerantie (Piira et al., 2002) en voorspelt het hogere niveaus van emotionele distress bij adolescenten met chronische pijn (Eccleston, Crombez, Scotford, Clinch & Connell, 2004). De mate van

15

catastroferen heeft ook een invloed op pijngedrag dat men stelt bij het ervaren van pijn. Mensen die catastroferen zullen de pijn op een meer gevarieerde en langdurige manier tot uiting brengen naar anderen toe (Sullivan et al., 2000) en men zal de pijn ook meer overdreven tot expressie brengen (Sullivan et al., 2001b). Er werd ook bij adolescenten met chronische pijn een positieve correlatie gevonden tussen de mate van catastroferen en de faciale pijnexpressie en verbale communicatie van hun pijnervaring (Vervoort et al., 2009). Zowel bij volwassenen als bij kinderen is catastroferen dus een belangrijke psychologische factor in pijnervaring. We zullen later evenwel beargumenteren dat catastroferen over pijn niet enkel belangrijk is in het begrijpen van intrapersoonlijke pijnervaringen, maar mogelijks ook een belangrijke rol vervult in hoe de sociale omgeving met de pijn van een individu omgaat.

Immers, niet enkel de intrapersoonlijke factoren zoals aandacht, verwachting en catastroferen zijn van belang om pijn te begrijpen. Een biopsychosociaal perspectief op pijn impliceert dat ook de sociale context een belangrijke rol speelt in de ervaring van pijn. Verschillende onderzoeken hebben aangetoond dat pijn een belangrijke invloed kan hebben op anderen, en omgekeerd, dat anderen een belangrijke invloed kunnen hebben op de individuele pijnervaring (Craig, 2009; Goubert et al., 2005; Hadjistavropoulos & Craig, 2002). Zeker bij kinderen is duidelijk dat het sociale aspect van de pijnervaring van groot belang is. Kinderen zijn tijdens hun eerste levensjaren heel kwetsbaar, zijn niet in staat om zichzelf te beschermen en blijven dus gedurende een hele periode afhankelijk van de zorg van hun ouders. Door het communiceren van hun pijn aan de ouders of anderen, kunnen ze toch die zorg en bescherming bekomen en zo onrechtstreeks een invloed uitoefenen op de pijn (Craig 2004; McGrath & Unruh, 2002). Pijn is dus, door middel van expressie, in essentie een sociale of interpersoonlijke ervaring; door middel van pijngedrag/pijnexpressie wordt bewust of onbewust een invloed uitgeoefend op de ander, die op zijn beurt op tal van manieren kan reageren. 1.4.

Pijn: een interpersoonlijke ervaring

Pijn is niet te reduceren tot een puur intrapersoonlijke ervaring; pijn wordt namelijk niet alleen door het individu ervaren, maar wordt vaak ook, vrijwillig of onvrijwillig,

16

naar anderen toe gecommuniceerd. Die communicatie gebeurt aan de hand van pijnexpressie of pijngedrag. Pijn trekt immers niet enkel de aandacht van de persoon in pijn. Via pijnexpressieve gedragingen trekt de persoon met pijn eveneens de aandacht van de ander (de observator) en kan er een reactie uitgelokt worden bij die ander (Hadjistavropoulos & Craig, 2002; Craig, 2004). Anderen kunnen bijvoorbeeld reageren met toewijding en zorg, welke opnieuw een invloed heeft op de pijnervaring van het individu (Zeman & Garber, 1996). Pijn vervult dus een protectieve functie omdat het naast het waarschuwen van de lijdende persoon, ook kan leiden tot

protectieve

gedragsmatige en emotionele responsen door de ander, zoals het aanbieden van hulp, sympathie of empathie (Craig, 2004; Davis, 1994; Goubert et al., 2005; Prkachin & Craig, 1995) Wanneer het pijngedrag zo resulteert in een positieve uitkomst voor de persoon in pijn bestaat de kans dat het pijngedrag zal toenemen in frequentie. Het pijngedrag kan echter ook gevolgd worden door negatieve reacties uit de omgeving zoals straf, uitbuiting, plezier in andermans pijn, sociale isolatie en distress bij de ander (Prkachin, Mass & Mercer, 2004; Williams, 2002 in Vervoort et al., 2008). Het pijngedrag kan vervolgens afnemen in frequentie. Deze operante visie op pijn (Fordyce, 1984; Keefe et al., 2005; Romano, Jensen, Turner, Good & Hops, 2000; Rudy & Turk, 1991) over de bekrachtiging van pijngedrag wordt echter niet altijd ondersteund. Het evolutionair nut van pijncommunicatie is vooral te observeren bij baby‟s en kleine kinderen, die in hun eerste levensjaren nog hulpeloos zijn en volledig afhankelijk zijn van hun ouders of andere verzorgers. Hoewel kinderen nog niet over de vaardigheden beschikken om de pijnervaring te beschrijven, betekent dit niet dat zij de pijn minder percipiëren of als minder intens ervaren als volwassenen (Elliot & Jay, 1987, in Rudolph, Dennig & Weiz, 1995). Voor hun welzijn en overleven moeten kinderen dus vertrouwen op volwassenen voor het detecteren en interpreteren/inschatten van de pijnsignalen bij het kind, en voor de hulp of bescherming die hierop kan volgen (Anand & Craig, 1996; Craig, 2004). Het gedrag van de ouder kan een grote invloed hebben op de interne pijnbeleving en het pijngedrag van het kind in pijn (Zeman & Garber, 1996). Wanneer moeders bijvoorbeeld in een afwijzende stijl reageren op de pijnexpressie van hun kind, dan zal het kind minder pijnexpressie tonen (Pillai Riddel, Stevens, Cohen, Flora & Greenberg, 2007) Chambers, Craig en Bennet (2002) vonden

17

dat meisjes met een moeder met een pijnpromotende interactiestijl, meer pijn rapporteerden dan meisjes met een moeder die een pijnreducerende interactiestijl hanteerderde ten opzichte van haar dochter. Er is dus evidentie dat de subjectieve beleving van pijn bij kinderen gerelateerd is aan de reactie van de ouder.

Het is van belang om inzicht te krijgen in de determinanten van inschatting van pijn bij kinderen door ouders aangezien veronderstelt wordt dat een accuratere pijninschatting kan leiden tot effectief helpend gedrag (Prkachin, 2007). Wanneer de pijn bij het kind verkeerd wordt ingeschat (onderschat of overschat) door de ouder, bestaat het risico dat het kind geen adequate zorg ontvangt (Van Hulle, 2007). Als de ouders of andere verzorgers van het kind de pijn onderschatten (de pijninschatting is lager dan de zelfrapportage van de pijn door het kind) kan dit leiden tot meer distress bij het kind omdat het zich niet begrepen voelt (Van Hulle, 2007) en het kan ook leiden tot onvoldoende pijnverlichting (Cohen et al., 2008). Bij overschatting van de pijn bij het kind (de inschatting is hoger dan de zelfrapportage van het kind) kan er overbehandeld worden en vb. te veel medicatie toegediend worden, wat vervolgens kan leiden tot ongewenste neveneffecten (Cohen et al., 2008) Als de pijn bij het kind wordt overschat, kan er ook overmatig beschermend gereageerd worden, wat vervolgens eveneens kan leiden tot distress bij het kind (Goubert et al, 2005). Wanneer de pijn bij een kind niet adequaat aangepakt wordt, leidt dit mogelijks tot negatieve gevolgen op lange termijn zoals een hogere pijnsensitiviteit, negatievere attitudes rond pijn, meer somatisatie, meer angst voor medische procedures, het vermijden van gezondheidszorg, veranderingen in de

neurofysiologie,… (Young, 2005).

Het is bijgevolg heel

belangrijk dat we nagaan welke factoren eventueel een invloed hebben op perceptie en inschatting van pijn bij het kind door de ouders of andere verzorgers.

Hadjistavropoulos en Craig (2002) ontwikkelden een model dat de communicatieprocessen beschrijft waarlangs pijn wordt uitgedrukt en gepercipieerd: the Communication Model of Pain (zie figuur 3). Zij geven aan dat communicatie van pijn verloopt volgens drie stappen: de interne pijnervaring door de lijdende persoon (A), de encodering van de pijn naar gedragsmatige pijnexpressies door de persoon in pijn (B), en het decoderen en

18

interpreteren van het pijngedrag van de ander (C) - en de reactie hierop - door de observator. Zij benadrukken daarbij dus het belang om een onderscheid te maken tussen de rol van de persoon in pijn en de rol van de observator. Deze observator kan iedereen zijn die een invloed kan uitoefenen op de pijn van de lijdende persoon; van familieleden en ouders tot hulpverleners uit de gezondheidszorg (Craig, 2009). Craig en Pillai Riddel (2003) pasten dit Communication Model of Pain ook toe bij kinderen en stelden een Social Communication Model of Infant Pain voor. Het model bestaat uit 4 gelijkaardige fasen: de pijnervaring van het kind, de pijnexpressie van het kind, de perceptie van pijn bij het kind door de ouder/verzorger en de pijnmanagement door de ouder/ verzorger.

Figuur 3. The Communication Model of Pain. De pijnstimulus wordt gemoduleerd in de interne beleving (A) door intrapersoonlijke en contextuele factoren. Dit wordt vervolgens geëncodeerd (B) in verbale en non-verbale, gedragsmatige pijnexpressies, als een product van verschillende automatische en hoger mentale processing programma‟s. De observator decodeert de pijncues (C) met variërend succes en reflecteert daarbij de aandacht - en responsbias. (Hadjistavropoulos & Craig, 2002).

De eerste stap van het Social Communication Model (A) is de interne ervaring van pijn door de persoon zelf. Deze interne ervaring wordt beïnvloed door intrapersoonlijke en contextuele factoren. (zie vorig paragraaf in verband met intrapersoonlijke aspecten van pijn.)

19

Bij de tweede stap (B) wordt de ervaring van pijn geëncodeerd in gedragsmatige pijnexpressies. Hierbij spelen de automatische of hogere mentale processen een grote rol. De ervaring van pijn kan op verschillende manieren geëncodeerd worden. Men kan pijn zowel verbaal als via non-verbale expressie naar de ander toe communiceren (Hadjistavropoulus & Craig, 2002). Verbale communicatie van pijn houdt bijvoorbeeld in dat men klachten over pijn en lijden expliciet gaat uiten (Fordyce, 1984). Dat pijnervaring ook omgezet wordt naar non-verbale pijnexpressie, is vooral voor kinderen van belang. Baby‟s en jonge kinderen beschikken nog niet over de taalvaardigheid om pijn verbaal te communiceren naar anderen. Enkel door non-verbale pijnexpressie kunnen zij de aandacht trekken van ouders of andere verzorgers (Craig, 2009). Enkele voorbeelden van de non-verbale communicatie van pijn zijn: het maken van geluiden (zuchten, grommen, huilen), lichaamshouding en gebaren (manken, wrijven over een pijnlijk lichaamsdeel), faciale expressies (trekken van een grimas) en tekenen van functionele beperkingen (arbeidsongeschiktheid, rusten) (Fordyce, 1984). Typische faciale expressies van pijn, die we zowel bij kinderen als volwassenen kunnen observeren, zijn: het vernauwen van de oogleden, het omhoog brengen van de bovenlip en het neer laten zakken van de wenkbrauwen (Gilbert et al., 1999). (Non)verbale expressies van pijn kunnen zowel intentioneel als onbewust geproduceerd worden; verbale rapportage staat vaak onder bewuste controle, en de non-verbale expressie gebeurt eerder spontaan en automatisch (Craig, 2009; Hadjistavropoulos & Craig, 2002). In de conceptualisatie van pijngedrag wordt vaak ook een onderscheid gemaakt tussen pijnexpressie met een primaire protectieve of pijnmanagement functie en pijnexpressie met een primair communicatieve functie. Bij pijngedrag zoals bijvoorbeeld het wrijven op een pijnlijk lichaamsdeel is er directe verzachting van de pijn. Verbale rapportage en faciale pijnexpressie heeft daarentegen geen directe invloed op de pijn, maar trekt wel de aandacht van de observator waardoor deze laatste een reactie kan stellen die mogelijk tot pijnmanagement kan leiden (Prkachin & Craig, 1995, in Sullivan, Adams & Sullivan, 2004). Kortom, de pijnexpressie staat centraal in het begrijpen van de sociale ervaring van pijn aangezien anderen in de omgeving via dit pijngedrag kunnen afleiden dat een persoon pijn lijdt. Dit brengt ons naar de derde stap in het communicatiemodel.

20

De derde stap (C) van het model van Hadjistavropoulos en Craig (2002) focust op de observator-processen. Wanneer de observator de pijnexpressie van de persoon in pijn detecteert, zal hij deze informatie decoderen en interpreteren. De vaardigheid in het percipiëren van de subjectieve pijnervaring bij de ander verschilt van observator tot observator. Het empathiemodel van Goubert en collega‟s (2005, zie figuur 4) biedt een goed kader om het effect van pijn bij anderen op de observator te begrijpen en onderkent daarbij de complexiteit van het beoordelen van de pijn bij anderen.

Figuur 4. Bottom-up en top-down factoren beïnvloeden de perceptie van pijn bij anderen en de affectieve responsen (Goubert et al., 2005).

Zij definiëren empathie als: “a sense of knowing the experience of another person with cognitive, affective and behavioral components” (Goubert et al., 2005, p.285). Volgens het empathiemodel kan empathie voor pijn beïnvloed worden door contextuele factoren, bottom-up factoren en top-down factoren (Goubert et al.,2005).

21

Een voorbeeld van een contextuele factor die mogelijks een invloed heeft op de verwerking van pijnexpressie bij de ander, is de aard van de relatie tussen de observator en de persoon in pijn (Goubert et al., 2005). Zo vonden Pillai Riddel en Craig (2007) dat kinderartsen de pijn bij een kind tijdens een vaccinatie lager beoordeelden dan de ouders van dat kind. Andere voorbeelden van contextuele factoren die kunnen bijdragen aan de inschatting van pijn bij een kind door de ouder of andere observator zijn een bewijs van letsel of ziekte bij het kind en algemene kennis over de gezondheid of het temperament van het kind (Hadjistavropoulos, Craig, Eckstein, Grunau & Whitfield, 1997). Bottom-up factoren zijn de karakteristieken van de persoon in pijn, welke gepercipieerd worden door de observator. Zoals uit bovenstaande paragrafen duidelijk is geworden, is pijngedrag één van de belangrijkste bottom-up kenmerken. In het bijzonder de faciale expressie van pijn is een belangrijke bottom-up factor. Observatoren halen vooral info uit de faciale expressie om de pijn bij de ander in te schatten. Zo zou 71% van de variantie in pijnbeoordeling door de observator verklaard worden door faciale pijnexpressie alleen (Hadjistavropoulos et al., 1997). De top-down factoren zijn de karakteristieken van de observator die zijn detectie en interpretatie van de pijncues bij ander beïnvloedt. Enkele voorbeelden van top-down factoren zijn de eerdere pijnervaringen en de attributies van de observator. Zo heeft onderzoek aangetoond dat personen die minder eigen pijnervaringen hebben eerder geneigd zijn om de pijn bij anderen te onderschatten en om minder emotionele responsen te vertonen (Danziger, Prkachin & Willer, 2006). Observatoren die de pijn bij de anderen extern attribueren, dus de oorzaak van de pijn buiten de controle van de ander leggen, zullen de pijn bij de ander eerder hoger inschatten (Tait & Chibnall, 1994). Ook leeftijd en geslacht zijn voorbeelden van top-down variabelen. Hoe ouder de observator, hoe beter deze de pijn zal kunnen inschatten. Verder zouden vrouwen beter zijn in het inschatten van pijn bij de ander dan mannen( Han, Fan & Lihua, 2008; Robinson & Wise, 2003). Dit effect kan echter verklaard worden door het feit dat vrouwen meer gemotiveerd zijn om het stereotiepe beeld te bevestigen: mogelijk denken vrouwen dat zij verwacht worden om meer empathische vaardigheden te bezitten (Ickes, Gesn & Graham, 2000).

22

Eén van de belangrijkste top-down processen is de mate waarin observatoren catastroferen over de pijn van anderen.

1.5.

Catastroferen over de pijn van de ander

Volwassenen catastroferen namelijk niet enkel over hun eigen pijn, maar ook over pijn bij anderen (Cano, Leonard & Franz, 2005). Dit observeren we tussen partners (Cano et al., 2005), maar ondertussen heeft onderzoek aangetoond dat ook ouders catastroferen over de pijn bij hun kind (Goubert, Eccleston, Vervoort, Jordan & Crombez, 2006). Goubert en collega‟s ontwikkelden daarvoor een schaal, gebaseerd op de PCS (Sullivan et al., 1995) en de PCS-C (Crombez et al., 2003), waarmee men de mate van ouderlijk catastroferen kon nagaan: de Pain Catastrophizing Scale - Parent version (PCS-P, Goubert et al., 2006). Verder zullen hoog-catastrofeerders niet alleen de pijn bij zichzelf (Sullivan et al., 1995; 2001a), maar ook de pijn van anderen intenser inschatten. Sullivan, Martel, Tripp, Savard & Crombez, (2006a) voerden een studie uit bij studenten, die a.d.h.v. video‟s observeren hoe proefpersonen een koudwatertaak ondergaan, en die dan vervolgens de pijn bij de proefpersoon moesten inschatten. Sullivan en collega‟s vonden een positieve correlatie tussen de mate van catastroferen bij de studenten en hun inschatting van de pijnintensiteit bij de proefpersoon. Hoog-catastrofeerders percipieerden intensere pijn bij de proefpersonen. Zij schatten daardoor mogelijk de pijn ook accurater in doordat ze de pijn bij anderen minder gaan onderschatten dan laag-catastrofeerders. Goubert, Vervoort, Cano en Crombez (2009) vonden in een studie bij kinderen en hun ouders eveneens evidentie voor een positieve correlatie tussen ouderlijk catastroferen en een hogere inschatting van pijn bij het kind door de ouder. In lijn met eerder onderzoek vonden zij dat ouders de pijn bij hun kind eerder onderschatten, maar ouders die meer catastroferen over de pijn van hun kind, schatten de pijn bij hun kind net hoger in. Een mogelijke verklaring voor het feit dat hoog-catastroferende ouders de pijn bij hun kind intenser inschatten, is dat ouders die meer catastroferen een aandachtsbias vertonen voor pijnstimuli. Sullivan et al. (2006a) vond dat hoog-catastrofeerders pijnsignalen bij de ander sneller detecteren ten gevolge van een hypervigilantie voor pijnstimuli. Het is dus mogelijk dat ook hoog-catastroferende ouders meer aandacht

23

hebben voor pijnsignalen bij het kind en die signalen dus sneller oppikken, met het gevolg dat ze de pijn intenser inschatten. Goubert et al. (2009) onderzochten het moderatie-effect van ouderlijk catastroferen op de relatie tussen pijnsignalen bij het kind (faciale pijnexpressie) en ouderlijke pijninschatting. Zij vonden dat ouderlijk catastroferen deze relatie niet modereerde. Er was een positief verband tussen faciale pijnexpressie en ouderlijk pijninschatting, maar deze relatie is dus even sterk voor hoog als laag catastroferende ouders. Hierdoor leek de verklaring van een aandachtsbias bij hoog-catastroferende ouders weinig waarschijnlijk. De rol van aandacht bij de pijninschatting van hoog-catastroferende ouders is echter nog niet expliciet onderzocht. Een andere mogelijke verklaring is dat ouders die meer catastroferen sneller de neiging hebben om pijncues bij het kind verkeerd te interpreteren (Crombez et al., 2005; Goubert et al., 2006). Behalve het onderzoek van Goubert en collega‟s (2009), zijn er nog maar weinig onderzoeken die het effect nagaan van ouderkenmerken zoals catastroferen (top-down factoren), bovenop het effect van kindkenmerken zoals faciale pijnexpressie (bottom-up factoren) op de ouderlijke inschatting van pijn bij het kind. Deze studie onderzoekt dit verder, maar we hebben daarbij ook aandacht voor het effect van ouderlijk catastroferen op de pijnervaring van het kind.

Wanneer personen meer catastroferen over de pijn bij de ander, heeft dit niet alleen een effect op de eigen distress, ook de persoon in pijn kan daardoor meer distress ervaren. Er zijn namelijk studies die aangeven dat de mate van catastroferen bij de observator ook een negatieve impact heeft op de pijnervaring en het pijngedrag van de persoon in pijn. Volgens Cano, Leonard & Franz (2005) is de mate van catastroferen door de significante ander, over de pijn bij de partner, niet enkel gerelateerd aan de mate van ontreddering bij de significante ander als observator, maar ook aan de mate van ontreddering bij de partner in pijn. Verder speelt het catastroferen van de observator ook een rol bij de perceptie van de pijnintensiteit door de partner in pijn (Cano et al., 2005). Wanneer de observerende significante ander hoger scoort voor catastroferen over de pijn van zijn/haar partner, is de kans dus groot dat deze partner de eigen pijn als intenser ervaart en een hogere mate van ontreddering vertoont.

24

Dit verband observeert men ook bij kinderen en hun ouders. Goubert, Eccleston, Vervoort, Jordan & Crombez (2006) vonden dat de mate van ouderlijk catastroferen over de pijn bij het kind gerelateerd is aan het pijngedrag bij het kind en de ervaren hinder (disability) bij het kind. We weten niet precies hoe dit komt, maar mogelijk heeft de hogere inschatting van pijn door de catastroferende ouder een effect op de emotionele en gedragsmatige reacties van de ouder. Ouders die meer catastroferen zijn mogelijks geneigd om meer sociaal gedrag te stellen gericht op het ontsnappen, verminderen of vermijden van de pijn. Deze reactie van de ouder kan vervolgens een negatieve invloed uitoefenen op de pijnervaring van het kind (Linton, McCracken & Vlaeyen, 2008). Zo zullen, volgens Goubert en collega‟s, ouders die meer catastroferen over de pijn van hun kind meer emotionele ontreddering en angst vertonen, wat tot meer distress bij het kind zal leiden. (Goubert el al.,2006; Goubert, Vervoort, Sullivan, Verhoeven & Crombez, 2008). Het effect van ouderlijk catastroferen op de pijnervaring van het kind zelf is al onderzocht door Goubert et al. (2006), aan de hand van een vragenlijststudie. Huidig onderzoek gaat verder, gezien we gebruik maken van een observationeel design.

1.6.

Huidig Onderzoek

In deze studie onderzoeken we de rol van ouderlijk catastroferen bij de ouderlijke inschatting van de pijn bij het kind en we hebben daarbij ook aandacht voor het effect van ouderlijk catastroferen op de pijnervaring van het kind zelf. Aan de hand van een observationeel design werden de volgende hypothesen onderzocht: (1) Meer pijnexpressie bij het kind zal leiden tot een hogere pijinschatting van de pijn bij het kind door de ouder. We verwachten dat voornamelijk hoog catastroferende ouders meer pijnsignalen (expressie) bij hun kind zullen detecteren. Bijgevolg verwachten we dat de relatie tussen faciale pijnexpressie en ouderlijke pijninschatting bijzonder sterk zal zijn voor hoog catastroferende ouders. Maw.: we zullen onderzoeken of het effect van de pijnexpressie op de pijninschatting door de ouders, gemodereerd wordt door de mate van ouderlijk catastroferen over de pijn van hun kind.

25

(2) Naarmate ouders meer catastroferen over de pijn van hun kind, zullen kinderen meer pijn en angst rapporteren en meer faciale pijnexpressie vertonen tijdens een volgende pijntaak. Deze hypothesen werden getoetst aan de hand van een koudwatertaak (Von Baeyer, Piira, Chambers, Trapanotto & Zelter, 2005) waarbij kinderen twee keer een pijntaak uitvoerden. De ouder kon gedurende de hele pijntaak het kind observeren.

26

2. Methode

2.1.

Steekproef

Voor deze empirische studie werden participanten gerekruteerd uit een grotere steekproef van schoolkinderen en hun ouders die eerder al deelnamen aan een ander vragenlijstonderzoek rond pijnbeleving, dat ongeveer zes maanden eerder plaats vond. De rekrutering voor dit eerdere onderzoek gebeurde in negen scholen in en rond het centrum van Gent. Enkel de kinderen en ouders die hun schriftelijke toestemming gaven om een tweede maal gecontacteerd te worden (n = 617), werden door ons telefonisch benaderd voor huidige studie. De exclusiecriteria waren de aanwezigheid van chronische pijn, ADHD, epilepsie, autisme, andere psychische stoornissen of kwetsuren aan de hand of pols bij het kind. Kinderen waarbij één van deze criteria aanwezig was, werden niet toegelaten tot de steekproef. Aangezien dit onderzoek handelt over pijn, is het niet uitgesloten dat de aanwezigheid van deze stoornissen een invloed zou kunnen hebben op de resultaten. Van de 617 ouder kind dyades die hun toestemming gaven voor verder contact werden 128 ouder kind dyades, via een gewogen random steekproeftrekking, geselecteerd en gecontacteerd. Daarbij werd rekening gehouden met een gelijke verdeling volgens leeftijd en geslacht van de kinderen. Van de 128 kinderen die werden gecontacteerd, voldeed 4.7% (n = 6) niet aan de inclusiecriteria; drie kinderen leden aan kleurenblindheid, één kind had ADHD, één kind had autisme en één ander kind leed aan chronische pijn. 20.3% (n = 26) van de 128 gecontacteerde ouder kind dyades weigerden deelname door gebrek aan tijd (n = 15), gebrek aan interesse (n = 10) of andere redenen (n = 1). Er waren ook zes gezinnen (4.7%) die we niet konden bereiken. Uiteindelijk gingen 90 van de 128 (70.3%) gecontacteerde ouders en kinderen akkoord met verdere deelname. Drie kinderen en hun ouders namen uiteindelijk toch geen deel aan het experiment wegens gebrek aan tijd. We bekomen dus een totale respons rate van 68 % (n = 87). Het onderzoek hier beschreven maakt deel uit van een groter onderzoek rond aandacht voor pijn bij kinderen. De kinderen werden random onderverdeeld in twee condities, een distractie conditie en een niet-distractieconditie. Enkel de kinderen van de niet–distractieconditie (n = 41) waren relevant voor ons onderzoek Uiteindelijk werden nog eens drie kinderen uit de dataset gehaald. Bij één

27

kind was namelijk niet de ouder, maar de oudere broer aanwezig tijdens het onderzoek. Twee andere kinderen beëindigden vroegtijdig het onderzoek, waardoor we geen gegevens hebben over de tweede koudwatertaak. De uiteindelijke niet-klinische steekproef voor dit onderzoek bestond dus uit 38 kinderen (22 jongens en 16 meisjes) van de leeftijd 10-18 jaar (M = 14.5 jaar, SD = 2.5) en één van hun ouders (28 moeders, 10 vaders). Alle kinderen uit de steekproef hadden de Belgische nationaliteit. 16% (n = 6) van de kinderen zat in het basisonderwijs (5e jaar basisonderwijs [n = 4], 6e jaar basisonderwijs [n = 2]). De rest van de kinderen zat in het secundair onderwijs (1e jaar SO [n = 4], 2e jaar SO [n = 3], 3e jaar SO [n = 5], 4e jaar SO [n = 6], 5e jaar SO [n = 7], 6e jaar SO [n = 6]) en 1 kind volgde een universitaire opleiding. Van de kinderen was 90% (n = 34) rechtshandig. De leeftijd van de ouders varieerde van 34 tot 57 jaar (M = 45.7 jaar, SD = 4.8). De meeste ouders (73.7%) waren gehuwd of samenwonend. 7.9% van de ouders was gescheiden, 18.4% vormde een nieuw samengesteld gezin. 71% van de vaders en 78.3% van de moeders heeft een hogere opleiding gevolgd na het hoger secundair onderwijs. Ouder en kind kregen aan het einde van het experiment een financiële vergoeding voor deelname.

2.2.

Apparatuur

Om pijn te induceren bij het kind maakten we gebruik van een koudwatertaak (Von Baeyer et al., 2005). Hiervoor dient het kind de hand tot net boven de pols onder te dompelen in een koudwaterbox met circulerend water (zie figuur 5). Het circuleren van het water zorgt ervoor dat er zich geen warmte kan opbouwen rond de hand. Zo moet ook de diepte van onderdompeling ongeveer constant blijven en de pols en hand dienen ontspannen te zijn. De hand mag geen vuist vormen, maar wordt gewoon ontspannen met de vingers gespreid in het water ondergedompeld. Het kind neemt tijdens de taak plaats op een stoel naast de waterbak. Het water heeft een constante temperatuur van 12°C. Dit is nog warm genoeg zodat de meeste kinderen hun hand niet zouden terugtrekken na enkele seconden, maar het is koud genoeg om voldoende pijn te induceren (Von Baeyer et al., 2005). Deze stimulus produceert een traag opbouwende pijn van milde tot matige intensiteit die wordt beëindigd door het terugtrekken van de hand uit de koudwaterbox. De pijn die men ervaart via deze taak is te vergelijken met

28

een acute somatische klinische pijn. De koudwatertaak is veilig bevonden en er zijn geen fysieke of psychologische neveneffecten bekend (Von Baeyer et al., 2005). Verder is er ook een box met water op kamertemperatuur (zie figuur 6) waar het kind de hand in onderdompelt ter voorbereiding op de koudwatertaak en na de koudwatertaak. Zo worden eventuele verschillen in basistemperatuur gereduceerd. De kamertemperatuur bedroeg 21°Celsius.

Figuur 5. Koudwaterbox

Figuur 6. Box met water op kamertemperatuur

29

2.3.

Metingen

2.3.1. Metingen bij het kind Pijnintensiteit: Het kind werd gevraagd naar de pijnintensiteit ervaren tijdens de tweede koudwatertaak. Dit gebeurde aan de hand van twee items, waarbij de kinderen antwoordden via een NRS-schaal met de eindpunten „geen pijn‟ (0) en „heel veel pijn‟ (100). De items waren: „ Hoeveel pijn heb je op dit moment?‟ en „Wat was de ergste pijn die je tijdens de onderdompeling in het koude water gehad hebt?‟. De kinderen werden gevraagd om hun score van mate van pijn schriftelijk aan te geven op de schalen na het beëindigen van de tweede koudwatertaak. We namen twee maten van pijn om de pijnervaring van het kind zo goed mogelijk in beeld te brengen. De scores op deze items vertoonden een significante positieve correlatie (r = 0.70, p < 0.01), daarom werden deze twee items samengenomen en berekenden we het gemiddelde als een maat voor pijnintensiteit, gerapporteerd door het kind. De twee vragen leveren een totale score op van 0 tot 100. Angst/ gespannenheid: Deze variabele werd gemeten aan de hand van één item waarbij het kind de mate van angst/spanning schriftelijk aangeeft op een schaal van 0 (ontspannen) tot 100 (gespannen). De kinderen beantwoordden dit item (Geef aan hoe gespannen/angstig je tijdens de onderdompeling in het koude water gemiddeld genomen was) na het beëindigen van de tweede koudwatertaak. De score op dit item kan variëren van 0 tot 100. Deze meting is niet volledig representatief voor de verschillende componenten van angst. Het meet slechts de mate waarin participanten angst en/of gespannenheid ervaren. Faciale pijnexpressie: Via een videocamera maakten we opnames van de faciale expressies van de kinderen tijdens de eerste en tweede koudwatertaak. De Child Facial Coding System (CFCS) (Chambers, Cassidy, Mcgrath, Gilbert & Craig, 1996; Gilbert et al., 1999) werd gebruikt om het faciale pijngedrag nadien te coderen. De CFCS werd afgeleid van de Facial Action Coding System (Ekman & Friesen, 1978). De CFCS is een observationeel coderingssysteem dat bestaat uit 13 faciale acties: brow lowering, squint, eye squeeze, nose wrinkle, nasolabial furrow, cheek raiser, upper lip raise, lip corner pull, vertical mouth stretch, horizontal mouth stretch, blink, flared nostril and open lips. De CFCS is betrouwbaar en valide bevonden voor het coderen van

30

faciale pijnexpressies bij kinderen (Gilbert et al., 1999). Tien faciale acties werden gecodeerd volgens intensiteit en frequentie (0 = geen actie, 1 = matige actie, 2 = maximale actie). De drie resterende faciale acties (blink, flared nostrils en open lips) werden enkel gecodeerd volgens af – of aanwezigheid (0 of 1) tijdens de koudwatertaak. De faciale expressies werden door twee getrainde, onafhankelijke beoordelaars gecodeerd. Betrouwbaarheidsanalyses wijzen op aanvaardbare betrouwbaarheidcoëfficiënten variërend van 0.54 tot 0.94 voor alle faciale pijnexpressies. De globale interbeoordelaarsbetrouwbaarheid voor frequentie zonder en met intensiteit van de faciale expressies, berekend aan de hand van de formule van Ekman en Friesen (1978), was respectievelijk 0.78 en 0.71. Dit wijst op een aanvaardbare betrouwbaarheid voor het CFCS-coderen (Gilbert et al., 1999). Er werd een algemene score berekend over de verschillende faciale expressies heen. Deze score kon variëren van 0 tot 138. 2.3.2. Metingen bij de ouder Catastroferen over pijn: Het ouderlijk catastroferen over de pijn van hun kind werd gemeten via enkele items genomen uit de Pain Catastrophizing Scale- Parent version (PCS-P, Goubert et al., 2006). De PCS-P is een herwerkte versie van de PCS-C (Crombez et al., 2003) en de PCS voor volwassen (Sullivan et al., 1995). De PCS-P bestaat uit 13 items die verschillende gedachten en gevoelens beschrijven die ouders kunnen ervaren wanneer hun kind pijn ervaart. De ouders geven aan in welke mate ze elk van de gedachten en gevoelens ervaren wanneer hun kind pijn ondergaat aan de hand van een 5-puntenschaal (0 = „helemaal niet‟, 4 = „heel erg‟). De PCS-P geeft een totale score weer die kan variëren van 0 tot 52 en drie subschaal scores voor rumineren, hulpeloosheid en magnificatie. Wij gebruikten 6 items van de PCS-P - 2 van elke subschaal - die we samen de toestandsPCS-P noemen. In tegenstelling tot de items van de PCS-P die eerder algemeen zijn, werden deze items specifiek aangepast aan de pijntaak. Het gebruik van deze toestandsmeting van catastroferen is in lijn met ander onderzoek (Campbell et al., 2010; Goubert et al., 2009). Deze vragenlijst werd afgenomen bij de ouders voor de aanvang van de pijntaak. De 6 items van de toestandsPCS-P zijn: „In welke mate blijft u nu denken aan hoeveel pijn de test voor uw kind zou kunnen doen?‟, „In welke mate denkt u nu dat er, omwille van de pijn, iets ernstigs zou kunnen gebeuren met uw kind tijdens de test?‟, „In welke mate denkt u dat u, omwille van de pijn bij uw kind, het niet zal kunnen uithouden tijdens de test?‟, „In

31

welke mate blijft u nu denken aan andere pijnlijke gebeurtenissen?‟, „In welke mate denkt u nu dat er niets is dat u zal kunnen doen om de pijn van uw kind te stoppen?‟ en „In welke mate kunt u de pijn, die uw kind bij de test zou kunnen hebben, niet uit uw gedachten zetten?‟. Met deze zes items komen we tot een totale score die kan variëren van 0 tot 600. Bij het samen nemen van deze 6 items bekomen we een Cronbach‟s α 0.78, wat wijst op een goede interne consistentie. Ouderlijke inschatting van pijn bij het kind: Aan de ouders werd gevraagd om de pijn in te schatten die hun kind, volgens hen, had ervaren tijdens de eerste koudwatertaak. Ze kregen hiervoor 2 items aangeboden, waarbij ze antwoordden via een NRS-schaal met de eindpunten „geen pijn‟ (0) en „heel veel pijn‟ (100). De twee items waren: „Hoeveel pijn heeft uw kind, volgens u, op dit moment?‟en „Wat was, volgens u, de ergste pijn die uw kind tijdens de onderdompeling in het koude water gehad heeft?‟. De scores op deze items vertoonden een significante positieve correlatie (r = 0.90, p < 0.01), daarom werden deze twee items samengenomen en berekenden we het gemiddelde als een maat voor ouderlijke pijninschatting. De twee items leveren een dus een totale score op die kan variëren van 0 tot 100.

2.4.

Procedure

2.4.1. De introductiefase De participanten werden telefonisch gecontacteerd. Er werd gevraagd of het kind samen met één van de ouders kon deelnemen aan het onderzoek. Hierbij werd meegedeeld dat het ging om het uitvoeren van een koudwatertaak door het kind waarbij de hand één minuut in koud water zou worden ondergedompeld en waarbij zowel ouder als kind gevraagd zullen worden enkele vragenlijsten in te vullen. Wanneer ouder en kind toestemming verleenden, werden ze uitgenodigd op de Faculteit Psychologie en Pedagogische Wetenschappen aan de Universiteit Gent, waar het onderzoek plaats vond. Voor het onderzoek waren er drie onderzoeksleiders aanwezig, die plaats namen in drie verschillende onderzoekskamers. In onderzoekskamer 1 (experimentkamer) werden de eerste instructies gegeven aan de ouder en het kind en vonden de koudwatertaak en de debriefing plaats (Figuur 7). In de tweede onderzoekskamer (observatiekamer) kon de ouder via een tv-scherm het kind observeren tijdens de

32

koudwatertaak, Ten slotte was er nog een regielokaal, van waaruit de camera‟s werden bestuurd en de opnames werden gemaakt.

Figuur 7. Schematische voorstelling van de experimentele setting met onderzoekskamer 1 (experimentkamer) en onderzoekskamer 2 (observatiekamer) die bestaat uit (1) onderzoeker 1, (2,3) ouder en kind bij instructies en debriefing, (4) camerapositie, (5) box met water op kamertemperatuur, (6) koudwaterbox, (7) positie van het kind tijdens de eerste koudwatertaak, (8) positie van het kind tijdens de tweede koudwatertaak, (9) camerapositie voor de interactie ouder kind, (10) onderzoeker 2, (11, 12) positie ouder en kind tijdens interactie, (13) tv-scherm waar ouder de koudwatertaak observeert.

De ouder en het kind werden na aankomst op de hoogte gesteld van de procedure van het onderzoek (Figuur 7[2-3]) en kregen voor de eerste keer de koudwaterbox (Figuur 7[6]) te zien. We vermeldden daarbij dat de meeste mensen bij het onderdompelen van de hand in de koudwaterbox dit na een tijdje als onaangenaam en pijnlijk ervaren. Het kind werd aangemoedigd de taak vol te houden, maar indien de pijn te ondraaglijk zou worden, kon zijn/haar deelname onmiddellijk stopgezet worden. De ouder zou vanuit de observatiekamer het kind gedurende het hele verloop van de koudwatertaak kunnen observeren, maar het kind werd hiervan niet op de hoogte gebracht. We deelden enkel mee dat de ouder naar een wachtzaal zou worden gebracht.

33

We vroegen schriftelijke informed consent van zowel ouder als kind. Daarna werd de ouder naar onderzoekskamer 2 geleid.

Figuur 8. Onderdompeling van de hand tijdens de koudwatertaak1.

2.4.2. Eerste koudwatertaak Het kind kreeg in onderzoekskamer 1 eerst enkele vragenlijsten voorgelegd. Daarna ging men van start met de koudwatertaak. Daarvoor nam het kind plaats naast de waterboxen (Figuur. 7[7] & 8). De ouder werd ondertussen naar de observatiekamer gebracht en beantwoordde daar de vragen van de toestandsPCS-P. Via het tv-scherm kon de ouder dan de hele koudwatertaak observeren (Figuur 7[13]). Het kind was hiervan niet op de hoogte. De beelden van het kind tijdens de koudwatertaak werden geregistreerd teneinde de faciale expressie te meten. Het kind dompelde de hand eerst gedurende één min onder in de box met water op kamertemperatuur (Figuur 7[5]), ter voorbereiding op het koude water. Hierna kreeg het kind de instructie om de hand gedurende één min in de koudwaterbox onder te dompelen. Er werd daarbij gevraagd om met de aandacht bij de pijn en het koude water te blijven Het kind kreeg ook een koptelefoon op om storende omgevingsgeluiden tegen te houden ten einde zich beter te 1

De koudwatertaak wordt hier als voorbeeld uitgevoerd door één van de proefleiders van het onderzoek.

34

kunnen concentreren op de pijntaak. Om af te sluiten dompelde het kind de hand weer gedurende 1 min onder in de box met water op kamertemperatuur. Het kind werd vervolgens naar onderzoekskamer 2 geleid en werd daar herenigd met de ouder.

2.4.3. Interactie ouder-kind In onderzoekskamer 2 (Figuur 7) kwamen de ouder en het kind terug samen. Daar werd aan het kind meegedeeld dat de ouder de hele pijntaak kon observeren en er werd ook gevraagd om de koudwatertaak een tweede keer uit te voeren. Deze keer wist het kind dus vooraf dat de ouder zou observeren2. Indien het kind of de ouder weigerde om de koudwatertaak een tweede keer uit te voeren, werd het onderzoek hier beëindigd en volgde de debriefing. Indien ze wel instemden, verliet de proefleider even het lokaal, waarbij er een kort interactiemoment tussen de ouder en het kind mogelijk was. Na 3 min werd het kind terug naar onderzoekskamer 1 geleid.

2.4.4. Tweede koudwatertaak Terug in onderzoekskamer 1 werd bij het kind de volledige procedure van de eerste koudwatertaak herhaald. Nu nam het kind plaats aan de andere kant van de boxen (Figuur 7[8]) en werd dus de andere hand ondergedompeld. Het kind beantwoordde daarna de vragen rond angst en pijnintensiteit. Vanuit onderzoekskamer 2 kon de ouder het kind voor een tweede keer observeren. Deze keer was het kind op de hoogte van de observatie door de ouder. Tenslotte namen zowel het kind als de ouder weer plaats in onderzoekskamer 1 voor de einddebriefing. Hier werd hen uitgelegd wat het doel van het onderzoek was en er werd ook schriftelijke toestemming gevraagd van ouder en kind voor gebruik van het (beeld)materiaal. Aan het einde van de debriefing werd hen de financiële vergoeding voor hun deelname overhandigd.

2

Het feit dat de ouder tijdens de tweede koudwatertaak kon observeren en het kind hiervan op de hoogte was, maakte deel uit van een ander onderzoek naar „audience effecten‟. Daarbij ging men na wat het effect is van ouderlijke aanwezigheid op de pijnexpressie van het kind. De interactie tussen ouder en kind werd ook gefilmd - vandaar de camera in onderzoekskamer 2 -, maar dit was eveneens in het kader van een groter onderzoek. Dit interactiemoment wordt dus niet opgenomen in huidig onderzoek. Momenteel wordt er een observatieschaal ontwikkeld, die zal toelaten om deze interactie alsnog te coderen.

35

3. Resultaten

De statistische analyses werden uitgevoerd met behulp van SPSS 16.0. Als eerste wordt de descriptieve statistiek voorgesteld, meerbepaald de gemiddelden en standaarddeviaties. Vervolgens worden de Pearson correlaties tussen de verschillende variabelen gerapporteerd. We voerden verder ook een hiërarchische regressie-analyse uit om het effect te onderzoek van ouderlijke catastroferen en faciale pijnexpressie op de ouderlijke pijninschatting. Daarbij gingen we na of catastroferen de relatie tussen faciale pijnexpressie bij het kind en de ouderlijke pijninschatting modereert. Tenslotte werden er drie hiërarchische regressie-analyses uitgevoerd om het effect van ouderlijk catastroferen na te gaan op faciale pijnexpressie, pijnintensiteit en angst zoals gerapporteerd door het kind bij een volgende pijntaak. Er werd eenzijdig getoetst met een significantieniveau van p = .05, dit omwille van specifieke verwachtingen omtrent de richting van het verband.

3.1.

Descriptieve statistiek

Tabel 1 geeft een overzicht van de verschillende variabelen die relevant zijn voor dit onderzoek en de bijhorende gemiddelden en standaarddeviaties. De gemiddelde score voor ouderlijk catastroferen voor de testafname zoals gemeten met de toestandsPCS-P bedroeg 64.00 (SD = 54.47). De score voor ouderlijk catastroferen kon variëren van 0 tot 600, maar in de steekproef was de score minimum 0 en maximum 250. De ouders gaven een gemiddelde pijninschatting bij het kind van 32.32 (SD = 22.25, minimum = 0, maximum = 86). De gemiddelde score was 28.34 (SD = 23.34) voor de huidige pijninschatting en 36.29 (SD = 22.42) voor de ergste pijninschatting door de ouder. De score voor faciale pijnexpressie bij het kind was gemiddeld 6.86 (SD = 9.85) voor de meting tijdens de eerste koudwatertaak en 10.11 (SD = 8.02) voor de meting tijdens de tweede koudwatertaak. Als we weten dat de score voor faciale pijnexpressie maximum 138 kan bedragen, zien we dat de kinderen algemeen weinig faciale expressie tonen tijdens beide koudwatertaken. De mate van pijnintensiteit gerapporteerd door het kind met betrekking tot de tweede koudwatertaak was gemiddeld 36.04 (SD = 21.12, minimum = 1, maximum = 89). De pijn die ze op

36

huidig moment rapporteerden en de ergste pijn die ze rapporteerden hadden een gemiddelde intensiteit van respectievelijk 26.74 (SD = 21.83) en 45.34 (SD = 23.99). De gemiddelde angst die de kinderen ervoeren tijdens de tweede koudwatertaak was 35.84 (SD= 26.22, minimum = 0, maximum = 80).

Tabel 1. Gemiddelden (M) en standaarddeviaties (SD) voor de verschillende metingen van de steekproef. n

M (SD)

Ouderlijk catastroferen

38

64.00 (54.47)

Ouderlijke pijninschatting

38

32.32 (22.25)

Faciale expressie tijdens KWT 1

38

6.86 (9.85)

Faciale expressie tijdens KWT 2

38

10.11 (8.02)

Pijnintensiteit tijdens KWT 2

38

36.04 (21.12)

Angst tijdens KWT 2

38

35.84 (26.22)

3.2.

Correlaties

De Pearson correlatie coëfficiënten tussen alle relevante metingen zijn terug te vinden in Tabel 2. Van belang voor dit onderzoek zijn voornamelijk de correlaties tussen de mate van ouderlijke catastroferen en de overige variabelen. Zoals verwacht werd er een significante correlatie gevonden tussen de mate van ouderlijk catastroferen en de ouderlijke inschatting van de pijn bij het kind (r = .42, p < .01). Een hogere mate van ouderlijk catastroferen is dus geassocieerd met hogere ouderlijke inschattingen van de pijn bij hun kind. Er is geen significante correlatie gevonden tussen de mate van ouderlijk catastroferen - zoals gemeten voor de start van de taak - en de faciale pijnexpressie van het kind tijdens koudwatertaak 1 enerzijds (r = -.08, ns) en de faciale pijnexpressie van het kind tijdens koudwatertaak 2 anderzijds (r = -.15, ns). Er is ook geen significante correlatie gevonden tussen ouderlijk catastroferen en de pijnintensiteit zoals gerapporteerd door het kind tijdens de tweede koudwatertaak (r

37

= .03, ns). Er is wel een trend voor de relatie tussen ouderlijk catastroferen en de mate van angst bij het kind tijdens de tweede koudwatertaak (r = .23 p < .10). Een hogere mate van ouderlijk catastroferen is geassocieerd met meer angst bij het kind tijdens de tweede koudwatertaak. Zoals verwacht zijn de ouderlijke pijninschatting en de faciale pijnexpressie bij het kind tijdens de eerste koudwatertaak significant gecorreleerd (r = .45, p < .01). Meer faciale pijnexpressie bij het kind is geassocieerd met een hogere pijninschatting door de ouders. Er is ook een significante correlatie tussen de ouderlijke pijninschatting tijdens de eerste koudwatertaak en de faciale pijnexpressie van het kind tijdens de tweede koudwatertaak (r = .32, p < .10). Een hogere pijninschatting door de ouders is dus geassocieerd met meer faciale expressie bij het kind tijdens de tweede koudwatertaak. Er zijn geen significante correlaties gevonden tussen de ouderlijke pijninschatting en de pijnintensiteit (r = .20, ns) en angst (r = .17, ns) bij het kind tijdens koudwatertaak 2.

Tabel 2. Pearson correlatie coëfficiënten tussen de relevante ouder- en kindmetingen. 2

3

4

5

6

1. Ouderlijk catastroferen

.42**

-.08

-.15

.03

.23(*)

2. Ouderlijke pijninschatting

---

.45**

.32*

.20

.17

---

.75**

.38**

.10

---

.20

-.20

---

.46**

3. Faciale pijnexpressie KWT 1 4. Faciale pijnexpressie KWT 2 5. Pijnintensiteit KWT 2 6. Angst KWT 2

---

(*) p < .10; *p < .05; ** p < .01;

3.3.

Faciale pijnexpressie en ouderlijke pijninschatting: de modererende rol van ouderlijk catastroferen

Er werd een hiërarchische regressie-analyse uitgevoerd om het effect te onderzoeken van faciale pijnexpressie bij het kind, ouderlijk catastroferen en het interactie-effect tussen beide op de ouderlijke inschatting van pijn bij het kind. De resultaten van deze analyse vindt u terug in Tabel 3. Er werd gecontroleerd voor het eventuele effect van

38

demografische variabelen. Daarvoor werden de variabelen leeftijd en geslacht (0 = jongen, 1 = meisje) van het kind opgenomen in stap 1 van de analyse. In stap 2 werd het geslacht van de aanwezige ouder ingevoerd (0 = moeder, 1 = vader). Ouderlijk catastroferen en faciale pijnexpressie werden toegevoegd aan stap 3. Aangezien we testen of ouderlijk catastroferen een modererende rol speelt in het effect van faciale pijnexpressie op de ouderlijke inschatting van pijn, hebben we de interactieterm van faciale pijnexpressie en ouderlijk catastroferen als laatste stap aan de analyse toegevoegd. Om het effect van multicollineariteit te beperken, werden de waarden van de toestandsPCS-P (ouderlijk catastroferen) en de faciale pijnexpressie gecentreerd alvorens de interactieterm aan te maken. De variantie-inflatie factoren van deze regressie-analyse varieerden van 1.04 tot 2.26, wat veronderstelt dat er geen probleem van multicollineariteit is.

Tabel 3. Resultaten van de hiërarchische regressie-analyse betreffende de voorspelling van ouderlijke pijninschatting aan de hand van ouderlijke catastroferen en faciale pijnexpressie bij het kind. De waarden van ouderlijk catastroferen en faciale pijnexpressie werden gecentreerd. De gestandaardiseerde beta-waarden van de laatste stap in de analyse worden voorgesteld. Criteriumvariabele

Stap

Predictor

B

R² Change

Adj R²

Ouderlijke pijninschatting

1

Leeftijd kind

-.08

.11(*)

.05

Geslacht kind

.09

2

Geslacht ouder

-.20(*)

.02

.05

3

Ouderlijk catastroferen

.44 **

.37**

.41

Faciale pijnexpressie KWT1

.63**

Oud. catastroferen X FE

.20

.02

.41

4

FE = faciale pijnexpressie KWT1 (*) p < .10; * p < .05, ** p < .01

De regressie-analyse met ouderlijke pijninschatting als afhankelijke variabele toont aan dat de leeftijd (β = -.08, ns) en het geslacht (β = .09, ns) van het kind geen significant effect hadden op de ouderlijke pijninschatting. Ouderlijk catastroferen (β

39

= .44, t = 3.46, p < 0.01) over pijn had wel een significant effect op ouderlijke inschatting. Wanneer ouders hoger scoren voor catastroferen over de pijn van hun kind, zullen ze de pijn van hun kind hoger inschatten. Verder was er ook een significant effect van faciale pijnexpressie van het kind (β = .63, t = 3.34, p < 0.01). Hoe meer faciale pijnexpressie het kind vertoonde, hoe hoger de pijn door de ouder wordt ingeschat. Er dus een hoofdeffect aanwezig van zowel ouderlijk catastroferen als faciale pijnexpressie. Beide variabelen leveren een significante bijdrage aan het model (F Change (2, 32) = 11.62, R² Change = .37, p < .01). De interactieterm tussen ouderlijk catastroferen en faciale pijnexpressie lijkt geen significant effect te hebben op ouderlijke pijninschatting. Dit betekent dat er geen moderatie-effect aanwezig is van ouderlijk catastroferen op de relatie tussen faciale pijnexpressie en ouderlijke pijninschatting. Maw.: het effect van faciale pijnexpressie op ouderlijke inschatting is niet verschillend tussen laag - of hoogcatastroferende ouders.

3.4.

Het effect van ouderlijk catastroferen op de pijnervaring van het kind

De pijnervaring van het kind werd gemeten aan de hand van drie variabelen: de faciale pijnexpressie van het kind, de pijnintensiteit en de mate van angst zoals gerapporteerd door het kind tijdens de tweede koudwatertaak. Om het effect van ouderlijk catastroferen op deze drie variabelen na te gaan, voeren we drie hiërarchische regressie-analyses uit. Ook hier controleerden we voor leeftijd en geslacht van het kind en de ouder. Daarvoor worden de variabelen leeftijd en geslacht van het kind toegevoegd aan stap 1 en werd geslacht van de ouder toegevoegd aan stap 2 van de analyse. In de laatste stap werd de variabele ouderlijk catastroferen opgenomen. De afhankelijke variabele van de eerste analyse is de mate van faciale pijnexpressie bij het kind. In de tweede analyse werd de pijnintensiteit bij het kind als afhankelijke variabele gehanteerd en in de derde analyse tenslotte was de angst bij het kind de afhankelijke variabele. De resultaten van deze drie regressie-analyses worden weergegeven in Tabel 4. De variantie-inflatiefactoren van de drie regressie-analyses varieerden van 1.04 tot 1.11, waaruit we kunnen afleiden dat er geen probleem van multicollineariteit aanwezig is.

40

De regressie-analyse met faciale pijnexpressie als afhankelijke variabele toont een significant effect van leeftijd van het kind(β = -.32 , t = -2.05, p < .05). Hoe ouder het kind, hoe minder faciale expressie het toont. Er is ook een significant effect van geslacht van het kind (β = -.27, t = -.17, p < .05), waarbij jongens meer faciale pijnexpressie zouden vertonen tijdens de koudwatertaak dan meisjes. Er is enkel een trend naar significantie gevonden voor geslacht van de ouder (β = .23, p < .10). Daarbij vertonen kinderen meer faciale expressie wanneer de vader aanwezig is bij het onderzoek, dan wanneer de moeder aanwezig is. Tegen de verwachtingen in werd er geen significant effect gevonden van ouderlijke catastroferen op de faciale pijnexpressie van het kind (β = -.08, t = -.54, ns). De mate waarin kinderen pijnexpressie vertonen tijdens de tweede koudwatertaak is dus niet afhankelijk van de mate van ouderlijk catastroferen zoals gemeten voor de start van de koudwatertaak.

De regressie-analyse met pijnintensiteit toon dat de leeftijd van het kind (β = .28, t = -1.70, p < .05), maar niet het geslacht (β = -.10, ns) een significant effect heeft op de pijnintensiteit bij het kind. Hoe ouder het kind, hoe minder pijn het rapporteert. Ook het geslacht van de ouder heeft een significantie effect op pijnintensiteit (β = .35, t = 2.10, p < .05), waarbij kinderen waarvan de vader aanwezig is bij het experiment een hogere pijnintensiteit rapporteren dan de kinderen waarvan de moeder aanwezig is. Er werd geen significant effect gevonden van ouderlijk catastroferen (β = .07, t = .43, ns). De mate van ouderlijk catastroferen voor de eerste koudwatertaak heeft geen invloed op de pijnintensiteit bij het kind tijdens koudwatertaak 2.

Tenslotte zien we bij de regressie-analyse met angst als afhankelijke variabele dat de leeftijd van het kind een trend naar significantie vertoont (β = -.24, p < .10). Hoe ouder het kind, hoe minder angst het kind rapporteert. Het geslacht van het kind (β = .10, ns) en het geslacht van de ouder (β = -.05, ns) hebben geen significant effect op de angst bij het kind. De mate van ouderlijk catastroferen vertoont wel een trend naar significantie (β = .26, t = 1.58, p < .10). Wanneer de ouder een hogere mate van catastroferen vertoont, zal het kind meer angst vertonen bij de koudwatertaak.

41

Tabel 4. Resultaten van de hiërarchische regressie-analyse betreffende de voorspelling van faciale pijnexpressie, pijnintensiteit en angst bij het kind tijdens de tweede koudwatertaak aan de hand van ouderlijke catastroferen. Enkel de gestandaardiseerde beta-coëfficiënten van de laatste stap uit de analyse worden voorgesteld. Criteriumvariabele

Stap

Predictor

B

Faciale pijnexpressie KWT 2

1

Leeftijd kind

-.32*

Geslacht kind

-.27*

2

Geslacht ouder

3 1

Pijnintensiteit KWT 2

Angst KWT 2

R² Change

Adj R²

.16(*)

.11

.23(*)

.05

.14

Ouderlijk catastroferen

-.08

0.01

.12

Leeftijd kind

-.28*

.05

.01

Geslacht kind

-.10

2

Geslacht ouder

.35*

.08*

.09

3

Ouderlijk catastroferen

.07

.01

.06

1

Leeftijd kind

-.24(*)

.06

.01

Geslacht kind

-.10

2

Geslacht ouder

-.05

.01

.02

3

Ouderlijk catastroferen

.26(*)

.07(*)

.03

(*) p < .10; * p < .05, ** p < .01

42

4. Discussie

4.1. Bespreking van de resultaten

In dit onderzoek onderzochten we het effect van ouderlijk catastroferen op ouderlijke pijninschatting enerzijds en op de pijnervaring van het kind anderzijds. Bij de kinderen werd pijn geïnduceerd aan de hand van een koudwatertaak. Gedurende de hele koudwatertaak kon de ouder het kind observeren. Ouders konden zich voor de pijninschatting bij het kind dus baseren op observeerbare informatie, namelijk de faciale pijnexpressie bij het kind. We onderzochten daarom niet alleen het hoofdeffect van ouderlijk catastroferen en faciale expressie op ouderlijke pijninschatting. We gingen ook het moderatie-effect na van ouderlijk catastroferen op de relatie tussen faciale pijnexpressie bij het kind en ouderlijke pijninschatting. Meer bepaald stelden we als eerste hypothese dat wanneer het kind meer faciale pijnexpressie vertoont, dit zal leiden tot een hogere pijninschatting door de ouders. We verwachtten dat vooral hoogcatastroferende ouders meer pijnsignalen in de faciale expressie van het kind zullen detecteren en bijgevolg de pijn hoger inschatten in vergelijking met ouders die minder catastroferen over de pijn van hun kind. Als tweede hypothese voorspelden we dat naarmate ouders meer catastroferen, kinderen meer faciale pijnexpressie zullen vertonen en meer pijn en angst zullen rapporteren bij een volgende pijnlijke gebeurtenis. De resultaten van dit onderzoek kunnen als volgt samengevat worden.

Ten eerste bleek er een hoofdeffect te zijn van ouderlijk catastroferen op ouderlijke pijninschatting. Hoe meer ouders catastrofeerden over de pijn van hun kind, hoe hoger ze die pijn bij hun kind inschatten. Dit verband werd eerder al gevonden in de studie van Goubert, Vervoort, Cano & Crombez (2009). Ten tweede vonden we een effect van faciale pijnexpressie bij het kind op de ouderlijke inschatting van pijn. Daarbij schatten ouders de pijn hoger in, naarmate de kinderen meer faciale pijnexpressie vertoonden. De interactieterm van faciale expressie en ouderlijk catastroferen bleek geen significant effect te hebben op de ouderlijk inschatting: ouderlijk catastroferen is maw. geen moderator in de relatie tussen faciale pijnexpressie en ouderlijke pijninschatting.

43

Het effect van faciale pijnexpressie bij het kind op de ouderlijke pijninschatting is even sterk tussen laag en hoog catastroferende ouders. Wanneer het kind meer faciale pijnexpressie vertoont, zullen ouders de pijn van het kind hoger inschatten, ongeacht of de ouders meer of minder catastroferen over de pijn van hun kind. Tenslotte vonden we dat ouderlijk catastroferen geen effect vertoonde op de mate van faciale pijnexpressie bij het kind of op de pijnintensiteit ervaren door het kind tijdens een volgende pijntaak. Er was wel een trend naar significantie van ouderlijk catastroferen op de angst bij het kind. Wanneer ouders meer catastroferen over de pijn van hun kind, zullen kinderen, in beperkte mate, meer angst vertonen tijdens een tweede koudwatertaak.

Dat ouders de pijn bij hun kind hoger inschatten wanneer het kind meer faciale pijnexpressie vertoonde, onderstreept in lijn met eerder onderzoek de waarde van faciale expressie in de communicatie van pijn naar anderen toe. Hadjistavropoulos et al. (1997) kwamen tot de conclusie dat faciale pijnexpressie één van de beste predictoren was voor de inschatting van pijn bij kinderen door verzorgers. Verzorgers baseren zich voor pijninschatting vooral op de faciale expressie, en minder op info over lichamelijke activiteit van het kind of contextinformatie. Goubert et al. (2009) vonden ook een positieve relatie tussen faciale pijnexpressie en ouderlijk pijninschatting. Ouders zijn met andere woorden dus heel gevoelig aan de (faciale) pijnsignalen bij het kind (Prkachin et al., 2007). Hieruit kunnen we concluderen dat het pijngedrag bij het kind, meer bepaald de faciale pijnexpressie, een belangrijke bottom-up variabele is bij het verklaren van empathie voor pijn (Goubert et al., 2005)

Onze bevindingen dat er een hoofdeffect is van ouderlijk catastroferen op ouderlijke pijninschatting, maar geen interactie-effect van faciale pijnexpressie en ouderlijk catastroferen, is in lijn met het onderzoek van Goubert en collega‟s (2009). Daarbij werd eveneens geen moderatie-effect werd gevonden van ouderlijk catastroferen over de pijn van hun kind op de relatie tussen faciale pijnexpressie en ouderlijke pijninschatting. Een verschil met het onderzoek van Goubert et al. (2009) is dat wij geen gebruik maakten van een algometer om pijn te induceren, maar van een

44

koudwatertaak. Verder bestond onze meting van de toestandsPCS-P niet uit drie, maar uit zes items. Op basis van onze resultaten lijkt de positieve relatie tussen ouderlijk catastroferen en ouderlijk pijninschatting niet zozeer te verklaren door een sterkere detectie van pijncues door ouders die meer catastroferen. Een algemene overschatting van pijn bij hoog-catastroferende ouders lijkt waarschijnlijker als verklaring voor dit verband. Gezien de relatie tussen faciale pijnexpressie en ouderlijke pijninschatting even sterk is voor laag als hoog catastroferende ouders, kunnen we niet stellen dat hoog catastroferende ouders de pijn hoger inschatten omdat ze meer aandacht hebben voor de pijnsignalen (faciale pijnexpressie) bij het kind en die sneller detecteren. Het lijkt binnen onze studie dus niet zo dat ouders die meer catastroferen meer pijncues opvangen bij het kind dan laag catastroferende ouders. Een alternatieve verklaring voor onze resultaten kan zijn dat ouders die meer catastroferen over de pijn van hun kind een interpretatiebias vertonen (Sullivan et al, 2001b). Hiermee bedoelen we dat hoog catastroferende ouders mogelijks meer pijn toeschrijven aan wat ze observeren in vergelijking met laag catastroferende ouders, waardoor er bij hen een continue overschatting is van de pijn bij hun kind. Ongeacht of het kind veel of weinig faciale expressie vertoont, hoog catastroferende ouders vangen die pijnsignalen even sterk op als laag catastroferende ouders, maar mogelijks schrijven ze een hogere dreigwaarde toe aan de pijnsignalen bij het kind en interpreteren zij deze op een intensere manier. Anderzijds is het ook mogelijk dat ouders die minder catastroferen, in de zelfde mate faciale pijnexpressies oppikken, maar dat zij in tegenstelling tot hoog catastroferende ouders het pijngedrag als een minder betrouwbare maat zien voor de pijn van het kind en de pijn bijgevolg lager inschatten (Sullivan et al., 2006; Hadjistavropoulos & Craig, 2002). Verder onderzoek is noodzakelijk om na te gaan waarom hoog catastroferende ouders de pijn van hun kind hoger inschatten in vergelijking met laag catastroferende ouders en wat hierbij de rol is van aandacht en interpretatie. Verder onderzoek waarbij gebruik gemaakt wordt van preciezere metingen van aandacht, zoals bvb computer reactietijd taken (De Clercq, Crombez, Roeyers en Buysse, 2003) is bijvoorbeeld aangewezen om deze associatie verder te onderzoeken/verklaren (Van Damme, Crombez & Lorenz, 2007).

45

Onze resultaten veronderstellen dat zowel ouderfactoren zoals ouderlijk catastroferen als de faciale expressie van het kind een effect hebben op de ouderlijke inschatting van pijn bij het kind. Deze bevindingen zijn in lijn met het empathiemodel van Goubert en collega‟s (2005), dat stelt dat zowel top-down factoren (ouderfactoren, vb. catastroferen) als bottom-up factoren (faciale pijnexpressie bij het kind) een invloed hebben op de mate van empathie of pijninschatting door de observator – hier dus de ouder. In huidig onderzoek vinden we echter geen interactie-effect vinden van de topdown en bottom-up factoren. Ook het Communication Model of Pain van Hadjistavropoulos en Craig (2002) kunnen we in onze resultaten herkennen, meerbepaald in het feit dat de perceptie van pijn bij anderen wordt beïnvloed door psychologische, gedrag- en contextuele factoren zoals het pijngedrag van de persoon in pijn (faciale expressie) en de cognitieve patronen (catastroferen) van de observator.

We vonden in huidig onderzoek dat ouderlijk catastroferen een trend naar significantie vertoonde voor slechts één aspect van de pijnervaring van het kind, namelijk de mate van angst. Dat ouderlijk catastroferen een (matig) positief effect heeft op de angst van het kind, is op basis van deze resultaten niet te verklaren aan de hand van hogere pijninschattingen bij hoog catastroferende ouders, gezien ouderlijke pijninschatting na de eerste koudwatertaak niet gecorreleerd was aan de angst van het kind tijdens de tweede koudwatertaak. We vonden dat ouders die meer catastroferen de pijn bij hun kind hoger inschatten. Die hogere pijninschatting is echter geen voldoende verklaring voor de hogere niveaus van angst bij kinderen met hoog catastroferende ouders. Mogelijks is ouderlijke pijninschatting niet het centrale of directe mechanisme en zijn er dus andere factoren die het verband tussen ouderlijk catastroferen en angst bij het kind kunnen verklaren. Een alternatieve verklaring kan zijn dat ouderlijk catastroferen - en ouderlijke pijninschatting - een invloed hebben op de emotionele en gedragsmatige reacties van de ouder op de pijn van hun kind. Zo is het waarschijnlijk dat ouders die meer catastroferen over de pijn bij het kind zelf meer distress (vb. angst) ervaren en zo een invloed uitoefenen op de pijnervaring van het kind. In onderzoek bij volwassen partners kwam men tot de bevinding dat de mate van catastroferen bij de observerende significante ander

46

gerelateerd was aan de mate van psychologische distress bij significante ander en aan de mate van distress ervaren door de partner in pijn (Cano et al., 2005). Bij ouders en kinderen vond men gelijkaardige resultaten. Goubert et al. (2006) kwamen tot de conclusie dat ouders die meer catastroferen over de pijn van hun kind, zelf ook meer distress, angst en depressie ervaren. Later nog vonden Goubert en collega‟s (2008) dat ouderlijk catastroferen positief gerelateerd is aan de emotionele responsen van de ouder op de inbeelding van pijn bij hun kind. Uit deze studies kunnen we afleiden dat ouderlijk catastroferen geassocieerd is met meer distress, of meerbepaald angst, bij de ouder als reactie op de pijn bij hun kind. Deze distress of angst bij de ouder kan op zijn beurt dan een invloed uitoefenen op de pijnervaring van het kind. Bennet-Branson en Craig (1993) vonden dat de angst bij de ouders sterk positief gecorreleerd was aan de angst ervaren door kinderen met chronische pijn. Ook bij kinderen die een operatieve ingreep ondergaan, zou de angst bij de ouder een significante voorspeller zijn voor de angst ervaren door het kind (Fortier, Del Rosario, Martin & Kain, 2010). Op basis van bovenstaande studie kunnen we dus veronderstellen dat wanneer ouders meer catastroferen, het kind meer angst zal ervaren, maar dat deze relatie gemedieerd wordt door de emotionele respons of de mate van psychologische distress (angst, depressie,…) die ouders zelf vertonen omtrent de pijn van hun kind. Een andere variabele die een mogelijke verklaring kan bieden voor het positieve verband tussen ouderlijk catastroferen en angst bij het kind is het gedrag van de ouder. De mate van ouderlijk catastroferen– en de ouderlijke inschatting van pijn - kan belangrijke implicaties hebben voor het copinggedrag van ouders (Goubert et al., 2005). Terwijl ouder algemeen de pijn bij hun kind eerder onderschatten, is het mogelijk dat ouders die meer catastroferen de pijn hoger en dus accurater inschatten en vervolgens op een effectievere manier zorg en hulp verlenen aan het kind (Sullivan et al., 2006). Anderzijds is het ook mogelijk dat ouders die meer catastroferen meer focus leggen op de pijn bij het kind en overbeschermend - of vermijdingsgedrag vertonen en zo de ontreddering, angst of hinder bij het kind vergroten (Goubert et al., 2005; 2006). Dit laatste lijkt een meer plausibele verklaring voor onze resultaten. Ten eerste wordt de gedragsmatige reactie van de ouder op de pijn van het kind mogelijks beïnvloed door de mate van ouderlijk catastroferen.

47

Eerder onderzoek heeft aangetoond dat volwassen en kinderen die meer catastroferen over de eigen pijn, meer geneigd zijn om tegen anderen over hun pijnervaring te praten (Sullivan, Martel, Tripp, Savard & Crombez, 2006b; Vervoort et al., 2008). Mogelijks zullen ook ouders die meer catastroferen over de pijn van hun kind, meer met hun kind communiceren over de pijnlijke gebeurtenis van het kind en hun bezorgdheid uiten. Vanuit literatuur over het effect van catastroferen over de eigen pijn weten we dat catastroferen vaak samengaat met meer vermijdingsgedrag (Crombez et al., 2005; Vlaeyen et al., 1995). Mogelijks vinden dezelfde processen plaats op inter-persoonlijk niveau. Hoog-catastroferende ouders, die de pijn hoger inschatten, vertonen mogelijks meer reacties met als doel het ontsnappen aan, verminderen of vermijden van de pijn (Goubert et al., 2008). Ouders kunnen proberen om de pijn bij het kind te controleren, en reageren daarbij op een overbeschermende manier. Ten tweede hebben verschillende studies hebben reeds aangetoond dat het gedrag van de ouder een belangrijke verklarende factor is in de pijnervaring van het kind. De reactie van de ouder kan negatieve consequenties veroorzaken voor de pijnervaring van het kind (Linton et al., 2008) en via bekrachtiging de pijn en het pijngedrag in stand houden (Bandura, 1977; Chambers et al., 2002; Walker, Claar & Garber, 2002; Walker et al., 2006). Bepaalde ouderlijke responsen op de pijn van het kind, zoals het geven van kritiek, troosten verontschuldigen, controle geven aan het kind en geruststellen, zijn geassocieerd met meer ontreddering bij het kind (Blount et al., 1997; Salmon, & Pereira, 2002). Andere responsen zoals het gebruiken van humor, aanmoediging van een bepaalde copingstrategie of aandachtsafleiding, is gerelateerd aan minder ontreddering bij het kind (Blount et al., 1997; Salmon & Pereira, 2002). Verder zullen kinderen ook een hogere pijnintensiteit rapporteren als ouders meer pijnpromotend gedrag vertonen en meer aandacht geven aan de pijn bij het kind (Blount, Bunke, Cohen & Forbes, 2001, Chambers et al., 2002, ). Langer, Romano, Levy, Walker & Whitehead (2009) vonden dat ouderlijk catastroferen de zelfgerapporteerde protectieve reacties op de pijn van hun kind voorspelde. Dit protectieve gedrag verklaarde op zijn beurt de ervaren hinder bij het kind.

48

Wanneer we bovenstaande bevindingen toepassen op ons onderzoeksdesign, kunnen we veronderstellen dat de ouders die een hogere mate van catastroferen vertonen voor de aanvang van de taak, de pijn bij het kind tijdens de eerste koudwatertaak hoger zullen inschatten, wat vervolgens een effect zal hebben op hun gedrag tijdens het interactiemoment met het kind. Afhankelijk van het gedrag van de ouder zal het kind bij de volgende pijntaak meer of minder angst vertonen. Zo kan een overmatig bezorgde reactie van de ouder ertoe leiden dat het kind de pijn als ernstiger of bedreigender ervaart (Cano, 2004; Goubert et al., 2005). Kortom, mogelijks zullen ouders die meer catastroferen over de pijn van hun kind, zelf meer distress ervaren en/of overmatig beschermend gedrag stellen, wat op zijn beurt een impact kan hebben op de pijnervaring (angst) van het kind. Verder onderzoek is zeker noodzakelijk om meer duidelijkheid te krijgen omtrent het effect van ouderlijk catastroferen op de verschillende aspecten van de pijnervaring van het kind. In toekomstig onderzoek kan men daarbij ook controleren voor een mediatieffect van ouderlijke emotionele of gedragsmatige reacties op de pijn van hun kind.

4.2. Beperkingen van het onderzoek

Een eerste beperking is dat het onderzoek is uitgevoerd bij een niet-klinische steekproef van schoolkinderen. Verder onderzoek is aangewezen om te zien of het effect van ouderlijk catastroferen op de ouderlijke pijninschatting en op de mate van angst bij het kind ook kan gerepliceerd worden bij een klinische populatie, dus bij kinderen met chronische of klinische pijn en hun ouders. De pijn werd bij deze kinderen op een artificiële manier geïnduceerd aan de hand van een koudwatertaak. De pijn die kinderen hierbij ervaren verschilt waarschijnlijk sterk van de pijn die kinderen in een natuurlijke situatie ervaren. Er is dus nood aan onderzoek rond dagdagelijkse pijnervaringen bij kinderen. Een ander nadeel bij dit onderzoek is de beperkte grootte van steekproef die deelnam aan het onderzoek. Met slechts 40 ouder-kind dyades hadden we mogelijks weinig power om effecten te detecteren. Mogelijks zouden bepaalde verbanden wel significant blijken indien we over meer datapunten beschikten. Verder onderzoek met

49

een grotere steekproef is zeker aangewezen om tot een betere power te komen en om de bevindingen te kunnen generaliseren. Ten vierde, binnen dit onderzoek doen we uitspraken over het effect van „ouderlijk‟ catastroferen. De huidige steekproef bestond evenwel grotendeels uit moeders. Er waren drie keer meer moeders dan vaders aanwezig bij het onderzoek. Dit probleem komt binnen dit onderzoeksdomein zeer frequent voor (Phares, Lopez, Fields, Kamboukos & Duhig, 2005). Daarbij komt ook nog de beperkte grootte van onze steekproef. Daardoor hadden we data voor slechts 10 vaders. We kunnen dus geen uitspraken doen over het verschil tussen moeders en vaders op hun inschatting van de pijn bij het kind en op de pijnervaring van het kind. Tenslotte, de gebruikte metingen werden aangepast aan huidig onderzoek. Zo gebruikten we de toestandsPCS-P die bestond uit 6 items in plaats van de volledig PCSP. Het is nog niet gekend hoe valide deze toestandsmeting is van ouderlijk catastroferen, dus verder onderzoek is zeker nodig. Campbell en collega‟s (2010) kwamen in hun onderzoek wel al tot de conclusie dat een situationele of toestands-meting van catastroferen een belangrijke meerwaarde kan betekenen in onderzoek naar het effect van catastroferen op pijngerelateerde uitkomsten.

4.3. Sterktes van het onderzoek

Het gaat hier om een observationele studie. De combinatie van zelfrapportage en observaties betekent een meerwaarde voor het onderzoek aangezien ze verschillende, maar aanvullende informatie geven over, in dit geval, de pijnervaring van het kind (Hadjistavropoulos & Craig, 2002). Observaties worden vaak ook gezien als meer betrouwbare metingen en minder onderhevig aan manipulatie in tegenstelling tot zelfrapportage. We maakten gebruik van betrouwbare en valide metingen van faciale pijnexpressie aan de hand van de CFCS (Chambers et al., 1996). Ook de andere metingen van o.a. ouderlijk catastroferen en pijninschatting vertoonden een goede betrouwbaarheid of interne consistentie. De metingen werden opeenvolgend genomen en dus overstijgt huidig onderzoek een cross-sectioneel design.

50

4.4. Suggesties voor verder onderzoek

Vanuit huidig onderzoek kunnen er enkele suggesties voor toekomstig onderzoek voorgesteld worden. Eerst en vooral kan men in toekomstig onderzoek werken met een grotere, klinische steekproef. Men kan er ook voor kiezen om longitudinale data te verzamelen. Daarnaast kan men er voor zorgen dat er meer vaders deelnemen aan het onderzoek. Nog beter zou zijn als zowel de moeder en de vader van de participanten deelnemen aan het onderzoek. Zo kan men echt een vergelijking maken tussen de invloed van catastroferen bij vaders en de invloed van catastroferen bij moeders. We gaven eerder al aan dat

het effect van ouderlijke catastroferen op de

pijnervaring van het kind mogelijk wordt gemedieerd door de reactie van de ouder op de pijn van het kind. Tussen de twee koudwatertaken door, dus tussen de meting van catastroferen en de pijnmetingen, was er een kort interactie-moment tussen ouder en kind. Het kan daarom nuttig zijn om in verder onderzoek dat interactie-moment te gaan observeren om te zien welke communicatie er is met betrekking tot de koudwatertaak: welk gedrag stelt de ouder, wat er wordt gezegd,… Momenteel wordt er een observatieschaal ontwikkeld die ons toelaat om later dit interactie-moment alsnog te coderen. Een mogelijke hypothese die kan onderzocht worden, is dat ouders die meer catastroferen, meer pijnpromotend gedrag vertonen tijdens het interactiemoment, wat op zijn beurt een effect heeft op de pijnervaring van het kind, meerbepaald, meer angst, meer pijn, meer faciale expressie,… Bij beide hypothesen was er een aanzienlijk deel van de variantie die we niet konden verklaren door ouderlijk catastroferen. In toekomstig onderzoek kunnen er dus nog andere top-down factoren in het model worden opgenomen die mogelijk een invloed hebben op de ouderlijke pijninschatting en op de pijnervaring van het kind. Zo kan men vb. nagaan wat het effect is van eerdere pijnervaringen van de ouder. Robinson & Wise (2004) kwamen eerder al tot de conclusie dat observatoren die vooraf zelf een koudwatertaak uitvoerden, de pijn die ze nadien bij anderen observeerden hoger inschatten. Men kan ouders dus zelf eerst een pijntaak laten uitvoeren, of men kan ook werken met ouders die zelf te maken hebben met (chronische) pijn. Een andere topdown variabelen die men mogelijks kan toevoegen aan het model is de pijngerelateerde

51

angst. Vanuit een intra-persoonlijk perspectief op pijn kwam men tot de bevinding dat meer pijngerelateerde angst kan leiden tot hogere pijninschattingen bij zichzelf (McCracken, Gross, Sorg & Edmands, 1993, in Crombez et al., 1999). Mogelijks leidt de mate van pijngerelateerde angst bij ouders ook tot hogere ouderlijke inschattingen van pijn bij kinderen. Het kan ook interessant zijn om in toekomstig onderzoek de gevolgen na te gaan van de combinatie tussen ouderlijk catastroferen en de mate van catastroferen bij het kind. Mogelijks heeft de interactie tussen ouderlijke catastroferen en catastroferen bij het kind een effect op de pijninschatting door de ouder. Sullivan et al. (2006b) vonden dat de pijn bij personen die meer catastrofeerden, hoger werd ingeschat door de observator dan de pijn bij personen met lage niveaus van catastroferen. De combinatie van een hoog-catastroferende ouder en een hoog-catastroferend kind kan mogelijks ook negatieve gevolgen hebben voor de pijnervaring van het kind. In onderzoek rond catastroferen bij partners vond men namelijk dat er een groter risico was voor psychologische distress in de persoon in pijn, wanneer beide partners hoog scoorden op catastroferen (Cano 2005). Het effect van ouderlijk catastroferen op de pijnervaring van het kind is dus misschien niet afhankelijk van ouderfactoren alleen, maar ook van kindfactoren Zo zijn bepaalde kinderen mogelijk kwetsbaarder voor het effect van de ouder. Claar, Simons & Logan (2008) vonden dat maladaptieve responsen van de ouders op de pijn van hun kind geassocieerd waren met meer hinder en somatische klachten bij het kind, maar dit verband was vooral aanwezig bij kinderen met hoge niveaus van emotionele distress. Ook Peterson & Palermo (2004) vond eerder al dat de relatie tussen ouderlijk overbeschermend gedrag als reactie op de pijn van het kind en de ervaren hinder bij het kind gemodereerd werd door angst en depressieve symptomen bij het kind. Het effect van ouderlijke responsen is dus verschillend naargelang de emotionele toestand van het kind. Op basis van deze bevindingen kunnen we veronderstellen dat het effect van ouderlijk catastroferen en ouderlijke responsen op de pijnervaring van het kind ook kan verschillen naargelang de mate van catastroferen bij het kind over de eigen pijn. Daarbij kunnen we verwachten dat hogere mate van ouderlijk catastroferen of overbeschermend gedrag van de ouder geassocieerd is met meer angst of een hogere pijnintensiteit bij het kind, maar dat deze relatie sterker aanwezig is bij kinderen die zelf meer catastroferen.

52

4.5. Algemeen besluit

Huidige studie onderstreept, in lijn met eerder onderzoek, het belang om bij pediatrische pijn niet enkel rekening te houden met de intrapersoonlijke aspecten van pijn. We moeten ook rekening houden met interpersoonlijke aspecten en de sociale context, meer bepaald ouderfactoren zoals de mate van catastroferen. We kwamen op basis van onze resultaten tot de conclusie dat ouderlijk catastroferen, naast faciale pijnexpressie bij het kind, een significant positief effect had op de ouderlijke inschatting van de pijn bij het kind. Er werd tegen de verwachting in geen moderatie-effect gevonden van ouderlijke catastroferen op de relatie tussen faciale pijnexpressie en ouderlijke pijninschatting. Verder vonden we dat ouderlijk catastroferen geen significant effect vertoonde op faciale pijnexpressie en pijnintensiteit bij het kind. Er was wel een trend naar significantie van ouderlijk catastroferen op de angst bij het kind, waarbij kinderen meer angst vertonen als ouders een hogere mate van catastroferen vertonen. Er is nood aan verder onderzoek dat nagaat wat het effect is van ouderlijk catastroferen en andere componenten van het empathiemodel op de ouderlijke inschatting van pijn. Daarbij kan men rekening houden met de rol van ouderlijke aandacht. In toekomstig onderzoek kan men ook nagaan hoe ouderlijk catastroferen en ouderlijke pijninschattingen gerelateerd zijn aan ouderlijke emotionele responsen en ouderlijke gedragingen om zo effecten op uitkomstmaten van pijn bij het kind te begrijpen.

53

Referenties

Anand, K. J. S. & Craig, K. D. (1996). Editorial: New perspectives on the definition of pain. Pain, 67, 3-6. Auvry, M., Myin, E. & Spence, C. (2010). The sensory-discriminative and affectivemotivational aspects of pain. Neuroscience and Biobehavioral Reviews, 34, 214– 223. Bandura, A. (1977). Self-efficacy: toward a unifying theory of behavioral change. Psychological Review, 84, 191-215. Bennett-Branson, S. M. & Craig, K. D. (1993). Postoperative pain in Children: developmental and family influences on spontaneous coping strategies. Canadian Journal of Behavioural Science, 25, 355-383. Blount, R. l., Cohen, L. L., Frank, N. C., Bachanas, P. J., Smith, A. J., Manimala, M. R. & Pate, J. T. (1997). The Child-Adult Medical Procedure Interaction ScaleRevised: an assessment of validity. Journal of Pediatric Psychology, 22, 689705. Boersma, K. & Linton, S. (2006). Expectancy, fear and pain in the prediction of chronic pain and disability: A prospective analysis. European journal of pain, 10(6), 551 -557. Campbell, C. M., Kronfli, T., Buenaver, L. F., Smith, M. T., Berna, C., Haythornthwaite, J. A. & Edwards, R. R. (2010). Situational versus dispositional measurement of catastrophizing: associations with pain responses in multiple samples. The Journal of Pain, 11, 443-453. Cano, A., Leonard, M. T. & Franz, A. (2005). The significant other version of the Pain Catastrophizing Scale (PCS-S): preliminary validation. Pain, 119, 26-37. Chambers, C. T., Cassidy, K. L., McGrtah, P. J., Gilbert, C. A. & Craig, K. D. Child Facial Coding System – revised manual. (1996) Halifax, Nova Scotia: IWK – Grace Health Centre, Dalhousie University & University of British Columbia. Chambers, C. T., Craig, K.D. & Bennett, S.M. (2002). The impact of maternal behaviour on children‟s pain experiences: an experimental analysis. Journal of Pediatric Psychology, 27, 293-301.

54

Claar, R. L., Simons, L. E. & Logan, D. E. (2008). Parental response to children‟s pain: the moderating impact of children‟s emotional distress on symptoms and disability. Pain, 138, 172-179. Cohen, L. L., Lemanek, K., Blount, R. L., Dahlquist, L. M., Lim, C. S., Palermo, T. M., McKenna, K. D. & Weiss, K. E. (2008). Evidence-based assessment of Pediatric pain. Journal of Pediatric Psychology, 33, 939-955. Compas, B. E. & Boyer, M. C. (2001). Coping and attention: Implications for child Health and pediatric conditions. Journal of Developmental and Behavioral Pediatrics, 22, 323–333. Craig, K. D. (2004). Social Communication of pain enhances protective functions: a comment on Deyo, Prkachin and Mercer. Pain, 107, 5-6. Craig, K. D. (2009). The Social Communication Model of pain. Canadian Psychology, 50, 22-32. Craig, K. D. & Pillai Riddell, R. R.(2003). Social influences, culture and ethnicity. In: Pillai Riddel, R. R., Stevens, B. J., Cohen, L. L. Flora, D. B., & Greenberg, S. (2007) Predicting maternal and behavioral measures of infant pain: The relative contribution of maternal factors. Pain 133, 138–149. Crombez, G., Bijttebier, P., Eccleston, C., Mascagni, T., Mertens, G., Goubert, L. & Verstraeten, K. (2003). The child version of the pain catastrophizing scale (PCSC): a preliminary validation. Pain, 104, 639-646. Crombez, G., Eccleston, C., Baeyens, F. & Eelen, P. (1996). The disruptive nature of pain: an experimental investigation. Behaviour Research and Therapy, 34, 911918. Crombez, G., Eccleston, C., Baeyens, F. & Eelen, P. (1998). When somatic information threatens, catastrophic thinking enhances attentional interference. Pain, 75, 187198. Crombez, G., Van Damme, S. & Eccleston, C. (2005). Hypervigilance to pain: an experimental and clinical analysis. Pain, 116, 4-7. Crombez, G., Vervaet, L., Lysens, R., Baeyens, F. & Eelen, P. (1998). Avoidance and confrontation of of painful, back straining movements in chronic back pain patients. Behavior Modification, 22, 62-77.

55

Crombez, G., Vlaeyen, J., Heuts, P. & Lysens, R. (1999). Pain-related fear is more Disabling than pain itself: evidence on the role of pain-related fear in chronic back pain disability. Pain, 80, 329-339. Danziger, N., Prkachin, K. M. & Willer, J. (2006). Is pain the price of empathy? The perception of others‟ pain in patients with congenital sensitivity to pain. Brain, 129, 2494-2507. Davis, M. H. (1994) Empathy: A social psychological approach. In Goubert, L., Vervoort, T., Sullivan, M. J. L., Verhoeven, K. & Crombez, G. ( 2008). Parental emotional responses to their child‟s pain: the role of dispositional empathy and catastrophizing about their child‟s pain. Journal of pain, 9, 272- 279. De Clercq, A., Crombez, G., Roeyers, H., & Buysse, A. (2003). A simple and sensitive method to measure timing accuracy. Behavior Research Methods, Instruments, & Computers, 35, 109-115. Eccleston, C. (1995). Chronic pain and distraction – an experimental investigation into the role of sustained and shifting attention in the processing of chronic persistent pain. Behaviour Research and Therapy, 33, 391-405. Eccleston, C. & Crombez, G. (1999). Pain demands attention: a cognitive-affective model of the interruptive function of pain. Psychological Bulletin, 125, 356366. Eccleston, C., Crombez, G., Scotford, A., Clinch, J. & Connell, H. (2004). Adolescent chronic pain: patterns and predictors of emotional distress in adolescnents with chronic pain and their parents. Pain, 108, 221-229. Ekman, P. & Friesen, W. (1978). Investigator’s guide to the Facial Action Coding System. Palo Alto, CA: Consulting Psychologists Press. Elliott, C. H. & Jay, S. M. (1987). Chronic pain in children. In Rudolph, K. D., Dennig, M. D. & Weisz, J. R. (1995). Determinants and consequences of children‟s coping in the medical setting: conceptualization, review and critique. Psychological Bulletin. 118, 328-357. Fordyce,W. E. (1984). Behavioural science and chronic pain. Postgraduate Medical Journal, 60, 865-868.

56

Freburger, J. K., Holmes, G. M., Agans, R. P., Jackman, A. M., Darter, J. D., Wallace, A. S., Castel, L. D., Kalsbeek, W. D. & Carey, T. S. (2009). The rising prevalence of chronic back pain. Archives of Internal Medicine, 169, 251-258. Fortier, M. A., Del Rosario, A. M., Martin, S. R. & Kain, Z. N. (2010). Perioperative anxiety in children. Pediatric Anesthesia, 20, 318-322. Gatchel, R. J., Peng, Y. B., Peters, M. L., Fuchs, P. N. & Turk, D. C. (2007). The biopsychosocial approach to chronic pain: Scientific advances and future directions. Psychological Bulletin, 4, 581-624. Gilbert, C. A., Lilley, C. M., Craig, K. D., McGrath, P. J., Court, C. A., Bennett, S. M. & Montgomery, C. J. (1999). Postoperative pain expression in preschool children: validation of the child facial coding system. The Clinical Journal of Pain, 15, 192-200. Goodman, J. E. & McGrath, P. J. (1991). The epidemiology of pain in children and adolescents: a review. Pain, 46(3), 247–264. Goodman, J. E. & McGrath, P. J. (2003). Mothers‟s modeling influences children‟s pain during a cold pressor task. Pain, 104, 559-565. Goubert, L., Craig, K. D., Vervoort, T., Morley, S., Sullivan, M. J. L., Williams, A.C. de C.,Cano, A. & Crombez, G. (2005). Facing others in pain: the effects of empathy. Pain, 118, 285-288. Goubert, L., Eccleston, C., Vervoort, T., Jordan, A. & Crombez, G. ( 2006). Parental catastrophizing about their child‟s pain: the parent version of the pain catastrophizing scale (PCS-P): a preliminary validation. Pain, 123, 254-263. Goubert, L., Vervoort, T., Cano, A. & Crombez, G. (2009). Catastrophizing about their children‟s pain is related to higher parent-child congruency in pain ratings: an experimental investigation. European Journal of Pain, 13, 196- 201. Goubert, L., Vervoort, T., Sullivan, M.J.L., Verhoeven, K. & Crombez, G. ( 2008). Parental emotional responses to their child‟s pain: the role of dispositional empathy and catastrophizing about their child‟s pain. Journal of pain, 9, 272279. Hadjistavropoulos, T. & Craig, K.D. (2002). A theoretical framework for understanding self-report and observational measures of pain: a communications model. Behaviour Research and Therapy, 40, 551-570.

57

Hadjistavropoulos, H. D., Craig, K. D., Eckstein G., & Whitfield, M. F. (1997). Judging

pain

in

infants:

behavioural,

contextual,

and

developmental

determinants. Pain, 73, 319-324. Han, S., Fan, Y. & Lihua, M. (2008). Gender difference in empathy for pain. An electrophysiological investigation. Brain Research, 1196, 85-93. Handwerker, H.O. (2007). From Descartes to fMRI – Pain theories and pain concepts. Schmerz, 21, 307-317. Hardt, J., Jacobsen, C., Goldberg, J., Nickel, R. & Buchwald, D. (2008). Prevalence of chronic pain in a representative sample in the United States. Pain Medicine, 9, 803-812. Harstall, C. & Ospina, M. (2003). How frequent is chronic pain. Pain Clinical Updates, 2,

1-4.

Retrieved

from

the

Web

January

9,

2010.

http://iasp-

pain.org/AM/AMTemplate.cfm?Section=Home&TEMPLATE=/CM/ContentDis play.cfm&CONTENTID=7594 Huguet A. & Miró, J. (2008). The severity of chronic pediatric pain: an epidemiological study. The Journal of Pain, 9, 226-236. IASP Pain Terminology. In: Merskey N, Bogduk N, eds. Classification of Chronic Pain, second Edition, IASP Task Force on Taxonomy. Seattle WA: IASP Press 1994, pp. 209–214. Retrieved from the Web April 8, 2009. http://www.iasppain.org/trmsp.html#Pain Ickes, W., Gesn, P. R. & Graham T. (2000). Gender differences in empathic accuracy: differential ability of differential motivation,personality relationships 7(1),95110. Keefe, F. J., Abernethy, A. P. & Campbell, L. C. (2005). Psychological approaches to Understanding and treating disease-related pain. The Annual Review of Psychology, 56, 601-630. King, T. L. & Mccool, W. F. (2004). The definition and assessment of pain. Journal of Midwifery & Women’s Health, 49, 471-472. Kleiber, C. & Harper, D. C. (1999). Effects of distraction on children's pain and distress during medical procedures: a meta-analysis. Nursing Research, 48, 44-49.

58

Langer S. L., Romano, J. M., Levy, R., Walker, L. & Whitehead, W. E. (2009). Catastrophizing and parental response to child symptom complaints. Child Health Care, 38,169-184. Linton, S. J., McCracken, L. M. & Vlaeyen, J. W. S. (2008). Reassurance: help or hinder in the treatment of pain. Pain, 134, 5-8. Loeser, J. D. & Melzack, R. (1999). Pain: an overview. The Lancet, 353, 1607-1609. Logan, D. E. & Rose, J. B. (2005). Is postoperative pain a self-fulfilling prophecy? Expectancy effects on postoperative pain and patient-controlled analgesia use among adolescent surgical patients. Journal of Pediatric Psychology, 30, 178196. Lu, Q., Tsao, J. C., Myers, C. D., Kim, S. C. & Zeltzer, L. K. (2007). Coping predictors of children‟s laboratory-induced pain tolerance, intensity, and unpleasantness. The Journal of Pain, 8, 708-717. Macfarlane, G. J. (2005). Looking back: developments in our understanding of the occurence, aetiology and prognosis of chronic pain. Rheumatology, 44, 23-26. Malleson, P. & Clinch, J. (2003). Pain Syndromes in children. Current Opinion in Rheumatology, 15, 572-580. McCracken, L. M., Gross, R. T., Sorg, P. J. & Edmands, T. A. (1993). Prediction of pain in patients with chronic low back pain: effects of inaccurate prediction and pain-related anxiety. In Crombez, G., Vlaeyen, J., Heuts, P. & Lysens, R. (1999). Pain-related fear is more Disabling than pain itself: evidence on the role of painrelated fear in chronic back pain disability. Pain, 80, 329-339. McGrath, P. J. & Finley, G. A. (1999). Chronic and recurrent pain in children and adolescents. Seattle International Association for the Study of Pain Press. McGrath, P. A., Speechley, K. N., Seifert, C. E., Biehn, J. T., Cairney, A. E., Gorodzinsky, F. P., Dickie, G. L., McCusker, P. J. & Morrissy, J. R. (2000). A survey of children's acute, recurrent, and chronic pain: validation of the Pain Experience Interview. Pain, 87, 59-73. McGrath, P. J. & Unruh, A. M; (2002). The social context of neonatal pain. Clinics in Perinatology, 29, 555-572. Melzack, R. (1993). Pain: past, present and future. Canadian Journal of Experimental Psychology, 47, 615-629.

59

Melzack, R. & Wall, P. (1965). Pain mechanisms: a new theory. Science, 150, 971-979. Peterson, C. C. & Palermo, T. M., (2004). Parental reinforcement of recurrent pain: the moderating impact of child depression and anxiety on functional disability. Journal of Pediatric Psychology, 29, 331-341. Perquin, C. W., Hazebroek-Kampschreur, A.A., Hunfeld, J. A., Bohnen, A. M., Van Suijlekom-Smit, L.W., Passchier, J. & Van der Wouden, J. C. (2000). Pain in children and adolescents: a common experience. Pain, 87, 51-58. Perquin, C. W., Hazebroek-Kampschreur, A. A., Hunfeld, J. A., Suijlekom-Smit, L. W., Passchier, J. & van der Wouden, J. C. (2000). Chronic pain among children and adolescents: physician consultation and medication use. The Clinical Journal of Pain, 16(3), 229-235. Phares, V., Lopez, E., Fields, S., Kamboukos, D. & Duhig, A. M. (2005). Are fathers involved in pediatric psychology research and treatment? Journal of Pediatric Psychology, 30, 631-643. Piira, T., Hayes, B., Goodenough, B. & Baeyer, C. Von. (2006). Effects of attentional direction, age, and coping style on cold-pressor pain in children. Behaviour Research and Therapy, 44, 835–848. Piira, T., Taplin, J., Godenough, B. & Baeyer, C. Von. (2002). Cognitive-behavioural predictors of children‟s tolerance of laboratory-induced pain: implications for clinical assessment and future directions. Behaviour Research and Therapy, 40, 571–584. Pillai Riddel, R. R, & Craig, K. D. (2007). Judgments of Infant Pain: The Impact of Caregiver Identity and Infant Age. Journal of Pediatric Psychology 32, 501–511. Pillai Riddell, R. R., Stevens, B. J., Cohen, L. L., Flora, D. B. & Greenberg, S. (2007). Predicting maternal and behavioral measures of infant pain: The relative contribution of maternal factors. Pain, 133,138–149. Prkachin, K. M. & Craig, K. D. (1995). Expressing pain: the communication and interpretation of facial pain signals. In Sullivan, M. J. L., Adams, H. & Sullivan, M. E. (2004). Communicative dimensions of pain catastrophizing: social cueing effects on pain behaviour and coping. Pain, 107, 220-226. Prkachin, K. M., Mass, H. & Mercer, S. R. (2004). Effects of exposure on perception of pain expression. Pain, 111, 8-12.

60

Prkachin, K. M., Solomon, P. E. & Ross, J. (2007). Underestimation of pain by healthcare providers: towards a model of the process of inferring pain in others. In Goubert, L., Vervoort, T., Cano, A. & Crombez, G. (2009). Catastrophizing about their children‟s pain is related to higher parent-child congruency in pain ratings: an experimental investigation. European Journal of Pain, 13, 196- 201. Robinson, M. E. & Wise, E. A. (2003). Gender bias in the observation of experimental pain. Pain, 104, 259-264. Robinson, M. E. & Wise, E. A. (2004). Prior pain experience: influence on the observation of experimental pain in men and woman. The Journal of Pain, 5, 264-269. Romano, J. M., Jensen, M. P., Turner, J. A., Good, A. B. & Hops, H. (2000). Chronic pain patient-partner interaction: further support for a behavioral model of chronic pain. Behavior Therapy, 31, 415-440. Roth-Isigkeit, A., Thyen, U., Raspe, H. H., Stöven, H. & Schmucker, P. (2004). Reports of pain among German children and adolescents: an epidemiological study. Acta Peadiatrica, 93, 258-263. Rudy, T. E. & Turk, D. C. (1991). Psychological aspects of pain. International Anesthesiology Clinics, 29, 9-21. Salmon, K. & Pereira, J. (2002). Predicting children‟s response to an invasive medical investigation: the influence of effortful control and parent behavior. Journal of pediatric Psychology, 27, 117-233. Siegele, D.S. (1974). The Gate Control Theory. American Journal of Nursing. 74, 498502. Sullivan, M. J., Bishop, S. R. & Pivik, J. (1995). The Pain Catastrophizing Scale: development and validation. Psychological Assessment, 7, 524-532. Sullivan, M. J., Martel, M. O., Tripp, D. A., Savard, A. & Crombez, G. (2006a). Catastrophic thinking and heightened perception of pain in others. Pain, 123, 3744. Sullivan, M. J., Martel, M.O., Tripp, D. A., Savard, A. & Crombez, G. (2006b). The Relation between catastrophizing and the communication of pain experience. Pain, 122, 282-288.

61

Sullivan, M. J., Rodgers, W. M. & Kirsch, I. (2001a). Catastrophizing, depression and expectancies for pain and emotional distress. Pain, 91, 147-154. Sullivan, M. J., Thorn, B., Haythornthwaite, J., Keefe, F., Martin, M., Bradley, L. & Lefebre, J.C. (2001b). Theoretical perspetives on the relation between catastrophizing and pain. Clinical Journal of Pain, 17, 52-64. Sullivan, M. J., Tripp, D. A. & Santor, D. (2000). Gender differences in pain and painbehavior: The role of catastrophizing. Cognitive Therapy and Research, 24, 121-134. Tait, R. C. & Chibnall, J. T. (1994). Observer perceptions of chronic low back pain. In Elander, J., Marczewska, R.A., Thomas, A., & Tangayi, S.(2006). Factors affecting hospital staff judgments about sickle cell disease pain, journal of behavioural medicine, 29(2),203-214. Van Damme, S., Crombez, G. & Eccleston, C. (2002). Retarded disengagement from pain cues: the effect of pain catastrophizing and pain expectancy. Pain, 100, 111-118. Van Damme, S., Crombez, G. & Eccleston, C. (2004). Disengagement from pain: the role of catastrophic thinking about pain. Pain, 107, 70-76. Van Damme, S., Crombez, G. & Eccleston, C. (2008). Coping with pain: a motivational perspective. Pain, 139, 1-4. Van Damme, S., Crombez, G. & Lorenz, J. (2007). Pain draws visual attention to its location: experimental evidence for a threat-related bias. The Journal of Pain, 8, 976-982. Van Damme, S., Legrain, V., Vogt, J. & Crombez, G. (2010). Keeping pain in mind: A motivational account of attention to pain. Neuroscience and Biobehavioral Reviews, 34, 204-213. Van Hulle Vincent, C. (2007). Nurses perceptions of children‟s pain: a pilot study of cognitive representations. Journal of Pain and Symptom Management, 33, 290301. Vervoort, T., Craig, K. D., Goubert, l., Dehoorne, J., Joos, R., Matthys, D., Buysse, A. & Crombez, G. (2008). Expressive dimensions of pain catastrophizing: A Comparative analysis of school children and children with clinical pain. Pain, 134, 59-68.

62

Vervoort, T., Goubert, L., Eccleston, C., Bijttebier, P. & Crombez, G. (2006). Catastrophic thinking about pain is independetly associated with pain severity, disability, and somatic complaints in school children and children with chronic pain. Journal of Pediatric Psychology, 31, 674-683. Vervoort, T., Goubert, L., Eccleston, C., Vandenhende, M., Claeys, O., Clarke, J. & Crombez, G. (2009). Expressive dimensions of pain catastrophizing: an observational study in adolescents with chronic pain. Pain, 146, 170-176. Vervoort, T., Goubert, L., Eccleston, C., Verhoeven, K., De Clercq, A., Buysse, A. & Crombez, G. (2008) The effects of parental presence upon the facial expression of pain: The moderating role of child pain catastrophizing. Pain, 138, 277-285. Villemure, C. & Bushnell,

M. C. (2002). Cognitive modulation of pain: how do

attention and emotion influence pain processing? Pain, 95, 195-199. Vlaeyen, J., Kole-Snijders, A., Boeren, R. & van Eek, H. (1995). Fear of movement/(re)injury in chronic low back pain ans its relation to behavioral performance. Pain, 62, 363-372. Von Baeyer , C. L., Piira, T., Chambers, C. T., Trapanotto, M. & Zelter, L. K. (2005). Guidelines for the use of the cold pressor task as an experimental pain stimulus for use with children. Journal of Pain, 6, 218-227. Walker, L. S., Claar, R. L., & Garber, J. (2002). Social consequences of children‟s pain: When do they encourage symptom maintenance? Journal of Pediatric Psychology, 27, 689-698. Walker, L. S., Williams, S. E., Smith, C. A., Garber, J., Van Slyke, D. A., & Lipani, T. A. (2006). Parent attention versus distraction: Impact on symptom complaints by children with and without chronic functional abdominal pain. Pain, 122, 43-52. Williams A.C. (2002). Facial expression of pain: an evolutionary account. Behavioral Brain Science, 25, 439–88. In Vervoort, T., Goubert, L., Eccleston, C., Verhoeven, K., De Clercq, A., Buysse, A. & Crombez, G. (2008) The effects of parental presence upon the facial expressionof pain: The moderating role of child pain catastrophizing. Pain, 138, 277-285. Young, K. D. (2005). Pediatric procedural pain. Anals of Emergency Medicin, 45, 160171.

63

Zeltzer, L. K., Bush, J. P., Chen, E. & Riveral, A. (1997). A psychobiological approach to pediatric pain: Part II. Prevention and treatment. Current Problems in Pediatrics, 27, 264–284. Zeman, J. & Garber, J. (1996) Display rules for anger, sadness, and pain: it depends on who is watching. Child Development, 67, 957-973.