Aandacht van ouders voor pijn bij het kind en ouderlijk pijncontrolerend gedrag

FACULTEIT PSYCHOLOGIE EN PEDAGOGISCHE WETENSCHAPPEN

1ste examenperiode

Academiejaar 2012-2013

Aandacht van ouders voor pijn bij het kind en ouderlijk pijncontrolerend gedrag Masterproef neergelegd tot het behalen van de graad van master in de psychologie, afstudeerrichting klinische psychologie door Sofie Melotte

Promotor: Dr. Tine Vervoort

FACULTEIT PSYCHOLOGIE EN PEDAGOGISCHE WETENSCHAPPEN

1ste examenperiode

Academiejaar 2012-2013

Aandacht van ouders voor pijn bij het kind en ouderlijk pijncontrolerend gedrag Masterproef neergelegd tot het behalen van de graad van master in de psychologie, afstudeerrichting klinische psychologie door Sofie Melotte

Promotor: Dr. Tine Vervoort

Ondergetekende, Sofie Melotte, geeft toelating tot het raadplegen van de masterproef door derden.

I

Voorwoord

Het verwezenlijken van deze masterproef was voor mij een zeer boeiende en leerrijke ervaring. Het eindresultaat, dat nu voor u ligt, was echter nooit tot stand kunnen komen zonder de hulp en steun van enkele personen. Bij deze zou ik dan ook graag die mensen willen bedanken. Een bijzonder woord van dank gaat uit naar mijn promotor Tine Vervoort. Haar goede begeleiding en constructieve feedback hebben me enorm geholpen. Tevens wil ik haar bedanken omdat ze mijn interesse in dit onderzoeksgebied heeft doen uitbreiden. Verder wil ik graag alle ouders en kinderen bedanken die bereid waren aan dit onderzoek deel te nemen. Zonder hun inzet en bereidwilligheid was deze studie nooit tot stand kunnen komen. Bovendien wens ik ook Line Caes en mijn medestudenten te bedanken die mee hielpen met de uitvoering van het experiment. Tenslotte wil ik mijn familie en vrienden bedanken voor de steun die ik van hen heb gekregen bij het schrijven van deze scriptie.

Vriendelijk bedankt allemaal!

II

Abstract

Onderzoek toonde dat pijn aandacht trekt en motiveert tot pijncontrolerend gedrag. Recente studies gaven weer dat pijn enerzijds de aandacht van anderen trekt en anderzijds pijncontrolerend gedrag bij de ander uitlokt. Binnen interpersoonlijke context werd echter de link tussen aandacht voor pijn en pijncontrolerend gedrag nog niet onderzocht. Het huidige onderzoek gaat dan ook de impact van ouderlijke aandacht voor pijn bij het kind op pijncontrolerend gedrag onderzoeken. In dit onderzoek werden ouders, tijdens het uitvoeren van een ‘viewing’ taak waarbij fotoparen werden getoond bestaande uit enerzijds een neutrale en anderzijds een pijnlijke gelaatsuitdrukking, ofwel geïnstrueerd hun aandacht te richten op pijn bij het kind (i.e. ‘aandacht voor pijn’ groep) ofwel gevraagd hun aandacht weg te richten van de pijn (i.e. ‘pijnvermijding’ groep). De oogbewegingen van de ouders werden geregistreerd tijdens de ‘viewing’ taak. Om het ouderlijk pijncontrolerend gedrag (i.e. ‘stopgedrag’) te meten, voerden kinderen een koudwatertaak uit. De modererende rol van ouderlijk catastroferen en toestandsangst werd ook onderzocht. De deelnemers bestonden uit 62 kinderen en één van hun ouders. Oogbewegingsanalyses toonden een succesvolle aandachtsmanipulatie aan. Resultaten aangaande aandacht en pijncontrolerend gedrag toonden aan dat pijncontrolerend gedrag hoger was in de ‘aandacht voor pijn’ groep in vergelijking met de ‘pijnvermijding’ groep. Dit was echter enkel het geval wanneer ouderlijke toestandsangst laag was. Bij hoge toestandsangst vonden we een omgekeerde trend; i.e. meer pijncontrolerend gedrag in de ‘pijnvermijding’ groep in vergelijking met de ‘aandacht voor pijn’ groep. Theoretische en klinische implicaties alsook richtlijnen voor toekomstig onderzoek werden besproken.

III

Inhoudsopgave

Voorwoord

I

Abstract

II

Inhoudsopgave

III

Situering van het begrip pijn

1

Pijn bij kinderen

1

Impact van pijn

2

Theoretische kaders betreffende pijn

4

De evolutie doorheen de tijd.

4

Het biopsychosociaal model.

6

Pijncommunicatie

10

Aandacht

14

Onderzoeksvragen en hypothesen

17

Methode

19

Deelnemers

19

Stimulusmateriaal

20

Manipulatie van aandacht

21

Viewing taak en registratie oogbewegingen

21

Metingen

23

Pijntaak kind

24

Stopgedrag

25

Procedure

25

Statistische analyses

26

Resultaten

29

Beschrijvende statistiek

29

Viewing data: manipulatie-check

30

Latentietijd tot de eerste fixatie.

30

Duur van de eerste fixatie.

31

Totale kijkduur.

32

IV

De invloed van ouderlijke aandacht voor pijn van het kind op ouderlijk stopgedrag

34

De modererende rol van ouderlijk catastroferen .

34

De modererende rol van ouderlijke toestandsangst.

34

Bespreking en conclusie

36

Referenties

41

1

Situering van het begrip pijn De International Association for The Study of Pain (IASP) definieerde in 1986 pijn als “een onplezierige sensorische en emotionele ervaring die gepaard gaat met feitelijke of mogelijke weefselbeschadiging”. Alhoewel pijn als een onplezierige toestand wordt aanzien (IASP, 1986), dient hierbij echter opgemerkt te worden dat pijn een adaptieve functie heeft. Pijn en de daaruit volgende arousal trekt namelijk automatisch de aandacht en motiveert ons vervolgens tot gedrag dat er enerzijds op gericht is te vluchten van de pijn, zodanig dat verdere weefbeschadiging voorkomen wordt. Anderzijds leidt het tot het zoeken van hulp om onder andere genezing te bevorderen. Aangezien dit pijngedrag de kans op overleving vergroot vanuit evolutionair perspectief gezien, spreekt men van adaptief gedrag (Fields, 1999; Williams, 2002). Algemeen kan men twee verschillende soorten pijn onderscheiden. Eerst en vooral is er acute pijn, die een biologische oorsprong kent. Deze vorm van pijn waarschuwt dan ook voor weefselschade. Er is een duidelijke relatie tussen de weefselschade, de pijn en de activiteitsbeperking. De pijn kent een korte termijn waarin we herstel mogen verwachten (Waddell, 1998). Het is één van de meest aversief ervaren stimuli door kinderen (Hagan et al., 2001). Een andere vorm is chronische pijn. Er is sprake van chronische pijn als de pijn bestaat uit continue, terugkerende of herhalende episodes van pijn die ofwel een onderdeel van een duidelijk gedefinieerde ziekte zijn, of anderzijds houden die episodes langer aan dan de normale tijd dat het weefsel nodig heeft om te genezen. Bijgevolg is er bij chronische pijn vaak geen duidelijke biologische oorzaak aanwezig (American Pain Society, 2001; IASP, 1986). In termen van duur spreekt men over chronische pijn indien de pijn minstens drie maanden aanhoudt (American Pain Society, 2001; Saastamoinen, Leino-Arjas, Laaksonen, & Lahelma, 2005).

Pijn bij kinderen Niet enkel volwassenen ervaren pijn maar ook kinderen kunnen pijn voelen. Onderzoek wees zelfs uit dat pijn een alledaagse ervaring is in het leven van het kind (Perquin et al., 2000; Vervoort, Goubert, Eccleston, Bijttebier, & Crombez, 2006).

2

Er heerst vaak het vermoeden dat jonge kinderen pijn niet op eenzelfde manier ervaren als volwassen. Dit zou het gevolg zijn van een cognitieve capaciteit die onvoldoende ontwikkeld is. Nochtans werd aangetoond dat zelfs pasgeborenen pijn op eenzelfde wijze als oudere kinderen en volwassenen ervaren (Mathew & Mathew, 2003). In een Nederlandse prevalentiestudie van Perquin et al. (2000) gaf 24.2% van de 5424 kinderen en jongeren tussen de 0 en 18 jaar acute pijn aan. Naast acute pijn rapporteerden 53.7% van de respondenten chronische pijn. Een recentere studie van Huguet en Miro (2008) die uitgevoerd werd in Tarragona, een stadje gelegen in Spanje, voldeden 37.7% van de 561 kinderen tussen de 8 en 16 jaar aan de criteria van chronische pijn. Internationaal schat men dat 15% tot 25% van de jongeren chronische pijn ervaart (Roth-Isigkeit, 2006). Uit follow-up onderzoek bleek dat de pijn stand houdt over de tijd heen, respectievelijk twee jaar (Perquin et al., 2003). Verder werd aangetoond dat de prevalentie van pijn toeneemt met de leeftijd. Ook geven meisjes een hogere frequentie en intensiteit betreffende pijn weer (Huguet & Miro, 2008; Hunfeld et al., 2001, McGrath et al., 2000; Perquin et al. 2000). De meest voorkomende soorten pijn bij kinderen zijn hoofd-, buik- en rugpijn alsook pijn in de ledematen (Bhatia, Brennan, Abrahams, & Gilder, 2008; Huguet & Miro, 2008; Hunfeld et al., 2001; McGrath et al., 2000; Perquin et al., 2000; Roth-Isigkeit, Thuyen, Stöven, Schwarzenberger, & Schmuncker, 2005). Erg verontrustend zijn deze hoge prevalentiecijfers aangezien de confrontatie met pijn vaak ook een nefaste impact kan hebben voor de patiënt en hun omgeving (Smith et al., 2001), ondanks het adaptieve karakter van pijn (Williams, 2002).

Impact van pijn Het ervaren van pijn, en in het bijzonder chronische pijn, kan een enorme impact uitoefenen op het leven van zowel het kind (Smith et al., 2001) als hun omgeving (Eccleston, Wastell, Crombez, & Jordan, 2008). Zo hangt acute pijn bij kinderen samen met ouderlijke angst. Evenals met vermijding, somatische symptomen en angst bij het kind zelf (American Pain Society, 2008). Uit onderzoek bleek dat chronische pijn daarentegen met heel wat meer beperkingen in verband staat. Men spreekt over functionele beperkingen ten gevolge van chronische pijn in

3

wetenschappelijke literatuur (Bhatia et al., 2008). Als definitie van functionele beperkingen kunnen we “moeilijkheden bij het uitvoeren van leeftijdsovereenkomstige fysieke en psychosociale activiteiten, als gevolg van de fysieke gezondheidsstatus” naar voor schuiven (Claar, Walker, & Smith, 1999). De functionele beperkingen die in verband gebracht worden met chronische pijn zijn: slaapproblemen, onbekwaamheid om sport en spel uit te oefenen, somatische klachten, eetproblemen en het uitbouwen van sociale relaties (Hunfeld et al., 2001; Puzanovova et al., 2009; Roth-Isigkeit et al., 2005). Het merendeel van de jongeren met pijn gaat wel naar school maar hun schoolprestaties verminderen door hun gedaald concentratievermogen en hun veelvuldige schoolafwezigheid (Petersen, Brulin, & Bergström, 2006). Verder werd ook een positieve correlatie gevonden tussen chronische pijn en psychologische problemen zoals angst en depressie (Huguet & Miro, 2008). Uit dit alles kunnen we besluiten dat de levenskwaliteit van jongeren met chronische pijn merkbaar daalt (Hunfeld et al., 2001; Roth-Isigkeit et al., 2005). Bij adolescenten ziet men dat hoe hoger de intensiteit en de frequentie van pijn is, hoe lager de levenskwaliteit ervaren wordt. (Huguet & Miro, 2008; Hunfeld et al., 2001). Naast de hinder die chronische pijn voor de patiënt zelf meebrengt, zorgt de pijn ook voor grote consequenties in de omgeving. In het bijzonder treft het de gezinsleden waaronder de ouders van het kind (Vervoort & Goubert, 2008). Ouders melden een verstoord emotioneel functioneren (Eccleston, Crombez, Scotford, Clinch, & Connell, 2004). Ze vechten tegen een gevoel van onbekwaamheid om hun kind te helpen. Bovendien geven ouders een gevoel weer van niet vooruit te raken met hun leven. Dit omwille van de onzekerheid die gepaard gaat met de chronische pijn van hun kind (Jordan, Eccleston, & Crombez, 2008; Jordan, Eccleston, & Osborn, 2007). Een andere grote belasting voor het gezin is het financiële aspect. Dit zorgt echter ook voor een grote economische impact op onze maatschappij (Hunfeld et al., 2001; Van Houdenhobe, 1989; Winter, 1988) Om de impact van pijn accuraat te verklaren, is het noodzakelijk om rekening te houden met verschillende factoren. Naast medische aspecten zijn ook psychologische en sociale facetten van belang om pijn goed in kaart te brengen. Lange tijd werd aangenomen dat er een rechtlijnig verband was tussen het letsel, de pijn en de hinder. Vele jaren later werd pas ingezien dat die visie niet kon stand houden (Goubert, Vervoort, & Crombez, 2004; Palermo, 2000). In wat volgt, schetsen we dan ook de evolutie betreffende de verschillende denkkaders die gehanteerd werden en de huidige geldende visie.

4

Theoretische kaders betreffende pijn De evolutie doorheen de tijd. Doorheen de jaren is de kijk betreffende pijn sterk geëvolueerd (Goubert et al., 2004). Om een volledig beeld te kunnen vormen omtrent pijn is het belangrijk om die evolutie kort in kaart te brengen. Het traditionele biomedische model is een eerste belangrijk model betreffende pijn. Als grondlegger van dit denkbeeld wordt Descartes vernoemd. Hij neemt hierbij aan dat lichaam en geest twee aparte substanties zijn die niettegenstaande met elkaar zijn verbonden. Indien men pijn ervaart, is dit het resultaat van een sensatie in een zintuig gecommuniceerd via de zenuwen naar de hersenen (Duncan, 2000). Pijngedrag wordt vervolgens gezien als een reflexreactie op een externe sensorische prikkel vanuit de buitenwereld, zonder dat er psychosociale aspecten bij betrokken zijn (Crombez, 2000). Het biomedische model concludeert bijgevolg dat er een directe relatie is tussen de biomedische afwijking en de pijn enerzijds, en tussen pijn en lichamelijke hinder anderzijds (Figuur 1). De zieke zelf heeft geen controle (Crombez, 2000; Goubert et al., 2004). Dit dualisme vinden we vandaag de dag nog al te vaak terug in de Westerse gezondheidssector. Een dokter wordt namelijk geraadpleegd voor somatische klachten. Indien organische tekenen van ziekte onduidelijk zijn of ontbreken, wordt men doorverwezen naar een psychiater of psycholoog. De klachten worden bijgevolg gepsychologiseerd (Duncan, 2000).

Figuur 1. De relatie tussen weefselschade, pijnervaring en functionele beperkingen volgens het biomedische model.

Enkele critici formuleerden heel wat tekortkomingen omtrent het biomedische model. De complexiteit van pijn zou door deze simplistische visie oneer aangedaan worden. Het verband tussen weefselbeschadiging, de ervaren pijn en hinder is allereerst verre van absoluut (Crombez, 2000). Bovendien worden tal van andere aspecten, die een rol spelen bij de ervaring van pijn, erg onderschat (Malleson & Clinch, 2003). Pijn is immers niet enkel een fysiologische gebeurtenis. Het is zowel een sensatie als een emotie en kan dus niet los gezien worden van het psychische. Het biomedisch model schiet bijgevolg tekort om het begrip pijn volledig te

5

omkaderen. Hierdoor moet pijn gezien worden vanuit een ander kader (Guzman, Esmail, & Karjalainen, 2001). De pijnpoorttheorie was een eerste grote doorbraak. Het basisidee van deze visie is dat het ruggenmerg als een soort poort functioneert. Een aantal psychologische variabelen openen die poort zodat de pijninformatie doorgegeven wordt en bijgevolg er ook een gewaarwording is (Melzack & Wall, 1965). Angst is zo een factor dat de poort opent waardoor de pijnsensatie vergroot. Anderzijds is de aandacht wegrichten van de pijn een variabele die de poort sluit en aldus de pijnsensatie vermindert (Crombez, Vlaeyen, Heuts, & Lysens, 1999; Keefe, Rumble, Scipio, Giordano, & Perri, 2004; Melzack & Wall, 1965). Dit denkkader geeft aan dat het verband tussen weefselbeschadiging en pijn verre van perfect is (Melzack, 1999). Eenzelfde letsel kan onder invloed van psychologische aspecten immers resulteren tot een verschillende pijnbeleving (Crombez et al., 1999; Melzack & Wall, 1965; Sullivan, Stanish, Waite, Sullivan, & Tripp, 1998). Deze opvatting vinden we ook terug in de definitie van pijn die geformuleerd werd door het IASP (1986), aangezien er zowel met het sensorische als het emotionele rekening wordt gehouden (Goubert et al., 2004). Het biopsychosociaal model gaat nog een stapje verder. Volgens dit kader beïnvloeden niet alleen psychologische variabelen de individuele pijnbeleving. Ook de sociale context waarin de patiënt zich bevindt, is van invloed. Bepaalde reacties vanuit de omgeving, zoals de ervaren steun of bepaalde stressfactoren zijn onder meer bepalend voor de manier waarop er met pijn wordt omgegaan. In onderzoek rond pijn zijn bijgevolg zowel biologische, psychologisch als sociale factoren van belang (Crombez, 2000; Main & Watson, 1999). Hierop volgend geeft het biopsychosociale model aan dat er een duidelijk onderscheid gemaakt moet worden tussen weefselbeschadiging,

pijnbeleving

en

hinder.

Deze

facetten overlappen elkaar slechts gedeeltelijk, waardoor er niet gesproken kan worden van een directe relatie (Goubert et al., 2004) (Figuur 2). Dit multidimensioneel perspectief erkent de complexiteit van pijn waardoor het model als de beste benadering van pijn gezien wordt (Guzman et al., 2001). Figuur 2. De relatie tussen weefselschade, pijnervaring en functionele beperkingen volgens het biopsychosociaal model.

6

Het biopsychosociaal model. Zoals reeds aangehaald werd, erkent het biopsychosociaal perspectief de complexiteit van pijn (Guzman et al., 2001). Het denkkader brengt naast de biologische factoren ook de psychologische en sociale variabelen in kaart (Crombez, 2000; Main & Watson, 1999). In wat volgt, wordt dieper ingegaan op de psychologische en sociale aspecten. Psychologische factoren: er zijn heel wat psychologische factoren die in belangrijke mate een invloed kunnen uitoefenen op de pijnbeleving en bijgevolg de ervaren hinder (McGrath & Ruskin, 2007). Catastrofale gedachten over pijn worden over het algemeen beschouwd als één van de belangrijkste intra-persoonlijke facetten (Eccleston et al., 2004; Goubert et al., 2004; Sullivan et al., 2001; Vervoort et al., 2006). Het construct ‘catastroferen’ wordt volledig omvat door drie dimensies; namelijk magnificatie, ruminatie en hulpeloosheid. Met magnificatie wordt het uitvergroten van de dreigwaarde en de negatieve effecten van pijn bedoeld. Ruminatie verwijst daarentegen naar het piekeren over pijn. De laatste factor is hulpeloosheid wat de overtuiging is dat men niets aan de pijn kan veranderen (Crombez et al., 2003). Individuen met catastrofale gedachten hebben bijgevolg een overdreven focus op pijnstimuli, verwachten de ergste uitkomst, vertonen de neiging om de pijn met zijn gevolgen negatief te evalueren en te interpreteren. Bovendien is er een onbekwaamheid om, op een effectieve wijze, met de pijn om te gaan (Sullivan, Bishop, & Pivik, 1995). De relatie tussen catastroferen en de individuele pijnbeleving kan verklaard worden aan de hand van het vrees-vermijdingsmodel van Vlaeyen en Linton (2000) (Figuur 3). Indien een persoon catastrofeert, waardoor men pijn als bedreigend interpreteert, stelt het model dat er pijngerelateerde angst ontstaat. Hierdoor zal men waakzaam worden voor lichamelijke sensaties. Met de term ‘hypervigilantie’ wordt in wetenschappelijke literatuur naar een extreme waakzaamheid ten opzichte van pijn verwezen. Dit geheel kan vervolgens aanleiding geven tot het stellen van vermijdings- of ontsnappingsgedrag. Uiteindelijk kan dit uitmonden in functionele beperkingen en zelfs leiden tot een depressie, die de pijnervaring in stand houdt. Op die manier ontstaat er een negatieve vicieuze cirkel van toenemende angst en vermijding. Indien men daarentegen de ervaren pijn als niet bedreigend interpreteert, stelt het vrees-vermijdingsmodel dat mensen gewoon verder doen met hun activiteiten. Hierdoor wordt herstel mogelijk en krijgt de pijn de kans om te verdwijnen.

7

Letsel

Slechte fysieke conditie Beperkingen Depressie

Vermijding/ ontsnapping Hypervigilantie

Herstel

Pijnervaring

Activiteiten

Angst voor beweging/letsel /pijn

Pijn catastroferen

Geen angst

Figuur 3. Schematische voorstelling van het vrees-vermijdingsmodel van Vlaeyen en Linton (2000).

Volgens het vrees-vermijdingsmodel van Vlaeyen en Linton (2000) ontstaat er ten gevolge van catastrofale gedachten pijngerelateerde vrees, die contraproductief werkt. Sommige personen gaan namelijk een extreme waakzaamheid creëren ten opzichte van pijn. Door die hypervigilantie worden personen gevoeliger voor bepaalde gewaarwordingen in het lichaam en kan men deze, vaak verkeerdelijk, toeschrijven aan pijn. Op die manier fungeert hypervigilantie als onderhoudende factor (Crombez, Van Damme, & Eccleston, 2005; Peters, Vlaeyen, & Kunnen, 2002). Aangezien catastrofale gedachten en angst voor pijn een aandachtsverschuiving in de richting van de naderende pijn veroorzaken, treden er moeilijkheden op betreffende het losmaken van de aandacht eenmaal de pijn gedetecteerd is. De aandacht kan hierdoor moeilijk herverdeeld worden naar andere eisen in de omgeving. Die gedaalde bekwaamheid om pijngerelateerde informatie te negeren, kan een moeizaam herstel bij chronische pijn teweegbrengen (Crombez, Vervaet, Lysens, Baeyens, & Eelen, 1998b; Leeuw et al., 2007; Turk & Okifuji, 2002). Desalniettemin kan diezelfde vrees ook productief werken. Daar pijn vrees uitlokt, is het stellen van pijnvermijdend of pijncontrolerend gedrag een logische reactie (Turk & Okifuji, 2002) dat bovendien een adaptieve functie vervult wanneer er sprake is van acute pijn (Crombez et al., 2005; Peters et al., 2002).

8

Sociale factoren: mensen leven niet geïsoleerd maar bevinden zich in een sociale context. Hierdoor kan het kind met pijn een invloed uitoefenen op de omgeving maar anderzijds zullen significante anderen ook een rol spelen in het ontstaan en in stand houden van pijnklachten bij het kind (Goubert et al., 2004; Palermo & Chambers, 2005; Palermo & Eccleston, 2009). Besluitend kunnen we stellen dat er sprake is van een wederzijdse beïnvloeding (Palermo & Chambers, 2005) . Zoals hierboven vermeld, is het van belang het gedrag van anderen te kaderen om pijnklachten goed te kunnen begrijpen (Goubert et al., 2004; Palermo & Chambers, 2005; Palermo & Eccleston, 2009). Hoe groter de afhankelijkheid ten aanzien van de ander, hoe significanter dit proces aanwezig zal zijn. Bijgevolg kunnen we stellen dat dit fenomeen sterk uitgesproken aanwezig is in een ouder-kind relatie (Chambers, Craig, & Bennett, 2002; Connelly et al., 2010; Palermo & Eccleston, 2009; Walker, Claar, & Garber, 2002). Ouderlijk gedrag is een cruciale determinant van hoe kinderen met de pijnervaring omgaan. Het is dus zeer zinvol om ook de familiale factoren in rekening te brengen want ze spelen een belangrijke rol in het begrijpen van de pijn van het kind (Blount, Bunke, Cohen, & Forbes, 2001; Chambers et al., 2002; Cline et al., 2006). Ouders kunnen namelijk het verloop van de lichamelijke klachten en beperkingen die het kind ervaart zowel gunstig als ongunstig beïnvloeden (Blount et al., 1989). Allereerst kunnen ouders via modeling hun kinderen beïnvloeden (Chambers et al., 2002). Daar kinderen slechts een geringe voorgeschiedenis hebben betreffende pijn, zijn ze meer aangewezen een beroep te doen op anderen (McGrath & Ruskin, 2007). Ze beschouwen hun ouders dan ook als ‘model’ en observeren hen. Op die manier weten kinderen hoe ze pijn moeten interpreteren en welk gedrag best te stellen is (Goodman & McGrath, 2003; Main & Parker, 2000; Moore, Whaley, & Sigman, 2004). Een grote gelijkenis tussen de pijnervaringen van de ouders en hun kinderen werd bijgevolg aangetroffen in wetenschappelijk onderzoek (Zuckerman, Stevenson, & Bailey, 1987). Naast modeling zijn ook ouderlijke reacties ten gevolge van pijn bij het kind een manier waarop ouders een invloed kunnen uiten op hun kind en diens pijnbeleving (Chambers et al, 2002). Aan de hand van veelvuldig ‘protectief’ pijnvermijdend of pijncontrolerend gedrag kunnen ouders een negatieve beïnvloeding bewerkstelligen. Dit houdt in dat ouders, vanuit bezorgdheid en bescherming, telkens de pijn van hun kind willen wegnemen of controleren (Dahl, Wilson, & Nilsson, 2004). Bekrachtiging zoals het overnemen van bepaalde activiteiten

9

van kind en het geven van extra zorg is hier een voorbeeld van. Door deze ouderlijke responsen frequent te stellen, kunnen de pijnbeleving en het ziektegedrag van kinderen versterken (Campo & Fritsch, 1994; Garralda, 1996; Palermo, 2000). Dit aangezien de reacties van de ouders, gericht naar het pijngedrag van het kind, ervoor zorgen dat het kind de aandacht steeds naar de somatische sensaties gaat richten (Claar, Simons, & Logan, 2008; Peterson & Palermo, 2004; Walker et al., 2002, 2006). Walker et al. (2002) gaven zelfs aan dat positieve aandacht en activiteitsbeperking door de ouders voorspellend is voor symptoombehoud bij het kind. Ouderlijke bekrachtiging zou een belangrijke invloed hebben op het onderscheid tussen kinderen die onvermogen ervaren ten gevolge van de pijn en zij die van de pijn herstellen en er vervolgens op een efficiënte manier mee omgaan. Veelvuldige bekrachtiging kan bijgevolg aanleiding geven tot het ontwikkelen van een patroon van chronische beperkingen waardoor de leermogelijkheden en socialisatie van het kind moeilijker zullen verlopen. Wat uiteindelijk kan uitmonden in een volwassen ziekterol (Walker, 1999). Ouderlijk gedrag dat samenhangt met een toename van distress wordt ‘Distress Promoting Behaviors’ genoemd in vakliteratuur. Voorbeelden van deze soort copingstrategieën zijn het geven van kritiek, verontschuldigen, geruststellen en controle aan het kind geven (Blount et al., 1989). Als meest frequente van al deze ‘Distress Promoting Behaviors’ wordt geruststellen vernoemd. Ouders hebben immers vaak de neiging om hun kind gerust te stellen (Cohen, Manimala, & Blount, 2000). Daarentegen kunnen ouders ook een positieve of bufferende rol vervullen. Humor gebruiken en afleiding bieden, zijn dan ook voorbeelden van ‘Coping Promoting Behaviors’. Deze ouderlijke gedragingen worden geassocieerd met een afname van distress bij het kind. Het gebeuren dat ‘Distress Promoting Behavior’ en ‘Coping Promoting Behavior’ van de ouders een invloed heeft op de distress en de coping van het kind werd bevestigd door zowel Miller, Jahann-Murphy en Zhelezniak (2001) als door Salmon en Pereira (2002). Concluderend kunnen we vermelden dat ouders een enorme impact hebben op de pijn van hun kind(eren) via allerhande gedrag. Om inzicht te verwerven in hoe dat ouderlijke gedrag tot stand komt, is het noodzakelijk om een aantal tussenliggende processen in kaart te brengen. Ouders stellen gedrag niet zomaar. Hun gedrag wordt beïnvloed door tal van factoren en processen. Het gaat hierbij om componenten zowel gelegen bij de observator zelf als bij de pijnlijder. Specifiek betreft het de cognitieve/affectieve processen bij de ouder en de pijnexpressie van het kind. Deze aspecten worden in volgende paragrafen verder toegelicht.

10

Pijncommunicatie Pijn eist de aandacht van de pijnlijder op en motiveert tot ontsnappings- of vermijdingsgedrag (Eccleston & Crombez, 1999; Van Damme, Legrain, Vogt, & Crombez, 2010). Op die manier kan verdere beschadiging vermeden worden (Fields, 1999; Williams, 2002). Niet enkel op intrapersoonlijk vlak is pijn evolutionair van belang. Ook op interpersoonlijk niveau vervult pijn en het bijbehorend pijngedrag een cruciale functie (Craig, 2004; Goubert et al., 2005; Sullivan, Adams, & Sullivan, 2004). Dit aangezien de uiting van pijn hulp, zorg en empathie kan verschaffen (Williams, 2002). Daar er naar aanleiding van pijn verschillende types gedrag gesteld kunnen worden (Craig, Korol, & Pillai, 2002), zullen onderliggende processen die het ouderlijke gedrag beïnvloeden hier besproken worden. Hadjistavropoulos en Craig (2002) hebben een sociaal-communicatiemodel uitgewerkt. Daarin wordt de weg beschreven die de pijnprikkel aflegt vooraleer er al dan niet gereageerd wordt. Zij hebben dit proces in drie grote categorieën ingedeeld. De interne pijnervaring, de pijnexpressie en de decodering van die pijnexpressie (Figuur 4).

Figuur 4. Schematische voorstelling van het sociaal-communicatiemodel van Hadjistavropoulos en Craig (2002).

Vooraleer men pijn kan communiceren, moet er een interne pijnervaring zijn (Hadjistavropoulos & Craig, 2002). Deze wordt naast de weefselbeschadiging mede bepaald door intra-individuele aspecten en sociale factoren, zoals het biopsychosociaal model aangeeft

11

(Crombez, 2000; Hadjistavropoulos & Craig, 2002; Main & Watson, 1999). We kunnen bijgevolg stellen dat pijn nooit een geïsoleerde sensatie is. Wat zich merendeel van de tijd uit in een imperfect verband tussen de oorsprong van pijn en de pijnbeleving (Williams, 2002). De pijnervaring die de persoon beleeft, kan vervolgens geëncodeerd worden in een pijnexpressie. Wanneer mensen pijn voelen, kunnen ze daar een bepaalde uitdrukking voor hebben. Er bestaat een hele waaier aan pijnsignalen. Vanuit de literatuur is er een onderscheid te maken tussen verbale en non-verbale communicatie van pijn. Pijn kan verbaal gecommuniceerd worden aan de hand van zelfrapportage en is voor het grootste gedeelte bewust. Non-verbale uitingen daarentegen verlopen merendeel automatisch en vallen niet onder de bewuste controle van degene die pijn ervaart. Deze pijnexpressie varieert van gezichtsuitdrukkingen tot pijngeluiden en andere fysiologische uitingen zoals transpireren en blozen. Beide vormen bieden een meerwaarde voor het beter begrijpen van de pijn van de ander, echter overlappen ze slechts in geringe mate. Daar de pijnbeleving door vele verschillende facetten beïnvloed wordt, kent eenzelfde beschadiging mogelijks een andere uitdrukking. Het expressief gedrag of de pijnexpressie zal dus individuele verschillen vertonen (Hadjistavropoulos & Craig, 2002). De volgende stap in het sociaal-communicatiemodel van Hadjistavropoulos en Craig (2002) is het decoderen of interpreteren van de boodschap door de observator. Het empathiemodel van Goubert et al. (2005) werkt deze laatste stap van het sociaalcommunicatiemodel van Hadjistavropoulos en Craig (2002) gedetailleerder uit. Vandaar dat het empathiemodel hier verder besproken zal worden (Figuur 5). Empathie wordt omschreven als “het gevoel te hebben de persoonlijke ervaring van iemand anders te kennen waarbij zowel cognitieve, affectieve als gedragscomponenten een rol spelen” (Goubert et al., 2005). Het cognitieve aspect omvat de inschattingen die men maakt over de gedachten en gevoelens van de pijnlijder. Die inschattingen blijken niet altijd even accuraat te zijn, zowel over- als onderschattingen zijn mogelijk. Het maken van een overschatting van de pijn houdt het risico in dat de persoon met pijn een herevaluatie van de pijnervaring zal uitvoeren en deze als meer bedreigend interpreteert (Goubert, Vervoort, & Crombez, 2006b). Daarentegen kunnen onderschattingen het risico inhouden dat de pijnlijder zich misbegrepen voelt en bovendien inadequate zorg krijgt (Goubert et al., 2005). De affectieve component gaat over de emotionele responsen van de observator. Eerst en vooral kan de emotionele reactie op zichzelf gericht zijn. Dit houdt in dat onplezierige gevoelens zoals angst of gespannenheid optreden ten gevolge van het zien van pijn bij een ander. Daarnaast kan de respons ook naar

12

iemand anders gericht zijn. Gevoelens van medelijden of sympathie voor de geobserveerde persoon met pijn zijn hier voorbeelden van. Deze twee types van emotionele reacties kunnen ook gezamenlijk voorkomen, echter hebben ze andere gedragsmatige gevolgen. De zelfgeoriënteerde respons heeft in eerste instantie de bedoeling de persoonlijke distress te doen dalen. Dit kan opgevat worden als een egoïstische motivatie. De ander-georiënteerde reactie heeft daarentegen de altruïstische motivatie om de ander in nood te helpen (Goubert, Vervoort, Sullivan, Verhoeven, & Crombez, 2008). Uit onderzoek van Goubert et al. (2008) naar ouderlijke emotionele responsen bleek dat het hebben van catastrofale gedachten een effect had op de zelf- en ander-georiënteerde emoties. Dit hield in dat ouders die catastrofeerden meer distress en bezorgdheid ervoeren waardoor ze sneller protectief pijnvermijdend of pijncontrolerend gedrag stelden zoals het opleggen van een activiteitsrestrictie (Caes, Vervoort, Eccleston, Vandenhende, & Goubert, 2011). Het model van Goubert et al. (2005) gaat er vanuit dat deze twee componenten van empathie afhankelijk zijn van zowel bottom-up, top-down als contextuele factoren. Bottom-up karakteristieken beschouwt men als de kenmerken die eigen zijn aan de persoon met pijn. Eén van de belangrijkste bottom-up invloeden betreffen de pijnexpressies van het kind. Niet alleen kenmerken van het kind hebben een invloed op de empathie, ook de intra-persoonlijke kenmerken van de observator beïnvloeden de empathie. In de literatuur spreekt men van topdown variabelen. Voorbeelden zijn vroege ervaringen met pijn, opvattingen in verband met pijn, enz. Wetenschappelijk onderzoek bracht recent ouderlijk catastroferen in kaart als een mogelijke top-down factor (Goubert et al., 2005). Zo werd aangetoond dat ouders die in hoge mate catastrofeerden de neiging hadden om een hogere inschatting te maken van de pijn van hun kind. Dit ongeacht het kind veel of weinig gelaatsuitdrukkingen van pijn vertoonde (Goubert, Vervoort, Cano, & Crombez, 2009). Het laatste aspect dat een beïnvloedende waarde kan hebben op de empathie zijn de contextuele variabelen. Een voorbeeld van zo’n variabele is het type relatie dat er heerst tussen de persoon met pijn en de observator (Goubert et al., 2005).

13

Top-down factoren

Cognitieve responsen

Affectieve responsen

Bottom-up factoren

Gedragsresponsen

Figuur 5. Schematische voorstelling van het empathiemodel van Goubert et al. (2005).

Dit alles zal de omgeving (observator) aanzetten om een gedragsrespons te stellen (Goubert et al., 2005). Hoe men de pijnexpressie interpreteert, bepaalt de gestelde interventie. Zorg verlenen, medelijden uiten, medicatie geven maar ook het negeren van de persoon met pijn zijn enkele voorbeelden van reacties die gesteld kunnen worden (Craig et al., 2002; Hadjistavropoulos & Craig, 2002). Goubert et al. (2009) toonden zo aan dat de top-down factor ‘ouderlijk catastroferen’ kan leiden tot meer beschermend gedrag. De actieregeling vanuit de omgeving zal op zijn beurt het kind, samen met diens pijnbeleving, beïnvloeden (Grunau, Witfield, Petrie, & Fryer, 1994). Concluderend kunnen we stellen dat de transmissie van de pijnervaring van de zender afhankelijk is van zowel de encodering als de decodering van de pijnexpressie. Tal van invloeden spelen echter in op beide aspecten waardoor de communicatie vaak moeizaam verloopt (Hadjistavropoulos & Craig, 2002). Zowel het communicatiemodel van Hadjistavropoulos en Craig (2002) als het empathiemodel van Goubert et al. (2005) geven zicht op de tussenliggende processen die gerelateerd zijn aan het tot stand komen van het ouderlijke gedrag. Vooralsnog is echter de rol van aandacht niet geëxpliciteerd in beide modellen. Het tot stand komen van cognitieve, affectieve en

14

gedragsmatige responsen vereist echter dat pijn ook de aandacht van de ander trekt. Preliminaire evidentie geeft aan dat niet enkel de distress en de inschatting van ouders betreffende pijn bij het kind van belang zijn bij het voorspellen van ouderlijk gedrag maar dat – in lijn met het vrees-vermijdingsmodel van Vlaeyen en Linton (2000) – aandacht mogelijks ook een centrale rol speelt (Khatibi, Dehghani, Sharpe, Asmundson, & Pouretemad, 2009; Mohammadi et al., 2012; Vervoort et al., 2011a; Vervoort, Caes, Trost, Notebaert, & Goubert, 2012). Hoewel dit evident lijkt, werd in geen van beide modellen dit construct expliciet opgenomen. In wat volgt wordt de rol van aandacht verder toegelicht, zowel binnen een intrapersoonlijke als interpersoonlijke context.

Aandacht Evolutionair gezien vervult pijn een cruciale rol, aangezien pijn een signaal van dreiging is en de aandacht van de persoon in kwestie trekt (Eccleston & Crombez, 1999). Op die manier kan efficiënt gereageerd worden (i.e. beschermend gedrag) zodanig dat verdere beschadiging niet optreedt (Goubert et al., 2006b). Zoals eerder aangegeven wordt het aandacht opeisende karakter van pijn gemedieerd door verschillende factoren, zoals onder andere de dreigwaarde (Eccleston & Crombez, 1999). Het catastroferen of uitvergroten van de dreigwaarde geeft, zoals eerder vermeld, aanleiding tot een uitgesproken niet-doelgerichte aandacht voor pijn en lichamelijke sensaties. Dit wordt in literatuur als hypervigilantie benoemd en lokt veelvuldig pijnvermijdend of pijncontrolerend gedrag uit, wat herstel kan tegengaan. Vandaar dat het aanzien wordt als een belangrijk mechanisme bij chronische pijn (Crombez et al., 2005; Dehghani, Sharpe, & Nicholas, 2004; Vlaeyen & Linton, 2000). Concluderend kunnen we stellen dat aandacht niet alleen kan leiden tot gedrag dat ervoor zorgt dat verdere schade vermeden wordt, maar ook tot inefficiënt gedrag door de mediërende rol van catastrofale gedachten (Crombez et al., 2005; Dehghani et al., 2004; Goubert et al., 2006b; Vlaeyen & Linton, 2000). Dit zou uitgebreid kunnen worden naar het interpersoonlijk niveau, aangezien pijn(gedrag) op dit vlak eveneens een belangrijke evolutionaire functie heeft. Pijn trekt naast de aandacht van het individu immers ook de aandacht van anderen, door middel van pijngedrag (Goubert et al., 2005; Hadjistavropoulos & Craig, 2002; Vervoort et al., 2011a). Dat gedrag verschaft de omgeving informatie omtrent de nood aan hulp. De hierop volgende aangereikte zorg kan bijgevolg leiden tot een minder grote weefselbeschadiging (Craig, 2004; Goubert et al., 2005,

15

2006b; Sullivan et al., 2004). Binnen het kader van acute pijn is dit beschermend gedrag van anderen adaptief, maar allicht niet in het kader van chronische pijn. Blijvend pijnvermijdend of pijncontrolerend gedrag stellen, leidt immers tot meer hinder in het dagelijkse leven (Goubert et al., 2006b; Vlaeyen & Linton, 2000). Mogelijks spelen gelijkaardige aandachtsprocessen, als op het intra-persoonlijk niveau, eenzelfde rol op het interpersoonlijk vlak. Met name kunnen we veronderstellen dat aandacht voor pijn van het kind groter is wanneer de ouder catastrofeert over pijn en dat dit op zijn beurt aanleiding zal geven tot meer pijncontrolerend of pijnbeschermend gedrag. Aangezien het interpersoonlijk pijnonderzoek nog maar aan zijn proefstuk toe is, kunnen we deze hypothese momenteel echter niet bevestigen. Schaarse studies geven aan dat er, bij volwassenen, enige evidentie is omtrent aandacht voor pijn bij anderen. Aan de hand van een dot-probe taak die gebruik maakte van faciale pijnexpressie als stimuli werd besloten dat chronische pijnpatiënten die erg angstig zijn voor het oplopen van een letsel sterke aandachtsvertekeningen vertoonden naar pijnvolle gezichten. Terwijl personen die weinig angst ervoeren en de controlegroep een aandachtsvertekening vertoonden weg van de pijnvolle gezichten (Khatibi et al., 2009). Mohammadi et al. (2012) bevestigden deze bevindingen. In een studie van Vervoort et al. (2011a) werd naast de mate van het ouderlijk catastroferen ook het niveau van de pijnexpressie bij het kind in rekening gebracht aan de hand van een dotprobe taak. Hieruit bleek dat er een toenemende taakinterferentie was naarmate de pijnexpressie steeg. Dit hield in dat er een vertraging van de reactiesnelheid optrad, die toenam met een oplopende mate van pijnlijke gezichtsexpressie. Deze interferentie gold evenwel enkel voor hoog catastroferende ouders. Enkel ouders met veel catastrofale gedachten reageerden significant trager bij het zien van hoge en matige pijnexpressies, in vergelijking met lage pijnuitingen. Dit patroon werd echter niet gevonden voor ouders die weinig catastrofale gedachten ervoeren (Vervoort et al., 2011a). In lijn met deze bevindingen werd in een recent onderzoek waarbij gebruik werd gemaakt van een visueel zoek paradigma (Vervoort et al., 2012) aangetoond dat een verhoogde dreiging, bekomen door enerzijds het top-down aspect ouderlijk catastroferen en anderzijds de bottom-up factor hogere pijnexpressies bij het kind, aandacht voor pijn uitlokt. In alle andere omstandigheden, namelijk bij laag catastroferende ouders en bij hoog catastroferende ouders waarbij het kind een lage pijnexpressie vertoonde, trad aandachtsvermijding op (Vervoort et al., 2012). Het leek erop dat ouders met veel catastrofale gedachten, net zoals laag catastrofeerde ouders, het zien van

16

pijn wilden vermijden. Met een toenemende mate van pijnexpressie slaagden hoog catastroferende ouders hier echter niet meer in (Vervoort et al., 2012). Er is echter geen wetenschappelijk onderzoek voorhanden omtrent de vraag: ‘hoe vertaalt ouderlijke aandacht zich in gedrag?’. Aangezien hieromtrent nog nooit eerder onderzoek naar gebeurd is, werd deze studie opgesteld. In dit onderzoek zal aandacht van ouders voor pijn van het kind gemanipuleerd worden door ouders random toe te wijzen aan een ‘aandacht voor pijn’ groep of een ‘pijnvermijding’ groep. Hiervoor zal een reeks van verschillende paren foto’s met kindergezichten die pijn vertoonden, gebruikt worden. Elk paar zal uit twee foto’s van hetzelfde kind bestaan die enerzijds een neutrale pijnexpressie vertoont en anderzijds een lage, gemiddelde of hoge mate van pijn uitstraalt. In de ‘aandacht voor pijn’ groep zullen ouders de instructie krijgen om hun aandacht naar de foto met pijn te richten. In de ‘pijnvermijding’ groep zullen ouders gevraagd worden hun aandacht weg te richten van de pijn. De hypothese is dat wanneer de aandacht naar pijn wordt gericht er meer pijncontrolerend gedrag zal worden gesteld, dan wanneer ouders hun aandacht wegrichten van pijn bij het kind. Gegeven de rol van catastroferen van de ouder en ouderlijke angst zal de modererende rol van deze variabelen nagegaan worden (Goubert et al., 2005). We verwachten dat het effect van aandacht voor pijn versus aandacht weg van pijn op pijncontrolerend gedrag het sterkst zal uitgesproken zijn bij die ouders die hoge niveaus van catastroferen en angst rapporteren. Binnen dit onderzoek zal ook een andere tekortkoming, die terug te vinden is bij de registratie van aandacht in eerder onderzoek, vermeden worden. Aandacht werd doorgaans gemeten aan de hand van manuele reactietijd taken zoals de picturale dot-probe en visuele zoek paradigma’s (Khatibi et al., 2009; Mohammadi et al., 2012; Vervoort et al., 2011a, 2012). Hier zijn een aantal beperkingen aan verbonden. Een eerste tekortkoming betreft het gegeven dat dergelijke paradigma’s de aandacht indirect onderzoeken via het registeren van manuele reactietijden. Als tweede beperking kunnen we naar voor schuiven dat de bestaande methodologieën enkel voor een algemene index van aandacht voor pijn zorgen en geen quotatie maken van de aandachtscomponenten. Wetenschappelijk onderzoek toonde immers aan dat het aandachtsysteem niet unitair is. Er kunnen twee aparte, maar onderling gerelateerde, componenten van aandacht naar pijn onderscheiden worden. Enerzijds hebben we engagement, dit houdt in dat aandacht sneller naar de bedreigende stimulus gaat in plaats van naar de neutrale stimulus. Anderzijds is er disengagement, wat loslaten van aandacht voor

17

pijn wil zeggen. De aandacht wordt hierbij eerst naar de pijn gericht om deze vervolgens weg te richten van de pijn (Fox, Russo, Bowles, & Dutton, 2001; Koster, Crombez, Verschuere, Van Damme, & Wiersema, 2006; Mogg & Bradley, 1998; Van Damme, Crombez, & Eccleston, 2004; Weierich, Treat, & Hollingworth, 2008). Indien een bedreigende stimulus de aandacht trekt en het switchen van de aandacht naar een andere stimulus tegenhoudt, spreekt men van disengagement moeilijkheden. In eerdere studies omtrent intra-persoonlijke pijn werd een robuust

fenomeen

gevonden

betreffende

disengagement

moeilijkheden

bij

hoog

catastroferende individuen, dit wil zeggen dat hoog catastroferende personen hun aandacht moeilijker konden wegrichten van pijn in vergelijking met laag catastroferende individuen (Sharpe, Dear, & Schrieber, 2009; Van Damme et al., 2004). De eye-tracking technologie is een ecologisch valide methode die aandachtsprocessen continu en op een directe wijze registreert waardoor eerder genoemde beperkingen weggewerkt worden. Binnen het huidige onderzoek zal dan ook gebruik gemaakt worden van deze technologie. Tijdens de ‘viewing’ taak zullen dus eveneens de oogbewegingen van de ouders geregistreerd worden. Dit zal ons niet enkel toelaten na te gaan of de manipulatie van aandacht succesvol is maar laat ook exploratie toe of de aandachtscontrole (cfr. aandacht voor pijn versus aandacht wegrichten van pijn) afhankelijk is van individuele karakteristieken. Gegeven eerder onderzoeksbevindingen die aantoonden dat 1) indien de pijnlijke gezichtsexpressie hoog was het wegrichten van de aandacht moeilijker werd; 2) wanneer het catastroferen hoog was er meer aandacht voor pijn was (Vervoort et al., 2011a, 2012); en 3) chronische pijnpatiënten die erg angstig waren aandachtsvertekeningen vertoonden weg van de pijnvolle gezichten (Khatibi et al., 2009; Mohammadi et al., 2012) zullen we binnen deze studie exploreren of de aandachtscontrole en meer specifiek het wegrichten van de aandacht van pijn gecompromitteerd wordt door een toenemende mate van ouderlijke catastrofale gedachten, ouderlijke angst en/of pijnexpressies bij het kind.

Onderzoeksvragen en hypothesen Het opzet van deze studie is na te gaan welke de invloed is van ouderlijke aandacht op pijncontrolerend gedrag van ouders. In dit onderzoek werd aandacht van ouders voor pijn van het kind gemanipuleerd. Meer specifiek werden ouders gevraagd aandacht te richten op pijn (‘aandacht voor pijn’ groep) of aandacht weg te richten van pijn (‘pijnvermijding’ groep). Het

18

pijncontrolerend gedrag van de ouders werd gemeten aan de hand van een koudwatertaak die de kinderen uitvoerden waarbij de ouder de opdracht had gekregen om zijn/haar kind te observeren en aan te geven, door ‘stop’ te zeggen (i.e. stopgedrag van de ouder), wanneer hij/zij de gedachte of het gevoel had dat men het kind die taak wou laten beëindigen. Bovendien zal de modererende rol van de ouderlijke catastrofale gedachten en de ouderlijke angst in kaart gebracht worden. Als exploratief doel gaan we na of er een goede aandachtscontrole plaatsvindt en of deze afhankelijk is van het ouderlijk catastroferen, de ouderlijke angst en de pijnexpressie van het kind. Volgende hypothesen werden vooropgesteld: 1) aandacht focussen op pijn zal meer pijncontrolerend gedrag uitlokken (i.e. verhoogd ‘stopgedrag’), in vergelijking met de ouders die hun aandacht wegrichten van de pijn en 2) het effect van aandacht voor pijn versus aandacht weg van pijn op pijncontrolerend gedrag zal het meeste uitgesproken zijn bij ouders die vele catastrofale gedachten vertonen en bij ouders die een hoge mate van angst rapporteren. Verder zal geëxploreerd worden of de aandachtscontrole (in het bijzonder wegrichten van aandacht van pijn) afhankelijk is (i.e. minder efficiënt verloopt) van het ouderlijke niveau van catastroferen en angst; en de faciale pijnexpressie bij het kind.

19

Methode Deze masterproef kadert binnen een grotere studie dat zowel het gedrag van kinderen met pijn als het gedrag van ouders bij het zien van pijn bij kinderen onderzoekt. Aangezien deze scriptie zich enkel op het tweede aspect baseert, geven we hier alleen de informatie over het tweede deel ‘hoe reageren ouders bij het zien van pijn bij kinderen’ weer.

Deelnemers De deelnemers werden gerekruteerd uit een grotere steekproef schoolkinderen (geboren tussen 1996 en 2001) en hun ouders, die reeds eerder hadden deelgenomen aan een vragenlijststudie omtrent pijn. Enkel degenen die toestemming verleend hadden om opnieuw gecontacteerd te worden in het kader van wetenschappelijk vervolgonderzoek werden weerhouden en verder benaderd (N = 164). De inclusiecriteria voor deelname waren 1) niet lijden aan chronische pijn; 2) niet lijden aan een ontwikkelingsstoornis, een ernstige psychologische stoornis of epilepsie; 3) geen aandoeningen aan de handen ervaren; 4) zowel ouder als kind moesten voldoende kennis van de Nederlandse taal bezitten. Om deelnemers te selecteren werd er gebruik gemaakt van een gewogen random steekproefprocedure (Herzog, 1996) met een gelijke proportie van jongens en meisjes. Bovendien werd er gestreefd naar een gelijke leeftijdsverdeling. Van 164 ouder-kind dyades werden er 88 at random geselecteerd en telefonisch gecontacteerd, waarvan 95.5% (N = 84) aan de inclusiecriteria voldeed. Van deze gecontacteerde mensen stemden 77.4% (N = 65) kinderen en ouders in om effectief deel te nemen. De voornaamste reden voor weigering tot deelname was een gebrek aan tijd. Omwille van ziekte en familiale redenen, annuleerden twee kinderen en hun ouders de eerdere toezegging tot deelname. Eén ouder-kind dyade werd niet opgenomen in de analyses aangezien het kind zich in een vroeg stadium aan het onderzoek onttrok. Bovendien werd de data van 12 deelnemers uitgesloten aangezien we het pijncontrolerend gedrag van de ouders operationaliseerden aan de hand van ouderlijk stopgedrag tijdens de koudwatertaak en deze 12 kind-participanten zelf de pijntaak stop hadden gezet (en er dus geen meting van ouderlijk stopgedrag was voor deze 12 participanten). De uiteindelijke deelnemende steekproef bestond bijgevolg uit 50 ouders (32 moeders, 18 vaders) en hun kinderen (25 meisjes, 25 jongens, gemiddelde leeftijd = 12.76, SD = 1.56). Ouders werden willekeurig toegewezen aan de groep die hun aandacht moest focussen op de pijn (N = 26) of aan de groep die hun

20

aandacht moest wegrichten van de pijn (N = 24). De leeftijd van de ouder varieerde van 34 tot 55 jaar, met een gemiddelde leeftijd van 43.52 jaar (SD = 4.68). De meeste ouders (88%) waren gehuwd of samenwonend. Bovendien had de meerderheid (88%) een hogere opleidingsgraad (i.e. opleiding na een leeftijd van 18 jaar: universiteit of hoge school). In het algemeen omschreven ouders hun huidige gezondheidstoestand als zeer goed (M = 1.16, SD = 0.91, bepaald aan de hand van een vijfpuntenschaal met 0: uitstekend, 1: zeer goed, 2: goed, 3: matig, 4: slecht). Alle deelnemers hadden de Belgische nationaliteit. Ouders en kinderen kregen een vergoeding van 25 euro voor hun deelname aan dit onderzoek. Het onderzoek werd goedgekeurd door de Ethische Commissie van de Faculteit Psychologie en Pedagogische Wetenschappen van de Universiteit Gent, België.

Stimulusmateriaal Het stimulusmateriaal bestond uit 40 foto’s met kindergezichten die pijn vertoonden. De foto’s waren al in eerder onderzoek gebruikt (Vervoort et al., 2011a). Ze werden toen geselecteerd uit videobanden van een groep schoolkinderen die in eerdere studies de koudwatertaak hadden uitgevoerd en die bovendien de toestemming hadden gegeven om hun beelden te hanteren in later onderzoek (Vervoort, Goubert, & Crombez, 2009). Elke video werd per seconde gecodeerd met behulp van het ‘Child Facial Coding System’ (CFCS; Chambers, McGrath, Gilbert, & Craig, 1996) door opgeleide beoordelaars. Binnen het CFCS worden 13 afzonderlijke gezichtsacties gescoord, met name de verlaging van de wenkbrauwen (brow lowerer), de spleetogen (squint), het sluiten van de ogen (eye squeeze), een verhoging van de bovenlip (upper lip raise), een verhoging van de mondhoeken (lip corner puller), de mond verticaal openen (vertical mouth stretch), de mond horizontaal openen (horizontal mouth stretch), een verhoging van de wangen (cheek raiser), een vergroting van de groeven onder de neus (nose wrinkler), een vergroting van de neusgaten (flared nostril), de wangen die de groeven onder de neus overtreffen (nasolabial furrow), het knipperen met de ogen (blink) en de lippen die niet op elkaar zijn (open lips). Er kon gecodeerd worden variërend van 0 tot 23 voor elke seconde. Voor de studie van Vervoort et al. (2011a) werden 10 video’s (5 jongens en 5 meisjes met een leeftijd tussen de 9 en 16 jaar oud) met een grote variatie betreffende de pijnlijke gelaatsuitdrukking geselecteerd. Dit stelde men in staat om 4 verschillende afbeeldingen van elke kind te genereren waarbij één foto een neutrale gelaatsuitdrukking inhield, een volgende foto een laag pijnniveau uitstraalde, de derde foto een gemiddelde

21

pijnexpressie vertoonde en de laatste afbeelding een hoge mate van pijn uitdrukte. Aan de hand van die 40 foto’s werd een reeks van 30 paren gegenereerd. Elk paar bestond uit twee foto’s van hetzelfde kind die enerzijds een neutrale pijnexpressie vertoonde en anderzijds een lage, gemiddelde of hoge mate van pijn uitstraalde. De 30 paren werden tweemaal gepresenteerd, met eenmaal het pijnlijke gezicht links en eenmaal het pijnlijke gezicht rechts. Twaalf onafhankelijke beoordelaars (6 moeders en 6 vaders met een leeftijd tussen de 33 en 66 jaar oud) scoorden de 40 foto’s op hun pijnintensiteit aan de hand van een numerieke schaal van 0 tot 10. Deze 12 beoordelaars betroffen geen deelnemers van het huidige onderzoek of van de studie van Vervoort et al. (2011a). De resultaten werden geanalyseerd aan de hand van een variantieanalyse (ANOVA) om op die manier te kunnen nagaan of de selectie van foto’s met verschillende niveaus van pijnexpressie wel degelijk in verschillende categorieën van pijnintensiteit konden opgedeeld worden. De analyses gaven significante verschillen aan tussen de verschillende categorieën van pijnintensiteit (Vervoort et al., 2011a).

Manipulatie van aandacht Voor de huidige studie werd de ouderlijke aandacht gemanipuleerd door een willekeurige toewijzing van de ouders aan twee condities, namelijk de ‘aandacht voor pijn’ groep en de ‘pijnvermijding’ groep. In de ‘pijn voor aandacht’ groep werden de ouders geïnstrueerd hun aandacht te richten op de pijn. Ouders werden hierbij verteld dat zij dit best konden doen door naar het pijnlijke gezicht te kijken. In de ‘pijnvermijding’ groep daarentegen werden de ouders aangespoord om hun aandacht weg te richten van de pijn door naar het neutrale gezicht te kijken. Deze informatie werd aangeboden op een computerscherm vlak voor de ‘viewing’ taak van start ging (zie ‘viewing taak en registratie oogbewegingen’).

Viewing taak en registratie oogbewegingen De oogbewegingen van de deelnemende ouders werden geregistreerd aan de hand van een 60 Hz Tobii (T60) eye-tracker (Tobii Technology AB – www.tobii.com – Falls Church, VA, USA). Het eye-tracking systeem bestaat uit een 17 inch computerscherm met een ingebouwde camera en onderaan infrarood LED optica welke toelaat de oogbewegingen te registreren. De oogbewegingen die geregistreerd worden, zijn gebaseerd op de hoornvlies reflectie

22

veroorzaakt door de infrarood lichtbron. De deelnemers zaten 60 cm verwijderd van het scherm. Om zo weinig mogelijk hoofdbewegingen na te streven, werd gebruik gemaakt van een kinsteun. Alvorens de ‘viewing’ test van start ging, werd een calibratie uitgevoerd. Deze calibratie bestond eruit dat 9 opeenvolgende blauwe bollen, die op verschillende plaatsen op het scherm werden aangeboden, gevolgd moesten worden met de ogen. De taak startte na een valide calibratie. Deze taak hield in dat de paren van kindergezichten, bestaande uit een neutraal gezicht gecombineerd met een laag, matig of hoog pijn expressief gezicht, aan de ouders werden aangeboden. Voor de huidige studie werd de ouderlijke aandacht gemanipuleerd door een willekeurige toewijzing van de ouders aan twee condities, namelijk ‘aandacht voor pijn’ groep versus ‘pijnvermijding’ groep. Bij het begin van de taak werd op het scherm weergegeven welke opdracht de ouder moest vervullen. Vervolgens werd een voorbeeld getoond om op die manier vertrouwd te raken met het experimentele opzet. Verder werden ze geïnstrueerd zich te focussen op een centraal gepresenteerd wit fixatiekruis dat in het midden van het scherm verscheen tot wanneer het verdween en vervolgens naar het pijngezicht (i.e. ‘aandacht voor pijn’ groep) of neutrale gezicht (i.e. ‘pijnvermijding’ groep) van het paar kindergezichten te kijken. Elke trial van de taak begon met een 500 ms durende presentatie van het witte fixatiekruis. Nadien werd een paar van kindergezichten getoond voor 3000 ms tegenover een zwarte achtergrond. Na een interval van 200 ms (zwart scherm) werd de volgende trial aangeboden, startend met de presentatie van het fixatiekruis. In het totaal bevatte de taak 60 trials: 30 slides werden tweemaal gepresenteerd, met eenmaal het pijnlijke gezicht links en eenmaal het pijnlijke gezicht rechts. De foto’s waren 16 cm lang en 10 cm breed. Verder waren ze 4.4 cm verwijderd van het midden van het scherm. Qua aanbiedingsvolgorde van

de

paren kindergezichten waren er twee verschillende

(gerandomiseerde) mogelijkheden. Dit liet toe om aandacht te registreren aan de hand van het fixatiegedrag. Het fixatiegedrag werd geanalyseerd aan de hand van het Tobii software analyse pakket met de Clearview Fixatie Filter (Salvucci & Goldberg, 2000). De Clearview Fixatie Filter definieert de maximale pixel-afstand tussen twee punten dat tot dezelfde fixatie behoren en de minimale tijd dat de blik nodig heeft om binnen die straal tot een fixatie te komen. Binnen de huidige studie, werden

twee

foto’s

gedefinieerd

als

aandachtsgebieden

(AOI’s)

waarbinnen

de

oogbewegingen geregistreerd konden worden. Een blik die stabiel bleef binnen een 35 pixelstraal en die duurde voor minstens 100 ms op een bepaalde AOI werd geklasseerd als fixatie naar dat punt (Wieser, Pauli, Weyers, Alpers, & Mühlberger, 2009; Yang, Jackson, Gao, & Chen,

23

2012). Door deze criteria te gebruiken, werden 3 parameters berekend voor elke foto. Indexen van de initiële toewijzing van de aandacht of de latentietijd tot de eerste fixatie (1) , duur van de eerste fixatie (2). Handhaving van de aandacht werd geïndiceerd als de totale kijkduur (3). Geen van de ‘viewing’ metingen toonden verschillen tussen de twee verschillende volgordes qua presentatie (alle t(33) ≤ │1.92│, ns). Latentietijd tot de eerste fixatie: werd gedefinieerd als de tijd (in ms) dat het fixeren op een specifieke AOI (i.e. neutraal gezicht of pijnlijk gezicht; i.e. laag, matig, hoge pijnexpressie) in beslag nam na het begin van de presentatie van het paar foto’s. De latentietijd tot de eerste fixatie meet de vroege of initiële aandachtsoriëntatie. Initiële aandachtsvertekeningen naar pijnlijke gezichten worden bekomen wanneer de eerste fixatie, na het begin van de presentatie van het paar foto’s, sneller is voor het pijnlijke gezicht (vb. 500 ms na het begin van de presentatie) in vergelijking met de eerste fixatie op het neutrale gezicht (vb. 630 ms na het begin van de presentatie). Duur van de eerste fixatie: werd gedefinieerd als de duur (in ms) van de eerste fixatie, voor elke niveau van pijnexpressie (neutraal – laag – gemiddeld – hoog). De duur van de eerste fixatie wordt ook geïndiceerd als initiële aandachtsverwerking, de tijd dat de blik van een deelnemer gefixeerd blijft op een bepaalde AOI tijdens de eerste fixatie die gemaakt werd op die AOI. Totale kijkduur: werd gedefinieerd als de totale tijdsduur dat de blik van een deelnemer gefixeerd bleef binnen de grenzen van een bepaalde niveau van pijnexpressie (neutraal – laag – gemiddeld – hoog), rekening houdend met de aandachtsverschuivingen. Dit werd berekend door de totale fixatieduur te delen door het aantal fixatie per AOI. De totale kijkduur betreft de totale duur (in ms) een deelnemer zich fixeert op een particuliere gezichtsexpressie. Het indiceert bijgevolg het vasthouden van de aandacht (Eizenman et al., 2003; Nummenma, Hynönä, & Calvo, 2006).

Metingen Ouderlijk catastroferen over de pijn van hun kind: de Nederlandstalige versie van de ‘Pain Catastrophizing Scale for Parents’ (PCS-P; Crombez et al., 2003) is een vragenlijst die peilt naar het niveau van catastrofale gedachten bij ouders omtrent pijn bij hun kind(eren). De PCS-P

24

omvat 13 items bestaande uit verschillende gedachten en gevoelens die ouders kunnen ervaren indien hun kind pijn ervaart. Om de items te scoren wordt een vijfpuntenschaal (0: helemaal niet; 4: extreem) gehandhaafd. Bij de PCS-P worden drie subschalen onderscheiden. De eerste subschaal is ‘magnificatie’, dat het uitvergroten van de dreigwaarde en de negatieve effecten van pijn aangeeft. Vervolgens is ‘ruminatie’, wat piekeren wilt zeggen, een tweede subschaal. De laatste subschaal is ‘hulpeloosheid’, dit is de overtuiging dat er niets aan de pijn kan veranderd worden. De totaalscore bevindt zich tussen 0 en 52. Hoe hoger die totaalscore, hoe hoger het niveau van ouderlijk catastroferen. De betrouwbaarheid en validiteit werd door Goubert, Eccleston, Vervoort, Jordan en Crombez (2006a) aangetoond. Zowel de totale score als de subschalen werden intern consistent bevonden met Cronbach’s alfa’s tussen 0.81 en 0.93. Verder werd aangetoond dat de drie subschalen onderling sterk gerelateerd zijn (Crombez, Eccleston, Baeyens, & Eelen, 1998a). Ouderlijke toestandsangst: de toestandsangst van de ouders werd gemeten aan de hand van de Nederlandse versie van de Spielberger State-Trait Anxiety Inventory (STAI-S; Van der Ploeg, Defares, & Spielberger, 2000). Het is een 20-item vragenlijst die een weergave biedt van hoe angstig en gestresseerd men is op een bepaald moment in de tijd. Aan de hand van een 4puntenschaal (1: geheel niet; 4: zeer veel) konden ouders de items beantwoorden. De totaalscore kan variëren van 20 tot 80, waarbij een hogere score verwijst naar een hogere mate van toestandsangst. De COTAN geeft aan dat deze vragenlijst een goede betrouwbaarheid, voldoende normen en een goede interne consistentie heeft. De Cronbach’s alfa bedraagt 0.93. Eveneens werden de begrips- en criteriumvaliditeit als voldoende beoordeeld (Evers, van Vliet-Mulders, & Groot, 2000; Van der Ploeg et al., 2000).

Pijntaak kind Een koudwaterbox is een commercieel vervaardigd elektronische koeler van 35 cm breed, 60 cm lang en 45 cm hoog. De box was gevuld met water van ongeveer 10° Celsius (+/- 1°C) en werd gehanteerd om pijn bij het kind te veroorzaken. Het apparaat blijkt immers geschikt te zijn voor het uitlokken van pijn dat gelijkaardig is aan acute pijn voorkomend bij kinderen (Trapanotto et al., 2008). Het water in de box circuleerde voortdurend door middel van een pomp waardoor opwarming van het water vermeden werd. Aan de kinderen werd gevraagd hun linkerhand in een ronde opening van het deksel (12 op 12 cm) te brengen zodanig dat hun

25

hand volledig in het gekoelde water vertoefde. Verder kregen de kinderen de instructie om dit vol te houden tot ze ‘stop’ hoorden (zie ‘stopgedrag’). Er was een maximum duur van vier minuten, echter werden de kinderen hieromtrent niet geïnformeerd. Er werd aan de kinderen wel expliciet meegedeeld dat wanneer de pijn maximaal was ze hun hand uit de box konden halen, dit om hun tolerantie niet te overschrijden. Indien er sprake was van een terugtrekking, werd de data van het kind uit de analyses met het stopgedrag gehaald daar er geen meting van het ouderlijk stopgedrag kon plaatsvinden. Omwille van standaardisatie (vergelijkbaar met de kamertemperatuur) werd, vooraleer de koudwatertaak van start ging, gevraagd of de kinderen hun hand eerst in een plastic emmer wilden houden dat gevuld was met water van ongeveer 21°C (+/- 1°C).

Stopgedrag Tijdens de koudwatertaak observeerden de ouders hun kind op een televisiescherm. Ouder en kind zaten immers in een andere testruimte. De koudwatertaak werd bijgevolg opgenomen aan de hand van een videocamera en doorgestuurd naar de onderzoeksruimte waar de ouder vertoefde. Gedurende die observatie werd er aan de ouders gevraagd om te rapporteren, door ‘stop’ te zeggen tegen de proefleider, wanneer men het gevoel of de gedachte had dat men hun kind de pijntaak wou laten stoppen. De tijd (in seconden) die verstreek zonder ouderlijk ingrijpen, werd geregistreerd om zo het ouderlijk pijncontrolerend gedrag te kunnen beoordelen. Deze score werd afgetrokken van 240 seconden welke de maximum duur van de pijntaak was. Een hogere score indiceert een sterkere tendens, bij de ouders, om hun kind te laten stoppen met de pijn inducerende activiteit (i.e pijncontrolerend gedrag).

Procedure Alle participanten werden telefonisch uitgenodigd. Ouder-kind paren die interesse vertoonden om deel te nemen, werden gevraagd of hun kind vergezeld kon worden door de primaire zorgdrager. Hiermee verwees men naar de persoon die het meeste tijd spendeert met het kind. Na toezegging werden ouders en kinderen uitgenodigd aan de Universiteit Gent, in de Faculteit Psychologie en Pedagogische Wetenschappen. Er werd een brief verzonden om hun afspraak te bevestigen. Bovendien werden alle deelnemers de dag voor hun afspraak

26

nogmaals telefonisch gecontacteerd om hen te herinneren aan hun deelname. Eenmaal aangekomen op de faculteit vergezelden twee onderzoekers de ouder en het kind naar de testruimte. Nadien werd een korte introductie over de studie weergegeven. Er werd meegedeeld dat we geïnteresseerd waren in hoe kinderen omgaan met pijn en in hoe ouders reageren bij het zien van pijn bij kinderen. Bovendien werd er ook verteld wat er allemaal ging gebeuren en wat er van hen verwacht werd. Vooraleer men van start ging, werden ouder en kind herinnerd dat zij hun deelname aan het onderzoek op elk ogenblik konden stopzetten. Daarnaast werd ook een informed consent van ouder en kind verkregen. Ouder en kind begaven zich, elk met hun proefleider, naar hun onderzoeksruimte. De ouder startte het onderzoek met het invullen van drie vragenlijsten, namelijk de PCS-P, de STAI-S en een vragenlijst die peilde naar enkele socio-demografiche gegevens. Na het invullen van de vragenlijsten voerde de ouder de ‘viewing’ taak uit. Vervolgens ging de koudwatertaak van start. Dit hield in dat er aan het kind gevraagd werd de hand onder te dompelen in een box, gevuld met koud water. Dit geheel werd opgenomen aan de hand van een videocamera en doorgestuurd naar een televisiescherm in de onderzoeksruimte waar de ouder vertoefde. De ouder had de opdracht gekregen om zijn/haar kind te observeren en aan te geven, door ‘stop’ te zeggen, wanneer hij/zij de gedachte of het gevoel had dat men zijn/haar kind die taak wou laten beëindigen. Op dat ogenblik werd, via een walkie-talkie, aan de andere proefleider doorgegeven dat de pijntaak voor het kind stopte. Hierna werd het kind met de ouder herenigd en vond een slotdebriefing, waarbij het volledige doel van het proefopzet werd uitgelegd, plaats. Bovendien werd een schriftelijke goedkeurig om de video-opname van de koudwatertaak te mogen hanteren voor ons wetenschappelijk onderzoek gevraagd. De financiële vergoeding werd vervolgens overhandigd en er werd nogmaals bedankt voor de deelname aan het onderzoek. De gehele onderzoeksprocedure nam ongeveer anderhalf uur in beslag.

Statistische analyses Eerst en vooral zal de beschrijvende statistiek weergegeven worden. Hierbij zullen de gemiddeldes en standaarddeviaties van het ouderlijk catastroferen (PCS-P), de toestandsangst

27

(STAI-S) van de ouders en als laatste het ouderlijk pijncontrolerend gedrag (stopgedrag) worden weergegeven. Vervolgens zal eerst de effectiviteit van onze aandachtsmanipulatie worden onderzocht. Hiertoe zal een 2 (‘aandacht voor pijn’ versus ‘aandacht weg van pijn’) x 4 (neutrale expressie versus lage, matige of hoge pijnexpressie) herhaalde metingen ANCOVA design gebruikt worden. De between subjects factor is de groep waar ouders aan zijn toegewezen (‘aandacht voor pijn’ versus ‘aandacht weg van pijn’); de within subject variabele (i.e. herhaalde meting) betreft de faciale expressie (neutrale expressie versus lage, matige of hoge pijnexpressie). Deze analyse zal drie keer uitgevoerd worden, namelijk bij 1) latentietijd tot eerste fixatie; 2) de duur van de eerste fixatie; en 3) de totale kijkduur. Voor elk van deze drie analyses zal de modererende rol van ouderlijk catastroferen en de toestandsangst van de ouders worden geëxploreerd, hiervoor zal de PCS-P score enerzijds en de STAI-S score anderzijds toegevoegd worden als covariaat aan de herhaalde metingen analyse. In totaal worden er dus 6 analyses uitgevoerd om de effectiviteit van onze aandachtsmanipulatie na te gaan. Om deze effectiviteit te onderzoeken (‘aandacht voor pijn’ versus ‘aandacht weg van pijn’), zijn we voornamelijk geïnteresseerd in de significantie van de twee-wegsinteractie tussen de ‘groep’ en de within subject factor. We verwachten immers dat de eerste fixatie sneller zal plaatsvinden voor pijngezichten; de duur van de eerste fixatie en de totale kijkduur langer zullen duren bij ‘pijngezichten’ in de ‘aandacht voor pijn’ groep in vergelijking met de ‘aandacht weg van pijn’ groep. Omgekeerd verwachten we dat de eerste fixatie sneller zal plaatsvinden voor neutrale gezichten; alsook dat de duur van de eerste fixatie en de totale kijkduur langer zullen duren bij neutrale gezichten in de ‘aandacht weg van pijn’ groep in vergelijking met de ‘aandacht voor pijn’ groep. Het toevoegen van ouderlijk catastroferen en de respectievelijke toestandsangst van de ouders als covariaat aan deze herhaalde metingen zal ons toelaten om te onderzoeken of deze variabelen de aandachtsmanipulatie compromitteren. In geval van significante drie-wegsinteracties met het catastroferen of de toestandsangst zal aan de hand van de moderatie procedure van Holmbeck (2002) worden nagegaan welke de effecten zijn voor laag versus hoog catastroferende ouders; of respectievelijk hoog versus laag toestandsangstige ouders. Hiertoe zullen twee stappen uitgevoerd worden. Ten eerste zullen er twee nieuwe variabelen berekend worden door 1) 1 SD van de gecentreerde modererende variabele af te trekken (hoog catastroferen; hoge toestandsangst) en 2) 1 SD aan de gecentreerde modererende variabele toe te voegen (laag

28

catastroferen; lage toestandsangst). Vervolgens zullen er twee extra analyses – waarin elk van deze nieuwe variabelen om beurt geïncludeerd zal worden – uitgevoerd worden waarin de significantie onderzocht zal worden voor hoge (+1SD boven het gemiddelde) en lage (-1SD onder het gemiddelde) waarden van de gecentreerde modererende variabelen (catastroferen en de toestandsangst). Wanneer de sfericiteitsassumptie geschonden wordt (Mauchly’s test of sphericity: p < .05), zullen de Greenhous-Geisser correcties (met aangepaste vrijheidsgraden) uitgevoerd worden. Om het ouderlijk gedrag in kaart te brengen, zal een covariantieanalyse (ANCOVA) uitgevoerd worden. De conditie waaraan de ouders toegewezen werden (‘aandacht voor pijn’ versus ‘aandacht weg van pijn’) zal hierbij als onafhankelijke variabele gebruikt worden. Een hoofdeffect van de groep, waarbij de ouder sneller 'stop' zegt indien ze geïnstrueerd werden hun aandacht te richten naar het gezicht met de pijnexpressie dan wanneer ze de instructie hadden gekregen naar het neutrale gezicht te kijken, zou een indicatie zijn voor pijncontrolerend gedrag bij selectieve aandacht voor pijnlijke gezichtsexpressies. Ook hier willen we het effect van het catastroferen en de toestandsangst bestuderen en zullen dan ook de ANCOVA’s herhalen met enerzijds de PCS-P score en anderzijds de STAI-S score toegevoegd als covariaat. Indien een interactie met het ouderlijk catastroferen of de toestandsangst significant is, zal er een moderatie analyse volgens de procedure van Holmbeck (2002) uitgevoerd worden. Alle resultaten zullen geanalyseerd worden met behulp van het statistisch programma Statistical Package for the Social Sciences, versie 21 (SPSS 21).

29

Resultaten Beschrijvende statistiek Er namen 63 ouder-kind dyades deel aan de studie. Eén ouder-kind dyade werd niet opgenomen in de analyses aangezien het kind zich in een vroeg stadium aan het onderzoek onttrok. Het gemiddelde niveau van ouderlijk catastroferen over pijn van hun kind bedroeg 14.05 (SD = 8.40). Scores op ouderlijk catastroferen varieerden van 4 tot 42 en waren normaal verdeeld (Kolmogorov-Smirnov Z-score = 1.03, ns). De gemiddelde toestandsangst van de ouders bedroeg 28.76 (SD = 7.83). Scores op de STAI-S varieerden van 20 tot 58 en waren eveneens normaal verdeeld (Kolmogorov-Smirnov Z-score = 1.04, ns). Het niveau van ouderlijk catastroferen en toestandsangst was vergelijkbaar met andere studies bij ouders van schoolkinderen (Goubert et al., 2006a; Yildirim & Karacay, 2012). Er waren 14 ouders die hun kind lieten stoppen met de pijntaak. De ouders die hun kind lieten stoppen met de pijntaak deden dit gemiddeld 119 seconden na aanvang van de pijntaak (SD = 57.19, range = 27 – 197). Twaalf kinderen stopte de pijntaak zelf waardoor er geen meting van het ouderlijk stopgedrag aanwezig is. Bijgevolg werden analyses met stopgedrag gevoerd voor 50 deelnemers. Correlatie analyses toonden dat er een positief, doch niet significant, correlationeel verband tussen pijncatastroferen en de toestandsangst van de ouders was (Tabel 1). Er werden niet significante positieve correlationele verbanden gevonden tussen het stopgedrag enerzijds en de PSC-P score en de STAI-S score anderzijds (Tabel 1). Men vond dat de leeftijd van de ouders en de kinderen niet significant gecorreleerd waren met de totaalscore op de PSC-P (ouders: r = -0.04, ns; kinderen: r = 0.10, ns) en de totaalscore van de STAI-S (ouders: r = 0.10, ns; kinderen: r = 0.06, ns). Bovendien was zowel de leeftijd van de ouders (r = -0.01, ns) als die van de kinderen (r = -0.03, ns) niet significant gecorreleerd met het ouderlijk stopgedrag. Verder vond men dat de PSC-P score (t(60) = 1.33, ns), de STAI-S score (t(60) = 0.07, ns) en het stopgedrag (t(48) = │0.75│, ns) niet significant verschilde tussen moeder en vader. Er was geen verschil betreffende het ouderlijk catastroferen, de leeftijd van de deelnemende ouders en die van de kinderen tussen de personen die verwijderd werden uit de uiteindelijke steekproef omdat het stopgedrag niet kon gemeten worden (het kind stopte zelf met de koudwatertaak) en degene die niet verwijderd werden (alle t(60) ≤ │1.53│, ns). Er was wel een significant verschil tussen deze twee groepen betreffende de STAI-S score (t(53.19) = │4.66│, p < .05). Ouders die verwijderd werden uit de uiteindelijke steekproef scoorden significant lager

30

(M = 23.50, SD = 2.75) dan ouders die niet verwijdend werden uit de steekproef (M = 30.02, SD = 8.14). TABEL 1 Pearson correlaties PSC-P

STAI-S

Stopgedrag

PSC-P

-

0.13

0.19

STAI-S

-

-

0.24

Stopgedrag

-

-

-

Viewing data: manipulatie-check Zeven deelnemers werden niet opgenomen in de analyses met betrekking tot de ‘viewing’ taak, ten gevolge van een niet optimale totale kijkduur (i.e. minder dan 75% van de oogbewegingen werd geregistreerd gedurende de volledige ‘viewing’ taak; zie Vervoort, Trost, Prkachin, & Mueller, in press). De uiteindelijke steekproef, die in de oogbeweging-analyses gebruikt werd, bestond bijgevolg uit 55 ouder-kind dyades (37 moeders en 18 vaders).

Latentietijd tot de eerste fixatie. Analyses betreffende de latentietijd tot de eerste fixatie toonden aan dat er een significant hoofdeffect van de groep (F(1,53) = 20.01, p < .05) en van de pijnlijke gezichtsuitdrukking (F(2,112) = 3.53, p < .05) was. Er deed zich echter ook een significant interactie-effect voor tussen de groep en de gelaatsexpressie (F(2,112) = 59.08, p < .05). Om de significante tweewegsinteractie te kunnen interpreteren, maakten we gebruik van twee afzonderlijke repeated measures ANOVA’s waarbij de effecten werden nagegaan enerzijds voor de groep ouders die hun aandacht wegrichten van pijn (i.e. ‘pijnvermijding’ groep) en anderzijds voor de groep ouders die hun aandacht naar pijn toerichten (i.e. ‘aandacht voor pijn’ groep). Hieruit bleek dat in de ‘pijnvermijding’ groep de eerste fixatie sneller was voor neutrale gezichten in vergelijking met pijngezichten. Omgekeerd vonden we in de ‘aandacht voor pijn’ groep dat de eerste fixatie sneller was op pijngezichten in vergelijking met neutrale gezichtsuitdrukkingen (Figuur 6). Contrastanalyses waarbij de pijngezichten (i.e. laag, gemiddeld en hoog) vergeleken werden

31

met de neutrale gezichtsuitdrukkingen gaven significante effecten weer voor alle niveaus van

Latentietijd tot de eerste fixatie (in ms)

pijnexpressie. 1400 1200 1000 800 600 400 200 0

Pijnvermijding groep Aandacht voor pijn groep

Figuur 6. Latentietijd tot de eerste fixatie voor neutrale expressie versus lage, gemiddelde en hoge pijnexpressies in functie van de ‘pijnvermijding’ groep en de ‘aandacht voor pijn’ groep.

Analyses waarbij ouderlijk catastroferen (F(2,108) = 0.51, ns) of de toestandsangst van de ouders (F(2,108) = 0.20, ns) aan de herhaalde metingen analyse werd toegevoegd, toonden aan dat er geen significante drie-wegsinteracties waren. Bijgevolg kunnen we concluderen dat de manipulatie van aandacht, wat betreft de latentietijd tot de eerste fixatie, succesvol is en bovendien niet gecompromitteerd lijkt te zijn door ouderlijk catastroferen en de toestandsangst van de ouders.

Duur van de eerste fixatie. Analyses betreffende de duur van de eerste fixatie toonden aan dat er een significant hoofdeffect van de groep was (F(1,53) = 5.05, p < .05). Er deed zich echter ook een significant interactie-effect voor tussen de groep en de gelaatsexpressie (F(2,98) = 37.91, p < 0.05). Er werd geen hoofdeffect gevonden voor de pijnlijke gezichtsuitdrukkingen (F(2,98) = 0.87, ns). Om de significante twee-wegsinteractie te kunnen interpreteren, maakten we gebruik van twee afzonderlijke repeated measures ANOVA’s waarbij de effecten werden nagegaan enerzijds voor de groep ouders die hun aandacht wegrichten van pijn (i.e. ‘pijnvermijding’ groep) en anderzijds voor de groep ouders die hun aandacht naar pijn toerichten (i.e. ‘aandacht voor pijn’ groep). Hieruit bleek dat men in de ‘pijnvermijding’ groep de aandacht, tijdens de eerste fixatie die men maakt, langer gaat richten naar de neutrale gezichten en in de

32

‘aandacht voor pijn’ groep men de aandacht langer gaat richten naar de pijnlijke gezichtsuitdrukkingen (Figuur 7). Contrastanalyses waarbij de pijngezichten (i.e. laag, gemiddeld en hoog) vergeleken werden met de neutrale gezichtsuitdrukkingen gaven

Duur van de eerste fixatie (in ms)

eveneens significante effecten weer. 400 350 300 250 200 150 100 50 0

Pijnvermijding groep Aandacht voor pijn groep

Figuur 7. Duur van de eerste fixatie voor neutrale pijnexpressie versus lage, gemiddelde en hoge pijnexpressies in functie van de ‘pijnvermijding’ groep en de ‘aandacht voor pijn’ groep.

Analyses waarbij ouderlijk catastroferen (F(2,94) = 0.46, ns) of de toestandsangst van de ouders (F(2,94) = 0.58, ns) aan de herhaalde metingen analyse werd toegevoegd, toonden aan dat er geen significante drie-wegsinteracties aanwezig waren. Bijgevolg kunnen we concluderen dat de manipulatie van aandacht, wat betreft de duur van de eerste fixatie, succesvol is en bovendien niet gecompromitteerd lijkt te zijn door ouderlijk catastroferen en de toestandsangst van de ouders.

Totale kijkduur. Analyses betreffende de totale kijkduur toonden aan dat er een significant hoofdeffect van de groep was (F(1,53) = 11.88, p < .05). Er deed zich echter ook een significant interactie-effect voor tussen de groep en de gelaatsexpressie (F(2,83) = 95.31, p < .05). Er werd geen hoofdeffect gevonden voor de pijnlijke gezichtsuitdrukkingen (F(2,83) = 0.95, ns). Om de significante twee-wegsinteractie te kunnen interpreteren, maakten we opnieuw gebruik van twee afzonderlijke repeated measures ANOVA’s waarbij de effecten werden nagegaan enerzijds voor de groep ouders die hun aandacht wegrichten van pijn (i.e. ‘pijnvermijding’ groep) en anderzijds voor de groep ouders die hun aandacht naar pijn toerichten (i.e.

33

‘aandacht voor pijn’ groep). Hieruit bleek dat men in de ‘pijnvermijding’ groep de aandacht langer gaat richten naar de neutrale gezichten en in de ‘aandacht voor pijn’ groep men de aandacht langer gaat richten naar de pijnlijke gezichtsuitdrukkingen (Figuur 8). Contrastanalyses waarbij de pijngezichten (i.e. laag, gemiddeld en hoog) vergeleken werden

Totale kijkduur (in ms)

met de neutrale gezichtsuitdrukkingen gaven significante effecten weer. 600 500 400 300 200 100 0

Pijnvermijding groep Aandacht voor pijn groep

Figuur 8. De totale kijkduur voor neutrale pijnexpressie versus lage, gemiddelde en hoge pijnexpressies in functie van de ‘pijnvermijding’ groep en de ‘aandacht voor pijn’ groep.

Analyses waarbij ouderlijk catastroferen (F(2,81) = 1.12, ns) of de toestandsangst van de ouders (F(2,81) = 2.82, ns) aan de herhaalde metingen analyse werd toegevoegd, toonden aan dat er geen significante drie-wegsinteracties waren. Bijgevolg kunnen we concluderen dat de manipulatie van aandacht, wat betreft de totale kijkduur, succesvol is en bovendien niet gecompromitteerd lijkt te zijn door ouderlijk catastroferen en de toestandsangst van de ouders. We kunnen besluiten dat de manipulatie van aandacht succesvol was, zowel tijdens vroege als late stadia van aandachtsverwerking. De afwezigheid van significante drie-wegsinteracties met catastroferen en toestandsangst van de ouders toont bovendien aan dat deze variabelen geen invloed hebben op het succesvol manipuleren van aandacht.

34

De invloed van ouderlijke aandacht voor pijn van het kind op ouderlijk stopgedrag De modererende rol van ouderlijk catastroferen. Analyses gaven weer dat er geen hoofdeffect van de groep was (F(1,46) = 0.02, ns) en voor de PSC-P score (F(1,46) = 1.83, ns). Bovendien werd er geen significant interactie-effect tussen de groep en de PSC-P score gevonden (F(1,46) = 0.34, ns). Deze analyses tonen bijgevolg aan dat er geen impact is van onze aandachtsmanipulatie op het ouderlijk stopgedrag en dat dit effect eveneens niet afhankelijk is van het ouderlijk niveau van catastroferen over de pijn van hun kind.

De modererende rol van ouderlijke toestandsangst. Analyses gaven weer dat er geen hoofdeffect van de groep (F(1,46) = 0.15, ns) en voor de STAIS score (F(1,46) = 3.31, ns) was. Er werd wel een significant interactie-effect tussen de groep en de STAI-S score gevonden (F(1,46) = 4.37, p < .05), welke aangeeft dat het effect van groep op stopgedrag afhankelijk is van het niveau van ouderlijke toestandsangst. Om de significante twee-wegsinteractie te kunnen interpreteren, maakten we gebruik van twee afzonderlijke ANCOVA’s met telkens de groep (‘pijnvermijding’ groep versus ‘aandacht voor pijn’ groep) als onafhankelijke factor, het ouderlijk stopgedrag als afhankelijke variabele en ofwel hoge (+1 SD boven het gemiddelde) ofwel lage (-1 SD onder het gemiddelde) waarden van de gecentreerde toestandsangst van de ouders als covariaat. De analyse met hoge niveaus van toestandsangst toonden aan dat het effect van de groep op stopgedrag een trend vertoonde (F(1,46) = 3.08, p = .09). Zoals weergegeven in figuur 9 tonen de resultaten aan dat in geval van hoge toestandsangst de ouders toegewezen aan de ‘aandacht voor pijn groep’ minder pijncontrolerend gedrag stelden in vergelijking met de ‘pijnvermijding groep’. De analyse met lage niveaus van toestandsangst toonden aan dat het effect van de groep op stopgedrag, hoewel niet significant op zich (F(1,46) = 1.48, ns) omgekeerd was aan dat van ouders met hoge toestandsangst. Meer specifiek zien we in figuur 9 dat in geval van lage toestandsangst ouders die toegewezen zijn aan de ‘aandacht voor pijngroep’ de neiging vertonen om meer pijncontrolerend gedrag te stellen in vergelijking met ouders toegewezen aan de ‘pijnvermijding’ groep.

Stopgedrag (in sec)

35

80 70 60 50 40 30 20 10 0

*

Lage toestandsangst Hoge toestandsangst Pijnvermijding Aandacht voor groep pijn groep

Figuur 9. Ouderlijk stopgedrag als een functie van de groep (‘pijnvermijding’ groep versus ‘aandacht voor pijn’ groep) en hoge en lage niveaus van de ouderlijke toestandsangst. Hierbij zijn hogere scores een indicatie van meer pijncontrolerend gedrag (ouders zeiden sneller ‘stop’). * significant op 5% niveau (.05)

Additionele ANCOVA’s werden uitgevoerd waarbij de effecten werden nagegaan enerzijds voor de groep ouders die hun aandacht wegrichtten van pijn (i.e. ‘pijnvermijding’ groep) en anderzijds voor de groep ouders die hun aandacht naar pijn toerichtten (i.e. ‘aandacht voor pijn’ groep). Het ouderlijk stopgedrag was de uitkomstmaat en de ouderlijke toestandsangst werd ingevoerd als covariaat. Uit de analyses bleek dat het verschil binnen de ‘pijnvermijding’ groep significant was (F(1,22) = 7.18, p < .05). Zoals getoond in figuur 9 zien we dat ouders met een hoge toestandsangst binnen de ‘pijnvermijding’ groep significant sneller pijncontrolerend gedrag gaan stellen in vergelijking met ouders met een lage toestandsangst binnen de ‘pijnvermijding’ groep.

36

Bespreking en conclusie De huidige studie onderzocht de invloed van ouderlijke aandacht op het pijncontrolerend gedrag van ouders. Bovendien werd de modererende rol van catastroferen en toestandsangst van de ouders in rekening gebracht. We verwachtten dat wanneer ouders hun aandacht focussen op pijn er meer pijncontrolerend gedrag gesteld zou worden, dan wanneer ouders hun aandacht wegrichten van pijn bij het kind. Verder verwachtten we dat het effect van aandacht voor pijn versus aandacht weg van pijn op het ouderlijk pijncontrolerend gedrag het sterkst zou uitgesproken zijn bij die ouders die hoge niveaus van catastroferen en toestandsangst rapporteerden. De ouderlijke aandacht werd gemanipuleerd door ouders random toe te wijzen aan ofwel een groep waarbij de ouders de instructie kregen zich te focussen op pijnlijke gezichtsuitdrukkingen van onbekende kinderen ofwel een groep waarbij de ouders geïnstrueerd werden hun aandacht juist weg te richten van de pijnexpressie door naar de neutrale gelaatsuitdrukkingen te kijken. Nadien werd het ouderlijk pijncontrolerend gedrag nagegaan door hun eigen kind een pijntaak te laten uitvoeren waarbij ouders moesten aangeven wanneer ze wilden dat hun kind de taak beëindigde. De resultaten van de huidige studie kunnen als volgt samengevat worden. Er werd geen hoofdeffect van de groep gevonden, wat indiceert dat de toewijzing aan de groep (‘pijnvermijding’ groep versus ‘aandacht voor pijn’ groep) geen invloed had op het pijncontrolerend gedrag van de ouders. Het effect van de groep (‘pijnvermijding’ groep versus ‘aandacht voor pijn’ groep) op het pijncontrolerend gedrag van de ouders was ook niet afhankelijk van het ouderlijk catastroferen maar echter wel van het niveau van ouderlijke toestandsangst. Hierbij zagen we dat laag angstige ouders die geïnstrueerd werden naar de pijnlijke gezichten te kijken meer pijncontrolerend gedrag vertoonden dan laag angstige ouders die geïnstrueerd werden hun aandacht weg te richten van de pijn bij het kind. Enkel deze resultaten lagen in lijn met onze verwachtingen. Voor ouders met een hoge toestandsangst zagen we, tegen de verwachtingen in, een omgekeerde trend. Ouders die een hoge toestandangst vertoonden en hun aandacht naar pijn moesten richten gingen immers minder pijncontrolerend gedrag stellen, in vergelijking met hoog angstige ouders die hun aandacht moesten wegrichten van pijn bij het kind. Uit het geheel van gevonden onderzoeksresultaten kunnen we concluderen dat de motivationele waarde van aandacht (i.e. de invloed van aandacht voor pijn op ouderlijk gedrag) afhankelijk is van individuele ouderlijke kenmerken, met name de toestandsangst van ouders. Hoewel de huidige bevindingen onverwacht waren, zijn er aantal mogelijke verklaringen. De bevinding dat indien hoog angstige ouders hun aandacht richten op pijn bij

37

het kind minder pijncontrolerend gedrag zullen stellen, zou gelinkt kunnen worden aan de behandelvorm ‘exposure’. Deze behandelvorm zou als mogelijke verklaring naar voor geschoven kunnen worden voor deze verrassende observatie. Met de term ‘exposure’ verwijst men immers naar het blootstellen van mensen aan een prikkel waarvoor men angstig is zodanig dat de angst na verloop van tijd de kans krijgt om te dalen (Hermans, Eelen, & Orlemans, 2007). Uit meta-analyses over behandelstudies bleek dan ook dat exposure effectief is in de behandeling van vele verschillende vormen van angst (Gould et al., 1997; Taylor, 1996). Veronderstellend kunnen we zeggen dat hoog angstige ouders hun angst onder controle krijgen door zich gedurende lange tijd te focussen op de pijn van het kind. Hierdoor gaan ze vervolgens minder pijncontrolerend gedrag stellen, wat in het voordeel van het kind speelt aangezien veelvuldig pijncontrolerend gedrag op lange termijn tot functionele beperkingen en meer hinder kan leiden (Goubert et al., 2006b; Vlaeyen & Linton, 2000). Verder vonden we geen significant interactie-effect tussen de groep en het ouderlijk catastroferen. Het effect van de groep op het ouderlijk stopgedrag was bijgevolg niet afhankelijk van het niveau ouderlijk catastroferen. Dit tegen de verwachtingen in, zeker na eerdere bevindingen van Goubert et al. (2009) die stelden dat de top-down factor ‘ouderlijk catastroferen’ tot meer beschermend gedrag kon leiden en het onderzoek van Caes et al. (2011) waaruit bleek dat ouders met vele catastrofale gedachten meer distress en bezorgdheid ervoeren waardoor ze sneller protectief pijncontrolerend gedrag gingen stellen. De gevonden resultaten zouden we kunnen verklaren aan de hand van het gegeven dat catastroferen binnen de huidige studie als ‘trek’ gemeten werd en niet als toestandsmaat. De trekmeting is allicht een meer distale factor in vergelijking met de toestandsangst, die meer proximaal is en bijgevolg ook meer invloed uit. Verder bleek uit de laatst genoemde studie van Caes et al. (2011) dat, wanneer zowel catastroferen als ouderlijke distress werden opgenomen, de ouderlijke distress/angst het meest bepalend was voor het ouderlijk pijncontrolerend gedrag. In die zin zijn de huidige bevindingen, waarbij een invloed van toestandsangst werd vastgesteld (en niet van catastroferen over pijn van het kind), in lijn met deze eerdere onderzoeksbevindingen. Als exploratief doel gingen we na of er een goede aandachtscontrole plaatsvond en of deze afhankelijk was van het ouderlijk catastroferen, de ouderlijke toestandsangst en de pijnexpressie van het kind. We verwachtten dat de manipulatie van aandacht succesvol verliep, wat wil zeggen dat ouders de instructies (i.e. aandacht wegrichten van pijn versus aandacht

focussen

op

pijn)

correct

uitvoerden.

Daarnaast

verwachtten

we

de

aandachtscontrole, in het bijzonder het wegrichten van aandacht van pijn, afhankelijk was van

38

het ouderlijk niveau van catastroferen en angst; en de faciale pijnexpressie bij het kind. Hierbij bedoelen we dat we verwachtten dat het wegrichten van aandacht van pijn minder efficiënt verliep naarmate er een hoger niveau van ouderlijke catastroferen en angst; en een hoger niveau van pijnlijke gelaatsuitdrukkingen bij het kind werd vertoond. De aandacht van de deelnemers werd geëvalueerd door hun oogbewegingen te registeren gedurende een ‘viewing’ taak. De initiële aandachtsverwerking werd gemeten door de latentietijd tot de eerste fixatie en de duur van de eerste fixatie tot één van de twee aandachtspunten (neutraal gezicht versus lage, gemiddelde of hoge gelaatstuitdrukking betreffende pijn) na te gaan. De volgehouden aandacht werd daarentegen gemeten door de totale kijkduur te registeren. Hoewel voorzichtigheid nodig is bij de interpretatie van de huidige bevindingen, te wijten aan het gebruik van foto’s van onbekende kinderen in plaats van gezichtsuitdrukkingen van pijn bij de eigen kinderen, geven de resultaten aan dat de manipulatie van aandacht zowel tijdens vroege als late stadia van aandachtsverwerking succesvol was. Ouders volgden de instructies, namelijk hun aandacht wegrichten van pijn versus hun aandacht focussen op pijn, gedurende de volledige taak correct op. Specifiek wilt dit zeggen dat de initiële aandacht van ouders in de ‘pijnvermijding’ groep sneller uitgingen naar de neutrale gezichten in vergelijking met de gezichten die pijn uitstraalden. In de ‘aandacht voor pijn’ groep richtten de ouders daarentegen hun aandacht initieel sneller op de pijngezichten. Bij de duur van de eerste fixatie en de totale kijkduur vonden we dat de ouders binnen de ‘pijnvermijding’ groep langer naar de neutrale gezichten keken dan naar de pijngezichten. Omgekeerd vonden we dat ouders binnen de ‘aandacht voor pijn’ groep langer naar de pijngezichten keken. Deze resultaten lagen in lijn met onze verwachtingen. Deze resultaten wijzen er dus op dat ouderlijke aandacht succesvol gemanipuleerd kan worden en bijgevolg ook het ouderlijk gedrag gunstig beïnvloed kan worden, daar eerdere bevindingen binnen de huidige studie weergaven dat ouderlijke aandacht naar pijn of weg van pijn invloed heeft op het ouderlijke gedrag. De afwezigheid van significante drie-wegsinteracties met catastroferen en toestandsangst van de ouders toonden bovendien aan dat deze variabelen geen invloed hadden op het succesvol manipuleren van aandacht. Dit ligt niet in lijn met onze verwachtingen. Eerdere bevindingen gaven immers aan dat personen met hoge niveaus van catastroferen en angst aandachtsvertekeningen vertoonden naar pijnvolle gezichten (Khatibi et al., 2009; Mohammadi et al., 2012; Vervoort et al., 2011a). Bovendien stelden eerdere studies omtrent intra-persoonlijke pijn vast dat er sprake was van disengagment moeilijkheden bij hoog catastroferende ouders (Sharpe et al., 2009; Van Damme et al., 2004). In het huidige onderzoek treffen we deze bevindingen niet

39

aan. Integendeel, de huidige bevindingen lijken te suggereren dat aandachtsbiases, die eerder geobserveerd werden in voorgaande onderzoeken (Khatibi et al., 2009; Mohammadi et al., 2012; Vervoort et al. 2011a), modificeerbaar zijn. De huidige bevindingen kunnen zowel theoretisch als klinisch relevant zijn. Allereerst bespreken we de theoretische implicaties. De gevonden resultaten duiden er op dat de motivatie om pijncontrolerend gedrag te stellen, indien we geconfronteerd worden met pijn, niet toegeschreven kan worden aan de aandacht voor pijn. We zagen immers dat het hebben van enkel aandacht voor pijn niet leidt tot pijncontrolerend gedrag, alsook dat het vermijden van pijn niet altijd gerelateerd is aan minder pijncontrolerend gedrag. Vandaar moedigen we aan om individueel verschillende variabelen in toekomstig wetenschappelijk onderzoek, omtrent pijngerelateerde aandacht en de gevolgen ervan, in rekening te brengen. Betreffende de klinische implicaties kunnen we melden dat onze bevindingen het belang benadrukken van de invloed die ouders kunnen uitoefenen op de hinder en functionele beperkingen bij hun kinderen ten gevolge van pijn. Bovendien suggereren de onderzoeksresultaten dat de interventie, die ervoor zorgt dat kinderen zo weinig mogelijk geconfronteerd worden met ouderlijk pijncontrolerend gedrag zodanig dat functionele beperkingen en hinder geminimaliseerd worden, niet voor alle ouders dezelfde is (McGowan, Sharpe, Refshauge, & Nicholas, 2009; Sharpe et al., 2012). In overeenstemming met deze gedachte, indiceren onze bevindingen dat het effectiever is om laag angstige ouders te vragen hun aandacht weg te richten van de pijn bij het kind. Terwijl hoog angstige ouders hun aandacht beter kunnen richten op de pijn. In beide gevallen bleek dit het minst pijncontrolerend gedrag met zich mee te brengen. Sommige beperkingen en suggesties voor toekomstig onderzoek dienen te worden opgemerkt. Eerst en vooral werd de aandacht van de ouders beoordeeld tijdens het bekijken van gezichten van onbekende kinderen. Terwijl recente studies een verhoogde aandacht suggereren voor familiale gezichten (Gobbini & Haxby, 2007; Leibenluft, Gobbini, Harrison, & Haxby, 2004). Ten tweede is het volgen van de oogbewegingen van de participanten een nauwkeurige onderzoeksmethode om de temporale aandachtsprocessen te meten, maar het is niet de enige indicator voor aandacht. De mogelijkheid blijft bestaan dat terwijl de blik van de individuen openlijk gericht was op de neutrale gezichten, de pijn-gerelateerde informatie heimelijk verwerkt werd (Weierich et al., 2008). Vandaar dat het aangewezen zou zijn gelijktijdig gebruik te maken van zowel manuele responstaken (vb. dot-probe taken of

40

distractie taken waarbij de aandacht op andere manieren wordt afgeleid) als van eye-tracking taken binnen toekomstig onderzoek (Yang et al., 2012). Verder kunnen we ons de vraag stellen of ouders anders hadden gereageerd indien er een face-to-face interactie met het kind was. Tot slot kunnen we melden dat binnen deze studie er enkel gebruik gemaakt werd van gezichtsuitdrukkingen om pijn te communiceren. Dit terwijl er ook nog andere vormen van pijngedrag zijn, zoals vocaliseren (Hadjistavropoulos & Craig, 2002). Ondanks de beperkingen, kan deze studie als vernieuwend aanzien worden. Dit aangezien het de eerste studie is die het verband tussen ouderlijke aandacht en gedrag onderzocht, met daarbij de modererende rol van ouderlijk catastroferen en de toestandsangst van de ouders. Bijgevolg kunnen we ook zeggen dat de bevindingen vernieuwend zijn. Ouders met een lage toestandsangst die hun aandacht focussen op de pijn van het kind vertoonden meer pijncontrolerend gedrag dan ouders met een lage toestandsangst die hun aandacht wegrichten van de pijn. Het omgekeerde werd gevonden voor ouders met een hoge toestandsangst. Ouders met een hoge toestandsangst die geïnstrueerd werden om hun aandacht te focussen op de pijn bij het kind vertoonden immers minder pijncontrolerend gedrag dan ouders met een hoge toestandsangst die hun aandacht moesten wegrichten van de pijn. Het niveau van ouderlijk catastroferen had geen invloed op de link tussen de ouderlijke aandacht en het gedrag van de ouders. Verder gaf het exploratief doel van dit onderzoek aan dat ouders in staat zijn om instructies, betreffende aandacht focussen op pijn versus aandacht wegrichten van pijn, correct uit te voeren. Nader onderzoek is nodig om alternatieve perspectieven voorgesteld door het huidig onderzoek te repliceren en te verkennen. Bovendien is het nodig om verder onderzoek te plegen om na te gaan of gesteld kan worden dat deze resultaten doorgetrokken mogen worden naar een klinische of medische setting toe en bijgevolg ook naar chronische pijn toe. In de huidige studie werd immers acute pijn nagebootst en ging het bovendien om kinderen zonder medisch probleem. Indien de bekomen resultaten geëxtrapoleerd mogen worden naar chronische pijn toe, zou dit een meerwaarde kunnen vormen binnen behandelingen van kinderen die herhaaldelijk geconfronteerd worden met pijn. Er zou namelijk ingegrepen kunnen worden zodanig dat ouders minder pijncontrolerend gedrag stellen, wat op termijn minder functionele beperkingen en hinder met zich mee zou brengen voor de kinderen (Goubert et al., 2006b; Vlaeyen & Linton, 2000).

41

Referenties American Pain Society (2001). Pediatric Chronic Pain. Glenview: American Pain Society. American Pain Society (2008). The assessment and management of acute pain in infants, children and adolescents. Opgehaald 12 April 2012 van http://www.ampainsoc.org. Bhatia, A., Brennan, L., Abrahams, M. & Gilder, F. (2008). Chronic pain in children in the UK: a survey of pain clinicians and general practitioners. Pediatric Anesthesia, 18, 957-966. doi: 10.1111/j.1460-9592.2008.02710.x Blount, R. L., Bunke, V., Cohen, L. L. & Forbes, C. J. (2001). The Child-Adult Medical Procedure Interaction Scale - Short Form (CAMPIS-SF): Validation of a rating scale for children’s and adults’ behaviors during painful medical procedures. Journal of Pain and Symptom Management, 22, 591-599. doi: 10.1016/S0885-3924(01)00303-7 Blount, R. L., Corbin, S. M., Sturges, J. W., Wolfe, V. V., Prater, J. M. & James, L. D. (1989). The relationship between adults’ behavior and child coping and distress during BMA/LP procedures: a

sequential analysis. Behavioral

Therapy,

20, 585-601.

doi:

10.1016/S0005-7894(89)80136-4 Caes, L., Vervoort, T., Eccleston, C., Vandenhende, M, & Goubert, L. (2011). Parental catastrophizing about child’s pain and its relationship with activity restriction: the mediating

role

of

parental

distress.

Pain,

152

(1),

212-222.

doi:

10.1016/j.pain.2010.10.037 Campo, J. V. & Fritsch, S. L. (1994). Somatisation in children and adolescents. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 33, 1223-1235. doi: 10.1097/00004583-199411000-00003 Chambers, C. T., Craig, K. D. & Bennett, S. M. (2002). The impact of maternal behavior on children’s pain experiences: An experimental analysis. Journal of Pediatric Psychology, 27, 293-301. doi: 10.1093/jpepsy/27.3.293 Chambers, C. T., McGrath, P. J., Gilbert, C. A., & Craig, K. D. Child Facial Coding System -Revised manual - 1996. IWK - Grace Health Centre, Dalhousie University & University of British Columbia. Halifax, Nova Scotia. Claar, R. L., Simons, L. E., & Logan, D. E. (2008). Parental response to children’s pain: the moderating impact of children’s emotional distress on symptoms and disability. Pain, 138, 172-179. doi: 10.1016/j.pain.2007.12.005

42

Claar, R. L., Walker, L. S. & Smith, C. A. (1999). Functional disability in adolescents and young adults with symptoms of irritable bowel syndrome: the role of academic, social, and athletic

competence.

Journal

of

Pediatric

Psychology,

24,

271-280.

doi:

10.1093/jpepsy/24.3.271 Cline, R. J. W., Harper, F. W. K., Penner, L. A., Peterson, A. M., Taub, J. & Albrecht, T. L. (2006). Parent communication and child pain and distress during painful pediatric cancer treatments.

Social

Science

and

Medicine,

63,

883-898.

doi:

10.1016/j.socscimed.2006.03.007 Cohen, L .L., Manimala, M. R. & Blount, R. L. (2000). Easier said than done: what parents say they do and what they do during children’s immunizations. Child Health Care, 29, 7986. doi: 10.1207/S15326888CHC2902_1 Connelly, M., Anthony, K. K., Sarniak, R., Bromberg, M. H., Gil, K. M. & Schanberg, L. E. (2010). Parent pain responses as predictors of daily activities and mood in children with juvenile idiopathic arthritis: the utility of electronic diaries. Journal of Pain and Symptom Management, 39, 579-590. doi: 10.1016/j.jpainsymman.2009.07.013 Craig, K. D. (2004). Social communication of pain enhances protective functions: a comment on Deyo, Prkachin and Mercer. Pain, 107, 1-2. doi: 10.1016/S0304-3959(03)00264-1 Craig, K. D., Korol, C. T. & Pillai, R. R. (2002). Challenges of judging pain in vulnerable infants. Clinics in Perinatology, 29, 445-457. doi: 10.1016/S0095-5108(02)00022-2 Crombez, G. (2000). Wat is gezondheidspsychologie? Niet-gepubliceerd manuscript, Gent. Crombez, G., Bijttebier, P., Eccleston, C., Mascagni, T., Mertens, G., Goubert, L. & Verstraeten, K. (2003). The Child Version of the Pain Catastrophizing Scale (PCS-C): a preliminary validation. Pain, 104, 639-646. doi: 10.1016/S0304-3959(03)00121-0 Crombez, G., Eccleston, C., Baeyens, F., & Eelen, P. (1998a). Attentional disruption is enhanced by the threat of pain. Behaviour Research and Therapy, 36, 195-204. doi: 10.1016/S0005-7967(97)10008-0 Crombez, G. Van Damme, S. & Eccleston, C. (2005). Hypervigilance to pain: an experimental and clinical analysis. Pain, 116, 4-7. doi: 10.1016/j.pain.2005.03.035 Crombez, G., Vervaet, L., Lysens, R., Baeyens, F., & Eelen, P. (1998b). Avoidance and confrontation of painful, backstraining movements in chronic back pain patients. Behavior Modification, 22, 62-77. doi: 10.1177/01454455980221004

43

Crombez, G., Vlaeyen, J. W. S., Heuts, P. H. T. G. & Lysens, R. (1999). Pain-related fear is more disabling than pain itself: evidence on the role of pain-related fear in chronic back pain disability. Pain, 80, 329-339. doi: 10.1016/S0304-3959(98)00229-2 Dehghani, M., Sharpe, L., & Nicholas, M. K. (2004). Modification of attentional biases in chronic pain patients: a preliminary study. European Journal of Pain, 8, 585-594. doi: 10.1016/j.ejpain.2004.02.003 Dahl, J., Wilson, K. G., & Nilsson, A. (2004). Acceptance and commitment therapy and the treatment of persons at risk for long-term disability resulting from stress and pain symptoms: A preliminary randomized trial. Behavior Therapy, 35, 785-801. doi: 10.1016/S0005-7894(04)80020-0 Duncan, G. (2000). Mind-body Dualism and the Biopsychosocial Model of Pain: What did Descartes really say? Journal of Medicine and Philosophy, 25, 485-513. doi: 10.1076/0360-5310(200008)25:4;1-A;FT485 Eccleston, C. & Crombez, G. (1999). Pain demands attention: a cognitive-affective model of the interruptive function of pain. Psychological Bulletin, 3, 356-366. doi: 10.1037//00332902.125.3.356 Eccleston, C., Crombez, G., Scotford, A., Clinch, J. & Connell, H. (2004). Adolescent chronic pain: patterns and predictors of emotional distress in adolescents with chronic pain and their parents. Pain, 108, 221-229. doi: 10.1016/j.pain.2003.11.008 Eccleston, C., Wastell, S., Crombez, G. & Jordan, A. (2008). Adolescent social development and chronic pain. European Journal of Pain, 12, 765-774. doi: 10.1016/j.ejpain.2007.11.002 Einzenman, M., Yu, L. H., Grupp, L., Eizenman, E., Ellenbogen, M., Gemar, M., & Levitan, R. D. (2003). A naturalistic visual scanning approach to assess selective attention in major depressive

disorder.

Journal

of

Psychiatric

Research,

118,

117-128.

doi:

10.1016/S0165-1781(03)00068-4 Evers, A., van Vliet-Mulder, J. C., & Groot, C. J. (2000). Documentatie van tests en testresearch in Nederland (COTAN), deel I en II. Assen: Van Gorcum. Fields, H. L. (1999). Pain: an unpleasant topic. Pain, Supplement 6, S61-S69. Fox, E., Russo, R., Bowles, R., & Dutton, K. (2001). Do threatening stimuli draw or hold visual attention in subclinical anxiety? Journal of Experimental Psychology, 130, 681-700. doi: 10.1037/0096-3445.130.4.681 Garralda, M. E. (1996). Somatisation in children. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 37,13-33. doi: 10.1111/j.1469-7610.1996.tb01378.x

44

Gobbini, M. I., & Haxby, J. V. (2007). Neural systems for recognition of familiar faces. Neuropsychologia, 45, 32-41. doi: 10.1016/j.neuropsychologia.2006.04.015 Goodman, J. E. & McGrath, P. J. (2003). Mother’s modeling influences children’s pain during a cold pressor task. Pain, 104, 559-565. doi: 10.1016/S0304-3959(03)00090-3 Goubert, L., Craig, K. D., Vervoort, T., Morley, S., Sullivan, M. J. L., Williams, A. C. de C., Cano, A. & Crombez, G. (2005). Facing others in pain: the effects of empathy. Pain, 118, 285288. doi: 10.1016/j.pain.2005.10.025 Goubert, L., Eccleston, C., Vervoort, T., Jordan, A., & Crombez, G. (2006a). Parental catastrophizing about their child’s pain: the parent version of the Pain Catastrophizing Scale

(PSC-P):

a

preliminary

validation.

Pain,

123,

254-263.

doi:

10.1016/j.pain.2006.02.035 Goubert, L., Vervoort, T., Cano, A. & Crombez, G. (2009). Catastrophizing about their children’s pain is related to higher parent-child congruency in pain ratings: an experimental investigation. European Journal of Pain, 13, 196-201. doi: 10.1016/j.ejpain.2008.03.009 Goubert, L., Vervoort, T. & Crombez, G. (2004). De rol van psychosociale variabelen bij kinderen met pijnklachten. Tijdschrift voor orthopedagogiek, kinderpsychiatrie en klinische kinderpsychologie, 29, 127-133. Goubert, L., Vervoort, T., & Crombez, G. (2006b). Sociale dimensies van pijn: de rol van empathie.

(Ongepubliceerd)

manuscript

van

Universiteit

Gent,

Faculteit

Psychologische en Pedagogische Wetenschappen, België. Goubert, L., Vervoort, T., Sullivan, M. J. L., Verhoeven, K., & Crombez, G. (2008). Parental emotional responses to their child’s pain: the role of dispositional empathy and catastrophizing about their child’s pain. Journal of Pain, 9, 272-279. doi: 10.1016/j.jpain.2007.11.006 Gould, R. A., Buckminster, S., Pollack, M. H., Otto, M. W., & Yap, L. (1997). Cognitive-behavioral and pharmacological treatment for social phobia. Clinical Psychology: Science and Practice, 4, 291-306. doi: 10.1111/j.1468-2850.1997.tb00123.x Grunau, R. V. E., Whitfield, M. F., Petrie, J. H. & Fryer, E. L. (1994). Early pain experience, child and family factors, as precursors of somatization: a prospective study of extremely premature and full-term children. Pain, 56, 353-359. doi: 10.1016/03043959(94)90174-0 Guzman, J., Esmail, R. & Karjalainen, K. (2001). Multidisciplinary treatment for low back pain. Journal of Clinical Outcomes Management, 8, 11-12.

45

Hagan, J. F., Coleman, W. L., Foy, J. M., Goldson, E., Howard, B. J., Navarro, A., …, Zeltzer, L. K. (2001). The assessment and management of acute pain in infants, children, and adolescents. Pediatrics, 108, 793-797. Hadjistavropoulos, T. & Craig, K. D. (2002). A theoretical framework for understanding selfreport and observational measures of pain: a communications model. Behavioural Research and Therapy, 40, 551-570. doi: 10.1016/S0005-7967(01)00072-9 Hermans, D., Eelen, P., & Orelmans H. (2007). Inleiding tot de gedragstherapie. Houten, Bohn Stafleu van Loghum. Herzog, T. (1996). Research methods in the social sciences. Harper Collins College. Holmbeck, G. N. (2002). Post-hoc probing of significant moderational and meditational effects in studies of pediatric populations. Journal of Pediatric Psychology, 27, 87-96. doi: 10.1093/jpepsy/27.1.87 Huguet, A. & Miro, J. (2008). The severity of chronic pediatric pain: an epidemiological study. Journal of Pain, 9, 226-236. doi: 10.1016/j.jpain.2007.10.015 Huguet, A., Miro, J., & Nieto, R. (2008). The Inventory of Parent/Caregiver Responses to the Childrens’s Pain Experience (IRPEDNA): Development and preliminary validation. Pain, 134, 128-139. doi: 10.1016/j.pain.2007.04.004 Hunfeld, J. A., Perquin, C.W., Duivenvoorden, H. J., Hazebroek-Kampschreur, A. A., Passchier, J., van Suijlekom-Smit, L. W. & van der Wouden, J. C. (2001). Chronic pain and its impact on quality of life in adolescents and their families. Journal of Pediatric Psychology, 26, 145-153. doi: 10.1093/jpepsy/26.3.145 International Association for the Study of Pain (1986). Pain terms, a current lis with definitions and notes on usage. Pain, 3, 216-221. Jordan, A., Eccleston, C. & Crombez, G. (2008). Parental functioning in the context of adolescent chronic pain: a review of previously used measures. Journal of Pediatric Psychology, 33, 640-659. doi: 10.1093/jpepsy/jsm139 Jordan, A., Eccleston, C. & Osborn, M. (2007). Being a parent of the adolescent with complex chronic pain: an interpretative phenomenological analysis. European Journal of Pain, 11, 49-56. doi: 10.1016/j.ejpain.2005.12.012 Keefe, F. J., Rumble, M. E., Scipio, C. D., Giordano, L. A. & Perri, L. M. (2004). Psychological aspects of persistent pain: current state of the science. Journal of Pain, 5, 195-211. doi: 10.1016/j.jpain.2004.02.576

46

Khatibi, A., Dehghani, M., Sharpe, L., Asmundson, G. L. G., & Pouretemad, H. (2009). Selective attention towards painful faces among chronic pain patients: evidence from a modified version of the dot-probe. Pain, 142, 42-47. doi: 10.1016/j.pain.2008.11.020 Koster, E. H., Crombez, G., Verschuere, B., Van Damme, S., & Wiersema, J. R. (2006). Components of attentional bias to threat in high trait anxiety: facilitated engagement, impaired disengagement, and attentional avoidance. Behaviour Research and Therapy, 44, 1757-1771. doi: 10.1016/j.brat.2005.12.011 Leeuw, M., Goossens, M. E. J. B., Linton, S. J., Crombez, G., Boersma, K. & Vlaeyen, W. S. (2007). The Fear-Avoidance Model of Musculoskeletal Pain: Current State of Scientific Evidence. Journal of Behavioral Medicine, 30 (1), 77-94. doi: 10.1007/S10865-0069085-0 Leibenluft, E., Gobbini, M. I., Harrison, T., & Haxby, J. V. (2004). Mothers’ neural activation in response to pictures of their children and other children. Biological Psychiatry, 56, 225-232. doi: 10.1016/j.biopsych.2004.05.017 Main, C. J. & Parker, H. (2000). Social and cultural influences on pain and disability. In Main, C. J., & Spanswick, C. C. (Eds.). Pain management: An interdisciplinary approach (pp. 4361). Churchill Livingstone. Main, C. J. & Watson, P. J. (1999). Psychological aspects of pain. Manual Therapy, 4, 203- 215. doi: 10.1054/math.1999.0208 Malleson, P. & Clinch, J. (2003). Pain syndromes in children. Current opinion in rheumatology, 15, 572-580. doi: 10.1097/00002281-200309000-00009 Mathew, P. J. & Mathew, J. L. (2003). Assessment and management of pain in infants. Postgraduate Medical Journal, 79, 438-443. doi: 10.1136/pmj.79.934.438 McGowan, N., Sharpe, L., Refshauge, K., & Nicholas, M. (2009). The effect of attentional retraining and threat expectancy in response to acute pain. Pain, 142, 42-7. doi: 10.1016/j.pain.2008.12.009 McGrath, P. A. & Ruskin, D. A. (2007). Caring for children with chronic pain: ethical considerations.

Pediatric

Anesthesia,

17,

505-508.

doi:

10.1111/j.1460-

9592.2007.02263.x McGrath, P. A., Speechley, K. N., Seifer, C. E., Biehn, J. T., Caitney, A. E. L., Gorodzinsky, F. P., Dickie, G. L., McCusher, P. J. & Morrisy, J. R. (2000). A survey of children’s acute, recurrent, and chronic pain: validation of the Pain Experience Interview. Pain, 87, 5973. doi: 10.1016/S0304-3959(00)00273-6

47

Melzack, R. (1999). From the gate to the neuromatrix. Pain, 82, 121-126. doi: 10.1016/S03043959(99)00 Melzack, R. & Wall, P. (1965). Pain mechanisms: a new theory. Science, 150, 971-979. doi : 10.1126/Science.150.3699.971 Miller, A. C., Jahann-Murphy, M. & Zhelezniak, V. (2001). Impact of the therapist-child dyad on children’s pain and coping during medical procedures. Developmental Medicine and Child Neurology, 43, 118-123. doi: 10.1017/S0012162201000202 Mogg, K. & Bradley, B. P. (1998). A cognitive-motivational analysis of anxiety. Behaviour Research and Therapy, 36, 809-848. doi: 10.1016/S0005-7967(98)00063-1 Mohammadi, S., Dehghani, M., Sharpe, L., Heidari, M., Sedaghat, M., & Khatibi, A. (2012). Do main caregivers selectively attend to pain-related stimuli in the same way that patients do? Pain, 153, 62-67. doi: 10.1016/j.pain.2011.08.021 Moore, P. S., Whaley, S. E. & Sigman, M. (2004). Interactions between mothers and children: Impacts of maternal and child anxiety. Journal of Abnormal Psychology, 113, 471-476. doi: 10.1037/0021_843X.113.3.471 Nummenmaa, L., Hynönä, J., & Calvo, M. G. (2006). Eye movement assessment of selective attentional capture by emotional pictures. Emotion, 6, 257-268. doi: 10.1037/15283542.6.2.257 Palermo, T. M. (2000). Impact of recurrent and chronic pain on child and family daily functioning: A critical review of the literature. Journal of Developmental and Behavioral Pediatrics, 21, 58-69. doi: 10.1097/00004703-200002000-00011 Palermo, T. M. & Chambers, G. (2005). Parent and family factors in pediatric chronic pain and disability: an integrative approach. Pain, 119, 1-4. doi: 10.1016/j.pain.2005.10.027 Palermo, T. M. & Eccleston, C. (2009). Parents of children and adolescents with chronic pain. Pain, 146, 15-17. doi: 10.1016/j.pain.2009.05.009 Perquin, C. W., Hazebroek-Kampschreur, A. A. J. M., Hunfeld, J. A. M., Bohnen, A. M., van Suijlekom-Smit, L. W. A., Passchier, J. & van der Wouden, J. C. (2000). Pain in children and adolescents: a common experience. Pain, 87, 51-58. doi: 10.1016/S03043959(00)00269-4 Perquin, C. W., Hunfeld, J. A., Hazebroek-Kampschreur, A. A., van Suijlekom-Smit, L. W., Passchier, J., Koes, B. W. & van der Wouden, J. C. (2003). The natural course of chronic benign pain in childhood and adolescence: a two-year population-based follow-up study. European Journal of Pain, 7, 551-559. doi: 10.1016/S1090_3801(03)00060-0

48

Peters, M. L., Vlaeyen, J. W. S. & Kunnen, A. M. W. (2002). Is pain related fear a predictor of somatosensory hypervigilance in chronic low back pain patients? Pain, 40, 85-103. doi: 10.1016/S0005-7967(01)00005-5 Petersen, S., Brulin, C. & Bergström, E. (2006). Recurrent pain symptoms in young Schoolchildren are often multiple. Pain, 121, 145-150. doi: 10.1016/j.pain.2005.12.017 Peterson, C. C. & Palermo, T. M. (2004). Parental reinforcement of recurrent pain: the moderating impact of child depression and anxiety on functional disability. Journal of Pediatric Psychology, 29, 331-341. doi: 10.1093/jpepsy/jsh037 Puzanovova, M., Arbogast, P. G., Smith, C. A., Anderson, J., Diedrich, A. & Walker, L. S. (2009). Autonomic activity and somatic symptoms in response to success vs. failure on an cognitive task: a comparison of chronic abdominal pain patients and well children. Journal

of

Psychosomatic

Research,

67,

235-243.

doi:

10.1016/j.jpsychores.2009.02.007 Roth-Isigkeit, A. (2006). On epidemiology of persistent and/or recurrent pain. Monatsschrift Kinderheilkunde, 154, 741-754. doi: 10.1007/s00112-006-1374-8 Roth-Isigkeit, A., Thyen, U., Stöven, H., Schwarzenberger, J. & Schmucker, P. (2005). Pain among children and adolescents: restrictions in daily living and triggering factors. Pediatrics, 115, 152-162. doi: 10.1542/peds.2004-0682 Saastamoinen, P., Leino-Arjas, P., Laaksonen, M. & Lahelma, E. (2005). Socio-economic differences in the prevalence of acute, chronic and disabling chronic pain among ageing employees. Pain, 114, 346-371. doi: 10.1016/j.pain.2004.12.033 Salmon, K. & Pereira, J. K. (2002). Predicting children’s response to an invasive medical investigation: The influence of effortful control and parent behavior. Journal of Pediatric Psychology, 27, 7-233. doi: 10.1093/jpepsy/27.3.227 Salvucci, D. D. & Goldberg, J. H. (2000). Indentifying fixations and saccades in eyetracking protocols. Proceedings of the 2000 symposium on Eye tracking research & applications, 71-78. doi: 10.1145/355017.355028 Sharpe, L., Dear, B. F., & Schrieber, L. (2009). Attentional biases in chronic pain associated with Rheumatoid Arthritis: Hypervigilance or difficulty disengaging? Journal of Pain, 10, 329-335. doi: 10.1016/j.pain.2008.10.005 Sharpe, L., Ianiello, M., Dear, B. F., Nicholson, P. K., Refshauge, K., & Nicholas, M. K. (2012). Is there a potential role for attention bias modification in pain patients? Results of 2 randomised, controlled trials. Pain, 153, 722-731. doi: 10.1016/j.pain.2011.12.014

49

Smith, B. H., Elliott, A. M., Chambers, W. A., Smith, W. C., Hannaford, P. C. & Penny, K. (2001). The impact of chronic pain in the community. Family Practice, 18, 292-298. doi: 10.1093/fampra/18.3.292 Sullivan, M. J. L., Adams, H. & Sullivan, M. E. (2004). Communicative dimensions of pain catastrophizing: social cueing effects on pain behavior and coping. Pain, 107, 220-226. doi: 10.1016/j.pain.2003.11.003 Sullivan, M. J. L., Bishop, S., & Pivik, J. (1995). The Pain Catastrophizing Scale: development and validation. Psychological Assessment, 7, 524-532. doi: 10.1037/1040-3590.7.4.524 Sullivan, M. J. L., Stanish, W., Waite, H., Sullivan, M., & Tripp, D. A. (1998). Catastrophizing, pain, and disability in patients with soft-tissue injuries. Pain, 77, 253-260. doi: 10.1016/S0304-3959(98)00097-9 Sullivan, M. J. L., Thorn, B., Haythornthwaite, J., Keefe, F., Martin, M., Bradley, L., & Lefebvre, J. C. (2001). Theoretical perspectives on the relation between catastrophizing and pain. Clinical Journal of Pain, 17, 52-64. doi: 10.1097/00002508-200103000-00008 Taylor, S. (1996). Meta-analysis of cognitive-behavioral treatment for social phobia. Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry, 27, 1-9. doi: 10.1016/00057916(95)00058-5 Trapanotto, M., Pozziani, G., Perissinotto, E., Barbieri, S., Zacchello, F., & Benini, F. (2008). The cold pressor test for the pediatric population: refinement of procedures, development of norms, and study of psychological variables. Journal of Pediatric Psychology, 33, 111. doi: 10.1093/jpepsy/jsn107 Turk, D. C. & Okifuji, A. (2002). Psychological factors in chronic pain: Evolution and revolution. Journal of consulting and clinical psychology, 70, 678-690. doi: 10.1037/0022006x.70.3.678 Van Damme, S., Crombez, G., & Eccleston, C. (2004). Disengagement from pain: the role of catastrophic thinking about pain. Pain, 107, 70-76. doi: 10.1016/j.pain.2003.09.023 Van Damme, S., Legrain, V., Vogt, J., & Crombez, G. (2010). Keeping pain in mind: A motivational account of attention to pain. Neuroscience and Biobehavioral Reviews, 34, 204-213. doi: 10.1016/j.neurbiorev.2009.01.005 Van der Ploeg, H. M., Defares, P. B., & Spielberger, C. S. (2000). Handleiding bij ZelfBeoordelings Vragenlijst ZBV: een Nederlandstalige bewerking van de Spielberger State-Trait Anxiety Inventory STAI-DY. Lisse: Swets & Zeitlinger.

50

Van Houdenhove, B. (1989). “Mijn pijn is toch niet ingebeeld?” Chronische pijn in een biopsychosociaal perspectief. Acco Leuven/Amersfoort. Vervoort, T., Caes, L., Crombez, G., Koster, E. H. W., Van Damme, S., De Witte, M. & Goubert, L. (2011a). Parental catastrophizing about children’s pain and selective attention to varying levels of facial expression of pain in children: A dot-probe study. Pain, 152, 1751-1757. doi: 10.1016/j.pain.2011.03.015 Vervoort, T., Caes, L., Trost, Z., Notebaert, L. & Goubert, L. (2012). Parental attention to their child’s pain is modulated by treat-value of pain. Health Psychology, 31, 623-631. doi: 10.1037/a0029292 Vervoort, T., Caes, L., Trost, Z., Sullivan, M. J. L., Vangronsveld, K., & Goubert, L. (2011b). Social modulation of facial pain display in high catastrophizing children: an observational study in schoolchildren and their parents. Pain, 152, 1591- 1599. doi: 10.1016/j.pain.2011.02.048 Vervoort, T. & Goubert, L. (2008). Chronische pijnbeleving bij kinderen. De huisarts, 877, 30. Vervoort, T., Goubert, L. & Crombez. G. (2009). The relationship between high catastrophizing children’s facial display of pain and parental judgment of their child’s pain. Pain, 142, 142-148. doi: 10.1016/j.pain.2008.12.028 Vervoort, T., Goubert, L., Eccleston, C., Bijttebier, P. & Crombez, G. (2006). Catastrophic thinking about pain is independently associated with pain severity, disability, and somatic complaints in school children and children with chronic pain. Journal of Pediatric Psychology, 31, 674-683. doi: 10.1093/jpepsy/jsj059 Vervoort, T., Trost, Z., Prkachin, K. M., & Mueller, S. V. (in press). Attentional processing of other’s

facial

display

of

pain:

An

eye

trakcing

study.

Pain.

doi:

10.1016/j.pain.2013.02.017 Vlaeyen, L. & Linton, S. (2000). Fear-avoidance and its consequences in chronic neuromusculoskeletal pain: a state of the art. Pain, 85, 317-332. doi: 10.1016/S03043959(99)00242-0 Waddell, G. (1998). The back pain revolution. Churchill Livingstone: London. Walker, L. S. (1999). The evolution of research on recurrent abdominal pain: History, assumptions, and a conceptual model. In McGrath, P. J. & Finley, G. A. (Eds). Chronic and recurrent pain in children and adolescents, Progress in Pain Research and Management, 13, 141-172. Seattle: IASP Press.

51

Walker, L. S., Claar, R. L. & Garber, J. (2002). Social consequences of children’s pain: when do they encourage symptom maintenance? Journal of Pediatric Psychology, 27, 689-698. doi: 10.1093/jpepsy/27.8.689 Walker, L. S., Williams, S. E., Smith, C. A., Garber, J., Van Slyke, D. A., & Lipani, T. A. (2006). Parent attention versus distraction: impact on symptom complaints by children with and

without

chronic

functional

abdominal

pain.

Pain,

122,

43-52.

doi:

10.1016/j.pain.2005.12.020 Weierich, M. R., Treat, T. A., & Hollingworth, A. (2008). Theories and measurement of visual attentional processing in anxiety. Cognition & Emotion, 22, 985-1018. doi: 10.1080/02699930701597601 Wieser, M. J., Pauli, P., Weyers, P., Alpers, G. W., & Mühlberger, A. (2009). Fear of negative evaluation and the hypervigilance-avoidance hypothesis : an eye-tracking study. Journal of Neural Transmission, 116, 717-723. doi: 10.1007/S00702-008-0101-0 Williams, A. C. (2002). Facial expression of pain: An evolutionary account. Behavioral and Brain Sciences, 25, 439-455. doi: 10.1017/S0140525x02430087 Winter, F. (1988). De pijn de baas. Enschede: Planeta Drukkerijen. Yang, Z., Jackson, T., Gao, X., & Chen, H. (2012). Identifying selective visual attention biases related to fear of pain by tracking eye movements within a dot-probe paradigm. Pain, 153, 1742-1748. doi: 10.1016/j.pain.2012.05.011 Yildirim, E., & Karacay, S. (2012). Evaluation of anxiety level changes during the first three months of orthodontic treatment. Korean Journal of Orthodontic, 42, 201-206. doi: 10.4041/kjod.2012.42.4.201 Zuckerman, B., Stevenson, J. & Bailey, V. (1987). Sotmachs and headaches in a community sample of preschool children. Pediatrics, 79, 677-682. doi: 10.1097/00004703198606000-00017

52