“ De pijn van probleemgedrag”
Naam:
Rob Winkens
Studentnummer:
1169629
Opleiding:
HBO – VGG
Major 1, verdiepingsjaar
2013-2014
Praktijkbegeleidster
Lysette Hakvoort
Tutor
Herbert Habets
Hogeschool Zuyd Heerlen Faculteit Gezondheid en Zorg, Verpleegkunde Cicero Zorggroep, Afdeling Mijnzicht 24-04-2013.
Voorwoord. Voor u ligt de literatuurstudie Major 1. In deze studie richt ik mij in het bijzonder op de neuropsychiatrische symptomen agitatie/agressie, ontremd gedrag en apathie. Deze literatuurstudie staat aan de basis van een onderzoek naar de huidige zorg voor neuropsychiatrische symptomen op afdeling Mijnzicht. Inmiddels is het een persoonlijke en professionele ambitie geworden, om de begeleiding van de dementerende cliënten die Neuropsychiatrische symptomen vertonen, te verbeteren door de toepassing van Non farmacologische interventies in een belevingsgericht concept. Deze ambitie heeft mij aangezet om dit streven te vertalen in een implementatieproces op Afdeling Mijnzicht.
De realisatie van deze studie zou niet mogelijk geweest zijn zonder de steun van een aantal mensen uit mijn omgeving. Ik wil deze personen graag bedanken voor de morele steun, hulp en kritische aanwijzingen. Daarbij denk ik in het bijzonder aan mijn gezin, Margoth en Fleur. Dankzij hen kon ik mij voor honderd procent inzetten om deze opdracht met succes te voltooien. Naast mijn gezin is Lysette Hakvoort mijn steun en toeverlaat in het toepassen van methodiek en diepgang. Ze kan heel helder en concrete aanwijzingen geven. Deze aanwijzingen leiden tot motivatie, inzicht en groei. Ook wil ik Harry Mevis bedanken. Hij is een kritische doch zeer rechtvaardige coach op het gebied van spelling en grammatica.
Rob Winkens, 24-04-2013.
1
Inhoudsopgave. Voorwoord……………………………………………………………………………...
1
Inhoudsopgave………………………………………………………………………….
2
Inleiding………………………………………………………………………………...
3
Samenvatting…………………………………………………………………………… 5 Summary………………………………………………………………………………..
7
Hoofdstuk 1: Definities, prevalentie Neuropsychiatrische symptomen.……………….
9
Paragraaf 1.1: Definitie agitatie/agressie, ontremd gedrag en apathie……………………………………………………….…….
9
Paragraaf 1.2: Prevalentie………………………………….……………………...
10
Hoofdstuk 2: Vroegsignalering van agitatie/agressie, ontremd gedrag en apathie…….
11
Paragraaf 2.1: Definitie, doel en voordeel van vroegsignalering…………………
11
Paragraaf 2.2: Meetinstrumenten en beoordelingsschalen…….………………….
11
Hoofdstuk 3: Methodiek en interventietechniek………………………………………
14
Paragraaf 3.1: De ABC methodiek……………………………………………….
14
Paragraaf 3.2: Het analyseproces……………………………………………........
17
Paragraaf 3.3: Het concept belevingsgerichte zorg….. …………………………..
19
Paragraaf 3.4: Interventietechniek en Aanbevelingen……………………………
20
Conclusie………….…………………..……………………………………………….
25
Discussie……………………………………………………………………………….
26
Reflectie………………………………………………………………………………..
27
Literatuurlijst…………………..……………………………………………………….
28
Bijlage 1: Zoekstrategie………………………………………………………………..
31
Bijlage 2: Schema bewijskracht …………………………..…………………………… 33 Bijlage 3: Feedback PEER assessor, praktijkbegeleider……………………………….
34
2
Inleiding. Neuropsychiatrische symptomen bij dementie zijn een gemeenschappelijk en groot probleem. Steeds meer patiënten met dementie, mantelzorgers en professionals zullen geconfronteerd worden met gerelateerde problemen zoals agressief gedrag, apathie en ontremd gedrag. Prevalentie cijfers uit een twee jaar durend longitudinaal onderzoek, uitgevoerd aan de universiteit van Maastricht documenteren dat bijna alle patiënten (95 %) één of meer neuropsychiatrische symptomen ontwikkelden (Aalten, de Vught, Jaspers, Jolles, & Verhey, 2005). Stemmingsstoornissen bleken het meest voor te komen. Apathie en afwijkende motoriek bleken volhardend voor langere aaneengesloten perioden. De gedragsproblemen hadden een chronisch verloop en traden met tussenpozen op. Optimale begeleiding bij gedragsproblemen is van groot belang voor de kwaliteit van leven van de persoon met dementie en de mensen in zijn omgeving. De laatste jaren is er een groeiende aandacht voor gedragsproblemen bij dementie en sector breed is er een grote behoefte aan methodische toepassing van non-farmacologische interventies (Eijken, Peijnenburg & Achterberg, 2008). Tijdens het werk op een PG afdeling worden verpleegkundigen en verzorgenden dagelijks geconfronteerd met verschillende Neuropsychiatrische symptomen. De zorgverlening is gebaseerd op grote betrokkenheid en een hoge mate van invoelend vermogen. Professioneel gezien ontbreken er echter analyse en methodiek en interventie in deze huidige zorgverlening. Om te streven naar een optimale begeleiding bij neuropsychiatrische symptomatiek, dient de noodzakelijke vroegsignalering, analyse en methodiek geïntegreerd te worden in bestaande werkwijzen. Oude inzichten kunnen veranderd worden in een nieuw, onderbouwd en effectief zorgconcept. De huidige belevingsgerichte zorgvisie van Cicero zorggroep heeft een warm karakter. Neuropsychiatrische symptomen vereisen echter soms begrenzende interventies die escalatie kunnen voorkomen. Om te komen tot een goed afgewogen interventieplan zou elke casus individueel ingekaderd moeten worden waarbij Evidence Based informatie leidinggevend wordt. In het kader van de Major 1 maakt de student een literatuurstudie die betrekking heeft op de specifiek gekozen zorgcategorie of het betreffende kwalificatiegebied en vervolgens het onderwerp van de bachelor thesis. In de literatuurstudie is conceptuele literatuur en onderzoeksliteratuur verwerkt. De onderzoeksliteratuur bevat naast Nederlandstalige ook Engelstalige bronnen. Deze literatuurstudie dient antwoorden te geven op geformuleerde 3
hoofd en deelvragen en ligt aan de basis van een zorgconcept veranderingsplan van afdeling Mijnzicht. Als start van deze literatuurstudie wil ik mijn gekozen hoofdvraag als volgt formuleren: Welke kennis en vaardigheden hebben verzorgenden en verpleegkundigen nodig, om de neuropsychiatrische symptomen agitatie/agressie, ontremd gedrag en apathie vroegtijdig te herkennen en methodisch te begeleiden? Deelvragen die hieruit voortvloeien zijn: -
Wat zegt de literatuur over de definities en prevalenties van agitatie/agressie, ontremd gedrag en apathie?
-
Wat zegt de literatuur over de kracht en invloed van vroegsignalering, en gebruik van meetinstrumenten?
-
Wat zegt de literatuur over de ABC methodiek, het analyseproces, belevingsgerichte zorg interventietechniek en welke aanbevelingen kunnen gedaan worden ten aanzien van de huidige zorgverlening voor de neuropsychiatrische symptomen Agitatie/agressie, ontremd gedrag en apathie?
In deze literatuurstudie worden de termen Neuropsychiatrische symptomen (NPS) en Behavioural and Psychological Symptoms in Dementia (BPSD) door elkaar gebruikt. In Nederlandse literatuur wordt de term Neuropsychiatrische symptomen of probleemgedrag gebruikt. In internationale literatuur wordt de term Behavioural and Psychological Symptoms in Dementia meer gebruikt. In hoofdstuk 1 worden definities en prevalenties van agitatie/agressie, ontremd gedrag en apathie gegeven. In hoofdstuk 2 volgt een beschrijving van het doel en de kenmerken van vroegsignalering en het gebruik, bewijskracht van meetinstrumenten. In hoofdstuk 3 wordt de ABC methodiek, het analyseproces, belevingsgerichte zorg. Daarnaast wordt de interventietechniek verklaard en er worden aanbevelingen gedaan richting de zorgverlening. In het bijgevoegde reflectieverslag worden een aantal competenties ten aanzien van Evidence Based Practice verantwoord: Het probleem vertalen in een beantwoordbare vraag, indien mogelijk PICO gebruiken, efficiënt zoeken naar het beste bewijsmateriaal, bijbehorende zoekstrategie wordt uitgewerkt, het beoordelen van het gevonden bewijs op methodologische kwaliteit en toepasbaarheid en dit verwerken in de literatuurstudie. 4
Samenvatting. Neuropsychiatrische symptomen bij dementie komen voor bij een groot gedeelte van de cliënten die wonen in het verpleeghuis. Ze vormen een groot en actueel probleem voor de cliënt en zijn omgeving. Methodische zorgverlening kan leiden tot een afname van gedragsproblemen en leiden tot een grotere kwaliteit van leven voor de dementerende cliënt en zijn omgeving. In deze literatuurstudie worden de volgende hoofd en deelvragen beantwoord vanuit Evidence Based Literatuur: Welke kennis en vaardigheden hebben verzorgenden en verpleegkundigen nodig, om de neuropsychiatrische symptomen agitatie/agressie, ontremd gedrag en apathie vroegtijdig te herkennen en methodisch te begeleiden? Deelvragen die hieruit voortvloeien zijn: -
Wat zegt de literatuur over de definities en prevalenties van agitatie/agressie, ontremd gedrag en apathie?
-
Wat zegt de literatuur over de kracht en invloed van vroegsignalering, en gebruik van meetinstrumenten?
-
Wat zegt de literatuur over de ABC methodiek, het analyseproces, belevingsgerichte zorg interventietechniek en welke aanbevelingen kunnen gedaan worden ten aanzien van de huidige zorgverlening voor de neuropsychiatrische symptomen Agitatie/agressie, ontremd gedrag en apathie?
De Evidence Based Informatie die gebruikt is in deze literatuurstudie werd door middel van de PICO vraagstelling getraceerd in de databanken: PUBMED, COCHRANE, GOOGLE SCHOLAR. Bewijskracht van meetinstrumenten en interventies waren daarbij vereiste uitgangspunten. De neuropsychiatrische symptomen agitatie/agressie, ontremd gedrag en apathie worden in de internationale medische literatuur omschreven als symptomen van verstoorde perceptie, gedachtegang, stemming of gedrag. Internationaal worden hoge prevalenties beschreven, variërend van 80% tot 95 %. Vroegsignalering; het vroegtijdig vaststellen van het ontwikkelingsproces van Neuropsychiatrische symptomen heeft een positief effect op de zorgverlening en het beloop van het probleemgedrag. Valide en betrouwbare meetinstrumenten en beoordelingsschalen zoals de Neuropsychiatrische Vragenlijst – 5
Verpleeghuisversie (NPI-NH), de Cohen Mansfield Agitation Inventory (CMAI), de Apathie Evaluatie Schaal (AES) en de Gedragsobservatieschaal voor de Intramurale Psychogeriatrie (GIP) geven inzicht in de mate van frequentie en de ernst van de situatie. De ABC methodiek is gebaseerd op de uitlokkers en bestendigers van problemen in termen als: Acties, Bewegers en Consequenties. Ieder gedrag begint vanwege iets in de omgeving en wordt vaak in stand gehouden door de gevolgen. Gedragsobservatie, management en analyse geeft aanwijzingen voor interventies om de gedragsproblemen te verminderen en assessment van BPSD vereist inzicht in het complexe samenspel van pathologische, psychologische, interpersoonlijke, sociale en milieufactoren. De verschillende fases van dementie brengen veranderingen teweeg in de ik-beleving, de functionele capaciteiten en de persoonlijke verschijningsvorm van de dementerende patiënt. Aansluiting met belevingsgerichte zorg creëert meer rust en betere stemming van cliënten, meer betrokkenheid en enthousiasme bij familieleden, betere werksfeer voor verzorgenden en meer liefdevolle zorg. De non farmacologische interventies: speciale zorgafdelingen gecombineerd met trainen van hulpverleners, snoezelen, muziek, lichamelijke oefeningen, aromatherapie, reminiscentie, activiteitenprogramma’s en een huiselijke sfeer in de zorginstelling boeken significante, statistische resultaten bij de zorgverlening van dementerende patiënten die lijden aan één of meerdere neuropsychiatrische symptomen. Nabeschouwend kan echter ook geconcludeerd worden dat meer onderzoek plaats moet vinden om de bewijskracht van methodiek en interventies te bevestigen.
6
Summary. Neuropsychiatric symptoms in dementia occur in a large proportion of clients who live in a nursing home. They are a real and relevant problem for the client and its environment. Methodical care can lead to a decrease in behavioral problems and lead to a greater quality of life for dementia client and their environment. In this literature review, the following main and sub-questions were answered out of Evidence Based Literature: Which knowledge and skills does a caregiver need to make an early recognition of the neuropsychiatric symptoms agitation / aggression, apathy and disinhibited behavior and give methodically guidence? Sub-questions arising from this are: -
What does the literature say on definitions and prevalence of agitation / aggression, apathy and disinhibited behavior?
-
What does the literature say about the power and influence of early detection, and use of measuring instruments?
-
What does the literature say on the ABC methodology, the analysis process, emotionoriented care intervention technique and what recommendations can be made regarding the current care for neuropsychiatric symptoms agitation / aggression, apathy and disinhibited behavior?
The Evidence Based Information used in this literature review was traced by the use of a PICO question in the databases: PUBMED, COCHRANE, GOOGLE SCHOLAR. Evidentiary value of instruments and interventions was an essential requirement. In international literature the following neuropsychiatric symptoms, agitation / aggression, apathy and disinhibited behavior are described as symptoms of disturbed perception, thinking, mood or behavior. High international prevalence’s ranging from 80% to 95% is noted in various research reviews. Early detection of the development in Neuropsychiatric symptoms has a positive impact on the care and course of the problem behavior. Valid and reliable instruments and rating scales such as the Neuropsychiatric Questionnaire - Nursing Home Version (NPI-NH), the Cohen Mansfield Agitation Inventory (CMAI), the Apathy Evaluation Scale (AES) and the Behavior Observation Scale for Inpatient Psychogeriatric (GIP) provide insight into the extent of frequency and severity of the situation. The ABC method is based on triggers of problems in terms of: Actions, movers and Consequences. Each behavior starts because there is something 7
wrong in the environment of the patient; it is often maintained by the consequences. Behavior management and analysis points for interventions to reduce neuropsychiatric symptoms. Assessment of neuropsychiatric symptoms requires an understanding of the complex interplay of pathological, psychological, interpersonal, social and environmental factors. The different stages of dementia bring changes in the functional capabilities and the personal appearance of the demented patient. Connection with emotion-oriented care creates more peace and better mood of patients, more commitment and enthusiasm of family members, better work environment for nurses and more loving care. The non-pharmacological interventions: special care units combined with training of counselors, snoezelen, music, physical exercises, aromatherapy, reminiscence, activity programs and a homely atmosphere in the health care give significant, statistical results in the care of demented patients suffering from one or more neuropsychiatric symptoms. Fully resumed can be also concluded that more research needs to find ways to confirm the probative of methodology and interventions.
8
Hoofdstuk 1: Definities, prevalenties Neuropsychiatrische symptomen; agitatie/agressie, ontremd gedrag en apathie. In dit hoofdstuk worden de definities en prevalenties van Neuropsychiatrische symptomen, agitatie/agressie, ontremd gedrag en apathie beschreven. Paragraaf 1.1: Definitie agitatie/agressie, ontremd gedrag en apathie. Neuropsychiatrische symptomen, ook omschreven als probleemgedrag wordt in de medische literatuur beschreven als Behavioural and Psychological Symptoms in Dementia: “ De term gedragsstoornissen moet vervangen worden door BPSD, gedefinieerd als: symptomen van verstoorde perceptie, gedachtegang, stemming of gedrag die frequent voorkomen bij patiënten met dementie (Finkel & Burns, 1999)”. Onder neuropsychiatrische symptomen vallen wanen, hallucinaties, agitatie/agressie, depressie/dysforie, angst, euforie/opgetogenheid, apathie/onverschilligheid, ontremd gedrag, prikkelbaarheid/labiliteit, doelloos repetitief gedrag (Zuidema, Derksen, Verhey & Koopmans, 2008). Definitie Agitatie/agressie: Innerlijke rusteloosheid leidend tot ondoelmatig gedrag met een sterk repeterend karakter (Verenso, 2008). Aan de hand van de symptomen worden vier subtypen van agitatie/agressie omschreven (Eijken et al., 2008): 1. Fysiek agressief gedrag zoals slaan, schoppen, duwen, bijten en krabben; 2. Fysiek niet-agressief gedrag zoals doelloos rondlopen, voorwerpen verzamelen of verstoppen, en telkens herhalende gedragingen; 3. Verbale niet-agressieve agitatie zoals voortdurend en buitensporig om aandacht of hulp vragen, of het telkens herhalen van zinnen en vragen; 4. Verbale agressie zoals vloeken, gillen en krijsen. Definitie Ontremd gedrag: Gedrag gekenmerkt door hyperactiviteit en controleverlies (International Psychogeriatric Association (IPA), 2007). Voorbeelden van ontremd gedrag: gulzig eten, vraatzucht, handtastelijk gedrag, seksuele intimidatie, obscene gebaren maken, steeds masturberen (Verenso, 2008).
9
Definitie Apathie: Het onvermogen om een activiteit te beginnen en vol te houden, een verminderde motivatie op alle vlakken van het dagelijks functioneren: gedragsmatig, cognitief en emotioneel (Heeren, Kat, Van der Mast, Vandenbulcke & Verhey, 2010). Paragraaf 1.2: Prevalentie. Internationaal onderzoek uit Zweden (Sandman, Adolfsson, Norberg, Nyström & Winblad, 1988) en Amerika (Rudman, Mattsson, Alverno, Richardson & Rudman, 1993) heeft uitgewezen dat de prevalentie van Neuropsychiatrische symptomen in verpleeghuizen hoog is, 95% van de cliënten hadden één of meer symptomen. Meer recent Nationaal onderzoek uit 2008, de Waalbed studie; verricht in 27 Nederlandse verpleeghuizen onder 1452 cliënten documenteert een prevalentie voor Neuropsychiatrische symptomen van meer dan 80%. Meer specifiek bleek uit dit onderzoek dat de prevalentie van agressief/ geagiteerde gedragingen: 31% was, voor ontremd gedrag: 20% en voor apathie: 34%. Fysiek agressief gedrag, ontremd gedrag, apathie en angst lieten de hoogste prevalentie zien in het stadium van zeer ernstige cognitieve achteruitgang. Neuropsychiatrische symptomen werden gemeten met behulp van de Neuropsychiatrische Vragenlijst – Verpleeghuisversie (NPI-NH) en de Cohen Mansfield Agitatie Vragenlijst (CMAI). Concluderend kan gesteld worden dat de prevalenties van neuropsychiatrische symptomen bij Nederlandse verpleeghuispatiënten met dementie zeer hoog zijn (Zuidema, 2008). Uit bovenstaande literatuur kan geconcludeerd worden dat neuropsychiatrische symptomen terug te voeren zijn op een verstoorde perceptie, gedachtegang, stemming of gedrag. Prevalentie van Neuropsychiatrische symptomen is zeer hoog, waarbij de drie symptomen agitatie/agressie, ontremd gedrag en apathie een aanzienlijk deel vertegenwoordigen in deze hoge prevalentie. In het volgende hoofdstuk wordt de vroegsignalering, methodiek en interventie bij neuropsychiatrische symptomen verklaard.
10
Hoofdstuk 2: Vroegsignalering bij agitatie/agressie, ontremd gedrag en Apathie. In dit hoofdstuk worden de definitie, het doel en het voordeel van vroegsignalering verklaard. Tevens wordt het belang van verschillende meetinstrumenten beschreven. Paragraaf 2.1: Definitie, doel en voordeel van vroegsignalering bij agitatie/agressie, ontremd gedrag en apathie. Definitie: De World Health Organisation (WHO) definieert vroegsignalering als het vaststellen of diagnosticeren van een stoornis in een vroeg ontwikkelingsstadium. Met ‘vroeg’ bedoelt men vroeg in de levensloop van een mens, maar bovenal ook vroeg in het ontwikkelingsproces van het probleem zelf (Hermanns, Ory & Schrijvers, 2005). Doel: Vroegsignalering van BPSD verdient alleszins de aandacht, aangezien onbehandelde BPSD leiden tot een toegenomen gebruik van psychofarmaca, vervroegde institutionalisering, frequentere hospitalisaties, verhoogde kostprijs voor de behandeling van dementerende ouderen, een slechter niveau van functioneren bij de patiënt, verminderde levenskwaliteit voor de patiënt, en significant toegenomen stress voor de zorgverleners (IPA, 2007). Voordeel vroegsignalering: Een eerste belangrijke stap in de behandeling van BPSD is de vroegsignalering. Een vroege detectie heeft een positief effect op de zorg voor de patiënt en op het beloop van de BPSD. Alle hulp- en zorgverleners zouden voldoende moeten opgeleid en bijgeschoold worden om BPSD te herkennen en te signaleren (IPA, 2007). Paragraaf 2.2: Meetinstrumenten en beoordelingsschalen. Het herkennen en in kaart brengen van de problematiek wordt mogelijk gemaakt door het gebruik van meetinstrumenten. “Een meetinstrument is een hulpmiddel waarmee een beroepskracht systematisch gegevens kan verzamelen, ordenen en analyseren over zijn cliënten en over zijn professionele handelen. Met die informatie kan de beroepskracht zijn beslissingen beter onderbouwen (Bartelink & Van Rooijen, 2010)”. Uit het onderzoek: psychometric aspects of the Dutch Neuropsychiatric Inventory van Kat, De Jonghe, Aalten, Kalisvaart & Dröes (2002) blijkt dat het gebruik van meetinstrumenten zoals de Neuropsychiatrische Vragenlijst – Verpleeghuisversie (NPI-NH) en de Cohen Mansfield Agitation Inventory (CMAI) in de vroegsignalering zijn nut heeft bewezen. Aan de hand van dergelijke meetinstrumenten kan vaak ook al meteen de ernst en de frequentie van de symptomen ingeschat worden. Bovendien gebruiken alle hulpverleners op die manier een 11
gezamenlijke taal en kunnen de symptomen gemakkelijker benoemd worden en in kaart gebracht worden. (IPA, 2007). De Apathie Evaluatie Schaal (AES) bestaat uit een interview gevolgd door een vragenlijst van 18 vragen. De AES is oorspronkelijk ontwikkeld in een onderzoek naar het onderscheid tussen apathie en depressie. Apathie wordt dan gedefinieerd als een tekort in doelgericht handelen (Heeren, Kat, Van der Mast, Vandenbulcke & Verhey, 2010). De AES werd door Marin, Biedrzycki, & Firinciogullari in 1991 geëvalueerd onder 123 personen in de leeftijd van 53 tot 85, die voldeden aan de onderzoek criteria voor de ziekte van Alzheimer en depressie. Meerdere vormen van betrouwbaarheid zoals interne consistentie en test-hertest betrouwbaarheid werden in dit onderzoek bewezen verklaard. De Cohen Mansfield Agitation Inventory (CMAI) is een internationaal welbekende schaal voor de beoordeling van het voorkomen van agitatie/agressie. De schaal is met name ontwikkeld voor psychogeriatrische populaties. Vergeleken met andere psychopathologische schalen gaat de CMAI gedetailleerd in op gedragingen zoals spugen, slaan, schoppen en verzamelen. De betrouwbaarheid van de CMAI werd door Sanford, Finkel, Lyons, & Anderson in 2004 onderzocht bij een onbekend aantal verpleeghuispatiënten. De CMAI heeft daarbij een hoge interne consistentie, maar slechts marginaal voldoende interbeoordelaarsbetrouwbaarheid aangetoond. Bij een factor analyse uitgevoerd in de Nijmeegse Waalbed studie tussen 2003 en 2005, onder 27 Nederlandse verpleeghuizen en 1452 verpleeghuispatiënten verricht door Zuidema, De Jonghe, Verhey & Koopmans blijkt echter dat de Nederlandse versie van de CMAI betrouwbaar en valide is.
Beoordelingsschalen zijn bruikbaar voor wetenschappelijk onderzoek. Daarnaast kunnen deze schalen het klinisch werk ondersteunen. De keuze voor een bepaalde schaal hangt samen met het gebruiksdoel. De inhoud van de schaal moet aansluiten bij de vraag van de behandelsituatie. Over het algemeen zijn de gebruikersdoelen screening, diagnostiek en ernstbepaling Gedragsobservatieschalen ondersteunen en objectiveren de verpleegkundige observatie (Verenso, 2008).
De Gedragsobservatieschaal voor de Intramurale Psychogeriatrie (GIP) is een schaal ter beoordeling van stoornissen op het gebied van gedrag, cognitie en affect bij oudere, met name psychogeriatrische patiënten. Uit een onderzoek verricht onder 21 patiënten op een 12
Psychogeriatrische verpleegafdeling van het Psycho Medisch Streekcentrum Vijverdal te Maastricht in 1989 door Ganzevlees, Jolles, Duchateau & Hamer blijkt dat de in Nederland ontwikkelde GIP geldt als een betrouwbare, valide en veelomvattende gedrags observatieschaal voor verpleegkundigen en verzorgenden. De schaal kan gebruikt worden bij het beschrijven van een (afdelings) populatie, voor diagnostische doeleinden en bij het evalueren van een behandeling. De GIP bestaat uit 82 items, onderverdeeld in 14 homogene sub schalen. Enkele sub schalen zijn: apathisch gedrag, decorumverlies en opstandig gedrag (Heeren, Kat, Van der Mast, Vandenbulcke, & Verhey, 2010). Uit bovenstaande tekst blijkt dat vroegsignalering kan gelden als de sleutel die de deur opent naar een significante verbetering van zorgverlening en begeleiding bij NPS. Verschillende onderzoeken hebben aangetoond dat het gebruik van gevalideerde en betrouwbare meetinstrumenten en beoordelingsschalen zoals de Neuropsychiatrische Vragenlijst – Verpleeghuisversie (NPI-NH), de Cohen Mansfield Agitation Inventory (CMAI), de Apathie Evaluatie Schaal (AES) en de Gedragsobservatieschaal voor de Intramurale Psychogeriatrie (GIP) inzicht geven in stoornissen van cognitie, gedrag en affect bij de dementerende patiënt. Zij zijn de aanzet tot het verschaffen van een duidelijk beeld van ernst en frequentie van de symptomen. In het volgende hoofdstuk worden verschillende zorgverlening/begeleiding methodiek en interventietechnieken beschreven.
13
Hoofdstuk 3: Methodiek en interventietechniek. In dit hoofdstuk wordt de ABC methodiek, de stadia van ik beleving en het analyseproces beschreven. Daarnaast wordt het concept belevingsgerichte zorg en de interventietechniek verklaard. Aan het einde van dit hoofdstuk worden enkele aanbevelingen benoemd. Paragraaf 3.1: De ABC methodiek. De ABC methodiek is ontwikkeld in Amerika door Cohn, Smyer en Horgas (1994). Zij creëerden een leergang om met probleemgedrag van ouderen om te gaan. Deze typisch Amerikaanse benadering is door Van Dooren, Hamer, Moors en Voesten (1999) omgewerkt naar de Nederlandse situatie. In de leertheorie werkt men met de begrippen: Stimulus, Respons en Consequentie. Deze termen zijn echter erg abstract. Daarom is gekozen voor een meer begrijpelijke formule: ieder gedrag (A staat voor Actie) begint vanwege iets in de omgeving (B staat voor Beweger) en wordt vaak in stand gehouden door de gevolgen (C staat voor Consequentie) (ABC 99, 2013). De ABC-methodiek richt zich met name op de drie belangrijkste groepen van probleemgedrag: verward gedrag, depressief en inactief gedrag en onrustig en geagiteerd gedrag (Hamer, 2002). Bij dementie zijn naast de hersenorganische beschadigingen, onwelbevinden (pijn, verveling), de fysieke en sociale omgeving, en de bejegening in de basiszorg waarschijnlijk verantwoordelijk voor een groot deel van de problematiek die zich kan uiten in het gedrag (Hamer, 2002). De methode, die wortelt in communicatie en toegepaste leertheorie, vertoont veel overeenkomsten met de concepten in de Belevingsgerichte zorg. Vooral het aspect van goede communicatie, inleving in de behoefte, eigen gedrag en prikkels uit de omgeving als uitlokkers en bestendigers van problemen past heel goed bij uitgangspunten van Belevingsgerichte zorg (Hamer, 2002).
14
De A-B-C’s: A = actie, gedrag van persoon met dementie: Wat doet de persoon met dementie? Waar en wanneer komt het voor? Hoe lang duurt het? Houdt het vanzelf op? Hoe ernstig is het en hoe vaak gebeurt het? B = bewegers, begint vanwege: Wat gebeurde er in de omgeving? Hoe benaderde ik de persoon met dementie? Wat kan er aan de hand zijn met de persoon met dementie? Is er pas iets veranderd voor hem of haar? C = consequenties, gevolgen: Hoe reageert de omgeving? Wat betekent het voor de persoon met dementie: welke reacties verminderen het probleemgedrag en door welke reacties verergert het? In een review zijn vijf studies genoemd die het effect van gedragsobservatie en – management op gedragsproblemen in het algemeen hebben onderzocht. De bewijskracht hiervan is: 21. Uit de studies blijkt dat gedragsobservatie en - management overwegend een positief effect heeft op gedragsproblemen bij patiënten met dementie (Zuidema et al., 2008). In de Evidence Based richtlijn: omgaan met probleemgedrag bij dementie uit 2008 samengesteld door de beroepsvereniging: Verpleegkundigen en verzorgenden Nederland (V&VN) wordt een praktisch analysemodel beschreven. Dit analysemodel kan antwoorden geven op aanvullende vragen. Bij dit analyseschema gaat het om het observeren en precies beschrijven van gebeurtenissen die plaatsvinden voorafgaand aan gedragsproblemen (Wat zie je? In welke situaties komt het gedrag voor?). Analyse van deze gegevens geeft aanwijzingen voor interventies om de gedragsproblemen te verminderen (Hoe komt het?). In een behandelplan worden deze stappen vastgelegd.
1
Methodologische kwaliteit en het niveau van bewijs (Kwaliteitsinstituut voor de
gezondheidszorg (CBO), 2007. Zie bijlage 2.
15
ANALYSE
ANALYSE
ANALYSE
DOEL
ACTIES
EVALUATIE
Stap 1:
Stap 2:
Stap 3:
Stap 4:
Stap 5:
Stap 6:
Wat zie je?
In welke
Hoe komt het?
Beschrijf het
Wat ga je er aan
Heeft het
doel
doen?
geholpen? Is
situaties komt het gedrag
het doel
voor?
bereikt?
- Welk gedrag
- Waar, in
Mogelijke
Omschrijf zo
Omschrijf zo
JA / NEE /
vormt een
welke ruimte,
oorzaken:
specifiek
specifiek
vervolgactie
probleem en is
komt het
-Lichamelijk:
mogelijk het
mogelijk de
(begin met stap
het meest
gedrag voor?
bv pijn,
doel:
omstandigheden
1)
opvallend
- Wanneer
infectie,
- opheffen,
waarin de
en/of
komt het
- Onvervulde
verminderen,
interventie
belastend?
gedrag voor?
behoefte,
of leren
wordt
- Hoe vaak is
- Wie is er in
honger/dorst, -
omgaan met
uitgevoerd en de
het gedrag de
de buurt? (bv
Nieuwe of
de gedrags-
benaderingswijz
afgelopen 3
familie,
veranderde
problemen.
e van de cliënt.
dagen/2 weken
personeel,
medicatie
- Is het
- Is het
(afhankelijk
andere
- Omgeving:
bespreekbaar
bespreekbaar
van de setting)
cliënten) -
bv.
met de
met de cliënt?
voorgekomen?
Wat gebeurt
verandering,
patiënt? - Wat
- Wat vindt de
- Voor wie is
er in de
teveel of te
vindt de
mantelzorger?
het gedrag een
directe
weinig
mantelzorger?
Interventie:
probleem?
omgeving?
prikkels,
- Wat: (zie
(Nummer ieder (bv muziek,
overvraagd,
aanbevelingen)
gedragsproblee geluid,
- reactie op
- Wie:
m bij meerdere
iemand die
gedrag van
- Waar:
problemen.)
binnenkomt)
anderen
- Wanneer:
- Wat
- Vanuit
- Hoe lang:
gebeurde er
levensgeschied
Evaluatiedatum:
voordat het
enis
16
gedrag
verklaarbaar:
plaatsvond?
trauma,
(bv net aan
persoonlijkheid
activiteit
- Oorzaak
meegedaan).
onbekend: de cliënt heeft iets anders of geeft iets anders aan, namelijk….
Paragraaf 3.2: Het analyseproces. Een definitieve diagnose en klinische, sociale en functionele assessments om de oorzaak van gedragsproblemen te achterhalen, zijn essentieel voor iedere patiënt met dementie en zijn mantelzorgers (Scottish Intercollegiate Guidelines Network, 1998). Assessment van BPSD vereist inzicht in van het complexe samenspel van pathologische, psychologische, interpersoonlijke, sociale en milieufactoren (IPA, 2007). Het Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN) en Verenso (specialisten in de ouderengeneeskunde) geven in hun richtlijnen een concrete aanpak in het zoeken naar oorzaken van gedragsproblemen: 1. Het is belangrijk te kijken naar wie er een probleem heeft: de patiënt met dementie, de mantelzorger, een professional of iemand anders uit de omgeving van de patiënt. Het antwoord op deze vraag kan leiden tot de vraag of een interventie nodig is. Indien het gedrag geen gevaar voor de persoon zelf of voor anderen oplevert en geen stress oplevert voor de persoon zelf, dan is mogelijk een minimale interventie nodig of een interventie gericht op anderen dan de patiënt (SIGN, 1998). 2. Omschrijf gedragsproblemen zo specifiek mogelijk (Wat doet de patiënt? Waar laat de patiënt dit gedrag zien?) met frequentie (hoe vaak en op welke tijden?) en ernst van het probleem. De beschrijving moet zo zijn opgesteld dat deze door verschillende personen niet multi-interpretabel is (SIGN,1998). Indien aanwezig worden specifieke meetinstrumenten aanbevolen die gemaakt zijn om gedrag te omschrijven in meetbare
17
termen. Deze moeten (bij voorkeur) specifiek zijn voor mensen met dementie (Verenso,2008). 3. Waardoor wordt het gedrag veroorzaakt? Het gedrag wordt in een multidisciplinair overleg besproken om de volgende aspecten in kaart te brengen die een mogelijke oorzaak kunnen zijn van gedragsproblemen (Verenso, 2008): a. Onderzoek naar lichamelijke factoren en medicijngebruik b. Psychische factoren (levensgeschiedenis) c. Persoonlijke factoren (relevante levensloopinformatie, coping strategieën) d. Omgevingsfactoren (bv gedrag van anderen) 4. Bij de keuze van interventies is het belangrijk te bedenken wat de doelen zijn. Het is belangrijk haalbare doelen, in termen van observeerbaar gedrag, te formuleren. Het is niet altijd mogelijk gedragsproblemen (direct) weg te nemen. Gebaseerd op de resultaten van de vorige stappen wordt een specifiek zorgplan voor de patiënt in relatie tot zijn omgeving (met mantelzorg/ professionele zorg) opgesteld. Afspraken over wie het plan coördineert, monitort en evalueert binnen welke tijd, maken deel uit van het plan (SIGN, 1998). Het is erg belangrijk om gedragsproblemen eerst in kaart te brengen en helder te beschrijven alvorens interventies toe te passen (Verenso, 2008). Een eerste stap in het maken van een plan is het inzichtelijk maken van de ernst van de dementie. “ Dementie heeft een progressief verloop. De dementerende doorloopt verschillende fases in zijn ziekte. Deze fases veranderen de ik-beleving en de functionele capaciteiten en daarmee de persoonlijke verschijningsvorm (Hamer, 2002)”. In de praktijk wordt vaak gewerkt met een indeling van dementie waarbij vier gedragsbeelden of fases van ik-beleving te onderscheiden zijn (Eijken et al., 2008): A. ‘bedreigde ik’ (beginnende en milde dementie); Het begin van het dementeringsproces wordt door de cliënt als bedreigend ervaren. Het veroorzaakt een beangstigend gevoel van onzekerheid over wat hem in de toekomst te wachten staat. De persoon met dementie heeft moeite met het geheugen, het plannen en vooruit denken, en het hanteren van normen en waarden. Twijfel, onzekerheid en onveiligheid kenmerken deze fase. Reacties en gevoelens kunnen zijn: verlies en rouw, ontkenning, achterdocht en woede. De dementerende zoekt veiligheid bij anderen die wel zeker lijken van
18
zichzelf en van de situatie. Zinvolle bezigheden en het bieden van structuur kunnen een gevoel van zekerheid bereiken. B. ‘verdwaalde ik’ (matig ernstige dementie); Verwardheid treedt in deze fase steeds meer op de voorgrond. De geheugenproblemen worden erger, de communicatie raakt verstoord en de dementerende raakt gedesoriënteerd in plaats, tijd en persoon. De dementerende verliest de controle over zijn leven en raakt verdwaald in zichzelf. Reacties en gevoelens kunnen zijn angst door controle- en identiteitsverlies, dwalen, het verzamelen van voorwerpen, onbekenden als bekenden zien en leven in het verleden. De dementerende heeft behoefte aan contact, nabijheid en saamhorigheid. C. ‘verborgen ik’ (ernstige dementie); Met het erger worden van de ziekte wordt de cliënt passiever. De dementerende lijkt in zichzelf verzonken en niet meer open voor contact. Maar wie toch probeert contact te maken, merkt dat dit nog altijd mogelijk is. De dementerende is in deze fase afhankelijk van het initiatief en de energie van anderen. Wie de moeite neemt om rustig en uitnodigend te zijn, zal na kortere of langere tijd contact krijgen. Alle manieren om contact te maken moeten afgestemd zijn op de behoefte van de dementerende. Vooral lichamelijk en zintuiglijk contact zijn belangrijk. D. ‘verzonken ik’ (ernstige dementie); Het geheugen en de communicatie zijn in deze fase ernstig verstoord. De cliënt is volledig gedesoriënteerd en volledig hulpbehoevend geworden. De eigen identiteit is verloren gegaan. De zintuiglijke en motorische prikkels zijn nog het enige contact met de omgeving. De dementerende lijkt volledig in zichzelf gekeerd, afgesloten van zijn omgeving, verzonken in zichzelf. Reacties en gevoelens van de dementerende kunnen zijn gevoelens van onbehagen, het koesteren van een pop of knuffel en het maken van geruststellende geluiden. Paragraaf 3.3: Het concept belevingsgerichte zorg. Definitie belevingsgerichte zorg: “Dementerenden begeleiden in het omgaan met de cognitieve, emotionele en sociale gevolgen van de ziekte door aan te sluiten bij hun individuele mogelijkheden en subjectieve beleving (Dröes, De Lange, Finnema, & Van der Kooij, 2002)”. Kenmerken belevingsgerichte zorg: 19
“Belevingsgerichte Zorg lijkt als sterke kant te hebben dat de zorg afgestemd wordt op de individuele behoefte, de sociale contacten verbetert, probleemgedrag doet afnemen en zich goed laat aanvullen met tal van psychosociale interventies (Hamer, 2002)”. Voordelen van belevingsgerichte zorg: “Belevingsgerichte zorg geeft voor zowel cliënten als zorgverleners meer voldoening dan traditionele en rationele werkwijzen. Positieve effecten zijn: meer rust en betere stemming van cliënten, meer betrokkenheid en enthousiasme bij familieleden, betere werksfeer voor verzorgenden en meer liefdevolle zorg. Er is ruimte voor initiatieven en de ervaren werkdruk neemt af (Kolk, Koningsberger, Meerman, Meulmeester, & Wigersmaet, 2006)”. Belevingsgerichte begeleidingsaspecten: Belevingsgerichte begeleiding van demente mensen is gericht op (Verdult, 2009): het bevorderen of in stand houden van een relatie tussen de demente mens en zijn zorgverlener; het draaglijk en hanteerbaar maken van moeilijke gevoelens, die de demente mens dreigen te overspoelen, waardoor vermeden wordt dat zij alleen nog in afweer leven en zich uitsluitend defensief opstellen; een veilige relatie aanbieden waarbinnen gevoelsontlading kan plaatsvinden. Paragraaf 3.4: Interventietechniek en aanbevelingen. Interventietechniek: Hulpverlening bij gedragsproblemen bij dementie vraagt, in aansluiting op de genoemde uitgangspunten van de persoonsgerichte zorg, om een persoonsgerichte aanpak. Een werkwijze die oog heeft voor de individuele variaties in aard en oorzaken van gedragsproblemen en die is toegesneden op de gewoontes en voorkeuren, de huidige mogelijkheden en beperkingen en op de specifieke behoeften van het individu en van de betrokken zorgverleners geeft duidelijk betere resultaten dan routinematige inzet van interventies (Bird et al., 2009; Cohen-Mansfield et al., 2007). In 2010 werd op initiatief van Seitz, Brisbin, Herrmann, Rapoport, Wilson, Gill, Rines, Le Clair & Conn en in opdracht van het Department of Psychiatry van de Queen’s University in Canada een uitgebreide literatuurstudie verricht in de elektronische databanken: MEDLINE, EMBASE, PsychINFO, de COCHRANE Library en GOOGLE scholar. Er werd gezocht met behulp van trefwoorden en MESH termen voor gerandomiseerde, gecontroleerde onderzoeken 20
in non farmacologische interventies bij NPS. Uit 16 van 40 studies bleek dat er significante statistische resultaten werden geboekt ten gunste van non farmacologische interventies. De interventies bestonden onder andere uit: opleiden van personeel in NPS strategieën, recreatieve activiteiten, muziektherapie en andere vormen van zintuiglijke stimulatie. Speciale zorgafdelingen gecombineerd met trainen van hulpverleners: In een review worden twee studies genoemd die het effect van speciale zorgafdelingen gecombineerd met het trainen van hulpverleners op NPS hebben onderzocht. De speciale zorgafdeling is specifiek ingericht voor cliënten met dementie. De specifieke training moet gericht zijn op het vergroten van kennis van vormen van dementie, signaleren van gedragsproblemen, cliëntgericht werken, werken met individuele zorgplannen en manieren om met gedragsproblemen om te gaan (zie aanbevelingen in deze richtlijn). Deze training lijkt de sleutel te zijn en wordt continue aangeboden. Uit de review kan geconcludeerd worden dat speciale zorgafdelingen gecombineerd met het trainen van hulpverleners overwegend een positief effect lijken te hebben op geagiteerd gedrag van patiënten met dementie (V&VN, 2008). Snoezelen: In reviews worden twee studies genoemd die het effect van snoezelen op NPS en agitatie hebben onderzocht. Het doel van snoezelen is het leggen van contact met ernstig demente mensen, het creëren van een veilig leefklimaat, en het teweegbrengen van gevoelens van eigenwaarde, ontspanning en rust. Het richt zich specifiek op het stimuleren van de zintuigen. De bewijskracht van interventies uit de studies is hoog; bewijs niveau 12. Uit de reviews wordt geconcludeerd dat tijdens het snoezelen de gedragsproblemen naar verwachting verminderen. Het effect van snoezelen na de sessies is niet eenduidig ten aanzien van gedragsproblemen in het algemeen (V&VN, 2008). Slechts één studie (van Weert, 2005) heeft de interventie snoezelen goed onderzocht, daarom kan geen algemene conclusie worden getrokken. Opgemerkt wordt dat snoezelen waarschijnlijk een positief effect heeft op gedragsproblemen van personen met dementie. Het effect van snoezelen bij apathie is wel erg effectief (Zuidema et al., 2008).
2
Idem pagina 15.
21
Lichamelijke oefeningen: In reviews worden elf studies genoemd die het effect van lichamelijke oefeningen op gedragsproblemen hebben onderzocht. De interventies bestonden o.a. uit oefeningen gericht op kracht, conditie, mobiliteit en lenigheid. De bewijskracht van de interventies uit de studies is hoog; bewijs niveau 13. Uit de reviews kan geconcludeerd worden dat lichamelijke oefeningen overwegend een positief effect hebben op gedragsproblemen van patiënten met dementie (V&VN, 2008). Muziek: In reviews worden 21 studies genoemd die het effect van muziek op NPS hebben onderzocht. In de meeste studies werd muziek aangeboden. Bijvoorbeeld de voorkeursmuziek van de cliënt, ontspannende muziek of achtergrondmuziek tijdens het eten. In sommige studies werd muziektherapie gegeven. Muziek werd aangeboden aan cliënten met diverse typen en mate van dementie zowel in instellingen als thuis. De bewijskracht van de interventies uit de studies is hoog; bewijs niveau 14. Uit de reviews kan geconcludeerd worden dat muziek overwegend een positief heeft op gedragsproblemen van patiënten met dementie (V&VN, 2008; Vink, Birks, Bruinsma, & Scholten, 2003). Reminiscentie: Reminiscentie bestaat uit het bewust ophalen van herinneringen. Door middel van bijvoorbeeld verschillende materialen, muziek en foto's worden herinneringen gestimuleerd bij dementerende patiënten. In reviews worden drie studies genoemd die het effect van reminiscentie op gedragsproblemen hebben onderzocht. Het doel van reminiscentie is het stimuleren van geheugen en stemming, door middel van het ophalen van positieve herinneringen, bijvoorbeeld door het bekijken van fotoboeken. Reminiscentie is toegepast in het verpleeghuis en thuis bij mensen met diverse typen en mate van dementie. De bewijskracht van de interventies uit de studies is van niveau 2.15. Uit de reviews kan geconcludeerd worden dat reminiscentie overwegend een positief heeft op gedragsproblemen van patiënten met dementie (V&VN, 2008).
3
Idem pagina 15.
22
Aromatherapie: Van de vier achterhaalde gerandomiseerde gecontroleerde studies over de effectiviteit van aromatherapie, had slechts één bruikbare data . De analyse van deze ene kleine studie uit 2003 die werd verricht door Holt, Birks, Thorgrimsen, Spector, Wiles & Orrell toonde een significant effect in het voordeel van aroma therapie op de neuropsychiatrische symptomen bij dementie. Meer grootschalige gerandomiseerde gecontroleerde studies zijn nodig voordat definitieve conclusies kunnen worden bereikt over de effectiviteit van aromatherapie. Activiteitenprogramma: In reviews zijn negen studies genoemd die het effect van een activiteitenprogramma op agitatie hebben onderzocht. Een activiteitenprogramma kan gericht zijn op bijvoorbeeld recreatie of beweging en dient aan te sluiten bij de interesses en mogelijkheden van de cliënt met dementie. De bewijskracht van de interventies uit de studies is hoog; bewijs niveau 16. Uit de reviews kan geconcludeerd worden dat activiteitenprogramma’s overwegend een positief effect hebben op gedragsproblemen van patiënten met dementie (V&VN, 2008). Interventies gericht op de omgeving, huiselijke sfeer creëren in zorginstelling: In een review worden dertien studies genoemd die het effect van interventies gericht op de omgeving, op geagiteerd gedrag hebben onderzocht. De interventies bestonden onder andere uit het bedekken van deuren met doeken, schilderingen of spiegels en het creëren van een huiselijke sfeer op de afdeling. De bewijskracht is van niveau 2.17. Uit de reviews kan geconcludeerd worden dat interventies gericht op de omgeving overwegend een positief effect lijken te hebben op geagiteerd gedrag van patiënten met dementie (V&VN,2008).
6 7
Idem pagina 15. Idem pagina 15. 23
Aanbevelingen Verenso richtlijn probleemgedrag (2008): • Uitgebreide assessment van onderliggende syndromen (NPI, GIP, CMAI). • Nagaan type Dementie. • Weeg effecten versus bijwerkingen af voor starten van therapie. • Effect psychofarmaca regelmatig evalueren. • Bijwerkingen monitoren. • Probeer antipsychotica te stoppen na 36 maanden.
Aanbevelingen Zuidema naar aanleiding van “ Waalbed onderzoek”: Bij de behandeling van neuropsychiatrische symptomen zijn de aanbevelingen gerangschikt op zowel effectief als veelbelovend resultaat (Zuidema, 2008): •Effectief:
- Gedragstherapeutische interventies. - Cognitieve therapie. - Bewegen. - Training verzorgend personeel.
•Veelbelovend: - Gestructureerd activiteiten aanbod. - Massage/ aromatherapie. - Zintuigactivering/ snoezelen.
Uit bovenstaande tekst blijkt dat de ABC methodiek die wortelt in communicatie en toegepaste leertheorie zich vooral richt op de drie belangrijkste groepen van probleemgedrag: verward gedrag, depressief en inactief gedrag en onrustig en geagiteerd gedrag. Gedragsobservatie, management en analyse geven aanwijzingen voor gerichte non farmacologische interventies om de gedragsproblemen te verminderen. De verschillende fases van dementie geven richting aan de interventiekeuze. Het uitgangspunt bij zorg voor neuropsychiatrische symptomen is een belevingsgerichte visie. Reviews beschrijven significante en statistische resultaten ten gunste van non farmacologische interventies.
24
Conclusie. In deze conclusie wil ik de eerder geformuleerde hoofdvraag en deelvragen beantwoorden vanuit de inhoud van deze literatuur studie. De hoofdvraag luidde; Welke kennis en vaardigheden hebben verzorgenden en verpleegkundigen nodig, om de neuropsychiatrische symptomen agitatie/agressie, ontremd gedrag en apathie vroegtijdig te herkennen en methodisch te begeleiden? De deelvragen luidden: Wat zegt de literatuur over de definities en prevalenties van agitatie/agressie, ontremd gedrag en apathie? Wat zegt de literatuur over de kracht en invloed van vroegsignalering en het gebruik van meetinstrumenten? Wat zegt de literatuur over de ABC methodiek, het analyseproces, belevingsgerichte zorg en de interventietechniek? Welke aanbevelingen kunnen gedaan worden ten aanzien van de huidige zorgverlening voor de neuropsychiatrische symptomen agitatie/agressie, ontremd gedrag en apathie? Na het maken van deze literatuur studie kan ik concluderen dat er vanuit bestaande Evidence Based literatuur bewijs wordt geleverd dat er een streven moet komen voor een meer methodische zorgverlening van de neuropsychiatrische symptomen. Vroegsignalering, analyse en methodische toepassing van non farmacologische interventies kunnen gelden als systematiek die leidt tot Evidence Based Practice. Deze kan op haar beurt weer bijdragen aan het verminderen van probleemgedrag. Door de ABC methodiek meer te implementeren in de teams van PG afdelingen worden de individuele verzorgenden en verpleegkundigen aangemoedigd om na te denken over de factoren die neuropsychiatrische symptomen kunnen laten ontstaan en in leven houden. Daarnaast worden ze geprikkeld om expertise te ontwikkelen door scholing in methodiek en analyse. Keuze van de juiste meetinstrumenten hebben in deze analyse een duidelijk doel. Het geeft inzicht in de ernst en frequentie van de neuropsychiatrische symptomen en geeft helderheid in de te voeren gesprekken met disciplines en specialisten ouderengeneeskunde. Een gedegen keuze van interventies die passen en aansluiten in de fase van ik-beleving van de dementerende cliënt, geeft duidelijk betere resultaten dan routinematige inzet van interventies.
25
Discussie. Er moet een echte en levende twijfel zijn: zonder dat is iedere discussie nutteloos (Pierce, 1935). Discussie van de resultaten: De mate van gevonden Evidence Based literatuur die de onderdelen vroegsignalering, analyse, ABC methodiek en het gebruik van non farmacologische interventies verklaarden en onderbouwden is bemoedigend. De resultaten spreken elkaar niet tegen en de resultaten blijken betrouwbaar; bewijskracht geeft een duidelijk inzicht in deze. De toepasbaarheid van het gehele systeem moet blijken in de implementatie van het voorgenomen plan in het verdiepingsjaar. In de beschreven bewijskracht van de verschillende interventies in de databases: PUBMED, COCHRANE en GOOGLE SCHOLAR, wordt vaak beschreven dat deze meer onderzocht zullen moeten worden in de toekomst, om te komen tot meer bewijs in behandeling en resultaat op de neuropsychiatrische symptomen. Dit gegeven ondermijnt de toepassing van interventies niet. Er is sector breed groeiende aandacht voor het gebruik van non farmacologische interventies en het nut ervan komt in geldende richtlijnen naar voren (V&VN, Verenso). Tijdens het zoeken naar bewijskracht in het gebruik van meetinstrumenten, kwam ik tot de conclusie dat er discussie bestaat in de mate van bewijskracht en toepasbaarheid van elk individueel instrument. Deze discussie heeft ertoe geleid, dat ik een gerichte keuze heb kunnen maken in het in te zetten meetinstrument tijdens de implementatie in het verdiepingsjaar. Eerder gemaakte overwegingen worden daarbij gesterkt of van tafel geveegd. Ik zie nu in dat bewijskracht leidt tot een goed gefundeerde overtuiging. Discussie van de methode: De gebruikte methodiek: vroegsignalering, analyse, ABC methodiek en het toepassen van non farmacologische interventies lijkt vooralsnog en na het maken van deze literatuurstudie de juiste methode. Bewijskracht en onderbouwing van Evidence sterkt deze voorlopige conclusie. Onderzoek in de implementatie in het verdiepingsjaar moet echter nog laten zien of deze gehele zorgverlening kan leiden tot de wenselijke situatie.
26
Reflectie. Fase 1: Ervaring; Het maken van deze literatuurstudie heeft geleid tot meer ervaring in het zoeken naar goed gefundeerde Engelstalige literatuur. De mate van bewijskracht is leidend bij de selectie.
Fase 2: Terugblikken; Het maken van een literatuurstudie is een tijdrovende doch zeer geschikte manier om gedachtegoed te onderbouwen en persoonlijke kennis uit te breiden. Door de goede en nauwgezette planning was het product op tijd klaar.
Fase 3: Bewust worden van essentiële aspecten; Aan het einde van de differentiatie 2 kreeg ik van de toenmalige tutor een dringend advies. De toekomstige stukken moesten minder uitgebreid beschreven worden. Concreetheid moest daarbij meer naar voren komen. Ik vind dat dit product voldoet aan het advies.
Fase 4: Alternatieven Ik zie nu alternatieven in het maken van toekomstige uitwerkingen die deel uitmaken van de uiteindelijke bachelor thesis. Het nauwgezet onderbouwen van meningen en visie door gebruik te maken van bewijskracht, kan leiden tot nog meer onderbouwing van de methodiek die ik tijdens het verdiepingsjaar wil implementeren op afdeling Mijnzicht.
Fase 5: Handelen Het handelen vanuit Evidence Based vooronderzoek geeft meer houvast om te komen tot uiteindelijke resultaten in de implementatie. Het handelen is verbeterd door meer gebruik te maken van de meest recente inzichten uit zorgtechnologie en kennis over het thema op dit moment.
27
Literatuurlijst. Boeken: Heeren, T., Kat, M., Van der Mast, R., Vandenbulcke, M., Verhey, F. (2010). Handboek Ouderen - psychiatrie (Third edition ed.). Utrecht: De Tijdstroom. Hermanns, J., Ory, F., Schrijvers, G. (2005). Helpen bij opgroeien en opvoeden: eerder, sneller en beter. Een advies over vroegtijdige signalering en interventies bij opvoed- en opgroeiproblemen. Utrecht: Inventgroep. Van der Kooij, C. (2002). Gewoon lief zijn? Het maieutisch zorgconcept en het verzorgen van mensen met dementie. Utrecht: Lemma. Verdult, R. (2009). De pijn van dement zijn. De belevingsgerichte aanpak van probleemgedrag. Baarn: HB uitgevers. Artikelen: Aalten, P., de Vught, M.E., Jaspers, N., Jolles. J., Verhey, F.R. (2005). The course of neuropsychiatric symptoms in dementia. International journal Geriatric Psychiatry, 20(6), 523-530. Bird, M., Llewellyn-Jones, R.H., Korten, A. (2009). An evaluation of the effectiveness of a case-specific approach to challenging behaviour associated with dementia. Aging and Mental Health, 13(1), 73-83. Cohen-Mansfield, J., Libin, A., Marx, M.S. (2007). Nonpharmacological treatment of agitation: a controlled trial of systematic individualized intervention. Journal of Gerontology, 62(8), 908-916. Centraal Begeleidingsorgaan voor de intercollegiale toetsing (CBO). (2000). Richtlijnontwikkeling binnen het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO. Handleiding voor werkgroep leden. Dröes, R.M., Lange , J. de., Finnema, E., Kooij van der , C. (2002). Aanbevelingen voor de toekomst. Serie belevingsgerichte zorg bij dementie. Denkbeeld Tijdschrift voor Psychogeriatrie, 14(3), 8-11. Finkel S., Burns A. (1999). Behavioral and Psychological Symptoms of Dementia (BPSD): a clinical and research update. International Psychogeriatric Association Bulletin, 16, 2- 2. 28
Hamer, A.F.M. (2002). Probleemgedrag bij dementie: de gedragstherapeutische visie in de zorg. Psychopraxis, 4(6). Hamer, Kat, M.G., Jonghe, J.F. de., Aalten, P., Kalisvaart, C.J., Dröes, R.M. (2002). Neuropsychiatric symptoms of dementia: psychometric aspects of the Dutch Neuropsychiatric Inventory (NPI). Tijdschrift voor Gerontologie en Geriatrie, 33, 150-155. Kolk, N., Koningsberger, K., Meerman, D., Meulmeester. M., Wigersmaet, L. (2006). Verbindend Vernieuwen; verantwoorde samenwerking tussen patiënten en zorgprofessionals. Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst publicaties. Marin, R.S., Biedrzycki, R.C., Firinciogullari, S. (1991). Reliability and validity of the Apathy Evaluation Scale. Psychiatry Research, 38(2), 143-62. Seitz, D.P., Brisbin, S., Herrmann, N., Rapoport, M.J., Wilson, K., Gill, S.S., Rines, J., Le Clair, K., Conn, D. (2012). Efficacy and feasibility of nonpharmacological interventions for neuropsychiatric symptoms of dementia in long term care: a systematic review. Journal of the American Medical Directors Association, 13(6), 503-506. Vink, A.C., Birks, J.S., Bruinsma, M.S., Scholten, R.J.S. (2003). Music therapy for people with dementia. The Cochrane Database of Systematic Reviews, (4). Zuidema, S.U., Jonghe, J.F. de., Verhey, F.R.J., & Koopmans, R.T.C.M. (2007). Agitation in Dutch institutionalized patients with dementia: Factor analysis of the Dutch version of the Cohen - Mansfield Agitation Inventory. Dementia and Geriatric Cognitive Disorders, 23, 3541. Zuidema, S.U., Derksen, E., Verhey, F.R., & Koopmans RT. (2008). Neuropsychiatric symptoms in Dutch nursing home patients with dementia. International Journal Geriatric Psychiatry, 22, 632-638. Internet: ABC 99, Methodisch leren (begeleiden) van probleemgedrag. Retrieved 23-03-2013, from http://www.abc99.org/index.php/algemeen2/de-methodiek Bartelink, C., Van Rooijen, K. Gebruik van instrumenten in de praktijk. Retrieved 13-032013, from www.nji.nl/nji/dossierDownloads/Gebruik_van_instrumenten.pdf
29
Eijken, M., Peijnenburg, M., & Van Achterberg, R. (2008). Richtlijn omgaan met gedragsproblemen bij patiënten met dementie (niet medicamenteuze aanbevelingen). Retrieved 12-03-2013, from www.venvn.nl/Portals/20/publicaties/RichtlijnOmgaaMetGedragsproblemenBijDementie.pdf Hermanns, J., Ory, F., Schrijvers, G. (2005). Helpen bij opgroeien en opvoeden: eerder, sneller en beter. Een advies over vroegtijdige signalering en interventies bij opvoed- en opgroeiproblemen. Retrieved 12-03-2013, from www.integratedcare.nl International Psychogeriatric Association, I.P.A. (2007). Behavioral and Psychological Symptoms of Dementia, Nurses Guide to BPSD. Retrieved 03-03-2013, from www.ipaonline.org/members/pdfs/Nurses%20Guide.pdf Pierce, C.S. (1935). Collected papers of C. S. Peirce. Retrieved 15-04-2013, from http://www.citaten.net/zoeken/citaten-discussie.html
Verenso. (2008). Multidisciplinair werken aan Probleemgedrag. Retrieved 11-03-2013, from http://www.verenso.nl/wat-doen-wij/vakinhoudelijke-producten/handreikingen/ Probleemgedrag Onderzoeksliteratuur: Ganzevlees, P.G.J., Duchateau, E.G.H.M., Hamer, A.F.M., (1989). Maastrichtse Neuropsychologische screeningsset voor de Psychogeriatrie. Rijksuniversiteit Limburg, Psycho Medisch Streekcentrum Vijverdal Maastricht. Rudman, D., Mattsson D.E., Alverno L., Richardson, T.J., & Rudman, I.W. (1993). Comparison of clinical indicators in two nursing homes. Journal of American Geriatrics Society, 41(12), 1317-1325. Sandman, P.O., Adolfsson, R., Norberg, A., Nyström, L., Winblad. B. (1988). Long-term care of the elderly. A descriptive study of 3600 institutionalized patients in the county of Västerbotten, Sweden. Comprehensive Gerontology, 2(3), 120-132. Scottish Intercollegiate Guidelines Network. (1998). Interventions in the management of behavioural and psychological aspects of dementia. A national clinical guideline recommended for use in Scotland. Retrieved 04-04-2013, from http://www.sign.ac.uk/guidelines/published/index.html#Other
30
Bijlage 1: Zoekstrategie.
P: Patiënt
I: Intervention
C: Comparison
O: Outcome
Elderly;
Non pharmacologic interventions;
Current care.
Reduction neuropsychiatric symptoms.
Pubmed
Google
Cochrane
scholar h i t s
2557
h i t s
32600
h i t s
12
Pubmed: 2 studies geselecteerd: Seitz, D.P., Brisbin, S., Herrmann, N., Rapoport, M.J., Wilson, K., Gill, S.S., Rines, J., Le Clair, K., Conn, D. (2012). Efficacy and feasibility of nonpharmacological interventions for neuropsychiatric symptoms of dementia in long term care: a systematic review. Journal of the American Medical Directors Association, 13(6), 503-506. Zuidema, S.U., Derksen, E., Verhey, F.R., & Koopmans RT. (2008). Neuropsychiatric symptoms in Dutch nursing home patients with dementia. International Journal Geriatric Psychiatry, 22, 632-638. Cochrane: 2 studies geselecteerd: Holt, F.E., Birks, T.P.H., Thorgrimsen, L.M., Spector, A.E., Wiles, A., Orrell, M. (2003). Aroma therapie for peoply with dementia. The Cochrane Database of Systematic Reviews. Issue 3. Art. Nr.: CD003150. Vink, A.C., Birks, J.S., Bruinsma, M.S., Scholten, R.J.S. (2003). Music therapy for people with dementia. The Cochrane Database of Systematic Reviews, (4). Google Scholar: 1 studie geselecteerd: 31
Bird, M., Llewellyn-Jones, R.H., Korten, A. (2009). An evaluation of the effectiveness of a case-specific approach to challenging behaviour associated with dementia. Aging and Mental Health, 13(1), 73-83. Seitz, D.P., Brisbin, S., Herrmann, N., Rapoport, M.J., Wilson, K., Gill, S.S., Rines, J., Le Clair, K., Conn, D. (2012). Efficacy and feasibility of nonpharmacological interventions for neuropsychiatric symptoms of dementia in long term care: a systematic review. Journal of the American Medical Directors Association, 13(6), 503-506.
32
Bijlage 2: Schema bewijskracht. De interventies in deze literatuurstudie zijn voorzien van de mate van bewijskracht zoals geformuleerd door het Kwaliteitsinstituut voor de gezondheidszorg (CBO), 2007. De studies in de reviews zijn eerst beoordeeld op methodologische kwaliteit met behulp van onderstaande indeling: A1
Systematische reviews van tenminste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2 niveau.
A2
Gerandomiseerd vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit (gerandomiseerd, dubbelblind gecontroleerde trials) van voldoende omvang.
B
Gerandomiseerde klinische trials van matige kwaliteit of onvoldoende omvang of ander vergelijkend onderzoek (niet- gerandomiseerd, vergelijkend cohortonderzoek).
C
Niet-vergelijkend onderzoek.
D
Mening van deskundigen Uiteindelijk zijn de conclusies van de studies uit de reviews beoordeeld op het niveau van bewijs.
Daarnaast is het niveau van bewijs toegevoegd met behulp van onderstaande indeling: 1
Onderzoek van niveau A1 of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A2 .
2a
Tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B .
2b
Een onderzoek van niveau A2 .
3
Een onderzoek van niveau B of C.
4
Mening van deskundigen.
33
