Over de psychogene pijn

Tijdschrift voor psychiatrie 22, 1980/4

Over de psychogene pijn door B. van Houdenhove

Pijn: een moeilijke definitie Hoewel iedereen uit ervaring weet wat pijn is, blijkt het definiëren van het begrip pijn een moeilijke aangelegenheid. De redenen hiervoor zijn te zoeken in het feit dat pijn een zeer persoonlijk en moeilijk communiceerbaar gevoel is (we hebben er meestal het woordje àlsof' voor nodig) en dat er verschillende soorten pijnen bestaan die in feite totaal anders aanvoelen, zodat het niet eenvoudig is tot een gemeenschappelijke noemer te komen. Uit de vele definities die in de pijnliteratuur vóórkomen, laat ik diegene buiten beschouwing waarin geen ruimte gelaten wordt voor de psychologische aspecten van de pijnervaring. Ik citeer de volgende twee, omdat ze een bruikbaar uitgangspunt kunnen vormen voor een verdere explicitering van het begrip `psychogene pijn'. De definitie van Merskey (1967) wordt in de hedendaagse pijnliteratuur vaak vermeld: 'pijn is een onaangename ervaring die we in eerste instantie associëren met weefselbeschadiging, of beschrijven in termen van weefselbeschadiging, of beide'. Een andere definitie wordt gegeven door Buyse (1974): 'Pijn voelen is het subjectieve antwoord, door het subject in de lichaamssfeer beleefd, op een negatieve prikkel die evengoed van psychische als van somatische aard kan zijn'. Deze laatste omschrijving heeft het voordeel dat ze expliciet de aandacht vestigt op de mogelijkheid van het 'psychogeen ontstaan' van pijn. De psychogene pijnervaring Vooraf dient gesteld dat met de term `psychogene' pijn niet 'psychologische' pijn wordt bedoeld, zoals verdriet of rouwgevoelens: dit zijn weliswaar onaangename ervaringen, maar ze zijn noch geassocieerd met weefselbeschadiging, noch worden ze beschreven in termen van weefselbeschadiging (definitie van Merskey), noch wor-

Schrijver is psychiater, als adjunct-klinisch hoofd verbonden aan de Universitaire Psychiatrische Kliniek te Lovenjoel en het Academisch Ziekenhuis, Weligerveld 1, 3041 Pellenberg, België.

254

B. VAN HOUDENHOVE: Over psychogene pijn

den ze in eerste instantie beleefd in de lichaamssfeer (definitie van Buyse). Sternbach (1974) stelt voor — in de lijn van de kritiek van Szasz (1957) i.v.m. het 'psychosomatisch dualisme' — de psychogene pijnervaring niet te definiëren als 'pijn die te wijten is aan psychologische oorzaken', maar wel als 'pijn die beter beschreven en begrepen kan worden in psychologische dan in fysiologische taal'. In de praktijk komt het er natuurlijk wel op neer dat geen adequate organische verklaring van de pijnervaring kan worden gegeven, terwijl dat wel kan in psychologische termen. Wat nu de fenomenologie van de psychogene pijnervaring betreft, treft men in de literatuur verschillende standpunten aan. Buyse (1974) legt, uitgaande van zijn pijndefinitie, een duidelijk onderscheid tussen het `somatogeen pijn-voelen' en het 'psychogeen pijnvoelen': het eerste is een `perceptieve aangelegenheid' (van de orde van het tasten), terwijl het tweede een 'pathische aangelegenheid' is (van de orde van het bewogen-worden). Psychogeen pijn-voelen zou, veel meer dan het somatogeen pijn-voelen, een uitgesproken onlustkarakter hebben, of zoals de auteur zegt: 'een dergelijke pijn is onlust, het is pijngeworden onlust'. Andere auteurs nochtans, waaronder Sternbach (1974) benadrukken dat organische en psychogene pijn in principe niet als verschillend worden ervaren. In ieder geval heeft psychogene pijn voor de patiënt een even sterk realiteitskarakter als organische pijn: ze heeft niets te maken met 'ingebeelde' of 'gehallucineerde' pijn zoals die in zeldzame gevallen van psychose wordt aangetroffen. Ook bij pijnen waarvan men met grote zekerheid kan stellen dat ze psychogeen veroorzaakt zijn (of beter: kunnen beschreven worden in psychologische termen) kan de onderzoeker identieke fysiologische en gedragsmatige responsen vaststellen als bij somatogene pijnen: autonome responsen zoals zweten, tachycardie, pupildilatatie, enz., en gestreepte-spier-responsen zoals reflex-spierhypertonie, grimasserend facies, enz. Nochtans dient gezegd dat, wanneer de psychogene pijn op conversief-hysterische basis berust, de globale gedragsresponsen enig verschil t.o.v. organische pijn kunnen te zien geven (b.v. onder de vorm van 'belle indifférence' en theatraliteit in de klachtenpresentatie). Diverse pogingen werden ondernomen om objectieve tests te vinden waardoor psychogene en organische pijnen van elkaar zouden kunnen onderscheiden worden. Alexander (1962) vond dat de GSR (meten van de elektrische huidweerstand) significant hoger lag bij pijnpatiënten met organische lesies, dan bij deze zonder organische lesies. Dit onderzoek werd echter nooit geconfirmeerd. Shenkin (1964) vond dat door middel van plasma-cortisol dosering een differentiatie kan gemaakt worden tussen 'normalen', 'psychogene pijnpatiënten' en 'organische pijnpatiënten'. Dit onderzoek werd echter tegengesproken door gelijkaardige studies van Sternbach, Wolf, Murphy & Akeson (1973a), die vonden dat plasmacortisol doseringen niet significant verschilden bij low-back-pain patiënten met en zonder somatische aanknopingspunten. Vermel255

Tijdschrift voor psychiatrie 22, 198014

denswaard tenslotte is een onderzoek van Woodforde & Merskey (1972a) waarin het subjectief pijnbeleven bij organische en psychogene pijnpatiënten werd nagegaan (o.a. hun reacties op een experimenteel toegediende pijnprikkel): de gegevens uit dit onderzoek ondersteunen de klinische indruk dat psychogene pijnpatiënten inderdaad pijn voelen op dezelfde wijze als organische pijnpatiënten. De psychogene pijnpatiënt De term 'psychogene pijn' suggereert dat patiënten met dergelijke pijn, verschillend zouden zijn van deze met organische afwijkingen, in die zin nl. dat ze meer 'psychologisch gestoord' zouden zijn. Deze kwestie werd in meerdere onderzoeken nader bekeken (Pilling et al., 1967; Bond & Pearson, 1969; Woodforde & Merskey, 1972b; Sternbach et al., 1973b; Wagemans, 1976). Als besluit van deze studies kan men stellen: (1) psychogene en organische pijnpatiënten vertonen globaal genomen geen significante verschillen op de persoonlijkheidstests; (2) wel vertonen psychogene pijnpatiënten reeds van bij het begin van hun klachten hoge neuroticisme-scores, hoofdzakelijk bestaande uit verhoogde hypochondrische instelling en hysterische ontkenning als verdediging tegen depressie en angst (op de MMPI komt dit tot uiting in de zgn. 'psychosomatische V': relatieve verhoging van de Hysterie- en de Hypochondrie-scores t.o.v. de Depressiescore); (3) organische pijnpatiënten daarentegen beginnen slechts na verloop van meerdere maanden gelijkaardig neuroticisme-scores te vertonen, afhankelijk van hun persoonlijkheidsstructuur en de ernst van hun pijn: Sternbach (1974) stelt in dit verband dat elke pijnpatiënt uiteindelijk neurotische mechanismen ontwikkelt om met zijn pijn om te gaan. Volgens Penman (1954) zou dit gemiddeld na zes maanden gebeuren. Dit alles neemt niet weg dat pogingen werden ondernomen om een `psychologisch profiel' van de psychogene pijnpatiënt te schetsen: Gentry et al. (1974) kwamen op basis van psychiatrische interviews en diverse persoonlijkheidstests tot de bevinding dat de nietorganische low-back patiënt over het algemeen uit een lager sociaaleconomisch milieu komt en meestal een stresserende routine job heeft; wat de beschrijving van zijn klachten betreft is hij meestal zeer vaag, zelf schrijft hij ze toe aan een of ander mineur trauma, terwijl anderzijds op het ogenblik van het optreden van zijn klachten 'gunstige voorwaarden' aanwezig waren om zich als zieke te gedragen (financiële compensatie, familiale aandacht, enz.); het niveau van angst of depressie is bij deze patiënten minimaal in vergelijking tot het niveau van de somatische preoccupatie (hoewel patiënten die meerdere jaren lage rugpijn hadden, veelal ook depressieve symptomen vertoonden); tenslotte hadden de meeste patiënten in hun vroeger leven te maken met onbevredigde afhankelijkheidsbehoeften en hadden ze bovendien in hun kinder- en jeugdjaren een significant 'familiaal model' met gelijkaardige klachten, 256


waarbij de relatie emotionele stress-rugpijn als het ware door modelling geleerd werd. Psychologische variabelen i.v.m. psychogene pijn Men kan stellen dat in elke pijnervaring diverse psychologische variabelen een rol spelen. Uiteraard zal dit minder het geval zijn bij duidelijk organisch veroorzaakte pijnklachten. Anderzijds kunnen in bepaalde vormen van pijn psychologische factoren een zodanig belang krijgen dat men in deze gevallen van 'psychogene' pijn kan spreken. Vooreerst zijn er een aantal perceptueel-cognitieve factoren. Diverse experimenten (b.v. Egbert, 1966) wijzen erop dat pijn beter wordt verdragen wanneer de patiënt het gevoel heeft een zekere greep op de pijnstimuli te hebben: omgekeerd kan men stellen dat een pijnervaring 'psychogeen versterkt' kan worden naarmate dit minder het geval is. Verder is er de invloed van `modelling' op de pijnervaring: zo werd b.v. experimenteel aangetoond dat pijnpatiënten 'pijnlijker' reageren op een elektrische schok door observatie van een pijn-gedrag vertonend model (Weisenberg, 1975). Een ander onderzoek wees uit dat cognitieve dissonantie i.v.m. de 'motivatie' om pijn te verdragen, een experimenteel verwekte pijnervaring duidelijk beïnvloedde (Weisenberg, 1975). De rol van de aandacht als psychogeen versterkende factor werd eveneens uitvoerig bestudeerd: zowel uit klinische observaties (Beecher, 1959) als uit laboratoriumexperimenten (Nisbett & Schachter, 1966; Kanfer & Goldfoot, 1966) bleek het enorme belang van de aandachtsfactor in de pijnervaring. Dat ook op de wijze waarop men een lichamelijk gevoel al of niet als pijn benoemt (`codering' of 'etikettering') een essentiële rol speelt in de pijnervaring, bleek uit experimenten van Blitz & Dinnerstein (1971), Neufeld (1970) en Price (1974). Ten tweede kunnen i.v.m. psychogene pijn factoren als leeftijd, geslacht en socio-culturele context belangrijk zijn. Zo werd aangetoond dat met het toenemen der jaren de tolerantie voor oppervlakte-pijn toeneemt, terwijl de tolerantie voor diepere pijn afneemt (Weisenberg, 1975). Wat het geslacht betreft bleken mannen een grotere pijntolerantie te hebben dan vrouwen, terwijl met betrekking tot de pijndrempel geen significante verschillen werden gevonden. Onderzoekers als Sternbach & Turskey (1969) en Melzack (1973) legden de klemtoon op de grote verschillen in pijnreactiviteit tussen etnische groepen, wat verklaard zou worden door een verschillend conditioneringsproces in de jeugd. Tenslotte kan psychogene pijn in verband gebracht worden met

affectieve persoonlijkheidsvariabelen. Depressie Een eerste vaststelling is dat pijnklachten (vooral chronische) zeer vaak geassocieerd zijn met depressie (Diamond, 1964; Lesse, 1968). Een tweede vaststelling is dat pijnklachten in staat zijn een depressief affect te overdekken: sommige auteurs spreken in dat 257


verband van 'gemaskeerde depressie' (Lopez-Ibor, 1973). Anders uitgedrukt: het depressieve effect wordt 'gebonden' door somatisering (cfr. de 'psychosomatische V' op de MMPI). Sternbach (1974) stelt het als volgt: `de psychogene rugpijnlijder focust zijn aandacht op zijn rugpijn om zich niet bewust te moeten zijn van zijn depressieve gevoelens'. In diezelfde lijn kunnen ook psychogene pijnklachten bij pathologische rouw gesitueerd worden: ook in deze gevallen schijnt de patiënt lichamelijke pijn als het ware te 'verkiezen' boven de psychische pijn van de rouwarbeid (Lindemann, 1944). De correlatie tussen psychogene pijn en depressie kan in een psychodynamisch kader worden gesitueerd (zie verder), maar voor andere auteurs berust deze correlatie op psychofysiologische mechanismen: Merskey et al. (1972) gaan uit van de vaststelling dat tricyclische antidepressiva in staat zijn chronische pijnklachten (zelfs indien organisch gefundeerd) te doen verdwijnen, terwijl Battista & Wolff (1973) vaststelden dat de pijntolerantie veranderde bij patiënten die Levodopa kregen toegediend: deze preliminiaire bevindingen suggereren dat de relatie tussen psychogene pijn en depressie zou kunnen liggen in het evenwicht tussen de hersenmonamines. Een andere auteur (Levine, 1971) suggereert de mogelijkheid dat de veel voorkomende rugpijnklachten bij depressie zouden berusten op een gemeenschappelijk fysiologisch mechanisme, vertrekkend van een verhoogde adrenocorticale secretie en resulterend in een zwelling van de tussenwervelschijven met eventueel protrusie. Wat de behandeling betreft van psychogene pijn op basis van `gesomatiseerde depressie', wijst Mandel (1975) op het gunstig resultaat van elektroshock-therapie. Kolb (1954) rapporteert dat fantoompijnen verminderden door psychotherapie gericht op het `lichamelijke verlies'. Vanuit mijn eigen ervaring kan ik stellen dat vooral bij chronische lage rugpijnpatiënten, met of zonder manifeste depressieve symptomatologie, antidepressiva vaak een medicamenteuze 'steun-in-de-rug' betekenen. Gelijkaardige resultaten met antidepressiva en neuroleptica worden door Hippius & Muller (1973) vermeld bij patiënten met schouder-arm syndroom en atypische trigeminus-neuralgie. Hypochondrie Zoals bekend gaat het bij hypochondrie om een gefascineerd opgeslorpt zijn door de ervaring van een fysieke (of psychische) beschadiging (Ladee, 1966). Hypochondrie in verband met pijn, betreft dus in eerste instantie een affectief bepaalde houding t.o.v. de pijnklachten, onafhankelijk van het feit of deze klachten 'psychogeen' of 'organisch' zijn. Toch kan vermoed worden dat bij het tot stand komen van hypochondrie enerzijds, en psychogene pijn anderzijds dezelfde psychische mechanismen aan het werk zijn: men vindt zelden psychogene pijnpatiënten die niet in mindere of meerdere mate overdreven 'geabsorbeerd' zijn door hun pijnen. Naast de psycho-analytische interpretatie van hypochondrische 258


psychogene pijn (zie verder) zijn er epidemiologische studies (Kenyon, 1964) die aantonen dat een hypochondrische fixatie op pijnklachten een verdediging kan zijn tegen depressieve symptomatologie; dit wordt ondersteund door testpsychologische onderzoekingen (Kreitman, 1965) waaruit bleek dat depressieve patiënten mét hypochondrische preoccupatie minder hoog scoorden op depressieschalen dan niet-hypochondrische depressieve patiënten. Op fenomenologisch-beschrijvend vlak kan met Sternbach (1974) opgemerkt worden dat de gemiddelde leeftijd van de patiënten in alle studies over hypochondrische pijnklachten, ligt rond 52 jaar. Het is duidelijk dat dit de levensfase is waarin vaak ontgoocheling en ontmoediging in familiaal en professioneel leven optreden, waarin men geconfronteerd wordt met het overlijden van collega's en vrienden, waarin men last begint te krijgen van diverse vervelende lichaamssensaties i.v.m. de veroudering . . . Dit alles vormt de voedingsbodem waarop hypochondrische pijnklachten kunnen ontkiemen, zeker bij personen die in hun kinder- en jeugdjaren geleerd hebben op stress-situaties te reageren met psychofysiologische stoornissen. Angst Een zeer typische vorm van psychogene pijnklachten zijn de zgn. `hartneurotische pijnen' in de borststreek die meestal gepaard gaan met andere symptomen zoals: algemeen malaisegevoel, ademhalingsstoornissen, paresthesiën, beven, duizeligheid, enz. Bij geen enkel ander psychogeen pijnverschijnsel kan zo duidelijk de rol van de angst in het licht gesteld worden. Men kan zelfs stellen dat deze pijn een rechtstreekse fysieke uitdrukking is van doodsangst: de mechanismen die hierin een rol spelen werden door Orlemans & Ten Doesschate (1976) in navolging van Mechanic (1972), Schachter (1967) en Liebhart (1974) beschreven, en kunnen worden samengevat als een vicieuze cirkel: pijngevoel in de hartstreek —* etiket 'voorbode hartinfarct' —> angst -- versterking van het oorspronkelijk pijngevoel (de eerste `pijnsensatie' kan eventueel een onschuldige fysiologische oorsprong hebben of uitgelokt worden door een angstige anticipatie). Vanuit therapeutisch standpunt legt Orlemans de nadruk op de cognitieve herdefiniëring van de psychogene cardiale pijn, eventueel aangevuld met desensitiseringstechnieken. Psychodynamische gezichtspunten i.v.m. psychogene pijn Vooreerst hebben psycho-analytici gewezen op het feit dat pijn niet altijd een onlustervaring betekent, maar ook in mindere of meerdere mate een lust-karakter kan hebben: dit gegeven werd echter vooral uitgewerkt in het kader van sadisme/masochisme, veel minder in het kader van psychogene pijn. Fenichel (1945) zag het optreden van acute `psychogene' pijn tijdens de analyse, als een vorm van weerstand tegen het proces van vrije associatie. Verder duidde hij op de mogelijkheid van 'pijnlijke 259

Tijdschrift voor psychiatrie 22, 198014

excitatie' die een bron kan worden van seksuele excitatie, en beschreef hij 'hysterische pijn' als substituut voor een begeerde lustvolle opwinding (substituut dat langs associatieve weg tot stand kan komen). Freud spreekt in zijn vroege werk (1887-1902) enkele malen over het verband tussen vroegkinderlijke pijn-ervaringen en de algemene 'onlust-ervaring' in het latere leven. Ook wijdt hij meerdere beschouwingen aan de hypochondrie die hij in verband ziet met een narcistische regressie van de libido (1914). In Freud's later werk (1926) komen eveneens een aantal opmerkingen in verband met psychogene pijn voor, die o.a. een uitgangspunt vormen voor de pijntheorie van Szasz (zie verder), maar nergens werkt hij dit op een systematische wijze uit: net zoals dit het geval is voor zijn instincttheorie, situeert hij pijn ergens in het 'niemandsland' tussen fysiologie en psychologie. Szasz (1957) gaat ervan uit dat pijn in nauw verband dient gezien te worden met angst. Om het optreden van psychogene pijnverschijnselen te begrijpen, moeten we de relatie pijn — angst vanuit ontwikkelingspsychologisch standpunt bekijken. (1) In het eerste stadium van de ego-ontwikkeling is er geen enkele differentiatie tussen ego en omgeving; het negatief affect dat betrekking heeft op dit stadium kan best omschreven worden als 'ongedifferentieerde pijn-angst' of 'onlust'. (2) Het tweede stadium (op de leeftijd van 4 à 9 maanden) is datgene waarin het kind onderscheid leert maken tussen zijn eigen lichaam en de persoon die voor hem zorgt. Vanaf dat moment ontstaat er een oriëntering op het lichaam of op objecten (de anderen). In overeenstemming hiermee wordt het primitieve pijn-angst-affect gedifferentieerd, enerzijds in pijn (als signaal voor dreigend lichamelijk verlies) en anderzijds in angst (als signaal voor objectverlies). (3) Het derde stadium tenslotte is dat van het volwassen ego. Op dit niveau zijn pijn en angst gesurdetermineerde affecten geworden, waarbij pijn kan verschijnen als verdediging tegen angst, en omgekeerd. Als illustratie vermeldt Szasz dat 'hysterische' of 'hypochondrische 'pijnen in de loop van een psychoanalyse kunnen omslaan in angstgevoelens. Omgekeerd zijn er `stoïcijnse' types met rigide afweer tegen ziekzijn en pijn, die eerder angst ervaren bij een lichamelijke kwaal, als verdediging tegen pijngevoel. Andere psychoanalytisch georiënteerde auteurs i.v.m. psychogene pijn zijn: Rangell (1953) die onderzoekt wat pijn kan betekenen in het kader van de dynamiek en de economie van een individueel psychiatrisch ziektebeeld; Engel (1959) die onderlijnt dat psychogene pijn vaak als functie heeft onbewuste schuldgevoelens en strafbehoefte te milderen (vandaar ook het veelvuldig samengaan met of het overdekken van depressie); Stengel (1960) en Tingling & Klein (1966) die stellen dat vele vormen van psychogene pijn gepaard gaan met een (voor de patiënt meestal onbewust) lustkarakter: een mogelijke verklaring zien de auteurs in bepaalde kinderlijke ervaringen van lichamelijke bestraffing, waarbij een associatie zou gevormd worden tussen pijn en aandacht vanwege de 260


geliefde ouder; Walters (1961) tenslotte die bij een grote groep psychogene pijnpatiënten een associatieve band vaststelde tussen: de localisatie van de pijn, een vroeger emotioneel trauma dat met deze pijn in verband stond, en een actuele situatie die dat vroegere trauma weer op de voorgrond bracht. Ramzy & Wallerstein (1958) doen een poging om enige duidelijkheid te scheppen in het complexe geheel van wat onder psychogene pijn-fenomenen verstaan wordt. Als synoniem voor psychogene pijn gebruiken zij de term 'neurotische lichamelijke pijn', waarbij: geen localiseerbare pijnstimulus aanwezig is; de localisatie te verklaren is in termen van vroegere ervaringen die betekenis hebben gegeven aan de pijnlijke plaats; fenomenologisch geen onderscheid te merken is ten aanzien van reële lichamelijke pijn; en tenslotte meestal een `somatisches Entgegenkommen' aanwezig is. De neurotische lichamelijke pijn wordt door de auteurs verder onderverdeeld in: (a) hysterische pijn: op basis van fallisch-oedipale fixaties wordt een pijnlijk affect, nl. angst, die oprijst vanuit een dreigende 'intrapsychische breuk' tussen Uberich, Es en Ego, geconverteerd als een pijnlijke sensatie die afkomstig is vanuit een 'breuk' in de grens Ego-buitenwereld; deze conversie wordt meestal gefaciliteerd door een (eventueel constitutioneel bepaald) `somatisches Entgegenkommen'; (b) hypochondrische pijn: op basis van pregenitale fixaties, kan er naar aanleiding van een reële lichamelijke pijn een intense narcistische cathexis plaatsvinden ter hoogte van de pijnlijke plaats; omgekeerd kan men op lichaamsplaatsen waar een intense narcistische cathexis bestaat, een toegenomen 'bereidheid' tot fysieke pijn verwachten: deze lichaamsplaatsen gaan dan immers deel uitmaken van het 'psychologisch lichaam', in die zin dat ze actief vertegenwoordigd zijn in het lichaamsbeeld: iedere 'breuk' in de integriteit van dit lichaamsbeeld zal als pijnlijk worden ervaren; (c) fantoom pijn: kan gezien worden als een illusoire reconstructie van het lichaamsbeeld; het gaat immers om een àlsof'-pijnfenomeen, nl. alsof de oorspronkelijke grens (en de mogelijke 'breuken' hierin) tussen het lichaam en de buitenwereld nog bestond. -

Psychogene pijn in een leertheoretisch kader Volgens Fordyce (1973) denkt de organicus over pijn uitsluitend volgens het medisch ziektemodel, d.w.z.: pijn is voor hem een symptoom dat een uiting is van een onderliggend ziekteproces; het is dan ook dit laatste dat moet behandeld worden opdat de pijn zou verdwijnen. In de klinische praktijk gebeurt het nochtans frequent dat diagnostische inspanningen geen voldoende organische feiten aan het licht brengen of dat organische ingrepen het pijnprobleem niet kunnen oplossen. In deze gevallen wordt de pijn 'psychogeen' genoemd, of wordt ze geëtiketteerd als 'hysterisch', 'hypochondrisch', enz. Nochtans blijft ook dan het medisch ziektemodel centraal staan: de veronderstelde onderliggende pathologie wordt al261

Tijdschrift voor psychiatrie 22,. 1980/4

leen verschoven van het lichaam naar de cortex, en de stimuli die de pijnklachten uitlokken worden verondersteld binnen de psyche te liggen. Wanneer we nu psychogene pijn vanuit leertheoretisch standpunt bekijken zien we volgend beeld: (1) afferente stimulus (nooit te observeren); (2) autonome arousal-tekens: versnelling van hartslag en ademha`respondents', d.w.z. reacties die reflex-matig ling, zweten, enz. uitgelokt worden door antecedente stimuli); (3) zichtbare-hoorbare tekens van pijn: kreunen, zuchten, grimasseren, compenserende houding, enz. (-= òperants', d.w.z. gedragingen die vooral onder controle staan van consequente condities); (4) verbale meldingen i.v.m. pijn (= òperants', eveneens hoofdzakelijk onder controle van consequente condities); (5) gevolgen in de omgeving: werkverlet, bedrust, aandacht, financiële compensatie . . . (= consequente condities). Psychogene pijn kan tegen deze achtergrond gezien worden als `pijngedrag' dat uitsluitend op basis van òperante conditionering' ontstaat, hetzij door `reinforcement-learning' (pijngedrag wordt als operant gevolgd door positieve consequenties) hetzij door àvoidance-learning' (pijngedrag wordt als operante aangeleerd om een negatieve consequentie, nl. 'verwachte pijn' uit de weg te gaan ook wanneer deze niet meer reëel aanwezig is). De behandeling van chronische psychogene pijnpatiënten volgens dit leertheoretisch model bestaat in de eerste plaats in systematische gedragsverandering, concreet uitgewerkt in een 'management' van de contingenties van het pijngedrag, waarbij positieve reinforcement van het pijngedrag wordt tegengegaan, en incompatibel gedrag (voornamelijk activiteit) wordt bevorderd door het consequent te laten volgen door positieve reinforcement. In meerdere artikels hebben Fordyce et al. (1974), Greenhoot & Sternbach (1974), Swanson et al. (1976) verslag gedaan van de therapeutische resultaten van een dergelijke sterk geprogrammeerde gedragstherapeutische aanpak bij chronisch psychogene (maar ook bij sommige andere organisch niet meer behandelbare) pijnpatiënten. Ook dichter bij ons werden opmerkelijke resultaten behaald met de toepassing van gelijkaardige principes (in combinatie met cognitieve herdefiniëringstechnieken) in een specifieke klinisch-psychiatrische setting (Verhuist, 1972). Zelf gebruik ik in het kader van mijn psychiatrisch consulentschap in een orthopedische kliniek, het operante conditionerings-paradigma (met integratie van interactionele en psychodynamische gezichtspunten) als conceptueel model om de psychogene beïnvloeding van pijnklachten aan collega's organici duidelijk te maken (Van Houdenhove, 1977). Een interactionele visie op psychogene pijn Sternbach (1974) stelt dat het, om psychogene pijnpatiënten (vooral chronische) te kunnen begrijpen, noodzakelijk is de interactie 262


tussen dokter en patiënt in de focus te plaatsen. In navolging van E. Berne (1965), de grondlegger van de transactionele analyse en Th. Szasz (1959), die naast de psychodynamische ook de communicatieve betekenis van pijnklachten onderlijnde, beschrijft hij de typische interacties tussen psychogene pijnpatiënten en hun dokters in termen van 'pijn-spelletjes'. De term 'spel' wordt hier gebruikt vanwege het feit dat het gaat om interacties met een stereotiep en voorspelbaar karakter; uiteindelijk zijn deze pijnspelletjes erop gericht de identiteit of het zelfconcept van de pijnpatiënt als `chronisch lijdende, definitief invalide persoon' te bevestigen en te verstevigen. Het `basisspel' van een chronische psychogene pijnpatiënt kan als volgt worden weergegeven: —Chronische pijnpatiënt: 'Dokter, ik heb pijn, a.u.b. help me ervan af (maar het zal u niet lukken)'. —Dokter: 'We zullen dat eens vlug voor mekaar brengen'. Een reeks onderzoeken, gevolgd door een reeks behandelingen vinden plaats: de patiënt ondervindt hierbij echter geen beterschap, zodat hij opnieuw met de vraag naar pijnverlichting bij zijn dokter komt. De arts geeft toe dat hij voorlopig mislukt is, maar stelt met vernieuwde moed een reeks nieuwe onderzoeken en/of behandelingen in, die dan opnieuw mislukken. Na verloop van kortere of langere tijd volgt hierop een tweede stereotype interactie, die de eerste vervolledigt: — Chronische pijnpatiënt (misnoegd): 'Ik ben weer bij een incompetente kwakzalver terecht gekomen'. —Dokter (zich schrap zettend): 'Ach, weer zo'n (in te vullen) 'hystericus', 'psychiatrisch geval', enz. Men merkt uit deze twee basale interacties dat de bedoelingen van de arts in feite volkomen tegenstrijdig zijn met die van de patiënt: de dokter wil immers een juiste diagnose van het pijnprobleem stellen, en vervolgens de pijn adequaat behandelen; de psychogene pijnpatiënt van zijn kant 'moet' echter om bepaalde redenen zijn pijn blijven behouden, hij beschouwt de dokter dus niet als iemand die zijn pijn moet diagnosticeren en behandelen, maar als een figuur die zijn identiteit als 'niet te helpen pijnlijder' moet bevestigen. Naast dit basis-pijnspel hebben sommige psychogene pijnpatiënten nog een heel repertoire van meer specifieke pijnspelen ter beschikking. Enkele treffende voorbeelden (Sternbach, 1974): —de beroepspatiënt: de patiënt die voor zijn rol als pijnlijder betaald wordt door de sociale uitkeringen; een dergelijke patiënt beweert vaak bij hoog en bij laag dat hij naar zijn vroeger werk terug wil, maar denkt er niet over een meer aangepast lichter werk te zoeken; — de verslaafde: de patiënt die beweert een hekel te hebben aan pillen slikken, maar er toch steeds weer in slaagt zijn dokter ertoe te bewegen hem nog sterkere analgetica te geven (ànders maakt de pijn mij gek'); — de misleider: de pijnpatiënt die er plezier lijkt in te hebben zijn arts voor schut te zetten, door hem eerst enorm op te hemelen en hoge verwachtingen op te bouwen, om hem daarna des te sterker 263


te ontgoochelen, 'aangezien de pijn weer even erg als tevoren teruggekomen is'. Deze pijnspelletjes maken duidelijk dat chronische psychogene pijnpatiënten hun dokters manipuleren en controleren wegens een grote verscheidenheid van redenen, die alle te maken hebben met de basis-behoefte 'pijnpatiënt' te blijven. Voor elk pijnspel zijn er specifieke 'tegenzetten' te bedenken. Er is echter één basisprincipe waarop elk therapeutisch ingrijpen bij psychogene pijnpatiënten berust: de patiënt moet realistisch en potentieel meer bevredigende alternatieven hebben ten opzichte van zijn pijn-levensstijl, anders heeft hij geen enkele reden om beter te worden. Samenvatting Het concept 'psychogene pijn' is moeilijk definieerbaar. Vooreerst al omdat er meerdere definities van 'pijn' bestaan, vervolgens omdat er in de literatuur diverse, soms tegenstrijdige meningen worden aangetroffen betreffende de psychogene pijnervaring en het `specifieke' van de psychogene pijnpatiënt. In bovenstaand artikel hebben we geprobeerd het concept 'psychogene pijn' vooral te belichten vanuit de verschillende psychologische variabelen die er een rol in spelen, en vanuit drie theoretische referentiekaders, nl. het psychodynamisch, het leer-theoretische en het interactionele. Literatuur Alexander, L. (1962), Differential diagnosis between psychogenic and physical pain. The conditional psychogalvanic reflex as an aid. Journal of the American Medical Association, 181, 855. Battista, A. F. & B. B. Wolff (1973), Levodopa and induced pain respons: A study of patients with parkinsonian and pain syndromes. Archives of Internal Medicine, 132, 70-74. Beecher, H. K. (1959), Measurement of Subjective Responses. University Press, Oxford. Berm, G. (1965), Games People Play. Grove Press, New York. Blitz, B., & A. J. Dinnerstein (1971), Role of attentional focus in pain perception: manipulation of response to noxious stimulation by instructions. Journal of Abnormal Psychology, 77, 42-45. Bond, M. R., & I. B. Pearson (1969), Psychological aspects of pain in women with advanced cancer of the cervix. Journal of Psychosoinatic Research, 13, 13-19. Buyse, G. (1974), Medische Psychologie. Acco, Leuven, 125-130. Diamond, S. (1964), Depressive headache. Headache, 4, 255-258. Egbert, L., et al. (1964), Reduction of post-operative pain by encouragement and instruction to patients: a study of doctor-patient rapport. New England Journal of Medicine, 270, 825-827. Engel, G. L. (1959), Psychogenic pain and the pain-prone patient. American Journal of Medicine, 26, 899-918. Fenichel, 0. (1945), The Psychoanalytic Theory of Neurosis. Norton, New York.

264


Fordyce, W. E. (1973), Operant conditioning in the treatment of chronic pain. Archives of Physical Medicine, 54, 399-408. Fordyce, W. E., et al. (1974), Treating Chronic Pain by Contingency Management. Advances in Neurology, Vol. 4. Raven Press, New York. Freud, S. (1914), Zur Einfhrung des Narzissmus. G.W. X. Freud, S. (1926), Hemmung, Symptom und Angst, G.W. XIV. Gentry, W. E., et al. (1974), Chronic low back pain: a psychological profile. Psychosomatics, 15(4), 174-177. Greenhoot, J. H., & R. A. Sternbach (1974), Conjoint Treatment of Chronic Pain. Advances in Neurology, Vol. 4. Raven Press, New York. Hippius, H., & I. Muller (1973), Le traitement des algies isolées par les antidepresseurs. In: La Depression Masquée. Ed. P. Kielholz, B ále, 196-200. Kanfer, F. H., & Goldfoot (1966), Self-control and tolerance of noxious stimulation. Psychological Reports, 18, 79-85. Kenyon, F. E. (1964), Hypochondriasis: A clinical study. British Journal of Psychiatry, 110, 478-488. Kolb, L. C. (1953), The Painful Phantom: Psychology, Physiology and Treatment. Charles C. Thomas, Springfield, Illinois. Kreitman, N., et al. (1965), Hypochondriasis and depression in out-patients at a general hospital. British Journal of Psychiatry, 111, 607-615. Ladee, G. A. (1966), Hypochondrical Syndroms. Elsevier, Amsterdam. Lesse, S. (1968), The multivariant masks of depression. American Journal of Psychiatry, 124, 35-40. Levine, M. E. (1971), Depression, back pain and disc protrusion. Diseases of the Nervous System, 32, 41-45. Liebhart, E. H. (1974), Attributionstherapie. Beeinflssung herzneurotischer Beschwerden durch Externalisierung kausaler Zuschreibungen. Zeitschrift fr Klinische Psychologie: Forschung und Praxis, 3, 71-94. Lindemann, E. (1944), Symptomatology and management of acute grief. American Journal of Psychiatry, 101, 141-148. Lopez-Ibor, J. J. (1973), Equivalents Dépressifs. In: La dépression Masquée. Ed. P. Kielholz, Bále, 97-113. Mandel, M. R. (1975), Electroconvulsive therapy for chronic pain associated with depression. American Journal of Psychiatry, 132, 6. Mechanic, D. (1972), Social psychologie factors affecting the presentation of bodily complaints. New England Journal of Medicine, 286, 1132-1139. Melzack, R. (1973), The Puzzle of Pain. Penguin Series. Merskey, H., & F. G. Spear (1967), Pain: Psychological and Psychiatric Aspects. Tindall and Cassell, London. Merskey, H., et al. (1972), Treatment of chronic pain with psychotropic drugs. Postgraduate Medical Journal, 48, 594-598. Neufeld, R. W. J. (1970), The effect of experimentally altered cognitive appraisal on pain tolerance. Psychonomie Science, 20, 106-107. Nisbett, R. E., & S. Schachter (1966), Cognitive manipulation of pain. Journal of Experimental Social Psychology, 2, 227-236. Orlemans, J. W. G., & R. J. A. ten Doesschate (1976), Hartziektefobie: een gedragstherapeutisch werkmodel voor behandeling (concept bestemd voor publikatie). Penman, J. (1954), Pain as an old friend. Lancet, 1, 633. Pilling, et al. (1967), Psychologie characteristics of psychiatric patients having pain as a presenting symptom. Canadian Medical Association Journal, 97, 387-394. Price, K. P. (1974), The application of behavior therapy to the treatment of psychosomatic disorders: retrospect and prospect. Psychotherapy: theory, research and practice, 11, 138-155.

265


Ramzy, I., & R. S. Wallerstein (1958), Pain, fear and anxiety: a study in their interrelationships. Psychotherapy and Psychoanalysis, 223-263. Rangell, L. (1952), Psychiatric aspects of pain. Psychosomatic Medicine, 15, 22-37. Schachter, S. (1967), The interaction of cognitive and physiological determinants of emotional state. Advances in Experimental Social Psychology, Academic Press, New York, 49-80. Shenkin, H. A. (1964), The effect of pain on the diurnal pattern of plasma corticoid levels. Neurology, 14, 1112. Stengel, E. (1960), Pain and the psychiatrist. The Medical Press, 234, 28-30. Sternbach, R. A. (1974), Pain Patients, Traits and Treatment. Academic Press, New York. Sternbach, R. A., & B. Tursky (1965), Ethnic differences among housewives in psychophysical and skin potential responses to electric shock. Psychophysiology, 1, 241. Sternbach, R. A., S. R. Wolf, R. W. Murphy, W. H. Akeson (1973a), Aspects of chronic law back pain. Psychosomatics, 14, 52-56. Sternbach, R. A., et al. (19736), Traits of pain patients: the low back 'loser'. Psychosomatics, 14, 226-229. Swanson, D. W., et al. (1976), Program for managing chronic pain. Mayo Clinic Proceedings, 51, 401-411. Szasz, T. S. (1957), Pain and Pleasure: A Study of Bodily Feelings. Basic Books, New York. Tingling, D. C., & R. F. Klein, Psychogenic pain and agression: The syndrom of the solitary hunter. Psychosomatic Medicine, 28, 738-748. Van Houdenhove, B. (1977), Pijn, een visie vanuit de gedragswetenschappen. Tijdschrift voor Geneeskunde, 33, 629-637. Verhuist, J. (1972), Pokerspel Geneeskunde. Nederlandsche Boekhandel, Antwerpen/Utrecht. Wagemans, L. (1976), Een Onderzoek naar de Psychische Aspecten van de Chronische Pelvische Pijn (ongepubliceerde licentiaatsverhandeling o.l.v. Prof. Dr. G. Buyse). Walters, A. (1961), Psychogenic regional pain alias hysterical pain. Brain, 1-18. Weisenberg, M. (Ed.) (1975), Pain: Clinical and Experimental Perspectives. The C.V. Mosby Company, St. Louis. Woodforde, J. M., & H. Merskey (1972a), Some relationships between subjective measures of pain. Journal of Psychosomatic Research, 16, 173178. Woodforde, J. M., & H. Merskey (1972b), Personality traits of patients with chronic pain. Journal of Psychosomatic Research, 16, 167-172.

266

Over de psychogene pijn

Recommend Documents