Ernstig Probleemgedrag in de leefgroep. Extreem Probleemgedrag in de leefgroep

Oefeningen Ontwikkelingsgerichte Psychotherapie bij Adolescenten- Deel 1 - Werknota=s -

Module 4

Ernstig Probleemgedrag in de leefgroep. Extreem Probleemgedrag in de leefgroep

4.1. Inleiding. Als we spreken over ernstig probleemgedrag in de leefgroep, dan gaat het over die jongeren welke ontglippen aan de gebruikelijke methodieken welke we voor de leefgroep kennen en globaal gezien kunnen hanteren. Ze vragen een aangepast model (cf. Structuurmodel). Meer nog, er zijn ook extreem moeilijke jongeren die zelfs nog ontsnappen aan een leefklimaat, dat speciaal voor hen ontworpen is. Het gaat over die jongeren die ondanks de ervaring en de professionaliteit van het team, zichzelf (hun gezin), de andere gasten en de leefgroep ontwrichten. Eenvoudig gesteld gaat het om die jongeren die niet of averechts, in ieder geval grillig, wispelturig reageren op ons Aklassiek@ opvoedkundig aanbod. Om tot een beter begrip van deze jongeren en hun noden te komen, denken dat we onze uitleg systematisch dienen op te bouwen. 4.2. Voorstelling van een Internaat voor karaktermoeilijke jongeren. We spreken vanuit een internaatscontext voor karaktergestoorde1 en licht mentale gehandicapte jongeren (de cat. 14 en 11 van het V.A.P.H.). Als we onze doelgroep en werkmodel nog iets verder inkleuren dan komen we tot volgende typering: 4.2.1. Doelgroep: Het centrum wordt bevolkt door jongens en meisjes van 10 tot in principe 21 jaar (lees eerder: einde schoolopleiding= meestal 18 jaar). Het merendeel van de jongeren volgt les op de BUSO school welke ook onder het centrum ressorteert. De school is erkend voor onderwijs type 1,2 en 3. Het IQ van de jongeren schommelt hoofdzakelijk tussen de 75 en de 95. Zwakkere jongeren kunnen relationeel niet aanpikken bij het internaatsgebeuren. Er is een vrij grote groep normaal begaafde jongeren, die uit het gewone onderwijscircuit gezet werden wegens gedragsmoeilijkheden. De problematiek van de jongeren en hun om gezin kan (op het gevaar van veralgemening af) in een macromodel als grafisch als volgt voorgesteld worden: figuur 1

1

Recenter werd de term jongeren met gedrags- en emotionele stoornissen (GES)

Paul Hamers /Persoonlijke nota’s voorbereiding/ versie 06-‘07

module4 - 1


Opvallend in dit schema is dat zowel externaliserend gedrag als internaliserend gedrag, in functie staan van een voorafgaande persoonsproblematiek. De subsidiërende overheid V.A.P.H. voert (of voerde) het externaliserend gedrag ten onrechte zo snel mogelijk terug tot Auitsluitend sociale stoornissen@, waarbij het gedrag problematisch geacht wordt, uitsluitend ten gevolge van de opvoedingssituatie (POS-situatie). De foutieve leergeschiedenis achter dit externaliserend gedrag zou relatief eenvoudig en op korte termijn te corrigeren zijn, onder andere met een aantal interventies naar het gezin (ouderlijke vaardigheden) en naar de jongeren zelf (bv. sociale, communicatieve vaardigheden,problem solving). We komen er verder nog op terug dat dit alleen geldt voor externaliserend gedrag zonder onderliggende emotionele stoornissen, of anders gezegd bij die jongeren met intacte (zij het soms onvolledige emotionele schema=s). Veralgemenend zou men kunnen opwerpen dat de motivatie om aan zichzelf te werken bij internaliserende stoornissen vaak hoger is. Uitzondering kunnen we maken bij die internaliserende stoornissen die reeds zolang aanslepen, zodat de betrokkene snel een oplossing vraagt omdat het lijden niet meer draaglijk is. Maatschappij Zwak begaafd Licht mentaal gehandicapt Zwakker verbaal dan perf. Stoornis executieve functies BIS/BAS ontregeling VIM probleem

I

Hoge impulsiviteit Zwakke concentratie (overbeweeglijk) Emotioneel kwetsbaar Onveilig, ambivalent gehecht / hunkerend

Verwaarlozings2 Mishandelings- 3 Misbruiksituatie

Wantrouwen, verlatingsangst, wraakgevoelens, hostiliteit, stemmingswissels, geringe frustratietolerantie

3’ 1 2’

Gezinsmilieu: BASAAL •Ouder(s) met pathologie / eigen onverwerkt verleden •Weinig oplossingvermogen •Weinig draagkracht in verhouding tot draaglast •Economisch weinig stabiel •Veel onderlinge twist en onenigheid •Relaties vaker gekleurd vanuit macht (wie bepaalt), neiging om de tegen positie in te nemen, agressief coping model •Gebroken gezinnen met kinderen uit verschillende relaties (ongelijk behandeld)

OPVOEDINGSVAARDIGHEDEN •Weinig consequent optreden •Gestoorde feedback (positief/negatief) •Zwakke regelstelling, zwakke normen, defect toezicht •Geen positieve betrokkenheid eerder wisselend •Emotionele diskwalificatie •Gebroken gezinnen met kinderen uit verschillende relaties (ongelijk behandeld) •Zondebok mechanisme, parentificatie

III’ 4’ A

Negatief beïnvloed door peergroup

II

IV

•Agressie (verbaal/fysiek) (reactief/proacti ef III (dwingegdrag) 4 •Seksueel uitageren •Fugue •Diefstal •Liegen •Manipulatie •Risicogedrag (drug, vuur) •Straf & afwijzing uitlokken

B •Hervalgedrag •Gestuwd gedrag

C •Zwart:wit denken •Weinig rolneming •(cognitief/e motioneel) •Ontkennin g, splitsing •Passief, vermijden palliatief •Externe attributie •Idealiseren & verwerpen

Somatiseren Tics Automutilatie Depressie Encopresis (enuresis) Obesitas Faalangst

Maatschappij

Maatschappij

0

Negatief zelfbeeld (weinig onderscheid ideaal beeld & zelfbeeld) Flaterend extern zelfbeeld Zwakke Autonomiefunctie Rechten toe-eigenen Fundamenteel ongeloof in mogelijkheden tot verandering (intern & extern)

Leerproblemen Schoolmoeheid

5 D

PH ‘05 V6

Maatschappij Figuur 1

Bij externaliserende stoornissen is het probleembewustzijn in de omgeving vaak Paul Hamers /Persoonlijke nota’s voorbereiding/ versie 06-‘07

module4 - 2


groter dan bij de jongere zelf. Vaak levert het uitagerend gedrag op korte termijn winst op (aandacht, macht, materieel gewin), waardoor het niet zo evident is dat de jongere besluit om aan zijn gedrag te werken. 2 We geloven in tijdelijke kortstondige ontsporingen, ten gevolge van bepaalde stressfactoren (in het gezin) of bepaalde toevalligheden (bv. vriendenkring) zonder dat de persoonlijkheid in zijn kern (met name de bindingsmogelijkheden en de identiteit) is aangetast. De langdurigheid van de stressoren, de kenmerken van het opvoedingsmilieu en de karakterstructuur/het functioneren van de jongere en de ouders zelf, zorgen voor een ingewikkeld op elkaar inhaken van biologische, psychische en sociale factoren die aanleiding geven tot gedrag en emotioneel beleven dat over meerdere sectoren (identiteit, gezondheid en seksualiteit/ gezin/ vrienden, school, job, vrije tijd, bredere omgeving) ernstig en langdurig gestoord is. Onze doelgroep confronteert ons met de bevinding dat bij karaktermoeilijke jongeren het pfunctioneren bij aanvang niet bespreekbaar is (dit zelfs -zoals Bartels beweert-weerstand of acting out gedrag oplevert). Het bespreekbaar stellen van pijnlijke herinneringen uit het verleden brengt negatieve emotie mee. Deze emotie vormt een actietendens. Vaak zien we hoe aan relatief onschuldige personen: opvoeders, leerkrachten, leefgroepsgenoten de rekening van de wraak gepresenteerd wordt. Toch dient het functioneren gaandeweg in de behandeling betrokken te worden, wil men niet het risico van schijnaanpassing t.o.v. de residentiële context lopen. Schijnaanpassing staat gelijk met plooien voor (over)macht en kansen grijpen als de ander zwakker ingeschat wordt. Essentieel is de fasering van de behandeling bij duurzame problematieken. Persoonsontwikkeling gaat hand in hand met relatieontwikkeling (de gekende wat mystieke term: binding). Globaal gezien menen we te kunnen opmerken dat de faseringsgedachte-alles op zijn tijd en in een bepaalde volgorde- en vooral de soepele combineerbaarheid van verschillende hanteringsstijlen (bv. confrontatie en steun) in de literatuur tot nu toe te weinig aan bod komt. In de praktijk speelt de discussie zich nogal af in óf-óf termen: men kiest of voor uitsluitend confronteren of voor uitsluitend steun bieden. Onze stelling is dat beide technieken waardevol zijn wanneer aangewend op het “juiste” moment. Hoe moeilijker de jongere, hoe moeilijker het voor de opvoeders wordt de juiste stijl op het juiste moment te hanteren. Het lijkt wel of men -voortgaande op de reactie van de jongeren- als begeleider altijd de verkeerde strategie kiest. 2

In bijlage vindt men een schematische weergave van het spanningsveld tussen Jeugdbijstand en het Vlaams Fonds (periode begin jaren ‘90). Deze opsplitsing gebeurde op administratieve gronden zonder dat er rekening gehouden werd met de zorgvraag van de jongere.


module4 - 3


Dergelijke wisseling van verschillende stijlen leent zich zeer moeilijk tot gedetailleerde wetenschappelijke studies. Op dit punt zitten we misschien met een spanningsveld tussen de doelstellingen en de mogelijkheden van universitaire onderzoekers en de vragen van praktijkwerkers. We pogen dit duidelijker te maken met volgend voorbeeld: een tijd geleden lazen we een artikel van Anne Alvarez. Voor wat de verklaring van “kwaadaardigheid” betreft maakt ze een continuüm: ze spreekt van “de woede bij de neurotische patiënt, wanhopige wraakzuchtige haat bij de borderline paranoïde patiënt en een kille verslaving aan gewelddadigheid bij de psychopaat”. De mate waarin haar jonge cliënten reageren op een duiding rond emoties -van aanvaarden tot extreem verwerpen door een agressieve reactie- bepaalt voor haar in welke categorie iemand thuis hoort. Voor de praktijkwerker is zo’n onderscheid begrijpbaar, meer nog: geeft het zicht op de evolutie binnen een therapeutisch proces. Zeker wanneer we dan op andere plaatsen therapiemodellen beschreven vinden die aansluiten bij de drie vernoemde types van problemen. De wetenschappelijk onderzoeker weet met dit subjectief gegeven geen weg. Men kan vanuit de praktijk een oproep formuleren tot het verstrekken van kennis die handvatten biedt om de praktijksituatie te optimaliseren. Een meer specifieke omschrijving van onze doelgroep met gedragingen die typerend zijn voor de verschillende functioneringsgebieden vindt men terug in bijlage 2. 4.2.2. Werkingsmodel: 4.2.2.1. De brug tussen kijken naar deze jongeren en het structureel antwoord om hen tegemoet te treden. Terug naar de lijn van dit verhaal. We weten dat in ons centrum jongeren toekomen met sterk uitagerend gedrag. Vaak is er een vrij lange plaatsingshistoriek. In eerste instantie is zelfs het gedrag niet bespreekbaar; de achterliggende emoties zeker niet. In deze fase is eerst en vooral rust en duidelijkheid nodig. We kiezen ervoor om een kader aan te bieden dat (liefst) niet wijkt, duidelijkheid biedt, iets waar je tegen aan kan schoppen, zonder dat er extreme tegenagressie volgt of de zoveelste (zachte?) afwijzing. We weten dat deze jongeren bij een beginnende binding vaak afwijzing uitlokken. Op deze manier krijgen ze macht in hun bindingsonmacht (en blijven ze loyaal aan het (soms traumatiserende thuismilieu). Het ganse model valt te omschrijven als een structuur en confrontatiemodel De eerste fase van het verblijf noemen we begrenzings- en beeldvormingsfase . In de daaropvolgende fases zal men een toenemend aandeel weggelegd zien Paul Hamers /Persoonlijke nota’s voorbereiding/ versie 06-‘07

module4 - 4


voor het ontwikkelen van zelfcontrole en bijbehorende keuzes. Anders dan ambulante centra hebben opvoeders een rechtstreekse verantwoordelijkheid Binnen de leefgroep is er ook een rechtstreekse verantwoordelijkheid voor het gedrag van de jongeren. We achten ons als centrum ook verantwoordelijk voor het gedrag dat zich buiten onze onmiddellijke lijfelijke aanwezigheid afspeelt. Een onrechtstreekse verantwoordelijkheid laat nog enige ruimte voor een gelijkgerichte, meer vrijblijvende, adviserende stijl. In een therapeutische relatie staat men veel meer voor een één-één-contact, waar een meer gelijkgerichte omgang met ruimte voor experiment mogelijk is. De rechtstreekse verantwoordelijkheid dan weer vraagt voor onze doelgroep naar duidelijke opvoedkundige stellingnamen, het zelf definiëren van wat toelaatbaar en niet toelaatbaar geacht wordt. Een niet onbelangrijk element is het uitoefenen van toezicht op de gemaakte afspraken. Het verschil, zeg maar spanningsveld, tussen rechtstreekse en onrechtstreekse verantwoordelijkheid vindt men ook tussen therapie en opvoeding; tussen opvoeders en therapeuten. Het leidt nogal eens tot spanningen. Opvoeder zijn betekent voor een groep staan; het leefbaar houden van de groep in zijn totaliteit is een belangrijke opdracht. Ook in dit leefgroepwerk is binnen het takenpakket een hiërarchische fasering te onderscheiden: eerst dienen primaire verzorgingsveiligheids- en voedingsfuncties gewaarborgd te worden; daar bovenop komt de ontwikkeling en vrijwaring van een leefbaar sociaal klimaat; pas in laatste instantie komen we op het niveau van het individueel therapeutische werk door opvoeders. 4.2.1.2. Confronterende aanpak: een verdere inkleuring. De jongens en meisjes staan vrij fatalistisch t.o.v. de eigen impulsiviteit. Het is iets dat hun “overkomt”. Als ze al proberen om controle te krijgen, dan lukt dit niet. Ze komen in conflict met ouders en latere vervangfiguren.

Agressief gedrag heeft verschillende functies (agressie wetten3): Men grijpt op korte termijn van wat door uitstel en invoeggedrag op langere termijn niet verkrijgbaar is. Vaak wordt dit grijperig gedrag versterkt door opvoedingsfiguren die af en toe capituleren. Hierdoor ontstond een erg resistent gedrag, waarvoor vaak dan nog geen gedragsalternatieven voor handen zijn. Het feit dat men op lange termijn aversief wordt voor de omgeving, wordt 3

Een beschrijving in leertermen vindt men in bijlage.


module4 - 5


niet verrekend. Agressief gedrag is een snelle methode om een teveel aan spanning te ventileren. Agressief is imago-verhogend naar de andere jongeren toe. Vaak blijkt men na een agressieconflict tot een vorm van intimiteit, nabijheid te komen die anders niet haalbaar lijkt. Men blijft loyaal aan het thuismilieu: waar het thuis niet ging, gaat het elders ook niet. Het voor hen vaststaand feit om vroeg of laat terug in de "fout " te gaan, vormt paradoxaal genoeg een reden om sneller te bezwijken, om dan -na een zogenaamde catharsis (waar de straffen integraal deel van uitmaken)- terug onderaan de ladder van het eerherstel te beginnen, oproeiend tegen wantrouwen van de omgeving. De afgewezen positie is minder spanningsvol, men kan niet nog dieper vallen. Bij de confronterende aanpak wordt ingegaan op de staartproblematiek, zonder dat openlijk (dus naar de jongeren toe) krediet gegeven wordt voor het zwak zelfbeeld, de hoge impulsiviteit, het zwakke normeringsmodel dat tot dan toe vertoond wordt. De jongeren toont voornamelijk uitagerend gedrag. Het heeft nog geen effect bij deze jongeren te stellen dat ze het “zo niet menen”, ze het in feite “anders bedoelen”. Zij voelen dit aan als een naïef geschipper vanuit de omgeving. Zij steken een vlag op waarop staat: “Ik doe mijn zin; niemand houdt mij tegen; ik ben gevaarlijk”.Hierop wordt door ons bijna letterlijk ingepikt De oog om oog/tand om tand stijl blijkt de enige gekende dus begrijpbare taal te zijn.. In de eerste begrenzingsfase is er weinig ruimte tot inspraak van de jongere zelf. Pas na deze eerste afstandelijke fase, waarin duidelijke grenzen gesteld worden, er terug respect dient te komen voor opvoedings- en gezagsfiguren, zal in de tweede fase op een meer nabije manier kunnen gewerkt worden naar persoonlijke groei toe. De broze dynamiek tussen Afstand, Nabijheid en Groei, in functie van opvoedkundige houdingen wordt elders besproken. Laat ons hier nu volstaan met de gedachte dat confronteren niet mag gelijk gesteld worden met onbegrip en afwijzing. Confrontatie verwijst naar duidelijkheid: het aandeel van iedere betrokken partij op tafel willen krijgen. Verwijzingen naar de eigen leefgeschiedenis of naar wat anderen eerst gedaan hebben wordt in dezebenadering beschouwd als vermijdingsgedrag, rationalisaties. Deze gedachte vindt men ook sterk terug in de literatuur die over daderbegeleiding gaat. Dit eigen verleden mag wel (zelfs dan nog maar nadat alle feiten op tafel liggen) naar voor komen in een volgende meer therapeutische fase. In een begrenzende fase komt het erop neer dat het gebeurde filmisch juist op Paul Hamers /Persoonlijke nota’s voorbereiding/ versie 06-‘07

module4 - 6


tafel komt, de jongere zijn aandeel opneemt, er engagementen komen om herhaling te vermijden. In hoeverre straffen een belangrijk onderdeel vormen van deze aanpak is moeilijk te zeggen. Ieder kent het algemeen credo liever belonen dan straffen. Ieder weet dat door alleen straffen de bestraffer na een tijd een aversieve figuur wordt zonder aanspreekwaarde. Bovendien betekent het blokkeren van een gedrag door een straf, niet automatisch dat er een alternatief ter beschikking is. Toch weten we dat bij deze jongeren een beloning al sterk moet zijn wil ze overkomen, er via het probleemgedrag al een behoorlijke materiële welstand aan beloners bestond, die men zo maar niet gaat inleveren voor affectieve, relationele bekrachtiging. Als straf in de aanvangsfase al niet lang nawerkt, het lijkt wel of beloners nog sneller hun waarde verliezen. Exemplarisch kunnen we bijvoorbeeld stellen dat druggebruik in ons centrum niet alleen beantwoord wordt met een pakket sociale vaardigheden en productinformatie (dit wordt elders gegeven), maar met een “drugcircuit”: een gradueel opgedreven loopprogramma dat mikt op fysieke inspanning en prestatieverbetering, grensverleggend gedrag op het vlak van het sportieve. Dat zowat iedereen tegenwoordig aan de drug zit, is voor ons (nog steeds geen argument). We verwerpen voor onze doelgroep ook de term “experimenteel druggebruik”. De kick die het druggebruik in contrast met de leegte en de kwetsuren uit het dagelijks leven oplevert, vormt zo’n contrast dat de stepping stone theorie hier wel lijkt op te gaan. Hun impulsiviteit en gulzigheid naar genot speelt hier zware parten. Men heeft nood aan een stevig reglement en enkele duidelijke boodschappen (one-liners). We geven een paar voorbeelden: Boodschappen: # Wat je elders (thuis, buiten het centrum) doet gaat ook ons aan. # Vrijheid moet je verdienen. Belangrijk is dat je eerst de regels volgt. Laten kan hier over gepraat worden. Eerst doen en dan, misschien krijgen. # We beoordelen je dus op wat je doet, niet wat je zegt. # In principe zoeken jongeren die bij ons verblijven elkaar niet op in hun vrije tijd. # Verliefdheid kan, vrijen is hier verboden. Bij verliefdheid in dezelfde leefgroep volgt bij voorkeur het overplaatsen van de betrokken jongere. # Als je (nog) een thuissituatie hebt, dan zijn we niet zo geneigd om toe te staan dat je in de weekends dat je bij ons bent van hier uitgaat. Welke regels4 men juist kiest, maakt in feite minder uit. Men kan er niet onder 4 Het is opvallend dat de jongeren geen onderscheid maken tussen algemeen geldende principes (respect voor de ander als persoon) en regels die fundamenteel zijn om de veiligheid van eenieder te bewaken (niet roken in bed – geen seksuele contacten tussen leefgroepsgenoten) en regels welke eerder concrete af-


module4 - 7


uit dat ze tezelfdertijd liefst zo redelijk mogelijk zijn, maar ze toch steeds een arbitrair karakter behouden. In de aanvangsfase luidt het: “We weten dat het anders kan, maar nu hebben we dat hier zo afgesproken. Later krijg je in functie van je gedrag meer ruimte”. Juist het aangaan van het conflict rond grenzen wordt door de jongeren (zoals achteraf uit hun rapportage blijkt) gezien als een fundamenteel engagement, dat spreekrecht geeft aan de begeleiders en uiteindelijk een terugvalbasis kan betekenen: ondanks hun lastig gedrag -waarop ze binnen hun taal een rechtvaardig antwoord krijgen- worden ze niet verworpen (zoals ze soms wel lijken te vragen)5. Deze “sportiviteit”, of als u nog maar eens wil “redelijkheid” ontwikkelt gaandeweg. Opvoeders daarentegen staan voor de moeilijke opdracht om zelf wel steeds sportief te blijven. Ze dienen niet alleen resoluut en consequent grenzen te stellen en te doen naleven. Welke verwijten ze ook ontvangen, ze mogen zich niet laten verleiden tot afwijzing, persoonlijke krenking van de jongere, het louter toepassen van een machtsmodel in de zin van:”Gij zult luisteren, want ik ben fysiek sterker”. Als een opvoeder dit laatste model aanhoudt dan komt de jongere tot schijnaanpassing t.o.v. wie hij zich zwakker waant, terreur en dominantie t.o.v. wie hij zich sterker waant. Een conflict binnen een respectvolle gezagsrelatie zal bij de betrokkenen weinig rancune nalaten. Aanhoudende conflicten, die bovendien escaleren laten vermoeden dat men in machtsconflicten verzeilt. Opvoeders moeten de problemen ook willen zien. Ieder die bekend is met het residentieel werk kent de term: “maffiapraktijken”. Bij een groepsleiding die alleen maar inpikt op wat zich overduidelijk onder hun neus afspeelt, zal al gauw een informele groepsstructuur ontstaan. Een jongere speelt het vriendelijk t.o.v. de groepsleiding, maar deelt achter de rug de lakens uit. Er worden materiële wederdiensten gevraagd voor “bescherming”. Wie klikt wordt bijgewerkt.6 Mogelijk is nu het moment gekomen om even te bekijken welke wisselende houdingen een opvoeder ter beschikking staan om deze moeilijke taak te realiseren.

4.3. Schematische voorstelling van de opvoedkundige vaardigheden: spraken zijn om het praktisch verloop binnen de organisatie mogelijk te maken (bijv agenda afgeven bij binnenkomen leefgroep) 5

Soms zelf merken we het tegengestelde jongeren zeggen ons: “de opvoeder X zit met mij niet meer in; hij was niet kwaad”

6 Als men ieder conflict reduceert tot een kwetsuur bij de jongere, dan negeert men het verschil tussen proactieve en reactieve agressie, negeert men de rechten en de veiligheid van anderen. Paul Hamers /Persoonlijke nota’s voorbereiding/ versie 06-‘07

module4 - 8


4.3.1. Verschil tussen opvoeden in een gezin en in een leefgroep.

relatief veel tijd samen door gebracht.

Natuurlijk:

Minder kinderen Klassieke opvoedingsvragen

2 ouders (soms NSG)

Familiale band met bijhorende loyaliteiten

Speelt zich af in de gezinssfeer en vrije tijd sector. Eenmalig gegeven in het leven van alle betrokkenen Een proces dat vaak niet gepland, niet expliciet verloopt; het traject is niet expliciet, overleg is vaak spontaan, gericht op kortere termijn en niet systematisch

Continu proces (men kan er niet uit weg), Men is niet meer samen dan de gemiddelde arbeidstijd per week. Dit vraagt communicatieve aanpassingen.

Leefgroepcontext Grote groep Opvoedingsvragen die opgelegd worden door karaktermoeilijkheden van het kind / soms ook ontoereikendheid thuismilieu Een team van opvoeders, met omkadering, met personeelswissels, ziekte en zwangerschapsperiodes Men heeft geen evidente band om op terug te vallen; zit met iets als bewijslast...

Voor de opvoedingsfiguren: opvoeden is werk. Herhalend gegeven: na deze jongere komen er andere: ik begin telkens opnieuw. Bovendien kleinere leeftijdsspanne. Men moet zich tegenover anderen en de buitenwereld expliciet verantwoorden. Gewoon ons best doen is al lang niet goed genoeg meer.

Therapeutisch Opvoeden * Jongere * Groep * Zelf * Team

Nabijheid

Afstand * Jongere * Groep * Zelf * Team

Groei * Jongere * Groep * Zelf * Team


P.H. Mei '94.

module4 - 9


4.3.2. Het spanningsveld tussen afstand en nabijheid in combinatie met de factor groei Opvoeden gebeurt binnen een voortdurend spanningsveld. Wat de ene doet beinvloedt wat de andere doet en omgekeerd. De verschillende opvoedkundige houdingen kunnen onder gebracht worden onder de rubrieken Afstand, Nabijheid en Groei. Men beschikt over een veelheid aan keuzemogelijkheden binnen elke pool van het schema. Het wegvallen van één of meerdere polen heeft tot gevolg dat de dynamiek stopt en men niet meer kan spreken van therapeutisch opvoeden Naarmate het opvoedkundig proces vordert, komen de interventies dichter tegen elkaar te liggen. Men kan opmerken dat Groei hier foutief als een pool gedefinieerd wordt. Groei zou per definitie eerder een resultaat zijn dat ontwikkelt door het in de tijd fluctueren tussen afstand en nabijheid. We hopen dat de invulling die we onder het begrip geven aantoont dat het als een apart begrip bestaansrecht heeft binnen dit spanningsveld. (Groei louter als tijdfactor geeft het een te evidente, vanzelfsprekende waarde, waar we weten dat groei actief dient nagestreefd worden, zorgvuldig dient bewaakt te worden). Naar ons aanvoelen zijn een aantal voortijdige opbrandingsverschijnselen bij opvoeders te wijten aan het onvoldoende bewaken van de groeipool. Sommigen komen ook verbitterd uit omdat ze te zeer de nabijheid aankleven in de verwachting dat de jongeren hierop positief zullen responderen: deze jongeren bezitten niet de kracht om via warmte en belangstelling naar hun persoon toe te komen tot een correctie van hun gedrag. We kunnen onderscheid tussen interventies welke gericht zijn op de jongeren, de leefgroep, Zichzelf en het Team. Vanzelfsprekend is het schema vatbaar voor aanvullingen. Men zou zich op ieder van deze punten kunnen scoren op een vijfpunt schaal en zo komen tot een mogelijk groei profiel. Verder zouden ook therapeuten kunnen nagaan via welke specifieke houdingen zij deze dynamiek bewerkstelligen.


module4 - 10


NABIJHEID Gast: * Aanwezig zijn, betrokken zijn, de gezinsleden bij naam kennen, weten wanneer de jongere bijvoorbeeld andere kledij aan heeft, verjaardag niet vergeten. * Aan de gasten beter, dan zijzelf het zouden kunnen, hun motieven, gevoelens en gedachten uitleggen. * Begrip tonen bij tegenslag, betrokken zijn. Groep:

* Weten wie met wie, waarom en wie tegen wie. De manifeste conflicten kennen, maar ook weten wat er broeit. Op de hoogte zijn van rivaliteiten en verliefdheden. * Specialist in het gewone zijn.

Zelf:

* Uw gevoelens kunnen interpreteren, vinger aan de eigen pols houden. Niet weglopen van de realiteit (zelfreflectie). * Eigen zwakheden durven tonen. * Eerlijkheid, betrouwbaarheid * Directheid in handelen

Team:

* Collega's bijstaan op moeilijke momenten. De gasten tonen dat de ploeg één blok vormt. * Gedeelde verantwoordelijkheid

AFSTAND Gast:

* Duidelijkheid, het bewaken van de lijn, reserve vanuit de generatielijn. * Een sanctie opleggen, al begrijpt ge in uw hart de jongere wel. * Over één jongere verschillende hypothetische denkbeelden ontwikkelen. * Met gasten in persoonlijke naam kunnen werken, met gebruik van dossiergegevens in het achterhoofd zonder te moeten overgaan tot bronverwijzingen. M.a.w. spreken in eigen naam, maar toch gebruik maken van voorgestructureerde kennis. * Kunnen werken met een strategie op langere termijn. * Onderscheid tussen gedrag en persoon.

Groep:

* Kritiek op de groep (van mensen buiten de eigen leefgroep) dulden en onderzoeken met open geest. * Leiding geven, structureren, organiseren.

Zelf:

* Beseffen dat hoe sterk uw gevoelens voor een jongere ook zijn, het gaat over een professionele relatie in teamverband. Op het moment dat het eigen handelen te betrokken raakt, dit handelen aan een analyse onderwerpen waardoor emoties 'geobjectiveerd' kunnen worden. Een theoretisch kader ontwikkelen (al is het primordiaal een ervaringskader) om op terug te vallen. Wat mis gaat niet personaliseren. * Continuïteit brengen in uw eigen persoon waardoor je voor de gasten kan uitgroeien tot model.

Team:

* Beseffen dat het hier in de eerste plaats gaat om een werkverhouding en dat collegialiteit een conditio sine qua non is. Vriendschap is mooi meegenomen maar geen basiseis. Respect voor elkaar hoort er wel bij . * Conflicten aangaan in functie van pedagogische doelen, nooit conflict aangaan voor het conflict.

GROEI Paul Hamers /Persoonlijke nota’s voorbereiding/ versie 06-‘07

module4 - 11


Gast:

* Niet alleen de afbouw van probleemgedrag, maar ook het behoud van vroeger geleerd gedrag dat positief is en de ontwikkeling van nieuwe vaardigheden * Streven naar een reëel competentiegevoel. * Groeien naar grotere zelfcontrole (cfr. ook individueel handelingsplan)

Groep:

* Werken aan een groepscultuur. O.a. via groepssamenstelling erover waken dat de ontwikkelde 'bovenbouw' van de groep continueert ondanks het vertrek van een aantal gasten. Er dus voor zorgen dat er in de groep steeds een aantal gasten blijven die model kunnen staan voor de interactie opvoeder-jongere, die het intern reglement en de gang van zaken geïncorporeerd hebben en het kunnen uitdragen naar de anderen (los van het feit dat ze zelf soms nog in de fout kunnen gaan). * Maatschappelijk veranderende stellingen en visies over jeugd, jeugdrecht en opvoeding verwerken in de opvang van de jongere. Een compromis uitwerken tussen ons structuurmodel en de maatschappelijk laissez faire stijl, zonder dat we onszelf verloochenen maar evenmin marginaliseren.

Zelf:

* U zelf blijven vormen, door steeds nieuwsgierig te blijven naar kennis over motieven en structuren die het handelen van deze jongeren bepalen. * Uitgroeien tot een alerte instelling en een preventieve opstelling in plaats van een brandblusser te spelen die van conflict naar conflict holt.

Team:

* De taakvelden respecteren in de opbouw van een team: eerst is er het verzorgend werk. Daarna komt het werk aan groepssfeer en groepsdynamiek. Pas in een derde fase komt het individueel werk. Alhoewel dit gaat over individuele groeipunten, moet men als team soms een trapje kunnen terugzetten in tijden van crisis of bij vernieuwingen in de ploeg. * Via het dagboek en de verslagen een communicatie creëren die zorgt voor continuïteit in het leefklimaat, het rustgevend doorgaan van het dagelijkse verhaal.

We hebben nog een ander schema ontwikkeld dat aangeeft hoe de organisatieprocessen, de processen die de jongeren doorlopen en die welke de opvoeders doorlopen zeer gelijklopend zijn, zich afspelen binnen een zelfde dialectisch spanningsveld. In module 2 maakten we een schema dat de aspecten afstand, nabijheid en groei voor de therapeuten in kaart brengt.


module4 - 12

Oefeningen Ontwikkelingsgerichte Psychotherapie bij Adolescenten- Deel 1 - Werknota=s Experiëntieel/Therapeutisch/ Latente inhoud

NABIJHEID

Cognitief-Gedragsmatig/ Wetenschappelijk/ Manifeste

AFSTAND

HULPELOOSHEID

CHAOS VRIJHEID GELIJKHEID

ORGANISATIE BEKNOTTING HIERARCHIE

INDIVIDUALISATIE PERSOONSGERICHT

SOCIALISATIE TAAKGERICHT

VERSOEPELEN

VERSTRENGEN

Om tot SYNTHESE te komen: Werknemer:

Evolutie

MENTALE STERKTE (I.P.V. FYSIEKE STERKTE) UITHOUDINGSVERMOGEN TEAMGEVOEL PERSOONLIJKE ORGANISATIE VAN WERK

Evolutie

Jongere: POSITIEF ZELFBEELD/SUCCESERVARING BINDINGSMOGELIJKHEDEN SOCIALE VAARDIGHEDEN PROBLEEM OPLOSSEN STABILITEIT (crisis mogelijk - wel commitment)

GROEI

PH

4.3.3 Macht over Onmacht In de therapeutische praktijk komt men vaak mensen tegen die zich onmachtig voelen. We merken verschillende manieren om onmacht om te zetten in macht. Gewoonlijk zijn dit strategieën die slechts op korte termijn renderen. We geven een paar voorbeelden: 1) Vanuit de ervaren verwerping: zelf de volgende verwerping actief uitlokken. De ander bij een beginnende binding voor zijn. 2) Slachtoffer van seksueel geweld zal zelf een dader worden. De gepeste wordt zelf pester. Aan anderen wordt de rekening gepresenteerd voor wat men als slachtoffer moest ondergaan. 3) Bij een Gilles de La Tourette syndroom gaat men zelf het vocaal symptoom manipuleren. De jongere die via een onuitputtelijke reeks diefstallen de omgeving dwingt tot een onuitputtelijke strafspiraal. Het symptoom voorstellen als een bewuste keuze. Paul Hamers /Persoonlijke nota’s voorbereiding/ versie 06-‘07

module4 - 13


4)

Iemand die hunkert naar liefde (cf. onveilige hechting) gaat de omgangsvormen juist erotiseren, de relatievraag omzetten in machtstermen om het affectiethema te ontwijken. Men doet steeds het omgekeerde van wat men zelf wenst. 5) Iemand die hunkert naar liefde (cf. onveilige hechting) zal een bijna anatomische interesse ontwikkelen voor schema’s van straten, elektronica, de werking van motoren, de binnen-kant van de dingen. 5bis) De schizofreen op zoek naar één theorie waarmee hij alles kan verklaren wat zich in de maatschappij afspeelt. Kennis geeft macht over de relationele en emotionele onmacht. De innerlijke desintegratie wordt verlegd in een strijd met de buitenwereld. 6) Zich uit onmacht over het eigen functioneren inlaten met het wel en wee van anderen (cf. verantwoordelijkheid opnemen voor hun lijden). Uit onmacht, onzekerheid over de eigen miserie anderen domineren. 7) Een extern opgeblazen zelfbeeld aanmeten dat het innerlijke zal camoufleren. 8) Het slachtoffer van aanranding voelt zich schuldig. Schuld impliceert controle en dus onrechtstreeks veiligheid. Dus moet we opletten dat we niet alleen het schuldgevoel wegnemen, maar ook streven naar een grotere beveiliging (door bijvoorbeeld het leren stellen van grenzen). 9) De opdracht door een ander gegeven saboteren, waardoor een kortdurend triomfgevoel ontstaat. Te laat komen, niet opdagen, over de therapeut slecht spreken bij anderen. De therapeut incompetentie verwijten. 10) Zich hulpeloos opstellen (cf. verder actieve passiviteit) waardoor de ander in de rol gedrongen wordt van helper. Bepalen vanuit een onderliggende positie. 11) Soms merken we dat eetstoornissen een reactie vormen op een onmachtsituatie ten opzichte van leeftijdgenoten. De onmacht wordt geattribueerd aan het eigen dik zijn (of juist het slank zijn van de anderen). De jongere blijkt op een bepaald moment te zeggen: “Ik kan ook zo worden (slank en aantrekkelijk voor de anderen) en zal dat bewijzen”. Sociale onmacht wordt omgezet in controle over het eigen lichaam. Naarmate hier successen geboekt worden, start een tweede beweging op een biologische cyclus. Men wordt periodiek geconfronteerd met grote aandrang van honger, die aanleiding geeft tot vreetbuien. Hierop start dan vaak een tweede controlepoging: compensatie door braken of purgerende middelen te gebruiken. Na het braken is er schuldgevoel. Deze schuld is een actietendens tot verder uitagerend gedrag (mogelijk een volgende vreet bui). De tweede cyclus wordt algauw een autonoom proces dat onttrokken wordt aan de wilsbeschikking. Het geheel vindt plaats binnen een sterk perfectionische houding, dichotomiserend denken en een zwak zelfbeeld. Daarnaast vindt vaak in de onmacht tot zelfcontrole een openlijk controlegevecht met de ouders plaats (derde onmachtsomkering).


module4 - 14


4.4

Vergelijking van het structuur en conflict model met het competentiemodel van Slot en Spanjaard

Gemeenschappelijk aan beiden: I.

II.

III. IV.

V.

Beiden vertrekken van een ontwikkelingsmodel. Model betekent dat we een theorie hebben over de doelgroep, dat we doelstellingen hebben en daar een expliciete methodiek bij laten aansluiten. Het model van Slot heeft wel een empirische ondersteuning. Het model waar wij mee werken is een ervaringsmodel. In beide modellen wordt er gewerkt op vaardigheden en problem solving technieken gekoppeld aan leeftijdseisen. Men werkt dus, zeker in de aanvangsfase, op gedrag eerder dan op emotie. Beide modellen staan (zeker in een aanvangsfase) terughoudend ten opzichte van emotieventilatie als helende factor. Bij beide modellen worden de positieve elementen in kaart gebracht. Beide modellen hebben een aantal gemeenschappelijke elementen: het definiëren van regels & bepalen van routines, ingaan op de basishoudingen van de opvoeders naar de jongeren (en elkaar toe), het werken met een individueel programma en oog hebben voor crisishantering. Het gaat bij beiden om een gefaseerd proces.

Verschillend tussen beide modellen I. In het model dat wij hanteren wordt de impact van psychopathologie zwaarder ingeschat (cf. meerlagig en meervoudig probleemgedrag). Het motivationeel “kapot zitten” (met de erbij horende ontkenningen), de emotionele kwetsbaarheid, de ondergane trauma’s, de negatieve input vanuit het gezinsmilieu bij onze doelgroep zijn naar onze mening niet louter om te keren door een positieve benadering. We verwijzen hier ook naar de theorie van Gray. II. Hier willen we aan toe voegen dat het negatief gedrag vaak geautomatiseerd is. Dit wil zeggen dat het gedrag minder beïnvloed wordt vanuit de consequenties die erop volgen. Het zijn eerder de discriminatieve stimuli die een bijna automatisch verloop van het proces triggeren. Geautomatiseerd gedrag wordt vanuit andere hersengebieden gestuurd dan nieuw in te oefenen gedrag. We kunnen hier verwijzen naar de beschrijving die Schacht en Peeters maken van gestuwd gedrag (R. Schacht, R. Peeters, 2000). Gestuwd verwijst naar geautomatiseerd, buiten de wil om verlopend gedrag. Eens zulk een keten zich ontwikkelt, valt hij nog moeilijk te beïnvloeden. Gedrag kan getriggerd worden door interne of externe stimuli. Het kenmerkende aan gestuwd gedrag is dat het positief kan bekrachtigd worden (cf. negatieve aandachtswinst op een suïcideappél). Negatieve consequenties lijken geen vermindering van het gedrag te impliceren, maar hebben een bekrachtigend effect op negatieve emotie verhogende cognities (ze zijn tegen mij, ‘t is altijd ik). Deze zijn dan weer prikkel tot nieuwe ketens van gestuwd gedrag. Leertheoretisch gesproken Paul Hamers /Persoonlijke nota’s voorbereiding/ versie 06-‘07

module4 - 15


I. II.

staan we hier voor een combinatie van operante mechanismen (waar positieve bekrachtiging optreedt) en klassieke conditionering (daar waar er door de reacties van anderen negatieve gedachten ontwikkeld worden, of deze reacties een onmiddellijke prikkel vormen tot het herhalen van de gestuwde ketens. Therapeutisch is het aangewezen te zorgen dat er geen positieve bekrachtiging optreedt van gestuwd gedrag dat negatief ingeschat wordt (door de begeleiding). Verder dient er in een zo vroeg mogelijk stadium van de keten opgetreden worden om de keten te onderbreken en ander gedrag te laten ontwikkelen. We gaan er aansluitend bij het voorgaande van uit dat dwingerig7 gedrag vaak intermittent bekrachtigd werd. Dit betekent dat het resistent tegen uitdoving. Vaardigheidstraining is bij ons belangrijk. Ze staat echter veel minder centraal. We werken/verrekenen veel sterker elementen rond zelfbeeld en cognitieve schema’s. In het competentiemodel is er een sterk positieve benadering die overweegt. In het conflict en structuurmodel is er een periode van begrenzen en vaak negatieve feedback. Het positieve is in die periode eerder te vinden in het engagement (“We laten u niet los”; “Hier raak je niet weg door slecht gedrag”). De voorgaande punten rond de kerneigenschappen van onze doelgroep vormen de motivatie tot onze andersoortige aanpak.

I.

II. III.

IV.

Het contextuele, verschillende perspectieven, hanteringsgedrag, ziektetheorie en loyaliteiten worden in ons model meer verrekend. Om het met een boutade te zeggen: “Het gezin is meer dan een verzameling van protectieve factoren en stressoren”. Het competentiemodel werkt zeer sterk in op een aspect (het opdrijven van vaardigheden binnen een uitgesproken positieve sfeer). Wij werken breder, op verschillende terreinen maar minder diep. Alhoewel wij gestructureerd werken (een uitgebreid regelpakket door alle opvoeders consequent toegepast) is het competentiemodel veel meer uitgewerkt (cf. vrijheidsgraden, het opsplitsen van vaardigheden in deelvaardigheden, werken met basisrechten en een bijkomend te verdienen privilege) In het competentiemodel krijgt de groep veel uitleg over wat er met de andere jongeren aan de hand is, en wordt hen vaak expliciet om hun medewerking gevraagd. We houden het hier nogal op het recht op een persoonlijk en privé(be)leven door de jongeren: “Ieder bemoeit zich met zijn eigen problemen en betrekt er geen anderen bij dan de groepsleiding”.

7 Peter Prinzie geeft aan dat er in de coërcieve cyclus vier bewegingen zijn: • Een volwassene komt aversief tussen • De jongeren gaat in verzet • De volwassen sluit een compromis • Zowel jongere las ouder worden in dit gebeuren positief bekrachtigd; Jongere stopt met probleemgedrag en krijgt bovendien gedeeltelijk zijn zin. Paul Hamers /Persoonlijke nota’s voorbereiding/ versie 06-‘07 module4 - 16


V.

VI.

Anderzijds zullen we de jongere in aanvang weinig keuzes aanbieden. Vanuit een opgelegd/afgedwongen programma & regelstructuur willen we gaandeweg komen tot succeservaring, inspraak en meer zelfsturing. Binnen het competentiemodel verloopt het ganse proces positiever en sneller. In de aanvangsfase is er in ons model een belangrijke nadruk op de afbouw van probleemgedrag. In het competentiemodel richt men zich sterk op het faciliteren van bestaand en het aanleren van nieuw gedrag. Indien bepaalde ontwikkelingstaken te zwaar zijn, wordt er aan taakverlichting gedaan. Bij te lichte taken wordt aan taakverzwaring gedaan. Binnen beide modellen is het belangrijk dat men taken aanbiedt die net boven het huidige vaardigheidsniveau liggen.

Schematische voorstelling: zie verder.

Het Competentiemodel van Slot ingekleurd vanuit het Structuur en confrontatiemodel PROTECTIEVE FACTOREN

VAARDIGHEDEN

traumata: * mishandeling * misbruik * verlating * wisseling school & setting STRESSOREN

ONTWIKKELINGSTAKEN * * * * * *

vaak moeilijke hechting zwakke autonomiefunctie negatief weinig uitgetekend zelfbeeld weinig rolneming gn respect voor eigen lichaam zwakke normering

organisch: emotioneel kwetsbaar zwakbegaafd impulsiviteit / zwakke concentratie/ overachtief syndromen: Gilles de la Tourette, Klinefelter,..

gezin /omgeving: * onveilige buurt * sociaal economisch zwak * - opvoedingsvaardigheden * eigen niet verwerkte ziektegeschiedenis/pathologie * veelvuldige schoolwissels * neg peers

PH ‘00 - V1


module4 - 17


4.5. De EXTREEM moeilijke jongeren: wat is er nog meer mis? Er zijn jongeren die zich blijkbaar nog onderscheiden van de grote groep die we tot nu toe getypeerd hebben. Kenmerkend voor deze jongeren -meestal meisjes (soms echter jongens)- is de voortdurende chaos waarin ze lijken te leven. We merken een diepe emotionele onrust en verwarring. In tegenstelling tot bij de andere gasten zijn er erg moeilijk terugkerende patronen in hun gedrag te herkennen. Het lijkt wel of ze de ultieme controle over hun gedrag bewaren, door ergens op een hoger niveau (waar we blijkbaar niet aankunnen) een controleknop te bedienen die bepaalt of ze al dan niet meewerken, vatbaar zijn voor onze aanpak. Deze controle is echter illusie en geen realiteit. Op het eerste zicht heeft men de indruk dat alles draait om macht, waar het gaat om onmacht. Juist het feit dat ze in bepaalde situaties functioneren, om dan enkele ogenblikken later te vervallen in een diep onvermogen om zich te handhaven, geeft de indruk dat juist zij wel kunnen maar niet willen. Zijzelf versterken de illusie dat ze controle hebben door bepaalde van hun uitvallen, door het feit dat ze soms vlijmscherpe analyses van eigen gedrag en dat van anderen kunnen geven na een conflict. Het is duidelijk dat deze jongeren vaak naast of beter ondanks hun leerblokkade in schoolse context beschikken over en hoge sociale intelligentie en kennis van non-verbale gedragingen. De sociale interacties blijken vaak te gaan over macht. Ze blijken er op uit om steeds het tegenovergestelde te doen van wat men aanbiedt: bevestiging en steun worden verworpen (ze beweren door en door slecht te zijn); een kleine confrontatie met een mindere eigenschap blijkt echter een storm van agressie te ontketenen. Soms zijn ze uitzonderlijk eens rustig en komen ze tot een bijna duidelijk overzicht op hun situatie. Meestal echter zijn ze in crisis en blijken ze zelf niet open staan voor verwijzing naar hun redelijke periodes. In tegendeel ze maken u duidelijk dat ge Aniet moet slijmen@. Men heeft als begeleider in een voortdurend gevecht rond controle, macht te zitten. Net op het moment dat je denkt op de goede weg te zijn, wordt je onverwacht (zonder terug vindbare reden) geconfronteerd met een agressieve terugval. Deze jongeren gaan in hun agressie ook verder dan diegenen die we hoger beschreven. Waar fysieke overmacht van een begeleider -die rustig controleert, laat voelen dat hij niet zal wijken, maar ook niet zal slaan- de meeste gedragsgestoorde jongeren tot rust brengt, blijkt agressie hier vaak verder te escaleren tot ernstige vormen van slaan, maar ook automutilerend gedrag. Anders ook dan bij andere agressieve jongeren treedt na een behoorlijk agressie conflict geen periode van relatieve rust aan na een zogenaamde catharsis. Men kan op ieder moment (uitzonderlijk de zelfde dag, eerder de volgende dag) een nieuw conflict verwachten. Paul Hamers /Persoonlijke nota’s voorbereiding/ versie 06-‘07

module4 - 18


Soms zijn er erg depressieve periodes. Deze worden met een zekere theatraliteit getoond. Waar zijzelf personen die op hun toestappen, na een korte periode van verheerlijken, verguizen, klagen ze erover dat niemand hun begrijpt, ernstig neemt. In de voorgeschiedenis is er vaak een vermoeden van seksueel misbruik en fysieke mishandeling. We durven echter stellen dat voorafgaand aan dit misbruik en steeds sprake is van een emotionele afwijzing. Op de kernvraag AWIE ZIET MIJ GRAAG@ blijven ze het antwoord schuldig. Meer nog vaak voelen ze zich door en door slecht, niet de moeite waard om geliefd te zijn. Als ze voor zich opkomen is dit reactief ten opzichte van een verwijt dat hen vanuit hun omgeving bereikt. Het lijkt wel of het enige antwoord dat zij kunnen bedenken is: @IK BEN NIET WAARD GRAAG GEZIEN TE WORDEN@. Als begeleider heb je soms de indruk dat je terwijl je de ene brand blust, je van op een andere plaats in de rug gestoken wordt. De meest veilige positie blijkt die te zijn, waarop je van een grote afstand, zonder betrokkenheid met het nodige cynisme- de zaken bekijkt. Alleen worden deze jongeren door deze houding niet geholpen. Gaandeweg wisten bepaalde teams t.o.v. dit soort jongeren een antwoord te ontwikkelen. Later werden we geconfronteerd met de theorie van Marsha Linehan. Binnen haar theoretisch kader en de therapeutische aanpak vinden we handvatten die ons in staat stellen de opvang in de toekomst nog verder te perfectioneren. Ook binnen de artikels van Arnoud Arntz (verwijzend naar Jeffrey Young) vinden we over deze groep erg relevante gegevens.

4.6. Antwoorden uit de theorie voor jongeren met borderline8 gedrag. Arntz heeft het vooral over cognitieve schema=s die het gedrag en de emotie regelen. Een schema bergt voor hem Aeen verzameling van kennis over een bepaald begrip in zich@. Schema=s spelen een sturende rol bij de informatieverwerking: waarneming, verwerking - interpretatie, reactie, feedback op reactie. Psychopatholgie komt overeen met hyper-vigilantie van bepaalde schema=s die dominant worden bij informatieverwerking. Interessanter wordt het als hij (binnen de DSM IV typering) opmerkt wat het fundamentele verschil is tussen As 1 an As 2 stoornissen. Bij As 1 stoornissen zijn de schema=s verworven. Therapie richt zich hier op het herstel van het 8

Naar ons aanvoelen bestaat zeker een groep jongeren die voldoet aan de omschrijving Borderline Persoonlijkheidsstoornis. Wel dient opgemerkt te worden dat in de doelgroep waar wij mee werken, er eerder weinig psychotische of realiteitsvreemde elementen optreden. Daarentegen is er soms een flinke lading op de factor anti-sociaal gedrag. Deze jongeren zijn duidelijk het slachtoffer van vroegkinderlijke geweld of seksuele traumata (gecombineerd met emotionele verwerping). Op jongere leeftijd krijgen ze vaak de diagnose hechtingstoornis.


module4 - 19


onevenwicht tussen gezonde en ongezonde schema=s. De gezonde schema=s zijn latent aanwezig, maar worden niet aangewend. Bij As 2 stoornissen zijn ze niet verworven. Men dient een stuk aan psycho-educatie te doen; de ontwikkeling daar opnemen waar ze gestaakt is. Bepaalde fundamentele schema=s ontbreken. We denken hier zelf aan: rust, veiligheid, (zelf)aanvaarding, positief mens en wereldbeeld, verantwoordelijkheid, het geloof dat inspanning rendeert, wederzijdsheid, continuïteit, ordening). Mensen met AS2 stoornissen kenmerken zich door: C diffuse presentatie van vage slecht gedefinieerde klachten; het is moeilijk te bepalen waaraan te werken. C interpersoonlijke problemen: de samenwerkingrelatie met de therapeut loopt ook hierdoor moeilijk. C rigiditeit: onbuigzame patronen van denken en handelen, die moeilijk uit te dagen zijn. C cognitieve en affectieve vermijding waardoor standaardtechnieken uit de traditionele cognitieve therapie niet kunnen worden toegepast. (Young,J. en Pijnaker, H., >99) Om deficiënte hyperactieve schema=s op te zoeken, kan men gebruik maken van de schema vragenlijst (Young, J en Brown, G >90; vertaling Sterk, W. en Rijkeboer, M. >97). Volgende schalen kunnen we terug vinden:Onverbondenheid en Afwijzing: verlating, wantrouwen/misbruik, emotionele deprivatie, onvolmaaktheid/schaamte, sociale isolatie, sociaal ongewenst zijn, Verzwakte autonomie en verzwakte prestatie: functionele afhankelijkheid/incompetentie, kwetsbaarheid, verstrengeling/kluwen/niet ontwikkeld zelf, mislukking, Verzwakte grenzen:zich rechten toe-eigenen, onvoldoende zelfcontrole/zelfdiscipline, Gerichtheid op anderen: onderwerping, zelfopoffering, goedkeuring/erkenning zoeken, Overmatige waakzaamheid en inhibitie: negativiteit/pessimisme emotionele geremdheid , meedogenloze normen/overkritisch zijn, bestrafferigheid. Meer nog dan in de schaalscores zullen we bij een afname geïnteresseerd zijn in de specifiek aangestipte items met een hoge score; deze verwijzen heel specifiek naar een basisschema. De in cursief toegevoegde schema=s werden door Young later toegevoegd (Young, J.en Pijnaker H., >99). Men kan opmerken dat er een parallel is tussen deze emotionele schemata en de verschillende ontwikkelingstaken (binding, autonomie, vrienden, identiteit, stabiele rolvervulling) waar iemand voor staat. Young zelf rubriceert later vijf primaire ontwikkelingstaken: verbondenheid met en aanvaarding van anderen, autonomie en presteren, realistische grenzen, innerlijke richting en zelfexpressie en spontaniteit en plezier. Aanvullend vertelt Arntz dat men zich in de ambulante hulpverlening al eens vergist bij de inschatting van persoonlijkheidsstoornissen. Iemand meldt zich aan met wat op het eerste zicht een as 1 stoornis is (depressie, hyperventilatie, faalangst,...). Gaandeweg blijkt uit een moeizaam verlopend proces dat het gaat om een As 2 stoornis. Paul Hamers /Persoonlijke nota’s voorbereiding/ versie 06-‘07

module4 - 20


Het valt ons op dat wat door de cognitief therapeuten Acognitieve schema=s@ genoemd wordt, binnen een meer experiëntiële hoek gelijk gesteld wordt met emotionele schema=s. Wie Arntz bezig zag, zal toegeven dat waar hij het emotionele in de uitweiding over therapeutische technieken grotendeels buiten beschouwing laat, dit luik toch wel effectief aangesproken wordt bij het opzoeken van centrale cognities. Arntz pelt de cognities die iemand heeft af als een ui. Eens bij de centrale cognities gekomen gaat hij ermee werken. Men zou kunnen zeggen dat centrale cognities, die cognities zijn die voor de persoon een grote werkelijkheidswaarde hebben; die cognities zijn met sterke verbindingen naar emotionele, lichamelijke componenten. Verhofstadt zegt dat deze cognities vertaalbaar zijn naar drie groepen (zie module 3): uitspraken over zichzelf, over de anderen en over de wereld en uitspraken over hoe men denkt dat anderen over u denken (respectievelijk Zelfbeeld, Alter beeld en Meta Zelf). Deze beelden zijn te vatten via volgende vragen (p 162): Zelf-Beeld: Wie ben ik? Alter-Beeld: Hoe zijn de anderen? (Hoe is de wereld?) Meta-Zelf: Hoe zien de anderen naar mij? Naast deze reële beelden bestaat er voor iedere component ook nog een Ideaal vorm. Opvoeders die erin slagen de centrale cognities (en emotionele schema=s) te vatten welke samen hangen met deze drie zelfconcepten zijn reeds een heel stuk gevorderd naar het Ain de kern begrijpen van de hun toevertrouwde jongeren@. Het komt erop aan om geleidelijk aan dissonantie te creëren (cf. hypothetisch onjuiste zone, kennismaken met de onbekende zone). Door de socratische dialoog zal men twijfel zaaien ten opzichte van de heersende gedachten. Wat daarvoor als onwrikbaar evident beschouwd werd, wordt gaandeweg in twijfel getrokken. Door de gecreëerde twijfel ontstaat ruimte voor alternatieve denkbeelden, visieontwikkeling. op zijn beurt kan dit dan weer leiden tot veranderde emoties. Linehan leert ons dat de chaos voortkomt uit een combinatie van traumatiserende omgevingsfactoren invaliderende omgeving: (p 15) behoeften en emoties worden ontkend i.p.v. ingevolgd of minstens bevestigd -als het kind zegt dorst te hebben wordt dit betwijfeld; uitingen van verdriet, pijn of angst worden onthaald op hoongelach en afwijzing; op emotionele uitingen wordt de ene keer niet gereageerd, een andere dan weer heel sterk; mislukken wordt steeds toegeschreven aan het kind, los van de inspanning die het reëel leverde; aangezien men het uiten van emoties diskwalificeert en slechts reageert na extreme escalatie, ontwikkelt het kind iets dat zweeft tussen extreme teruggetrokkenheid en extreme ontremming ). Deze invaliderende omgeving zal in interactie treden met een biologische kwetsbaarheid. Men kan wel degelijk opmerken dat deze jongeren beschikken over weinig veerkracht (resiliance cfr. Cees van Lieshout). Dit aspect veerkracht zou verwijzen naar een stabiel persoonlijkheidskenmerk dat sterk samenhangt met psychische gePaul Hamers /Persoonlijke nota’s voorbereiding/ versie 06-‘07

module4 - 21


zondheid of betere weerstand tegen ontbering en ontwikkeling van pathologie). Verder is een fundamenteel kenmerk van deze jongeren hun emotionele kwetsbaarheid: dat ze op prikkels uit de omgeving erg reactief reageren. De ontreddering door emotionele prikkels duurt lang, ze keren niet zo snel terug naar het emotionele basisniveau). Ze kunnen (Psychotherapie, 1995- nr 3, p288): disfunctionele vormen van gedrag moeilijk afremmen, hun emotionele stemming van het moment loslaten en hun gedrag in doelen organiseren, hun fysiologische prikkeling moeilijk verhogen of verlagen afhankelijk van wat de situatie vraagt, hun aandacht afleiden van prikkels die hun emotioneel verwarren, moeilijk emoties ervaren zonder een rebound effect te ondergaan van een andere secundaire emotie (blijdschap wordt gevolgd door verdriet). De chaos is te verklaren uit een voortdurend oscilleren tussen een aantal tegenstrijdige noden. De betrokkene is niet in staat te komen tot een hogere synthese, maar blijft ter plaatse trappelen, overgeleverd aan het grillige spel van tegenstrijdige krachten. We zetten de tegenstrijdigheden op een rijtje: 1. Er bestaat een spanningsveld tussen zichzelf aanvaarden zoals men enerzijds is en anderzijds de nood om te veranderen. 2. Er is een nood om nieuwe dingen te verwerven; het verwerven van die vaardigheden leidt tot onafhankelijkheid, waar de cliënt uit is op binding, aandacht, warmte, nabijheid, onvoorwaardelijke, voortdurende aandacht en bevestiging. 3. Er is een spanning tussen het vasthouden aan eigen integriteit en het leren van nieuwe vaardigheden. Als nieuwe vaardigheden leerbaar zijn, dan is dat ter zelf der tijd een bevestiging van het feit dat het al zo lang aanhouden van de problemen in feite een gevolg is van eigen onwil, schuld, slechtheid. In een ander artikel (Dialectical Behavior Therapy) wordt wat we tot nu toe beschreven hebben in een reeks van drie polariteiten samen gevat. Deze stellingen worden aan de cliënt voorgelegd. Ze bieden een kader dat de borderline cliënt de kans geeft om overzicht te krijgen op het geheel van tegenstrijdigheden. Het is onze hoop dat opvoeders geconfronteerd met deze gegevens evenzo tot een overzicht komen, daardoor minder gefrustreerd raken, of toch sneller kunnen recupereren. 1. Emotionele kwetsbaarheid versus invaliderende omgeving. Deze emotionele kwetsbaarheid evenals de invaliderende omgeving werd hoger reeds omschreven. Op hun emotionele kwetsbaarheid reageren deze jongeren met ofwel afblokken, terugtrekken of onder reageren enerzijds, intens over reageren anderzijds. Zelfmoordpogingen en automutilatie zijn reacties op een allesoverheersend negatief gevoel. Paul Hamers /Persoonlijke nota’s voorbereiding/ versie 06-‘07

module4 - 22


2. Spanningsveld tussen Actieve passiviteit t.o.v. de Ogenschijnlijk Competente Persoon Actieve passiviteit verwijst naar de tendens om op problemen te reageren met passiviteit en hulpeloosheid. De actieve passiviteit heeft ook als doel om hulpgedrag van anderen uit te lokken. Maar hierdoor stijgt dan weer de afhankelijkheid en de neiging tot emotioneel over reageren op het verlies of het dreigend verlies van significante personen. Deze jongeren hebben anderzijds de neiging om zich ogenschijnlijk competent op te stellen. Ze moffelen hun zwakke punten weg en scoren op bepaalde deelsegmenten (bv. inschatten van non-verbaal gedrag) zo goed dat men gaat vergeten dat ze veel nood hebben aan aanmoediging en actieve bijstand. 3. Nooit ophoudende crisissen t.o.v. een geremd rouwproces. De emotionele kwetsbaarheid veroorzaakt aanhoudende crisissen waarvan de jongere nooit herstelt. Anderzijds zal tot ieders verbazing zal de borderline jongere in situaties waar men juist emotionele reacties verwacht onder reageren. Zowel het over reageren als het onder reageren staan een effectief rouwproces in de weg. Dit proces dient aan de cliënt verduidelijkt. Bovendien dient de hoop gegeven dat eens de persoon in contact komt met zijn reële gevoelens van verdriet, er ondanks de pijn toch een verwerking kan op gang komen. 4.7. Antwoorden uit de therapie voor jongeren met borderline gedrag. Nader overschouwen leert ons dat er parallellen te trekken zijn tussen de taakvelden in de leefgroep, de fasering van een therapie voor borderline clienten, de fasen welke we vanuit de gedragstherapie gebruiken bij conflictanalyses:


module4 - 23


Taakvelden (Kok) 1.basisfuncties veiligheid

Conflictanalyse Hantering /

/

1.functionele analyses in operante termen ( contingentiemanagement, stimuluscontrole, responspreventie / mediatieprogramma=s)

Therapiefasering Linehan

Therapiefasering Young

1.installeren van veiligheid afbouw suïcidaal gedrag

1. Relatie leggen, rationale, praktische afspraken

2.vermindering van gedrag dat de therapie verstoort

2. Symptoom en crisismanagement

aangepaste sociale vaardigheidstraining: Kernoplettendheidsvaardigheden:(Redelijke zelf, Emotionele Zelf, Wijze Zelf) (observeren, beschrijven, participeren / oordeelsvrije houding aannemen, aandacht richten op één ding tegelijk, effectief zijn) Intermenselijke effectiviteitsvaardigheden; Emotieregulatievaardigheden; Vaardigheden voor het verdragen van crisis 2.sociaal klimaat

3.individueel therapeutisch opvoeden

2.sociale vaardigheidstraining, problem solving, rolneming, zelfcontrole 3.functionele analyses via referentiële conditionering (cf tekenbetekende); identiteitsopbouw cognitief werken

3.verwerking traumatiserend verleden 4.opbouw zelfrespect bereiken doelen

individuele

3. Correctie denkfouten, schemaidentificatie en opsporen van historische wortels 4. Traumaverwerking en schemaverandering 5. Afronding

Linehan stelt bij het voortdurend wisselen van houdingen van de therapeut Nabijheid (Validering) gelijk met het voornamelijk Experiëntieel kader, Afstand (Probleem Oplossen) gelijk met de Gedragsmatige en Cognitieve benadering. We kunnen deze termen dan ook toevoegen aan het hogere schema (zie schema). Vanzelfsprekend is deze typering wat overtrokken. In ieder experientieel werk is er ook distantie; bij iedere gedragstherapeutische interventie is ook een relatie nodig, dus ook nabijheid.9 9

In een gelijkaardige vergelijking zou men kunnen zeggen dat de nabije pool het praktijkwerk vertegenwoordigd; de afstandelijke pool de wetenschappelijke of onderzoekspool. Of binnen de psychodynamische richting staat nabijheid voor het onbewuste, verdringing voor afstand.


module4 - 24


Voor wat betreft de therapie wordt er onderscheid gemaakt tussen drie niveau=s. De hoofdtherapeut staat in voor het luik van de emotionele begeleiding. Een tweede therapeut staat in voor de aangepaste sociale vaardigheidstraining in groep. De hoofdtherapeut staat in voortdurende begeleiding van een superviserend team dat op zichzelf de principes van de DGT hanteert ten opzichte van deze therapie. Hierin herkennen we een aantal zaken welke we in ons model ook toepassen: Het scheiden van vaardigheidstraining en individuele therapie geeft de kans om bij beide luiken toch door te werken wanneer de cliënt tegenwerpingen maakt: in de vaardigheidstraining zal de therapeut wanneer hij geconfronteerd wordt met emotionele problemen verwijzen naar de therapeut die de individuele begeleiding doet: AWe weten dat je het niet makkelijk hebt, maar op je persoonlijke problemen kunnen we hier niet ingaan; we moeten hier ander werk doen. Je kan dat wel bij X bespreken@. Bij Linehan gebeuren de trainingen in groep; bij ons sluiten zij aan bij het groepsgebeuren. Ze verlopen hoofdzakelijk individueel wat het aanbrengen betreft. De inoefening gebeurt de daaropvolgende week in de groep, aan het leven van alle dag gekoppeld. Dat de therapeut die de individuele begeleidingen doet in nauw contact staat met andere begeleiders/therapeuten is belangrijk. Op deze manier belet men dat hij zich isoleert binnen de problematiek en het fluctueren tussen afstand en nabijheid een functie zou worden van het eigen humeur, verstoord door de grillige cliënt, en niet meer in functie zou staan van therapeutische doelen. Geconfronteerd met het machtsspel van de cliënt zou men geneigd kunnen zijn om op het gevecht in te gaan, met verlies van de zo nodige zin voor nuancering en flexibiliteit. Geconfronteerd met het lijden van de cliënt zou men ongenuanceerd medestander kunnen worden, waardoor verandering onmogelijk wordt. Linehan gebruikt paradoxen: bv AJe hebt het recht om te beslissen over je eigen leven, maar wij verbieden je je lichaam te kwetsen@. Voor ons zit hier niet alleen een uitdaging in om binnen de onlogica van deze uitspraak te zoeken naar een hogere (dialectische synthese). Tevens leert het ons dat de realiteit en ons handelen soms tegenstrijdigheden bevat, die ons niet moeten verontrusten of overstuur maken. Door aanvaarding, ontstaat een stuk rust en een grotere slagvaardigheid. Naast paradoxen maken men gebruik van versterken, advocaat van de duivel spelen, positief herbenoemen, werken met metaforen, zich afvragen wat buiten beschouwing gelaten is.10 4.8. Op weg naar een besluit: wat leert theorie en de praktijk van borderline cliënten ons nu meer? We willen geen nieuw Amode-verschijnsel@ lanceren dat dan in de voetsporen 10

Zie de module rond cognitief werken (module 7) voor meer uitleg. Paul Hamers /Persoonlijke nota’s voorbereiding/ versie 06-‘07

module4 - 25


kan lopen van vorige thema=s als de belangstelling voor seksueel misbruik, dissociatie, agressie, oudermishandeling, verwenning......We kunnen er echter niet naast dat in deze literatuur veel relevante zaken terug te vinden zijn. Het begrip dat het in feite om een emotionele stoornis gaat geeft vergrote draagkracht aan mensen in de leefgroep. Ze zullen de grilligheid, mogelijke terugval en de aanhoudende machtsstrijd minder snel persoonlijk opnemen. De complementariteit tussen de verschillende begeleiders, de splitsing van bevoegdheden, de supervisie en expliciete reflectie op het handelen, geven recht op het gebruik van technieken die voor een buitenstaander op het eerste zicht te weinig eenduidige systematiek vertonen. Hier worden tezelfdertijd vaardigheidstechnieken, problem solving elementen, contingentietechnieken, cognitieve en exposure elementen door elkaar gebruikt. Een blijvend nastreven van afzonderlijke, goed afgelijnde elementen zou alleen maar leiden tot wanhoop en weerstand bij de cliënten. Geconfronteerd met een te technische aanpak rebelleert de borderline cliënt. Hij/zij weigert op geobjectiveerd te worden. Taakgerichtheid vervult de jongere eveneens met faalangst. Deze wordt dan omzeild door zelf saboterend gedrag (cf. macht over onmacht) 5.9.

Wat missen we nog bij de aanpak van Borderline gedrag?

Bij deze jongeren dient in de leefgroep soms gebruik gemaakt te worden van een zeer gericht opvolgingssysteem, waarbij een beperkt aantal, toch wel cruciale items geobserveerd worden. Na een signaal van de begeleiding en kans op correctie, dient bij verdere escalatie een time out te volgen. Bij een inspanning dient de kans te bestaan op extra beloning (waarbij vooral de zo broodnodige aandacht verkregen wordt, maar dan wel niet via eisend, dwingerig gedrag, maar via positief gedrag en zelf controle). In bijlage 5 nemen we een voorbeeld op van een schema dat opgesteld werd na zeer ernstige agressie ten opzichte van een van de opvoeders. Het demonstreert de selectie van een aantal hot items, de gerichtheid op toenemende zelfcontrole, preventieve verwijdering uit te prikkelend milieu, werken met beloningen. In dit schema wordt wel niet ingegaan op positieve aandachtsverwerving. Daarnaast dient in sommige gevallen, dan wel tijdelijk gebruik gemaakt te worden van gedrags-regulerende medicatie. Linehan werkt vooral met Avolwassenen@ in een kliniek situatie. Alhoewel volgens velen de borderline persoonlijkheidsstoornis slechts kan optreden vanaf de vroege volwassenheid, geloven we in het bestaan van deze problematiek bij jongeren. Volgens de DSM kan de diagnose bij minderjarigen gesteld worden indien de symptomen langer dan een jaar bestaan. Over de functie welke de gezinnen van deze jongeren nog kunnen hebben bij Paul Hamers /Persoonlijke nota’s voorbereiding/ versie 06-‘07

module4 - 26


de behandeling vinden we niet zoveel terug. 4.10. Oefening in het bevraging schema modes. Cliënten met een borderline stoornis vertonen vaak chaotisch en schijnbaar erg tegenstrijdige reacties. Blijkbaar kan men de chaos overzichtelijk maken, het geheel logisch consistenter en daardoor minder bedreigend als men de verschillende aspecten clustert onder gemeenschappelijke noemers schema modes of kind-toestanden. Het gaat hier niet om een meervoudige persoonlijkheid. Eerder hebben we te maken met verschillende aspecten van iemands functioneren. De Astraffende ouder@ hoeft niet rechtstreeks te verwijzen naar de effectieve ouder. Het is een incorporatie van uitingen welke de cliënt te horen kreeg van personen belast met ouderlijke zorg. Deze theorie werd ontwikkeld voor de werking met volwassenen. Voor jongeren dienen er aanpassingen te gebeuren. Zo is het gevaarlijk wanneer de therapeut een beschermende positie inneemt ten voordele van het mishandelde kind en de straffende ouder (soms effectief) aan de deur zet in een rollenspel.


module4 - 27


Oefening bevraging schema modes: # Borderline jongere 18 jaar. Loopt reeds een tijd onrustig. Geen contact meer met thuis. Geregeld slachtoffer van seksueel misbruik. Op zo=n moment kan ze hierover niet spreken. Er is dan wel agressie op school, gevolgd door automutilatie. Analyse leert dat ze enkele weekends terug vroeger naar Gent terug kwam en dat ze zich Aliet@ misbruiken door een Turkse man. # Oefening 1: Cliënt wordt bevraagd door therapeut. Bemerk hoe schoorvoetend ze maar met bekentenissen komt. In haar verhaal kan je verschillende elementen terug vinden. Straffende ouder: ik ben slecht, ik zoek het zelf het is mijn eigen schuld. Als ik telkens hetzelfde meemaak ligt dat duidelijk aan mij. > t Is mijn lichaam, ik doe ermee wat ik wil. De opvoeders denken ook al: “Als het zo vaak gebeurt is dit wel een bewijst dat ze dit opzoekt.” Wraak:

Ge hebt me niet geloofd, ik heb me nu laten verkrachten, ge dacht zeker dat ik dat maar zegde voor aandacht te krijgen, nu weet ge dat ik durf. Jullie zitten niet met mij in. Opvoeders zeggen dat ik het zeg, opzoek om aandacht te krijgen: ik sla hen op hun smoel.

Kind: Onthecht:

Telkens gebeurt het weer, iedereen misbruikt mij, niemand ziet mij graag. Het doet me niets ik voel niets, ik ben het gewend.

Volwassene:

Meewerkend met therapie.

# Oefening 2: Therapeut legt uit hoe hij in het verhaal aspecten hoort die hij onder verschillende noemers kan brengen. Het zijn geen aparte persoonlijkheden, maar eender aspecten van u zelf. Een beetje zoals met een diamant. De kant die je belicht licht op, schittert. De andere kanten zijn er ook wel, maar werken minder. Therapeut empathieseert naar het lijden. Dat het voor haar ook niet gemakkelijk is en allemaal tegenstrijdig is. Verschillende namen op een blad schrijven: op een tafel leggen of op stoelen leggen. Er dan mee werken. Uitleggen hoe belangrijk het is dat het gekwetste en mishandelde kind toch op zoek blijft naar liefde. Een belangrijk doel van de therapie zal erin bestaan om die te zoeken, zonder dat er misbruik en mishandeling zal optreden. Dat zal echter zijn tijd vragen. # Uitleg over hoe de straffende ouder een deel is gaan uitmaken van het zelf. Als je tegen een kind voortdurend en uitsluitend zegt dat het slecht is dan gaat het dat op den duur geloven. Als iemand zoiets tegen een volwassene zegt, dan kan die dat doorPaul Hamers /Persoonlijke nota’s voorbereiding/ versie 06-‘07

module4 - 28


gaans relativeren. Hij kan zich ook andere meningen voor de geest halen, kan denkfouten vinden in de opstelling van anderen. Hoe jonger je bent hoe gevoeliger je bent voor boodschappen uit de buitenwereld. Hoe minder kans he hebt tot eigen stellingnamen. Als nu een van de ouders dit zegt wordt het voor een kind nog moeilijker. Kinderen hebben een immens respect voor hun ouders, ze zouden ervoor door een vuur gaan. Ze zullen van hun ouders veel meer negativiteit willen aanvaarden, in de hoop van toch maar één goedkeurend woord te krijgen. Het straffende deel wordt opgenomen in de eigen persoon en wordt zo kwaadheid op jezelf. # Het is belangrijk dat we die verschillende aspecten aan het woord laten om zo zicht te krijgen op wat ogenschijnlijk, voor een buitenstaander tegenstrijdig en niet begrijpbaar is. Oefening: Verschillende modi met naam op papier en papier op een stoel leggen. De therapeut her vertelt het verhaal van de patiënt terwijl hij achter de verschillende stoelen gaat staan. Aan de cliënt kan gevraagd worden om dit ook eens te proberen. Mogelijk is er een weigering omdat de beschermer hier tegen in gaat. Dan niet verplichten. # Situatie uit jeugd. Christa is 10 jaar en heeft op school verteld dat ze door haar broer verkracht is geworden. Moeder wordt op school uitgenodigd en luistert daar vol begrip. Eens thuis krijgt ze de volle laag. Moeder verwijt haar de familie door het slijk te halen met haar aanstellerij. De zaak was uitgepraat en nu maakt ze er een spel rond. Ze is al heel haar leven een lastig kind en heeft nooit gedeugd. het enige wat ze tot nu toe veroorzaakte was miserie voor haar en het gezin. Als ze trouwens niet wou verkracht worden, was dat nooit gebeurd. Oefening: Iemand is therapeut en bevraagt Christa over dit gebeuren

Voorbeeld van uitgewerkte schema modes bij Mik (♀,17 jaar) Paul Hamers /Persoonlijke nota’s voorbereiding/ versie 06-‘07

module4 - 29


4. 11 Staving handelen voor deze specifieke doelgroep vanuit diverse theorieën. Theorie van Gray (Quay) Men kan zich de vraag stellen in hoeverre onderliggend aan de diagnose Conduct Disorder neurobiologische processen terug te vinden zijn. De studie van Quay (die verwijst naar het neuro-fysiologisch model van Gray) stelt dat gedragsstoornissen verwijzen naar een onevenwicht tussen bepaalde hersengebieden in vergelijking van wat bij "normale" personen zal optreden. Quay onderscheidt in de hersenen drie structuren: een systeem dat reageert op de ongeconditioneerde prikkels als pijn en straf, een gedragsactiverend systeem dat antwoordt op geconditioneerde prikkels voor beloning, vermijden en uitblijven van straf. Tot slot een systeem dat een inhiberende functie heeft. Dit systeem reageert op geconditioneerde prikkels samenhangend met straf en het uitblijven van beloning, alsook op de nieuwheid van een situatie. Bij ADHD jongeren is er een tekort aan remkracht vanuit het inhiberend systeem. Bij conduct disorder kinderen is er bovendien een overactiviteit van het activeringssysteem dat zich richt op het opzoeken van beloningen. Zelfs al leidt de beloning tot straf op iets langere termijn, dan nog zal er actief opzoeken zijn. De constatatie dat gedragsgestoorde jongeren minder terughoudend zijn bij situaties die leiden tot straf en een grotere honger hebben naar beloPaul Hamers /Persoonlijke nota’s voorbereiding/ versie 06-‘07

module4 - 30


ners, waarvan het effect sneller uitgewerkt is, wordt dus gekoppeld aan een overwicht van het beloningssysteem (rewardsystem, REW) op het gedragsinhibitiesysteem (behavioral inhibition system, BIS). Een straf moet groter zijn wil ze effect ressorteren in functie van toekomstige remming. Beloning dient hoger frequent gegeven, wil ze effect hebben. Bovendien zal variatie belangrijk zijn. Opvatting Van Dodge Hij stelt dat agressieve jongeren: Een gebeuren in de buitenwereld sneller als vijandig, bedreigend zullen interpreteren. Ze bij het verwerken van de informatie belangrijke informatie over het hoofd zien Ze minder oplossingsmethodes zullen bedenken dan niet agressieve jongeren.Ze meer agressieve oplossingsmethodes zullen bedenken. Hun gedrag reden is tot afwijzing wat op zich weer het begin vormt van een meer agressieve interpretatie en gedrag. Er wordt onderscheid gemaakt tussen proactieve en reactieve agressie. Proactieve agressie is bewust instrumentele agressie gericht op het verwerven van eigen voordeel of nadeel berokkenen aan anderen. Men zou kunnen stellen dat het hier gaat om de delinquente agressie. Reactieve agressie verwijst naar agressie in reactie op een intern probleem. Opvatting van Patterson Patterson vond een relatie tussen het ontstaan van antisociaal gedrag en een gebrek aan monitoring en disciplinering. Vermoedelijk zullen de positieve vaardigheden (betrokkenheid, interpersoonlijk probleem oplossen en bekrachtigen) wel een gunstig effect hebben op het zelfbeeld en zo onrechtstreeks op het afremmen van negatief gedrag. Dit zou echter een trager werkend mechanisme kunnen zijn… DwinDwing gedrag is vaak intermittent bekrachtigd, wat een gedrag oplevert dat erg resistent is tegen uitdoving. Opvatting van Young en Arntz • De theorie van Arntz zegt dat mensen met een persoonlijkheidsstoornis of (as2 stoornis) in tegenstelling tot mensen met een as1 stoornis geen schema’s rond “normaliteit” ter beschikking hebben, en ze dus eerst moeten aangeleerd worden (psuchoeducatie). • Arntz stelt dat mensen met een antisociale persoonlijkheidsstoornis dienen geconfronteerd te worden met regels en normen en met de kost die een overtreding met zich meebrengt. Naast deze confrontatie waaruit ze gaandeweg moeten leren dat de kost voor hen ook groter wordt, is ook limited reparenting aangewezen (vanuit de hypothese dat gepaste ouderlijke zorg ontbroken heeft, gaat de begeleider over tot een gedoseerd tonen van positief oudermodel ten opzichte van de cliënt). Paul Hamers /Persoonlijke nota’s voorbereiding/ versie 06-‘07

module4 - 31


•

Er is sprake van veel gestuwd gedrag d.i. automatisch ontwikkelend gedrag dat weinig beïnvloedbaar is door elementen in de omgeving. Zie ook lange geschiedenis van het probleemgedrag

Opvatting van Bijttebier Bijttebier doet geen onderzoek rond het effect van ADHD, maar over het pad dat via ODD over CD tot een anti sociale persoonlijkheidsstoornis loopt. In de lijn van het voorgaande wordt verwezen naar studies van Moffit die twee trajecten vermeldt. • Een eerste waarbij de gedragsproblemen op jonge leeftijd ontstaan en blijven doorlopen. • Een tweede vorm die adolescentie gelimiteerd is: ontstaan in de adolescentie en beperken tot die leeftijd. De peristentie groep zou zo’n 10% omvatten. Ze verwijst naar Frick en Hare die da APSD ontwikkelden (Antisocial Process Screening Device). Men vond via factoranalyse twee dimensies waarop jongeren kunnen gesitueerd worden: Impulsiviteit en gedragsproblemen (I/CP) aan de ene kant en kilheid en emotionele vervlakking anderzijds (CU). Later vond men drie dimensies. Narcisme werd nog toegevoegd. De jongeren met levenslange gedragsproblemen kon men onderverdelen in twee groepen: (1) Gedragsproblemen en kilheid en (2) Gedragsproblemen zonder meer. De eerste groep is sensatiezoekend, minder gevoelig voor straf dan voor beloning en heeft een verminderde reactiviteit ten aanzien van bedreigende of emotionele prikkels. De tweede groep daarentegen heeft een hoge emotionele reactiviteit, een hostiele interpretatiebias (interpreteren wat om hen gebeurt als vijandig en tegen hen bedoeld). Bij deze groep is er ook een verband te vinden met zwakke opvoedingspraktijken en een verminderde verbale intelligentie. Bijttebier geeft voor beiden andere ontwikkelingshypothesen. Voor de eerste groep is er een temperamentgebonden lage reactiviteit. De voorlopers van empathie worden daarop gemist; hierbij komt de hoge afhankelijkheid van beloning als motivator. Voorgaande factoren leiden tot tekorten op affectief en interpersoonlijk vlak en geven proactieve agressie.Voor de andere groep begint het verhaal anders nl. met een hoge emotionele reactiviteit, gecombineerd met zwakke opvoedingsstrategieën en het al vermelde deficiet bij de verbale intelligentie. Hierop volgt een gebrekkige emotieregulatie. Dit geeft ongeplande woede uitbarstingen en reactieve agressie. Het staat ons voor dat beide groepen bij onze doelgroep te herkennen zijn Opvatting van Danckaerts In het verleden (80-er jaren) werd vooral het ontwikkelingspad van ADHD in interactie met gezinsfactoren belicht. Deze interactie zorgt voor een gedragspatroon dat leidt tot schoolse problemen. Het schools disfunctioneren geeft een verdere versterking van het negatief gedragspatroon en zelfbeeld. Vanuit de onmacht ten opzichte van de volwassenen wereld Paul Hamers /Persoonlijke nota’s voorbereiding/ versie 06-‘07

module4 - 32


gebeurt toenadering tot een negatieve groep vrienden (peers) wat op zich weer leidt tot een verdere ontwikkeling van de gedragsstoornis. Men zag volgens Danckaerts ADHD als stepping stone naar CD (gedragsstoornis). In de 90-er jaren vond men dat ADHD een eerder zwakke voorspeller was voor CD op latere leeftijd. Er is (cfr studies Biederman) op jeugdige leeftijd nog veel overlap tussen ADHD, ODD en CD. Maar als er op jeugdige leeftijd geen gedragsproblemen zijn, ontwikkelt zich uit een ADHD probleem niet automatisch een gedragsstoornis. In ’96 noemt Lynam de subgroep ADHD-Cd een aparte entiteit: “de melkbaard psychopaat”. Deze groep onderscheidt zich op neuropsychologisch en neurofysiologisch vlak en op het gebied van deficieten ter hoogte van de neuro transmittoren. Gedragstoornissen bekeken vanuit de hoek van ADHD S. Kutcher (2004), wijst erop dat er tussen gedragsstoornis (CD) en ADHD een aanzienlijke comorbiditeit is. 50% van de kinderen met ADHD hebben ook een notering voor gedragsstoornissen (ODD of CD). 2/3 van de kinderen met CD hebben ADHD. Het samengaan van beide stoornissen wordt verklaard vanuit een genetische overlap van 50%. De genetische invloed is erg groot, maar komt soms slechts tot ontwikkeling onder bepaalde milieu omstandigheden. Naar interventie heeft men bij (lichtere vormen van) louter ADHD bij voorkeur psychosociale interventies en of medicatie. Sommige landen eisen dat men eerst begint met psychosociale internventies. Psychosociale interventies zijn: oudertraining, interventies in de klas en gedrasgmatige interventies naar de jongere zelf. Bij ADHD & CD zijn beide interventies aangewezen. Bij zuivere CD psychosociale interventies. Bij onvoldoende werking (te sterke agressie) aan te vullen met Risperdal. Impulsiviteit ingekleurd vanuit de angstcontext: Askénazy e.a. (2003) karakteriseerden jongere patiënten uit residentiële context volgens de mate van Impulsiviteit en Angstbeleving. Men zette een registratie op voor volgende aspecten: zelfmoordpoging, krassen, geweld, delinquentie, middelen misbruik en eetstoornis. De groep IA (hoog impulsief, hoog angstig) vertoonde 62% hypomanische periodes en 87% terugkerende zelfmoordpogingen. De Ia groep (hoog impulsief en laag anstig) vertoonde voor allen een CD en bestond voor 93% uit jongens, 80% stelden delinquent gedrag en waren allemaal gewelddadig. In de iA groep (laag impulsief, hoog angstig) toonde 73% een anorexie problematiek met een ernstige depressieve periode. De ia groep (laag impulsief, laag angstig) vertoonde weinig geweld en deed eerste zelfmoordpogingen met een laag risico op overlijden. De IA groep blijkt geassocieerd met het zachte bipolaire spectrum. Vooral de groepen met hoge impulsiviteit zijn bij onze groep jongeren herkenbaar.


module4 - 33


4.12. Over de intrinsieke aantrekkingswaarde van het kwaad: Sadisme, sensatie zoeken en bedreigd zelfbeeld. Baumeister en Campbell maakten over deze thema’s een aantal interessante kanttekeningen. In hun artikel richten ze zich op de positieve aantrekkingswaarde die geweld op bepaalde personen kan uitoefenen. Het gaat hem dus niet over maatschappelijk geïnstitutionaliseerd geweld dat wordt uitgevoerd op hoger gezag (cf. o.a. de experimenten van Milgram en Zimbardo). In deze gevallen is de houden van de uitvoerders van de gewelddaden vaak terughoudend tot neutraal. Vaak gebruiken de uitvoeders alcohol om de uitvoering van de opdrachten te vergemakkelijken. Evenmin gaat het over geweld waarbij men van de anderen bepaalde zaken poogt te bemachtigen. De auteurs vinden drie mogelijke bronnen waarbij geweld bevredigend werkt. Opgemerkt wordt dat de gevolgen voor de slachtoffers vaak veel groter zijn dan het hen toegewenst leed door de daders. Meestal zal in de ogen van een objectief toeschouwer het slachtoffer veel meer verliezen dan de dader lijkt te winnen. De daders zijn vaak blind voor de gevolgen voor de slachtoffers. Gevolgen zijn wel vaker het resultaat van uit de hand gelopen situaties (bijvoorbeeld een verkeersslachtoffer ten gevolge van dronken joy riding door jongeren) In een eerste vorm van geweld wordt het aspect van sadisme behandeld. Een aantal daders lijkt erin te slagen hun oorspronkelijke walging te overstijgen en plezier te beleven aan de pijniging van anderen. Om dit verschijnsel te verklaren wordt beroep gedaan op de opponent process theorie (Solomon). Bij het pijnigen van anderen ontstaan eerst negatieve lichamelijke ervaring zoals misselijkheid en walging (A curve). Ons lichaam heeft de eigenschap om activatie die ver afwijkt van het gemiddelde te neutraliseren door het op gang brengen van een tegenovergesteld antagonistisch proces (B curve). Naarmate het proces zich herhaalt zal de A-curve geleidelijk in kracht afnemen. Het B-gevoel (de kick) wordt dominant. Men merkt dat sommige daders over gaan tot het uitvoeren van steeds gewelddadiger gedrag om de B-curve te versterken. Eens de A curve immers aan effect verliest (door gewenning), zal de B-curve niet meer toenemen. Op de vraag waarom dan niet iedereen in deze spiraal meegetrokken wordt is het antwoord dubbel: enerzijds blijkt schuldgevoel een protectieve factor die mensen weerhoudt om over te gaan tot beschadigend gedrag. Anderzijds blijkt slachtofferempathie een tweede beschermende factor. Een tweede soort geweld die gekoppeld is aan plezier bij geweldpleging staat voor het bestrijden van verveling. Verveling leidt bij mensen met weinig zelfcontrole (en een hoge impulsiviteit) tot acting out gedrag, thrill zoekend gedrag. Als derde vorm van bevredigend geweld wordt verwezen naar situaties waarbij het zelf van een persoon gekwetst wordt. In tegenstelling tot vroegere opvattingen lijkt niet zozeer het beschamen van iemand met een zwak zelfbeeld een trigger tot geweld. In experimentele situaties bleken vooral mensen met een hoog, maar instabiel (dus kwetsbaar) zelfbeeld te reageren met geweld. Men komt op deze manier bij narcisme uit: personen met een hoog zelfbeeld en een hoge aandrang om dit zelfbeeld bevestigd te zien door anderen. Bij een aantal van onze jongeren kan men een of meerdere van deze drie factoren terugvinden.


module4 - 34


Bijlage 1 1. Enkele inleidende definities rond Handicap en Jeugdbijstand..

Gehandicapten (definitie V.A.P.H.):

De personen met een langdurige en belangrijke beperking van hun kansen tot sociale integratie ten gevolge van een aantasting van de mentale, psychische, lichamelijke of zintuiglijke mogelijkheden.

Gehandicapten (vakgroep orthopedagogiek Universiteit Gent):

Personen met een handicap zijn personen met een (medische-agogische-orthopedagogische) zorgvraag. Zorgvraag die tot een toegift leidt voor het wegwerken van belemmeringen (van lichamelijke, psychosociale, emotionele, cognitieve aard) in het proces van emancipatie en sociale integratie.

Persoon met een karakterstoornis: (definitie V.A.P.H.)

De personen met karakterstoornissen die nevrotische of (pre)psychotische toestanden kennen welke een aangepaste opvoeding vereisen. Karakterstoornis (definitie ICD 10): F68.8: Overige gespecifieerde stoornis van persoonlijkheid en gedrag op volwassen leeftijd: Deze categorie dient gebruikt te worden voor elke gespecifieerde stoornis van de volwassen persoonlijkheid en gedrag, die niet geclassificeerd kan worden onder enige voorgaande categorie. Inclusies: Karakterstoornis NNO Relatiestoornis NNO

Stoornis:

Afwezigheid of de afwijking van een lichamelijke of geestelijke functie of structuur.

Problematische opvoedingssituatie (POS)11:

Een toestand waarin de fysieke integriteit, de affectieve, morele, intellectuele of sociale ontplooiingskansen van minderjarigen in het gedrang komen, door bijzondere gebeurtenissen, door relationele conflicten, of door de omstandigheden waarin zij leven.

Als Misdaad Omschreven Feit (MOF): Gepleegde feiten die aanleiding kunnen zijn tot een maatregel door de jeugdrechter. Recent zou men kiezen voor MQF : als misdaad

gekwalificeerd feit.

2. Grafische voorstelling van het spanningsveld. tentatieve invulling van de velden.

11

In de verdere tekst zal de afkorting POS gebruikt worden in de betekenis van Problematische Opvoedings Situatie en niet in de betekenis van Pervasieve Ontwikkelings Stoornis.


module4 - 35


Wanneer we onze tekening bekijken dan kunnen we stellen dat alleen de sectoren 1, 5 en 3 behoren tot het exclusiviteitsterrein van Jeugdbijstand, de sector 2 behoort tot de exclusiviteitstoestand van het Vlaams Fonds, de sectoren 4, 7 en 6 zijn gedeelde sectoren tussen Jeugdbijstand en Vlaams Fonds.


module4 - 36


Ter verdere inkleuring geven we enkele voorbeelden van problematieken gekoppeld aan de zone: zone 1: Stressoren in gezin: ruzie, alcoholisme van de ouders, werkloosheid met financiële instabiliteit tot gevolg. De jongere zelf blijft nog bereikbaar voor pedagogische interventies die appél doen op redelijkheid, gezond verstand. zone 2: Autistisch Spectrum zone 3: Ondanks "goed thuismilieu"12 feiten plegen. zone 4: Hechtingsstoornis, Attention Deficit and Hyperactivity Disorder (ADHD) gecombineerd met een hanteringsprobleem door de omgeving zone 5: De verwende13 jongere die met peer-group feiten pleegt. zone 6: Conduct Disorder (CD), Oppositional Defiant Disorder (ODD), bij een min of meer intact gezinsmilieu met een redelijk pakket aan opvoedingsvaardigheden zone 7: Impulsieve fugue bij een jongere die gedragsgestoord is (CD) en hechtingsmoeilijkheden heeft. Tijdens fugue worden delinquente feiten gepleegd.

Binnen de voorstelling zullen er verschuivingen optreden. Zo kan een ADHD-jongere aanleiding zijn tot het ontstaan van een uitgesproken POS14. 12

We bedoelen een economisch en affectief stabiel milieu, met de nodige opvoedingsvaardigheden, waarbij geen der ouders psychische afwijkingen of labiliteit vertonen.

13

Bij verwenning denken we aan materiële compensaties bij defecte opvoedingsstrategieën of affectieve tekorten in het gezin.

14

Dit betekent nog niet dat in de behandeling alle aandacht dient te gaan naar de remediëring van de POS en de ADHD-problematiek geen aandacht vraagt.


module4 - 37


Een langdurige POS leidt tot aantasting van het psychische functioneren. Soms is in een gezin één kind gestoord en het andere niet. Men zou kunnen argumenteren in de richting van een karakterstoornis. Aanhangers van het systeemdenken zullen in dit kader echter gewagen van het optreden van een zondebokmechanisme. Soms merken we nog andere Averschuivingen@: Men kan van sector 4 over 7 naar 3 schuiven. De stoornissen worden stilaan autonoom, minder beïnvloedbaar door de omgeving; het delinquent gedrag neemt eerst toe - wordt vervolgens als het ware gedissocieerd van de persoonsproblematiek, die ontkend wordt. Het vergt kennis van zaken om dit niet te interpreteren als louter delinquent gedrag. Men zou kunnen argumenteren dat POS, MOF en Handicap op andere aspecten van de realiteit slaan (gezin, maatschappij, individu) en dat ze derhalve niet in een zelfde vlak kunnen voorgesteld worden. Men kan drie assen onderscheiden. De lading op elke as bepaalt de plaats in de ruimte:


module4 - 38



module4 - 39


Bijgaande tekening toont de onderlinge verhouding tussen bepaalde werkvormen. Het meest onduidelijk blijft de afgrenzing tussen semi-internaat en dagcentrum, tenzij men

het bestaan van een affectieve stoornis in tegenstelling tot loutere delinquentie als criterium hanteert (wat zeker niet overeenkomt met de realiteit). We voegen toe dat een chronische problematiek ook acutere fasen kan kennen. Hierdoor krijgt het woord acuut een ruimere betekenis dan Avoorafgaand aan het chronische@.


module4 - 40


Bijlage 2 Typering van de doelgroep 1. Identiteit / Sociale vaardigheden. * Ze zijn eerder passief, ontwikkelen zelf niet zoveel initiatief, maar reageren wel op het aanbod van anderen. Dit gebeurt dan wel vaak op een erg selectieve manier naar de aard van de activiteit toe en de persoon van de begeleider. * Ze zijn kritisch over het gedrag van anderen, duiden graag de onjuistheden van anderen, maar kunnen moeilijk reflecteren over het eigen gedrag. * Ze stellen zich ongedurig en impulsief op (reeds op jonge leeftijd) * Waar ze zelf regels en afspraken voortdurend overtreden, houden ze de anderen wel aan hun afspraken. * Ze tonen leedvermaak wanneer anderen gestraft worden. * Ze pogen menselijke omgang te herleiden tot een keuze tussen de boven of onder positie. Ze nemen de onder positie (na een conflict) in bij gebrek aan de boven-positie. * Vroege ontwikkelingstaken (hechting, autonomie) verliepen problematisch. * Ze hebben weinig uithoudingsvermogen. * Negatieve opmerkingen over hun persoon (soms inzichtgevend bedoeld), hebben soms een verhoging van conflicten tot gevolg. * Ze denken en werken slechts met doelen op erg korte termijn (zelfs in vergelijking met 'normale' leeftijdsgenoten). * Conflicten werken niet lang na. Ze recupereren snel. * Ze zijn bereid om zich in situaties te begeven die op langere termijn zeer nadelig zijn, maar waarbij ze op korte termijn toch een gevoel van controle behouden. * Weinig rolneming naar anderen toe. * Ze geloven dat er voor ieder probleem maar één oplossing is: de hunne. * Onrecht is alleen recht te zetten via wraak. * Ondanks hun 'prestige en imago' binnen de instelling, zijn ze vaak onbeholpen in nieuwe situaties buiten de residentie. * Eigen engagementen, bijvoorbeeld naar een weekendwerk toe, worden al gauw beleefd als een door anderen opgelegde verplichting. Op dat moment ontstaat er verzet tegen de vermeende verplichting. 2. Gezin. * De ouders hebben vaak zelf een hulpverleningsgeschiedenis. * Conflicten en spanningen in het ouderlijk milieu hebben een duidelijke invloed op het functioneren op andere gebieden, alhoewel de jongeren dit verschuiven van spanning ontkennen. * De gezinnen zijn vaak zowel op economisch als op emotioneel vlak labiel. Emotionele labiliteit was in de gevolgde casussen steeds aanwezig. Economische daarom niet. Paul Hamers /Persoonlijke nota’s voorbereiding/ versie 06-‘07

module4 - 41


* In de gezinnen poogt men controle te krijgen over het gedrag van de anderen via negatieve strategieën. * De ouders zijn op bepaalde punten extreem streng, op andere dan weer extreem toelatend. Wat de een verbiedt, laat de ander toe. * De ouders houden buiten huis weinig toezicht. Ze zijn al blij dat de vervelende jongere de straat op is en zien toch niets verkeerd? * Er is een wisselend patroon van aantrekken en afstoten. Men werkt op een drastische manier met erg globale voor- of afkeuren. Men laat weinig ruimte voor geleidelijke groei (door de hulpverleners geïnduceerd). * Ouders betrekken de jongeren in hun onderlinge discussies (parentificatie). * De normale overgangen die men in de gezinscyclus meemaakt, zorgen hier voor grote ontreddering. * Eerder dan op de primaire behoeftebevrediging en op het gezondmaken van de situatie gericht te zijn, richt men zich op materiële bevrediging (videofilms, grote auto). * Men poogt affectie te uiten via het materiële kanaal. * De ouders hebben vaak een geschiedenis van drankmisbruik. Tot een tien jaar geleden zagen we dat jongeren dit drankmisbruik gemakkelijk involgden. Vandaag hebben we minder met drankmisbruik te maken, dan wel een gerichtheid op drugs. Het laatste geeft meestal minder spectaculaire effecten naar agressie toe, maar is in de instelling moeilijker te detecteren. Voor zover bekend was geen van de jongeren verslaafd. Druggebruik zat in het normale patroon van experiment, maar had een zware inkleuring door imagoopbouw en weerstandsteken tegen de maatschappelijke orde. * Binnen het gezin wordt de agressieve stijl gemodelleerd. * Naar meisje toe merken we dat sexueel contact op jongere leeftijd (vanaf 12, 13 jaar) als normaal wordt voorgesteld. De jongens lopen een paar jaar achterop. * Ook de ouders hebben de neiging om hun omgang met de buitenwereld te definiëren in machtstermen. 3. De leefgroep. * Centraal staat de norm van geen bangerik te mogen zijn. * Gehoorzaamheid wordt gezien als onderkruiperij, tegenspreken als een bewijs van persoonlijkheid. * Ze kunnen moeilijk spelregels aanvaarden. * Ze kunnen moeilijk tegen verlies. * Ze hebben een ongelofelijke intuïtie voor spanningen binnen het team en spelen dit dan ook grondig uit. * Ze pogen de personen op te delen in Goed en Kwaad. Vaak zullen ze één opvoeder ophemelen tot redder (ten koste van de anderen), om hem dan even plots te vergruizen tot stof (omwille een voor de buitenstaanders vaak banaal conflict). * Ze weten moeilijk om te gaan met feesten, een gezellige stemming. * Het is lastig als een ander meer in de belangstelling staat. * Ze maken (na een conflict) gemeende beloftes over gedragsverandering, Paul Hamers /Persoonlijke nota’s voorbereiding/ versie 06-‘07

module4 - 42


maar komen deze dan weer niet na. 4. De school. * Ze hebben 'goede' en 'slechte' dagen. Dit gegeven lijkt voor de leerkracht weinig bijstuurbaar. * De schoolse interesse ligt niet zo hoog * Ze zijn bereid hun schoolse prestaties op te offeren voor het imago binnen de klassegroep. * Ze geven blijk van erg wisselende aandacht. * Er ontstaan soms subgroepjes die de norm 'de klas durven storen / de leerkracht op stang jagen' cultiveren. Men komt bij beurtrol aan bod. Wie het meest durft is de knapste. * Ze hebben de neiging om aan taken en opdrachten een relationele betekenis toe te kennen. Als ze iemand (op dat moment) graag hebben, dan doen ze moeite, als dat niet zo is, dan verbrodden ze het. 5. Vrienden. * Men mag zijn kameraden niet verklikken. Zwijgplicht is een centrale code. * De eenheid in de vriendengroep wordt eerder opgewekt door gezamenlijke problemen (ouders, leefgroep, school) dan op grond van gedeelde interesses. * Belangrijk is de vijandigheid en actief afzetten naar wat als gezagshandhavers van de maatschappij zou kunnen omschreven worden. Deze maatschappij beschermende notie is hun vreemd. Het gaat om het conflict tussen diegene die (ten onrechte) dreigt te pakken en diegenen die zich verenigen om niet gepakt te worden. * Ze stellen zich graag ouder op dan ze wel zijn (cfr. ontwikkelingstaken). * Soms verbaast het ons bij een nieuwe opname wie wie allemaal kent uit vorige instellingen. Ze vormen een eigenaardige groep van bekenden, met een gedeelde geschiedenis. 6. Vrije tijd. * We merken weinig duurzame interesses. Buiten de vriendenkring van gelijk gerichten (vaak samenhangend met de instelling), zijn er weinig contacten via bijvoorbeeld sportclub, scoutsvereniging, jeugdclub. Bijlage 3: De agressiewetten in leettermen (functionele analyse) Functionele analyses vloeien voort uit de topografische beschrijvingen in bewoordingen van de cliënt. Een gemeenschappelijke functionele analyse opstellen zou zoiets zijn als een maatpak bestellen in een confectiemagazijn. Toch zien we in de verschillende casussen elementen die bij meerdere jongeren voorkomen (al is er dan een individueel verschijningspallet). 1. Agressief gedrag is belonend op korte termijn. Het lange termijneffect wordt niet verrekend. Op lange termijn worden deze jongeren aversief voor begeleiders Paul Hamers /Persoonlijke nota’s voorbereiding/ versie 06-‘07

module4 - 43


en andere jongeren. We geven een voorbeeld: SD : Nieuwe les na de speeltijd. De leerlingen verzamelen en gaan naar de les. X is nog nergens te zien. R1: X komt de klas binnen gestormd, of is eerst zelfs moeilijk te vinden. Hij maakt veel lawaai, is ongedurig, lacht, hangt aan de mensen hun lichaam, spreekt tegen. +S-: krijgt werk +S-: klachten over laattijdigheid /S+: als het zo verder gaat haalt ge geen diploma R2: loopt weg op het domein -S-: heeft geen werk te doen +S+: heeft plezier dat hij rondloopt terwijl anderen moeten werken Als de leerkracht hem niet terughaalt duurt dit verder tot de volgende les -tenzij hij in conflict komt met anderen-. De leerkracht vermijdt voor zichzelf een mogelijk gevecht, maar heeft wel het gevoel dat hij zijn job niet goed doet (CER). Hij troost zich met de gedachte dat de anderen nu toch les hebben (CAR). Als de leerkracht hem terughaalt dan krijgen we: +S-: wordt verplicht tot werk +S+: krijgt aandacht -S+: moet vrijheid inperken R3: Komt mee en begint aan opdracht +S+: krijgt gunstige commentaar omdat hij nu wel werkt /S-: vermijdt conflict waar hij op dat moment dan toch geen zin in heeft R3': Trekt zich los, begint te roepen, poogt te slaan -S-: spanning daalt tijdens het vechten -S-: de ander gaat weg, dus de opdracht vervalt +S+: imago stijgt: 'ze doen met mij niet wat ze willen' +S-: anderen spreken slecht over hem, maar dat trekt hij zich niet erg aan. Mogelijk volgt er straf, maar dat is op dat moment onbelangrijk.


module4 - 44


2. Ze zijn bereid zichzelf een sterk nadeel toe te dienen of erbij te nemen als hun imago van onwrikbare rebel maar gespaard blijft. Sd Krijgt een aantal --> Cov:Niet eerlijk --> R1 Voert ze uit --> afwasdiensten opgelegd Wacht maar maar tergend langzaam

/S- laat zich niet doen --> +S+ andere gasten zien dit imago stijgt +S- opvoeder geeft diensten bij /S- studiemeester stuurt terug

naar de groep, waardoor les gemist wordt R2 terug naar de leefgroep --> +S- Opvoeder wordt nu echt kwaad --> R3 Houdt zich van den domme --> +S+ Heeft enig leedvermaak met Zegt dat hij er toch niet aan kan doen onmacht opvoeder dat de opvoeder hem langer in groep houdt +S+ Opvoeder geeft commentaar op school 'ze zijn weer lastig vandaag' (jongere geniet van de ruzie tussen anderen, die hij veroorzaakte)

+S- De opvoeder geeft in kwaadheid nog diensten bij +S+ cov: Ik heb me toch niet laten doen, en hem goed kwaad gekregen +S+ Blijft overtuigd gelijk +S+ Heeft nu nog een argument bij: opvoeder pik op hem. ──────────────────────────────────────

--> CER SD betrapt op fout verveeld gevoel

-->Ander wordt kwaad +S- --> Terug kwaad CER -->Straf +Sroepen,vechten Raakt spanning kwijt -S-->CAR boertig doen verbaal agressief doen of het hem niet interesseert -->Ander bindt in -B> Spanning weg /SImago stijgt +S+

3. Vechten is een CAR op een CER, namelijk angst (bijvoorbeeld om verlaten te worden). Vechten als een CAR op het gevoel van verwerping. UCS Als kind alleen gelaten +S- krijgt straf, maar blijkbaar niet zo zwaar als bij gewone overtreding +S+ gesprek op weg naar nieuwe afspraken, hij wordt gehoord, er wordt onderhandeld. UCR /S- wordt niet afgewezen ────────────────────> CER ─────>CAR +S+ wordt begrepen, krijgt toenadering CS Angst vechten -S spanning weg Dreiging met verwerping

We weten dat bij vermijdingsleren de oorspronkelijke emotie (hier verlaten zijn) niet teniet gedaan wordt. Paul Hamers /Persoonlijke nota’s voorbereiding/ versie 06-‘07

module4 - 45


4. Na een fysiek agressieconflict is er vaak een sterke onderlinge betrokkenheid (aandacht van de begeleiding), waardoor men soms dichter bij de jongere komt dan anders mogelijk is. De begeleiders beamen dit bij het overlopen van deze functionele analyses. Sd: Speel je mee? --> R1 Speelt --> +S+ amusement --> R2 Wordt wilder (cfr FF) -->

+S- Anderen zetten hem verbaal voor schut

Klampt anderen fysisch aan Wordt enthousiaster -S+Verlies van aandacht en plezier

--> Cov: "Ik kan niets terugzeggen" --> R3 Gaat vechten --> +S-- Opvoeder komt tussen ----> ze lachen mij uit en geeft hem naar zijn voeten

R4 Gaat uit de bol --> -S- raakt door vechten zijn energie kwijt -->R5 schuldbekentenis + --> +S+ begrip uiten voornemens aandacht Roepen, Tieren +S krijgt straf + /S- mag Slaan, schoppen, in oog +S imago stijgt "er valt met mij niet te sollen" van ander krabben Daardoor zullen meerdere personen het conflict met blijven hem vermijden (cfr. school)

FF: LK: ADHD Raakt stilaan verstoten Lage frustratietolerantie Andere vinden hem gek en gevaarlijk, dit dringt Toestand thuiscontacten: Houden speciale problemen X bezig? langzaam tot hem door. X spreekt van goede en slechte dagen.


module4 - 46


BIJLAGE

4


module4 - 47


MPI WAGENSCHOT - STUURGROEP OPVOEDING Beschrijving van transactie,

, communicatie en verslagstructuur doorheen de tijd, van opname tot oriëntatie Handelingsplanning en Verslaggeving via geïntegreerd bundel.

TR A N S A C TI E

G e e n m o tiva t ie ve ro n d e rs te ld b ij jo n g e re

INPUT Jongere:% en& 10-21 jaar

re g le m e n t: G lo b a a l-le e f g ro e p O p vo e d e r sp ilfig u u r in sy st e e m S p lits in g s ch o o l-m p i m e t k o e p el

Basisdossier (6 weken-3mnd) * jaarlijkse actualisatie van vaste rubrieken (hulpvraag, besluit) * maa ndelijks (via filmische kaders) terugkoppelen naar en bijsturen van handelingsplan Onderliggend: diepgang + volledigheid Analyse L Synthese L Handeling L Evaluatie Begrenzing & Beeldvorming

LEEFGROEPWERK

SOVA

Daarom! Autoriteitskader

Afremmen ne g g edrag Reg elstellend / Co ntrole Directief (in e igen naa m spreken) Vastho ud end

O UTPUT P. SOLVING

Waarom! Legitimatie Handelen Po sitieve feed back Toenaderend

Cl.

ZEPO

Ik kies! Thematisch werken Luiste re nd Stimulerend

T I JD

INDIVIDUEEL WERK

C o n t in u ït e it v a n z o

P.H. maart '0


module4 - 48


VOORWAARDEN & INDICATOREN VAN VER-BINDING TUSSEN OPVOEDER EN JONGERE. VISIE SETTING OP OPVOEDERS OPVOEDER

Opvoeder staa t centraal in de we rking Structuur- & Confrontatiemodel Proce sm ode l Verschillende c ontexte n ve rrekenen

Basis Attitudes:

VISIE SETTING OP JONGERE EN NODEN Ernstig gekwetst en ontregeld (cf. apart schema) Vraagstelling naar aparte methodieken (confrontatie met regels en grenzen; met vermijding, compensatie en schema verwerkelijking)) en gesystematiseerde omgeving (structuur, werken vanuit handelingsplan, fasering interventies, preventief werken) en leerproces (Problem Solving, SOVA , identiteitsontwikkeling)

* Negatieve ontwikkelingspiraal afremmen JONGERE * Positieve ontwikkeling hernemen

Betrouwbaar ,Voorspelbaar ,StabieløZichzelf ontwikkelen Betrokken, Aanwezig, AanvaardendøHoopvol, Positief , Constructief,Veranderingsgericht VasthoudendøSoepel ParticiperendøOverschouwend

* Korte termijn winst inleveren voor langer termijn perspectief met referentiëring naar opvoeder (naar inhoud of naar relatie) * Negativisme in groep afremmen, achterwege laten, ombuigen * Respect en begrip voor ouders / visie op mogelijkheden en beperkingen * Pos. zelfbeeld opbouwen / competentie ervaren

Essentiële Vaardigheden:

Beheersen afstand - nab ijheid (cf tekst): Concretiseren Kaderen (in persoonlijke levensgeschiedenis en binnen context jongere) Feedback geven na conflict -duiden -confronteren met gedrag Belonen / Straffen Opbouw gedrag /Afbouw / Faciliteren Kennis: publieksgroep, ontwikkelingstaken, de balans vaardigheden, protectieve factoren / beperkingen stressoren Meta perspectief ontwikkelen op zz. en het eigen handelen Zoeken naar door alle partijen Gedeeld Thema

VISIE VANUIT MAATSCHAPPIJ OP HULPVERLENING Hulpverlening taxeren op meetbaar rendement, expliciteerbare doelen Hulpvrager mondig en sturend in hulpverleningsproces Direct fysiek ingrijpen wordt gezien als mishandeling (cf. rechten kind)

OUDERS * * * *

* Heropnemen ouderschap * Overstijgen en overschouwen opvoedingsproces

Geen negatieve coalitie met jongere / Openheid Referen naar opvoeders Overleggen in plaats van eisen Zoon, dochter emotioneel aanvaarden

VISIE VAN SETTING OP OUDERSYSTEEM Onmac htig, schijnbaar onwillig, vaak uitgeput (cf. schem a) Vraagste lling na ar ontlaste n van str ess (opna me, tijdelijk overnem en), begrip, hu lp (opvoedingsvaardigheden), som s ook begre nzing ( insta llere n en bewaken re ge ls)

PH april ‘00-v2


module4 - 49


BIJLAGE 5 Extreem Probleemgedrag in de leefgroep AFSPRAKEN RUDY WE WERKEN MET TWEE STAPPEN: "Rudy pas op". STAP 1: ORANJE: Rudy krijgt twee minuten tijd om zich te corrigeren. STAP 2: ROOD: "Rudy Stop-Ga naar uw kamer" 3 Indien Rudy zich binnen de 2 minuten niet herpakt heeft - of indien in één uur twee oranje signalen gegeven worden. 3 Rudy gaat naar zijn kamer. Luistert 15 minuten naar ontspannende muziek - Maakt ademhalingsoefening, ontspant, denkt aan iets plezierig. 3 Opvoeder komt na 15 minuten kijken. Indien nog teveel spanning º15 minuten touw springen in de turnzaal. Rudy kan bij te hoge spanning ook vragen om te oefenen, zonder eerst een Rood signaal te krijgen. BELONING: 100 fr basiszakgeld per week Iedere avond voor het slapen wordt met de opvoeder een evaluatie gemaakt. Indien een punt goed was, wordt OK gezet. Indien geen STOP 3 20 fr extra zakgeld 3 30 minuten uitgang in weekend (op te sparen - maar in overleg met de mentor te gebruiken) ZWARE OVERTREDINGEN: 3 Medicatie niet nemen (na verwittiging blijven weigeren) 3 Niet naar kamer willen gaan na STOP 3 Fysiek conflict met opvoeder Rudy kan hier niet verder. Hij wordt aan de deur gezet. Hij wordt bij de jeugdrechter ontboden. Deze beslist wat verder te doen staat.

OPMERKINGEN: 3 Misschien is Rudy niet akkoord met een Oranje of Rood teken. Toch luistert hij: 1 maal per week heeft hij een gesprek met zijn mentor. Hij kan dan zeggen wat hij niet juist vond. Mogelijk kan er dan een gesprek zijn met de opvoeder waarmee Rudy niet akkoord gaat. Het is wel belangrijk dat Rudy de signalen van de opvoeders opvolgt of hij ze nu juist vindt of niet. 3 Bij diefstal buiten het centrum: Zakgeldkaart - Terug vergoeden schade binnen het centrum: Terug vergoeden schade - Leefgroeparrest behoudens verdiende uitgang.


module4 - 50

Week:

Maandag

Dinsdag

Woensdag

Donderdag

GEDRAG - VERBODEN: 3 Afwenden isoleren van anderen -rug draaien naar anderen 3 Schelden, uitmaken gasten of opvoeders 3 Kritiek geven op gasten opvoeders, centrum

Zaterdag

Zondag

Totaal week: 20 fr x = 30' x

ETEN - TAFEL: 3 Gezonde voeding geen kruidensoepjes 3 Proper eten

Totaal Stand: Geld: Vorige stand: Deze week: Totaal:

HYGIENE: 3 Alle dagen een Douche 3 Propere onderkledij

Uitgang: Vorige stand: Deze week: Totaal:

MEDICATIE: 3 Zelf vragen bij avondeten

Beloning: JA/NEE


Vrijdag

module4 - 51

=

AFSPRAKEN Olivia

SLECHT

KA-SFEE-GRE-TA

Olivia

Opvoeder

Datum:

GOED

Olivia

KARWEI – Karwei slechts uitvoeren nadat opvoeder het heeft moeten vragen – Karwei uitvoeren met lang gezicht, brommend, commentaar gevend – Karwei niet goed gedaan (slechte afwerking)

KARWEI • Extra karwei opnemen die niet in lijst voor komt

SFEER – Als de opvoeder vraagt de radio stiller te zetten, achter de rug terug luider zetten – Als de opvoeder dit vraagt, niet onmiddellijk naar de kamer gaan om 15 minuten af te koelen

SFEER • Andere gasten wijzen op goede dingen:@goede opvoeder, plezante sfeer, ik voel me goed, we maken plezier, iedereen hoort erbij, het eten is lekker,...@ • Andere gasten goede raad geven: APraat met opvoeder; andere gasten kunnen wel luisteren, maar u niet helpen@; loop niet weg; speel niet vals.@

GRENZEN – Met andere gasten over seksueel misbruik praten (tenzij de opvoeder eerst toestemming gaf tot gesprek)

GRENZEN • Neen zeggen op een slecht voorstel van de gasten • Als iemand druk uitoefent om slechte dingen te doen, dit zeggen aan de opvoeder.

TAAL – Ongepast taalgebruik: Ade dienen (leerkracht - opvoeder - begeleider), A>t Is altijd ik@, Commentaar op opvoeders en leerkrachten in nabijzijn andere gasten. – Commentaar op wat er in de groep gebeurt (A bv. met mij zouden ze dat niet moeten doen@), waardoor er onrust en conflicten ontstaan.

TAAL • Mensen met hun naam aanspreken • Ergernis op een gepaste manier AIK+gevoel+concreet+gepaste plaats (niet in de groep)

uiten:

Olivia quoteert zich dagelijks tweemaal. In de week om 8.30 >s morgens; om 21.45 uur >s avonds. In de weekends wordt de quotering van >s morgens verschoven naar 12 uur >s middags. De opvoeder geeft zijn quotering in de kolom naast Olivia.. Olivia houdt zelf een blad bij, maar schrijft de noteringen over op het blad dat de opvoeder terug mee neemt (dagboek) Maandelijks is er een vergadering waarop bekeken wordt: • Of Olivia genoeg moeite doet • Of er nieuwe elementen moeten toegevoegd worden.


module4 - 52

Opvoeder

Contract in Opvolging van de Gemengde Commissie over Olivia T 30 september >97. Naar aanleiding van de zware feiten van het afgelopen jaar werd een gemengde commissie school-internaat samen geroepen om te overleggen of een verder verblijf van Olivia in ons centrum nog haalbaar is. Na het horen van de feiten spreekt Olivia duidelijk haar wens uit om verder in ons centrum te verblijven. Dit verblijf is gekoppeld aan een aantal duidelijke voorwaarden; UITSLUITINGSVOORWAARDEN: Druggebruik in of buiten ons centrum, het verdelen of bijhouden van drugs. Seks met jongeren uit de leefgroep. Een ontvluchting plannen, deelnemen aan een ontvluchting, zorgen voor onderdak voor gasten die hier weglopen. Fysieke agressie naar personeel (duidelijk uithalen, schoppen - ook als dit gebeurt in een correct uitgevoerde meeneemprocedure). Indien één van de voorgaande regels overtreden wordt, volgt onmiddellijke verwijdering van Olivia uit ons centrum. Als ze weg gelopen is wordt ze niet meer toegelaten. CONTINUE VOORWAARDEN: Olivia stelt haar gedrag en emoties bespreekbaar, hoe moeilijk dat ook is. Daartoe komt ze wekelijks op therapie, voert ze de opdrachten uit (bijvoorbeeld het bijhouden van een stemmingsmeter; het invullen van een dagboek). Daarnaast komt er een gedragsschema (KAS-FEE-GRE-TA) in de groep. In dit schema zit niet alles wat kan mislopen of waarop gelet zou moeten worden. Het gaat over een beperkt aantal zaken. Indien we alles zouden opnemen, dan wordt het schema te lang. Het schema meet niet alleen wat niet mag (het slechte), maar geeft ook aan wat we van Olivia wel verwachten. Aan het invullen van het schema is geen beloning verbonden. Als het schema goede dingen bevat, dan is dat een bewijs dat Olivia een ernstige inspanning levert om te bewijzen dat ze het goed meent. Als in overleg met de psychiater geoordeeld wordt dat Olivia gedrags-regulerende medicatie dient te nemen, dan neemt ze deze. Als Olivia oordeelt het niet meer nodig is, dan wordt dit besproken op de volgende samenkomst met de psychiater. Daarop zal hij een beslissing nemen. Maandelijks is er een evaluatie, waarbij twee mensen van de school en twee mensen van het internaat samen met Olivia bekijken of ze echt aan haar problemen werkt. Als de vealuatie slecht is, dan betekent dit dat er ofwel bijkomende voorwaarden opgelegd worden, ofwel wordt besloten een einde te maken aan het verblijf van Olivia in ons centrum. Eke, 8 oktober >97 De Jongere, Voor de school,

Voor de leefgroep hoofdopvoeder, mentor.


Voor de mede-coördinatie

module4 - 53

Literatuurlijst: Arntz, A.(1991), Principes en technieken van de cognitieve therapie, Dth 4, jrg 11, 252-268. Arntz, A., Dreessen, (1993). L., Cognitieve therapie bij persoonlijkheidsstoornissen. Dth 1, jrg 13, 5-26. Baumeister,R & Campbell K., (1999). The intrinsic Appeal of Evil: Sadism, Sensational Thrills, and Threatened Egotism, Personality and Social Psychology Review,Vol 3., No. 3, 210-221. Kutcher, S. e.a. (2004) International consensus statement on attention-deficit/hyperactivity disorder (ADHD) and disruptive behavior disorders (DBDs). Clinical implications and treatment practice suggestions. European Neuropsychophamacology, 14 (2004) -28 Askénazy, F. e.a., (2003) Anxiety and impulsivity levels identify relevant subtypes in adolescents with at-risk behaviour. Journal of Affective Disorders, 74, 219-227. Linehan, M., (1996),Borderline Persoonlijkheidsstoornissen. Handleiding voor training en therapie, Lisse: Swets & Zeitlinger. Padesky, C., Schema veranderingsprocessen in de cognitieve therapie, Psychotherapie 3, 3, 385390. Schacht, R. ,Peeters, R. (2000)Schemagerichte therapie voor moeilijke mensen. Een nieuwe uitdaging voor de cognitieve gedragstherapie, Leuven,-Appeldoorn: Garant. Schacht , R., Peeters, R. (1998), Cognitieve therapie en moeilijke mensen. Het integratief model van J.E. Young. Tijdschrift Klinische Psychologie, 2de jrg. N.W. Slot, H.J.M. Spanjaard, Competentievergroting in de residentiële jeugdzorg. Hulpverleningvoor kinderen en jongeren in tehuizen. 1999, Baarn, Uitgeverij Intro Van Tilburg, W., Van Den Brink, W., Artnz, A.(red),(1998). Behandelingsstrategieën bij de borderline persoonlijkheidsstoornis. Houten/Diegem: Bohn Stafleu Van Loghum. Young, J.,E. & Pijnaker, H.(1999).Cognitieve therapie voor persoonlijkheidsstoornissen. Een schemagerichte benadering. Houten: Bohn Stafleu Van Loghum.

Paul Hamers /Persoonlijke nota’s voorbereiding/ versie ‘02-‘03

module4-54

Ernstig Probleemgedrag in de leefgroep. Extreem Probleemgedrag in de leefgroep

Recommend Documents