De Diagnostische fase (studiedag 14 december 2011) – 11u30-12u15 Voorstelling: - Zorg en Gezondheid & Zorginspectie Deze studiedag gaat over behandelplannen in de CGG. De onderdelen van een behandelplan , die voorkomen in het model dat is voorgesteld door een werkgroep van de koepelorganisaties, zijn: • • • • • •
Klachten en hulpverwachting Diagnose en hypothesen Doelstellingen Behandeling en begeleiding Afstemming met de patiënt Evaluatie
Op deze studiedag ligt de klemtoon op onderdeel 3: doelstellingen formuleren, maar wij willen ook aandacht vragen voor onderdeel 2: diagnose en hypothesen. Doelstellingen voor een behandeling in een CGG louter baseren op de klachten van de cliënt is nl. onvoldoende. Er is tegenwoordig zeker een focus aanwezig om efficiënt om te gaan met de beschikbare middelen en behandeling te beperken in de tijd en mede daarom ook te evolueren naar het werken met concrete behandeldoelstellingen. Om correcte behandeldoelstellingen te kunnen formuleren is een degelijke diagnostische fase noodzakelijk en dus blijven hypothesestelling en toetsing belangrijk om oorzakelijke en dieperliggende psychische mechanismen op te sporen. Een kwaliteitsvolle inschatting van de hulpvraag is essentieel om een goede behandeling te kunnen bieden. Het vormen en toetsen van hypothesen maakt aldus een onderbouwde indicatiestelling en verantwoorde behandeling mogelijk. Met deze lezing wensen we een eerste aanzet te geven tot exploratie en verdere ontwikkeling van dit thema. In 2007 heeft het Centrum voor zorgonderzoek en consultancy LUCAS een onderzoek gepubliceerd over getrapte zorg in 4 CGG. Dit onderzoek maakt een aantal vaststellingen over de diagnostische fase in de CGG: • • •
Diagnostiek gebeurt op een eerder intuïtieve wijze en is meestal gebaseerd op de zgn. “klinische blik”. Men stelt een beperkt gebruik van psychodiagnostische instrumenten vast. De indicatiestelling verloopt niet altijd transparant en er wordt te weinig uitgegaan van een overlegmodel met de patiënt.
Op basis van o.a. deze vaststellingen besliste het Agentschap Zorginspectie om aan dit thema extra aandacht te schenken tijdens de tweede auditcyclus. Momenteel heeft Zorginspectie reeds een heel aantal CGG bezocht in het kader van deze tweede auditcyclus: de teller staat op 17. In 2012 zullen er nog 3 CGG aan bod komen en dan kan er overgegaan worden tot het opmaken van een synthesenota, die de ervaringen vanuit de tweede auditcyclus zal bundelen. De huidige wijze waarop een audit verloopt, is op basis van het EFQM-model. Dit is een internationaal wijdverspreid model, dat gebruikt wordt om integraal kwaliteitsmanagement te beschrijven, te evalueren en te verbeteren. De CGG zijn ondertussen voldoende bekend met dit model en hanteren het vaak zelf om het eigen kwaliteitshandboek vorm te geven1. Ook voor het
1
Niettegenstaande het EFQM-model een veelvuldig gebruikt model is, ook door Zorginspectie, heeft de Vlaamse overheid nooit 1 model of tool willen opleggen aan de sector. Het staat de CGG dan ook vrij om
maken van een zelfevaluatie biedt het EFQM-model een kader waarbij de organisatie wordt opgesplitst in 9 deeldomeinen: - Basisvereisten: Leiderschap, Personeelsmanagement, Beleid en Strategie, Middelen en partnerschappen en Processen - Resultaten: Medewerkers, Cliënten, Maatschappij en Kernresultaten. Deze deeldomeinen vormen samen een leercyclus, waarbij alle onderdelen inwerken op elkaar. In het onderdeel “Processen”, of “Kernprocessen”, situeren we de handelingen die door de organisatie worden uitgevoerd met als doel te komen tot een bepaald resultaat. Psychodiagnostiek en indicatiestelling horen hierbij thuis. Tijdens een audit, in het onderdeel “Kernprocessen” worden in het gesprek met de directie standaard volgende vragen gesteld: • •
Is er een psychodiagnostisch instrumentarium aanwezig in het CGG? Is er voldoende diagnostische competentie aanwezig in het CGG?
En vaak wordt ook volgende vraag gesteld: •
Komt het voor dat in de loop van een behandeling blijkt dat de diagnostiek wat onzorgvuldig of onvolledig was en had het gebruik van instrumenten daaraan kunnen verhelpen?
De dialoog die n.a.v. deze vragen ontstaat, biedt natuurlijk ook ruimte voor verdere exploratie van hoe er met diagnostiek en indicatiestelling wordt omgegaan in een CGG. Tot nu toe kregen de inspecteurs een variatie aan antwoorden op bovenstaande vragen, waaruit we volgende vaststellingen kunnen destilleren: •
Er is psychodiagnostisch materiaal aanwezig maar het is dikwijls al wat verouderd en tijdsintensief in gebruik: Dit materiaal is voortdurend in evolutie, wat betekent dat je als directie van een CGG voor de uitdaging staat om weldoordachte en herhaalde investeringen hierin te doen om blijvend over een voldoende kwalitatief instrumentarium te beschikken.
•
Kinder- en jongerenteams hanteren meer instrumenten dan volwassenenteams: We merken dat in zowat alle CGG de kinder- en jongerenteams over meer psychodiagnostisch materiaal beschikken, er meer expertise beschikbaar is om met deze instrumenten te werken en dat er een lagere drempel is en meer bereidheid bestaat bij hulpverleners om gebruik te maken van dit materiaal om hypothesen tot indicatiestelling en behandeling te ondersteunen. Wat betreft de leeftijdsdoelgroepen volwassenen en ouderen, is een inhaalbeweging noodzakelijk.
•
Specifieke opleidingen in psychodiagnostiek zijn eerder zeldzaam: Er bestaat een permanente vorming klinische psychodiagnostiek die interuniversitair door de KULeuven, UGent en VUB wordt ingericht en er bestaat een postgraduaat psychodiagnostiek aan de Lessius Hogeschool in Antwerpen. Als er stagiairs masters in de klinische psychologie en bachelors in de toegepaste psychologie aanwezig zijn in een CGG, worden psychodiagnostische activiteiten vaak aan hen uitbesteed. Dit biedt het voordeel dat de vaste CGG-hulpverleners zich in hun werktijd meer kunnen focussen op behandeling zelf. Nadeel is dat het stagiairs ontbreekt aan ervaring en expertise en dat het wél een tijdsinvestering vraagt om een stagiair behoorlijk te coachen en te superviseren.
andere methodieken te gebruiken voor het vormgeven en opvolgen van het management van de eigen organisatie en voor het streven naar kwaliteitsverbetering.
•
Vele CGG zijn met dit thema bezig. Er worden visieontwikkelingen in het vooruitzicht gesteld, soms ook tijdens een audit ter plaatse bedacht, maar deze zijn vaak nog niet geëxpliciteerd of tot in de diepte uitgewerkt. Er lijkt zich een consensus af te tekenen dat in de CGG een balans nodig is tussen basis-psychodiagnostiek die men zelf kan uitvoeren (moet in staat zijn om uit te voeren) en mogelijk moet zijn als basispakket in elk CGG en anderzijds, meer gespecialiseerde vormen van psychodiagnostiek die beter uitbesteed worden. Wat zo’n basispakket aan psychodiagnostiek moet omvatten, moet nog verder onderzocht worden. We willen jullie wel oproepen om daarover na te denken en eventueel gezamenlijke initiatieven te nemen om een set van betrouwbaar materiaal te selecteren voor dergelijk basispakket. Daarnaast lijkt het ons ook het overwegen waard om de nodige psychodiagnostische expertise CGG-overschrijdend te bekijken en voor sommige meer gespecialiseerde diagnostische expertise samen te werken met het andere CGG in het werkingsgebied (als er 2 zijn), de andere CGG in de provincie of zelfs de andere ggzorganisaties in de eigen regio. In dergelijke CGG-overschrijdende denkoefeningen, kunnen ook de koepels zeker een ondersteunende rol opnemen.
•
De vermindering van de beschikbare psychiatertijd noopt tot meer aandacht voor zorgvuldige en onderbouwde diagnostiek. Het wordt steeds moeilijker om psychiaters in te zetten voor psychodiagnostiek of te betrekken bij elke indicatiestelling. Hoe kan dergelijk verlies aan competentie gecompenseerd worden? Teams met weinig ondersteuningsmogelijkheden door psychiaters, zijn nog meer dan andere gebaat met een kwalitatief en upto-date psychodiagnostisch instrumentarium en voldoende opleidingsmogelijkheden.
•
Hulpverleners geven aan dat het mogelijk is dat er in de loop van een behandeling blijkt dat de diagnostiek wat onzorgvuldig of onvolledig was en dat het gebruik van instrumenten daaraan had kunnen verhelpen.
Eind 2009 publiceerde het Steunpunt Welzijn, Volksgezondheid en Gezin het onderzoeksrapport “Indicatoren als basis voor een zelfevaluatie- en auditinstrument van CGG”. Met dit onderzoeksproject wou men de uitvoering van het kwaliteitsdecreet van 17 oktober 2003 betreffende de kwaliteit van de gezondheids- en welzijnsvoorzieningen impulsen geven, ondersteunen en sturen. In het rapport zijn er 6 thema’s uitgewerkt waaronder het thema “diagnostisch proces en overleg bij therapiekeuze”. Men kan er inspirerende literatuur in terugvinden m.b.t. deze thema’s, alsook een eerste aanzet tot het formuleren van kwaliteitsvereisten per thema. Voor het diagnostisch proces en overleg bij therapiekeuze in de CGG-sector worden volgende minimale kwaliteitsvereisten voorgesteld: 1) De therapeut werkt vanuit een methodische cyclus. Dit is vaststelbaar in het intakedossier. 2) Er wordt duidelijke mondelinge en schriftelijke informatie gegeven over: - De ziekte: ziektebeeld, behandeling, gevolgen van psychiatrische ziekten, hoe terugval te voorkomen. - Mogelijke behandelingen en de voor- en nadelen hiervan. - Specifieke fenomenen in therapie zoals weerstand, overdracht, afbreken, enz. 3) Cliënten worden uitgenodigd tot en geholpen bij een actieve deelname aan beslissingen rond therapiekeuze. 4) Het diagnostisch proces en de therapiekeuze wordt gerapporteerd en besproken in het multidisciplinair team. Vanuit de Vlaamse overheid denken wij dat dergelijke informatie een goede aanzet kan betekenen tot een proces van visievorming m.b.t. dit thema. De visie op het psychodiagnostisch proces kan verschillen van CGG tot CGG, o.w.v. regionale behoeftes, eigen prioriteiten en dergelijke meer. Ook
tussen teams kunnen er verschillen bestaan, vb. omdat men gebonden is aan beperkingen van het beschikbare instrumentarium en/of expertise, o.w.v. lokale samenwerkingen enz. Dit hoeft geen probleem te vormen. De overheid wil de CGG wel aanmoedigen om dit thema in de aandacht te plaatsen, overleg hierrond met alle teams op gang te brengen, argumenten te expliciteren en te komen tot een visie over hoe men met diagnostiek wenst om te gaan én wat men daarvoor in huis moet hebben. Bij deze visie hoort m.a.w. een actieplan om de visie concreet te implementeren in het CGG. Deze verwachting is expliciet opgenomen in de beleidsplannen 2012-2014 van alle CGG. De minister en het Agentschap Zorg en Gezondheid verwachten dat deze visie meer behelst dat enkel een opsomming van het gewenste instrumentarium. Het gaat ons evenmin om bepaalde specifieke problematieken die meer moeten belicht of uitgeklaard worden, noch om het focussen op een specifieke doelgroep. Het gaat om de zorg om en de verhoging van de kwaliteit van het diagnostische proces in zijn geheel, m.b.t. álle cliënten in het CGG. Het lijkt ons ook interessant en zinvol om daarbij alle therapeuten te betrekken, uit te klaren welke verschillende visies er leven m.b.t. dit thema, eigen good practices en internationale evidentie te bestuderen en samen toe te werken naar een gemeenschappelijke visie. Deze visie moet geëxpliciteerd worden, om vervolgens te komen tot concrete afspraken. Voorts verwachten we dat er nagedacht wordt over de gewenste competenties die nodig zijn om een kwaliteitsvolle psychodiagnostiek te kunnen aanbieden en dat leidt er op zijn beurt toe dat die gedachtegang consequenties heeft in het uittekenen van het VTO-beleid van het CGG voor de komende jaren. Men kan zich afvragen in welke mate de huidige basisopleidingen voldoende zijn op het vlak van psychodiagnostische competentie, en wanneer gespecialiseerde opleiding en investeringen daarin wenselijk zijn. We verwachten tot slot dat er wordt nagedacht over welke rol het psychodiagnostisch proces krijgt toebedeeld in het CGG, op basis van de meerwaarde dat dit kan bieden voor het behandelproces van de cliënt. Einddoel moet zijn te komen tot concrete werkafspraken hierrond binnen het CGG. De reden dat de Vlaamse overheid dit thema in de schijnwerpers plaatst, is niet omdat er zou gedacht worden aan diagnostische protocollen zoals die in de onderwijs- en verschillende welzijnssectoren vandaag in ontwikkeling zijn. We hebben geen plannen daartoe. Het werk dat in andere sectoren geleverd wordt, kan echter wel een interessante bron van informatie vormen voor het ontwikkelingsproces dat de CGG nog te gaan hebben m.b.t. dit thema. Kijk dus zeker ook eens over het muurtje van de eigen sector, want ook in andere sectoren leeft dit thema volop. Het is ook niet zo dat we de befaamde klinische blik niet waardevol vinden. We vinden wel dat een goede screening, probleemanalyse en het opbouwen en toetsen van hypothesen een basis vormen voor een kwaliteitsvolle en effectieve behandeling. De kwaliteitsgarantie van de ambulante zorgen die in de CGG geboden worden, daar draait het ons om. We denken dat het hiervoor aangewezen is dat de klinische blik, kennis, ervaring en vaardigheden van elke hulpverlener aangevuld worden met andere passende en kwaliteitsvolle psychodiagnostische tools. We adviseren dat er bij al dat denken ook eens gekeken wordt naar welke aanbevelingen er rond psychodiagnostiek en indicatiestelling terug te vinden zijn in de richtlijnen van het Trimbos-instituut. De Trimbos-richtlijnen omvatten veel adviezen over het beste materiaal dat beschikbaar is voor de verschillende diagnosegroepen. We willen jullie tot slot vooral ook aanmoedigen om te rade te gaan bij elkaar en bij andere ggz-voorzieningen. Vandaag spelen computers en internet een steeds grotere rol bij het aanwenden van dergelijke tools en dit zowel bij afname, bij scoring van het materiaal, als bij de interpretatie en besluitvorming. Dit kan de gebruiksvriendelijkheid verhogen en de tijdsinvestering beperken. Voor inspiratie, zie bijvoorbeeld www.toolspsychodiagnostiek.be, een initiatief van het PZ Broeders Alexianen. Het PZ heeft een beveiligde website ontwikkeld met de bedoeling om informatie te bundelen en aan te
bieden aan alle geïnteresseerde clinici, op voorwaarde dat die zich lid maken van de website. Een van de doelen daarbij is het delen en aanbieden van vrij verkrijgbaar testmateriaal. Testmateriaal is desalniettemin vaak niet gratis en vraagt een behoorlijke en continue investering. Het valt dan ook te overwegen om gezamenlijke initiatieven te nemen om het beschikken over en het gebruik van testmateriaal en informatica te faciliteren. Een algemene vaststelling is dat er toch wel wat beweegt op het vlak van psychodiagnostiek en dan is de vraag op welke wijze de CGG sector daaraan kan participeren, gegeven het feit dat alle centra als doelstelling hebben om een visie te formuleren over dit thema. Zo verwijzen we naar het symposium van het Vlaams Forum voor Diagnostiek dat onlangs plaatsvond, nl. op 25 september 20112. Ondermeer de resultaten van een intersectorale bevraging rond het gebruik van testdiagnostiek bij alle leeftijdsgroepen werden meegedeeld aan de deelnemers. Daaruit bleek dat er wel nog wat werk voor de boeg is en dit voor alle betrokken partijen. De Vlaamse overheid wil jullie aanmoedigen om meer bij de werking van dit Vlaams Forum voor Diagnostiek betrokken te zijn. Verenigde krachten kunnen vooruitgang bespoedigen, dit thema nog meer onder de aandacht brengen en de CGG als sector sterker profileren naar buiten toe. De huidige geestelijke gezondheidszorg is in volle evolutie. Er wordt gestreefd naar de ontwikkeling van zorgcircuits en zorgnetwerken voor personen met (langdurige) psychiatrische problemen. Deze ontwikkelingen worden gefaciliteerd door artikel 107 van de ziekenhuiswetgeving toe te passen. Dit artikel stelt dat de ziekenhuizen de middelen/personeel van een bepaald aantal ziekenhuisbedden kunnen inzetten voor nieuwe functies. Er zijn ondertussen al een aantal projecten in uitvoering. De projectvoorstellen dienen volgende vijf functies te omvatten: 1) Activiteiten inzake preventie, promotie van de geestelijke gezondheidszorg, vroegdetectie, vroeginterventie, screening en diagnosestelling; 2) Ambulante intensieve behandelteams voor zowel acute als chronische psychiatrische patiënten; 3) Rehabilitatieteams die werken rond herstel en sociale inclusie; 4) Intensieve residentiële behandelunits voor zowel acute als chronische psychische problemen wanneer opname noodzakelijk is; 5) Specifieke woonvormen waarin zorg kan aangeboden worden indien het thuismilieu of het thuisvervangend milieu hiertoe niet in staat is. Dat weten jullie naderhand wel, want vele CGG zijn inmiddels betrokken bij 1 of 2 projecten artikel 107. Het thema diagnostiek en indicatiestelling zal in de implementatie van deze projectvoorstellen zeker nog aan bod komen, met name in functie 1. De residentiële ggz-voorzieningen kunnen in functie 1 geen middelen inzetten, afkomstig van het buiten gebruik nemen van bedden. Ook in functie 1 zijn ze zeker betrokken en meewerkende partij, maar er wordt in heel wat projectvoorstellen naar de CGG gekeken om een leidende rol op te nemen in de uitwerking ervan. Daarbij wordt verwacht dat men middels deze functie mensen met psychische problemen sneller kan detecteren en toeleiden naar het gepaste zorgaanbod en om dat te bereiken, zal een goede diagnostiek van het allergrootste belang zijn. De huidige projecten zijn gericht op (jong)volwassenen, de andere leeftijdsgroepen zullen later nog aan bod komen. Tot slot wensen we de sector in zijn geheel aan te spreken, alsook beide koepelorganisaties, Zorgnet Vlaanderen en FDGG, om sámen dit thema ter harte te nemen. Er is reden tot tevredenheid over de ontwikkelingen die deze sector de laatste jaren heeft doorgemaakt in het kader van het werken met behandelplannen, de vooruitgang die geboekt is en de initiatieven die errond al genomen zijn. Zoals deze studiedag, die overigens ook wel illustreert dat over dit onderwerp het laatste woord nog niet gezegd is. We roepen u allen hier tesamen graag op om eenzelfde weg te bewandelen voor wat betreft het thema diagnostiek en indicatiestelling. We hopen dat er team-, vestigings-, CGG2
De presentaties die op dit symposium gegeven werden, zijn terug te vinden op de website http://www.vfdvzw.be.
overschrijdend en zelfs koepel-overschrijdend een gelijkaardig traject kan doorlopen worden. We denken ook dat het uitwisselen van ideeën en good practices op sectorniveau interessant en zinvol kan zijn voor allen hier aanwezig en een sterk faciliterende en stimulerende rol kan spelen in het ontwikkelen van dit thema in alle CGG-werkingen.
Conclusie Met deze uiteenzetting willen we een warme oproep lanceren om het thema diagnostiek ter harte te nemen. Jullie opdracht is het ontwikkelen van een gedragen visie rond dit thema. Met als doel te komen tot een concreet beleid m.b.t. dit thema in elk CGG, een beleid dat gekend is bij alle therapeuten en doordrongen in de dagelijkse werking via concrete werkafspraken. En we willen jullie nogmaals aanmoedigen om gebruik te maken van de informatie die reeds bestaat, elkaar te versterken door ideeën samen te leggen, gezamenlijk de nodige expertiseontwikkeling te organiseren, gezamenlijk instrumentarium aan te kopen enz. Dit kan CGG-overschrijdend, koepeloverschrijdend, zelfs sector-overschrijdend. We kijken dan ook uit naar de initiatieven die de CGG-sector en de koepels de komende tijd zullen nemen m.b.t. diagnostiek en indicatiestelling en zullen ook zelf, vanuit onze positie, jullie daar zoveel mogelijk in ondersteunen.
Tineke Oosterlinck Vlaams Agentschap Zorg en Gezondheid
