De diagnostische test gediagnosticeerd
De diagnostische test gediagnosticeerd Rede uitgesproken bij de aanvaarding van het ambt van hoogleraar in Ontwikkeling en evaluatie van diagnostische tests in ontwikkelingslanden aan de Universiteit van Amsterdam op januari door
Paul R. Klatser
Dit is oratie , verschenen in de oratiereeks van de Universiteit van Amsterdam.
Opmaak: JAPES, Amsterdam © Universiteit van Amsterdam, Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand, of openbaar gemaakt, in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch, door fotokopieën, opnamen of enige andere manier, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de uitgever. Voorzover het maken van kopieën uit deze uitgave is toegestaan op grond van artikel B Auteurswet j° het Besluit van juni , St.b. , zoals gewijzigd bij het Besluit van augustus , St.b. en artikel Auteurswet , dient men de daarvoor wettelijk verschuldigde vergoedingen te voldoen aan de Stichting Reprorecht (Postbus , AW Amstelveen). Voor het overnemen van gedeelte(n) uit deze uitgave in bloemlezingen, readers en andere compilatiewerken (artikel Auteurswet ) dient men zich tot de uitgever te wenden.
Mevrouw de Rector Magnificus, Meneer de Decaan van de Medische Faculteit, Leden van de Raad van Bestuur van het Academisch Medisch Centrum, Voorzitter van de Raad van Bestuur van het KIT, zeer geachte collega’s, dames en heren, Ik moet er niet aan denken, maar stelt u zich voor: u voelt zich niet lekker, u hoest en u heeft koorts. U belt een huisartsenpraktijk voor een afspraak of u zoekt op internet hoe laat het spreekuur is. In Nederland, met een dichtheid van één huisarts per inwoners en een gemiddelde reistijd per auto tot de dichtstbijzijnde huisartsenpraktijk van minder dan vijftien minuten, is deze eerstelijns medische zorg dus goed toegankelijk (). Uw huisarts stelt u gericht vragen, maar kan op basis van uw antwoorden, de symptomen en zijn eigen kennis en ervaring niet direct tot een diagnose komen. De huisarts stuurt u door naar een van de artsenlaboratoria die met hun ruim . deskundigen verder diagnostisch onderzoek kunnen uitvoeren. U bent daar dan een van de meer dan , miljoen patiëntencontacten per jaar die deze laboratoria hebben. Net als de huisartsenpraktijk is deze eerstelijnsdiagnostiek dicht bij u, de patiënt, en is ook laagdrempelig. De huisartsenlaboratoria verrichten diagnostische testen op het gebied van klinische chemie, medische microbiologie en pathologie volgens een gestandaardiseerde en geprotocolleerde werkwijze. De kwaliteit van de dienstverlening is daarmee hoog. Daarenboven verlenen zij over het algemeen goede service naar de verwijzers, de huisartsen dus, waaronder snelle uitslagen. De huisarts kan daardoor op zeer korte termijn de diagnose stellen, in dit geval – heel vervelend voor u – een lichte longontsteking, waardoor gelijk kan worden gestart met een adequate behandeling. Uw voorgeschreven medicijnen haalt u op bij een van de vele apotheken. Met deze samenwerking tussen verschillende eerstelijnsaanbieders komt het concept van een ‘one stop shop’ heel dichtbij. Voor de volledigheid merk ik nog op dat uw ziektekostenverzekering de meeste kosten vergoedt en uw werkgever uw loon gewoon doorbetaalt, ondanks uw afwezigheid wegens de bezoeken aan huisarts, laboratorium en apotheek. Ik doe nu een groter beroep op uw voorstellingsvermogen. U voelt zich opnieuw niet lekker, u hoest en u heeft koorts. Alleen nu woont u niet in Nederland, maar in Tanzania. U heeft misschien een mobiele telefoon, maar zeker geen beschikking over internet. U zal eerst naar het bos gaan om wat kruiden
te plukken – uw moeder heeft u geleerd welke goed zijn tegen hoest en koorts – u maakt er thee van en drinkt dat. Dit is echt niet zo moeilijk voor te stellen als u bedenkt dat hier in Westerse landen hetzelfde gebeurt, alleen wij verdunnen het kruidenextract extreem en plakken er dan een labeltje homeopathisch middel op. Verdund of niet, u wordt er niet beter van. U gaat op zoek naar het dichtstbijzijnde gezondheidscentrum, een paar uur lopen, want een auto of brommer heeft u niet. Daar is overigens meestal geen arts aanwezig. Artsen zijn dun gezaaid in Tanzania: ongeveer arts per . inwoners (). U heeft koorts, dus de lokale gezondheidswerker denkt al snel aan malaria, een veel voorkomende ziekte in Tanzania. U koopt op eigen kosten medicijnen tegen malaria, slikt ze, maar uw symptomen verdwijnen niet. U wordt zieker. Uw familie besluit om twee koeien te verkopen om in de mogelijkheid te zijn de ziekenhuiskosten te kunnen betalen. U bent nu zo ziek, dat uw broer u naar een ziekenhuis draagt, waar uit microscopisch onderzoek van uw sputum blijkt dat uw tuberculose heeft. Gelukkig is de behandeling daarvan in Tanzania gratis. Al tijdens de therapie voelt u zich weer beter worden. Deze twee verzonnen, maar wel aan de praktijk ontleende situaties, illustreren niet alleen het verschil tussen gezondheidssystemen in rijke en arme landen, in zowel kwantiteit als kwaliteit, maar ook het belang van diagnostische testen voor medische beslissingen. In de moderne geneeskunde wordt geschat dat laboratorium testresultaten een belangrijke rol spelen in ongeveer tot % van alle diagnostische beslissingen. De behoefte aan goede diagnostische testen is in arme landen niet anders dan in rijke landen. Behalve dan dat er meer vraag is naar testen voor opsporing van infectieziekten, nog steeds het grootste volksgezondheidsprobleem in veel ontwikkelingslanden. De omstandigheden voor het gebruik van diagnostische testen zijn echter wel anders. Arme landen beschikken veelal niet over een goede laboratoriuminfrastructuur, hebben te weinig en onvoldoende opgeleid personeel, en per definitie niet veel geld. Regulering betreffende productkwaliteit van diagnostische testen is in het algemeen afwezig en economische mechanismen van vraag en aanbod zijn verstoord, met name door weinig koopkrachtige vraag. Die andere omstandigheden in ontwikkelingslanden vragen om een ander soort diagnostische testen, wel accuraat, maar ook simpel, robuust en goedkoop. Aan de hand van wat wel bekend staat als de diagnostische pijplijn, een schematische voorstelling van het proces van de ontwikkeling van diagnostische testen, wil ik dat u mijn onderzoeks- en vakgebied van ontwikkeling en evaluatie van diagnostische testen in ontwikkelingslanden nauwkeurig leert kennen. “Nauwkeurig leren kennen”, in oud-Grieks zouden we zeggen dia-gignooskoo oftewel diagnose, kortom: de diagnostische test gediagnosticeerd.
Daarenboven hoop ik u in mijn betoog het volgende duidelijk te maken: er is grote behoefte is aan goede diagnostische testen, bruikbaar onder omstandigheden prevalerend in ontwikkelingslanden, òf omdat ze er gewoonweg nog niet zijn, òf omdat de huidige in gebruik zijnde testen niet voldoen; . er is dringend behoefte aan regelgeving op het gebied van testevaluatie en het systematisch analyseren en documenteren van de resultaten van diagnostische evaluatiestudies; . de ontwikkeling en evaluatie van diagnostische testen is bij uitstek een terrein waarop verschillende disciplines moeten samenkomen. Ik denk onder andere aan geneeskunde, immunologie, (bio)chemie, nanotechnologie, materiaalkunde, epidemiologie en economie; . publiek-private samenwerking en financiering vanuit de overheid is essentieel voor de ontwikkeling en evaluatie van diagnostische testen voor ontwikkelingslanden. .
Voordat ik u de diagnostische pijplijn mee inneem, ga ik eerst nog iets dieper in op het begrip diagnose. Het medisch diagnostisch proces is deductief in aard en probeert een mogelijke ziekte op te sporen en te identificeren om de onzekerheid over de gezondheidsstatus van een persoon tot een minimum te beperken. Op het moment dat een patiënt zich vervoegt bij een gezondheidsfaciliteit, weten we bijna niets over de patiënt. Anamnese en lichamelijk onderzoek vertellen ons al veel over de klachten van de persoon en zijn in aanzienlijk aantal gevallen voldoende voor het maken van een diagnose of als een leidraad voor therapie. Maar in veel gevallen kunnen we door de wirwar van tekenen en symptomen niet een direct aanwijsbare oorzaak vinden. Infectie met influenzavirus veroorzaakt bijvoorbeeld een breed scala van ademhalingssyndromen die klinisch niet te onderscheiden zijn van die veroorzaakt door streptokokken, mycoplasma, of meer dan andere virussen dan influenza. In die gevallen zal het uitvoeren van diagnostische testen ons in staat stellen om de onzekerheid verder terug te dringen en aldus bij te dragen aan een vaste en zekere conclusie over de oorzaak van de symptomen. Uiteindelijk hopen we een goede indicatie van de ziekte te hebben waaraan de patiënt lijdt en bovendien kan een arts dan met redenen omklede beslissingen nemen over de interventie, die de patiënt over zijn of haar ziekte heen moet helpen. De klinische bruikbaarheid van een test wordt dus in grote mate bepaald door de mate waarin de pre-test waarschijnlijkheid van de aanwezigheid van een bepaalde ziekte wordt verlaagd of verhoogd in een post-test waarschijnlijkheid en dat kunnen we meten met behulp van een aantal operationele kenmerken.
.
De arts dient zich er wel van bewust te zijn dat hoe meer testen er worden uitgevoerd, hoe groter de kans is voor het verkrijgen van een vals afwijkend resultaat. Bijvoorbeeld, een gezond persoon onderwerpen aan onafhankelijke testen geeft een % waarschijnlijkheid van het hebben van ten minste één afwijkende testuitslag. Behalve voor een diagnose bij symptomatische patiënten, worden diagnostische testen ingezet voor het screenen voor een ziekte bij asymptomatische patiënten, zoals het geval is voor baarmoederhalskanker, voor het verkrijgen van prognostische informatie bij patiënten met een vastgestelde ziekte, zoals het meten van CD-cellen bij patiënten met HIV, en ook voor het monitoren van therapie op zowel effectiviteit als bijwerkingen. Tenslotte kunnen diagnostische testen ziekten uitsluiten. Vroege verwijzingen naar diagnostische testen zijn te vinden in de archieven van de Ayurvedische geneeskunde, een systeem van traditionele geneeskunde afkomstig uit India, waar de inspectie van urine een veel gebruikte diagnostische praktijk was. Het ruiken aan sputum om een tuberculose-achtige ziekte vast te stellen was in gebruik bij de Grieken en Chinezen sinds jaar voor Christus. Diabetes mellitus werd in deze tijd herkend door te laten zien dat mieren werden aangetrokken door de urine van mensen met een toentertijd mysterieuze ziekte die gewichtsverlies veroorzaakte. Dit waren in feite de eerste laagdrempelige diagnostische testen beschikbaar, die dicht bij de patiënt konden worden uitgevoerd. Later, in de e en e eeuw, zijn een groot aantal diagnostische testen beschikbaar gekomen en veel van deze testen werden in een laboratorium uitgevoerd. In de afgelopen jaar is de marktvraag naar diagnostica twee verschillende kanten opgegaan. Een gericht op grote geautomatiseerde en geïntegreerde systemen voor diagnostische testen in laboratoria; deze richting beantwoordt de marktbehoefte aan een combinatie van hoog volume en lage arbeidskosten. Veel van de testen uitgevoerd in de eerder genoemde huisartsenlaboratoria zijn daar een voorbeeld van. De andere marktvraag is gericht op eenvoudige en snelle draagbare testen of testapparatuur om aan de behoefte te voldoen van snelle actie op de plaats van zorgverlening, in het Engels beter aangeduid als “point-of-care”. Deze marktvraag wordt mede gevoed door stijgende kosten voor gezondheidszorg en de daarmee samenhangende overgang van residentiële naar ambulante zorg en de behoefte aan thuistesten, zoals voor meting van glucose, coagulatie, cholesterol en het bepalen van zwangerschap. Deze laatste trend heeft de weg vrijgemaakt voor de ontwikkeling van eenvoudige testen, die ook zeer geschikt zijn in de eerstelijns gezondheidszorginstellingen in gebieden met zeer beperkte middelen, waar geen elektriciteit voor
apparatuur of koelkasten (voor de opslag van reagentia) is, en waar patiënten vaak lange afstanden moeten reizen en daarom niet in staat zijn om terug te keren voor de testresultaten. Ik zal nu aan de hand van de eerder genoemde diagnostische pijplijn een indruk geven van het onderzoeksgebied waar mijn leerstoel zich op richt (Figuur ). De diagnostische pijplijn begint bij een behoeftebepaling en eindigt bij de wereldwijde toepassing van de diagnostische test. Door de pijplijn zo schematisch weer te geven, lijkt het een lineair proces met opeenvolgende stappen; u dient zich te beseffen dat de werkelijkheid vaak veel complexer is dan dit platje doet vermoeden en dat de diagnostische pijplijn eerder een cyclisch proces is.
Figuur . De diagnostische pijplijn
Behoeftebepaling De behoefte aan nieuwe diagnostische testen wordt door verschillende factoren bepaald. Zoals net geschetst, beïnvloeden diagnostische testen primair de gezondheidsuitkomst van patiënten door de klinische besluitvorming te beïnvloeden, zoals de beslissing om meer testen te laten uitvoeren, of om een bepaalde behandeling te starten, aan te passen of te stoppen. De beslissing om een nieuwe test te gaan ontwikkelen en uiteindelijk te gebruiken moet dus worden gebaseerd op bewijs dat het de resultaten bij patiënten verbetert of andere voordelen biedt boven bestaande testen, zoals kosten- of tijdsbesparing. Het gebruik van nieuwe testen moet zeker niet leiden tot negatieve gevolgen voor de patiënt. De behoefte aan testontwikkeling wordt ook bepaald door andere factoren zoals b.v. epidemiologische. De behoefte aan diagnostische testen voor ziektes die een grote ziektelast veroorzaken in termen van morbiditeit en mortaliteit is over het algemeen groot. Een goede diagnostische test heeft in die gevallen ook de grootste impact op de volksgezondheid. In ontwikkelingslanden is de behoefte groot aan eenvoudige, maar wel accurate diagnostische testen voor infectieziekten als HIV, tuberculose en malaria, maar ook voor veel verwaarloosde ziekten als leishmaniasis, brucellose,
.
lepra, buiktyfus en slaapziekte, om er maar enkele te noemen (). Economische ontwikkeling in veel van deze landen zorgt er voor dat het aandeel van chronische niet-overdraagbare ziekten in de totale ziektelast toeneemt. Testontwikkeling voor deze groep ziekten wordt over het algemeen niet als nodig ervaren, omdat de idee heerst dat we hiervoor al veel instrumentaria hebben. Die constatering is juist, alleen veel van de testen die hier in de rijke landen worden toegepast, zijn niet of minder geschikt voor toepassing onder de specifieke omstandigheden van veel ontwikkelingslanden.
Biomedisch onderzoek De volgende stap in de diagnostische pijplijn betreft biomedisch onderzoek. Dit betreft met name het zoeken naar biomarkers, biologische moleculen die wijzen op een gezondheidsprobleem. Een biomarker kan een onderdeel zijn van een besmettelijk agens, of van de patiënt zelf, zoals een cardiale marker na recent hartfalen of antistoffen die ons immunologisch afweersysteem maakt in antwoord op een infectie. Het kan dus ook een specifiek stukje erfelijk materiaal betreffen, zoals DNA of RNA. Biomarkers dienen specifiek te zijn voor de aandoening die we willen detecteren. En zij moeten in voldoende mate aanwezig zijn in lichaamsmateriaal om te kunnen meten. De detectie van specifieke microbiële biomarkers is een snelle methode voor het aantonen van de aanwezigheid van een infectieus organisme – vaak sneller dan in vitro cultuur – en is in de meeste gevallen direct bewijs voor een op dit moment aanwezige infectie. Nadeel kan zijn, dat er vaak een korte tijdsspanne is waarin we dit soort biomarkers kunnen meten. Bijvoorbeeld na de beet van een met dengue virus geïnfecteerde Aedes aegypti mug, repliceert het dengue virus snel, nog voordat er zich symptomen van knokkelkoorts ontwikkelen. Bij het begin van de koorts piekt het aantal virussen. Het is van dag nul tot dag vijf na het begin van de ziekte dat we de aanwezigheid van het circulerende niet-structurele glycoproteïne NS in het bloed van een patiënt kunnen meten. Vergelijkbaar kunnen wij bij de bacteriële infectie leptospirose alleen een specifiek stukje DNA van de leptospiren aantonen in de acute fase van de ziekte (). Antistoffen daarentegen zijn later in het ziekteproces te detecteren, de aanmaak daarvan duurt namelijk minimaal een week. Voordeel bij het gebruik van antistoffen als biomarker is, dat we daarbij nuttig gebruik kunnen maken van de natuurlijke amplificatie die het immuunsysteem biedt, hetgeen de gevoeligheid van de diagnostische test ten goede komt.
Een groot aantal technieken staat ons ter beschikking om specifieke biomarkers te zoeken, die bij gebruik in diagnostische testen ook de benodigde gevoeligheid geven. DNA analyse, massaspectrometrie, gaschromatografie en verschillende immunologische technieken – ik zal u de details besparen – maken het mogelijk om lichaamsmaterialen van patiënten te onderzoeken op de aanwezigheid van specifieke biomarkers. Na eenmaal te zijn geïdentificeerd volgen isolatie en karakterisering, waarna overgegaan kan worden tot productie van de biomarker of antistoffen daartegen voor gebruik in diagnostische testen. Ook hier staan verschillende technieken tot onze beschikking, zoals de productie van eiwitten via recombinant DNA technieken en hybridoma technologie voor de productie van zeer specifieke monoclonale antistoffen. Het hier kort geschetste biomedisch onderzoek is een essentieel onderdeel van de diagnostische pijplijn; aangezien voor wetenschappelijk onderzoek slechts een inspanningsverplichting kan worden aangegaan en geen resultaatsverplichting, kan het zijn dat de pijplijn al stokt bij deze fase van vroege testontwikkeling. Zo waren wij in de allereerste die een zogenaamde polymerasekettingreactie (“polymerase chain reaction”; PCR) beschreven voor het aantonen van specifiek mycobacterieel DNA (). De PCR test behoort tot de moleculaire amplificatietesten, dat zijn systemen die kleine stukjes DNA of RNA met behulp een of meerdere enzymen kunnen amplificeren tot makkelijk aantoonbare hoeveelheden. Deze PCR testen zouden in onze toenmalige optiek zeer bruikbaar zijn als diagnostische testen voor zowel lepra als tuberculose. Wij schatten in dat aanpassing van die PCR test voor gebruik in ontwikkelingslanden geen gemakkelijke weg zou zijn en wij hebben de pijplijn niet verder bewandeld. Het heeft tot geduurd voordat anderen een volautomatische PCR test voor gebruik in ontwikkelingslanden op de markt hebben gebracht (). Met een prijskaartje van -$ per test mijns inziens nog steeds moeilijk duurzaam toe te passen. Wetenschappers hebben een natuurlijke neiging de toepassingsmogelijkheden van hun bevindingen in dit stadium van biomedisch onderzoek te overdrijven. In twee publicaties in Nature ben ik bijvoorbeeld zelf positief geweest over de mogelijkheid van een door ons gevonden biomarker van de leprabacterie voor toepassing in een vaccin tegen lepra (,). Later in heb ik dat recht gezet in mijn proefschrift met de stelling dat gezien de complexiteit van de immunologische afweer tegen lepra er vermoedelijk nog steeds geen vaccin zal zijn, als lepra de wereld uit is (). Sinds die tijd zijn miljoen leprapatiënten genezen middels tijdige opsporing gevolgd door adequate behandeling en ligt de huidige prevalentie en incidentie ieder rond de . patiënten/per
.
jaar wereldwijd. En er is nog steeds geen vaccin. Realisme verdient in de wetenschap de voorkeur boven optimisme of pessimisme. Op basis van die te optimistische voorstelling van zaken willen wetenschappers nog wel eens een doodlopende pijplijn instappen. Zo wordt er al tientallen jaren vruchteloos onderzoek gedaan naar antigenen en antistoffen als biomarkers voor tuberculose, in de hoop een simpele serologische test te kunnen ontwikkelen. Wij hebben recent in het tijdschrift PLoS Pathogens een innovatief en pragmatisch idee gelanceerd om dit doodlopende pad nieuw leven in te blazen: zoeken naar biomarkers kort na het initiëren van antibioticatherapie (). Wij weten dat een enkele dosis van het antibioticum rifampicine reeds de meerderheid van aanwezige bacteriën doodt en daarmee een plotselinge toename van vrij circulerende antigenen in het lichaam tot gevolg heeft. Deze “Treat-to-Test” strategie leidt hopelijk wel tot de identificatie van biomarkers die ingezet kunnen worden voor de broodnodige ontwikkeling van een simpele diagnostische test voor tuberculose. Samenvattend kan gesteld worden dat biomedisch onderzoek het begin is van daadwerkelijke testontwikkeling en dus essentieel. Helaas worden te vaak ideale diagnostische testen voorgespiegeld waarvoor de rationale voor effectiviteit op basis van gedegen biomedisch onderzoek ontbreekt. En te vaak worden biomedische onderzoeksresultaten te positief geïnterpreteerd, daarmee de dan weinig zinvolle vervolgstappen bevorderend.
Translatie Na het biomedische onderzoek begint een fase van translatie: de gevonden biomarkers moeten worden ingezet in een testsysteem. Voor gebruik in ontwikkelingslanden is het van belang dat een diagnostische test aan een aantal voorwaarden voldoet. De ‘Diagnostic Research and Development ’ afdeling van de Wereldgezondheidsorganisatie in Genève, waarvoor ik al vele jaren actief ben als lid van hun adviesraad, heeft daartoe het acroniem ASSURED in het leven geroepen (). ASSURED staat voor “affordable” (betaalbaar), “specific” (specifiek), “sensitive” (gevoelig), “user-friendly” (gebruiksvriendelijk), “rapid” (snel), “equipment-free” (vrij van apparatuur) en “deliverable” (leverbaar). Let wel, de gevoeligheid van een test, dus de kans dat die test een positieve uitslag geeft bij de mensen die de ziekte hebben, en de specificiteit, de kans dat bij afwezigheid van de ziekte die de test moet opsporen het resultaat negatief is, wordt met name bepaald door de gebruikte biomarkers en in veel mindere mate door het testsysteem.
Een veel gebruikt testsysteem dat dicht bij deze ASSURED karakteristieken komt, is de zogenaamde immuno-chromatografische test (ICT), ook wel ‘laterale flow test’ genoemd. Veel mensen hebben via het gebruik van zwangerschapstesten wel eens kennis gemaakt met dit soort testsystemen. Door opbrengen van het klinisch monster in de test stromen, onder invloed van capillaire werking, gekleurde bolletjes gecoat met antilichamen die gericht zijn tegen de biomarker over een membraan. Wanneer de biomarker in het monster aanwezig is, zal op de testlijn een sandwich gevormd worden tussen het antilichaam gecoat op het membraan, de biomarker in het monster en het antilichaam op de bollen. Hierdoor wordt een gekleurde lijn zichtbaar in het venstertje van de test. Wij hebben in de loop der jaren een aantal van deze simpele testen gebaseerd op het principe van de laterale flow ontwikkeld, maar ook gebaseerd op andere principes zoals die van deeltjesagglutinatie. Voor verschillende infectieziekten, waaronder leishmaniasis, buiktyfus, leptospirose en brucellose, hebben wij deze testen in samenwerking met het bedrijfsleven, ook in ontwikkelingslanden, op de markt gebracht (,,,,). Veel van deze testen gelden nog steeds als de goudstandaard voor diagnostiek van genoemde infecties. Moleculaire amplificatie testen zoals de PCR test zijn al vele jaren veelbelovend, maar ze zijn nog steeds te ingewikkeld en/of te duur voor routine diagnostische toepassing onder de omstandigheden die prevaleren in veel ontwikkelingslanden. Ons onderzoek richt zich momenteel dan ook meer op ontwikkeling van testsystemen voor de directe, maar wel gevoelige, detectie van deze nucleïnezuren zonder enzymatische amplificatie. Hiertoe werken wij binnen het NanoNext consortium samen met partners gespecialiseerd in nanotechnologie, dat mogelijkheden biedt voor simpele en gevoelige detectie van biomarkers. Soms hoeven er helemaal geen nieuwe technologieën te worden ontwikkeld om toch tot een verbeterde diagnostiek te komen, althans voor de korte termijn. Onderzoek dat wij hebben gedaan in Kenya liet zien dat fluorescentiemicroscopie gevoeliger en kostenefficiënter is voor de opsporing van Mycobacterium tuberculosis in sputum van patiënten verdacht van tuberculose dan de routine van gewone lichtmicroscopie (). Toch was fluorescentiemicroscopie bijna nergens in ontwikkelingslanden in gebruik vanwege het feit dat een dure kwiklamp was vereist, die een naar soort ultraviolet licht uitstraalt en een korte levensduur heeft, waarna hij kan ontploffen waarbij kwikdamp vrijkomt. Daarbij dienen sputumpreparaten in een donkere kamer onderzocht te worden. Niet ideaal in gebruik. De innovatie die wij hebben voorgesteld was de incorporatie van LED lampen in fluorescentiemicroscopen (). LED lampen zijn veel goedkoper, hebben een lange levensduur en het diagnostisch onder
.
zoek hoeft niet meer in een donkere kamer te worden gedaan. De voorgestelde innovatie hebben wij in het veld geëvalueerd: het bleek accuraat te werken en werd door laboratoriumwerkers als gebruiksvriendelijk ervaren. Grote microscopiebedrijven hebben het concept overgenomen en de LED-fluorescentiemicroscopie is door de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) op basis van beschikbaar bewijsmateriaal nu aanbevolen als de standaard diagnostische test voor tuberculose onder routine omstandigheden in ontwikkelingslanden. Alhoewel microscopie, ook de LED fluorescentiemicroscopie, nog ver verwijderd is van het ideaal van een simpele en accurate test die helemaal voldoet aan de eerder genoemde ASSURED criteria, is met de introductie van deze simpele innovatie een grote stap voorwaarts gezet in de diagnostiek van tuberculose. Het is dus niet altijd nodig om geheel nieuwe oplossingen te verzinnen; een simpele, creatieve aanpassing aan bestaande technologie kan een grote impact hebben. Het almaar blijven streven naar perfectie kan soms zelfs de vijand van het goede zijn. Er zijn dus verschillende testsystemen waarin biomarkers kunnen worden toegepast. Voor ontwikkelingslanden streven we naar simpele en betaalbare systemen. Het liefst beschikken we over systemen waarin verschillende biomarkers kunnen worden toegepast, zodat we niet voor elke ziekte een geheel ander soort diagnostische test hoeven te gebruiken. Ook dat bespaart in kosten.
Evaluatie We zetten onze reis in de diagnostische pijplijn voort en komen terecht bij het proces van evaluatie. Evaluatieonderzoek is cruciaal voor het bepalen van de prestaties van de test. Voor de klinische evaluatie van geneesmiddelen kennen we een hiërarchisch model van fasen. In fase wordt het middel voor het eerst geïntroduceerd bij mensen om de veiligheid en de werking vast te leggen. In fase worden studies uitgevoerd om de effectiviteit vast te stellen. Een uitgebreide klinische studie vindt plaats in fase waarin de werkzaamheid en veiligheid volledig onderzocht worden in vergelijking met de bestaande therapie. Meestal doen meerdere centra aan het onderzoek mee en vindt aselecte toewijzing in groepen plaats. Fase studies tenslotte worden pas uitgevoerd als het geneesmiddel officieel is geregistreerd en op de markt is gebracht. In deze fase worden specifiek aspecten van het klinisch werkingsmechanisme onderzocht en bijwerkingen en het effect van langdurig gebruik vastgelegd. Een volgende fase wordt pas gestart als de vorige zonder problemen is verlopen en de uitkomst gunstig
is. Deze manier van gefaseerd evalueren van nieuwe geneesmiddelen is vastgelegd in wet- en regelgeving. Ondanks het kritische belang van evaluatie voor levering van goede gezondheidszorg, op het gebied van diagnostiek lijdt evaluatie aan een gebrek aan samenhang, interesse en investeringen. De Europese richtlijn inzake in-vitro-diagnostische medische systemen (EC//EC) geeft slechts conformiteit met essentiële gezondheids- en veiligheidseisen aan en vereist zelf gecertificeerd gedocumenteerd bewijs dat de diagnostische test aan die eisen voldoet (). Er worden weinig eisen gesteld aan prestaties van diagnostische testen. De geheimhoudingsclausule (artikel ) van deze richtlijn belemmert zelfs dat bewijsmateriaal met betrekking tot de prestaties van testen (of het gebrek daaraan) worden geplaatst in het publieke domein. Op dit moment zijn er geen systematische processen beschikbaar voor het genereren van klinische gegevens, vergelijkbaar met de net genoemde fase in farmaceutische studies, om testevaluatie op te baseren. Er is ook geen overeenstemming over wiens verantwoordelijkheid het zou moeten zijn om de middelen hiervoor vrij te maken en over wie die studies zou moeten uitvoeren. Langzamerhand begint er wel consensus te komen over de normen waaraan bepaalde evaluatiestudies zouden moeten voldoen. En tenslotte zijn er ook geen organisaties met een specifieke verantwoordelijkheid voor het systematisch analyseren en documenteren van de resultaten van diagnostische evaluatiestudies. Wat er wel is, zijn tientallen vergelijkbare gefaseerde evaluatiemodellen die zijn voorgesteld voor diagnostische en andere medische testen. Wat al die modellen gemeen hebben is de evaluatie van diagnostische testen voor de analytische en klinische validiteit en de klinische bruikbaarheid. De analytische validiteit van een test bepaalt het vermogen om nauwkeurig en betrouwbaar de gewenste biomarker te meten – de technische prestaties van een test. De klinische validiteit van een test definieert de mogelijkheid om de aan- of afwezigheid van een klinische ziekte of aanleg daartoe te detecteren of te voorspellen. De klinische bruikbaarheid van een test verwijst naar de kans dat de test zal leiden tot een betere uitkomst voor de patiënt. Tenslotte is het raadzaam om ook ethische, juridische en maatschappelijke implicaties van een test te evalueren. Dit laatste geldt met name voor testen die verstrekkende gevolgen kunnen hebben, zoals b.v. genetische testen voor aangeboren afwijkingen of te verwachten afwijkingen op latere leeftijd. De analytische validiteit is meestal goed afgedekt door laboratorium procedures voor kwaliteitsborging. De klinische validiteit wordt redelijk vaak, maar niet altijd even goed, beoordeeld zoals blijkt uit publicaties die sensitiviteit,
.
specificiteit, voorspellende waarden en gerelateerde parameters rapporteren. Dit soort onderzoek schiet echter in ontwerp, uitvoering en rapportage te vaak te kort. U kan zich voorstellen hoe makkelijk het is een eenzijdig positief beeld van een nieuwe diagnostische test te schetsen. Maar al te vaak zijn geselecteerde patiënten- en controlegroepen in de evaluatie niet representatief voor de populatie die de arts of gezondheidswerker ziet en verdenkt van een bepaalde aandoening. En zo zijn er nog vele tekortkomingen in testevaluatie en in de meeste gevallen resulteert dat in een te positief beeld van de testprestatie. De ‘STAndards for the Reporting of Diagnostic accuracy studies’ (STARD) is een nuttige richtlijn om diagnostische evaluaties op juiste wijze te rapporteren en het is te hopen dat medische tijdschriften deze richtlijnen strakker hanteren voordat tot publicatie van diagnostische testevaluatie wordt overgegaan (). Er is dus dringend beleid nodig op dit gebied en duidelijkheid over de rollen en verantwoordelijkheden van de overheid, de wettelijke toezichthouders, de academische wereld en de commerciële sector. Juist in ontwikkelingslanden is goede evaluatie van diagnostische testen belangrijk om te voorkomen dat de schaarse middelen worden ingezet voor slecht presterende testen.
Demonstratie en aanpassing De klinische bruikbaarheid wordt vaak in zijn geheel niet formeel geëvalueerd, ondanks het feit dat dit de sleutel is tot het bepalen of de test echt een voordeel oplevert. Er is helaas geen regelgevende instantie voor diagnostiek ter wereld die klinische bruikbaarheid voor testgoedkeuring in beschouwing neemt. In feite zijn we hier aangeland bij de volgende fase van de diagnostische pijplijn: demonstratie en aanpassing. Een voorbeeld van een test die in eerste instantie een beperkte klinische bruikbaarheid had, is de malaria sneltest. Malaria is een gevaarlijke maar behandelbare ziekte en niet goed te diagnosticeren op basis van alleen klinische symptomen. Lange tijd stond alleen microscopie ter beschikking als laboratoriumtest ter ondersteuning van de diagnose. Het aantonen van de malariaparasiet in bloed wordt beschouwd als bewijs van infectie en is dus reden om tot behandeling over te gaan. Goede kwaliteit microscopische dienstverlening is echter niet op grote schaal beschikbaar, met name niet in de meest perifere gebieden in veel tropische landen waar malaria juist endemisch is. Hoe simpel de techniek ook mag klinken, microscopie vereist adequaat opgeleid personeel, goed onderhouden apparatuur, een regelmatige aanvoer van betrouwbare reagentia, schoon water, elektriciteit, en een goed uitgevoerde kwaliteitsborging. Artsen en andere gezondheidswerkers in veel ontwikkelingslanden stelden de diagnose malaria dus
vaak alleen op symptomen, met voornamelijk een enorme overdiagnose tot gevolg: “better safe than sorry”. Het verstrekken van antimalaria medicijnen aan patiënten met bijvoorbeeld longontsteking of een urineweginfectie als de bron van hun koorts, is zowel slechte geneeskunde als ook een vorm van slechte volksgezondheidspraktijk. In onderging in Afrika slechts % van de malaria verdachte gevallen een diagnostische test en dan nog in alleen van de Afrikaanse landen die onderzocht zijn op dit aspect (). De malaria sneltest, ontwikkeld in de negentiger jaren van de vorige eeuw, is gebaseerd op het aantonen van het malaria-specifieke histidine-rijke eiwit HRP- in bloed en had met succes de diagnostische pijplijn doorlopen (). In verschillende onafhankelijke evaluaties bleek de test gevoelig en specifiek. Lange tijd heeft deze test niet geleid tot een betere uitkomst voor de patiënt, simpelweg omdat artsen de testuitslag niet wilden aanvaarden en liever op hun eigen beoordeling afgingen. Actief uitgevoerd beleid van de Wereldgezondheidsorganisatie gericht op training, verstrekken van richtlijnen voor testgebruik en andere maatregelen, heeft er uiteindelijk toe geleid dat deze testen meer en meer werden ingevoerd en de klinische bruikbaarheid steeds evidenter werd. Zo werd in Senegal in slechts % van de verdachte malariagevallen getest, maar na de invoering van malaria sneltesten steeg dat naar % in ; het voorschrijven van artemisinine combinatietherapie tegen malariaachtige koortsende ziektes daalde gedurende deze periode van % tot %, bijna gelijk met het percentage van bevestigde malaria. Meer dan . onterechte behandelingen met antimalariamiddelen zijn daarmee voorkomen in die periode (). Gelukkig is de malaria sneltest nu in veel landen gemeengoed geworden. De enige bijwerking van de test is dat er veel minder malaria blijkt te zijn dan altijd gedacht. Behalve klinische bruikbaarheid is het bepalen van economische effecten van testintroductie ook zinvol, alhoewel niet gemakkelijk. Kosteneffectiviteitsanalyse is een vorm van economische analyse die de relatieve kosten en uitkomsten (de effecten) van twee of meer diagnostische testen vergelijkt. Normaal gesproken wordt de kosteneffectiviteit uitgedrukt in termen van een verhouding, waarin de noemer de gezondheidswinst uitdrukt zoals correcte diagnoses en de teller de kosten die daaraan verbonden zijn. Onderzoek dat wij in hebben uitgevoerd in Kenya heeft laten zien dat diagnose van tuberculose met lichtmicroscopie , x kosteneffectiever was dan de eerder genoemde PCR test (). Wanneer echter de behandelingskosten werden inbegrepen, waaronder de behandeling van cultuur-negatieve patiënten, bleek de PCR , keer meer kosteneffectief. Dit soort kosteneffectiviteitsanalyse moet worden onderscheiden van een kosten-batenanalyse, die een monetaire waarde aan de mate van effect toekent. Dat is op zich beter om te bepalen of een
.
test een investering rechtvaardigt, of die investering haalbaar is en of die investering prioritair moet zijn ten opzichte van andere investeringen in gezondheidsverbetering. Alhoewel PCR dus kosteneffectief kan zijn, zou bijvoorbeeld invoering van de eerder genoemde volautomatische PCR test voor tuberculose in India, toegepast op slechts % van alle verdachte patiënten, het totale jaarlijkse budget van miljoen dollar van het nationale TB bestrijdingsprogramma opeisen (). Ik merkte al eerder op dat dit soort testen met zulke prijzen moeilijk duurzaam zijn te implementeren en dat voor een ziekte als tuberculose, maar ook vele andere, er nog steeds behoefte is aan een simpele en goedkope, maar wel accurate test.
Mondiale toepassing We zijn de diagnostische pijplijn bijna uit nu we aangeland zijn bij wat ik mondiale toepassing heb genoemd. Wereldwijde toepassing van diagnostische testen wordt grotendeels bepaald door marktkrachten. Als het om toepassing van testen in ontwikkelingslanden gaat, willen commerciële bedrijven de diagnostische pijplijn te vaak te snel afronden, daarbij essentiële, maar wel lastige en dure stappen overslaand, zoals gedegen evaluatie. Dit gegeven, samen met een gebrek aan regulering van diagnostische testen in veel landen, heeft geleid tot het wijdverbreide gebruik van sub-standaard en neptesten, met name voor malaria, waardoor het voor betrouwbare fabrikanten van point-of-care testen moeilijk is om te concurreren. De Wereldgezondheidsorganisatie doet voor een aantal belangrijke infectieziekten zoals tuberculose aanbevelingen over het nuttig gebruik van testen, zich daarbij baserend op beschikbaar bewijsmateriaal. Bronnen van bewijs variëren van observationele studies en kleine laboratoriumstudies tot goed opgezette grote klinische studies die mogelijke vooroordelen grotendeels hebben geminimaliseerd. Aanbevelingen om een diagnostische interventie al dan niet toe te passen worden gebaseerd op afwegingen tussen de baten aan de ene kant, en de risico's, lasten en mogelijk kosten aan de andere kant. De onzekerheid geassocieerd met de afweging tussen de voordelen en risico's en lasten bepalen de sterkte van die aanbevelingen (). Ik heb nu een paar keer een deskundigencomité van de WHO bijgewoond en geconstateerd dat aanbevelingen helaas niet alleen op medisch wetenschappelijke gronden gebeuren, maar ook op basis van politieke gronden. Aan ons die actief zijn in de wetenschap de taak om toch vooral dat gedegen bewijs te blijven leveren. Recentelijk hebben wij de ‘Collaboration for Evidence Based Health Care in Africa’ opgericht, juist met de bedoeling om in Afrika goed
onderzoek op diagnostisch en ander gebied te stimuleren en het systematisch verzamelen van goed bewijsmateriaal te faciliteren ().
Conclusie Dames en heren, historisch bezien zijn diagnostica altijd als minder gewaardeerd dan medicijnen. In de Verenigde Staten maken diagnostica slechts % van de ziekenhuiskosten uit en ongeveer ,% van de Medicare kosten, maar diagnostische testen beïnvloeden wel -% van de beslissingen in de gezondheidszorg. In ontwikkelingslanden sterven jaarlijks miljoenen mensen omdat zij geen toegang hebben tot gezondheidszorg; hun ziekte wordt niet of te laat onderkend. Diagnostica zijn vaak niet beschikbaar, te gecompliceerd, te duur of worden niet juist gebruikt. Daarenboven zijn diagnostische methoden essentieel om een beter inzicht te krijgen in de epidemiologie van ziekten en hoe een snel veranderende omgeving (ik noem klimaat, ander landgebruik, urbanisatie, migratie en globalisering) daar effect op heeft. Diagnostische testen zijn onmisbaar voor de detectie van geneesmiddelenresistentie en spelen een ook een steeds belangrijkere rol bij de klinische evaluaties van nieuwe geneesmiddelen en vaccins. Beleidsmakers, clinici, en ook het publiek hebben gelukkig meer en meer het besef dat goede diagnose van essentieel belang is voor preventie en behandeling van ziekten; ook in ontwikkelingslanden heerst dat besef. Toegang tot betrouwbare diagnostische testen in ontwikkelingslanden is vaak beperkt en foute diagnoses treden herhaaldelijk op. De diagnostische capaciteit in ontwikkelingslanden kan momenteel niet voldoen aan de behoeften van de wereldwijde gezondheidsinitiatieven die zich richten op ziektebestrijding middels tijdige opsporing gevolgd door adequate therapie. Met de toenemende nadruk op gepersonaliseerde geneeskunde en gerichte therapieën, zullen diagnostiek en biomarkers een steeds belangrijkere rol in de ontwikkeling van geneesmiddelen en gezondheidszorg hebben. Ook de pointof-care diagnostica die kunnen worden uitgevoerd op de plaats waar de zorg wordt verleend zonder tussenkomst van een klinisch laboratorium en waarbij de resultaten vrijwel direct beschikbaar zijn, zullen aan terrein winnen. De markt voor point-of-care diagnostica bedroeg meer dan miljard dollar in en zal de komende jaren alleen maar groeien door marktkrachten die ik u eerder heb uitgelegd. De belangrijke ontwikkelingen en innovaties op dit terrein zullen zich voornamelijk in de rijkere landen afspelen. Onder andere aan mij en mijn collega’s de taak om daarvan ook de vruchten te plukken ten
.
bate van een betere gezondheidszorg in ontwikkelingslanden. Publiek-private samenwerkingen zijn daarvoor essentieel. Het doel van mijn leerstoel is het onafhankelijk verrichten van onderzoek dat de operationaliteit van diagnostische dienstverlening in de context van de algemene gezondheidszorg in ontwikkelingslanden ten goede komt. Het onderzoek zal procesmatig lopen langs de lijn van behoeftebepaling, prioritering, onderzoek, synthese, disseminatie, implementatie, evaluatie en impactmeting. De “outputs” zullen meetbare producten zijn in termen van kwantiteit en kwaliteit zoals peer-reviewed wetenschappelijke artikelen, diagnostica en diagnostische methoden, adviezen en trainingen. De beoogde effecten van de outputs zullen bijdragen aan de specifieke doelstelling van verbeterde diagnostische capaciteit en daarmee aan adequate behandeling van patiënten in ontwikkelingslanden. De resultaten van het onderzoek zullen ook ten dienste worden gesteld van beleidsmakers binnen en buiten ontwikkelingslanden, zodat strategische beslissingen op het gebied van laboratoriumdiagnostiek van een feitelijke basis kunnen worden voorzien. Dit soort onderzoek vereist een interdisciplinaire aanpak en daarom is de situering van de leerstoel bij de Afdeling Global Health, Amsterdam Institute for Global Health and Development (AIGHD) van het Academisch Medisch Centrum van belang, omdat daarmee diagnostisch onderzoek binnen verschillende disciplines beschikbaar binnen het AMC en breder binnen de UvA zal worden bewerkstelligd. Gezondheidssystemen zijn opgebouwd uit vele componenten en diagnostische dienstverlening maakt daar onderdeel van uit. Om een bevredigende gezondheidszorg te kunnen leveren dienen alle componenten aanwezig en functioneel te zijn. Het AIGHD is juist opgericht om het relatieve gebrek aan aandacht voor de adequate levering van gezondheidszorg vanuit de academische wereld te dichten. Het AIGHD is gericht op afschaffing van versnippering, en streeft naar complementariteit door het koppelen van expertise, middelen en programma's van een aantal instellingen die betrokken zijn bij de gezondheidsonderzoek binnen de AMC monoliet, waaronder ook de afdeling Biomedical Research van het Koninklijk Instituut voor de Tropen. Een geïntegreerde strategie waarin onderzoek, productontwikkeling en capaciteitsopbouw op het gebied van diagnostiek op elkaar zijn afgestemd, zal bijdragen tot efficiënte, wetenschappelijk gefundeerde gezondheidszorgsystemen die gelijkheid, kwaliteit en toegankelijkheid waarborgen. Binnen Nederland biedt participatie in de topsector ‘Life Sciences and Health’, waarin verwaarloosde ziekten gelukkig ook aandacht krijgen, mogelijkheden om de relevantie en het gebruik van de in Nederland aanwezige kennis en onderzoekscapaciteit op het gebied van essentiële diagnostiek te vergroten en versterken in publiek-private samenwerkingen.
Middels deze leerstoel zal ik al deze mogelijkheden proberen uit te buiten om de diagnostische pijplijn te vullen. Te denken valt aan testontwikkeling voor infectieziekten en niet-overdraagbare chronische ziekten gebruikmakend van de vele biomarkers die binnen de AMC monoliet aanwezig zijn, het opzetten van banken voor klinische monsters, het in samenwerking met partners in ontwikkelingslanden opzetten van goede structuren voor testevaluatie en te denken valt ook aan het initiëren van registers met evaluatiegegevens. Ik zal me ook inzetten voor het onderwijs, zoals bijdragen aan de -jarige Master cursus Global Health in samenwerking met de Vrije Universiteit, door middel van colleges, stages en PhD-begeleiding.
Dankbetuiging Dames en heren, ik wil deze lezing graag afsluiten met een woord van dank. Het stereotype van een individuele wetenschapper die werkzaam is in een sfeer van isolement en alleen gedreven wordt door persoonlijke nieuwsgierigheid, is in mijn vakgebied een zeldzaamheid geworden. U begrijpt: ik ben aan velen dank verschuldigd. Zonder hun steun zou ik hier niet gestaan hebben. In het bijzonder wil ik enkele mensen en instanties bij naam noemen. Ik dank het College van Bestuur van de Universiteit van Amsterdam en het Bestuur van de Medische Faculteit, met name de voormalige decaan Louise Gunning, nu Voorzitter van de Gezondheidsraad en de huidige decaan Marcel Levi voor het in mij gestelde vertrouwen. Ik zal mij naar beste kunnen inzetten voor de Universiteit van Amsterdam en het AMC. Joep Lange, directeur van het AIGHD, beste Joep, ook jou ben ik veel dank verschuldigd. Het idee om samen op te trekken in een breed AIGHD is een juiste zet. Ik ben blij erbij te horen en samen met jou de basis voor het AIGHD te hebben kunnen leggen. Ik ben ook blij dat mijn andere werkgevers, de Vrije Universiteit en het Koninklijk Instituut voor de Tropen, deel uitmaken van dit Amsterdamse consortium. Allen voor het ene AIGHD, maar ook het ene AIGHD voor allen! De Raad van Bestuur van het Koninklijk Instituut voor de Tropen, dat instituut is toch mijn enige betalende werkgever, en dan met name de voorzitter daarvan Jan Donner, ben ik dankbaar voor het grote vertrouwen en de steun waar ik altijd op kan rekenen. Alle collega’s van KIT Biomedical Research ben ik dankbaar voor de stimulerende werkomgeving die jullie creëren, waarin plezier in werk, wetenschap en productiviteit hand in hand gaan. Ik noem Richard Anthony, Stella van Beers, Rudy Hartskeerl, Linda Oskam, Henk Schallig en Henk Smits en dank daarmee alle mijn collega’s van KIT BR.
.
De Decaan van de Faculteit van Aard- en levenswetenschappen van de Vrije Universiteit, Bouke Oudega, en de directeur van het Athena Instituut, Joske Bunders, ben ik dankbaar dat zij geen bezwaar hebben gezien in mijn aanstelling bij de UvA naast de bijzondere leerstoel die ik aan de VU vervul. Dit zijn misschien kleine vingerwijzingen naar een groeiende grote liefde tussen deze twee Amsterdamse universiteiten. Mijn kale hoofd zit er warmpjes bij met die drie petten; ik denk te weten wanneer ik welke pet moet opzetten en laten we niet vergeten dat die drie petten toch hetzelfde doel nastreven: wetenschap inzetten ten behoeve van een goede gezondheid voor allen. Rest mij Susan, Abel en Bob te danken voor het grote geluk dat zij in mijn leven brengen. Jullie te minnen kent slechts plussen. Ik heb gezegd.
Literatuurverwijzingen .
Ahmed A, Engelberts MF, Boer KR, Ahmed N, Hartskeerl RA. Development and validation of a real-time PCR for detection of pathogenic leptospira species in clinical materials. PLoS One Sep ;():e; . . Anthony RM, Kolk AH, Kuijper S, Klatser PR. Light emitting diodes for auramine O fluorescence microscopic screening of Mycobacterium tuberculosis. Int J Tuberc Lung Dis ():-;. . Beadle C, Long GW, Weiss WR, et al. Diagnosis of malaria by detection of Plasmodium falciparum HRP‐ antigen with a rapid dipstick antigen‐capture assay. Lancet ;:-. . Boehme CC, Nabeta P, Hillemann D, Nicol MP, Shenai S, et al. Rapid molecular detection of tuberculosis and rifampin resistance. N Engl J Med : –;. . Bossuyt PM, Reitsma JB, Bruns DE, et al. Towards complete and accurate reporting of studies of diagnostic accuracy: the STARD Initiative. Ann Intern Med :-;. . Bührer-Sékula S, Smits HL, Gussenhoven GC, van Leeuwen J, Amador S, Fujiwara T, Klatser PR, Oskam L. Simple and fast lateral flow test for classification of leprosy patients and identification of contacts with high risk of developing leprosy. J Clin Microbiol ():-;. . Council Directive //EC: On in vitro diagnostic devices L. Official Journal of the European Communities. . http://eurlex.europa.eu/LexU riServ/site/en/oj/1998/l_331/l_33119981207en00010037.pdf. . den Hertog AL, Mayboroda OA, Klatser PR, Anthony RM. Simple Rapid Near-Patient Diagnostics for Tuberculosis Remain Elusive – Is a “Treatto-Test” Strategy More Realistic? PLoS Pathog (): e. doi:./ journal.ppat.; . . Dowdy DW, Cattamanchi A, Steingart KR, Pai M. Is Scale-Up Worth It? Challenges in Economic Analysis of Diagnostic Tests for Tuberculosis. PLoS Med (): e, . Eapen CK, Sugathan S, Kuriakose M, Abdoel T, Smits HL. Evaluation of the clinical utility of a rapid blood test for human leptospirosis. Diagn Microbiol Infect Dis ():-;. . Harith AE, Kolk AH, Kager PA, Leeuwenburg J, Muigai R, Kiugu S, Kiugu S, Laarman JJ. A simple and economical direct agglutination test for serodiagnosis and sero-epidemiological studies of visceral leishmaniasis. Trans R Soc Trop Med Hyg ():-;.
.
. Hartskeerl RA, de Wit MY, Klatser PR. Polymerase chain reaction for the detection of Mycobacterium leprae. J Gen Microbiol (): -;. . Klatser PR. The kDa antigen of Mycobacterium leprae and serology of leprosy. Academisch Proefschrift, Universiteit van Amsterdam, . . Mabey D, Peeling RW, Ustianowski A, Perkins MD. Tropical infectious diseases: Diagnostics for the developing world. Nature Reviews Microbiology : -, . . Ottenhoff TH, Elferink DG, Klatser PR, de Vries RR. Cloned suppressor T cells from a lepromatous leprosy patient suppress Mycobacterium leprae reactive helper T cells. Nature Jul 31-Aug 6;322(6078):462-4;1986. . Ottenhoff TH, Klatser PR, Ivanyi J, Elferink DG, de Wit MY, de Vries RR. Mycobacterium leprae-specific protein antigens defined by cloned human helper T cells. Nature Jan 2-8;319(6048):66-8;1986. . Pastoor R, Hatta M, Abdoel TH, Smits HL. Simple, rapid, and affordable point-of-care test for the serodiagnosis of typhoid fever. Diagn Microbiol Infect Dis ():-; . . Peeling RW and Mabey D. Point-of-care tests for diagnosing infections in the developing world. Clin Microbiol Infect 16 (8):1062–1069; 2010. . Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM), De Nationale Atlas Volksgezondheid, http://www.zorgatlas.nl, geraadpleegd op december . . Schünemann H, Oxman A, Brozek J, et al. Rating quality of evidence and strength of recommendations: grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ :–; . . Smits HL, Abdoel TH, Solera J, Clavijo E, Diaz R. Immunochromatographic Brucella-specific immunoglobulin M and G lateral flow assays for rapid serodiagnosis of human brucellosis. Clin Diagn Lab Immunol ():-; . . Universal Access To Malaria Diagnostic Testing, An operational manual; World Health Organization, Geneva, . van Cleeff M, Kivihya-Ndugga L, Githui W, Ng'ang'a L, Kibuga D, Odhiambo J, Klatser P. Cost-effectiveness of polymerase chain reaction ver sus Ziehl-Neelsen smear microscopy for diagnosis of tuberculosis in Ke nya. Int J Tuberc Lung Dis 9(8):877-83;2005. . World Health Organization, ‘Health workforce, infrastructure and essential medicines’, in World Health Statistics , p. , Geneva, . . Collaboration for Evidence Based Health Care in Africa, www.cebha.org
