Katholieke Universiteit Leuven Faculteit Geneeskunde
DIAGNOSTISCHE ZORGPADEN IN DE ONCO-HEMATOLOGIE
Verhandeling aangeboden tot het verkrijgen van de graad van Gediplomeerde in Aanvullende Studies “Ziekenhuisbeleid en –management”
Pierre De Schouwer Academiejaar 2005-2006
1
2
Katholieke Universiteit Leuven Faculteit Geneeskunde
DIAGNOSTISCHE ZORGPADEN IN DE ONCO-HEMATOLOGIE
Verhandeling aangeboden tot het verkrijgen van de graad van Gediplomeerde in Aanvullende Studies “Ziekenhuisbeleid en –management”
Pierre De Schouwer Academiejaar 2005-2006
3
MOTIVATIE
Deze verhandeling gaat over een poging om de patiënt centraal te stellen in het laboratorium hematologie van het Stuivenberg ziekenhuis in Antwerpen. Natuurlijk gaat het niet over het fysisch verplaatsen van de patiënt naar het laboratorium, wel integendeel gaat het over een poging om het laboratorium naar de patiënt te brengen. Deze paper moet duidelijk maken waarom en hoe we dit hebben pogen te doen door middel van het opstellen van “diagnostische zorgpaden”. Het verhaal begint in oktober 2004 tijdens het opstellen van een beleidsplan voor het laboratorium hematologie van het Stuivenberg ziekenhuis. De missie van het laboratorium hematologie is niet mis te verstaan: “De kernopdracht van dit laboratorium is het aanbieden aan de behandelende artsen van analyses voor de diagnose en opvolging van hematologische aandoeningen zodat genezing, een langere levensduur of een betere levenskwaliteit van de betrokken patiënten kan bekomen worden. Dit laboratorium wenst een referentiecentrum te zijn in de Antwerpse regio wat betreft de analyses voor diagnose en follow-up van oncohematologische aandoeningen.” Naast een duidelijke positionering in de Antwerpse regio valt op dat het enkel de bedoeling is deze analyses uit te voeren die een duidelijke impact hebben op de outcome van de patiënt. Om deze doelstelling te realiseren zal naast het opstellen van evidence-based praktijkrichtlijnen voornamelijk gestreefd worden naar een optimalisatie van de samenwerking tussen het klinisch laboratorium en de betrokken clinici.
Het is dit verhaal dat u in deze verhandeling kan terugvinden … veel leesgenot!
4
INHOUDSOPGAVE INLEIDING......................................................................................................................................7 Situering ..........................................................................................................................................7 Probleemstelling...........................................................................................................................10 Definitie van een diagnostisch zorgpad...........................................................................................10 Doelstelling van een diagnostisch zorgpad.......................................................................................11 Deel 1: Het 30 stappenplan voor de implementatie van een diagnostisch zorgpad................12 Inleiding ........................................................................................................................................12 Plan fase: .......................................................................................................................................13 Stap 1: Eerste contact ..................................................................................................................13 Stap 2: Impactanalyse ..................................................................................................................13 Stap 3: Samenstelling interdisciplinaire werkgroep..........................................................................14 Stap 4: Afbakening van de patiëntenpopulatie...............................................................................14 Stap 5: Bepalen van de doelstellingen van het diagnostisch zorgpad, het operationaliseren van de doestellingen in meetbare indicatoren en bepalen van de sleutelinterventies..........................................15 Stap 6: Eerste versie van het diagnostisch zorgpad..........................................................................15 Do fase:.........................................................................................................................................15 Stap 7: Dossieranalyse .................................................................................................................15 Stap 8: Voormeting aan de hand van het Klinisch Pad Kompas .....................................................16 Stap 9: Interviews van patiënten en clinici......................................................................................16 Stap 10: Documentanalyse en informatiebrochure...........................................................................16 Stap 11: Procesbeschrijving...........................................................................................................16 Stap 12: Vergelijking met “best practice guidelines”.......................................................................17 Stap 13: Peer review ....................................................................................................................17 Check fase:....................................................................................................................................18 Stap 14: Vastleggen van de operationele criteria voor afbakening van de patiëntenpopulatie ..............18 Stap 15: Concreet uitschrijven van een nieuwe versie van het diagnostisch zorgpad ............................18 Stap 16: Planning van het volledige proces .....................................................................................18 Stap 17: Capaciteits- en middelenplan...........................................................................................18 Stap 18: Opstellen van Service Level Agreements (SLA) ..............................................................19 Stap 19: Vastleggen van de aansturing van het diagnostisch zorgpad...............................................19 Stap 20: Opleiding van alle medewerkers ......................................................................................19 Act fase:.........................................................................................................................................19 Stap 21: Testcasus.......................................................................................................................20 Stap 22: Aanpassen van het pad tot een definitieve implementatieversie ...........................................20 Stap 23: Integratie van het diagnostisch zorgpad in het kwaliteitssysteem van het laboratorium en het ziekenhuis ...................................................................................................................................20 Stap 24: Integratie van diagnostische zorgpaden in het patiënteninformatiesysteem en het onderdeel klinische paden van het patiëntendossier.........................................................................................20 Stap 25: Registratie van afwijkingen.............................................................................................21 Stap 26: Agendabeheer- en boekingssysteem ..................................................................................21 Stap 27: Informatie naar clinici, betrokken medewerkers en de buitenwereld....................................21 Stap 28: Beschikbaarheid op het intranet en internet......................................................................22 Stap 29: Nameting en systematische evaluatie van het diagnostisch zorgpad.....................................22 Stap 30: Opzetten van een systematische feedback loop...................................................................22 5
Deel 2: Implementatie van een diagnostisch zorgpad onco-hematologie in het ziekenhuis ZNA Stuivenberg Antwerpen.........................................................................................................23 Inleiding ........................................................................................................................................23 Plan fase: .......................................................................................................................................24 Stap 1: Eerste contact ..................................................................................................................24 Stap 2: Impactanalyse ..................................................................................................................24 Stap 3: Samenstelling interdisciplinaire werkgroep..........................................................................26 Stap 4: Afbakening van de patiëntenpopulatie...............................................................................27 Stap 5 en Stap 6: Drie borden methodiek (huidig diagnostisch zorgpad)..........................................28 Do fase:.........................................................................................................................................29 Stap 5 en Stap 6: Operationaliseren van de doestellingen in meetbare indicatoren en bepalen van de sleutelinterventies ..........................................................................................................................29 Stap 7: Dossieranalyse .................................................................................................................29 Stap 8: Voormeting.....................................................................................................................30 Stap 9: Interviews van patiënten en clinici......................................................................................30 Stap 10: Documentanalyse en informatiebrochure...........................................................................30 Stap 11: Procesbeschrijving...........................................................................................................31 Stap 12: Vergelijking met “best practice guidelines”.......................................................................33 Stap 13: Peer review ....................................................................................................................35 Check fase:....................................................................................................................................35 Stap 14: Vastleggen van de operationele criteria voor afbakening van de patiëntenpopulatie ..............35 Stap 15: Concreet uitschrijven van een nieuwe versie van het diagnostisch zorgpad ............................35 Stap 16: Planning van het volledige proces .....................................................................................37 Stap 17: Capaciteits- en middelenplan...........................................................................................37 Stap 18: Opstellen van Service Level Agreements (SLA) ..............................................................37 Stap 19: Vastleggen van de aansturing van het diagnostisch zorgpad...............................................37 Stap 20: Opleiding van alle medewerkers ......................................................................................39 Act fase:.........................................................................................................................................39 Stap 21: Testcasus.......................................................................................................................40 Stap 22: Aanpassen van het pad tot een definitieve implementatieversie ...........................................40 Stap 23: Integratie van het diagnostisch zorgpad in het kwaliteitssysteem van het laboratorium en het ziekenhuis ...................................................................................................................................41 Stap 24: Integratie van diagnostische zorgpaden in het patiënteninformatiesysteem en het onderdeel klinische paden van het patiëntendossier.........................................................................................41 Stap 25: Registratie van afwijkingen.............................................................................................41 Stap 26: Agendabeheer- en boekingssysteem ..................................................................................42 Stap 27: Informatie naar clinici, betrokken medewerkers en de buitenwereld....................................42 Stap 28: Beschikbaarheid op het intranet en internet......................................................................42 Stap 29: Nameting en systematische evaluatie van het diagnostisch zorgpad.....................................42 Stap 30: Opzetten van een systematische feedback loop...................................................................42 BESLUIT ..........................................................................................................................................43 BIBLIOGRAFIE.............................................................................................................................45 BIJLAGEN.......................................................................................................................................46
6
INLEIDING
Situering De op gang zijnde beweging naar een meer patiëntgestuurde organisatie van de gezondheidszorg (Sermeus, 2002(1)) is ook in de onco-hematologische diagnostiek duidelijk aan de orde. Door de vergrijzing stijgt het aantal leukemie- en lymfoompatiënten die bij diagnose nog vitaal genoeg zijn om de in de laatste tien jaar ontwikkelde hoogtechnologische behandelingen te ondergaan. Deze nieuwe behandelingen zoals stamceltransplantatie en immunotherapie verdringen meer en meer de ‘zwaardere’ traditionele therapievormen als chemotherapie en beenmergtransplantatie. De overlevingskansen van de patiënten zijn de laatste jaren aanzienlijk verbeterd en deze nieuwe behandelingsvormen kunnen vaak ambulant of in een daghospitaal worden aangeboden. Spijtiggenoeg zijn deze nieuwe vormen van transplantatie en medicatie veel duurder dan de traditionele behandelingswijzen zodat ook beheersing van de uitgaven van cruciaal belang wordt. Enkel geselecteerde groepen van patiënten kunnen met hiervoor speciaal ontwikkelde medicatie worden geholpen. Het is dan ook essentieel dat de diagnostiek van deze subgroepen door een correcte classificatie van de verschillende types leukemie en lymfomen snel, efficiënt en zo correct mogelijk gebeurd met zo weinig mogelijk middelen. Ook de laboratorium diagnostiek van onco-hematologische aandoeningen is de laatste jaren gekenmerkt door een zeer sterke medisch-technische evolutie. Flowcytometrische typering van maligne cellen gebeurt nu aan de hand van zes of meer gekleurde monoklonale antistoffen en een hele reeks moleculaire testen werden ontwikkeld voor een steeds verder verfijnde classificatie. Ook prognostisch werden een hele reeks factoren geïdentificeerd die door deze nieuwe technieken kunnen worden opgespoord. Ondertussen is het budget klinische biologie niet gestegen en is de financiering van de centra voor moleculaire diagnostiek (CMD) door de raad van state vernietigd zodat ook intern binnen het laboratorium de roep naar efficiënt gebruik van de middelen steeds luider begint te klinken. De zorg voor onco-hematologische patiënten gebeurt reeds jaren in een multidisciplinaire vorm. Naast de betrokken verpleegkundigen van zowel de intensieve eenheid, de steriele eenheid, de verpleegafdeling, het dagziekenhuis en de consultatieafdeling werken de
7
behandelende artsen over al deze afdelingen heen en volgen ‘hun’ patiënt. Daarnaast is er de laatste jaren een steeds intensere samenwerking gegroeid tussen de klinische afdelingen en de apotheek (chemotherapie en experimentele therapie), het stamcellaboratorium, het lab hematologie, microbiologie en moleculaire biologie, de ziekenhuishygiëne en de afereseeenheid in het kader van het zorgprogramma hematologie. Deze multidisciplinaire aanpak wordt nog versterkt door de aan de gang zijnde accreditering van het autoloog en allogeen transplanteren van stamcellen. Vanwege de bekommernis om het beperkte budget voor de hooggespecialiseerde diagnostische technieken zo optimaal mogelijk aan te wenden wensten wij er naar te streven deze diagnostische procedures beter te laten aansluiten op de behoeften en wensen van de patiënt. De patiënt wenst steeds beter geïnformeerd te zijn over de nieuwe diagnostische testen en alzo wordt ook hij betrokken partij in het bepalen van welke testen, wanneer zullen worden uitgevoerd in de loop van zijn aandoening. Door de beperking van de middelen wordt de absolute diagnostische vrijheid van de clinicus evenzeer beperkt en zal hij moeten verantwoording afleggen voor de analysen die hij/zij heeft aangevraagd. Ook het laboratorium ontsnapt niet aan de groeiende bekommernis om de kwaliteit van de dienstverlening te expliciteren en meetbaar en zichtbaar te maken. Naast het reeds meer dan vijf jaar verplicht ingevoerde kwaliteitssysteem van de laboratoria wordt nu gestreefd naar een specifieke accreditering van de hooggespecialiseerde technieken als flowcytometrie en moleculaire biologie. Ook netwerking en samenwerking zijn reeds enkele jaren aan de orde. Zo is er een duidelijke taakverdeling met de laboratoria klinische biologie en anatomopathologie van het ZNA Middelheim op het gebied van de moleculair biologische testen. Ook met andere CMD zijn samenwerkingsakkoorden afgesloten en taakafspraken gemaakt zodat concurrentie, alhoewel nog steeds aanwezig, aan strategisch belang inboet ten voordele van complementariteit en netwerking. Een exhaustieve analyse van de nieuwe organisatiestructuur binnen ZNA valt buiten het bestek van deze verhandeling. Het volstaat aan te stippen dat er een duidelijke decentrale beweging aan de gang is waarbij meer verantwoordelijkheid wordt gegeven aan de verschillende afdelingen en dat het opstarten van klinische paden sterk wordt aangemoedigd.
8
Specifiek voor de zorg van onco-hematologische patiënten wordt er nu samengewerkt door de drie algemene ZNA ziekenhuizen, zijn er afspraken met doorverwijzende artsen van andere ziekenhuizen en worden huisartsen actief geïnformeerd en betrokken bij de behandeling en opvolging van hun patiënten. Structureel werden de verpleegdiensten, steriele eenheid, dagziekenhuis en consultatieruimtes bij mekaar gebracht op éénzelfde verdiep van het ziekenhuis, daar waar ze vroeger over vier verschillende locaties verspreid waren. Na deze centralisatie van de zorg van de hematologie patiënten in één afdeling onder leiding van een tweehoofdige leiding (arts en verpleegkundige) werden de woorden van Mintzberg als bij wonder bewaarheid en kon iedereen vaststellen dat ‘from fragmentation to collaboration’ dit zorgprogramma ‘more manageable’ werd ‘than anyone thought’ (Mintzwerg, 1997). Strategisch en operationeel management werden net als cure en care naar mekaar toe gebracht. Een analyse van zorgprocessen heeft uitgewezen dat slechts 60% van de zorgprocessen een zodanig voorspelbaar verloop kennen dat ze in een gestandaardiseerd klinisch pad kunnen worden gevat (Sermeus, 2002(2)). Dit percentage kan echter enkel gehaald worden indien een correcte diagnose en/of de therapiekeuze expliciet bekend is vóór de start van het klinisch pad. Het diagnostisch zorgpad wordt zo een voorwaarde voor het klinisch zorgpad dat er op volgt. In een beginfase willen we ons dan ook concentreren op de diagnose en het bepalen van de prognostische factoren die een correcte therapiekeuze mogelijk maken. Net als voor de implementatie van klinische paden is het ook hier essentieel multidisciplinair te werk te gaan en alle actoren, in het bijzonder de clinici, te betrekken. Eén van de belangrijke redenen waarom wij als klinisch biologen gestart zijn met het opstellen van diagnostische zorgpaden is het creëren van een mentaliteitswijziging bij het personeel van het laboratorium zodat ook zij de patiënt centraal gaan stellen. Deze toch wel drastische wijziging van organisatiecultuur gebeurt best niet door middel van een ‘cultuurschok’ maar door een geleidelijk proces, dat alhoewel top-down ondersteund en aangemoedigd, voornamelijk bottom-up moet gedragen worden (ownership). Het uitwerken van een diagnostisch zorgplan maakt hen vertrouwd met de achterliggende rationele, het gebruikte ‘jargon’ van zorgprogramma’s en klinische zorgpaden en effent de weg voor de volgende stappen die meer concreet zullen ingrijpen op het proces waar zij verantwoordelijk voor zijn. Klantgerichtheid en het gebruik van boorttabellen en performantiemetingen zullen
9
dan niet als een bedreiging of excessieve controle worden ervaren maar wel als een motiverend element.
Probleemstelling De hoofdbedoeling van het diagnostisch zorgpad is en blijft een efficiënte diagnostiek van hemato-oncologische aandoeningen op een tijdige, billijke en effectieve wijze. Diagnostische zorgpaden zijn in hoofdzaak in het begin bij de diagnose, maar ook achteraf bij follow-up, vergelijkbaar met gestandaardiseerde klinische paden doordat ze opgebouwd zijn voor een proces dat zowel op de verpleegafdeling als in het laboratorium op een goed voorspelbare wijze verloopt.
Definitie van een diagnostisch zorgpad Een klinisch pad wordt gedefinieerd als “een verzameling van methoden en hulpmiddelen om de leden van het multidisciplinair en interprofessioneel team op elkaar af te stemmen en taakafspraken te maken voor een specifieke patiëntenpopulatie. Het is een concretisering van een zorgprogramma met als doel kwalitatieve en efficiënte zorgverlening te verzekeren“ (Sermeus, 2002(2)). Naar analogie willen wij een diagnostisch zorgpad dan ook definiëren als: Een verzameling van methoden en hulpmiddelen om leden van een multidisciplinair en interprofessioneel team op elkaar af te stemmen en taakafspraken te maken over het efficiënt toeleveren van een correcte en volledige diagnose aan een specifieke patiëntenpopulatie die verdacht wordt te leiden aan een specifieke groep verwante aandoeningen. Het laat toe het patiëntgestuurde diagnostisch proces op een systematische wijze te plannen en op te volgen. Diagnostische zorgpaden worden bij voorkeur gebruikt om complexe diagnosestellingen beter te plannen en te organiseren. De methodologie inventariseert de weg die de monsters van een patiënt ondergaan van het eerste arts-patiënt contact tot het stellen van een tentatieve diagnose en identificeert de kritische punten op deze weg die het totaal traject kunnen verlengen. Duidelijk opgenomen in deze aanpak zijn de multidisciplinaire en interprofessionele aanpak, evidence bases medicine, variantie analyse en het gebruik van kritische indicatoren.
10
Doelstelling van een diagnostisch zorgpad Een diagnostisch zorgpad veronderstelt, net als een klinisch pad (Sermeus, 2002(2)), een patiëntgerichte visie. Dit is concreet terug te vinden in onze beleidsvisie van het laboratorium hematologie (zie Situering) en in doelstellingen die hiervoor worden aangehaald: 1) Significante verbetering van de praktijkvoering: meer conform aan de huidige richtlijnen 2) Significante verbetering in resultaten van de zorg 3) Significante verbetering in conformiteit van de zorg 4) Significante verbetering van het efficiënt gebruik van ieders competentie 5) Ondersteuning van het klinisch management 6) Ondersteuning van de opleidingen Deze doelstellingen zijn ons inziens ook algemeen geldig voor elk diagnostisch zorgpad. Ze dienen echter voor elk specifiek pad in de loop van het proces concreet te worden ingevuld. De communicatie tussen de leiding van het laboratorium en de klinische dienst alsook de betrokken clinici, klinisch biologen, verpleegkundigen en laboranten is hierbij essentieel. De verbetering en optimalisatie van deze communicatie kan evenzeer aanzien worden als een fundamentele doelstelling van het implementeren van een diagnostisch zorgpad en het slagen hiervan zal in ruime mate het succes van het diagnostisch zorgpad bepalen.
11
Deel 1: Het 30 stappenplan voor de implementatie van een diagnostisch zorgpad
Inleiding Het implementeren van praktijkrichtlijnen is van oudsher een moeilijke opdracht die niet steeds succesvol verloopt. Eén van de factoren die hiervoor bepalend zijn is betrokkenheid van alle actoren. Het is niet omwille van het feit dat de effectiviteit van een bepaalde diagnostische strategie bewezen is dat iedereen deze richtlijn zondermeer zal opvolgen. Gehele teams, zowel in het laboratorium als op de klinisch eenheid moeten hiervan overtuigd zijn en de voorgestelde werkwijze willen hanteren. Daarnaast moet de organisatie dit ook mogelijk maken en liefst ook nog concreet ondersteunen. De voordelen in functie van de benodigde tijd en impact moeten echter voldoende wezenlijk zijn, zodat alle betrokkenen overtuigd zijn van de zinvolheid van het doorlopen van het implementatieproces. Wij hebben gekozen om de praktijkrichtlijnen, deze ontstaan vanuit het gezichtspunt van de clinicus en deze ontstaan vanuit de visie van de klinisch biologen, samen te brengen en te implementeren via een methode vergelijkbaar met deze die wordt gebruikt om klinische paden te implementeren. Een diagnostisch zorgpad is breder dan een praktijkrichtlijn want het omvat alle activiteiten die rechtstreeks of onrechtstreeks bij het diagnostisch proces betrokken zijn. Het focust zich niet uitsluitend op een efficiënte diagnostiek, maar sluit eveneens een veilige, billijke, tijdige en effectieve diagnostiek in. Een diagnostisch zorgpad is vergelijkbaar met een “gestandaardiseerd klinisch pad” (Sermeus, 2002(2)) en wordt gebruikt voor een goed voorspelbaar diagnostisch proces op niveau van een patiëntengroep of patiëntengroepen. Het verloop is in grote mate voorspelbaar. De interventies en specifieke doelstellingen worden gestandaardiseerd op niveau van de patiëntenpopulatie en in Gantt Chart, time-task matrix of flow-charts weergegeven. De ontwikkeling, implementatie en evaluatie van een diagnostisch zorgpad is een complex en tijdrovend proces, omwille van het feit dat de diagnosestelling in de praktijk vaak een complex gebeuren is. Het 30 stappenplan dat hieronder systematisch wordt beschreven is 12
uitgewerkt op basis van het 30 stappenplan voor de ontwikkeling, implementatie en evaluatie van een klinisch pad ontwikkeld aan het Centrum voor Ziekenhuis- en Verpleegwetenschap in het kader van het Netwerk Klinische Paden (Sermeus, 2002(3)). Het is best mogelijk dat één of meerdere stappen niet doorlopen worden of in een andere volgorde. Het doel is een multidisciplinair team op de been te brengen dat op een systematische wijze te werk zal gaan. Het proces is in vier fasen verdeeld gebaseerd op de kwaliteitscyclus van Deming “Plan-Do-Check-Act” (Deming, 1982).
Plan fase: Het project wordt opgestart, het multidisciplinair team samengesteld en de huidige werkwijze (eerste versie van het diagnostisch zorgpad) wordt opgetekend.
Stap 1: Eerste contact Bij het diagnostisch zorgpad zijn zowel de eigenaar van het klinisch pad, de clinicus verantwoordelijk voor het zorgprogramma waar het diagnostisch zorgpad betrekking op heeft, als de verantwoordelijke klinisch bioloog, die als toeleverende service afdeling de meest cruciale diagnostische resultaten aflevert, de gezamenlijke eigenaars van het diagnostisch zorgpad. Bij het eerste gesprek, dat door één van de partijen kan worden geïnitieerd, maar waar beiden moeten gaan achter staan, moet duidelijk worden over welke patiëntenpopulatie het gaat en welk specifiek diagnostisch probleem de ontwikkeling van een diagnostisch zorgpad verantwoord maakt. Alhoewel de voortrekkersrol van nature bij de service afdeling zal liggen kan de betrokkenheid en steun van de clinicus niet onderschat worden. Het diagnostisch pad is weliswaar een conditio sine qua non voor de keuze van het correct klinisch pad, het is en blijft slechts een deel van het volledige traject dat de patiënt onder verantwoordelijkheid van zijn behandelende clinicus in het ziekenhuis en daarbuiten zal doorlopen. Dit betekent echter geenszins dat dit proces dat de patiënt, of zijn monster, zal doorlopen niet evenzeer efficiënt en gestroomlijnd dient georganiseerd te worden, en dit rekening houdend met alle betrokken partijen.
Stap 2: Impactanalyse Diagnostische zorgpaden worden best ontwikkeld voor patiëntenpopulaties waar het diagnostisch probleem complex is, én waarbij deze diagnostische onderzoeken gepaard gaan
13
met hoge expertise en dus gelijklopende hoge kosten. Ook het aantal patiënten dat in aanmerking komt is van cruciaal belang. Een analyse van deze parameters, aantal patiënten en kost van de verschillende onderzoeken, alsook de complexiteit en voorspelbaarheid van het diagnostisch proces dienen op voorhand in kaart te worden gebracht.
Stap 3: Samenstelling interdisciplinaire werkgroep Het kernteam, dat het hele project zal opvolgen en als vertegenwoordiger van hun ‘achterban’ zal optreden dient vanzelfsprekend zowel clinici als klinisch biologen te bevatten maar ook de betrokken verpleegkundigen en laboranten. Deze laatste zijn cruciaal in het multidisciplinair proces en hun rol moet duidelijk onderkend worden én bevestigd door hun aanwezigheid in de interdisciplinaire werkgroep. De werkgroep wordt geleid door de klinisch bioloog verantwoordelijk voor de diagnostische onderzoeken betrokken bij het diagnostisch zorgpad. Indien binnen de organisatie een klinisch pad coördinator aanwezig is, is het diens rol faciliterend op te treden en het project te sturen en op te volgen. Indien deze niet aanwezig is, of niet kan vrijgemaakt worden voor de ondersteuning van het diagnostisch zorgpad, kan deze taak overgenomen worden door een stafmedewerker, bijvoorbeeld de kwaliteitscoördinator, van het laboratorium, in zoverre dat deze persoon niet zelf rechtstreeks betrokken partij is bij het diagnostisch zorgpad.
Stap 4: Afbakening van de patiëntenpopulatie De populatie waar het diagnostisch zorgpad betrekking op heeft dient te worden omschreven. In eerste instantie wordt enkel de diagnostische fase in kaart gebracht en de inclusie- en exclusiecriteria bepaald. Met eenzelfde of gelijkaardig team kan indien gewenst achteraf een tweede cyclus doorlopen worden om zogenaamde “follow-up diagnostische zorgpaden” te bepalen. Dit proces kan ofwel als een afzonderlijk proces worden doorlopen, ofwel geïntegreerd in het klinisch pad voor deze patiënten. Indien dit geïntegreerd verloopt dient er echter op te worden toegezien dat het multidisciplinair team, verantwoordelijk voor de implementatie van het diagnostisch zorgpad hierbij ook nauw wordt betrokken, zoniet loopt men het risico dat er wordt ingeboet aan stroomlijning, efficiëntie, motivatie en kostenbewustzijn bij dit deel van het proces.
14
Stap 5: Bepalen van de doelstellingen van het diagnostisch zorgpad, het operationaliseren van de doestellingen in meetbare indicatoren en bepalen van de sleutelinterventies De doelstellingen dienen relevant te zijn voor de patiënt en vertaald in meetbare indicatoren zodat ze geobjectiveerd en geëvalueerd kunnen worden. Belangrijk hierbij is het bepalen van de sleutelinterventies die een invloed hebben op het resultaat of de doorstoomtijd. Deze sleutelinterventies, uiteindelijk zullen er een tiental geselecteerd worden, moeten vervolgens omgezet worden in meetbare “kritische indicatoren” die zullen worden opgevolgd.
Stap 6: Eerste versie van het diagnostisch zorgpad Het multidisciplinaire team tekent een eerste versie van het diagnostisch zorgpad uit dat overeenkomt met huidige manier van werken. Hiervoor wordt gebruik gemaakt van een time-task matrix door de antwoorden te inventariseren op de vraag: “Wie doet wat wanneer en met welk doel”. Het diagnostisch zorgpad wordt opgebouwd door eerst de doelstellingen te bepalen en nadien de acties te plannen om deze doelstellingen te behalen. Om op een efficiënte wijze deze huidige versie van het diagnostisch zorgpad in kaart te brengen kan gebruik gemaakt worden van de drie borden methodiek
Het rechtse bord bevat de
doelstellingen, het middenbord bevat de time-task matrix met de sleutelinterventies en het linkse bord bevat de knelpunten, onduidelijkheden of discussiepunten.
Do fase: De huidige werkwijze (eerste versie van het diagnostisch zorgpad) en kwaliteit worden in kaart gebracht en geanalyseerd. Om dit te stroomlijnen wordt op voorhand een protocol opgesteld zodat duidelijke afspraken worden gemaakt over wie, wat, wanner zal uitvoeren.
Stap 7: Dossieranalyse Een twintigtal patiëntendossiers worden retrospectief onderzocht. Zowel gegevens uit het medisch dossier als andere procesgegevens beschikbaar in het laboratorium informatica systeem worden systematisch verzameld en geanalyseerd. Tijdens deze analyse wordt de huidige werking in kaart gebracht. De aandacht gaat vooral uit naar de totale doorlooptijd, en deze tussen de sleutelinterventies, en naar de identificatie en analyse van de knelpunten van de huidige organisatie.
15
Stap 8: Voormeting aan de hand van het Klinisch Pad Kompas Naast
een
retrospectieve
dossieranalyse
wordt
een
prospectieve
kwaliteits-
en
efficiëntiemeting uitgevoerd, de zogenaamde nul- of voormeting. Een twintigtal patiënten volstaan om een eerste zicht te krijgen op de kwaliteit van zorg en de efficiëntie van de organisatie. Het Klinisch Pad Kompas deelt de indicatoren in op vijf domeinen: klinische, service, team, financiële en proces indicatoren. Deze voormeting is essentieel wil men de impact van het diagnostisch zorgpad later kunnen evalueren. Enkel belangrijke indicatoren worden hiervoor gekozen, bijvoorbeeld een vijftal per voorvermeld domein. Op basis van de voormeting en de andere stappen in de do fase, zal men deze eerste versie van het pad herwerken tot een werkbaar en haalbaar diagnostisch zorgpad.
Stap 9: Interviews van patiënten en clinici Via een tiental interviews zal worden gepeild naar de verwachtingen van patiënten en clinici ten aanzien van het diagnostisch zorgpad. Dit gebeurt door de patiënten en clinici op het einde van het doorlopen diagnostisch zorgpad te vragen naar hun ervaringen tijdens het proces. Aanvullend of een alternatief is een “walk-through” waarbij men samen met de patiënt en clinicus het proces meemaakt of overloopt. Eventueel kan op basis van deze bevindingen een tevredenheidsenquête worden opgemaakt die mee in het service veld van het Klinisch Pad Kompas kan worden opgenomen.
Stap 10: Documentanalyse en informatiebrochure Tijdens het in kaart brengen van de huidige organisatie wordt een inventarisatie van de schriftelijke en elektronische communicatie uitgevoerd. Het is de bedoeling om dubbele, foutieve of verouderde documenten te actualiseren of weg te werken. Het opmaken van een informatiebrochure, die later zal gebruikt worden om alle partijen bij de uitwerking van het diagnostisch pad te betrekken, kan nuttig zijn. Deze informatiebrochure volgt de tijdslijn van het pad en vertelt het verhaal van hoe, waarom, wat en wanneer door wie welke stappen worden ondernomen om het diagnostisch pad tot een goed einde te brengen.
Stap 11: Procesbeschrijving Voor een vijftal verschillende ‘typische’ patiënten wordt nauwgezet het volledige traject beschreven,
met
aanduiding
van
de
tijdsintervallen,
sleutelinterventies
en
beslissingsmomenten. Door het proces in kaart te brengen worden bottlenecks in het proces
16
zichtbaar. Voor de proces mapping kan een beroep gedaan worden op Goldratt’s Theory of Constraints die in een proces drum, buffer en rope beschrijft. De “drum” is de activiteit die in het proces het ritme aangeeft, in ons geval bijvoorbeeld de analyse waarvan de uitslag doorslaggevend is voor een correcte diagnose die de start van het therapieschema toelaat. Het herkennen van de drum is van belang bij het opstellen van de sleutelinterventies. Bij problemen met de drum zal het verder verloop van het proces, de nodige aansluitende diagnostische onderzoeken en het opstarten van het correcte therapieschema, in het gedrang komen. De “buffer” is een systeem van veiligheidsmarges die voor, tussen of na bepaalde sleutelinterventies worden ingebouwd om te vermijden dat een vertraging van één activiteit het goede verloop van het vervolgproces in het gedrang brengt. Bij het berekenen van capaciteiten dient men met deze buffers rekening te houden. Het begrip “rope” geeft de samenhang tussen de verschillende sleutelinterventies weer.
Stap 12: Vergelijking met “best practice guidelines” Op dit ogenblik is het raadzaam het huidige pad te vergelijken met de beschikbare “best practice guidelines”. Deze evaluatie vindt plaats in een aparte werkgroep waar clinici en klinisch biologen, maar zo nodig ook andere betrokken specialisten, tot een consensus pogen te komen over de ideale “evidence based” manier van werken om een diagnostisch probleem op te lossen. Het opstellen van de “best practice guidelines” door deze aparte werkgroep kan liefst samen met het project gestart worden zodat deze gedistilleerde informatie, waarbij klinische praktijk getoetst wordt aan de literatuur, in deze stap kan samenkomen en vergeleken worden met de huidige manier van werken.
Stap 13: Peer review Tijdens deze stap worden andere betrokken diensten die niet in het team zouden vertegenwoordigd zijn gecontacteerd en wordt geïnformeerd naar hun bereidwilligheid zich in te schakelen in het efficiënter maken van het diagnostisch proces. Naast deze verruiming van het team naar externe betrokkenen, kan ook best intern een verruimingsoefening plaatsvinden. Hierbij wordt de achterban van de teamleden geraadpleegd en hoopt men een kritische reflectie te bekomen op het huidige zorgpad en de werkzaamheden van het team tot dusver. Deze stap dient dus gezien te worden als een moment van reflectie waarbij de teamleden geconfronteerd worden met de werkelijkheid van de werkvloer. Ook is dit het
17
geschikte moment om naar het management toe verslag uit te brengen en zo nodig bepaalde keuzes of problemen voor te leggen.
Check fase: Een tweede, nieuwe versie van het diagnostisch zorgpad wordt uitgetekend
Stap 14: Vastleggen van de operationele criteria voor afbakening van de patiëntenpopulatie De inclusie en exclusiecriteria, welke patiënten zullen worden opgenomen, van het diagnostisch zorgpad worden vastgelegd. De in de eerste versie tijdens de plan fase bepaalde afbakening kan verbreed of verengd worden in functie van de analyse die plaats vond tijdens de do fase. Het moet voor iedereen duidelijk zijn welke patiënten aan deze criteria voldoen en welke niet.
Stap 15: Concreet uitschrijven van een nieuwe versie van het diagnostisch zorgpad De eerste versie van het diagnostisch zorgpad wordt op basis van de resultaten van de do fase omgezet in een nieuwe, tweede versie. Hiervoor wordt opnieuw gebruik gemaakt van een Time-Task matrix. Niet enkel de (sleutel)interventies en bottlenecks, maar ook de intermediaire en finale doelstellingen worden hierin opgenomen.
Stap 16: Planning van het volledige proces Er wordt nagegaan of het diagnostisch zorgpad volledig gepland kan worden binnen de bestaande organisatie. Een volledig capaciteits- en middelenplan, gericht om de meest optimale doorstroming van het proces wordt uitgewerkt.
Stap 17: Capaciteits- en middelenplan Door de invoering van het diagnostisch zorgpad zullen de huidige capaciteiten en middelen mogelijks moeten worden aangepast. Het is aangewezen na te gaan hoeveel middelen er aanwezig moeten zijn in elk onderdeel van het proces zodat dit proces een optimale doorstroming geniet, rekening houdend met de andere processen binnen de organisatie. Waar dienen capaciteiten gewijzigd te worden en zijn deze wijzigingen haalbaar voor de beperkte middelen van de organisatie? 18
Stap 18: Opstellen van Service Level Agreements (SLA) Een primaire SLA zal opgesteld worden tussen het laboratorium en het ziekenhuis of de betrokken klinische afdeling(en). Secundaire SLA’s zijn nodig enerzijds tussen het ziekenhuis en andere betrokken diensten (bv. radiologie of anatomopathologie) en anderzijds tussen het laboratorium en interne (bv. ICT) of externe partners (bv. referentielaboratoria). Dergelijke SLA bestaan uit een beschrijving van de verwachte bijdrage aan het klinisch pad, de benodigde middelen, de verwachte service en het kwaliteitsniveau.
Stap 19: Vastleggen van de aansturing van het diagnostisch zorgpad Er wordt een gedetailleerde procedure opgemaakt hoe het pad wordt aangestuurd: Wie is verantwoordelijk waarvoor? Wie heeft welke rol? Hoe wordt gehandeld indien het pad niet wordt gevolgd? Hoe worden afwijkingen van het pad geregistreerd? Wanneer worden overlegmomenten gepland en met wie? Hoe wordt er gerapporteerd? Hoe kunnen wijzigingen in het pad worden aangebracht?
Stap 20: Opleiding van alle medewerkers Op het einde van de do-fase (stap 13 peer review) werden de medewerkers betrokken bij het pad, maar niet rechtstreeks deel uitmakend van de werkgroep, reeds geïnformeerd over de stand van zaken. Tijdens deze stap worden deze medewerkers opgeleid zodat zij het pad zouden kunnen gebruiken. Hierbij worden afspraken gemaakt over het gebruik en de opvolging van het diagnostisch zorgpad. Er dient op gewezen te worden dat het pad enkel een leidraad vormt en geen standing order of SOP betreft. Het pad zorgt voor de organisatie van het proces. Het moet duidelijk zijn voor de medewerkers waarom bepaalde beslissingen genomen werden en wie verantwoordelijk is voor de verschillende onderdelen.
Act fase: Implementatie van het diagnostisch zorgpad
19
Stap 21: Testcasus Bij een tiental patiënten wordt het diagnostisch zorgpad uitgetest. Gedurende deze test is de begeleiding door de leden van de werkgroep maximaal. Alle onduidelijkheden, moeilijkheden en problemen worden uitgebreid gedocumenteerd en geremedieerd.
Stap 22: Aanpassen van het pad tot een definitieve implementatieversie Op basis van de testcasus zullen nog een aantal aanpassingen en verbeteringen aan het diagnostisch zorgpad worden aangebracht. Hierbij dient zowel aandacht te zijn voor het operationeel beleid (capaciteiten en middelen) als voor de gebruiksvriendelijkheid voor de betrokkenen.
Stap 23: Integratie van het diagnostisch zorgpad in het kwaliteitssysteem van het laboratorium en het ziekenhuis Zowel
het
ziekenhuis
als
het
laboratorium
dienen
in
hun
kwaliteitssysteem
(kwaliteitshandboek en procedures) de manier van werken van het zorgpad en de afgesloten SLA te beschrijven en te integreren. Deze stap gebeurt door de respectieve kwaliteitsverantwoordelijken tijdig bij de werking van de werkgroep te betrekken. Omwille van de zware implicaties voor het kwaliteitssysteem van het laboratorium is het raadzaam deze kwaliteitsverantwoordelijke reeds vroeg bij de werkgroep te betrekken, zeker tijdens stap 13 peer review en de volledige act fase vanaf stap 21.
Stap 24: Integratie patiënteninformatiesysteem patiëntendossier
van en het
diagnostische zorgpaden onderdeel klinische paden
in van
het het
Informatica ondersteuning is wenselijk. Best gebeurt dit geïntegreerd in zowel het laboratorium informatica systeem als in het hospitaal informatica systeem. Zowel elektronische ordercommunicatie tussen afdeling en laboratorium als het patiëntendossier met inbegrip van de laboratoriumresultaten worden best opgebouwd rond zorgprogramma’s. Deze integratie betekent dat voor zowel de clinicus als de klinisch bioloog het informaticasysteem wordt voorgestructureerd in functie van het diagnostisch zorgpad en het daaropvolgend klinisch zorgpad. Wat betreft lay-out dient een compromis gezocht tussen overzichtelijkheid en diepgang van het verloop van het diagnostisch zorgpad. De doorlopen stappen moeten duidelijk zijn aangegeven zodat het verloop in één oogopslag kan beoordeeld worden maar ook de
20
resultaten van de cruciale en bijkomende onderzoeken moeten binnen hun context en in verband met elkaar kunnen worden teruggevonden en geïnterpreteerd.
Stap 25: Registratie van afwijkingen Omdat elke patiënt uniek is treden er afwijkingen op van het diagnostisch zorgpad. Er treden met andere woorden “variaties” op dewelke zowel positief als negatief kunnen zijn. Afwijkingen worden geregistreerd en ingedeeld in vier categorieën. Over de opvolging en rapportage van deze afwijkingen zullen, zowel op niveau van de individuele patiënt als op niveau van de populatie, afspraken dienen te worden gemaakt. Best wordt gebruik gemaakt van een coderingssysteem.
Stap 26: Agendabeheer- en boekingssysteem Het centraal stellen van de patiënt betekent dat het laboratorium ondergeschikt wordt gemaakt aan het diagnostisch zorgpad. Dit betekent dat vanuit het laboratorium onderzoekssloten worden beschikbaar gesteld en dat de clinici deze sloten kunnen reserveren en boeken. Dit brengt voor het laboratorium het risico mee van onderbenutting doordat sloten onvoldoenden worden gebruikt terwijl er op andere ogenblikken wachtlijsten ontstaan omdat deze overvraagd zijn. Dit vraagt dus een uitgekiemd boekingsbeheersysteem waarbij op lange termijn slechts een beperkt aantal sloten worden vrijgegeven (voor geplande opnames of consultaties). Naarmate het moment van de uitvoering nadert, worden meer sloten beschikbaar gesteld en een reserve voor urgente aanvragen wordt steeds bewaard.
Stap 27: Informatie naar clinici, betrokken medewerkers en de buitenwereld Zowel de betrokken medewerkers als de clinici moeten duidelijke informatie kunnen vinden over het waarom, wat en hoe van het diagnostisch zorgpad. Ook de buitenwereld: andere specialisten of huisartsen betrokken bij de diagnose en behandeling van de patiënt, of collega’s klinisch biologen van doorverwijzende laboratoria moeten over deze informatie kunnen beschikken. Ook een patiëntenversie kan aangewezen zijn, al dan niet geïntegreerd in de informatie omtrent het therapieschema, klinisch zorgpad of aangeboden zorgprogramma.
21
Stap 28: Beschikbaarheid op het intranet en internet Voor de eigen medewerkers van de organisatie kan de informatie best ter beschikking worden gesteld op het intranet. Niet vertrouwelijke informatie kan best op het internet geplaatst worden.
Stap 29: Nameting en systematische evaluatie van het diagnostisch zorgpad Tijdens deze stap is het pad al enkele maanden in gebruik en wordt het geëvalueerd op basis van het Klinisch Pad Kompas. Dezelfde indicatoren die gemeten worden tijdens de do fase, stap 7 tot 13, worden hier herhaald zodat het effect van de implementatie van het diagnostisch zorgpad kan geobjectiveerd worden. Bij belangrijke wijzigingen (organisatorisch of evidence-based) dient het pad aangepast te worden en is een nieuwe evaluatie (voor- en nameting) noodzakelijk. Op basis van het Klinisch Pad Kompas worden boordtabellen (balanced score card) opgemaakt die de relevante meetbare indicatoren hernemen die relevant zijn in het kader van de doelstellingen geformuleerd voor het diagnostisch zorgpad.
Stap 30: Opzetten van een systematische feedback loop Het is belangrijk ook nadien op een systematische wijze gegevens te blijven verzamelen over het diagnostisch zorgpad. Deze worden dan teruggekoppeld naar de werkgroep die voor de bespreking hiervan om de zes maanden of jaarlijks bijeenkomt. Zo nodig zullen ze aanleiding geven tot bijsturing van het diagnostisch zorgpad.
22
Deel 2: Implementatie van een diagnostisch zorgpad oncohematologie in het ziekenhuis ZNA Stuivenberg Antwerpen
Inleiding Zoals reeds eerder aangehaald begint het verhaal in oktober 2004 tijdens het opstellen van het beleidsplan voor het laboratorium hematologie van het Stuivenberg ziekenhuis. Enkele maanden later, in maart 2005, werd onze analyse voorgesteld aan een aantal clinici van ZNA en verwijzende ziekenhuizen ter gelegenheid van vergaderingen in het kader van het multidisciplinair oncologisch consult (Bijlage 1: Presentatie diagnostische zorgpaden in de onco-hematologie). De wetenschappelijke literatuur (evidence based) werd onderzocht en gesynthetiseerd door de toen in ons laboratorium aanwezige klinisch bioloog in opleiding, Sarah Mahieu, en besproken met de collega’s klinisch biologen, Chris Van Den Eijnde en Pieter De Schouwer, (Bijlage 2: Evidence based diagnostiek in de onco-hematologie). In dit proces is, terecht, zeer veel tijd en energie gestoken en uiteindelijk zijn wij, klinisch biologen, gekomen tot een aantal “diagnostische praktijkrichtlijnen” die de bedoeling hebben de variabiliteit in de aangewende diagnostische middelen te reduceren zodat deze stroomlijning zou kunnen resulteren in een homogenere, constantere en betere kwaliteit van de dienstverlening en in een betere beheersing van de middelen die daarvoor worden ingezet. Deze praktijkrichtlijnen, door ons toen ietwat oneerbiedig misschien, diagnostische zorgpaden genoemd, werden onderverdeeld in vier grote groepen (acute leukemie, myeloproliferatieve aandoeningen, myelodysplastische aandoeningen en lymfoproliferatieve aandoeningen) dewelke op zich nog verder konden worden gedetailleerd in zogenaamde deelzorgpaden (bv voor chronische lymfatische leukemie). Elk (deel)zorgpad bestond uit een diagnostisch luik en een luik voor follow-up. Elk diagnostisch zorgpad was trapsgewijs opgesteld in vier delen. Deel 1 bevat oriënterende onderzoeken die de juiste keuze van het zorgpad moeten bevestigen. Deel 2 zijn de diagnostische onderzoeken die een volledige diagnose en classificatie mogelijk maken. Deel 3
23
zijn de prognostische onderzoeken die samen met de diagnostische onderzoeken bepalend zullen zijn voor de therapiekeuze en deel 4 zijn onderzoeken die bij diagnose moeten uitgevoerd worden wil men bij follow-up in staat zijn om een optimale opvolging mogelijk te maken met een maximale gevoeligheid. Het implementeren van deze vooraf uitgewerkte praktijkrichtlijnen maakt het onderwerp uit van deze verhandeling. We kozen hiervoor de methodiek die gebruikt wordt bij het invoeren van klinische paden en de in het vorig hoofdstuk uitgewerkt 30 stappenplan voor de implementatie van een diagnostisch zorgpad. Hieronder beschrijven we dan ook stap voor stap wat er bij het doorlopen van de verschillende stappen in onze specifieke setting heeft plaatsgevonden.
Plan fase: Stap 1: Eerste contact Dit eerste contact vond plaats tussen Pierre Zachée en Pieter De Schouwer op 19 januari 2006. Beide zijn eigenaar van het diagnostisch zorgpad. Pierre Zachée als clinicus verantwoordelijk voor het zorgprogramma hematologie en Pieter De Schouwer als klinisch bioloog verantwoordelijk voor het lab hematologie. In eerste instantie zou het patiënten betreffen die zich voor de eerste maal aanbieden op de dienst hematologie van het Stuivenberg ziekenhuis met een onco-hematologisch diagnostisch probleem. Het doorlopen van het diagnostisch pad door de patiënt moet leiden tot een correcte oncohematologische diagnose zodat een correcte therapie kan gekozen worden. De bedoeling voor het uitwerken van het diagnostisch zorgpad was dit proces dat de patiënt zelf, of zijn monsters, zal doorlopen zo efficiënt en gestroomlijnd te laten verlopen door de organisatie van zowel de klinische afdeling als het laboratorium te optimaliseren en de verschillende actoren op elkaar af te stemmen.
Stap 2: Impactanalyse Het onco-hematologisch diagnostisch probleem is een complex gebeuren waarbij de diagnostische onderzoeken gepaard gaan met hoge expertise en gelijklopende hoge kosten.
24
D4 is de hospitalisatie afdeling voor hematologische patiënten en telt 30 bedden waarvan 8 in steriele kamers. Tijdens het jaar 2003 werden 8.256 aantal ligdagen gepresteerd voor 1.241 aantal opnames. Per opname wordt voor de eerste dag € 233,09 en voor de volgende dagen € 17,61 aangerekend. C4 is het dagziekenhuis hematologie waar ook de consultaties hematologie plaatsvinden. Tijdens het jaar 2003 waren er 7247 contacten waarvan 3645 consultaties, 1990 maxi-forfaits en 1612 mini-forfaits. Maxi forfait € 110,76 (ev. +supplement) Mini forfait € 55,38 (ev. +supplement) Consultatie € 31,28 (ev. +supplement) Transfusie + € 30 (naar mutualiteit) Het laboratorium hematologie en moleculaire biologie maken deel uit van het klinisch laboratorium van het ziekenhuis Stuivenberg-St.Erasmus. Per jaar worden 85.000 bepalingen van rode bloedcellen uitgevoerd waarvan 15.000 (18%) voor de hospitalisatie hematologie en daghospitaal hematologie. Per jaar worden 1.500 immuunfenotyperingen uitgevoerd (exclusief CD4/CD8 en CD34). Het CMD ZNA voert 2.600 testen uit per jaar in het kader van de onco-hematologische diagnostiek, dit voor 1.700 patiënten en 40% van de testen zijn positief. Twee derde van deze testen zijn in het kader van en diagnose terwijl één derde follow-up stalen zijn. Gegevens ter beschikking gesteld door de Antwerpse Kankerregistratie tonen een jaarlijkse stijging van de referentiefunctie van ons ziekenhuis in de diagnostiek van oncohematologische aandoeningen. Hieronder het aantal diagnoses per jaar in de ICD-O groep hematolymf. stelsel: Stuivenb. Erasmus Elisabeth KLINA
Malle
Palfijn
Totaal1
Totaal2
674
606
463
525
478
560 501
2002
94
1
9
23
2001
59
6
10
30
2000
69
4
5
28
1999
68
443
1998
47
344
7
36
25
Deze gegevens nemen alle diagnoses in rekening of de patiënten afkomstig zijn van de provincie Antwerpen of niet. Totaal 1 is voor de patiënten afkomstig van de provincie Antwerpen. Totaal 2 is voor alle patiënten gediagnosticeerd in de provincie Antwerpen.
Stap 3: Samenstelling interdisciplinaire werkgroep Het kernteam werd als volgt samengesteld en bestaat uit een evenwicht tussen enerzijds de klinische diensten en het klinisch laboratorium en anderzijds de verantwoordelijken en de rechtstreeks betrokken personeelsleden. Voor de coördinatie werd beroep gedaan op de kwaliteitscoördinator van het klinisch laboratorium: - voor het laboratorium: Hugo Neels (laboratoriumdirecteur) Wim Uyttenbroeck (pre-post en biochemie) Pieter De Schouwer (hematologie en moleculaire biologie) Chris Van Den Eijnde (hematologie) Martine Van De Vyvere (microbiologie) Chris de Bruyn (hoofdlaborant hematologie) Lieve Kuppens (laborant hematologie) Bert De Peuter (laborant pre-post) - voor de klinische diensten: Pierre Zachée (afdelingshoofd hematologie) Hade De Samblanx (klinisch hematoloog) Estelle Verburgh (klinisch hematoloog) Jos Daniëls (hoofdverpleegkundige D4) Erwin Janssen (verpleegkundige D4) Els Huybrechts (verpleegkundige D4) Bianca Cauwenberghs (verpleegkundige D4) Monique Swinnen (hoofdverpleegkundige C4) Annick Schoenmaekers (verpleegkundige C4) Christel Baats (verpleegkundige C4) - voor de coördinatie van het diagnostisch zorgpad: Brien Van Kerkhoven (kwaliteitscoördinator klinisch laboratorium)
26
De vergaderingen van de werkgroep worden geleid door Brien Van Kerkhoven. Het verslag wordt opgemaakt door Pieter De Schouwer. Beide staan in voor de opvolging van de afgesproken actiepunten en het verzamelen van de gegevens bij de verschillende betrokkenen ter voorbereiding van de volgende vergadering van de werkgroep. De vergaderingen van de werkgroep gaan steeds door op een dinsdagavond om 18u30 in het vergaderlokaal B1 (recht tegenover de directie) en zijn om 20u steeds beëindigd. Hieronder de data van de vergaderingen en een korte schets van de agendapunten: 7 februari 2006: inleiding, stap 1 tot en met 6, taakverdeling stap 7 tot en met 10 21 februari 2006: stap 11 7 maart 2006: stap 12 en 13 28 maart 2006: stap 14 en 15 18 april 2006: stap 16 tot en met 19, voorbereiden stap 20 en 21 9 mei 2006: stap 22 tot en met 27 30 mei 2006: evaluatie oktober 2006: stap 28 en 29 januari 2007: stap 30
Stap 4: Afbakening van de patiëntenpopulatie In eerste instantie willen wij ons beperken tot de diagnostische fase. Dit betekent totdat de diagnose is gesteld, het gepaste therapieschema is gekozen en de nodige onderzoeken om dit therapeutisch plan te starten zijn uitgevoerd. De patiëntenpopulatie die in aanmerking komt werd als volgt gedefinieerd: Patiënten die zich voor de eerste maal aanbieden op de dienst hematologie (C4 of D4) van het Stuivenberg ziekenhuis met een onco-hematologisch diagnostisch probleem. Inclusiecriteria: - verwachting van een maligne aandoening - hematologisch - onderzoek beenmerg morfologie gebeurt of gebeurde in het laboratorium STER - het betreft een aandoening waarvan men verwacht dat een beenmerg, klier of weefsel onderzocht met morfologie (inclusief anatomopathologisch onderzoek), immuunfenotypering of moleculair onderzoek conclusief diagnostisch zal zijn voor een maligniteit.
27
Exclusiecriteria: - elders of in de voorgeschiedenis reeds een gerichte (= niet supportieve) behandeling gestart of ondergaan hebben voor een maligne hematologische aandoening - geen onderzoek beenmergmorfologie in het laboratorium STER - enkel voor een therapie, bijvoorbeeld transplantatie, naar STER komen
Stap 5 en Stap 6: Drie borden methodiek (huidig diagnostisch zorgpad) Verschillende borden werden gebruikt om de doelstellingen, een time-task matrix en de knelpunten, onduidelijkheden of discussiepunten te noteren. Time-task matrix Zie Bijlage 3: Time-task matrix Doelstellingen 1) binnen de week resultaten van het eerste consult op papier (liefst) of op M2M beschikbaar 2) minder telefoons in het lab om resultaten op te vragen 3) minder doorverbonden worden in het lab bij telefonisch contact 4) minder moeten bellen naar het lab voor resultaten 5) volledigheid (gestandaardiseerd) dossier 6) patiëntentevredenheid (service) 7) verpleegkundige tevredenheid 8) laboranten tevredenheid 9) onnodige onderzoeken (dubbele en niet relevante) vermijden 10) minder werk voor het secretariaat 11) snellere brief naar huisarts 12) morbiditeit en mortaliteit van de patiënt verminderen 13) kosten effectiviteit doen stijgen Knelpunten, onduidelijkheden, discussiepunten Wat is dringend? - Acute leukemie/lymfoblastisch lymfoom - Bij het maken van een afspraak op consultatie C4 (of hospitalisatie D4) - patiënt zegt dat het dringend is - huisarts of specialist overtuigt dat het dringend is
28
Do fase:
Stap 5 en Stap 6: Operationaliseren van de doestellingen in meetbare indicatoren en bepalen van de sleutelinterventies De volgende kritische proces indicatoren (KPI’s) werden weerhouden, ze moeten meetbaar zijn en de efficiëntie en effectiviteit van de patiëntenzorg verbeteren. 1) Consult klinische biologie, op het lab of telefonisch, kan meerdere malen over eenzelfde patiënt nodig zijn. Praktisch wordt dit genoteerd in de marge van het schrift dat op het lab aanwezig is waar elk monster voor flowcytometrisch onderzoek wordt geregistreerd. 2) Turn around time binnen het lab van het protocol beenmerg morfologie en flowcytometrie 3) Turn around time binnen het lab tot beschikbaarheid op M2M van toxo en cmv serologie 4) Turn around time binnen het lab van het resultaat van moleculaire testen 5) Termijn tussen 1e consult en tentatieve diagnose 6) Termijn tussen 1e consult en definitieve diagnose of start (niet supportieve) chemotherapie 7) Patiëntentevredenheid met de nadruk op de communicatie van de diagnosestelling en dan vooral de snelheid hiervan 8) Ontbrekende en overbodige onderzoeken in vergelijking met het diagnostisch zorgpad
Stap 7: Dossieranalyse Een totaal van 17 (10 van D4 en 7 van C4) dossiers werden retrospectief onderzocht. Dit gebeurde aan de hand van een gestandaardiseerd invulformulier zodat de gegevens vergelijkbaar waren. Er was ruimte voorzien om bijkomende essentiële informatie te vermelden. Deze gegevens werden geanalyseerd en geïntegreerd met gegevens afkomstig van het laboratorium. Een selectie van zeven dossiers werd gevisualiseerd door middel van Gantt charts in MS Project (Bijlage 4: Gantt charts dossieranalyse).
29
Stap 8: Voormeting Naast een retrospectieve dossieranalyse (stap7) diende een prospectieve kwaliteits- en efficiëntiemeting te worden uitgevoerd, de zogenaamde nul- of voormeting. Om een eventuele bias door de betrokkenen van de werkgroep op de nulmeting te vermijden werd besloten hiervoor de eerste tien dossiers te kiezen die zich chronologisch na 1 januari 2006 hadden aangeboden en in aanmerking kwamen om in het diagnostisch zorgpad geïncludeerd te worden. De onderzochte KPI’s waren deze die in stap 15 finaal werden weerhouden. Aangezien de nodige gegevens voor het bepalen van de KPI’s beschikbaar waren in het electronisch patiëntendossier of het laboratorium informatica systeem vormde dit geen probleem. Deze gegevens zullen, samen met de gegevens van de nameting worden besproken in stap 29. Ze werden voorlopig niet bekend gemaakt aan de leden van de werkgroep om een eventuele beïnvloeding van de implementatie van het diagnostisch zorgpad te voorkomen.
Stap 9: Interviews van patiënten en clinici Aangezien hiervoor geen personeel kon worden vrijgemaakt werd deze stap overgeslagen. Het leek ons in het kader van diagnostische zorgpaden ook minder relevant. Interviews van clinici, verpleegkundigen of laboranten werd niet opportuun geacht gezien de reeds hoge betrokkenheid van deze.
Stap 10: Documentanalyse en informatiebrochure De aanvraagformulieren die momenteel in gebruik zijn op C4 en D4 werden geïnventariseerd. Vele formulieren waren niet meer up-to-date of eenvoudigweg niet aanwezig. Er werd beslist dat dit een probleem betreft dat ruimer dan de afdelingen C4 en D4 diende aangepakt te worden en onder de verantwoordelijkheid viel van het klinisch lab. Er werd afgesproken dat de kwaliteitsverantwoordelijke de nodige stappen zal ondernemen om dit bij de leiding van het laboratorium aan te kaarten. De bestaande informatiebrochures beschikbaar voor de patiënten in het kader van oncohematologische aandoeningen werden verzameld. Zie bijlage 5: Informatiebrochures. Geen van deze informatiebrochures schenkt veel aandacht aan de (laboratorium)diagnostiek.
30
Stap 11: Procesbeschrijving Uit de zeventien geanalyseerde dossiers (stap 7) werden zeven verschillende ‘typische’ patiënten geselecteerd en het volledig traject nauwgezet beschreven en gevisualiseerd als Gantt charts in MS Project (Bijlage 4: Gantt charts dossieranalyse). Deze zeven dossiers werden besproken en gebruikt voor het bepalen van de KPI (stap 5 en 6). Het proces (nieuw pad) kan ook in kaart gebracht worden aan de hand van flow charts: Eer ste ar ts - patiënt contact
Inclusiecr iter ia D iagn. Zor gpad
N EEN
STOP D iagnostisch zor gpad
JA
JA
Zor gpad Klier en
JA
Afspr eken klier biopt met OK en chir ur gie
N EEN Bloedname met specifiek aanvr aagfor mulier
Beenmer gpunctie specifiek aanvr aagfor mulier
Klier bioptie specifiek aanvr aagfor mulier
BLOED
BEEN MER G
KLIER BIOPT
Staalr eceptie bloed en ur ine klinisch lab
Staalr eceptie beenmer gstaal klinisch lab
Staalr eceptie klier biopt klinisch lab
Kar yotyper ing
Gefixeer d klier biopt
JA
Staalr eceptie lab anatomo pathologie
JA
Beslissing klinisch bioloog w elk pad dient gevolgd
Staal ver stur en naar lab cytogenetica U IA of KU L
Staalver deling lab micr obiologie en analysen micr obiologie
Bloed en ur ine analyse
Flow cytometr ie en moleculair onder zoek
Kar yotyper ing
Flow cytometr ie en moleculair onder zoek
Pr otocol bloed en ur ine r esultaten
Pr otocol flow cytometr ie en moleculair e biologie
Pr otocol kar yotyper ing
Pr otocol flow cytometr ie en moleculair e biologie
Staalr eceptie lab anatomo pathologie
Pr otocol anatomo pathologie
Tw eede ar ts patiënt contact
31
Uit strijkje s aanwezig JA
Staalreceptie beenm erg NEEN
Reactie ve T -cel Uit strijkje s kle uren
Klin isch bio lo og kie st Zorgpad
patholo gie
Staalreceptie klie rbio pt
JA Aanwezig heid
posit ie f
Analyse uit strijkje s door Klin isch
Zorgpad
posit ie f
IGH
Lym foprolif .
Bio lo og
m onoklo nale Im m uunglo bulin e genherschikkin g
NEEN
NEEN
Afwezig heid m onoklo nale Im m uunglo bulin e genherschikkin g
T- cel
ABE
B-cel m onoklo nalit eit
Polyclo nale achtergrond
TCRG negatie f
JA
M onoklo nale T -cel receptor genherschikkin g
afwijkin g
negatie f
Polyklo nale T -cel receptor genherschikkin g
M alig ne T - cel patholo gie
JA
T UV
JA JA JA
NEEN
A BB C CCyt
JA
NEEN
Zorgpad
Pla sm acelle n
Paraproteïne
NEEN
NEEN
Aanwezig heid aberrante T-cel popula tie
B -cel m onoklo nalit eit
JA Gunstig e
Onvold oende voor Pla sm acelle n
NEEN
JA JA
prognose
DF G
m onoklo nale B -cel of pla sm acel popula tie
JA
JA Aanwezig heid van een m alig ne pla sm acel popula tie
CLL Zorgpad Cytopenie
JA
JA
NEEN
HCL
NEEN
JA
B-cel m onoklo nalit eit
Dia gnose
Ongunstig e
HCL
prognose
NEEN
NEEN
Nie t CLL
Pla sm acelle n
JA
Dia gnose B-cel NHL
NEEN
Aberrante bla sten
Zorgpad AM L ALL M DS
> 4% m utatie s
% IGH HM S
A BB C M
Varia
NEEN
Dia gnose CLL
NEEN
BCL 1 t( 14;18) BCL 2 t( 11;14)
Geen bijzonderheden
Dia gnose FCL (LBCL )
Dia gnose M CL
JA
JA
BCL 2 t(14;18)
BCL 1 t(11;14)
Dia gnose AM L
AM L X
NEEN
Aberrante m yelo bla sten
NEEN
JA
t(15;17) t(4;11) t(8;21) in v (16)
NOP Q Cytopla sm atisch
Translo catie s AM L
JA
Dia gnose Translo catie Specif ie ke AM L
NEEN
Aberrante lym fobla sten
t(1;19) t(12;21)
BB F G JA
Cytopla sm atisch (T UV )
t(4;11) t(1;14) (SIL- TAL)
Translo catie s ALL
Dia gnose JA
Translo catie Specif ie ke ALL
NEEN JA
Zorgpad M PD
BCR -ABL t (9;22)
BCR -ABL t(9;22)
JA
Dia gnose CM L (ALL)
PRV 1 – JAK 2
PRV 1 JAK 2
JA
Dia gnose PV (ET IM F)
Dia gnose BCRABL + ALL
Dia gnose ALL
32
Stap 12: Vergelijking met “best practice guidelines” De aan te vragen bloed en urine analysen werden overlopen en vastgelegd. Ze kunnen teruggevonden worden in onderstaande flow chart: Staalreceptie bloed en urine
Analyse ED TA staal
C entrifugatie C itraat staal
H emoglobine Erythrocyten H ematocriet R eticulocyten Thrombocyten Leucocyten WBC differentiatie
C entrifugatie Serum staal
APTT PTT (% en IN R ) Fibrinogeen
Bloedgroep R hesus R AGT Irreguliere AS
Zorgpad Acute Leuk . JA
D -dimeren / FD P AS tegen H LA -AB
Transplantatie eerste optie
JA
N EEN
Analyse U rine
Zorgpad Lymfoprolif . Klieren MD S
Glucose U reum N atrium Kalium C hloride Bicarbonaat Totaal proteïne C reatinine U rinezuur C alcium Fosfaat Magnesium Ijze Transfer ./ TIBC Ferritine Folaat Vit . B 12 Bilirubine fract . GOT / GPT LD H Alkalische fosfat . GammaGT Amylasen Lipasen Albumine
N EEN
JA
H aptoglobine Eiw it
Zorgpad Klieren
JA
Schildkliertesten T3 / T4 / TSH
Eiw itelectroforese IgG dosage IgM dosage IgA dosage
Zorgpad Lymfoprolif . Paraproteïne Klieren
N EEN H LA ABC typering H LA D R -D Q typering N EEN
Medische validatie resultaten routine analysen
H BV surface AG Anti H C V AS Anti H IV 1-2 AS
Telling WBC Telling R BC Kw eek
N EEN
JA Immuun electroforese
Zorgpad Paraproteïne
Zorgpad Klieren
JA
JA
Free Kappa Free Lambda Beta 2-microglob .
Adeno (H AV ) IgG C MV IgG +IgM EBV IgG + IgM Toxopl . IgG +IgM VD R L + TPH A
Protocol routine analysen
33
Vorig jaar gebeurde binnen het laboratorium hematologie een oefening om de uit te voeren analysen nodig voor de diagnose van hemato-oncologische aandoeningen te identificeren. Hierbij werd een onderscheid tussen oriënterende, diagnostische, prognostische en voor latere follow-up noodzakelijke analysen (Bijlage 1: Presentatie diagnostische zorgpaden in onco-hematologie) (Bijlage 2: Evidence Based diagnostiek in de onco-hematologie). De finale praktijkrichtlijnen kunnen gesynthetiseerd worden teruggevonden in de flow chart vermeld onder Stap 11. Tijdens de laatste maanden werd in het lab een nieuwe flowcytometer in gebruik genomen waarmee zes fluorochromen tegelijkertijd kunnen onderzocht worden. De nieuw opgestelde ‘panels’ zijn gebaseerd op een literatuurstudie die vorig jaar werd uitgevoerd (Bijlage 2: Evidence Based diagnostiek in de onco-hematologie). Ze zijn ondertussen in gebruik genomen: FITC
PE
PerCPCy5.5 PECy7
APC
APCCy7
A
CD3
CD16+56
CD45
CD4
CD19
CD8
B
Lambda
Kappa
CD19
CD5
CD38
CD20
BBis
Lambda
Kappa
CD19
CD10
CD38
CD20
C
CD71
CD19
CD138
CD56
CD38
CD45
CCyt CytKappa CytLambda CD138
CD56
CD38
-
D
CD103
CD11c
CD5
CD25
CD22
CD19
E
FMC7
CD79b
CD19
CD10
CD23
CD20
F
IgG
IgD
CD19
CD10
IgM
CD20
G
IgA
CD24
CD19
CD10
CD38
CD20
L
CD10
CD20
CD19
CD34
CD22
CD45
M
CD14
CD34
CD117
HLADR CD13+33 CD45
N
CD71
CD235a
CD117
CD34
O
CD16
CD11b
CD34
HLADR CD13
CD45
P
CD71
CD61
CD117
CD34
CD41a
CD45
Q
CD15
CD36
CD14
CD34
CD33
CD45
X
CD15
CD7
CD1a
CD34
CD13
CD45
CD11c
CD45
34
Stap 13: Peer review Tijdens deze stap werden andere betrokken diensten die niet in het team vertegenwoordigd waren gecontacteerd en werd geïnformeerd naar hun bereidwilligheid zich in te schakelen in het efficiënter maken van het diagnostisch proces. Dr. Mark Kockx, afdelingshoofd van het laboratorium anatomopathologie, werd gecontacteerd. Hij kon zich niet vrijmaken voor de vergaderingen van de werkgroep maar staat positief tegenover onze activiteiten en is steeds bereid initiatieven te steunen die een efficiënte diagnostiek mogelijk maken. Naast deze verruiming van het team naar externe betrokkenen, werd ook intern een verruimingsoefening uitgevoerd. Hierbij werd de achterban van de teamleden geraadpleegd en werden kritische reflecties bekomen op het huidige zorgpad en de werkzaamheden van het team tot dusver. Het contact met en het inlichten van het management werd om praktische redenen (paasvakantie) uitgesteld.
Check fase:
Stap 14: Vastleggen van de operationele criteria voor afbakening van de patiëntenpopulatie De inclusie en exclusiecriteria van het diagnostisch zorgpad worden opnieuw vastgelegd. De in de eerste versie tijdens de plan fase bepaalde afbakening bleef behouden: Patiënten die zich voor de eerste maal aanbieden op de dienst hematologie (C4 of D4) van het Stuivenberg ziekenhuis met een onco-hematologisch diagnostisch probleem.
Stap 15: Concreet uitschrijven van een nieuwe versie van het diagnostisch zorgpad De eerste versie van het diagnostisch zorgpad werd op basis van de resultaten van de do fase omgezet in een nieuwe, tweede versie. De volgende kritische proces indicatoren (KPI’s) werden uiteindelijk weerhouden om het diagnostisch proces naar efficiëntie en effectiviteit op te volgen: 1) Aantal consulten klinische biologie, op lab of telefonisch.
35
2) Turn around time binnen het lab van het protocol beenmerg morfologie en flowcytometrie 3) Turn around time binnen het lab tot beschikbaarheid op M2M van toxo en cmv serologie 4) Turn around time binnen het lab van het resultaat van moleculaire testen 5) Termijn tussen 1e consult en definitieve diagnose of start (niet supportieve) therapie 6) Ontbrekende en overbodige onderzoeken in vergelijking met het diagnostisch zorgpad De nieuwe versie van het diagnostisch zorgpad kan in de vorm van flow-charts worden teruggevonden onder stap 11 en stap 12. Het kon niet de bedoeling zijn extra nieuwe aanvraagformulieren te creëren in het kader van het diagnostisch zorgpad. Er werd dus gekozen om op de bestaande routine formulieren de analysen die kaderen binnen een bepaald diagnostisch zorgpad grijs te arceren zodat het duidelijk is welke analysen in het kader van het pad dienen aangevraagd te worden. Deze versies van de formulieren werden in pdf formaat ter beschikking gesteld van het secretariaat van de klinische dienst en werden ingewerkt in het hemato-oncologisch handboek. In praktijk worden ze door de clinicus hieruit rechtstreeks afgedrukt op een printer die bij het arts-patiëntencontact beschikbaar is. Zie Bijlage 6: Nieuwe aanvraagformulieren. Het aanvraagformulier voor immuunfenotypering, moleculair onderzoek en beenmergmorfologie (speciale hematologie) werd aangepast aan de nieuwe diagnostische zorgpaden. Om de bottleneck, gevormd door de beslissing van de klinisch bioloog welk diagnostisch pad diende gevolgd te worden, weg te nemen werd gekozen om deze beslissing te vergemakkelijken door de clinicus expliciet aan te zetten het juiste zorgpad aan te duiden. Zie Bijlage 6: Nieuwe aanvraagformulieren. De flowchart met volledig overzicht zoals in stap 11 uiteengezet werd ter verduidelijking opgesplitst in één flowchart voor een klierbiopt en vijf voor beenmergonderzoeken voor de vijf verschillende zorgpaden. Hierdoor werd zowel voor de clinicus als voor de laborant duidelijk welke onderzoeken worden uitgevoerd in het kader van welk zorgpad. Zie Bijlage 7: Flowcharts praktijkrichtlijnen laboratoriumonderzoeken.
36
Stap 16: Planning van het volledige proces Het diagnostisch zorgpad kon volledig worden gepland binnen de bestaande organisatie. De bestaande middelen en capaciteiten dienden dus niet te worden aangepast om de implementatie van het diagnostisch zorgpad mogelijk te maken.
Stap 17: Capaciteits- en middelenplan In stap 15 werd reeds duidelijk gekozen om zoveel mogelijk gebruik te maken van de bestaande aanvraagformulieren. De aangepaste versies werden door de aanwezigen goedgekeurd en de verspreiding van de nieuwe formulieren verliep zoals in stap 15 uiteengezet. Binnen het laboratorium bleek een bottleneck te bestaan in de wasfase van de monsters voor flowcytometrisch onderzoek. Er werd contact opgenomen met de firma BD en deze werd bereid gevonden een extra toestel (Lyse Wash Assistant) gratis ter beschikking te stellen.
Stap 18: Opstellen van Service Level Agreements (SLA) Aangezien de enige betrokken partijen van het diagnostisch zorgpad, de klinische afdeling en het laboratorium evenwaardig, participeerden in het proces van het diagnostisch zorgpad leek het ons niet vereist hiervoor een SLA af te sluiten. In een later stadium kan dit mogelijks overwogen worden indien externe diensten, zoals bv. het laboratorium anatomopathologie of een doorverwijzend ziekenhuis mee betrokken zouden worden in het diagnostisch zorgpad.
Stap 19: Vastleggen van de aansturing van het diagnostisch zorgpad De verantwoordelijkheden werden voor de verschillende actoren als volgt gedefinieerd: Pierre Zachée
PZ
Afdelingshoofd clinicus hemato-oncologie
Hade De Samblanx
HDS
Clinicus hemato-oncologie
Monique Swinnen
MS
Verpleging C4
Jos Daniëls
JD
Verpleging D4
Hugo Neels
HN
Laboratoriumdirecteur
Pieter De Schouwer
PDS
Klinisch bioloog hematologie/moleculaire biologie
Chris De Bruyn
CDB
Laboratoriumtechnologen labo hematologie
Brien Van Kerkhoven
BVK
Kwaliteitscoördinator
37
Het diagnostisch zorgpad start met het eerste contact patiënt - clinicus. De clinicus bepaalt of een patiënt behoort tot de populatie en of deze al dan niet het pad zal doorlopen. Het is de verantwoordelijkheid van de clinicus, om aan de hand van de anamnese, klinisch onderzoek en andere beschikbare gegevens, een diagnostisch zorgpad te kiezen. Bij twijfel zal worden gekozen voor het zorgpad ‘varia’, dat zodanig is ontworpen dat het bij typische gevallen van de andere zorgpaden de aanwezige maligne cellen zal identificeren. Deze keuze is bepalend voor het soort aanvraagformulieren dat wordt afgedrukt en dat samen met de nodige monsters naar het laboratorium zal worden gestuurd. Het is de clinicus die de nodige analysen afzonderlijk aankruist. Deze formulieren zijn zodanig opgesteld dat voor elk diagnostisch zorgpad de afgesproken analysen in een grijze zone staan. De verschillende mogelijke diagnostische zorgpaden werden geïntegreerd in het hematooncologisch handboek dat voor alle betrokken personeelsleden elektronisch beschikbaar is op de gemeenschappelijke C4/D4 schijf (\\zstntfs3\CZSTVEC4_D4). De verantwoordelijkheid van MS en JD ligt bij het toezicht op de bloedafname en de adequate verzending hiervan naar het laboratorium. Zij staan ook in voor de nodige opleiding en verspreiding van informatie betreffende het zorgpad aan de verpleegkundigen van hun afdeling. Eenmaal de stalen in het laboratorium zijn aangekomen vallen alle procedures onder de eindverantwoordelijkheid van de laboratoriumdirecteur. PDS draagt in samenwerking met CDB de verantwoordelijkheid voor de sturing, opleiding en verspreiding van informatie aangaande het zorgpad en dit naar alle betrokken laboratoriummedewerkers. Voor elk zorgpad werd er een analytische flowchart opgemaakt. Voor elk staal wordt de flowchart van het corresponderend zorgpad afgedrukt en toegevoegd aan de werklijsten. Hierop wordt het traject gevolgd en eventuele afwijkingen of wijzigingen genotuleerd. Bij wijziging van zorgpad wordt een extra flowchart afgedrukt. Het initiëren van overleg tussen clinicus en klinisch bioloog kan van beide kanten komen. Wanneer het plaatsvindt wordt dit ‘consult klinische biologie’ genoteerd in het boek dat de stalen voor flowcytomtrisch onderzoek registreert. Naast bespreking van de gevonden resultaten wordt overlegd of het gevolgde zorgpad wel het juiste is en of er eventueel moet worden afgeweken van het vooropgestelde pad.
38
De kwaliteitscoördinator zorgt ervoor dat het geheel van processen wordt geïntegreerd in het bestaande kwaliteitssysteem van het laboratorium en is hiervoor verantwoordelijk. Alle meldingen van problemen in verband met het diagnostisch zorgpad gebeuren via de geëigende wegen: op de klinische afdeling door middel van het ‘adverse event formulier’ en op het laboratorium via het ‘klachtenformulier’. Ze worden verder behandeld zoals in de respectieve procedures beschreven. Deze meldingen worden verzameld en besproken op de volgende vergadering van de stuurgroep. Tijdens het kalenderjaar worden twee maal per jaar, via steekproeven, metingen gedaan van de KPI’s. Deze gegevens worden besproken op de vergaderingen van de stuurgroep. De stuurgroep in zijn huidige configuratie komt twee maal per kalenderjaar samen, met als doel om het bestaande zorgpad te blijven evalueren en te verbeteren. Het is tijdens deze overlegmomenten dat al de verzamelde informatie en data worden doorgenomen, zodanig dat de benodigde actie en/of wijzigingen kunnen worden doorgevoerd. Wanneer er zich afwijkingen of problemen, welke urgente acties of bijsturingen noodzakelijk maken voordoen, kan ieder lid van de stuurgroep vragen een extra overlegmoment in te lassen. Bij elke wijziging van het bestaande zorgpad dienen alle betrokken medewerkers terug de nodige informatie, en indien nodig opleiding, te krijgen en dienen de richtlijnen in het 30 stappenplan nageleefd te worden.
Stap 20: Opleiding van alle medewerkers De clinici zijn allemaal lid van de werkgroep en dus de facto ingelicht. De verpleegkundigen werden ter gelegenheid van de wekelijkse stafvergadering op de hoogte gebracht door de respectievelijke verantwoordelijke diensthoofden. Binnen het laboratorium werden de leden van de pre-post ploeg kort gebrieft door de kwaliteitsverantwoordelijke. De laboranten betrokken bij de flowcytometrische bepalingen werden op de hoogte gebracht tijdens de maandelijkse werkpostvergadering en voor de personeelsleden van het laboratorium moleculaire biologie werd een bijscholing georganiseerd op 4 mei 2006.
Act fase:
39
Stap 21: Testcasus Maandag 24 maart 2006 werd van start gegaan met de testfase warbij concreet de nieuwe aanvraagformulieren in gebruik werden genomen. Tijdens de testweek die hierop volgde werden de volgende opmerkingen en problemen door de kwaliteitsverantwoordelijke geïnventariseerd en gedocumenteerd: 1) Op het nieuw aanvraagformulier speciale hematologie was geen plaats voorzien voor de identificatie van de aanvragende geneesheer. Ook de patiëntengegevens konden niet vermeld worden. 2) De benamingen van de diagnostische zorgpaden op het aanvraagformulier speciale hematologie en de verschillende specifieke aanvraagformulieren waren verschillend. 3) Er was geen specifieke aanvraagformulier voor MPD, Cytopenie en Varia. 4) Er verschenen op het laboratorium nog oude aanvragen speciale hematologie. Dit was te wijten aan het feit dat deze aanvragen reeds werden voorbereid bij het vorig consult. 5) De verantwoordelijken van de pre-post ploeg van het laboratorium stelden voor per diagnostisch zorgpad een batterijnummer te creëren zodat alle testen met een nummer in het laboratorium informatica systeem kunnen worden ingebracht. 6) In één van de consultatieruimten op de dienst C4 bleek het niet mogelijk de grijze achtergrond af te drukken op de aanvraagformulieren. 7) Soms werden bepaalde analysen, alhoewel in de grijze achtergrond vermeld, niet aangekruist. Dit zou eerder uit onoplettendheid zijn gebeurd dan wel met een specifieke bedoeling van het pad af te wijken.
Stap 22: Aanpassen van het pad tot een definitieve implementatieversie De volgende aanpassingen werden doorgevoerd. De volgorde is deze in stap 21 aangehaald: 1) Het aanvraagformulier speciale hematologie werd aangepast en de nieuwe versie verspreid. De oude formulieren werden verwijderd. 2) De namen van de verschillende aanvraagformulieren werden aangepast en de nieuwe pdf versies ter beschikking gesteld. 3) Er werd een nieuw aanvraagformulier gemaakt en verspreid voor de volgende diagnostische zorgpaden samen: MDS/MPD/Cytopenie/Varia. 4) Aangezien het hier patiënten betreft die reeds in follow-up zijn heeft dit niet rechtstreeks een verband met de implementatie van de diagnostische zorgpaden die voorlopig beperkt zijn tot de diagnostische fase. Het probleem zal na verloop van tijd zichzelf oplossen. 5) Deze aanpassing werd uitgevoerd door de verantwoordelijke van de pre-post ploeg.
40
6) Een melding werd hiervan gemaakt bij de informatica helpdesk. 7) Met de laboratoriumverantwoordelijken werd afgesproken dat alle analysen van het zorgpad zullen worden uitgevoerd maar dat het aanvraagformulier terug zal worden gestuurd naar de aanvragende arts voor correctie. Hetzelfde zal gebeuren indien geen analysen zijn aangekruist.
Stap 23: Integratie van het diagnostisch zorgpad in het kwaliteitssysteem van het laboratorium en het ziekenhuis Binnen
het
laboratorium
werden
de
aanvraagformulieren
opgenomen
in
het
kwaliteitssysteem. Het gebruik van de flowcharts zal in een logistieke procedure worden weergegeven, net als het registeren van het consult klinische biologie. Daarnaast zal ook een procedure worden geschreven om de kwaliteitsborging te garanderen. Op de klinische eenheid zijn de verschillende aanvraagformulieren en flowcharts opgenomen in het hemato-oncologisch handboek.
Stap 24: Integratie patiënteninformatiesysteem patiëntendossier
van en het
diagnostische zorgpaden onderdeel klinische paden
in van
het het
Helaas bestaat er momenteel binnen ZNA geen werkbaar elektronisch patiëntendossier en evenmin is er een aanvang gemaakt met het implementeren van klinische paden in de hematologie. Wel werden de aanvraagformulieren en flowcharts elektronisch beschikbaar gesteld voor alle personeelsleden door hun integratie in het kwaliteitssysteem van het laboratorium en het hemato-oncologisch handboek op de afdelingen C4 en D4.
Stap 25: Registratie van afwijkingen Binnen de werkgroep werd een levendige discussie gevoerd over de invulling die moest worden gegeven aan het begrip ‘variatie’. Binnen een diagnostisch zorgpad wordt de patiënt van het klinisch pad vervangen door zijn monsters. Variatie kan dan worden dan vastgesteld wanneer de klinisch bioloog, al dan niet na overleg met de betrokken clinicus, op dit of dat moment beslist af te wijken van het pad zoals voorzien op de flowchart. Hij beslist dus bepaalde analysen niet uit te voeren of andere niet voorziene toch te laten uitvoeren. Om de registratie en opvolging hiervan mogelijk te maken werd afgesproken per patiënt steeds een flowchart toe te voegen van het betreffende zorgpad. Deze flowchart wordt 41
geïdentificeerd door er een etiket met staal- en patiëntgegevens op te kleven. Op deze flowchart noteert de laborant welke analysen reeds zijn uitgevoerd en met welk resultaat. Afwijkingen worden duidelijk aangegeven en onderaan wordt een vakje voorzien dat aangekruist dient te worden wanneer van het diagnostisch pad wordt afgeweken. Alle flowcharts worden samen bewaard zodat ze ter beschikking blijven voor de nodige variatieanalyse die verder nog in stap 30 zal worden uitgewerkt.
Stap 26: Agendabeheer- en boekingssysteem De dag en uur waarop het diagnostisch zorgpad plaatsvindt is niet planbar doordat de patiënt zich onaangekondigd aanbiedt in urgentie. Naar de toekomst toe staan alle partijen open om in het kader van follow-up diagnostische zorgpaden de nodige aandacht te spenderen aan het plannen van de werklading van het laboratorium.
Stap 27: Informatie naar clinici, betrokken medewerkers en de buitenwereld Informatie naar de betrokken medewerkers werd reeds vermeld in stap 20. Bijkomend zullen bijscholingen worden georganiseerd in het kader van de accreditering van artsen en de continue vorming van verpleegkundigen en laboranten. Deze worden gepland in de periode september/oktober 2006. Ook naar de buitenwereld toe werden reeds stappen ondernomen. Er werden lezingen gegeven in de samenwerkende ziekenhuizen en collega’s klinisch biologen van deze ziekenhuizen kregen uitleg over het gebruik en van de flowcharts en de softwaretoepassing die voor de interpretatie van de flowcytometrie resultaten wordt gebruikt.
Stap 28: Beschikbaarheid op het intranet en internet Deze stap kwam nog niet aan bod maar staat gepland op de vergadering van oktober 2006.
Stap 29: Nameting en systematische evaluatie van het diagnostisch zorgpad Deze stap kwam nog niet aan bod maar staat gepland op de vergadering van oktober 2006.
Stap 30: Opzetten van een systematische feedback loop Deze stap kwam nog niet aan bod maar staat gepland op de vergadering van januari 2007.
42
BESLUIT Alhoewel op dit ogenblik, mei 2006, nog niet alle stappen van het 30 stappenplan zijn doorlopen kunnen we toch reeds over een succes spreken. De gebruikte methodiek heeft ertoe geleid dat de praktijkrichtlijnen in het laboratorium vlot werden geïmplementeerd en dat de nieuwe aanvraagformulieren binnen de week hun ingang hebben gevonden. Belangrijk is hierbij dat de problemen snel werden opgevangen en nodige aanpassingen vlot uitgevoerd zodat alle betrokken partijen de win–win situatie van het regelmatige overleg hebben kunnen appreciëren. Net als voor een klinisch pad (Sermeus 2002(2)), geldt ook hier dat het zelf ontwikkelen van het proces door de betrokkenen als even belangrijk werd ervaren als het product dat er uit resulteerde. Hieronder enkele van de geformuleerde ervaringen: -
“We hebben elkaar beter leren kennen en we begrijpen elkaars problemen beter.”
-
“De drempel om elkaar bepaalde dingen te vragen of te zeggen is verlaagd.”
-
“We weten beter wie de aanspreekpunten zijn en kunnen er nu ook een gezicht op plakken”
-
“Eindelijk Team Building in de realiteit.”
-
“Ook problemen die niet met het project verband hielden konden vlotter worden besproken én opgelost.”
De essentie naar de toekomst toe moet dan ook zijn dat enerzijds de clinici en verpleegkundigen betrokken dienen te worden bij veranderingen in het lab en dat anderzijds klinisch biologen en laboranten betrokken dienen te worden bij de implementatie van klinische paden. Concreet zal dit worden vertaald door, naast het verder zetten van het huidig diagnostisch zorgpad , ook de follow-up zorgpaden op te starten en de hele problematiek van de aflevering van bloedproducten op een zelfde manier te benaderen. Beide projecten zullen worden opgestart in de herfst van 2006 en waarschijnlijk gezamenlijk worden uitgewerkt met dezelfde leden van de werkgroep. Ondertussen is het laboratorium nog steeds georganiseerd als in een functionele organisatie, namelijk aanbodgedreven. Het laboratorium treedt maar in actie op het ogenblik dat een aanvraag en monster wordt afgeleverd. Het is zeker een van de bedoelingen bij het uitwerken van de follow-up zorgpaden om ervoor te zorgen dat met het laboratorium op voorhand
43
afgesproken wordt welke werklading kan verwacht worden. Het eenvoudig meedelen van de lijst van patiënten die zich op een welbepaalde dag op het dagziekenhuis of consultatie gaan aanbieden zal toelaten om, in combinatie met het vooraf afgesproken follow-up zorgpad, vrij nauwkeurig te plannen welke analysen zullen aangevraagd worden zodat de nodige capaciteit hiervoor in het lab kan worden voorzien.
44
BIBLIOGRAFIE
Deming, W.E. Out of the crisis. Press Syndicate of the University of Cambridge, Melborne, 1982 Mintzberg, H. Toward healthier hospitals. Health Care Manage Rev., 1997;22(4):9-18. Sermeus W., Vleugels A. Patiëntgestuurde organisatie, Kluwer: Reeks Management in de Gezondheidszorg, 2002(1), 118pp Sermeus W., Vanhaecht K. Wat zijn Klinische Paden? Acta Hospitalia, 2002(2);3:5-11. Sermeus W., Vanhaecht K. Draaiboek voor de ontwikkeling, implementatie en evaluatie van een klinisch pad. 30 stappenplan van het netwerk klinische paden. Acta Hospitalia, 2002(3);3:13-27.
45
BIJLAGEN Bijlage 1: Presentatie diagnostische zorgpaden in de onco-hematologie Bijlage 2: Evidence Based diagnostiek in de onco-hematologie Bijlage 3: Time-task matrix Bijlage 4: Gantt charts dossieranalyse Bijlage 5: Informatiebrochures Bijlage 6: Nieuwe aanvraagformulieren Bijlage 7: Flowcharts praktijkrichtlijnen laboratoriumonderzoeken
46
