Zorgpaden in de GGZ – congresverslag Op 14 december 2010 organiseerde Medilex het congres Zorgpaden in de GGZ. In stadion Galgewaard kwamen ongeveer 120 deelnemers bijeen. Dit was een gemêleerd gezelschap van behandelaren, verpleegkundigen, managers en een enkele financiële en automatiseringsspecialist. Een kort verslag van deze inspirerende bijeenkomst, vanuit het perspectief van de dagvoorzitter.
Zorgpaden in de GGZ is een actueel thema. Hoe implementeer je ze? Hoe houd je ze levend? En welke uitdagingen zijn er? Een greep uit de vragen waar we tijdens het congres bij stil hebben gestaan. Het inzicht in de vijf uitdagingen (geformuleerd door de E-P-A) was verhelderend. Door middel van cases werd bovendien een vertaalslag gemaakt naar de praktijk. Tijdens de paneldiscussie die de dag afsloot, bleken er veel vragen en dilemma’s te leven. Deze dag heeft veel van de vragen beantwoord, maar zeker ook nieuwe vragen opgeroepen… Zorgpaden, een complexe interventie Tijdens de opening werd stil gestaan bij de definitie van zorgpaden die de European PathwayAssociation (E-P-A) hanteert. Een belangrijk element in deze definitie is de term ‘complexe interventie’. Een complexe interventie is een interventie in de organisatie van de gezondheidszorg, die uit meerdere ‘actieve ingrediënten’ bestaat. Een complexe interventie combineert verschillende componenten in een geheel dat meer is dan de som der delen (Campbell e.a., 2007). Dit betekent dat een zorgpad veel meer is dan een richtlijn, protocol, procesbeschrijving of werkafspraak. En dat het ontwikkelen, invoeren en daadwerkelijk gebruiken van zorgpaden niet van vandaag op morgen lukt. Vijf uitdagingen De dagvoorzitter lichtte daarnaast vijf uitdagingen voor de toekomst op het gebied van zorgpaden toe, zoals ze eerder ook door de E-P-A werden benoemd. Gedurende de dag kwamen deze uitdagingen in het programma terug. 1. Zorgpaden meer evidencebased maken. De uitdaging ligt in de bereidheid om vanuit evidence, ofwel wetenschappelijk bewijs, klinische ervaring en patiëntvoorkeuren, kritisch te willen kijken naar de huidige werkwijzen. 2. Focus op ‘diseasespecific’ organisatie van zorg. Dit wil zeggen de patiëntengroepen en de zorg daaromheen meer centraal zetten. Dit betekent ook dat de nodige middelen toegewezen moeten worden aan deze stromen. 3. Nadruk op teamwork. Uiteindelijk zijn de mensen de grootste succesfactor bij de invoering en borging van zorgpaden. 4. Zie patiënten als partners. Hier liggen veel uitdagingen. Het feit dat er geen patiënten(vertegenwoordigers) in de zaal zaten, benadrukt dat!
Verslag congres Zorgpaden in de GGZ Ruben van Zelm
januari 2011
-1-
5. ICT-ondersteuning voor zorgpaden. Goede ICT-ondersteuning gaat helpen om de andere uitdagingen in de praktijk te brengen. Netwerk Klinische Paden Jos Kroon, projectleider voor de Nederlandse tak van het Belgisch-Nederlands Netwerk Klinische Paden: “Een zorgpad is voor het multidisciplinaire team als bladmuziek voor een orkest”. Zorg wordt steeds complexer, de organisatie ervan mag niet aan toeval worden overgelaten. Zorgpaden helpen om het team goed te laten samenspelen. Omdat de methode zorgpaden is gebaseerd op de kwaliteitscyclus (Plan, Do, Check, Act) ontstaat continue kwaliteitsverbetering. Er kunnen 4 niveaus van zorgpaden worden onderscheiden: het standaard zorgpad, als internationale, nationale of regionale ‘blauwdruk’ voor een specifiek zorgpad. Vervolgens het operationele zorgpad. Dit is een organisatiespecifiekzorgpad dat gebaseerd is op de standaard (die overigens ook een multidisciplinaire richtlijn kan zijn) en rekening houdt met de lokale mogelijkheden en beperkingen. Dan volgt het toegewezen zorgpad. Dit zorgpad is aan een cliënt toegewezen en vormt een groot deel van zijn of haar behandelplan. Tenslotte is er het doorlopen zorgpad. Dit is het pad zoals het doorlopen is, inclusief de afwijkingen ten opzichte van de geplande zorg. Op basis van dit laatste niveau kan weer geleerd worden voor de volgende niveaus. Cases: wat leren we uit de praktijk? Na de theoretische inleidingen, werd een serie praktijkvoorbeelden gepresenteerd. Zorgpaden in de praktijk bij PsyQ Binnen PsyQ wordt met zorgpaden gewerkt bij negen specialistische programma’s (o.a. ADHD volwassenen, depressie en psychotrauma). De redenen waarom PsyQ voor zorgpaden heeft gekozen zijn doelmatigheid, kwaliteitsborging, service en transparantie en samenhang op inhoud tussen verschillende vestigingen. Dit is geen of-of, maar en-en! Er is 4 jaar geleden gestart met de ontwikkeling en invoering van zorgpaden. Ginetto van Wolferen van PsyQ noemde enkele opvallende punten. Er is een betere doorstroming en een prikkel om te meten en objectiveren. Er wordt daarnaast één taal gebruikt, wat inhoudelijke doorontwikkeling makkelijker maakt. Er ontstaat steeds beter inzicht in welk patiëntprofiel bij welke behandelaar voor welke behandeling het best op zijn plaats is.Uitdagingen zijn er ook: het hebben van zorgpaden betekent nog niet werken met zorgpaden. En focus is van belang. Focus niet op de uitzondering, maar op de regel, anders heeft een zorgprogramma met 1500 patiënten ook 1500 zorgpaden! Het werken met zorgpaden betekent voor medewerkers een aantal veranderingen. Bijvoorbeeld van zelf afspraken plannen naar centrale agendavoering en van zelf bepalen wanneer de behandeling afloopt naar een vast moment waarop de behandeling afloopt.
Verslag congres Zorgpaden in de GGZ Ruben van Zelm
januari 2011
-2-
Health 2.0 bij Dimence Aansluitend lieten Michael Milo en Wendy Pots, respectievelijk circuitmanager en GZpsycholoog en onderzoekster bij Dimence, zien hoe bij hen een vernieuwd inzicht is ontstaan. In Dimence is van een inhoudelijk gedreven ontwikkeling van zorgpaden een ontwikkeling gaande naar een breder gebruik. Health 2.0 (door Dimence en de Universiteit Twente op de kaart gezet als GGZ 2.0) biedt unieke mogelijkheden om patiënten als onderdeel van het behandelteam op te nemen. Zorgpaden kunnen (onder andere) via ehealth aan zowel de patiënt als de behandelaar ter beschikking worden gesteld, zodat ze beiden met maximale autonomie samen aan de slag kunnen gaan. Het koppelen van feedback vanuit ROM en financiële gegevens zorgt ervoor dat behandelaren meer met zorgpaden doen. Een volgende stap is om patiënten nog meer te betrekken bij (nieuwe vormen van) behandeling en meer gebruik te maken van social media: GGZ 2.0. Dit sluit aan bij uitdaging nr. 4: zie patiënten als partners. De relatie tussen ROM en zorgpaden Tom Horemans, psychiater en programmamanager bij GGzE ging in op de relatie tussen Routine Outcome Monitoring (ROM) en zorgpaden. ROM bestaat uit een meetinstrument en afspraken om dit instrument te gebruiken bij specifieke patiëntengroepen. Het routinematig meten van uitkomsten van zorg helpt om passende zorg te leveren met aantoonbare resultaten. Voor de cliënt en behandelaar ontstaat inzicht in het effect van de behandeling en eventueel kan de behandeling worden bijgestuurd. Zorgpaden en ROM vullen elkaar dus goed aan. Inmiddels is bij 176 cliënten een startmeting gedaan, bij 89 een eerste tussenmeting en bij 29 een tweede tussenmeting. Op basis van deze ervaring concludeert Horemans dat ROM en zorgpaden beide goede hulpmiddelen zijn om de kwaliteit van zorg te verhogen. Hij waarschuwt echter wel dat, indien de met ROM verzamelde data niet optimaal gebruikt wordt, ROM een zeer duur ‘extraatje’ is. Deze waarschuwing sluit aan bij de eerder genoemde uitdaging nr. 1: door data te verzamelen en gebruiken, kun je zorgpaden meer evidencebased maken. Geleidelijke aanpak De laatste praktijkcasus werd gepresenteerd door Els Graafsma (manager behandelzaken) en Jos Paauw (projectleider zorgpaden) van GGz Noord Holland Noord.Bij hen heeft een geleidelijke aanpak en inhoudelijke sturing voor veel draagvlak bij behandelaren gezorgd. Het doel van GGz NHN is om het volledige aanbod van planbare zorg in stoornisgerelateerde zorgpaden te vatten. Hierbij gelden de huidige praktijk en de beschikbare zorgprogramma’s als vertrekpunt bij het ontwikkelen van een nieuw zorgpad. Elk zorgpad bestaat uit een beschrijving van de doelgroep en doelstelling en vervolgens uit een processchema, een module-overzicht (basis en aanvullend), een maximale doorlooptijd en aantal modules per zorgpad. Dit laatste zorgt voor een duidelijke sturing en is bedrijfsmatig interessant omdat op deze wijze binnen de grenzen van de DBC’s wordt gebleven. Het uitwerken van de modules heeft ook geleid tot uniformering en taakherschikking over de verschillende locaties. Verder is een instrument ontwikkeld dat de relatie tussen het zorgpad en de DBC zichtbaar maakt. Op basis van afspraken over de duur van de behandeling, de bouwstenen van het zorgpad, en de daadwerkelijk geregistreerde
Verslag congres Zorgpaden in de GGZ Ruben van Zelm
januari 2011
-3-
zorg, ‘vult’ de DBC zich. De tool zorgt daarmee voor transparantie, bewustwording, dialoog en planning. Hierdoor wordt inhoud en bedrijfsvoering gecombineerd. De rol van IT Na de verhelderende praktijkvoorbeelden, hield Geo Visser, consultant healthcare bij Siemens IT Solutions & Services, een presentatie over zorgpaden en IT. Hij liet zien welke problemen of uitdagingen er te overwinnen zijn bij het ontwikkelen van een IT-systeem dat zorgpaden ondersteunt. Hij schetste een driehoek met drie ‘spelers’ in dit proces: behandelaar – manager – IT. Op de raakvlakken tussen de drie elementen bestaat steeds een andere behoefte aan informatie en bestaan andere eisen aan het informatiesysteem. Er is hierdoor geen duidelijk beeld van wat de organisatie wil en vraagt van het informatiesysteem. De systemen hebben vaak ongekende mogelijkheden, waardoor een ITproject als elastiek is: het kan alle kanten op worden gerekt. Visser stelt voor om dit probleem te voorkomen door gebruik te maken van ervaringsdeskundigen. Deze ervaring kan worden vastgelegd in zogenoemde templates die als bouwsteen voor het systeem kunnen worden gebruikt. Bij het ontwikkelen van deze bouwstenen spelen zorgpaden een belangrijke rol. Hier komt immers inhoud, logistiek of organisatie en informatiebehoefte samen. In de ziekenhuissector wordt al op deze manier gewerkt. Op basis van een standaardtemplate wordt in samenwerking met Nederlandse instellingen gewerkt aan de verdere invulling van de templates, die vervolgens door artsen wordt gevalideerd. De voordelen van deze ‘template-implementatie’ zijn o.a. een snellere implementatie, hergebruik van ontwikkeling in andere zorginstellingen en minder variatie tussen instellingen (gebruik van richtlijnen, standaarden). Volgens Visser zou in de toekomst een samenwerking met en tussen GGZ-instellingen tot stand moeten komen om templates te ontwikkelen, te beheren en door te ontwikkelen om goede (en snelle) stappen richting een zorgpadinformatiesysteem (EPD?) te maken. Vragen beantwoord en nieuwe vragen opgeroepen Het laatste programmaonderdeel was een paneldiscussie, waarbij alle voorgaande sprekers in het forum plaatsnamen. Onderwerpen in deze discussie waren o.a. het gebruik van evidence in zorgpaden en de koppeling tussen zorgpaden en DBC’s. Met betrekking tot het eerste punt werd uit de zaal de vraag gesteld of er een (landelijke) partij is die de inhoud en kwaliteit van zorgpaden beoordeeld. Volgens de sprekers is deze er niet. Natuurlijk hebben alle instellingen en behandelaren de plicht om volgens de laatste stand van wetenschap te werken (en indien nodig daarvan beargumenteerd en gedocumenteerd af te wijken). Toch was het publiek hier niet gerust op. Wat als er behandelingen of interventies in een zorgpad zijn opgenomen die niet effectief of zelfs schadelijk zijn? Gevraagd werd of hierbij een rol is weggelegd voor de beroepsverenigingen, misschien kunnen zij een ‘keurmerk’ afgeven? Volgens het panel lost dit het probleem niet op: keurmerk of niet: het gaat om de klinische (en kritische) blik van de gebruiker! Ten aanzien van de koppeling met DBC’s, zeker naar aanleiding van de presentatie uit GGz NHN, kwam de vraag of behandelaren geen verkeerde incentives krijgen en meer of langere behandelingen geven (of registeren) en zodoende in een hogere DBC uit komen. Jos Paauw reageerde hierop met een duidelijk ‘nee’. In zijn ervaring zijn behandelaren te goeder trouw. Verslag congres Zorgpaden in de GGZ Ruben van Zelm
januari 2011
-4-
Bovendien zouden ze hun eigen glazen ingooien door verkeerde informatie aan te leveren. In de zorgpadenmethode is immers sprake van een terugkoppeling van informatie en dus de mogelijkheid om te sturen. Dit moet je doen op basis van juiste gegevens. De belangrijkste conclusie aan het eind van de dag was dat een dag eigenlijk te kort is om het onderwerp zorgpaden te behandelen. Een aantal vragen is deze dag zeker beantwoord, maar er zijn weer nieuwe vragen (met name ‘hoe doe je het’) opgeroepen. Wordt vervolgd!
Verslag congres Zorgpaden in de GGZ Ruben van Zelm
januari 2011
-5-
