INDIGO ZORGPADEN. Wegwijzer voor hulpverleners in de POH-GGZ en Basis GGZ

INDIGO ZORGPADEN Wegwijzer voor hulpverleners in de POH-GGZ en Basis GGZ

INDIGO IN DE GGZ Vanaf 2014 is de GGZ ingedeeld in drie echelons: > Huisartsenzorg met Praktijkondersteuner GGZ (POH-GGZ) > Generalistische Basis GGZ > Specialistische GGZ Indigo begeeft zich in de echelons van POH-GGZ en het gehele spectrum van de Basis GGZ. ROL VERWIJZER De verwijzer heeft een poortwachtersfunctie en krijgt een steeds belangrijkere rol in het herkennen, behandelen en waar nodig verwijzen naar Basis of Specialistische GGZ. De huisarts kan gebruik maken van een POH-GGZ, desgewenst kan een huisarts hiervoor ook een beroep doen op de medewerkers van Indigo. Huisarts en POH-GGZ behandelen vooral mensen met lichte en veel voorkomende klachten en stoornissen, waarbij er geen sprake is van een DSM-stoornis. Indien een cliënt verwezen wordt naar de Basis GGZ of Specialistische GGZ dient er een verwijzing van de huisarts te zijn. Daarnaast is er bij terug- of doorverwijzing ook te allen tijde een verwijzing noodzakelijk (zie Verwijscriteria pagina 3). WERKWIJZE INDIGO In alle gevallen is het vertrekpunt in onze werkwijze het KOP-model (zie pagina 4). Dit betekent dat er wordt gekeken naar de Klacht, de Omstandigheden en de Persoonlijke stijl van een cliënt. Dit model is goed toepasbaar voor zowel de POH-GGZ als de Basis GGZ. Het KOP-model is een procesmodel waarbij verschillende interventies kunnen worden ingezet, afhankelijk van de problematiek van een cliënt. Voor het product Chronisch in de Basis GGZ heeft Indigo de HELI®-werkwijze ontwikkelt. In de HELI-werkwijze staan de mogelijkheden en persoonlijke doelen van de cliënt centraal. Meer informatie over de HELI-werkwijze staat op pagina 9.

2

ZORGPADEN WEGWIJZER Wanneer zet je als hulpverlener welke producten in? En wat is het verschil tussen de vier producten van de Basis GGZ? En wat is het verschil met de POH-GGZ? Om antwoord te geven op deze vragen hebben wij deze wegwijzer ontwikkeld voor hulpverleners in de POH-GGZ en de Basis GGZ. De wegwijzer bevat een aantal beslisbomen op basis waarvan keuzes gemaakt kunnen worden (pagina 6 en 8). Daarnaast bevat deze wegwijzer de bijbehorende zorgpaden. De zorgpaden zijn uitgewerkt in de vorm van een componentenschema, waarin globaal is aangegeven welke interventies gebruikt kunnen worden bij welk product en wanneer de ROM wordt toegepast (pagina 10-11). We houden dit bewust globaal, omdat alle hulpverleners zelfstandig in staat zijn om de genoemde interventies op professionele wijze toe te passen. E-HEALTH Bij alle zorgpaden van Indigo stimuleren wij het gebruik van e-health. Voor het behandelen van cliënten kiezen wij bewust voor een ‘blended’ aanpak; een combinatie tussen face to face gesprekken en online ondersteuning. Waar mogelijk wijzen wij cliënten op (gratis) online aanbod die de cliënt kan helpen bij mentale versterking en zelfredzaamheid. Jeanette van Rijn manager zorg Indigo Service Organisatie Muriel Bos-Winthorst directeur Indigo Service Organisatie 19 november 2013 [email protected]

VERWIJSCRITERIA

VERWIJZER

Terugkoppeling/ Verzoek doorverwijzing

€ KLACHTEN, GEEN DSM, GEEN RISICO

POH-GGZ > > > > > >

BASISPAKKET / GEEN EIGEN RISICO GEEN EIGEN BIJDRAGE

VERWIJSCRITERIA

BIJVOORBEELD DOOR INDIGO

Probleemverheldering Triage Preventie Psycho-educatie Begeleiding Zelfhulpmodules

€

Terugkoppeling/Verzoek terugverwijzing naar POH-GGZ of Basis GGZ

> > > > >

BASISPAKKET / GEEN EIGEN RISICO GEEN EIGEN BIJDRAGE

DSM-stoornis Ernst problematiek Risico Complexiteit Beloop klachten

DSM, ACUUT, ERNSTIGE KLACHTEN, HOOG COMPLEX EN/OF HOOG RISICO

SPECIALISTISCHE GGZ

€

BASISPAKKET / EIGEN RISICO GEEN EIGEN BIJDRAGE

DSM, LICHTE/MATIGE/ERNSTIGE KLACHTEN, RISICO GEVOELIG, NIET-MATIG COMPLEX

BASIS GGZ > KORT 5 contacten > e-health/behandeling > MIDDEL 8 contacten > e-health/behandeling

€

Terugkoppeling/Verzoek doorverwijzing of terugverwijzing POH-GGZ

> INTENSIEF 12 contacten > e-health/behandeling + consult psychiater > CHRONISCH 12 contacten > e-health/behandeling + consult psychiater

BASISPAKKET / EIGEN RISICO GEEN EIGEN BIJDRAGE

3

METHODIEK KOP-MODEL*

Generalistische en contextuele werkwijze voor POH-GGZ en Basis GGZ WISSELWERKING K-O-P Het KOP-model is door Paul Rijnders et al. in 2002 geïntroduceerd. Binnen het model wordt het probleem of de klacht (K) van de cliënt beschouwd als een wisselwerking tussen diens omstandigheden (O) en de persoonlijke stijl (P) waarmee de cliënt op de omstandigheden reageert. De klachten kunnen de uitkomst zijn van stresserende factoren en/of maladaptieve gewoontes of copingstijl van de persoon.

DOELSTELLINGEN Cliënten formuleren samen met de hulpverlener hun doelstellingen. Vervolgens wordt een plan van aanpak opgesteld.

KENMERKEN KOP-MODEL > Evidence based > Focale aanpak gericht op zelfmanagement > Effectmeting voor, tijdens en na behandeling o.b.v. OQ-45 > Eigen Indigo onderzoeks- en opleidingsprogramma > Behandelondersteunende modules beschikbaar via e-health

Dimensie: klachten/symptomen Benadering: kortdurend behandelen Dimensie: omgevingsfactoren Benadering: omgevingsbeïnvloeding Dimensie: leefstijl en coping Benadering: psycho-educatie, leefstijl en vaardigheidstraining * Rijnders e.a., 2010

4

ALLE ZORGPADEN VOLGEN DE STRUCTUUR VAN HET KOP-MODEL

POH-GGZ

BASIS GGZ KORT

MIDDEL

INTENSIEF

CHRONISCH HELI

1. Probleemdefinitie en behandelplan Face to face en/of E-Health

TRIAGE EN INDICATIE, gebruik makend van screeners, ROM, KOP-schema

2. Gedragverandering

Face to face en/of E-Health KEUZE INTERVENTIES & COMPONENTEN (zie pagina 10/11) Preventieprogramma's (POH-GGZ), verbetering coping, gedragsbehandeling, behandeling depressie, angst, trauma, verslaving, SOLK, eetstoornissen, persoonlijkheidsproblemen, zelfbeeld, herstel, demoralisatie, medicatie.

3. Terugvalpreventie

Face to face en/of E-Health

5

POH-GGZ

Triage en indicatie HUISARTS VERWIJST CLIËNT MET PSYCHISCHE KLACHTEN NAAR POH-GGZ POH-GGZ VULT KOP-SCHEMA IN MET / ZONDER SCREENER*

NEE

vermoeden DSM stoornis

ONDUIDELIJK

TERUGVERWIJZING NAAR HUISARTS, ADVIES: CONSULTATIE **

JA

complex, comorbiditeit die interfereert met behandeling

JA

NEE

hoog risico (suïcide, geweld verwaarlozing)

POH-GGZ

JA

TERUGVERWIJZING NAAR HUISARTS, ADVIES: SPECIALISTISCHE ZORG

NEE

JA

chronisch, adequaat behandeld, laag risico, goede coping en steun NEE

chronisch, licht tot matig risico

JA

NEE

JA

6

kort en mild

NEE

* Zoals 4DKL, BDI, GDS of MIRRO ** Medisch specialist / Basis GGZ (PO of PSA), Specialistische GGZ

TERUGVERWIJZING NAAR HUISARTS, ADVIES: BASIS GGZ

POH-GGZ Zorgpad

POH-GGZ VULT KOP-SCHEMA IN MET / ZONDER SCREENER* PROBLEMATIEK UITGESLOTEN BASIS GGZ EN SPECIALISTISCHE GGZ

SOCIAAL WIJKTEAM E.D.

sociale factoren (schuld, huisvesting, geweld)

JA

NEE

HELI POH-GGZ

chronisch

JA

NEE

PREVENTIE / ZELFZORG Verwijzing AMW / Welzijn / CJG, E-Health / overig Preventieprogramma's / Groepen

goede coping, goede steun

JA

NEE

BEHANDELING MILDE KLACHTEN (psycho-educatie; coping en gedragsadvies; preventieprogramma's) NEE

knapt op

JA

BEËINDIGEN

knapt op JA

NEE

TERUGVERWIJZING NAAR HUISARTS, ADVIES: OPNIEUW TRIAGE EN INDICATIE

7

BASIS GGZ

Triage en indicatie AANMELDING ERKENDE VERWIJZER chronisch en adequaat behandeld

HELI

JA

NEE

diagnostiek consultatie

aanvraag diagnostiek & advies

JA

TAXATIE KOP-SCHEMA ROM/DSM/SCREENER TERUGVERWIJZING NAAR HUISARTS, ADVIES: POH-GGZ

NEE

DSM-classificatie* JA

TERUGVERWIJZING NAAR HUISARTS, ADVIES: SPECIALISTISCHE ZORG

JA

hoog risico/complex NEE

METING + KLINISCH OORDEEL INDIGO BEHANDELAAR

JA

klachtniveau MILD DSM enkele criteria OQ <71

klachtniveau MATIG DSM meerdere criteria OQ 72 t/m 87

klachtniveau ERNSTIG DSM bijna alle criteria OQ >87

O+P

O+P

O+P

REDELIJK - STERK

REDELIJK - STERK

MATIG

KORT

8

STERK

REDELIJK - STERK

MATIG

MIDDEL E - H E A LT H

STERK

INTENSIEF

K O P

HELI®

Leren leven met een psychische aandoening, beperking of kwetsbaarheid HELI IS EEN WIJKGERICHTE BENADERING GERICHT OP HERSTEL > Voor cliënten met chronische psychische klachten of kwetsbaarheid > Met een beperkte crisisgevoeligheid > Gericht op sociale integratie en participatie

DE VIJF PIJLERS VAN HELI

Psychische gezondheid en leefstijl Lichamelijke gezondheid en leefstijl

AANPAK HELI richt zich op herstel, waarbij de doelen en zelfregie van cliënten het uitgangspunt zijn. Het beperken van de gevolgen van de psychische kwetsbaarheid staat centraal en niet zozeer de psychische aandoening zelf. Zie ook pagina 11.

Sociaal en maatschappelijk functioneren Wonen Veiligheid

SAMENWERKING Indigo werkt graag samen met familie en vrienden van cliënten. Om sociale en maatschappelijke integratie te bevorderen zoekt Indigo aansluiting met ketenpartners in de wijk. Als specialistische hulp (tijdelijk) nodig is, wordt in overleg met de huisarts afspraken gemaakt met de specialistische GGZ.

KETEN AANPAK GEMEENTE KETENPARTNERS WMO

HUISARTSENZORG POH-GGZ (HELI: LAAG RISICO)

BASIS GGZ (HELI: MATIG RISICO)

SPECIALISTISCHE GGZ (HOOG RISICO)

Preventieprogramma’s Reïntegratiebureau’s Maatschappelijk werk Lotgenotengroepen (sport)Verenigingen Buurthuizen Woningbouwverenigingen Vrijwilligerscentrales

Casemanagement Trainingen preventie E-health / zelfhulpmodules

Casemanagement KOP Module HELI Medicamenteuze behandeling Zorggerelateerde preventie E-Health

Consultatie Behandeling Crisisinterventies

9

ZORGPADEN BASIS GGZ KORT

ROM*

MIDDEL

maximaal 5 sessies

maximaal 8 sessies

BEGINMETING

1. PROBLEEMDEFINITIE

M.b.v. KOP-schema, diagnostiek, Face to face en

TUSSENMETING NA 2E SESSIE

2. GEDRAGSVERANDERING


CGT (interventies) EMDR (trauma)

CGT (verbetering coping) CGT (vermindering klachten zoals angst, depressie, gedragsproblemen) EMDR (trauma) Motiverende gesprekstechnieken (verslaving) Stressmanagement

Face to face en/of E-health EIND/TUSSENMETING NA 5E SESSIE

3.

Terugvalpreventie Face to face en/of E-health

EINDMETING NA 8E SESSIE MIDDEL

Face to face en/of E-health

3.


(De woorden tussen haakjes zijn slechts enkele voorbeelden waarbij deze behandelmethode ingezet kan worden) * ROM-instrumenten Jeugd: SDQ / Volwassenen: OQ-45 / Volwassenen HELI: OQ-45 en Mansa

10

EINDMETING NA 12E SESSIE INTENSIEF

Componentenschema

INTENSIEF

maximaal 12 sessies

CHRONISCH HELI

maximaal 12 sessies

ROM* BEGINMETING

& BEHANDELPLAN

, probleemdefinitie en psycho-educatie, n/of E-health TUSSENMETING NA 2E SESSIE



CGT (verbetering coping) CGT (vermindering klachten zoals angst, depressie, gedragsproblemen, eetstoornissen, SOLK, verslaving, persoonlijkheidsproblemen) IPT (depressie) EMDR (trauma, zelfbeeld, angst) CGT trauma gericht (trauma) Stressmanagement (angst, SOLK, persoonlijkheidsproblemen) Responspreventie Medicatie (meerdere stoornissen) COMET (zelfbeeld) MBCT (recidiverende depressie, SOLK)

Uitleg HERSTEL aanpak Doelen stellen in HELI-bladen



3.

CGT (verbetering coping en zelfmanagement) CGT (gericht op herlabelen problematiek en herstel) Crisisplan Module zingeving E-health (demoralisatie) Casemanagement EMDR (trauma, zelfbeeld) MBCT Terugvalpreventie depressie Medicatie en controle Crisisinterventie HELI (extra module) Behandelondersteunende modules

TUSSENMETING NA 5E SESSIE


3.

Signaleringsplan en terugvalpreventie Face to face en/of E-health

EINDMETING NA 12E SESSIE

11

OVER INDIGO Indigo is een landelijke aanbieder van Basis GGZ en POH-GGZ. Voor iedereen. Direct en dichtbij. De hulpverlening van Indigo is kortdurend en doelmatig, waardoor iedereen de ondersteuning krijgt die nodig is, niet meer en niet minder. Medewerkers van Indigo werken in de leefomgeving van cliënten; vaak vanuit gezondheidscentra, huisartsenpraktijken, wijkcentra etc. Indigo weet dat als cliënten met psychische klachten er op tijd bij zijn, zij veel zelf kunnen doen om grip op het leven te behouden of weer te krijgen. De kracht is ons uitgangspunt, de mogelijkheden staan centraal. Deze brochure is het gedachtegoed van Indigo, gebaseerd op de verwijscriteria die voor de Basis GGZ zijn ontwikkeld. De inhoud van deze brochure is met de grootste zorgvuldigheid samengesteld. Mocht u onvolkomenheden of onjuistheden constateren dan stellen wij het op prijs als u dit met ons wilt delen. Zo kunnen wij deze wegwijzer in de zorgpaden verbeteren. U kunt dit doen door een mail te sturen aan [email protected].

Kijk voor een Indigo vestiging bij u in de buurt op www.indigo.nl

12

@Indigo_iedereen www.facebook.com/IndigoVoorIedereen

INDIGO ZORGPADEN. Wegwijzer voor hulpverleners in de POH-GGZ en Basis GGZ

Recommend Documents