Daftar Isi Daftar Isi... i KATA PENGANTAR... ii PENGHARGAAN ENERGI... 1 A. Latar Belakang... 1 B. Maksud, Tujuan, Sasaran, dan Dasar Hukum

Daftar Isi Daftar Isi ............................................................................................................. i KATA PENGANTAR ............................................................................................. ii PENGHARGAAN ENERGI .................................................................................... 1 A. Latar Belakang .......................................................................................... 1 B. Maksud, Tujuan, Sasaran, dan Dasar Hukum ........................................... 2 1. Maksud ................................................................................................. 2 2. Tujuan ................................................................................................... 2 3. Sasaran ................................................................................................. 2 3. Dasar Hukum ........................................................................................ 3 C. Penganugerahan Penghargaan Energi ...................................................... 3 1. Nama Penghargaan .............................................................................. 3 2. Jenis Penghargaan Energi ..................................................................... 3 3. Bentuk Penghargaan ............................................................................ 4 4. Penerima Penghargaan ........................................................................ 5 5. Waktu dan Tempat ............................................................................... 5 D. Persyaratan Penerima Penghargaan ........................................................ 5 1. Penghargaan Energi Prakarsa............................................................... 6 2. Penghargaan Energi Pratama ............................................................... 7 3. Penghargaan Energi Prabawa .............................................................. 7 E. Proses Penganugerahan Penghargaan...................................................... 8 1. Tahap Sosialisasi ................................................................................... 8 2. Tahap Pencalonan ................................................................................ 8 3. Tahap Evaluasi, Seleksi, dan Penetapan............................................... 9 4. Pengumuman Penganugerahan Penghargaan ................................... 10

F. Kelembagaan Penyelenggaraan Penghargaan ........................................ 10 G. Jadwal Kegiatan ...................................................................................... 10 H. Pendanaan dan Sarana ........................................................................... 11 1. Pendanaan .......................................................................................... 11 2. Sarana ................................................................................................. 11 I. Alamat Surat dan Email ............................................................................ 12 Lampiran: Salinan Peraturan Menteri Energi dan Sumber Daya Mineral Nomor 04 tahun 2011 tentang ”Penghargaan Energi”...................... 13

KATA PENGANTAR Penghargaan merupakan bentuk apresiasi yang dapat diberikan oleh Negara melalui berbagai Kementerian/Lembaga Pemerintah NonKementerian sesuai dengan bidang tugas, tanggung jawab dan wewenangnya masing-masing. Kementerian Energi dan Sumber Daya Mineral telah menerbitkan Peraturan Menteri Nomor 04 tahun 2011 tentang ”Penghargaan Energi”. Dalam rangka melaksanakan Peraturan Menteri Energi dan Sumber Daya Mineral tersebut telah dibentuk Panitia Pelaksana melalui Keputusan Menteri Energi dan Sumber Daya Mineral Nomor 0332 K/73/MEM/2011 tentang Panitia Penghargaan Energi Tahun 2011, yang antara lain menetapkan Panitia Pelaksana. Sebagai kelengkapan kerja Panitia Pelaksana tersebut, telah disusun Buku Pedoman yang dapat dijadikan pedoman bagi Calon Peserta untukmendapatkan “Penghargaan Energi”.Buku Pedoman ini, memuat berbagai hal yang terkait dengan “Penghargaan Energi”, meliputiLatar Belakang, Tujuan, Persyaratan Penerima Penghargaan, Proses Penganugerahan Penghargaan,Kelembagaan, danJadwal Waktu. Bagi Unsur Masyarakat baik Perorangan maupun Kelompok Masyarakat, Perusahaan (Nasional/Daerah/Asing), serta Instansi Pemerintah di tingkat Pusat dan Daerah (Provinsi/Kabupaten/Kota) yang melakukan kegiatan usaha pengembangan, penyediaan, dan pemanfaatan energi dengan prinsip konservasi dan/atau diversifikasi yang menghasilkan produk nyata secara fisik sebagai hasil inovasi dan pengembangan teknologi baru, Panitia Pelaksana menghimbau untuk mengusulkan sebagai calon peserta untuk mendapatkan ”Penghargaan Energi”.

Panitia Pelaksana

Buku Pedoman

Penghargaan Energi 2011 ”PENGHARGAAN ENERGI”

A. Latar Belakang Indonesia dikenal sebagai negara kaya akan sumber energi fosil maupun non-fosil. Peran sumber energi fosil, khususnya minyak bumi, yang merupakan sumber energi tidak terbarukan, masih sangat dominanbahkan dalam berbagai aspek kehidupan belum tergantikan, sementara sumber daya dan cadangannya semakin menipis dari waktu ke waktu. Upaya Pemerintah yang sudah dan sedang digalakkan untuk mensubtitusi minyak bumi tersebut menggunakan gas alam dan batubara, meskipunpemanfaatannya belum optimal. Di sisi lain, sumber energi non-fosil atau sumber energi terbarukan tersedia dalam jumlah cukup banyak, tetapi belum dikelolah secara optimal, sehingga belum mampu menggantikan energi fosil. Konsumsi yang terus meningkat sebagai dampak langsung dari pertumbuhan ekonomi dan tuntutan kesejahteraan masyarakat yang diharapkan membaik, sertakondisi sebagian masyarakat Indonesia yang masih boros dalam menggunakan energi, mendorong Pemerintah dalam kebijakannya untuk memprioritaskan upaya konservasi, diversifikasi energi, dan hemat energi.Bertolak dari kenyataan tersebut, Pemerintah mendorong peran aktif masyarakat Indonesia untukmenyadari akan pentingnya membangun ketahanan energi melalui konservasi dan diversifikasi energi dalam pengelolaan energi. Kementerian Energi dan Sumber Daya Mineral sebagai Pembantu Presiden melaksanakan kebijakan umum dan pelaksanaan di bidang energi dan sumber daya mineral, telah menetapkan “Penghargaan Energi” bagiUnsur Masyarakat (Perseorangan atau Kelompok), Perusahaan (Nasional/Daerah/Asing), serta Instansi Pemerintahdi tingkat Pusat dan Daerah (Provinsi/Kabupaten/Kota) sebagai apresiasi 1

atas jasa besarnya dalam melakukan kegiatan usaha pengembangan, penyediaan, dan pemanfaatan energi dengan prinsip konservasi dan/atau diversifikasi yang menghasilkan produk nyata secara fisik sebagai hasil inovasi dan pengembangan teknologi baru. B. Maksud, Tujuan, Sasaran, dan Dasar Hukum 1. Maksud Maksud Penghargaan Energi dalam rangka mendorong peran aktif pemangku kepentingan untuk melakukan diversifikasi, konservasi dan budaya hemat energi serta menciptakan inovasi dan pengembangan teknologi Sektor Energi dan Sumber Daya Mineralsecara berkesinambungan, sekaligus menjadi pemicu semakin memasyarakatnya budaya hemat energi dan penggunaan energi terbarukan. 2. Tujuan Tujuan Penghargaan Energi memberikan penghargaan di bidang energi kepada Pemangku Kepentingan yang berjasa besar melakukan kegiatan usaha pengembangan, penyediaan, dan pemanfaatan energi dengan prinsip konservasi dan/atau diversifikasi yang menghasilkan produk nyata secara fisik sebagai hasil inovasi dan pengembangan teknologi baru 3. Sasaran Sasaran Penghargaan Energi untuk mewujudkan : •

Kesadaran seluruh Unsur Masyarakat (Perseorangan atau Kelompok), Perusahaan (Nasional/Daerah/Asing), dan Instansi Pemerintah/Pemerintah Daerah (Provinsi/Kabupaten/Kota) serta Masyarakat Indonesia secara luas terhadap pengelolaan energi yang berkelanjutan, efesien/hemat, bersih lingkungan, dan dapat memberikan manfaat untuk menunjang 2

Buku Pedoman

Penghargaan Energi 2011 pembangunan nasional yang berkelanjutan menuju terciptanya masyarakat yang adil, makmur, dan sejahtera. •

Budaya hemat dan konservasi energi, penggunaan energi baru dan terbarukan pada Masyarakat Indonesia.

•

Inovasi dalam pengembangan teknologi keenergian dengan prinsip konservasi dan diversifikasi.

3. Dasar Hukum Peraturan Menteri Energi dan Sumber Daya Mineral Nomor 04 Tahun 2011 tentang Penghargaan Energi. C. Penganugerahan Penghargaan Energi 1. Nama Penghargaan Nama Penghargaansebagaimana ditetapkan denganPeraturan Menteri Energi dan Sumber Daya Mineral Nomor 04 Tahun 2011 tentang Penghargaan Energi adalah “PENGHARGAAN ENERGI” 2. Jenis Penghargaan Energi Jenis Penghargaan Energi terdiri atas Penghargaan Energi Prakarsa, Pratama, dan Prabawa, yang diberikan kepada : a. Unsur Masyarakat– Penghargaan Energi Prakarsa Unsur Masyarakat yang dapat diberi “Penghargaan Energi Prakarsa” merupakan Unsur Perseorangan atau Kelompok Masyarakat yang berjasa dan dapat dijadikan panutan, kepeloporan,dan komitmennya dalam menyelenggarakan, berpartisipasi aktif, mengkampanyekan secara terus-menerus dan/atau melakukan usaha pengembangan, penyediaan, dan pemanfaatan energi dengan menganut prinsip konservasi dan/atau diversifikasi, sehingga dapat memberi dampak positif 3

yang strategis dalam mendorong terwujudnya masyarakat Indonesia yang sadar mengenai pentingnya pengelolaan energi yang berkelanjutan, efisien, serta dapat membawa kesejahteraan bagi masyarakat dan sekitarnya. b. Unsur Perusahaan – Penghargaan Energi Pratama Unsur Perusahaan yang dapat diberi “Penghargaan Energi Pratama” merupakan Unsur Perusahaan Nasional/Daerahatau Asing yang beroperasi di wilayah Indonesia yang telah terusmenerus berkarya dan berusaha di Sektor Energi dan Sumber Daya Mineraldan sebagai korporat yang telah memberikan sumbangan nyata bagi pengembangan, inovasi, penyediaan, dan pemanfaatan energi dengan menganut prinsip konservasi dan/atau diversifikasi bagi keperluan operasi sendiri dan/atau dalam membantu pembangunan sektor energi secara berkelanjutan. c. Unsur Instansi Pemerintah – Penghargaan Energi Prabawa Unsur Instansi Pemerintahyang dapat diberi “Penghargaan Energi Prabawa” merupakan Instansi Pemerintah baik Pemerintah Pusat maupunPemerintah Daerah (Provinsi, Kabupaten/Kota) yang telah menunjukkan panutan, kepeloporan, dan komitmennya bagi kemajuan Sektor Energi dan Sumber Daya Mineraldi Indonesia, serta memacu program pengembangan, penyediaan, dan pemanfaatan energi dengan menganutprinsip konservasi dan/atau diversifikasi, termasuk mengkampanyekan melalui berbagai kegiatan dan menunjukkan hasil nyata yang berguna bagi bangsa dan negara 3. Bentuk Penghargaan Penghargaan Energi yang diberikan berupaPiala, Penghargaan untuk masing-masing Unsur.

4

danPiagam

Buku Pedoman

Penghargaan Energi 2011 4. Penerima Penghargaan a. “Penghargaan Energi Prakarsa” untuk Unsur Perseorangan diterima langsung oleh Pelakunya sendiri. b. “Penghargaan Energi Prakarsa” untuk Unsur Masyarakat diterima langsung oleh Ketua Kelompok.

Kelompok

c. Penghargaan Energi Pratama untuk UnsurPerusahaan Nasional/Daerah atau Asingditerima langsung oleh Pimpinan Perusahaan. d. “Penghargaan Energi Prabawa” untuk Unsur Instansi Pemerintah, baik Pemerintah Pusat maupun Pemerintah Daerah (Provinsi, Kabupaten/Kota), diterima langsung oleh Menteri/Pimpinan Instansi/Gubernur/Bupati/Walikota. 5. Waktu dan Tempat a. Penganugerahan penghargaan dilaksanakan pada bulan September 2011 bertepatan dengan acara Hari Jadi Pertambangan dan Energi yang dihadiri oleh para pemangku kepentingandiSektor Energi dan Sumber Daya Mineral. b. Penganugerahan penghargaan dapat dilaksanakan di Istana Negara atau di tempat lain yang ditentukan oleh Menteri Energi dan Sumber Daya Mineral. D. Persyaratan Penerima Penghargaan Untuk mendapatkan “Penghargaan Energi”, setiap calon penerima harus memenuhi persyaratan umum sebagai berikut : 1. Perseorangan : berasal dari Warga Negara Indonesia/Asing yang berdomisili di Indonesia, dan kegiatan yang dilakukan oleh dan atas nama seseorang. 2. Kelompok Masyarakat : berasal dari Warga Negara Indonesia/Asing yang berdomisili di Indonesia, dan kegiatan yang dilakukan oleh dan 5

atas nama kelompok masyarakat yang diwadahi di dalam lembaga yang memiliki perangkat Anggaran Dasar dan Anggaran Rumah Tangga. 3. Perusahaan : berasal dari Perusahaan Nasional/Daerah atau Asing yang telah beroperasi di wilayah Indonesia secara terus-menerus, dan kegiatan dilakukan oleh dan atas nama Perusahaan dan harus dilengkapi Akta Pendirian Perusahaan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. 4. Pemerintah Daerah : untuk kegiatan yang dilakukan oleh Pemerintah Daerah yang bersangkutan dan diketahui oleh Gubernur atau Bupati/Walikota setempat. 5. Mencalonkan diri atau dicalonkan oleh kelompok atau organisasi lain termasuk Kementerian Energi dan Sumber Daya Mineral. 6. Calon penerima “Penghargaan Energi” tidak pernah melakukan kegiatan yang menentang Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, Negara, dan Pemerintah Indonesia. Selain persyaratan umum, para calon penerimaharus memenuhi persyaratan khusus sebagai berikut : 1. Penghargaan Energi Prakarsa a. Telah berjasa luar biasa dan dapat dijadikan panutan, pelopor, serta memiliki komitmen yang tinggi untuk berpartisipasi aktif mengkampanyekan secara terus-menerus dan/atau melakukan kegiatan usaha pengembangan, penyediaan, dan pemanfaatan energi dengan prinsip konservasi dan/atau diversifikasi. b. Telah menghasilkan produk nyata secara fisik yang merupakan hasil inovasi dan pengembangan teknologi baru. c. Kegiatan yang dilakukan berdampak besar dan positif terhadap pembangunan serta peningkatan kesejahteraan masyarakat sekitar dalam pengelolaan energi yang berkelanjutan dan efisien. 6

Buku Pedoman

Penghargaan Energi 2011 2. Penghargaan Energi Pratama a. Telah berjasa luar biasa dan memiliki komitmen yang tinggi untuk berpartisipasi aktif sebagai korporat yang melakukan, memberikan sumbangan nyata dalam hal pengembangan teknologi baru, inovasi, penyediaan dan pemanfaatan energi dengan prinsip konservasi dan/atau diversifikasi. b. Telah menghasilkan produk nyata secara fisik yang merupakan hasil inovasi dan pengembangan teknologi baru. c. Kegiatan yang dilakukan memberikan manfaat untuk operasi perusahaan sendiri serta berdampak besar terhadap pembangunan maupun peningkatan peran dan kinerja Sektor Energi dan Sumber Daya Mineral dalam pengelolaan energi yang berkelanjutan dan efisien. 3. Penghargaan Energi Prabawa a. Telah berjasa luar biasa yang dapat dijadikan panutan, pelopor, dan memiliki komitmen yang tinggi untuk berpartisipasi aktif mengkampanyekan secara terus menerus dan/atau memacu program dan kegiatan usaha pengembangan, penyediaan, dan pemanfaatan energi dengan prinsip konservasi dan/atau diversifikasi. b. Telah menghasilkan produk nyata secara fisik yang merupakan hasil inovasi dan pengembangan teknologi baru. c. Kegiatan yang dilakukan berdampak besar dan positif terhadap pembangunan maupun peningkatan peran dan kinerja Sektor Energi dan Sumber Daya Mineral, masyarakat, bangsa, dan negara dalam pengelolaan energi yang berkelanjutan dan efisien.

7

E. Proses Penganugerahan Penghargaan Proses penganugerahan Penghargaan Energi meliputi Sosialisasi, Pencalonan, Evaluasi, Seleksi, Penetapan, Pengumuman, dan Penganugerahan ”Penghargaan Energi” dilaksanakan secara adil, transparan, dan obyektif dengan mengikuti alur proses seperti berikut : 1. Tahap Sosialisasi a. Panitia Pelaksana menerbitkan Buku Pedoman ”Penghargaan Energi” sebagai acuan bagi para calon peserta ”Penghargaan Energi”, yang dapat diperoleh di Sekretariat Panitia Pelaksana dan/atau dikirim melalui Pos. b. Panitia Pelaksana melakukan sosialisasi melalui media cetak, media elektronik, seminar, website, dan kegiatan hubungan masyarakat yang ditujukan kepada seluruh lapisan masyarakat, organisasi profesi, kantor Pemerintah Daerah dan perguruan tinggi,sehingga tercapai semangat partisipasi, transparansi, dan obyektivitas program ini. c. Panitia Pelaksana menyiapkan formulir pengusulan “Penghargaan Energi” dan menyebarluaskannya kepada seluruh calon peserta. 2. Tahap Pencalonan a. PanitiaPelaksana menyediakan formulirpengusulan “Penghargaan Energi” dan dapat diunduh melalui website (http://www.esdm.go.id dan http://www.litbang.esdm.go.id). b. Usulan permohonan “Penghargaan Energi” diajukan secara tertulis kepada Menteri Energi dan Sumber Daya Mineral u.p. Kepala Badan Penelitian dan Pengembangan Energi dan Sumber Daya Mineral(alamat tertulis pada Butir I) dengan mengisiFormulir Pengusulan Pencalonan ”Penghargaan Energi” (Lampiran IV Peraturan Menteri Energi dan Sumber Daya Mineral Nomor 04 Tahun 2011) dan melampirkan Dokumen 8

Buku Pedoman

Penghargaan Energi 2011 Pendukung. Formulir dan dokumen pendukung tersebut disampaikan melalui email, pengiriman melalui pos, dan/atau faksimili pada Butir I Buku Pedoman ini. 3. Tahap Evaluasi, Seleksi, dan Penetapan a. Panitia Pelaksana Bidang Penghargaan mengkoordinasikan pelaksanaan seleksi dan mengevaluasi administrasi serta memverifikasi usulan permohonan “Penghargaan Energi”. b. Dalam rangka verifikasi, dapat dilakukan peninjauan langsung, wawancara, dan kajian di lokasi kegiatan yang pelaksanaannya didampingi oleh Pejabat Kantor Dinas yang membidangi SektorEnergi dan Sumber Daya Mineral. c. Hasil pelaksanaan seleksi dan evaluasi administrasi serta verifikasi calon penerima penghargaan digunakan sebagai bahan penilaian pada Sidang Penjurian. d. Hasil pelaksanaan seleksi dan evaluasi administrasi serta verifikasi ditetapkan paling banyak 15 (lima belas) calon yang memenuhi persyaratan pada masing-masing jenis Penghargaan Energi dan selanjutnya disampaikan olehBidang Penghargaan kepada Ketua Panitia Pelaksana untuk dilakukan penilaian oleh Dewan Juri. e. Hasil Sidang Penjurian merupakan rekomendasi untuk menjadi Calon Penerima “Penghargaan Energi”. f. Calon Penerima “Penghargaan Energi” disampaikan kepada Menteri oleh Ketua Panitia Pelaksana dengan dilampiri hasil penilaian Dewan Juri. g. Menteri menetapkan Penerima masing-masing “Penghargaan Energi” dengan Keputusan Menteri.

jenis

h. Ketetapan Penerima “Penghargaan Energi” bersifat mutlak dan tidak dapat diganggu gugat.

9

4. Pengumuman Penganugerahan Penghargaan a. Menteri Energi dan Sumber Daya Mineral mengumumkan namanama Penerima Penghargaan dalam acara penyerahan penghargaan. b. Penyerahan penghargaan dapat dilakukan oleh Presiden Republik Indonesia atau yang mewakilinya. c. Penganugerahan”Penghargaan Energi” kepada perseorangan tetapi telah meninggal dunia sebelum acara penyerahan penghargaan berlangsung, dapat diwakilkankepada ahli warisnya. F. Kelembagaan Penyelenggaraan Penghargaan 1. Kelembagaan Panitia Penghargaanberdasarkan Keputusan Menteri Energi dan Sumber Daya Mineral Nomor 0332 K/73/MEM/2011 tentang Panitia Penghargaan Energi Tahun 2011 yang terdiri atas Pembina, Pengarah, dan Ketua Panitia Pelaksana yang membawahi Bidang Penghargaan, Bidang Publikasi,dan Sekretariat. 2. Dewan Juri ditetapkan oleh Menteri Energi dan Sumber Daya Mineral sebanyak-banyaknya 9 (sembilan) orang, yang berasal dari unsur asosiasi di SektorEnergi dan Sumber Daya Mineral, perguruan tinggi, praktisi, tokoh masyarakat, dan lembaga swadaya masyarakat. G. Jadwal Kegiatan Kegiatan Penganugerahan ”Penghargaan Energi”dilaksanakan dengan jadwal sebagai berikut:

10

Buku Pedoman

Penghargaan Energi 2011 No.

Tahapan Kegiatan

1.

Sosialisasi (penyebaran Informasi dan penjaringan calon) Batas akhir pengusulan calon penerima penghargaan (calon) Kompilasi data calon, seleksi, dan evaluasi administrasi Sidang Panitia Pelaksana Bidang Penghargaan Verifikasi Lapangan dan Kompilasi data Sidang Dewan Juri Pemberitahuan kepada calon penerima Penghargaan Penganugerahan Penghargaan Energi

2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

Waktu Maret – Mei 2011

Minggu ke-4 Juni 2011 Minggu ke-1 sampai Minggu ke-4 Juli 2011 Minggu ke-1 Agustus 2011 Minggu ke-2 sampai minggu ke-3 Agustus 2011 Minggu ke-4 Agustus 2011 Minggu ke-2 September 2011 Akhir September 2011

H. Pendanaan dan Sarana 1.Pendanaan Biaya yang diperlukan untuk program “Penghargaan Energi”menggunakan Anggaran Kementerian Energi dan Sumber Daya Mineral. 2. Sarana Sarana yang diperlukan Panitia Pelaksana dan Dewan Juri disediakan oleh Kementerian Energi dan Sumber Daya Mineral, antara lain dari ruang dan perabot kantor, komputer, mesin faksimili, dan peralatan komunikasi lainnya. 11

I. Alamat Surat dan Email

Menteri Energi dan Sumber Daya Mineral u.p. Kepala Badan Penelitian dan Pengembangan Energi dan Sumber Daya Mineral Selaku Ketua Panitia Pelaksana Penghargaan Energi Jalan Ciledug Raya Kav. 109 Cipulir Kebayoran Lama-Jakarta Selatan 12230 Telpon: 72798311 ext. 305 dan 336 Faksimil: +62 21 72797968 email : [email protected] Website: http://www.esdm.go.id dan http://www.litbang.esdm.go.id

12

Lampiran: Salinan Peraturan Menteri Energi dan Sumber Daya Mineral Nomor 04 tahun 2011 tentang ”Penghargaan Energi”

SALINAN LAMPIRAN IV PERATURAN MENTERI ENERGI DAN SUMBER DAYA MINERAL NOMOR : 04 TAHUN 2011 TANGGAL : 24 Februari 2011

FORMULIR PENGUSULAN PENGHARGAAN ENERGI

Yang terhormat, Menteri Energi dan Sumber Daya Mineral u.p. Kepala Badan Penelitian dan Pengembangan ESDM Di Jakarta Yang bertanda tangan di bawah ini *): Nama Pekerjaan/Jabatan Alamat Telepon/Faksimil e-mail

: : : : :

………………………………………………………………… ………………………………………………………………… ………………………………………………………………… ………………………………………………………………… …………………………………………………………………

Dengan ini mengusulkan Saudara (perseorangan), Kelompok Masyarakat, Perusahaan **) (Daerah/Nasional/Asing), Instansi Pemerintah, Pemerintah Daerah (Prov./Kab./Kota) yang berikut ini: 1. Nama **) sebutkan sesuai dengan yang diusulkan): ………..……………………………… 2.

Alamat lengkap (Rumah/Kantor) Jalan RT/RW Desa/Kelurahan Kecamatan Kabupaten/Kota Propinsi Kode Pos

: : : : : : :

………………………………………………………………… ………………………………………………………………… ………………………………………………………………… ………………………………………………………………… ………………………………………………………………… ………………………………………………………………… ………………………………………………………………….

Telepon/Faksimil

:

…………………………………………………………………

(jika tidak punya dapat melalui nomor

telepon keluarga atau telepon yang dapat dihubungi)

e-mail 3.

:

………………………………………………………………...

Pekerjaan

(Perseorangan sebutkan jenis pekerjaannya; Kelompok Masyarakat, sebut pekerjaan Ketua Kelompok dan pekerjaan anggota secara umum maksimal 4 (empat) orang), Perusahaan (Daerah/Nasional/Asing) Instansi Pemerintah, Pemerintah Daerah (Prov./Kab./Kota) **) dan sebutkan pekerjaan Pejabat atau Pimpinan terkait)?

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...................

4.

Tanggal berdiri (hanya untuk Kelompok Masyarakat dan atau Perusahaan (Daerah/Nasional/Asing )? …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...................

5.

Pendidikan

(untuk Perorangan, Kelompok Masyarakat sebutkan pendidikan Ketua Kelompok, Perusahaan (Daerah/Nasional/Asing) Instansi Pemerintah atau Pemerintah Daerah (Prov./Kab./Kota) **), sebutkan pendidikan Pejabat atau Pimpinan terkait )?

……………………………………………………………………………………………………………………………………………..….................... *) **)

Disesuaikan dengan mencalonkan sendiri atau dicalonkan Diisi sesuai dengan keperluan

- 2 Untuk dipertimbangkan sebagai CALON PENERIMA PENGHARGAAN ENERGI TAHUN …… JENIS ……………………………… (tandai dengan salah satu pilihan dibawah ini): Penghargaan Energi Prakarsa

(Perseorangan/ Kelompok Masyarakat)

6.

Penghargaan Energi Pratama

(Perusahaan(Daerah/Nasional/Asing)

Penghargaan Energi Prabawa

(Instansi Pemerintah atau Pemerintah Daerah (Prov./Kab./Kota))

Sebutkan jenis kegiatan yang dilakukan CALON (terutama jasa luar biasa dan dapat dijadikan panutan, pelopor serta memiliki komitmen yang tinggi untuk berpartisipasi aktif mengkampanyekan secara terus menerus dan atau melakukan usaha pengembangan, penyediaan dan pemanfaatan energi dengan prinsip konservasi dan/atau diversifikasi, sehingga terwujud produk nyata secara fisik yang merupakan hasil inovasi dan pengembangan teknologi baru, berdampak besar dan positif terhadap pembangunan maupun peningkatan kesejahteraan masyarakat sekitar dalam pengelolaan energi yang berkelanjutan dan efisien):

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………................... …………………………………………………………………………………………………………………………………………………...................

7. Uraikan/deskripsikan jenis kegiatan dan/atau produk hasil inovasi teknologi yang utama mulai proses awal kegiatan dan/atau produk dilaksanakan hingga kondisi saat ini (apabila terdapat jenis kegiatan lainnya yang terkait atau mendukung/bermanfaat dapat diuraikan juga sebagai tambahan apa saja jenis kegiatan, kapan, siapa dan dengan siapa, bagaimana dan di mana dilaksanakan, dll.)?

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………................... …………………………………………………………………………………………………………………………………………………...................

8. Lokasi Kegiatan (deskripsikan alamat lokasi berlangsungnya kegiatan, jarak lokasi kegiatan dengan kediaman calon, dan kondisi geografis secara singkat)?

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………..……………………......................... 9. Uraian data dan angka mengenai ukuran/skala kegiatan dan/atau produk hasil inovasi teknologi yang utama yang dilakukan dan/atau dihasilkan (misalnya: besar/jumlah, satuan, luas, mutu, jenis dan lain-lain)?

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………….………....................... 10. Frekuensi dan intensitas kegiatan: (sesuaikan dengan jenis kegiatan dan/atau produk hasil inovasi teknologi, termasuk satuan sebutkan apabila frekuensi dan intensitasnya terus menerus atau secara kontinu) Frekuensi? …………….. Intensitas? ……………… 11. Lama waktu berlangsungnya kegiatan? ……………… bulan/tahun 12. Tingkat keberhasilan dalam melaksanakan kegiatan dan/atau produk hasil inovasi teknologi yang utama tersebut (apa saja capaian keberhasilan yang telah dicapai oleh calon misalnya berhasil membangun Pembangkit Listrik Tenaga Mikro Hidro (PLTMH), Pengembangan Energi Baru Terbarukan, membuat dan mengimplementasikan peralatan hemat energi, dll.)?

……………………………………………….…………………………………………………………………………….………………….................... …………………………………………………………………………………………………………………………………………………................... …………………………………………………………………………………………………………………………………………………...................

13. Uraikan dampak keberhasilan terhadap perekonomian masyarakat sekitar (seperti peningkatan ekonomi masyarakat, pengentasan kemiskinan, penyediaan energi alternatif, penyerapan tenaga kerja, pertumbuhan industri kecil, dan lain-lain. Bandingkan kondisi sebelum dan setelah kegiatan dilakukan):

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………...................

………………………………………………………………………………………………………..………………………………….……................... …………………………………………………………………………………………………….……………………………..……………...................

- 3 14. Uraikan dampak keberhasilan terhadap aspek sosial budaya masyarakat (pendidikan masyarakat meningkat, mendorong pemberdayaan perempuan; menciptakan dan mengembangkan budaya dan pengetahuan energi serta kearifan energi, inovasi dan teknologi baru. Bandingkan kondisi sebelum dan setelah kegiatan dilakukan): ………………………………………………................................................................................................................................

………………………………………………………………………………………………………..………………………………….……................... ……………………………………………………………………………………………………………………………………..…………………...................

15. Uraikan dampak keberhasilan terhadap peran dan kinerja pengelolaan sektor energy dan sumber daya mineral.? (Bandingkan kondisi sebelum dan setelah kegiatan dilakukan khusus untuk Perusahaan (Daerah/Nasional/Asing) Instansi Pemerintah, Pemerintah Daerah (Prov./Kab./Kota) )

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………................... ………………………………………………………………………………………………………..………………………………….……................... …………………………………………………………………………………………………………………………………………………................... 16. Siapa saja yang memprakarsai pelaksanaan kegiatan dan/atau produk hasil inovasi teknologi yang utama tersebut? …………………………………………………………………………………………………………………………………………………................... ………………………………………………………………………………………………………..………………………………….……................... ……………………………………………………………………………………………………………………………………………..….................... 17. Apa yang memotivasi calon melaksanakan kegiatan dan/atau produk hasil inovasi teknologi yang utama tersebut? ……………………………………………………………………………………………………………..……………………..…………………............ ……………………………………………………………………………………………………………..……………………..…………………............ ……………………………………………………………………………………………………………..……………………..…………………............ 18. Apa saja kreativitas calon dalam mendukung kesuksesan pelaksanaan kegiatan dan atau produk hasil inovasi teknologi yang utama tersebut (misalnya, menyediakan sumber energi baru terbarukan, membuat sarana prasarana penyediaan energi bersih, meningkatkan efisiensi pemanfaatan dan biaya, menyiapkan bahan sosialisasi, dll.)?

……………………………………………………………………………………………………………..……………………..…………………............ ……………………………………………………………………………………………………………..……………………..…………………............ ……………………………………………………………………………………………………………..……………………..…………………............

19. Bagaimana pengorganisasian kegiatan dan/atau produk hasil inovasi teknologi yang utama calon? (apakah dilakukan sendiri, bekerjasama dengan badan usaha, dengan pihak lain, organisasi atau kelompok?) ……………………………………………………………………………………………………………..……………………..…………………............ ……………………………………………………………………………………………………………..……………………..…………………............ ……………………………………………………………………………………………………………..……………………..…………………............ 20. Besarnya biaya yang diperlukan untuk melakukan kegiatan dan/atau produk hasil inovasi teknologi yang utama perbulan dan sebutkan sumber pendanaannya? ……………………………………………………………………………………………………………..……………………..…………………............ ……………………………………………………………………………………………………………..……………………..…………………............ ……………………………………………………………………………………………………………..……………………..…………………............ 21. Apa saja teknologi, alat, sarana dan prasarana yang digunakan untuk mendukung kegiatan dan/atau produk hasil inovasi teknologi yang utama calon? …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………..…………………………..…………………....................... ……………………………………………………………………………………………………………..……………………..…………………............ 22. Ketersediaan lahan atau tempat kegiatan dan/atau produk hasil inovasi teknologi yang utama calon (berapa banyak/luas, status kepemilikan/ pengelolaan, proses kepemilikan)?

……………………………………………………………………………………………………………..……………………..…………………............ ……………………………………………………………………………………………………………..……………………..…………………............

- 4 23. Siapa saja yang membantu calon dalam melakukan kegiatan dan/atau produk hasil inovasi teknologi yang utama dan bentuk bantuannya apa yang diberikan? …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………..………………………..……....................... 24. Jelaskan manfaat atau keuntungan apa yang calon dan orang lain peroleh dari kegiatan dan/atau produk hasil inovasi teknologi yang utama tersebut? …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………........................ 25. Sebutkan nama dan tempat tinggal orang atau kelompok masyarakat yang meniru (apakah kegiatan calon telah ditiru orang atau kelompok lain? Dengan cara menyebarluaskan inovasi tersebut):

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… .......................…………………………………………………………………………………………………………..……………………………… 26. Bagaimana prospek atau keberlanjutan kegiatan dan/atau produk hasil inovasi teknologi yang utama calon (jelaskan kemungkinan pengembangannya dalam upaya melakukan usaha pengembangan, penyediaan dan pemanfaatan dalam pengelolaan energi yang berkelanjutan yang efisien, uraikan juga apa saja tantangan atau kendalanya)?

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………..……………………………………………......................

27. Uraikan alasan mengapa calon pantas diusulkan menerima penghargaan, apa keistimewaannya? (apa yang diperbuat, prestasinya atau keistimewaannya yang patut diberikan penghargaan)

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………........... ......................................................................................................................................................................... 28. Popularitas calon menurut masyarakat sekitar atau masyarakat luas? (untuk calon yang diusulkan oleh pihak lain)

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………........... ................…………………………………………………………………………………………………………………………………..………………. 29. Penghargaan yang pernah diterima (lampirkan fotokopi penghargaan sebagai bukti):

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………......................…………………………………………………………………………………………..…………………………………

30. Keterangan lain yang perlu disampaikan …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………......................………………………………………………..……………………………………………………… (Lampirkan dalam lembar tersendiri gambar-gambar, audio-visual, sketsa/ilustrasi, sample, dan lain-lain data aktual terkait yang dapat mendukung pencalonan)

(__________________________) Nama dan tanda tangan pengusul Ketentuan:  Isilah secara lengkap seluruh pertanyaan dan apabila lembar yang tersedia tidak cukup, agar mengisi pada lembar terpisah  Lembar formulir pengusulan calon penerima penghargaan energi ini dapat diperbanyak dan disebarluaskan sesuai dengan kebutuhan

MENTERI ENERGI DAN SUMBER DAYA MINERAL,

DARWIN ZAHEDY SALEH