CVRM diploma: Cholesterolbehandeling. Goof Zonneveld Sonja Touw Janet Murris. 11 april Huisartsenzorg Noord-Kennemerland

CVRM diploma: Cholesterolbehandeling

Goof Zonneveld Sonja Touw Janet Murris 11 april 2012 CVRM Scholing

06-03-2012

Huisartsenzorg Noord-Kennemerland

Pagina • 1

17.30-19.00

Nieuwe inzichten vragen om intensievere behandeling

19.00-19.10

Pauze

19.10-19.40

HZNK Tools voor CVRM spreekuur

Sonja Touw

19.40-20.15

Voeding bij (risico op) HVZ

Janet Murris

20.15-20.30

Vragen?

CVRM Scholing

06-03-2012


Goof Zonneveld

Pagina • 2

Leerdoelen Cholesterolbehandeling De DA/ POH begrijpt globaal het mechanisme van atherosclerose , het lipidenmetabolisme en kent de behandelrichtlijnen • Werking statines • Belang leefstijl bij verhoogd LDL • Bewustwording feit belangrijkste interventie: bestrijding verhoogd LDL gehalte ter voorkoming van sterfte en morbiditeit bij CVRM- en DM patiënten (afgezien van leefstijl) • Kennis van de risicotabel, in staat zijn om risico's te communiceren • Weet wat klinische inertie is en hoe je deze kunt voorkomen • Belang vaardigheid motivational interviewing • Toepassing verworven kennis en vaardigheden in praktijk

CVRM Diploma

06-03-2012


Pagina • 3

17.30-19.00


19.00-19.10

Pauze

19.10-19.40


Sonja Touw

19.40-20.15


Janet Murris

20.15-20.30

Vragen?

CVRM Scholing

06-03-2012


Goof Zonneveld

Pagina • 4

“Nieuwe inzichten vragen om intensievere behandeling”

Behandeling van dislipidemie aan de hand van casuïstiek

CVRM Diploma

06-03-2012


Pagina • 5

Risico HVZ • • • • • • • •

Hr Dalia 50 jaar geworden, check-up Manager groot bedrijf, drukke baan, recepties/borrels. Geen tijd voor sport, loopt de hele dag al te rennen. Alcohol 4 glazen per dag, Roken 8 per dag BMI 28 Bloeddruk 150/100 Geen HVZ in familie Ratio TC/HDL 6,5 TC 7,8 Tri 4,0 HDL 1,2 LDL 4,8 Nuchtere Glucose 5,9 mmol/l

CVRM Diploma

06-03-2012


Pagina • 6

Scorerisicotabel 2012

CVRM Diploma

06-03-2012


Pagina • 7

Hoe risico HVZ te verlagen? • • • • •

roken staken gezonde voeding meer “echt” bewegen tensie lager LDL lager

CVRM Diploma

06-03-2012


Pagina • 8

Cholesterol slecht? • Celmembranen • Cholesterol geconverteerd naar gal, helpt bij de intestinale absorptie van vet moleculen en de vetoplosbare vitamine A, vitamine D, vitamine E, en vitamine K • Cholesterol is een belangrijke precursor molecule voor de synthese van vitamine D en de steroïde hormonen, zoals cortisol en aldosteron evenals de geslachtshormonen progesteron, oestrogenen, en testosteron

CVRM Diploma

06-03-2012


Pagina • 9

Is de gemiddelde cholesterolwaarde van de Westerse mens wel „normaal‟? Primitieve stammen Hazda Inuit Ikung Pygmee San

Wilde primaten Baboon Howler monkey Night monkey

Wilde zoogdieren Paard Beer Wild varken Neushoorn Afrikaanse olifant

Moderne mens Volwassen Amerikaan

1.3

1.8

2.3

totaal cholesterol (mmol/l)

2.8

3.4

3.9

4.4

4.9

5.4

Pagina • 10 O’Keefe, Jr. et al. JACC 2004;11:2142-2146

Fysiologie

CVRM Diploma

06-03-2012


Pagina • 11

LDL: de atherogene factor

CVRM Diploma

06-03-2012


Pagina • 12

CVRM Diploma

06-03-2012


Pagina • 13

CVRM Diploma

06-03-2012


Pagina • 14

Atherosclerose Atherosclerose = verharding van de vaatwand door afzettingen van bloedresten en lipiden aan de binnenkant van de vaatwand (plaquevorming) Atherosclerose is een systeemziekte, alle slagaders worden aangedaan

CVRM Diploma

06-03-2012


Pagina • 15

Atherosclerose: een voortgaand proces

20 30 40 Leeftijd in jaren

CVRM Diploma

06-03-2012

50


60

Pagina • 16

Gezond bloedvat

CVRM Diploma

06-03-2012

Bloedvat met atherosclerose


Pagina • 17

Uitingsvormen van atherosclerose

Transient ischemic attack, TIA Ischemisch herseninfarct, CVA Angina pectoris Hartinfarct

Claudicatio intermittens Ischemie, rust- en/of nachtpijn, gangreen CVRM Diploma

06-03-2012


Pagina • 18

Lipiden in risicoprofiel Bepaling: LDL HDL TC TC/HDL ratio Triglyceride

CVRM Diploma

Normaalwaarde: < 2,5 mmol/L ≥ 1,0 mmol/L ( ), ≥ 1,2 mmol/L ( ) < 5,0 mmol/L (<4,5 mmol/L voor DMT2) < 4,0 mmol/L ≤ 1,7 mmol/L

06-03-2012


Pagina • 19

Teveel LDL cholesterol is niet goed Hoog cholesterol is onafhankelijk gerelateerd aan HVZ Western Collaborative Study 1960-1982 Zutphen Studie 1960-1985

CVRM Diploma

06-03-2012


Pagina • 20

Bevestiging in vele studies

CVRM Diploma

06-03-2012


Pagina • 21

Cholesterol potentieert elke cardiovasculaire risicofactor

CVRM Diploma

06-03-2012


Pagina • 22

Hoe het cholesterol te verlagen? • • • • • • • •

Cholesterolverlagend dieet Bewegen( Triglyceriden en LDL, HDL) Statines Fibraten Nicotinezuurderivaten galzuurbindende harsen ezetimibe omega-3-vetzuren

CVRM Diploma

06-03-2012


Pagina • 23

Statine=HMG-CoA-reductase remmer

Remt het enzym dat de snelheid bepaalt vd cholesterol synthese  stimulatie LDL-receptoren in lever  toename van wegvangen van LDL uit bloedbaan  ook 10-30% TG -

CVRM Diploma

06-03-2012


Pagina • 24

% afname LDL per dosiseenheid statine

Statine dosis

5mg

10mg

20mg

40mg

80mg

Simvastatine

23%

27%

32%

37%

42%

Rosuvastatine

38%

43%

48%

53%

Atorvastatine

31%

37%

43%

49%

55%

Pravastatine

15%

20%

24%

29%

33%

Fluvastatine

10%

15%

21%

27%

CVRM Diploma

06-03-2012


Pagina • 25

Voor statines is aangetoond dat zij het risico op HVZ aantoonbaar verminderen “Op grond van kosteneffectiviteit en individuele gevoeligheid wordt geadviseerd de behandeling te starten met Simva 40mg/d. Indien de LDL-streefwaarde met Simva 40mg/d niet wordt gehaald, komen Atorvastatine ≥20mg/d of Rosuvastatine ≥10mg/d in aanmerking. Het ophogen van Simva naar 80mg/d wordt niet geadviseerd vanwege bijwerkingen. Lage doseringen van Atorvastatine (<20mg/d) of Rosuvastatine (<10mg/d) hebben geen voordeel boven Simva 40mg/d.”

CVRM Diploma

06-03-2012


Pagina • 26

CVRM 2011: simvastatine 40mg

Wat betekent dit: Stel uitgangswaarde LDL: •Rosuva 40mg 53% reductie •Atorva 80mg 55% •Atorv 10mg, simva 40mg, rosuva 5 mg 40%

CVRM Diploma

06-03-2012

4.8  

2.5 2.2



3


Pagina • 27

Ezetimibe

Blokkeert absorptie cholesterol in de darm

15-20% LDL-reductie (minder op TG, HDL) Nut op HVZ wel waarschijnlijk, maar alleen aangetoond bij ernstige nierinsufficientie ( Sharp-studie)

CVRM Diploma

06-03-2012


Pagina • 28

Galzuurbindende harsen

Cholestyramine, Colesevelam Galzuren  cholesterol 10-20% LDL -reductie Mannen zonder HVZ: verlaging HVZ( geen RCT’s)

CVRM Diploma

06-03-2012


Pagina • 29

Fibraat Bezafibraat, ciprofibraat, gemfibrozil Remmen synthese VLDL-lipoproteine in lever en stimuleren de afbraak Tot 50% TG-verlaging 10-15% HDL- verhoging Gering LDL -verlaging HVZ : 13% lager in een enkele trial

CVRM Diploma

06-03-2012


Pagina • 30

Nicotine zuur Niacin, Nedios Remt perifere lipolyse Verminderde secretie VLDL door lever Stimulatie apo A1 productie  HDL 15-18 % LDL-verlaging 15-35 % HDL-verhoging 20-40% TG-verlaging Beperkt bewijs bij mannen op HVZ

CVRM Diploma

06-03-2012


Pagina • 31

Omega-3-vetzuren ethylesters

Binding aan de receptor van de enzymen verantwoordelijk voor TG synthese  vermindert synthese van TG 2-4 gr/dag 30% TG-verlaging HVZ ?

CVRM Diploma

06-03-2012


Pagina • 32

Wat kost cholesterolverlaging?

CVRM Diploma

06-03-2012


Pagina • 33

CVRM Diploma

06-03-2012


Pagina • 34

Totale kosten cholesterol verlagers

€ 600 extra p.pat bij atorv/rosuv gebruik x aantal gebruikers= in Nl; 16 miljoen mensen. 10% statine, waarvan 37.2% atorv/rosuv = 357 miljoen euro (bezuinigingen gaan over 135 miljoen euro)

CVRM Diploma

06-03-2012


Pagina • 35

Casus 1 mbv. risicotabel • • • • • • • •

Meneer Bakker 65 jaar RR 155/90 TC 7 Ratio TC/HDL 6 LDL 4.8 HDL 1.1 Tri 2.5 BMI 24 Voeding en beweging volgens richtlijn Roken Gebruikt geen medicijnen Weerstand tegen starten met statine door berichten in media (Radar).

CVRM Diploma

06-03-2012


Pagina • 36


CVRM Diploma

06-03-2012


Pagina • 37

1 jaar later • • • • • • • •

Meneer Bakker 66 jaar, myocardinfarct doorgemaakt RR 130/90 TC 7 Ratio TC/HDL 6 LDL 4.8 HDL 1.1 Tri 2.5 BMI 26 Voeding en beweging volgens richtlijn Roken Gebruikt geen medicijnen Weerstand tegen starten met statine door berichten in media (Radar).

CVRM Diploma

06-03-2012


Pagina • 38

1 jaar later, variant • • • • • • • •

Meneer Bakker 66 jaar, non bloedig-CVA doorgemaakt RR 150/90 TC 7 Ratio TC/HDL 6 LDL 4.8 HDL 1.1 Tri 2.5 BMI 26 Voeding en beweging volgens richtlijn Roken Gebruikt geen medicijnen Weerstand tegen starten met statine door berichten in media (Radar).

CVRM Diploma

06-03-2012


Pagina • 39

Beperkt bewijs • Simvastatine 40 mg reduceert het risico op cardiovasculaire gebeurtenissen bij patiënten na een TIA / herseninfarct. Uit de studie is niet met zekerheid op te maken welke cardiovasc. gebeurtenissen (ook recidief CVA?) gereduceerd worden. Heart Protection Study • SPARCL: CVA reductie bij atorvastatine 80 mg

CVRM Diploma

06-03-2012


Pagina • 40

Wat als meneer Bakker 86 jaar is?

CVRM Diploma

06-03-2012


Pagina • 41

Casus Roos • • • • • • • • •

Mevrouw Roos 50 jaar Totale heupprothese 2010 Roken –; BMI 30 Voeding: veel verzadigde vetten (snacks) Zittend bestaan Geen HVZ in fam. RR 160/80 TC/HDL ratio 5 LDL 2.9 nuchtere glucose 9,1

CVRM Diploma

06-03-2012


Pagina • 42


CVRM Diploma

06-03-2012


Pagina • 43

Casus uit de groep • • • • • • •

mevr. van de B, 67 jaar, DM-2 sinds 2011 Status na TIA 2008, myocardinfarct 2006, hypertensie, BF, COPD, diverticulitis rookt, BMI 31, RR 121/70, MDRD>60, kreat 95 microalbuminurie DM goed ingesteld: HbA1c 6.6 beweegt met elect. fiets; wil niet naar diëtiste

CVRM Diploma

06-03-2012


Pagina • 44

• • • •

Heeft LDL 3,7 met Inegy 10/40 heeft bijwerkingen van andere statines wil niet stoppen met roken. wil geen antidiabetica ivm. divertikelziekte

• Wat nu?

CVRM Diploma

06-03-2012


Pagina • 45

HDL: de „Good Guy‟

CVRM Diploma

06-03-2012


Pagina • 46

Diabetes en dyslipidemie

LDL- grootte bij centrale obesitas en diabetes geen centrale obesitas

centrale obesitas

LDL-deeltjes

LDL-deeltjes

‘Normaal’ LDL-cholesterol ‘Normaal’ LDL-cholesterol maar: LDL-apo B LDL-apo B/CE LDL-CE/TG

Laag

HVZ risico Hoog M. Austin JAMA 1988; 269: 1916

Pagina • 47

“small dense” LDL • Eten van veel koolhydraten, mn. met een hoge glycemische index • Inname van transvet • Slecht ingestelde diabetes • Hoog Triglyceriden, laag HDL • Metabool syndroom

CVRM Diploma

06-03-2012


Pagina • 48

NHG standaard CVRM 2006 • Simvastatine of Pravastatine eerste keus • Streef naar – LDL 2.5 mmol/l óf – daling van tenminste 1 mmol/l

• Plaats andere lipidenverlagers onduidelijk / weinig evidence • Discussie werkgroep: – Eenduidigheid streefwaarde – Explicieter t.a.v. non-statin drugs CVRM Diploma

06-03-2012


Pagina • 49

CVRM 2011 • Start met simva 40 mg • Streefwaarde is LDL 2.5 mmol/l • Na uitvoerig polderen:

De meeste winst in termen van LDL-daling en ziektereductie wordt bereikt met simvastatine 40 mg. Niettemin is verdere verlaging van het LDL-cholesterol tot de streefwaarde wel kosteneffectief (noot 36 en bijlage 3), mits uiteraard de indicatiestelling voor het starten van het statine conform de richtlijn is verlopen. Het intensiveren van statinetherapie verdient om die reden overweging. CVRM Diploma

06-03-2012


Pagina • 50

Vragen?

CVRM Diploma

06-03-2012


Pagina • 51

17.30-19.00


19.00-19.10

Pauze

19.10-19.40


Sonja Touw

19.40-20.15


Janet Murris

20.15-20.30

Vragen?

CVRM Scholing

06-03-2012


Goof Zonneveld

Pagina • 52

17.30-19.00


19.00-19.10

Pauze

19.10-19.40


Sonja Touw

19.40-20.15


Janet Murris

20.15-20.30

Vragen?

CVRM Scholing

06-03-2012


Goof Zonneveld

Pagina • 53

Aanbod HZNK: Ondersteuning opzet CVRM spreekuur

CVRM Diploma

06-03-2012


Pagina • 54

1. Opstarttraject: • Ondersteuning praktijken bij de opzet van een HVZ/CVRM spreekuur; • Enkele onderdelen traject: • Organisatie van het spreekuur • In kaart brengen populatie • * data extractie uit HIS • * uitnodigen specifieke groepen (afhankelijk van gekozen focus) • Gebruik van flowcharts CVRM

CVRM Scholing

06-03-2012


Pagina • 55

Lipidenbehandeling Lipidenbehandeling Bij HVZ:

Bij LDL >2,5 Bij Myocard infarct en coronairlijden ongeacht LDL

Laag risico (<10%) Matig risico (10- 20% risico)

LDL >5 mmol/l TC/HDL ratio >8 LDL >2,5 mmol/l en risicoverhogende factoren TC/HDL ratio >8

Hoog risico (≥20% risico)

LDL >2,5 mmol/l TC/HDL ratio >8

CVRM Diploma

06-03-2012


Pagina • 56

Patiënt (1)

Met verhoogd risico

LDL ≤2.5

Met HVZ (2)

LDL >2.5

Laag risico <10%

Hoog risico >20%

Matig risico 10-20%

Risicoverhogende factoren (3)

Nee

Nietmedicamenteus advies

Ja

Behandeling nietmedicamenteus en medicamenteus

•Indien TC >8mmol/l, TC-HDL ratio >8 en/of LDL >5mmol/l zie tabel verwijscriteria; •Behandel patiënten met Myocardinfarct of symptomatisch coronair lijden ongeacht het LDL met Statine. Huisartsenzorg CVRM Diploma•Zie Risicoverhogende 06-03-2012 factoren (bij categorie geel in deNoord-Kennemerland risicotabel)

Pagina • 57

Behandelbeleid dislipidemie LDL-Streefwaarde ≤ 2.5mmol/l

Medicatie

Dosering

1 2

Simvastatine Atorvastatine of Rosuvastatine

3

Titreer medicatie Atorvastatine of Rosuvastatine tot haalbare dosering

4

Bij niet bereiken van LDL-streefwaarde

CVRM Diploma

06-03-2012

Bijzonderheden/ Toelichting

40mg Bij niet verdragen (spierpijn) of 20 - 40mg stijging transaminase >3 x 10 - 20mg bovengrens normaalwaarde: 1. Statine staken; max. 80mg 2. Hervatten in lagere max. 40mg dosering; 3. Andere Statine starten.

Consultatie internist


Pagina • 58

Verwijscriteria Indicatie: Dislipidemie

CVRM Diploma

Omschrijving: Totaal cholesterol >8 mmol/l en/of LDL> 5mmol/l (mogelijk familiaire hypercholesterolemie) zie: www.stoeh.nl

Verwijzing: naar internist

Triglyceriden >10 mmol/l (mogelijk verhoogd risico op pancreatitis)

naar internist

06-03-2012


Pagina • 59

2. Kwaliteitsbevorderingstraject Doel benchmark: informatie leveren over HVZ zorgproces en uitkomsten ter verbetering van kwaliteit van zorg Medisch inhoudelijk handelen is gekoppeld aan uitkomst(meet)waarden: Heeft een patiënt met LDL >2.5mmol/l wel of geen statine voorgeschreven gekregen? Benchmark HVZ wordt gekoppeld aan DM benchmark

CVRM Diploma

06-03-2012


Pagina • 60

3. Scholingsprogramma :

• Het CVRM diploma • Nierfunctiestoornissen met kaderarts en nefroloog • Casuïstiek besprekingen met kaderarts en cardioloog • Vervolg scholing HVZ voor POH najaar 2012 • Motivational interviewing

CVRM Diploma

06-03-2012


Pagina • 61

Voorbeeld inkaarting LDL behandeling secundair Inkaarting is sturend voor gefaseerd opzetten van spreekuur Patiënt zonder statine Patiënt met LDL>2,5

11

30 Patiënt met statine Normpraktijk:

2350

Patiënt met HVZ (excl. DM)

Patiënt met LDL<2,5

19

18

119 Patiënt zonder LDL bepaald(1 jaar)

71 Gefaseerd opzetten van een spreekuur met specifieke aandachtspunten mede afhankelijk van praktijkcriteria CVRM Scholing

06-03-2012


Pagina • 62

17.30-19.00


19.00-19.10

Pauze

19.10-19.40


Sonja Touw

19.40-20.15


Janet Murris

20.15-20.30

Vragen?

CVRM Scholing

06-03-2012


Goof Zonneveld

Pagina • 63

Vetten • • • •

Verzadigd Onverzadigd : meervoudig en enkelvoudig Transvet Cholesterol

CVRM Diploma

06-03-2012


Pagina • 64

Verzadigd vet

• • • • • • •

Laurinezuur Myristinezuur Stearinezuur Palmitinezuur Boter, reuzel, Kokos- en palmolie, cacao Erg stabiel, oxideren niet, kunnen goed worden verhit Bron van vit.A, D

CVRM Diploma

06-03-2012


Pagina • 65

Voorbeelden van verzadigd vet :

CVRM Diploma

06-03-2012


Pagina • 66

Onverzadigd vet • Meervoudig onverzadigd 2 belangrijke groepen: • Omega 3 • Omega 6

CVRM Diploma

06-03-2012


Pagina • 67

Voorbeelden van onverzadigd vet:

CVRM Diploma

06-03-2012


Pagina • 68

Meervoudig onverzadigd essentieel

Er zijn twee essentiële vetzuren: • Alfa-linoleenzuur = De basis van Omega 3 • lijnzaadolie (circa 57%) en saffloerolie, walnootolie • Walnoten • Linolzuur= De basis van Omega 6 • saffloerolie (circa 75%), zonnebloemolie(circa 65%) en sojaolie(circa 50%)

CVRM Diploma

06-03-2012


Pagina • 69

Waarom essentieel? • Deze twee vetzuren kunnen in het menselijk lichaam niet worden aangemaakt omdat wij de enzymen voor de omzetting niet hebbben. • Uit alfa-linoleenzuur maakt het lichaam: EPA en DHA (omega 3) • Uit linolzuur maakt het lichaam gamma-linoleenzuur en arachidonzuur (omega 6 )

CVRM Diploma

06-03-2012


Pagina • 70

Er is één maar….. • Delta-6-desaturase enzym werkt bij de meeste mensen erg slecht. Dit enzym reguleert zowel de omzetting van alfa-linoleenzuur in EPA als van EPA in DHA. EPA, belangrijk voor: • communicatie hersencellen • Ontstekings- en immunologische functies DHA • Bouwsteen hersen- en zenuwcellen • Belangrijk voor geheugen, ogen en neurologische functies CVRM Diploma

06-03-2012


Pagina • 71

DUS..................

• Daarom is visolie belangrijk • door onvoldoende omzetting van a-linoleenzuur worden DHA en EPA (semi)essentieel

CVRM Diploma

06-03-2012


Pagina • 72

Vis

Met Omega 3:

Zonder Omega 3:

Zalm Forel Makreel Heilbot Haring Sardines Verse tonijn Paling

Kabeljauw Schelvis Wijting Schol Garnaal Mossel Kreeft Tonijn uit blik

CVRM Diploma

06-03-2012


Pagina • 73

Linolzuur • wordt in het lichaam omgezet in via Gammalinoleenzuur in Arachidonzuur • van belang bij ontstekingsprocessen • reguleren van de bloeddruk • afweer • zit in: saffloerolie, zonnebloemolie en soja-olie

CVRM Diploma

06-03-2012


Pagina • 74

Verhouding omega 3 versus 6

• Theorie: te hoge inname omega 6 veroorzaakt ontstekingsreacties • Verhouding in huidige voeding: • te veel omega 6 vetzuren ( bv in margarine) • maken gebruik van zelfde enzym systeem • lichaam uit evenwicht hierdoor o.a. kans op ontstekingen en allergie

CVRM Diploma

06-03-2012


Pagina • 75

Enkelvoudig onverzadigde vetzuren • Maakt het lichaam zelf aan • Belangrijkste bron: olijfolie • Olijfolie is tevens de bron van omega-9 vetzuur

CVRM Diploma

06-03-2012


Pagina • 76

Trans vet

• Onverzadigde plantaardige vetten die fabrieksmatig worden omgezet in smeerbare variant • Schadelijk coronair en kankerverwekkend? • Komt voor in: snacks, margarine, chips, koek etc. • Zeer strenge normen voor: minder dan 1 gram per 100 gram voedingsmiddel

CVRM Diploma

06-03-2012


Pagina • 77

Cholesterol • Belangrijk voor celopbouw, soepel houden van membranen • Aanmaak vit. D

• Komt oa. Voor in: ei, orgaanvlees boter, vlees

CVRM Diploma

06-03-2012


Pagina • 78

Lipiden en hun relatie met hart en vaatziekten • De cholesterolratio (Tchol:HDL) betere risicoinventarisatie dan Tchol. • HyperTG vermindert de vorming van HDL, verhoogt risico atherosclerose en stimuleert endotheelschade door LDL. • LDL blijft in de bloedbaan ciruleren totdat weefsels behoefte hebben aan cholesterol. LDL dringt gemakkelijk het vaatendotheel binnen en werkt o.i.v. macrofagen atherogeen door vorming schuimcellen. • Een laag HDL verhoogt risico op h&v-ziekten omdat er minder cholesterol vanuit de vaten naar de lever afgevoerd wordt.

CVRM Diploma

06-03-2012


Pagina • 79

Streven door veranderde voeding: • Verlagen totaal cholesterol • Verhogen HDL cholesterol • Verlagen LDL cholesterol • Verlagen triglyceriden

CVRM Diploma

06-03-2012


Pagina • 80

Nieuwe richtlijnen gezondheidsraad 2006 • vis

• visolie

CVRM Diploma

06-03-2012


Pagina • 81

De onderzoeksresultaten visvetten positief of toch negatief? • Verdere bevestiging relatie tussen gebruik van vis -en visolie gebruik en sterfte aan coronaire hartziekten, vooral bij mensen met verhoogd risico (Buchner et al) • Maar bevestiging niet door iedereen gevonden?! • Ongunstig effect bij interventiegroep mannelijke hartpatienten die meer vis waren gaan eten, sterfte na 2 tot 5 jaar significant hoger (Dart 1 studie)

CVRM Diploma

06-03-2012


Pagina • 82

DART 2 studie • Patiënten met angina klachten 3 tot 9 jaar na advies 2 porties vette vis per week of hoeveelheid in de vorm van capsules: • Significant hogere kans op plotselinge hartdood dan controlegroep • Vooral verhoogde kans bij visolie slikkers

CVRM Diploma

06-03-2012


Pagina • 83

Verklaring uitkomst DART 2 • Visoliegebruikers zouden capsules niet geslikt hebben omdat ze al zoveel medicijnen slikken • De controlegroep zou ook meer vis zijn gaan eten door massale media aandacht • Door verminderde tromboseneiging van het bloed door visolie zou stabiele plak, instabiele plak hebben kunnen worden

CVRM Diploma

06-03-2012


Pagina • 84

Kritiek en conclusie DART2 • Slecht onderzoek door gebrek aan geld controle op compliance slecht (kritiek Englisch Scientific Advisory Committee on Nutrition) en dan: • Americain Agency for Healthcare Research and Quality en ook deskundigen van The Cochrane Collaboration zeggen: • overtuigend bewijs voor beschermend effect visolie vetzuren op sterfte hart en vaatziekten ontbreekt.

CVRM Diploma

06-03-2012


Pagina • 85

Conclusie gezondheidsraad

• Visvetzuren verlagen het risico op het ontstaan van hart en vaatziekten

CVRM Diploma

06-03-2012


Pagina • 86

Vissoorten en bereiding

• Positief effect voor gebakken en gekookte vis

• Negatief effect voor gepaneerde visburgers en vissticks

CVRM Diploma

06-03-2012


Pagina • 87

Vis: conclusie vd. gezondheidsraad

• Onderzoeksresultaten niet consistent genoeg om overtuigend bewezen te noemen • Vooral de jongere onderzoeken geen positief resultaat • Zeker niet: hoe meer hoe beter • Sommige onderzoeken 100 gram per maand al effect

CVRM Diploma

06-03-2012


Pagina • 88

Vis advies Gezondheidsraad

• Nederland neemt advies over van Amerikanen en Engelsen: • 450 mg per dag, komt overeen met 2 keer per week vis waarvan 1 keer vet • Over de portiegrootte : ergens tussen de 115 en 145 gram

CVRM Diploma

06-03-2012


Pagina • 89

Visolie advies Gezondheidsraad

• Liever vis dan visolie • Uit de onderzoeken komt geen eenduidig beeld • Onzeker of effect overeenkomt met effect van vis

CVRM Diploma

06-03-2012


Pagina • 90

Visolie Tegenstrijdige onderzoeksresultaten: • Visolie kan in sommige gevallen hartaanval voorkomen maar kans op beroerte verhogen • Geen overtuigend bewijs • Geen capsules aanbevelen • Vis neemt vaak plaats van vlees in

CVRM Diploma

06-03-2012


Pagina • 91

En dan : plantensterolen:

Deze stoffen worden weliswaar nauwelijks door het menselijke lichaam opgenomen, maar zorgen ze er wel voor dat er minder cholesterol vanuit de darmen wordt opgenomen.

CVRM Diploma

06-03-2012


Pagina • 92

Overdrijven is niet goed: Een dagelijkse dosis van 1 tot 3 gram wordt aanbevolen, waardoor het LDL-cholesterolgehalte in het bloed met gemiddeld 10% wordt verlaagd. Bij langdurig gebruik kan het vitamine A-gehalte in het lichaam iets dalen, wat ongewenst is bij kinderen, zwangere vrouwen en vrouwen die borstvoeding geven.

CVRM Diploma

06-03-2012


Pagina • 93

Plantensterolen: • • • • • • • •

Voedingsmiddel plantensterolen Tarwekiemen ½ kop (57 g) 197 mg Maïsolie 1 eetlepel (14 g) 102 mg Koolzaadolie 1 eetlepel (14 g) 91 mg Pinda's 2 eetlepels (28 g) 62 mg Tarwezemelen ½ kop (29 g) 58 mg Amandelen 2 eetlepels (28 g) 34 mg Spruitjes ½ kop (78 g) 34 mg

CVRM Diploma

06-03-2012


Pagina • 94

Vervolg plantensterolen • • • • •

Roggebrood 2 sneetjes (64 g) 33 Macadamia noten 2 eetlepels (28 g) 33 Olijfolie 1 eetlepel (14 g) 22 Benecol® spread 1 eetlepel (14 g) 850 Becel pro-active, 1 smeersel (10 g) 20

CVRM Diploma

06-03-2012


Pagina • 95

Volgens becel: Volgens internationale richtlijnen is 2 gram plantensterol per dag een goede dosis om het cholesterol te verlagen. Deze hoeveelheid plantensterol krijg je binnen als je 50 porties broccoli, 150 appels of 425 tomaten eet. Maar het kan ook eenvoudiger! Door dagelijks 1 flesje Becel pro-activ minidrink te gebruiken of 3 porties van de andere Becel proactiv producten te nemen. 1 flesje bevat namelijk 2 gram plantensterol.

CVRM Diploma

06-03-2012


Pagina • 96

Dus????? Zijn plantesterolen zinvol of niet: Ja:

voor mensen die dat elke dag altijd in de juiste hoeveelheid eten

Nee: voor hen die dat niet doen!!!

CVRM Diploma

06-03-2012


Pagina • 97

Vragen: de diëtist geeft informatie

CVRM Diploma

06-03-2012


Pagina • 98

17.30-19.00


19.00-19.10

Pauze

19.10-19.40


Sonja Touw

19.40-20.15


Janet Murris

20.15-20.30

Vragen?

CVRM Scholing

06-03-2012


Goof Zonneveld

Pagina • 99

Vragen naar aanleiding van deel 1: nieuwe CVRM richtlijn en behandeling hypertensie

Er is sprake van hypertensie bij meerdere bloeddrukmetingen SBD >140mmHg (minimaal 3) op meerdere dagen, gedurende een bepaalde periode. Het tijdsbestek is afhankelijk van de hoogte: •Bij 140-160 meerdere metingen in bestek van maanden; •Bij 160-180 meerdere metingen in bestek van weken; •Bij 180-200 meerdere metingen in bestek van dagen; •Bij >200 mmHg 3 metingen tijdens 1 consult.

CVRM Diploma

06-03-2012


Pagina • 100

1ste RR meting

SBD 140-200

SBD ≤140

SBD >200

2de RR meting

SBD ≤140

SBD >140

3de RR meting Overweeg 24u RR meting(1,2)

SBD ≤140

Geen hypertensie

CVRM Diploma

SBD >140

Diagnose hypertensie

•Ambulante (24 uurs) bloeddrukmetingen en protocollaire thuismetingen: hebben een betere reproduceerbaarheid dan de bloeddrukmetingen in de spreekkamer. Indicaties: twijfel over diagnose hypertensie, controle behandeling, zelfmanagement, witte jassen hypertensie •Streefwaarden 24-uurs meting: dagwaarde ≤135 mmHg Huisartsenzorg Noord-Kennemerland Streefwaarden06-03-2012 protocollaire thuismeting: ≤135 mmHg

Pagina • 101

Medicatie 1a

1b

Dosering

Thiazidediureticum Chloortalidon Hydrochloorthiazide of Calciumantagonist Amlodipine

12,5mg 12,5mg

2b

20 - 40mg 2dd (Retardtablet) 30 - 60mg 1dd (OROS tablet)

Voeg toe ACE-remmer Lisinopril Fosinopril Perindopril (arginine) Perindopril (tert-butylamine)

5 - 80mg 10 - 40mg 2,5 - 10mg 2 - 8mg

Enalapril Of ARB (bij kriebelhoest) Candesartan Irbesartan

4 - 32mg 150 - 300mg 50 - 100mg

3

Voeg toe Thiazidediureticum of Calciumantagonist. Afhankelijk van stap 1

4

Titreer medicatie van de drie verschillende klasse tot haalbare dosering

5

>6 maanden therapieresistente hypertensie

06-03-2012

Bij allereerste inname: ’s ochtends innemen en 1 uur blijven liggen

5 - 20mg

Losartan

CVRM Diploma

Bij hogere dosering meer kans op hypokaliemie

2,5 - 10mg

Nifedipine

2a

Bijzonderheden/ toelichting


Bij allereerste inname: ’s ochtends innemen en 1 uur blijven liggen Bij intolerantie ACE-remmer overzetten op ARB (o.a. kriebelhoest) Voeg medicatie toe tot maximaal drie verschillende klasse Let op bijwerkingen

Verwijzing internist of overweeg eerst 24u RR meting Pagina • 102

Renine – Angiotensine – Aldosteron - Systeem

CVRM Diploma

06-03-2012


Pagina • 103

CVRM diploma: Cholesterolbehandeling. Goof Zonneveld Sonja Touw Janet Murris. 11 april Huisartsenzorg Noord-Kennemerland

Recommend Documents