Continue EEG-monitoring op de IC

JULI 2012 • VOL 3 • NR 4

104

05

Online begeleiding glioom­ patiënt met depressie

07

Valide criteria zijn nodig voor differentiatie ADS

09

‘Trias medica’ voor drie aandoeningen CHA-poli

12

Het subtiele geluid van cerebrale embolieën

Galenusprijzen 2012 voor De Windt en Removab

03

Voorproefje eerste resultaten NSTAPS en EARLYSTIM

06

Patiënten met een herseninfarct zijn niet beter af met aspirine

08

Rol van het organisatiemodel bij behandeling trombolyse

13

Nieuwe orale middelen MS in de spotlight tijdens AAN

04

03

Welke anti-epileptica zijn veilig voor moeder én kind?

06

Onderzoekers verwachten minder dramatische groei dementie

11

European Stroke Conference legt focus op NOA’s

15

Beter begrip epilepsie bij hersentumoren noodzakelijk

15

10

Korte berichten

Agenda

Continue EEG-monitoring op de IC

Redactioneel

GCP-certificaat Heeft u al uw Good Clinical Practice (GCP)-certificaat behaald? In sommige ziekenhuizen heeft men het over een GCP-BROK-certificaat (Basiscursus Regelgeving & Organisatie voor Klinisch onderzoekers). GCP is volgens Wikipedia ‘een pakket voorschriften en regels die werden vastgesteld door de International Conference on Harmonisation (ICH). Ze definiëren hoe een wetenschappelijk gefundeerde klinische studie bij mensen moet plaatsvinden.’ De Nederlandse Universiteiten (NFU) hebben besloten dat iedereen in Nederland die zich wil bezighouden met wetenschappelijk onderzoek een GCP-certificaat moet hebben; en vele ziekenhuizen voldoen hier al aan of gaan zich ook aan deze regel conformeren. Dat klinkt natuurlijk goed; als wetenschapper moet je je aan de regels houden. Dus zelfs al werk je 20 jaar als wetenschapper en heb je vele publicaties op je naam staan en inmiddels behoorlijk wat

06

ervaring opgedaan; jammer maar je moet het certificaat hebben. Om dit certificaat te bemachtigen, zal je eerst een cursus moeten volgen. Daarbij kun je kiezen voor één lesdag of verspreid over vijf dagen. Hierna maak je een openboekexamen bestaande uit drie casus met elk ongeveer 20 vragen. Bij een score van ten minste 80% is het certificaat behaald. Maar zal dit GCP-certificaat er ook daadwerkelijk voor zorgen dat er niet meer door Nederlandse onderzoekers wordt gefraudeerd? Dat er in Nederland beter wetenschappelijk onderzoek gaat worden verricht? Of dat onderzoek doen in Nederland door GCP-gecertificeerden gemakkelijker wordt? Nee, ik ben bang van niet. Maar u leert tijdens de GCP-cursus wél welke instantie er gaat over vaccinatieonderzoek en wie weet waar dat nog goed voor is?!? Dr. J.S.P. van den Berg, neuroloog en lid wetenschappelijke adviesraad

Onafhankelijk platform voor medici

Neurology News International en www.care4cure.nl Vanaf heden zijn alle nummers (sinds december 2010) van Neurology News International te raadplegen en te downloaden via www.care4cure.nl

Voor PC, iPhone, iPad en Android Scan de QR-code om direct toegang te krijgen tot www.care4cure.nl Lees op pagina 3 meer over de samenwerking met het opiniërende platform Care4Cure.

Op de intensive care van het Medisch Spectrum Twente (MST) wordt EEG-monitoring bij patiënten met onder meer een onverklaard verlaagd of schommelend bewustzijn zeer laagdrempelig toegepast. “We zien zeer regelmatig epileptiforme afwijkingen, hoewel we nog niet bij alle patiënten weten hoe zinvol de behandeling is”, vertelt prof. dr. ir. M.J.A.M. (Michel) van Putten, neuroloog/klinisch neurofysioloog in het MST en deeltijdhoogleraar Klinische Neurofysiologie aan de Universiteit Twente. Daarnaast worden patiënten die na een reanimatie op de IC zijn opgenomen, standaard met een EEG gemonitord. “Er verandert ongelofelijk veel in de cortex van patiënten die een ischemisch incident hebben doorgemaakt.” Op de intensive care wordt vaak gevraagd naar de neurologische toestand van de patiënt en de bijbehorende prognose. Wisselende aandacht, veranderd gedrag of een verlaagd bewustzijn kan het gevolg zijn van ischemie of epileptiforme activiteit in de hersenen. “Het lastige is dat door de sedatie van IC-patiënten de waarde van het neurologisch onderzoek vaak beperkt is”, laat prof. Van Putten weten over de vaak moeilijke beoordeling op basis van klinische gronden. Veel patiënten hebben immers door de sedatie en/ of bijkomende cerebrale pathologie een minimale EMV-score.

Gevoelige hersenschors Wachten totdat de patiënt niet meer is gesedeerd en/of geen therapeutische hypothermie meer krijgt, is volgens Van Putten niet altijd de beste strategie. Onder deze omstandigheden kan al schade optreden, die soms reversibel is en ook prognostisch van belang kan zijn. “Omdat met name de hersenschors zo gevoelig is, kan continue EEG-monitoring een nuttige bijdrage leveren”, vindt de Twentse klinisch neurofysioloog. Al lange tijd heeft hij belangstelling voor bewaking van de hersenen in kritieke omstandigheden en het gebruik van het EEG. Zijn interesse in de combinatie van technische en medische zaken stamt uit zijn studententijd, toen hij zijn geneeskundestudie in Leiden com-

Prof. dr. ir. M.J.A.M. van Putten, neuroloog/klinisch neurofysioloog MST en deeltijdhoogleraar Klinische Neurofysiologie aan de Universiteit Twente

bineerde met technische natuurkunde in Delft. Naast zijn werk als neuroloog-klinisch neurofysioloog is hij sinds 2008 deeltijdhoogleraar bij het Instituut voor Biomedische Technologie en Technische Geneeskunde (MIRA) van de Universiteit

Twente. “Door mijn achtergrond kijk ik anders naar het EEG.”

Dynamisch en continu EEG-monitoring wordt vooral uitgevoerd bij IC-patiënten na een lees verder op pagina 2 

EEG-monitoring

  vervolg van pagina 1, Continue EEG-monitoring op de IC ISSN 2211-1689 Nederlandse editie Juli 2012, vol. 3 - nr. 4 Redactieadres Mw. drs. M.J. Vreeburg [email protected] Wetenschappelijke Adviesraad Dr. E.A.C. Beenakker, neuroloog Leeuwarden, dr. J.S.P. van den Berg, neuroloog Zwolle, mw. dr. R.A.J. Esselink, neuroloog Nijmegen, dr. E.A.C.M. Sanders, neuroloog Breda, prof. dr. Ph. Scheltens, hoogleraar neurologie Amsterdam Aan dit nummer werkten mee Mw. dr. S. Claessens, dr. J.H. van Dierendonck, drs. D. Dresden, dr. R.W.M. Keunen, mw. mr. C. de Koning, prof. dr. ir. M. van Putten, mw. drs. M.J. Vreeburg Opmaak HGPDESiGN Uitgever Van Zuiden Communications B.V. Advertentie-exploitatie Van Zuiden Communications B.V. Henry Dunantweg 40A 2402 NR Alphen aan den Rijn Tel. 0172-476191 [email protected] Opgeven abonnementen en adreswijzigingen Tel. 035-6955355, [email protected] Met Neurology News International willen wij neurologen, artsen in opleiding tot neuroloog en ziekenhuisapothekers die zich betrokken voelen bij de behandeling en zorg voor patiënten met neurologische ziekten op de hoogte brengen van de nieuwste ontwikkelingen op het gebied van neurologie. Neurology News International staat voor actualiteit, wetenschap en betrokkenheid bij de neurologische praktijk. Wij brengen nieuws over de professionele actualiteit, interviews met vooraanstaande Nederlandse en internationale neurologen, verslaggeving van de belangrijkste congressen, het laatste nieuws over belangrijke onderzoeken, en hulpmiddelen voor de dagelijkse praktijk van de neuroloog. Neurology News International verschijnt zes maal per jaar en wordt gratis toegezonden aan neurologen en specialisten die bij de behandeling van neurologische aandoeningen betrokken zijn, zoals artsen in opleiding tot neuroloog en ziekenhuisapothekers. Oplage: 1500 exemplaren. Jaarabonnement Nederland: v 84, - incl. btw. Jaarabonnement buitenland: v 130, - incl. verzendkosten. Kosten nabestellingen op aanvraag. Neu­ rology News International wordt gedrukt op 100% chloorvrij papier. Niets uit dit tijdschrift mag worden overgenomen door druk, fotokopie, microfilm of op welke andere wijze ook, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de uitgever. Neurology News International is een blad dat grotendeels bestaat uit de bijdragen van medische journalisten. Noch de kernredactie, noch de wetenschappelijke adviesraad, noch de uitgever van Neurology News Internatio­ nal kan aansprakelijk worden gesteld voor de meningen en beweringen in deze uitgave. Voor de meningen en beweringen die deel uitma­ ken van gesigneerde artikelen zijn alleen de vermelde auteurs en commentatoren verant­ woordelijk. In (artikelen op basis van) vraagge­ sprekken is de geïnterviewde verantwoordelijk voor zijn uitingen. De verantwoordelijkheid voor de inhoud van de advertenties en de mededelingen met een commercieel karakter ligt bij de adverteerder. Interviews of artikelen binnen rubrieken als korte berichten, congres­ nieuws en referaten kunnen tot stand komen met een educational grant van een farmaceu­ tisch bedrijf. Indien dit het geval is, wordt het expliciet vermeld. Artsen die informatie uit de artikelen in de praktijk brengen, worden geacht vooraf de juistheid ervan te hebben gecontro­ leerd. De aansprakelijkheid voor medische handelingen die voortkomen uit de toepas­ sing van correcte of foutieve informatie berust geheel bij de arts die deze handeling verricht. © 2012, Van Zuiden Communications B.V. www.vanzuidencommunications.nl

2

JULI 2012 • VOL 3 • NR 4

reanimatie die worden behandeld met therapeutische hypothermie, verdenking op niet-convulsieve epileptische aanvallen en trauma’s. De relatie tussen de pathologische EEG-patronen en de processen in de cortex is niet eenvoudig. Om hier meer zicht op te krijgen, wordt een gecombineerde aanpak toegepast. Naast klinische metingen wordt ook gebruikgemaakt van computermodellen en simulaties, om de relatie tussen pathologie en het EEG beter te begrijpen. “Daarnaast zijn we sinds kort gestart om het effect van zuurstofgebrek te bestuderen in gekweekte neuronen, die op een multi-elektrode array liggen. Hiermee is het mogelijk het vuurgedrag tijdens hypoxie te meten en proberen we beter te begrijpen wat de rol van de synaps is bij milde zuurstofschade,”1 licht Van Putten de achterliggende gedachte toe. “Ruim anderhalf jaar geleden zijn we met een onderzoek gestart. Hierin wordt bij patiënten na een reanimatie zo snel mogelijk met EEG-monitoring gestart vanuit

de gedachte dat dan een mogelijke evolutie van de EEG-patronen goed zichtbaar is.”

Steeds meer centra Inmiddels zijn er – in nauwe samenwerking met de intensivisten – circa 100 patiënten gemonitord. Het blijkt dat in het slechtste geval het EEG direct na het ontstaan van de hypoxie vlak is geworden en 24 uur later nog steeds vlak is. Ook komt het voor dat het EEG in eerste instantie vlak is, maar geleidelijk continu wordt. Patiënten die van begin af aan een continu EEG-patroon tonen, hebben de meest gunstige prognose. Daarnaast zijn er patiënten bij wie het EEG een burst-suppressiepatroon of gegeneraliseerde periodieke ontladingen laat zien. Soms is dit tijdelijk, en verbetert het EEG alsnog. Als dit niet gebeurt, lijkt de prognose ook somber. Met name de aard van de veranderingen van het EEG in de loop van de tijd bevat hier nuttige diagnostische informatie. Naast EEG-metingen werden bij alle patiënten SSEP’s (Somato Sensory

Multimedia Meeste geraadpleegde medische website: PubMed Medische app(s) die het downloaden waard zijn: Medscape Laatst gelezen publicatie in mijn vakgebied: Lauritzen M, Dreier JP, Fabricius M, et al. Clinical relevance of cortical spreading depression in neurological disorders: migraine, malignant stroke, subarachnoid and intracranial hemorrhage, and traumatic brain injury. J Cereb Blood Flow Metab. 2011;31:17-35. Meest indrukwekkende publicatie: Hogdkin AL, Huxley AF. A quantitative description of membrane current and its application to conduction and excitation in nerve. J Physiol. 1952;117:500-44.

Curriculum in het kort 1981-1990: studie geneeskunde, LUMC, Leiden 1986-1989: studie Technische Natuurkunde TU Delft 2000: promotie in de Technische Natuurkunde, TU Delft, proefschrift ‘Flow measurements with thermal silicon sensors’ (promotor prof. dr. ir. H.E.A. van den Akker) 1994-2000: opleiding tot neuroloog, LUMC, Leiden (opleider neurologie: prof. dr. R.A.C. Roos; deelopleiders klinische neurofysiologie: prof. dr. J.G. van Dijk en prof. dr. C.J. Stam) 2000-2004: neuroloog, HagaZiekenhuis, Den Haag Sinds 2005: neuroloog in Medisch Spectrum Twente en verbonden aan de Universiteit Twente (UD, later UHD) • Sinds 2008 hoogleraar klinische neurofysiologie aan de Universiteit Twente • Medeoprichter van Van Putten Instruments, Delft: www.vpinstruments.com • Medeoprichter en medisch adviseur van Clinical Science Systems: www.clinicalsciencesystems.com • Persoonlijke website: www.utwente.nl/tnw/cnph

“Er verandert ongelofelijk veel in de cortex van patiënten die een ischemisch incident hebben doorgemaakt.”

Evoked Potentials) geregistreerd. Het is bekend dat de sensitiviteit van de SSEP niet zo groot is. “Bij een grote groep patiënten is de SSEP weliswaar aanwezig, maar ze doen het nog steeds slecht”, benoemt hij een beperking van deze meetmethode. Ook hier blijkt het EEG van aanvullende waarde te zijn. De resultaten worden binnenkort gepubliceerd.2 “We proberen nu alle patiënten die op de IC worden opgenomen na een hartstilstand aan te sluiten op het EEG. In dit ziekenhuis hebben we al meer dan 100 patiënten

tijd een voldoende worden gehaald. Dat duidt op een goede prognose.

Real-time volgen De financiële kosten van continu monitoren vallen volgens Van Putten mee. Terwijl in geval van puntmetingen bij sommige patiënten soms op meerdere dagen een kortdurend EEG wordt gemaakt, hoeft bij een continue monitoring het EEG slechts één keer te worden aangesloten. Een ervaren laborant kan dat binnen een uur doen. Hierdoor is een continu EEG niet duurder dan meerdere

Patiënten die direct een continu EEG-patroon tonen, hebben de meest gunstige prognose gemonitord. We zien inmiddels dat steeds meer centra starten met EEGmonitoring, deels in nauwe samenwerking met Enschede. Ik verwacht dat over enkele jaren dit beleid bij een deel van de IC-patiën­ten standaard zal worden.”

Computer assisteert Bij de continue EEG-monitoring speelt ook een andere ontwikkeling een rol: de computer wordt steeds meer ingezet om te assisteren bij de beoordeling van het EEG tijdens monitoring. “We hebben eind vorig jaar een prototype ontwikkeld, samen met technisch geneeskundigen van de Universiteit Twente, waarbij het EEG is geclassificeerd in de meest voorkomende categorieën die we op een IC tegenkomen. Dat is ook voor de communicatie over het EEG met de intensivisten en verpleegkundigen heel nuttig gebleken.” Voor patiënten na een an- of hypoxisch event, de zogenoemde postanocten, wordt aan een algoritme gewerkt dat het EEG vertaalt naar een getal tussen 0 en 10. Zo moet er uiteindelijk binnen een zekere

kortdurende EEG-metingen. Ook in kleinere ziekenhuizen is langdurig meten in principe goed haalbaar. Met de huidige digitale technologie is het eenvoudig om het EEG via het internet te bekijken. “Vanuit onze werkkamer of thuis kunnen we zo ook het EEG beoordelen. Ik kan eenieder met belangstelling voor de neurologische patiënt op de intensive care aanraden om te starten met EEG-monitoring. Je ziet ongelooflijk veel dynamische veranderingen op het EEG van deze patiënten, zeker bij post-anocten. Ik denk dat we van die dynamica nog heel veel kunnen leren.”

Referenties 1. Hofmeijer J, van Putten MJAM. Ischemic cerebral damage: an appraisal of synaptic failure. Stroke. 2012;43:60715. 2. Cloostermans MC, van Meulen FB, Eertman CJ, et al. Continuous EEG monitoring for early prediction of neurological outcome in postanoxic patients after cardiac arrest: A prospective cohort study. Crit Care Med. 2012; accepted for publication.

Drs. D. Dresden, arts/wetenschapsjournalist

Epilepsie en zwangerschap

Nieuwste ontwikkelingen op het gebied van diepe hersenstimulatie bij Parkinson

Eerste resultaten van NSTAPS- en EARLYSTIM-studie

NSTAPS In de NSTAPS-studie, acroniem voor Netherlands SubThalamic And Pallidal Stimulation, werden effecten en bijwerkingen van DBS in de globus pallidus pars interna (GPi) vergeleken met DBS in de nucleus subthalamicus (STN).

Spectrum Twente en Leids UMC i.s.m. het HagaZiekenhuis participeerden. In totaal zijn circa 130 patiënten geïncludeerd en gerandomiseerd voor DBS in de GPi en DBS in de STN. Beide groepen waren goed vergelijkbaar ten aanzien van base-

STN-DBS is niet een ‘laatste redmiddel’, maar een reëel alternatief bij een groep jongere mensen [Odekerken, de Bie, et al] Het betreft een multicenterstudie geïnitieerd vanuit het AMC, waaraan ook het UMC Groningen, St Elisabeth ziekenhuis Tilburg, Medisch

line kenmerken. Na 12 maanden werd de follow-upmeting verricht. Wat betreft verbetering van motore scores in de OFF-fase, scoorde de STN-groep beter, terwijl er een gro-

tere afname was van dyskinesieën in de GPi-groep. Qua bijwerkingenprofiel en effect op cognitie, stemming en gedrag werd geen significant verschil tussen beide groepen gevonden.

Timing STN-DBS-operatie In de EARLYSTIM-studie, een recent uitgevoerde grote gerandomiseerde en gecontroleerde multicenterstudie (16 Europese centra) met ongeveer 250 patiënten, is gekeken of STN-DBS in een vroeg stadium beter effect heeft dan behandeling met optimale medicamenteuze therapie.[Deuschl, Schüpbach, et al] Parkinsonpatiën­ ten niet ouder dan 60 jaar, met een

ziekteduur van ten minste vier jaar, minder dan drie jaar dyskinesieën/ motore fluctuaties en een baseline levodopa-responsiviteit van ten minste 50% werden gerandomiseerd in twee groepen: best medical treatment (BMT) versus STN DBS + BMT. De primaire uitkomstmaat was kwaliteit van leven volgens een

gevalideerde schaal. Secundaire uitkomstmaten waren: ernst van de motorische parkinsonverschijnselen in de conditie zonder medicatie en met stimulatie ingeschakeld, cognitie, emotie en psychosociaal, ADL, ernst van motorische complicaties en een dyskinesieëndagboek. De analyses werden verricht na 5, 12 en 24 maanden. lees verder op pagina 4 

Neurology News International is digitaal Samenwerking NNI en www.care4cure.nl

OKTOBER 2011

Eerste orale medicijn MS op komst

de Rol van amyloïdbinden eiwitten bij Alzheimer

04

1

03

04

risico op GuillainGeen verhoogd Barré na H1N1-vaccinatie kans op ruptuur Koffie vergroot aneurysma intracranieel

05

05

voor

ook bij milde Sterftekans verhoogd cognitieve stoornis bij CT zeer nauwkeurig bloeding subarachnoïdale

06

07

bij Nieuwe innovaties MS behandeling in lumbaalpunctie Bijwerkingen kaart gebracht

Achtergronden

Redactioneel

Geregisseerde

etiologische Zoeken naar diagnose VCI

Hilten: Prof. Bob van “Meten is weten” 08

15

Tijd voor gespierde

taal

06

15

bij draagsters Hartafwijkingen Duchenne/Becker

ziekte van Pick

uitholling Belangrijk derde

steeds verder

• VOL 2 • NR

In december 2011 is een unieke samenwerking gestart tussen Neurology News Internati­ onal (NNI) en het opiniërende platform voor medisch professionals Care4Cure.

5

en Serie ‘kwaliteit Schellekens kosten’: Wim

13 12 10 09

10

13

Korte berichten

Agenda

ontrafeld

den gen bij FTD gevon

van epen onafhankelijk onderzoeksgro (FTD) met dat twee internationale frontotemporale dementie

bij onderzoekers, jl. werd bekend organisatie of Nederlandse hebben gevonden Medio september binnen eenzelfde participeerden en geneticus genetisch defect regio. centrum Zuiderzee van de teams MC in Rotterdam elkaar een derde overzichtelijke Het medisch e (ALS). In een samen met van het Erasmus van eigenaar en beschikten slechts MC in 2010, van Swieten amyotrofe lateraalscleros Begin jaren 80 stoot onder leiding het Erasmus prof. dr. John van een genover een CTDaarnaast is de Winter verschilns bij dragers onder wie neuroloog Amsterdamse VUmc. enkele ziekenhuizen later evenbestuurder Loek van MRI-hersensca van het tien jaar waaronder neuronaar de waarde Peter Heutink scan. Dit gold lende taken af, van zijn onderzoek gestart Andere taken beschikbaarheid het LUMC, een zeer voor de en hartchirurgie. van . Uitbreiding uitbesteed (Medisch defect. MRI-apparatuur al ‘aan derden’ heeft Zaans elijkheden 2011). In het toepassingsmog Contact, 11 juli en in bekend dat FTD is berekend dat dat er standaard Het is al langer ervoor gezorgd Medisch Centrum zijn. Al jareneen of meerdere niet meer fi nancieel ALS nauw verwant ieder ziekenhuis een bevalling De wereldaanwezig zijn. is (NRC Handelslang zijn onderzoekers scanapparaten kostendekkend is belangrijkvan kenDaarentegen zoek naar de en de toename op wijd ervaring blad, 8 juli 2011). als van eigenschap achter nooit ontstaan en behandeling ste genetische nis hierover was de diagnostiek 60+ Er waren al 90 werden gedomibij dames van deze aandoeningen. de jaren 80 en incontinentie genen bekend dwang dure apparatwee belangrijke neerd door de wél lucratief. Het telHet defect in 17. concentreren. ren worden te op chromosoom tuur en kennis Ziekenhuisbestu op chromosoom te voorspellen gemangeld tussen het gen C9orf72 is niet eenvoudig kens opnieuw te zijn fi nanciële en therapeu9 blijkt nu verantwoordelijkbinnen welke diagnostische irrationeel opgelegde het leveals FTD en een volgend decenvoor zowel ALS tische lijnen in structuren enerzijds het en efficiënte erfelijke eigenschap toenemen. Echter families. Deze nium zullen ren van optimale in aantal zorgverlening Daarnaast moet bij een groot is gevonden afremmen van zorg anderzijds. Nu het plan is wijze worden de gecombineerde families met de basis is dodelijk. er op verantwoorde een streven waaronder ook het nietszeggende VWS lijkt te aandoening, uitgelekt dat gewerkt volgens 30% Er is (nu circa 90) familie. 20 tot marktwerking. Nederlandse naar 25 ziekenhuizen principe van het met een familischijn van dat aan het concentreren van de patiënten heeft het er alle niets verkeerd tten een deze genafwijking. gespecialiseerde aire vorm heeft korten op ziekenhuisbudgeverzekevan hoogwaardige enkele met een nietplan is waar zorg, liefst in Maar ook patiënten vooropgezet en duurzame blijsche kennelijk hand van de ziekte, goede geografi familiare vorm raars en overheden centra met te kunnen hebvoeren. het afstoten van ken dit gendefect in hand de regie spreiding. Echter, is een grote zo binnen om ontdekking ben. De primaire zorgtaken neuroloog en in de kennis et te blijven Dr. E.A.C.M. Sanders,adviesraad NNI sprong voorwaarts het fi nancieringsbudg verlies op aandoeningen. lid wetenschappelijke duur louter over neurologische levert op den kennis en ervaring k van gevestigde

Care4Cure.nl

Care4Cure is een onafhankelijk platform voor medici en ondersteunt hen met relevante medisch-inhoudelijke informatie. Het platform geeft toegang tot zaken die een arts dagelijks nodig heeft. Service en comfort staan voorop. Care4Cure biedt actueel medisch nieuws, een eigen sectie per specialisme, toegang tot databanken, medische adreslijst, casuïstiek en geneesmiddeleninformatie en commentaren van opinieleiders over nieuwe ontwikkelingen. Functioneel

e Nationale campagn

ALS

spraakgestart met een is Stichting ALS overleden 15 september komen inmiddels Op donderdag bij hen de In reclamespotjes ze zijn, wanneer makende campagne. vertellen wie Stichting ALS het woord. Zij hen betekent. patiënten aan wat dat voor tot meer is gesteld en op te roepen diagnose ALS te generen en in wijze aandacht (publieks)acties hoopt op deze staan diverse komende maanden onderzoek. De ls.nl ALS. www.stichting-a het teken van

MRI-onderzoe

is landelijk John van Swieten ook gebied van FTD, expert op het Pick. de ziekte van wel bekend als dr. Serge RomSamen met prof. hij LUMC bestudeert bouts in het MRI-onderzoek met functioneel bij in de hersenen veranderingen Met een gendefect. dragers van nagegaan of verdeze scans wordt al in de hersenen anderingen in zichtbaar zijn. een vroeg stadium voor hebben zich Bijna 80 dragers

Levien Willemse

Op 19 juni jl. presenteerde prof. Günther Deuschl op het ‘16th International Congress of Parkinson’s Disease and Movement Disorders’, de laatste ontwikkelingen op het gebied van Deep Brain Stimulation (DBS) bij de ziekte van Parkinson.1 Vooral de resultaten van twee recente grote studies, te weten de NSTAPS- en de EARLYSTIM-studie, zijn direct van belang voor beslissingen rondom DBS in de klinische praktijk. Publicatie van beide studies wordt op korte termijn verwacht.

Prof. dr. John

van Swieten,

neuroloog Erasmus

legt aangemeld. Hij dit onderzoek met dit onderzoek uit: “We doen MRI: we resting-state functionele van de rustactiviteit kijken naar in de hersespecifieke netwerken indivionderzochte nen van alle

MC, en landelijk

expert op het

gebied van FTD

na of veranderinduen. We gaan eke hersengebieden gen in specifi de eerzijn voordat detecteerbaar n optreden. Op ste ziektesymptome de data van de dit moment worden lees verder op

pagina 2 

29-09-11 12:13

8920_neurology_news_1

Veiligheid van anti-epileptica tijdens de zwangerschap In vergelijking met nieuwere middelen is het gebruik van traditionele anti-epileptica zoals valproïnezuur en fenobarbital tijdens de zwangerschap geassocieerd met een toegenomen risico op congenitale afwijkingen. Zo blijkt uit een studie op basis van gegevens uit de North American Antiepileptic Drug (AED) Pregnancy Registry. Vrouwen met epilepsie blijven op advies van de arts vaak anti-epileptica gebruiken tijdens de zwangerschap. Het is daarom van belang te weten welke anti-epileptica veilig zijn voor zowel moeder als kind. Voor deze studie werd het risico op aangeboren afwijkingen – gedefinieerd als een structurele afwijking waarvoor chirurgisch, medisch of cosmetisch ingrijpen noodzakelijk is – berekend bij kinderen blootgesteld aan anti-epileptica tijdens het eerste trimester van de zwangerschap en bij een onbehandelde controlegroep. Hiervoor werden gegevens gebruikt van 7370 behandelde en 479 onbehandelde vrouwen. Op twee tijdstippen tijdens de zwangerschap en één moment daarna, beantwoordden de vrouwen vragen over medicatiegebruik en het optreden van insulten tijdens de zwangerschap.

Eventuele afwijkingen bij het kind werden geverifieerd met behulp van medische dossiers.

Neurotransmissie Het risico op afwijkingen was 9,3% (30 van 323) voor valproïnezuur, 5,5% (11 van 199) voor fenobarbital, 4,2% (15 van 359) voor topiramaat, 3,0% (31 van 1033) voor carbamazepine, 2,9% (12 van 416) voor fenytoïne, 2,4% (11 van 450) voor levetiracetam en 2,0% (31 van 1562) voor lamotrigine. In vergelijking met lamotrigine was het relatieve risico bij valproïnezuur 5,1 (95% BI 3,08,5), bij fenobarbital 2,9 (1,4-5,8) en bij topiramaat 2,2 (1,2-4,0). Het percentage vrouwen bij wie insulten optraden tijdens de zwangerschap varieerde van 23% bij valproïnezuur tot 31% bij lamotrigine. De onderzoekers suggereren dat een meer succesvolle inhibitie van

neurotransmissie leidt tot zowel een betere ziektecontrole bij de moeder als een sterkere verandering van celadhesieprocessen in de embryo met een verhoogd risico op afwijkingen zoals neurale buisdefecten, hypospadie, hartafwijkingen en schisis tot gevolg. Samenvattend, de traditionele antiepileptica zijn geassocieerd met een verhoogd risico op aangeboren afwijkingen in vergelijking met de nieuwere middelen zoals lamotrigine en levetiracetam.

1_05_15.indd

1

Neurology News International Sinds 2010 houdt Neurology News International u op de hoogte van de nieuwste ontwikkelingen op het gebied van onderzoek. NNI staat voor actualiteit, wetenschap en betrokkenheid bij de praktijk, weergegeven in de vorm van interviews, verslaggeving van de belangrijkste congressen en het laatste nieuws over onderzoeken.

Overal toegankelijk voor PC, iPhone, iPad en Android Vanaf dit moment zijn alle eerder verschenen edities van NNI (sinds december 2010) te raadplegen en te downloaden vanaf een eigen pagina op www.care4cure.nl. U heeft dan tevens toegang tot de overige pagina’s op deze site, boordevol artikelen, opinies en casus. Scan de QR-code om direct toegang te krijgen via iPhone, iPad en Android. Bent u een medisch professional en heeft u nog geen toegang tot www.care4cure.nl? Medici kunnen zich kosteloos registreren. Ga naar www.care4cure.nl/gebruiker/registratie

Hernández-Díaz S, Smith CR, Shen A, et al. Comparative safety of antiepileptic drugs during pregnancy. Neurology. 2012;78:1692-9.

Mw. dr. S. Claessens, medical writer

Onafhankelijk platform voor medici

• De makkelijkste manier van bijblijven • Medisch-inhoudelijke updates uit peer-reviewed tijdschriften • Toegang tot belangrijke databanken, adreslijsten • U vindt het op www.care4cure.nl

3

Korte berichten

Deep Brain Stimulation

Eppy

  vervolg van pagina 3, Eerste resultaten van NSTAPS- en EARLYSTIM-studie

Het Epilepsiefonds heeft in samenwerking met GSK een app ontwikkeld voor epilepsiepatiënten. Gebruikers kunnen bijhouden wanneer insulten optreden en welke factoren daarbij mogelijk een rol spelen. Ook kan een medicatieschema worden ingevoerd, heeft Eppy een alarmfunctie en een ‘volg-mij’-functie waarmee de gebruiker kan worden gevolgd wanneer hij alleen een wandeling of fietstocht maakt. De gebruiker kan ervoor kiezen om zijn behandelend arts toegang te geven tot de gegevens die in de app worden bijgehouden. Eppy is te downloaden via www.epilepsiefonds.nl/eppy Nationaal Epilepsie Fonds, 31 mei 2012

Tweejaarsresultaten De gemiddelde leeftijd van de geïncludeerde patiënten was 52 jaar, waar deze in eerdere studies rond de 60 jaar lag. De ziekteduur lag rond de zeven jaar en een levodopa-equivalente dosis van rond de 1000 mg. Er was een groot, significant verschil in kwaliteit van leven en motorische parkinsonver-

schijnselen in de OFF-fase na twee jaar ten voordele van de STN-DBSgroep. Ook op alle andere secundaire uitkomstmaten was er een duidelijk significante verbetering in de STN-DBS-groep ten opzichte van de BMT-groep. Het totaal aantal bijwerkingen in beide groepen was vergelijkbaar en lag rond de 50 per groep. In

Keuzes in de praktijk

Lichaamsbeweging en geheugen Promovendus Michael Marlatt laat zien dat lichaamsbeweging – bij muizen – zorgt voor een toename van neurogenese. Daarnaast voorkomt het de leeftijdsgerelateerde afname van de ruimtelijke geheugenfunctie. Marlatt bevestigde ook de aanwezigheid van neurogenese in de amygdala, een hersengebied dat een belangrijke rol speelt bij emoties. Zijn bevindingen zijn bemoedigend voor de toekomstige behandeling van de ziekte van Alzheimer. UvA, 26 juni 2012

Neuropathische pijn Door gebrek aan kennis blijft de behandeling van neuropathische pijn vaak beperkt tot symptoombestrijding, terwijl het bestrijden van de oorzaken doeltreffender is. Promovendus Tom Rouwette toont aan dat stresspeptiden in de hersenen een belangrijke rol spelen bij het verwerken van neuropathische pijnsignalen. Bij acute ‘normale’ pijn worden de klassieke stress-as en de middenhersenen geactiveerd, zodat snel op de bedreigende prikkel kan worden gereageerd. Bij neuropathische pijn is het limbisch systeem betrokken, wat zorgt voor een emotionele respons. Deze bevindingen dragen mogelijk bij aan de ontwikkeling van nieuwe behandelingen voor neuropathische pijn. Radboud Universiteit, 22 juni 2012 4

JULI 2012 • VOL 3 • NR 4

de STN-DBS-groep zijn vier revisieoperaties nodig geweest. De DBS-gerelateerde complicaties hebben niet tot blijvende nadelige verschijnselen geleid. Opmerkelijk is dat wat betreft de gevreesde neuropsychiatrische bijwerkingen van STN-DBS in deze studie geen significant verschil werd gevonden tussen beide groepen. Wel is lopende het onderzoek gestart met structurele monitoring van suïcideneigingen, ter preventie van meer suïcidegevallen in beide groepen.

Het MDS International Congres werd van 17-21 juni gehouden in Dublin

Deze studies leren ons dat de keuze voor STN- of GPi-stimulatie mede dient af te hangen van het klinische profiel van de patiënt en het primaire doel van de operatie. Wanneer de hinderlijke responsefluctuaties de belangrijkste klacht vormen, verdient STN-stimulatie de voorkeur. Bij op de voorgrond staande zeer hinderlijke dyskinesieën is GPistimulatie te overwegen. Effecten op de langere termijn moeten echter nog verder worden onderzocht.

Wat betreft de timing van DBS, lijkt er nu onderbouwing te zijn om bij mensen onder de 60 jaar met de ziekte van Parkinson STNstimulatie in een vroeger stadium te overwegen en te bespreken. Voor de psychische bijwerkingen moeten we blijven waken (vooral ten aanzien van suïcidaliteit), maar deze bijwerkingen lijken in frequentie niet te verschillen van die van de STN-DBS-groep en BMTgroep. STN-DBS is niet een ‘laatste redmiddel’ in de eindfase van de ziekte van Parkinson, maar veel meer een reëel alternatief vroeger in de ziekte bij een groep jongere mensen met de ziekte van Parkinson met hinderlijke OFF-verschijnselen en/of dyskinesieën.

Referentie 1. Deuschl G. Clinical Trials in DBS: 16th International Congress of Parkinson’s Disease and Movement Disorders, Dublin, Ireland, 2012 June 19.

Mw. drs. S.T. de Bot en mw. dr. R.A.J. Esselink, neurologen UMC St Radboud

E-Health: Begeleide zelfhulpcursus bij depressie Per jaar worden in Nederland circa 1000 mensen gediagnosticeerd met een glioom. Een deel van hen heeft tijdens of na de behandeling last van sombere en angstige gevoelens. Promovenda Florien Boele is vanuit het VU medisch centrum een door de Landelijke Werkgroep Neuro-Oncologie (LWNO-)ondersteunde RCT gestart om de effectiviteit van een begeleide zelfhulpcursus via internet voor deze patiëntenpopulatie te onderzoeken. Psychische klachten worden bij glioompatiënten vaak over het hoofd gezien. Het is bekend dat depressie minder vaak wordt herkend door zorgprofessionals als deze klachten binnen een bepaalde situatie begrijpelijker en aannemelijker zijn, zoals bij een hersentumor het geval is. Zo wordt geschat dat tussen de 15 en 39% van de glioompatiënten last heeft van depressieve klachten, terwijl een groot deel van deze mensen geen behandeling of ondersteuning voor deze klachten krijgt. Patiënten zoeken zelf ook weinig hulp voor stemmingsklachten, omdat zij denken dat deze klachten er nu eenmaal bijhoren. Daarnaast hebben ze vaak geen zin in intensieve psychosociale begeleiding naast de medische behandelingen en ziekenhuisbezoeken. Bij het voorschrijven van SSRI’s bestaat bovendien een verhoogde kans op bijwerkingen bij gelijktijdig gebruik van anti-epileptica, zoals die door de meerderheid van de patiënten met laaggradig gliomen worden gebruikt. Om deze rede-

nen is besloten een onderzoek te starten naar de effectiviteit van een begeleide zelfhulpcursus via internet voor glioompatiënten.

Zelfhulp via internet Het concept zelfhulp bestaat al ruime tijd – ongeveer 30 jaar. Door op systematische manier opdrachten uit te voeren en vragen te beantwoorden, blijken veel mensen in staat zelf hun klachten te verminderen. Zelfhulp via internet is pas recenter onderzocht en blijkt ook goed te werken. De huidige cursus

vorm en is bewezen effectief. Sinds enige tijd is de cursus ook beschikbaar via internet. De cursus richt zich voornamelijk op het verbeteren van probleemoplossende vaardigheden. In vijf weken tijd brengen deelnemers in kaart wat voor hen belangrijk is in hun leven en wat hun zorgen en problemen zijn. Deze delen zij vervolgens in in verschillende categorieën waar ze stapsgewijs mee aan de slag gaan. Tot slot maken ze een plan om hun persoonlijke doelen beter te realiseren. Hierbij

Werken met een coach zorgt voor besparing in tijd en kosten van zowel behandelaar als patiënt is gebaseerd op ‘Alles Onder Controle’, een zelfhulpcursus ontwikkeld door prof. dr. Pim Cuijpers van de Vrije Universiteit. Deze interventie is ontwikkeld voor veelvoorkomende psychische klachten zoals angst, depressie en slaapproblemen. Het bestaat al langere tijd in boek-

wordt begeleiding geleverd door een coach die controleert of een deelnemer het huiswerk maakt en of de opdracht goed begrepen is. Inhoudelijk gaat deze coach echter nergens op in en alle contact verloopt via de behandelwebsite. Dit zorgt voor een aanzienlijke bespa-

ring in tijd en kosten van zowel behandelaar als patiënt.

Uitbreiding doelgroepen Momenteel lopen er studies naar de effectiviteit van deze therapie bij verschillende groepen mensen. Zo bestaat er een versie voor adolescenten en er wordt gewerkt aan versies voor verschillende patiënten­g roepen, waaronder multiple sclerose, hoofd-halstumoren, longtumoren, en hematologische tumoren. De eerste resultaten van studies met deze patiëntengroepen zijn bemoedigend en laten zien dat circa de helft van de deelnemende patiënten met long- of hoofd-hals­ tumoren baat had bij de zelfhulpcursus. Glioompatiënten hebben doorgaans andere klachten dan andere oncologiepatiënten. Bij hen spelen bijvoorbeeld ook epilepsie en cognitieve klachten een rol. Gezien de eerdere positieve resultaten van vergelijkbare studies bij oncologische patiënten, verwachten de onderzoekers dat ook glioompatiënten

Kinder MS

“We moeten de diagnose MS bij kinderen zo zuiver mogelijk krijgen” Multiple sclerose bij kinderen is zeldzaam, maar niet afwezig. Met name de diagnostiek vormt een lastig punt. Om die reden is het volgens dr. R.F. (Rinze) Neuteboom belangrijk dat de diagnostiek en zorg voor jonge patiënten met demyeliniserende syndromen plaatsvindt in een gespecialiseerd centrum. Zelf is hij als kinderneuroloog werkzaam in het Nationaal Kinder MS Centrum, dat onderdeel is van het MS-centrum ErasMS van het Erasmus MC te Rotterdam. In april van dit jaar is hij gepromoveerd op onderzoek naar demyeliniserende ziekten bij kinderen en MS bij zwangere vrouwen. “Als collega’s met een diagnostisch of zorgdilemma kampen bij kinderen met een demyeliniserende ziekte, kunnen ze hen altijd naar ons verwijzen of met ons overleggen.” Een verscheidenheid aan verworven demyeliniserende syndromen (ADS) kan een eerste teken zijn van multiple sclerose (MS) op de kindleeftijd.1 De eerste manifestatievorm kan variëren van een milde monofocale aanval tot een acute gedissemineerde encefalomyelitis (ADEM). De klinische kenmerken van ADS spelen een belangrijke rol bij het inschatten van de kans op een uiteindelijke diagnose MS bij kinderen na een eerste aanval. Zo hebben kinderen met een monofocale aanval een grotere kans op MS dan de kinde-

ren met een ADEM. “Het beloop van MS bij kinderen is veel meer inflammatoir van karakter, waarbij meer schubs optreden, in vergelijking met volwassenen”, zo weet Neuteboom, die patiënten in alle leeftijdscategorieën voorbij heeft zien komen.

Valide criteria Zeker bij jonge kinderen is de diagnose MS lastig te stellen. Hoewel veel van deze patiënten voldoen aan het welbekende MS-criterium ‘disseminatie in plaats en tijd’, is het nog steeds

voor glioompatiënten

lastig om te kunnen voorspellen welke patiënten uiteindelijk MS of andere demyeliniserende syndromen ontwikkelen. Gezien de verschillen in prognose en beleid is het belangrijk om valide criteria te ontwikkelen, waarmee kan worden gedifferentieerd binnen de vergaarbak ADS. Een van de hoofdstukken uit zijn proefschrift gaat over het herkennen van MRI-afwijkingen bij kinderen. “Het blijkt dat de Barkhofcriteria uit 2005 bruikbaar zijn voor kinderen”, beschrijft Neuteboom zijn eigen resultaten. “Alleen de sensitiviteit is – zeker bij jonge kinderen – aan de lage kant.” In geval van manifeste ziekte bestaat namelijk een kans van slechts 60% dat de test afwijkend is. Deze methode gaat dus gepaard met veel fout-negatieve uitslagen. Omgekeerd blijkt de positief voorspellende waarde juist hoog te zijn: bij 80% van de kinderen met een afwijkende MRI-scan ontstaat uiteindelijk MS.2

Krachten bundelen

Drs. F.W. Boele, promovenda VUmc

baat zullen hebben bij de zelfhulpcursus. De laagdrempeligheid en de lage arbeidsintensiteit van de online cursus kunnen hierbij een groot voordeel betekenen. Vanuit de LWNO werken al veel ziekenhuizen en neuro-oncologische centra mee aan het onderzoek door de studie onder de aandacht te bren-

gen bij patiënten die hier baat bij kunnen hebben. Patiënten uit heel Nederland kunnen zich aanmelden door een email te sturen naar Florien Boele, onderzoeker op dit project ([email protected]). Mw. drs. F. Boele

De incidentie van ADS in ons land is laag (0,66 per 100.000 kinderen per jaar).1 Dr. Neuteboom ziet zelf, als gespecialiseerd kinderneuroloog, jaarlijks circa 5-10 kinderen met MS en 10-15 kinderen met andere demyeliniserende ziekten. Gezien de zeldzaamheid van deze aandoeningen is het belangrijk om de krachten te bundelen. Daarom is in samenwerking met vele (kinder)neurologen en kinderartsen in Nederland een landelijke database opgesteld, waarin alle kinderen met een dergelijke aandoening kunnen worden opgenomen. In het proefschrift wordt een eerste retrospectieve verkenning beschreven. Inmiddels is er vanaf 2008 een prospectieve studie gaande gesteund door de stichting MS research. Hierbij worden kinderen met ADS gedurende vele jaren gevolgd, waarbij het klinische beloop en specifiek het ontstaan van MS wordt geïnventariseerd.

Bovenste rij vlnr: Dr C.E. Catsman-Berrevoets (kinderneuroloog), prof. dr. R.Q. Hintzen (neuroloog), drs. I.A. Ketelslegers (AIOS neurologie), drs. F. Aarsen (neuropsycholoog), P. Goudappel (consulent onderwijs), R. Van de Weitgraven (psycholoog), S. van den Berg (kinder MS verpleegkundige). Onderste rij vlnr: Drs. E.D. Van Pelt (arts, promovendus), dr. R.F. Neuteboom (kinderneuroloog), A.J. Polderman (consulent onderwijs)

Onbekende factor X Als kinderneuroloog zal de focus van zijn onderzoek blijven liggen bij kinderen met demyeliniserende aandoeningen. Met het lopende, prospectieve onderzoek

X waarschijnlijk beter te traceren dan bij volwassenen. Hij besluit met te benadrukken hoe belangrijk het is om de risicofactoren en criteria voor demyeliniserende ziekten goed in kaart te

Blijkbaar is de omgeving in de vroege jeugd van grote invloed op de kans om MS te krijgen naar kinderen hoopt Neuteboom ook meer duidelijkheid te krijgen over de risicofactoren voor MS bij volwassenen. Bij kinderen die worden geboren rond de evenaar en op jonge leeftijd verhuizen naar bijvoorbeeld Finland, is de kans om MS te ontwikkelen net zo groot is als bij degenen die in Finland zijn geboren. Als hij pas op zijn 15e of 20 e levensjaar van de evenaar naar Finland zou verhuizen, dan blijft het risico op MS onveranderd. “Blijkbaar is de omgeving in de vroege jeugd van grote invloed op de kans om MS te krijgen”, concludeert Neuteboom op basis van deze epidemiologische data. Die onbekende factor X zou bijvoorbeeld te maken kunnen hebben met een blootstelling aan zonlicht of bepaalde virusinfecties. Bij kinderen is deze factor

brengen: “Hoewel de presentatievormen van MS bij kinderen nog vrij onduidelijk kunnen zijn, is het gezien de invloed op prognose en beleid belangrijk om de diagnose zo zuiver mogelijk te krijgen.”

Referenties 1. Ketelslegers IA, Catsman-Berrevoets CE, Neuteboom RF, et al. Incidence of acquired demyelinating syndromes of the CNS in Dutch children: a nationwide study. J Neurol. 2012 Feb 17. [Epub ahead of print] 2. Neuteboom RF, Boon M, CatsmanBerrevoets CE, et al. Prognostic factors after a first attack of inflammatory CNS demyelination in children. Neurology. 2008;71:967-73.

Drs. D. Dresden, arts/wetenschapsjournalist

5

Korte berichten Eerste of tweede lijn bij Alzheimer Uit onderzoek van het Radboud Alzheimer Centrum blijkt geen verschil in kwaliteit van leven van alzheimerpatiënten na behandeling door huisarts dan wel specialist, terwijl wel duidelijke verschillen bestaan tussen de behandeling in de eerste en tweede of derde lijn. Specialisten op geheugenpoli’s wisselen bijvoorbeeld minder van medicatie, huisartsen regelen daarentegen vaker thuiszorg. De onderzoekers concluderen dat de behoeften van de patiënt bepalend moeten zijn voor de keuze van de behandeling en begeleiding door huisarts of specialist. Radboud Universiteit, 21 mei 2012

Cannabis tegen spasticiteit bij MS Onderzoekers uit San Diego laten zien dat het roken van cannabis pijn vermindert bij MS-patiënten. 37 volwassen patiënten met MS en spasticiteit werden volgens een crossover design gerandomiseerd naar het eenmaal daags roken van cannabis gedurende drie dagen. De controlegroep kreeg een placebosigaret. Na een wash-outperiode van 11 dagen switchten de deelnemers naar de andere groep. Behandeling met cannabis resulteerde in een significante reductie van spasticiteit en pijn. Het cognitief functioneren was echter ook verminderd. Vervolgstudies moeten uitwijzen of een aangepaste dosering een vergelijkbaar therapeutisch effect geeft zonder cognitieve bijwerkingen. Canadian Medical Association Journal, 14 mei 2012

Hersenweefsel voor psychiatrie De Nederlandse Hersenbank ontvangt samen met vijf universitaire onderzoeksgroepen een NWO-subsidie voor het opzetten van een nationale infrastructuur om hersenweefsel te verzamelen van overleden patiënten met psychiatrische hersenziekten. Hiermee wordt meer (inter)nationaal wetenschappelijk onderzoek mogelijk naar de oorzaken en mogelijke behandeling van deze nog grotendeels onbegrepen hersenaandoeningen. KNAW, 13 juni 2012 6

JULI 2012 • VOL 3 • NR 4

Incidentie dementie

Geen extra aspirine bij acute behandeling herseninfarct Patiënten met een herseninfarct zijn niet beter af als ze naast de standaardbehandeling met stolseloplossende medicijnen (trombolyse) ook meteen aspirine krijgen. Dat blijkt uit de grote Nederlandse studie ARTIS. De resultaten van het onderzoek zijn online verschenen in The Lancet. Patiënten met een hartinfarct, waarbij één van de kransslagaderen verstopt is geraakt, krijgen naast de trombolyse meteen extra aspirine toegediend. Bij hartinfarcten is namelijk aangetoond dat aspirine voorkomt dat het bloedvat opnieuw dicht gaat zitten. Of dat bij patiënten met een herseninfarct ook zo werkt, is tot nu toe een onbeantwoorde vraag. Zij krijgen volgens de huidige richtlijn pas 24 uur na de trombolyse-behandeling aspirine. Bij 30% van de patiënten met een herseninfarct gaat het bloedvat echter opnieuw dicht, meldt neuro­ loog dr. Yvo Roos, samen met aios

neurologie Sanne Zinkstok auteur van de publicatie in The Lancet. Ook was uit een aantal studies gebleken dat patiënten die al aspirine gebruiken vóór hun beroerte meer kans lijken te hebben op een beter herstel, ondanks een iets groter risico op een hersenbloeding. Vanuit het AMC is om die reden de ARTIS-studie (Antiplatelet therapy in combination with Rt-PA Thrombolysis in Ischemic Stroke) gestart. 37 ziekenhuizen participeerden in de studie, met in totaal bijna 650 patiënten. De onderzoekers kwamen tot de conclusie dat het bij

een herseninfarct geen zin heeft om aspirine toe te voegen aan de trombolysebehandeling. Patiënten die aspirine kregen, waren na drie maanden niet beter hersteld dan degenen die alleen de trombolyse ondergingen. Bovendien leverde het gebruik van aspirine iets meer bloedingen op als bijwerking van de behandeling.

De onderzoekers geven aan dat het niet nodig is om de huidige richtlijn voor de aanpak van een herseninfarct aan te passen. Een etmaal na de trombolysebehandeling kan gewoon worden gestart met het geven van aspirine. AMC, 28 juni 2012

Onderzoekers Erasmus MC verwachten minder dramatische groei dementie

Afname incidentie van dementie? Mogelijk zal de voorspelde toename in het aantal mensen met dementie minder dramatisch zijn dan eerder werd aangenomen. Dit concluderen onderzoekers van het Erasmus MC in een onlangs verschenen publicatie in Neurology. Zij rapporteerden een afname in de incidentie van dementie tussen 1990 en 2005. De prevalentie van dementie neemt toe, met een verwacht aantal patiënten van 81 miljoen in 2040. Voor de toekomst wordt een stabiele incidentie voorspelt, waarbij geen rekening wordt gehouden met verbeterde preventie. In deze studie werd onderzocht of de incidentie

van dementie is veranderd in de afgelopen jaren. Hiervoor werd de leeftijdsafhankelijke incidentie van dementie vergeleken tussen twee cohorten van ouderen (60 tot 90 jaar). Eén cohort werd gevolgd vanaf 1990, de ander vanaf 2000. Deelnemers hadden geen dementie

bij aanvang en werden maximaal vijf jaar gevolgd. Naast dementie werden ook sterfte, vasculaire risicofactoren en medicatiegebruik gedocumenteerd. Ook werden hersenvolumes en de aanwezigheid van cerebral small vessel disease bepaald vijf jaar na baseline.

Tabel. Leeftijdsafhankelijke incidentie van dementie en de incidentie ‘rate’ ratio van het

Lagere sterfte

2000- vs het 1990-cohort*

De totale incidentie (per 1000 persoonsjaren) was 6,56 voor het 1990-cohort en 4,92 voor het 2000-cohort (zie tabel). Leeftijdsafhankelijke incidentie was voor alle strata – hoewel niet statistisch significant – lager in het 2000- ten opzichte van het 1990-cohort. Sterfte was ook lager in het 2000-cohort (rate ratio 0,63; 95% BI 0,52-0,77). De prevalentie van hypertensie en obesitas nam significant toe tussen 1990 en 2000. Dit ging gepaard met een sterke toename in het gebruik van antitrombotica en statines. Deelnemers uit het 2000-cohort hadden een groter totaal hersenvolume in vergelijking met deelnemers uit het

Leeftijdsstrata, y

Totaal

Man

Vrouw

Incidentie 1900

6,56

6,25

6,78

Incidentie 2000

4,92

4,48

5,20

IRR (95% BI)

0,75 (0,56-1,02)

0,72 (0,44-1,16)

0,77 (0,52-1,14)

Incidentie 1900

1,29

1,76

0,90

Incidentie 2000

1,08

1,39

0,82

IRR (95% BI)

0,83 (0,29-2,41)

0,79 (0,20-3,08)

0,91 (0,17-4,94)

Incidentie 1900

9,66

9,81

9,49

Incidentie 2000

6,36

4,69

7,82

IRR (95% BI)

0,66 (0,40-1,10)

0,48 (0,21-1,11)

0,82 (0,43-1,56)

Incidentie 1900

31,46

30,93

31,75

Incidentie 2000

26,42

30,41

24,22

IRR (95% BI)

0,84 (0,56-1,26)

0,98 (0,51-1,90)

0,77 (0,45-1,29)

Alle

60-69

70-79

80-89

BI = betrouwbaarheidsinterval; IRR: incidentie ‘rate’ ratio * Incidentie per 1000 persoonsjaren. Incidentie en IRR zijn gecontroleerd voor leeftijd

1990-cohort (p < 0,001). Daarnaast was er een (niet-statistisch significante) afname in het optreden van cerebral small vessel disease.

Toegenomen preventie De onderzoekers concluderen dat de voorspelde toename in het aantal mensen met dementie mogelijk minder dramatisch zal zijn. De bevindingen zijn opvallend gezien de toegenomen awareness voor dementie bij artsen, en worden mogelijk verklaard door de toegenomen preventieve behandeling van vasculaire risicofactoren. Schrijvers EM, Verhaaren BF, Koudstaal PJ, et al. Is dementia incidence declining? Trends in dementia incidence since 1990 in the Rotterdam Study. Neurology. 2012;78:1456-63.

Mw. dr. S. Claessens, medical writer

CHA-poli

Deel 9 bijzondere neurologische afdelingen: leunen op expertise CHA-poli

Weesziekten staan model voor groter geheel Zeldzaam, autosomaal dominant, small vessel disease. Zo laten HCHWA-D (‘Katwijkse Ziekte’), CADASIL en RVCL zich het beste omschrijven. Tot op heden bestaan er geen behandelopties en is het beeld vrij somber. Met een unieke CHA-poli in het LUMC hopen dr. G.M. (Gisela) Terwindt en collega’s voorlichting te clusteren en sturing te geven aan onderzoek. “We weten bij alle drie de aandoeningen in welk gen het misgaat.” De CHA-poli dankt haar naam aan de gemeenschappelijke deler van de drie aandoeningen verenigd in de polikliniek: Cerebrale Hereditaire Angiopathieën. Hoewel elk zich kenmerkt door een eigen patroon (zie kader), bestaat er een zeker verband. Meest bekend zijn HCHWA-D en CADASIL, licht Terwindt toe. “HCHWA-D is een amyloïdaan-

nissen maken tijdige herkenning belangrijk.”

Wederzijdse frustratie De Leidse neurologe dr. Gisela Terwindt is al jaren bij de poli betrokken. Enerzijds gedreven door haar persoonlijke interesse voor genetica – en erfelijke aandoeningen waarbij migraine een rol speelt in het bijzonder – en anderzijds door

Het is belangrijk dat DNA-diagnostiek gepaard gaat met een traject van deskundige begeleiding doening, die zich vooral uit in bloedingen. Ooit is de ziekte ontstaan in Katwijk en lange tijd binnen dit genetisch isolaat gebleven. Nu mensen meer uitwaaieren over Nederland, komt de ziekte ook buiten het kustdorp voor. Typisch voor CADASIL is het krijgen van TIA of herseninfarcten op relatief jonge leeftijd. De eerste uiting kan migraine zijn, waarbij een derde migraine met aura heeft. Dementie volgt vaak na eerst milde cognitieve en ‘burn-out’-klachten en gaat vaak gepaard met apathie. De derde aandoening – RVCL – is een relatief jonge aandoening. Het kenmerkt zich door wittestofafwijkingen op vroege leeftijd, pseudotumoren en cognitieve klachten en dementie. RVCL is echter een systemische aandoening, wat haar onderscheidt van de andere. Retinopathie en nier- en leverstoor-

een gedeeld verlangen om betere zorg te bieden voor deze groep. “In het LUMC bestond een wederzijdse frustratie onder de drie specialisten betrokken bij deze patiëntengroep. Patiënten stelden tijdens mijn spreekuur soms klinisch genetische vragen of ik had zelf vragen van psychologische aard. Andersom kregen de klinisch geneticus en psychologe geregeld neurologische vragen voor hun kiezen.” Sinds 2007 bestaat het kernteam uit klinisch geneticus dr. Saskia Lesnik Oberstein, psycholoog drs. Lucienne van der Meer en Terwindt zelf. Daarnaast zijn een neuropsycholoog, psychiater en neuroradioloog betrokken bij de polikliniek. Op geleide van de vraag, vindt het spreekuur plaats, gemiddeld eens per 14 dagen. Neurologen, klinisch genetici en huisartsen uit het hele

land en België verwijzen patiënten. Daarnaast zijn er ook directe verwijzers; familieleden die reeds bekend zijn en een nieuwe generatie doorsturen.

Doorverwijzen Een bezoek aan de multidisciplinaire CHA-poli start bij de klinisch geneticus, die het ziektebeeld, erfelijkheidsaspecten en reproductieve opties bespreekt. Ook zet zij (presymptomatisch) DNA-onderzoek in. De psycholoog begeleidt patiënten daarna bij besluitvorming over DNA-onderzoek en bij het verwerken van een eventuele ongunstige uitslag. Daarnaast besteedt zij aandacht aan de consequenties voor familieleden en aan dilemma’s rondom het krijgen van kinderen. Ten slotte bespreekt de neuroloog de klachten, het beloop en de behandelmogelijkheden. Terwindt benadrukt dat ook patiënten bij wie reeds de diagnose is gesteld, welkom zijn op de poli. Ondanks het ontbreken van een landelijke richtlijn pleit Terwindt ervoor patiënten en risicodragers te verwijzen naar de CHA-poli. “De aandoening is zeldzaam, maar heeft grote gevolgen. De meeste neurologen zien dit beeld hoogstens één of enkele keren in hun leven. Het is belangrijk dat DNA-diagnostiek gepaard gaat met een traject van deskundige begeleiding, reageert Terwindt wijzend op haar collega’s. “De uitkomst heeft voor de patiënt of risicodrager onherroepe-

CHA-poli LUMC Aandoening

Uitingsvormen

Onderzoek

HCHWA-D (‘Katwijkse Ziekte’)

• Hersenbloedingen • Dementie

• Geen medicijnen in ontwikkeling • Met 7 Tesla-MRI en biochemisch onderzoek traceren van vroege biomarkers voor progressie van ziekte • Volgen amyloïdontwikkelingen bij Alzheimer

CADASIL

• Migraine met aura (1/3 van patiënten) • TIA/herseninfarcten op jonge leeftijd • MCI, dementie en apathie

• Geen medicijnen in ontwikkeling • Exon skipping lijkt bij Duchenne succesvol. Mogelijk toepasbaar bij CADASIL (momenteel in onderzoek door Lesnik Oberstein)

RVCL

• • • • •

Wittestofafwijkingen op jonge leeftijd Pseudotumoren Dementie Retinopathie Milde nier- en leverstoornissen, anemie

• Geen medicijnen in ontwikkeling • iPS-stamcelonderzoek om functies beter te begrijpen

Het kernteam bestaat uit Saskia Lesnik Oberstein (links), Gisela Terwindt (midden) en Lucienne van der Meer (rechts)

lijk praktische en psychologische consequenties. Ons voorstel is om bij een verdenking op één van deze aandoeningen of atypische hoofdpijnklachten altijd door te verwijzen naar de CHA-poli.”

Beloop ”Het toekomstbeeld dat we schetsen is niet positief, hoewel er veel individuele verschillen zijn in het beloop. Bij sommigen verloopt de ziekte heel fulminant en ernstig. Anderen hebben relatief weinig klachten en bereiken redelijk gezond een hoge leeftijd.” Toch is het algehele beeld volgens Terwindt vrij somber, mede ingegeven door het recente overlijden van een RVCL-patiënt. “Het merendeel wordt niet oud, heeft ernstige neurologische uitval of is op hogere leeftijd zeer beschadigd. Besluitvorming rondom voorspellend DNA-onderzoek en reproductieve opties brengen vaak veel dilemma’s met zich mee. Ook daarom hebben we een multidisciplinaire poli; patiënten hebben vragen waar ze mee worstelen, gaan met ons in gesprek en maken een eigen keuze.”

Ziektemodel Naast het informeren van patiënten, is Terwindt als wetenschapper vooral geïnteresseerd in het ontwikkelen van een geneesmiddel. “Ik kijk met een schuin oog naar de opties voor Alzheimer,” daarmee wijzend op de over-

eenkomst met HCHWA-D. “Ook daar speelt amyloïd een rol, zij het in het weefsel. HCHWA-D is hiermee feitelijk een model voor amyloïdziekte. Hetzelfde geldt voor CADASIL, dat is een uitstekend model voor migraine en stroke.” Als weesziekten blijven de aandoeningen veelal buiten het vizier van farmaceutische partijen. Toch kan juist deze patiëntengroep interessant zijn, meent Terwindt. “Onze populatie is uniek voor therapieontwikkeling, je weet op voorhand dat zij op jonge leeftijd een stroke krijgen of dement worden.” Met de komst van internet en het verdwijnen van het taboe, neemt het aantal patiënten dat de poli bezoekt toe. Daarmee groeit ook de databank in het LUMC. “We weten bij alle drie in welk gen de mutatie zit en het onderzoek staat niet stil. Daarvoor geldt, hoe meer patiënten we kunnen includeren, des te beter we het natuurlijk beloop kunnen volgen.” Daar is het uiteindelijk om te doen, besluit Terwindt. “Als zich straks een therapiemogelijkheid voordoet, staan we paraat om trials op te zetten.” Mw. drs. M.J. Vreeburg

7

Centralisatie trombolysezorg

Centrale versus decentrale trombolysezorg in Noord-Nederland Dr. Gert-Jan Luijckx, neuroloog UMC Groningen

Centralisatie van de behandeling van een herseninfarct leidt tot een hoger percentage patiënten dat binnen 4,5 uur in het ziekenhuis is en dus in aanmerking komt voor trombolyse, in vergelijking met een decentraal model. Dit concluderen onderzoekers van het UMCG in een eerder dit jaar verschenen publicatie in Stroke.1 Als de patiënt op tijd binnen is, bestaat er echter geen verschil tussen het centrale en decentrale model.

In de provincie Groningen wordt de trombolysebehandeling sinds acht jaar via een centraal organisatiemodel in het UMCG uitgevoerd. In de rest van Nederland wordt deze zorg decentraal toegepast. Het centrale model wordt in de literatuur geassocieerd met een hoger percentage patiënten dat wordt getrombolyseerd en een betere functionele outcome.2 Daarbij komt dat het percentage patiënten dat wordt behandeld met trombolyse in de regio Groningen behoorlijk hoger ligt (25%) dan in de rest van Nederland (10%). Luijckx en collega’s hebben nu middels een directe vergelijking onderzocht of het percentage patiënten dat wordt behandeld met weefselplasminogeenactivator (tPA) inderdaad afhankelijk is van het organisatiemodel (centraal versus decentraal).

Opzet In deze vergelijkende observationele studie werd de zorg in Groningen – waar trombolysebehandeling voor vier ziekenhuizen volgens een centraal model wordt uitgevoerd in het UMCG – vergeleken met de provincies Friesland en Drenthe, waar in negen ziekenhuizen volgens een decentraal model wordt gewerkt. Eindpunten waren: 1) het percentage patiënten met een beroerte dat werd behandeld met trombolyse, 2) het percentage patiënten dat op tijd binnen was en dus in aanmerking kwam voor trombolyse, 3) de snelheid waarmee patiënten werden behandeld. 8

JULI 2012 • VOL 3 • NR 4

Resultaten In het centrale model werd 22% van de patiënten behandeld met trombolyse, in het decentrale model was dat 14%. Ten opzichte van het decentrale model werd in het centrale model een significant hoger percentage patiënten binnengebracht dat in aanmerking kwam voor trombolyse, omdat patiënten vaker binnen 4,5 uur het ziekenhuis bereikten. Van de patiënten die op tijd in het ziekenhuis waren, was het percentage dat werd behandeld met trombolyse vergelijkbaar in het centrale en decentrale model. Het lijkt er dus op dat het verschil tussen de twee organisatiemodellen wordt verklaard door prehospitale factoren. Welke factoren precies een rol spelen is nog niet geheel duidelijk. “Wellicht is in het centraal georganiseerde gebied de awareness voor trombolysebehandeling bij ambulancepersoneel en doktersposten groter”, speculeert Luijckx. “Daarnaast wonen er in het decentrale gebied meer oudere en alleenstaande vrouwen.” Deze groep patiënten schakelt mogelijk relatief laat hulpdiensten in, wat leidt tot een latere aankomsttijd in het ziekenhuis.

om de zorg te verbeteren, of dat andere veranderingen in de zorgketen daartoe kunnen bijdragen.

Referenties 1. Lahr MM, Luijckx GJ, Vroomen PC, et al. Proportion of patients treated with thrombolysis in a centralized versus a decentralized acute stroke care setting. Stroke. 2012;43:1336-40.

2. Meretoja A, Roine RO, Kaste M, et al. Effectiveness of primary and comprehensive stroke centers: PERFECT stroke: a nationwide observational study from Finland. Stroke. 2010;41:1102-7.

Mw. dr. S. Claessens, medical writer

MS ISN’T WAITING...

NOW IS THE TIME

Vervolgstudies Luijckx: “Momenteel worden de factoren die bijdragen aan snelle behandeling in kaart gebracht door middel van een simulatiestudie in samenwerking met de faculteit bedrijfskunde van de RUG.” In dit model wordt de invloed van individuele aspecten van het zorgproces geanalyseerd om zo een optimale zorgketen te ontwikkelen. Hieruit blijkt dat het inroepen van hulp via 112 in tegenstelling tot via de huisarts bijdraagt aan een snelle toegang tot zorg. Ook de wijze van handelen van ambulancepersoneel speelt een rol, waarbij ‘scoop and run’ de beste tactiek is voor de stroke-patiënt. Luijckx: “Dit is uiteraard niet voor alle patiënten het geval.”

TYSABRI ALS U KIEST VOOR EEN KRACHTIG EFFECT 1,2 Extra zekerheid dankzij Stratify JCV (geen JC-virus = geen PML) 3,4,5

TYSABRI® is een product van Biogen Idec en Elan. BIOGEN IDEC International B.V. Postbus 42, 1170 AA Badhoevedorp, Telefoon (020) 5422 000 www.biogenidec.nl

www.tysabri.nl

ty00-ned30008

Circa 15 jaar geleden werd gestart met de behandeling van het acute herseninfarct middels intraveneuze trombolyse. “Deze behandeling is zeer effectief, mits uitgevoerd binnen 4,5 uur na het ontstaan van de klachten. Helaas is er wereldwijd nog steeds sprake van forse onderbehandeling”, vertelt dr. G.J. (Gert-Jan) Luijckx, neuroloog in het UMCG en tweede auteur van de publicatie.

De Groningse neuroloog hoopt na het ontwikkelen van het optimale zorgsimulatiemodel, in een volgende fase de toepassing ervan in een implementatiestudie te onderzoeken. Daarmee kan mogelijk de vraag worden beantwoord of het centraliseren van de trombolysebehandeling noodzakelijk is

Emboliedetectie

“Binnen de CVA-zorg en neurologie is volgens mij nog een enorme slag te maken”

Het subtiele geluid van cerebrale embolieën Neuroloog dr. R.W.M. (Ruud) Keunen ontwikkelde samen met De Haagse Hogeschool betere emboliedetectiesoftware voor transcraniële Dopplersonografie. “De huidige richtlijnen voor CVA-behandeling geven géén garantie dat er niets mis kan gaan en al wacht dit nog op klinisch bewijs: ik denk dat een deel van de beroertes kan worden voorkomen door snel en adequaat ingrijpen na registratie van embolieën.” Op zijn werkkamer in het Haagse HagaZiekenhuis laat neuroloog dr. Ruud Keunen voorbeelden zien van akoestische emboliedetectie met door hem ontwikkelde software, vastgelegd met een apparaat voor transcraniële Dopplersonografie (TCD). Links op de monitor telkens een stroomsnelheidsprofiel en rechts uitgerekte amplitudes van een fractie van het audiosignaal. In de bijbehorende geluidsopname is in de pulserende ruis een droog plopgeluidje hoorbaar dat corre­ spondeert met een intens vlekje in het stroomprofiel. Keunen toont een speciale headset: “De trans-

nische schakelaar heeft omgezet. Zoals je ziet geeft het een totaal ander audiosignaal: de nuldoorgangen zijn onregelmatig. Luchtbelletjes geven weer een ander amplitudeprofiel. Onlangs hebben we een luchtbeldetectieprogramma geschreven dat mogelijk bruikbaar is bij caissonziekte.”

CVA-preventie Al in 1982 toonde Rune Aaslid aan dat het met Dopplertechnologie mogelijk is de bloedstromen door de gesloten schedel heen te meten. Zeven jaar later suggereerde caissonziekte-expert Spencer dat het

Hoe regelmatiger de amplitudes door de nullijn gaan, hoe groter de kans van een embolie ducer stuurt een bundel ultrageluid en registreert de echo op één plaats in de arteria cerebri media. De sterkte van het gereflecteerde geluid wordt in het stroomprofiel weergegeven in kleurtinten. Zodra in het bloedvat een embolie passeert, geeft dat een versterkte reflectie.” Hij rekt het audiosignaal rond het ‘plopje’ uit. “Zo’n geluidje is een complex van trillingen. De software analyseert de gereflecteerde geluidsgolven op allerlei eigenschappen. Hoe regelmatiger de amplitudes door de nullijn gaan, hoe groter de kans dat er sprake is van een embolie. Vervolgens laat Keunen een knetterend tikje horen. “Deze pitch klinkt als een artefact, alsof iemand ergens een elektro-

bij onvoorspelbare, korte TCDklikjes tijdens carotischirurgie niet zou gaan om ‘elektronische ruis’, maar om luchtbelletjes ontstaan na opening van de vaten. Al snel hoorde hij echter ook klikjes vóór dat de chirurg het vat had geopend en legde onmiddellijk een verband met circulerende embolieën. Inmiddels is een sterke correlatie vastgesteld tussen embolieën en instabiele vaatwandlaesies. Embolieën bij TIA-patiënten duiden op atherosclerotische plaques en intraluminale trombose en zijn geassocieerd met een verhoogde kans op een herseninfarct. Zowel trombocytenaggregatieremmende medicatie als carotischirurgie kunnen embolisatie stoppen.

Curriculum Vitae Dr. R.W.M. (Ruud) Keunen studeerde geneeskunde in Nijmegen en voltooide zijn opleiding tot neuroloog in het St. Elisabeth Ziekenhuis in Tilburg. Aansluitend werkte hij enige jaren als neuroloog en neuroloog-intensivist in het UMC Nijmegen. In 1990 promoveerde hij op zijn proefschrift getiteld: ‘Transcranial Doppler sonography of the cerebral circulation in occlusive cerebrovascular disease’ en toog in datzelfde jaar naar Den Haag voor een positie in het tegenwoordige HagaZiekenhuis. Zijn interesse voor TCD-onderzoek werd tijdens zijn promotie gewekt en inmiddels is Keunen erin geslaagd software te ontwikkelen voor emboliedetectie.

Vermijdbare beroertes Keunen: “Mensen komen hier binnen met een symptomatische carotisstenose, moeten volgens de CBO-richtlijn ‘Beroerte’ binnen twee weken worden geopereerd. Voor sommige patiënten zijn die twee weken te lang; bij patiënten met zeer instabiele vaatwandlaesies zou het waarschijnlijk beter zijn om de patiënt direct of binnen enkele dagen te opereren. Iedere neuroloog kent wel een patiënt die in afwachting van de operatie een beroerte kreeg. Eenzelfde verhaal gaat op voor de asymptomatische carotisstenose. De richtlijnen adviseren strikte medicamenteuze controle van de vasculaire risicofactoren. Echter, bij een klein deel van deze patiënten met zeer instabiele vaatwandlaesies gaat het toch mis, zeker bij patiënten met zachte plaques en actieve embolisatie. De ACES-studie toont aan dat deze patiënten een jaarlijks terugkerend risico op een beroerte hebben (geschat rond 8%). De hoop en overtuiging is dat emboliedetectie een aanzienlijk deel van deze, in mijn ogen dus mogelijk vermijdbare beroertes, kan voorkomen.”

Evidence based Nu eist de reguliere geneeskunde terecht dat implementatie van nieuwe technologie evidence based moet zijn en daarom zou Keunen graag zien dat in het HagaZiekenhuis een multidisciplinaire gerandomiseerde studie wordt gestart om het nut van emboliedetectie hard te maken. Thans laat men in het HagaZiekenhuis patiënten met een hooggradige stenose en die onder ascal emboliseren niet twee weken wachten; ze worden met voorrang geopereerd. Ook wordt TCD tijdens operaties toegepast om shuntindicaties te stellen en om de chirurg adequate feedback te geven over de gevolgen van zijn weefselmanipulaties. “TCD-emboliedetectie is een uitgelezen manier om vaatchirurgen te trainen om prudent een carotis desobstructie te verrichten: een ervaren chirurg hoort tijdens vaatoperaties vrijwel geen embolieën meer langskomen.

Dr. R.W.M. Keunen, neuroloog HagaZiekenhuis

Wij hopen echter op korte termijn te starten met een gerandomiseerd onderzoek om het nut van deze emboliedetectie ook te bewijzen.”

Verder via nuldoorgangen Keunen studeerde geneeskunde in Nijmegen, deed de opleiding Neurologie in het St. Elisabeth Zieken-

ontwikkelde hij met Kees Stam (hoogleraar KNF in het VUmc) een niet-lineair predictiemodel voor embolieën dat in 1998 verscheen in Stroke. “Niet-lineaire dynamica bleek uitstekend te werken in geselecteerde datasets, maar veel te complex waar het ging om echte patiëntenregistraties. Na twee jaar

Wij hopen op korte termijn te starten met gerandomiseerd onderzoek om het nut te bewijzen huis te Tilburg en promoveerde in 1990 op het proefschrift getiteld ‘Transcranial Doppler sonography of the cerebral circulation in occlusive cerebrovascular disease’. Zijn copromotor dr. Rob Ackerstaff was destijds opleider Klinische Neurofysiologie in Nieuwegein en introduceerde hem in het TCDonderzoek. Na enige jaren te hebben gewerkt als neuroloog (en later ook als neuroloog-intensivist) op de neurologische IC van het UMC Nijmegen kwam hij in 1990 naar Den Haag. Ontevreden over wat de industrie aanbood aan TCD-software op het gebied van emboliedetectie

teleurstelling besloten we om eens heel simpel uit te gaan van nuldoorgangen. Het programmeerwerk werd verricht door Remco Hoogenboezem, een whizzkid van De Haagse Hogeschool en inmiddels afgestudeerd ingenieur van de TU Delft. Het nuldoorgangenalgoritme werkte veel effectiever. Toen ik het toonde aan Rune Aaslid was zijn reactie: ‘Zo’n eenvoudig en doeltreffend concept, dit had ik zélf moeten bedenken!’”

Klinische implementatie Het huidige programma registreert automatisch vaste deeltjes en is lees verder op pagina 10  9

Korte berichten Medicijn uit de computer

Emboliedetectie

  vervolg van pagina 9, Het subtiele geluid van cerebrale embolieën

Voor onderzoek naar nieuwe geneesmiddelen wordt steeds meer gebruikgemaakt van computersimulaties. Promovendus Marijn Sanders beschrijft hoe met driedimensionale farmacoforen de bindingsoriëntatie van kleine moleculen in G-eiwit gekoppelde receptoren (GPCR’s) kan worden voorspeld. Een voorbeeld van een GPCR is de dopamineD3-receptor, die is betrokken bij schizofrenie en Parkinson. Op basis van driedimensionale modellen van de DRD3 kon de bindingsoriëntatie van eticlopride worden voorspeld. In samenwerking met de universiteiten van Leiden en Amsterdam heeft Sanders nieuwe stoffen gevonden die de functie van verschillende eiwitten, betrokken bij hart- en vaatziekten, astma, Parkinson en mogelijk kanker, kunnen beïnvloeden. Radboud Universiteit, 20 juni 2012

compatibel met ieder TCD-apparaat. Het emboliedetectiesysteem (EDS) omvat naast de emboliedetectiesoftware ook verificatiemodules waarbij de neuroloog of vaatlaborant de ruwe signalen zelf kan bekijken om in te schatten of een door het EDS-geclassificeerde embolie of artefact ook daadwerkelijk juist is geclassificeerd. “In plaats van een black-boxclassificatie is het EDS transparant. Vaatlaboranten waarderen de verifica-

Magnesium bij hersenbloeding

HagaZiekenhuis Den Haag, locatie Leyweg

In tegenstelling tot wat werd verwacht, blijken patiënten met een subarachnoïdale bloeding geen baat te hebben bij behandeling met magnesium. Dit concluderen neurologen uit het UMC Utrecht in een publicatie onlangs verschenen in The Lancet. Tussen 2004 en 2011 werden in het UMCU Stroke Center 1200 patiënten met een subarachnoïdale bloeding onderzocht. Het toevoegen van magnesiumzout aan de standaardbehandeling resulteerde niet in een verbetering in functioneren en kwaliteit van leven. UMC Utrecht, 25 mei 2012

Vitamine K2 en Parkinson Neurowetenschapper Patrik Verstreken van het Vlaams Instituut voor Biotechnologie en KU Leuven, is erin geslaagd om de gevolgen van een van de gendefecten die ten grondslag liggen aan de ziekte van Parkinson ongedaan te maken met vitamine K2. Zijn ontdekking biedt perspectief voor parkinsonpatiënten. De studie werd uitgevoerd in samenwerking met collega’s van Northern Illinois University (VS) en is gepubliceerd in Science. Parkinson Vereniging, 22 mei 2012 10

JULI 2012 • VOL 3 • NR 4

tiemogelijkheden van het systeem; voor hen wordt emboliedetectie een handeling die méér inhoudt dan alleen embolieën tellen.” Keunen heeft het programma samen met De Haagse Hogeschool ontwikkeld, maar richt zich vooral op klinische implementatie en verdere verfijning van de software. “Mij staat voor ogen een universeel systeem te ontwikkelen dat zou kunnen worden gebruikt als een standaard voor emboliedetectie.”

Inmiddels is het EDS al in diverse Nederlandse UMC’s en grote ziekenhuizen operationeel, ook in Nieuwegein, waar Keunen samenwerkt met klinisch neurofysioloog Eduard Boezeman. Keunen: “Binnen de CVA-zorg en neurologie is volgens mij nog een enorme slag te maken. Voor het medicamenteuze tijdperk had je met een TIA waarschijnlijk een zeer hoge kans op een CVA in het eerste jaar. Dankzij onze huidige kennis en kunde is dat teruggebracht tot 2-4%, maar om dat nóg verder te reduceren is meer inspanning nodig. Emboliedetectie zou hierbij een belangrijke plaats kunnen innemen.”

Temporale venster Wat zijn de beperkingen van TCD? “Het vereist veel tijd en kunde van de vaatlaborant: je moet de patiënten neerleggen, aansluiten en dan nog een half uur meten – dan ben je al snel drie kwartier verder. Een ander probleem is dat bij mensen boven de 80 jaar het onderzoek niet altijd lukt omdat het temporale venster ontbreekt.”

AVONEX® PRODUCTINFORMATIE

Samenstelling: 1 voorgevulde injectiespuit van 0,5 ml oplossing voor injectie bevat 30 microgram (6 miljoen IE) interferon bèta-1a. Samenstelling BIO-SET: Poeder en oplosmiddel voor oplossing voor injectie bevat 30 microgram (6 miljoen IE) interferon bèta-1a per injectieflacon. Na reconstitutie met het oplosmiddel bevat de injectieflacon 1 ml oplossing. Indicaties: patiënten waarbij de diagnose relapsing multiple sclerose (MS) is gesteld. Tijdens klinisch onderzoek werd dit gekenmerkt door 2 of meer acute exacerbaties in de voorafgaande 3 jaren zonder aanwijzingen voor continue progressie tussen de exacerbaties in; AVONEX vertraagt de progressie van invaliditeit en verlaagt de frequentie van exacerbaties. AVONEX is ook geïndiceerd voor de behandeling van patiënten die een enkele episode van demyelinisatie met een actief ontstekingsproces hebben doorgemaakt als deze exacerbatie ernstig genoeg is om behandeling met intraveneuze corticosteroïden te rechtvaardigen, als alternatieve diagnoses zijn uitgesloten en als het is vastgesteld dat deze patiënten een verhoogd risico lopen op de ontwikkeling van klinisch definitieve MS. Behandeling met AVONEX® dient te worden gestaakt bij patiënten bij wie een progressieve vorm van MS ontstaat. Dosering en wijze van toediening voorgevulde injectiespuit: 30 microgram (in een oplossing van 0,5 ml), welke wekelijks éénmalig intramusculair (IM) geïnjecteerd wordt. Dosering en wijze van toediening injectiepoeder (BIO-SET): 30 microgram (in een oplossing van 1 ml), welke wekelijks éénmalig intramusculair (IM) geïnjecteerd wordt. De aanvang van de behandeling dient te geschieden onder toezicht van een arts met ervaring in de behandeling van de ziekte. Voorafgaand aan en 24 uur na elke injectie wordt toediening van een antipyretisch analgeticum geadviseerd teneinde de griepachtige symptomen, gerelateerd aan toediening van AVONEX, te verminderen. De veiligheid en werkzaamheid van AVONEX bij adolescenten in de leeftijd van 12 tot 16 jaar en bij kinderen jonger dan 12 jaar zijn nog niet vastgesteld. Contra-indicaties: initiatie van de behandeling tijdens de zwangerschap, patiënten met een voorgeschiedenis van overgevoeligheid voor een natuurlijk of recombinant interferon bèta, voor menselijk serumalbumine (alleen aanwezig in BIO-SET) of voor één van de hulpstoffen. Patiënten met een actuele ernstige depressie en/of suïcidale gedachten. Waarschuwingen en voorzorgen: De meest voorkomende bijwerkingen die verband houden met interferon bèta zijn symptomen van het griepachtig syndroom. Deze treden gewoonlijk vooral op bij de aanvang van de behandeling en nemen bij voortzetting van de behandeling in frequentie en ernst af. Voorzichtigheid is geboden bij het toedienen van AVONEX aan patiënten met eerdere of actuele depressieve stoornis, met name bij die stoornissen met voorboden van suïcidale gedachten. Het is bekend dat depressie en suïcidale gedachten in toenemende frequentie optreden bij patiënten met Multiple Sclerose en in samenhang met gebruik van interferon. Aan patiënten die met AVONEX worden behandeld, moet worden geadviseerd symptomen van depressie en/of suïcidale gedachten onmiddellijk aan de voorschrijvend arts te melden. Patiënten die symptomen van depressie vertonen, moeten tijdens behandeling met AVONEX goed worden geobserveerd en waar nodig worden behandeld. Staken van de behandeling met AVONEX moet worden overwogen. Voorzichtigheid is geboden bij het toedienen van AVONEX aan patiënten met een voorgeschiedenis van convulsies, bij patiënten die met anti-epileptica worden behandeld, met name indien de epilepsie niet afdoende kan worden gereguleerd met anti-epileptica. Voorzichtigheid is geboden en nauwgezette observatie moet worden overwogen bij het toedienen van AVONEX aan patiënten met ernstige nier- en leverinsufficiëntie en aan patiënten met ernstige myelosuppressie. Bij het gebruik van interferon bèta is post-marketing leverbeschadiging gemeld, waaronder verhoogde leverenzymconcentraties in serum, hepatitis, auto-immune hepatitis en leverinsufficiëntie. In sommige gevallen traden deze reacties op bij gebruik van andere geneesmiddelen die in verband worden gebracht met leverbeschadiging. Niet vastgesteld is wat het eventuele bijkomende effect is van meerdere geneesmiddelen of andere hepatotoxische middelen (zoals alcohol). Patiënten moeten worden gecontroleerd op aanwijzingen voor leverbeschadiging en voorzichtigheid moet worden betracht wanneer interferonen gelijktijdig worden gebruikt met andere geneesmiddelen die in verband worden gebracht met leverbeschadiging. Het is aan te bevelen om gedurende de behandeling met AVONEX een bepaling van het aantal en het type leukocyten, het aantal thrombocyten en bloedchemie, waaronder leverfunctietesten, uit te voeren. Gegevens verkregen met patiënten die tot twee jaar zijn behandeld met AVONEX duiden erop dat ongeveer 5% tot 8% van de patiënten neutraliserende antilichamen ontwikkelt. De afsluitdop van de voorgevulde injectiespuit bevat droog natuurlijk rubber dat allergische reacties kan veroorzaken. Interacties: Er zijn geen formele studies bij de mens uitgevoerd naar interactie van AVONEX met andere geneesmiddelen. De klinische studies duiden erop dat MS-patiënten tijdens exacerbaties gelijktijdig met AVONEX en corticosteroïden of ACTH kunnen worden behandeld. Voorzichtigheid is geboden indien AVONEX wordt toegediend in combinatie met geneesmiddelen die een smalle therapeutische breedte hebben en die voor klaring grotendeels afhankelijk zijn van het cytochroom P450 systeem in de lever, bijv. anti-epileptica en sommige klassen antidepressiva. Zwangerschap en lactatie: zie contra-indicaties. Vruchtbare vrouwen moeten effectieve contraceptie gebruiken. Als patiënte tijdens het gebruik van AVONEX zwanger wordt of van plan is zwanger te worden, dient zij te worden geïnformeerd over de mogelijke gevaren en moet het staken van de behandeling worden overwogen. Het is niet bekend of AVONEX in de moedermelk wordt uitgescheiden. Vanwege de kans op ernstige bijwerkingen bij zogende baby’s moet worden besloten hetzij de borstvoeding, hetzij de behandeling met AVONEX te staken. Bijwerkingen: De hoogste incidentie van bijwerkingen die samenhangen met de behandeling met AVONEX zijn gerelateerd aan griepachtige symptomen. De meest gerapporteerde griepachtige symptomen zijn spierpijn, koorts, koude rillingen, zweten, asthenie, hoofdpijn en misselijkheid. Deze griepachtige symptomen komen vooral bij aanvang van de behandeling voor maar nemen bij voortzetting van de behandeling zowel in frequentie als ernst af. Zeer vaak voorkomende bijwerkingen zijn: Zenuwstelselaandoeningen: hoofdpijn; Algemene aandoeningen en toedieningsplaatsstoornissen: griepachtige symptomen, pyrexie, koude rillingen, transpireren. Vaak voorkomende bijwerkingen zijn: Voedings- en stofwisselingsstoornissen: anorexie; Psychische stoornissen: insomnia, depressie; Zenuwstelselaandoeningen: hypo-esthesie, spasticiteit; Bloedvataandoeningen: blozen; Ademhalingsstelsel-, borstkas-, en mediastinumaandoeningen: rhinorrhoea; Maagdarmstelselaandoeningen: braken, diarree, misselijkheid; Huid- en onderhuidaandoeningen: uitslag, verhoogde transpiratie, contusie; Bot-, skeletspierstelsel- en bindweefselaandoeningen: spierkramp, nekpijn, myalgie, artralgie, pijn in de extremiteiten, rugpijn, spierstijfheid, skeletspierstijfheid; Algemene aandoeningen en toedieningsplaatsstoornissen: pijn op de injectieplaats, erytheem of bloeduitstorting op de injectieplaats, asthenie, pijn, vermoeidheid, malaise, nachtelijk transpireren; Onderzoeken: In bloed: verlaagd aantal lymfocyten, witte bloedcellen of neutrofielen, verlaagde hematocrietwaarde, verhoogde kaliumwaarde, verhoogde ureumstikstofwaarde. Zie de geregistereerde productinformatie voor een compleet overzicht. Preklinische veiligheid: In studies bij resusapen naar de effecten van interferon bèta-1a op vruchtbaarheid en ontwikkeling werden bij zeer hoge doseringen anovulatoire en abortieve effecten waargenomen. Er zijn geen teratogene effecten of effecten op foetale ontwikkeling waargenomen maar de beschikbare informatie over de effecten van interferon bèta-1a in de peri- en post-natale periode is beperkt. Afleverstatus: UR. Verstrekkingsstatus: Volledig vergoed binnen de geldende criteria. Verpakking voorgevulde injectiespuit: 1 doos bevat 4 voorgevulde injectiespuiten van 0,5 ml. Iedere injectiespuit is verpakt in een verzegeld plastic bakje dat ook 1 injectienaald voor IM gebruik bevat. 1 ml voorgevulde injectiespuit van glas (Type 1) met verzegelde afsluitdop en zuiger (broombutyl) die 0,5 ml oplossing bevat. Bewaren bij 2-8 °C in de koelkast. NIET IN DE VRIEZER BEWAREN. Nummer in het communautaire geneesmiddelenregister: EU/1/97/033/003. Verpakking injectiepoeder (BIO-SET): 1 doos bevat vier doses. Elke dosis bevat een glazen injectieflacon met BIO-SET applicatie van 3 ml met daarin 30 μg interferon bèta-1a, een voorgevulde glazen injectiespuit van 1 ml met oplosmiddel en 1 naald. Bewaren beneden 25°C. NIET IN DE VRIEZER BEWAREN. Nummer in het communautaire geneesmiddelenregister: EU/1/97/033/002. Houder van de vergunning voor het in de handel brengen: BIOGEN IDEC LIMITED, 5 Roxborough Way, Maidenhead Berkshire SL6 3UD, Verenigd Koninkrijk. Datum van herziening van de tekst: Maart 2010. Raadpleeg de Samenvatting van de Productkenmerken voor nadere informatie. BIOGEN IDEC International B.V. • Postbus 42, 1170 AA Badhoevedorp • Tel (020) 5422 000 • www.biogenidec.nl • www.avonex.nl • www.tysabri.nl

Wat ligt er qua ontwikkeling nog in het verschiet? “Bijvoorbeeld of je een indicatie kunt geven van de emboliegrootte. Of dat kunt zien waar een embolie vandaan komt. De emboliebron is namelijk af te leiden uit de verdeling van de embolieën in de hartcyclus en het feit of de embolieën ipsilateraal of ook contralateraal voorkomen. Samen met Remco Hoogenboezem blijf ik voorlopig intensief aan dit project werken.”

Literatuur Sonderen A van, Keunen RWM, Tavy DL, et al. De waarde van emboliedetectie bij het voorspellen en voorkomen van cerebrale ischemie. Tijdschrift voor Neurologie en Neurochirurgie. 2011;112:255-62. Topakian R, King A, Kwon SU, et al, ACES investigators. Ultrasonis plaque echolucency and emboli signals predict stroke in asymptomatic carotid stenosis. Neurology. 2011;77:751-8.

Dr. J.H. van Dierendonck, wetenschapsjournalist

TYSABRI® PRODUCTINFORMATIE

Samenstelling: TYSABRI 300 mg concentraat voor oplossing voor infusie. Een injectieflacon bevat 15 ml concentraat voor oplossing voor infusie met daarin 300 mg natalizumab (20 mg/ml). Indicaties: TYSABRI is geïndiceerd als enkelvoudige ziektemodificerende therapie bij zeer actieve relapsing-remitting multiple sclerose (MS) in de volgende patiëntengroepen: patiënten met een hoge ziekteactiviteit ondanks behandeling met een bèta-interferon of patiënten met zich snel ontwikkelende ernstige relapsing-remitting MS. Dosering en wijze van toediening: Aan patiënten die met TYSABRI worden behandeld moet de speciale waarschuwingskaart worden gegeven. Volwassenen: TYSABRI 300 mg wordt elke 4 weken via een intraveneuze infusie toegediend. Na verdunning moet de infusie gedurende ongeveer 1 uur worden toegediend en moet de patiënt tot 1 uur nadat de infusie is voltooid worden gecontroleerd op aanwijzingen voor en symptomen van overgevoeligheidsreacties. Er moeten middelen beschikbaar zijn voor de behandeling van overgevoeligheidsreacties. Het eliminatiemechanisme en de resultaten van de farmacokinetische evaluatie van de populatie suggereren dat bij patiënten met een nier- of leverfunctiestoornis dosisaanpassing niet noodzakelijk is. Contra-indicaties: Overgevoeligheid voor natalizumab of voor één van de hulpstoffen. Progressieve multifocale leuko-encefalopathie (PML). Patiënten met een verhoogd risico op een opportunistische infectie, inclusief immunogecompromitteerde patiënten (inclusief diegenen die momenteel immunosuppressieve therapie ontvangen of die door eerdere therapieën, bv. mitoxantrone of cyclofosfamide, immunogecompromitteerd zijn geraakt). Combinatie met bèta-interferonen of glatirameer acetaat. Bekende actieve maligniteiten, behalve bij patiënten met cutaan basaalcelcarcinoom. Kinderen en adolescenten. Waarschuwingen en voorzorgen: TYSABRI therapie dient te worden gestart en continu te worden begeleid door medisch specialisten die ervaren zijn in het diagnosticeren en behandelen van neurologische aandoeningen, in centra waar tijdig toegang is tot MRI. Alle artsen die overwegen TYSABRI voor te schrijven, moeten ervoor zorgen dat zij vetrouwd zijn met de informatie en behandelrichtlijnen voor de arts. Het gebruik van TYSABRI is in verband gebracht met een verhoogd risico op PML. Voorafgaand aan de behandeling met TYSABRI moet als referentie een recente MRI (niet ouder dan 3 maanden) beschikbaar zijn en deze moet jaarlijks routinematig worden herhaald om deze referentie actueel te houden. Patiënten moeten over de risico’s van TYSABRI worden geïnformeerd en moeten regelmatig worden gecontroleerd op nieuwe of verergerde neurologische symptomen of aanwijzingen die op PML kunnen duiden. Na 2 jaar behandeling moeten patiënten opnieuw worden geïnformeerd over de risico’s van TYSABRI, met name over het verhoogde risico van PML, en patiënten moeten samen met hun verzorgers worden geïnstrueerd over de vroege aanwijzingen voor, en symptomen van PML Als zich nieuwe neurologische symptomen voordoen, moet de verdere dosis worden opgeschort totdat PML is uitgesloten. Als een patiënt PML ontwikkelt, moet de toediening van TYSABRI permanent worden gestaakt. In bijna alle gevallen treed enige tijd (dagen tot weken) na stopzetten van TYSABRI IRIS (Immune Reconstitution Inflammatory Syndrome) op. Er zijn bij gebruik van TYSABRI andere opportunistische infecties gemeld, voornamelijk bij patiënten met de ziekte van Crohn die immunogecompromitteerd waren of bij patiënten met significante co-morbiditeit. Als een patiënt die TYSABRI ontvangt een opportunistische infectie ontwikkelt, moet de toediening van TYSABRI permanent worden gestaakt. Patiënten die eerder zijn behandeld met immunosuppressiva, inclusief cyclofosfamide en mitoxantron, kunnen een verlengde immunosuppressie ervaren en kunnen daarom een verhoogd risico voor PML hebben. Voorzichtigheid moet worden betracht bij patiënten die eerder immunosuppressiva hebben ontvangen zodat de immuunfunctie voldoende tijd heeft zich weer te herstellen. Leverbeschadiging werd als spontane ernstige bijwerking gemeld in de post-marketing fase. Patiënten moeten worden gecontroleerd zoals dat gebruikelijk is voor leverfunctiestoornissen en moeten de instructie krijgen om contact op te nemen met hun arts als zich tekenen en symptomen voordoen die wijzen op leverbeschadiging, zoals geelzucht en braken. Als wordt besloten te stoppen met de behandeling met TYSABRI moet de arts zich ervan bewust zijn dat TYSABRI gedurende ongeveer 12 weken na de laatste dosis in het bloed aantoonbaar blijft, en daar farmacodynamische effecten heeft (bv. verhoogd aantal lymfocyten). Interacties: Korte kuren met corticosteroïden kunnen in combinatie met TYSABRI worden gebruikt. Zwangerschap en lactatie: Er zijn geen adequate gegevens over het gebruik van TYSABRI bij zwangere vrouwen. Uit experimenteel onderzoek bij dieren is reproductietoxiciteit gebleken. Het potentiële risico voor de mens is niet bekend. TYSABRI dient niet tijdens de zwangerschap te worden gebruikt, tenzij strikt noodzakelijk. Als een vrouw tijdens het gebruik van TYSABRI zwanger wordt, moet staken van de behandeling met TYSABRI worden overwogen. Het is niet bekend of TYSABRI in de moedermelk wordt uitgescheiden, maar dit is wel in onderzoek bij dieren waargenomen. Patiënten die TYSABRI gebruiken, mogen daarom geen borstvoeding geven. Bijwerkingen: In 2 jaar durende gecontroleerde klinische onderzoeken bij MS-patiënten werden de volgende vaak voorkomende bijwerkingen geconstateerd. Infecties en parasitaire aandoeningen: urineweginfectie, nasofaryngitis; Immuunsysteem-aandoeningen: urticaria; Zenuwstelsel-aandoeningen: hoofdpijn, duizeligheid; Maagdarmstelselaandoeningen: braken, misselijkheid; Skeletspierstelsel- en bindweefselaandoeningen: artralgie; Algemene aandoeningen en toedieningsplaatsstoornissen: rigors, pyrexie, vermoeidheid; Laboratoriumonderzoek: stijging van het aantal circulerende lymfocyten, monocyten, eosinofielen, basofielen en kernhoudende rode bloedcellen, maar geen hogere neutrofielwaarden. Overgevoeligheidsreacties: In 2 jaar durend gecontroleerd klinisch onderzoek bij MS-patiënten traden overgevoeligheidsreacties op bij maximaal 4% van de patiënten. Anafylactische/anafylactoïde reacties traden op bij minder dan 1% van de patiënten die TYSABRI ontvingen. Overgevoeligheidsreacties traden gewoonlijk tijdens de infusie of maximaal binnen 1 uur na voltooiing van de infusie op. Immunogeniciteit: Bij ongeveer 6% van de patiënten ontwikkelden zich persisterende anti-natalizumab-antilichamen (een positieve test die bij opnieuw testen minimaal 6 weken later reproduceerbaar was). Persisterende antilichamen werden in verband gebracht met een aanzienlijke daling in de effectiviteit van TYSABRI en een verhoogde incidentie van overgevoeligheidsreacties. Wanneer persistente antilichamen zijn aangetoond dient de behandeling te worden gestaakt. Infecties en opportunistische infecties: In 2 jaar durend gecontroleerd klinisch onderzoek bij MS-patiënten was de frequentie en de aard van infecties bij patiënten die met natalizumab werden behandeld en bij patiënten die met placebo werden behandeld vergelijkbaar. In deze studies zijn 2 gevallen van PML gemeld, waarvan één fataal, bij MS-patiënten die gedurende meer dan 2 jaar gelijktijdig met interferon bèta1a werden behandeld. Een derde PML casus betrof een patiënt met de ziekte van Crohn, met een lange voorgeschiedenis met behandeling met immunosuppressiva en hiermee samenhangende leukopenie. Na het op de markt brengen is melding gemaakt van PML bij patiënten die monotherapie met TYSABRI kregen. Gevallen van andere opportunistische infecties zijn gemeld en tijdens klinische onderzoeken werden herpesinfecties iets vaker waargenomen bij patiënten behandeld met natalizumab versus placebo-patiënten. Hepatische reacties: Spontane gevallen van ernstige leverbeschadiging, verhoogde leverfunctiewaarden, hyperbilirubinemie, werden gemeld tijdens de post-marketing fase. Maligniteiten: Gedurende 2 jaar behandeling werden geen verschillen waargenomen in de incidentiepercentages of in de aard van de maligniteiten tussen patiënten die met natalizumab werden behandeld en patiënten die placebo ontvingen. Observatie over langere behandelperiodes is echter noodzakelijk voordat een effect van natalizumab op de maligniteiten kan worden uitgesloten. Afleverstatus: UR. Verpakking: 1 doos bevat een injectieflacon van 15 ml met concentraat voor oplossing voor infusie met daarin 300 mg natalizumab (20 mg/ml). Bewaarcondities: Concentraat: Bewaren bij 2-8°C in de koelkast. De injectieflacon in de buitenverpakking bewaren ter bescherming tegen licht. 4 jaar houdbaar. Verdunde oplossing: Het verdient aanbeveling de oplossing na verdunning onmiddellijk te gebruiken. Als de oplossing niet onmiddellijk wordt gebruikt, moet de verdunde oplossing worden bewaard bij een temperatuur tussen 2°C tot 8°C en moet binnen 8 uur na verdunning worden geïnfundeerd. De bewaartijden tijdens gebruik en de condities voorafgaand aan gebruik zijn de verantwoordelijkheid van de gebruiker. CONCENTRAAT EN/OF VERDUNDE OPLOSSING NIET IN DE VRIEZER BEWAREN. Registratienummer: EU/1/06/346/001. Houder van de vergunning voor het in de handel brengen: Elan Pharma International Ltd., Monksland, Athlone, County Westmeath, Ierland. Datum van opstellen van de tekst: mei 2010. Raadpleeg de Samenvatting van de Productkenmerken voor aanvullende informatie. TYSABRI® is een product van Biogen Idec en Elan.

Samenstelling: TYSABRI 300 mg concentraat voor oplossing voor infusie. Een injectieflacon bevat 15 ml concentraat voor oplossing voor infusie met daarin 300 mg natalizumab (20 mg/ml). Indicaties: TYSABRI is geïndiceerd als enkelvoudige ziektemodificerende therapie bij zeer actieve relapsing-remitting multiple sclerose (MS) in de volgende patiëntengroepen: patiënten met een hoge ziekteactiviteit ondanks behandeling met een bètainterferon of patiënten met zich snel ontwikkelende ernstige relapsing-remitting MS. Doseringen wijze van toediening: Aan patiënten die met TYSABRI worden behandeld moet de speciale waarschuwingskaart worden gegeven. Volwassenen: TYSABRI 300 mg wordt elke 4 weken via een intraveneuze infusie toegediend. Na verdunning moet de infusie gedurende ongeveer 1 uur worden toegediend en moet de patiënt tot 1 uur nadat de infusie is voltooid worden gecontroleerd op aanwijzingen voor en symptomen van overgevoeligheidsreacties. Er moeten middelen beschikbaar zijn voor de behandeling van overgevoeligheidsreacties. Het eliminatiemechanisme en de resultaten van de farmacokinetische evaluatie van de populatie suggereren dat bij patiënten met een nier- of leverfunctiestoornis dosisaanpassing niet noodzakelijk is. Contraindicaties: Overgevoeligheid voor natalizumab of voor één van de hulpstoffen. Progressieve multifocale leuko-encefalopathie (PML). Patiënten met een verhoogd risico op een opportunistische infectie, inclusief immunogecompromitteerde patiënten (inclusief diegenen die momenteel immunosuppressieve therapie ontvangen of die door eerdere therapieën, bv. mitoxantrone of cyclofosfamide, immunogecompromitteerd zijn geraakt). Combinatie met bèta-interferonen of glatirameer acetaat. Bekende actieve maligniteiten, behalve bij patiënten met cutaan basaalcelcarcinoom. Kinderen en adolescenten. Waarschuwingen en voorzorgen: TYSABRI therapie dient te worden gestart en continu te worden begeleid door medisch specialisten die ervaren zijn in het diagnosticeren en behandelen van neurologische aandoeningen, in centra waar tijdig toegang is tot MRI. Alle artsen die overwegen TYSABRI voor te schrijven, moeten ervoor zorgen dat zij vertrouwd zijn met de informatie en behandelrichtlijnen voor de arts. Het gebruik van TYSABRI is in verband gebracht met een verhoogd risico op PML. Het risico van PML neemt met de behandelduur toe, met name bij behandeling langer dan 2 jaar. Het risico van PML neemt ook toe bij patiënten die voorafgaand aan de toediening van TYSABRI behandeld werden met een immuunsuppressivum en bij aanwezigheid van anti-lichamen tegen het JC virus. Voor risicostratificatie voorafgaand aan of tijdens behandeling met TYSABRI kan testen op anti-JCV-antilichamen ondersteunende informatie opleveren. Voorafgaand aan de behandeling met TYSABRI moet als referentie een recente MRI (niet ouder dan 3 maanden) beschikbaar zijn en deze moet jaarlijks routinematig worden herhaald om deze referentie actueel te houden. Patiënten moeten over de risico’s van TYSABRI worden geïnformeerd en moeten regelmatig worden gecontroleerd op nieuwe of verergerde neurologische symptomen of aanwijzingen die op PML kunnen duiden. Na 2 jaar behandeling moeten patiënten opnieuw worden geïnformeerd over de risico’s van TYSABRI, met name over het verhoogde risico van PML, en patienten moeten samen met hun verzorgers worden geïnstrueerd over de vroege aanwijzingen voor, en symptomen van PML. Als zich nieuwe neurologische symptomen voordoen, moet de verdere dosis worden opgeschort totdat PML is uitgesloten. Als een patiënt PML ontwikkelt, moet de toediening van TYSABRI permanent worden gestaakt. In bijna alle gevallen treed enige tijd (dagen tot weken) na stopzetten van TYSABRI IRIS (Immune Reconstitution Infl ammatory Syndrome) op. Er zijn bij gebruik van TYSABRI andere opportunistische infecties gemeld, voornamelijk bij patiënten met de ziekte van Crohn die immunogecompromitteerd waren of bij patiënten met signifi cante co-morbiditeit. Als een patiënt die TYSABRI ontvangt een opportunistische infectie ontwikkelt, moet de toediening van TYSABRI permanent worden gestaakt. Patiënten die eerder zijn behandeld met immunosuppressiva, inclusief cyclofosfamide en mitoxantron, kunnen een verlengde immunosuppressie ervaren en kunnen daarom een verhoogd risico voor PML hebben. Voorzichtigheid moet worden betracht bij patiënten die eerder immunosuppressiva hebben ontvangen zodat de immuunfunctie voldoende tijd heeft zich weer te herstellen. Leverbeschadiging werd als spontane ernstige bijwerking gemeld in de post-marketing fase. Patienten moeten worden gecontroleerd zoals dat gebruikelijk is voor leverfunctiestoornissen en moeten de instructie krijgen om contact op te nemen met hun arts als zich tekenen en symptomen voordoen die wijzen op leverbeschadiging, zoals geelzucht en braken. Als wordt besloten te stoppen met de behandeling met TYSABRI moet de arts zich ervan bewust zijn dat TYSABRI gedurende ongeveer 12 weken na de laatste dosis in het bloed aantoonbaar blijft, en daar farmacodynamische effecten heeft (bv. verhoogd aantal lymfocyten). Interacties: Korte kuren met corticosteroïden kunnen in combinatie met TYSABRI worden gebruikt. Zwangerschap en lactatie: Er zijn geen adequate gegevens over het gebruik van TYSABRI bij zwangere vrouwen. Uit experimenteel onderzoek bij dieren is reproductietoxiciteit gebleken. Het potentiële risico voor de mens is niet bekend. TYSABRI dient niet tijdens de zwangerschap te worden gebruikt, tenzij strikt noodzakelijk. Als een vrouw tijdens het gebruik van TYSABRI zwanger wordt, moet staken van de behandeling met TYSABRI worden overwogen. TYSABRI wordt in de moedermelk uitgescheiden. Het is niet bekend welk eff ect natalizumab op pasgeborenen/zuigelingen heeft. Borstvoeding moet worden gestaakt tijdens behandeling met Tysabri. Bijwerkingen: In 2 jaar durende gecontroleerde klinische onderzoeken bij MS-patiënten werden de volgende vaak voorkomende bijwerkingen geconstateerd. Infecties en parasitaire aandoeningen: urineweginfectie, nasofaryngitis; Immuunsysteem-aandoeningen: urticaria; Zenuwstelsel-aandoeningen: hoofdpijn, duizeligheid; Maagdarmstelselaandoeningen: braken, misselijkheid; Skeletspierstelsel-en bindweefselaandoeningen: artralgie; Algemene aandoeningen en toedieningsplaatsstoornissen: rigors, pyrexie, vermoeidheid; Laboratoriumonderzoek: stijging van het aantal circulerende lymfocyten, monocyten, eosinofi elen, basofi elen en kernhoudende rode bloedcellen, maar geen hogere neutrofielwaarden. Overgevoeligheidsreacties: In 2 jaar durend gecontroleerd klinisch onderzoek bij MS-patiënten traden overgevoeligheidsreacties op bij maximaal 4% van de patiënten. Anafylactische/anafylactoïde reacties traden op bij minder dan 1% van de patiënten die TYSABRI ontvingen. Overgevoeligheidsreacties traden gewoonlijk tijdens de infusie of maximaal binnen 1 uur na voltooiing van de infusie op. Immunogeniciteit: Bij ongeveer 6% van de patiënten ontwikkelden zich persisterende anti-natalizumab-antilichamen (een positieve test die bij opnieuw testen minimaal 6 weken later reproduceerbaar was). Persisterende antilichamen werden in verband gebracht met een aanzienlijke daling in de effectiviteit van TYSABRI en een verhoogde incidentie van overgevoeligheidsreacties. Wanneer persistente antilichamen zijn aangetoond dient de behandeling te worden gestaakt. Infecties en opportunistische infecties: In 2 jaar durend gecontroleerd klinisch onderzoek bij MS-patiënten was de frequentie en de aard van infecties bij patiënten die met natalizumab werden behandeld en bij patiënten die met placebo werden behandeld vergelijkbaar. In klinisch onderzoek en na het op de markt brengen is melding gemaakt van PML bij patiënten die monotherapie met TYSABRI kregen. Gevallen van andere opportunistische infecties zijn gemeld en tijdens klinische onderzoeken werden herpesinfecties iets vaker waargenomen bij patiënten behandeld met natalizumab versus placebo-patiënten. Hepatische reacties: Spontane gevallen van ernstige leverbeschadiging werden gemeld tijdens de post-marketing fase. Maligniteiten: Gedurende 2 jaar behandeling werden geen verschillen waargenomen in de incidentie-percentages of in de aard van de maligniteiten tussen patiënten die met natalizumab werden behandeld en patiënten die placebo ontvingen. Observatie over langere behandelperiodes is echter noodzakelijk voordat een effect van natalizumab op de maligniteiten kan worden uitgesloten. Afleverstatus: UR. Verpakking: 1 doos bevat een injectieflacon van 15 ml met concentraat voor oplossing voor infusie met daarin 300 mg natalizumab (20 mg/ml). Bewaarcondities: Concentraat: Bewaren bij 2-8°C in de koelkast. De injectieflacon in de buitenverpakking bewaren ter bescherming tegen licht. 4 jaar houdbaar. Verdunde oplossing: Het verdient aanbeveling de oplossing na verdunning onmiddellijk te gebruiken. Als de oplossing niet onmiddellijk wordt gebruikt, moet de verdunde oplossing worden bewaard bij een temperatuur tussen 2°C tot 8°C en moet binnen 8 uur na verdunning worden geïnfundeerd. De bewaartijden tijdens gebruik en de condities voorafgaand aan gebruik zijn de verantwoordelijkheid van de gebruiker. CONCENTRAAT EN/OF VERDUNDE OPLOSSING NIET IN DE VRIEZER BEWAREN. Registratienummer: EU/1/06/346/001. Houder van de vergunning voor het in de handel brengen: Elan Pharma International Ltd., Monksland, Athlone, County Westmeath, Ierland. Datum van opstellen van de tekst: juni 2011. Raadpleeg de Samenvatting van de Productkenmerken voor aanvullende informatie. Referenties: 1. Polman et al., N Engl J Med 2006; 354:899-910; 2. Hutchinson et al., J Neurol 2009; 256:405-415; erratum 256:1035-1037; 3. Bellizzi et al., Human polyomavirus JC reactivation and pathogenetic mechanisms of progressive multifocal leukoencephalopathy and cancer in the era of monoclonal antibody therapies. J. Neurofi rol. 2012; 18:1–11; 4. Padgett et al., Cultivation of papova-like virus from human brain with progressive multifocal leucoencephalopathy. The Lancet 1971; 19:1257-1260; 5. Gorelik L et al., Anti-JC virus antibodies: implications for PML risk stratification. Ann Neurol. 2010 Sep;68(3):295-303.

Verkorte productinformatie voor FROMIREX 2,5 mg tabletten Samenstelling: Elke filmomhulde tablet bevat 2,5 mg frovatriptan (als succinaatmonohydraat). Therapeutische indicaties: Acute behandeling van de hoofdpijnfase van migraine-aanvallen, met of zonder aura. Dosering en wijze van toediening: Algemeen: Frovatriptan dient zo snel mogelijk na de eerste tekenen van een migraine-aanval te worden ingenomen, maar is ook effectief wanneer het in een later stadium wordt ingenomen. Frovatriptan mag niet profylactisch worden gebruikt. De tabletten moeten heel en met water worden doorgeslikt. Wanneer een patiënt geen respons vertoont op de eerste dosis frovatriptan, mag geen tweede dosis worden genomen voor dezelfde aanval, aangezien geen verbetering is gezien. Frovatriptan kan voor volgende migraine-aanvallen worden gebruikt. Volwassenen (leeftijd 18-65 jaar): De aanbevolen dosis frovatriptan is 2,5 mg. Wanneer de migraine na de eerste verlichting terugkeert, mag een tweede dosis worden ingenomen, op voorwaarde dat er een tussenpoos is van tenminste 2 uur tussen de twee doses. De totale dagelijkse dosis mag niet hoger zijn dan 5 mg. Kinderen en adolescenten (jonger dan 18 jaar) en patiënten ouder dan 65 jaar: Het gebruik wordt afgeraden. Patiënten met nierinsufficiëntie of met milde tot middelmatige leverinsufficiëntie: Dosisbijstelling is niet noodzakelijk. Contra-indicaties: overgevoeligheid voor frovatriptan of voor één van de hulpstoffen, patiënten met een voorgeschiedenis van myocardinfarct, ischemische hartziekte, coronaria- spasmen (b.v. Prinzmetal angina), perifere vaatziekte, patiënten die symptomen of tekenen hebben die duiden op ischemische hartziekte, matig ernstige of ernstige hypertensie, onbehandelde milde hypertensie, eerder cerebrovasculair accident (CVA) of voorbijgaande cerebrale ischemie (TIA), ernstige leverinsufficiëntie (Child-Pugh C), gelijktijdige toediening van frovatriptan met ergotamine, ergotaminederivaten (inclusief methysergide), of andere 5-hydroxytryptamine (5-HT1) receptoragonisten. Speciale waarschuwingen en voorzorgen: alleen gebruiken als de diagnose migraine met zekerheid is vastgesteld. niet geïndiceerd voor de behandeling van hemiplegische, basilaire of oftalmoplegische migraine. Het is noodzakelijk andere, potentieel ernstige neurologische condities uit te sluiten, alvorens de hoofdpijn van patiënten zonder een eerdere diagnose van migraine, of migrainepatiënten die atypische symptomen hebben, te behandelen (migrainepatiënten hebben een verhoogd risico op bepaalde cerebrovasculaire incidenten (CVA of TIA). veiligheid en werkzaamheid tijdens de aurafase, vóór de hoofdpijnfase van migraine, zijn niet vastgesteld. mag zonder voorafgaande cardiovasculaire evaluatie niet worden toegediend aan patiënten met kans op coronaire hartziekte (CAD), inclusief zware rokers of gebruikers van nicotinesubstitutiebehandeling. Speciale aandacht moet worden gegeven aan postmenopauzale vrouwen en aan mannen ouder dan 40 jaar met deze risicofactoren (in zeer zeldzame gevallen hebben zich ernstige hartaanvallen voorgedaan bij patiënten zonder onderliggende cardiovasculaire ziekte). Bij klachten van voorbijgaande aard, waaronder pijn op de borst en een benauwd gevoel dat intens kan zijn en zich mogelijk uitstrekt tot de keel, waarbij er vermoeden is van hartischemie, mogen geen verdere doses frovatriptan worden toegediend en dient extra onderzoek te worden uitgevoerd. tussen toediening van frovatriptan en gebruik van een ergotaminebevattend middel dient een periode van ten minste 24 uur in acht te worden genomen. In geval van te frequent gebruik, kunnen de bijwerkingen toenemen. Voor alle hoofdpijngeneesmiddelen geldt dat de pijnklachten door langdurig gebruik kunnen toenemen. Wanneer dit gebeurt of lijkt te gebeuren, moet een arts om raad worden gevraagd, en moet de behandeling worden gestaakt. Houd rekening met kans op MOH (medication overuse headache = hoofdpijn door medicatie-overgebruik) bij patiënten met dikwijls of dagelijks hoofdpijn, ofschoon (of juist omdat) zij regelmatig hoofdpijngeneesmiddelen gebruiken. de aanbevolen dosis frovatriptan mag niet worden overschreden. Dit geneesmiddel bevat lactose, daarom mogen patiënten met zeldzame erfelijke aandoeningen als galactose-intolerantie, Lapp lactasetekort of het glucose-galactosemalabsorptiesyndroom, dit geneesmiddel niet gebruiken. Bijwerkingen kunnen vaker voorkomen bij gelijktijdig gebruik van triptanen (5-HT-agonisten) en plantaardige preparaten die sint-janskruid (Hypericum perforatum) bevatten. Bijwerkingen: Vaak voorkomend: duizeligheid, paresthesie, hoofdpijn, somnolentie, dysesthesie, hypo-esthesie, gezichtsstoornis, flushing, benauwd gevoel in de keel, misselijkheid, droge mond, dyspepsie, abdominale pijn, hyperhidrose, vermoeidheid, ongemakkelijk gevoel op de borst. Verpakking: FROMIREX 2,5 mg: 6 tabletten – RVG 27212. Raadpleeg voor uitvoerige inlichtingen de IB-tekst. UR. Januari 2010. Wordt volledig vergoed binnen het GVS. Voor prijzen: zie Z-index. N02C Fromirex , september 2010. Menarini Farma Nederland Postbus 189 • 3440 AD WOERDEN • telefoon: 0348-432360. FROMIREX_PRODUCTINFO-201006 30.06.2010 ®

1. IB-tekst Fromirex, januari 2010. 2. Pfaffenrath V, Frovatriptan in der Anwendungs-beobachtung, Gute Wirksamkeit bei akuter Migräne bestätigt. NeuroTransmitter Nr.5/2004,S. 110-1.

ESC Lissabon

Highlights European Stroke Conference Lissabon 2012 Van 22 tot en met 25 mei werd in Lissabon (Portugal) de 21e European Stroke Conference (ESC) gehouden. De ESC is de grootste bijeenkomst over beroerte wereldwijd. Lissabon was voor de tweede maal gastvrouw van dit Europese congres; de eerste keer was in 2001. Ruim 3200 mensen uit meer dan 60 landen namen deel aan deze bijeenkomst. Voor het eerst werd er gebruikgemaakt van e-posters. Eerder dit jaar overleed dr. Miller Fisher (1913-2012) in Albany. Fisher is in de eerste plaats bekend van het miller-fishersyndroom, voor het eerst beschreven in 1956. In de jaren 60 van de vorige eeuw heeft Fisher tevens veel geschreven over lacunair herseninfarcten. Met de Oxford vascular study werd bekend dat patiënten met een lacunair herseninfarct meer kans hebben op een recidief herseninfarct.

J Wardlaw (VK) sprak vervolgens over ‘Imaging lacunar stroke: Challenges and novel opportunities’. Een lacunair herseninfarct is een klein subcorticaal infarct in het verzorgingsgebied van de kleine perforerende arteriën. Een lacunair herseninfarct wordt vooral veroorzaakt door atherotrombose of SVD. Bij de oorzaak atherotrombose is het infarct vaak wat groter, meer tubulair van vorm, vooral gelokaliseerd in de capsula interna of basale ganglia (verzorgingsgebied van de meer ‘diepe’ perforerende takjes). Met SVD als oorzaak is het lacunair infarct meer gelegen in het centrum semiovale, meer ovaal van vorm en kleiner.

PROGRESS PM Rothwell (VK) gaf in dit eerste symposium op woensdag 23 mei een overzicht van de relatie tussen bloeddruk en cerebral small vessel disease (SVD). Volgens Miller Fisher zou 90 tot 100% van de patiënten met een lacunair herseninfarct (LAH) hypertensie hebben. Aanvankelijk bleek uit onderzoek dat er geen sterke relatie bestond tussen hypertensie en LAH. Echter, er was vooral gekeken naar de systolische bloeddruk. Er blijkt wel

Resultaten ICSS De International Carotid Stenting Study (ICSS) is een gerandomiseerde studie waarin 50 centra uit 15 landen participeerden. In totaal 1713 patiënten (waarvan 475 patiënten uit Nederland) met een

CEA blijft de voorkeursbehandeling voor patiënten met een symptomatische carotis stenose symptomatische carotis stenose (NASCET-criteria > 50%) werden geïncludeerd en ondergingen vervolgens een carotis arterie stenting (CAS-)behandeling of een carotis arterie endarteriëctomie (CEA). De eerste resultaten van deze studie toonden aan dat CEA beter was dan CAS.1 De langetermijnresultaten werden nu gepresenteerd met een gemiddelde vervolgperiode van 4,2 jaar. Wat betreft het primaire eindpunt (fataal of invaliderende beroerte)

degelijk een verband te bestaan tussen LAH en hoge bloeddruk, maar dan vooral met een hoge diastolische bloeddruk. Geeft een daling van de bloeddruk met behulp van antihypertensiva minder kans op een recidief LAH? De PROGRESSstudie kon daar geen antwoord op geven, omdat de patiëntengroepen hiervoor te klein waren. De SPS3 (Secondary Prevention of Small Subcortical Strokes)-studie zal naar verwachting wel een antwoord op deze vraag bieden.

Tabel 1. Uitkomst langetermijnresultaten ICSS ITT (Intention To Treat) -analyse

Primair eindpunt

CAS (n = 853)

CEA (n = 857)

HR (95% BI)

p

53

49

1,08 (0,73-1,60)

0,60

Secundaire eindpunten • ipsilaterale beroerte 84 • contralaterale beroerte 39

53 21

1,63 (1,16-2,30) 1,88 (1,10-3,19)

0,005 0,018

Sterfte • totaal • fatale beroerte • fataal myocardinfarct

130 11 8

1,16 (0,92-1,47) 2,10 (1,02-4,3) 2,54 (1,12-5,73)

0,21 0,039 0,020

153 23 21

Ipsilaterale beroerte; beroerte in ipsilaterale carotis verzorgingsgebied (ACM of ACA) / Contralaterale beroerte: beroerte in contralaterale hemisfeer of vertebrobasilair stroomgebied

was er geen statisch significant verschil tussen de CAS- en de CEAgroep. Echter, de CAS-groep telde meer statisch significante secundaire eindpunten (ipsilaterale en contralaterale beroerte) en deze groep kende meer fatale beroerte en fataal myocardinfarct (zie tabel 1). Een subgroepanalyse toonde geen significant verschil voor een bepaalde subgroep; zoals dat CAS het slechter zou doen bij oudere patiënten (> 70 jaar) wat een meta-analyse in The Lancet 20101 wel aantoonde. Er ontstonden weinig beroerten na de behandelperiode (30 dagen na ingreep) maar deze traden meer op in de CAS-groep (HR 1,56 / 95%BI: 1,04-2,35) dan in de CEA-groep, ook betrof het vooral contralaterale beroerten. De conclusie was dat CEA de behandeling van voorkeur blijft voor patiënten met een symptomatische carotis stenose.

Tabel 2. Uitkomst ICTUS ITT-analyse

Citicoline (n = 1148) Placebo (n = 1150) Primair eindpunt • mRS ≤ 1 • NIHSS ≤ 1 • BI ≥ 95

211 (18,4%) 264 (23,0%) 307 (26,7%)

OR (95% BI) 1,03 (0,86-1,25) 1,07 (0,85-1,36) 1,09 (0,87-1,36) 0,95 (0,77-1,17)

208 (18,1%) 260 (22,6%) 321 (27,9%)

Tabel 3. Uitkomst IST-3

rt-PA (n = 1515)

controle (n = 1520) p

Primair eindpunt (OHS 0-2)

554 (37%)

534 (35%)

NS

(Niet) fatale intracraniële bloedingen < 7 dagen

104 (7%)

16 (1%)

< 0,0001

Sterfte totaal • binnen 1 week • 1 week - 6 maanden

408 (27%) 163 (11%) 244 (16%)

407 (27%) 107 (7%) 300 (20%)

0,6 0,001 0,009

ICTUS Citicoline heeft een mogelijk neuroprotectief effect en een metaanalyse van enkele kleine studies zou aantonen dat citicoline een verbetering zou geven van uitval na een herseninfarct. De International Citicoline Trial on acute Stroke (ICTUS) was een dubbelblinde, placebogecontroleerde gerandomiseerde studie waarin citicoline werd vergeleken met placebo. Citicoline werd drie dagen intraveneus gegeven (1000 µg/12 uur) en vervolgens vanaf dag vier tot zes weken oraal (1000 µg/12 uur). De inclusiecriteria waren: leeftijd ouder dan 18 jaar, acuut herseninfarct in stroomgebied van de cerebri media, CT of MRI verricht ter uitsluiting van een intracerebrale bloeding, start behandeling binnen 24 uur na ontstaan van de klachten, NIHSS ≥ 8 en voor ontstaan van het herseninfarct een modified rankin score (mRS) van 0 of 1. Verder mocht de patiënt(e) intraveuze trombolyse (IVT) krijgen indien dat mogelijk was. Primair eindpunt was goed neurologisch herstel na dagen (mRS 0-1, BI 95-100, NIHSS 0-1). Zowel wat betreft de ITT (zie tabel 2) als de per-protocolbehandeling bleek dat de citicolinegroep in vergelijking met placebo geen beter herstel

Figuur 1. Structuur van citicoline

toonde. Subgroepanalyse toonde aan dat citicoline mogelijk wel meer verbetering (niet statisch significant) gaf bij patiënten die geen IVT hadden gekregen, ouder waren dan 70 jaar en met een NIHSS van 8 tot en met 14.

IST-3 De Third International Stroke Trial (IST-3) is een gerandomiseerde studie waarin intraveneus rt-PA (IVT-) behandeling werd vergeleken met een controlegroep. Bij het opzetten van deze studie was er enige dis-

de deelnemers). Opvallend verder aan de patiëntengroep was dat 1617 deelnemers (53%) ouder waren dan 80 jaar, 1305 (43%) een totaal anterior circulatie syndroom hadden, 914 (30%) bekend waren met atriumfibrilleren, en 970 patiënten (32%) ernstige uitval (NIHSS > 16) hadden bij inclusie. Het primaire eindpunt, een Oxford Handicap Scale (OHS) na zes maanden van 0-2 (ofwel in leven en ADL zelfstandig functionerend), werd bereikt bij 554 (37%) patiënten die rt-PA kregen en bij 534 (35%)

Hoe hoger de CHADS hoe lager de NNT om één beroerte of systemische embolie te voorkomen cussie over de inclusie. Indien een neuroloog namelijk was overtuigd dat een patiënt IVT moest krijgen of dat de patiënt géén IVT mocht krijgen, dan mocht de patiënt niet deelnemen aan de studie. Bij twijfel kon de patiënt wél deelnemen. Uiteindelijk werden vooral patiënten geïncludeerd die niet voldeden aan de strikte EU-criteria om voor IVT in aanmerking te komen (95% van

patiënten in de controlegroep. Het percentage intracraniële bloedingen was 7% en dat kwam overeen met de verwachting (in de SITSregistratiestudie was dit 7,3%). De sterfte was het hoogst gedurende de eerste week in de rt-PA-groep (door het optreden van de intracraniële bloedingen) en daarna in de controlegroep (zie tabel 3). lees verder op pagina 12  11

ESC Lissabon

  vervolg van pagina 11, Highlights European Stroke Conference Lissabon 2012

Meer herstel van de uitval zoals van een OHS 4 naar 2 of 3 (overleven met een grotere kans op ADLzelfstandig) werd vooral gezien in de behandelde groep (zie figuur 2). Dit verschil was statisch significant (OR 1,27/ 95% BI: 1,10-1,47/ p = 0,0001). Een subgroepanalyse toonde aan dat IVT werkzaam was bij patiënten ouder dan 80 jaar en bij patiënten met ernstige uitval (NIHSS 15-24). Echter, IVT leek niet effectief bij patiënten die de IVT kregen tussen 3 en 4,5 uur na het ontstaan van de uitval, terwijl de ECASS-3 dit wel liet zien.

van de ROCKET-AF; begin dit jaar werden de resultaten bekend van de ARISTOTLE-studie. Reden genoeg voor een bespreking van de meta-analyse van de NOA-studies.2 De NOA-studies lijken qua opzet en inclusie- en exclusiecriteria vooral op de RE-LY en ARISTOTLE. Aan de ROCKET-AF participeerden patiënten met een wat zwaarder vasculair risicopatroon. Wat betreft het voorkomen van beroerte of systemische embolie blijkt de RE-LY de meeste risicoreductie (0,66/0,530,82) te geven ten opzichte van warfarine. Hoeveel patiënten moeten in vergelijking met warfarine gedurende één jaar worden behandeld (NNT: numbers needed to treat) om één beroerte of systemische embolie te voorkomen? Voor dabigatran zijn dat er 172, voor rivaroxaban 333 en voor apixaban 303.

NOA In Lissabon was er veel aandacht voor NOA’s, de nieuwe orale anticoagulantia. Tijdens de vorige ESC werden de resultaten gepresenteerd

Rt-PA

Controle

9

8

15

13

13

16

14

0

8

13

1

2

13

8

3

27

16

4

5

Tabel 4. NOA’s

*

Dabigatran

Rivaroxaban

Apixaban

Remming van

trombine

Factor Xa

Factor Xa

Dosering

2 dd 110 of 150 µg

1 dd 20 µg (1 dd 15 µg)

2 dd 5 µg (1 dd 2,5 µg)

Plasma piek spiegel

1 uur

2,5-4 uur

3 uur

Halfwaarde tijd

12-14 uur

7-11 uur

12 uur

Renale klaring

80%

66%

25%

Studie

RE-LY

ROCKET-AF

ARISTOTLE

Risicoreductie op • beroerte of systemische embolie • niet-hemorragische beroerte • hemorragische beroerte • ernstige bloedingen • intracraniële bloedingen • gastro-intestinale bloedingen

0,66 (0,53-0,82)* 0,77 (0,61-0,99) * 0,26 (0,14-0,50) * 0,94 (0,82-1,07) * 0,41 (0,28-0,60) * 1,50 (1,20-1,78) *

0,88 (0,75-1,03) * 0,91 (0,73-1,13) * 0,58 (0,37-0,92) * 1,03 (0,89-1,18) * 0,66 (0,47-0,92) * 1,46 (1,19-1,78) *

0,80 (0,67-0,95) * 0,92 (0,75-1,11) * 0,51 (0,35-0,75) * 0,70 (0,61-0,81) * 0,42 (0,31-0,69) * 0,88 (0,68-1,14) *

95% betrouwbaarheidsinterval

Met een CHADS-score 0-1 geldt voor dabigatran een NNT van 333 om één beroerte of systemische embolie te voorkomen; voor een CHADS-score van 2 is de NNT 166 en voor een CHADS van 3 geldt een NNT van 83. Met andere woorden, hoe hoger de CHADS hoe lager de NNT om één beroerte of systemische embolie te voorkomen. De behandeling met dabigatran in de RE-LY gaf ook de minste niet-hemorragische en hemorragische beroerten.

27

6

Figuur 2. Uitkomst na zes maanden in OHS

Wat betreft ernstige bloedingen blijkt van de NOA’s met apixaban (ARISTOTLE) deze het meest te voorkomen; intracraniële bloedingen worden vooral voorkomen met

dabigatran (RE-LY) en apixaban (ARISTOTLE). Echter met zowel dabigatran (RE-LY) als rivaroxaban (ROCKET-AF) is er meer kans op gastro-intestinale bloedingen. Verder hebben patiënten met dabigatran meer last van dyspepsie en geeft rivaroxaban meer kans op epistaxis en hematurie. Een probleem van de NOA is dat het lastig is om de medicatie goed te couperen als er sprake is van een bloeding. De patiënt met atriumfibrilleren is vaak een oudere patiënt en als deze te weinig drinkt kan er licht nierfalen ontstaan. Dabigatran en rivaroxaban worden vooral renaal geklaard en dan moet de dosering van de NOA worden aangepast.

Voordelen van de NOA zijn: het niet meer hoeven instellen op de INR, geen tot weinig interactie met voeding en andere medicatie (zie tabel 4).

Referenties 1. Ederle J, Dobson J, Featherstone RL, et al. Carotid artery stenting compared with endarterectomy in patients with symptomatic carotid stenosis (International Carotid Stenting Study): an interim analysis of a randomised controlled trial. Lancet. 2010;375:985-97. 2. Meta-analysis of efficacy and safety of new oral anticoagulants (dabigatran, rivaroxaban, apixaban) versus warfarin in patients with atrial fibrillation.

Dr. J.S.P. van den Berg, neuroloog Isala Klinieken

Galenusprijzen voor Leon de Windt en Removab De Galenus Researchprijs 2012 is op 23 mei uitgereikt aan prof. dr. Leon de Windt, hoogleraar aan het UMC te Maastricht. Hij kreeg de prijs voor zijn onderzoek naar het ontwikkelen van RNA-therapeutica bij hartfalen. De Galenus Geneesmiddelenprijs 2012 werd dit jaar toegekend aan Removab® (catumaxomab) van de firma Fresenius Biotech GmbH. Removab is een nieuwe behandeling van maligne ascites. De jaarlijkse uitreiking van de nationale Galenusprijzen, georganiseerd door de Stichting Galenusprijs Nederland, vond plaats in het Pesthuis te Leiden. De Geneesmiddelenprijs is bestemd voor het meest innovatieve en betekenisvolle geneesmiddel dat het voor-

ons B.V. Overige sponsoren waren onder meer Nefarma en ZonMw.

Eerste Galenuslezing Een primeur tijdens deze uitreiking van de Galenusprijzen was de Galenuslezing door prof. dr. Christine Mummery, hoogleraar Develop-

Een primeur tijdens de uitreiking was de Galenuslezing door prof. dr. Christine Mummery gaande kalenderjaar in de handel werd gebracht. De Researchprijs wordt uitgereikt aan een veelbelovende jonge onderzoeker op het gebied van geneesmiddelonderzoek. Hoofdsponsor van de Galenusprijzen is de medische uitgeverij Van Zuiden Communicati12

JULI 2012 • VOL 3 • NR 4

mental Biology, Chair Department Anatomy and Embryology, LUMC, Leiden en tevens bestuurslid van de KNAW. Zij deelde haar enthousiasme naar mogelijke praktische toepassingen voor induced pluripotent stamcellen(iPS-cellen) met het publiek. iPS-cellen zijn lichaams-

cellen die door het inbrengen van vier genen zijn veranderd in stamcellen. Prof. Mummery benadrukte met dit en andere voorbeelden de interessante opties die deze techniek biedt; niet alleen kunnen defecte genen worden geïdentificeerd en bestudeerd, ook kunnen de effecten van medicatie worden onderzocht zonder schadelijke effecten voor de patiënt.

Galenus Researchprijs Winnaar van de Galenus Researchprijs 2012 was prof. dr. Leon de Windt van het researchinstituut CARIM, UMC Maastricht. De prijs werd uitgereikt door dr. Ton Rijnders, wetenschappelijk directeur TiPharma te Leiden en prof. dr. Paul Smits, hoogleraar Klinische Farmacologie, decaan

Prof. dr. Leon de Windt (midden) ontvangt de Researchprijs uit handen van dr. Ton Rijnders (links) en prof. dr. Paul Smits

en voorzitter Raad van Bestuur, UMC St Radboud Nijmegen. Smits citeerde het juryrapport dat De Windt kenschetst als ‘een excellent

goed onderzoeker’, hetgeen onder meer wordt geïllustreerd door een H-index van 33 op 42-jarige leeftijd.

Galenusprijzen 2012

Na ontvangst van de Galenus Researchprijs 2012 legde De Windt op heldere wijze uit hoe zijn zoektocht naar een remedie van hartfalen hem tot de ontdekking van microRNA-199b bracht. “Bij hartfalen neemt de hoeveelheid microRNA-199b toe”, aldus

deling van doorbraakpijn bij kanker bij opioïd-tolerante patiënten. Benlysta® (belimumab) van GlaxoSmithKline B.V., geregistreerd voor de behandeling van Systemische Lupus Erythematosus (SLE). Brinavess® (vernakalant) van MSD B.V., voor de behande-

‘De succesvolle doorontwikkeling van een prachtig molecuul tot klinische toepassing’ De Windt, “En de hoeveelheid specifiek eiwit – Dyrk1A – neemt af.” Door een innovatief middel toe te dienen dat het expressieniveau van microRNA-199b corrigeert, blijkt de pompkracht van het hart te kunnen worden gereverseerd terwijl ook op pathologisch niveau normalisatie zichtbaar is.” Een veelbelovende ontwikkeling, vooral omdat volgens De Windt innovatie zo hard nodig is bij de behandeling van hartfalen.

Kandidaten Het aantal aanmeldingen voor de Galenus Geneesmiddelenprijs was dit jaar hoger dan voorgaande jaren. In plaats van de gebruikelijke zeven à acht telde de Galenus Geneesmiddelenprijs 2012 maar liefst tien kandidaten: Abstral® (fentanylcitraat) van ProStrakan Pharma B.V., ter behan-

ling van recent ontstaan boezemfibrilleren. Incivo® (telaprevir) van Janssen-Cilag B.V., een remmer van het hepatitis C virale protease. Jevtana® (cabazitaxel) van sanofiaventis Netherlands B.V., voor de behandeling van patiënten met hormoon refractair gemetastaseerd prostaatkanker. Prolia® (denosumab) van Amgen B.V. voor de behandeling van osteoporose bij postmenopauzale vrouwen met een verhoogd risico op fracturen. Removab® (catumaxomab) van Fresenius Biotech GmbH, voor de behandeling van maligne ascites bij patiënten met EpCAM-positieve. Soliris® (eculizumab) van Alexion Pharma Netherlands B.V., voor de behandeling van atypisch hemolytisch uremisch syndroom (aHUS). Yervoy® (ipilimumab) van Bristol-Myers Squibb, een humaan monoklonaal antilichaam

voor de behandeling van gevorderd melanoom. Zytiga® (abirateronacetaat) van Janssen-Cilag B.V, in combinatie met prednison bij patiënten met gemetastaseerde castratieresistente prostaatkanker die progressief zijn, op of na een behandeling met docetaxel.

Removab wint Uit de tien kandidaten waren door de jury drie middelen, Benlysta, Prolia en Removab genomineerd met als uiteindelijke winnaar van de Galenus Geneesmiddelenprijs 2012 het geneesmiddel Removab. Prof. dr. Hans Clevers, directeur Hubrecht Laboratorium, Utrecht en aantredend president van de KNAW en prof. dr. Paul Smits reikten de prijs uit. Marc Klusman, business manager Benelux van Fresenius Biotech GmbH, nam de Galenus Geneesmiddelenprijs 2012 in ontvangst en stipte daarbij kort de achtergronden en toepassingsmogelijkheden van Removab aan. Volgens de jury biedt Removab weliswaar geen genezing, maar is het van grote betekenis voor de palliatieve zorg voor patiënten die zijn uitbehandeld en bij wie het de kwaliteit van leven verbetert. De ‘succesvolle doorontwikkeling van een prachtig ontworpen molecuul tot klinische toepassing’ vormde de doorslag voor de jury om de Gale-

Business Manager Marc Klusman (midden) neemt de gouden plak voor Removab in ontvangst van prof. dr. Hans Clevers (links) en prof. dr. Paul Smits

nus Geneesmiddelenprijs 2012 aan Removab toe te kennen.

Galenusprijzen De Galenusprijzen worden jaarlijks toegekend. De prijzen werden in 1993 voor het eerst in Nederland uitgereikt. Sinds 2010 worden de prijzen beheerd door de Stichting Galenusprijs Nederland. De medische uitgeverij Van Zuiden Communications B.V. treedt op als hoofdsponsor. Hiernaast worden de prijzen grotendeels mogelijk gemaakt door Nefarma en ZonMw.

Overige sponsoren zijn Expertisecentrum Pharmacotherapie bij Ouderen (Ephor), Hinfelaar PR, Life & Health Communications, Smelik Abrahams Morssinkhof BV en Vondst Advocaten N.V. De jury is onafhankelijk en bestaat uit wetenschappers en bestuurders van openbare lichamen in de medische sector. Meer informatie is te vinden op www.galenusprijs.nl. Mw. mr. C. de Koning, wetenschapsjournalist

MS in spotlight tijdens goed bezocht AAN-congres De ‘American Academy of Neurology’ – kortweg de AAN – is ’s werelds grootste bijeenkomst als het gaat om onderzoek binnen de neurologie. Het jaarlijkse congres werd van 21-28 april georganiseerd in New Orleans en trok ruim 10.000 bezoekers. Bijna een kwart van alle (2300) posters en platformpresentaties werd gewijd aan multiple sclerose, waarbij de nieuw te verwachten orale middelen uiteraard veel aandacht trokken. Onderstaand een resumé van enkele nieuwe gegevens over medicamenteuze behandeling van multiple sclerose (MS). CONFIRM-studie Verschillende nieuwe klinische en radiologische uitkomstmaten van BG-12 bij relapsing remitting MS (RR-MS) werden gepresenteerd in New Orleans. In de CONFIRMstudie (Comperator and an oral fumarate in MS) werden 1430 patiënten met RR-MS geïncludeerd. Het betrof een dubbelblinde placebo-gecontroleerde gerandomiseerde trial waarbij twee doseringen BG-12 (2 dd 240 µg en 3 dd 240 µg) werden vergeleken met glatirameeracetaat (GA) 20 µg sc en placebo.

Het primaire eindpunt om de effectiviteit na te gaan, was het veranderen van het aantal verslechteringen in de twee jaar durende studie. De relapse reductie bleek 34% voor de 2 dd 240 µg dosering en 45% voor de 3 dd 240 µg dosering (oraal). In de GA-patiëntengroep betrof de reductie 29%. Er werd tevens aangetoond dat BG-12 een reductie gaf van 21 respectievelijk 24% met betrekking tot het risico van een zich ontwikkelende invaliditeit. Bij GA is de risicoreductie 7%. Een tweede eindpunt was de mate van nieuwe dan wel een toename

van T2-gewogen MRI-letsels. De twee doseringen reduceerden het aantal T2-hyperintense letsels met 71 respectievelijk 73%. Bij de GAgroep ging het om 54% reductie. Het aantal nieuwe T1-hypointense letsels wordt gereduceerd met 57 respectievelijk 65% ten opzichte van 41% in de GA-groep. Inmiddels is er nagenoeg geen verschil meer tussen de vier groepen, inclusief de placebogroep met betrekking tot geringe dan wel ernstige bijwerkingen. Het aantal patiënten die voortijdig de trial verlieten, is lees verder op pagina 14  13

AAN 2012

  vervolg van pagina 13, MS in spotlight tijdens goed bezocht AAN-congres

procentueel gelijk verdeeld over de vier groepen. Op dit moment zijn de dossiers van de DEFINE- en CONFIRMstudie aangeboden aan de FDA in de VS evenals bij de Europese EMA. Beide registratieprocedures hebben de gegevens – aangeboden door Biogen Idec – geaccepteerd voor beoordeling.

REFLEXION-studie De vervolgstudie van REFLEX (REFLEXION) is de extensie van de fase-III-trial van interferon bèta-1a sc bij het klinisch geïsoleerde syndroom. Van de 517 patiënten uit de REFLEX-studie werden er 402 (78%) vervolgd in

naar 0,27. Bij de kinderen van 12 tot 18 jaar wijzigde de relapse rate ook van 1,74 naar 0,54. Het middel werd op deze jonge leeftijd zeer goed verdragen.

IMPROVE-studie In de IMPROVE-studie wordt gezocht naar genetisch bepaalde biomarkers (n = 39) om zo de therapeutische response te voorspellen gedurende de behandeling met interferon bèta-1a. De biomarkers werden gedurende 40 weken 11 keer bepaald. Geen van de gebruikte biomarkers toonde een goede voorspellende waarde als reactie op het toepassen van interferon bèta-1a. Dit in tegen-

activiteit zien in die afgelopen zeven jaar. De relapse rate is 0,16 en 55-66% heeft in het geheel geen momenten van verslechtering in de afgelopen zeven jaar. De MRI-activiteit toonde bij 83% geen nieuwe actieve contrastaankleurende letsels. In vergelijking met andere immuunmodulerende

middelen – waaronder GA en interferon bèta-1a en 1b – geeft Gilenya een reductie van de relapse rate van 57% versus placebo, terwijl de andere eerstelijnsmiddelen een reductie vertonen variërend van 30 tot 48%. Met betrekking tot de veiligheid zijn er geen nieuwe gezichtspunten over

Gilenya dan reeds eerder beschreven. Er worden bij Gilenya meer algehele infecties waargenomen ten opzichte van placebo. Er zijn geen opportunistische infecties vermeld. Dr. E.A.C.M. Sanders, neuroloog te Breda

9109 fromirex ad 196x248_169x248 12-10-10 17:49 Pagina 1

Opvallend genoeg reageerden jongere kinderen beter op interferon bèta-1a dan adolescenten de openlabel REFLEXION-studie. De risicoreductie voor het ontwikkelen van klinisch definitieve MS betreft 44,5% in de drie maal per week 44 µg groep (p = 0,002) en 42,7% voor de één maal per week 44 µg groep (p = 0,006). Patiënten die in de REFLEX-studie aanvankelijk met placebo waren behandeld, kregen gemiddeld twee jaar eerder CDMS ten opzichte van degenen die van de start werden behandeld met interferon bèta-1a sc. In een retrospectief cohort van interferon bèta-1a behandelde kinderen (52 kinderen onder de 12 jaar en 255 kinderen in de leeftijd 12-18 jaar) werd er een relapse reductie gezien van 1,79 per jaar naar 0,47 per jaar. Dit geschiedde na een gemiddelde behandelduur van twee jaar. Opvallend genoeg reageerden de jongere kinderen beter op interferon bèta-1a dan de adolescenten. De relapse rate bij kinderen jonger dan 12 jaar veranderde van 2,0

stelling tot een onderzoek uitgevoerd met ‘single nucleotiden polymorphisms’ (SNPS). Van de markers in de GWAS (genoom wide association study) van 599 onderzochte MS-patiënten bleken er 52 (8,7%) superresponder; zij hadden geen nieuwe contrastaankleurende letsels bij MRI-onderzoek en geen relapses. Van dezelfde patiëntengroep waren 61 (10,8%) non-responders. Het gebruikte 6-SNP-model voorspelde de superresponders op het gebruik van GA met 87,9% sensitiviteit en 92,7% specificiteit. Dergelijke ontwikkelingen zijn van belang omdat er in de toekomst vele nieuwe middelen voor de behandeling van MS beschikbaar komen. Met genetische modellen kan de eventuele respons worden voorspeld.

Gilenya

In het heetst van de strijd staan échte helden op!

De fase-II langetermijn extensie­ studie bereikte de zevenjaarsdata. Gilenya laat een lage ziekte­

Migraine is als een bosbrand; om er echt mee af te rekenen is vroegtijdig, effectief en langdurig blussen noodzakelijk. Vertrouw daarom in het heetst van de strijd op Fromirex, de triptaan met een lange ́ tablet2. halfwaardetijd1. Bij circa 80% van de patiënten volstaat éen

Voordat u overweegt om het product voor te schrijven dient u de IB-tekst te bestuderen. Verwezen wordt naar de referenties. Hierin treft u meer informatie aan over het betreffende onderwerp. Raadpleeg voor uitvoerige informatie de IB-tekst. Alle informatie is opvraagbaar bij Menarini.

14

JULI 2012 • VOL 3 • NR 4

De triptaan met een lánge halfwaardetijd

Focale epilepsie

Focus de behandeling bij focale epilepsie Het onvoorspelbare karakter van de epileptische aanvallen en bijwerkingen van de behandeling, leiden bij veel patiënten met een hersentumor tot een afgenomen levenskwaliteit. Collega’s van het VUmc te Amsterdam hebben recentelijk in Brain de pathofysiologische aspecten van epilepsie bij deze patiëntengroep uiteengezet. Ze verbinden deze kennis aan de werkingsmechanismen van de huidige AED’s en als aanknopingspunt voor mogelijke toekomstige middelen. Een beter begrip van de focale veranderingen die zijn betrokken bij de epileptogenese, kan immers aanknopingspunten bieden voor een optimale behandeling van de insulten én de onderliggende tumor. Bij patiënten met een primaire hersentumor of met hersenmetastasen komen regelmatig epileptische aanvallen voor. Afhankelijk van het tumortype ligt de incidentie tussen de 30 en 100%. Langzaam groeiende tumoren zijn het meest epileptogeen. De epileptische aanvallen kunnen focaal dan wel ter plekke van de tumor en in het peritumorale weefsel ontstaan, waarna de epileptogene veranderingen zich kunnen uitspreiden in de functionele netwerken van de hersenen (figuur). Er bestaat echter weinig kennis over de ziektemechanismen van de epilepsie bij deze patiëntengroep.

Behandelbarricades Bij slechts 12,6% van de patiënten met een hersentumor komt de epilepsie geheel onder controle. Aan de matige effectiviteit van anti-epileptica (AED’s) kunnen enkele factoren ten grondslag liggen. Ten eerste hebben de momenteel beschikbare AED’s weinig tot geen invloed op de bekende epileptogene mechanismen bij hersentumoren. Daarnaast kunnen therapieresistentie, genees-

middeleninteracties en adverse events (AE’s) de behandeling met AED’s belemmeren. Volgens de auteurs dient bij iedere patiënt met een hersentumor en epilepsie de behandeling primair te zijn gericht op het verwijderen van de tumor en het epileptisch focus. Hierbij geven ze enkele behandeladviezen: • Indien een resectie plus een postoperatieve behandeling niet resulteert in een voldoende onderdrukking van de epileptische aanvallen, dient de farmacotherapie met AED’s te worden geïntensiveerd. • Indien de aanvallen bij deze behandelstrategie wegblijven, dient te worden overwogen om de AED’s op de lange termijn af te bouwen.

Epileptogene afwijkingen Hersentumoren vormen een veelvoorkomende oorzaak van epilepsie, waarvan de behandeling verre van perfect is, zo concluderen De Groot et al. Er is weinig kennis beschikbaar over het ontstaan van epilepsie bij

deze patiëntengroep. Waarschijnlijk leiden structurele, cellulaire en moleculaire veranderingen, die worden veroorzaakt door de tumor, tot epileptogene afwijkingen in het omliggende weefsel en in hersengebieden die op een grotere afstand liggen. Deze pathofysiologische processen kunnen de functionele verbindingen binnen de hersenen aantasten. De behandeling dient te zijn gericht op het verwijderen van het epileptisch focus of het verminderen van de epileptische activiteit ervan. De Amsterdamse auteurs raden aan om toekomstig onderzoek te richten op het optimaliseren van de antitumor­behandeling en de effecten ervan op de epilepsie en het ophelderen van de onderliggende mechanismen die debet zijn aan de epilepsie bij iemand met een hersentumor, wat bedoeld is om nieuwe behandeldoelwitten te vinden. De Groot M, et al. Epilepsy in patients with a brain tumour: focal epilepsy requires focused treatment. Brain. 2012;135:1002-16.

Drs. D. Dresden, arts/wetenschapsjournalist

Peritumoraal weefsel Tumor

• Inhibitoire synapsen ↓ • Excitatoire synapsen ↑

Invasie en infiltratie

Veranderingen in spiegels aminozuren Overexpressie van connectines, NMDA-, AMPA, mGlu- en natriumreceptoren en NKKC1 co-transporter GABA-receptoren ↓ GABA-inhibitoire stimuli ↑ Ontstaan van actiepotentialen

‘pacemaker cells’

Hersennetwerken

Verstoorde balans tussen excitatie en inhibitie

• Glutamaat ↑ • GABA • Andere aminozuren Verminderde expressie van glutamaattransporters, kaliumkanalen en KCC2 co-transporter Veranderde expressievan SV2A

Bloedingen en oedeemvorming Ionconcentraties:ijzer ↓, magnesium ↑ en calcium

Veranderingen van de membraanpotentiaal

Enzymatische verstoringen Inflammatie • • • •

Veranderde synthese en opslag van neurotransmitters

Interleukines Chemokines Complement Adhesiemoleculen • • • • •

Overexpressie van mGluR, kalnaatreceptoren en connexines

Verstoring van bloedhersenbarrière Release van glutamaat Neurogenese Ionkanalen Glutamaat- en GABA-receptoren

4-8 september 2012 21st Congress of the European Sleep Research Society 2012 (ESRS 2012) Parijs, Frankrijk www.congrex.ch/esrs2012.html

5-7 september 2012 8th International Conference on Frontotemporal Dementias 2012 (FTD 2012) Manchester, VK www2.kenes.com/ftd2012/Pages/Home.aspx

8-11 september 2012 16th Congress of the European Federation of Neurological Societies 2012 (EFNS 2012) Stockholm, Zweden www2.kenes.com/efns/pages/home.aspx

20-23 september 2012 European Headache and Migraine Trust International Congress 2012 (EHMTIC 2012) Londen, VK www.ehmtic2012.com/

30 september-4 oktober 2012 10th European Congress on Epileptology 2012 (ILEA ECE 2012) Londen, VK www.epilepsylondon2012.org/

4 oktober 2012 2e Jaarcongres DSNR: Vermoeidheid in de neurorevalidatie Utrecht, Nederland www.cursussenencongressen.nl/

5 oktober 2012 Wetenschappelijke dag Landelijke werkgroep Neuro-Oncologie (LWNO)  Utrecht, Nederland www.neurologie.nl/

Boston, VS www.aneuroa.org/

Ischemie en pH-veranderingen Veranderingen in GABAa-receptoren en kalium-, calciumen natriumkanalen

Congressen en symposia

7-9 oktober 2012 American Neurological Association’s 137th Annual Meeting

Corticale desorganisatie

• Pathologie • Grootte • Lokalisatie

Agenda

Thèta band connectiviteit ↑

10-13 oktober 2012 8th World Stroke Congress 2012 Brasilia, Brazilië www2.kenes.com/stroke/Pages/Home.aspx

10-13 oktober 2012 28th Congress of the European Committee for Treatment and Research in Multiple Sclerosis (ECTRIMS) Lyon, Frankrijk www.congrex.ch/ectrims2012.html

13-17 oktober 2012 Society for Neuroscience 2012 New Orleans, VS www.sfn.org/AM2012

31 oktober-3 november 2012 Child Neurology Society 41st Annual Meeting 2012 (CNS 2012) Huntington Beach, VS www.childneurologysociety.org/annual_meeting

15

INNOVATIE IN MULTIPLE SCLEROSE

Biogen Idec International BV • Prins Mauritslaan 13-19 • 1171 LP Badhoevedorp www.biogenidec.nl • www.avonex.nl • www.tysabri.nl Raadpleeg de verkorte productinformatie elders in dit blad