Vasculaire problematiek op de IC
Nascholing neuriochirurgie
Inhoud
• iCVA • bCVA • SAB
CVA
• 47.000 patienten/jaar Ndl (126/d) • 80% ischemisch, 20% bloedig • 15-20% vd patienten naar IC • Stroke unit verbetert uitkomst • Risico op recidief mn in eerste uren/dagen
IV trombolyse
(< 4.5 h)
Ia rtPA
• Proximale occlusie voorste circulatie • 1) voor primaire i.a. trombolyse een tijdsvenster 4.5 - 6 uur na het ontstaan van symptomen, • 2) voor primaire trombectomie een tijdvenster 4.5-8 uur na het ontstaan van symptomen, • 3) voor secundaire trombectomie de mogelijkheid dit in •
tijdvenster 1-8 uur na het ontstaan van symptomen als behandeling aan iv trombolyse toe te voegen, en 4) voor primaire trombectomie een tijdvenster 0-8 uur na het ontstaan van symptomen bij contra-indicaties voor rtPA.
• Basilaris trombose • 1) voor primaire i.a. trombolyse een tijdsvenster 4.5 - 12 uur na het ontstaan van symptomen, • 2) voor primaire trombectomie een tijdvenster 4.5 - 12 uur na het ontstaan van symptomen, • 3) voor trombectomie de mogelijkheid dit in tijdvenster 1 •
- 12 uur na het ontstaan van symptomen als secundaire behandeling toe te voegen aan iv trombolyse, en 4) voor primaire trombectomie een tijdvenster 0 - 12 uur na het ontstaan van symptomen bij contra-indicaties voor behandeling met rtPA.
Risico intracerebrale bloeding na trombolyse
• Leeftijd • Hogere NIHSS • Hogere systolische bloeddruk • Hyperglycemie • Aziatisch ras • Man
Multivariate analyse
Mazya et al, Stroke 2012 Menon et al, Stroke 2012
Plaatjes remming
Aspirine + dipyridamol
NB: geen antistolling < 2 wkn)
CVA en hypertensie
Qureshi et al, Am J emerg Med 2007
Effect bloeddruk op uitkomst
17% bloedig CVA
Vemmos et al, J Int Med 2004
Hypertensie behandeling
• Doel: • Minder oedeem vorming • Minder hemorrhagische transformatie • Voorkomen verdere vasculaire schade • Secundaire preventie • Risico • Perfusie ischemisch penumbra.
Spontaan beloop bloeddruk na iCVA
Pre-existente HT Geen pre-existente HT
Bloeddruk behandeling
• Als trombolyse/endovasculaire behandeling • ≤ 185/105 mmHg • Als geen interventie • Alleen behandelen als > 220/120 mmHg • Streef bloeddrukdaling ong 15%
Hemorrhagische transformatie
• 20-40% hemorrhagische transformatie 1 week • Risico afh van • NIH Stroke Scale score > 20 • Hypertensie > 185/110 (?, > 220/105) • Hyperglycemie • CT afw passend bij groot CVA/langer bestaande pathologie • Toediening heparine • Hogere doses trombolyse e
Chirurgische decompressie: Hamlet, decimal, destiny
mRS score Tijd tot DC
Mitchell et al, Lancet Neurol 2009
Bloedig CVA (10-15% CVA)
• 5% Structurele lesie (cavernomas, AV malformatie) • 14% anticoagulation • 5% Systeem ziekte (lever cirrose, trombopenie, • 20% Amyloid angiopathie (20%) • 35% hypertensive angiopathy • 21% rest
Meretoya et al, Stroke 2012
ICH score
Invloed van beleidsbeperking
Zahuranec et al, Neurol 2007
Hypertensieve bloeding
Stollingstoornissen
• 40% hematomen groeien (75% in de 1 6 uur) • Snelle correctie stolling (geen rFVII) • Rol van trombocyten bij ascal onduidelijk • Herstart profylaxe LMWH na ong 2-4 dgn e
DVT profylaxe
Na 2 dgn start IPC of LMWH - Geen verschil groei hematoom - Geen verschil trombose
• Herstart LMWH: • veilig na 2 dgn (slechte studie) • Veilig na 4 of 10dgn (kleine studies Lacut et al, Neurology 2005 Orken et al, Neurologist 2009
Geen ischemisch penumbra rond bloeding
• Afname CBF • Afname CMRO2 • Afname OEF (dus meer CMRO2 daling tov CBF)
Zazulia et al, JCBFM 2001
CVA en hypertensie
Qureshi et al, Am J emerg Med 2007
Effect bloeddruk op uitkomst
17% bloedig CVA
Vemmos et al, J Int Med 2004
Hypertensie: Toename hematoom volume
Anderson et al, Lancet Neur 2008
Anderson et al, Lancet Neur 2008
INTERACT-1
Guideline: RRsyst 180 mm Hg Intensive RR syst 140 mm Hg
INTERACT 2 volgt
Anderson et al, Stroke 2010
ATACH I
Qureshi et al, CCM 2010
Streefwaardes bloeddruk bloedig CVA
• RR
syst
< 180 mm Hg en een RRdiast < 90 mm Hg en een MAP < 130
mm Hg accepteren.
• RR
syst>180mm
Hg of MAP>130mm Hg en RRdiast>110 mm Hg:
Bloeddruk daling (maximaal 20%)
• Ondergrens: een systolische bloeddruk RRdias>80 mm Hg
RRsyst> 140 mm Hg en
Indicaties ICP meter
• Als bewustzijn laag: cave hoge ICP (hematoom/ hydrocephalus) • Indien klinisch mgl hoge ICP: • Overweeg staken behandeling (onmogelijkheid evacuatie hematoom/prognose/wens fam) • Overweeg ICP meter • Behandeling cf intracraniele hypertensie na TBI
STICH
Mendelow et al, Lancet 2005
Mendelow et al, Lancet 2005
Mendelow et al, Lancet 2005
Herstart therapeutische antistolling
Cervera et al, J Neurol 2012
SAB: classificatie
Slechte SAB en uitkomst
Taylor et al, Neurocrit Care 2011
Rebleed
• 4% < 24 h (cave ultra vroege rebleed < 6 h) • 1-2% /dag ged 14 dgn • 50% 1 6 mndn • 3%/jr e
• Risico factoren: • Grootte aneurysma • Neurologische uitval • Angio< 3h na bloeding • Sentinel bloeding • Bewustzijnsverlies bij 1e bloeding
Coiling of clipping
• ISAT trial 2002 • relative risico reductie
75%
dependency or death endovascular versus neurosurgical treatment 22·6% (95% CI 8·9–34·2) (absoluut 6·9% (2·5–11·3))
Molyneux et al, Lancet 2005
Long-term follow-up: ISAT 2005
Molyneux et al, Lancet Neur 2009
Aspirine na coiling
Van den Bergh et al, Stroke 2009
Flow diverting stents
N = 28
Matouk et al, Am J Neurorad 2012
Preventie rebleed: anti-fibrinolysis Rebleed
Kortdurend: < 3 dagen Langdurend: 3-6 wkn Start < 48 h na ictus Gaberel et al, Acta Neurochir 2012
SAB: anti-fibrinolysis Ischemie
Kortdurend: < 3 dagen Langdurend: 3-6 wkn Start < 48 h na ictus Gaberel et al, Acta Neurochir 2012
SAB: anti-fibrinolysis Slechte uitkomst
Kortdurend: < 3 dagen Langdurend: 3-6 wkn Start < 48 h na ictus Gaberel et al, Acta Neurochir 2012
DCI
•
Radiologisch vaatspasmen (70%) vs symptomatisch vaatspasmen (20%)
Vergouwen et al, JCBFM 2008
DCI
Vaatspasmen + Vaatspasmen + Vaatspasmen – Vaatspasmen –
DCI – DCI + DCI – DCI +
Diagnostiek vaatspasmen
• Kliniek! • Angiografie gouden standaard • CT-a/CT-P (scatter door coil/clip) • TCD: • Sens/spec ong 80% bij MFV >120 cm/s • Sens/spec ong 100% bij MFV >160 cm/s • Toename > 50 cm/s/24h
Triple H à Single H
• •
Profylactisch: niet zinvol (wel schadelijk) Therapeutisch
• • •
Hemodilutie: geen effect Hypervolemie: geen effect (cave ondervulling!) Hypertensie
• Toename CBF en klinische verbetering in ong 2/3 • StreefMAP (?) • Risico op rebleed bij ander (niet gezekerd) aneurysma lijkt gering (n = 120)
Hoh et al, Neurosurg 2002
Behandeling DCI
•
Profylaxe nimodipine
•
Magnesium
• • • • • • •
6x60 mg nimodipine po 21 dgn (2 mg iv/h) Geen afname vaatspasmen Toename fibrinolysis Afname DCI/ischemie en slechte uitkomst
Vasodilatatie Preventie tox effect glutamaat Ca-antagonist
Pickard et al, BMJ 1998 Dorhout-Mees, Lancet 2012
Systeem complicaties
• Cardiaal • 20-30% verhoogde troponines • 10% LV dysfunctie • Pulmonaal • Longoedeem (cardiaal/neurogeen) Supportive Care
Takotsubo cardiomyopathie
• (Reversibele) li ventrikel dysfunctie met apical ballooning zonder coronair lijden.
• Klinisch beeld lijkt op myocard infact • Niet specifiek voor SAB • Catecholamine excess en mgl coronaire microvasculaire dysfunctie • Supportive care (behandeling afh van ernst van hartfalen/outflow obstructie)
