Diabetesvoet problematiek Combinatie
van verschillende factoren die aanleiding geven tot:
Total Contact Cast een behandeling in de DIABETESVOET PROBLEMATIEK
Freddy Maes verpl. verpl. Gipsverbandmeester AZ St Jan - Brugge
Diabetesvoet problematiek De
verschillende factoren
– diabetes Neuropathie – vasculopathie – orthopedische afwijkingen – dermatologische afwijkingen
– het ontstaan van wonden – moeilijk genezen van wonden – arthritis van de gewrichten van de middenvoet – infectie van eerder banale wonden
Diabetesvoet problematiek De diabetes neuropathie – de hoofdfactor in het ontstaan van de diabetes voet problematiek – distale symmetrische neuropathie – de sensorische, de autonome en de motorische zenuwfuncties worden aangetast – 50 % van de diabetespatië diabetespatiënten – verminderde gevoeligheid, parestesieë parestesieën, branderigheid en een verminderd pijngevoel
1
Diabetesvoet problematiek Vasculopathie
Diabetesvoet problematiek ORTHOPEDISCHE AFWIJKINGEN Statiekafwijkingen
– voornamelijk thv de tibiale arterië arteriën – perifere microangiopathie micro – uitgebreid vasculair onderzoek
Botdeformaties
– exostosen – hallux valgus – bursitis thv tenen – hamerteen Arthritis Osteï Osteïtis, tis, osteomyelitis CHARCOT ARTHROPATHIE
Diabetesvoet problematiek
CHARCOT ARTHROPATHIE – diabetes osteoosteo-arthropathie – microfracturen i/h Lisfranc en Chopart gewricht
doorzakking van het voetgewelf
– beenderige deformiteiten
geven tot plaatsen van overdruk
Diabetesvoet problematiek Doel
van de immobilisatie
– uitsluiten van beweging thv de middenvoet – verdeling van de krachten – ondersteunen tegen verder doorzakken
2
Diabetesvoet problematiek
DERMATOLOGISCHE AANDOENINGEN
Diabetesvoet problematiek
– Mycosen – Hyperkeratosen – Kloven – Nagelaandoeningen
MULTIDISIPLINAIRE VOETKLINIEK naast de internistinternist-diabetoloog – Vaatchirurg – Orthopedisch chirurg – Dermatoloog – Diabetes verpleegkundige – Podoloog – Orthopedisch schoentechnieker
subungeale
bloedingen nagel onychomycosis onychogryfosis ingegroeide
– Intradermale bloedingen
Diabetesvoet problematiek SPECIFIEKE
INDICATIES
Diabetesvoet problematiek VERHOOGD RISICO om een voet ulcus te ontwikkelen
drukwonden uit overdruk van verharde eelt
– Chronische droge wonden – Licht exsuderende wonden van de voetzool en de basis van de grote teen – Acute Charcot arthropathie – bescherming na chirurgie van de voet
vertonen minstens één één van volgende tekens : – – – –
verlies of vermindering van het beschermingsgevoel afwezigheid van voetpulsaties deformiteiten en/of eeltvorming antecedenten van doorgemaakte voetulcera
bijkomende risico’ risico’s: – verminderd gezichtsvermogen – laag psychosociaal milieu – roken
3
Diabetesvoet problematiek
VOOR DE PATIË PATIËNT BETEKENT DEZE PROBLEMATIEK
al deze factoren hypothekeren zijn leven – wil activiteiten uitoefenen – zo normaal mogelijk functioneren – wonde bestaat al een hele tijd – dikwijls behandeling van de laatste hoop
Diabetesvoet problematiek
VOOR DE PATIË PATIËNTBETEKENT DEZE PROBLEMATIEK
wij argumenten voor deze behandeling
Diabetesvoet problematiek
VOOR DE PATIË PATIËNT BETEKENT DEZE PROBLEMATIEK
staat weigerachtig tegenover behandeling – behandeling is van lange duur – gips is zwaar en niet comfortabel – kan vele activiteiten niet meer uitoefenen – heeft bedenkingen bij deze behandeling
FULL CONTACT CAST Biedt perspectief op een vlot herstel door goede resultaten resultaat na 4 weken behandeling
– volledige bescherming van de wonde – geen druk op de wonde van buitenaf – geen overdruk van binnenuit – goede mobiliteit – relatief grote kans op vlot herstel
4
FULL CONTACT CAST
TOTAL CONTACT CAST
Biedt perspectief op een vlot herstel door goede resultaten
Voordeel voor de dokter
resultaat na 8 weken behandeling
TCC: TCC: de gouden standaard
– Therapietrouw – Beter resultaat door 100 % compliance – Evolutie kan correct worden opgevolgd
OffOff- loading of the diabetic foot wound – RCT (Armstrong et al – Diabetes Care 2001: 10191019-1021)
Uitgebreide studie in VS van Prof. David Armstrong (Universiteit van Arizona) Arizona)
Drukvermindering met 8484-92% thv ulcus
Compliance: Compliance: 100% ( itm walkers, verbandschoen)
TCC houdt enig risico in maar biedt meeste kansen op genezing
5
OffOff- loading of the diabetic foot wound – RCT (Armstrong et al – Diabetes Care 2001: 10191019-1021)
Hij volgde gedurende 12 weken, 72 patië patiënten met een diabetes ulcus – ze werden behandeld met TCC – afneembare walker boot – en met een verbandschoen
Na 12 weken was de genezing in TCC significant beter – – –
TCC Walker verb. schoen
9 TCC voor neuropathische wonden – 1 insensibele parese – gemiddeld 5.33 weken – volledig herstel 7 – nog in behandeling 2
complicaties
21 patië patiënten
– 9 neuropathische wonden – 6 postoperatieve behandeling – 6 charcot arthropathie
83.5 % 65.0 % 58.3 %
ERVARING BINNEN STJAN van 01.01.08 tot 31.12.08
ERVARING BINNEN STJAN van 01.01.08 tot 31.12.08
ERVARING BINNEN STJAN van 01.01.08 tot 31.12.08 6 postoperatieve behandeling
– gemiddeld – volledig herstel – vroegtijdig gestopt
4 weken 5 1 (blaar op hamerteen)
2 x blaar op hiel
6
ERVARING BINNEN STJAN van 01.01.08 tot 31.12.08
Drukontlasting - Drukverdeling
– drukontlasting met vilt en PUR schuimverband – drukverdeling van de volledige voetzool
6 patië patiënten met charcot arthropathie
– gemiddeld – nog in behandeling
10.17 weken 4
uitkomst is moeilijk te voorspellen
Drukontlasting
Wrijvingskrachten schuifeffecten – neutraliseren van het verschuiven door de voet aansluitend te modelleren
immobilisatie – van enkel en voet vermijdt repetitieve traumata
Drukontlasting - Drukverdeling
Vilt – compacte structuur – vangt druk op zonder doorzakken – uitsparing thv de wonde
PUR schuimverband – – – – –
zorgt voor ideale vochtbalans draineert overtollig wondvocht kleeft niet in drukverlagend ondersteunt de wonde
Bescherming v/d wonde tegen externe prikkels
Drukontlasting - Drukverdeling doel van de drukverdeling
druk verlagen per cm² cm²
t.h.v. t.h.v. de wonde de druk tot nul terugbrengen
met een aansluitend gipsverband
een vlot looppatroon garanderen
7
meten van de drukverdeling
meten van de drukverdeling
Loopanalyse met RSscan • • • • • •
referentie meting podartisschoen walkerboot loopgips met zool loopgips met hak TCC
rood groen geel oranje paars wit
Kritische vergelijking
hiel 5° straal 4° straal 3° straal 2° straal 1° straal
Voorbereiding voor een TCC
18
35
16
30
14
25
12
20
10
hygië hygiënische zorg
8
15
6
10
4 2
5
0
0
0
0
50
100
150
200
250 300
350 400
450
500
550 600
650
700 750
50
100
150
200
250
300
350
400
450
500
550
600
ms 0.01
650
700
750 786
826 C 0.00
C 0.00
ms 0.01
N/cm2
N/cm2
– correcte nagelzorg
26
20
– eelt verwijderen
20
15
15 10
wonde
10 5
5 0
0 0
50
100
150
200
250
300
350
400
450
500
550
600
C 0.00
650
700
ms 0.00
0
762
100
22 20
200
300
400
500
600
700 C 0.00
N/cm2
800
900
ms 0.00
986 N/cm2
27 25
– voethygië voethygiëne
20
15
grondig reinigen asepsis van de wonde
goede
15
10 10
5
5 0
0 0
50
100
150
200
250 300
350 400
450 500
550
600
650
C 0.00
700 750 ms 0.00
830 N/cm2
0
50
100 150 200 250 300 350 400 450 500 550 600 650 700 750 800 C 0.00
ms 0.00
876 N/cm2
8
Voorbereiding voor een TCC
Total Contact Cast
doel
Twee materialen – de klassieke gips perfect
mouleerbaar aan polstering vormvast remt verschuiving af
– zuivere wondbodem verkrijgen
minimum
– goed doorbloede wondranden
gesloten
‘too box’ box’
– het synthetische glasvezelverband voldoende
Total Contact Cast Waarom
niet alleen synthetisch gips
Total Contact Cast
Werkwijze
– minder mouleerbaar – vereist meer tractie – risico op te nauw aangesloten gips – schuifeffecten bij het stappen
– Polsteren
Combinatie van twee materialen
rand
– perfecte mouleerbaarheid v/h gipsverband – onmiddellijke belastbaarheid van het synthetisch verband
sterk om onmiddellijk belasten toe te laten
jersey
dunne goed
verband laag polsterwatte aansluitend
bovenaan 2 cm boven gipsrand
9
Total Contact Cast
Werkwijze
Total Contact Cast synthetisch verband
– Aanleggen gipsverband
been inpakken in gecorrigeerde stand
zacht en goed mouleren over de tenen
goed modelleren onder het voetgewelf en de tenen
viltkussen wordt ingeprent in het gipsverband
– laat geen doorbuigen toe
sterk onder de tenen
sterk onder de hak
laat onmiddellijk stappen toe – patië patiënt functioneert vrijwel normaal
Total Contact Cast Plaats
van de hak
– rubber hakje – achterkant in het verlengde van de as van de tibia – heeft normaal afrolpatroon bij het stappen
glasvezel verband
gevaren/nadelen van TCC
Drukwonden
Geen dagelijkse inspectie van de wonde
Interferentie met dagelijkse activiteiten (autorijden, wassen, slapen)
Immobilisatie van de enkel
Instabiliteit ( neuropathie)
10
Belangrijke conclusie
Gipswissel Wekelijks
Goede selectie van patië patiënten
– 1ste keer soms sneller – zeker bij wondzorg
– Niet bij vasculaire problemen
Vasculair onderzoek: – opzoeken pulsaties – meten E/A index
Stabiele
situatie:
– 2 wekelijks
Polyneuropathie – testen met monofilament
Gipswissel hygië hygiënische
zorgen
verwijderen
van eelt
wondzorg aanleggen
gipsverband
conclusie
Goede selectie van patië patiënten
Ervaren goed opgeleide gipsverbandmeester
Zeer strikte toepassing van de techniek
Rekening houden met bevraging van de patië patiënt
11
IK
DANK U VOOR UW AANDACHT
12
