De Voorste Kruisband problematiek Dierenkliniek Goeree Overflakkee
www.dierenkliniekgo.nl
Wat is een voorste kruisband? De voorste kruisband , vkb, is een band in de knie welke bovenbeen met het scheenbeen verbindt. De vkb loopt zogezegd als “een hand in een broekzak”, van boven naar beneden - van buiten naar binnen - van achter naar voren! De voorste kruisband bestaat uit vele vezels en beperkt bij het belasten van het been het naar binnen draaien en vooruit schuiven van het scheen-been ten opzichte van het bovenbeen.
Waardoor scheurt een vkb? De vkb kan direct scheuren als het gevolg van een verdraaiing van het been (ongeluk, val, aanrijding). Veel vaker zien we de zogenaamde langdurige vkb scheur. Bij honden met een steile stand in de achterbenen zien we een dergelijke vkb scheur heel vaak. Vooral rassen als de Rottweiler, Boxer, Berner Sennen, Bordeaux dog en Retriever hebben vaak een zodanig steile stand en dus ook een grotere kans op het krijgen van een vkb-scheur. Heel duidelijk is dat honden met een steile stand in de knieën vaak ( +- 80 %) beiderzijds problemen krijgen met de vkb. Behalve de steile stand zijn ook overgewicht, een traag werkende schildklier of een te sterk werkende bijnier belangrijke risicofactoren voor het krijgen van een vkb-scheur.
Wat zijn de verschijnselen van een vkb-scheur? De verschijnselen kunnen nogal varieren. Bij een acute verscheuring zijn pijn en het niet meer belasten van de poot de belangrijkste verschijnselen. Kreupelheid en stijfheid vooral 's ochtends en na rust volgend op inspanning zijn opvallend. Moeilijk opstaan en springen zijn veel voorkomend. Typisch is ook dat honden met een knieprobleem zijwaarts gaan zitten met de aangetaste poot ( poten) zijdelings gestrekt.
Wat zijn de gevolgen van een vkb-scheur? Indien de vkb gescheurd is ontstaat een instabiel kniegewricht. Door deze instabiliteit beschadigt direct of naar verloop van tijd ook de binnenste meniscus. Een meniscus is een kraakbenig Cvormig schijfje tussen bovenbeen en scheenbeen. De instabiliteit en de kapotte meniscus zorgen voor veel pijn. Bovendien ontstaat er zeer snel slijtage in het gewricht; het gewricht wordt warmer,
dikker, pijnlijker en bevat meer gewrichtsvocht. Het kraakbeen in het kniegewricht zal snel slijtageverschijnselen laten zien en botwoekeringen zullen zich in de knie vormen.
Wat is de beste behandeling van een gescheurde vkb? De beste behandeling van de vkb is geheel afhankelijk van een aantal factoren, waaronder de leeftijd van de hond, ras, gewicht, activiteits toestand en de financiële draagkracht van de eigenaar. Je kunt je voorstellen dat de aanpak van een Bullf Mastiff van 2 jaar, anders kan zijn dan een Poedel van 14 jaar; vaak worden de mogelijkheden van de eigenaar ook vergeten. De behandeling van een vkb scheur kan in eerste instantie bestaan uit rust en pijnstillers/ ontstekings-remmers. Hierna dient de knie altijd weer operatief gestabiliseerd te worden, bij voorkeur binnen enkele weken na ontstaan van de vkb-scheur. Zonder operatie zal vrijwel geen dier een acceptabele functie van de knie terugkrijgen.
Afbeelding 1: schuifladen fenomeen, waarbij onderbeen teveel beweegt ten opzichte van bovenbeen
Er zijn diverse operatie technieken, waarvan wij er enkele (meest voorkomende) opnoemen: 1. Imbricerend Hechten 2. Laterale ( en eventueel mediale) teugel 3. Combinatie van 1+2 4. Fascie strip methode met eigen peesweefsel 5. Tight Rope techniek 6. TTA 7. TPLO 8. TTO 9. niets doen
ad 1) Imbricerend Hechten. Bij deze techniek zullen we het gewrichtskapsel op spanning brengen en dan goed hechten, waardoor de teveel speling van het gewricht weggenomen wordt door de stevige kapselspanning. Een vrij eenvoudige ingreep, die op den duur wel behoorlijke arthrose zal veroorzaken. Derhalve zal deze techniek zelden alleen worden toegepast, maar wel in combinatie met andere technieken, zoals de teugels of de TTA. Indien alleen imbricerend kapsel gehecht woprdt dan zal daar een reden voor zijn, zoals bij erg kleine hondjes.Hoewel de methode snel en eenvoudig is, zal het kapsel snel weer oprekken en dan geen steun meer kunnen bieden. De ondersteuning zal dus maar tijdelijk zijn. Het positieve effect van deze methode is dan ook meer gebaseerd op het dikker worden van het kapsel als gevolg van artrose waardoor de knie verstijft en stabieler wordt. Het innemen van het kapsel kan deze periode overbruggen. Bij kleine honden biedt deze methode veelal voldoende stabiliteit om er redelijk mee te functioneren. De methode is te vergelijken bij (wat oudere) mensen waarbij niet gekozen wordt voor operatie maar voor fysiotherapie. ad 2 ) Laterale ( en eventueel mediale ) teugel Als bij het orthopedisch onderzoek blijkt dat de kruisband gescheurd is en de kansen op herstel door de therapie niet voldoende groot, kunnen we de instabiliteit in de knie met een operatie herstellen. De pijnlijke resten van de gescheurde kruisband en eventueel beschadigde meniscus worden eerst uit de knie verwijderd. Vervolgens wordt een nylon 'teugel' in de vorm van een lus in de knie aangebracht, zodat deze als een 'kunst-kruisband' functioneert (zie figuur). Het kapsel om de knie wordt ingenomen om de stabiliteit van de knie nog verder te verhogen. Na de operatie zal de hond goed moeten revalideren. Er zijn nog meer verschillende technieken om de knie te stabiliseren, zoals TTA of TPLO waarbij de anatomie van de knie wordt aangepast zodat de schuifkrachten in de knie geneutraliseerd worden. Hierbij wordt een deel van het scheenbeen doorgezaagd en met schroeven en plaatjes in een andere stand vastgezet.
ad 4 ) de fascie strip methode Bij de fascie strip methode wordt een deel van de peesplaat van de dijbeen spier gehaald en in de knie vastgezet op de plek van de gescheurde kruisband nadat de resten van de gescheurde band zijn verwijderd. Deze methode is geschikt voor alle rassen. Een vergelijkbare techniek asl de laterale teugel, maar dan van lichaamseigen materiaal ad 5 ) Tight Rope technieken De TightRope (TR) is een nieuwe techniek voor een extra capsulaire stabilisatie van de knie waarbij de Voorste KruisBand (VKB) is gescheurd. De TightRope techniek is ontwikkeld door J.L. Cook, diplomate ACVS, in samenwerking met Arthrex Vet Systems. De voordelen van de TightRope techniek ten opzichte van andere extra capsulaire technieken, zoals de Flo techniek met de Nylon teugel met klembus, zijn de botfixatie op het femur (dijbeen) en tibia (scheenbeen), hierdoor een meer isometrische plaatsing, de minimaal invasieve chirurgische ingreep en de kwaliteit van het implantaat (sterker, stijver en meer elastisch dan andere materialen). Door de optimale isometrische plaatsing van de TightRope wordt het naar craniaal (voor) schuiven en endorotatie (het naar binnen draaien) van de tibia voorkomen met behoud van de normale beweeglijkheid (Range of Motion, ROM) van het kniegewricht. De Tightrope techniek kan worden toegepast bij gemiddelde hond en de zware hondenrassen. Voor de lichte rassen en katten is een MiniTightRope ontworpen. De procedure biedt onze klanten met hun dieren een minder invasieve, minder radicale en enigzins goedkopere oplossing waarbij niet in het bot gezaagd wordt.
Chirurgische techniek:
Bij deze chirurgische procedure, met de patiënt onder volledige anesthesie, is het erg belangrijk dat deze onder steriele omstandigheden wordt uitgevoerd. Dit betekent dat de patiënt goed aseptisch gewassen moet worden en afgedekt moet worden met speciale operatiedoeken in een operatiekamer om de aseptiek zo goed mogelijk te behouden. Verder moet het chirurgisch team, nadat zij ingewassen zijn, dubbele handschoenen dragen met een steriele overjas. Voordat de TightRope techniek wordt toegepast, moet eerst het kniegewricht via een mini arthrotomie volledig geïnspecteerd worden waarbij de restanten van de VKB verwijderd moeten en de menisci op letsel beoordeeld moeten worden. Hierna worden in het femur en de tibia op de isometrische plaatsen tunnels geboord. De isometrisch plaats van het femur is net craniaal en distaal van de laterale fabella (F2). Het isometrische punt van de tibia is net caudodistaal van het tuberculum van Gerdy in de sulcus van de M. Extensor Digitorum Longus (T3). Eerst worden een Kwire aangebracht (om de juiste plaats van de tunnel te bepalen en om het boren makkelijker te maken) waarna de tunnel over de K-wire geboord met een gecannuleerde (holle) boor. De tunnels worden ongeveer onder een hoek van 45 graden van lateraal naar mediaal geboord. Hierna wordt de TightRobe (met Toggle en Button) door de tunnels aangebracht (Zie Figuur 1 en 2). De TightRope CCl is een product van Arthrex Vet Systems. Dit implantaat is een uiterst sterke platte, gladde gevlochten onoplosbare draad gemaakt van polyethyleen (Fibertape). Na het plaatsen van de TightRope wordt deze met behulp van een tensiondevice op spanning gebracht en aan de mediale zijde afgeknoopt.
ad 6 TTA :Tuberositas Tibiae Advancement Het meest voorkomende orthopedisch probleem in de diergeneeskunde is het afscheuren van de voorste gekruiste band in het kniegewricht bij de hond. Sinds begin van 2008 gebruiken we meer en meer deze nieuwe methode om de kruisbanden te opereren. Het belangrijkste verschil met de bestaande behandelingen is dat in plaats van het symptoom te behandelen (vervangen door kunstkruisband), bij de Tuberositas Tibiae Advancement (TTA) het onderliggende probleem in de knie wordt verholpen. Bij de TTA wordt het voorste gedeelte van het bovenste deel van het scheenbeen losgezaagd (zie foto’s verderop) en opnieuw vastgezet door middel van implantaten, met dien verstande dat er een soort wig in de vorm van een kooi tussen geplaatst wordt. Op deze manier wordt dit gedeelte van het scheenbeen (nl de tuberositas tibiae) een aantal millimeter naar voor en naar boven verplaatst.
Operatie De operatie begint met een artrotomie van de knie, waarbij het gewricht eerst geïnspecteerd wordt. De restanten van de geruptureerde kruisband worden verwijderd en beide menisci worden geïnspecteerd. Eventuele gewrichtsmuizen worden verwijderd en een cleaning-up kan uitgevoerd worden. Na het sluiten van het gewricht vindt het tweede deel van de operatie plaats, de eigenlijke TTA. Een mediale incisie over de tibia wordt gebruikt om het bot vrij te prepareren. Als het bot vrijgeprepareerd is worden eerst de gaten gemaakt om het plaatje en de vork te plaatsen. Als dit gebeurd is wordt de Tuberositas Tibiae afgezaagd van het scheenbeen en naar voor geplaatst dmv een kooi. Deze kooi wordt op zijn plaats gehouden door 2 schroeven, één in de Tuberositas Tibiae en één in het achterste deel van het scheenbeen. Het plaatje zelf wordt vastgemaakt op de tibia met twee schroeven.
Natuurlijk wordt deze verplaatsing op basis van zeer nauwkeurige metingen uitgevoerd, zo zal elke hond zijn eigen verplaatsing kennen. Als gevolg van deze verplaatsing, zal de aanhechting van de rechte knieband (van de knieschijf naar het scheenbeen) ook naar voren verplaatst worden. Juist deze verplaatsing is wat de knie weer stabiel maakt, de rechte knieband neemt als het ware de functie over van de kruisband. Vanaf dit moment is geen voorste gekruiste band meer nodig en zal
de hond een stabiele en direct belastbare knie hebben.
Of honden achteraf weer perfect in de sport kunnen? oordeel zelf......... De eerste zes weken moet het botfragment gaan vastgroeien en zal beweging nog wat beperkt moeten worden, maar de hond zal weldra weer goed kunnen belasten. Na 6 weken maken we controle foto’s om te kijken of het vastgroeien goed verloopt. Bij een jongere hond verloopt de botvorming uiteraard vlotter. Ook na 4 maanden maken we röntgenfoto’s om als afsluiting te kijken of het botgenezingsproces afgerond is.
Afhankelijk van de aard van de kruisbandscheur maken we onderscheid tussen volgende operaties: • • • •
Acuut: hond wordt onmiddellijk geopereerd Chronisch: kan aan één of beide benen Partiële scheur Revisiechirurgie
• ad 7 Tibial Plateau Levelling Osteotomie De operatieve behandeling bestaat het voorzichtig verwijderen van kapotte voorste kruisband en beschadigde deel van de meniscus. Daarna is een stabilisatie van het kniegewricht absoluut noozakelijk. De TPLO techniek vereist uitgebreide specifieke kennis en ervaring. De ervaring van de chirurg in combinatie met het gebruik van de juiste techniek zijn van essentieel belang voor het behalen van een goed resultaat. Om deze techniek verantwoord en met voorspelbaar goed resultaat te kunnen uitvoeren is aanvullende opleiding absoluut noodzakelijk. In vergelijking met andere behandel-methodes zal er veel minder of amper artrose ontstaan in de knie op korte en lange termijn. In eerste instantie lijkt de techniek voor ieder zonder ervaring met de TPLO ingrijpend. Uitgevoerd door een ervaren chirurg is de TPLO ten opzichte van andere technieken zeker niet ingrijpender voor de patiënt.
Het betreft een chirurgische behandeling waarbij de stand van de bovenkant van het scheenbeen dusdanig wordt gecorrigeerd dat de knie zonder kruisband belastingsstabiel is en weer volledig normaal kan functioneren. De bovenzijde van het scheenbeen, het tibiaplateau, staat onder een hoek, de TP-hoek, ten opzichte van de lengteas van het scheenbeen. De kracht welke de voorste kruisband moet weerstaan is onder andere afhankelijk van de stand van het scheenbeen tijdens belasting door de hond en de TP hoek. Gebleken is uit veel wetenschappelijk onderzoek dat deze kracht minimaal of nul wordt indien de chirurg deze TP hoek corrigeert naar 0-5 graden. Voor de operatie wordt deze TP hoek bepaald mbv een zijdelingse digitale röntgenopname en een meetprogramma. Omdat alleen een minimale benadering van het kniegewricht zelf noodzakelijk is voor de behandeling van de meniscus speelt de rest van de operatie zich buiten het gewricht zelf af. Een voordeel van deze operatie is dat met deze ingreep ook direct de stand van het onderbeen zelf gecorrigeerd kan worden. Een O- of X-benige stand kan gecorrigeerd worden, maar ook een draaiing van onderpoot naar binnen of buiten. Deze correcties worden in feite uitgevoerd door aanpassing van de stand van beide botdelen ten op zichte van elkaar vanuit een zaagvlak zoals op de illustratie hieronder is te zien. Deze correcties zijn nadrukkelijk geen cosmetische ingreep maar medische noodzaak om het kniegewricht, en andere gewrichten in dezelfde achterpoot, normaal te laten functioneren! Nabehandeling: 8 weken na de TPLO wordt het genzingsproces gecontroleerd door middel van lichamelijk en rontgenologisch onderzoek. In het merendeel van de gevallen zal de poot nu al goed belast worden tijdens het wandelen aan de lijn. Soms wordt de poot nog wel wat ontlast bij het stilstaan. Als de controles uitwijzen dat het herstel naar verwachting en zonder complicaties is verlopen mag de beweging aan de lijn in 4 weken opgebouwd worden. In eerste instantie wordt de beweging aan de lijn in stap opgebouwd. Eventueel mag men de hond ook in een rustig tempo laten draven langs de fiets vanaf 10 weken na de operatie. Is het verstandig de implantaten te laten verwijderen? Er werd wel gedacht dat botplaten de kans op het onstaan van bottumoren vergroten maar geen wetenschappelijk onderzoek heeft uitgewezen dat het verwijderen van implantaten hierop een significant effect heeft. De algemene mening is dat men implantaten niet verwijdert tenzij daar een duidelijke reden voor is. Redenen voor het verwijderen van implantaten als botplaten en botschroeven kunnen zijn iritatie van overliggende huid en onstekingen/ afstotings-reacties. De TPLO geeft zeker bij honden > 50kg en vooral ook bij honden met een standsafwijking de beste mogelijkheid om tot een voorspelbaar goed herstel van de kniefunctie te komen op korte en lange termijn. Momenteel staat echter de TPLO onder druk, gezien het feit dat indien er complicaties optreden, deze vaak dramatisch zijn en met slechte afloop voor de hond. Tevens zijn de resultaten van de TTA steeds beter. Door continue ontwikkelingen en onderzoeken, ontstaan steeds variaties en verbeteringen op de diverse bestaande technieken, maar worden er nieuwe technieken uitgevonden
Verschil tussen TPLO en TTA De gedachtengang achter de kanteling van de Tuberositas Tibia is dat de som der krachten op het kniegewricht vrijwel parallel lopen met de rechte patellaband. Als de rechte patellaband loodrecht op het tibiale plateau staat is er geen kracht die het schuifladen fenomeen in de hand werkt in het sagittale vlak. Deze toestand wordt nagenoeg bereikt na het naar voren plaatsen van de Tuberositas Tibiae. De voorste kruisband wordt in dat geval overbodig, de achterste kruisband gaat samen met de rechte patellaband de functie overnemen. Dus ten opzichte van de TPLO bewerktstelligt de TTA natuurkundig hetzelfde.
Toch heeft de TTA een aantal voordelen ten opzichte van de TPLO. Zo is de techniek minder invasief en eenvoudiger. De TTA reduceert de krachten binnen het gewricht, daar waar deze bij de TPLO toenemen. Een meniscal release is dan ook aangewezen bij een TPLO en niet bij een TTA. Bovendien is het herstel van uw dier sneller: directe belasting en lopen na een TTA in tegenstelling tot rust na een TPLO. Aan de andere kant is de TPLO veelzijdiger in gebruik dan een TTA. TTA kan enkel en alleen een voorste kruisbandruptuur oplossen.
Ad 8 TTO Triple Tibial Osteotomy In de Dierenkliniek zien wij veelal problemen bij de voorste kruisband (VKB) bij de grotere honden, soms in combinatie met meniscusschade. Bij grote honden is er nog een methode goed toepasbaar: een zogenaamde T.T.O. (Triple Tibial Osteotomy) operatie. Dit is een nieuwere ingreep ten opzichte van de alternatieve ingrepen zoals T.P.L.O. (Tibial Plateau Leveling Osteotomy) of T.T.A. (Tibial Tuberosity Advancement). Deze nieuwere techniek combineert de beide voordelen van de TPLO en de TTA. De meest recente nieuwe techniek, de TTO, in Australië ontwikkeld door Bruce, is een combinatie van de principes van de TPLO en TTA, waardoor de veranderingen minder radicaal zijn. Er wordt gebruik gemaakt van standaard instrumentarium en implantaten, waardoor de kosten (alhoewel duurder dan de stabilisatieteugel) binnen de perken blijven. Het grootste voordeel is echter dat het bot niet compleet doorgenomen wordt waardoor er een voorspelbaar en zeer stevig eindresultaat ontstaat, waardoor er minder kans op complicaties is, zoals die mn bij de TPLO te vaak voorkomen.
De TTO is, net als de TTA, een procedure die erop gericht is de craniale tibiale schuiflade te elimineren door wijziging van de gewrichtsreactiekracht. Deze kracht komt parallel aan de patella pees en loodrecht op het tibia plateau te staan wanneer de knie gestrekt is in een gewichtdragende hoek. Chirurgische techniek: In eerste instantie wordt er een partiële osteotomie (Tibial Crest Osteotomy TCO) van de crista tibialis uitgevoerd op zodanige wijze dat de distale craniale cortex heel blijft. De TCO eindigt distaal, op een afstand gelijk aan de lengte van de patella pees gestart vanaf zijn insertie en begint proximaal, net craniaal van het craniale aspect van de menisci. Een partiële wig osteo-ectomie, met een wig hoek (WA) gelijk aan twee derde van de correctie hoek (CA) (hoek tussen de patella pees en een lijn die loodrecht op de helling van het tibia plateau loopt) plus 7.3˚, wordt dan uitgevoerd caudaal halverwege en loodrecht op de TCO, op zodanige wijze dat de caudale cortex intact blijft. De sluiting van de wig met een 3,5mm T plaat veroorzaakt tegelijkertijd een afname van de helling van het tibia plateau en een verschuiving van de crista naar craniaal. Gespecialiseerde TTO instrumentatie en ervaring zijn noodzakelijk voor een precieze positionering. Naast de osteotomieën wordt er een exploratie van de knie uitgevoerd waarbij restanten van beschadigde banden of menisci verwijderd worden en er een meniscal release plaatsvindt.
Conclusie Concluderend vinden wij dat bij kleine honden (tot 20 kg) een kunststof teugel in de meeste gevallen een goed resultaat geeft, omdat deze honden in het algemeen geen ernstige arthrose ontwikkelen. De hogere kosten en de grotere kans op complicaties wegen niet op tegen de voordelen. Grote honden (vanaf 30 kg) hebben meer te winnen bij de TTA en de TTO, omdat dit waarschijnlijk leidt tot minder slijtage. Bij deze honden is deze techniek wel aan te raden, zeker als de VKB gedeeltelijk gescheurd is. Voor alle duidelijkheid: het ondubbelzinnige wetenschappelijke bewijs dat de nieuwere technieken (TPLO/TTA/TTO) beter zijn dan de oudere is nog niet geleverd, laat staan dat de nieuwere technieken onderling goed vergeleken zijn. Dat zullen toekomstige onderzoeken hopelijk uitwijzen. Maar het is de vraag of het verstandig is om daarop te wachten als u op dit moment een hond heeft met een gescheurde VKB. Wij vinden dat de TTO een theoretisch goed onderbouwde techniek is, die bij grote/aktieve/jonge/atletische honden de meeste kans geeft op een zo goed mogelijk functionerende knie op lange termijn.
Afbeelding 2: gescheruder voorste kruisband
Afbeelding 4: TTA zaagsnedes
Afbeelding 3: laterale teugel correctie
Afbeelding 5: eindresultaat TTA
TPLO zaagsnede TPLO eindresultaat
Afbeelding 7: TTO zaagsnedes
Afbeelding 6: eindsituatie TTO
