Protocollair aangestuurd sedatiebeleid op de IC Eindpresentatie in het kader van de opleiding tot Ventilation Practitioner
Michel Vroomans 12 oktober 2011
Inhoud − Introductie − Literatuuronderzoek sedatie − Onderzoeksdesign − Sedatie- en pijnscore, sedatie-algoritme − Onderzoeksresultaten − Conclusie en aanbevelingen − Rol van Ventilation Practitioner − Referenties 2
Setting Rijnland Ziekenhuis - perifeer ziekenhuis - twee locaties (Leiderdorp / Alphen a/d Rijn) - 420 / 50 bedden
Intensive care - niveau 2, algemene IC, volwassenen vanaf 16 jaar - aantal IC-bedden: 14, waarvan 10 operationeel - aantal beademingsplaatsen: 9
3
Intensive Care Rijnland ZH Opnames Behandeldagen Gem. opnameduur Beademde patiënten Beademingsdagen Gem. beademingsduur
2007 532 2676 5,0 194 1517 7,8
2008 544 3199 5,9 191 1725 9,0
2009 553 2879 5,2 197 1662 8,4
2010 541 2779 5,1 225 1480 6,6
Bron: MediScore® en NICE registratie
4
Sedatie en pijnstilling bij beademing Reden van sedatie en analgesie: − Respons (angst, pijn, stress) 7 − Acceptatie (behandeling, ingrepen) − Betere interactie patiënt en ventilator Nadeel van te diepe sedatie: − Langere tijd tot ontwaken − Ademdepressie, vertraagde weaning − Verhoogd risico op infecties 5
8, 18
5
Literatuuronderzoek Effecten geprotocolleerd sedatiebeleid: − − − − −
kortere beademingsduur 1, 2, 3, 4 kortere verblijfduur op IC 1, 2, 3, 4 verlaging infectierisico 5 verlaging mortaliteit 6 reductie kosten 6
6
Richtlijn NVIC 2010
9 9
− Gebruik sedatieprotocol − Dagelijks vaststellen sedatiedoel − Sedatie en analgesie samen in één beleid − Uitsluitend gevalideerde scoresystemen
Nederlandse Vereniging voor Intensive Care
7
Vraagstelling Leidt een evidence based, protocollair aangestuurd sedatiebeleid tot een afname van de beademingsduur en opnameduur op de IC bij volwassen, beademde patiënten, in vergelijking met het gehanteerde, empirisch sedatiebeleid?
8
Onderzoeksdesign Observationele, twee-fasen prospectieve, comparatieve studie
1 nov 2010 - 1 feb 2011 geen algoritme
Controlegroep
1 feb - 1 mrt 2011 implementatie algoritme
1 mrt 2011 - 1 juni 2011 algoritme
A N A L Y S E
Studiegroep
9
Sedatiescore RASS
10, 13, 14
Richmond Agitatie en Sedatie Schaal: RASS Score
Beschrijving
Begrip
+4
Strijdlustig
Openlijk vijandig of gewelddadig, direct gevaar voor personeel
+3
Erg geagiteerd
Trekt aan of verwijdert katheter(s) of tube(s), agressief naar personeel
+2
Geagiteerd
Regelmatig niet doelgerichte bewegingen, afwerende reacties
+1
Onrustig
Onrustig en/of angstig maar bewegingen zijn niet agressief of krachtig
0
Alert en kalm
Alert en kalm
-1
Slaperig
Bij stemgeluid ogen open en oogcontact > 10 sec. Niet volledig alert
-2
Lichte sedatie
Bij stemgeluid kort wakker met oogcontact < 10 seconden. Suft weg
-3
Matige sedatie
Bij stemgeluid enige beweging. Geen oogcontact
-4
Diepe sedatie
Geen reactie op stemgeluid. Enige beweging bij fysieke prikkels
-5
Niet wekbaar
Geen enkele reactie op stemgeluid of fysieke prikkels
10
Praktijkrichtlijn RASS Praktijkrichtlijn RASS Score 0 -1 en -2
Toepassing bij weanen, toewerken naar extubatie, bij extubatie bij stadium van verbetering, starten met weanen
-3
bij matig zieke patiënten, stabiele situatie
-4
bij ernstig zieke patiënten
-5
bij intubatie, buikligging, onderzoeken, ingrepen, verslapping
11
Pijnscore BPS
11 11
Behavioral Pain Scale: BPS Item Gezichtsuitdrukking
Beweging van het bovenlichaam
Acceptatie van de beademing
Observatie
Score
Ontspannen
1
Fronsen van wenkbrauwen
2
Fronsen van wenkbrauwen en ogen dichtgeknepen
3
Grimassen
4
Geen beweging
1
Armen licht gebogen
2
Armen gebogen en vingers gekromd
3
Armen en handen volledig verkrampt
4
Toestaan van verzorging en acceptatie van de tube
1
Hoesten maar accepteert beademing
2
Ademt actief tegen de beademing in
3
Vecht tegen de beademing, beademing niet mogelijk
4
Betekenis totale score:
3-6 geen pijn
6-9 matig pijn
9-12 veel pijn 12
Algoritme sedatie/ sedatie/analgesie
DELIER
ANALGESIE
SEDATIE
START
13
Algoritme sedatie/ sedatie/analgesie detail
14
15
SEDATIE
Check à 2 uur
Dosering halveren
ja
Te veel analgesie RASS te laag pinpoints, bradypnoe nee
Dosering continueren
ja
Adequate analgesie? BPS 3-6
nee
ja
Deze dienst dit punt 3x of vaker bereikt? OF: dosis > 20 mcg/uur? nee
ja
Sufenta bolus 5 mcg en pompstand verhogen met 5 mcg per uur
Patiënt hemodynamisch instabiel? nee
ja
BPS 6-9
nee
BPS 9-12 Sufenta bolus 5 mcg en pompstand verhogen met 5 mcg per uur CONTROLE NA 30 MINUTEN
ANALGESIE
Overleg met intensivist* en pas aan
16
Implementatie − Ontwikkeling algoritme door VP (i.o.) − Feedback en fiattering door vakgroep intensivisten, werkgroepen beademing en neurologie − Implementatie na afsluiting controle periode − Informatie totale IC-team via email (powerpoint) − Informatie via klinische lessen / bed-side trainingen − Algoritme voorin alle patiëntendossier mappen
17
Inclusie en exclusie Inclusie: − alle patiënten met invasieve beademing − intention-to-treat principe Exclusiecriteria: − cerebrale pathologie − intoxicatie met bewustzijn − intubatie voor ingreep of onderzoek Exclusie tijdens de studie: − overplaatsing naar ander centrum 18
Studie opzet
19
Dataverzameling − Leeftijd, geslacht, APACHE IV * − Opname diagnose * − Reden voor mechanische ventilatie (in medisch dossier) − Opnameduur in dagen * − Beademingsduur exact in uren * − Statistische analyse met behulp van SPSS Statistics en GraphPad Prism® * Registratie via MediScore® 20
Basis karakteristieken (1) Variabele Leeftijd (jaar) gemiddelde mediaan interkwartielafstand (25-75%) Geslacht man vrouw Apache IV score gemiddelde mediaan interkwartielafstand (25-75%)
Controle (n= 39)
Studie (n= 39)
68,4 73 59-81
66,2 70 56-79
22 (56%) 17 (44%)
21 (54%) 18 (46%)
70,4 68 54-81
70,2 67 52-82 21
Basis karakteristieken (2) Opname diagnose anafylaxie respiratoir falen cardiaal hemodynamische obstructie infectieus bloeding (grote) abdominale chirurgie intern overig neurologisch overig vasculaire chirurgie Reden voor mechanische ventilatie hemodyn. instabiliteit postoperatief sepsis pneumonie/atelectase hypovolemische shock/hemorragie bedreigde luchtweg/inhalatietrauma asthma cardiale status asthmaticus/exacerbatie COPD reanimatie overige
Controle
Studie
1 (2,6%) 7 (17,9%) 5 (12,8%) 0 (0%) 6 (15,4%) 2 (5,1) 11 (28,2%) 1 (2,6%) 2 (5,1%) 4 (10,3%)
1 (2,6%) 6 (15,4%) 5 (12,8%) 1 (2,6%) 9 (23,1%) 2 (5,1%) 10 (25,6%) 0 (0%) 2 (5,1%) 3 (7,7%)
9 (23,1%) 5 (12,8%) 8 (20,5%) 3 (7,7%) 2 (5,1%) 3 (7,7%) 3 (7,7%) 4 (10,3%) 2 (5,1%)
6 (15,4%) 12 (30,8%) 0 (0%) 3 (7,7%) 4 (10,3%) 4 (10,3%) 2 (5,1%) 6 (15,4%) 2 (5,1%) 22
Onderzoeksresultaten Studie n=31
p-waarde
3,1
1,8
0.46 (MannWhitney-U)
Range (dagen) Interkwartielafstand (25-75%)
0,3–29,0 0,8 – 6,7 dagen
0,2–24,9 0,9 – 6,2 dagen
Opnameduur IC
Controle n=34
Studie n=31
p-waarde
6
6
0.63 (MannWhitney-U)
2 – 38 4 – 10 dagen
2 – 31 3 – 10 dagen
Beademingsduur Mediaan (dagen)
Mediaan (dagen) Range (dagen) Interkwartielafstand (25-75%)
Controle n=34
23
Percentage patiënten aan MV
KaplanKaplan-Meier curve 100
Controle 80
Studie 50%
60 40 65%
20 0 0
3
6
9
12 15 18 21 24 27
Totale beademingsduur (dagen)
24
Huidige praktijk − Grotere betrokkenheid IC-verpleegkundigen en artsen bij sedatiebeleid − Bewustwording van de effecten van sedatie − Dagelijkse bepaling en documentatie adequaat sedatieniveau − à 2 uur sedatie- en pijnscore aan bed − Streven naar helder bewustzijn en beter comfort door step-down functionaliteit in algoritme
25
Conclusie − Literatuurstudie: sedatie-protocol verkort beademingsduur en opnameduur − In dit onderzoek geen significante resultaten, mogelijk door te kleine steekproef − Vooral bij patiënten met relatief korte beademingsduur (< 5 dagen) voordeel van gebruik van sedatie-algoritme
26
Aanbevelingen − Sedatie-algoritme blijft onderdeel uitmaken van dagelijkse praktijk RZH − Uitgebreider onderzoek met grotere patiënten aantallen noodzakelijk − Ventilation Practitioner neemt regelmatig deel aan multidisciplinair patiëntenoverleg ter optimalisatie beademings- en sedatiebeleid
27
Rol Ventilation Practitioner − Op de hoogte van actuele ontwikkelingen door literatuurstudie, congressen, netwerk VP’s − Ontwikkelen en implementeren van protocollen op basis van Best Practice − Deskundigheidsbevordering door scholing en bed-side trainingen/coaching − Kwaliteit van medische en verpleegkundige zorg rondom beademing waarborgen en verhogen − Verhoging patiëntveiligheid op gebied beademing 28
Taken Ventilation Practitioner − Uitvoeren en adviseren beademingsstrategieën onder supervisie van intensivist − Profileren op micro-, meso- en macroniveau − Onderhouden van contacten met industrie − Voorzitter werkgroep beademing − Maakt deel uit van netwerk van VP-ers
29
Referenties 1. 2. 3. 4. 5.
Brattebø G, et al, Effect of a scoring system and protocol for sedation on duration of patients' need for ventilator support in a surgical intensive care unit. BMJ. 2002 Jun 8;324(7350):1386-1389. Brook AD, et al, Effect of a nursing-implemented sedation protocol on the duration of mechanical ventilation.Crit Care Med 1999; 27:2609–2615 De Jonghe B, et al, Sedation algorithm in critically ill patients without acute brain injury. Crit Care Med 2005; 33:120–127 Wit, De M. et al, Randomized trial comparing daily interruption of sedation and nursing-implemented sedation algorithm in medical intensive care unit patients Crit Care. 2008;12(3) Nseir S et al, Intensive Care Unit-acquired infection as a side effect of sedation.
Crit Care. 2010;14(2):R30 6.
Jackson DL, et al, A systematic review of the impact of sedation practice in the ICU on resource use, costs and patient safety.
Crit Care. 2010; 14(2): R59. 7.
Treggiari MM, et al, Randomized trial of light versus deep sedation on mental health after critical illness. Crit Care Med. 2009 Sep;37(9):2527-34
8.
Arias-Rivera S. et al, Effect of a nursing-implemented sedation protocol on weaning outcome. Crit Care Med 2008; 36:2054 –2060
9.
Spijkstra JJ, et al, NVIC Herziene richtlijn analgesie en sedatie voor volwassen patiënten op de intensive care 2010
10. Sessler CN. et al, Evaluating and monitoring analgesia and sedation in the intensive care unit. Crit Care. 2008;12 Suppl 3:S2. 11. Younès Aïssaoui, et al, Validation of a behavioral pain scale in critically ill seda- ted, and mechanically ventilated patients, Anesth Analg 2005;101:1470–1476 12. Abbott/American Association of Critical-Care Nurses; Saint Thomas Health System Sedation Expert Panel Members, Consensus conference on sedation assessment. A colla- borative venture by Abbott Laboratories, American Association of Critical-Care Nurses, and Saint Thomas Health System. Crit Care Nurse. 2004 Apr;24(2):33-41. 13. Ely EW. et al, Monitoring sedation status over time in ICU patients: reliability and validity of the Richmond AgitationSedation Scale (RASS).JAMA. 2003 Jun 11;289(22):2983-2991. 14. Sessler CN. et al, The Richmond Agitation-Sedation Scale: validity and reliability in adult intensive care unit patients. Am J Respir Crit Care Med. 2002 Nov 15;166(10):1338-1344. 15. Conti G et al, Sedation with sufentanil in patients receiving pressure support ventilation has no effects on respiration: a pilot study, Can J Anesth 2004; 51 (5): 494–499 16. Zimmerman JE et al, Intensive care unit length of stay: Benchmarking based on Acute Physiology and Chronic Health Evaluation (APACHE) IV, Critical Care Med 2006; 34(10): 2517–2529 17. Williams TA, et al, Duration of mechanical ventilation in an adult intensive care unit after introduction of sedation and pain scales. Am J Crit Care. 2008 Jul;17(4):349-356. 18. Kress, JP. et al, Daily interruption of sedative infusions in critically ill patients undergoing mechanical ventilation. N Engl J Med 2000;342:1471-1477.
30
Vragen?
31
Sedatiescores: Sedatiescores: Ramsay ↔ RASS Ramsay Sedation Scale 1 2 3 4 5
Agitatie Wakker/coöperatief Reactie op commando Vlotte respons glabellar tap Trage respons glabellar tap
6 Geen respons op prikkels
Richmond Agitation and Sedation Scale +4 Strijdlustig +3 Erg geagiteerd +2 Geagiteerd +1 Onrustig 0 Alert en kalm -1 Slaperig -2 Lichte sedatie -3 Matige sedatie -4 Diepe sedatie -5 Niet wekbaar
{
32
