CHEK LIST PERSYARATAN DAN ALUR PELAYANAN PERMOHONAN SURAT IZIN USAHA RESTORAN

PEMERINTAH KABUPATEN NUNUKAN

MOTTO

KAMI ADA UNTUK ANDA JalanTienSoeharto No. 64 Telp / Fax (0556) 2025451 SMS_Gateway : 08115428883 Website : www.bkpmpt.nunukankab.go.id Email : [email protected] Nunukan– Kalimantan utara

JANJI PELAYANAN

CEPAT, MUDAH, MURAH, TRANSPARAN DAN PASTI

CHEK LIST PERSYARATAN DAN ALUR PELAYANAN PERMOHONAN SURAT IZIN USAHA RESTORAN A

: : : : : :

DATA PEMOHON

Nama No. Identitas AlamatRumah Alamat Usaha Contact Person (No. Telp / HP) B

PERSYARATAN YANG TELAH DILENGKAPI 1.

PERMOHONAN IZIN USAHA RESTORAN BARU ( BERKAS 3 RANGKAP )

a.a. b.b. c.c. d.d. e.e. f.f. g.g. h.h. i.i. j.j. k.k. 2.

c. d. e. 1 2 3 4 5 6 7 8 9

Ada/Tidak Ada/Tidak Ada/Tidak Ada/Tidak Ada/Tidak Ada/Tidak Ada/Tidak Ada/Tidak Ada/Tidak Ada/Tidak Ada/Tidak

Paralel Paralel Paralel Paralel Paralel Paralel Paralel Paralel Paralel Paralel Paralel

Permohonan daftar ulang Izin Usaha Restoran Dokumen Izin Usaha Restoran Asli Surat pernyataan tidak terjadi perubahan kepengurusan, lokasi usaha dan kegiatan usaha Pas Photo ukuran 4 x 6 sebanyak 2 (dua) lembar

: : : :

Ada/Tidak Ada/Tidak Ada/Tidak Ada/Tidak

Paralel Paralel Paralel Paralel

: :

Ada/Tidak Ada/Tidak

Paralel Paralel

: : :

Ada/Tidak Ada/Tidak Ada/Tidak

Paralel Paralel Paralel

PERMOHONAN IZIN USAHA RESTORAN PERGANTIAN ( BERKAS 3 RANGKAP )

a. b.

NO

: : : : : : : : : : :

PERMOHONAN IZIN USAHA RESTORAN, DAFTAR ULANG ( BERKAS 3 RANGKAP )

a. b. c. d. 3.

Bukti diri yang sah Izin Membangun Bangunan (IMB) Izin Gangguan (HO) Studi kelayakan NPWPD Rekomendasi camat setempat Rekomendasi intansi teknis terkait (Dinas Pariwisata) Pas photo 3x4 2 lembar Surat kuasa diatas materai Rp 6000 bagi yang mengurus dan mengambil izin dari pemohon Formulir Restoran yang disediakan BKPMPT Akte pendirian kecuali usaha perorangan

Permohonan pergantian Izin Usaha Restoran Izin Usaha Restoran Asli atau Surat Keterangan Kehilangan dari Kepolisian setempat bagi Izin Usaha Restoran yang hilang Fhoto copy Izin Usaha Restoran yang lama apabila ada Surat pernyataan tidak terjadi perubahan kepengurusan, lokasi usaha dan kegiatan usaha Pas Fhoto ukuran 4 x 6 cm sebanyak 4 lembar ALUR PELAYANAN

Penerimaan Berkas Verifikasi Tahap I Peninjauan Lokasi Rekomendasi Teknis Verifikasi Tahap II Pencetakan Sertifikat Izin Protap Kasubid Protap Kabid Pengesahan Ijin

CatatanPenolakan / Perbaikan : No. Registrasi Berkas ………………………..... Pengarsipan Dokumen :

PELAKSANA

DITERIMA TGL JAM

DITOLAK TGL JAM

DITERUSKAN TGL JAM

PARAF

………………………………………………………………………………………………………………………......... ………………………………………………………………………………………………………………………......... Tgl. Peninjauan Nomor Sertifikat Izin …………………………… ……………………………………………………… DiterimaTgl. No. Registrasi Arsip Penanggung jawab Paraf …………………………. …………………………. …………………………. ………………………….


MOTTO


JANJI PELAYANAN


CHEK LIST PERSYARATAN DAN ALUR PELAYANAN PERMOHONAN SURAT IZIN USAHA RUMAH MAKAN A

: : : : : :

DATA PEMOHON



PERMOHONAN IZIN USAHA RUMAH MAKAN BARU ( BERKAS 3 RANGKAP )

l.a. m. b. n.c. o.d. p.e. q.f. r.g. s.h. t.i. u.j. v.k. 2.

c. d. e. 1 2 3 4 5 6 7 8 9



Permohonan daftar ulang Izin Usaha Rumah makan Dokumen Izin Usaha Rumah makan Asli Surat pernyataan tidak terjadi perubahan kepengurusan, lokasi usaha dan kegiatan usaha Pas Photo ukuran 4 x 6 sebanyak 2 (dua) lembar

: : : :



: :

Ada/Tidak Ada/Tidak

Paralel Paralel

: : :



PERMOHONAN IZIN USAHA RUMAH MAKAN PERGANTIAN ( BERKAS 3 RANGKAP )

a. b.

NO

: : : : : : : : : : :

PERMOHONAN IZIN USAHA RUMAH MAKAN DAFTAR ULANG ( BERKAS 3 RANGKAP )

a. b. c. d. 3.

Bukti diri yang sah Izin Membangun Bangunan (IMB) Izin Gangguan (HO) Studi kelayakan/Amdal/SPPL NPWPD Rekomendasi camat setempat Rekomendasi intansi teknis terkait (Dinas Pariwisata) Pas photo 3x4 2 lembar Surat kuasa diatas materai Rp 6000 bagi yang mengurus dan/ mengambil izin dari pemohon Formulir izin rumah makan yang disediakan BKPMPT Akte pendirian kecuali usaha perorangan

Permohonan pergantian Izin Usaha Rumah makan Izin Usaha Rumah makan Asli atau Surat Keterangan Kehilangan dari Kepolisian setempat bagi Izin Usaha Rumah makan yang hilang Fhoto copy Izin Usaha Rumah makan yang lama apabila ada Surat pernyataan tidak terjadi perubahan kepengurusan, lokasi usaha dan kegiatan usaha Pas Fhoto ukuran 4 x 6 cm sebanyak 4 lembar ALUR PELAYANAN



PELAKSANA

DITERIMA TGL JAM

DITOLAK TGL JAM

DITERUSKAN TGL JAM

PARAF



MOTTO


JANJI PELAYANAN


CHEK LIST PERSYARATAN DAN ALUR PELAYANAN PERMOHONAN SURAT IZIN USAHA TEMPAT MAKAN A

: : : : : :

DATA PEMOHON



PERMOHONAN IZIN USAHA TEMPAT MAKAN BARU ( BERKAS 3 RANGKAP )

w.a. x.b. y.c. z.d. aa. e. bb. f. cc. g. dd. h. ee. i. ff.j. gg. k. 2.

c. d. e. 1 2 3 4 5 6 7 8 9



Permohonan daftar ulang Izin Usaha Tempat makan Dokumen Izin Usaha Tempat makan Asli Surat pernyataan tidak terjadi perubahan kepengurusan, lokasi usaha dan kegiatan usaha Pas Photo ukuran 4 x 6 sebanyak 2 (dua) lembar

: : : :



: :

Ada/Tidak Ada/Tidak

Paralel Paralel

: : :



PERMOHONAN IZIN USAHA TEMPAT MAKAN PERGANTIAN ( BERKAS 3 RANGKAP )

a. b.

NO

: : : : : : : : : : :

PERMOHONAN IZIN USAHA TEMPAT MAKAN DAFTAR ULANG ( BERKAS 3 RANGKAP )

a. b. c. d. 3.

Bukti diri yang sah Izin Membangun Bangunan (IMB) Izin Gangguan (HO) Studi kelayakan/Amdal/SPPL NPWPD Rekomendasi camat setempat Rekomendasi intansi teknis terkait (Dinas Pariwisata) Pas photo 3x4 2 lembar Surat kuasa diatas materai Rp 6000 bagi yang mengurus dan/ mengambil izin dari pemohon Formulir izin tempat makan yang disediakan BKPMPT Akte pendirian kecuali usaha perorangan

Permohonan pergantian Izin Usaha Tempat makan Izin Usaha Tempat makan Asli atau Surat Keterangan Kehilangan dari Kepolisian setempat bagi Izin Usaha Tempat makan yang hilang Fhoto copy Izin Usaha Tempat makan yang lama apabila ada Surat pernyataan tidak terjadi perubahan kepengurusan, lokasi usaha dan kegiatan usaha Pas Fhoto ukuran 4 x 6 cm sebanyak 4 lembar ALUR PELAYANAN



PELAKSANA

DITERIMA TGL JAM

DITOLAK TGL JAM

DITERUSKAN TGL JAM

PARAF



MOTTO


JANJI PELAYANAN


CHEK LIST PERSYARATAN DAN ALUR PELAYANAN PERMOHONAN SURAT IZIN USAHA JASA BOGA A

: : : : : :

DATA PEMOHON



PERMOHONAN IZIN USAHA JASA BOGA BARU ( BERKAS 3 RANGKAP )

hh. a. ii.b. jj.c. kk. d. ll.e. mm. f. nn. g. oo. h. pp. i. qq. j. rr.k. 2.

PERMOHONAN IZIN USAHA JASA BOGA

a. b. c. d. 3.

c. d. e. 1 2 3 4 5 6 7 8 9

: : : : : : : : : : :



: : : :



: :

Ada/Tidak Ada/Tidak

Paralel Paralel

: : :



DAFTAR ULANG ( BERKAS 3 RANGKAP )

Permohonan daftar ulang Izin Usaha Jasa boga Dokumen Izin Usaha Jasa boga Tempat makan Asli Surat pernyataan tidak terjadi perubahan kepengurusan, lokasi usaha dan kegiatan usaha Pas Photo ukuran 4 x 6 sebanyak 2 (dua) lembar

PERMOHONAN IZIN USAHA JASA BOGA PERGANTIAN ( BERKAS 3 RANGKAP )

a. b.

NO

Bukti diri yang sah Izin Membangun Bangunan (IMB) Izin Gangguan (HO) Studi kelayakan/Amdal/SPPL NPWPD Rekomendasi camat setempat Rekomendasi intansi teknis terkait (Dinas Pariwisata) Pas photo 3x4 2 lembar Surat kuasa diatas materai Rp 6000 bagi yang mengurus dan/ mengambil izin dari pemohon Formulir izin jasa boga yang disediakan BKPMPT Akte pendirian kecuali usaha perorangan

Permohonan pergantian Izin Usaha Jasa boga Tempat makan Izin Usaha Jasa boga Tempat makan Asli atau Surat Keterangan Kehilangan dari Kepolisian setempat bagi Izin Usaha Jasa boga yang hilang Fhoto copy Izin Usaha Jasa boga yang lama apabila ada Surat pernyataan tidak terjadi perubahan kepengurusan, lokasi usaha dan kegiatan usaha Pas Fhoto ukuran 4 x 6 cm sebanyak 4 lembar ALUR PELAYANAN



PELAKSANA

DITERIMA TGL JAM

DITOLAK TGL JAM

DITERUSKAN TGL JAM

PARAF


SURAT PERMOHONAN IZIN USAHA RESTORAN DAN RUMAH MAKAN BARU

BKPMPT KAB. NUNUKAN

DAFTAR ULANG

PERUBAHAN

PENGGANTIAN

Alamat Jln Tien Soeharto No. 64 Telp. (0556) 2025451

FORMULIR TETAP Kode Formulir Revisi Ke Tgl. Terbit Halaman

: : : :

F.IRMJB -01 II 01 April 2013 1 dari 4

DIISI OLEH PEMOHON ( DITULIS TANGAN DENGAN HURUF BALOK ATAU DIKETIK ) Nunukan, …………………………. Nomor Lampiran Perihal

: : :

1 (satu) Berkas Permohonan Izin Usaha Restoran, Rumah Makan, Tempat Makan & Jasa Boga

Yth.

Kepada Bupati Nunukan Cq. Kepala BKPMPT Kab. Nunukan di Nunukan

Yang bertandatangan dibawah ini mengajukan permohonan Izin Usaha Restoran, Rumah Makan, Tempat Makan dan Jasa Boga sesuai Peraturan Daerah Nomor 07 Tahun 2010, dengan uraian profil usaha sebagai berikut : A.

IDENTITAS PEMILIK 1. 2. 3. 4. 5.

B.

C.

Nama Nomor KTP Tempat, Tgl. Lahir Kewarganegaraan Alamat Rumah

: : : : :

……………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………….. Jalan / RT : …………………………………………………….. Desa / Kel : …………………………………………………….. Kecamatan : …………………………………………………….. Kab / Prov : …………………………………………………….. No.Telp/Fax : ……………………………………………………..

KEGIATAN USAHA 1. 2. 3.

Nama Usaha/Perusahaan Nomor NPWP Jenis Usaha

: ……………………………………………………………………………….. : ……………………………………………………………………………….. : C Restoran 0 Rumah Makan C Tempat Makan C Jasa Boga

4.

Alamat Perusahaan

: Jalan / RT Desa / Kel Kecamatan No.Telp/Fax Kode Pos

: : : : :

…………………………………………………….. …………………………………………………….. …………………………………………………….. ……………………………………………………..

IDENTITAS PERUSAHAAN 1.

2.

3.

Bentuk Usaha : Po Koperasi CV/Fa a. No & Tgl. Akta : ……………..……………………………….…………………..……… b. Nama Notaris : ……………..……………………………….……………………..…… Akta Perubahan a. No & Tgl. Akta : …………………………………………………..……………………… b. Nama Notaris : …………………………………………………..……………………… Pengesahan / Pendaftaran Badan Hukum Usaha a. Bagi CV / Fa, Pendaftaran di Pengadilan Negeri Nunukan - No & Tgl. Pendaftaran : ……………………...…………..……..………………..…….. - Pejabat Pendaftaran : ……………………...…………..……..………………..……..

Kode Formulir : F.IRMJB-01 Lembar : 2 dari 4

b.

Bagi Koperasi, Pengesahan oleh pejabat yang berwenan : ……………………...…………..……..………………..…….. : ……………………...…………..……..………………..……..

- No & Tgl. Pendaftaran - Pejabat Pendaftaran D.

KETERANGAN PENGELOLAH a. Tempat & Tanggal lahir b. Kebangsaan c. Nomor Ijin Kerja ( untuk TKA ) d. Alamat e. Nomor Telepon

E. KETERANGAN TANAH a. Luas Tanah

:

b. Status Hak Tanah

:

: .......................................................................... : .......................................................................... : .......................................................................... : .......................................................................... : .......................................................................... ..........................................................................

....................... m .......

Hak Milik

....

Hak pakai

........

Hak Guna Bangunan

........

Hak Milik Adat / Tanah Yasan

........ ........ F.

KETERANGAN BANGUNAN a. Luas bangunan

:

b. Konstruksi

2

Tanah Negara Terhitung mulai .............. s.d....................

..........................m

2

: ..

Permanen Semi Permanen

..

Tidak Permanen

.

Tidak Bertingkat

.. .. G.

KHUSUS 1. Waktu operasi Obyek pelayanan

: :

Bertingkat .............. lantai

......................................Wita .. ..

2.

Sebagian Bertingkat

Melayani Umum Khusus melayani wisatawan

Rumah Makan / Restoran /Tempat makan 2 • Luas : ........................ m • Jumlah Meja • Jumlah Kursi • Meja Kasir

: : :

........................ buah ........................ buah

• Panggung

:

• Daftar Makanan & Minuman • Jenis Makanan yang Dijual

: :

Ada / Tidak Terlampir Indonesia Chinese Eropa Lain- lain .................(sebutkan)

Ada / Tidak

*) *)

Kode Formulir : F.IRMJB-01 Lembar : 3 dari 4 a. Ruang Makan

b.

• Harga Makanan

:

Terlampir

• Makanan Spesial

:

.........................................................................

• Toilet

:

Ada / Tidak ada

• Washtafel

:

Ada / Tidak ada

• AC / Fan

:

Ada / Tidak ada

Ruang Dapur • Luas

:

• Kompor / Pengapian • Tempat Sampah

: :

......................... m ......................... buah

• Saluran Limbah

:

*) *) *)

2

*)

Ada / Tidak ada

*)

Ada / Tidak ada

*)

Disalurkan ke Septictank / Sungai / Lain-lain Sebutkan ......................................................... • Tempat menyimpan bahan makanan Tempat parkir seluas 3.

*)

:

Ada / Tidak ada

:

.......................... m

2

Jasa Boga / Catering a. Luas Dapur

:

b. Jumlah Kompor / pengapian c. Cerobong asap

: :

d. Saluran Limbah

:

Ada / Tidak ada

e. Tempat menyimpan bahan makanan

:

Ada / Tidak ada

f. Saluran Limbah

:

g. Jenis makanan yang Dijual

:

2

.......................... m .......................... buah *)

Ada / Tidak ada

*) *) *)

Disalurkan ke Septictank/Sungai/Lain-lain Sebutkan ....................................................... *)

Ada / Tidak ada Indonesia Eropa Chinese Lain-lain ..............................(sebutkan)

Sebagai kelengkapan persyaratan Permohonan Izin Usaha Restoran, Rumah Makan, Tempat Makan dan Jasa boga, bersama ini saya lampirkan berkas persyaratan sebagai berikut : a.

1. Bukti diri yang sah 2. Melampirkan Izin Mendirikan Bangunan (IMB) 3. Melampirkan Izin Gangguan (HO) 4. Studi kelayakan atau rencana tapak, kecuali untuk usaha tempat makan 5. Melampirkan akte pendirian perusahaan, kecualiu saha perseorangan 6. Rekomendasi camat setempat 7. Rekomendasi Instansi teknis 8. NPWP 9. Pas photo 3x4 sebanyak 2 lembar 10. Surat kuasa diatas materai 6000 bagi yang mengurus dan/ atau mengambil Izin dari pemohon Izin 11. Isian Formulir yang disediakan BKPMT 12. Rekomendasi Amdal/ UPL/ UKL/ SPPL Bersama dengan pengajuan Permohonan Izin Usaha Restoran, Rumah Makan, Tempat makan dan Jasa Bogaini, saya juga menyatakan hal-hal sebagai berikut : 1. Bahwa semua data dan dokumen yang dipersyaratkan sebagaimana lampiran permohonan ini adalah benar dan dibuat dengan sebenarnya dan apabila di kemudian hari ternyata data dan atau dokumen tersebut tidak benar, maka saya menyatakan bersedia dibatalkan perizinan yang telah kami miliki dan bersedia dituntut sesuai dengan ketentuan peraturan perundangundangan.

Kode Formulir : F.IRMJB-01 Lembar : 4 dari 4

2.

Tidak melakukan usahaRestoran, Rumah Makan, Tempat Makan dan Jasa Boga yang tidak sesuai dengan kelembagaan dan/atau kegiatan usaha, sebagaimana yang tercantum di dalam Surat Izin Usaha Restoran, Rumah Makan, Tempat makan dan Jasa Boga ini

Demikian permohonan ini diajukan dengan melampirkan data, dokumen dan persyaratan serta pernyataan yang dibuat dan dipahami dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya. Atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih. Nunukan, ……………………….. PEMOHON, Materai Rp. 6.000,-

……………………………………..

Keterangan : Beritanda tanda contreng )* Coret yang tidak perlu

√

untuk yang dimaksud

CHEK LIST PERSYARATAN DAN ALUR PELAYANAN PERMOHONAN SURAT IZIN USAHA RESTORAN

Recommend Documents