PEMERINTAH KABUPATEN NUNUKAN
MOTTO
KAMI ADA UNTUK ANDA JalanTienSoeharto No. 64 Telp / Fax (0556) 2025451 SMS_Gateway : 08115428883 Website : www.bkpmpt.nunukankab.go.id Email :
[email protected] Nunukan– Kalimantan utara
JANJI PELAYANAN
CEPAT, MUDAH, MURAH, TRANSPARAN DAN PASTI
CHEK LIST PERSYARATAN DAN ALUR PELAYANAN PERMOHONAN SURAT IZIN USAHA PERIKANAN (IUP) A
: : : : : :
DATA PEMOHON
Nama No. Identitas AlamatRumah Alamat Usaha Contact Person (No. Telp / HP) B
PERSYARATAN YANG TELAH DILENGKAPI 1.
PERMOHONAN IUP BARU ( BERKAS 2 RANGKAP )
a. b. c. d. e. f. g. h. i. j. k. l. m. n. 2.
Paralel Paralel Paralel Paralel Paralel Paralel
Ada/Tidak
Paralel
: :
Ada/Tidak Ada/Tidak Ada/Tidak
Paralel Paralel Paralel
: : : :
Ada/Tidak Ada/Tidak Ada/Tidak Ada/Tidak
Paralel Paralel Paralel Paralel
Permohonan daftar ulang IUP Dokumen IUP Asli Surat pernyataan tidak terjadi perubahan kepengurusan, lokasi usaha dan kegiatan usaha Pas Photo ukuran 4 x 6 sebanyak 2 (dua) lembar
: : : :
Ada/Tidak Ada/Tidak Ada/Tidak Ada/Tidak
Paralel Paralel Paralel Paralel
Permohonan Perubahan ulang IUJK Dokumen IUJK Asli Foto copy dokumen yang mengalami perubahan Pas Photo ukuran 4 x 6 sebanyak 2 (dua) lembar
: : : :
Ada/Tidak Ada/Tidak Ada/Tidak Ada/Tidak
Paralel Paralel Paralel Paralel
: : : : :
Ada/Tidak Ada/Tidak Ada/Tidak Ada/Tidak Ada/Tidak
Paralel Paralel Paralel Paralel Paralel
PERMOHONAN IUP PERGANTIAN ( BERKAS 2 RANGKAP )
a. b. c. d. e. NO
Ada/Tidak Ada/Tidak Ada/Tidak Ada/Tidak Ada/Tidak Ada/Tidak
PERMOHONAN IUP PERUBAHAN ( BERKAS 2 RANGKAP )
a. b. c. d. 4.
: : : : : :
PERMOHONAN IUP DAFTAR ULANG ( BERKAS 2 RANGKAP )
a. b. c. d. 3.
Rencana Usaha Data Personalia Pemohon Rekomendasi Teknis dari Diskanlah Hasil Cek Fisik Kapal Dari Diskanlah Akte Pendirian Perusahaan Dokumen Kapal (Gross Akte Kapal, Surat Ukur Kapal, Pas Tahunan, Sertifikat Kelaikan dan Pengawakan Kapal Penangkap Ikan, Sertifikat Kesempurnaan) Penyajian informasi lingkungan (PIL) atau analisa mengenai dampak lingkungan (Amdal) bagi usaha tambak dan pengumpulan/pengolahan hasil perikanan NPWP/NPWPD Pernyataan kesanggupan membayar Pungutan Hasil Perikanan (PHP) sesuai aturan yang berlaku Surat izin gangguan (HO) untuk usaha tambak dan pengumpulan/pengolahan hasil perikanan Foto copy KTP Surat izin perdagangan (SIUP) bagi pengumpulan/pengolahan hasil perikanan Pas Photo ukuran 4 x 6 sebanyak 2 (dua) lembar Formulir Permohonan
Permohonan pergantian IUP IUP Asli atau Surat Keterangan Kehilangan dari Kepolisian setempat bagi IUP yang hilang Fhoto copy IUP yang lama apabila ada bagi IUP yang hilang Surat pernyataan tidak terjadi perubahan kepengurusan, lokasi usaha dan kegiatan usaha Pas Fhoto ukuran 4 x 6 cm sebanyak 4 lembar ALUR PELAYANAN
1
Penerimaan Berkas
2 3 4 5 6 7 8 9
Verifikasi Tahap I Peninjauan Lokasi Rekomendasi Teknis Verifikasi Tahap II Pencetakan Sertifikat Izin Protap Kasubid Protap Kabid Pengesahan Ijin
CatatanPenolakan / Perbaikan : No. Registrasi Berkas ……………………….....
PELAKSANA
DITERIMA TGL JAM
DITOLAK TGL JAM
DITERUSKAN TGL JAM
PARAF
………………………………………………………………………………………………………………………......... ………………………………………………………………………………………………………………………......... Tgl. Peninjauan Nomor Sertifikat Izin …………………………… ………………………………………………………
SURAT PERMOHONAN IZIN USAHA PERIKANAN (IUP) BARU
BKPMPT KAB. NUNUKAN
DAFTAR ULANG
PENGGANTIAN
PERUBAHAN
Alamat Jln Tien Soeharto No. 64 Telp. (0556) 2025451
FORMULIR TETAP Kode Formulir Revisi Ke Tgl. Terbit Halaman
: : : :
F.IUP-01 II 01 April 2013 1 dari 2
DIISI OLEH PEMOHON ( DITULIS TANGAN DENGAN HURUF BALOK ATAU DIKETIK ) Nunukan, …………………………. Nomor Lampiran Perihal
: : :
1 (satu) Berkas Permohonan Izin Usaha Perikanan (IUP)
Yth.
Kepada Bupati Nunukan Cq. Kepala BKPMPT Kab. Nunukan di Nunukan
Yang bertandatangan dibawah ini mengajukan permohonan Izin Usaha Perikanan (IUP) sesuai dengan Peraturan Daerah Nomor 38 Tahun 2003 tentang Izin Usaha Perikanan, dengan uraian profil usaha sebagai berikut : A.
IDENTITAS PEMILIK / PENGURUS / PENANGGUNGJAWAB 1. 2. 3. 4. 5.
B.
C.
Nama Nomor KTP Tempat, Tgl. Lahir Kewarganegaraan Alamat Rumah
: : : : :
……………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………….. Jalan / RT : …………………………………………………….. Desa / Kel : …………………………………………………….. Kecamatan : …………………………………………………….. Kab / Prov : …………………………………………………….. No.Telp/Fax : ……………………………………………………..
KEGIATAN USAHA 1. 2. 3.
Nama Usaha/Perusahaan Nomor NPWP Jenis Kegiatan
4. 5.
Jumlah Kapal Alamat Perusahaan
: ……………………………………………………………………………….. : ……………………………………………………………………………….. : Penangkapan Pengankutan Budidaya Pengumpulan & pengolahan hasil perikanan : ...................... (..........) : Jalan / RT : …………………………………………………….. Desa / Kel : …………………………………………………….. Kecamatan : …………………………………………………….. No.Telp/Fax : …………………………………………………….. Kode Pos :
IDENTITAS PERUSAHAAN 1.
2.
3.
Bentuk Usaha : Po Koperasi CV/Fa a. No & Tgl. Akta : ……………..……………………………….…………………..……… b. Nama Notaris : ……………..……………………………….……………………..…… Akta Perubahan a. No & Tgl. Akta : …………………………………………………..……………………… b. Nama Notaris : …………………………………………………..……………………… Pengesahan / Pendaftaran Badan Hukum Usaha a. Bagi CV / Fa, Pendaftaran di Pengadilan Negeri Nunukan - No & Tgl. Pendaftaran : ……………………...…………..……..………………..…….. - Pejabat Pendaftaran : ……………………...…………..……..………………..……..
Kode Formulir : F.IUP.DU-01 Lembar : 2 dari 2
b.
Bagi Koperasi, Pengesahan oleh pejabat yang berwenang - No & Tgl. Pendaftaran - Pejabat Pendaftaran
: ……………………...…………..……..………………..…….. : ……………………...…………..……..………………..……..
Sebagai kelengkapan persyaratan Permohonan Izin Usaha Perikanan , bersama ini saya lampirkan berkas persyaratan sebagai berikut : a. Rencana usaha b. Data personalia pemohon c. Rekomendasi teknis dari Dinas Perikanan dan Kelautan d. Hasil cek fisik kapal dari Diskanla e. Akte pendirian perusahaan f. Penyajian informasi lingkungan (PIL) atau analisa mengenai dampak lingkungan (Amdal) bagi usaha tambak dan pengumpulan/pengolahan hasil perikanan g. Dokumen Kapal (Gross Akte Kapal, Surat Ukur Kapal, Pas Tahunan, Sertifikat Kelaikan dan Pengawakan Kapal Penangkap Ikan, Sertifikat Kesempurnaan) h. NPWP/NPWPD i. Pernyataan kesanggupan membayar Pungutan Hasil Perikanan (PHP) sesuai aturan yang berlaku j. Surat izin gangguan (HO) untuk usaha tambak dan pengumpulan/pengolahan hasil perikanan k. Surat izin perdagangan (SIUP) bagi pengumpulan/pengolahan hasil perikanan l. Fotocopy KTP m. Pas Photo ukuran 4 x 6 sebanyak 2 (dua) lembar n. Formulir Permohonan Bersama dengan pengajuan Permohonan Izin Usaha Perikanan (IUP) ini, saya juga menyatakan hal-hal sebagai berikut : 1. Bahwa semua data dan dokumen yang dipersyaratkan sebagaimana lampiran permohonan ini adalah benar dan dibuat dengan sebenarnya dan apabila di kemudian hari ternyata data dan atau dokumen tersebut tidak benar, maka saya menyatakan bersedia dibatalkan perizinan yang telah kami miliki dan bersedia dituntut sesuai dengan ketentuan peraturan perundang- undangan. 2. Tidak melakukan usaha Perikanan yang tidak sesuai dengan kelembagaan dan/atau kegiatan usaha, sebagaimana yang tercantum di dalam Surat Izin Usaha Perikanan ini. Demikian permohonan ini diajukan dengan melampirkan data, dokumen dan persyaratan serta pernyataan yang dibuat dan dipahami dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya. Atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.
Nunukan, ……………………….. PEMOHON, Materai Rp. 6.000,-
……………………………………..
\
Keterangan : Beritanda tanda contreng )* Coret yang tidak perlu
√
untuk yang dimaksud
Lampiran Formulir F.IUP- 01.1
Beroperasi Sendiri (khusus SIKPI)
No.
Jenis Kapal Perikanan (Alat Tangkap)
Ukuran Kapal (GT)
Jumlah Kapal (Unit)
Daerah Penangkapan
Pelabuhan Muat/Singgah
Pelabuhan Pangkalan
1
2
dst
Catatan : 1. Formulir Permohonan ini harus diisi secara jelas dan benar. 2. Apabila data yang disampaikan ternyata tidak benar/lengkap, maka permohonan ini sepenuhnya menjadi tanggung jawab pemohon. 3.
Formulir Permohonan ini dapat diperbanyak sendiri sesuai dengan kebutuhan.
........................., ......................................
(..................................................................) Nama Lengkap dan Tanda Tangan Pemohon
FORMULIR PERMOHONAN TUNGGAL IZIN USAHA PERIKANAN (IUP) NAMA PEMOHON
: ................................................................................................................
ALAMAT PEMOHON
: ...............................................................................................................
NAMA PERUSAHAAN
: ...............................................................................................................
ALAMAT PERUSAHAAN: .................................................................................................................
BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL DAN PERIJINAN TERPADU
KABUPATEN NUNUKAN
