FORMULIR PERMOHONAN IZIN USAHA PETERNAKAN (IUP) --------------------------------------------------------Mohon diisi dengan jelas menggunakan huruf balok atau diketik
No. Formulir
20
Perubahan Ke
0/Jan 2016
Klasifikasi
Baru/DU
Banyuwangi, ......................................
Perihal
: Permohonan Izin Usaha Peternakan (IUP)
Kepada Yth. Kepala Badan Pelayanan Perizinan Terpadu Kabupaten Banyuwangi diBANYUWANGI
Dengan hormat, Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Lengkap : ..................................................................................... Pekerjaan / Jabatan : ..................................................................................... Alamat Rumah & No. Telp. : ..................................................................................... ..................................................................................... Bertindak untuk dan atas nama Perusahaan / Koperasi / Perorangan *) : Nama Perusahaan Alamat Perusahaan Nomor Telepon / Fax NPWP
: ..................................................................................... : ..................................................................................... ..................................................................................... : ..................................................................................... : .....................................................................................
Bersama ini kami mengajukan permohonan untuk mendapatkan :
Izin Usaha Peternakan Pembaharuan/Perpanjangan Izin ke ............
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan persyaratan sebagai berikut : 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP); Akta Pendirian dan atau perubahannya, SK Menhumham jika PT; Persetujuan Prinsip dilampirkan bagi permohonan izin baru; HO & IMB; Izin Usaha Peternakan yang lama (dilampirkan bagi pembaharuan/ perpanjangan izin); Surat Pernyataan; Denah lokasi. Demikian surat permohonan ini atas perhatiannya disampaikan terima
kasih.
Hormat kami, Materai Rp. 6000,-
..................................... Keterangan : *) Coret yang tidak perlu Beri tanda contreng untuk yang dimaksud
Page 1 of 5
FORMULIR PERMOHONAN IZIN USAHA PETERNAKAN (IUP) ---------------------------------------------------------
No. Formulir
20
Perubahan Ke
0/Jan 2016
Klasifikasi
Baru/DU
Mohon diisi dengan jelas menggunakan huruf balok atau diketik
LAMPIRAN PERMOHONAN IZIN USAHA PETERNAKAN I.
RENCANA KEGIATAN 1.
Kegiatan dan Jenis Ternak : ....................................................................................................
2.
Jumlah Ternak No.
Jenis Ternak
Dewasa (ekor)
Jumlah Ternak Campuran (ekor)
Strain
1. 2. 3. 4. 3.
Produksi a. Sendiri Macam produksi : ...................................................................................................... Produksi per tahun : ...................................................................................................... Kapasitas produksi maksimal dicapai pada : tahun ...................................................... b. Kemitraan Budidaya Macam produksi : ...................................................................................................... Produksi per tahun : ...................................................................................................... Kemitraan usaha mulai : ..........................................................................................
4.
Lokasi Kegiatan a. Sendiri Desa / Kelurahan Kecamatan Kabupaten Daerah b. Kemitraan Budidaya Desa / Kelurahan Kecamatan Kabupaten Daerah
5.
: ...................................................................................................... : ...................................................................................................... : ...................................................................................................... : ......................................................................................................
Pemotongan a. Rencana Pemotongan Hewan/Unggas b. Kapasitas Pemotongan per tahun
6.
Luas Lahan : ..................... m2 Lay out penggunaan lahan : (dalam lampiran)
7.
Investasi a. Modal sendiri b. Modal pinjaman
: Rp. ......................... : Rp. .........................
Tenaga Kerja
: ...................... orang
8. II.
: ...................................................................................................... : ...................................................................................................... : ...................................................................................................... : ......................................................................................................
: Ada / Tidak ada *) : ............................ ekor
IZIN YANG SUDAH DIMILIKI ( lampirkan jika ada ) No. Uraian 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
Ada
Tidak Ada
Izin Lokasi / IPPT/ HGU Izin Gangguan Izin Mendirikan Bangunan Izin Tenaga Kerja Asing (jika ada) Izin Pemasangan Instalasi serta Peralatan (jika ada) Izin Pemasukan Ternak (jika ada) Dokumen UKL-UPL
Page 2 of 5
FORMULIR PERMOHONAN IZIN USAHA PETERNAKAN (IUP) ---------------------------------------------------------
No. Formulir
20
Perubahan Ke
0/Jan 2016
Klasifikasi
Baru/DU
Mohon diisi dengan jelas menggunakan huruf balok atau diketik
III.
RENCANA TENAGA KERJA No. 1.
Uraian
Jumlah
Indonesia Teknis Non Teknis
........................... orang ........................... orang …………………. orang
Jumlah 2.
Asing Banyaknya Keahlian
………………….. orang ………………….. orang
IV. RENCANA PEMASARAN No.
V.
Tujuan
Volume
Keterangan
RENCANA PENGGUNAAN BAHAN, MESIN/PERALATAN DAN BANGUNAN 1. Bibit Ternak No.
Jenis
Asal
Jumlah
Waktu Pemasukan/Peremajaan
2. Kebutuhan Pakan No.
Jenis Bahan Pakan
Jumlah
Cara Pengadaan
Jenis Obat
Jumlah
Keterangan
3. Obat-obatan No.
4. Mesin dan Peralatan
Page 3 of 5
FORMULIR PERMOHONAN IZIN USAHA PETERNAKAN (IUP) ---------------------------------------------------------
No. Formulir
20
Perubahan Ke
0/Jan 2016
Klasifikasi
Baru/DU
Mohon diisi dengan jelas menggunakan huruf balok atau diketik
No.
Jenis
Jumlah
Kapasitas
5. Bangunan No. 1. 2. 3. 4.
Uraian Jenis Bangunan
Luas ...................... m2 ...................... m2 ...................... m2 ...................... m2 ...................... m2
Kandang Perumahan Gudang Lain-lain Jumlah
VI. RENCANA PENGELOLAAN DAN PEMANTAUAN LINGKUNGAN HIDUP
VII. LAIN-LAIN ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... Banyuwangi, ..................................... Pimpinan / Penanggung jawab
........................................
Page 4 of 5
FORMULIR PERMOHONAN IZIN USAHA PETERNAKAN (IUP) --------------------------------------------------------Mohon diisi dengan jelas menggunakan huruf balok atau diketik
No. Formulir
20
Perubahan Ke
0/Jan 2016
Klasifikasi
Baru/DU
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Lengkap
: .....................................................................................
Pekerjaan / Jabatan
: .....................................................................................
Alamat Rumah & No. Telp.
: ..................................................................................... .....................................................................................
Bertindak untuk dan atas nama Perusahaan / Koperasi / Perorangan *) : Nama Perusahaan
: .....................................................................................
Alamat Perusahaan
: ..................................................................................... .....................................................................................
Nomor Telepon / Fax
: .....................................................................................
Bersama ini menyatakan bahwa : 1. Telah memenuhi pedoman cara budidaya yang baik dan telah siap melakukan kegiatan produksi. 2. Apabila suatu saat terjadi pengembangan wilayah dan atau dinyatakan tidak memenuhi syarat baik secara teknis maupun non teknis, maka saya bersedia memindahkan lokasi usaha saya ke tempat yang sesuai syarat teknis maupun non teknis yang telah disetujui oleh instansi terkait. Hormat kami, Materai Rp. 6000,-
..................................... Keterangan : *) Coret yang tidak perlu Beri tanda contreng untuk yang dimaksud
Page 5 of 5
