FORMULIR PERMOHONAN No.Formulir :
Talang Ubi, Kepada
Nomor Lampiran Hal
: : :
Yth. Bapak Bupati Penukal Abab Lematang Ilir c/q Kepala Kantor Pelayanan Perizinan Terpadu Kabupaten Penukal Abab Lematang Ilir
IZIN USAHA PERKEBUNAN (IUP)
diTalang Ubi
Dengan hormat, Yang bertandatangan di bawah ini : 1. Nama Lengkap 2. Tempat & Tanggal Lahir 3. Pekerjaan / Jabatan 4. Alamat rumah No. Tlp 5.
Nomor NPWP
: ………………………………………. : ………………………………………. : ………………………………………. : ………………………………………. : ………………………………………. :
.
.
.
-
.
Berdasarkan Peraturan Daerah Kabupaten Muara Enim Nomor 9 Tahun 2008 Tentang Izin Usaha Perkebunan dengan ini kami mengajukan permohonan untuk mendapatkan Permohonan Izin Usaha Perkebunan Budidaya dengan data-data sebagai berikut : 1. Nama Usaha 2. Lokasi Usaha
: ………………………………………. : ……………………………………….
Untuk melengkapi permohonan tersebut, bersama ini kami sampaikan pula lampiran-lampiran sesuai dengan syarat-syarat serta petunjuk untuk mengajukan permohonan antara lain : 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.
10. 11. 12.
Akta Pendirian Perusahaan dan perubahan yang terakhir; Photo Copy Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP); Surat Keterangan Domisili; Rekomendasi kesesuaian dengan rencana tata ruang wilayah Kabupaten/Kota dari Bupati/Walikota (untuk IUP-B yang diterbitkan oleh Gubernur) Rekomendasi kesesuaian dengan rencana makro pembangunan perkebunan Provinsi dari Gubernur (untuk IUP-B yang diterbitkan oleh Bupati/Walikota) Izin lokasi dari Bupati/Walikota yang dilengkapi dengan peta calon lokasi dengan skala 1 : 100.000 atau 1 : 50.000; Pertimbangan teknis ketersediaan lahan dari instansi Kehutanan (apabila areal berasal dari kawasan hutan); Rencana kerja pembangunan perkebunan; Hasil Analisis Mengenai Dampak Lingkungan Hidup (AMDAL), atau Upaya Pengelolaan Lingkungan Hidup (UKL) dan Upaya Pemantauan Lingkungan Hidup (UPL) sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku; Pernyataan kesanggupan memiliki sarana, prasarana dan sistem untuk melakukan pembukaan lahan tanpa pembakaran serta pengendalian kebakaran; Pernyataan kesediaan membangun kebun untuk masyarakat sesuai Pasal 11 yang dilengkapi dengan rencana kerjanya; dan Pernyataan kesediaan untuk melakukan kemitraan.
Kami menyatakan bahwa permohonan ini dibuat dengan benar dan sewaktu-waktu dapat dipertanggungjawabkan, termasuk data/dokumen terlampir dan yang disusulkan kemudian yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari permohonan ini. Demikian Surat Permohonan ini telah diisi/dibuat dengan sebenarnya dan apabila di kemudian hari ternyata keterangan-keterangan tersebut tidak benar, maka kami bersedia menerima sanksi/dituntut sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku. Hormat kami, Pemohon,
Materai Rp. 6000 (………………………) Catatan: Permohonan memakai Map Plastik (Spring file) berwarna kuning.
LAMPIRAN PERMOHONAN IZIN USAHA PERKEBUNAN DAFTAR ISIAN 1. 2.
Nama Pemohon Alamat Pemohon
: ....................................................................................... : ....................................................................................... .......................................................................................
3. 4. 5.
Nomor Telepon Nama Perusahaan Alamat Perusahaan
: ....................................................................................... : ....................................................................................... : ....................................................................................... .......................................................................................
6. 7.
Nomor Telepon Letak tanah yang dimohonkan a. Alamat
: .......................................................................................
8.
9.
b. Desa c. Kecamatan d. Kabupaten Batas-batas Tanah a. Sebelah Utara b. Sebelah Timur c. Sebelah Selatan d. Sebelah Barat Tanah a. Status Tanah b. Status Hak Tanah
: ....................................................................................... RT........... RW.......... : ....................................................................................... : ....................................................................................... : Penukal Abab Lematang Ilir : ...................................................................................... : ...................................................................................... : ...................................................................................... : ...................................................................................... : Darat / Sawah *) Hak Milik Hak Guna Bangunan Hak Pakai Tanah Yasan / Hak Milik Adat Tanah Kas Desa / Bengkok Tanah Negara Hak Guna Usaha Sewa, jangka waktu ..... ( ............ ) tahun Terhitung mulai ................ s.d. ...............
c. Bukti Kepemilikan Tanah
Sertipikat Hak ......................................... Nomor ........................ Tahun ................. GS/SU No. ........................Tgl................. Pemegang Hak a.n. ……………………… Akta ......................................................... Nomor ..................................................... Tanggal.................................................... Notaris/PPAT .......................................... Pemegang Hak a.n. ................................ Kutipan Letter C Desa ............................. Kecamatan............................................... Tanggal.................................................... Petok No................................................... Persil No................................................... Kelas ...... ................................................ Pemegang Hak a.n. ................................
10.
11.
Luas Tanah a. Luas seluruhnya b. Luas yang dimohonkan
: ............................. m2 : ............................. m2
c. Peruntukannya Keterangan lain-lainnya
: ...................................................................................... : ......................................................................................
Talang Ubi, ..................................... Pemohon / Penanggung Jawab Materai Rp. 6000 (..........................................)
Mengetahui Camat
Kepala Desa / Kelurahan
( ....................................... )
( ....................................... )
NIP.
SURAT PERNYATAAN PEMILIK TANAH Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama
:
........................................................................................................................
Umur
:
........................................................................................................................
Pekerjaan
:
.........................................................................................................................
Alamat
:
......................................................................................................................... ......................................................................................................................... *)
*)
adalah pemilik sebidang tanah darat / sawah yang terletak di Desa / Kelurahan ............................., Kecamatan ..................................., Kabupaten Penukal Abab Lematang Ilir tercantum dalam Sertipikat Hak ............................. Nomor : ............. Tahun .............. Gambar Situasi/Surat Ukur Nomor : ...................... Tanggal ..................../ Akta .................................. Nomor : ………................................. Tanggal ......................... Notaris / PPAT : ......................................................./ Kutipan Letter C Desa/Kel .............................. Kecamatan ................................ Tanggal ............................. Petok No. *)
2
........ Persil No. .......... Kelas …….. Luas tanah ............. m . Dengan ini menyatakan tidak keberatan atau setuju apabila di atas tanah tersebut akan didirikan bangunan oleh Saudara : Nama
:
........................................................................................................................
Umur
:
........................................................................................................................
Pekerjaan
:
.........................................................................................................................
Alamat
:
......................................................................................................................... .........................................................................................................................
Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan apabila di kemudian hari surat pernyataan ini dinyatakan tidak benar / palsu, kami bersedia dituntut sesuai dengan hukum yang berlaku. Talang Ubi. ,..................................... Yang Menyatakan Materai Rp. 6000
(..........................................)
Mengetahui Camat
Kepala Desa / Kelurahan
( ....................................... ) NIP.
( ....................................... )
SURAT PERNYATAAN SEBELAH MENYEBELAH Yang bertanda tangan di bawah ini tetangga sebelah menyebelah dari : Nama
:
............................................................................
Alamat
:
............................................................................
Nama Perusahaan
:
............................................................................
Jenis Usaha
:
............................................................................
Alamat Perusahaan
:
............................................................................
Menerangkan dengan sebenarnya bahwa kami tidak berkeberatan terhadap kegiatan usaha dan atau didirikannya perusahaan tersebut diatas. Adapun kami tetangga sebelah menyebelah dari perusahaan tersebut adalah sebagai berikut : Sebelah Utara
:
............................................................................
Sebelah Timur
:
............................................................................
Sebelah Selatan
:
............................................................................
Sebelah Barat
:
............................................................................
Demikian surat pernyataan ini kami buat
dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
dimana perlu.
Talang Ubi, ,…………………………… Pemilik Materai Rp. 6000
( ....................................... ) Sebelah Utara
Sebelah Timur
( ....................................... )
( ....................................... )
Sebelah Selatan
Sebelah Barat
( ....................................... )
( ....................................... )
Mengetahui Kepala Desa / Lurah
( ....................................... )
GARIS BESAR RENCANA PROYEK UNTUK PEMBANGUNAN BUDIDAYA A. UMUM 1. Nama Perusahaan/Badan Hukum 2. Alamat dan Nomor Telepon 3. Akte Pendirian Perusahaan/Badan Hukum a. Nomor dan Tanggal b. Notaris 4. Pengesahan Menteri Hukum & HAM a. Tanggal b. Nomor 5. Kedudukan Badan Hukum 6. Nama Direktur/Pimpinan Perusahaan 7. Alamat dan Nomor Telepon Direktur/ Pimpinan Perusahaan 8. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) B. TANAH YANG DIPERLUKAN Rencana lokasi proyek 1. a. Desa/Kelurahan b. Kecamatan c. Kabupaten 2. Rencana luas tanah yang diperlukan 3. Penggunaan tanah sekarang a. Sawah b. Tegalan c. Lain-lain ...................................................
: : : : : : : : : : : : : : : : Penukal Abab Lematang Ilir : 2 : m 2
: ..................
m
: ..................
m 2 m
: .................
2
2
m ( Sebutkan Jenisnya ) Jumlah : .................. Rencana penggunaan tanah : Batas-batas tanah yang dimohon : a. Utara : b. Timur : c. Selatan : d. Barat : 6. Status tanah sekarang a. Tanah pihak lain yang belum dikuasai oleh pemohon (1) Status tanah yang dimohon - Tanah Negara : ...................
4. 5.
b.
2
: ................... : ...................
m 2 m
- Tanah Hak Guna Bangunan
: ...................
m
- Tanah Hak Milik Sertipikat
: ...................
m
Pemegang hak semula Dikuasai Melalui
2 2
................... m2 2 Jumlah : ± ............. m : ................... orang : Pembelian / Pelepasan *) :
Tanah pihak lain yang sudah dikuasai perusahaan (1) Status tanah semula - Tanah Negara : ...................
m
2 2
- Tanah Desa/Bengkok
: ...................
m
- Tanah Hak Pakai
: ...................
m
- Tanah Hak Guna Bangunan - Tanah Hak Milik Sertipikat
: ................... : ...................
m 2 m
- Tanah Yasan/Hak Milik Adat
: ...................
m
Jumlah (2) (3)
2
- Tanah Desa/Bengkok - Tanah Hak Pakai
- Tanah Yasan/Hak Milik Adat (2) (3)
m
Pemegang hak semula Dikuasai Melalui
2 2
2 2
± ............. m : ................... orang : Pembelian / Pelepasan *)
C. RENCANA PEMBANGUNAN ( DISERTAI GAMBAR/SKET RENCANA PEMANFAATAN TANAH ) 1. Perincian penggunaan tanah a. b.
Gudang tertutup
: ............... : ...............
m
Gudang terbuka Workshop
: ............... : ...............
m
e.
Kantor
: ...............
m
g. h.
Showroom Perumahan/Asrama Karyawan
: ............... : ...............
Prasarana lingkungan/fasilitas umum : ............... (jalan, parkir taman) Jumlah : ...............
Tahap-tahap pelaksanaan a. Pematangan tanah dan penyelesaian prasarana / lingkungan - Tahap pertama : ............... - Tahap ke dua : ............... - Tahap ke tiga : ............... b. Pembangunan Gedung - Tahap pertama : ............... - Tahap ke dua : ............... - Tahap ke tiga : ............... c. Jangka waktu penyelesaian seluruhnya : ............... d. Rencana jadwal pelaksanaan : Terlampir e. Site Plan / Rencana Tapak : Terlampir
D. RENCANA PEMBIAYAAN DAN PERMODALAN 1. Struktur biaya a. Modal tetap - Tanah : - Bangunan / Gudang : - Mesin-mesin dan peralatan : - Alat-alat angkutan : - Alat-alat kantor dan inventaris : - Lain-lain : Jumlah Modal Tetap (a) : b. Modal kerja - Bahan baku : - Bahan penolong : - Upah / Gaji : - Biaya umum : - Biaya lain-lain : Jumlah Modal Kerja (b) : c. Jumlah Rencana Biaya (a+b) : 2.
m
c. d. f.
2.
Bangunan Utama (induk/pabrik)
m m m m m
2
( .............. % )
2
( .............. % )
2
( .............. % ) ( .............. % )
2 2
( .............. % )
2
( .............. % )
2
( .............. % )
2
( .............. % )
2
( .............. % )
Bulan Bulan Bulan Bulan Bulan Bulan Bulan
Rp. ............................ Rp. ............................ Rp. ............................ Rp. ............................ Rp. ............................ Rp. ............................ Rp ............................. Rp. ............................ Rp. ............................ Rp. ............................ Rp. ............................ Rp. ............................ Rp. ............................ Rp. …………………..
Sumber pembiayaan / investasi a. Modal sendiri - Modal dasar : Rp. ………………….. - Modal ditetapkan : Rp. ………………….. - Modal disetor : Rp. ………………….. b. Modal pinjaman 1. Pinjaman dalam negeri - Bank Pemerintah : Rp. ………………….. - Bank Swasta : Rp. ………………….. - Pihak Ketiga : Rp. ………………….. Jumlah pinjaman dalam negeri : Rp. ………………….. c. Jumlah Pembiayaan ( modal sendiri + modal pinjaman )
3.
Struktur modal / pemilikan saham perusahaan : a. Indonesia : b. Domestik Asing : Jumlah : E. RENCANA PEMBIAYAAN DAN PERMODALAN 1. Tenaga Ahli : 2. Pegawai Tetap : 3. Pegawai Harian Tetap : 4. Pegawai Harian Tidak Tetap : F. PRASARANA / UTILITAS 1. Listrik a. Jumlah yang dibutuhkan sehari-hari : b. Jumlah daya yang dimiliki / genset : c. Jumlah daya uang dibutuhkan dari PLN : 2. Air a. Jumlah kebutuhan air - Untuk proses produksi : - Untuk keperluan rumah tangga : - Untuk lain-lain : Jumlah kebutuhan air : b. Kebutuhan minimal tiap hari - PDAM : - Sungai : - Sumur sumber air : c. Kualitas air yang dibutuhkan (analisa air lampirkan) :
G. 1.
2.
H. 1. 2.
I. 1. 2. 3. 4.
TENAGA KERJA Asal Tenaga a. Indonesia b. Asing Susunan Tenaga Kerja a. Tenaga Ahli b. Pegawai Tetap c. Pegawai Harian Tetap d. Pegawai Harian Tdk Tetap Jumlah Tenaga Kerja PRODUKSI Jenis produksi Produksi dan kapasitas a. Produksi pokok Kapasitas b. Produksi sampingan Kapasitas c. Sisa produksi Kapasitas LIMBAH PRODUKSI Jenis Limbah Sifat Limbah Volume limbah per hari/ minggu Tempat penampungan limbah a. Letak b. Luas c. Berupa
: : : : : : : :
............ ............ ............
% % %
............... Orang ............... Orang ............... Orang ............... Orang
..................... …………….. .....................
KVA KVA KVA
…………….. …………….. …………….. ……………..
Liter/hari Liter/hari Liter/hari Liter/hari
…………….. …………….. ……………..
Liter/hari Liter/hari Liter/hari
……………..
……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ………
Orang Orang Orang Orang Orang Orang Orang Orang
: ……………………………………………….. : : : : : :
………………………………………………..
: : : : : : :
……………………………………………….. ……………………………………………….. ……………………………………………….. ……………………………………………….. ……………………………………………….. ……………………………………………….. ………………………………………………..
……………………………………………….. ……………………………………………….. ………………………………………………..
J.
PERUSAHAAN INDUSTRI YANG SUDAH DIMILIKI DALAM SATU WILAYAH KABUPATEN/KOTA 1. a. Jenis Industri b. Luas tanah c. Status kepemilikan tanah d. Lokasi - Desa/Kelurahan - Kecamatan 1. a. Jenis Industri a. Jenis Industri b. Luas tanah c. Status kepemilikan tanah d. Lokasi - Desa/Kelurahan - Kecamatan
Talang Ubi, ,..................................... Yang Menyatakan Materai Rp. 6000
(..........................................)
Mengetahui Camat
Kepala Desa / Kelurahan
( ....................................... ) NIP.
( ....................................... )
