PERSYARATAN IZIN USAHA JASA KONSTRUKSI A.
B.
PERMOHONAN IUJK BARU 1.
Formulir Permohonan
2.
Surat Rekomendasi dari Dinas Ciptakarya, perumahan dan permukiman (ASLI)
3.
SBU (harus yang masih hidup masa berlakunya,yang dikeluarkan LPJK)
4.
SKA/SKT (harus yang masih hidup masa berlakunya, yang dikeluarkan LPJK)
5.
Company Profil Perusahaan, disertai Melampirkan Fotocopy (SITU, SIUP dan TDP)
6.
Surat Keterangan Domisili Perusahaan dari Kelurahan / Desa
7.
Kartu Anggota Asosiasi
8.
Akta Perusahaan
9.
Fotocopy KTP dan Ijazah Pengurus
10.
Fotocopy NPWP
11.
Foto Direktur ukuran 4x6 (4 lembar)
PERMOHONAN IUJK PERPANJANGAN 1.
Formulir Permohonan
2.
IUJK lama (ASLI)
3.
Surat Rekomendasi dari Dinas Ciptakarya, perumahan dan permukiman (ASLI)
4.
SBU (harus yang masih hidup masa berlakunya,yang dikeluarkan LPJK)
5.
SKA/SKT (harus yang masih hidup masa berlakunya, yang dikeluarkan LPJK)
6.
Company Profil Perusahaan, disertai Melampirkan Fotocopy (SITU, SIUP dan TDP)
7.
Surat Keterangan Domisili Perusahaan dari Kelurahan / Desa
8.
Kartu Anggota Asosiasi
9.
Akta Perusahaan
10.
Fotocopy KTP dan Ijazah Pengurus
11.
Fotocopy NPWP
12.
Fotocopy Kontrak tertinggi dalam 10 tahun terakir, disertai fotocoy pembayaran pajak
13.
Foto Direktur ukuran 4x6 (4 lambar)
SURAT PERMOHONAN IZIN USAHA JASA KONSTRUKSI
KEGIATAN USAHA JASA PELAKSANA KONSTRUKSI
NAMA PERUSAHAAN
: ..................................................................................
NAMA DIREKTUR
: ..................................................................................
ALAMAT PERUSAHAAN
: ..................................................................................
BADAN PELAYANAN PERIJINAN TERPADU DANPENANAMAN MODAL KABUPATEN KOTABARU
COMPANY PROFIL 1. Nama Perusahaan
:
2. Nama Direktur
:
3. Alamat Perusahaan
:
4. No Telepon
:
5. Kode Pos
:
6. NPWP
:
7. Nama Penanggung Jawab Teknis
:
MELAMPIRKAN : 1. Asli Surat Rekomendasi dari Dinas Cipta Karya, Perumahan dan Permukiman Kab. Kotabaru 2. Fotocopi SBU 3. Fotocopi SKA/SKT 4. Fotocopi SITU, SIUP TDP 5. Fotocopi KTA (Kartu Anggota Asosiasi) 6. Fotocopi KTP dan Ijasah Pengurus 7. Asli Surat Keterangan Domisili dari Desa / Kelurahan 8. Fotocopi Kontrak Tertinggi dalam 10 tahun terakir dan fotcopi pajaknya.
DAFTAR ISI 1. Formulir surat permohonan izin Usaha Kerja Konstruksi Kegiatan Usaha Pelaksana Jasa Konstruksi (Kontraktor/Konsultan)
Jasa
2. Formulir Daftar Pengurus Perusahaan 3. Formulir Daftar Tenaga Non Teknik Tugas Penuh Perusahaan 4. Formulir Daftar Tenaga Teknik Perusahaan 5. Daftar Pengalaman Kerja Tenaga Teknik Tugas Penuh Perusahaan 6. Formulir Surat Pernyataan Kerja Tenaga Teknik Tugas Penuh Perusahaan 7. Formulir Surat pernyataan Tenaga Kerja Non Teknik Tugas Penuh Perusahaan 8. Formulir Daftar Peralatan Preusan 9. Formulir Neraca Perusahaan Tahun Terakhir 10. Formulir Daftar Pengalaman Perusahaan 11. Formulir Surat Pernyataan Bukan PNS/TNI/POLRI Tenaga Perusahaan
Teknik
Tugas
Penuh
12. Formulir Surat Pernyataan Bukan PNS/TNI/POLRI Tenaga Non Teknik Tugas Penuh Perusahaan 13. Formilir Surat Permohonan Izin Usaha Jasa Konstruksi 14. Berita Acara Permohonan Izin Usaha Jasa Konstruksi (IUJK) 15. Surat Pernyataan Kebenaran Dokumen 16. Peraturan Dan Sanksi yang perlu diperhatikan oleh Perusahaan Pemegang IUJK 17. Rekaman/fotocopy Sertifikat Badan Usaha (SBU) yang telah di regristrasi oleh Lembaga 18. Rekaman/fotocopy Sertifikat Keahlian (SKA) dan/atau Sertifikat Keterampilan (SKT) dari penanggung jawab teknik badan usaha (PJT-BU) yang telah di regristrasi oleh Lembaga 19. Rekaman/fotocopy Kartu Penanggung Jawab Teknik Badan Usaha (PJT-BU) yang dilengkapi surat pernyataan pengikatan diri Tenaga Ahli/Terampil dengan penanggung jawab badan usaha (PJU-BU) 20. Rekaman/fotocopy Kontrak tertinggi dalam 10 tahun terkhir, dan fotocopi pembayaran Pajak Penghasilan (PPh) atas Kontrak yang diperoleh
DAFTAR PENGALAMAN PERUSAHAAN NO 1
KEGIATAN NAMA LOKASI 2
3
URAIAN PEKERJAAN 4
INSTANSI/KEGIATAN KONTRAK PEMBERI PEKERJAAN NOMOR TGL/BLN/THN 5
6
7
BERITA ACARA PENYERAHAN NILAI NOMOR TGL/BLN/THN 8
9
10
Kotabaru,............................201
(.....................................) Direrktur
DATFAR PERALATAN PERUSAHAAN NO
JENIS/MERK/TYPE
KAPASITAS SEKARANG
NOMOR MESIN
KONDISI
JUMLAH
TAHUN PEMBUATAN
KETERANGAN
1
2
3
4
5
6
7
8
Kotabaru,............................201
(.....................................) Direrktur
DAFTAR PENGURUS PERUSAHAAN NO
JABATAN
NAMA
ALAMAT
WARGA NEGARA
TGL/BLN/THN
PENDIDIKAN
1
2
3
4
5
6
7
Kotabaru,............................201
(.....................................) Direrktur
DAFTAR TENAGA NON TEKHNIK TUGAS PENUH PERUSAHAAN NO
NAMA
PENDIDIKAN
NOMOR IJAZAH
KEAHLIAN
ALAMAT
1
2
3
4
5
6
Kotabaru,............................201
(.....................................) Direrktur
DAFTAR TENAGA TEKHNIK PERUSAHAAN NO
NAMA
ALAMAT
SKTR/SKA
1
2
3
4
Kotabaru,............................201
(.....................................) Direrktur
Neraca Perusahaan Terakhir Per Tanggal 31 Desember 2014 (dalam ribuan rupiah) AKTIVA 1.
PASIVA I.
AKTIVA LANCAR Kas dan Bank Piutang Usaha Persediaan Pekerjaan Dalam Proses Jumlah (a)
: Rp. : Rp : Rp. : Rp. : Rp.
-
Rp.
KEWAJIBAN LANCAR Utang Usaha Utang Bank (jangka Pendek) Uang Muka Proyek Utang pajak Biaya yang Harus Dibayar Utang lainnya TOTAL KEWAJIBAN LANCAR (d)
-
II
: Rp. : Rp. : Rp. : Rp. : Rp. : Rp.
-
Rp.
-
Rp.
-
Aktiva Tetap II. Peralatan Proyek Imventaris Peralatan Lainnya Komulasi penyusutan Total Aktiva Tetap (b)
III.
: Rp. : Rp. : Rp. : Rp.
-
Rp.
III.
Rp.
-
Rp.
-
KEWAJIBAN JANGKA PANJANG Utang Bank (Jangka Panjang) Utang Lainnya MODAL Modal Disetor Selisih “Penilaian Kembali” Aktiva tetap Laba Ditahan
: Rp. : Rp.
-
: Rp. : Rp. : Rp.
-
Aktiva Lainnya (c)
Jumlah
Total Kewajiban Dan Modal
Kotabaru,
201
Materai
(.....................................) Direktur
FORMULIR PERMOHONAN IUJK NASIONAL JASA PELAKSANA KONSTRUKSI
Nomor Lampiran
: .................................... : 1 (Satu Berkas)
Kotabaru, ............................. 201...
Kepada Yth, Bupati Kabupaten Kotabaru Cq. Kepala Badan Pelayanan Perijinan Terpadu Dan Penanaman Modal Kab. Kotabaru diKotabaru Perihal
: Permohonan Ijin Usaha Jasa Konstruksi (IUJK) Nasional
Dengan hormat, Dengan ini kami mengajukan permohonan untuk memperoleh Ijin Usaha Jasa Konstruksi (IUJK) yakni Usaha Jasa Pelaksana Konstruksi untuk : 1. Permohonan Ijin Baru 2. Memperpanjang Ijin Usaha 3. Mengubah Data 4. Penutupan Ijin Di Kabupaten Kotabaru Provinsi Kalimantan Selatan untuk bidang pekerjaan sebagai berikut : No.
Klasifikasi/Sub Klasifikasi Usaha yang diinginkan
Nama Paket Pekerjaan yang pernah dilaksanakan (bila belum punya – tulis belum punya, manfaatkan nilai paket tertinggi) – 10 tahun lalu
Tahun Pelaksaan
Nilai Paket Pekerjaan
Lihat Klasifikasi/Sub Klasifikasi Usaha Pada Tabel Sesuaikan Klasifikasi/Sub Klasifikasi Pekerjaan Pada SBU dengan Klasifikasi/Sub Klasifikasi Usaha Bersama ini kami lampirkan persyaratan-persyaratan dan keterangan sebagai berikut : 1. Rekaman sertifikat Badan Usaha 2. Rekaman Akta Pendirian dan Perubahan Terakhir 3. Rekaman Sertifikat Keahlian (SKA) dan/atau Sertifikat Keterampilan (SKT) dari penanggung Jawab Tekhnik Badan Usaha 4. Rekaman Penanggung Jawab Tekhnis Badan Usaha 5. Surat Pernyataan Pengikatan Diri SPPJT dan Penanggung Jawab BUJK 6. dst ........ Demikian permohonan kami dan atas perkenannya kami ucapkan terima kasih CV/PT. .......................................... Penanggung Jawab Badan Usaha
(..............................................) Direktur
SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DOKUMEN Yang bertanda tangan di bawah ini : 1. Nama
: .....................................................................................
2. Alamat Perusahaan
: .....................................................................................
3. Telepon Kantor
: .....................................................................................
Jabatan Dalam Perusahaan
: Direktur
Menyatakan dengan sesungguhnya : 1. Segala dokumen yang kami berikan adalah benar. 2. Apabila dikemudian hari ditemui bahwa dokumen-dokumen yang telah kami berikan tidak benar maka kami bersedia dikenakan sanksi dan dimasukkan pada daftar sanksi perusahaan atau tidak diundang untuk proses Lelang Kegiatan Pekerjaan Pemerintah Kabupaten Kotabaru. Demikian pernyataan ini dibuat dengan penuh tanggung jawab
Kotabaru,
201
Materai
(.....................................) Direktur
SURAT PERNYATAAN PENGIKATAN DIRI TENAGA TEKHNIK / AHLI DENGAN PENANGGUNG JAWAB BADAN USAHA (PJTBU) Yang bertanda tangan di bawah ini
:
1. Nama
: .....................................................................................
2. SKTR
: .....................................................................................
3. Alamat Tempat Tinggal
: .....................................................................................
Jalan Nomor
: .....................................................................................
Kelurahan/Desa
: .....................................................................................
Kecamatan
: .....................................................................................
Kabupaten
: .....................................................................................
Provinsi
: .....................................................................................
Kode Pos
: .....................................................................................
Telepon
: .....................................................................................
Dengan
ini
menyatakan
Tenaga
Tekhnik
bahwa
Perusahaan
saya
Tugas
benar-benar Penuh
pada
bekerja
sebagai
perusahaan
:
CV/PT .......................................................................................................................................... - Nama
: .....................................................................................
- Alamat
: .....................................................................................
Pernyataan ini beserta lampiran pengalaman kerja saya buat dengan sebenarnya dan apabila dikemudian hari ternyata pernyataan tersebut tidak benar, saya bersedia dituntut sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku.
Bertanggung Jawab Atas Kebenaran Pernyataan Tersebut
Kotabaru, ......................20... Yang Membuat Pernyataan
Materai
(.............................................) Direktur
(.........................................)
SURAT PERNYATAAN DOMISILI TENAGA TEKHNIK PERUSAHAAN (UNTUK YANG TENAGA TEKHNIS DI LUAR KAB. KOTABARU) Yang bertanda tangan di bawah ini
:
1. Nama
: .....................................................................................
2. SKTR
: .....................................................................................
3. Alamat Tempat Tinggal
: .....................................................................................
Jalan Nomor
: .....................................................................................
Kelurahan/Desa
: .....................................................................................
Kecamatan
: .....................................................................................
Kabupaten
: .....................................................................................
Provinsi
: .....................................................................................
Kode Pos
: .....................................................................................
Telepon
: .....................................................................................
Karena saya berdomisili di luar Kabupaten Kotabaru, jadi selama saya menjadi Tenaga Tekhnik Perusahaan CV/PT ..................................................................................................... Dengan ini menyatakan bahwa selama saya menjadi Tenaga Teknis perusahaan CV/PT........................................................................................................................................ Saya berdomisili
:
Jalan Nomor
: .....................................................................................
Kelurahan/Desa
: .....................................................................................
Kecamatan
: .....................................................................................
Kabupaten
: Kabupaten Kotabaru
Provinsi
: Kalimantan Selatan
Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan apabila dikemudian hari ternyata pernyataan tersebut tidak benar, saya bersedia dituntut sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku. Kotabaru, ......................20... Yang Membuat Pernyataan
Bertanggung Jawab Atas Kebenaran Pernyataan Tersebut
Materai
(.........................................)
(.............................................) Direktur Mengetahui Kepala Desa
(.........................................)
SURAT PERNYATAAN TENAGA NON TEKHNIK TUGAS PENUH PERUSAHAAN Yang bertanda tangan di bawah ini : 1. Nama
: .....................................................................................
2. SKTR
: .....................................................................................
3. Alamat Dan Tempat Tinggal
: .....................................................................................
Jalan Nomor
: .....................................................................................
Kelurahan/Desa
: .....................................................................................
Kecamatan
: .....................................................................................
Kabupaten
: .....................................................................................
Provinsi
: .....................................................................................
Kode Pos
: .....................................................................................
Telepon
: .....................................................................................
Dengan ini menyatakan bahwa saya benar-benar bekerja sebagai Tenaga Non Tekhnis Tugas Penuh pada perusahaan : - Nama
: .....................................................................................
- Alamat
:......................................................................................
Pernyataan ini beserta lampiran pengalaman kerja saya buat dengan sebenarnya dan apabila dikemudian hari ternyata pernyataan tersebut tidak benar, saya bersedia dituntut sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku.
Bertanggung Jawab Atas Kebenaran Pernyataan Tersebut
Kotabaru, 24 Januari 2012 Yang Membuat Pernyataan Materai
(.............................................) Direktur
(.........................................)
SURAT PERNYATAAN BUKAN PNS/TNI/POLRI Yang bertanda tangan di bawah ini : 1. Nama
: .....................................................................................
2. Tempat Tanggal Lahir
: .....................................................................................
3. Alamat
:......................................................................................
Jabatan Dalam Perusahaan
: Direktur
Dengan ini saya menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa saya bukan Pegawai Negeri Sipil/TNI/POLRI namun bekerja pada : - Nama
: .....................................................................................
- Alamat
:.....................................................................................
Bilamana dikemudian hari pernyataan ini tidak benar, maka Badan Usaha perusahaan kami CV. ............................................ bersedia dikenakan sanksi dan dituntut di pengadilan Negeri.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Kotabaru,
201
Materai
(.....................................) Direktur
SURAT PERNYATAAN BUKAN PNS/TNI/POLRI Yang bertanda tangan di bawah ini : 1. Nama : ..................................................................................... 2. Tempat Tanggal Lahir : ..................................................................................... 3. Alamat :.....................................................................................
Jabatan Dalam Perusahaan
: Tenaga Tekhnik
Dengan ini saya menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa saya bukan Pegawai Negeri Sipil/TNI/POLRI namun bekerja pada : - Nama
: .....................................................................................
- Alamat
:.....................................................................................
Bilamana dikemudian hari pernyataan ini tidak benar, maka Badan Usaha perusahaan kami CV. ............................................. bersedia dikenakan sanksi dan dituntut di pengadilan Negeri.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Bertanggung Jawab Atas Kebenaran Pernyataan Tersebut
Kotabaru, ......................20.... Yang Membuat Pernyataan
Materai
(.............................................) Direktur
(.........................................)
SURAT PERNYATAAN BUKAN PNS/TNI/POLRI Yang bertanda tangan di bawah ini : 1. Nama : ..................................................................................... 2. Tempat Tanggal Lahir
: .....................................................................................
3. Alamat
:.....................................................................................
Jabatan Dalam Perusahaan
: Tenaga Non Tekhnik
Dengan ini saya menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa saya bukan Pegawai Negeri Sipil/TNI/POLRI namun bekerja pada : - Nama
: .....................................................................................
- Alamat
:......................................................................................
Bilamana dikemudian hari pernyataan ini tidak benar, maka Badan Usaha perusahaan kami CV. ……………………………. bersedia dikenakan sanksi dan dituntut di Pengadilan Negeri.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Bertanggung Jawab Atas Kebenaran Pernyataan Tersebut
Kotabaru, ..................20.... Yang Membuat Pernyataan Materai
(.............................................) Direktur
(.........................................)