CenteringPregnancy 1 biedt zwangere centrale rol in Nederlandse verloskundige zorg

Praktijk

Praktijk

CenteringPregnancy1 biedt zwangere centrale rol in Nederlandse verloskundige zorg ‘‘Tell me and I forget, teach me and I remember, involve me and I learn’’ Marlies Rijnders,1 Karin van der Pal,1 Inger Aalhuizen 2

De Peristat-onderzoeken, uitgevoerd in 2003 en 2008, laten zien dat Nederland een ongunstige plaats inneemt wat betreft babysterfte.1,2 Maar ook ziekte en gebrekkige gezondheid van pasgeboren baby’s heeft aandacht nodig in de Nederlandse verloskundige zorg. Er is veel winst te behalen door bijvoorbeeld vroeggeboorte en een laag geboortegewicht te verlagen door de leefstijl of leefomstandigheden van zwangere vrouwen aan te pakken.3 Zo rookt naar schatting 10% van de zwangeren dagelijks in de zwangerschap,4 ondanks het antirookbeleid van de overheid. Ongeveer 50% van de zwangeren drinkt regelmatig alcoholhoudende dranken en een onbekend aantal gebruikt drugs. Ook zijn slechte voedingsgewoonten en te weinig bewegen aan de orde bij de zwangere bevolking. Een deel van hen kampt met ernstig overgewicht. Geschat wordt dat ongeveer 5% van de zwangeren te maken heeft met relationeel geweld in de zwangerschap.5 Een deel van de ongunstige zwangerschapsuitkomsten heeft te maken met de ongezondere leefstijl van vrouwen met een lage sociaaleconomische positie. Een lage sociaaleconomische status gaat gepaard met verhoogde risico’s voor moeder en kind. Bij deze 1 2

TNO Child Health, Leiden Koninklijk Nederlandse Organisatie voor Verloskundigen, Utrecht

vrouwen stapelen sociale en individuele problemen zich op, zoals het onvoldoende beheersen van de Nederlands taal, huisvestingsproblemen en psychische klachten, die invloed kunnen hebben op zwangerschapsuitkomsten. Ook is bekend dat vrouwen met een lage sociaaleconomische positie vaak minder goed in staat zijn om hun gezondheid te bewaken en te bevorderen. Dit vereist meer ‘zorg-op-maat’ en meer intensieve zorg, met specifieke aandacht voor sociale factoren, leefstijl, aanpak van ziekten en voorbereiding op de bevalling. Behalve het bereiken van deze groepen is het belangrijk dat informatie over zwangerschap, baring en kraambed op zo’n wijze wordt aangeboden dat deze wordt begrepen en eigen wordt gemaakt. Dat verhoogt de kans op opvolgen van gegeven gezondheidsadviezen en voorlichting, verhoogt het kennisniveau van de zwangere en daarmee haar zelfredzaamheid. Uit de Deliver studie 20117 blijkt dat in Nederland 17% van de zwangere vrouwen denkt dat ze hun gezondheid nauwelijks of niet kunnen beı¨nvloeden met hun eigen gedrag. Vooral lager opgeleide vrouwen en vrouwen met een niet westerse achtergrond hebben weinig kennis over zwangerschap en geboorte. Bovendien ervaren vrouwen uit risicogroepen dat er weinig mogelijkheden zijn tot het stellen van vragen. Het huidige Nederlandse verloskundig begeleidingsmodel, met tien tot vijftien

korte individuele consulten, is niet toegesneden op vrouwen met een lage sociaaleconomische positie, terwijl juist deze vrouwen extra uitleg, extra achtergrondinformatie en extra tijd voor vragen nodig hebben. Een andere vorm van begeleiding voor deze groep zwangeren is daarom gewenst.

CenteringPregnancy1: een andere manier van verloskundige zorg Een mogelijke oplossing biedt de aanpak van CenteringPregnancy1. In plaats van de individuele controles tijdens de zwangerschap wordt de zorg daarbij in tien sessies aangeboden aan een groep vrouwen die ongeveer even lang zwanger zijn. Tijdens een sessie worden zwangerschapscontroles van bijvoorbeeld de bloeddruk en de groei van de baby gecombineerd met voorlichting, interactieve leermethoden en gesprekken over wat vrouwen bezig houdt tijdens hun zwangerschap. Acht tot twaalf vrouwen met dezelfde zwangerschapsduur ontmoeten elkaar, krijgen een grotere rol in hun eigen zorgproces zoals zelf bloeddruk meten, wegen en hun eigen dossier bijhouden. Elke groep zwangeren komt tien keer bij elkaar volgens een vastgesteld schema onder begeleiding van een medisch verantwoordelijk zorgverlener zoals een verloskundige of arts en een assistent (dit kan een praktijkassistente zijn, doula of verloskundige of arts in opleiding et cetera). De groepsbijeenkomsten duren veel langer (120 minuten)

tsg jaargang 90 / 2012 nummer 8 praktijk - pagina 513 / www.tsg.bsl.nl

TSG 90 / nummer 8

513

Praktijk

dan het gangbare individueel consult van 10-15 minuten. Doordat de interactietijd tussen de zorgverlener en de zwangere groter is, wordt het beter mogelijk zowel klinische-, psychische-, sociale- en gedragsfactoren te bespreken die van invloed kunnen zijn op de zwangerschap. Het unieke aan CenteringPregnancy18 is de groepsdynamiek: alle aanwezigen, ook de zorgverlener, hebben hun eigen inbreng, ondersteunen elkaar en vullen elkaar aan. Het bespreekbaar maken van zorgen, ervaringen en vragen van zwangeren in groepsverband stimuleert vrouwen tot het stellen van vragen die hen bezig houden. Daarnaast creeërt het de mogelijkheid tot het vormen van vriendschappen, netwerken en ondersteuningsstructuren die juist zwangeren in achterstandssituaties het meest ontberen. Door de koppeling van de vereiste medische zorg aan deze vorm van voorlichting, educatie en ervaringen uitwisselen worden juist die zwangeren bereikt die dit normaal niet krijgen omdat zij veel minder vaak deelnemen aan zwangerschapseducatie en andere cursussen ter voorbereiding van bevalling en kraambed. Net als bij het Gezamenlijk Medisch Consult (GMC), in 2005 door het CBO geı¨ntroduceerd in Nederland, is het doel bij CenteringPregnancy1 de verloskundig-medische zorg te integreren met drie belangrijke componenten voor gezondheid: zelfmanagement, ontwikkeling van kennis en groepsondersteuning.8 Anders dan bij het GMC wordt dit bij CenteringPregnancy1 vorm gegeven door te werken met interactieve leermethoden, themasessies, een handboek waarin zwangeren worden gestimuleerd zichzelf doelen te stellen en hierop te reflecteren en het actief betrekken van clie¨nten bij de uitvoer van medische handelingen. Door deze betrokkenheid met het zorgproces wordt het geheel inzichtelijker gemaakt, wordt kennis opgedaan en kan er makkelijker een link worden gelegd met bijvoorbeeld de effecten van leefstijl veranderingen. Door de toename in gezondheidsvaardigheden en het cree¨ren van een ondersteunend netwerk zijn ook effecten te verwachten in de eerste opvoedingsjaren. Goede ervaring met groepszorg in de zwangerschap kan deelname van ouders aan groepszorg bij het consultatiebureau verhogen. In de USA is daar-

door ook CenteringParenting1 ontstaan voor de begeleiding van moeder en kind in de eerste levensjaren.

Onderzoeksresultaten CenteringPregnancy1 is in de VS met name gericht op autochtone als allochtone vrouwen met een lage sociaal economische status. Onderzoek in deze populatie toont aan dat dit type zorg een positief effect heeft op gezondheidsvaardigheden, zoals betere prenatale kennis 10, beter voorbereid zijn op de bevalling10 en vaker borstvoeding geven11,12 Hiernaast ervaren vrouwen meer ondersteuning,13 zijn zij meer tevreden met deze vorm van zorg,14 en met name vrouwen met verhoogde psychosociale stress bij de start vertoonden significante toename van de eigenwaarde (selfesteem), significant minder gevoel van stress, en een jaar postpartum significant minder sociale problematiek en minder vaak depressie dan de vrouwen die individuele zorg ontvingen.14 In de CenteringPregnancy1 groep zijn ook de uitkomsten van perinatale morbiditeit beter in vergelijking met de uitkomsten van vrouwen die individuele zorg ontvingen: het aantal vroeggeboorte in een hoog risico groep is significant verminderd met 33%, het geboortegewicht is hoger en het aantal vrouwen dat sub standaard zorg ontving is gereduceerd.12 Onderzoeksresultaten lijken positieve bevindingen te laten zien, maar een meer systematische aanpak om het effect van CenteringPregnancy1 te onderbouwen is nodig15,16

Haalbaarheidsstudie in Nederland In 2011 heeft TNO, in een mede door het Looscofonds gefinancierd project, drie verloskundigenpraktijken benaderd om mee te werken aan een haalbaarheidsstudie naar CenteringPregnancy1 in de Nederlandse verloskundige praktijk. Twee van de drie deelnemende praktijken hebben een populatie met veel zwangeren met laag sociaal economische status en/of van allochtone afkomst. Verloskundige praktijk ‘‘Aan het IJ’’ in Amsterdam Noord heeft vooral Marokkaanse, Turkse en Nederlandse zwangeren met een lage SES. Praktijk ‘‘VIDA’’ uit Amsterdam zuidoost (Bijlmermeer) heeft vooral zwangeren van Afrikaanse afkomst en veel tienermoeders. De derde praktijk, verloskundige praktijk ‘‘de Ba-

kermat’’ uit Wageningen, heeft vooral een plattelandspopulatie, zwangeren afkomstig uit een asielzoekerscentrum en hoog opgeleide ex-pats. Hoewel uit de literatuur bekend is dat CenteringPregnancy1 geı¨mplementeerd kan worden in verschillende landen en culturen17-20 kan door de deelname van drie praktijken met geheel verschillende populaties zwangeren inzicht gekregen worden in de haalbaarheid in verschillende settings in Nederland en een eerste indruk verkregen worden van de ervaringen onder verloskundigen met zwangeren met verschillende achtergronden. De implementatie van CenteringPregnancy1 in de praktijk is vorm gegeven door met elke praktijk afzonderlijk twee keer uitgebreid overleg te voeren op locatie om de verloskundigen kennis te laten maken met het concept CenteringPregnancy1, mogelijke belemmerende en bevorderende factoren voor implementatie te identificeren en oplossingen te bedenken c.q. faciliteren. Daarnaast zijn onder leiding van een Amerikaanse trainster van CenteringHealthcare de verloskundigen en praktijk assistenten getraind evenals een beleidsmedewerker van de KNOV, docent van de Verloskunde Academie Amsterdam en de onderzoeker van TNO. De docent verloskunde en onderzoeker van TNO hebben november 2012 in de USA een train-de-trainer cursus CenteringPregnancy1 gevolgd. Vlak voor het begin van de eerste groep is een intervisie traject gestart voor de verloskundigen en assistenten Doel van de intervisie was de verloskundigen in staat te stellen onderdelen van Centering voor de komende groepsbijeenkomst eerst in een veilige omgeving uit te proberen c.q. te oefenen, ervaringen te delen, problemen uit de praktijk te bespreken en eventueel oplossingen met elkaar te zoeken. De beschikbare Engelstalige materialen zoals handboek voor de verloskundige en het handboek voor de moeder, evaluatieformulieren en interactieve leervormen zijn vertaald, aangepast en verder ontwikkeld in nauwe samenwerking met de verloskundigen van de drie deelnemende praktijken, een beleidsmedewerker van de Koninklijke Nederlandse Organisatie voor Verloskundigen (KNOV) en een docent van de Verloskunde Academie Amsterdam. De ervarin-


TSG 90 / nummer 8

514

zwangerschap, ze legt zelf uit wat de effecten van alcohol in de zwangerschap kunnen zijn. Een ander voorbeeld is het bespreken van het Structureel Echoscopisch Onderzoek, in de groep wordt veel meer gesproken hoe de zwangeren zich zelf voelt bij dit onderzoek, wat een kind voor hen betekent en hoe het zou zijn als het kind een afwijking zou krijgen’’ (uit: Tijdschrift voor Verloskunde februari 2012) Wel is duidelijk dat implementatie van deze nieuwe vorm van zorg in eerste instantie aardig wat tijd en energie kost. Er moeten logistieke aanpassingen gedaan worden zoals planning van de roosters van de zorgverleners op het draaien van ‘‘hun’’ groep en soms het reserveren van een goede ruimte. Daarnaast vergt het tijd om zwangeren te werven, de sessies voor te bereiden en te evalueren. Ten slotte blijken sommige onderdelen lastiger uitvoerbaar dan gedacht: met name tijdens de eerste bijeenkomst blijft het moeilijk om een goede balans in tijd te vinden tussen de noodzakelijke medische handelingen, het bespreken van lab uitslagen en het behandelen van onderwerpen die ter discussie zouden moeten komen zoals leefstijl en counseling structureel echoscopisch onderzoek. Ook is er sprake van meerkosten die zorgverleners hebben zoals het gebruik van materialen en soms ruimte, inzet assistent en kosten voor training en intervisie. In de pilot was dit voor een groot deel gefinancierd, maar bij landelijke implementatie is hiervoor een structurele oplossing noodzakelijk. Ondanks bovengenoemde factoren is het enthousiasme in de drie de praktijken echter zo groot dat er nu al initiatieven worden genomen om CenteringPregnancy1 verder uit te breiden binnen de eigen praktijk of met buurt praktijken en een samenwerkend ziekenhuis. Tevens wordt actief gezocht naar mogelijkheden om de overgang naar CenteringParenting1 te ontwikkelen met de samenwerkende consultatiebureau’s.

Hoe nu verder De KNOV en TNO Child Health gaan de pilot met zes verloskundigenpraktijken uitbreiden om bijgestelde materialen te testen, een handreiking te ontwikkelen voor de inrichting van de praktijk, meer inzicht te krijgen in de kosten en tot

aanbevelingen te komen voor landelijke implementatie. In samenwerking met de KNOV en het LUMC Verloskunde en Public Health wordt CenteringPregnancy1 en CenteringParenting1 verder ontwikkeld en gee¨valueerd. ZonMw heeft subsidie toegekend om binnen het consortium Noordelijk Zuid-Holland een effectstudie uit te voeren. Een deel van dit onderzoek zal ook plaatsvinden binnen het consortium Amsterdam-AMC. In de effectstudie wordt de Nederlandse versie van het CenteringPregnancy1 zorgmodel versterkt en verder onderbouwd door 1) naast de eerste lijn verloskundigen de ketenpartners uit de nulde, eerste, tweede en derdelijnszorg (met hun zwangeren populatie) te betrekken bij de verloskundige groepsconsulten, 2) het vormgeven van de aanvullende begeleiding van zwangeren met complexere behoeftes, 3) het effect van de groepsconsulten te evalueren op medische en psychosociale uitkomsten. De effectstudie zal gaan plaatsvinden in tenminste negen verloskundige praktijken en drie ziekenhuizen maar een veelvoud van praktijken en ziekenhuizen hebben aangegeven te willen participeren. Ook landelijk is er veel interesse voor Centering. Het lijkt erop dat zorgverleners zich realiseren dat CenteringPregnancy1 een concept van zorg is dat van grote meerwaarde kan zijn voor de clie¨nt maar ook voor de eigen werkbeleving. Binnen de in oprichting zijnde organisatie CenteringHealthcare Nederland zal dan ook de verdere implementatie, training, kwaliteitsborging, evaluatie en ontwikkeling van CenteringPregnancy1 en CenteringParenting1 vorm worden gegeven en uitgevoerd.

Praktijk

gen van zwangeren en verloskundigen in de praktijk wordt nu gebruikt voor de definitieve inhoud en vorm. In januari 2012 zijn de praktijken gestart met het draaien van de groepen. Zwangeren worden actief geworven maar kunnen kiezen tussen groeps,- of individuele zorg. September 2012 hebben ongeveer 160 vrouwen zorg ontvangen binnen CenteringPregnancy1 en is de eerste ‘‘Centering baby’’ geboren in Wageningen. Voorlopige resultaten laten zien dat van de zwangeren die Centering hebben ontvangen 35% van niet-Nederlandse afkomst is, 10% geen of alleen lager onderwijs heeft genoten, 25% van de vrouwen en 13% van de partners geen betaald werk heeft en 19% alleen woont. Zowel zwangeren als verloskundigen zijn zeer enthousiast over deze vorm van zorg. Uit de evaluatie rond 30 weken zwangerschap komt naar voren dat de zwangeren de verloskundige groepszorg scoren met een 8,4 (range 7-10). Ter illustratie enkele opmerkingen van vrouwen op de vraag bij 30 weken: ‘‘wat vindt je het prettigste aan de groepszorg?’’: . ‘‘dat je met andere vrouwen gevoelens kunt delen en leert wanneer het wel/ niet belangrijk is om te bellen.’’ . ‘‘dat je niet alleen bent, je in de groep toch je aandacht krijgt.’’ . ‘‘de gezelligheid en dat er veel tijd kan worden besteed aan onderwerpen die anders niet in zo veel diepte worden besproken.’’ . ‘‘de leuke mensen, ik kan leren van anderen, betrokkenheid bij elkaar, ik kan verhaal kwijt, er wordt naar me geluisterd, ik kan anderen steunen.’’ . ‘‘dat ik mijn vragen kan stellen als het onduidelijk is.’’ De ervaringen van de verloskundigen zijn zonder uitzondering zeer positief. Een van de verloskundige uit de pilot verwoordt haar ervaringen als volgt: ‘‘Je bent niet meer de alwetende professional, die telkens antwoord geeft op gestelde vragen. In tegendeel, de meeste verklaringen en oplossingen komen uit de groep zelf. Als zorgverlener sta je minder op een voetstuk, in die zin dat zwangeren minder afhankelijk van je zijn. Na enkele sessies merk je dat je daardoor over dingen praat die je als verloskundige niet, of moeilijk aan de orde stelt bij de individuele consulten. Een voorbeeld is dat een zwangere in de groep zelf verteld dat ze alcohol gebruikt in de

Abstract CenteringPregnancy1 offers pregnant women a central position in Dutch prenatal care In the Netherlands, perinatal outcomes are worse for babies of women of low social background and of immigrant women. In the USA, CenteringPregnancy1 (CP) has been proven to be effective in reducing adverse pregnancy outcomes in these two groups. CP replaces individual prenatal care visits with a group model pregnant women. This model provides substantially more health pro-


TSG 90 / nummer 8

515

Praktijk

motion content than the traditional one-on-one prenatal care model. Elements unique to group care include group peer support and self-management training and activities. In three midwifery practices we aimed to assess the feasibility of CP in the Netherlands. Enhancing and prohibiting factors were be determined and the concept was adjusted to the Dutch situation. Midwives and their clients expressed great enthusiasm for this model of group care. New research project in the Netherlands are funded looking at the effects of CP on perinatal-, and maternal psychosocial outcomes in the Netherlands, costs and factors that enhance implementation. Keywords: CenteringPregnancy, pregnancy, prenatal care, group care, feasibility study, Dutch Literatuur 1. Buitendijk SE, Nijhuis JG. Hoge perinatale sterfte in Nederland in vergelijking met de rest van Europa. Ned Tijdschr Geneesk 2004;148:1855-60. 2. Mohangoo AD, Buitendijk SE, Hukkelhoven CW et al. Hoge perinatale sterfte in Nederland vergeleken met andere Europese landen. Ned Tijdschr Geneeskd 2008;152:271827. 3. Bonsel GJ, Birnie E, Denktas, S, Poeran J, Steegers EAP. Lijnen in de Perinatale Sterfte, Signalementstudie Zwangerschap en Geboorte 2010. Rotterdam: Erasmus MC, 2010

4. Caren I, Lanting JP, Wouwe K van et al. Roken in de zwangerschap 20012010: Zwangeren roken steeds minder, maar verschillen tussen laag en hoogopgeleiden blijven groot. Ned Tijdschr Geneeskd (in druk). 5. Stuurgroep Zwangerschap en Geboorte. Een goed begin: veilige zorg rondom zwangerschap en geboorte. Utrecht: Stuurgroep Zwangerschap en Geboorte, 2009. 6. Lumley J, Oliver SS, Chamberlain C, Oakly L. Interventions for promoting smoking cessation during pregnancy. Cochrane Database System Rev 2004;3:CD001055. 7. www. deliver.nl 8. www.centeringhealthcare.org 9. Rising SS. Centering pregnancy. An interdisciplinary model of empowerment. J Nurse Midwifery 1998;43:4654. 10. Baldwin KA. Comparison of selected outcomes of CenteringPregnancy versus traditional prenatal care. J Midwifery Womens Health 2006;51: 266-72. 11. Grady MA et al. Pregnancy outcomes of adolescents enrolled in a CenteringPregnancy program. J Midwifery Womens Health 2004 Sep;49(5):41220 12. Ickovics JR, Kershaw TS, Westdahl C et al. Group prenatal care and perinatal outcomes: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol 2007; 110:330-9. 13. Wedin K, Molin J, Crang Svalenius EL. Group antenatal care: new pedagogic

method for antenatal care–a pilot study. Midwifery 2010;26:389-93. 14. Ickovics JR, Reed E, Magriples U et al. Effects of group prenatal care on psychosocial risk in pregnancy: results from a randomised controlled trial. Psychol Health 2011;26:235-50. 15. Manant A, Dodgson JE. CenteringPregnancy: an integrative literature review. J Midwifery Womens Health 2011;56:94-102. 16. Ruiz-Mirazo et al. Group prenatal care versus individual prenatal care: a systematic review and meta-analyses. J Obstet Gynaecol Can 2012;34: 223-9. 17. Teate A, Leap N, Rising SS, Homer CS. Women’s experiences of group antenatal care in Australia-the CenteringPregnancy Pilot Study. Midwifery 2011;27:138-45. 18. Kennedy HP, Farrell T, Paden R et al. A randomized clinical trial of group prenatal care in two military settings. Mil Med 2011;176:1169-77. 19. Gaudion A, Bick D, Menka Y et al. Adapting the CenteringPregnancy model for a UK feasibility study. Br J Midwifery 2011;19:433-8. 20. Klima C, Norr K, Vonderheid S, Handler A. Introduction of CenteringPregnancy in a public health clinic. J Midwifery Womens Health 2009;54: 27-34.

Correspondentieadres Marlies Rijnders, TNO Child Health, Postbus 2215, 2301 CE Leiden, e-mail: [email protected]


TSG 90 / nummer 8

516

Forum biedt

Participatie van Turkse en Marokkaanse vrouwen aan onderzoek

onder meer plaats aan ingezonden commentaren en reacties, korte praktijkbijdragen, congresverslagen en boekbesprekingen.

Ervaringen binnen de nationale DELIVER studie

Aanwijzingen inzake

en wijze van inzending (per e-mail) zijn verkrijgbaar

Vragenlijstonderzoek onder etnische minderheden wordt vaak als uitdagender ervaren dan onderzoek onder autochtonen vanwege hun lage respons. Deze lagere respons komt onder andere doordat allochtonen dikwijls moeilijker bereikbaar zijn door het relatief hoge aantal verhuizingen, het ontbreken van een vaste telefoonaansluiting of het gebruik van een geheim telefoonnummer. Daarnaast kunnen ze minder vaak deelnemen vanwege een taalbarrie`re.1 Daar staat tegenover dat groepen van allochtone herkomst minder geneigd zijn participatie te weigeren ten opzichte van autochtonen.2 Het is erg belangrijk dat ook etnische minderheden participeren in onderzoek naar de gezondheidszorg, omdat alleen dan de onderzoeksresultaten gegeneraliseerd kunnen worden naar de totale bevolking. Tevens kan de zorg dan beter afgestemd worden op specifieke etnische groepen met een aangepaste zorgbehoefte.

vastgesteld dat niet-westerse allochtone vrouwen in Nederland een hogere perinatale sterfte hebben3-6 en vaker inadequaat gebruik maken van de (eerstelijns) verloskundige zorg.7-9 Om dit te bewerkstelligen werd de herkomst van participanten continu gemonitord, en werden gedurende de studie additionele maatregelen genomen waarvan sommige specifiek gericht waren op Turkse en Marokkaanse clie¨nten. In dit artikel geven wij een rapportage van die maatregelen binnen de DELIVER studie, en het effect daarvan op de uiteindelijke deelname van Turkse en Marokkaanse zwangeren. Wij geven tevens de ervaringen en adviezen weer van enkele clie¨nten, verloskundigen en het interviewbureau dat werd ingeschakeld om Turkse en Marokkaanse clie¨nten telefonisch te interviewen.

DELIVER studie Doelstelling Binnen de DELIVER studie, een recent landelijk onderzoek naar de kwaliteit, organisatie en toegankelijkheid van de eerstelijns verloskundige zorg in Nederland, werd gestreefd naar optimale participatie van etnische minderheden. Des te meer omdat in eerder onderzoek is

1 2

3 4

NIVEL, Utrecht Afdeling Midwifery Science, AVAG en EMGO Instituut, VUmc, Amsterdam Verloskundigen Praktijk Lavita, Zaandam Faculteit Maatschappij en Geesteswetenschappen, Medische Antropologie, UvA, Amsterdam

De DELIVER studie was een prospectief cohort onderzoek onder twintig verloskundige praktijken, verspreid over het land in zowel steden als dorpen.10 In elke deelnemende praktijk werden gedurende twaalf aaneengesloten maanden clie¨nten benaderd voor deelname aan de DELIVER studie (september 2009 tot december 2010). Elke clie¨nt vulde maximaal drie vragenlijsten online of schriftelijk in: aan het begin van de zwangerschap (voor de 35e week), tegen het eind van de zwangerschap (na de 35e week) en in de kraamperiode (rond zes weken postpartum). In deze vragenlijsten kwamen verschillende onderwerpen aan bod, zoals gezondheid(sgedrag), gevoelens, (cultu-

bij het redactiesecretariaat. De redactie behoudt zich het recht voor om te redigeren en/of te bekorten.

Forum

lengte, opmaak

Agatha Boerleider,1 Judith Mannie¨n,2 Janneke Gitsels,2, 3 Trudy Klomp,2 Trees Wiegers,1 Walter Deville´1, 4

rele) zorgbehoeften en ervaringen met de zorg. Alle clie¨nten vulden achtergrondgegevens in waaronder het geboorteland van henzelf en hun ouders. Maatregelen ter verhoging van de respons In de pilotstudie met drie praktijken was de respons in de praktijk met relatief veel niet-westerse allochtone clie¨nten beduidend lager dan in de twee andere praktijken (15% versus 40% en 48%). Daarom werd per oktober 2009 een gespecialiseerd interviewbureau ingehuurd voor het telefonisch afnemen van vragenlijsten bij Turkse en Marokkaanse clie¨nten die het Nederlands onvoldoende beheersten. De interviewers waren vrouwen van dezelfde herkomst als de clie¨nt en spraken Turks, Arabisch of Berbers. In eerste instantie benaderde het interviewbureau alleen clie¨nten waarvan de verloskundige had aangegeven dat ze moeite hadden met de Nederlandse taal of die om andere redenen aan de verloskundige hadden laten weten de online vragenlijst niet te kunnen invullen. Vanaf december 2009 werd besloten om ook clie¨nten van Turkse en Marokkaanse herkomst die de online vragenlijst niet binnen twee weken na uitnodiging hadden ingevuld (non-responders), te laten benaderen door het interviewbureau. Veel Turkse en Marokkaanse clie¨nten bleken slecht telefonisch bereikbaar te zijn. Omdat we vermoedden dat zij de

tsg jaargang 90 / 2012 nummer 8 forum - pagina 517 / www.tsg.bsl.nl

TSG 90 / nummer 8

517

Forum

Tabel 1. Vergelijking van de vertegenwoordiging van verschillende herkomstgroepen binnen de DELIVER studie en binnen alle moeders van levendgeborenen in Nederland in 200911,12 Herkomst

Respondenten DELIVER studie N (%)

Moeders van levend-geborenen in 2009 N (%)

Totaal Autochtoon Turks Marokkaans Surinaams Antilliaans/Arubaans Indonesie¨/voormalig Nederlands-Indie¨ Overige

7685 6382 (83,0%) 152 (2,0%) 181 (2,4%) 82 (1,1%) 39 (0,5%) 157 (2,0%) 692 (3,3%)

184915 135544 (73,3%) 5890 (3,2%) 7847 (4,2%) 4886 (2,6%) 2214 (1,2%)

Verhouding respondenten DELIVER en moeders van levendgeborenen

0,62 0,56 0,40 0,42

Tabel 2. Verdeling van de drie vragenlijsten voor de gehele DELIVER populatie en voor de Turkse en Marokkaanse clie¨nten Vragenlijst

Gehele populatie DELIVER studie N=13718

Turken/Marokkanen Online of schriftelijk N=336

Turken/Marokkanen Telefonische interviews N=146

1 (<35 weken zwangerschap) 2 ( 35 weken zwangerschap) 3 (6 weken postpartum)

45% 25% 30%

59% 21% 21%

34% 27% 39%

telefoon niet beantwoordden omdat er met een onherkenbaar nummer werd gebeld, werd vanaf mei 2010 met een herkenbaar nummer gebeld. Tevens werd het aantal belpogingen verhoogd van drie naar zes en werd er op verschillende dagdelen gebeld om de kans op het bereiken van de clie¨nten te verhogen. De laatste wijziging die plaatsvond gedurende de studie was het telefonisch afnemen van de derde vragenlijst in de kraamperiode in twee etappes. Het telefonisch afnemen van deze vragenlijst duurde ongeveer 45 tot 60 minuten en sommige clie¨nten gaven aan dat ze onvoldoende tijd hiervoor hadden vanwege de zorg voor hun pasgeboren baby. Vanaf oktober 2010 werd aangeboden om het interview in twee etappes af te nemen. Effect van de maatregelen Tabel 1 geeft een overzicht van het aantal respondenten in de DELIVER studie naar land van herkomst. Van de 7685 respondenten zijn 152 (2,0%) van Turkse herkomst en 181 (2,4%) van Marokkaanse herkomst. Voor alle allochtone herkomstgroepen is het procentueel aandeel in de DELIVER studie lager dan die in het aantal levendgeborenen over 2009 (CBS). Bij de Turkse en Marokkaanse herkomstgroep is het verschil kleiner dan bij de Surinamers en Antillianen/Arubanen. De overall netto respons van de DELIVER studie was 62%. De respons kan helaas niet per herkomstgroep bepaald

worden aangezien informatie over het land van herkomst ontbreekt van de nonresponders. Het interviewbureau heeft totaal 554 clie¨nten benaderd voor het afnemen van telefonische vragenlijsten, maar kon 77 clie¨nten geheel niet bereiken. Bij 50 Turkse en 59 Marokkaanse vrouwen zijn totaal 146 vragenlijsten telefonisch afgenomen, wat een bruto respons van 19,7% (109/554) en een netto respons van 22,9% (109/477) oplevert. Naast de interviews zijn er ook nog 336 vragenlijsten online of schriftelijk ingevuld door Turkse of Marokkaanse clie¨nten. Tabel 2 laat zien dat telefonisch relatief vaker de postpartum vragenlijst was afgenomen dan de vragenlijsten gedurende de zwangerschap, wat mogelijk een direct gevolg is van het aanbieden van afname van de postpartum vragenlijst in twee etappes. Ervaringen van clie¨nten Voor deze evaluatie zijn vier deelnemers geı¨nterviewd: twee Marokkaanse en twee Turkse vrouwen. Eeń van hen had de vragenlijst schriftelijk ingevuld en zij gaf aan dat het invullen lastig was omdat ze beperkt Nederlands kon lezen en schrijven. De clie¨nten vonden tevens dat er soms moeilijke woorden in de vragenlijst voorkwamen. Geen van de clie¨nten had de website van de DELIVER studie bezocht voor aanvullende informatie. De clie¨nten adviseerden om vrouwen in hun moedertaal te benaderen, bijvoorbeeld door een informatiefolder over het on-

derzoek in hun eigen taal. Daarnaast dachten de geı¨nterviewde clie¨nten dat het online invullen van vragenlijsten waarschijnlijk een grote drempel is voor veel allochtone vrouwen. Ervaringen van verloskundigen De twee geı¨nterviewde verloskundigen zeiden dat het werven van Turkse en Marokkaanse clie¨nten voor de DELIVER studie niet gemakkelijk was. Eéń verloskundige gaf aan dat zij de indruk had dat de Turkse en Marokkaanse clie¨nten het onderzoek begrepen hadden, maar dat het haar wel opviel dat de vrouwen weinig vragen over het onderzoek stelden. Verder werd opgemerkt dat de vrouwen mogelijk veel andere zorgen aan het hoofd hadden, waardoor zij niet toekwamen aan het onderzoek. De verloskundigen adviseerden om bij het informeren van Turkse en Marokkaanse clie¨nten veel nadruk te leggen op het belang van het onderzoek. Gedurende het onderzoek gaven sommige clie¨nten te laat aan de verloskundige door dat het online invullen van de vragenlijsten niet gelukt was, zodat de vragenlijst niet meer schriftelijk of telefonisch afgenomen kon worden. Ervaringen van het interviewbureau Het interviewbureau ervoer een aantal struikelblokken bij het telefonisch benaderen van de clie¨nten. De telefoonnummers bleken niet altijd de persoonlijke nummers van de clie¨nten te zijn, maar soms het nummer van het werk, Asielzoekers Centrum, de partner, of een on-


TSG 90 / nummer 8

518

Discussie De verdeling van verschillende allochtone herkomstgroepen in de DELIVER studie bleek, ondanks alle inspanningen, niet representatief voor alle levendgeborenen in 2009. De maatregelen die genomen waren om de deelname van Turkse en Marokkaanse clie¨nten te vergroten, leek wel enigszins effect te hebben gehad aangezien de Turkse en Marokkaanse herkomstgroep beter vertegenwoordigd was dan de Surinaamse en Antilliaanse/Arubaanse herkomstgroep. Het is jammer dat de maatregelen pas tijdens de DELIVER studie zijn ingevoerd. Het was waarschijnlijk effectiever geweest als voor aanvang van de studie reeds gerichte maatregelen waren getroffen. De respons van de Turkse en Marokkaanse telefonische interviews (22,9%) was veel lager dan de overall respons binnen de DELIVER studie (62%), maar

heeft toch een aanzienlijke bijdrage geleverd aan het aantal vragenlijsten dat is afgenomen onder Turkse en Marokkaanse clie¨nten, namelijk 30% (146/ 482). Ook het aanbieden van het afnemen van de postpartum vragenlijst in twee etappes leek positief te hebben gewerkt aangezien die vragenlijsten relatief vaker waren afgenomen dan de vragenlijsten tijdens de zwangerschap. Gebruikmaking van face-to-face interviews had de deelname van allochtonen aan de DELIVER studie kunnen vergroten, aangezien daarvan bekend is dat de respons vaak beter is dan bij postenqueˆtes of telefonische interviews.13 Tevens zouden respondenten bij face-toface interviews coo ¨peratiever zijn, minder moeite hebben met de lengte van vragenlijsten en minder geneigd zijn zich sociaal wenselijk op te stellen ten opzichte van telefonische interviewers.14 Deze methode van interviewen kost echter meer tijd en geld en was financieel niet haalbaar binnen de DELIVER studie. Zowel het bellen met een herkenbaar nummer als het verhogen van het aantal belpogingen van drie naar zes heeft tegen de verwachting in geen duidelijke positieve uitwerking gehad op de respons. Het bleek belangrijk om te zorgen voor correcte telefoonnummers van potentie¨le deelnemers. Uit de interviews met betrokkenen over hun ervaringen met de DELIVER studie kwam naar voren dat de beschikbaarheid van vragenlijsten in de moedertaal van participanten de deelname kan vergroten en kan leiden tot betrouwbaardere antwoorden. Naast de taal dienen ook het taalgebruik, de moeilijkheidsgraad van vragen en antwoorden en de lengte van de vragenlijsten goed in overweging genomen worden. Dat enkele partners deelname van hun vrouw hebben geweigerd, roept de vraag op of partners ook geı¨nformeerd moeten worden over het onderzoek, en of dit tot een betere respons zou leiden.

C on c l u s ie en aanbevelingen

cipatie te verbeteren, waaronder telefonische afname van vragenlijsten in de eigen taal. Hierdoor is de participatie van deze twee groepen wel toegenomen, maar was de studiepopulatie nog niet landelijk representatief. Het is belangrijk vanaf de opzet gerichte maatregelen te treffen om participatie van allochtone groepen te bewerkstelligen, en niet pas gedurende de studie hiermee aan te vangen. Hierbij moet zeker ook gedacht worden aan duidelijk informatiemateriaal over de studie in verschillende talen, de methode van bevragen (bijvoorbeeld face-to-face interviews), en de inhoud en taalgebruik van de vragenlijsten. Continue monitoring van de participatie van allochtone groepen gedurende de studie is van belang om tijdig in te kunnen grijpen.

Forum

bekende. In deze gevallen kon het mobiel nummer van de clie¨nt zelf vaak niet achterhaald worden. Soms gaf de partner aan dat hij niet wilde dat zijn vrouw aan het onderzoek meedeed. Daarnaast bleken sommige clie¨nten verhuisd, op vakantie, niet van Turkse of Marokkaanse herkomst te zijn of gaven ze aan geen toestemming aan hun verloskundige verleend te hebben voor participatie aan dit onderzoek. Clie¨nten gaven ook aan geen tijd te hebben voor een interview omdat ze voor hun baby en andere kinderen moesten zorgen, uitgeput waren na de bevalling, bezoek hadden, of andere zorgen aan het hoofd hadden. Sommige clie¨nten braken het interview af omdat zij het te lang vonden duren; dit betrof met name de postpartum vragenlijst. Tot slot gaven enkele clie¨nten aan dat ze de vragen te moeilijk vonden, of de vragen omtrent hun financie¨le situatie niet wilden beantwoorden. De interviewers adviseerden de Turkse en Marokkaanse clie¨nten in de toekomst goed te informeren over het onderzoek en kortere vragenlijsten met eenvoudigere vragen te gebruiken. Daarnaast opperden de interviewers om zelf respondenten te werven omdat ze allemaal wel een aantal zwangeren kenden die bereid waren om geı¨nterviewd te worden.

Abstract Participation of Turkish and Moroccan women in research: experiences from the national DELIVER study To be able to generalise research results, a study population should reflect the national population regarding relevant characteristics such as ethnicity. The recent Dutch DELIVER study among pregnant women strived for optimal participation of ethnic minorities, particularly Turkish and Moroccan women. The main measures were: continuously monitoring the origin of participants, contacting all non-responders by telephone, availability of written questionnaires in Dutch and English, and availability to complete the survey by telephone in Dutch, English, Turkish or Moroccan. The measures seemed worthwhile but did not result in a fully representative study population regarding ethnic origin. Keywords: primary care, participation in research, migrants

Literatuur 1.

Monitoring van de participatie van Turkse en Marokkaanse zwangeren en kraamvrouwen in de DELIVER studie leidde tot verscheidene maatregelen om de parti-

Schmeets H. Slecht bereikbare allochtonen, autochtone weigeraars. In: Enqueˆteonderzoek onder allochtonen: Problemen en oplossingen. Voorburg/Heerlen: CBS, 2005.


TSG 90 / nummer 8

519

al. Ethnic differences in antenatal care use

kingsgroepen. In: Foets M, Schuster J,

Schmeets H. Collecting data among ethnic

in a large multi-ethnic urban population in

Stronks K (red). Gezondheids(zorg)onder-

minorities in an international perspective.

the Netherlands. Midwifery 2011;27:36-41.

zoek onder allochtone bevolkingsgroe-

Forum

2. Feskens R, Hox J, Lensvelt-Mulders G,

Field Methods 2006;18:284-304. 3. Enk A van, Buitendijk SE, Pal KM van der,

9. Feijen-de Jong EI, Jansen DEMC, Baarveld F et al. Determinants of late and/or

pen. Een praktische introductie. Amsterdam: Aksant, 2007.

Enk WJ van, Schulpen TW. Perinatal death

inadequate use of prenatal healthcare in

in ethnic minorities in the Netherlands. J

high-income countries: a systematic

phone versus face-to-face interviewing of

Epidemiol Commun Health 1998;52:735-9.

review. Eur J Public Health 2011; doi:

national probability samples with long

10.1093/eurpub/ckr164.

questionnaires: comparisons of respon-

4. Garssen J, Meulen A van der. Perinatal mortality in the Netherlands. Backgrounds

10. Mannie¨n J, Klomp G, Wiegers T et al. Eva-

of a worsening international ranking.

luation of primary care midwifery in the

Demographic Res 2004;11:357-394. 5. Alderliesten ME, Stronks K, Lith JM van et

Netherlands: design and rationale of a dynamic cohort study (DELIVER). BMC

al. Ethnic differences in perinatal mortality. A perinatal audit on the role of sub-

14. Holbrook AL, Green MC, Krosnick JA. Tele-

dent satisfaction and social desirability response bias. Public Opinion Quart 2003; 67:79-125. 15. Feskens R. Het benaderen van allochtonen

Health Services Res 2012;12:69.

in internationaal perspectief. In: Enqueˆte-

11. CBS Begrippen. http://www.cbs.nl/nl-NL/

onderzoek onder allochtonen: Problemen

standard care. Eur J Obstet Gynecol

menu/methoden/begrippen/

en oplossingen. Voorburg/Heerlen: CBS,

Reprod Biol 2008;138:164-70.

default.htm?ConceptID=37 (geraad-

2005.

6. Ravelli AC, Tromp M, Eskes M et al. Ethnic differences in stillbirth and early neonatal mortality in The Netherlands. J Epidemiol Commun Health 2011;65:696-701. 7. Alderliesten ME, Vrijkotte TG, Wal MF van der, Bonsel GJ. Late start of antenatal care among ethnic minorities in a large cohort of pregnant women. BJOG 2007;114:1232-9. 8. Chote´ AA, Groot CJ de, Bruijnzeels MA et

pleegd: 14 oktober 2011). 12. CBS StatLine 2009. http://statline.cbs.nl/ StatWeb/publication/ ?DM=SLNL&PA=37884&D1=a&D2=0,3642&D3=0-3,l&D4=1013&HDR=T&STB=G2,G1,G3&VW=T (geraadpleegd: 17 november 2011).

Correspondentieadres Judith Mannie¨n, afdeling Midwifery Science (D4.44), VUmc / EMGO, Van der Boechorststraat 7, 1081 BT Amsterdam, e-mail: [email protected]

13. Buren L van, Beune E, Kamperman A et al. Dataverzameling onder allochtone bevol-

De PRegnancy and Infant DEvelopment (PRIDE) Study Marleen M.H.J. van Gelder,1 Nel Roeleveld 1

Om de gezondheid van zwangere vrouwen en hun (ongeboren) kinderen te bevorderen door middel van primaire en secundaire preventie is meer wetenschappelijke kennis nodig. Veel voorgaande studies op het gebied van zwangerschap en geboorte hebben gebruik gemaakt van een retrospectief design. Om de methodologische beperkingen die samenhangen met dit onderzoeksontwerp te ondervangen en hypotheses te toetsen die niet bestudeerd kunnen worden in de bestaande geboortecohorten, is vanuit het UMC St Radboud in Nijmegen gestart met een groot prospectief cohortonderzoek, de PRegnancy and Infant DEvelopment (PRIDE) Study. De PRIDE Study onderscheidt zich van de 1

namens het PRIDE Study team; Afdeling Epidemiologie, Biostatistiek en HTA, UMC St Radboud, Nijmegen

bestaande Nederlandse geboortecohorten door een veel grotere omvang en zeer frequente en gedetailleerde gegevensverzameling vanaf vroeg in de zwangerschap.

het leven kunnen beı¨nvloeden. Het evalueren van specifieke aspecten van preconceptionele, prenatale en perinatale zorg is het secundaire doel van de PRIDE Study. De belangrijkste determinanten en uitkomstmaten zijn weergegeven in Tabel 1.

D o e l e n va n d e P R I D E St udy Onder zoek s ontw erp In de PRIDE Study zullen minstens 150.000 Nederlandse vrouwen vroeg tijdens de zwangerschap geı¨ncludeerd worden om een scala aan onderzoeksvragen omtrent gezondheid van moeder en kind te beantwoorden. Het primaire doel van de PRIDE Study is het identificeren van factoren waaraan vrouwen tijdens de zwangerschap kunnen worden blootgesteld, die de gezondheid van moeder en kind op enig moment tijdens

In principe worden zwangere vrouwen door hun verloskundige of gynaecoloog uitgenodigd voor deelname aan de PRIDE Study. Vlak voor of tijdens het eerste prenatale consult ontvangen zij hiertoe een e-mail of brief. Aan de vrouwen wordt gevraagd om op verschillende momenten vragenlijsten in te vullen via internet: zo vroeg mogelijk in de zwangerschap (meestal zwangerschapsweek


TSG 90 / nummer 8

520

Determinanten

Uitkomstmaten

Preconceptiezorg Maternaal genotype Maternale antropometrie en bloeddruk Medicijngebruik, inclusief vaccinaties Maternale chronische ziekten en aandoeningen Maternale depressie en depressieve symptomen Maternale fysieke en emotionele stress Hormoonverstorende stoffen Beroepsblootstellingen Voeding en voedingssupplementen Leefstijlfactoren, waaronder roken, alcoholconsumptie en gebruik mobiele telefoon Woonomstandigheden en woonomgeving Sociale determinanten Borstvoeding

Zwangerschapscomplicaties Late miskramen Vroeggeboorte Laag geboortegewicht en macrosomie Aangeboren afwijkingen Apgar score Ontwikkelingsachterstand Astma en andere luchtwegaandoeningen Autisme ADHD Infectieziekten tijdens kinderjaren

8-10), in zwangerschapsweek 17 en 34, en halfjaarlijks na de zwangerschap, te beginnen met twee en zes maanden na de uitgerekende datum. Op basis van literatuuronderzoek1 is gebleken dat deze relatief nieuwe methode van dataverzameling geschikt is voor vrouwen in de reproductieve leeftijd, mits er ook papieren vragenlijsten beschikbaar zijn voor vrouwen die geen toegang tot het internet hebben. De vragenlijsten zijn samengesteld in overleg met wetenschappers uit verschillende medische disciplines en door middel van voorbeeldvragenlijsten uit voorgaande onderzoeken. De vragenlijsten bevatten gedetailleerde vragen over allerlei factoren, waaronder medische voorgeschiedenis, zorg tijdens de zwangerschap, leefstijl en beroepsblootstellingen. Iedere vragenlijst heeft zijn eigen thema (bijvoorbeeld ‘‘Woon- en werkomgeving’’ en ‘‘Zorg en welzijn’’), maar in elke prenatale vragenlijst worden vragen gesteld over de fysieke en psychische gezondheid van de (aanstaande) moeder, medicijngebruik, leefstijlfactoren, het verloop van de zwangerschap en eventuele complicaties sinds het invullen van de vorige vragenlijst. Daarnaast kunnen de vrouwen optioneel een voedingsvragenlijst invullen in het begin van de zwangerschap en kunnen zij de aanstaande vader uitnodigen om ook een vragenlijst in te vullen die gericht is op blootstellingen in de drie maanden voor de zwangerschap. In de postnatale vragenlijsten ligt de nadruk meer op de omgeving en de gezondheid van het kind. Naast dataverzameling door middel van vragenlijsten wordt er ook op andere manieren informatie verzameld over zowel determinanten als uitkomsten. Er wordt aan de deelneemsters toestem-

Overgewicht (moeder en kind) Diabetes (moeder en kind) Hypertensie (moeder)

ming gevraagd voor het koppelen met medische gegevens, apotheekgegevens en bestaande registraties om zo de PRIDE Study database te verrijken met gedetailleerde klinische data. De vragenlijsten zijn echter de primaire methode van dataverzameling, omdat hiermee - zeker voor data over bijvoorbeeld blootstellingen en psychosociale factoren - meer gedetailleerde informatie verzameld kan worden dan uit bestaande registraties. Daarnaast wordt aan subgroepen - gebaseerd op regio en op bepaalde blootstellingen zoals het gebruik van specifieke medicijnen - gevraagd om bloed af te staan voor biochemische en genetische analyses. Ook wordt in de tweede vragenlijst gevraagd om een speekselmonster voor de bepaling van cortisol. Het biologisch materiaal wordt ingevroren voor toekomstige analyses in nested case-control designs. In de pilotfase (juli 2011 tot en met april 2012) zijn in de regio Nijmegen 976 vrouwen uitgenodigd voor deelname aan de PRIDE Study, waarvan 459 vrouwen (47,0%) zich hebben aangemeld voor deelname. De animo om deel te nemen aan de additionele componenten van de dataverzameling was groot: 88,9% voor de vragenlijst voor de vader, 81,9% voor de voedingsvragenlijst, 88,2% voor koppeling met de Perinatale Registratie Nederland, 74,4% voor opvragen van medische dossiers, 80,2% voor het opvragen van apotheekgegevens en 76,5% voor speekselverzameling. En inmiddels zijn van 266 vrouwen bloedmonsters opgeslagen. Op dit moment wordt de PRIDE Study uitgerold over heel Nederland, waardoor een landelijke dekking gerealiseerd wordt. De PRIDE Study is goedgekeurd door de Commissie Mensgebonden Onderzoek Regio Arnhem-Nijmegen.

Perspectieven Met minstens 150.000 zwangerschappen wordt de PRIDE Study wereldwijd het grootste longitudinale geboortecohort tot nu toe. Het prospectieve onderzoeksontwerp in combinatie met de digitale vragenlijsten, koppelingen met medische gegevens en biologische monsters maakt het mogelijk om gedetailleerde en betrouwbare informatie te verzamelen over een groot aantal determinanten in de etiologisch relevante tijdsperiodes. Deze studie kan nieuwe en nuttige inzichten verschaffen in de potentie¨le rol van vele blootstellingen tijdens de zwangerschap en in de kinderjaren bij het ontstaan van een groot aantal aandoeningen, bijvoorbeeld voor medicijngebruik tijdens de zwangerschap, koorts en infecties, stress, zwangerschapscomplicaties, voeding, genetische factoren en beroepsblootstellingen. Uiteindelijk kunnen deze inzichten gebruikt worden om de gezondheid van moeder en kind te verbeteren door het ontwikkelen en implementeren van preventieve maatregelen in de prenatale zorg en tijdens de kinderjaren. Meer informatie over de PRIDE Study is beschikbaar op de website www.pridestudy.nl. Dit onderzoek wordt gefinancierd door een investeringssubsidie van het UMC St Radboud en diverse projectsubsidies van onder andere ZonMw en het Astma Fonds. De PRIDE Study staat open voor samenwerking; onderzoeksvoorstellen kunnen gestuurd worden naar [email protected].

Forum

Tabel 1 Belangrijkste determinanten en uitkomstmaten van de PRIDE Study

Abstract The PRegnancy and Infant DEvelopment (PRIDE) Study The PRIDE Study is a prospective cohort study that aims at including a minimum of 150,000 women in early pregnancy to study a broad range of research questions pertaining to maternal and child health. Women are invited to participate by their prenatal care provider before or at their first prenatal care visit and are asked to complete web-based questionnaires in gestational weeks 8-10, 17, and 34, and biannually throughout child-


TSG 90 / nummer 8

521

Forum

hood. Furthermore, a food frequency questionnaire and a paternal questionnaire are administered, medical records are consulted, and for subgroups of women, blood and saliva samples are collected for genetic and biochemical analyses. Keywords: pregnancy, life-course, epidemiology, PRIDE Study, children

L i t e r atu u r 1.

Gelder MMHJ van, Bretveld RW, Roeleveld N. Web-based questionnaires: the future in epidemiology? Am J Epidemiol 2010; 172:1292-8.

Correspondentieadres Dr. M.M.H.J. van Gelder, Afdeling Epidemiologie, Biostatistiek en HTA (HP 133), UMC St Radboud, Postbus 9101, 6500 HB Nijmegen, tel: 024-3666126, e-mail: [email protected]

Verbeelding als bron van begrip Caroline de Pater,1 Arko Oderwald 2

In dit artikel pleiten de auteurs voor aandacht voor romans en films: zij zijn belangrijk voor de vorming van een goede hulpverlenersattitude. Romans en films zijn een betekenisvolle aanvulling op evidence-based richtlijnen. Evidence-based is het credo van de moderne gezondheidszorg. Evidence-based richtlijnen, effectmaten, kwaliteitsindicatoren: de taal van de wetenschap overspoelt de zorg met in haar kielzog de mores. Als we niet oppassen vaagt deze tsunami andere bronnen van kennis en begrip meedogenloos weg. Wetenschap hoe rijk en belangrijk ook voor de huidige zorg - beperkt namelijk ons zicht op de werkelijkheid omdat alle uitzonderingen op de regel in het statistische gemiddelde verdwijnen. Literatuur, kunst, films verruimen juist onze kijk. Zij bieden ons inzicht in het denken en doen van mensen, hun drijfveren, angst en kracht; zij helpen om de uitzonderingen, nuances en schakeringen van het menselijk leven te blijven zien. Deze ruimere blik helpt hulpverleners (en niet alleen hen!) om een begripvolle en vriendelijke attitude te ontwikkelen en blijvend te oefenen. Hulpverleners zijn hier zelf verantwoordelijk voor. Lezen van literatuur kan hierbij helpen: het voorkomt dat de tsunami van de wetenschap je meesleurt en je blik in de hectiek van de dagelijkse werkelijkheid vernauwt. In dit artikel geven wij een voorbeeld van hoe dit werkt.

1 2

zelfstandig adviseur, Rotterdam afdeling Metamedica, VU medisch centrum, Amsterdam

Zwa n g e r s c h a p e n g e b o o r t e i n l i t e r at u u r Grote romans fungeren volgens Ricoeur1 als ‘bloeiende laboratoria waar met de beleefde existensie - die per definitie de beleefde tijd betekent - wordt gee¨xperimenteerd.’ Romans zijn ‘de werkplaats van de verbeelding’ omdat in deze verhaalde vorm allerlei mogelijkheden van de menselijke bestaanswijze worden gee¨xploreerd en uitgedacht en miljoenen mensen zich in deze verhalen spiegelen. Gebaseerd op deze gedachte worden in de reeks Literatuur en Geneeskunde elk jaar romans in verband gebracht met medische thema’s, zoals verslaving, besmetting en kanker. Dit jaar is het thema zwangerschap en geboorte. Wij laten aan de hand van een novelle en een roman zien hoe de werkplaats van de verbeelding er uit ziet en waarom zij belangrijk is voor de zorg. We hebben gekozen voor twee ervaringen: een onbegrepen zwangerschap en een mannelijke zwangerschap. Dit zijn zeldzame gebeurtenissen, maar ze bestaan wel! De onbegrepen zwangerschap is het hoofdthema van de novelle van Heinrich von Kleist uit 1809, De markiezin van O.2 De mannelijke zwangerschap wordt beschreven in De Graf Zeppelin of De lijdensweg van E´mile van Rene´ de Obaldia uit 1956.3 De markiezin van O. Tijdens de eerste Napoleontische oorlog (1799-1802) voerden landen oorlog om de uitdijende invloed van het Napoleontische Frankrijk een halt toe te roepen.

Een van de strijdtonelen was Noord Italie¨ en daar speelt zich de novelle van Von Kleist af. De vader van een markiezin is kolonel en heeft als taak het verdedigen van de citadel van de stad M. Hij faalt daarin jammerlijk, de citadel wordt bestormd en overmeesterd door de Russische troepen. Soldaten belagen de markiezin, maar een Russische officier, Graaf F., ontzet haar net op tijd. De graaf vertrekt weer en dezelfde dag nog krijgen zij het bericht dat de graaf is doodgeschoten. Er is ontsteltenis, maar het leven gaat snel weer zijn oude gang. Wel is de markiezin plotseling misselijk en duizelig, alsof ze zwanger is, maar dat trekt weer weg. Maanden zijn voorbij gegaan en op een dag wordt de graaf aangekondigd. Zijn overlijdensbericht was onjuist. Hij komt om de hand van de markiezin vragen. De graaf kan slechts een dag blijven en hoopt per ommegaande op een jawoord. Dit gaat de markiezin en haar ouders veel te snel. Zij vragen bedenktijd. De weken gaan voorbij en men wint naarstig informatie in over de graaf. Die is niet ongunstig, hij is een goede partij. Maar dan wordt de markiezin weer bevangen door flauwtes. Het doet haar denken aan een eerdere zwangerschap, maar omdat ze zich geen samenzijn met een man herinnert, begrijpt zij er niets van. Een arts en een vroedvrouw bevestigen dat ze zwanger is. Zij heeft haar ouders te schande gemaakt en haar ouders zetten haar het huis uit. Als de graaf terugkeert, hoort hij dat zij een bericht in de krant heeft gezet


TSG 90 / nummer 8

522

bruikt zelfs geen wapens. Maar hij reageert wel erg heftig als onomstotelijk vast is komen te staan dat zijn dochter zwanger is. Hij beveelt haar per brief het huis te verlaten. Als zijn dochter hem smeekt vergiffenis te tonen, grijpt hij een pistool dat afgaat. Het schot boort zich in het plafond. Wat is dat voor een vader die zich als militair niet met zijn wapens verzet als hij wordt aangevallen, maar wel een wapen trekt als zijn dochter zwanger is? Dan volgt later nog een scene waarin vader en dochter zich nogal letterlijk met elkaar verzoenen. Von Kleist suggereert in deze novelle uit 1809 redenen waarom vrouwen een zwangerschap niet opmerken of ontkennen, waardoor dit fenomeen veel eerder in de literatuur dan in de wetenschap terecht is gekomen. Dat geldt niet voor het fenomeen van de couvade, dat al in de antropologie was beschreven toen het ook in de literatuur terecht kwam in de roman De Graf Zeppelin of De lijdensweg van E´mile. De Graf Zeppelin of De lijdensweg van E´mile E´mile is twaalf jaar getrouwd met Ange´lique als zij hem meedeelt dat ze zwanger is. Hij kan haar mededeling moeilijk plaatsen. Twijfel over zijn eigen voortbestaan neemt bezit van hem. De groeiende buik van Ange´lique boezemt hem angst in en beperkt zijn bewegingsvrijheid in hun toch al kleine appartement: ‘zodra hij binnen was raakte hij bekneld. Bekneld, verkleind, verminkt.’ Zijn angst om zelf volume of massa te verliezen door de aanstaande geboorte van zijn kind drukt hem terneer. De geboorte van E´mile’s zoon kondigt zich aan en het echtpaar spoedt zich naar het ziekenhuis. Ange´lique wordt opgenomen in een ziekenzaal met twintig bedden. Aan elk bed zit een man. ‘‘Twintig echtgenoten (...) die er versteend, verstijfd, vastgenageld in dezelfde houding bij zaten. Vastgenageld in de doodkist van hun verleden. Vastgenageld. Gevangen. Als ratten in de val. Twintig mannen (...) die er neerslachtig, mismoedig, verpletterd uitzagen. Veertig handen, hand in hand, zwijgend, machteloos, met stomheid geslagen. (...) volledig uit het veld geslagen: een leger zonder kanonnen, eten zonder zout, tijgers zonder kaken. Twintig mannen (...)

totaal vernietigd! Twintig, veertig handen die hun man prijsgaven.’’ E´mile ervaart zichzelf als een vernietigd man en is niet in staat om interesse op te brengen voor het verhaal van Ange´lique. De bevalling was verschrikkelijk geweest, vertelt zij. Er was een tang nodig geweest en daarom zat er een oogje dicht. E´mile ervaart de kennismaking met zijn zoon als angstaanjagend: ‘Het oog nagelde hem aan de grond, veroordelend, onverbiddelijk (...) verschroeide E´mile, verbrandde hem levend.’ Thuis kruipt hij direct in bed. Hij voelt zich met het uur zwakker worden en komt zijn bed niet meer uit. E´mile maakt een couvade door. Dit was vroeger een wijdverbreid gebruik, dat ook in Nederland voorkwam, zij het sporadisch. Zodra de vrouw een kind baarde, stopte de man zijn activiteiten, volgde een dieet, ging in bed liggen en bleef daar een aantal weken uitgeput in liggen. Bezoek stroomde toe, verwende de man en toonde hem zijn genegenheid. De vrouw was direct na de bevalling weer aan het werk. Antropologen hebben dit verschijnsel, het mannenkraambed, op diverse wijzen geprobeerd te verklaren. Eeń verklaring is die van een crisisritueel bij ingrijpende, gevreesde veranderingen in het leven van een individu of gemeenschap. De geboorte van de zoon is eigenlijk de gevreesde wedergeboorte van de vader; het ritueel van de couvade geeft kracht om deze crisis te doorstaan. Een tweede verklaring is de couvade als ritueel om hoog oplopende ambivalente gevoelens van de man ten aanzien van de vrouw, medeleven en de wens om hun kind te doden, onder controle te houden. Dit doodwensen van de eerstgeboren zoon zou voortkomen uit de overtuiging dat de ziel van de vader verhuist naar de zoon waardoor de vader snel zal overlijden of dat de zoon zijn vader zou doodwensen zoals hij ook zijn eigen vader dood wenste. Wat maakt E´mile ons duidelijk? Dat het aanstaand vaderschap een life-event is en daarom de emotionele stabiliteit van de man kan beı¨nvloeden. Mannen kunnen klachten krijgen tijdens de zwangerschap en bevalling van hun partner, bijvoorbeeld misselijkheid, benauwdheid of psychische klachten zoals angst, depressieve klachten en onrust.7,8 Internet biedt een rijke schakering van wat zich zoal kan voordoen en levert tal-

Forum

waarin zij de vader verzoekt zich bekend te maken. De graaf biedt zich wederom aan voor een huwelijk, ondanks de situatie waarin zij zich bevindt. Ouders en dochter verzoenen zich weer. Zij trouwt de graaf, krijgt een kind, maar wil de graaf het eerste jaar van het huwelijk niet zien. Ze gaat uiteindelijk toch overstag en krijgt nog vele kleine Russen, zo eindigt de novelle. Wat is hier aan de hand? De markiezin suggereert dat zij te vergelijken valt met Maria. Haar hulpverleners gaan echter niet mee in deze mystificatie. Uit een studie in Berlijn in 1996 bleek dat van de 30.000 zwangerschappen gedurende eéń jaar, er 62 vrouwen waren die op de twintigste week zich nog onbewust waren van hun zwangerschap. Bij 37 van hen werd de zwangerschap vastgesteld voor de geboorte, bij de overigen werd pas bij de bevalling duidelijk wat er aan de hand was. Ongeveer 1 op de 500 zwangerschappen verloopt onopgemerkt! Maar daarmee zijn we er nog niet. ‘Denial of pregnancy’ omvat zowel onopgemerkte zwangerschappen als verdrongen of ontkende zwangerschappen.4,5 De psychoanalytica Melanie Klein introduceerde de term ‘ontkende zwangerschap’ in 1946. Ontkenning van zwangerschap komt vooral voor bij adolescenten, alleenstaande en emotioneel onrijpe vrouwen en bij ongewenste zwangerschappen. Het kan onderdeel zijn van een psychose. Redenen om zwangerschap te ontkennen zijn: angst en schaamte; proberen een abortus of bevalling in het geheim te (laten) voltrekken of het voornemen om het kind vondeling te leggen of te doden. Ontkenning kan ook als de zwangerschap het gevolg is van verkrachting of incest. De algemeen gedeelde uitleg is dat zij onwetend is of verdrongen heeft dat zij door graaf F. verkracht is.6 Graaf F. is echter een fatsoenlijk man die zich tot zijn schaamte heeft laten meeslepen door zijn ontvlamde zinnen. Er is ook een tweede scenario dat nog scandaleuzer is dan verkrachting: incest. De vader is duidelijk een heer des huizes, die bepaalt wat er gebeurt. Hij moet een flinke krenking dulden als zijn stad, waarvan hij de militaire commandant is, onder de voet wordt gelopen. Hij reageert daar merkwaardig genoeg rustig op, hij ge-


TSG 90 / nummer 8

523

Forum

loze bemoedigende tips: ‘vader worden doe je niet alleen’; ‘vader worden, jezelf blijven’; ‘vader worden is niet niks!’.

S lot Waarom is het belangrijk om als hulpverlener de verhalen van de markiezin en van E´mile te lezen en te overpeinzen? Het verhaal van E´mile zet de schijnwerpers vol op de emotionele huishouding van mannen die vader (gaan) worden. Als aanstaande vaders en moeders in de spreekkamer komen van de hulpverlener besef dan dat drie mensen aandacht nodig hebben: de vrouw, het ongeboren kind en de man. Ook voor hem is het een life-event: vaak gaat het goed, maar soms loopt hij vreselijk uit de rails. Wil je proberen dit te voorkomen begin dan met bewustwording - lees het verhaal van E´mile - en maak de emoties van de man bespreekbaar. Het verhaal van de markiezin laat zien dat zelfs een zo vanzelfsprekende ervaring als een zwangerschap uitzonderingen kent die een plaatsje verdienen in het achterhoofd van de hulpverlener. Een novelle uit 1809 leert ons begrip op te brengen voor deze nog steeds actuele uitzonderingen! Romans, als werkplaats van de verbeelding, helpen om bewust te blijven van de vele schakeringen van het menszijn en zijn daarom een betekenisvolle aanvulling op evidence-based richtlijnen.

N oot

Literatuur

Dit artikel is geschreven naar aanleiding van het boek Nieuw Leven. Geboorte in fictie, onder redactie van Arko Oderwald, Koos Neuvel, Willem van Tilburg en Ruth Bergmans, verschenen bij De Tijdstroom in Utrecht.

1.

Ricoeur P. Temps et rećit. Paris: Seuil, 1983.

2. Kleist H von. De markiezin van O. Utrecht: Het Spectrum, 1977. 3. Obaldia R de. De Graf Zeppelin of De lijdensweg van E´mile. Amsterdam: Coppens & Frenks, 2010. 4. Habek D. Denied pregnancy. Acta Clin

Abstract

Croat 2010;49:173-86. 5. Wessel J, Buscher U. Denial of pregnancy: population based study. BMJ 2002;324:

Literature: important source of understanding for healthcare professional Modern medicine cannot function without scientific knowledge. There are, however, also other sources of knowledge to understand the meaning of illness. Art, and especially literature and films opens often new perspectives or makes the scientific perspective about illness more meaningful. Reading literature and seeing films may help the healthcare professional to keep in touch with the realities of their clients and may give a meaningful context of any evidence based practice. To demonstrate this, we discuss two novels about pregnancies which are an exception to the general rule: Rene´ de Obaldias description of a couvade and Heinrich von Kleist description of a denied pregnancy. Keywords: evidence based practice medical philosophy pregnancy

458.1. 6. Mann Th. Heinrich von Kleist und seine Erza¨hlungen. In: Leiden und Gro ¨ße der Meister. Frankfurt am Main: Fischer Verlag 1982, p 495-515. 7. Akker LPM van den, Treffers PhDA. Een man wordt ouder; over het begin van het vaderschap. Ned Tijdschr Geneeskd 1987; 131:1291-1318. 8. Boer ESHM de, Dijk WK van Dijk. Psychologie en psychopathologie tijdens het aanstaande en jonge vaderschap. Tijdschr Psychiatrie 1992;34:339-51.

Correspondentieadres Arko Oderwald, afdeling Metamedica, VU medisch centrum, Amsterdam, e-mail: [email protected]


TSG 90 / nummer 8

524

Psychosociale risicosignalering in de zwangerschap, een overzicht van Nederlandse instrumenten Remy M. Vink,1 Symone Detmar 1

Psychosociale risicosignalering tijdens de zwangerschap staat vanuit twee perspectieven in de belangstelling. Enerzijds vanuit de noodzaak om de relatief hoge perinatale sterftecijfers in Nederland terug te dringen; anderzijds omdat veel risicofactoren voor kindermishandeling en –verwaarlozing reeds aanwezig kunnen zijn in de zwangerschap. Inmiddels zijn er in Nederland diverse signaleringsinstrumenten, gericht op het opsporen van deze risicofactoren, in ontwikkeling. In dit artikel worden acht instrumenten beschreven en vergeleken. Er blijkt veel inhoudelijke overeenkomst tussen de instrumenten maar een groot verschil in werkwijze en aantal constructen. Voor een keuze ten behoeve van landelijke implementatie is het echter nog te vroeg omdat nog geen van de signaleringsinstrumenten in voldoende mate gevalideerd is. Duidelijk is wel dat tot samenwerking komen met andere instellingen in verband met aansluitende hulp, evenals training van instrument-gebruikers, essentieel zijn.

Trefwoorden: psychosociaal, risicofactor, signaleringsinstrument, perinatale mortaliteit, perinatale morbiditeit, kindermishandeling, depressie

I n l ei d i n g Resultaten van de twee Europese PERISTAT–projecten in 2004 en 20081 hebben tot een discussie geleid over de wijze waarop de relatief hoge perinatale sterfte in Nederland teruggedrongen kan worden. De stuurgroep ‘Zwangerschap en Geboorte’ die naar aanleiding van de PERISTAT-resultaten werd ingesteld, adviseerde om aandacht te besteden aan ‘systematische risicoselectie’ tijdens de zwangerschap om beı¨nvloedende factoren eerder op het spoor te komen. Daarbij wijst de stuurgroep niet alleen op medische en obstetrische risico’s, maar ook op het opsporen en beı¨nvloeden van psychosociale factoren die een gezonde zwangerschap en bevalling in de weg kunnen staan.2 Een toenemend aantal wetenschappelijke studies tonen de (langdurige) invloed aan van psychische en psychosociale gezondheid, omgeving en leefstijl van aanstaande ouders op de zwangerschap en de verdere ontwikkeling van het kind.3-7 Sinds een aantal ernstige incidenten staat in Nederland ook de preventie van kindermishandeling en –verwaarlozing sterk in de belangstelling. De ‘Inventgroep’ adviseerde in 2005 om een ‘systematiek van vroegsignalering’ in te voeren waarbij ruim voó´r de geboorte van het kind 1

TNO Child Health, Leiden

risicofactoren voor kindermishandeling en –verwaarlozing in kaart worden gebracht om tijdig te kunnen intervenie¨ren.8 Dit betreft factoren zoals psychopathologie, verslaving, onvoldoende sociale steun, partnergeweld, laag opleidingsniveau, kindermishandeling of verwaarlozing in de eigen jeugd.9-12 Een adequaat hulpaanbod, aansluitend op signalering van risico’s tijdens de zwangerschap, is mogelijk (kosten)effectief in het voorko´men van latere problemen bij opgroeien en opvoeden.8,13 Vanuit bovengenoemde perspectieven is de afgelopen jaren aangedrongen op systematische psychosociale risicosignalering in de geboortezorg. De medische en obstetrische risicoselectie is in de verloskunde geregeld via de VIL (Verloskundige IndicatieLijst)14 die bepaalt bij welke medische situaties de eerstelijns verloskundige een clie¨nt doorstuurt naar de gynaecoloog of wanneer overleg nodig is. Psychosociale risicosignalering is echter relatief nieuw onder verloskundigen, kraamverzorgenden en gynaecologen. Nieuw is daarbij ook de samenwerking met nietmedische professionals zoals die in de geestelijke gezondheidszorg, verslavingszorg, maatschappelijk werk etc. Om verloskundig zorgverleners te ondersteunen bij psychosociale risicosignalering zijn er in de afgelopen jaren diverse instrumenten ontwikkeld. In dit artikel

tsg jaargang 90 / 2012 nummer 8 Psychosociale risicosignalering in de zwangerschap, een overzicht van Nederlandse instrumenten - pagina 525 / www.tsg.bsl.nl

TSG 90 / nummer 8

525

focusgroepen met verloskundigen, gynaecologen en jeugdverpleegkundigen en . In Nederland zijn acht psychosociale signaleop basis van de ervaringen ringsinstrumenten ten behoeve van de geboortebinnen het project ‘Implezorg, in ontwikkeling. mentatie Screenen op hui. Instrumenten zijn gericht op terugdringing van selijk geweld in de verlosperinatale mortaliteit en morbiditeit, van kinderkundigenpraktijk’ (2004mishandeling en -verwaarlozing en van depressie 2008). Selectie van bij moeders. Doel: prenataal signalesi gnal er ings . Vanwege gemeenschappelijkheid van risicofactoren van risicofactoren voor instrumenten ren vertonen de instrumenten veel inhoudelijke kindermishandeling en Alle ontwikkelaars van sigovereenkomst. –verwaarlozing, problemanaleringsinstrumenten, . Mogelijk kan volstaan worden met instrumenten tisch opgroeien en opvoevoor zover bij ons bekend, gericht op het opsporen van risicofactoren voor den, partnergeweld en relazijn benaderd voor inforkindermishandeling en -verwaarlozing naast aantieproblemen, depressie. matie. Daarnaast is gebruik vulling van de VIL met psychosociale factoren. Indicatie voor psychosociagemaakt van informatie via le hulp tijdens de zwangerInternet (uit Nederland afschap. komstige pagina’s). SignaGebruikers: verloskundig zorgverleners (in tweede en leringsinstrumenten zijn vervolgens op basis van de volderde lijn eventueel verpleegkundigen). gende criteria geı¨ncludeerd. Beschrijving: de ALPHA-NL is een self-report vragen1 Het instrument is bedoeld voor toepassing in de prolijst met 48 vragen die vijftien gevalideerde risicofactoren fessionele praktijk van de Nederlandse zorg rond betreffen11 met overwegend 5-punts Likertschaal antzwangerschap, bevalling en kraamtijd. 2 Het instrument richt zich (onder andere) op psychowoordopties. De vragen vormen een aanvulling op de sociale factoren die bewezen geassocieerd zijn met pealgemene, medische en obstetrische gegevens die al uit de rinatale morbiditeit en –mortaliteit, depressie, probleintake bekend zijn. De WAST (Women Abuse Screening matisch opgroeien en opvoeden en kindermishandeTool)19 en de CAGE-questionnaire (over alcohol en ling en –verwaarlozing. drugsgebruik)20 maken deel uit van de ALPHA(-NL). 3 Het betreft een universeel in te zetten signaleringsinWerkwijze: de ALPHA-NL wordt alle clie¨nten (unistrument ten behoeve van risicoselectie, verwijzing en/ verseel) aangeboden, zo vroeg mogelijk in de zwangerof extra begeleiding (geen diagnostisch instrument of schap. Het invullen gebeurt in de wachtruimte voorafinstrument voor uitsluitend wetenschappelijke doelgaand aan een consult. De verloskundige bespreekt de einden).(noot a) resultaten met de zwangere/aanstaande ouders, brengt 4 Er is sprake van (proef)implementatie in Nederland. met clie¨nte(n) in kaart wat de hulpbehoefte is en wat 5 Instrumenten zijn of worden wetenschappelijk gefunnodig is voor een goede start met de baby. Training van deerd. de verloskundig zorgverleners is noodzakelijk evenals het 6 Er is voldoende informatie beschikbaar over het invastleggen van samenwerkingsafspraken met instellingen strument. en programma’s, over het vervolg op signalen. De De volgende acht signaleringsinstrumenten voldoen aan ALPHA-NL maakt deel uit van een samenhangend prodeze criteria: de ALPHA-NL, Checklist Vroegsignalering, gramma van activiteiten gericht op de perinatale preven(D)FSI, DMO-9, EPDS, GyPsy, R4U en Voorzorg-critetie van kindermishandeling en –verwaarlozing (Vroeg ria. Een prenatale versie van de SPARK (Structured ProErbij). blem Analysis of Raising Kids – voorheen VOBO-Z)15 is Toepassing en onderzoek: proefimplementaties zijn uitgevoerd in Amsterdam Noord en Zaanstad in 2009 niet geı¨ncludeerd omdat deze nog te zeer in de fase van (n=355) resulterend in 13% twijfelachtige tot zorgwekideevorming verkeert. Daarnaast zijn enkele vragenlijsten kende gezinssituaties en 9% (van 355) verwijzingen naar van ziekenhuizen en kraamzorgorganisaties niet geı¨ncluvormen van begeleiding tijdens de zwangerschap. De acdeerd omdat er onvoldoende informatie van beschikbaar ceptatie van de ALPHA-NL is zowel onder verloskundig was of te weinig wetenschappelijke basis aangegeven kon zorgverleners als clie¨nten goed.21 In 2011 is in het kader worden. De geselecteerde instrumenten worden hierna bevan de richtlijn ‘Vroegsignalering en gegevensoverdracht schreven (in alfabetische volgorde) en zijn samengevat in pasgeborenen Amsterdam’ de ALPHA-NL in de gehele tabel 1. stad geı¨mplementeerd en is een nulmeting uitgevoerd; de evaluatie is nog niet afgerond. Proefimplementaties zijn tevens uitgevoerd in de regio Helmond, Winterswijk, B e sc h ri j vin g s i g n a l e ri n g si n s t rum e n t en Leeuwarden, Breda en Assen. ALPHA-NL Checklist Vroegsignalering De ALPHA-NL is een Nederlandse vertaling van de CaDe ‘Checklist Vroegsignalering in de kraamtijd’ is een nadese ALPHA (Antenatal Psychosocial Health Assessdoorontwikkeling van het signaleringsinstrument dat ment).16-18 De ALPHA-NL is ontwikkeld door TNO via wordt een beschrijving gegeven van signaleringsinstrumenten op psychosociaal gebied die momenteel in Nederland rond de zwangerschap worden gebruikt of in ontwikkeling zijn.

Kernpunten


TSG 90 / nummer 8

526


TSG 90 / nummer 8

527

Gebruiker(s)

Werkwijze

Pop (1991) O.b.v. Cox (1987) & Murray (1990)

2008, Erasmus MC, Rotterdam (Quispel, 2012) O.b.v. o.a. EPDS

Vanaf 2009, Erasmus MC, Rotterdam O.b.v. o.a. Verloskundig IndicatieLijst (VIL, 2003)

2004, Crijnen en Evean JGZ O.b.v. criteria NFP (Olds, 1986)

EPDS

GyPsy

R4U

Voorzorgcriteria

Verloskundige

Verloskundige 1ste 2de 3de lijn

Verloskundige hanteert criteria vanaf intake

Self-report met 33 vragen m.b.v. handheld computer in wachtkamer voorafgaand (eerste) verloskundig consult Checklist/vragenlijst met 60 items, bij intake voor te leggen door verloskundige

Vragenlijst met 10 items, self-report

Gespreksprotocol in derde trimester

1ste lijns verloskundige, jeugdverpleegkundige (prenataal)

2007, TAn2O O.b.v. postnataal DMO-Protocol (UvA, 2001-2005)

DMO-9

Verloskundige 1ste, 2de, 3de lijn, jeugdverpleegkundige Verloskundige 1ste 2de 3de lijn

9 items checklist met 8 aanvullende items, vanaf 15de zw week

Verloskundige 1ste, 2de, 3de lijn, gynaecoloog

2008, Tilburg University O.b.v Nieuw Zeelandse DFSI (Clarkson, 1988)

Checklist voor duiden van observaties en informatie, aanwijzingen voor vervolgacties

Self-report met 48 items, bij intake/voor 20ste week voorafgaand aan consult, in combinatie met anamnese en klinisch oordeel, nabespreking met clie¨nt

(D)FSI

Verloskundige 1ste 2de 3de lijn, gynaecoloog (verpleegkundige verloskunde)

Kraamverzorgende

2007, TNO O.b.v. Canadese ALPHA (Reid, 1998)

Ontwikkeling

Checklist 2007-2010, TNO Vroegsignalering

ALPHANL

Tabel 1. Schematisch overzicht instrumenten Constructen

Sociale situatie, etniciteit, zorg, leefstijl (roken, alcohol, voeding, gewicht), algemeen medische gegevens, obstetrische voorgeschiedenis Leeftijd<25 jr, sociale situatie, SES, leefstijl

Vier domeinen: sociodemografisch, obstetrische voorgeschiedenis, psychiatrische voorgeschiedenis, psychosociale situatie

Sociaal netwerk, SES, relatieproblemen en partnergeweld, life-events en zorgen, emotionele gezondheid tijdens en voor zwangerschap, psychiatrie, selfesteem, eigen jeugd, hulpverlening, behoefte aan hulp, genotmiddelengebruik Sociaal netwerk, relatieproblemen en partnergeweld, zorgen, emotionele gezondheid, self-esteem, beleving baby en huilen, omgang andere kinderen, roken, alcohol- drugsgebruik Sociale steun, emotionele problemen en psychiatrie, verstandelijk vermogen, verwachtingen t.a.v. ouderschap, partnergeweld, mishandeling andere kinderen, eigen jeugd Sociaal netwerk, relatieproblemen, ingrijpende gebeurtenissen, emotionele gezondheid beleving zwangerschap, selfesteem, eigen jeugd Risicofactoren voor (postnatale) depressie

Uitkomsten

Zwangerschapsuitkomsten, ongunstige opgroeien opvoedomstandigheden bij hoogrisico-groep

Ongunstige zwangerschapsuitkomsten: vroeggeboorte, laag geboortegewicht, lage APGAR-score, aangeboren afwijkingen

Vroeggeboorte, laag geboortegewicht, therapietrouw m.b.t. gezondheidsadviezen, psychopathologie moeder

Postnatale depressie moeder

Ongunstige opgroeien opvoedomstandigheden

(Ernstige) kindermishandeling en –verwaarlozing, uithuisplaatsing

Problematisch opgroeien en opvoeden, kindermishandeling en –verwaarlozing, depressie moeder

Kindermishandeling en –verwaarlozing, Problematisch opgroeien en opvoeden, partnergeweld en relatieproblemen, depressie

(Proef)implementatie

Diverse regio’s

Rotterdam Sophia Geboortecentrum en enkele verloskundigenpraktijken

Rotterdam, Breda, Apeldoorn

Almere

Breda, Venray x-aantal verloskundigenpraktijken

Eindhoven x-aantal verloskundigenpraktijken, i.s.m. JGZ/CJG

Diverse kraamzorginstellingen

Amsterdam, Zaanstad, Helmond, Winterswijk, Leeuwarden, Assen, Breda: verloskundigen 1ste 2de lijns i.s.m JGZ e.a. regionale organisaties

Onderzoek

Vanaf 2007

2009 e.v. Rotterdam Stand van zaken niet bekend

2010 e.v. Rotterdam, Breda, Apeldoorn (n=1013)

2010 Evaluatie

2009-2010 Proefimplementatie Breda (n=1000), Venray onbekend

2008 - 2013, prospectief longitudinaal (n=240) ZonMw

Vanaf 2008 Proefimplementatie (n=355) A’dam/ Zaan Acceptatiegraad verloskundigen en clie¨nten Interne consistentie Nulmeting A’dam 2008 Acceptatiegraad kraamverzorgenden

Opmerking

Casefinding t.b.v. programma Voorzorg

In het kader van ‘Klaar voor een kind’/ Healthy Pregnancy 4All

(Internationale) discussie over waarde van prenatale toepassing Samenhang met R4U nog niet duidelijk

In kader van Samen Starten (JGZ)

DFSI aanbevolen in Inventrapportage (2005); afgeraden door AJN (2006)

In samenhangend pakket (Vroeg Erbij) Afspraken over vervolgacties, instructie vooraf

In samenhangend pakket (Vroeg Erbij) Ingebed in lokale samenwerkingsafspraken, vervolghulp, training vooraf

door TNO in 2006 in opdracht van het ministerie van VWS is ontwikkeld.22 Doel: kraamverzorgenden kunnen signalen van mogelijke psychosociale problemen, duiden. Gebruikers: kraamverzorgenden. Beschrijving: de ‘Checklist Vroegsignalering in de kraamtijd’ bestaat uit 35 items die betrekking hebben op psychosociale zorgbehoefte en op risicofactoren voor of signalen van kindermishandeling en -verwaarlozing en depressie bij de kraamvrouw. Het betreft dezelfde gevalideerde risicofactoren als die van de ALPHA-NL. Werkwijze: de checklist wordt niet door de kraamverzorgende bij de ouders uitgevraagd maar geeft handvatten om observaties in het gezin te duiden. Dit resulteert in handelingsopties: overleg met de verloskundige onder wiens verantwoordelijkheid zij werkt, met de teamleider of de jeugdgezondheidszorg en indien mogelijk met de ouders. Training van kraamverzorgenden wordt aanbevolen. Toepassing en onderzoek: het instrument is, na training van kraamverzorgenden, toegepast in ruim 400 kraamgezinnen waarvan bij bijna 9% signalen naar de jeugdgezondheidszorg zijn gerapporteerd. De checklist wordt breed gebruikt in de kraamzorg. (D)FSI De DFSI (Dunedin Family Services Indicator)23 is in Nieuw-Zeeland ontwikkeld en vertaald naar de Nederlandse situatie waarbij acht items aan de oorspronkelijke negen zijn toegevoegd. De DFSI werd door de ‘Inventgroep’8 genoemd als een van de instrumenten die mogelijk in de Nederlandse geboortezorg geı¨mplementeerd zouden kunnen worden ter preventie van ongunstige opgroeien opvoedomstandigheden voor kinderen. Doel: opsporen van aanstaande ouders met een (hoog) risico op toekomstige kindermishandeling en –verwaarlozing. Gebruikers: verloskundig zorgverleners. Beschrijving: de Nederlandse (D)FSI is een checklist met zeventien items als leidraad in gesprek met clie¨nte(n). Werkwijze: de (D)FSI wordt vanaf de vijftiende zwangerschapsweek toegepast in gesprek met de zwangere/ aanstaande ouders. Verwijzing vindt onder andere plaats naar het programma ‘Baby Extra’ voor zwangeren met psychische problemen of een psychiatrische achtergrond. Toepassing en onderzoek: in 2008 is het project ‘In verwachting’ geı¨nitieerd (Tilburg University/ZonMw) waarbij in een prospectieve longitudinale studie de effectiviteit van de aangepaste versie van de DFSI wordt onderzocht. Het project wordt uitgevoerd in Eindhoven in eerstelijns verloskundigenpraktijken in samenwerking met ‘Baby Extra’ en het Centrum voor Jeugd en Gezin (CJG/JGZ). Resultaten van het onderzoek worden verwacht in 2013. De (D)FSI wordt verder niet in Nederland gebruikt. In Nieuw Zeeland is de voorspellende waarde van de DFSI bepaald in de obstetrische praktijk in Dunedin (inwoneraantal: 100.000). Ten aanzien van de uitkomstmaten ‘verwijzing naar ‘social work’ en ‘child protection services’ binnen twee jaar postpartum’, is de

Nieuw Zeelandse DFSI sensitief (100%, p< 0,001) en specifiek (87% resp. 81%, p< 0,001) gebleken.23 DMO-9 De DMO-9 is ontwikkeld door Tan2O (2009) en is een afgeleide van het DMO-Protocol dat vanaf acht weken postpartum in de jeugdgezondheidszorg 0-4 wordt gebruikt in het kader van het programma Samen Starten (Tan/UvA/Gemeente Amsterdam, 2005). Doel: in kaart brengen en monitoren van de psychosociale gezinssituatie voor de geboorte, signaleren van zorgwekkende omstandigheden voor kinderen. Gebruikers: eerstelijns verloskundige of jeugdverpleegkundige prenataal. Beschrijving: het DMO-9 is een self-report vragenlijst en bestaat uit 43 items die betrekking hebben op: beleving van de zwangerschap, rol van de partner, sociale steun, omstandigheden, eigen jeugd, ingrijpende gebeurtenissen. Antwoordopties bestaan voornamelijk uit 5-punts schalen. Werkwijze: de resultaten worden in een uitgebreid consult met de aanstaande ouders nabesproken. Training van de verloskundigen/verpleegkundigen is noodzakelijk. Toepassing en onderzoek: het DMO-9 is geı¨mplementeerd in eerstelijns verloskundigenpraktijken in Breda en Venray. Van de ruim 1000 toegepaste protocollen DMO-9 in Breda, leidde dit in 2% van de gevallen tot verwijzing naar vormen van psychosociale hulp.24 Wat het vervolg is in beide regio’s is op het moment van schrijven onbekend. EPDS De EPDS, Edinburgh Postnatal Depression Scale25 is vertaald naar het Nederlands.26 De EPDS is ontwikkeld voor postnataal gebruik maar wordt (internationaal) ook wel prenataal toegepast. Doel: signalering en preventie van (postnatale) depressie. Gebruikers: verloskundig zorgverleners / zorgverleners postpartum. Beschrijving: de EPDS is een zelf-scorelijst met tien vragen over gevoelens van angst en depressie in de voorafgaande week. De lijst is genormeerd en hanteert een afkappunt. Werkwijze: de EPDS kan op ieder moment door de zwangere of kraamvrouw ingevuld worden en nabesproken met de verloskundig zorgverlener. Toepassing en onderzoek: de Nederlandse EPDS is gevalideerd en betrouwbaar (a= 0,82) voor postnataal gebruik.26 De EPDS wordt in Nederland prenataal toegepast in de eerste- en tweedelijns verloskunde in Almere en Rotterdam (via de GyPsy, zie hierna). De EPDS wordt ook in andere regio’s gebruikt maar dan als referentie- of meetinstrument in wetenschappelijk onderzoek. GyPsy De GyPsy Screen & Advies Tool is ontwikkeld door het Erasmus MC, Rotterdam in 2008. Doel: het opsporen van psychopathologie, psychoso-


TSG 90 / nummer 8

528

ciale problemen en middelengebruik tijdens de zwangerschap. Gebruikers: verloskundig zorgverleners. Beschrijving: de GyPsy bevat 33 items, waaronder vragen van de EPDS,26 aanvullende vragen op psychosociaal gebied en vragen over middelengebruik. Werkwijze: de GyPsy wordt ingevuld door de zwangere, voorafgaand aan een (eerste) consult, op een handheld computer en geeft via algoritmen direct uitslag of zij in aanmerking komt voor psychische begeleiding tijdens de zwangerschap. Zij laat de uitslag zien aan de verloskundig zorgverlener die haar vervolgens adviseert of verwijst. Een online-versie is in ontwikkeling (Mind2Care). Toepassing en onderzoek: de GyPsy is in 2010 onderzocht in drie, zowel eerste- als tweedelijns, verloskundigenpraktijken in Rotterdam (n=621). De interne betrouwbaarheid varieerde van 0,88 tot 0,90; test-hertest betrouwbaarheid varieerde van 0,64 tot 1,00. De positieve predictieve waarde van de GyPsy was 86% en de negatief voorspellende waarde 97%.27 Vervolgonderzoek is tevens uitgezet in Breda, Apeldoorn, Meppel, Zwolle waarbij ook zwangerschapsuitkomsten (onder andere vroeggeboorte en laag geboortegewicht) worden vergeleken met de uitkomsten op de GyPsy. R4U De R4U (Rotterdam Reproductive Risk Reduction checklist) is vanaf 2009 in ontwikkeling bij het Erasmus MC in het kader van het tienjarige Rotterdamse programma ‘Klaar voor een kind’ en het landelijke ‘Healthy Pregnancy 4All’. Doel: risicofactoren voor congenitale afwijkingen, laag geboortegewicht en vroeggeboorte opsporen om perinatale mortaliteit en morbiditeit terug te dringen.28 Bieden van een gemeenschappelijke taal bij bespreking binnen een VSV (eerste- en tweedelijns verloskundig samenwerkingsverband). Gebruikers: verloskundig zorgverleners. Beschrijving: de R4U is een lijnoverstijgende checklist voor geprotocolleerde risicoselectie. De lijst bestaat uit 60 items betreffende: sociale-economische situatie, etniciteit, zorgsituatie, leefstijl (roken, alcohol, drugs, geneesmiddelen, BMI), medische gegevens en obstetrische voorgeschiedenis. Voor deze laatste twee domeinen wordt de VIL gebruikt. De uitkomsten resulteren in de score van ‘geen risico’, een ‘gespecificeerd risico’ of een ‘totaalrisico’ (risicocumulatie). Werkwijze: de R4U wordt gebruikt tijdens het eerste verloskundig consult en later in de zwangerschap. Met lokale ketenpartners worden aansluitende ‘zorgpaden’ afgesproken. Toepassing en onderzoek: de R4U is in ontwikkeling en wordt momenteel getest en onderzocht in een eerstelijns verloskundigenpraktijk en in het Sophia Geboortecentrum te Rotterdam. Blauwdrukken van de zorgpaden worden momenteel in proefprojecten getest. Het instrument is nog niet gevalideerd; proefimplementaties en onderzoek zijn in uitvoering. Een trial is aangemeld bij het Nederlandse Trial Register.

Voorzorg-criteria Het programma Voorzorg is een vertaling van het Amerikaanse programma Nurse-Family Partnership,29 in 2004 door A. Crijnen in Nederland geı¨ntroduceerd. Doel: casefinding op basis van criteria, ten behoeve van instroom in het programma Voorzorg. Dit programma beoogt: verbetering van het zwangerschaps- en geboorteproces, verbetering gezondheid en ontwikkeling van het kind, verbetering persoonlijke ontwikkeling van moeder (onder andere opleiding en werk). Gebruikers: verloskundig zorgverleners. Beschrijving: de Voorzorg-criteria zijn: de zwangere is maximaal 25 jaar; laagopgeleid; maximaal 28 weken zwanger; beheerst (enigszins) de Nederlandse taal en heeft niet eerder een levend geboren kind gehad. Met Voorzorg worden hoog-risico zwangeren vanaf de zestiende zwangerschapsweek tot twee jaar postpartum door huisbezoeken van een gespecialiseerde jeugdverpleegkundige intensief begeleid naar adequaat moederschap en terugdringen van risicofactoren met betrekking tot kindermishandeling en –verwaarlozing. Werkwijze: in de regio’s waar Voorzorg loopt, wordt bij iedere verloskundige intake nagegaan of de zwangere voldoet aan de criteria voor deelname aan het programma. Toepassing en onderzoek: Voorzorg wordt toegepast in ongeveer vijftien regio’s. Onderzoek naar de effecten van het programma Voorzorg loopt sinds 2007. Signaleringsinstrumenten vergeleken Van de acht geı¨ncludeerde instrumenten zijn er zeven ontwikkeld voor gebruik door de verloskundig zorgverlener in de vroege prenatale periode vanaf de intake; eéń instrument is ontwikkeld voor in de kraamtijd met de kraamverzorgende als gebruiker (Checklist Vroegsignalering). De meeste signaleringsinstrumenten zijn vanuit het kader van de jeugdsector en jeugdgezondheidszorg ontwikkeld; de R4U is ontwikkeld vanuit de medische sector en de EPDS en GyPsy komen voort uit respectievelijk de geestelijke gezondheidszorg (GGZ) en POP-poli (psychiatrie, obstetrie, pediatrie). Dientengevolge zijn er verschillen in doelstellingen: de ALPHA-NL, DMO-9 mnd, Checklist Vroegsignalering, (D)FSI en Voorzorg-criteria richten zich op de preventie van problematisch opgroeien en opvoeden en kindermishandeling en –verwaarlozing. Daarbij ligt de focus van de (D)FSI en Voorzorg-criteria met name op het signaleren van hoog-risico omstandigheden voor kinderen. De R4U heeft als doel de perinatale morbiditeit en mortaliteit terug te dringen en de EPDS en GyPsy zijn vooral gericht op depressiepreventie. De instrumenten hanteren verschillende werkwijzen. Vier instrumenten (ALPHA-NL, EPDS, DMO-9, GyPsy) bestaan uit een vragenlijst die door de zwangere zelf wordt ingevuld en vervolgens besproken met de zorgverlener. Daarvan maakt eéń instrument gebruik van een handheld computer (GyPsY). De andere instrumenten hebben de vorm van een checklist (of lijst criteria zoals bij Voorzorg) waarbij er drie gebruikt worden in een inventariserend gesprek met de clie¨nt en alleen de Checklist


TSG 90 / nummer 8

529

Vroegsignalering de observaties van de kraamverzorgende duidt. Alleen de GyPsy en EPDS zijn genormeerd. Met uitzondering van de EPDS hanteren alle instrumenten vergelijkbare maar niet evenveel constructen (sociale steun, genotmiddelengebruik, partnergeweld, life-events en dergelijke). De R4U hanteert naast psychosociale ook medische en obstetrische risico’s (medicatie, chronische ziekte, voeding, BMI en dergelijke). De EPDS vraagt alleen naar psychisch welbevinden in de voorafgaande week. Geen van de zelf-invullijsten heeft een versie voor de partner/aanstaande vader; partnerfactoren worden in beperkte mate alleen via de zwangere uitgevraagd of door haar ingevuld. De vier zelf-invul vragenlijsten zijn vooralsnog alleen Nederlandstalig, niet cultuursensitief en (nog) niet geschikt voor laaggeletterden. Alle instrumenten vragen om aansluitende actie(s) van de verloskundig zorgverlener of verwijzing naar een of meerdere vormen van hulp. Bijvoorbeeld de Criteria Voorzorg selecteert een nauw omschreven hoog-risicogroep voor het gelijknamige programma en de Checklist Vroegsignalering resulteert in handelingsopties voor de kraamverzorgenden. De ALPHA-NL, R4U, GyPsy en DMO-9 resulteren in een breder scala aan acties (bij de R4U ‘zorgpaden’ genoemd) al naar gelang de lokale sociale kaart. Alleen de R4U en ALPHA-NL en Checklist Vroegsignalering zijn ingebed in bredere programma’s (respectievelijk ‘Klaar voor een kind’ en ‘Vroeg Erbij’). Training is ontwikkeld rond de ALPHA-NL, Checklist Vroegsignalering, DMO-9 en (D)FSI. Ten aanzien van de R4U, EPDS, GyPsy en Voorzorg-criteria is dit niet het geval of niet bekend. Alle instrumenten behalve de Checklist Vroegsignalering, zijn nog in ontwikkeling en/of in onderzoek en worden slechts op kleine schaal in proefimplementaties gebruikt. De Checklist Vroegsignalering wordt binnen een groot aantal (grote) kraamzorginstellingen gehanteerd. De ALPHA-NL, GyPsy, R4U en Checklist Vroegsignalering zijn (of worden) onderzocht op acceptatie door de professional en het gebruik in de praktijk. Ten aanzien van de andere instrumenten is dit niet het geval of niet bekend. Clientervaringen zijn onderzocht ten aanzien van de GyPsy en de ALPHA-NL. Geen van de instrumenten is op dit moment in voldoende mate gevalideerd. RCT’s (Randomized Controlled Trials) zijn nog niet in Nederland uitgevoerd of in uitvoering. De DFSI, ALPHA en Voorzorg zijn wel (op onderdelen) gevalideerd via RCT’s in de landen van herkomst.23,16,17,29 Voor de R4U is een trial aangemeld bij het Nederlandse Trial Register. De EPDS is in Nederland wel gevalideerd ten aanzien van sensitiviteit en specificiteit voor postnataal gebruik26 maar niet voor prenataal gebruik. Sommige instrumenten hebben andere gevalideerde instrumenten geı¨ncorporeerd (de WAST en CAGE in de ALPHA-NL; de EPDS in de GyPsy). Daarnaast baseren de ALPHA-NL, R4U en GyPsy zich op systematische reviews. Ook wordt face validity gevonden in de validiteit van de postnatale instrumenten waarvan een prenatale variant ontwikkeld is (DMO-9 en EPDS).

Discus sie Psychosociale risicosignalering tijdens de zwangerschap, gericht op het terugdringen van ongunstige uitkomsten voor moeder en kind, staat momenteel zeer in de belangstelling. Een inventarisatie op basis van criteria, leverde acht signaleringsinstrumenten op die voor de Nederlandse geboortezorg zijn ontwikkeld. Zijn deze instrumenten alle noodzakelijk? Geen van de signaleringsinstrumenten is op dit moment in voldoende mate gevalideerd. Het is daarom te vroeg om op basis van bewezen effectiviteit en acceptatie er nu eéń als optimaal te beoordelen voor landelijke uitrol. Meer onderzoek is daarvoor nodig. Het merendeel van de signaleringsinstrumenten is inhoudelijk vergelijkbaar maar de instrumenten betreffen verschillende ongunstige uitkomsten (perinatale mortaliteit en morbiditeit; kindermishandeling en –verwaarlozing; depressie). De instrumenten verschillen vooral in aantal constructen en in werkwijze. Er is sprake van gemeenschappelijke risicofactoren die, in eerste instantie, de zwangerschapsuitkomsten beı¨nvloeden maar ook langduriger invloed op moeder en kind kunnen hebben. Bijvoorbeeld: partnergeweld tijdens de zwangerschap kan leiden tot vroeggeboorte30 en tot depressie bij de moeder31 maar is tevens een risicofactor voor kindermishandeling en –verwaarlozing later in de tijd.32 Dit betekent mogelijk dat volstaan kan worden met instrumenten die risicofactoren voor kindermishandeling en –verwaarlozing signaleren, in de veronderstelling dat daarmee ook de psychosociale risicofactoren voor perinatale mortaliteit en morbiditeit gedekt zijn. In aanmerking komen: de ALPHA-NL, (D)FSI, GyPsy, DMO-9 ten behoeve van de verloskunde en de Checklist Vroegsignalering voor de kraamzorg. Daarnaast is een uitbreiding van de VIL met psychosociale risicofactoren voor perinatale sterfte, mogelijk. Bij ongunstige psychosociale situaties zijn er vervolgens twee scenario’s voor de follow-up: de verloskundig zorgverlener verwijst naar en overlegt met professionals in het psychosociale domein. Voorwaarde is dat de verloskundig zorgverlener goed ingevoerd is in de lokale sociale kaart en nauwe banden heeft met relevante instellingen. Dit kost echter tijd en is niet de kernexpertise van de medisch georie¨nteerde verloskundig zorgverlener. In een tweede scenario neemt de jeugdverpleegkundige wiens expertise dit we´l is op grond van de Wet Publieke Gezondheid (WPG), deze rol van de verloskundig zorgverlener over. In sommige (ALPHA-NL-) regio’s kan de reguliere jeugdverpleegkundige, op indicatie van de verloskundig zorgverlener, al vroeg in de zwangerschap komen om aanstaande ouders, op psychosociaal vlak, te begeleiden naar een goede start met de baby. Deze werkwijze sluit aan bij de attitudeverschuiving die waargenomen kan worden in de jeugdgezondheidszorg en het psychosociale domein. Daar voltrekt zich de laatst jaren een verschuiving van een risico- en probleemgerichte benadering naar een houding van oplossingsgericht werken,33 me´t clie¨nten, vanuit eigen kracht en zelfmanagement. Een goede relatie opbouwen met de clie¨nt is des te belangrijker omdat ouders schijnbaar


TSG 90 / nummer 8

530

steeds minder de vele vragenlijsten accepteren die hen bij het consultatiebureau worden voorgelegd.34 Ook de bescherming van de persoonsgegevens speelt daarbij een rol. De focus op kindermishandeling en –verwaarlozing kan de indruk wekken dat signaleringsinstrumenten met name de ernstige en complexe (multiproblem) cases moeten kunnen opsporen. Vanzelfsprekend moeten instrumenten daarvoor voldoende sensitief zijn. Echter, vanuit het oogpunt van preventie is het belangrijk om ook andere situaties met risico op problematische opgroeien en –opvoeden te kunnen signaleren. Het professionele oordeel zal daarnaast altijd belangrijk blijven voor de interpretatie van bevindingen. Zeker zo belangrijk zijn waargenomen neveneffecten van de ALPHA-NL: de bewustwording bij aanstaande ouders, het aangaan van de dialoog, het bespreekbaar maken van taboe-onderwerpen en normaliseren dat clie¨nten met psychosociale vragen (ook later in de zwangerschap) bij de verloskundig zorgverlener terecht kunnen.21 Dit bespreekbaar maken is echter niet gemakkelijk, vooral wanneer dit met het oog op het latere opgroeien en opvoeden plaatsvindt. In de communicatie met clie¨nten kan dan juist wel het gemeenschappelijke korte termijn doel, namelijk een gezonde zwangerschapsuitkomst, een goede ingang zijn. De voorgaande punten resulteren in twee essentie¨le voorwaarden bij de keuze en implementatie van een signaleringsinstrument. Ten eerste dient de implementatie gepaard te gaan met training van de verloskundig zorgverleners die het instrument gaan toepassen. Daarin moet er ruim aandacht zijn voor ‘handelingsverlegenheid’: voor het kunnen bespreken van gevoelige thema’s met aanstaande ouders en het overwinnen van schroom om hen (ook bij lichtere problematiek) te verwijzen naar hulp. Ten tweede zullen de verloskundig zorgverleners en de jeugdgezondheidzorg en/of zorgverleners in het psychosociale domein elkaar moeten vinden en samenwerkingsafspraken moeten maken. Conclusie Dit artikel geeft een overzicht van de Nederlandse signaleringsinstrumenten die gericht zijn op het opsporen van psychosociale factoren tijdens de zwangerschap die van invloed kunnen zijn op perinatale morbiditeit en mortaliteit, problematische opgroeien en opvoeden, kindermishandeling en –verwaarlozing en depressie. Op grond van criteria zijn acht instrumenten geı¨ncludeerd: de ALPHA-NL, Checklist Vroegsignalering, (D)FSI, DMO9, EPDS, GyPsy, R4U en Voorzorg-criteria. De instrumenten vertonen inhoudelijk veel overeenkomst en varie¨ren vooral in aantal constructen en werkwijze. Vanwege gemeenschappelijkheid van risicofactoren kan mogelijk volstaan worden met signaleringsinstrumenten die gericht zijn op de preventie van kindermishandeling en –verwaarlozing en kunnen psychosociale risicofactoren die van invloed zijn op perinatale mortaliteit en morbiditeit opgenomen worden in de VIL. Het is nog te vroeg om te bepalen welke signaleringsinstrumenten het beste passen in de hedendaagse Neder-

landse geboortezorg. Daarvoor is meer onderzoek nodig ten aanzien van de bruikbaarheid en validiteit van de instrumenten. Bij ieder signaleringsinstrument geldt dat training van de verloskundig zorgverleners belangrijk is om onder andere ‘handelingsverlegenheid’ te overwinnen. Daarnaast is een goede samenwerking zowel tussen de lijnen als met de jeugdgezondheidszorg en/of andere instellingen die clie¨nten op psychosociaal vlak kunnen begeleiden, van groot belang. Dankwoord Prof. dr. H.J.A. van Bakel (Tilburg University); Prof. dr. G.J. Bonsel, C. Quispel MSc, dr. S. Denktas¸ (Erasmus MC), drs. I. Staal (GGD Zeeland). Noot a In de geboortezorg wordt gesproken van ‘risicosignalering en risicoselectie’.14 In de jeugd(gezondheids)zorg en het psychosociale domein spreekt men van ‘vroegsignalering’8 waarbij het proces van selecteren voor een ondersteunings- of hulpaanbod, impliciet wordt verondersteld. Abstract Psychosocial risk assessment during pregnancy, an overview of Dutch tools Psychosocial health assessment during pregnancy is a novel issue in Dutch midwifery and obstetric care. Perinatal morbidity and mortality are relatively high in the Netherlands compared to other European countries and the need for prevention is stressed in the field. The issue is also relevant from the perspective of prevention of child abuse and neglect and other adverse childhood experiences which can already be recognized during pregnancy. A number of perinatal psychosocial health assessment tools have been developed in the past years. In this article we discuss eight Dutch tools. These assessment tools vary in procedure and in the number of concepts assessed. Outcomes however are very similar. None of the tools is validated yet and we therefore cannot recommend specific tools for implementation on the basis of evidence. Two conditions however are crucial: training of midwives and obstetricians and collaboration with referral agencies. Keywords: risk assessment, psychosocial, perinatal morbidity, depression, child abuse, child neglect L i t e r at u u r 1. Achterberg PW, Kramers PGN. Een gezonde start? Sterfte rond de geboorte in Nederland: trends en oorzaken vanuit een internationaal perspectief. Rapport 271558003. Bilthoven: RIVM, 2001. 2. Stuurgroep Zwangerschap en Geboorte. Een goed begin, veilige zorg rond zwangerschap en geboorte. Advies Stuurgroep Zwangerschap en Geboorte. Utrecht Stuurgroep Zwangerschap en Geboorte, 2009 3. Doesem KTM van, Hosman CMH, Riksen-Walraven JM. A model-based intervention for depressed mothers and their infants. Infant Mental Health J 2005;26:157-67.


TSG 90 / nummer 8

531

4. Loomans EM, Dijk AE van, Vrijkotte TG et al. Psychosocial stress during pregnancy is related to adverse birth outcomes: results from a large multi-ethnic community-based birth cohort. Eur J Public Health 2012 Jul 31. [Epub ahead of print] 5. Loomans EM, Stelt O van der, Eijsden M van, et al Antenatal maternal anxiety is associated with problematic behaviour at age five. Early Human Devel 2011;87:565-70. 6. Weitzman M, Gortmaker S, Sobol A. Maternal smoking and behavior problems of children. Pediatrics 1992;90:342-9. 7. Linnet KM, Dalsgaard S, Obel C, Wisborg K, et al Maternal lifestyle factors in pregnancy risk of attention deficit hyperactivity disorder and associated behaviors: Review of the current evidence. Am J Psychiatry 2003;160:1028-40. ¨ ry F, Schrijvers G (Inventgroep) Helpen bij 8. Hermanns J, O opgroeien en opvoeden: eerder, sneller en beter. Een advies over vroegtijdige signalering en interventies bij opvoeden opgroeiproblemen. Den Haag, Ministerie van WVS, 2005. 9. Sidebotham P, Heron J, ALSPAC Study Team. Child maltreatment in the ‘children of the nineties’: a cohort study of risk factors. Child Abuse Negl 2006;30:497-522. 10. Tremblay RE, Japel C. Prevention during pregnancy, infancy and the preschool years. In DP Farrington, JW Coid (eds.) Early Prevention of Adult Antisocial Behaviour. Cambridge: Cambridge University Press, 2003, p. 205-264. 11. Wilson LM, Reid AJ, Midmer DK, Biringer A, Carroll JC, Stewart DE. Antenatal Psychosocial Risk Factors Associated with Advers Postpartum Family Outcomes. Systematic Review. CMAJ 1996;154:785-99. 12. Alink L, IJzendoorn R van, Bakermans-Kranenburg M et al. Kindermishandeling in Nederland Anno 2010 : de Tweede Nationale Prevalentiestudie Mishandeling van kinderen en jeugdigen (NPM 2010). Leiden: Casimir, 2011. 13. Carneiro P, Heckman JJ. Human Capital policy. Working Paper 9495. Cambridge MA: National Bureau of Economic Research, 2003. 14. College voor Zorgverzekeringen. Verloskundig vademecum 2003. Eindrapport van de Commissie Verloskunde. Diemen: CVZ, 2003. 15. Stel H van, Staal IIE, Hermanns JMA, Schrijvers AJP. Validity and reliability of a structured interview for early detection and risk assessment of parenting and developmental problems in young children: a cross-sectional study. BMC Pediatrics 2012; 12:71 doi:10.1186/1471-2431-12-71. 16. Carroll JC, Reid AJ, Biringer A, et al Effectiveness of the Antenatal Psychosocial Health Assessment (ALPHA) form in detecting psychosocial concerns: a randomized controlled trial. CMAJ 2005;173:253-9. 17. Blackmore ER, Carroll JC, Reid AJ et al The use of the antenatal psychosocial health assessment (ALPHA) tool in the detection of psychosocial risk factors for postpartum depression: a randomized controlled trial. J Obstet Gynecol Can 2006;28: 873-4.

18. Midmer DK, Bryanton J, Brown R. Assessing antenatal psychosocial health. Randomized controlled trial of two versions of the ALPHA form. Can Fam Physician 2004;50:80-7. 19. Weiss SJ, Ernst AA, Cham E, Nick TG. Development of a screen for ongoing intimate partner violence. Violence Vict 2003;18: 131-41. 20. Ewing JA Detecting Alcoholism: The CAGE Questionnaire. JAMA 1984;252:1905-7 PMID 6471323. 21. Vink, RM, Rijnders MEB, Dommelen P van, Broerse A. Vroeg signaleren van ongunstige opgroeiomstandigheden door verloskundigen in Zaanstad en Amsterdam-Noord. Leiden: TNO Kwaliteit van Leven, 2009. 22. Jonge A de, Korfker DG, Vogels AGC, Pal SM van der, Vink RM, et al Preventie en vroegsignalering van risicogezinnen in de kraamzorg, Leiden: TNO Kwaliteit van Leven, 2007. 23. Muir R, Monogan S, Gilmore R, Clarkson J, et al. Predicting child abuse and neglect in New Zealand. Austr NZ J Psychiatry 1989;23:255-60. 24. Konings F. Evaluatie protocol DMO-9 maanden. Breda: GGD West-Brabant, 2011. 25. Cox JL, Holden JM, Sagovsky R. Detection of postnatal depression: Development of the 10-item Edinburgh Postnatal Depression Scale. Br J Psychiatry 1987;150:782-6. 26. Pop VJM, Komproe IH, van Son MJ. Characteristics of the Edinburgh Post Natal Depression Scale in the Netherlands. J Affect Disorders 1992;26:101-10. 27. Quispel C, Bonsel GJ, Schneider AJ, Lambregtse-van den Berg MP. An innovative screen-and-treat tool for psychopathology and psychosocial problems of urban pregnant women. J Psychosom Obstet Gynecol 2012;33:7:14. 28. Bonsel GJ, Birnie E, Denktas S, Steegers EAP. Signalementstudie zwangerschap en geboorte, lijnen in de perinatale sterfte. Rotterdam: Erasmus MC, 2009. 29. Olds DL, Henderson CR. Improving the Delivery of Prenatal Care and Outcomes of Pregnancy: A Randomized Trial of Nurse Home Visitation. Pediatrics 1986;77:16-28. 30. Rodrigues T, Rocha L, Barros H. Physical abuse during pregnancy and preterm delivery. Am J Obstet Gynecol 2008;198: 171. e1-6 197. 31. Golding JM. Intimate partner violence as a risk factor for mental disorders: a meta-analysis. J Fam Violence 1999;14:99132. 32. Edleson JL. The overlap between child maltreatment and woman battering. Violence against Women 1999;5:134-54. 33. De Shazer S. Clues: Investigating solutions in brief therapy. New York, NY, Norton, 1988. 34. Pardoen J, Boeke H. Code oranje (wees alert). Het kwetsbare vertrouwen van ouders in de jeugdgezondheidszorg. Ouders Online, feb 2011.

Corr e sp ond enti ea dre s Remy M. Vink, TNO Child Health, Postbus 2215, 2301 CE Leiden, tel. 088-8666199 of 06-21134483, e-mail: [email protected]


TSG 90 / nummer 8

532

Wie verlost de verloskunde? Een aanzet vanuit supply chain management Stefan zum Vo¨rde sive Vo¨rding,1 Bert Meijboom 2

Verloskundige zorg staat de laatste decennia onder grote belangstelling. Naast inhoudelijk commentaar op de kwaliteit van de zorg is er ook kritiek op de organisatie van het Nederlandse zorgsysteem van ‘selectie’ en de gescheiden ‘silo’s’ van eerste en 2de lijn. Het veld zoekt sindsdien naar andere samenwerkingsvormen voor de verloskundige zorg. Bestaande ‘silo’s’ zoals die van de gescheiden dossiervoering, kwaliteitssystemen en financiering van de verschillende disciplines die betrokken zijn bij dezelfde zorgvraag, staan ter discussie. In deze bijdrage wordt verkend hoe het concept ‘Supply Chain Management’ uit de productie-industrie kan leiden tot een logistiek model voor de verloskundige zorgketen waarin de disciplines gezamenlijk een (netwerk-)organisatie hebben opgericht en ‘hoofdaannemer’ van de hele verloskundige zorgketen zijn geworden, ze gezamenlijk de waardeketen hebben vormgegeven, het klantperspectief leidend is bij de definie¨ring van de waardeketen, en het duurzaam cree¨ren van klantwaarde leidend principe is. In dit artikel wordt de vorm van die nieuwe transmurale organisatie geschetst.

Trefwoorden: verloskunde zorg, zorgketen, supply chain management, klantwaarde

I n l ei d i n g Als een van de weinige landen in de geı¨ndustrialiseerde wereld, kent Nederland tot op heden een verloskundig systeem van eerste, tweede en derdelijns disciplines waarin een traditie van thuis bevallen onder begeleiding van een vroedvrouw een van de kenmerkendste elementen is. De disciplines werken afzonderlijk van elkaar; eerstelijns verloskundigen vaak in zelfstandige praktijken ‘in de wijk’ en de gynaecologen in maatschappen in perifere ziekenhuizen. In het Nederlandse verloskundige systeem selecteert de eerstelijns verloskundige de zwangere met een laag risico van de zwangere met een medium en hoog risico. Sinds jaar en dag doet zij dit aan een door de koepels van verloskundigen: Koninklijke Nederlandse Organisatie van Verloskundigen (KNOV) en die van gynaecologen: Nederlandse vereniging van Obstetrie en Gynaecologie (NVOG), gezamenlijk vastgestelde richtlijn: de Landelijke Verloskundige Indicatie Lijst (VIL). Er zijn drie risicogroepen te onderscheiden. De eerste groep, zwangeren met een laag risico, wordt gezond geacht en heeft de vrije keuze van plaats van de bevalling. Dat kan thuis, of poliklinisch in een ziekenhuis of bevalcentrum onder begeleiding van een eerstelijns verloskundige plaatsvinden. De tweede groep, vrouwen met een ‘medium risk’, hebben op basis van de VIL een 1 2

Verloskunde in West, Amsterdam Tilburg University, Tilburg

medische indicatie voor de plaats van de bevalling, namelijk het ziekenhuis. De risico’s zijn bij dergelijke situaties nog goed door een eerstelijns verloskundige in te schatten en te beheersen. De derde groep zwangeren met een hoger risico op complicaties tijdens de bevalling, bevallen in het ziekenhuis onder begeleiding van het team van de gynaecoloog. Een dergelijk team kent naast gespecialiseerde obstetrie en gynaecologie (O&G) verpleegkundigen ook vaak tweedelijns verloskundigen onder de teamleden. Met name de tweedelijns verloskundigen verrichten vaak specifieke (voorbehouden) verrichtingen bij baringen, zoals het inwendig aanbrengen van schedelelektrodes ten behoeven van monitoren van de hartslag van het kind bij baringen met een hoog risico profiel. Dat gebeurt dan in een zogenaamde verlengde arm constructie waarbij de gynaecoloog verantwoordelijkheid draagt voor de taken die de tweedelijns verloskundige uitvoert. De vakgroepen verloskunde-gynaecologie in de academische medische centra vormen de derde lijn, waar de hoogste risico categorie zwangeren specialistische hulp kan ontvangen. Het verloskundige veld staat de laatste jaren sterk in de belangstelling. Opeenvolgende onderzoeken lieten een verslechterende positie zien op Europese ranglijsten waar het de perinatale sterfte betrof.1 De publicaties: ‘Een Goed Begin’3 en de ‘Signalementstudie’4 analyseerden de problematiek en adviseerden veld en beleidsmakers. De aanwezige multidisciplinariteit verspreid over

tsg jaargang 90 / 2012 nummer 8 Wie verlost de verloskunde? - pagina 533 / www.tsg.bsl.nl

TSG 90 / nummer 8

533

meerdere organisaties leidt tot waardeverlies in de breedste zin van het woord en geven aanleiding tot een ketenzorg benadering. In dit artikel geven we een aanzet voor verbetering van de organisatie van de verloskundige keten. Hiertoe introduceren we de discipline ‘supply chain management’, de bedrijfskundige discipline die ten grondslag ligt aan het denken in zorgketens.5,6

Kernpunten .

.

.

.

Het versnipperde Nederlandse verloskundige zorgsysteem beperkt sturing op de kwaliteit van de Nederlandse verloskundige zorgketen en heeft daarmee een negatief effect op onder andere zorgaanbod, kwaliteit en kosten. ‘Supply Chain Management’ geeft handvatten om de verloskundige ketenzorg rond de patie¨nt zodanig te integreren dat cree¨ren van klantwaarde centraal staat. Inrichten van de verloskundige zorgketen volgens de principes van ‘ Service Supply Chain’ betrekt de patie¨nt bij het inrichten van de zorgketen. Verdere integratie van de Nederlandse verloskundige zorgketen verhoogt de klantwaarde.

Huidige si tuatie: de zwa n gere teko rt gedaan. Naast de verdeling tussen de lijnen is de organisatie van de verloskundige zorg, door de soms spoedeisende aard van verloskunde, sterk geografisch bepaald. Per ziekenhuis in een bepaalde regio hebben de eerstelijns verloskundigen (veelal georganiseerd in extramurale groepspraktijken van gemiddeld drie tot vier verloskundigen) een toetredingsovereenkomst en werken zij met de betreffende vakgroep van dat ziekenhuis samen in een zogenaamd ‘Verloskundig Samenwerking Verband’ (VSV). Daarin worden regionale afspraken vastgelegd en casuı¨stiek besproken. Deelnemers aan dat VSV zijn de onafhankelijke eerstelijns verloskundigen, gynaecologen en eventueel tweedelijns verloskundigen en kinderartsen uit datzelfde ziekenhuis. Een enkele regio kent nog een verloskundig actieve huisarts. Elke regio in Nederland heeft zodoende minstens eéń VSV en daarmee is op dit moment een VSV de gangbare organisatievorm waarin de zorg aan de gezamenlijke klant wordt afgestemd. Een VSV heeft geen gedeeld kwaliteitssysteem. Tussen de organisaties binnen een VSV bestaan meerdere financieringssystematieken, klantregistratiesystemen en informatie systemen. Dit leidt tot een versnipperde zorgketen waarin een aantal negatieve effecten kunnen optreden waaronder: . suboptimale zorg4 . hogere kosten7 . negatief effect klantwaarde7 De aard en slagkracht van deze regionale VSV’s die de samenwerkingsbasis van de verschillende disciplines zou moeten vormen en dus een cruciale rol zou moeten spelen in kwaliteit en kostenbeheersing van de zorgketen, is zeer wisselend. Het is een uitermate vrijblijvende en daardoor zwakke basis voor effectieve samenwerking. Sturing van de betrokken organisaties richt zich primair op de eigen (deel)organisatie; echter sturing op de gehele keten is niet goed mogelijk. Sturing waarvoor, zoals uit het volgende zal blijken, de noodzaak juist enorm toeneemt. De ‘Signalementstudie’ presenteerde de ‘Big 4’: een selectie van vier aandoeningen die gezamenlijk verant-

woordelijk gehouden konden worden voor 85% van de perinatale sterfte in NL.4 Het ging om: . aangeboren afwijkingen . laag geboortegewicht (<10e percentiel) . vroeggeboorte (< 37 weken zwangerschapsduur) . sub optimale start van het kind na de geboorte Opvallender was dat Bonsel daarnaast expliciet stelde dat het waarschijnlijk was dat het Nederlandse verloskundige zorgsysteem een prominente rol zou spelen in de ongunstige EU positie. Het gaat dan om specifiek

Nederlandse factoren als: . Het (te) laat bij een verloskundig zorgverlener in zorg komen. . Het selectiesysteem wat onvoldoende blijkt te slagen in de opzet. . Een te afwachtend preventieve en therapeutische houding. . Een kwetsbare zorgorganisatie buiten kantoortijden Bonsel geeft in dezelfde rapportage aan dat niet goed te onderscheiden is welk element voor welk deel verantwoordelijk is omdat het gaat om één zorgsysteem. Het rapport adviseert expliciet de verloskundige zorg zodanig in te richten dat nieuwe kennis en verworvenheden direct voor de gehele keten beschikbaar komen. Ten opzichte van de huidige situatie betekent dat een ontschotting van de zorg, zonder barrie`res van zorginhoudelijke en niet zorginhoudelijke (financie¨le) aard.4 Het rapport ‘Een Goed Begin’ geeft, naast een overzicht en analyse van de cijfers over sterfte en morbiditeit bij moeder en kind, een uitgebreide uitwerking van een visie waarin de klant (moeder en kind) de hoofdrol heeft. Die visie gaat expliciet uit van de gezamenlijke verantwoordelijkheid van de professionals in de zorg rond zwangerschap en geboorte om middels samenwerking en afstemming, de zorg rondom de zwangere te organiseren. Aangezien ruim 80% van de klanten op enig moment in de zwangerschap te maken heeft met meerdere medische professionals3 impliceert de visie dat de verloskundige zorgketen als geheel, lijnoverstijgend, multidisciplinair en transmuraal georganiseerd zou moeten worden. Vraag blijft hoe de verloskundige keten samenhangend vorm gegeven kan worden. In het vervolg van dit artikel wordt vanuit het perspectief van Supply Chain Management een aanzet hiertoe gepresenteerd. Supply Chain Management: enkele relevante b eginselen De verloskundige keten kan veel leren van ervaringen uit de industrie. Globalisering en de toegenomen ICT mogelijkheden hebben de concurrentie in de productie-in-


TSG 90 / nummer 8

534

dustrie sterk doen toenemen. Het succes van producenten hangt sterk af van hun vermogen duurzaam concurrentievoordeel te behalen ten opzichte van hun concurrenten. Het maakt dat de noodzaak om doelmatig te produceren een strategisch belang is. Die noodzaak heeft zich de laatste decennia onder andere vertaald in een ontwikkeling om met name de primaire processen in de productieketen efficie¨nter plaats te laten vinden. Porter8 schetste dit concept in zijn ‘value chain’, de klantwaarde keten waarin elke stap in de primaire activiteit, waarde toevoegde aan het eindresultaat: de marge. De gedachte is dat elke stap in het primaire proces waarde toevoegt voor de klant: hoe groter de uiteindelijke marge, hoe groter de klantwaarde. Aanvankelijk was de aandacht vooral gericht op lokale efficiencyslagen zoals bijvoorbeeld een betere afstemming tussen productie en voorraad waarmee kosten binnen een organisatie beperkt werden. Later werd de verbetering en afstemming tot voorbij de grenzen van de eigen (productie) organisatie uitgebreid naar partners die zich in dezelfde waardeketen bevonden. De afzonderlijke bedrijven in zo’n productieketen zijn te zien als losstaande ‘silo’s’ met de natuurlijke neiging om zich ten opzichte van de andere ‘silo’s’ te onderscheiden: gericht op eéń specifieke taak en daarbij te weinig oog te hebben voor de klantwaarde aan het einde van de keten. Externe omstandigheden, bijvoorbeeld niet-aansluitende informatiesystemen tussen organisaties, kunnen die interne gerichtheid versterken en daarmee het verhogen van klantwaarde verhinderen. ‘Supply Chain Management’ beoogt de logistiek van de primaire processen tussen de silo’s juist op elkaar af te laten stemmen. Een goede vertaling van ‘Supply Chain Management’ zou ‘integraal ketenbeheer’ of ‘ketenlogistiek’ kunnen zijn en staat, zoals het voorafgaande duidelijk heeft gemaakt, voor het principe waarbij door middel van het afstemmen van primaire processen door samenwerking tussen leveranciers en afnemers, een betere functionaliteit van het deelnemende bedrijf in de keten ontstaat. Een nogal technische omschrijving van het gegeven dat je

samen met je mede producenten duurzaam klantwaarde creeërt voor een gemeenschappelijke klant. Het gaat dan voornamelijk over de logistiek van de goederen. Ofschoon er geen consensus is over een uniforme definitie van Supply Chain Management (SCM), schetst Meijboom6 een aantal factoren die in alle definities voorkomen: . De keten dekt alle activiteiten van begin tot eind. Wat in de industrie¨le productie vaak betekent van ruwe grondstoffen naar producten of diensten. . Een organisatie kan onderdeel zijn van meer dan e ´ eń keten. . De informatiestroom binnen de keten moet ononderbroken lopen. . Elke activiteit moet bijdragen aan de klantwaarde. Er wordt benadrukt dat elke ‘Supply Chain’ moet beginnen met de klant. De essentie van SCM is dat een organisatie het cree¨ren van klantwaarde als ultiem doel van de organisatie wordt gesteld. Dat betekent dat nadrukkelijk gekeken moet worden welke (onderdelen van) organisaties geı¨ntegreerd zouden moeten worden om de klant in haar vraag optimaal te dienen. Het vraagt de organisatie om bewustzijn op het waardesysteem van de klant. Weet je wat de klant wil? Weet je wat de klant als waarde bestempelt? Wat is het klantperspectief? En hoe richt je je processen zodanig in dat je daar klantwaarde mee kunt behalen? Vervolgens kan de vraag gesteld worden of daar meer of andere silo’s bij nodig zijn. In de productie industrie gaat het om producten waarbij Supply Chain Management de afzonderlijke logistieke stromen van de silo’s in het productieproces optimaliseert. In de dienstensector gaat het echter niet om producten maar om diensten of ‘services’ en wordt de term Service Supply Chain (SSC) gebruikt. Sampson9 beschrijft dat SSC’s in beginsel hetzelfde zijn als productie ketens: beiden beogen ze het negatieve effect van de silo’s op te heffen, maar dat SSC’s zich vanuit het perspectief van management, onderscheiden in met name de verschil-

ondersteunende diensten

infrastructuur management van menselijk kapitaal technologie-ontwikkeling verwerving

ingaande logistiek

operaties

uitgaande logistiek

marketing en verkoop

service

ge ar m

primaire activiteiten Figuur 1 Waardeketen van Porter8


TSG 90 / nummer 8

535

lende rollen die de klant heeft in die SSC’s. In het vervolg zullen we onze redenering verder toespitsen op de zorgsector. De clie¨nt/patie¨nt is niet alleen afnemer van het eindproduct, maar speelt een essentie¨le rol bij alle onderdelen van de waardeketen, zowel bij de primaire als ondersteunende processen. In tegenstelling tot de productie industrie vindt in de zorgsector productie en consumptie tegelijkertijd plaats. Er kan geen check uitgevoerd worden tussen productie en consumptie: het moet ‘direct goed’ zijn. De clie¨nt/patie¨nt in het logistieke proces van een zorgketen zal bij elke productiestap een essentie¨le rol hebben die het gehele proces van dienstverlening beı¨nvloedt; van het formuleren van de specifieke zorgvraag tot de mate waarop de zorg geleverd wordt. Van de snelheid en kwaliteit tot de uitkomst en hoe het ervaren wordt. De clie¨nt/patie¨nt zelf is hiermee een kritische succesfactor voor waardecreatie in de zorgketen. Het is van belang omdat als je klantwaarde wilt cree¨ren, je die eerst zal moeten definie¨ren en daar is, naast wetenschappelijke kennis en professionele ervaring, de clie¨nt/patie¨nt bij nodig. In de zorgketen richt de creatie van klantwaarde zich dus ook op het gehele proces en niet alleen op het eindproduct. Alleen dan ontwikkel je de best mogelijke zorg oftewel de meeste klantwaarde. Waar de clie¨nt/patie¨nt niet bij betrokken is en ook geen invloed op heeft, maar waar zij wel mee te maken heeft, zijn de ondersteunende activiteiten. Bijvoorbeeld de ICT ten behoeve van de registratieprocedure van de klant/patie¨nt. Het herhaaldelijk moeten registeren in eéń waardesysteem is geen klantwaarde. Dat betekent dat in de zorgsector niet alleen de primaire processen van de waardeketen maar ook de ondersteunende activiteiten afgestemd moeten worden op deze prominente rol van de clie¨nt/patie¨nt. Samenvattend gaat het inrichten van een ‘service chain’ in de zorg over de afstemming van de primaire processen van de zorgverleners. De clie¨nt/patie¨nt heeft daarin een prominente rol en zal betrokken moet worden bij de klantwaarde definie¨ring. Klantwaarde komt tot uiting in het eindproduct maar wordt ook gedurende het zorgproces gecreeërd. Ondersteunende activiteiten moeten daar op afgestemd worden. Sturing moet dus gericht zijn op zowel primaire processen als ondersteunende activiteiten. Een S CM uitwerki ng vo or de verloskund e Als we SCM principes, verbijzonderd voor diensten in de zorgsector, zouden toepassen op de verloskundige organisatie en haar zwangere clie¨nt/patie¨nt met haar zorgvraag van ruim negen maanden, zou het volgende beeld kunnen ontstaan: De afzonderlijke zorgorganisaties / ‘silo’s’ die zich, elk afzonderlijk, met die ene zorgvraag van de zwangere bezighielden zijn opgegaan in eéń verticaal geı¨ntegreerde geboortezorg organisatie die vervolgens in staat is sturing te plegen op alle elementen van de zorgvraag. Die sturing zou gericht moeten zijn op het cree¨ren van klantwaarde in de gehele waardeketen (en dus niet slechts

gericht op de afzonderlijke delen.) Het begint met het vragen aan de clie¨nt wat haar zorgvraag is. De specifieke rol van de clie¨nt in de ‘Service Supply Chain’ komt tot uitdrukking in de invloed die zij heeft in de productie van het zorgaanbod door de geboortezorg organisatie. Clie¨nten zullen betrokken moeten worden bij de bepaling van het zorgaanbod van de organisatie. De sturing onderscheid een strategisch, tactisch en operationeel niveau. Op het strategische niveau zullen de benodigde partners (verloskundigen, gynaecologen, kinderartsen, kraamverzorgenden, verpleegkundigen et cetera) voor het zorgaanbod in de keten bepaald moeten worden en kwaliteit vastgesteld. Op tactisch niveau zal de zorgorganisatie de benodigde capaciteiten (personeel en ICT) op de ondersteunende processen moeten faciliteren. Uiteindelijk zal het primaire proces, het operationele niveau van de zorgverlening, gepaard kunnen gaan met eenduidige clie¨ntenvoorlichting, werkafspraken en protocollen. Wat levert dat op? Door klantwaarde in de gehele waardeketen als object van de sturing te maken, de essentie van de ‘Service Supply Chain’, zal de klant, die zich aanmeldt bij een dergelijke zorgorganisatie, merken dat er een integraal en duurzaam antwoord is op haar zorgvraag. Specifieke wensen ten aanzien van plaats bevalling, pijnbestrijding of anderszins zijn onderdeel van het zorgaanbod van de zorgorganisatie. Landelijke richtlijnen bepalen de grenzen van het mogelijke zorgaanbod. De clie¨ntinformatie is eenduidig en wordt onderstreept door de betrokken zorgprofessionals. De (eenmalige) registratie van de clie¨nt/patie¨nt leidt tot een, door alle professionals gedeeld zorgdossier. De geboortezorg organisatie heeft als taak de kwaliteit tussen alle schakels binnen de keten te borgen. Schematisch weergegeven kan een dergelijke uitwerking van SCM in de verloskundige zorgketen er uit zien als weergegeven in Figuur 2. Een aanzienlijk deel van de indicaties voor specialistische hulp tijdens zwangerschap en bevalling betreft diagnostische mogelijkheden van de tweede lijn. In een klein deel van de gevallen is daadwerkelijk specialistische interventie nodig. In het geval van een (licht) premature partus (een van de ‘Big 4’ aandoeningen uit de ‘signalementstudie’) is verloskundige hulp, specialistische diagnostische apparatuur (CTG) en een kinderarts noodzakelijk. Specialistische hulp van een gynaecoloog kan in een dergelijke situatie vooralsnog achterwege blijven. Het geeft ruimte om de zorgprocessen efficie¨nter en doelmatiger vorm te geven door inzet van personeel en middelen beter af te stemmen. Een dergelijke geboortezorg organisatie is in staat niet alleen de geboortezorgvraag in vele variaties te beantwoorden en de kwaliteit gedurende het gehele proces te bewaken, maar ook een rol te spelen in ‘Public Health’ issues, waar de multidisciplinaire aanpak van multiproblematiek vaak stuit op de grenzen van de vele, versnipperde zorgorganisaties. Eeń grote, regionale geboortezorg organisatie zal kunnen functioneren als ‘integrale’ aan-


TSG 90 / nummer 8

536

zwangerschap

bevalling

kraambed

KV extramuraal Klant

V

V

klantwaarde & casuistiek

V intramuraal

G

G

G KA

KA

eenduidige cliënteninformatie protocollen & werkafspraken

faciliteiten ICT capaciteiten personeel

primaire proces

ondersteunende activiteiten

zorgaanbod benodigde partners uitkomstindicatoren

multidisciplinair VSV/hoofdaannemer

w.o.

mogelijke route klant

transmurale organisatie

mogelijke verwijzingen route van de zwangere die prematuur bevalt

sturing

Figuur 2 SCM in de verloskundige keten (V = verloskundige; G = gynaecoloog; KA = kinderarts; K = kraamverzorgende)

spreekbare partner voor aangrenzende disciplines als GGD en CJG’s.

geheven wordt blijft de vraag hoe het voortdurend versnipperde veld alsnog de samenwerking vorm gaat geven.

Besluit Verloskunde is ‘hot’. Zowel in het veld als daarbuiten werken betrokken professionals en geı¨nteresseerden aan nieuwe vormen van verloskundige organisatievormen en modellen. Het vormgeven van de samenwerking tussen de betrokken disciplines teneinde de kwaliteit van zorg te verbeteren en de kosten te verminderen, is geen sinecure. Reeds lang bestaande culturele en praktische ‘silo’s’ verhinderen het stroomlijnen van de zorg waarin niet alleen de belangen van de clie¨nt, maar ook van de benodigde zorgverleners geborgd kunnen worden. Dit artikel heeft de veelgebruikte term ‘De klant centraal’ wat meer handen en voeten gegeven door de essentie van Supply Chain Management als uitgangspunt te nemen en vervolgens toe te passen op de verloskundige zorg. Deze vorm van ketenintegratie zal baat hebben bij een geı¨ntegreerd tarief geboortezorg. Aan de financiering van dat tarief blijft het echter helaas vooralsnog schorten. Recentelijk (2012) heeft de NZa negatief geadviseerd ten aanzien van een geı¨ntegreerd tarief geboortezorg. Het advies is tot stand gekomen na consultatie van vele stakeholders in de geboortezorg. Wellicht is het advies politiek gezien op dit moment het hoogst haalbare. Vanuit de optiek van de clie¨nt echter is het een ongewenste situatie. Het in standhouden van de financie¨le silo’s zal een grote drempel op blijven werpen voor verregaande integratie van de geboortezorg. Zolang deze silo niet op-

Abstract Redefining Dutch perinatal care chains: an SCM approach Perinatal care is under debate. Not only clinical but also organizational issues are raised, in particular the rigid separation of primary and secondary care. As a result, patient information systems and financing are often duplicated though meant for the same care needs. In this contribution we describe how the concept of Supply Chain Management can help in designing the operational organization of a client-oriented perinatal care chain. The indispensable multidisciplinary collaboration is an essential element in arranging the network of care organizations involved. Keywords: perinatal care, care chain, supply chain management, customer value L i t e r at u u r 1. Buitendijk SE, Nijhuis JG. Hoge perinatale sterfte in Nederland in vergelijking tot de rest van Europa. Ned Tijdschr Geneeskd 2004; 148:1855-60. 2. Stichting Perinatale Registratie Nederland. Grote lijnen 10 jaar Perinatale registratie Nederland. Utrecht: PRN, 2011. 3. Stuurgroep Zwangerschap en Geboorte. Een Goed Begin, veilige zorg rond zwangerschap en geboorte. Den Haag: Stuurgroep Zwangerschap en Geboorte, 2010. 4. Bonsel GJ, Birnia E, Denktas S, Poeran J, Steegers EAP. Lijnen in perinatale sterfte. Signalementstudie Zwangerschap en geboorte. Rotterdam, Erasmus MC, 2010.


TSG 90 / nummer 8

537

5. Huijsman R, Vissers JMH. Supply chain management in health care: State of the art and potential. In: Camps Th, Diederen P, Hofstede GJ, Vos B (eds). The emerging world of chains and networks. Bridging theory and practice. Den Haag: Reed Business Information, 2004, p 147-67. 6. Meijboom B, Schmidt-Bakx S, Westert G. Supply Chain Management practices for improving patient-orientated care. Supply Chain Manag Int J 2011;16:166-75. 7. Zum Vorde Sive Vording S. Een Verloskundige Keten (afstudeerthesis). Rotterdam, Erasmus universiteit, 2012, p 28-44.

8. Porter M. Competitive Advantage: creating and sustaining superior performance. New York, The Free Press, 1985. 9. Sampson SE. The Seven Customer Roles in Service Supply Chains. Proceedings of the EurOMA Annual Meeting (Vol 24). Cambridge: European Operations Management Association, 2011.

Corr e sp ond enti ea dre s Bert Meijboom, Tranzo, Tilburg University, Postbus 90153, 5000 LE Tilburg, tel. 013-4663237, e-mail: [email protected]


TSG 90 / nummer 8

538

Mogelijke additionele voordelen van preconceptiezorg bij de vrouw voor de volksgezondheid Een literatuurstudie Semiha Denktas¸,1 Rachel Bakker,1 Marijana Vujkovic,1 Gouke J. Bonsel,1, 2, 3 Eric A.P. Steegers 1

In deze literatuurstudie wordt verslag gedaan van de internationale wetenschappelijke evidentie van de mogelijke positieve invloed van preconceptiezorg op de gezondheid van vrouwen en daarmee op de zwangerschap, de groei en ontwikkeling van het ongeboren kind en de gezondheid na de geboorte. Als gezondheidsthema heeft de reproductieve gezondheid een belangrijke plek op de agenda van de volksgezondheid verworven. Er is steeds meer wetenschappelijk bewijs voor het belang van preconceptiezorg binnen de reproductieve gezondheidszorg, maar ook voor het belang van de gezondheid van de algemene bevolking. In deze literatuurstudie richten we ons voornamelijk op gezondheidsverbeteringen die worden bereikt via preconceptiezorg die tevens positieve, mogelijk blijvende, effecten hebben op de publieke gezondheid. Van negen domeinen en daarbinnen van specifieke risico’s binnen de preconceptionele fase, zijn de maternale gezondheidsvoordelen beschreven als gevolg van effectieve preconceptiezorg. De resultaten laten zien dat met passende maatregelen duidelijke gezondheidsvoordelen te behalen zijn; bij de preventie en aanpak van fysiek- en seksueel geweld, roken, het gebruik van opiaten, alcoholmisbruik, vitamine B12 deficie¨ntie, over- en ondergewicht, voedingsdeficie¨nties, infectieziekten zoals tuberculose, HIV, hepatitis B en C, malaria en syfilis, en blootstelling aan schadelijke milieufactoren. Preconceptiezorg biedt een ‘window of opportunity’ voor zowel de verbetering van de reproductieve gezondheid als de algemene volksgezondheid.

Trefwoorden: preconceptiezorg, volksgezondheid, maternale gezondheid, reproductieve gezondheidszorg

I n l ei d i n g Als gezondheidsthema heeft de reproductieve gezondheid een belangrijke plek op de agenda van de volksgezondheid verworven. De nadruk ligt thans nog vooral op prenatale gezondheid van de vrouw en het ongeboren kind, en op de zorg rondom de baring. In toenemende mate wordt de preconceptionele periode echter ook erkend als een belangrijke fase binnen de reproductieve keten van zorg.1,2 Deze fase is niet alleen van belang voor stellen die een vruchtbaarheidsprobleem hebben, maar juist voor een ieder die nadenkt over gezond zwanger (willen) worden.3-5 Vanuit een individuele hulpvraag 1 2 3

Afdeling Verloskunde en Gynaecologie, subafdeling Verloskunde en Prenatale Geneeskunde, Erasmus MC, Rotterdam Afdeling Maatschappelijke Gezondheidszorg, Erasmus MC, Rotterdam Verloskunde Academie Rotterdam, Hogeschool Rotterdam, Rotterdam

wordt preconceptionele zorg door professionals aangeboden, toenemend ook aan vrouwen zonder een specifieke medische voorgeschiedenis. Vanuit volksgezondheidsperspectief is de invalshoek vooral collectief, denk aan publiekscampagnes zoals ten gunste van foliumzuurgebruik of ondersteuning van onderwijs op het terrein van seksuele voorlichting en hygie¨ne. Collectieve preconceptiezorg wordt voornamelijk aangeboden door gemeentelijke volksgezondheidsdiensten en is gericht op primaire preventie.6 In dit artikel wordt wetenschappelijke verantwoording gegeven van de additionele gezondheidswinst van individuele preconceptiezorg - door gezondheidsbeı¨nvloeding van de (aanstaande) moeder -voor de volksgezondheid. Historie Traditioneel bestond preconceptiezorg uit gerichte zorg bij mogelijke erfelijke risico’s door klinisch genetici, en

tsg jaargang 90 / 2012 nummer 8 Mogelijke additionele voordelen van preconceptiezorg bij de vrouw voor de volksgezondheid - pagina 539 / www.tsg.bsl.nl

TSG 90 / nummer 8

539

op de volksgezondheid padoor gynaecologen bij een Kernpunten rallel aan de beoogde rebelaste obstetrische voorgeproductieve gezondheidsefschiedenis. . Er is steeds meer bewijs voor het belang van prefecten.27-28 Het primaire Daarnaast werd collecconceptiezorg binnen de reproductieve gezondtieve voorlichting op landedoel van preconceptiezorg heidszorg, maar ook voor het belang van de lijk of regionaal (GGD) niis de verbetering van de gezondheid van de algemene bevolking. veau aangeboden. Sinds de maternale gezondheid. De . Er zijn duidelijke gezondheidsvoordelen te behajaren negentig zijn in veel verbeteringen die worden len door preventie en aanpak van fysiek- en sekEuropese landen publieke bereikt bijvoorbeeld in de sueel geweld, roken, gebruik van opiaten, alcocampagnes gevoerd om leefstijl door preconceptieholmisbruik, vitamine B12 deficie¨ntie, over- en voorlichting te geven over zorg hebben mogelijk ook ondergewicht, voedingsdeficie¨nties, infectiehet gebruik van foliumpositieve, blijvende effecten ziekten en blootstelling aan schadelijke milieuzuur.7 Ondanks een aanop de publieke gezondheid factoren. omdat mensen ook na de vankelijke stijging in het . Preconceptiezorg biedt een ‘window of opportuzwangerschap gezonder gebruik is het aantal vrounity’ voor zowel de verbetering van de reproducblijven leven. Wanneer bijwen dat tijdens de aanbetieve gezondheid als de algemene volksgezondvoorbeeld vrouwen in de volen periode - vanaf het heid. reproductieve leeftijd een moment van zwangergezond lichaamsgewicht schapswens (het stoppen hebben, zal ook hun eigen van de anticonceptiva) tot gezondheid verbeteren. Van sommige preconceptionele de tiende week van de zwangerschap - foliumzuur ininterventies zoals van foliumzuursuppletie zijn geen duineemt relatief laag gebleven.8-9 Dit kan mogelijk verdelijke voordelen voor de gezondheid van moeders beklaard worden doordat de te voorkomen aangeboren afkend, van andere interventies wel. Publieke gezondwijking - een neuraalbuisdefect - vanuit een individueel heidsdiensten zijn zich er meer en meer van bewust dat perspectief zeldzaam is, en een daling hierin niet ‘publiek’ bijvoorbeeld zwaarlijvigheid en voeding, naast hun effect wordt ervaren. op de gezondheid van de volwassen bevolking, ook inIn 1995 en in 2004 werden in Nederland publieke vloed hebben op de reproductieve gezondheid.18 Dat voorlichtingscampagnes ter bevordering van adequaat foliumzuurgebruik gelanceerd. Apothekers informeerden voegt een dimensie toe aan het preventieperspectief. vrouwen pro-actief over het gebruik van foliumzuur voó´r Een tweede volksgezondheidsperspectief is ontstaan de conceptie. Een toename van foliumzuurgebruik werd door het gegroeide inzicht dat een betere reproductieve niet bereikt en het gebruik bleef laag.9-11 Ongeveer 36% gezondheid niet alleen op korte termijn maar ook op lange termijn resulteert in betere gezondheidsuitkomvan vrouwen in de reproductieve leeftijd gebruikt fosten. Een verstoorde foetale ontwikkeling en een laag geliumzuur supplementen, ondanks een hoog percentage boortegewicht zijn geassocieerd met verhoogde risico’s geplande zwangerschappen van ongeveer 80% onder auvan chronische ziekten later in het leven met inbegrip van tochtone Nederlandse vrouwen.13 de ontwikkeling van het metabool syndroom, psychopaTegenwoordig is preconceptiezorg aanzienlijk verthologie en cardiovasculaire gevolgen.19-26 Lange termijn breed, en omvat deze zorg onderwerpen zoals bewuste geboorteregeling en het plannen van zwangerschap, pregevolgen zijn in het bijzonder van belang voor pasgeboventie van seksueel overdraagbare ziekten, preventie van renen met ernstige problemen bij de geboorte zoals pretabak- en druggebruik en bevordering van psychosociale maturiteit, aangeboren afwijkingen, en een laag geboorgezondheid.4 Er is nog veel onwetendheid bij het algetegewicht. Door de in het laatste decennium sterk verhoogde korte termijn overleving in de acute fase, wordt mene publiek dat een preventieve houding pas als relenu duidelijk dat deze kinderen het hele leven duidelijke vant ervaart na de conceptie. Ook professionals onderverhoogde risico’s op chronische ziekten meedraagt. De kennen veelal het belang van preconceptiezorg nog onhoge prevalentie van perinatale morbiditeit (circa 15%) voldoende. heeft geleid tot toenemende aandacht vanuit volksgeWereldwijd wordt door publieke gezondheidsdiensten zondheid voor de lange termijn gevolgen van vroege geı¨nvesteerd in collectieve preventieve maatregelen, zoals preventieve inspanningen in het reproductieproces, inwaarschuwingen op sigarettenpakjes14 en het toevoegen clusief die van preconceptiezorg. van foliumzuur aan levensmiddelen om het risico op neurale buisdefecten te verlagen.15 Naast een uitvoerende rol, hebben publieke gezondheidsdiensten een toeneMogelijke a dditionele gezond heidswinst mende rol in de monitoring van preconceptiezorg aan de va n pr e c o n c ep t i e z or g hand van sleutelindicatoren, bijvoorbeeld de mate van Wij hebben negen domeinen van preconceptiezorg in de adequate kennis over foliumzuurgebruik.16-17 tabel opgenomen. We hebben alleen de domeinen waarin beı¨nvloedbare doel-items zijn opgenomen en niet nader onderzoek of screening wat uiteraard ook een beperking Vo l k s g e z on d h ei d s p e r s p e ct i ev e n is. Voor elk domein hebben we de belangrijkste doelVerschillende volksgezondheidsperspectieven zijn releitems met verwachte maternale gezondheidsvoordelen vant in preconceptiezorg. In deze literatuurstudie richten beschreven indien het gezonde gedrag zich voortzet. we ons in meer detail op de effecten van preconceptiezorg tsg jaargang 90 / 2012 nummer 8 Mogelijke additionele voordelen van preconceptiezorg bij de vrouw voor de volksgezondheid - pagina 540 / www.tsg.bsl.nl

TSG 90 / nummer 8

540

Daarnaast hebben we de gevolgen van de ziekten die in de tabel worden vermeld beschreven. Bij effectieve preconceptiezorg zouden dergelijke gevolgen deels of soms volledig kunnen worden vermeden. De kolom ‘Totaal’ geeft een aanwijzing van de mogelijke effecten van de preconceptiezorg op de doel-items. Als deze effecten zich laten vertalen in verhoogde mortaliteit en ernstige morbiditeit op individueel niveau, hebben wij deze samengevat in de kolommen met de rubrieken ‘Mortaliteit’ en ‘Morbiditeit’. Een ‘A’ verwijst naar potentie¨le aanwezigheid van beperkte of matige voordelen, ‘B’ verwijst naar potentie¨le aanwezigheid van grote voordelen, en ‘C’ verwijst naar het ontbreken van dergelijke voordelen in de wetenschappelijke literatuur/bij de huidige kennis van zaken. Een voorbeeld: Binnen het domein ‘gezinsplanning en reproductief levensplan’ selecteerden we het preconceptionele doel: streven naar een positieve geplande zwangerschap en voorkoming van ongeplande ongewenste zwangerschappen. De gevolgen van een ongewenste zwangerschap gaan veel verder dan mogelijke nadelen voor de foetus. De nadelen worden beschreven in de rechterkolom: abortus provocatus op sociale indicatie en tienerzwangerschap. Een ander voorbeeld: De gezondheid van zwangere tieners kan worden aangetast en legale en illegale abortus provocatus zijn beide de oorzaken van gezondheidsproblemen en in veel gevallen een risico voor de zwangere vrouw. De gepresenteerde score, een ‘A’ op morbiditeit en een ‘C’ op mortaliteit stelt uiteraard de status in ontwikkelde landen voor waar het juridisch mogelijk is om een abortus te ondergaan vanwege niet-medische redenen. De resulterende ‘Totaal score’ is ‘+’ als gevolg van een beperkt gunstig geschat effect op het niveau van de volksgezondheid. Gunstige doel-items In de sectie hieronder beschrijven we de doel-items die zijn geselecteerd met ofwel ‘++’ totaal effect of een sterk voordeel in termen van mortaliteit en morbiditeit (‘B’). Fysiek- en seksueel geweld De prevalentie van fysiek- en seksueel geweld in ontwikkelde landen is geschat tussen de 5 en 15%, afhankelijk van de definitie en methode van meting.29 In minder ontwikkelde landen is een prevalentie van 70% gerapporteerd.29 Effecten op lange termijn omvatten fysieke, geestelijke en seksuele stoornissen.30 Het vergroten van de sensitiviteit en competentie van de zorgverleners in de preconceptiezorg om deze problemen op te sporen, kan een belangrijke strategie zijn open communicatie te bevorderen en dergelijke problemen aan de orde te stellen. Indien passende maatregelen worden genomen zijn er duidelijke maternale gezondheidsvoordelen. Roken Roken veroorzaakt ernstige maternale gezondheidsproblemen en verhoogt het risico op mortaliteit.31-32 Roken heeft ook een additief risico op het sterfterisico als gevolg van ernstige ziekten die indirect verband houden met roken. Stoppen met roken vermindert het risico op kan-

ker en hart- en vaatziekten, inclusief hypertensie.40 Aangezien meer voordelen zijn behaald in mensen die stoppen met roken op een jongere leeftijd, zijn preconceptiezorg interventies een belangrijk onderdeel van individuele en volksgezondheids interventies gericht op het stoppen met roken. Velen geloven dat de periode voorafgaand aan de zwangerschap een uitstekende ‘window of opportunity’ biedt.40 In dit geval is de interventie het beste gericht op zowel de aanstaande moeder als de vader (stellen roken vaak beiden), met ook duidelijk gezondheidswinst voor de man. Dit risico is in omvang van de schade waarschijnlijk het grootste beı¨nvloedbare reproductieve risico. Opiaten Vanuit een theoretisch oogpunt biedt preconceptiezorg grote voordelen voor de gezondheid van de verslaafde vrouw (en vaak ook van de verslaafde vader). Drugsverslaving beı¨nvloedt de gezondheid via directe en indirecte mechanismen. Met de huidige verschuiving in het patroon van legaal naar illegaal drugsgebruik, veranderen ook de gezondheidsvoordelen voor de vrouw met het risicoprofiel behorende bij de betrokken drugs.33 Er is nog weinig bekend over het aanhoudende effect van preconceptiezorg in deze risicogroep. Alcoholmisbruik Het gecompliceerde in preventie van alcoholmisbruik is het verschil in nadeel voor de moeder en de foetus. Vanuit het oogpunt van de foetale gezondheid is het stoppen met alcohol drinken het enige juiste advies dat preconceptioneel moet worden gegeven.42 Vanuit het oogpunt van de gezondheid van moeders, verwachten we bij verschillende subgroepen inclusief zwangere vrouwen verschillende gezondheidsgevolgen. Een glas alcohol per dag zal volgens de meeste epidemiologische studies geen specifieke schade veroorzaken.43 Bij grotere hoeveelheden, of in geval van een onregelmatig drinkpatroon met zo nu en dan overmatige consumptie, bijvoorbeeld ‘binge drinking’, is preventie gunstig voor de gezondheid van de vrouw aangezien alcoholmisbruik geassocieerd is met leverschade,35 psychiatrische ziekten gemedieerd via hypovitaminose,34 psychische stoornissen, en gewichtsproblemen (alcohol betekent meestal een hoge energie intake).36 Alcoholmisbruik is eéń van de zeldzame voorbeelden van oververtegenwoordiging van de hoogste sociaaleconomische klasse; zelfmisleiding en ontkenning kunnen een groot probleem zijn voor de zorgverlener, zowel bij de herkenning als de bestrijding. Vitamine B12 Een vitamine B12-tekort heeft een uiteenlopende achtergrond: mogelijk een Helicobacter pylori-infectie,44 alcoholmisbruik,45 vegetarische voedingspatroon,46 auto-immuunziekten47 of gastro-intestinale ziekten. Indien het tekort wordt ontdekt door bloed testen, kan behandeling worden gestart.48 Voor zieke individuen betekent dit een aanzienlijke gezondheidswinst.37


TSG 90 / nummer 8

541


TSG 90 / nummer 8

542

Micronutrie¨nten inname

Energie inname

Fysieke activiteit

Seksueel overdraagbare ziekten

3

4.

5.

6. 7.

8. C A C

+ + + + ++

- Human papillomavirus (HPV) - blootstelling werkplek, hobbyplek, thuis - (onbeschermd) geluid, lawaai - wonen in achterstandswijk

A C C C

C C B B C

B A

++ ++ +

+ +

- Ondergewicht - Eetstoornissen

B

C B B B C C C B C C C C C

++

C C

+ ++ ++ ++ + + + + -

+

- Foliumzuur Vitamine overdosis: - Vitamine A - Obesitas38

C C C

C B A

B

A B

C

- Fysieke inactiviteit - HIV39 - Hepatitis C39 - Tuberculose39 - Toxoplasmose39 - Cytomegalo-virus (CMV)39 - Parvovirus39 - Malaria39 -Asymptomatische bacteriurie39 - Peridontitis, gingivits39 - Bacterial vaginosis39 - Waterpokken - Mazelen, bof and rubella/ rodehond (MMR - Influenza - Diphtheria-tetanus-pertussis - Hepatitis B - Hepatitis C39 Infectie met: - Chlamydia39 - Gonorrhoea39 - Syphilis39 - Herpes simplex virus39

+ + -

+ + +

- Cannabis - Opiaten33 - Alcohol misbruik34-36

Micronutrie¨nten inname - Vitamine B1237 - Vitamine E

++

- Inadequate financie¨le bronnen Gewelddadige relatie, seksueel geweld, en kind verwaarlozing29-30 - Roken31-32

+ ++

+

A B A C

A B A

A A B B A

C B B B A A A B A A A A A

B B

B

C A

A B A

A B B

B

A B

A

MATERNALE GEZONDHEIDSVOORDELEN Totaal* Mortaliteit** Morbiditeit** Consequenties, symptomen en ongemakken

- pelvic inflammatory disease, damage to joints and heart valves - syfllis manifestaties - zeldzame complicaties zoals: hepatitis, encephalitis, pneumonitis, neurologische ziekten - genitale wratten, cervicale dysplasie, baarmoederhalskanker - oplosmiddelen kankerverwekkend, neurologische problemen - gehoorschade, doofheid - ziektegevoel

- problemen zeldzaam - problemen zeldzaam - preventie levercirrose, preventie leverkanker - chronische leverziekte - subfertiliteit, chronische buikpijn, pelvic inflammatory disease, oogziekten

- diabetes mellitus, hypertensie, infertiliteit, cardiovasculaire ziekten, verschillende vormen van kanker - dysmenorrhoea, infertiliteit; (indirect: nutrie¨nten deficie¨ntie, osteoporose) - psychiatrische episodes, metabole, endocriene, psychologische problemen; (indirect: nutrie¨nten deficie¨ntie, osteoporose - stabiel gewicht, stemmingsstoornissen - verminderde ‘viral load’, verminderde ziekteprogressie - longziekten, systeem ziekte - milde symptomen - (asymptomatisch) - artritis, artralgie, anaemie - malaria - acute pyelonephritis - tandverlies - fluor (vaginale afscheiding), bekkenontsteking (pelvic inflammatory disease, PID) - problemen zeldzaam - problemen zeldzaam

- hypertensie, andere cardiovasculaire ziekten, verschillende vormen van kanker, dysmenorrhoe - geestelijke gezondheidsproblemen - psychiatrische stoornissen, hartfalen - leverziekten, psychiatrische ziekten, cardiovasculaire ziekten, chronische pancreatitis - osteoporose, botziekten, osteomalacie, spierfunctioneren - anemie, psychiatrische stoornissen - (zeldzaam) blindheid, cardiovasculaire ziekten, zenuwschade, cognitief disfunctioneren - (geen) - leverziekten

- algemeen socio-economisch ongezondheidseffect - fysieke, mentale, seksuele stoornissen

- tienerzwangerschap, abortus provocatus op sociale indicatie

* Indicatie van mogelijke effectiviteit van een bepaalde preconceptiezorg doel-item op de latere gezondheid van moeders; -: weinig effect; +: beperkt of matig effect; ++ sterk effect. ** Indicatie van profijt voor de maternale gezondheid.

9

Middelengebruik

2.

-Geen bewuste zwangerschaps-wens

1.

Familie planning en reproductief levensplan Psychosociale stressoren

Doel-items

PRECONCEPTIE ZORG Domeinen

Tabel 1 Negen domeinen van preconceptiezorg

Obesitas, ondergewicht en nutritionele deficie¨ntie In de reproductieve leeftijd heeft 30 tot 60% van de vrouwen overgewicht, afhankelijk van leeftijd en (sub)populatie.49 Prevalentie is sterk afhankelijk van sociaaleconomische klasse en etniciteit; landelijke gegevens bij zwangere vrouwen zijn echter niet beschikbaar. Obese vrouwen hebben een verhoogd risico op diabetes type 2, hart-en vaatziekten, gewrichtsproblemen en waarschijnlijk een groter risico op sommige kankersoorten.38 Waar in ontwikkelde landen obesitas een probleem voor de volksgezondheid is, is in ontwikkelingslanden juist ondergewicht (en voedingsdeficie¨nties) een probleem. Overgewicht is te voorkomen en de periode voorafgaand aan de zwangerschap biedt een kans om tijdig ondersteunende en structurele begeleiding naar gezonde voeding en regelmatige lichaamsbeweging in te zetten. Infectieziekten Het voordeel van preconceptiezorg voor moeders met betrekking tot infectieziekten is tweeledig. Indien in de preconceptiezorg vaccinatie of opnieuw vaccineren van geselecteerde vrouwen wordt toegepast, kan dit grote gezondheidswinst betekenen. Hoe hoger de natuurlijke prevalentie van de infectieziekten, hoe groter de relevantie. Bij sommige andere ziekten omvat preconceptiezorg screening, meestal in subpopulaties met hogere risico’s waarvan blootstellingsmechanismen bekend zijn. In deze gevallen is het secundaire preventie in plaats van primaire preventie, die in de meeste gevallen een gezondheidsvoordeel betekent voor de moeder. HIV HIV heeft een prevalentie tussen 0,1% en 0,7% van de volwassen bevolking in ontwikkelde landen. Zonder zorg voor een HIV-positieve moeder is de overdracht van moeder naar kind 40%.39,51-52. Ook in ontwikkelde landen bestaan epidemische gebieden zoals Oost-Europa en Rusland. HIV-preventie in ‘at-risk’ vrouwen in de reproductieve leeftijd is zinvol: niet alleen is er grote gezondheidswinst van therapie (HAART), ook biedt deze de mogelijkheid van optimale transmissiepreventie tijdens de zwangerschap. De wetenschap dat men HIVpositief is interfereert in algemene zin met de sociale en economische relaties, en daarnaast met de familieplanning vooral indien het kennisniveau en het publieke ziekte-acceptatieniveau laag is. In Nederland is de prenatale screening op HIV volledig geaccepteerd en de facto standaard onderdeel van de intake. Hepatitis B Hoewel een hepatitis B-infectie bij de meeste volwassenen herstelt, blijft bij 5% genezing onvolledig, waardoor een vorm van een chronische ziekte blijft. Levercirrose is het gevolg van langdurige chronische infectie.53 Behandeling is effectief, met name aangezien de recente generatie van antivirale middelen ook op minder lange termijn resistentie vertoont.53 Daarnaast is een zeer effectief vaccin beschikbaar.54 Migranten uit gebieden waar Hepatitis B infectie endemisch is moeten daarom worden ingee¨nt. Indien dit het geval is, profiteert de aanstaande

moeder van zowel primaire preventie, secundaire preventie en van behandeling bij gedetecteerde gevallen. Hepatitis C Hepatitis C-infectie is in ontwikkelde landen een wat zeldzamer ziekte in vergelijking met hepatitis B, zeker onder jonge vrouwen. Het is geassocieerd met - voornamelijk - bloedtransfusies voor 1992 die ongecontroleerde waren voor besmetting met dit virus.39 In tegenstelling tot hepatitis B is herstel meestal onvolledig en een chronische infectie kan langdurig a-symptomatisch aanhouden, en ten slotte resulteren in een chronische leverziekte zoals levercirrose.55 Bloeddonaties worden gecontroleerd op de aanwezigheid van infectie waardoor het risico op besmetting beperkt is tot vrouwen ouder dan 30 jaar.56 De prevalentie is in Nederland relatief laag door de geringe kans op bloedtransfusie bij jonge mensen in combinatie met het stringente anamnestische risicobeleid door Sanquin. Er is geen vaccin voor primaire preventie, maar de behandeling van chronische a-symptomatische infectie resulteert in een groot gezondheidsvoordeel voor de aanstaande moeder.57 Echter, gezien de lage prevalentie is in Nederland algemene screening waarschijnlijk niet doelmatig, maar het identificeren van specifieke risicogroepen misschien wel. Tuberculose In 2001, meldden de Centers for Disease Control and Prevention (CDC) meer dan 15.000 gevallen van actieve tuberculose en 10 tot 15 miljoen latente infecties.39 Tuberculose is de belangrijkste doodsoorzaak onder mensen die HIV-positief zijn.58 Zo nu en dan zullen vrouwen worden gedetecteerd met chronische of actieve tuberculose, meestal als gevolg van andere risico’s of ziekten, inclusief HIV, intraveneus drugsgebruik, en bij migranten uit specifieke gebieden. In deze zeldzame gevallen zal een snelle behandeling opportuun zijn en gezondheidswinst opleveren. Ook hier kan screening bij geı¨dentificeerde hoog-risicogroepen in Nederland wellicht doelmatig blijken te zijn. Malaria Malaria leidt mondiaal tot 400.000 moeders met ernstige bloedarmoede per jaar, meestal in de sub-Sahara regio.39 In termen van preconceptiezorg is de kwantitatieve relevantie in Nederland te verwaarlozen. In ontwikkelingslanden zijn preventie en behandeling van malaria echter essentieel. Syfilis De Wereldgezondheidsorganisatie schat 12 miljoen nieuwe gevallen van syfilis elk jaar.39 Behalve de bekende associatie van syfilis tijdens zwangerschap en doodgeboorte59 kan de impact van syfilis op de niet-zwangere populatie groot zijn. De klinische presentatie van syfilis is van a-symptomatisch tot genitale ulcera in primaire syfilis tot meer duidelijke symptomen (uitslag, lymfadenopathie en typische en atypische slijmvlies- en huidmanifestaties). De late complicaties zijn bekend als tertiaire syfilis met tal van neurologische en cardiovasculaire


TSG 90 / nummer 8

543

complicaties. Behandeling met antibiotica (meestal penicilline G) kan worden gebruikt in alle stadia, maar is meer succesvol in de eerste stadia.39 In veel landen wordt in het eerste trimester van de zwangerschap gescreend op syfilis.60 Sommige landen eisen syfilisscreening om een huwelijkslicentie te kunnen verkrijgen. Preconceptionele screening in populaties met een hoogrisico vermindert niet alleen aangeboren syfilis bij het kind maar ook incidentele late complicaties van deze ziekte bij de moeder. Blootstelling aan milieufactoren en omgevingsfactoren Vele chemische risico’s zijn bekend als preconceptioneel en prenataal risico.61 Vrouwen kunnen worden blootgesteld vanwege hun beroep, werkplaats, hobby, maar ook vanwege hun woonomgeving. In het bijzonder worden beroepsrisico’s vaak onderschat met betrekking tot de gevolgen voor de werknemer en het ongeboren kind.62 Blootstelling aan bijvoorbeeld oplosmiddelen en lawaai zijn duidelijke voorbeelden van milieu-exposities met gecombineerde effecten.63 Door tijdige preventie van blootstelling (ook bij de vader) kunnen gezondheidsvoordelen worden behaald. De sociale omgeving is ook van belang. Recent onderzoek toont de relevantie van blootstelling aan het leven in achterstandsgebieden waar een complex van factoren maternale en foetale gezondheid negatief beinvloeden.64-65 Preconceptiezorg biedt geen eenvoudige oplossing voor deze problematiek, maar het belang van samenwerking tussen de medische en de sociaal-maatschappelijke hulpverlening lijkt groot. Conclusie In dit artikel is verslag gedaan van de mogelijke additionele gezondheidswinst van preconceptiezorg - dat loopt via de gezondheidsbeı¨nvloeding van de (aanstaande) moeder op de volksgezondheid. Van negen domeinen en daarbinnen van specifieke risico’s in de preconceptionele fase, hebben we de mogelijke maternale gezondheidsvoordelen beschreven bij effectieve preconceptiezorg. Veel daarvan zal ook navenante positieve gevolgen voor de toekomstige vaders hebben. De resultaten laten zien dat er, naast voordelen voor het toekomstige kind, ook aanzienlijke gezondheidsvoordelen voor de ouders te behalen zijn bij preventie en aanpak van: fysiek- en seksueel geweld, roken, het gebruik van opiaten, alcoholmisbruik, vitamine B12-deficie¨ntie, over- en ondergewicht, voedingsdeficie¨nties, infectieziekten zoals tuberculose, HIV, hepatitis B en C, malaria, syfilis, en blootstelling aan milieufactoren. Preconceptiezorg biedt een uitgelezen ‘window of opportunity’ voor zowel de verbetering van de reproductieve gezondheid als de volksgezondheid. Er blijven nog wel vragen te beantwoorden, want het is eéń ding om te laten zien dat er mogelijke additionele voordelen van preconceptiezorg bestaan, maar het is iets anders om ervoor te zorgen dat die voordelen ook echt gee¨ffectueerd worden. Stoppen met roken is goed voor de aanstaande zwangerschap, maar hoe bereik je dat het stoppen ook na de zwangerschap beklijft? De hoe-vraag is derhalve net zo belangrijk en zeer de moeite waard in een ander artikel uit te werken.

Abstract Possible additional benefits of preconception care for women in terms of public health Possible additional benefits of preconception care in women for public health. A literature study. In this literature study the international scientific evidence of the positive influence of preconception care on women’s health and thus on the pregnancy, the growth and development of the unborn child and health after birth is reported. Reproductive health as a health theme has acquired an important place on the agenda of the public health. There is increasing scientific evidence of the importance of preconception care within the reproductive health, but also of the health of the general population. In this literature study we focus mainly on the health improvements that are achieved through preconception care, that also have possible a positive and lasting impact on the public health. Of nine domains and within specific risks within the preconceptional phase, the maternal health benefits are described as a result of effective preconception care. The results show that when appropriate measures are taken, health benefits are achieveble by prevention and treatment of: physical and sexual violence, smoking, the use of opiates, alcohol abuse, vitamin B12 deficiency, over-and underweight, nutritional deficiencies, infectious diseases such as tuberculosis, HIV, hepatitis B and C, malaria and syphilis, and exposure to environmental factors. Preconception care offers a window of opportunity for both the improvement of reproductive health as well as the general public health. Keywords: preconception care, public health, maternal health, reproductive health L i t e r at u u r 1. Stuurgroep Zwangerschap en geboorte. Een goed begin, veilige zorg rond zwangerschap en geboorte. Utrecht: Stuurgroep Zwangerschap en Geboorte, 2009. 2. Gezondheidsraad. Preconceptiezorg: voor een goed begin. Den Haag: Gezondheidsraad, 2007: 3. Johnson K, Posner SF, Biermann J et al. Recommendations to improve preconception health and health care–United States. A report of the CDC/ATSDR Preconception Care Work Group and the Select Panel on Preconception Care. MMWR Recomm Rep 2006;55(RR-6):1-23. 4. Moos MK, Dunlop AL, Jack BW, Nelson L et al. Healthier women, healthier reproductive outcomes: recommendations for the routine care of all women of reproductive age. Am J Obstet Gynecol. 2008;199(Suppl 2):S280-9. 5. Zee B van der, Beaufort I de, Temel S et al. Preconception care: an essential preventive strategy to improve children’s and women’s health. J Public Health Policy 2011 Aug;32:367-79. 6. Hillemeier MM, Weisman CS, Chase GA, Dyer AM, Shaffer ML. Women’s preconceptional health and use of health services: implications for preconception care. Health Serv Res 2008;43: 54-75. 7. Botto LD, Lisi A, Robert-Gnansia E et al. International retrospective cohort study of neural tube defects in relation to folic acid recommendations: are the recommendations working? BMJ 2005;330(7491):571. 8. Meijer WM, Walle HE de. Verschillen in foliumzuurbeleid en prevalentie van neuralebuisdefecten in europa; aanbevelingen


TSG 90 / nummer 8

544

9.

10.

11.

12.

13. 14. 15.

16.

17.

18.

19.

20. 21.

22.

23.

24.

25.

26.

voor voedselverrijking in een EUROCAT-rapport. Ned Tijdschr Geneeskd 2005; Nov 12;149(46):2561-4. Timmermans S, Jaddoe VW, Mackenbach JP et al. Determinants of folic acid use in early pregnancy in a multi-ethnic urban population in The Netherlands: the Generation R study. Prev Med 2008;47:427-32. Walle HE de, Cornel MC, Jong-van den Berg LT de. Three years after the dutch folic acid campaign: growing socioeconomic differences. Prev Med 2002;35:65-9. Walle HE de, Jong-van den Berg LT de. Growing gap in folic acid intake with respect to level of education in the Netherlands. Community Genet 2007;10:93-6. Eijsden M van, Wal MF van der, Bonsel GJ. Folic acid knowledge and use in a multi-ethnic pregnancy cohort: the role of language proficiency. BJOG 2006;113:1446-51. Delft M, Ketting E van. Anticonceptiegebruik in Nederland. Houten: Bohn Stafleu Loghum, 2002. Hammond D. Health warning messages on tobacco products: a review. Tob Control 2011;20:327-37. Honein MA, Paulozzi LJ, Mathews TJ, Erickson JD, Wong LY. Impact of folic acid fortification of the US food supply on the occurrence of neural tube defects. JAMA 2001;285:2981-6. Loane M, Dolk H, Garne E, Greenlees R, Group EW. Paper 3: EUROCAT data quality indicators for population-based registries of congenital anomalies. Birth Defects Res A Clin Mol Teratol. 2011;91(Suppl 1):S23-30. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Surveillance of preconception health indicators among women delivering live-born infants–Oklahoma, 2000-2003. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2007;56:631-4. Inskip HM, Crozier SR, Godfrey KM et al. Women’s compliance with nutrition and lifestyle recommendations before pregnancy: general population cohort study. BMJ 2009;338:b481. Gluckman PD, Hanson MA, Cooper C, Thornburg KL. Effect of in utero and early-life conditions on adult health and disease. N Engl J Med 2008;359:61-73. Davis DW. Cognitive outcomes in school-age children born prematurely. Neonatal Netw 2003;22(3):27-38. Mook-Kanamori DO, Durmus B, Sovio U, Hofman A, Raat H, Steegers EA, et al. Fetal and infant growth and the risk of obesity during early childhood: the Generation R Study. Eur J Endocrinol 2011;165:623-30. Martini J, Knappe S, Beesdo-Baum K, Lieb R, Wittchen HU. Anxiety disorders before birth and self-perceived distress during pregnancy: associations with maternal depression and obstetric, neonatal and early childhood outcomes. Early Hum Dev 2010;86:305-10. Dong Y, Yu JL. An overview of morbidity, mortality and longterm outcome of late preterm birth. World J Pediatr 2011;7: 199-204. Fraser A, Tilling K, Macdonald-Wallis C et al. Associations of gestational weight gain with maternal body mass index, waist circumference, and blood pressure measured 16 y after pregnancy: the Avon Longitudinal Study of Parents and Children (ALSPAC). Am J Clin Nutr 2011;93:1285-92. Rogers LK, Velten M. Maternal inflammation, growth retardation, and preterm birth: insights into adult cardiovascular disease. Life Sci 2011;89:417-21. Linnet KM, Dalsgaard S, Obel C et al. Maternal lifestyle factors in pregnancy risk of attention deficit hyperactivity disorder and

27.

28.

29.

30.

31. 32.

33.

34.

35.

36.

37. 38.

39.

40.

41.

42.

43.

44.

45.

associated behaviors: review of the current evidence. Am J Psychiatry 2003;160:1028-40. Salganicoff A, An J. Making the most of medicaid: promoting the health of women and infants with preconception care. Womens Health Issues 2008;18:S41-6. Kayem G, Kurinczuk J, Lewis G et al. Risk factors for progression from severe maternal morbidity to death: a national cohort study. PLoS One 2011;6:e29077. Bailey BA. Partner violence during pregnancy: prevalence, effects, screening, and management. Int J Womens Health 2010;2:183-97. Dutton MA, Green BL, Kaltman SI, Roesch DM, Zeffiro TA, Krause ED. Intimate partner violence, PTSD, and adverse health outcomes. J Interpers Violence 2006;21:955-68. Kamholz SL. Pulmonary and cardiovascular consequences of smoking. Clin Occup Environ Med 2006;5:157-71. WHO. Global Health Risks: Mortality and Burden of Disease Attributable to Selected Major Risks. Geneva: World Health Organization, 2009. Connock M, Juarez-Garcia A, Jowett S et al. Methadone and buprenorphine for the management of opioid dependence: a systematic review and economic evaluation. Health Technol Assess 2007;11:1-171, iii-iv. Butterworth RF. Pathophysiology of alcoholic brain damage: synergistic effects of ethanol, thiamine deficiency and alcoholic liver disease. Metab Brain Dis 1995;10:1-8. Parrish KM, Higuchi S, Dufour MC. Alcohol consumption and the risk of developing liver cirrhosis: implications for future research. J Subst Abuse 1991;3:325-35. Sayon-Orea C, Martinez-Gonzalez MA, Bes-Rastrollo M. Alcohol consumption and body weight: a systematic review. Nutr Rev 2011;69:419-31. Stabler SP, Allen RH. Vitamin B12 deficiency as a worldwide problem. Annu Rev Nutr 2004;24:299-326. Chan RS, Woo J. Prevention of overweight and obesity: how effective is the current public health approach. Int J Environ Res Public Health 2010;7:765-83. Coonrod DV, Jack BW, Stubblefield PG et al. The clinical content of preconception care: infectious diseases in preconception care. Am J Obstet Gynecol 2008;199(Suppl 2):S296-309. U.S. Department of Health and Human Services. How Tobacco Smoke Causes Disease: The Biology and Behavioral Basis for Smoking-Attributable Disease: A Report of the Surgeon General. . Atlanta: U.S.: Department of Health and Human Services et al, 2010. Lumley J, Chamberlain C, Dowswell T et al. Interventions for promoting smoking cessation during pregnancy. Cochrane Database Syst Rev 2009(3):CD001055. Floyd RL, Sobell M, Velasquez MM et al. Preventing alcoholexposed pregnancies: a randomized controlled trial. Am J Prev Med 2007;32:1-10. Sun Q, Townsend MK, Okereke OI et al. Alcohol consumption at midlife and successful ageing in women: a prospective cohort analysis in the nurses’ health study. PLoS Med 2011; 8: e1001090. Stettin D, Waldmann A, Strohle A, Hahn A. Association between Helicobacter pylori-infection, C-reactive protein and status of B vitamins. Adv Med Sci 2008;53:205-13. Sobral-Oliveira MB, Faintuch J, Guarita DR, Oliveira CP, Car-


TSG 90 / nummer 8

545

46. 47.

48.

49.

50.

51. 52. 53. 54.

55. 56. 57.

58.

rilho FJ. Nutritional profile of asymptomatic alcoholic patients. Arq Gastroenterol 2011;48:112-8. Craig WJ. Nutrition concerns and health effects of vegetarian diets. Nutr Clin Pract 2010;25:613-20. Leelarathna L, Breen L, Powrie JK et al. Co-morbidities, management and clinical outcome of auto-immune Addison’s disease. Endocrine 2010;38:113-7. Green R. Indicators for assessing folate and vitamin B-12 status and for monitoring the efficacy of intervention strategies. Am J Clin Nutr 2011;94:666S-72S. Rosas-Carrasco O, Juarez-Cedillo T, Ruiz-Arregui L et al. Overweight and obesity as markers for the evaluation of disease risk in older adults. J Nutr Health Aging 2012;16:14-20. Stanger O, Wonisch W. Enzymatic and Non-enzymatic Antioxidative Effects of Folic Acid and Its Reduced Derivates. Subcell Biochem 2012;56:131-61. Larson HJ, Bertozzi S, Piot P. Redesigning the AIDS response for long-term impact. Bull WHO 2011;89:846-52. www.UNAIDS.org. Liaw YF. Impact of hepatitis B therapy on the long-term outcome of liver disease. Liver Int 2011;31 Suppl 1:117-21. Campagna M, Siddu A, Meloni A et al. Epidemiological Impact of Mandatory Vaccination against Hepatitis B in Italian Young Adults. Hepat Mon 2011;11:750-2. Bhandari BN, Wright TL. Hepatitis C: an overview. Ann Rev Med 1995;46:309-17. Epstein JS. Alternative strategies in assuring blood safety: An overview. Biologicals 2010;38:31-5. Maruoka D, Imazeki F, Arai M et al. Long-Term Cohort Study of Chronic Hepatitis C according to Interferon Efficacy. J Gastroenterol Hepatol 2011; Feb;27(2):291-9. Martinson NA, Hoffmann CJ, Chaisson RE. Epidemiology of

59.

60.

61.

62.

63.

64.

65.

tuberculosis and HIV: recent advances in understanding and responses. Proc Am Thorac Soc 2011;8:288-93. Ishaque S, Yakoob MY, Imdad A et al. Effectiveness of interventions to screen and manage infections during pregnancy on reducing stillbirths: a review. BMC Public Health 2011; 11(Suppl 3):S3. Tucker JD, Bu J, Brown LB, Yin YP, Chen XS, Cohen MS. Accelerating worldwide syphilis screening through rapid testing: a systematic review. Lancet Infect Dis 2010;10:381-6. McDiarmid MA, Gardiner PM, Jack BW. The clinical content of preconception care: environmental exposures. Am J Obstet Gynecol 2008;199(Suppl 2):S357-61. Snijder CA, Roeleveld N, Te Velde E et al. Occupational exposure to chemicals and fetal growth: the Generation R Study. Hum Reprod 2012 Mar;27(3):910-20. Epub 2012 Jan 2. Brand T, Ruiz van Haperen VWT, Vliet-Lachotzki EH van, EAP Steegers. Effecten van arbeidsomstandigheden op de zwangerschap verdienen aandacht binnen de preconceptiezorg. Ned Tijdschr Geneeskd 2009;153:A363 Graaf JP de, Ravelli AC, Wildschut HI et al. Perinatale uitkomsten in de vier grote steden en de prachtwijken in Nederland. Ned Tijdschr Geneeskd. 2008;152:2734-40. Timmermans S, Bonsel GJ, Steegers-Theunissen RP, Mackenbach JP, Steyerberg EW, Raat H, et al. Individual accumulation of heterogeneous risks explains perinatal inequalities within deprived neighbourhoods. Eur J Epidemiol 2011;26:165-80.

Corr e sp ond enti ea dre s Dr. S. Denktas¸, senior onderzoeker, Afdeling Verloskunde en Gynaecologie, Erasmus Medisch Centrum, Postbus 2040, 3000 CA Rotterdam, e-mail: [email protected]


TSG 90 / nummer 8

546

Etnische verschillen in zwangerschap en verloskunde: uitkomsten en gedragsfactoren Een overzicht van Nederlands onderzoek Marleen Foets,1 Anushka Chote´ 1

Als een mogelijke verklaring voor de ongunstige positie van Nederland inzake perinatale sterfte wordt gewezen op het grote aantal zwangere vrouwen met een niet westerse herkomst. In deze bijdrage wordt een overzicht gegeven van de voor Nederland beschikbare gegevens over etnische verschillen in perinatale en maternale sterfte, alsmede van etnische verschillen in voor zwangerschapsuitkomsten relevant gezondheidsgedrag en gebruik van verloskundige zorg. Het risico op zowel perinatale als maternale sterfte is vooral groot onder vrouwen met een sub-Sahara Afrikaanse herkomst (waaronder Creoolse Surinamers), gevolgd door Hindoestaanse vrouwen. Het verschil in perinatale sterfte tussen Marokkaanse en Turkse vrouwen enerzijds, autochtone vrouwen anderzijds is minder groot; wat betreft maternale sterfte zijn er geen verschillen. De perinatale en maternale sterfte onder vrouwen afkomstig uit andere westerse landen is juist lager dan onder de autochtone vrouwen. Sociaaleconomische positie lijkt deze etnische verschillen niet te verklaren. Onder Marokkaanse vrouwen is het aandeel dat (te) laat naar de verloskundige gaat het grootst; zij maken ook het minst gebruik van screeningen testmogelijkheden op het syndroom van Down. Tevens gebruiken zij het minst van al adequaat foliumzuur. Ook onder de Antilliaanse vrouwen komt een groot aantal (te) laat bij de verloskundige, rookt tijdens de zwangerschap en maakt relatief weinig gebruik van screeningmogelijkheden op het syndroom van Down. Turkse vrouwen vallen op door het hoge aantal dat rookt tijdens de zwangerschap. Gelet op de verschillen tussen allochtone groepen is het voor een Public Health beleid belangrijk om (deels) specifieke interventies te ontwikkelen. Voor onderzoekers is het – onder andere – belangrijk om ook aandacht te besteden aan nieuwe groepen immigranten, vooral deze uit sub-Sahara Afrika.

Trefwoorden: perinatale sterfte, maternale sterfte, verloskundige zorg, gezondheidsgedrag, etnische verschillen

I n l ei d i n g Nederland is al vele decennia in de ban van zijn ongunstige positie inzake perinatale mortaliteit vergeleken met vele andere Europese landen, zo blijkt uit de aandacht ervoor in wetenschappelijke tijdschriften en tijdschriften van beroepsbeoefenaren, maar ook in de media zoals kranten en televisie. Het debat hierover werd al in 1986 ingezet door Hoogendoorn.1 Meer recent werd de discussie aangewakkerd door een rapport van het RIVM in 2001,2 waaruit opnieuw een slechte positie bleek, dat kort daarop in 2003 werd bevestigd door de eerste PERISTAT studie3 (http://www.europeristat.com) en in 2004 door een CBS studie.4 Er ontstonden de nodige twijfels over de betrouwbaarheid van met name de PERISTAT 1 studie, maar in 2008 bleek uit PERISTAT 2 opnieuw een slechte positie van Nederland.5,6 In deze publicaties en ook in 1

Instituut Beleid en Management Gezondheidszorg, Erasmus Universiteit, Rotterdam

tussenliggende publicaties van het RIVM7,8 werden meerdere mogelijke oorzaken onderzocht, en daarbij werd ook steeds gewezen op het relatief groot aantal zwangere vrouwen met een niet westerse allochtone herkomst. Al in 1985 verscheen een Amsterdamse studie waaruit bleek dat de perinatale sterfte hoger was onder allochtonen.9 Uiteraard werden daarnaast andere mogelijke verklaringen gesuggereerd voor de minder goede positie van Nederland, waaronder de organisatie van de Nederlandse obstetrische zorg. De achterliggende filosofie hiervan is gelegen in de nadruk die gelegd wordt op zwangerschap als een normale gebeurtenis, als een natuurlijk fysiologisch proces. In dit verband wordt door sommigen gewezen op de afwachtende houding van de hulpverleners die samenhangt met deze visie op zwangerschap.10 In Nederland kent de obstetrische zorg een gee¨chelonneerd karakter gebaseerd op risicoselectie, waarbij verloskundigen en soms ook huisartsen zwangere vrouwen met een

tsg jaargang 90 / 2012 nummer 8 Etnische verschillen in zwangerschap en verloskunde: uitkomsten en gedragsfactoren - pagina 547 / www.tsg.bsl.nl

TSG 90 / nummer 8

547

slechts 1,74.12 Ook de gelaag risico en ‘ongecompliKernpunten ceerde’ zwangerschappen middelde leeftijd waarop begeleiden, en zwangere het eerste kind wordt gebo. Perinatale en maternale sterfte zijn het hoogst vrouwen met een verhoogd ren is niet zo verschillend: onder vrouwen met een sub-Sahara Afrikaanse risico doorverwijzen naar 27,6 bij de eerste generatie herkomt: Surinaams-Creoolse en Antilliaanse de tweede lijn. niet westerse allochtone vrouwen. Veel minder aandacht is vrouwen, 29,5 bij autoch. Mogelijk is deze sterfte nog hoger onder recentere er in onderzoek voor matonen en ook bij tweede immigranten uit sub-Sahara Afrika, waaronder ternale sterfte, hoewel generatie niet westerse alvluchtelingen en asielzoekers. Hoogendoorn al in 1987 lochtone vrouwen.12 . De perinatale sterfte ligt onder de tweede generasignaleerde dat Nederland tie migranten lager dan onder de eerste generatie. hier evenmin een gunstige Meth ode . Opvallend is ook dat de perinatale en maternale positie innam.11 Ook hier sterfte onder vrouwen met een westers-allochtone wordt verondersteld dat het Definities herkomst lager lijken te liggen dan onder autochNederlandse systeem een Perinatale sterfte wordt tetone vrouwen. rol speelt, met name de afgenwoordig gedefinieerd als . Sociaaleconomische verschillen lijken deze etniwachtende houding van de de sterfte tussen de 22e sche verschillen niet te verklaren. Er is nog relatief hulpverleners, wat in somzwangerschapsweek en de weinig bekend over andere mogelijke determimige situaties zoals bij hoge eerste week na de bevalling, nanten. bloeddruk, leidt tot te laat maar in het verleden werd . Het verdient aanbeveling bij Public Health interingrijpen. een kortere periode voor de ventions rekening te houden met de grote verIn deze bijdrage wordt in bevalling meegerekend. Afschillen tussen etnische groepen en tussen de de eerste plaats een overwijkingen van de actuele eerste en de tweede generatie. zicht gegeven van de voor definitie worden in de reNederland beschikbare gesultaten sectie (tabel 1) gevens over etnische veraangegeven. Er kan binnen schillen in perinatale en maternale sterfte. Voor zover de perinatale sterfte een onderscheid gemaakt worden daadwerkelijk onderzocht worden ook verklaringen voor tussen foetale sterfte, dat is de sterfte tussen de 22e etnische verschillen gepresenteerd. Uiteraard zijn er veel zwangerschapsweek en de geboorte, en de vroeg neonaandere uitkomstmaten van een zwangerschap zoals tale sterfte, dat is de sterfte in de eerste levensweek. In vroeggeboorte, geboortegewicht van het kind, het voortabel 1 wordt aangegeven om welke sterfte het in de komen van preeclampsie, etc. Deze komen in deze bijbetreffende publicatie precies gaat. Eeń keer is sprake van drage niet systematisch aan bod in verband met de beeen afwijkende definitie, die in de tabel cursief is gemarschikbare ruimte. keerd. In Nederland zijn er twee bronnen inzake perinaIn de tweede plaats zal beschreven worden wat bekend tale sterfte: de Perinatale Registratie Nederland (PRN) en is over etnische verschillen in voor zwangerschapsuithet Centraal Bureau voor de Statistiek. Beide hebben voor komsten relevant gezondheidsgedrag (met name roken, en nadelen en sinds kort is koppeling mogelijk.14 Studies foliumzuur en prenatale screening en diagnostiek) en over de kindersterfte tot 1 en tot 5 jaar werden uitgegebruik van verloskundige zorg, omdat deze mogelijk een sloten. Maternale sterfte wordt gedefinieerd als de sterfte verklaring kunnen bieden voor de etnische verschillen in onder vrouwen tijdens de zwangerschap of kort na de perinatale en maternale sterfte (en andere zwangerbeeïndiging van de zwangerschap door geboorte, misschapsuitkomsten). kraam of abortus. Directe moedersterfte is het gevolg van Deze gegevens zijn relevant vanuit een Public Health complicaties van zwangerschap, bevalling en kraambed, perspectief, omdat zij input kunnen vormen voor intervan interventies, omissies of onjuiste behandeling of van venties met als doel etnische verschillen te reduceren. een reeks gebeurtenissen die voortvloeien uit deze complicaties. Indirecte moedersterfte is het gevolg van een Nederland heeft een lange geschiedenis van immigratie eerder bestaande ziekte of een ziekte die tijdens de en op dit moment is ongeveer 20% van de Nederlandse zwangerschap ontstond, en die werd verergerd door de bevolking van allochtone afkomst: 9% van westerse en effecten van de zwangerschap. 11% van niet-westerse afkomst. Bij de niet-westerse groep behoort bijna 58% tot de eerste generatie. Twee In Nederlands onderzoek worden allochtonen – in naderde van de niet-westerse allochtonen behoort tot de volging van het CBS – doorgaans gedefinieerd als persovolgende vier groepen: Turken, Marokkanen, Surinamers nen van wie minstens eéń van beide ouders geboren is in en Antillianen.12 Ongeveer 1 op 6 nieuw geboren kindehet buitenland. Men behoort tot de eerste generatie wanneer men zelf ook in het buitenland is geboren. In de ren in dit land heeft een niet westerse achtergrond.13 In PRN wordt een andere indeling gebruikt. De volgende tegenstelling tot wat vaak wordt gedacht is de vruchtcategoriee¨n worden onderscheiden: autochtone Nederbaarheid onder deze groepen niet zo verschillend van dat landse vrouwen, vrouwen met een Mediterrane herkomst van Nederlandse moeders: bij deze laatste ligt het ge(waaronder Turkse en Marokkaanse vrouwen), Creoolse middelde op 1,80, bij niet westerse eerste generatie alvrouwen, Hindoestaanse vrouwen, Aziatische vrouwen lochtonen bedraagt het 2,09 en bij de tweede generatie tsg jaargang 90 / 2012 nummer 8 Etnische verschillen in zwangerschap en verloskunde: uitkomsten en gedragsfactoren - pagina 548 / www.tsg.bsl.nl

TSG 90 / nummer 8

548

Tabel 1. Perinatale sterfte Auteur (landelijk of regionaal)

Jaar van publicatie

Perinatale sterfte: afwijkende definities en specificaties

Data bron en specificaties over de populatie

Beschrijving (van slechter naar beter)

Verklaring

Schulpen et al (landelijk)18,19

2001 2006

Perinatale sterfte na 16e week zwangerschap tot en met de 1e week na de geboorte

LVR1 en LVR21

Creolen4Hindoestanen4vrouwen met Mediterrane herkomst4autochtonen(ref) 4 Aziatische en niet Nederlandse Europeanen: geen verschil met autochtonen

Creolen en Hindoestanen: volledig verklaard door vroeggeboorte De invloed van etnische herkomst bleek onafhankelijk van SES (op basis van postcode als indicator voor inkomen en werkloosheid) Mediterraan: deels door tienerzwangerschappen en hoog kindertal; SES had minimale rol

Troe et al (Rotterdam)20

2006

Vroeg neonatale sterfte

CBS3

Alderliesten et al (Amsterdam)21

2008

Perinatale sterfte na 16e week zwangerschap tot en met 28 dagen na de geboorte

Dutch birth register

CBS (landelijk)22

2009

Ravelli et al (landelijk)23

2011

Antillianen4autochtonen(ref) Turken en Marokkanen: geen verschil met autochtoon Surinamers4andere niet westerse groepen4autochtonen (ref). Geen significante verschillen tussen autochtonen andere groepen (Turken, Marokkanen). Antillianen4Surinamers4overige niet westerse vrouwen4Marokkanen4Turken4autochtonen 4overige westerse landen Eerste generatie4tweede generatie4autochtonen Perinatale sterfte: Creolen4Hindoestanen4andere niet westerse vrouwen4vrouwen met mediterrane herkomst4autochtonen4Aziatische vrouwen4 andere westerse vrouwen

Koppeling CBS en PRN

Perinatale sterfte vanaf 24 weken zwangerschap tot en met 1e week na de geboorte Ook opgesplitst in: foetale en vroeg neonatale sterfte

PRN2

Foetale sterfte: Creolen4Hindoestanen4andere niet westerse vrouwen4vrouwen met Mediterrane herkomst4autochtonen(ref)4 Aziatische vrouwen en andere westerse vrouwen geen verschil met autochtonen Vroeg neonatale sterfte: Andere niet westerse vrouwen en Creolen4vrouwen met mediterrane herkomst4autochtonen(ref)4andere westerse vrouwen Hindoestanen en Aziatische vrouwen geen verschil met autochtonen

Ravelli et al (Amsterdam)24

2011

PRN

Perinatale sterfte: Na correctie voor leeftijd van de moeder, verstedelijkingsgraad, SES (op basis van postcode als indicator voor inkomen), tijdstip eerste contact met de zorg, roken en eerdere ziekten: Foetale sterfte: Nauwelijks reductie van de verschillen. Hindoestanen4Creolen4andere niet westerse en mediterrane vrouwen 4autochtonen (ref)4andere westerse vrouwen Aziatische vrouwen geen verschil met autochtonen Vroeg neonatale sterfte: Andere niet westerse vrouwen4 autochtonen(ref)4andere westerse vrouwen Creolen verschillen niet meer met autochtone vrouwen

Creolen4Hindoestanen4andere niet westerse vrouwen4Turken en Marokkanen4westerse vrouwen (ref) Vrouwen met Aziatische herkomst geen verschil met westerse vrouwen

1

LVR1: Landelijke Verloskundige Registratie voor verloskundigen;LVR2: Landelijke Verloskundige Registratie voor gynaecologen PRN: Perinatale Registratie Nederland 3 CBS: Centraal Bureau voor de Statistiek. De databron bepaalt de gehanteerde classificatie van etnische herkomst zoals beschreven in de sectie ‘‘Methoden’’, tenzij anders vermeld. In de publicaties op basis van de PRN worden de categoriee¨n niet steeds consistent van een zelfde label voorzien; dit is in deze tabel aangepast) 4 ref: referentiegroep 2

(waaronder vrouwen met een Indonesische herkomst), niet Nederlandse Europese vrouwen, een categorie overige niet westerse vrouwen en een categorie overig (deze laatste categorie wordt in deze bijdrage buiten beschouwing gelaten). De indeling gebeurt door de hulpverlener.15 De voorganger van de PRN, de Landelijke Verloskundige registratie (LVR), hanteerde dezelfde indeling.

Zoekstrategie Er is gezocht in de Nederlandstalige en Engelstalige literatuur met als zoektermen: perinatal AND mortality; maternal AND mortality; prenatal AND use; antenatal AND use en de Nederlandse equivalenten. Aanvullend is gebruik gemaakt van de zoektermen ‘ethnic(ity)’ and ‘(im)migrant’. Inzake Engelstalige literatuur is gezocht in


TSG 90 / nummer 8

549

PubMed. Inzake Nederlandstalige literatuur is gezocht in het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde en in TSG. Studies gepubliceerd vanaf 2000 zijn geı¨ncludeerd. Alleen artikelen waarvan het doel uitdrukkelijk was het beschrijven en eventueel verklaren van etnische verschillen in perinatale sterfte, maternale sterfte, relevant gezondheidsgedrag en zorggebruik zijn meegenomen, dit zoals al aangegeven, in verband met de beperkte beschikbare ruimte. Artikelen waarin slechts een onderscheid wordt gemaakt tussen westerse en niet westerse vrouwen zonder verdere specificatie zijn niet opgenomen. Wanneer resultaten zowel in het Nederlands als in het Engels gepubliceerd zijn, is alleen de Engelstalige publicatie opgenomen. Omwille van de grote verschillen, niet alleen in de gehanteerde definities van etnische herkomst en van perinatale en maternale sterfte, maar ook in de onderzochte populaties (zoals landelijk of niet, alle of alleen eenlingzwangerschappen), wordt alleen aandacht besteed aan de aard van de verschillen, niet aan de exacte grootte. Omwille van de beschikbare ruimte wordt er alleen gekeken naar verklaringen van etnische verschillen, niet naar verklaringen van verschillen binnen de etnische groepen. R e s u ltat e n De gegevens over gezondheidsgedrag en zorggebruik komen grotendeels uit de Generation R studie en uit de ABCD studie. De Generation R studie is een longitudinaal onderzoek naar de groei, ontwikkeling en gezondheid van circa 10.000 opgroeiende kinderen in Rotterdam, geboren tussen 2002 en 2006.16 De ABCD studie is een in 2003 gestart onderzoek in Amsterdam naar de factoren tijdens de zwangerschap en op de jonge kinderleeftijd die mogelijk een verklaring vormen voor latere gezondheid en gezondheidsverschillen.17 Perinatale sterfte In tabel 1 worden de resultaten inzake perinatale sterfte samengevat. Ondanks de vele methodologische verschillen komt toch een vrij duidelijk beeld naar voren. De perinatale sterfte is het hoogst onder kinderen met een Afrikaanse/ Creoolse herkomst, gevolgd door de kinderen met een Hindoestaanse herkomst. Het risico is ook hoger bij Marokkaanse en bij Turkse kinderen, maar vooral de laatsten verschillen niet veel van de Nederlandse kinderen.18-24 In de twee studies waar werd gekeken naar de rol van SES bleek dit de etnische verschillen niet te verklaren. Slechts eéń studie maakt onderscheid tussen foetale en vroeg neonatale sterfte:23 Daaruit blijkt dat de etnische verschillen groter zijn bij de foetale sterfte dan bij de neonatale sterfte. Uit deze studie blijkt ook (niet in de tabel 1) dat voor 18 weken verloskundige zorg krijgen bijdraagt aan de reductie van de etnische verschillen. Tenslotte is in dit onderzoek aanvullend gekeken naar de rol van vroeggeboorte, omdat dit onder sommige groepen vaker voorkomt. Er bleek dat het risico op foetale sterfte niet verandert bij de Creoolse en Hindoestaanse vrouwen, en toenam bij mediterrane en bij andere niet westerse vrouwen. Ook bleek dat het risico op vroeg

neonatale sterfte significant hoger werd bij Creoolse vrouwen en bij andere niet westerse vrouwen (niet in tabel 1). Maternale sterfte Er zijn slechts twee publicaties waarin de maternale sterfte is onderzocht naar etnische herkomst. Omdat de maternale sterfte weer toeneemt in Nederland, hebben Schutte et al25 ook cijfers gepubliceerd over deze sterfte naar etnische groep. Hieruit bleek de moedersterfte (directe en indirecte moedersterfte, tot 1 jaar na de bevalling) het hoogst te zijn onder vrouwen uit sub-Sahara Afrika en Azie¨, gevolgd door de Surinaamse en Antilliaanse vrouwen, gevolgd door andere vrouwen met een niet westerse afkomst. De moedersterfte onder Turkse en Marokkaanse vrouwen was niet anders dan die van de autochtone vrouwen, en andere westerse vrouwen hadden zelfs een duidelijk lagere kans op moedersterfte. Ook is afzonderlijk gekeken naar de indirecte maternale sterfte: deze was alleen significant hoger bij Surinaamse en Antilliaanse vrouwen.26 Gezondheidsgedrag en zorggebruik Inzake roken blijkt dat het percentage vrouwen dat nooit rookt onder Marokkaanse vrouwen veruit het hoogst ligt (93%) (zie tabel 2). Heel slecht scoren de Turkse vrouwen:27 niet alleen is onder hen het percentage vrouwen dat nooit rookt het laagst (56,3%), maar tegelijkertijd is het percentage dat blijft roken tijdens de zwangerschap het hoogst (31,5%). Inzake het adequaat gebruiken van foliumzuur – gedefinieerd als starten met het gebruik voor de zwangerschap – doen alle niet Nederlandse vrouwen het minder goed dan de autochtone vrouwen.28,29 Inzake participatie aan prenatale screening op het syndroom van Down valt de lage participatie van Turkse en Marokkaanse moeders op. De etnische verschillen in deelname aan prenatale screening verminderen wanneer rekening wordt gehouden met verschillen in leeftijd en SES.30 Ook het gebruik maken van diagnostische tests voor het Down syndroom is laag onder Marokkaanse vrouwen.31 Opvallend is verder dat de deelname van allochtone westerse vrouwen aan zowel screening als diagnostische tests hoger is dan die van autochtone vrouwen. Beide studies naar zorggebruik32-34 zijn methodologisch niet goed vergelijkbaar, maar wel blijkt dat in alle groepen niet Nederlandse vrouwen een hoger percentage later in de zorg komt dan bij de autochtone vrouwen. In tabel 2 kan men bovendien zien dat de verschillende groepen allochtone vrouwen ook onderling verschillen. De verschillen tussen autochtone en allochtone vrouwen kunnen minstens voor een deel verklaard worden door andere factoren van invloed op het zorggebruik. De verschillen tussen autochtone en Turkse vrouwen kunnen in beide studies volledig verklaard worden. Uit de studie van Chote´ blijkt33 ook dat er weinig etnische verschillen zijn in het aantal contacten, ondanks dat niet Nederlanders later komen (niet in tabel 2). Uit de studie van Alderliesten32 blijkt verder dat de andere determinanten vooral


TSG 90 / nummer 8

550

Tabel 2. Gezondheidsgedrag en gebruik verloskundige zorg Auteur (landelijk of regionaal)

Jaar publicatie

Gedrag

Data bron en specificaties over de populatie

Beschrijving (van slechter naar beter)

Troe et al27 (Rotterdam)

2006

Roken tijdens zwangerschap

Generation R

Van Eijsden et al28 (Amsterdam)

2006

Adequaat foliumzuur tijdens zwangerschap

ABCD Etnische herkomst op basis geboorteland moeder

Timmermans et al29 (Rotterdam)

2009

Foliumzuur voor zwangerschap

Generation R

Turken 4Kaapverdianen4Antillianen4Creolen 4autochtonen4Hindoestanen4 Marokkanen Ghanezen<Marokkanen
Fransen et al30 (Groot Rijnmond)

2010

Combinatietest Down

Data uit Groot Rijnmond CBS indeling etnische herkomst

Fransen et al31 (Groot Rijnmond)

2010

Diagnostische test Down

Data uit Groot Rijnmond CBS indeling etnische herkomst

Alderliesten et al32 (Amsterdam)

2007

Niet in zorg bij 18 weken zwangerschap

ABCD Geboorteland moeder

Chote´ et al 33 (Rotterdam)

2011

Generation R

Marokkanen
Chote´ et al 34 (Rotterdam)

2011

Adequaat zorggebruik: op basis van tijdstip 1e contact met verloskundige zorg (voor14 weken) en het aantal contacten met verloskundige zorg Tijdstip 1e contact met verloskundige zorg (na 14 weken)

Generation R

Marokkanen
Marokkanen
Verklaring

Rekening houden met leeftijd moeder, burgerlijke staat, opleidingsniveau, BMI, roken, alcohol gebruik, pariteit, geplande zwangerschap en eerdere spontane abortus: zelfde beeld, hoewel de verschillen kleiner worden Leeftijd moeder en inkomensniveau (gemiddeld inkomen in de wijk waartoe de vrouw behoort) bieden geen afdoende verklaring: verschillen worden kleiner maar blijven significant. Volgorde blijft hetzelfde Wanneer met inkomensniveau wordt rekening gehouden zijn er geen verschillen meer tussen andere niet westerse vrouwen en autochtonen (Beperktere onderzoeksgroep) Wanneer rekening wordt gehouden met leeftijd van de moeder, Nederlandse taalvaardigheid, opleiding van de moeder, pariteit, geplande zwangerschap, risico vermijdende houding en tevredenheid met zwangerschap: Geen verschillen tussen Turken, andere westerse vrouwen en autochtonen; Verschillen tussen autochtonen en Marokkanen, Ghanezen en andere niet westerse vrouwen is bijna verdwenen; Verschillen tussen Surinamers, Antillianen en autochtonen blijven Na correctie voor leeftijd van de moeder, graviditeit en pariteit werden de verschillen kleiner en niet langer significant voor de Turken. De rangorde bleef verder hetzelfde

Na correctie voorervaren gezondheid moeder bij begin van de zwangerschap, opleidingsniveau, betaalde baan, leeftijd, pariteit, wel of niet alleenstaand, geplande zwangerschap, bezorgdheid om zwangerschap, foliumzuur gebruik, roken en alcohol gebruik: Turken en Kaapverdianen verschilden niet langer van de autochtonen; ook andere verschillen namen af maar bleven significant.


TSG 90 / nummer 8

551

de verschillen verklaarden tussen allochtonen met een andere moedertaal dan het Nederlands, en de autochtonen; met name van belang zijn taalvaardigheid, opleidingsniveau en tienerzwangerschappen (niet in tabel 2). C o n c l u s i e e n di s cus si e Voornaamste bevindingen Het risico op zowel perinatale als maternale sterfte is vooral groot onder de vrouwen met een sub-Sahara Afrikaanse herkomst (waaronder Creoolse Surinamers), gevolgd door de Hindoestaanse vrouwen. Het verschil in perinatale sterfte tussen Marokkaanse en vooral Turkse vrouwen enerzijds, en autochtone vrouwen anderzijds is minder groot, en inzake maternale sterfte zijn er geen verschillen. Er zijn nog weinig gegevens beschikbaar over verschillen tussen eerste en tweede generatie allochtonen, maar de CBS studie wijst wel op verbetering inzake perinatale sterfte bij de tweede generatie. Ook blijkt uit dit overzicht dat de perinatale en maternale sterfte onder vrouwen afkomstig uit andere westerse/Europese landen lager ligt dan onder de autochtone vrouwen. Veel onderzoek naar etnische verschillen in perinatale sterfte is nog vrij beschrijvend en inzake verklaringen valt dus nog veel winst te behalen. Voor zover mogelijke andere determinanten zijn onderzocht, zijn de resultaten niet eenduidig. Sociaaleconomische positie lijkt de etnische verschillen in perinatale en maternale sterfte niet te kunnen verklaren, maar dit kan deels te maken hebben met de operationalisering ervan op geaggregeerd niveau. Aangeboren afwijkingen, vroeggeboorte (<37 weken) en te laag geboortewicht (< 10e percentiel) zijn verantwoordelijk voor 82% van de perinatale sterfte. Naast deze meer directe risicofactoren, spelen daarnaast vele zowel zorg-gerelateerde als clie¨nt-gerelateerde factoren een rol in de opeenvolgende fasen van preconceptie, conceptie, zwangerschap, bevalling en neonatale periode.35 In welke mate deze factoren ook een rol spelen bij de verklaring van etnische verschillen in perinatale sterfte is nog onduidelijk. Wel is bekend dat er etnische verschillen zijn in vroeggeboorte36 en geboortegewicht.37 Ook is bekend dat onder vrouwen met een sub-Sahara Afrikaanse herkomst een combinatie van ongunstige sociale omstandigheden vaak voorkomt, zoals alleenstaand moederschap, werkloosheid en ongeplande zwangerschappen. Bij deze vrouwen is ook sprake van meer cumulatie van ongezonde leefstijlen dan dit het geval is bij Marokkaanse en Turkse vrouwen.38 Of deze verschillen de eerder genoemde verschillen in perinatale sterfte kunnen verklaren is onduidelijk. Bij Turkse en Marokkaanse vrouwen zijn vermoedelijk congenitale afwijkingen een verklaring voor de grotere perinatale sterfte.39,40 Wat betreft moedersterfte is – omwille van de lage moedersterfte in westerse landen – de aandacht in het onderzoek de afgelopen jaren verschoven naar etnische verschillen in maternale morbiditeit,41 die vaak aan de basis ligt van de moedersterfte. Vooral aan preeclampsie wordt aandacht besteed, omdat dit in Nederland de belangrijkste oorzaak is van maternale sterfte.42 De studies wijzen nog niet in eéń duidelijke richting.43,44

Wat betreft gezondheidsattent gedrag en zorggebruik is het beeld meer complex. Wel opvallend is dat onder Marokkaanse vrouwen het aandeel dat (te) laat naar de verloskundige gaat het grootst is, en ook dat zij het minst van al gebruik maken van de screening-en testmogelijkheden op het syndroom van Down. Mogelijk hangen beide met elkaar samen. Marokkaanse vrouwen gebruiken ook het minst van al foliumzuur. Het is daarom opvallend dat de perinatale sterfte onder Marokkaanse vrouwen weliswaar hoger is dan bij autochtone vrouwen, maar wel minder dan onder Creolen en Hindoestanen. Wat betreft deze laatste groepen is het moeilijker om conclusies te trekken, vooral omdat zij meestal in een groep – Surinamers – worden geclassificeerd en er dus geen onderscheid mogelijk is, ofwel omdat het gemaakte onderscheid niet erg betrouwbaar is. Ook onder de Antilliaanse vrouwen komt een groot aantal (te) laat bij de verloskundige, rookt tijdens de zwangerschap en maakt relatief weinig gebruik van screeningen testmogelijkheden op het syndroom van Down. Wat betreft de Turkse vrouwen tenslotte valt vooral het hoge aantal op dat rookt tijdens de zwangerschap. Daarnaast scoren zij ook minder goed wat betreft het gebruik van foliumzuur. De onderzoekers slagen er meestal in om een deel van de verschillen in het consulteren van de verloskundige en het gezondheidsgedrag tussen allochtone en autochtone vrouwen te verklaren. Opvallend daarbij is wel dat de rol van culturele factoren zelden onderzocht wordt. Daarbij kan gedacht worden aan verschillen in kennis en opvattingen over het nut van preventie, maar ook aan gebrek aan voor deze groepen toegankelijke informatie. Tenslotte, inzake gezondheidsgedrag en zorggebruik ontbreekt inzicht in verschillen tussen de eerste en de tweede generatie. Methodologische beperkingen Dit overzicht kent een aantal beperkingen die voortvloeien uit de aard van de geı¨ncludeerde onderzoeken. Zo blijft de informatie grotendeels beperkt tot de grootste groepen allochtonen, zeker bij de landelijke studies. Een groter probleem is, zoals reeds vermeld, is de vergelijkbaarheid van de gegevens die wordt bemoeilijkt door het hanteren van verschillende classificaties voor etnische herkomst. Aan de CBS werkwijze is een aantal voordelen verbonden, met name dat het om een eenduidig criterium gaat,45 terwijl in de PRN registratie de inschatting van de hulpverlener niet controleerbaar is. Een nadeel van de CBS indeling is echter dat binnen de groep Surinamers geen onderscheid gemaakt kan worden tussen de verschillende bevolkingsgroepen, met name tussen Creolen en Hindoestanen, iets wat in de PRN classificatie tot op zekere hoogte gemakkelijker is. Dat het niet verstandig is om beide groepen samen te voegen onder de noemer Surinamers blijkt uit dit overzicht. In de PRN kan dan weer geen onderscheid gemaakt worden tussen Turken en Marokkanen (en andere vrouwen met een Mediterrane afkomst). Deze samenvoeging blijkt op basis van de empirie evenmin gelukkig: Turkse en Marokkaanse vrouwen verschillen duidelijk van elkaar: doorgaans zijn de verschillen tussen Nederlandse en Turkse vrouwen kleiner


TSG 90 / nummer 8

552

dan die tussen Nederlandse en Marokkaanse vrouwen, uitgezonderd wat betreft het roken tijdens de zwangerschap. Tenslotte, de indeling van etnische herkomst bij de gegevens over maternale mortaliteit is onduidelijk en zou beter toegelicht moeten worden. Tenslotte, wat betreft etnische verschillen in de kwaliteit van de geleverde verloskundige zorg is nog weinig bekend. Ook de kwaliteit van de zorg kan van invloed zijn op de zwangerschapsuitkomsten, maar er is nauwelijks onderzoek naar verschillen in de inhoud van de zorg die de hulpverleners geven (technische aspecten, gezondheidsvoorlichting, bejegening), naar verschillen in risicoselectie tussen autochtone en allochtone vrouwen, en naar verschillen in ervaren kwaliteit van zorg. Deze lacunes zijn dan ook suggesties voor verder onderzoek. Omdat de verschillen in perinatale mortaliteit kleiner zijn in de tweede generatie, is het belangrijk om ook in onderzoek naar mogelijke determinanten van perinatale en maternale mortaliteit te kijken naar deze verschillen. Mogelijk draagt acculturatie bij tot een reductie van etnische verschillen. Aanbevelingen Voor het Public Health beleid verdient het waarschijnlijk aanbeveling om interventies en campagnes niet uitsluitend aspecifiek te richten op alle allochtonen, maar om ten eerste meer aandacht te besteden aan de eerste dan aan de tweede generatie. Daarnaast zijn vrouwen met een sub-Sahara Afrikaanse achtergrond de grootste risicogroep, en zijn de vermoedelijke oorzaken van een andere aard dan bij vrouwen met een Turkse of Marokkaanse achtergrond. Abstract Etnic differences in pregnancy and obstetric care: outcomes and behavior factors The Netherlands compares badly with his neighbours regarding perinatal and maternal mortality. In search of likely explanations, the increase of pregnant women from non-Dutch origin was put forward as one possible explanation. This article provides a review of available data on ethnic differences in perinatal and maternal mortality in the Netherlands. It also offers an overview of available information on ethnic differences in health behaviour and antenatal care use of pregnant women. Perinatal and maternal mortality risk is especially elevated among women with an sub-Sahara African descent (among which Surinamese Creole women), followed by women with a South Asian descent (Surinamese Hindustani women). The difference in perinatal mortality between Moroccan and Turkish women and native Dutch women is much smaller; regarding maternal mortality there are no differences. Perinatal and maternal mortality are lower among nonnative women with a western background. Socioeconomic differences do not seem to explain these ethnic differences. Among Moroccan women the number entering antenatal care too late is highest. They also make least use of Down screening and testing possibilities. Furthermore, adequate folic acid use is lowest among them. Among Antillean women a large number enters antenatal care too late, the

use of Down screening and testing possibilities is low, and furthermore the percentage using tobacco during pregnancy is high. Regarding Turkish women the high number of women smoking during pregnancy stands out. Because of the clear differences between migrant groups, Public Health interventions should be at least in part be more specific than often is the case. Future research should also include more recent immigrant groups, especially those coming from sub-Sahara Africa. Keywords: perinatal mortality, maternal mortality, antenatal care, use, health behaviour, ethnic differences L i t e r at u u r 1. Hoogendoorn D. Onderzoek Indrukwekkende en tegelijk teleurstellende daling van de perinatale sterfte in Nederland Ned Tijdschr Geneeskd 1986;130:1436-40. 2. Achterberg PW, Kramers PGN. Een gezonde start. Sterfte rond de geboorte in Nederland: trends en oorzaken vanuit een internationaal perspectief. Bilthoven: RIVM, 2001. 3. Buitendijk S, Zeitlin J, Cuttini M, Langhoff-Roos J, Bottu J. Indicators of fetal and infant health outcomes. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biology 2003;111(Suppl 1):S66-S77. 4. Garssen J, Meulen MJ van der. Ontwikkelingen rond de perinatale sterfte in Nederland. CBS Bevolkingstrends. Ontwikkelingen rond perinatale sterfte in Nederland. CBS Bevolkingstrends 2004;52(3):15-31. 5. Mohangoo AD, Buitendijk SE, Hukkelhoven C et al. Hoge perinatale sterfte in Nederland vergeleken met andere Europese landen: de Peristat-II studie. Ned Tijdschr Geneeskd 2008;152: 2718-27. 6. Zeitlin J, Mohangoo A, Cuttini M. EUROPERISTAT Report Writing Committee et al. The European Perinatal Health Report: comparing the health and care of pregnant women and newborn babies in Europe. J Epidemiol Commun Health 2009; 63:681-2. 7. Achterberg PW. Met de besten vergelijkbaar. Internationale verschillen in sterfte rond de geboorte. Bilthoven: RIVM, 2005. 8. Achterberg PW, Waelput AJM. Recente perinatale sterftetrends in Nederland. Bilthoven: RIVM, 2007. 9. Doornbos JPR, Nordbeck HJ. Perinatal mortality: Obstetric risk factors in a community of mixed ethnic origin in Amsterdam. Amsterdam: University of Amsterdam, 1985. 10. Merkus JM. De verloskundige zorg in Nederland: opnieuw de maat genomen. Ned Tijdschr Geneeskd 2008;152:2707-8. 11. Hoogendoorn D. Moedersterfte in Nederland en in enkele andere West-Europese landen. Ned Tijdschr Geneeskd 1987; 131:1084-7. 12. Gijsberts M, Huijnk W, Dagevos J. Jaarrapport integratie 2011. Den Haag: SCP, 2012. 13. Gijsberts M. Jaarrapport integratie 2009. Den Haag: SCP, 2010. 14. Elferink-Stinkens P, Hukkelhoven C. Nieuwe onderzoeksmogelijkheden door koppeling van perinatale gegevensbronnen. Tijdschr Kindergeneeskd 2011;78:165-9. 15. Stichting Perinatale Registratie Nederland. Perinatale zorg in Nederland 2005. Utrecht: Stichting Perinatale Registratie Nederland, 2008. 16. Jaddoe VWV, Mackenbach JP, Moll HA et al. The Generation R Study: design and cohort profile. Eur J Epidemiol 2006;21:47584. 17. Eijsden M van, Vrijkotte TG, Gemke RJ, Wal MF van der. Cohort


TSG 90 / nummer 8

553

18.

19.

20.

21.

22. 23.

24.

25. 26.

27.

28.

29.

30.

31.

32.

profile: the Amsterdam Born Children and their Development (ABCD) study. Int J Epidemiol 2011;40:1176-86. Schulpen TW, Steenbergen JE van, Driel HF van. Influences of ethnicity on perinatal and child mortality in the Netherlands. Arch Dis Child 2001;84:222-6. Schulpen TWJ, Wieringen J van, Brummen PJ van et al. Infant mortality, ethnicity, and genetically determined disorders in The Netherlands. Eur J Public Health 2006;16:290-3. Troe EJ, Bos V, Deerenberg IM, Mackenbach JP, Joung IM. Ethnic differences in total and cause-specific infant mortality in The Netherlands. Paediatr Perinat Epidemiol 2006;20:140-7. Alderliesten ME, Stronks K, Lith JM van et al. Ethnic differences in perinatal mortality. A perinatal audit on the role of substandard care. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2008;138:164170. CBS. Gezondheid en zorg in cijfers. 1. Perinatale sterfte onder de loupe genomen. Den Haag: CBS, 2009:9-21. Ravelli AC, Tromp M, Eskes M et al. Ethnic differences in stillbirth and early neonatal mortality in The Netherlands. J Epidemiol Commun Health 2011;65:696-701. Ravelli ACJ, Steegers EAP, Rijninks-van Driel GC et al. Perinatale sterfteverschillen in Amsterdam. Ned Tijdschr Geneeskd 2011; 155:A3130. Schutte JM, Steegers EA, Schuitemaker NW et al. Rise in maternal mortality in the Netherlands. BJOG 2010;117:399-406. Schutte JM, Jonge L de, Schuitemaker NW, Santema JG, Steegers EA, van Roosmalen J. Indirect maternal mortality increases in the Netherlands. Acta Obstet Gynecol Scand 2010;89(6):762768. Troe EJ, Raat H, Jaddoe VW et al. Smoking during pregnancy in ethnic populations: the Generation R study. Nicotine Tob Res 2008;10:1373-84. Eijsden M van, Wal MF van der, Bonsel GJ. Folic acid knowledge and use in a multi-ethnic pregnancy cohort: the role of language proficiency. BJOG 2006;113:1446-51. Timmermans S, Jaddoe VW, Mackenbach JP, Hofman A, Steegers-Theunissen RP, Steegers EA. Determinants of folic acid use in early pregnancy in a multi-ethnic urban population in The Netherlands: The Generation R study. Prev Med 2008;47(4): 427-432. Fransen MP, Schoonen MH, Mackenbach JP et al. Ethnic differences in participation in prenatal screening for Down syndrome: a register-based study. Prenat Diagn 2010;30:988-94. Fransen MP, Wildschut HI, Mackenbach JP et al. Ethnic and socio-economic differences in uptake of prenatal diagnostic tests for Down’s syndrome. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2010;151(2):158-162. Alderliesten ME, Vrijkotte TG, Wal MF van der, Bonsel GJ. Late start of antenatal care among ethnic minorities in a large cohort of pregnant women. BJOG 2007;114:1232-1239.

33. Chote´ AA, Groot CJ de, Bruijnzeels MA et al. Ethnic differences in antenatal care use in a large multi-ethnic urban population in the Netherlands. Midwifery 2011;27(1):36-41. 34. Chote´ AA, Koopmans GT, Redekop WK et al. Explaining ethnic differences in late antenatal care entry by predisposing, enabling and need factors in the Netherlands. The generation R study. Matern Child Health J 2011;15:689-99. 35. Bonsel GJ, Birnie E, Denktas¸ S, Poeran P, Steegers EAP. Lijnen in de Perinatale Sterfte, Signalementstudie Zwangerschap en Geboorte 2010. Rotterdam: Erasmus MC, 2010. 36. Goedhart G, Eijsden M van, Wal MF van der, Bonsel GJ. Ethnic differences in preterm birth and its subtypes: the effect of a cumulative risk profile. BJOG 2008;115:710-9 37. Goedhart G, Eijsden M van, Wal MF van der, Bonsel GJ. Ethnic differences in term birthweight: the role of constitutional and environmental factors. Paediatr Perinat Epidemiol 2008;22: 360-8. 38. Chote´ A. Ethnic differences in antenatal care use, quality of care and pregnancy outcomes. The Generation Study. (proefschrift) Rotterdam: Erasmus University Rotterdam, 2011. 39. Anthony S, Kateman H, Brand R, Ouden AL den et al. Ethnic differences in congenital malformations in the Netherlands: analyses of a 5-year birth cohort. Paediatr Perinat Epidemiol 2005;19:135-44. 40. Troe EJ, Bos V, Deerenberg IM, Mackenbach JP, Joung IM. Ethnic differences in total and cause-specific infant mortality in The Netherlands. Paediatr Perinat Epidemiol 2006;20:140-7. 41. Zwart JJ, Jonkers MD, Richters A et al. Ethnic disparity in severe acute maternal morbidity: a nationwide cohort study in the Netherlands. Eur J Public Health 2011;21:229-34. 42. Schutte JM, Steegers EA, Schuitemaker NW et al. Rise in maternal mortality in the Netherlands. BJOG 2010;117:399-406. 43. Troe EJWM. Ethnic differences in gestational duration, preterm and very preterm delivery. In: Troe, E.J.W.M. Ethnic differences in fetal growth, birth weight and infant mortality. The Generation R Study. (proefschrift) Rotterdam: Erasmus University Rotterdam, 2008. 44. Bouthoorn SH, Gaillard R, Steegers EA et al. Ethnic differences in blood pressure and hypertensive complications during pregnancy: the generation R study. Hypertension 2012;60:198205. 45. Stronks K, Kulu-Glasgow I, Agyemang C. The utility of country of birth for the classification of ethnic groups in health research: the Dutch experience. Ethn Health 2008;3:1-14.

Corr e sp ond enti ea dre s Marleen Foets, Instituut Beleid en Management Gezondheidszorg, Erasmus Universiteit, Postbus 1738, 3000 DR Rotterdam, e-mail: [email protected]


TSG 90 / nummer 8

554

Trends in determinanten van perinatale sterfte in Nederland K.M. van der Pal-de Bruin,1 A.D. Mohangoo,1 P.W. Achterberg,2 S.E. Buitendijk 3

Perinatale sterfte is een belangrijke indicator van de kwaliteit van de verloskundige zorg. Er zijn een groot aantal, interacterende, determinanten die de trend in perinatale sterfte beı¨nvloeden. Het betreft een samenspel van kenmerken van moeder (zoals medische geschiedenis, leefstijlfactoren, leefomstandigheden) en kind (vroeggeboorte, laag geboortegewicht, aangeboren afwijkingen) en kenmerken gerelateerd aan de organisatie van de verloskundige zorg. In Nederland is de perinatale sterfte de afgelopen jaren verder gedaald. Dat wil niet zeggen dat alle determinanten die van invloed zijn op de perinatale sterfte ook een gunstige ontwikkeling laten zien. Determinanten die bijdragen aan het verminderen van de perinatale sterfte zijn onder andere betere overlevingskansen bij vroeg geborenen tussen 28-36 weken zwangerschap door ontwikkelingen in de zorg en een lager aantal rokende vrouwen tijdens de zwangerschap. Ongunstige ontwikkelingen zijn de toename van obesitas bij vrouwen, het nog licht toenemend aantal zwangerschappen bij vrouwen van 35 jaar of ouder en bij niet-westerse allochtone vrouwen. Gezien de relatie tussen leefstijlfactoren, niet-optimale leefomstandigheden en ongunstige zwangerschapsuitkomsten is het belangrijk dat, naast medisch ingestoken oplossingen en integrale zorg, ook middels preventie voorafgaand aan en tijdens de zwangerschap de gezondheid van toekomstige ouders en pasgeborenen wordt bevorderd.

Trefwoorden: trend, determinanten, perinatale sterfte, preventie

I n l ei d i n g Perinatale sterfte is een belangrijke indicator van de kwaliteit van verloskundige zorg.1 Nederland kent verassend genoeg een relatief hoog perinataal sterftecijfer. Dat bleek opnieuw uit de resultaten van het grootschalig onderzoek Euro-Peristat gebaseerd op het registratiejaar 2004.2 In het jaar 2000 had Nederland vergeleken met veertien andere West-Europese lidstaten, gerekend vanaf 22 weken zwangerschap het hoogste perinatale sterftecijfer (10,9 per 1000 geborenen versus 5,7-10,5%).3 Vier jaar later had Nederland met een perinataal sterftecijfer van 10,0% nog steeds een ongunstige positie in de Europese rangorde, ditmaal vergeleken met 25 andere landen.4 Naast registratieverschillen tussen landen zoals compleetheid van registraties, verschillen in inclusiecriteria en het al dan niet meerekenen van zwangerschapsafbrekingen in foetale sterftestatistieken spelen ook verschillen tussen landen in achterliggende risico’s, zoals risico’s gerelateerd aan maternale kenmerken, en verloskundige zorg een rol bij de internationale variatie in sterftecijfers. 1 2 3

TNO, Leiden RIVM, Bilthoven Universiteit Leiden, Leiden

Een voorbeeld hiervan is dat in Nederland in die periode geen of nauwelijks screening op aangeboren afwijkingen plaatsvond. Hierdoor overleden baby’s met ernstige aangeboren afwijkingen relatief vaker in de perinatale periode.5 Net als in andere Europese landen daalt in Nederland de perinatale sterfte (Figuur 1). In de jaren negentig bleek deze daling in Nederland minder sterk te zijn dan in andere landen.6 De Stichting Perinatale Registratie Nederland registreerde in 2008 het laagste sterftecijfer bij geboortes vanaf 22 weken zwangerschap, namelijk 9,2%. Vergeleken met de jaren 2000 (11,4%) en 2004 (10,0%) is de sterfte afgenomen met respectievelijk 19% en 13%. Ook het Centraal Bureau voor Statistiek rapporteert een vergelijkbare afnemende trend vanaf 24 (9,1%-7,8%6,3%) en 28 (7,8%-6,6%-5,4%) weken, zoals weergeven in Figuur 1. In 2009 is het sterftecijfer vanaf 24 en 28 weken verder gedaald naar respectievelijk 5,7% en 4,8% en lijkt zich te stabiliseren in 2010. In 2004 vond 70% van de perinatale sterfte plaats voó´r of tijdens de bevalling (foetale sterfte 7,0% en vroeg neonatale sterfte 3,0%). In 2008 was de foetale sterfte afgenomen met 0,5%, terwijl de vroeg neonatale sterfte nagenoeg gelijk bleef (van 3,0% naar 2,9%). Bij internationale vergelijking van sterfte vanaf 28 weken zwan-

tsg jaargang 90 / 2012 nummer 8 Trends in determinanten van perinatale sterfte in Nederland - pagina 555 / www.tsg.bsl.nl

TSG 90 / nummer 8

555

gerschap hoorde Nederland in 2004 niet tot de landen met een hoog neonataal sterftecijfer, maar wel tot de landen met een hoog foetaal sterftecijfer, waarbij circa 45% van de sterfte plaatsvond bij 37+ weken (a term).7

Kernpunten .

.

.

De perinatale sterfte in Nederland is de afgelopen jaren enigszins gedaald. De trend in perinatale sterfte wordt beı¨nvloed door een samenspel van interacterende determinanten gerelateerd aan de moeder, het kind en de zorg. Preventie voor en tijdens de zwangerschap ter bevordering van de gezondheid van moeder en kind kan bijdragen aan vermindering van perinatale sterfte.

Determinanten van per inatale sterfte Verschillende determinanten zijn in meerdere of mindere mate van invloed op de perinatale sterfte. Er zijn karakteristieken van de pasgeborene (vroeggeboorte, laag geboortegewicht, intrauteriene groeivertraging, aangeboren afwijkingen, meerlingstatus) en karakteristieken van de moeder (leeftijd, pariteit, medische voorgeschiedenis, etniciteit, sociaal economische status, woonplaats, werkstress, persoonlijke en leefstijlfactoren zoals overgewicht, voeding en roken) die van invloed zijn op de kans op perinatale sterfte. Verder hebben ook het verloskundige zorgsysteem en de organisatie van de verloskundige en neonatale zorg invloed op de perinatale sterfte. Vroeggeboorte, laag geboortegewicht en aangeboren afwijkingen verklaren samen 82% van de perinatale sterfte ,8 en worden op hun beurt weer door andere factoren beı¨nvloed (bijvoorbeeld door roken tijdens de zwangerschap). In dit artikel wordt een overzicht gegeven van de trend in belangrijke determinanten van perinatale sterfte, waarvoor op populatieniveau informatie voor handen is.

Dit overzicht baseert zich op data van de Stichting Perinatale Registratie Nederland9 en het Centraal Bureau voor de Statistiek.10 Daarnaast is gebruik gemaakt van recente nationale en internationale literatuur over (determinanten van ) perinatale sterfte in Nederland, waaronder ook bevindingen uit de longitudinale kindercohort studies ABCD in Amsterdam en Generation R in Rotterdam.

Trends in determinanten p erinatal e ster fte Karakteristieken van de pasgeborene Vroeggeboorte Vroeggeboorte is geassocieerd met ongunstige perinatale uitkomsten waaronder een hoge perinatale sterfte. Sinds 2004 is het percentage vroeg geborenen (<37+0 weken) redelijk stabiel, namelijk rond de 7,7% (tabel 1). Het percentage zeer vroeg geborenen (<32+0 weken) ligt rond de 1,5%. De perinatale sterfte is zeer hoog bij geboortes tussen de 22+0 en 27+6 weken zwangerschap; sterk verhoogd bij 28+0 - 31+6 weken en verhoogd bij 32 tot 37 weken . De perinatale sterfte is in alle groepen sinds 2004 verminderd (tabel 2). Verbetering in de kwaliteit en organisatie van de

14,0

12,0

10,0

8,0

6,0

4,0

2,0

0,0 1999

2000

2001

2002

PRN 22+ weken

2003

2004

2005

2006

CBS 24+ weken

2007

2008

2009

2010

CBS 28+ weken

Figuur 1 Trends in perinatale sterfte in Nederland


TSG 90 / nummer 8

556

zorg zoals centralisatie van zorg voor hoog risico zwangerschappen, actieve behandeling bij geboorte, het antenataal toedienen van corticosteroı¨den en na de geboorte toediening van surfactant hebben hieraan bijgedragen. Laag geboortegewicht Ongeveer 6,6% van de geborenen wordt geboren met een laag geboortegewicht (<2500 gram); 1,4% van de geborenen is lichter dan 1500 gram. De perinatale sterfte in deze groepen is hoger en neemt exponentieel toe naarmate het kind eerder of lichter geboren wordt. Van alle baby’s die voó´r, tijdens of kort na de geboorte overlijden heeft ongeveer 40% een te laag geboortegewicht al dan niet gepaard met een andere risicofactor. Aangeboren afwijkingen Ongeveer 2,3% van alle pasgeborenen in Nederland heeft eéń of meerdere aangeboren afwijkingen.7 Een deel van deze afwijkingen is gerelateerd aan een verhoogde kans op perinatale morbiditeit en mortaliteit.4,12 Zo heeft een pasgeborene met een neuraalbuisdefect ruim 50 keer

verhoogd risico op sterfte in de perinatale periode en leidt een chromosomale afwijking tot een 20 keer verhoogde kans op perinatale sterfte.12 Lange tijd vond in Nederland in vergelijking met andere Europese landen nauwelijks prenatale screening plaats.5 Vanaf 2005 is geleidelijk het gebruik van echoscopie tijdens de zwangerschap toegenomen en op 1 januari 2007 is landelijk de zogenaamde 20-weken echo ingevoerd. Hiermee kunnen ernstige aangeboren afwijkingen vroegtijdig ontdekt worden en kunnen ouders besluiten om de zwangerschap af te breken voó´r 24 weken. Dergelijke ingrepen op medische indicatie vinden plaats in ziekenhuizen. De landelijke rapportages Wet Afbreking Zwangerschap laten zien dat het aandeel van ziekenhuizen in tweede trimester zwangerschapsafbrekingen vanaf het jaar 2004 geleidelijk aan is toegenomen van 5,2% naar 10,8% in 2009.13 In absolute aantallen betreft het een ruime verdubbeling van het aantal zwangerschapsafbrekingen op medische indicatie (262 in 2004 vs. 595 in 2010). Ook uit de rapportage Aangeboren Afwijkingen 1997-2007, een jaarlijkse monitor van de pre-

Tabel 1 Determinanten van perinatale sterfte in Nederland Bron

Maat

2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

2009

2010

30,7 30,7

30,8 30,8

30,9 30,8

31,0 30,9

31,0 31,0

31,1 31,1

31,1 31,1

31,1 31,1

31,1 31,0

31,0

31,0

1,4 8,0

1,5 7,9

1,4 7,7

1,4 7,6

1,4 7,7

1,5 7,7

1,4 7,7

1,4 7,5

1,5 7,7

1,5 5,9 46,8 31,0 12,1 2,5

1,5 5,8 46,9 31,1 12,1 2,5

1,4 5,6 46,6 31,5 12,3 2,5

1,4 5,5 46,2 31,6 12,5 2,7

1,3 5,5 45,8 31,7 12,7 2,9

1,4 5,4 45,7 31,8 12,8 2,8

1,3 5,4 46,1 31,7 12,7 2,7

1,4 5,2 46,0 31,9 12,7 2,8

1,4 5,2 45,5 32,1 12,9 2,7

% %

2,0 1,8

2,1 1,9

2,1 1,9

2,0 1,9

2,0 1,9

2,0 1,9

1,9 1,8

1,9 1,7

1,9 1,8

1,8

1,7

% % % % % %

1,2 8,4 27,8 42,2 17,8 2,6

1,3 8,6 26,6 42,3 18,4 2,8

1,3 8,7 25,7 42,6 18,7 2,9

1,2 8,8 25,5 41,7 19,7 3,0

1,1 9,0 25,4 40,7 20,4 3,3

1,1 8,9 26,0 39,3 21,3 3,5

1,0 8,8 26,7 38,4 21,6 3,5

1,0 9,0 26,9 37,4 21,9 3,7

1,0 8,8 27,5 37,4 21,4 3,9

1,1 8,9 27,8 37,2 20,9 4,1

1,0 8,9 28,0 37,7 20,2 4,3

% % %

47,2 34,9 17,9

47,1 35,2 17,7

46,6 35,6 17,8

46,2 35,9 17,9

46,2 35,9 17,9

45,5 36,4 18,1

45,1 36,6 18,3

45,5 36,3 18,2

45,4 36,3 18,3

%

14,7

15,3

15,5

15,7

16,4

16,8

17,0

17,2

17,1

17,2

17,7

24,1 22,7 6,3

23,7 21,7 6,7

24,2 21,0 6,8

24,9 20,6 6,7

25,6 20,3 6,6

26,2 20,8 6,3

26,0 20,2 6,4

25,4 20,0 6,7

25,2 19,3 7,1

24,7 18,5 7,0

24,0 18,6 6,8

15,9

16,1

15,6

15,1

14,7

14,4

14,6

14,9

15,2

15,4

15,2

2,8 6,3

2,4 5,8

3,3 5,2

2,4 4,6

1,4 4,7

2,3 5,4

1,6 5,6

1,8 5,6

1,8 5,7

1,3 5,6

Leeftijd moeder (gemiddeld)

CBS PRN

Jaar Jaar

Vroeggeboorte <32+0 weken <37+0 weken

PRN PRN

% %

Geboortegewicht <1500 gram 1500-2499 gram 2500-3499 gram 3500-3999 gram 4000-4499 gram 4500 gram

PRN

%

Meerling

PRN CBS

Leeftijd moeder <20 jaar 20 tot 25 jaar 25 tot 30 jaar 30 tot 35 jaar 35 tot 40 jaar 40 jaar

CBS

Pariteit P0 P1 P2+

PRN

Afkomst Niet-Westers allochtonen Marokko Turkije Nederlandse Antillen en Aruba Suriname Aangeboren afwijkingen Neuraal buisdefecten Anencefalie Spina bifida

CBS

TNO

per 10.000 geborenen


TSG 90 / nummer 8

557

Tabel 2 Perinatale sterfte per 1000 geborenen (bron CBS 10) Kenmerken Zwangerschapsduur 22+0 weken of meer 22+0 - 27+6 weken 28+0 - 31+6 weken 32+0 - 36+6 weken 37+0 weken of meer Geboortegewicht Niet licht voor zwangerschapsduur (p 10) Licht voor zwangerschapsduur (p<10) Eenlingen en meerlingen Eenlingen Meerlingen Leeftijd moeder Jonger dan 20 jaar 20 tot 25 jaar 25 tot 30 jaar 30 tot 35 jaar 35 tot 40 jaar 40 jaar of ouder Pariteit Para 1 Para 2 Para 3 Para 4 of meer Afkomst Nederlands Niet westerse allochtonen, 1e generatie Niet westerse allochtonen, 2e generatie Niet-westerse allochtoon Marokko Turkije Suriname Nederlandse Antillen en Aruba Overige niet-westers Inkomensgroep 1ste 20%-inkomensgroep 2de 20%-inkomensgroep 3de 20%-inkomensgroep 4de 20%-inkomensgroep 5de 20%-inkomensgroep

valentie Aangeboren Afwijkingen in Nederland is vanaf 2005 een toename in het aantal meldingen van spina bifida en hydrocefalie rond 20 weken zwangerschap te zien.14 Dit is een eerste aanwijzing van het effect van vroegtijdige opsporing voor ernstige aangeboren afwijkingen. Zwangerschapsafbrekingen voó´r 22 weken zwangerschap worden niet opgenomen bij internationale vergelijking van perinatale sterftestatistieken. Ook bij een gelijkblijvende prevalentie van ernstige aangeboren afwijkingen zal daardoor de perinatale sterfte iets dalen. Naast toegenomen prenatale diagnostiek kunnen ook veranderingen in leefstijl de prevalentie van aangeboren afwijkingen beı¨nvloeden (primaire preventie). Een voorbeeld hiervan is het gebruik van foliumzuur ter preventie van neuraalbuisdefecten. Door het gebruik van foliumzuur rond de conceptie neemt de kans op een kind met een neuraalbuisdefect met 70% af.15 Kort na de Nederlandse foliumzuurcampagne van 1995 was het gebruik van foliumzuur in de aanbevolen periode 21%.16 Recent onderzoek geeft aan dat het gebruik in de aanbevolen periode in Noord-Nederland bijna 52% is.17 Na 1995 was er een afname in de prevalentie van neuraalbuisdefecten waarneembaar die echter sinds 2004 lijkt te zijn gestabiliseerd.18 Het is aannemelijk dat deze afname gerelateerd is aan het gebruik van foliumzuur in Nederland.

2004

2005

2006

2007

2008

678,1 146,6 27,9 2,9

730,9 133,0 29,0 3,1

696,3 144,1 22,3 2,8

693,9 128,1 20,7 2,6

659,6 102,2 20,2 2,5

1,5 4,7 9,2 8,2 33,3

1,4 5,9 9,8 8,7 40,3

1,4 3,9 9,1 8,2 32,2

1,4 2,7 8,9 8,1 32,2

1 3,1 8,6 7,9 28,3

8,2 10,9 8,5 8,2 10,4 15,7

10,7 11,1 9,0 8,9 11,6 15,9

17,2 11,0 8,8 7,6 9,7 16,1

17,0 9,3 7,7 8,3 10,3 14,1

12,0 8,7 8,2 8,0 9,1 17,0

10,5 6,8 8,6 14,6

10,8 8,3 9,4 13,6

10,8 6,9 8,2 11,8

9,8 7,5 7,7 14,5

9,9 6,7 8,0 13,2

8,6 12,8 11,4 12,6 12,5 9,1 16,5 16,4 12,1

9,1 14,3 12,1 13,9 13,5 9,7 16,1 17,5 15,3

8,3 11,7 11,0 11,5 10,5 9,4 13,5 17,4 11,6

8,4 11,9 9,6 11,4 9,2 9,3 11,2 16,4 13,3

8,0 12,7 11,6 12,4 10,6 11,5 15,1 14,1 12,6

12,1 8,5 8,6 9,1 7,5

11,8 9,6 9,9 9,4 8,5

12,2 8,6 8,7 8 7,8

11,4 8,3 9,4 7,9 7,6

11,5 8,6 8 9 6,4

Meerlingzwangerschappen Het aantal in Nederland geboren kinderen dat deel van een meerling is, steeg vanaf 1990 gestaag van minder dan 6000 tot bijna 8000 per jaar.10 Rond 2000 stabiliseerde het percentage meerlingen, daarna daalde het gestaag. Het CBS rapporteert een percentage van 1,7% in 2010 (tabel 1). Het percentage meerlingzwangerschappen hangt samen met een hogere leeftijd van de moeder en met fertiliteitsbehandelingen (hormoonstimulatie en terugplaatsing van meer dan eéń embryo bij IVF). Landelijke IVF-gegevens (vanaf 2003 beschikbaar) laten zien dat het aantal meerlingkinderen na een IVF-behandeling (inclusief ICSI e.d.) vanaf 2003 duidelijk gedaald is sinds er vaker voor gekozen wordt eéń in plaats van twee embryo’s terug te plaatsen.10,19 Bij meerlingzwangerschappen is vaker sprake van vroeggeboorte en/of groeiachterstand waardoor de perinatale sterfte aanmerkelijk is verhoogd in vergelijking met eenlingen. (tabel 2). Het is aannemelijk dat genoemde verbeteringen in IVF-technologie en de keuze om vaker eéń eicel terug te plaatsen hebben bijgedragen aan de daling van de perinatale sterfte in de periode 20002010. Een grove schatting: 810 minder meerlingkinderen met een relatief risico van ongeveer 4 zorgde voor een geschatte verlaging van de sterfte met 25-30 gevallen. Indien de daling in percentage meerlingzwangerschappen


TSG 90 / nummer 8

558

doorzet heeft dit een gunstig effect op de perinatale sterfte. Maternale karakteristieken Leeftijd moeder bij geboorte De afgelopen decennia fluctueert de gemiddelde leeftijd van de moeder rond 31 jaar (30,7-31,1%). De afgelopen jaren is het percentage moeders in de leeftijdscategorie 30-35 jaar geleidelijk afgenomen van ongeveer 42% in de jaren 2000-2003 naar ongeveer 37% in de jaren 20072010. Aan de andere kant wordt een toename gezien in het percentage moeders van 35 jaar of ouder (van ca. 20% in 2000 naar ca. 25% in de periode 2005-2010) (tabel 1). De laagste perinatale sterftecijfers worden in Nederland gezien in de leeftijdscategorie 30-35 jaar (8,0%). De perinatale sterfte is het hoogst bij de jongste (<20 jaar) en oudste ( 40 jaar) moeders, respectievelijk 12,0 en 17,0% (zie tabel 2). Het percentage tienerzwangerschappen fluctueert in Nederland al langer rond 1,0%. Alhoewel er in de periode 2000-2005 sprake leek te zijn van een lichte stijging is dit percentage in de periode na 2005 weer gedaald tot ongeveer 1,0%. Tienerzwangerschappen komen veel vaker voor bij niet-Westers allochtone meisjes. Het percentage vrouwen dat bevalt bij 40 jaar of ouder neemt nog steeds toe (tabel 1). In 2010 was 4,3% van de vrouwen die bevallen 40 jaar of ouder. Dit is een stijging van 30% en 65% vergeleken met respectievelijk de jaren 2004 en 2000. Hoewel het risico op perinatale sterfte in deze groep verhoogd is en het aantal oudere moeders nog steeds stijgt zal het effect op de perinatale sterfte nog beperkt zijn door het relatief lage absolute aantal vrouwen in deze leeftijdsgroep. Pariteit Ruim 45% van de vrouwen is zwanger van hun eerste kind (tabel 1). Sinds 2000 is dit percentage iets afgenomen, van 47,2% naar 45,4% in 2008. Het percentage vrouwen dat zwanger is van hun tweede kind is ongeveer 36%. Vooral bij niet-Westerse allochtone vrouwen komen vaker hogere multipara voor. Perinatale sterfte komt relatief vaker voor bij primiparae en bij vier of meer zwangerschappen (tabel 2). Sinds 2004 is er een lichte afname in de perinatale sterfte bij primiparae. Etniciteit Al langere tijd neemt in Nederland het aantal geborenen met een niet-Westers allochtone afkomst toe.6,20 In 2010 was 17,7% van de geborenen van niet-Westers allochtone afkomst ten opzichte van 14,7% in 2000. Bijna 45% van deze geborenen zijn van Marokkaanse of Turkse afkomst; ongeveer 15% is van Surinaamse afkomst (tabel 1). Het perinatale sterftecijfer bij geborenen van nietWesterse allochtone afkomst (12,4% in 2008) is hoger dan bij geborenen van Nederlandse afkomst (8,0% in 2008) (tabel 2). Er is nauwelijks verschil in perinatale sterfte tussen niet-Westerse vrouwen van de eerste of tweede generatie (12,7 versus 11,6%). Onder niet-Wes-

terse allochtonen wordt het hoogste sterftecijfer onder Surinamers waargenomen (15,1%), gevolgd door de Nederlandse Antillianen en Arubanen (14,1%). Maar ook onder Marokkanen en Turken is de perinatale sterfte hoog, respectievelijk 10,6% en 11,5% in 2008. Woonplaats Er zijn verschillen in perinatale sterftecijfers tussen en binnen Nederlandse steden.21 Het perinatale sterftecijfer ligt hoger in de vier grote steden van Nederland vergeleken met de rest van Nederland (11,1 versus 9,3%). Tussen de grote steden zijn er ook verschillen waarneembaar en ligt het sterftecijfer relatief hoger in Den Haag (11,8%), Utrecht (11,6%), en Rotterdam (11,4%), dan in Amsterdam (10,1%). Uit het onderzoek van de Graaf blijkt ook dat onafhankelijk van de woonplaats perinatale sterftecijfers hoger liggen bij niet-Westerse (12,5-14,6%) dan bij Westerse vrouwen (7,7-11,1%). Binnen de grote steden blijken ook grote verschillen te bestaan, met veel hogere sterftecijfers in achterstandswijken. Verschillen in perinatale sterfte zijn ook in Nederland sterk aan SES-verschillen gekoppeld. Vooral in de laagste inkomensgroep (1ste 20%-inkomensgroep) wordt een verhoogde perinatale sterfte gezien. Deze was 11,5% in 2008 (tabel 2). Roken Het percentage vrouwen dat rookt tijdens de zwangerschap is in Nederland tussen 2001 en 2010 gehalveerd, maar nog steeds rookt 6,3% van alle zwangeren in Nederland. Laagopgeleide zwangeren roken zes keer zo vaak als hoogopgeleide zwangeren, middelbaar opgeleide zwangeren roken drie keer zo vaak als hoogopgeleide zwangeren. Bij deze dalende trend zijn absolute verschillen in rookprevalenties tussen de opleidingsniveaus in het afgelopen decennium onveranderd gebleven.22 De ABCD studie uitgevoerd in 2003 laat zien dat in 2003 met name Turkse vrouwen (16,9%) en Nederlandse vrouwen (11,2%) relatief vaker rookten tijdens de zwangerschap.23 Roken tijdens de zwangerschap geeft onder andere een verhoogd risico op vroeggeboorte, groeivertraging, en perinatale sterfte.24 Dit geldt oó´k wanneer weinig wordt gerookt (bijvoorbeeld na minderen met roken) en voor passief roken. Zo kan naar schatting 29% van de vroeggeboortes en 17% van de intra-uteriene groeivertraging per jaar vermeden worden als geen van de zwangere vrouwen zou roken tijdens de zwangerschap.24 De dalende trend in rookprevalentie bij zwangere vrouwen in Nederland heeft waarschijnlijk dan ook bijgedragen aan de dalende perinatale sterftetrend. Obesitas Net als in andere westerse landen neemt de prevalentie van overgewicht en obesitas (ernstig overgewicht) in Nederland sterk toe. In 2010 was er bij 41,2% van de vrouwen in de leeftijdsgroep 30-40 jaar sprake van overgewicht. In deze leeftijdsgroep was er bij 12,4% van de vrouwen sprake van obesitas.10 Op landelijke niveau zijn er geen gegevens over het


TSG 90 / nummer 8

559

voó´rkomen van overgewicht bij zwangere vrouwen bekend. Wel zijn er gegevens beschikbaar uit twee populatiestudies onder zwangere vrouwen. In Amsterdam was in 2003 in 23,6% van de populatie zwangere vrouwen sprake van overgewicht (17,3% overgewicht en 6,3% ernstig overgewicht).23 Van zwangere vrouwen die deelnamen aan de Generation R studie was er bij 27,6% van de vrouwen sprake van overgewicht.25 Ook werden aanmerkelijke verschillen in de prevalentie van obesitas gevonden tussen bevolkingsgroepen in Nederland. De prevalentie van overgewicht onder Nederlandse en Westerse vrouwen was het laagst, respectievelijk 17,8% en 14,6%. De prevalentie van overgewicht onder Marokkaanse vrouwen was het hoogst met 51,1% gevolgd door Afrikaanse vrouwen met 48,9% en Turkse vrouwen met 33,7%. Het is aannemelijk dat het percentage zwangere vrouwen met overgewicht en obesitas de laatste jaren verder is toegenomen. Overgewicht en obesitas zijn geassocieerd met een verhoogd risico op zwangerschapscomplicaties en perinatale sterfte. Obesitas gaat gepaard met een verdubbelde kans op doodgeboorte.26 Obesitas is ook geassocieerd met een verhoogd risico op diabetes, wat weer een risicofactor is voor perinatale complicaties, aangeboren afwijkingen en perinatale sterfte. Djelantik vond dat obesitas in belangrijke mate bijdraagt aan het optreden van ongunstige zwangerschapsuitkomsten (vroeggeboorte en groeiachterstand) die op zichzelf een verhoogd risico op perinatale sterfte met zich meebrengen.23 Ook werden verhoogd risico op hoge bloeddruk tijdens de zwangerschap en preeclampsie gevonden.25 Hierdoor is het aannemelijk dat de toenemende trend in obesitas een ongunstig effect heeft op de trend in perinatale sterfte. Beschouwing In Nederland is de perinatale sterfte de afgelopen jaren verder gedaald. Daarachter ligt een complex, interacterend samenspel van gunstige en ongunstige ontwikkelingen in determinanten die samen de hoogte van de perinatale sterfte bepalen. Vroeggeboorte, laag geboortegewicht en aangeboren afwijkingen verklaren gezamenlijk 82% van de perinatale sterfte. Het voorkomen van deze determinanten wordt deels beı¨nvloed door determinanten die op zichzelf ook het risico op perinatale sterfte verhogen. Aan de ene kant zijn er ontwikkelingen in de prevalentie van determinanten die een gunstige invloed hebben op de prevalentie van vroeggeboorte, zoals een lager aantal meerlingen door veranderd beleid rond IVF, en een lager aantal zwangeren dat rookt. Maar er zijn ook ongunstige ontwikkelingen zoals een stijgende prevalentie van (ernstig) overgewicht tijdens de zwangerschap en blijvend licht toenemend aantal niet-Nederlandse zwangeren. Daarnaast dragen ontwikkelingen in de zorg bij aan het voorkomen van perinatale sterfte. Zo is de sterfte bij vroeggeboorte tussen 28-32 weken en 32-36 weken de afgelopen periode merkbaar gedaald, mede door concentratie van zorg voor hoog risico zwangerschappen, actief management bij de bevalling, antenataal toedienen van steroı¨den en postnataal toedienen van surfactant. Naast bovengenoemde ontwikkeling zijn er verande-

ringen in beleid en veranderingen in de populatie die van invloed zijn op de trend in perinatale sterfte. Zo zijn er veranderingen in het beleid rond vroegtijdige opsporing van ernstige aangeboren afwijkingen. Hierdoor worden getroffen zwangerschappen vaker afgebroken voó´r 22 weken en voorkomt dat gevallen van perinatale sterfte. Het betekent echter niet dat de prevalentie van ernstige aangeboren afwijkingen is gedaald. Het toenemend percentage zwangere vrouwen van 35 jaar of ouder is niet gunstig voor de trend in perinatale sterfte, maar de invloed hiervan op de totale perinatale sterfte is waarschijnlijk niet zo groot op populatieniveau. Ook het nog, weliswaar licht, toenemend aandeel van zwangerschappen bij niet-westerse allochtone vrouwen vertraagt de daling van de perinatale sterfte. De sterfte in deze groepen is nog verhoogd voor vrouwen van zowel de eerste als de tweede generatie. Er is ook een verhoogde perinatale sterfte waarneembaar in de grote steden en in achterstandswijken van grote steden die onafhankelijk is van het land van herkomst van de zwangere vrouw. Daarachter ligt een bundeling van risicofactoren waarbij minder goede sociale omstandigheden een rol spelen die geassocieerd zijn met een verhoogde kans op perinatale sterfte. Ook leefstijlfactoren spelen een rol bij het risico op perinatale sterfte. Optimaliseren van leefstijlfactoren door middel van preventie kan de trend in perinatale sterfte gunstig beı¨nvloeden. Gunstig is de recent ingezette daling in het percentage vrouwen dat rookt tijdens de zwangerschap. Deze daling wordt ook gezien bij vrouwen met een laag opleidingsniveau, al roken nog steeds (veel) meer vrouwen met een laag opleidingsniveau tijdens de zwangerschap dan hoog opgeleide vrouwen. Vanwege het verhoogd risico op vroeggeboorte en groeiachterstand door roken in de zwangerschap is dit een gunstige ontwikkeling. Ongunstig is de toename van zwangere vrouwen met (ernstig) overgewicht, aangezien hiermee de kans op vroeggeboorte, laag geboortegewicht en dus ook perinatale sterfte toeneemt. Preventie van overgewicht zal daarom bijdragen aan een vermindering van de perinatale sterfte. Naast bovengenoemde factoren hebben ook het verloskundige zorgsysteem en de organisatie van de verloskundige en neonatale zorg invloed op de hoogte van de perinatale sterfte. Het optimaliseren van de geboortezorg heeft in Nederland al geruime tijd de aandacht van zorgverleners en van beleidsmakers. De afgelopen jaren zijn er vele initiatieven gestart die hierop gericht zijn, zoals bijvoorbeeld de perinatale audit en het naar aanleiding van het Stuurgroep advies ‘Een goed begin’27 in 2011 opgerichte College Perinatale Zorg. Tevens zijn door het Ministerie middelen beschikbaar gesteld aan ZonMw voor het onderzoeksprogramma Zwangerschap en Geboorte. Gezien de relatie tussen leefstijlfactoren, niet optimale leefomstandigheden en ongunstige zwangerschapsuitkomsten is het belangrijk dat naast medisch ingestoken oplossingen en integrale zorg ook naar andere manieren wordt gezocht om de gezondheid van toekomstige ouders en pasgeborenen te bevorderen. Een voorbeeld is vrou-


TSG 90 / nummer 8

560

wen en hun partner ter voorbereiding op een zwangerschap een consult aan te bieden (preconceptiezorg). Hierdoor is het mogelijk om op basis van een anamnese tijdig bijvoorbeeld medicatie, werkomstandigheden en leefstijlfactoren aan te passen. Daartoe lopen verschillende initiatieven op dit terrein. In het programma Healthy Pregnancy 4 All dat momenteel in 14 gemeenten in Nederland wordt ingevoerd28 wordt bijvoorbeeld via risicoselectie specifieke zorg aangeboden ter bevordering van een gunstige zwangerschapsuitkomst. Een ander model voor bevordering van een gunstige zwangerschapsuitkomst is het aanbieden van prenatale zorg in groepen, CenteringPregnancy. De zwangere vrouw staat in dit model van zorg centraal. Tijdens de groepsbijeenkomst wordt de medische controle gecombineerd met voorlichting en het stimuleren van support en zelfredzaamheid onder zwangeren. Deze methode is in Amerika effectief gebleken onder andere in het verminderen van vroeggeboorte.29 Conclusie Perinatale sterfte wordt beı¨nvloed door een groot aantal, complex interacterende determinanten. Recente ontwikkelingen in de perinatale zorg gericht op het optimaliseren van de perinatale gezondheid en verminderen van de perinatale sterfte hebben reeds een positief effect gehad op enkele van deze determinanten. Daarnaast kunnen andere factoren verder beı¨nvloed worden door preventieve maatregelen. Uit lopend onderzoek op het gebied van preconceptiezorg en prenatale zorg zal kunnen blijken welke interventies kunnen bijdragen aan een verdere daling van de perinatale sterfte in Nederland. Abstract Trends in determinants of perinatal death in the Netherlands Perinatal death is een important indicator of quality of care. The trend in perinatal death is influenced by is a large set of interacting determinants. Maternal characteristics (such as medical history, life style and social circumstances), neonatal characteristics (preterm birth, small for gestational age, congenital malformations) and characteristics related to care play a role. In the Netherlands the prevalence of perinatal death decreased further during the last years. This does not mean that the trend in all determinants is also decreasing. Determinants that have improved are the survival of preterm birth and the number of women smoking during pregnancy. On the other hand we see an increase in the number of obese women, and the still slightly increasing prevalence of pregnancies among women of 35 years and older, and among non-western migrant women. Besides medical solution and integration of care, primary prevention before and during pregnancy to improve the health of parents (to be) and their baby’s is important because of the relation between life style, suboptimal social circumstances and adverse pregnancy outcome. Keywords: trend, determinants perinatal death, prevention

L i t e r at u u r 1. Richardus JH, Graafmans WC, Verloove-Vanhorick SP, et al. Differences in perinatal mortality and suboptimal care between 10 European regions: results of an international audit. BJOG 2003;110:97-105. 2. EPHR (European Perinatal Health Report). EURO-PERISTAT Project, 2008. www.europeristat.com 3. Buitendijk SE, Nijhuis JG. Hoge perinatale sterfte in Nederland in vergelijking tot de rest van Europa. Ned Tijdschr Geneeskd 2004;148:1855-60. 4. Mohangoo AD, Buitendijk SE, Hukkelhoven CWPM et al. Hoge perinatale sterfte in Nederland vergeleken met andere Europese landen. De PERISTAT II Studie. Ned Tijdschr Geneeskd 2008;152:2718-27. 5. Garne E, Khoshnood B, Loane M, Boyd P, Dolk H. Termination of pregnancy for fetal anomaly after 23 weeks of gestation: a European register-based study. BJOG 2010;117:660-6. 6. Achterberg PW, Kramers PGN. Een gezonde start? Sterfte rond de geboorte in Nederland: trends en oorzaken vanuit internationaal perspectief. Bilthoven: RIVM, 2001. 7. Mohangoo AD, Buitendijk SE, Szamotulska K et al. Gestational age patterns of fetal and neonatal mortality in Europe: results from the Euro-Peristat project. PLoS One 2011;6(11):e24727. 8. Bonsel GJ, Birnie E, Denktas S, Poeran J, STeegers EAP. Lijnen in de Perinatale Sterfte, Signalementstudie Zwangerschap en Geboorte 2010. Rotterdam: Erasmus MC, 2010. 9. Stichting Perinatale Registratie Nederland. Grote Lijnen 10 jaar Perinatale Registratie Nederland. Utrecht: PRN, 2011. 10. http://statline.cbs.nl 11. Pal-de Bruin KM van der, Graafmans W, Richardus JH et al. The influence of prenatal screening and termination of pregnancy on perinatal mortality rates. Prenat Diagn 2002;22:966-72. 12. Mohangoo AD, Anthony S, Detmar SD, Buitendijk SE. Aangeboren afwijkingen in Nederland 1996-2006. Gebaseerd op de landelijke verloskunde en neonatologie registraties. Leiden: TNO, 2008. 13. IGZ. Jaarrapportage 2010 van de Wet afbreking zwangerschap. Den Haag: IGZ, 2011. 14. Mohangoo AD, Buitendijk SE. Aangeboren afwijkingen in Nederland 1996-2007. Gebaseerd op de landelijke verloskunde en neonatologie registraties. Leiden: TNO, 2009. 15. MRC Vitamin Study Research Group. Prevention. Prevention of neural tube defects by perinconceptional vitamin supplementation. Lancet 1991;338:131-7. 16. Pal-de Bruin KM van der, Walle HEK de, Jeeninga W et al. The Dutch ‘Folic Acid Campaign’ have the goals been achieved? Pediatrics Perinat Epidemiol 2000;14:111-7. 17. Woude PA, Walle HEK de, Berg LT. Periconceptional folic acid use: still room to improve. Birth Defects Res A Clin Mol Teratol 2012;94:96-101. 18. Mohangoo AD, Pal-de Bruin KM van der, Buitendijk SE. Aangeboren afwijkingen in Nederland 1996-2008. Gebaseerd op de landelijke verloskunde en neonatologie registraties. Leiden: TNO, 2010. 19. Smeenk J, Kremer J. Landelijke IVF-cijfers 1996-2010. Utrecht: NVOG, 2011. 20. Garssen J, Meulen A van der. Ontwikkelingen rond perinatale sterfte in Nederland. CBS Bevolkingstrends 2004;52(3):15-31. 21. Graaf JP de, Ravelli ACJ, Wildschut HIJ et al. Perinatale uit-


TSG 90 / nummer 8

561

22.

23.

24.

25.

komsten in de vier grote steden en de prachtwijken in Nederland. Ned Tijdschr Geneeskd 2008;152:2734-40. Lanting CI, Wouwe JP van, Burg I van den, Segaar D, Pal-de Bruin KM van der. Roken in de zwangerschap 2001 – 2010: Zwangeren roken steeds minder, maar verschillen tussen laag en hoogopgeleiden blijven onveranderd groot. Ned Tijdschr Geneeskd (in druk). Djelantik A, Kunst A, Wal M van der, Smit H, Vrijkotte T. Contribution of overweight and obesity to the occurrence of adverse pregnancy outcomes in al multi-ethnic cohort: population attributive fractions for Amsterdam. BJOG 2012;19:28390. Lanting CI, Buitendijk SE, Crone MR et al. Clustering of Socioeconomic, Behavioural, and Neonatal Risk Factors for Infant Health in Pregnant Smokers. PLoS One 2009;4(12):e8386. Gaillard R, Steegers EAP, Hofman A, Jaddoe VWV. Associations of maternal obesity with blood pressure and the risks of gestational hypertensive disorders. The Generation R Study. J Hypertens 2011;29:937-44.

26. Cnattingius S, Lambe M. Trends in smoking and overweight during pregnancy: prevalence, risks of pregnancy complications and adverse pregnancy outcomes. Semin Perinatology 2002:26;286-95. 27. Stuurgroep zwangerschap en geboorte. Een goed begin. Veilige zorg rond zwangerschap en geboorte. Utrecht: Stuurgroep zwangerschap en geboorte, 2009. 28. Denktas¸ S, Bonsel GJ, Steegers EAP. Perinatale gezondheid in Rotterdam. Ervaringen na 2 jaar ‘Klaar voor een kind. Ned Tijdschr Geneeskd 2012;156:A4289. 29. Ickovics JR, Kershaw TS, Westdahl C et al. Group Prenatal Care and Perinatal Outcomes, A Randomized Controlled Trial. Obstet Gynecol 2007;110:330-9.

Corr e sp ond enti ea dre s Dr. KM van der Pal-de Bruin, Postbus 2215, 2301 CE Leiden, tel. 088-8662429, e-mail: [email protected]


TSG 90 / nummer 8

562

CenteringPregnancy 1 biedt zwangere centrale rol in Nederlandse verloskundige zorg

Recommend Documents