Cascais 2015 Overeindse dagen
Robin van Kempen, orthopedisch chirurg Marijn van den Besselaar, orthopedisch chirurg Ralf Bollen, huisarts Son en Breugel
Richtlijnen NHG en NOV Indicaties, diagnostiek, verwijzen en behandelopties bij knieklachten Jong naar oud Acuut naar chronisch Grijs gebied => Samenwerking 1e +2e lijn
Waar hebben we het over?
300.000 knieletsels per jaar in NL Incidentie knieklachten in huisartspraktijk 13,7 per 1000 patienten traumatisch en niettraumatisch (Belo et al, 2010) 5,3 per 1000 traumatische knieklachten (van der Linden 2004)
Acuut meniscusletsel 2 per 1000
36% contusie 21% distorsie 25% collateraal bandletsel 17% meniscus of kruisbandletsel 22% gemengd letsel Helft eenmalig behandelcontact 12% chirurgische ingreep
Kastelein M, Wagemakers HPA, Luijsterburg PAJ, Berger M, Koes BW, Bierma-Zeinstra SMA. De waarde van anamnese en lichamelijk onderzoek bij het diagnosticeren van traumatisch knieletsel. Huisarts Wet 2008a;51:528-35.
48% van de patienten binnen 5 weken bij de huisarts had op MRI intra-articulair letsel Beloop: na 1 jaar 83% herstel waarvan 28% volledig gemiddeld na 5 maanden 19% werd verwezen naar tweede lijn
De richtlijnen Hoe heurt het eigenlijk? Richtlijn artroscopie knie NOV 2011
Standaard traumatische knieproblemen NHG 2010
Anamnese NHG Ontstaan van klachten, aard van het trauma Lokalisatie van de klachten Zwelling Slotklachten Instabiliteit (sgevoel) Beperkingen in ADL, werk en/of sport
NOV
Idem
Kastelein M, Wagemakers HPA, Luijsterburg PAJ, Berger M, Koes BW, Bierma-Zeinstra SMA. De waarde van anamnese en lichamelijk onderzoek bij het diagnosticeren van traumatisch knieletsel. Huisarts Wet 2008a;51:528-35.
.
Lichamelijk onderzoek
NHG
NOV
Hydrops vs hemartros
Functie actief en passief
pijn bij palpatie van de mediale en laterale collaterale
Hydrops
band en asdrukpijn;
Drukpijn gewrichtspleet, drukpijn mediale
beperkingen van de bewegingsuitslag (bij een slotstand kan de gebogen knie actief noch passief worden gestrekt of gebogen) pijn of instabiliteit bij valgiseren van de licht gebogen knie.
epicondyl, fubulakop, patella Patellar apprehension Patella schuifpijn Stabiliteit, mediaal, lateraal, voorachterwaarts, rotatoir Meniscustesten
(Andere testen, zoals stabiliteit- en meniscustesten, Strekapparaat worden niet geadviseerd)
Lichamelijk onderzoek McMurray Sensitiviteit 50% Specificiteit 70% (Meserve et al 2008).
Appley Sensitiviteit 5%, Specificiteit 94%, (Fowler 1989)
Drukpijn gewrichtsspleet Sensitiviteit 76%, Specificiteit 77% (Meserve et al)
Drukpijn gewrichtsspleet + McM Sensitiviteit 93%, Specificiteit 92% (Meserve et al)
Geen enkele op zichzelfstaande meniscustest is accuraat genoeg in het het diagnostiseren van meniscusletsel
Lachman Sensitiviteit 85%, Specificiteit 94%
(Benjaminse et al 2006)
Voorste schuiflade Sensitiviteit 55%, Specificiteit 92%,
(Benjaminse et al 2006)
In ervaren handen?
De orthopedisch chirurg herkende 94% van de VKB rupturen na anamnese en lichamelijk onderzoek
De huisarts herkende 62%, en misclassificeerde het letsel in 23%
Physical examination appeared to have no additional value for the primary care physician.
Aanvullend onderzoek
NHG Meestal niet nodig alleen
NOV
Patienten ouder dan 50, belaste X
bij verdenking fractuur Vraag bij jongere patienten uitsluitend een X aan op
verdenking fractuur
MRI aanbevolen bij patienten < 50 jaar
tenzij
.trauma, hydrops en verende extensiebeperking!
Meniscusletsel mediaal Sensitiviteit 93% Specificiteit 88% Meniscusletsel lateraal Sensitiviteit 79% Specificiteit 96% VKB Sensitiviteit 94% Specificiteit 94%
Hoge acuratesse mbt vaststellen intra-articulaire pathologie
Aanvullende preoperatieve diagnostische waarde
Stelling
Er is meerwaarde van door de huisarts aangevraagd MRI-onderzoek
Huisarts . Minder verwijzingen naar tweede lijn? Overbelasting MRI capaciteit? Meer onnodige verwijzingen naar de tweede lijn? Kan beelden niet zien/interpreteren Onderbouwing bij afwachtend beleid
Prevalentie van de aandoening
Orthopedisch chirurg
.
Ervaring van de onderzoeker speelt een belangrijke rol voor de accuratesse van de diagnose
Interpretatie van MRI bevindingen kan lastig zijn
..
DAMASK studie 2008; Direct Accces to Mri Assesment for Suspect Knees Verwijzing Orthopedisch chirurg vs MRI door HA en Verwijzing naar Orthopedisch chirurg Aantal verwijzingen naar tweede lijn verminderde niet Huisartsen meer zelfverzekerd in diagnose en behandelstrategie In de MRI groep werd vaker en op korter termijn een scopie uitgevoerd Hogere quality of life-scores in MRI groep
Kosten effectief?
Standaard traumatische knieproblemen NHG 2010
Er zijn onvoldoende redenen om MRI onderzoek door de huisarts aan te bevelen
De huisarts MRI kan een plaats gaan krijgen in een transmurale setting
Stelling
De meeste traumatische knieklachten hebben een gunstig beloop en kunnen door de huisarts worden behandeld. (NHG standaard traumatische knieproblemen)
Gunstig beloop? Overweeg bij aanhoudende klachten verwijzing?
Knie op slot? Binnen 2 weken een scopie MCL letsel gunstig beloop indien brace Brace/gipskoker immobilisatie verkleint recidiefkans bij patellaluxatie Pivoterend sporten met een afwezige kruisband vergroot kans op additionele schade
Artroscopie van de knie is een invasieve procedure maar biedt directe visualisatie van vrijwel all structuren in de knie, betrouwbaar stabiliteitsonderzoek en kan therapeutisch zijn
Echter 27-61% van de scopieen wordt geen therapeutische ingreep verricht .. Negatieve scopie Diagnostische scopie MRI kan diagnostische scopieen voorkomen en mogelijk tot kostensparing leiden naast een reductie in morbiditeit
Degeneratieve meniscusscheur
Horizontale of flapscheuren in een meniscus met degeneratieve veranderingen waarbij de symptomen geleidelijk zijn ontstaan MRI bij gonartrosis 80% meniscusletsel Er zijn aanwijzingen dat resectie van degeneratieve scheuren leidt tot minder voorspelbare resultaten Grotere kans op versnelde artrosis, groter kans op complicaties bij prothesiologie als kort daarvoor een scopie is verricht.
Conservatieve therapie heeft de voorkeur bij degeneratieve scheuren zonder mechanische obstructies
Meniscusletsel betekent niet altijd meniscectomie MRI is het huidige veilige, beschikbare, goedkoper alternatief voor een diagnostische artroscopie Bij patienten ouder dan 50 jaar is er geen indicatie voor routinematig gebruik van MRI Scopische nettoyage is niet zinvol bij artrosis, tenzij evidente mechanische klachten en is derhalve geen therapeutische ingreep
Jaarprevalentie 22,6 per 1000 Sterke toename na 50e jr, vooral bij vrouwen Meest voorkomende chronische gewrichts-aandoening
Brabant heeft een bovengemiddeld hoge prevalentie van artrose (nationaalkompas zorg 2013)
genetische factoren constitutionele factoren vrouwelijk geslacht, veroudering, overgewicht
lokale biomechanische factoren As-afwijkingen, dysplasie
werkgerelateerde belasting en knietrauma s
1. ernst van de klachten 2. ernst afwijking 3. leeftijd 4. been-as 5. gewicht 6. activiteiten
NHG-Standaard Niet-traumatische knieklachten 2010
Knieartrose is een klinische diagnose In de huisartsenpraktijk wordt beeldvormend onderzoek niet aanbevolen Stimuleren van een actieve leefstijl met voldoende beweging Voedingssupplementen (glucosamine, chondroïtine) worden niet aanbevolen
Aanpassing belasting fietsen ipv wandelen loophulpmiddel gewichtreductie
Significant effect van oefentherapie op pijn en functioneren vergeleken met geen therapie Er is onzekerheid over de klinische relevantie van deze effecten. VAS pijn 2pnt VAS functie 1,5pnt systematische review van (Uthman 2013) netwerk meta-analyse (NMA) uitgevoerd naar effectiviteit van verschillende vormen van oefentherapie vergeleken met geen oefentherapie.
Literatuur: Meerdere injecties in hetzelfde gewricht is veilig Infectie risico 1:3.000-50.000 Aanbevolen interval 3md Gemiddelde duur klachten reductie 24wk Flushing 5% Diabetes: intra-articulaire steroïd injecties weinig-geen effect op de glycaemie Weke delen of peri-tendinogene injecties kunnen hyperglycaemie geven die 5 tot 21 dagen kunnen aanhouden.
Supplement dat visco-elastische eigenschap kraakbeen verbetert Tegenwoordig synthetisch Effectiviteit (nog) niet bewezen Niet vergoed door ZV Waarschijnlijk even effectief als corticostroïd injectie
e
(valgiserend)
(valgiserend)
Indicatie: Leeftijd <60jr < 50% gewrichtspleet versmalling O-been >5gr Pijn aan één compartiment Actieve levensstijl VKB lestel met instabiliteit en mediale arthrose
Voordeel: Behoud eigen knie/biomechanica/proprioceptie Geschikt voor beroepen met zware belasting Conversie naar TKP geeft vergelijkbare resultaten als primaire TKP
Voordeel: Behoud eigen knie/biomechanica/proprioceptie Geschikt voor beroepen met zware belasting Conversie naar TKP geeft vergelijkbare resultaten als primaire TKP
Nadeel: Zware operatie Uitstel operatie TKP ca 10-15jr Langdurig herstel 3-6md Risico s: vaatletsel, compartiment syndroom Pseudoarthrose. (Rokers 18md tot consolidatie)
Indicatie Leeftijd >55jr Varus beenas tgv slijtage Slijtage aan maar één compartiment Slijtage >50% van originele gewrichtsspleet Geen ligamentaire letsels (VKB intact)
Voordeel: Behoud deel eigen biomechanica en proprioceptie Snel herstel
Voordeel: Behoud deel eigen biomechanica en proprioceptie Snel herstel
Nadeel: prothese Lastige positionering risico op over-correctie beenas Kans op luxatie insert Uitkomst van conversie naar totale knieprothese matig
Voordeel: Geen beperkingen door as afwijkingen Alle compartimenten aangepakt
Nadeel: KUNST knie Volledig andere biomechanica Veranderde belastbaarheid
Verwachtingen van patiënt
Gewichtsafname?
Gemiddelde toename van 6,4kg in de eerste twee jaar na plaatsen TKP Toename gewicht door prothese 220gram
Functioneren Patiënten met een TKP ervaren substantiële functionele beperking in vergelijking tot patiënten van vergelijkbare leeftijd en geslacht*
Does Total Knee Replacement Restore Normal Knee Function?Noble, Philip C PHD*. Clinical Orthopaedics & Related Research:February 2005 - Volume 431 - Issue - pp 157-165
Functioneren Patiënten met een TKP ervaren substantiële functionele beperking in vergelijking tot patiënten van vergelijkbare leeftijd en geslacht* zwemmen, golfen, fietsen, ballroom dansen, wandelen
Functioneren Patiënten met een TKP ervaren substantiële functionele beperking in vergelijking tot patiënten van vergelijkbare leeftijd en geslacht* zwemmen, golfen, fietsen, ballroom dansen, wandelen knielen, zijwaarts bewegen, draaien, gewicht dragen, tennis, tuinieren en seksuele activiteiten
Pijn halveert in de eerste 3 maanden Afname pijn: 4 punten (VAS) Één jaar post-op heeft 13% nog VAS >4 In afwezigheid van complicaties Hiervan heeft 55% een significante afname van klachten in 3 jaar volgend op de ingreep zonder interventie1 A conservative approach is feasible in unexplained pain after knee replacement: a selected cohort study. Elson DW, Brenkel IJ.J Bone Joint Surg Br. 2007 Aug;89(8):1042-5 Prediction of persistent pain after total knee replacement for osteoarthritis. Lundblad H, J Bone Joint Surg Br. 2008 Feb;90(2):166-71.
Pijn Patiënt factoren Preoperatieve pijn1 / fantoompijn depressie1 Angststoornis1 Leeftijd <60jr perceptie van pijn2
Chirurgische fouten Infectie, Hip /spine disorders
Verwachtingen van patiënt Vooraf bestaande functie beperkingen
Verwachtingen van patiënt Vooraf bestaande functie beperkingen Complicaties
Reactie weke delen normaal eerste 3-6md Relatieve rust / trager opbouwen Koelen
Wijziging in weke delen aspect Roodheid / pijn / functiebeperking Wondlekkage
Reactie weke delen normaal eerste 3-6md Relatieve rust / trager opbouwen Koelen
Wijziging in weke delen aspect Roodheid / pijn / functiebeperking Wondlekkage
Bij twijfel altijd contact opnemen met behandelaar !!
Risico op diepe infectie
Risico op diepe infectie Wat maakt een prothese infectie bijzonder
Risico op diepe infectie Wat maakt een prothese infectie bijzonder Kans op genezing
Risico op diepe infectie Wat maakt een prothese infectie bijzonder Kans op genezing Mortaliteit
Revisie prothesiologie bij chronische infecties is geassocieerd met een vijfvoudige mortaliteit in vergelijking met aseptische revisies.
5jr mortaliteit 25.9% vs 12.9%
Bij twijfel over wondgenezing altijd overleggen of insturen NOOIT blind starten met antibiotica Vroegtijdige behandeling is invasief maar heeft goede uitkomst Laattijdige behandeling is zeer invasief, heeft een hoge 5 jaars mortaliteit en leidt frequent tot ernstige morbiditeit
Bij twijfel over wondgenezing altijd overleggen of insturen NOOIT blind starten met antibiotica Vroegtijdige behandeling is invasief maar heeft goede uitkomst Laattijdige behandeling is zeer invasief, heeft een hoge 5 jaars mortaliteit en leidt frequent tot ernstige morbiditeit
Bij twijfel over wondgenezing altijd overleggen of insturen NOOIT blind starten met antibiotica Vroegtijdige behandeling is invasief maar heeft goede uitkomst Laattijdige behandeling is zeer invasief, heeft een hoge 5 jaars mortaliteit en leidt frequent tot ernstige morbiditeit
Bij twijfel over wondgenezing altijd overleggen of insturen NOOIT blind starten met antibiotica Vroegtijdige behandeling is invasief maar heeft goede uitkomst Laattijdige behandeling is zeer invasief, heeft een hoge 5 jaars mortaliteit en leidt frequent tot ernstige morbiditeit
niet-functionerende / chronisch geïnfecteerde protheses Voor alle patiënten met blijvende klachten na knie/heup- prothese. Locatie: Catharina ziekenhuis. Dé enige plek in de regio waar mensen met dit ziektebeeld terecht kunnen voor diagnostiek, advies en behandeling.
