eindverslag 5
9
14
20
22
OverEINDse dagen vanuit Cairo 1 tot en met 5 april 2009 Eindverslag is een jaarlijkse uitgave van adherente huisartsen/verpleeghuisartsen en specialisten Catharina-ziekenhuis Eindhoven en Máxima 1Medisch Centrum
2
30
Inhoudsopgave Gezondheid en het Leven na de Dood
Reisleider 4
De tweede lustrumreis van de Stichting OverEIND voerde ons
in het Oude Egypte
naar Cairo. Het was wel spannend. Een bestemming in een ander werelddeel en een volstrekt andere cultuur. We zijn
Cairo Excerpt
6
Samenwerken in de
10
allen met veel nieuwe wetenschappelijke, praktische leermomenten en gelukkig gezond thuisgekomen. Maar bovenal doordrenkt met een onuitwisbare indruk van Cairo. Een
ouderengeneeskunde
wereldstad die in vier dagen niet te verkennen is. Gelukkig hebben we een aantal hoogtepunten mogen aanschouwen.
CVRM in de regio Eindhoven
13
De bezoeken aan de piramides en het oudheidkundig museum
Hoe gaan we dit transmuraal regelen?
kunnen als hoogtepunten beschouwd worden. Het verkeer in Cairo is een wereld op zich. Regels en
‘Dementie als co-morbiditeit’:
15
afspraken, als die er al zijn, worden niet nagekomen. Veel
naast cure ook care
blikschade en natuurlijk ook ongelukken zijn schering en inslag. Er is geen auto zonder schade te zien. Als de samen-
Obstructieve nefropathie
18
werking tussen de eerste en tweede lijn een afspiegeling zou zijn van de verkeerssituatie in Cairo dan was dat de
Trombosebeen thuis;
21
voorwaarde voor veel fouten en veel schade bij alle partijen,
te eng en te veel gedoe?
specialisten, (verpleeg)huisartsen). Gelukkig is de transmuraliteit geen dood begrip en uitgebreid voor het voetlicht
Chronisch hoesten op de kinder-
23
gebracht als voorwaarde voor goede zorg. Kritisch moet
en volwassen leeftijd
daarbij aangetekend worden dat als de eerste en tweede lijn, mede door de marktwerking, de geplande en voorgenomen
Op (zorg)pad met een
27
samenwerking laten versloffen en/of laten afnemen,
borstkankerpatiënte
transmuraliteit op de verkeerssituatie in Cairo kan gaan lijken. Van Jaap Zeestraten als bestuurslid van het eerste uur werd
Overgewicht bij kinderen
31
Euthanasie. Knelpunten in een
33
afscheid genomen. Het eindverslag van de tiende OverEINDse dagen is wederom een goede afsluiting en waardevol naslagwerk van een
voortgezette discussie
succesvol congres. Met veel genoegen wil ik dan ook het Eindverslag onder uw
Rubrieken
aandacht brengen en aanbevelen te lezen.
Reisvriend
9
Reiziger
17, 30
Reisafspraak
12, 20, 26, 35
Jan Ackermans, voorzitter Stichting OverEIND
Colofon Eindverslag is een gezamenlijke uitgave van Stichting OverEIND, HaCa en SMáSH. Niets uit deze uitgave mag worden overgenomen zonder bronvermelding. Redactie Hennie van Bavel, Susan van den Bergh, Anneke Dalinghaus, Evert Koldewijn, Stijn Konings, Jolanda Oosterwaal, Mariëtte Oostindiër, Joelle Rijkers, Mark Scherders Illustratie Anneke Dalinghaus Fotografie Ton Bolsius, Paul Beelen Ontwerp en opmaak Ster design BNO, Eindhoven Drukwerk Drukkerij van Druenen, Geldrop. Oplage: 1.100 stuks. Redactie OverEINDse dagen, Postbus 1350, 5602 ZA Eindhoven, telefoon 040 - 239 84 05, e-mail:
[email protected]
3
Eindverslag
nummer 2 juli 2009
Gezondheid en het Leven na de Dood in het Oude Egypte Gezichtsverzorging Zowel voor mannen als voor vrouwen lag de nadruk bij de gezichtsverzorging op het gebruik van oogschmink. De ogen
Lezing door Huub Pragt op woensdag 1 april 2009
leken hierdoor niet alleen groter, maar ook helderder. Door het pigment rondom de ogen aan te brengen, werd de schittering van de zon iets verminderd. Wanneer het met medicinale Lichaamsverzorging en hygiëne waren erg belangrijk in
bestanddelen werd vermengd had oogschmink ook vaak een
het Oude Egypte. Niet alleen in het dagelijks leven werd
antiseptische werking. De houten potjes waarin verschillende
hier veel aandacht aan geschonken.
soorten oogschmink werden bewaard dragen vaak opschriften
Vele vaak schitterende grafbijgiften maken duidelijk dat de
als:
Egyptenaren ook na de dood deze verzorgingsproducten nodig hadden.
‘Heel goede oogzalf tegen traanvorming in de ogen of ‘heel goede oogzalf tegen ontstoken ogen’. Men had zelfs
Lichaamsverzorging
‘heel goede oogzalf tegen scheel kijken!
De meeste mensen wasten zich dagelijks in de kleine zijkanaaltjes van de Nijl. Priesters waren verplicht bij het heilige
Deze opschriften werden gecombineerd met voorschriften voor
meer van de tempels een rituele reiniging te ondergaan.
het gebruik in de specifieke jaargetijden waarin bepaalde
Alleen de villa’s van hooggeplaatste personen beschikten
oogziektes het meest voorkwamen. Voor de lichtgroene oog-
over een badkamer. Ter gelegenheid van feestbanketten liet
schmink werd het kopercarbonaat malachiet gebruikt. De
men speciale plengkannen en wasbekkens aandragen om
zwarte oogschmink werd gemaakt uit loodsulfide dat galena
de handen te wassen voor de maaltijd. Als reinigingsmiddel
of loodglans wordt genoemd. Dit poeder wordt tegenwoordig
gebruikte men droge natron, een natuurlijke mengeling van
kohl of kohol genoemd, dat nogal eens wordt verward met
zout en soda.
het begrip voor houtskool of roet. De groene oogschmink
Om ongedierte tegen te gaan werd het lichaam zo veel moge-
werd aangebracht op de oogleden en wenkbrauwen. De zwar-
lijk onthaard. Men gebruikte scheermessen, pincetten en
te schmink werd gebruikt voor de wimpers en de oogranden.
‘ontharingscrème’. Een recept uit de medische Papyrus Hearst
Poederkalk vermengd met dierlijk vet of plantaardige olie
adviseert om gemalen en tot lijm gekookte vogelbotjes te
werd als reinigingslotion voor het gezicht gebruikt.
mengen met vliegenpoep, melksap van de sycomoor, kom-
Als remedie tegen rimpels werd een mengsel van dennenolie
kommer, olie en gom. Het mengsel diende te worden verhit
met gefermenteerd plantensap aanbevolen.
en op de huid te worden aangebracht. Een ander middel om
Dwergen van het godsdansen
haar uit te laten vallen maakte gebruik van een extract uit lotusbladeren dat was opgelost in olie of vet.
Er waren twee soorten dwergen bekend in het oude Egypte,
Het belangrijkste onderdeel van de dagelijkse lichaamsverzor-
de Afrikaanse pygmeeën en de Egyptische achondroplastische
ging was het insmeren met zalfoliën. Dit gebruik was nodig
dwergen. Deze laatste groep werd ingezet bij het uitvoe-
om de huid te beschermen voornamelijk tegen uitdroging als
ren van een dans voor de goden. Vanwege hun gedrongen
gevolg van het gebruik van reinigingsnatron. Vrijwel iedereen
lichaamsbouw maakten zij van nature bewegingen die op
in Egypte gebruikte deze oliën, vooral de landbouwers die
dansen leken. Zij werden vooral in het koninklijk paleis te
voortdurend aan de zon werden blootgesteld.
werk gesteld. Mogelijk is hun rol daar te vergelijken met de
Vele oliën werden aantrekkelijker gemaakt door ze te
hofnar in de middeleeuwse kastelen. De meest beroemde
parfumeren met extracten van allerlei bloemen, kruiden,
Egyptische dwerg was Seneb. Hij was getrouwd met Senetites,
vruchten en aromatische houtsoorten.
een vrouw van normaal postuur. In de in de lezing getoonde
4
Eindverslag
nummer 2 juli 2009
Huub Pragt
Achnaton
foto zit het echtpaar op een rechthoekige stoel. Hun kinderen staan voor hen. Seneb heeft kort zwart haar en draagt
De meest opvallende farao uit de Egyptische geschiedenis is
een wit korte lendeschort. Zijn vrouw legt haar rechterhand
Achnaton. De kunst die tijdens zijn regering werd gemaakt,
op zijn schouder en haar linkerhand op zijn linkerarm in een
wordt doorgaans als realistisch en naturalistisch bestempeld.
aanhankelijke pose. Zij draagt een zwarte pruik die over haar
Opmerkelijk is dan wel de weergave van de farao zelf. In
schouders valt. De kunstenaar heeft haar gezicht met een
beelden en reliëfs wordt hij met een opmerkelijk lang gezicht,
glimlach weergegeven, waarschijnlijk om te laten zien dat een
afhangende schouders, terugwijkende knieën en extreem lange
tevreden vrouw wordt afgebeeld samen met haar man en haar
vingers en tenen uitgebeeld. Onderzoekers zijn van mening
kinderen. Op basis van de titels in hiërogliefenschrift valt op
dat zijn ongewone uiterlijk het gevolg was van een medische
te maken dat hun zoon en dochter volwassen zijn. Omdat het
aandoening. Achnaton zou kunnen hebben geleden aan het
zijn ‘kinderen’ zijn, worden ze hier klein en naakt afgebeeld
syndroom van Marfan, een afwijking van het bindweefsel.
voor hun vader op de plaats waar men de benen van een
Vergroeiingen aan het skelet, onevenredig lange armen met
volwassen man zou verwachten. Seneb werd begraven in een
lange, dunne vingers, en afwijkingen aan de ruggengraat zijn
mastaba bij de piramides van Gizeh.
de voornaamste kenmerken. Huub Pragt studeerde Egyptologie aan de Universiteit Leiden en is 10 jaar verbonden geweest aan het Rijksmuseum van Oudheden in Leiden.
5
Eindverslag
nummer 2 juli 2009
Cairo excerpt Samenvatting van de op 1 april inleidende lezing ter opening van de tiende OverEINDse dagen in Cairo. Door: Robert Mertens, huisarts en egyptofiel.
Het niveau van een beschaving kun je aflezen in zijn interesse in het verleden, en wij staan op de vooravond om een duik in een van de oudste en meest intrigerende hoofdstukken van onze geschiedenis te nemen. Egypte, land van Nijl, Farao’s en vooral piramides, heel veel piramides. We gaan terug naar de tijd van de 5e dynastie, 2680-2610 voor Chr., de dynastie van farao Djoser. Hij was de eerste die
Trappenpiramide van Djoser
een piramide achtig bouwwerk koos als graftombe. Het was de grote architect Imhotep die de trappenpiramide van Djoser
Al in de oudheid werd de Piramide van Cheops beschouwd
in Sakkara liet bouwen van kalksteen. Het werd een 62 meter
als 1 van de 7 wereld wonderen.
hoog bouwwerk bestaande uit 6 treden en een grondplan van 125 x 109 meter. De zijden stonden op de 4 windrichtingen en
De ingang zit aan de noordkant op 17 meter hoogte, daar zit
de uiteindelijke grafkamer lag 28 meter ondergronds en was
een dalende gang die eerst door de P naar beneden loopt
via een schuine gang in de noordzijde bereikbaar.
en dan door de rotsbodem dieper naar een nooit afgemaakte kamer. Na 18 meter komt er een stijgende gang die in een
Snoefroe begon vervolgens bescheiden met een trappiramide
horizontale gang overgaat naar een kamer die foutief de
van 7 treden (een meer dan zijn vader Djoser!) in Meidoem.
Koninginnekamer wordt genoemd, en in het verlengde van de
Deze was uiteindelijk niet hoog genoeg en vervolgens waagde
stijgende gang ligt een galerij van bijna 9 meter hoog en 47
hij zich aan de eerste piramide zoals we ze heden ten dage
meter lang die leidt naar een aantal constructie kamers die
zien, met rechte zijkanten. Helaas voor Snoefroe begon het
boven de uiteindelijke grafkamer waren aangelegd. In de gra-
ding bij 49 meter hoogte in te zakken en werd halverwege
nieten grafkamer (10 x 5 x 6 m) bevinden zich op 90 cm een
de hellingshoek aangepast waardoor er een eigenaardige knik
aantal openingen van 20/20 cm, die toegang geven tot een
in kwam te zitten en ziedaar, de knikpiramide was een feit.
aantal schachten die tot buiten doorlopen.
Uiteindelijk werd 2 km verderop een derde piramide gebouwd,
De ingang ligt naar het noorden, richting polaire sterren. In
de Rode piramide die wel aan alle wensen voldeed.
de piramiden teksten eind 5e Dynastie lezen we dat de Farao opstijgt naar de Ichem Sek, de polaire sterren. Daarnaast
Piramide van Cheops
speelt het sterrenbeeld Orion een belangrijke rol en Alnitak
Snoefroe’s zoon Chnoem-choef, Cheops in het grieks, bouwde
en Sirius waren sterren uit dit sterrenbeeld. De Egyptenaren
op het plateau van Gizeh de eerste Grote Piramide van de
associeerden dit sterrenbeeld met Osiris en de plek waar de
3 wereldberoemde piramides die er nu nog staan, en met zijn
farao naar zijn dood heen reisde. Orion werd beschouwd als
toenmalige hoogte van 147 meter, een basis van 230 meter
de incarnatie van god/mens Osiris van het dodenrijk, die na
en een inhoud van 2,5 miljoen m3 was het meteen de
zijn dood in zijn hemelse boot ten hemel voer gevolgd door
grootste. Tot aan de bouw van de Eiffeltoren was de Piramide
Sothis (Sirius), die werd vereenzelvigd met Isis.
van Cheops het hoogste gebouw van de wereld!
6
Eindverslag
nummer 2 juli 2009
Orionis, uit de gordel van het sterrenbeeld Orion. Ze stellen zelfs dat om het sterrenbeeld compleet te maken de piramides in Abousir Zawjet van Chaba en Aboe Rowasj van Djefere (zoon van cheops) 2 van de 4 andere sterren in het beeld Orion weergeven, en dat de Melkweg werd weergegeven door de Nijl. Deze positie blijkt echter pas te kloppen als je de stand van de sterren terug zou brengen naar het jaar 10.500 voor Chr., door het effect van de precessie van de aardas. Er is behoorlijk wat kritiek op deze theorie: hoe wisten de bouwers van de Piramides hoe de stand van de sterren in 10.500 voor Chr. was? Het beeld van de aarde die om de zon draaide en de precessie van de aardas werden immers pas in de tweede eeuw na Chr. ontdekt door de Grieken. En waarom zijn de andere grote sterren van Orion, Betelgeuze en Rigel, niet als piramide weergegeven op aarde? Zou er een 8000 jaar oudere cultuur (Atlantis?) op de vlakten van de Nijl hebben geleefd, die in documenten zou hebben aangegeven waar later de piramides neergezet zouden moeten worden? En waarom is er over deze cultuur niets bekend? Er zijn alleen wat archeologische bewijzen gevonden van kleine in groepjes levende mensen die hoofdzakelijk van de jacht leefden, niet direct de cultuur die de hemel bestudeerde en tot dit soort hoogstaande inzichten kwam, laat staan dat ze de techniek hadden om deze gegevens 8000 jaar later aan de Egyptenaren over te dragen, dat is alsof wij de laptop
Sterrenbeeld Orion (afbeelding S. Guisard en R. Gendler)
van een Neanderthaler zouden vinden, niet erg waarschijnlijk! Maar het mysterie wordt nog beter!
Orionmysterie
De Sphinx
Hier begint het Orionmysterie. De schachten blijken allerlei
Wie met zijn rug naar de piramide van Chefren staat en rich-
hellingshoeken te maken en als je die hoeken verlengt als
ting Nijl kijkt, ziet het grootste beeld dat ooit door mensen
uitgangen werd onderzocht of deze naar bepaalde sterren
is gebouwd, de 74 meter lange en 20 meter hoge Sphinx.
zouden wijzen. Er moest rekening worden gehouden met de
Waarschijnlijk 4500 jaar oud maar er zijn ook bronnen die
precessie van de aardas. Deze beschrijft in ongeveer 26.000
zeggen dat hij veel ouder is en niet door farao’s is gebouwd.
jaar een cirkel waardoor de stand van de sterren aan de
In de Griekse mythologie was de sphinx een gevleugelde
hemel veranderen. Tegenwoordig ligt de Polaris, de poolster
leeuw met een mensengezicht die als wachter bij de poorten
aan de noordelijke hemelpool, ten tijde van de Egyptenaren
va de onderwereld fungeerde. Het was de versmelting van een
was dat de ster Thuban van het sterrenbeeld Draco. De noor-
krachtig roofdier, aangestuurd door de intelligentie van een
delijke schacht wees naar deze ster, de zuidelijke naar het
mens. Alleen heeft de Egyptische sphinx geen vleugels. Wat
sterrenbeeld Orion.
verder opvalt als je het beeld bekijkt, is dat de verhouding tussen hoofd en lichaam niet klopt. Het hoofd is relatief klein.
In 1982 gingen Robert Bauval en Adrian Gilbert de orthodoxe egyptologen te lijf door te stellen dat de positie van de grote
Het hele lijf lijkt door water, regen te zijn geërodeerd, terwijl
piramiden correleerden met de 3 grote sterren, Mintaka,
dat bij het hoofd niet het geval lijkt. De laatste periode dat
Alnilam en Alnitak, tegenwoordig Zeta, Delta en Epsilon
het in Egypte zo geregend heeft was ongeveer 10.000 jaar
7
Eindverslag
Robert Mertens
voor Chr., zo’n beetje het einde van de laatste ijstijd. Dat zou het hele beeld dan duizenden jaren voor het begin van de Egyptische beschaving plaatsen. Als dit zou kloppen komt ook het tweede argument goed van pas, stel dat de Sphinx als leeuw gebouwd was dan zou hij rond 10.400 voor Chr. naar zijn eigen sterrenbeeld, de Leeuw, kijken die rond dit tijdstip aan de hemel stond in het oosten, in richting van de opkomende zon. Dat is weer dat zelfde jaartal waar Bauval op uitkwam met zijn Orionverhaal, positie melkweg/Nijl t.o.v. de piramiden. Toeval? Hoe komt de Sphinx dan aan zijn menselijk hoofd? Mogelijk was de oude leeuwenkop dusdanig aangetast door de regen dat hij door een latere farao werd gemodelleerd naar zijn eigen beeltenis, dat zou ook de verkeerde verhouding tussen lichaam en hoofd verklaren. Over welke farao het gedaan heeft zijn de geleerden het ook niet eens. Waarschijnlijk Cheops of Chefren. Er doen ook verhalen de ronde dat er onder de Sphinx gangen en ruimten zouden liggen met daarin documentatie over een verloren gegane beschaving bijvoorbeeld Atlantis, maar ook bij de laatste opgraving in 1927 is daar geen bewijs voor gevonden.
8
nummer 2 juli 2009
Eindverslag
nummer 2 juli 2009
Reisvriend Wat betekent samenwerking voor uw organisatie?
In deze rubriek is onze nieuwe reisvriend GGzE (sponsor) aan het woord, die met een bijdrage deze congresreis mede mogelijk maakt. De GGzE heeft evenals de andere sponsorende instellingen (in het voorgaande jaar) een aantal vragen voorgelegd gekregen, waarop hieronder door Joep Verbugt, voorzitter Raad van Bestuur GGzE, een antwoord wordt gegeven:
Samenwerking is een gegeven voor de Geestelijke Gezondheidszorg vanuit het perspectief dat cliëntenzorg altijd in een maatschappelijke context gezien wordt. Samenwerking met andere sectoren zoals de eerst lijn is daarom een ‘must’.
Wat zou u aan de opzet van deze reis veranderd willen zien?
Wat is voor u de reden om sponsor te zijn van deze nascholingsreis?
Vooralsnog geen. Programmatisch wellicht wat accent veranderingen door het belang van omgevingsfactoren,
Het bevorderen van samenwerking en samenhang in de regio,
herstelprocessen en andere sectoren op te nemen in
kennismaking met andere sectoren dan GGZ en de mogelijk-
nascholingsreizen.
heid kennis over GGzE te delen met deelnemers van de studiereis en overige participanten in de regio.
9
Eindverslag
nummer 2 juli 2009
Samenwerken in de ouderengeneeskunde ouderengeneeskunde een pilot gestart om de samenwerkingscompetenties al tijdens de opleiding te optimaliseren. Door: Henk Hendrix, directeur Brabant Medical School
De rol van de specialist ouderengeneeskunde in de ouderenzorg
te Tilburg. Maggy van den Brand en Ans Mulders,
De stijgende zorgzwaarte in de zorg voor ouderen, enerzijds
specialisten ouderengeneeskunde SVVE De Archipel.
door een toename in het voorkomen van multimorbiditeit, anderzijds door een toename in de behoefte van ouderen om de zorg zoveel mogelijk in de eigen woonomgeving te laten Tijdens deze workshop werden, via een uiteenzetting van
plaatsvinden, leidt tot een knelpunt. Zowel de huisarts als
toekomstige problemen in de medische zorg voor de gro-
specialist ouderengeneeskunde kan aan deze zorgvraag niet in
ter wordende groep ouderen, de huidige en toekomstige
de volle omvang voldoen.
mogelijkheden en kansen tot onderlinge samenwerking
De huisarts specialiseert zich steeds meer in de ouderenge-
besproken. Daarnaast werd als voorbeeld voor de tot-
neeskunde, maar kan deze grote groep kwetsbare ouderen
standkoming van interne samenwerking op doelgroepni-
niet zonder samenwerking bedienen.
veau een toelichting gegeven op het kenniscentrum voor
De specialist ouderengeneeskunde is gespecialiseerd in het
chronische complexe ouderenzorg.
regisseren van specialistische complexe zorg, vroegsignalering bij kwetsbare ouderen en zorgmanagement. Maar ook hij
Zorgvraag en zorgaanbod in Noord-Brabant 2010 - 2045
alleen kan de thuis wonende oudere niet optimaal begeleiden en behandelen.
De demografische ontwikkeling voorspelt dat de mensen uit de geboortegolf (1945 – 1970) vanaf 2010 vitaal oud worden.
Het is daarom wenselijk dat huisarts en specialist ouderen-
Tussen 2020 en 2045 zal het aantal 75+’ers verdubbelen.
geneeskunde elkaar vinden in de eerste lijns ouderenzorg,
Door de vooruitgang van de medische ontwikkelingen zullen
maar ook de samenwerking met de tweede en derde lijn ver-
deze 75+’ers meer lijden aan chronische ziekten. Er zal niet
der vormgeven. Regionaal zijn er al enkele voorbeelden van
alleen meer sprake zijn van meer comorbiditeit, maar vooral
samenwerkingsprojecten.
van multimorbiditeit, met een toenemende zorgzwaarte als
Van verpleeghuis naar kenniscentrum complexe chronische ouderenzorg
gevolg. Het huidige aanbod van zorgaanbieders en behandelaars is hiervoor niet toereikend.
Binnen de verpleeghuiszorg vindt momenteel een cultuuromDe zorgvraag zal zich steeds meer gaan toespitsen op
slag plaats, gebaseerd op de behoefte aan meer transparan-
chronische aandoeningen, waardoor de zorg steeds vaker
tie, meer vraaggerichtheid, ontwikkeling van de specialistische
multidisciplinair en door verschillende zorgverleners zal moe-
deelproducten en de behoefte aan Continue, Systematische,
ten worden verleend. De huisarts zal steeds meer werken als
Langdurige Multidisciplinaire (CSLM) zorg, ongeacht de
zorgregisseur in een multiprofessioneel netwerk van zorgwer-
verblijfplaats van de cliënt.
kers. Om de zorg aan de oudere complexe cliënt dichtbij huis
Hiertoe is binnen SVVE De Archipel een Kenniscentrum opge-
te kunnen leveren, zal deze moeten samenwerken met de
richt waarbinnen op doelgroepniveau gewerkt wordt aan diffe-
specialist ouderengeneeskunde en de medisch specialist.
rentiatie en specialisatie, waarbij samenwerking en profilering
Binnen de huidige artsopleiding is te weinig aandacht voor
in de zorgketen centraal staan.
samenwerking, taakdelegatie of positionering in de diverse
Het zorgaanbod vanuit het Kenniscentrum omvat een gespe-
zorgketens. Er is binnen de opleiding tot specialist
cialiseerd aanbod op het terrein van diagnostiek, bijzondere
10
Eindverslag
Henk Hendrikx, Ans Mulders, Maggy van den Brand
behandelvormen, bijzondere verblijfsvormen en een bijzonder welzijnsaanbod. Elk van de (momenteel een tiental) specialistische zorgproducten wordt uitgewerkt in een zorgprogramma door een expertteam van zorgprofessionals. Het expertteam wordt geleid door een programmaleider (specialist ouderengeneeskunde of GZ-psycholoog). Het in kaart brengen van en samenwerken met de zorgketen rondom de specifieke doelgroep is een belangrijke taak van programmaleiders en expertteams. Voorbeelden van reeds ontwikkelde zorgprogramma’s zijn: beademing, multiple sclerose, chorea van Huntington. Aan te bieden functies naar externen zijn voorlichting, consultatie en preventie. Juist samenwerking rondom specifieke en goed gedefinieerde doelgroepen in de vorm van ketenzorgprojecten, kan de sleutel zijn tot meer bekendheid en samenwerking met alle bij de chronische complexe ouderenzorg betrokken zorgverleners. Hopelijk heeft deze workshop een aanzet gegeven tot het vormgeven van een regionaal geriatrisch netwerk, gericht op samenwerking in de ouderengeneeskunde.
11
nummer 2 juli 2009
Eindverslag
nummer 2 juli 2009
Reisafspraak Regionale Transmurale Afspraak Hartfalen Jos Dijkmans, Ron de Nooijer en Kathinka Peels spraken in 2008 in Madrid over Hartfalen als groeiend probleem. Oorzaken voor de toename zijn de vergrijzing en de verbeterde overlevingskansen van patiënten met coronaire hartziekten.
Hartfalen (Hartstichting 2002) • Specifieke aandachtspunten voor de behandeling van ouderen • Controle van hartfalenpatiënten volgens een disease management model • Afspraken over verwijzing en terug-
Hartfalen vormt binnen de cardiolo-
verwijzing tussen de betrokken hulp-
gie een van de meest invaliderende
verleners. Nieuwe verwijsmogelijkhe-
ziektebeelden met een ingewikkeld
den voor diagnostiek en behande-
behandelpatroon en de noodzaak
ling zijn of worden ontwikkeld in de
tot een nauwgezette controle. De
vier ziekenhuizen.
conclusie was dat het belangrijk is om te komen tot heldere regionale
Deze RTA is verspreid en opgenomen in
samenwerkingsafspraken: wie ziet
de regionale transmurale klapper. Ook
welke patiënt wanneer en doet wat.
is de RTA besproken met de zorggroepen in de eerste lijn die de implemen-
In onze regio bestond er al een regiona-
tatie van deze RTA met betrekking tot
le werkgroep van cardiologen uit de vier
zorgprogramma’s in de eerste lijn verder
regionale ziekenhuizen, huisartsen, een
op zullen pakken.
klinisch geriater, een nurse practitioner hartfalen en vertegenwoordiging van
Daarnaast zijn er voor praktijken die de
de transmurale stichtingen. Zij hielden
zorg voor hartfalenpatiënten kwalitatief
zich bezig met een gezamenlijk beleid
willen verbeteren ook enkele handrei-
rondom diagnostiek en behandeling
kingen voor het in kaart brengen van
van hartfalen in de eerste en tweede
de hartfalenpatiënten in de huisartsen-
lijn. Deze werkgroep kon met de input
praktijk ontwikkeld. En is de RTA tijdens
uit Madrid verder met de uitwerking.
de sandwichdagen in maart 2009 over
Vervolgens verscheen in november
Cardiovasculair risicomanagement van
2008 de RTA Hartfalen met de volgende
de Stichting KOH besproken. Ook is er
belangrijkste inhoudelijke punten:
een DTO module hartfalen ontwikkeld
• Bevorderen van adequate diagnos-
die kan worden ingezet bij de imple-
tiek door een 3-stappen plan voor
mentatie.
aanvullend onderzoek: laboratorium
onderzoek, ECG en een echo-
Door: Susan van den Bergh,
cardiogram
coördinator HaCa
• Belangrijke plaats voor voorlichting en het stimuleren van zelfmanagement. Dit gebeurt met behulp van de Checklist Protocol Multidisciplinaire Voorlichting
12
Eindverslag
nummer 2 juli 2009
CVRM in de regio Eindhoven Hoe gaan we dit transmuraal regelen? voorkomen kan worden in 10 jaar, houdt dit voor de regio Eindhoven dus in dat hier ca. 5000 hartinfarcten of beroertes extra voorkomen kunnen worden.
Door: Luc Harms, directeur Stichting Synergos. Stijn Konings, internist Catharina-ziekenhuis. Louis Lieverse,
Het aantal patiënten met chronische hart- en vaatziekten loopt
internist Máxima Medisch Centrum. Paul Wouda, huisarts
in onze vergrijzende wereld met zijn steeds succesvollere interventiegeneeskunde enorm op. Het is dus aantrekkelijk om plannen te maken om de preventie beter te laten slagen. Hart- en vaatziekten zijn de belangrijkste oorzaken van
In 2006 is juist met dit doel de multidisciplinaire CBO-richtlijn
ziekte en sterfte in Nederland. Patiënten die een hart- of
Cardiovasculair Risicomanagement (CVRM) verschenen. In de
vaatziekte hebben gehad hebben een 10-jaars risico op
afgelopen jaren is echter gebleken dat implementatie van
het krijgen van een nieuwe hart- of vaatziekte of sterfte
deze richtlijn nog onvoldoende heeft plaatsgevonden.
van 30-50%. Dit betekent dus dat van de 1000 patiënten
Daarom is in 2009 de zorgstandaard Vitale Vaten versche-
ongeveer 400 patiënten binnen 10 jaar een nieuwe hart- of
nen, waarin patiëntenverenigingen en de beroepsgroepen
vaatziekte ontwikkelen of zijn overleden.
een implementatietraject voorstellen van de CVRM richtlijn. Bijzonder hierbij is dat er ook een zelfmanagement gedeelte
Door het risico zo klein mogelijk te houden (hoge bloeddruk
in is opgenomen voor de patiënt. Daarnaast verschijnt er bin-
behandelen, hoog cholesterol behandelen, antistolling- en
nenkort een landelijke transmurale afspraak (LTA) van het
adequate glucoseregulatie) kan een nieuwe hart- of vaatziekte
NHG, en is er in opdracht van het ministerie van VWS een
in 50-75% van de gevallen worden voorkomen. Als we voor
landelijk doelmatigheidsproject gestart door NHG en DGV
het rekengemak 60% aanhouden scheelt dit dus 240 hartin-
(Nederlands instituut voor verantwoord geneesmiddelen-
farcten of beroertes op 1000 patiënten in 10 jaar.
gebruik).
Transmurale zorg
De huidige situatie is echter, dat bij slechts 50% van deze hoogrisicopatiënten de risicofactoren adequaat bekend zijn.
In de workshop in Cairo is getracht te inventariseren waar
Van deze 50% wordt slechts 50% ook daadwerkelijk behan-
problemen zouden kunnen liggen die de implementatie van
deld. Dat betekent dat ca. 25% van de patiënten (ca. 250 per
de richtlijnen kunnen bemoeilijken. Belangrijke voorbeelden
1000 patiënten) een goede preventieve behandeling krijgt.
van belemmeringen die ter sprake zijn gekomen zijn:
Dus nu worden er, naar schatting, maar 60 gevallen voorko-
• De taakafbakening tussen eerste en tweede lijn is onvoldoende
men per 1000 patiënten.
duidelijk: wanneer is specialistenbemoeienis nodig, Geschat wordt dat in de regio Eindhoven momenteel het aan-
wanneer shared care? Hierbij is het ontbreken van
tal diabetespatiënten rond de 10.000 ligt en het aantal patiën-
gedeelde dossiervorming een knelpunt.
ten in de secundaire preventiegroep (patiënten die al een
• De tweede lijn is onvoldoende op de hoogte van de
hart- of vaatziekte hebben doorgemaakt) 20.000 bedraagt.
activiteiten van de eerste lijn: secundaire preventie wordt
Dit aantal zal in de komende jaren nog verder toenemen. Op
ook in de eerste lijn gedaan, taakdelegatie aan de prak-
dit moment worden in Eindhoven dus nog geen 8.000 van de
tijkondersteuner van preventie, controle en leefstijlprogramma’s.
geschatte 30.000 patiënten optimaal behandeld volgens de
• Huisartsen hebben niet altijd hun risicopatiënten in beeld/
internationale richtlijnen. Ervan uitgaande dat met optimale behandeling van de
ingekaart; het betreft grote groepen patiënten.
risicofactoren 60% nieuwe hart- en vaatzieken (of dood) extra
Een gestructureerde aanpak met behulp van een
13
Eindverslag
Paul Wouda, Louis Lieverse, Luc Harms, Stijn Konings
praktijkondersteuner en logistieke ondersteuning van bijvoorbeeld het Diagnostisch Centrum Eindhoven ontbreekt nog vaak. • Het bevorderen van de therapietrouw en het motiveren tot leefstijlaanpassingen is tijdrovend en onvoldoende gestructureerd. • Verwijs- en terugverwijscriteria zijn niet afgestemd en niet altijd duidelijk. Bij terugverwijzing worden weinig concrete aanwijzingen gegeven voor het vervolgbeleid en dreigen patiënten tussen de wal en het schip te komen. • Bij CVRM zijn in de tweede lijn vele specialismen betrokken, en er is onvoldoende afstemming tussen medisch specialisten onderling over
overleg met de ziektenkostenverzeke-
opsporing en behandeling van risico-
raars de financiën geregeld moeten wor-
patiënten.
den. Een ander aspect is de menskracht die de transmurale afspraak zal moeten
Het bovenstaande maakt duidelijk dat
uitvoeren.
er behoefte is aan een regionale transmurale afspraak, waarin voor bovenge-
De werkgroep die dit voor de regio
noemde punten zoveel mogelijk richtlij-
voorbereidt gaat na een zeer succes-
nen en afspraken worden beschreven/
volle meeting in Cairo hier weer met
geformuleerd. Verder zullen ook in
veel enthousiasme mee aan de slag.
14
nummer 2 juli 2009
Eindverslag
nummer 2 juli 2009
‘Dementie als co-morbiditeit’: naast cure ook care Door: Geert van der Aa, klinisch geriater Catharina-ziekenhuis. Kees van Gelder, verpleeghuisarts Vitalis Woonzorg Groep. Serge Roufs, arts GGzE Ouderen. Han Paul Spiers, huisarts
De workshop ‘Dementie als co-morbiditeit’ ging in op de regievragen die ontstaan bij ouderen met complexe problematiek, zodra zij in het ziekenhuis (moeten) worden opgenomen. Naast aandacht voor de cure, gaan careelementen een grotere rol spelen. In haar nota ‘Huisartsengeneeskunde voor ouderen’ onderscheidt het Nederlands Huisartsen Genootschap een categorie ouderen met complexe problematiek: gekenmerkt door meerdere tekorten in de gezondheid in combinatie met tekorten in psychosociale redzaamheid, in het systeem rond de oudere en
Han Paul Spiers, Geert van der Aa, Kees van Gelder
in de maatschappelijke redzaamheid.
Ouderen in de regio Zuidoost Brabant Ook in onze regio vormen ouderen de snelst groeiende bevolkingsgroep: momenteel vormt de groep 65+ 14% van de bevolking, over 15 jaar is dat 19% en in 2040 23%. Binnen
psychogeriatrisch verpleeghuis moet, was in 2008 de
de groep ouderen stijgt het aantal hoogbejaarden, de meest
gemiddelde wachttijd één maand.
kwetsbare groep. In de randgemeenten van Eindhoven is
Delier
de demografische verandering sterker dan in de rest van de
In de workshop werd ingezoomd op het risico van optreden
regio.
van een delier: een veel voorkomende en ernstige compli-
Ziekenhuisopname risicovol
catie. Pre-morbide kenmerken (zie kader pagina 16) van de
Van de totale groep ouderen wordt jaarlijks 16% opgenomen
patiënt zijn voorspellend voor het optreden van een delier.
in het ziekenhuis: deze patiënten zijn verantwoordelijk voor
De Amerikaanse onderzoekster Inouye noemt deze kenmerken
60% van alle ligdagen in het ziekenhuis (www.prismant.nl).
predisponerend. Dit om ze te onderscheiden van precipite-
Opname in een ziekenhuis is voor ouderen een risicovolle
rende factoren: ingrepen, complicaties en medicatie die een
gebeurtenis, die in 30 - 60% van de gevallen leidt tot blijvend
delier uitlokken (zie kader pagina 16). Met de wetenschap dat
functieverlies. Complicaties die optreden zijn valpartijen, het
het optreden van een delier voorspelbaar is, is het mogelijk
optreden van een delier, ondervoeding, incontinentie, depres-
ouderen te identificeren die bij een electieve of acute opname
sie en/ of sterfte. Een deel van de ouderen moet blijvend naar
een verhoogd risico hebben op het optreden van een delier.
een verpleeghuis. In het Catharina-ziekenhuis geldt dit jaarlijks
Met extra maatregelen kunnen we het optreden, de duur en
voor 450 patiënten. Voor de oudere die naar een
de ernst van het delier verminderen.
15
Eindverslag
nummer 2 juli 2009
Samenwerking Huisarts en praktijkondersteuner zijn vaak goed op de hoogte van de kwetsbaarheid van hun oudere patiënt. Een goede informatieoverdracht bij verwijzing kan daarom bijdragen aan een pro-actieve houding van de betrokken zorgverleners: overleg en afspraken over regie kan bijdragen aan goede afwegingen bij diagnostiek en behandeling. Het consultatieteam Geriatrie kan hierbij worden ingeschakeld. Het consultatieteam bestaat uit een geriatrisch verpleegkundige en een klinisch geriater. Het team verleent op verzoek van de hoofdbehandelaar consultatie bij opgenomen patiënten. Het betreft o.a. vraagstellingen rondom complexe problematiek, verwardheid, vallen en gedragsproblemen. Nu komt zowel de cure als de care aan bod. Meer samenwerking tussen artsen en ondersteuners uit de eerste, tweede en derde lijn kan het risico van ziekenhuisopname bij de oudere met complexe problematiek verminderen en de opnameduur verkorten.
Pre-disponerende factoren voor een delier
Precipiterende factoren voor een delier
Biologisch
hoge leeftijd
Geneesmiddelen
sedativa / slaapmiddelen
(mannelijk) geslacht
anesthesie-middelen
anticholinerge middelen
Cognitieve status
dementie
delier in voorgeschiedenis
Onttrekking
van alcohol en drugs
depressie Acute neurologie
herseninfarct
Functionele status
afhankelijkheid
intracraniële bloeding
immobiliteit
meningitis / encephalitis
valpartijen in anamnese Operatieve ingrepen
Zintuigstoornissen Voedingstoestand en vochtstatus
Omgeving
Intensive Care
vrijheidsbeperkende maatregelen
gebruik blaaskatheter
pijn en emotionele stress
Geneesmiddelen
multipele psychoactieve geneesmiddelen
Slaapdeprivatie
polyfarmacie
Complicaties
infecties
alkoholabusus
hypoxie
shock
Comorbiditeit
chronische nier- of lever-functiestoornis
koorts / hypothermie
(andere) neurodegeneratieve aandoening
anemie
doorgemaakt CVA
metabole ontregeling
16
Eindverslag
nummer 2 juli 2009
Reiziger Regionale Transmurale In een exotische Afspraak omgeving kijk Hartfalen je je ogen uit. Althans ik wel. Het is vooral de verwondering die je alert maakt en waardoor details extra opvallen. Stel je voor: 2 touringcars vol met nuchtere Hollandse dokters en hun partners. Hoog en droog door de chaos van een miljoenenstad als Cairo met een tastbare geschiedenis om je heen waar je ook kijkt. En waar ondanks het ontbreken van een miljoen regeltjes, zoals bij ons, toch niet alles tot een echte puinhoop lijkt te ontaarden. Waar zelfs 50% van de politieautos in het donker zonder licht rijdt ... Je komt in een ander soort van alertheid, die je niet zomaar van je af kunt schudden. Misschien is dat wel een van de grootste voordelen van een exotische trip samen met andere collega’s. Al verhoogt het je normale oplettendheid en creativiteit slechts met 10%, dan is er in de discussies die zich tijdens de workshops afspelen tussen de verschillende disciplines toch meer kans op goede ideeen. En dan nog even de achterblijvers, de waarnemers: je ziet ze al denken: ‘waarom zo ver, kun je niet gewoon in Drenthe op de hei of in de Belgische Ardennen zoiets organiseren?’ Nee dus, je verwondering en daarmee je creativiteit wordt op de hei lang niet zo aangesproken als in Cairo. Zijn we daarmee snobs? Dat antwoord laat ik maar in het midden, ik weet in elk geval zeker dat de deelnemers aan de Overeind jubileumreis naar Egypte enorm genoten hebben, zowel het land, het hotel, het eten als de sfeer was subliem. Dat er ook vrouwelijke collega’s minder blij waren met de uitgebreide kunsten van buikdanseressen, daar kan ik inkomen. Mede ook gezien de dubbele moraal die je proefde door de enorme dichtheid aan hoofddoekjes en Burka’s op straat. Verder kan ik uit eigen ervaring spreken dat de workshops zeer leerzaam waren, uitdagend en vaak ook discussies uitlokten die kunnen aanzetten tot nieuwe ideëen. Wat vooral duidelijk is geworden dat niemand in de gezondheidszorg nog als solist of monodisciplinair naar de patiënt kan kijken. De zorg wordt complexer, de vraag wordt binnenkort enorm door de vergrijzing en er zullen verschuivingen gaan optreden. Het enige antwoord op een bijna doemscenario is samenwerking op allerlei terreinen, en het loslaten van domeindenken. Sommigen blijken hierin al verder dan anderen, maar het is een onomkeerbare trend. Dit soort dagen zijn zeer geschikt om hierover van gedachten te wisselen! Deelname aan deze samenwerkings trips is echt aan te bevelen, al is het maar dat Een tip nog aan de organisatie: we had-
je in het vervolg makkelijker belt met een specialist waar je een avondje mee aan
den achteraf die kilo’s Ciproxin uit de
tafel hebt zitten dineren, discussiëren en je verbazen dat je dezelfde hobby deelt.
reistassen wel kunnen schenken aan
Kortom, persoonlijk contact heeft meerwaarde en zal de extra inzet die soms nodig
een behoeftige polikliniek in Cairo, want
is om iets nieuws op te zetten, een steuntje in de rug geven.
voorzover ik weet heeft Montezuma’s Revenge niemand getroffen ...
Tot slot ben ik blij dat de pioniers van het eerste uur, Gerard Kummeling en Jaap Zeestraten, nog eens goed in het zonnetje gezet zijn. Aan hen is het
Door: Paul Beelen, huisarts
grotendeels te danken dat deze formule werkt, en hopelijk ook zal blijven werken.
17
Eindverslag
nummer 2 juli 2009
Obstructieve nefropathie subjectieve hinder en de wens van de patiënt de keuze voor het te voeren beleid. Vanwege het wisselend natuurlijk beloop Door: Rita van der Veen, huisarts. Petra Douwes, internist-
van bemoeilijkte mictie wordt bij het gebruik van alfablokkers
nefroloog, Catharina-ziekenhuis. Evert Koldewijn, uroloog
aanbevolen om te proberen deze na 3-6 maanden te staken.
Catharina-ziekenhuis
Een overloopblaas is een situatie waarbij continu verlies van kleine hoeveelheden urine zonder aandrang optreedt, meestal zonder pijnklachten. Van een acute urineretentie wordt gesproken als het plassen ondanks aandrang niet lukt, dit is
Obstructieve uropathie is een anatomische of functionele
meestal wel pijnlijk. Percussie van de blaas is alleen betrouw-
verandering van de urinewegen waardoor de normale
baar bij blaasvolume >400-600ml. Bij verdenking op een
urinestroom wordt gehinderd. Dit kan leiden tot obstruc-
overloop blaas of blaasretentie met normale percussie dient
tieve nefropathie: een nierziekte die meestal voorafgegaan
proefkatheterisatie te worden uitgevoerd.
wordt door hydronefrose of dilatatie van de urinewegen. In Nederland is de incidentie van obstructieve uropathie
Bij transurethrale katheterisatie is het van belang om steriel te
als oorzaak van terminaal nierfalen ongeveer 5%.
werken, bij voorkeur met een carrière 18 katheter waarbij royaal anaesthetisch glijmiddel moet worden gebruikt. Overweeg
Obstructieve uropathie ontstaat bij kinderen vaak door
te starten met een alfablokker na katheterisatie. Het advies
urethrakleppen of uretero-pelvische-junction stenose (UPJ-
is de katheter 48 uur in situ laten en dan te verwijderen. Van
stenose). Bij 20-40 jarigen door steenlijden, zwangerschap of
belang is het goed te monitoren; bij 50% van de patiënten
gynaecologische maligniteit en boven de 60 jaar door BPH
komt de mictie niet spontaan op gang, er dient dan verwijzing
of prostaatcarcinoom. Aangezien zowel BPH als urinesteen-
plaats te vinden. Bij patiënten met algehele malaise, recidive-
lijden voor de praktijk de meest voorkomende oorzaken van
rende urineweginfecties in korte tijd of bij aanwijzingen voor
obstructieve uropathie zijn, werden deze verder besproken.
(niet-acute) urineretentie dient aanvullend onderzoek te worden uitgevoerd, nl. echo van de urinewegen (met vraagstel-
NHG standaard urinesteenlijden (april 2007):
ling: hydronefrose) en serum kreatinine bepaling.
Het beleid is gericht op snel herkennen en opheffen van
De pathofysiologie van obstructieve uropathie:
obstructie. In de acute fase pijnbestrijding steenlozing stimuleren m.b.v. NSAID’s en beperkte vochtintake.
• Hemodynamische gevolgen
Bij onbeheersbare pijn, zwangerschap of koorts is het advies
• Tubulaire dysfunctie
om de patiënt te verwijzen.
De hemodynamische consequenties zijn vooral via dierexperi-
Zodra de steen geloosd is of de pijn beheersbaar is, dient
mentele gegevens verkregen. Bij complete obstructie van de
in de postacute fase, indien nog erythrocyturie of pijn aan-
urinewegen ontstaat een toename in de proximale tubulaire
wezig is, echografie van de urinewegen plaats te vinden om
druk. Hierdoor neemt de glomerulaire filtratie snelheid (GFR)
hydronefrose op te sporen en/of uit te sluiten. Daarna dient
af, waardoor ook de renale bloed flow afneemt. Als reactie
toediening van een alfa blokker te worden overwogen. Bij
hierop ontstaat preglomerulaire vasodilatatie o.i.v. prosta-
dilatatie van de urinewegen dient te worden verwezen en bij
glandines en prostacyclines. De druk in de glomeruli neemt
aanhoudende klachten zonder dilatatie moet een blanco CT-
echter minder toe dan de toename van de druk in de proxi-
scan worden aangevraagd.
male tubulus en kapsel van Bowman waardoor de GFR verder afneemt. Door activatie van het renine-angiotensine-aldosteron
NHG standaard bemoeilijkte mictie bij oudere mannen (november 2004):
systeem ontstaat postcapillaire vasoconstrictie, waardoor de tubulaire druk verder oploopt. Na 2-5 uur daalt de renale
Bemoeilijkte mictie is een samenspel van vergrote prostaat,
bloedflow, i.v.m. almaar oplopen van de renale vaatweer-
glad spierweefsel van de blaashals en een blaasfunctiestoor-
stand.
nis. Bij ongecompliceerde bemoeilijkte mictie bepalen de
18
Eindverslag
nummer 2 juli 2009
De tubulaire dysfunctie ontstaat door dilatatie van het tubulus systeem met afplatting en atrofie van tubulus cellen. De glomerulus blijft gespaard, maar uiteindelijk leidt dit tot mononucleair ontstekingsinfiltraat en interstitiële fibrose. Hierdoor verdwijnt het concentrerend vermogen van de nier, verandert de reabsorptie van elektrolyten en ontstaat er acidose. De symptomen van obstructieve uropathie zijn zeer divers: • anurie↔polyurie • pijnloos kapselrek↔kolieken • mictieklachten • Infecties (mannen, jonge kinderen,
Rita van der Veen, Petra Douwes, Evert Koldewijn
recidiverend bij vrouwen), soms met ongewone micro-organismen, soms opstijgend • delier Studies in honden laten zien dat herstel van de GFR volledig is indien binnen 2
Take home messages
• Dubbel J katheter: Endoscopische
1 Instrueer patiënten met BPH om bij
weken desobstructie plaatsvindt. Na 2
drainage van de nier via de blaas
weken is permanente vermindering van
vindt plaats via het inbrengen van
het niet kunnen plassen ondanks
nierfunctie te verwachten, desobstruc-
een dubbel-J catheter. Deze wordt
aandrang, zo snel mogelijk een arts
tie na 4 weken leidt tot enig herstel
ingebracht bij ureter obstructie,
en desobstructie na 6 weken leidt niet
postoperatief na ureter chirurgie of
meer tot herstel van nierfunctie.
bij persisterende pijn bij nier- of ure-
katheterisatie uit, ook bij ontbreken
Herstel GFR na desobstructie. Humane
terstenen. Het is een interne stent.
van blaasdemping. Bij snelle desob-
gegevens zijn alleen verkregen door
structie is er aanzienlijk minder kans
• Suprapubische katheter: Bij lang-
casestudies: Na langdurige obstructie is
durige drainage van de blaas bij
herstel van nierfunctie mogelijk, herstel
mannen (> 6 weken) en soms bij
treedt doorgaans op na 1 week.
langdurige drainage van de blaas
Desobstructie technieken
te waarschuwen. 2 Voer bij verdenking op retentie een
op obstructieve nefropathie. 3 Verwijzen bij niet controleerbare pijn bij niersteenlijden.
bij vrouwen. Vaak postoperatief na
4 Echografie in de postacute fase bij
blaas- prostaat- of urethrachirurgie.
steenlijden ter beoordeling van
Desobstructie kan op verschillende
Het is vooral geen behandeling bij
niveaus worden uitgevoerd, afhankelijk
urge-incontinentie.
5 daarna starten van tamsulosine ter
van de oorzaak van de obstructie. • Nefrostomie katheter: Percutane
• Blaaskatheter: Bij drainage van de blaas door onvermogen tot mictie,
dilatatie en vergroting van de kans op spontane lozing van de steen.
drainage van de nier. Hiervoor wordt
door obstructie, stolsels, eerdere
gekozen bij obstructie van ureter
chirurgie, na chirurgie van blaas
klachten. Denk bij onbegrepen
door een steen, tumor, of externe
of bij monitoring van de urinepro-
malaise, onrust of delier bij geriatri-
obstructie. Ook bij urosepsis door
ductie. Soms wordt een catheter
sche patiënten aan het bestaan van
obstructie ureter of bij (hoog)
geplaatst voor het bepalen van resi-
een chronische retentie- of overloop-
zwangere met obstructie van de
du na mictie of voor het opvangen
blaas of aan acute blaasretentie,
ureter.
van urine voor een kweek.
ook bij normale mictie- anamnese.
19
6 Nierfalen geeft algehele malaise
Eindverslag
nummer 2 juli 2009
Reisafspraak Hypothyreoïdie en zwangerschap Tijdens de presentatie van Jan
met elkaar kunnen worden gemaakt, als
Ackermans en Bert Bravenboer vorig
vervolg op het gezamenlijk bespreken
jaar in Madrid bleken er onder de
van een thema, in dit geval in Madrid.
deelnemers veel vragen en onduide-
De RTA is begin 2009 onder huisartsen
lijkheden te bestaan over dit onder-
en specialisten in Zuidoost Brabant
werp. Dit had vooral te maken met
verspreid.
nieuwe inzichten rondom vroegtijdige signalering en behandeling, en
De belangrijkste aanvullingen op de
hypothyreoïdie en zwangerschap. De
bestaande NHG-standaard zijn:
gevolgen van een niet goed inge-
1 Wel of niet behandelen bij
stelde schildklier tijdens de zwan-
gerschap werden op ludieke wijze
Hypothyreoïdie is met name bij
subklinische hypothyreoïdie?
getoond met een dia van Barbara en
vrouwen een veel voorkomende
George Bush sr., beide lijdend aan
aandoening. Indien een patiënt een
een schildklierdysfunctie, en hun
verhoogd TSH heeft, verdient het
zoon George Bush jr ...
aanbeveling om deze patiënt te screenen op de aanwezigheid van
Het bleek ingewikkelde materie en daarom is naar aanleiding van deze ses-
anti-TPO antistoffen. 2 Hypothyreoïdie schadelijk voor het
sie besloten een regionale transmurale afspraak (RTA) op te stellen waarmee
ongeboren kind
- Bij zwangerschap: direct de
de richtlijnen met betrekking tot hypo-
medicatie aanpassen; er gelden
thyreoïdie nog eens onder de aandacht
andere instelwaarden (TSH <
worden gebracht. Dit op basis van
2,5). Jaarlijkse controle volstaat
de landelijke richtlijn voor huisartsen
niet. Doe na stoppen met anti-
(NHG-standaard), aangevuld met extra
conceptie altijd een controle TSH
aandachtspunten en de nieuwe richtlij-
1 x 4-6 weken.
nen van de Endocrinology Society. De
- Alert zijn op eventuele zwan-
RTA is opgesteld door een werkgroep
gerschapswens bij vrouwen met
bestaande uit endocrinologen uit de
hypothyreoïdie in de vruchtbare
vier regionale ziekenhuizen, een huisarts
leeftijd.
en een coördinator namens de trans-
3 Medicatiedosering
murale stichtingen. RTA’s worden door
Niet meer op geleide van het
de regionale transmurale stichtingen
lichaamsgewicht, vanwege de grote
ontwikkeld, vaak naar aanleiding van
interindividuele variatie in de res-
het verschijnen van nieuwe landelijke
pons op de medicatie. De essentie
richtlijnen. De meerwaarde van het
bij de behandeling van hypo-
bijeenbrengen van huisartsen en specia-
thyreoïdie is titreren op TSH.
listen in een setting als de OverEINDSE dagen, is dat op basis van de behoefte
Door: Hennie van Bavel,
van de beroepsgroepen werkafspraken
coördinator HaCa
20
Eindverslag
nummer 2 juli 2009
Trombosebeen thuis; te eng en te veel gedoe? onder ons die de pil gebruikten begonnen wat zenuwachtig op hun stoel te schuiven: 1 punt (goed). Gelukkig kon gids Door: Marten Nijziel, internist Máxima Medisch Centrum.
Mohammed ons garanderen dat alle 26 ziekenhuizen in Cairo
Marion Blonk, internist Catharina-ziekenhuis.
van hoog niveau waren. Niemand kwam verder dan 2 punten
José Delemarre, huisarts
en dat betekende dat verdere testen niet nodig waren omdat een trombosebeen hiermee uitgesloten is (fout). Een enkeling wilde meer zekerheid en nog graag een D-dimeer bepalen. Samen met de beslisregel is dit een veilige methode om een
En dus togen we naar Cairo. Voor de zekerheid had iedereen
trombosebeen uit te sluiten (goed). Anderen riepen dat de
op Schiphol z’n Ascal®100 ingenomen als tromboseprofylaxe
D-dimeer ook verhoogd is bij kanker, infecties, zwangerschap
(fout). De als verwacht gloednieuwe Airbus van Egypt Air
en na een operatie en dat alleen de D-dimeer weinig waarde
nodigde ons allen uit tot veel wandelen en bewegen in het
heeft (goed). Bij iedereen bleek de D-dimeer normaal. Velen
gangpad om trombose te voorkomen (goed). Het is immers zo
wilden de kuiten nog eens goed losschudden in de disco van
dat vliegreizen langer dan 4 uur een sterk verhoogde kans op
het hotel en gingen gerustgesteld te bedde.
een trombosebeen geven (fout). Gelukkig kon aan boord veel
Beslisregels
gedronken worden, behalve alcohol, dat in Egypte verboden is. Goed drinken, maar geen alcohol, is precies wat aanbe-
De volgende dag stond het bezoek aan de beroemde pirami-
volen wordt als methode om de kans op trombose na vlieg-
des op het programma. De wandeltocht rond de grote pira-
reizen te verkleinen (goed). Op het vliegveld in Cairo kreeg
mide van Cheops was voor velen een echte kuitenbijter. Een
iedereen de gebruikelijke behandeling. Allereerst een voortref-
enkeling waagde zich aan de beklimming van een deel van
felijk georganiseerde paspoortcontrole, waarbij iedereen in
de piramide, maar werd al snel door een corrupte Egyptische
een mum van tijd z’n paspoort terug had en ook die van zes
veldwachter naar beneden gesommeerd. Voor een aantal
medereizigers. Vervolgens de gezellige chaos bij de koffers,
stonden de kuiten op ontploffen na een lange dag in heet
die voorzien moesten worden van het juiste kamernummer.
en droog Cairo. “Je moet je kuitomvang eens opmeten” werd
Gelukkig waren hierbij weinig problemen en kon iedereen
geroepen. “Als deze aan één kant 3 cm of meer groter is dan
ongeschonden de reis voorzetten naar Hotel Pyramisa. De
aan de andere kant heb je 2 punten bij de beslisregel van
avond werd afgesloten met een nachtelijke voordracht van
Oudega (goed). Samen met het feit dat je geen direct trauma
Robert, waarbij iedereen vol aandacht was en de toch wel
van de kuit hebt gehad maakt dat 3 punten” (goed). Dan
pijnlijke kuiten even kon strekken. De test van Homan, waar-
heb je nog geluk dat je geen kanker hebt (1 punt) of deze
bij pijn bij oprekken van de kuit verdacht is voor een trom-
maand geopereerd bent (1 punt) anders zat je op 4 of hoger”,
bose, is immers een zeer bruikbaar instrument om trombose
riep een ander (goed). “Maar wel vind ik dat je aderen wat
uit te sluiten of aan te tonen (fout).
uitgezet zijn, of lijkt dat maar zo? Dat is ook weer een punt en maakt 4 punten” (goed). “Dan moet je weer een D-dimeer
Pijn in de kuiten
doen en als die normaal is is er niks aan de hand (fout). Een
Na het vroege ontbijt waren de eerste sessies. ’s Middags
echo lijkt me in deze situatie niet noodzakelijk” (fout).
de tocht naar de grootste moskee van Cairo en slenteren
De laatste dag bezochten we het Egyptisch Museum met de
door de nauwe straatjes van de dagelijkse markt. De meeste
sarcofaag van Toetanchamon als hoogtepunt. Het beklimmen
hypochonders onder ons zaten al snel bij het diner met de
van de trappen naar de bovenverdieping om het gouden mas-
beslisregel van Oudega uit te rekenen of de pijn in hun kuiten
ker te zien, was net een trap te veel. Het hele been was nu
werkelijk iets te betekenen had. Alle mannen maakten zich
rood, gezwollen en pijnlijk. En dus voldoende punten op de
zorgen. Zij hadden sowieso al 1 punt (goed). Ook die dames
schaal van Oudega om direct een echo te laten maken (goed).
21
Eindverslag
nummer 2 juli 2009
Toen hierbij inderdaad een trombosebeen bleek werd direct
kunt uitsluiten (goed). En dat zo veel onnodige echo’s en kos-
gestart met laag moleculair gewicht heparine (goed). Tevens
ten bespaard kunnen worden (goed). Maar dat als de beslis-
werd cumarine gedurende 6 maanden voorgeschreven (goed).
regel de kans op een trombose groot maakt, de D-dimeer niet
“Geluksvogel, je mag niet vliegen en krijgt bedrust” (fout),
geprikt moet worden en er direct een echo door de huisarts
werd met enige jaloezie geroepen. “Gelukkig is zwachtelen
aangevraagd moet worden (goed). Dat ook de behandeling
van het been en het aanmeten en dragen van een elastische
door de huisarts zelf gedaan kan worden en dat de internis-
kous gedurende 2 jaar voldoende”, wist een ander (goed).
ten uit de ziekenhuizen op de achtergrond graag bereid zijn in bepaalde gevallen bij te springen. En zo gingen wij ieder
En zo kwamen wij allen heel wat wijzer op Schiphol terug na
weer naar huis dromend over Egypte, de Nijl, Toetanchamon
5 leerzame dagen. Het was een ieder duidelijk dat je met een
en D-dimeren.
simpele beslisregel en D-dimeer bepaling veilig een trombose
Wouter Dercksen, Marion Blonk, Marten Nijziel, José Delemarre
22
Eindverslag
nummer 2 juli 2009
Chronisch hoesten op de kinderen volwassen leeftijd zich vooral in drie orgaansystemen: de luchtwegen (trachea, bronchi, bronchioli en pleura), het KNO-gebied (larynx, phaDoor: Hein Brackel, kinderarts-pulmonoloog Catharina-
rynx, neus (+ bijholten) én de uitwendige gehoorgang) en gas-
ziekenhuis. Stijn Mol, longarts Máxima Medisch Centrum.
trointestinaal (oesophagus, maag en diafragma). Dit betekent
Gerard Kummeling, huisarts
dat bij de diagnostiek van een chronische hoest de oorzaak niet alleen binnen de luchtwegen maar óók binnen het KNOen/of GE-gebied gezocht moet worden. Dit geldt voor volwassenen en ook voor kinderen. Idiopathische hoest is zeldzaam.
Chronisch hoesten wordt gedefinieerd als een hoest welke meer dan 8 weken aanhoudt. Het is een klacht waarmee
Hoestkenmerken
de huisarts én specialist frequent worden geconsulteerd.
Specifieke kenmerken van de hoest kunnen helpen bij het stellen van de diagnose:
Een diagnostisch en therapeutisch protocol ontbreekt in de
een niet-productieve hoest komt vooral voor bij astma, aspi-
meeste praktijken.
ratie van een corpus alienum of contact met irritantia uit de
Epidemiologie
omgeving. Helder/wit slijm opgave bij hoesten wordt meer
Hoesten is niet pathologisch. Thuismonitoring leert dat
bij astma gezien. Bloedopgave is altijd pathologisch en kan
gezonde kinderen 1-34x (gemiddeld 11x) hoesten per 24 uur.
wijzen op TBC, bronchiectasieën, KNO-betrokkenheid of een
Nachtelijk hoesten duidt echter vrijwel altijd op pathologie.
beeld als hemosiderose.
Gezonde kinderen vertonen zo’n 10 hoestperiodes per jaar,
De timing van het hoesten geeft ook aanwijzingen voor de
meestal bij een bovenste luchtweginfectie. Bij 10-15% houdt
etiologie: seizoensgebonden hoest past bij allergie en/of
de hoest langer dan drie weken aan. Roken door ouders is
astma, vooral ’s nachts (of liggend) hoesten is gerelateerd aan
bij 50% van de kinderen < 11 jaar een belangrijke oorzaak van
bronchospasme, postnasal drip of GE-reflux. Nooit hoesten
frequent hoesten. De correlatie van alléén (chronisch) hoesten
in de slaap is sterk indicatief voor een psychogene hoest.
met astma is laag. Meer dan de helft van de kinderen met
Hoesten gelijktijdig met voeding wijst op aspireren; hoesten
een chronische hoest is klachtenvrij na drie jaar. Bij ongeveer
bij inspanning is meer geassocieerd met bronchiale hyperreac-
7% wordt uiteindelijk de diagnose astma gesteld.
tiviteit (astma) en ook met bronchiectasieën. Hoesten vooral bij stress of aandacht is vaak psychogeen. Bij astma wordt
(Patho)-Fysiologie
ook vaak hoesten in de slaap gezien.
Hoesten is de belangrijkste bescherming van de long. Een
Het hoestgeluid kan ook helpen bij de diagnostiek: een droge
onvoldoende hoestreflex leidt tot ophoping van longsecreet,
hoest past bij astma of bronchiale hyperreactiviteit, een stac-
(micro-)atelectasen en/of longcollaps en uiteindelijk tot een
catohoest wordt gehoord bij een (para-)pertussis of chlamydia
pneumonie. Prikkeling van hoestreceptoren kan door mecha-
luchtweginfectie of is postviraal. De typische zeehonden-hoest
nische en chemische stimuli en door inflammatoire mediato-
is kenmerkend voor laryngitis subglottica maar kan ook psy-
ren. De gevoeligheid van hoestreceptoren kan sterk variëren.
chogeen zijn. Een zogenaamde ‘klapperhoest’ kan wijzen op
Analoog aan de bronchiale hyperreactiviteit (BHR) wordt ook
een (niet zeldzame) tracheomalacie.
een verhoogde ‘cough receptor sensitivity’ (CRS) beschreven.
Volwassenen
Deze kan ontstaan onder een virale luchtweginfectie maar ook door aanhoudend contact met sigarettenrook of door gebruik
Bij volwassenen wordt 90% van chronisch hoesten verklaard
van ACE-remmers. Prikkeling van de hoestreceptor leidt via de
door postvirale bronchiale hyperreactiviteit, gastro-oesophage-
N. Vagus tot activatie van het hoestcentrum in de hersenstam
ale reflux, astma/COPD en/of ‘Upper Airway Cough Syndrome’
wat een hoest(aanval) induceert. Hoestreceptoren bevinden
(UACS). Valkuilen voor de behandelaar hierbij zijn dat ‘silent’
23
Eindverslag
nummer 2 juli 2009
Stijn Mol, Hein Brackel, Gerard Kummeling
GE-reflux vaak niet wordt herkend en ook dat de hoest nog
wordt bij chronische hoest door 46% van de patiënten para-
kan aanhouden terwijl de refluxklachten onder medicatie wel
cetamol gebruikt, 44% gebruikt een samengestelde hoestrem-
al verminderen. Astma kan zich soms toch met alleen hoesten
mer. Door behandelaars wordt bij 47% een antibioticakuur
presenteren (‘Cough Variant Asthma’) en bij UACS wordt niet
voorgeschreven, ook zonder (harde) aanwijzingen voor een
altijd onderkend dat post-nasal drip een rol kan spelen en/of
bacteriële infectie. De effectiviteit van hoestmedicatie is zeer
dat er sprake is van een sinusitis of een allergische rhinitis.
beperkt tot afwezig. Een Cochrane Review van 22 trials (16 bij
Naast genoemde oorzaken zijn vooral een chronische bronchi-
volwassenen, 8 bij kinderen, totaal 4200 patiënten) liet zien
tis door actief roken en gebruik van ACE-remmers belangrijke
dat codeïne niet meer effectief is dan placebo en ook dat van
oorzaken voor chronische hoest op de volwassen leeftijd.
dextromethorfan, expectorantia, mucolytica, antihistaminica en/ of decongestiva geen significant resultaat verwacht mag wor-
Kinderen
den. De meeste studies waren echter klein met onduidelijke
Recidiverende (virale) (bovenste) luchtweginfecties, soms met
uitkomstmaten en de vraag was of de beschreven effecten
een geprotaheerd beloop, zijn de belangrijkste oorzaak van
klinisch relevant waren. Er kon derhalve geen goede evidence
een chronische hoest op de kinderleeftijd. Samen met ‘pas-
vóór of tégen hoestmedicatie geconcludeerd worden. De
sief meeroken’ en astma verklaren zij 90% van het chronisch
meest effectieve aanpak is die van de onderliggende oorzaak
hoesten op de kinderleeftijd. Indien bij anamnese en licha-
en, voor zover mogelijk, reductie van angst en bezorgdheid bij
melijk onderzoek geen aanwijzingen voor een andere oorzaak
patiënt en ouders.
gevonden worden, is een afwachtend beleid in de eerste
Conclusie
weken gerechtvaardigd. Dit vereist wel de nodige uitleg en geruststelling van ouders en kind. In de bijlage wordt een
Chronische/recidiverende hoest is een veel voorkomende
diagnostisch algoritme op de kinderleeftijd weergegeven. De
klacht bij kinderen én bij volwassenen welke vaak tot angst/
eerste fase met follow-up en eerste oriënterende diagnostiek
bezorgdheid bij patiënt en/of ouders aanleiding geeft. Bij ver-
kan goed in de eerste lijn uitgevoerd worden. Dit geldt zeker
der gezonde patiënten zonder aanwijzingen voor een specifie-
als er geen specifieke aanwijzingen zijn voor een onderlig-
ke onderliggende aandoening is een expectatief beleid in de
gende oorzaak bij een verder gezond kind.
eerste enkele weken vaak gerechtvaardigd. Bij aanhouden van de hoest is nader onderzoek volgens een diagnostisch proto-
Hoestmedicatie
col aan te bevelen. Hierbij is het van belang dat de oorzaak
‘Over the Counter’-hoestmedicatie vormt een van de belang-
systematisch binnen drie orgaan-gebieden wordt gezocht:
rijkste vormen van zelfmedicatie. In België en Nederland
luchtwegen, het KNO en ook het gastro-intestinaal gebied.
24
Eindverslag
nummer 2 juli 2009
Diagnostisch algoritme chronisch hoesten bij kinderen Anamnese en volledig lichamelijk onderzoek
Gezond kind
Suspect voor pathologie
Specifieke aanwijzingen Vermijd passief/ actief roken
Astma/allergie
Stel gerust
allergie-testen, longfunctie, NO, BHR,
Controle 4-6 weken
trial astma-therapie
KNO-pathologie→
ICC KNO
GER/aspiratie
24 uurs pH metrie, X-oesofagus/maag
Cong. Afw.
CT/MRI, bronchoscopie, angiografie
Corpus alienum→
Bronchoscopie
Bact. LWI→
Sputumkweek, BAL, CT, immunologie,
zweettest
Kinkhoest
Chlamydia Specifieke testen
CMV etc.
Cystic fibrosis→
Zweettest
Ciliaire dyskinesie→
Trilhaaronderzoek
Hoogrisico groep→
TBC-, HIV-test
Fibroserende alveolitis ed
Longfunctie, Diffusie-CT, auto-antistoffen
Hoesten voorbij
Hoesten persisteert
Geen specifieke aanwijzingen
X-thorax, ICC KNO, Allergie-testen > 2 jaar longfunctie > 6 jaar
Normaal én kind < 2 jaar
Abnormaal
Reflux-onderzoek én zweettest
Hoesten voorbij
Hoesten persisteert
Is behandeling adequaat? Ja, overweeg
Psychogene hoest
25
Eindverslag
nummer 2 juli 2009
Reisafspraak Regionale afspraken over kindermishandeling Vorig jaar verzorgden Marjo
mishandeling, maar dat deze instanties
Verreussel, Freerk Venema, Carien
en/of (medische) professionals elkaar en
Miedema en Kim van Gestel in
elkaars werkwijze onvoldoende kennen.
Madrid een workshop rond kinder-
Verbeteringen
mishandeling. In deze workshop vroegen zij
De regionale werkgroep
aandacht voor de signalering van
Kindermishandeling heeft zich dan ook
Kindermishandeling: de verschil-
ten doel gesteld om begin 2010 te
lende vormen en uitingsvormen van
komen tot een regionale werkafspraak
kindermishandeling, de incidentie en
waarin in ieder geval overeenstemming
prevalentie en hoe je daar als
is over het te gebruiken en te imple-
medische professional vakinhoude-
menteren instrument voor de signalering
lijk en juridisch mee om kunt gaan.
van kindermishandeling (Sputovamo), zowel op de Spoedeisende Hulp als
Eén van de conclusies van de work-
op de Centrale Huisartsenposten.
shop was dat hulp aan het kind en zijn
Daarnaast heeft de werkgroep zich ten
omgeving en preventie van kindermis-
doel gesteld om een ’sociale kaart’ te
handeling voorop staan, maar dat de
ontwikkelen, waarop instanties dan wel
huisarts als gezinscoach daar een ande-
hulpverleners met betrekking tot kinder-
re rol in heeft of kan hebben dan de
mishandeling met hun functie en bereik-
kinderarts, die behandelaar is van het
baarheid zijn terug te vinden.
kind. Voortkomend uit de verschillende hulpverlenersrollen bestond de behoefte
Door: Mariëtte Oostindiër,
om te komen tot nadere samenwer-
coördinator SMáSH
kingsafspraken tussen huisartsen en specialisten.
Ken elkaars werkwijze Eind 2008 is hiertoe een regionale werkgroep gevormd, waarin de kinderartsen van de vier regionale ziekenhuizen, een vijftal huisartsen, het AMK en een jeugdarts zitting hebben. In de eerste bijeenkomsten van deze regionale multidisciplinaire werkgroep Kindermishandeling zijn de bestaande protocollen geïnventariseerd en signalerings- dan wel meldingssytemen bediscussieerd. Er is geconstateerd dat meerdere instanties een rol spelen in de signalering en behandeling van kinder-
26
Eindverslag
nummer 2 juli 2009
Op (zorg)pad met een borstkankerpatiënte Door: Grard Nieuwenhuijzen, chirurg Catharina-ziekenhuis. Peter Reemst, chirurg Máxima Medisch Centrum. Anke Nel Vos, huisarts
Onder deze titel hielden we begin april in Cairo een voordracht over de diagnostiek en behandeling van het mammacarcinoom. Wanneer te verwijzen naar de mammapoli, wat zijn de behandelingsmogelijkheden, wat zijn mogelijke bijwerkingen. Natuurlijk veel te veel voor een korte interactieve voordracht, vandaar dat we in deze samenvatting een aantal belangrijke boodschappen nog eens willen benadrukken. Dit is actueel daar er in 2008 een hernieuwde NHG- standaard
Peter Reemst, Anke Nel Vos, Grard Nieuwenhuijzen
‘diagnostiek van het mammacarcinoom’ en de CBO/NABON richtlijn ‘Mammacarcinoom’ zijn uitgekomen.
indicatie is voor mammografie. Slechts bij afwijkende
Daarbij komt dat op dit moment twee mammacentra in de
radiodiagnostiek is er een reden voor verwijzing naar
regio van start gaan: zowel in het Catharina-ziekenhuis als in
de mammapoli.
het Máxima Medisch Centrum.
• Diffuse knobbeligheid bij dens mammaweefsel op een eerder mammogram bij patienten > 40 jaar is voor de
Kernboodschappen
CBO richtlijn een indicatie voor verwijzing naar
- Het mammacarcinoom is de meest voorkomende vorm van
kanker bij vrouwen. - Een vrouw heeft in haar leven 13% kans om deze ziekte te
geschat op slechts 65% hetgeen betekent dat 1/3 van de
krijgen.
mammacarcinomen een intervalcarcinoom is en wordt ont-
- In een gemiddelde huisartspraktijk ziet U gemiddeld per
dekt tussen de screeningsrondes door.
jaar 2-3 nieuwe patiëntes U heeft ongeveer 15-30 vrouwen
- Vooral bij een mammografie met een BIRADS 3 uitslag, bij
die behandeld zijn voor mammacarcinoom.
een matig/slecht beoordeelbaar mammogram, bij vrouwen
- Slechts 1% van de klachten over borsten die vrouwen bij
boven 40 jaar is verwijzing naar de mammapoli essentieel,
de huisarts presenteren blijkt te berusten op een mamma-
in andere situaties erg wenselijk vanwege de eenduidige
carcinoom.
diagnostiek.
- De NHG Standaard en de CBO Richtlijn verschillen op een
- Bij 80% van de vrouwen die naar de mammapoli worden
aantal punten wat betreft de verwijscriteria naar de mam-
verwezen wordt geen maligniteit geconstateerd.
mapoli (zie tabel pagina 29):
mammapoli.
- De sensitiviteit van het bevolkingsonderzoek wordt
- Van alle vrouwen die mammacarcinoom krijgen, is bij
• Een gelokaliseerde afwijking zonder evidente aanwijzin-
5-10 % de familieanamnese positief.
gen voor een maligniteit bij een vrouw > 40 jaar is vol-
- Slechts 24% van de patiënten die zich presenteren op de
gens de CBO richtlijn een indicatie voor verwijzing naar
mammapoli heeft een maligniteit. Bij de overige patienten
Mammapoli, terwijl in de NHG standaard er in geval
is het dus van belang om zo snel mogelijk een maligniteit
van deze bevinding bij een patient > 30 jaar alleen een
uit te sluiten.
27
Eindverslag
nummer 2 juli 2009
Conclusie
Door een niet optimaal gebruik van de mammapoli wordt slechts 80% van de mammografische capaciteit gebruikt.
Veel hadden we nog willen vertellen over de schildwacht-
De huisarts zou meer gebruik moeten maken van deze
procedure, behandelprotocollen en neoadjuvanttherapie,
sneldiagnostiek door niet eerst een mammografie zelf aan te
het verschil tussen tamoxifen en aromase-remmers en de
vragen bij een indicatie voor spoedverwijzing.
bijwerkingen. Ook is het nav de nieuwe NHG-standaard goed
Indien de huisarts een indicatie stelt voor verwijzing naar
om met elkaar nog eens te spreken over de follow-up voor
de mammapoli, kan de mammapoli geen efficiënter gebruik
vrouwen van boven de 60 jaar die 5 jaar na hun behandeling
maken van de capaciteit door verschil te maken tussen spoed
nog geen recidief hebben gehad: een rol voor de huisarts?
en niet spoed indicaties.
Hoe kan die worden vormgegeven en hoe worden bijvoorbeeld latere bijwerkingen van behandelingen dan systematisch geregistreerd? Wij zullen dat graag (een) volgend jaar met u verder bespreken.
Verwijzing door de huisarts naar het ziekenhuis van patiënten met borstafwijkingen, conform de NABON-aanbevelingen* De huisarts verwijst naar een mammateam of een mammapolikliniek als er sprake is van door klinisch borstonderzoek geobjectiveerde symptomen: - bruine of bloederige tepeluitvloed; - een gelokaliseerde palpabele afwijking, zonder duidelijke aanwijzingen voor maligniteit, maar waarbij vanwege de leeftijd (ouder dan 40 jaar) er een verhoogde kans op maligniteit bestaat; - diffuse knobbeligheid van de mammae, waarbij in het verleden mammografisch dens klierweefsel is aangetroffen en de leeftijd van de patiënt hoger is dan 40 jaar; - aanwijzingen voor maligniteit. De huisarts kan volstaan met verwijzing naar een afdeling Radiologie voor beeldvormende diagnostiek: - als symptomen niet door klinisch borstonderzoek geobjectiveerd kunnen worden; - bij aanwezigheid van een gelokaliseerde palpabele afwijking, zonder duidelijke aanwijzing voor maligniteit, bij jonge vrouwen (< 40 jaar) zonder verhoogde kans op maligniteit. Geen inidcatie voor beeldvormende diagnostiek vormen tepeluitvloed die niet bruin of bloederig is en diffuse pijnklachten in de borsten bij afwezigheid van afwijkingen bij klinisch onderzoek. *De NABON-richtlijn is te vinden op www.oncoline.nl. NABON: Nationaal Borstkanker Overleg Nederland. De leeftijd van 40 jaar is arbitrair.
28
Eindverslag
nummer 2 juli 2009
NHG: diagnostiek (november 2008) Lokale klachten
Mammapoli
Aanwijzingen voor maligniteit
- Onregelmatige slecht afgrensbare tumor - Fixatie aan huid onderlaag - Schilfering/eczeem tepel - Intrekking - Regionale klieren - Non-puerperale mastitis
Palpabel, geen aanwijzing voor maligniteit > 30 jaar (< 30 jaar)
Mammografie (Echo)
- Verdachte radiologische uitslag
Mammapoli
- Gunstige uitslag
Controle 3 maanden
- Persisteren of toename afwijking
Mammapoli
Controle 2 weken
Patiënt voelt zwelling, huisarts niet
- Persisteren klachten
Mammografie/Echografie
- Aanhoudende klachten na 3 maanden
Mammapoli
Controle 2 weken
Lokale pijn of gevoeligheid 1 borst
- Aanhoudende klachten
Mammografie
- Klachten > 3 maanden nl mammo
Mammapoli
Diffuse klachten of afwijkingen - Meestal mastopathie - Vast weefsel
Mammografie
- Geen afwijkingen bij lichamelijk onderzoek
Geen onderzoek
Tepeluitvloed - Bruin of bloederig
Mammografie
- Melkachtig of heldere tepelvloed
Geen onderzoek
29
Eindverslag
nummer 2 juli 2009
Reiziger “Yes, we can!” Caïro. Het recente toneel van een historische toenadering tussen het Westen en de Islamitische wereld. De beelden van Obama die als president van de Verenigde Staten enkele citaten aanhaalde uit de Koran zijn de gehele wereld overgegaan. De reacties die volgden op dit gebaar lieten prachtig zien hoe waardevol het is om over de eigen grenzen te gaan, om verder te kijken dan het vertrouwde, en om een dergelijke verkenning vol respect voor de ander uit te voeren. Caïro. Een beter locatie had de organisatie van de OverEINDse dagen niet kunnen bedenken. Het aantal neurologische onderwerpen tijdens deze nascholing was welgeteld nul. Echter het ontmoeten van huisartsen, verpleeghuisartsen en andere medisch specialisten uit de regio vormde een sterke motivatie om de reis naar Egypte te maken. Daarnaast leek het mij interessant om weer eens bijgeschoold te worden op algemeen geneeskundige onderwerpen. Ik heb genoten van deze vijfdaagse nascholing. Alle verwachtingen werden ruimschoots waargemaakt. Het was goed om kennis te maken met de verwijzers die ik alleen kende van naam op de ZorgDomein-verwijzing of van telefonisch overleg. Het aanhoren van hun visie op samenwerking was zeer inzichtelijk, waarbij een kritische noot niet geschuwd werd. De cursussen waren leerzaam, met name ook door de interactie. Het is deze interactie waar het ook grotendeels om te doen is; het stimuleren van samenwerking en overleg tussen de diversen lagen van de gezondheidszorg en het inhoudelijk afstemmen van de zorg en de individuele verantwoordelijkheden daarin. De sfeer tijdens de reis was uitermate gemoedelijk. Ik denk dat ik namens velen spreek als ik stel dat tijdens de reis er een sterker saamhorigheidsgevoel ontstond ten aanzien van het oplossen van de gezondheidszorgvraagstukken in onze regio. Dat saamhorigheidsgevoel kan de motor zijn om die oplossingen ook daadwerkelijk vorm te geven. Wellicht ligt daarin nog een kleine suggestie voor de komende jaren, om tijdens het congres ook te komen tot concrete afspraken aangaande onderwerpen die ons allemaal raken. De komende tijd zullen er veel veranderingen volgen waarop de gezondheidszorg dient te reageren, of liever te anticiperen. Veranderingen zijn nodig, en daarbij is het versterken van de regionale samenwerking op alle niveaus van eminent belang. Dagen als de OverEINDse dagen dragen hierin in belangrijke mate aan bij. Kan de regio Eindhoven de komende tien jaar de veranderingen in de zorg op de juiste wijze vormgeven? Om wederom met Obama dit verhaal te beëindigen hoop ik dat we met z’n allen kunnen zeggen: “Yes, we can!”. Door: Gerald Hengstman, neuroloog, Máxima Medisch Centrum en Catharina-ziekenhuis
30
Eindverslag
nummer 2 juli 2009
Overgewicht bij kinderen geslachtgerelateerde BMI weer met daarbij de SDS van deze BMI waarde. Op grond van deze SDS kan de mate van overDoor: Roelof Odink, kinderarts Catharina-ziekenhuis.
gewicht correct geschat worden en op grond daarvan besloten
Mark Smit, huisarts. Marjo Verreussel, kinderarts Máxima
worden of een verwijzing en naar wie zinvol is.
Medisch Centrum B MI (kg/m 2) Meis jes , landelijke groeis tudie '96/'97 40
Overgewicht bij kinderen leidt tot overgewicht bij volwas-
35
senen. Welvaart gerelateerd overgewicht dient herkend te worden en afkapgrenzen voor de kinderleeftijd wijken af van de bij volwassen gebruikte afkapgrenzen voor de
0.6 16 9 9 .4
50
30
98
84
25
84
20
16
50
BMI van 25, 30 en 35. Familie anamnese en laboratorium
0 .6
onderzoek is zinvol om het door overgewicht gerelateerde
15
ziekterisico in kaart te brengen.
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
leeftijd (jaren)
• obesitas is BMI >30 kg/m2
Figuur 1. Voorbeeld leeftijdsgerelateerde BMI curve voor meisjes (Cole)
• morbide overgewicht is BMI > 5 kg/m2 Het CBO rapport Overgewicht 2008 stelt dat een overgewicht Citaat persbericht kabinetsnota overgewicht
met een BMI van 25-30 (volwassene) een reden is om er
(13 03 2009):
aandacht aan te besteden. Overgewicht: eerste lijn en jeugd-
“Overgewicht leidt vaak na verloop van tijd tot obesitas,
gezondheidszorg. Obesitas: tweede lijn kinderarts, Dit kan
een chronische ziekte waar patiënten bijna niet meer
voor kinderen met overgewicht in deze regio via de jeugd-
vanaf komen. Preventie van (verdere) gewichtstoename
gezondheidszorg die met behulp van het BOFT principe deze
is eigenlijk de enige remedie. Voor effectieve preventie is
kinderen en hun ouders voorlichting kunnen geven over de
een integrale aanpak op lokaal niveau nodig. Het kabinet
verschillende domeinen van dit programma en het kind en de
doet een beroep op diverse maatschappelijke partners
ouders daar gedurende een aantal contacten in kunnen bege-
zoals artsen, werkgevers, schoolbesturen en lokale over-
leiden.
heden om een bijdrage te leveren aan het tegengaan
Overbruggingsplan CBO
van overgewicht. Het stimuleren van een gezonde leefstijl staat hierbij centraal.
1 Borstvoeding langer dan 6 maanden
Het is inderdaad op dit moment onbekend welk program-
2 Ontbijten en buiten spelen
ma welk effect heeft. Dit komt door gebrek aan follow up
3 Frisdranken verbannen
gegevens van deze programma’s. De verwachting is dan
4 TV en PC een gemarkeerde tijdsinvestering geven
ook dat in de komende jaren deze gegevens beschikbaar komen en dat op grond daarvan de juiste keuzes gemaakt
Voor een BMI boven de 30 (=obesitas) is een verwijzing naar
kunnen worden door ouder en kind en behandelaar”.
een kinderarts op zijn plaats. Doel is in de eerste plaats met een gerichte anamnese de risico schatting maken op obesitas
Vooraf is het noodzakelijk om leeftijdsgerelateerde afkapgren-
gerelateerde ziekten in de familie. Medicamenteuze interventie
zen te weten. Op Internet zijn voor Nederland sites beschik-
van bijvoorbeeld hypercholesterolemie kan dan beter gepland
baar hiervoor (http://groeiweb.pgdata.nl/calculator.asp).
worden met aandacht voor de hoogte van het cholesterol en
Deze site geeft met enkele kleine stappen de leeftijds/
de leeftijd. Daarnaast kan er een keuze gemaakt worden van
31
BMI^25 BMI^30 BMI^40
0
• overgewicht is BMI >25 kg/m2
99.4
BMI^35
10
Definities:
98
Eindverslag
nummer 2 juli 2009
Hoe nu te weten vanuit bijvoorbeeld de groeicalculator welke mate van overgewicht er is? BMI volwassene
BMI-SDS jongen
BMI-SDS meisje
25 (P85)
1.4 (P85)
1.2 (P85)
30 (P95)
2.5 (P95)
2.2 (P95)
35 (P95)
3.2 (P95)
2.8 (P95)
Tabel 1 Afkapgrenzen overgewicht voor jongens en meisjes uitgedrukt in SDS voor de BMI.
Een voorbeeld: Een meisje geboren op 02 02 1996. Op 14-05-2009 bedraagt de lengte 109 cm en het gewicht 23 kg. De groeicalculator geeft hier een BMI van 19! De SDS hiervan bedraagt echter 2.3. Daarmee is een verwijzing naar de kinderarts geïndiceerd. Mark Smit, Marjo Verressel, Roelof Odink
de interventie afhankelijk van de leeftijd
De aanpak van morbide obesitas op
veelal laparoscopische ingreep leidt niet
en de ernst van het overgewicht.
de late kinderleeftijd is frustrerend.
tot een lange opname.
Programma’s die aandacht hebben
Begeleiding door een psycholoog ervoor
Verschillende interventies
voor lifestyle, gedragsverandering en
en erna zijn essentieel om een terugval
Centraal staat de verstoorde balans
aandacht voor voldoende bewegen en
te voorkomen. Recent heeft het tijd-
tussen bewegen en calorie intake.
gezond eten lijken de meeste kans van
schrift van geneeskunde hier aandacht
Veelal is het makkelijker op de kinder-
slagen te hebben. Voorbeelden hiervan
aan besteed tegen de achtergrond van
leeftijd aan het eerste iets te doen dan
zijn het programma dat de medische
de preventie van diabetes type 2. In de
aan het tweede.
kinderpsychologen als groepsessies
ziekenhuizen in deze regio werken de
Voorbeelden van succesvolle inter-
opgezet hebben in het Catharina-
chirurgen hierin nauw samen.
venties in deze regio: bij een BMI >35
ziekenhuis. Ook hier ontbeken de lange
gecorrigeerd voor de leeftijd en geslacht
termijn follow up gegevens.
De werkgroep overgewicht vanuit de
en een leeftijd tussen de 2 en 6 jaar
Voor adolescenten met een geestelijke
transmurale stichtingen zal deze zomer
een verwijzing naar Medisch Kleuter
beperking kan gedacht worden aan het
een Regionale Transmurale Afspraak
dagverblijf Tomteboe
programma dat in het pedologisch insti-
(RTA) afronden, zodat de huisarts beter
(
[email protected]).
tuut de Hondsberg in Oisterwijk draait.
in staat zal zijn ouders en kinderen te
Een speciaal programma binnen
(http://www.koraalgroep.nl/de-honds-
adviseren en verwijzen. Deze RTA met
Tomteboe en thuis voor kind en ouders
berg.koraal) Hierbij is na enkele jaren
een stroomschema zal worden opgeno-
leidt tot een betere balans tussen bewe-
opname zeker een gunstig resultaat te
men in de Regionale klapper met werk-
gen en calorie verbruik met subjectief
verwachten bij meer dan 80% van de
afspraken Zuidoost Brabant.
een positief gevolg. Objectief ook meet-
opgenomen adolescenten.
Conclusie
baar door een afname van de SDS van de BMI. Gezien de beperkte follow up
Bariatrische chirurgie
Overgewicht heeft een sterke relatie
duur en de beperkte aantallen kinderen
Voor de extreme obesitas met een BMI
met veranderde life style factoren en
die tot op heden hieraan meegedaan
>40 en de late adolescentie, leeftijd in
daarmee is de primaire preventie daar
hebben, kan er nog niets verteld wor-
ieder geval ouder dan 16 jaar, komt
dan ook te vinden. Bij Obesitas waar
den over de langere follow up. Duidelijk
beperkt de bariatrische (maagverklei-
obesitas gerelateerde ziektes bekend
is dat de eerste gegevens hoopvol zijn.
ning) chirurgie beschikbaar.
zijn, kan een gerichte aanpak zinvol
De bestaande literatuur van maagver-
zijn. Hoe jonger hoe succesvoller de
kleining, is positief over het risico in
resultaten misschien. Regionale werk-
ervaren handen (<5% morbiditeit), de
afspraken volgen in de loop van 2009.
32
Eindverslag
nummer 2 juli 2009
Euthanasie. Knelpunten in een voortgezette discussie In de meeste gevallen van euthanasie betreft het een patiënt heeft met kanker (83%). In 2% van de gevallen is er sprake Door: Maurice Adams, Hoogleraar Recht Universiteit van
van hart- en vaataandoeningen, bij 5% aandoeningen van het
Tilburg en Universiteit van Amsterdam. Jos te Dorsthorst,
zenuwstelsel.
huisarts / SCEN-arts. Mark Scherders, psychiater Catharina-
In heel Nederland zijn SCEN-artsen actief.
ziekenhuis
In onze regio kunt u bellen naar nummer 040 - 256 92 90.
De jurist Onder euthanasie wordt in Nederland verstaan: ‘De opzetDe inwerkingtreding in 2002 van de Wet toetsing levens-
telijke levensbeëindiging door een ander, op verzoek van de
beëindigend handelen op verzoek en hulp bij zelfdoding
betrokkene’. De wet heeft in principe betrekking op wilsbe-
(oftewel: de Euthanasiewet) markeert een belangrijk
kwame volwassenen en onder bepaalde voorwaarden op min-
moment in de Nederlandse ontwikkelingen op het terrein
derjarigen.
van levensbeëindigend handelen door artsen. De wet kan worden gezien als het resultaat van een langdurige ont-
De wet spitst zich vooral toe op het handelen van arts.
wikkeling, maar zeker niet als het einde van de discussie
De wet leert onder meer dat de arts moet:
over levensbeëindigend handelen. Deze discussie gaat
- controleren of er sprake is van een vrijwillig en weloverwogen verzoek van een patiënt;
onverminderd verder, en betreft zowel de uitwerking en
- controleren of er sprake is van uitzichtloos en ondraaglijk
implementatie van de inhoud van de wet als de kwesties
lijden van een patiënt;
die daarin niet geregeld zijn.
- de patiënt voorlichten over diens gezondheidstoestand;
De SCEN-arts
- met de patiënt tot de overtuiging komen dat er geen
De term SCEN staat voor Steun en Consultatie Euthanasie
andere redelijke oplossing was voor de situatie van de
Nederland.
patiënt (de situatie moet voor de arts invoelbaar zijn)
Een SCEN-arts kan twee dingen bieden. Enerzijds steun voor
- minstens één andere arts raadplegen;
de vragende dokter wanneer die met een probleem zit en
- de levensbeëindiging medisch zorgvuldig uitvoeren.
anderzijds het uitbrengen van de tweede mening in het kader van de meldingsprocedure euthanasie.
Wanneer een arts euthanasie pleegt is hij verplicht zijn hande-
Als een patiënt aan een dokter om euthanasie vraagt, dan
len te melden bij de zogenaamde regionale toetsingscommis-
vraagt hij in de regel een zachte dood te mogen sterven. Dat
sie. Deze commissie controleert vervolgens of er voldaan is
houdt niet altijd in dat de patiënt vraagt hem ook daadwer-
aan de wettelijke zorgvuldigheidsvereisten. De commissie kent
kelijk te doden, ofschoon dit soms wel het geval is. En dan
drie leden: een jurist (voorzitter q.q.), een arts en een ethicus.
ontstaat voor de arts een moeilijke situatie. Soms worden we
Door de samenstelling ervan grijpt de toetsing dus tevens
door de natuurlijke dood van de patiënt ingehaald en soms
door collega’s plaats.
blijft de vraag actueel. Een van de doelstellingen van het inrichten van deze toetEuthanasie wordt verreweg het vaakst toegepast door huis-
singscommissies is geweest om het strafrechtelijk systeem
artsen. In 2007 (Jaarverslag regionale toetsingscommissies
in deze kwestie ‘op afstand’ te plaatsen, vooral door dus
euthanasie 2007) werden er 2120 meldingen van euthanasie
een buffer (i.e. de toetsingscommissie) tussen de arts en de
gedaan. 89% van de meldende artsen was huisarts. 7% was
reguliere justitiële autoriteiten te plaatsen (het zogenaamde
specialist en 4% was verpleeghuisarts.
Openbaar Ministerie). Artsen die euthanasie plegen willen
33
Eindverslag
nummer 2 juli 2009
Mark Scherders (links), Jos te Dorsthorst (rechts)
sche patiënten wordt euthanasie onge-
nodig bespreekt met de consulent.
namelijk niet in de strafrechtelijke sfeer
veer 5x per jaar gedaan. Per jaar doen
Vrijwilligheid van verzoek houdt in dat
worden getrokken, vinden niet dat ze
ongeveer 350 psychiatrische patiënten
het verzoek onafhankelijk van dwingen-
met iets crimineels bezig zijn, maar
een persisterend verzoek om HbZ.
de invloeden door anderen tot stand is
menen
Een belangrijk aspect om rekening mee
gekomen. Bepaalde groepen patiënten
dat ze ethisch verantwoord hande-
te houden is dat veel motieven en
zijn door hun psychologische kwetsbaar-
len. De toetsingscommissie is alleen
gevoelens die een hulpvrager oproept
heid en sociale beperkingen vaak afhan-
bevoegd te oordelen over euthanasie
bij een arts een rol kunnen spelen bij
kelijk van anderen. Zij kunnen zich, bij-
en hulp bij zelfdoding. Dat betekent
de beslissing om al dan niet euthanasie/
voorbeeld als gevolg van meer of min-
dat sterfgevallen ten gevolge van pijn-
HbZ te verlenen. Enkele voorbeelden
der verholen signalen uit hun omgeving
bestrijding, of het stopzetten van een
worden hieronder genoemd.
of uit een gevoel van schuld of last,
medisch zinloze handeling of het staken van een behandeling op verzoek
gedwongen voelen om hun omgeving • De beslissing kan voortkomen uit
tegemoet te komen of te ontlasten door
van een patiënt, buiten het bereik van
het motief dat de arts zich zo goed
uit het leven te stappen.
de commissie vallen en hoeven dan
kan verplaatsen in de situatie. Dit
Het exploreren van zulke subjectief
ook niet gemeld te worden. Pas wan-
kan een gevaarlijk argument zijn,
beleefde of eventueel zelfs werkelijk
neer de commissie van oordeel is dat
omdat het kan samenhangen met de
bestaande pressie vanuit de omgeving
de arts niet heeft gehandeld conform
eigen angst voor aftakeling,
moet onderdeel zijn van de beoordeling
eenzaamheid en ziekte.
of een vraag om euthanasie/HbZ vrijwil-
de zorgvuldigheidsvereisten wordt de zaak doorgestuurd naar het Openbaar
• Een arts kan besluiten euthanasie/
lig is.
Ministerie, dat vervolgens beslist of
HbZ te verlenen om zichzelf te
Er kunnen, naast de dwingende invloe-
strafrechtelijke vervolging nodig is. De
verlossen van gevoelens van mach-
den van buitenaf, ook dwingende
toetsingscommissies gaan overigens
teloosheid en hulpeloosheid, resul-
invloeden van binnenuit werken, die
maar zeer zelden over tot doorverwij-
terend in het gevoel tenminste iets
pathologisch van aard zijn (bijv. bij een
zing.
actiefs aan het lijden te hebben kun-
depressie of een psychose, maar ook bij
nen doen.
ernstige persoonlijkheidsstoornissen).
De psychiater
• Irrationele redderfantasieën van de
Van zelfbeschikking is in principe alleen
Een psychiater kan zowel bij psychiatri-
arts daarentegen kunnen een rol
sprake als de patiënt vrij is van beide.
sche als bij niet-psychiatrische patiënten
spelen bij het weigeren van eutha-
Richtlijn is de vraag of de patiënt in vol-
een taak hebben bij euthanasieverzoe-
nasie/HbZ.
doende mate en gedurende een langere
ken, zowel in de rol als behandelaar en
Het kan belangrijk zijn dat de arts zich
tijd alle relevante feiten en omstandig-
in de rol als consulent. Bij psychiatri-
bewust is van deze geveoelens en ze zo
heden heeft meegewogen.
34
Eindverslag
nummer 2 juli 2009
Reisafspraak Regionale afspraken over Astma bij kinderen In Madrid is tijdens de workshop
gaan opstellen waarin de rol van de
‘Astma bij kinderen: follow-up in
huisarts, kinderarts en/of nurse
transmurale vorm’ de basis gelegd
practioner helder is omschreven én
voor het maken van hernieuwde
verwijzen, terugverwijzen en shared care
regionale werkafspraken. René van
zijn gedefinieerd.
Gent, Hein Brackel, Tom Hendriks en mee naar de wereld van de jonge
Per leeftijdsgroep worden afspraken vastgelegd over:
piepers, waarin zij verhaalden van
- Het stellen van een zekere diagnose
nieuwe terminologie en voortschrij-
- Een goede instelling op medicatie,
dende inzichten in de diagnostiek,
die zorg draagt voor het onder
Caroline Thijssen namen hun gehoor
behandeling en shared care voor kinderen met astma.
controle krijgen én houden van symptomen - Een follow-up systeem waarbij
Enkele discussiepunten tijdens deze workshop waren: - Welke kinderen met astma vallen onder de zorg van de huisarts,
kinderen structureel worden gecontroleerd (bijv. via een categoraal spreekuur, waarbij kinderarts als consulent aanwezig is).
welke onder de zorg van de kinderarts en is er plaats voor geza-
In het eerste kwartaal 2010 hoopt de
menlijke zorg voor deze patiënten
regionale werkgroep de RTA astma bij
categorie?
kinderen te kunnen presenteren.
- Hoe vindt overdracht en communicatie tussen eerste en tweede lijn
Door: Mariëtte Oostindiër,
plaats en is daar ruimte voor een
coördinator SMáSH en Hennie van
hernieuwde introductie van het ‘puff
Bavel, coördinator HaCa
boekje’? - Wat is of zou de rol van praktijkondersteuners/nurse practioners
kunnen zijn?
- Waar zou welke diagnostiek (longfunctieonderzoek) het beste kunnen worden verricht? Deze ervaren knelpunten in de gezamenlijke zorg voor de (jonge) kinderen met astma zijn aanleiding geweest om een regionale werkgroep te starten waarin kinderartsen, huisartsen en een nurse practioner zijn vertegenwoordigd. Deze regionale werkgroep zal een RTA
35
Wij begrijpen uw wereld en bieden passende oplossingen. U werkt hard voor een doel: uw patiënt proberen beter te maken en daarin succes te hebben. Maar ook naast uw werk wilt u succes hebben. Weet u wat u uiteindelijk overhoudt aan al uw inspanningen? Is uw financiële planning wel net zo gezond als uzelf? Onze adviseur van de Medicidesk begrijpt hoe belangrijk het is om op het gebied van de gezondheidszorg met u mee te denken. Maar ook hoe de hypotheek geregeld moet worden of de inkoop van een maatschap. Hoe uw betalingsverkeer zowel privé als zakelijk kan worden geregeld en hoe u het beste de financiële planning voor het eerder stoppen met werken kunt organiseren. Kortom, hij begrijpt uw wereld en biedt u passende oplossingen.
Het is tijd voor uzelf, het is tijd voor de Medicidesk! Het is tijd voor de Rabobank.
Voor meer informatie bel naar (040) 293 65 95, of mail naar
[email protected]
www.rabobank.nl/eindhoven-veldhoven
