eindverslag Conference Bedside Teaching vanuit Madrid

eindverslag 7

8

10

12

14

Conference Bedside Teaching vanuit Madrid 9 tot en met 12 april 2008 Eindverslag is een jaarlijkse uitgave van de specialisten en huisartsen 1 in de regio Zuidoost-Brabant

1

25

Inhoudsopgave

Medicatieveiligheid en ICT; 1+1=3?

Reisleider

4

Het is mij een genoegen deze special aan te bieden die in zijn geheel is gewijd aan de 9e congresreis van de Stichting

Kindermishandeling:

9

Bedside Teaching Groot Eindhoven (SBTGE). Dit jaar in Madrid.

iedereen komt het tegen

In dit jaarlijks terugkerend congres staat ‘Verbetering van contacten tussen specialisten en huisartsen middels kennis-

Astma bij kinderen: follow-up in

12

uitwisseling en culturele activiteiten’ centraal.

transmurale vorm

Een extra dimensie in positieve zin, is de aanwezigheid van vele partners van de deelnemende huisartsen en specialisten.

Hartfalen in de huisartsenpraktijk

16 Madrid is een uitstekende stad om in een goede en inspire-

Zorg rondom de palliatieve patiënt

19

rende sfeer vorm te geven aan dit uitgangspunt. Geïnspireerd door het, wellicht bekendste Spaans literair meesterwerk

Multidisciplinaire behandeling van

21

‘Don Quichotte’, mochten de deelnemers aan de slag.

spataderen via ‘one-stop-shoppen’

‘Don Quichotte’ als de metafoor voor ‘Hoe het zou moeten’: idealistisch en bij tijd en wijle niet gehinderd door realiteits-

Respiratoire allergie in immunotherapie

26

Hypothyroïdie en zwangerschap

29

Vulvaire klachten, multidisciplinaire

30

zin, versus ‘Sancho Panchez’ die meer praktisch is ingesteld en dan ook efficiëntie en doelmatigheid nastreeft. Deze twee samen meer dan de som der dingen DANKZIJ hun verschillen. De specialist of de huisarts als Don Quichotte of Sancho Panchez; het is om het even. Als de attitude maar is:

diagnostiek en behandeling

‘We gaan er SAMEN voor want dat heeft meerwaarde’. In dit krachtenveld is er nascholing aangeboden die voor

Complex Regionaal Pijn Syndroom:

33

iedere medicus practicus bruikbaar is.

‘Een mug die een olifant wordt’ In dit nummer komen alle workshops en lezingen uitgebreid Rubriek Reisvriend

7, 15, 25

Rubriek Reisgenoot

8, 18, 28

aan bod. Ik hoop dat deze uitgave u veel leesplezier bezorgt en voor u een soort naslagwerk wordt. Dit alles was niet mogelijk geweest zonder de bijdrage van het Catharina-ziekenhuis, het Máxima Medisch Centrum, Revalidatiecentrum Blixembosch, Stichting Synergos, SVVE ‘De Archipel’, Vitalis-zorggroep, HaCa en SMáSH. Rest mij nog om de wens uit te spreken velen van u volgend jaar op de jubileumreis te mogen begroeten. Jan Ackermans, voorzitter SBTGE

Colofon Eindverslag is een gezamenlijke uitgave van de Stichting Bedside Teaching Groot Eindhoven, HaCa en SMáSH. Niets uit deze uitgave mag worden overgenomen zonder bronvermelding. Redactie Hennie van Bavel, Susan van den Bergh, Anneke Dalinghaus, Evert Koldewijn, Stijn Konings, Jolanda Oosterwaal, Mariëtte Oostindiër, Joelle Rijkers, Mark Scherders Illustratie Anneke Dalinghaus Fotografie Ton Bolsius Ontwerp en opmaak Ster design BNO, Eindhoven Drukwerk Drukkerij van Druenen, Geldrop. Oplage: 1.000 stuks Redactieadres: HaCaSpect, Postbus 1350, 5602 ZA Eindhoven, telefoon 040 - 239 84 05, e-mail: [email protected]

3

Eindverslag

nummer 1 juli 2008

Medicatieveiligheid en ICT; 1+1=3? hiervan zijn ruim 85 miljoen euro per jaar. Patiënten ouder dan 65 jaar hadden een tweemaal zo hoge Sjoukje Troost, ziekenhuisapotheker Máxima Medisch Centrum

frequentie ten opzichte van patiënten jonger dan 65 jaar.

Niels Minderman, hoofd I&A Catharina-ziekenhuis

Gastro-intestinale bloedingen, cardiovasculaire problemen, res-

Erik Korsten, anesthesist-intensivist Catharina-ziekenhuis

piratoire aandoeningen, andere gastro-intestinale klachten en ontregelde diabetes mellitus waren de meeste gevonden geneesmiddel-gerelateerde opnames. De geneesmiddelen die

Medicatieveiligheid

de meeste problemen veroorzaakten waren trombocyten-

Patiëntveiligheid in het algemeen en medicatieveiligheid in het

aggregatieremmers, coumarines, NSAIDs, psycholeptica, anti-

bijzonder worden de laatste jaren als belangrijke kwaliteitspa-

diabetica en corticosteroiden. Therapieontrouw, verminderde

rameter in de gezondheidszorg beschouwd. Er worden presta-

cognitie, verminderde nierfunctie, het niet zelfstandig wonen,

tie-indicatoren voor ontwikkeld en er wordt onderzocht waar

meerdere aandoeningen in de medische voorgeschiedenis en

de risico’s in het medicatieproces zich bevinden. De (transmu-

polyfarmacie zijn geïndiceerd als de belangrijkste onafhankelij-

rale) overdracht blijkt een essentiële stap in het proces te zijn

ke risicofactoren.

waar veel resultaat te behalen is.

Regionale resultaten van het HARM onderzoek in Máxima

Gepubliceerde onderzoeken naar de frequentie van genees-

Medisch Centrum luiden: 4,0% van alle ziekenhuisopnames en

middel-gerelateerde ziekenhuisopnames laten sterk afwisselen-

7,0% van de acute opnames waarvan 47% potentieel vermijd-

de cijfers zien (0,1% tot 54%). Dit wordt deels veroorzaakt

baar. Voor het Máxima Medisch Centrum komt het neer op

door de afwisselende definities van geneesmiddel-gerelateerde

223 potentiaal vermijdbare opnames met geschatte kosten

problemen die worden gehanteerd.

van ruim 1 miljoen euro per jaar.

We dienen onderscheid te maken tussen:

Aanbeveling van het HARM-rapport is om periodiek medicatie-

-

adverse drug reaction (ADR): bijwerking zoals gedefinieerd

reviews te houden bij deze groepen van risicopatiënten. Juist

door de WHO. Dit sluit schade door medicatiefouten uit.

bij overdracht van de patiënt tussen de 1e en 2e lijn ontstaat

Bijwerkingen zijn dus per definitie niet vermijdbaar.

een evaluatiemoment omdat daar de thuismedicatie en zie-

adverse drug event (ADE): schade door geneesmiddelge-

kenhuismedicatie bij elkaar komen. Hiervoor is het beschik-

bruik, zowel ten gevolge van bijwerkingen als ten gevolge

baar maken van de geneesmiddelinformatie (het juiste

van medicatiefouten. Een deel van de ADE’s is potentieel

geneesmiddelgebruik met eventuele toelichting en reden!) op

vermijdbaar; namelijk dat deel dat het gevolg is van medi-

de juiste plaatsen in het transmurale farmaceutische zorgpro-

catiefouten.

ces van groot belang. De gebrekkige continuïteit van informa-

-

Gegevens over de Nederlandse situatie waren veelal geba-

tie brengt momenteel grote risico's met zich mee.

seerd op extrapolaties uit buitenlandse onderzoeken. In

ICT

Nederland is een meta-analyse uitgevoerd; extrapolatie leverde 90.000 vermijdbare ziekenhuisopnames per jaar op, ten

Het inrichten van een goede informatievoorziening en de ont-

gevolge van bijwerkingen.

wikkelingen en mogelijkheden van ICT binnen de regio De Kempen en de stad Eindhoven kan de patiëntveiligheid ver-

Dit is aanleiding geweest om de ware omvang van het pro-

groten. Deze mogelijkheden worden toegelicht aan de hand

bleem in Nederland te onderzoeken. In 2006 heeft het

van de regionale en landelijke situatie.

Hospital Admissions Related to Medication (HARM)-onderzoek

Regionale ontwikkeling

plaatst gevonden. De frequentie van HARM’s was 2,4% van alle ziekenhuisopnames en 5,6% van de acute opnames. Van

De basis voor informatie-uitwisseling van medicatie wordt

deze opnames werd 46% als potentieel vermijdbaar beoor-

gelegd door twee regionale voorzieningen:

deeld. Geëxtrapoleerd betekent dat 41.000 HARM’s en 19.000

1

OZIS-server De primaire doelstelling van de OZIS-server is ondersteu-

potentiaal vermijdbare opnames per jaar. De geschatte kosten

4

Eindverslag

Landelijke ontwikkeling

ning van de waarneming door de dienstapotheek. Op de

2

nummer 1 juli 2008

dienstapotheek kan de door de ‘thuisapotheek’ verstrekte

Uit de ervaringen van de koploperprojecten blijkt hoe ambiti-

medicatie worden opgevraagd als onderdeel van de medi-

eus de plannen van VWS en Nictiz zijn. Ook het EMD-project

catiebewaking. De voorgeschreven en meegegeven medica-

loopt veel vertraging op. Ondertussen noemen de Tweede

tie kan vervolgens weer worden teruggestuurd naar de

Kamer en minister Klink deadlines voor het Elektronisch

stadsapotheek, zodat die weer optimaal is geïnformeerd.

Medicatie Dossier volgens de nieuwe richtlijnen (HL7). Hoe

Daarnaast maakt de OZIS het mogelijk dat de thuismedica-

kan de regio onder dit onduidelijke gesternte een koers bepa-

tie wordt opgevraagd door andere instellingen dan de

len? Onder de vlag van RHECO worden de infrastructurele

dienstapotheek; bijvoorbeeld ziekenhuizen, GGZ-instellin-

voorzieningen, die te zijnertijd voor de HL7-aanpak nodig zijn,

gen, streeklaboratoria en huisartsen.

voorbereid en waar nodig al ingevoerd. Deze voorzieningen

Zorgmail

helpen de instellingen bij de migratie, zodra deze zich aan-

Dit is de moderne versie van de bekende EDI-

dient.

Postbusdienst, die wordt toegepast voor het receptenver-

Kennissystemen

keer.

Het toepassen van kennistechnologie door middel van lerende Het is raadzaam de OZIS- en EDI-standaard aan te houden tot-

systemen kunnen een ondersteuning zijn in het efficiënt vin-

dat de overstap naar HL7 versie 3 verplicht is gesteld.

den van de risico-patiënt.

Instellingen die al op de HL7-standaard zitten (bijvoorbeeld

De kennissystemen waar het zorgproces momenteel het mees-

ziekenhuizen) kunnen toch op OZIS en Zorgmail aansluiten,

te baat bij heeft zijn gebaseerd op richtlijnen. Deze in natuur-

door gebruik te maken van de regionale ‘protocol-vertaler’ van

lijke taal geformuleerde richtlijnen moeten worden omgezet in

RHECO.

vorm en inhoud die voor de computer begrijpelijk is.

5

Eindverslag

nummer 1 juli 2008

De functie van dit soort kennissystemen in relatie tot een

Sjoukje Troost vertelde ons daar dat bij 99,9% veiligheid

‘EPD’ varieert:

van medicijnbewaking er per dag toch nog 37000 medi-

-

signaleren dat een richtlijn wordt ‘overtreden’ en uitleggen

catiefouten worden gemaakt. Te vergelijken met 99,9%

waarom;

veiligheid in luchtverkeer, dat zou leiden tot één vlieg-

maatregelen voorstellen om de zorg weer conform de

tuigcrash per drie dagen (fijn, ik had de heenreis over-

richtlijn te laten verlopen;

leefd, maar moest nog wel terug!). Door betere samen-

-

het proces van informatieverzameling aansturen.

werking en organisatie kunnen veel medicatiefouten wor-

De inzet van kennissystemen betekent een verrijking ten

den voorkomen, zowel in eerste en tweede lijn als trans-

opzichte van de huidige methoden voor medicatiebewaking.

muraal. In Nederland kan dat een kostenbesparing ople-

Doordat kennissystemen buiten de bestaande toepassingen

veren van 85 miljoen euro per jaar.

-

functioneren kunnen ze op veel meer data controleren dan de bewakingsfuncties die met de toepassingen worden meegele-

Niels Minderman nam het tweede gedeelte voor zijn reke-

verd. Bovendien kunnen kennissystemen dat op een intelli-

ning: Hoe kan ICT transmuraal in elkaar worden gescho-

gentere manier. Het kennissysteem dat het Catharina-zieken-

ven met het doel ervoor te zorgen dat mensen er actief

huis hanteert (Gaston, van Medecs) is hiervan een goed voor-

mee aan de slag gaan. Ik had moeite om geconcentreerd

beeld. De eerste pilots over medicatie, en ook andere onder-

te blijven. Het Primatourpilletje was nog niet uitgewerkt.

werpen, wijzen uit dat de hooggespannen verwachtingen

Maar blijkbaar hadden meerderen een Primatourtje geno-

waargemaakt kunnen worden.

men. De samenvatting van de voorzitter getuigt dat. “Mensen, maak je niet druk, het komt allemaal goed maar het zal nog wel lang duren”.

Naar verwachting zullen geautomatiseerde informatiesystemen een belangrijk ingrediënt van medicatieveiligheid vormen. Die verwachting is gerechtvaardigd maar moet ook worden gerela-

Het laatste gedeelte werd verzorgd door Erik Korsten. Hij

tiveerd. De geconstateerde problematiek heeft alles te maken

toonde een filmpje en wij waren dusdanig geconcentreerd

met de complexiteit van het zorgproces. Informatiesystemen

dat de gorilla die door het beeld liep, flink op zijn borst

kunnen de zorgverlener helpen deze complexiteit hanteerbaar

sloeg en weer verdween, ons niet opviel. Later bleek dit

te maken. Maar er moet ook worden gezocht naar manieren

de rode draad van de conferentie: ‘Je ziet geen apen als

om de complexiteit van het zorgsysteem zelf te reduceren.

je te veel gefocust bent op wat je gewend bent of ver-

Voor de zorg betekent dit een centrale positie voor de patiënt!

wacht’. Zo ontstaan fouten in ons werk. Erik Korsten gaf voorbeelden hoe we deze fouten kunnen voorkomen door ICT in te zetten. We moeten echter niet te afhankelijk zijn

Referenties en literatuur kunt u opvragen bij de auteur.

van computers, soms haperen ze. Tot hilariteit in de zaal

Recensie

gebeurde dit dan ook in de voordracht! De zaal was weer wakker. Jammer voor de vorige sprekers die ook hun uiterste best hadden gedaan. Maar omdat zij wat taaiere

Medicatieveiligheid en ICT; 1+1=3?

onderwerpen bespraken kwamen deze niet tot hun recht. Iets voor de organisatie om mee te nemen naar volgend jaar.

Door: Jean-Paul Kleijne, huisarts te Best Een recensie schrijven over de voordracht ICT. ‘Leuk, daar kan ik wel wat mee’, dacht ik. Moet ik wel goed opletten!’ Dat viel niet mee. Vroeg vertrokken, sleurend door de taxfree-shops, gespannen vlucht, vertraging van twee uur. Kleffe lunchbroodjes die veroorzaakten dat mijn beurs al gerold was voordat een rozenverkoper in Madrid het kon doen. Moe, dorstig en gehaast gingen we door naar de conferentiezaal.

6

Eindverslag

nummer 1 juli 2008

Reisvriend Wat is voor u de reden om sponsor te zijn van deze nascholingsreis? Vincent Buitendijk, bestuurder Revalidatiecentrum Blixembosch: Wij hechten groot belang aan een goede kennisoverdracht binnen de keten van Zuidoost Brabant en dragen daar graag zowel qua sponsoring als inhoudelijk aan bij.

Huub Stroeks, Hoofd Dienst Ketenzorg Catharina-ziekenhuis Het stimuleren van een actieve collegiale samenwerking tussen huisartsen, medisch specialisten en het ziekenhuis. Verbeteren van de professionele kwaliteit ten behoeve van de integrale patiëntenzorg.

Erik Heineman, bestuurder Máxima Medisch Centrum Persoonlijke contacten tussen 1e en 2e lijns (para)medische professionals dragen bij aan het elkaar op inhoud en competentie weten te vinden resulterend in een vruchtbare samenwerking rondom de zorgvraag van de patiënt. Reden waarom Máxima Medisch Centrum en haar transmurale stichting SMáSH inhoudelijk en organisatorische wil participeren in de congresreis van de Stichting Bedside Teaching Groot Eindhoven (STBGE) en dit initiatief wil sponsoren

Ton Muurling, bestuurder SVVE de Archipel:

Luc Harms, bestuurder Stichting Synergos:

Onze organisatie hecht waarde aan een regelmatige ontmoe-

Stichting Synergos ondersteunt, als eerstelijns organisatie,

ting tussen specialisten, huisartsen en verpleeghuisartsen,

huisartsen in een regio, die vrijwel overlappend is met de

waarbij de zorg centraal staat.

regio van de Eindhovense ziekenhuizen en andere organisaties

Het planmatig bij elkaar brengen aan de hand van een inhou-

die sponsoren. Wij ondersteunen deze nascholing, omdat we

delijk programma van deze professionals draagt bij aan een

de samenwerking met de huisartsen, de Eindhovense zieken-

verbreding en verdieping van geneeskunde. En het nodigt uit

huizen en partners als zeer waardevol en noodzakelijk

tot samenwerking. De nascholing is belangrijk voor het

beschouwen. De samenwerking en kruisbestuiving over en

functioneren van de verpleeghuisartsen van de Archipel.

weer wordt steeds intensiever en met de ziekenhuizen meer en meer complementair. Elkaar kennen, elkaar polsen en aanspreken en continue afstemming, o.a. ten aanzien van diagnostiek, tussen de eerste en tweede en derde lijn is daarbij zeer wezenlijk om te komen tot een effectieve en kwalitatief goede gezondheidszorg in de regio “Groot Eindhoven”.

7

Eindverslag

nummer 1 juli 2008

Reisgenoot Het toeval wil dat ik getrouwd ben

nog beter uit de verf komen wanneer de

met Peter Reemst, die als chirurg dit

deelnemers ook iets te doen hebben

jaar mee kon naar Madrid. Voor mij

(doet de naam ‘workshop’ meer eer

kwam het heel goed uit om mee te

aan). Desondanks worden de discussies

gaan omdat ik sinds eind vorig jaar

gevoerd tot ver buiten de congreszaal.

zorgprogramma’s ontwikkel voor chronische ziekten. Ook coördineer

Het concept van de Conference Bedside

ik de implementatie hiervan.

Teaching Groot Eindhoven sluit goed

Samenwerking is dan een kernbe-

aan bij de bovengenoemde aspecten die

grip en het is heel waardevol om

goede zorg bevorderen. Regelmatig

huisartsen en specialisten (beter) te

hoorde ik mensen zeggen dat je een

leren kennen.

collega veel gemakkelijker benadert

Vanuit mijn dubbelrol had ik de

wanneer je de persoon beter kent.

gelegenheid workshops te bezoe-

Daar was na afloop van de dagelijkse

ken, vele discussies te volgen en

workshops dan ook ruimschoots de

Madrid te verkennen. Over dit alles

gelegenheid voor.Tijdens de maaltijden,

gaat mijn rubriekje.

die meer dan eens voor hilarische momenten zorgden, of tijdens de wan-

Eerst maar het begin. De ontmoeting bij

delingen door Madrid en haar prachtige

Máxima Medisch Centrum te Veldhoven.

musea. Ook het cafébezoek, waar goed

Vele handen schudden, kreten van

uit de verf kwam wie de voetballiefheb-

enthousiasme, herkenning en wat aarze-

bers zijn en wie van life jamsessies hou-

lende blikken of de herkenning weder-

den, werden soms tot vroeg in de och-

zijds is. Op dit moment weet je al dat je

tend levendige gesprekken gevoerd.

na vier dagen een aantal mensen veel

Kortom, een geslaagd concept en een

beter zult kennen.

prima congres!

Eenmaal in Madrid zit de vaart er goed in. Vanuit het vliegtuig en de bus rechtstreeks de congreszaal in voor de eerste twee lezingen. Daarna worden er accreditatiepunten verstrekt, dus de inwendige mens kan nog wel even wachten.Tijdens deze eerste middag wordt al duidelijk hoe zorg en samenwerking effectiever kan worden door goed met elkaar te organiseren. Ook bij de workshops in de drie dagen die volgen blijkt dat naast inhoudelijke zaken, de organisatie van de zorg, de multidisciplinaire- en transmurale samenwerking Door: Katinka Mijnheer, partner van

en een adequate communicatie de grote

Peter Reemst, chirurg Máxima

gemene deler is. Hoewel de aandacht

Medisch Centrum

goed is, zouden een aantal workshops

8

Eindverslag

nummer 1 juli 2008

Kindermishandeling: iedereen komt het tegen van kindermishandeling? 3

Slechts 4% van de meldingen bij het Algemeen Meldpunt Kindermishandeling (AMK) afkomstig zijn van artsen?

Freek Venema, huisarts te Best

4

Marjo Verreussel, kinderarts Máxima Medisch Centrum

Bijna 40% van alle vrouwen voor het zestiende levensjaar één of meer negatieve ervaringen heeft met seksueel mis-

Carien Miedema, kinderarts Catharina-ziekenhuis

bruik?

Kim van Gestel, kinder- en jeugdpsycholoog

5

Catharina-ziekenhuis

Seksueel misbruik het meest wordt gepleegd door bekenden of familieleden van het kind?

Het signaleren van kindermishandeling

Kindermishandeling is wereldwijd een groot probleem. Ook in onze maatschappij. Jaarlijks zijn er ongeveer

In het algemeen onderscheiden we de volgende vormen van

100.000 kinderen slachtoffer van kindermishandeling.

kindermishandeling:

Ongeveer 40-50 kinderen overlijden hieraan. Het mag dui-

1

Lichamelijke mishandeling/verwaarlozing

delijk zijn dat kindermishandeling gestopt moet worden.

2

Emotionele mishandeling/verwaarlozing

Dit vergt open ogen en de wil en kennis om kindermis-

3

Seksueel misbruik

handeling te zien, en het daaruit voortvloeiende hande-

4

Bijzondere vormen van mishandeling (o.a. Münchhausen

lingstraject uit te voeren. Dit laatste is vaak arbeidsinten-

by proxy, cognitieve mishandeling).

sief en frustrerend.

Deze vormen van kindermishandeling/verwaarlozing hebben eigen specifieke kenmerken, maar worden ook vaak naast

De definitie van kindermishandeling die is vastgelegd in de

elkaar waargenomen.

Wet op de Jeugdhulpverlening van 2005 luidt: ‘Elke vorm van

De psychische gevolgen van kindermishandeling variëren per

voor een minderjarige bedreigende of geweldddadige interac-

leeftijdsklasse de fysieke gevolgen geven een meer eenvormig

tie van fysieke, psychische of seksuele aard, die ouders of

beeld.

andere personen tot wie de minderjarige in een relatie van afhankelijkheid of van onvrijheid staat, actief of passief

Bij ieder vermoeden van al dan niet bewust of onbewust toe-

opdringen. Hierdoor wordt ernstige schade berokkend of

gebracht letsel, dient het kind een volledig lichamelijk onder-

dreigt te worden berokkend aan de minderjarige in de vorm

zoek te ondergaan. In een hoog percentage (95%) zijn nog

van fysiek of psychisch letsel.’

resten van voorgaand letsel aan de huid waar te nemen.

Afgezien van het directe fysieke en emotionele persoonlijke

Bij de overweging of er sprake is van kindermishandeling is

leed, vormt kindermishandeling ook een risico voor ontwikke-

het belangrijk dat we kunnen beoordelen of de aard, ernst en

ling van crimineel gedrag op latere leeftijd en gaat een groot

lokalisatie van de geconstateerde letsels overeenkomen met

gedeelte van het nationale budget op aan de gevolgen hier-

de anamnese, de leeftijd en het ontwikkelingsniveau van het

van. Preventie van kindermishandeling heeft dan ook een

kind. Accidentele letsels hebben meestal een andere lokalisa-

hoge prioriteit bij de overheid.

tie cq vorm, dan toegebracht letsel.

De feiten op een rij

Vervolgtraject bij vermoeden kindermishandeling

Wist u dat:

Een goede verslaglegging is uitermate belangrijk. Alle bevin-

1

Jaarlijks > 100.000 kinderen slachtoffer zijn van kindermis-

dingen worden op een objectieve manier vastgelegd, ook op

handeling?

het eerste oog onbeduidende letsels. Afwijkingen die niet bij

Ongeveer 40-50 kinderen per jaar overlijden ten gevolge

het verhaal passen worden beschreven, evenals eventuele

2

9

Eindverslag

nummer 1 juli 2008

afwezigheid van letsels. Bij een vermoeden op kindermishan-

Op korte termijn volgt een herziening van de meldcode. Hierin

deling dient altijd overlegd te worden met een collega of een

zullen minder mogelijkheden staan om je te verschuilen achter

andere arts. Dit kan een kinderarts zijn of een arts uit de

je beroepsgeheim.

werkgroep kindermishandeling in het Catharina-ziekenhuis of

Het AMK onderzoekt de situatie en komt tot een eindoordeel.

Máxima Medisch Centrum. Ook kan het AMK geconsulteerd

Daaruit kan begeleiding volgen op meer of minder vrijwillige

worden ter advisering (anoniem) of is het maken van een mel-

basis. Soms wordt de Raad voor de Kinderbescherming inge-

ding mogelijk (niet anoniem). Het voordeel van melden is dat

schakeld om verder onderzoek te doen of om een (voorlopi-

het AMK dan medeverantwoordelijk is.

ge) ondertoezichtstelling uit te spreken. Als huisarts of specialist loopt de route naar de Raad voor de Kinderbescherming

Beroepsgeheim: schenden of niet?

(RvK) in principe via het AMK.

Mag je als arts je beroepsgeheim schenden als het gaat om

In een acute situatie moet bekeken worden welk gevaar er

kindermishandeling? Volgens de meldcode van de KNMG mag

dreigt voor het kind. Indien nodig moet het kind worden

dat alleen als er sprake is van conflict van plichten:

opgenomen om het veilig te stellen. Naar ouders toe moet

1

nagegaan worden welke ouder gezagsdragend is.

Het is niet mogelijk om toestemming te vragen of te verkrijgen.

2

Het gesprek met ouders en kinderen in de knel

De arts is in gewetensnood door het handhaven van het beroepsgeheim.

Ondanks het feit dat het kind zich er (bijna altijd) van bewust

Het niet doorbreken van het geheim kan voor het kind

is dat er wat mis is thuis, zal hij dat lange tijd voor zich hou-

ernstige schade opleveren.

den. Loyaliteit en schaamte ten opzichte van de ouder, ver-

Doorbreking van het beroepsgeheim kan schade aan het

warring, angst voor de gevolgen en druk vanuit de ouders

kind voorkomen.

zorgt ervoor dat het kind niets zegt. Het is de taak van de

5

Het geheim wordt zo min mogelijk geschonden.

hulpverlener om het kind te steunen en te observeren. Een

6

De arts ziet geen andere weg om het probleem op te

kind moet vertrouwen in de hulpverlener krijgen en de bood-

lossen.

schap erkennen dat er hulp nodig is. Door voorzichtig en

3 4

10

enigszins afwachtend aan te sluiten bij het kind krijgen we meer informatie over wat er in de ogen van het kind gaande is. In hoeverre het ons lukt om goed contact op te bouwen met het kind, hangt ook af van de mate waarin we rekening houden met de loyaliteit van het kind aan de ouders. We moe-

Recensie

Eindverslag

nummer 1 juli 2008

Kindermishandeling Door: Nies Mateijsen, KNO-arts Catharina-ziekenhuis Met overweldigende belangstelling werd de voordracht over kindermishandeling bijgewoond. De sprekers zorgden ervoor dat iedereen op het puntje van zijn of haar

ten, hoewel het vaak veel bij onszelf

stoel zat. Ook een hoop partners van de deelnemende

losmaakt, het positieve beeld dat het

collegae waren aanwezig. Een echte eye-opener was het

kind van hen heeft beschermen.

feit dat alleen al in Nederland er per jaar 50 tot 80 kinde-

Een leidraad om je voor te bereiden op

ren helaas overlijden aan kindermishandeling.

een gesprek met de ouders kan helpen.

Handvatten werden aangereikt om kindermishandeling te

Het is bekend dat ouders zich dan

herkennen en in de juiste behandelkanalen te krijgen.

vaker minder negatief opstellen in het

Een uitstekende voordracht die bij iedereen veel indruk

contact, en de hulpverlener beter om

heeft gemaakt. Chapeau!

kan gaan met hun reacties. Stap 1 Staat bezorgdheid in verhouding tot concrete waarnemingen en verklaringen van ouder/kind? Stap 2 Bewust worden van de eigen emoties (om deskundigheid niet in de weg te staan) Stap 3 Inleven in de omstandigheden van de ouders In het gesprek met de ouder creëren we vervolgens een veilige en rustige sfeer, waarbij directe openheid van essentieel belang is. Tijdens het gesprek ben je actief betrokken en stel je vragen ter verduidelijking. Veroordeel of beschuldig de ouders niet en maak ruimte voor de emoties die er bij hen spelen. Naast het ter sprake brengen van de realiteit en het probleem van het kind, hebben de ouders steun en hulp nodig.

11

Eindverslag

nummer 1 juli 2008

Astma bij kinderen: follow-up in transmurale vorm Episodisch viraal piepen Deze vorm van piepen kenmerkt zich door virale luchtweginRené van Gent, kinderarts Máxima Medisch Centrum

fecties. Daarbij spelen niet alleen respiratoir syncytieel virus,

Hein Brackel, kinderarts Catharina-ziekenhuis

maar ook rhinovirus, metapneumavirus en vele andere een rol.

Tom Hendriks, kinderarts Catharina-ziekenhuis

Risicofactoren voor frequente episodes zijn de ernst van de

Caroline Thijssen, huisarts te Eindhoven

eerste periode (pre-existente beperking van de longfunctie), atopie, prematuriteit en de blootstelling aan rook. Meestal verdwijnt episodisch viraal piepen rond de leeftijd van zes

Ongeveer één op de drie kinderen maakt voor zijn derde

jaar.

verjaardag een episode door met een piepende ademha-

Multiple-trigger piepen

ling. Wanneer deze klachten vaak terugkeren vragen veel ouders zich af of er sprake kan zijn van astma.

Deze vorm van piepen kenmerkt zich door piepen, niet alleen bij virale infecties maar ook bij andere prikkels zoals rook,

Voor jonge kinderen (< 6 jaar) is de vraag of ze astma hebben

allergenen, mist, huilen, lachen of inspanning. Dit is waar-

niet goed te beantwoorden. De Task Force van de European

schijnlijk een gevolg van inflammatie. Omdat het niet mogelijk

Respiratory Society voor ‘Wheezing disorsers in preschool chil-

is om dat op deze leeftijd vast te stellen, gebruikt men niet

dren (2008)’, legt de nadruk op het voorbijgaande karakter

de term astma. De beoordeling van het ‘piepende’ kind tijdens

van piepen en maakt onderscheid in ‘episodic piepen’ en ‘mul-

een ziekteperiode heeft een grote waarde om de klachten

titrigger piepen’.

goed in te kunnen schatten. Eventueel kan het effect van 400

12

Recensie

Eindverslag

Astma bij kinderen

nummer 1 juli 2008

zoals praktijkondersteuners en nursepractioners? - Waar vindt de jaarlijkse longfunctietest plaats? In het ziekenhuis, bij de huisarts of bij DCE?

Door: Dré Daamen, huisarts te Veldhoven De stad Madrid stond garant voor een goede sfeer en een

Naar aanleiding van de discussie zijn een aantal voorlopi-

informele, interactieve workshop. In deze workshop werd

ge afspraken gemaakt:

gesproken over de vernieuwde behandelinzichten voor

1 Gedeelde zorg huisarts/kinderarts voor:

astma bij kinderen. Ook werd een eerste aanzet gegeven

- kinderen met astma met ICS onder één jaar.

tot nieuwe landelijke transmurale afspraken (LTA), oftewel

- kinderen met astma met ICS boven zes jaar bij

een update van het zogeheten ‘puffboekje’.

onvoldoende succes na drie maanden

Aan de hand van casuïstiek werd achtereenvolgens

2 Het Máxima Medisch Centrum gaat een nieuw ‘puff-

besproken: de plaats van ICS (inhalatie corticosteroïden),

boekje’ verspreiden (het oude dateert uit 1998). Het

het monitoren via jaarlijkse spirometrie en het nut van de

boekje is gemaakt. De desbetreffende kinderarts neemt

phadiatop onder vier jaar en ACT (astma controle test)

initiatief.

vanaf vier jaar.

3 De afspraken en het ‘puffboekje’ zouden ziekenhuis-

Enkele discussiepunten kwamen hieruit voort:

overstijgend moeten zijn en voor de hele regio moeten

- Welke kinderen met astma vallen onder de zorg van de

gelden.

huisarts, welke onder de zorg van de kinderarts en welke onder de zorg van beiden?

Ik kijk met veel plezier terug op de reis naar Madrid en

- Hoe vindt de beste communicatie tussen eerste,

de workshops. Ik hoop dat de opgebloeide ideeën niet in

tweede lijn en patiënt plaats (nieuwe rol voor het ‘puff-

schoonheid zullen sterven. Want één ding is mij na deze

boekje’).

reis wel duidelijk: samenwerken moet, samenwerken doet

- Wat is en kan de rol zijn van de nieuwe zorgverleners

goed (het liefst met zo min mogelijk bureaucratie).

mcg salbutamol via een voorzetkamer worden beoordeeld aan

een normaal inspanningsvermogen (zoals het kunnen spor-

de hand van verminderd piepen, beter inkomend ademgeruis

ten op dezelfde manier als gezonde kinderen);

en de ademhalingsfrequentie.

De behandeling van piepen

-

het vermijden van ernstige astma-aanvallen;

-

het bereiken van een optimale longfunctie zonder of met zo weinig mogelijk klachten. Met of zonder medicatie, in

Bij de groep met episodisch viraal piepen wordt medicamen-

een zo laag mogelijke dosering en toedieningsfrequentie

teuze behandeling terughoudend voorgeschreven. Het kind is

en met zo weinig mogelijk bijwerkingen.

immers zonder klachten tussen de virale infecties in. En op de leeftijd van zes jaar zijn de klachten meestal verdwenen. Een proefbehandeling van twee maanden met inhalatiesteroïden is vooral effectief in de groep kinderen met een atopische familie anamnese, allergische sensibilisatie of bij frequente periodes. De groep met multiple trigger piepen kan men behande-

“

specialist: “Wat doet u hiermee?” huisarts: “Niets, want hier houdt onze standaard op”

”

De frequentie van controles is o.a. afhankelijk van de ernst

van het astma, de voorgeschiedenis van de patiënt, complica-

len met inhalatiesteroïden.

ties en de mate van kennis en zelfredzaamheid van kind en/of

Controles

ouders. In het algemeen wordt een minimale controlefrequen-

Uit onderzoek is gebleken dat veel kinderen met astma nog

tie van één maal per drie maanden geadviseerd. Bij astma als

geen optimale controle van hun ziekte hebben bereikt. Het

chronische aandoening in de kinderleeftijd is het monitoren

doel van de behandeling van alle kinderen met astma:

van lengte en gewicht aan te bevelen. Het advies is om ook

-

Een normaal leefpatroon (zowel overdag, zoals bij school-

kinderen met intermitterend astma één maal per drie tot zes

gaande kinderen geen schoolverzuim, als ’s nachts) met

maanden ter controle te zien. Dit is om na te gaan of de

13

Eindverslag

nummer 1 juli 2008

diagnose intermitterend astma nog klopt of dat het klachten-

gemotiveerd en ervaren personeel dat hier voldoende tijd voor

patroon is toegenomen en het medicatiebeleid aangepast

heeft. Ook moeten de apparatuur en de normaalwaarden aan-

moet worden. Voor het monitoren van astma kan gebruik wor-

gepast zijn voor gebruik bij kinderen. Het meten van peak-

den gemaakt van de Asthma Control Test (ACT). De ACT is

flow-waardes is voor routinegebruik niet nuttig.

recent ontwikkeld voor gebruik in de klinische praktijk. De uit-

Samenwerking en verwijzing

komsten komen goed overeen met de mate van controle van het astma door de behandelend specialist. De vragenlijst kijkt

De meeste kinderen kunnen door de huisarts worden behan-

retrospectief naar de afgelopen vier weken en heeft vijf items:

deld. In verband met de uitgebreidere differentiaal diagnose

-

invloed van astma op de dagelijkse activiteiten;

(aangeboren afwijkingen, cystic fibrosis, reflux) wordt verwij-

-

kortademigheid;

zing vooral aanbevolen bij jonge kinderen. Oudere kinderen

-

nachtelijke klachten;

moeten worden doorverwezen wanneer de behandeldoelen

-

gebruik van extra luchtwegverwijders;

met een matige dosering inhalatiesteroïden niet gehaald kun-

-

ingeschatte controle door de patiënt zelf.

nen worden. Educatie en controle van inhalatietechnieken door een gespecialiseerde kinderlongverpleegkundige voordat

Per item lopen de scores van nul tot vijf. De hoogste score

medicatie wordt opgehoogd, geeft vaak op alle leeftijden een

komt overeen met de beste controle. Een score van 19 of min-

belangrijke verbetering. Over verwijspatronen en gezamenlijk

der bleek het meest optimaal voor de selectie patiënten die

behandelen is het goed om lokale afspraken te maken. Het

niet goed onder controle zijn, zowel in een populatie astma-

puffboekje kan een nuttig middel zijn om de communicatie

patiënten in de specialistische praktijk, als bij nieuwe patiën-

tussen de huisarts en de kinderarts te optimaliseren.

ten. Referenties en literatuur kunt u opvragen bij de auteur: [email protected]

Bij kinderen vanaf zes jaar kan ook een longfunctietest uitkomst bieden. Het is dan wel nodig om te beschikken over

14

Eindverslag

nummer 1 juli 2008

Reisvriend Wat betekent samenwerking voor uw organisatie? Vincent Buitendijk, bestuurder Revalidatiecentrum Blixembosch: Ons revalidatiecentrum is een netwerkorganisatie, zonder samenwerking met ketenpartners kunnen wij onze zorg niet leveren.

Huub Stroeks, hoofd dienst Ketenzorg Catharina-ziekenhuis Investeren in elkaars kwaliteiten. Opvangen van kwetsbare punten. Openstellen van de organisatie. Actief samenwerken over elkaars grenzen. Schouder aan schouder zorgen voor de patiënten.

Erik Heineman, bestuurder Máxima Medisch Centrum De veranderingen in de gezondheidszorg, zowel qua zorgvragen van patiënten als de mogelijkheden om de zorg te organiseren en financieren, maakt dat we moeten nadenken over hoe we de zorg gezamenlijk doelmatiger en efficiënter kunnen gaan inrichten. Samenwerken met (para)medische professionals, intra- en extramuraal, 1e en 2e lijn en het inrichten van geïntegreerde ketens vormen daarbij sleutelbegrippen. verder samenwerking en afstemming tussen de laboratoria en

Ton Muurling, bestuurder SVVE de Archipel:

ondersteuning bij de beoordeling en advisering van diagnosti-

Samenwerking is noodzakelijk omdat de werkvelden elkaar

sche onderzoeken en (transmurale) projecten door verschillen-

overlappen dan wel in elkaars verlengde liggen. De gezond-

de specialistenmaatschappen. Regionaal hebben we gezamen-

heidszorg en daarmee de patiënt is gebaat bij een optimale

lijk RHECO, Meetpunt Kwaliteit en Zorgdomein en we staan

invulling van ketenzorg. Ketenzorg komt de kwaliteit ten

aan de vooravond van verdere ICT-ontwikkelingen, waarbij uit-

goede en bevordert de optimalisatie van de bedrijfsvoering.

wisseling van data (o.a. uitslagen) tussen behandelaars en ook online beoordelingen van specialisten verder van de

Luc Harms, bestuurder Stichting Synergos:

grond gaan komen. Ook in de verdere opzet en uitrol van

Ten aanzien van de (eerstelijns)diagnostiek is het voor onze

eerstelijns keten-DBC’s is het belangrijk elkaar te vinden.

organisatie en de gezondheidszorg in het algemeen belangrijk

Samen maakt sterker.

dat er een goede samenwerking is en afspraken gemaakt worden tussen de eerste, tweede en derde lijn, waarbij we optimaal gebruik maken van elkaars expertise. Hierin is nog veel te winnen. Regionaal zijn we echter in deze samenwerking reeds gekomen tot een grote regionale bloedafnamedienst (voor de verschillende labs en de PAMM) en een trombosedienst. Er is

15

Eindverslag

nummer 1 juli 2008

Hartfalen in de huisartsenpraktijk de eerder gevonden symptomatologie van het klinisch syndroom ‘hartfalen’ verdwenen zijn. Jos Dijkmans, huisarts te Eindhoven Ron de Nooijer, cardioloog Máxima Medisch Centrum

De nieuwe richtlijnen vragen echter om een verandering van

Kathinka Peels, cardioloog Catharina-ziekenhuis

het handelen en om een goede organisatie van de ondersteuning van de huisarts. Ook is het voor de regionale kwaliteit van de zorg goed als

Gezien de veroudering van de populatie en het verhoogde

de samenwerking tussen de eerste en tweede lijn helder en

aantal patiënten dat overleeft na een infarct van het hart,

eenduidig is.

zien we ook in de huisartsenpraktijk steeds meer

Bij goed medisch handelen is de zorg in de huisartsenpraktijk

hartfalen.

voor de vaak oudere patiëntengroep met hartfalen de aangewezen plek: dichtbij huis en geïntegreerd in de zorg voor

Hartfalen is het klinisch syndroom waarbij door een vermin-

andere kwalen.

derde pompfunctie van het hart een aantal kernsymptomen

Hoe kunnen we samen verbeteren?

ontstaan: dyspnoe en/of moeheid bij normale/lichte inspanning of in rust en oedeemvorming.

Voor de leden van de regionale werkgroep hartfalen is het

Op klinische gronden is er een indeling gemaakt naar de ernst

duidelijk dat de zorg voor deze patiëntengroep kan en moet

van het hartfalen:

verbeteren. Zij hebben zich dan ook gebogen over de uitwer-

-

Klasse I: geen klachten (meer) bij normale fysieke activi-

king van werkafspraken. Nog te veel patiënten krijgen een

teit.

diagnose hartfalen, maar hebben geen hartfalen. Ook zijn er

Klasse II: geringe beperking, klachten bij normale fysieke

patiënten die worden behandeld met medicatie terwijl de oor-

activiteiten.

zaak van het hartfalen niet duidelijk is. Voor hen zou boven-

Klasse III: klachten bij minder dan normale fysieke activi-

dien betere behandeling mogelijk kunnen zijn in de cardiologi-

teiten.

sche praktijk. Een betere diagnosestelling en de hierbij beho-

Klasse IV: klachten bij elke inspanning of in rust.

rende behandeling, kan de prognose en de kwaliteit van leven van de patiënt verbeteren.

In de huisartsenpraktijk hebben we te maken met alle klassen. Afhankelijk van de oorzaak, de instabiliteit van het hart-

Meer mogelijkheden

falen en de mobiliteit van de patiënt, is ook een cardioloog of

Naast goed gebruik van de diagnostiek met behulp van BNP

een hartfalenpoli bij de behandeling betrokken.

en ECG zouden we ook vaker gebruik moeten maken van de

Nieuwe mogelijkheden diagnostiek en behandeling

echodiagnostiek. We kunnen dan meer te weten komen over de aard, de oorzaak en de ernst van het hartfalen. Soms kan

De laatste jaren is er voor de huisarts het één en ander veran-

een verwijzing dan zinvoller zijn dan een behandeling in de

derd wat betreft de mogelijkheid van diagnostiek en behande-

huisartsenpraktijk. Dit laatste is afhankelijk van de leeftijd en

ling van het hartfalen. Er is in 2005 een nieuwe NHG-stan-

de mobiliteit van de patiënt. Ook is een goede organisatie

daard Hartfalen verschenen met richtlijnen met betrekking tot

met betrekking tot de voorlichting aan de patiënt en het

diagnostiek, behandeling, controle en verwijzing. Verder is er

eventueel inschakelen van een diëtiste en fysiotherapeut van

de eerder gepubliceerde CBO-concensus uit 2003.

belang. Zoutbeperking en minimaal een half uur bewegen per

De praktijk is echter vaak weerbarstiger dan de hierin

dag verbeteren bovendien het hartfalen en verhogen de

uitgewerkte theorie.

levensverwachting.

Het is lastig om eerder gestelde klinische diagnosen met beleid dat hieruit volgt, te veranderen. Bij goede behandeling

Met betrekking tot de behandeling moeten er conform de

met een diureticum, ace-remmer en ß-blokker, zal soms ook

richtlijnen, vaker ß-blokkers worden voorgeschreven aan

16

patiënten met hartfalen. Soms kan dit de slagkracht bij bestaande tachycardie verbeteren en daarnaast is het van groot belang voor de prognose van het hartfalen. Instelling op een ß-blokker vereist wel kennis. Over het algemeen dus ‘triple therapie’: diureticum, ACEremmer en een ß-blokker.

Recensie

Eindverslag

nummer 1 juli 2008

Hartfalen Door: Mark Scherders, psychiater Catharina-ziekenhuis Tijdens deze drukbezochte workshop zat iedereen schouder aan schouder in het kleine zaaltje wat in ieder geval uitnodigde tot levendige communicatie over en weer en daar was dan ook zeker sprake van!

“

cardiofitness krijg je niet vergoed, becel wel!

”

Jos Dijkmans leidde het onderwerp in met enkele epidemiologische gegevens. Zo wist hij te vertellen dat de prevalentie van hartfalen boven de 75 jaar 9% is. Ook benadrukte hij dat er een wezenlijk verschil is tussen het type

Door het frequent uit het evenwicht

hartfalenpatiënten in de huisartspraktijk en dat bij de car-

raken van hartfalen en het gebruik van

dioloog: meer vrouwen, ouderen en minder mobiele

de medicatie, is controle van de patiënt,

patiënten bij de huisarts, waar de cardioloog vaker jonge-

met ook laboratoriumcontrole, nierfunc-

re, ernstige hartfalenpatiënten ziet met een status na een

tie en mineralen, van belang. Deze

cardiovasculaire aandoening. De vraag werd gesteld wan-

patiëntengroep behoort een systemati-

neer je een hartfalenpatiënt moet verwijzen naar de cardi-

sche controle te krijgen. Ook kan een

oloog. Kathinka Peels gaf aan dat 1/3 van de patiënten

verbetering van de behandeling beter

met een klinisch beeld van hartfalen, géén hartfalen

worden bereikt door deze patiënten in

heeft! Van de hartfalenpatiënten heeft 50% een normale

de praktijk te behandelen als een groep

Linker Ventrikel Ejectie Fractie. Geen van de bekende the-

waarbij ‘disease management’ is georga-

rapieën voorkomt progressie van hartfalen. Wel kun je

niseerd, analoog aan bijvoorbeeld disea-

iets verbeteren aan de prognose. Het achterhalen van de

se management bij diabetes mellitus

oorzaak is dan ook cruciaal. Hartfalen is een symptoom

patiënten.

en je doet aan symptoombehandeling. Discussie ontstond

Een goede ICPC-registratie, episode

over het nut van het bepalen van de BNP. Dit wordt door

gerichte registratie en ruitering is een

de cardioloog sporadisch aangevraagd waar de huisarts

voorwaarde om overzicht te houden op

het standaard doet conform de richtlijnen. De cardioloog

de kwaliteit van de behandeling en con-

maakt een echo omdat het de meest betrouwbare test is

troles bij deze patiëntengroep.

om hartfalen aan te tonen. Het publiek werd de bij hartfalen kenmerkende “hoelahoep”-beweging van het hart

Gezamenlijk aan de slag

getoond. De conclusie van het gezelschap was om in

Samenwerking tussen huisartsen, labo-

geval van verdenking door huisarts van hartfalen een

ratorium en de tweede lijn kan nuttig

patiënt door te verwijzen naar de Cardiologische

zijn ter ondersteuning met betrekking

Adviespoli (CAP) voor een echo i.p.v. naar het DCE (voor

tot diagnostiek, behandeling en contro-

diezelfde echo) omdat bij de CAP de huisarts een onder-

les.

bouwd advies krijgt ten aanzien van diagnose en verdere

Het is belangrijk om in de regio een

behandeling. Ron de Nooijer ging vervolgens nog uitvoe-

duidelijke richtlijn te maken over de

rig in op de medicamenteuze behandeling van hartfalen

inhoud van het geneeskundig handelen

waarna Jos Dijkmans afsloot met de oproep om juist ook

bij hartfalen, en dit vervolgens praktisch

bij deze kwetsbare patiëntengroep als huisartsen en spe-

uit te werken in regionale transmurale

cialisten goed te communiceren en te komen tot heldere

werkafspraken. Een mooi doel om

regionale samenwerkingsafspraken: wie ziet welke patiënt

samen mee aan de slag te gaan!

wanneer en doet wat.

17

Eindverslag

nummer 1 juli 2008

Reisgenoot “Ja leuk”, antwoordde ik mijn man

gemakkelijker als er gemeenschappelijke

toen hij vroeg of ik zin had om mee

afspraken zijn en als er respect is voor

te gaan naar het SBTGE-congres in

iedere schakel in het samenwerkingsver-

Madrid. Hij was drie jaar geleden

band. Het maakt het vaak gemakkelijker

mee geweest naar Berlijn. Ik werk

om met elkaar samen te werken als je

zelf ook in de gezondheidszorg als

elkaar kent, als je weet welk gezicht bij

verpleegkundige, maar dan in een

welke naam hoort. En dat is een meer-

andere regio. Ik vond het leuk om

waarde die je bereikt als je samen mee

mensen te leren kennen die met

doet aan een nascholing en elkaar in

hem samenwerken. Ook leek het mij

een informele setting ontmoet. Een

interessant om te horen hoe men in

inspirerende omgeving, lekker eten en

deze regio werkt. Mijn vader zegt

een (paar) goede glazen wijn dragen

vaak dat in deze regio alles veel

eraan bij dat de lijnen in de toekomst

beter geregeld is. Ik wilde wel eens

nog korter worden.

weten of dat waar is. Als verpleegkundige in hart en nieren vond ik het dan ook erg leuk om te zien dat er niet alleen medici op het congres aanwezig waren. Ook de verpleegkundige beroepsgroep was vertegenwoordigd door een wijkverpleegkundige van het VTT-team. Dit zie ik ook als iets waar we in de toekomst meer mee moeten doen. Je ziet tegenwoordig steeds meer verschuivingen in de taken van de arts en de verpleegkundige. De verpleegkundige is al lang niet meer de verlengde arm van de arts: het wordt een eigen professie. Deze ontwikkelingen zie je zowel intraals extramuraal. Denk hierbij aan de praktijkondersteuners, nurse practitioners en gespecialiseerde verpleegkundigen die een belangrijke rol spelen in een behandeltraject. Misschien interessant om volgend jaar een praatje te wijden aan de samenwerking tussen arts en verpleegkundige. Want samenwerken is voor mij ‘met meerdere disciplines werken om een gemeenschappelijk doel Door: Chantal Kleijne, partner van

of resultaat (het welzijn van de patiënt)

Jean-Paul Kleijne, huisarts te Best

te realiseren’. En samenwerken gaat

18

Eindverslag

nummer 1 juli 2008

Zorg rondom de palliatieve patiënt Marcel Jansen, huisarts te Waalre Marlie Spijkers, verpleeghuisarts en hospice arts De Regenboog Art Vreugdenhil, internist Máxima Medisch Centrum Joke Maas, thuiszorgverpleegkundige

Aan de hand van een casus over het ziekteverloop van een 47-jarige vrouw met borstkanker bespreken we een aantal complicaties die zich hierbij voor kunnen doen. De nadruk ligt op de gastrointestinale verschijnselen.

Chemotherapie-geïnduceerd braken Misselijkheid en braken bij chemotherapie (CHT) kunnen we als volgt indelen: -

acuut braken; binnen 1-2 uur na CHT

-

delayed braken; langer dan 24 uur na CHT

-

anticipatoir braken

Bij acuut braken zal de behandeling bestaan uit 5HT3-antagonisten, NK1 receptor-antagonisten, steroïden en middelen als metoclopramide. Steroïden spelen de grootste rol bij delayed braken, terwijl de behandelingsmogelijkheden van anticipatoir braken het meest beperkt zijn, bijvoorbeeld benzodiazepines. Van groot belang bij de behandeling van CHT-geïnduceerd braken is het vaststellen van de potentiële emetogeniciteit van

noom) en medicamenteus (bijvoorbeeld octreotide, dexame-

het CHT regime. De mate hiervan wordt ingedeeld in mini-

thason). Wanneer men chirurgische interventie overweegt kun-

maal, laag, matig en hoog. Afhankelijk hiervan wordt het anti-

nen multipele afsluitingen, perforatie en slechte conditie hier-

emetische regime vastgesteld.

voor een contra-indicatie vormen. Het aanleggen van een PEG sonde kan alleen als er geen ascites en geen tumormassa

(Sub)ileus in het beloop van kanker

tussen maag en buikwand is. Medicamenteuze behandeling is

Het is belangrijk dat eerst de verschillende oorzaken van een

vooral gericht op de vermindering van het oedeem dat

ileus worden overwogen. Dit zijn er velen. Het varieert van de

meestal aanwezig is en van de remming van de secretie van

gevolgen van het gebruik van opioïden tot een peritonitis car-

darmsappen.

cinomatosa. De diagnostiek moet leiden tot een zoveel moge-

Hypercalciëmie

lijk oorzakelijk gerichte behandeling. Diagnostiek hangt af van de fase van de ziekte waarin de patiënt zich bevindt in relatie

Hypercalciëmie komt voor bij 10-20% van de kankerpatiënten.

tot de ziektegerichte therapiemogelijkheden die nog aanwezig

In 80% van de gevallen is er sprake is van botmetastasering.

zijn, en de wens van de patiënt. De behandeling kan oorzake-

De klinische verschijnselen zijn uitgebreid in aantal en intensi-

lijk zijn (bijvoorbeeld CHT bij ovariumcarcinoom), chirurgisch

teit. Denk aan misselijkheid en braken, obstipatie, verward-

(decompressie, stoma), stenting (bijvoorbeeld bij rectumcarci-

heid enzovoorts. De meest voorkomende oorzaken zijn botme-

19

tastasering en productie van PTH-rP, een eiwit met effecten vergelijkbaar met PTH. De behandeling ervan richt zich op behandeling van de ziekte, indien mogelijk rehydratie, bisfosfonaten en soms steroïden of calcitonine.

“

na het overlijden houdt onze indicatie op

”

Recensie

Eindverslag

nummer 1 juli 2008

Palliatieve zorg Door: Tom Hendriks, kinderarts Catharina-ziekenhuis Deze interactieve workshop was zeer de moeite waard. Heel duidelijk werd de meerwaarde van transmurale samenwerking en regelmatig gezamenlijk transmuraal overleg geïllustreerd door een enthousiast team van 1e en 2e lijn. In de presentatie door 4 verschillende gezondheidswerkers werd de samenwerking helder neergezet en

Continuüm palliatieve zorg

foto’s maakten duidelijk dat er een groot team regelmatig

Wanneer tumorgerichte behandeling niet

bijeenkomt.

meer mogelijk is komt de patiënt in een

Art Vreugdenhil en Marcel Jansen legden een casus voor

fase van klachtenbestrijding. Naast het

aan de zaal van een oncologische patiënt met misselijk-

feit dat samenwerking van de hulpverle-

heid en braken, met infauste prognose. Joke Maas,

ners in het gehele beloop van de ziekte

gespecialiseerde thuiszorg verpleegkundige liet zien hoe

kanker van groot belang is, is het in

in de thuissituatie dit beleid ten uitvoer gebracht wordt

deze fase onontbeerlijk. Vrijwel alle dis-

en hoe de thuiszorg een belangrijke rol kan spelen door

ciplines zijn betrokken. Het continuüm

oog te hebben voor en ervaring in de praktische zaken

bestaat uit, in de regio van intra- naar

rond palliatieve zorg thuis.

extramuraal, een verpleegafdeling

Marlie Spijkers verpleeghuisarts gaf aan wat het hospice

Hematologie/Oncologie, de palliatieve

kan bieden ook als de patiënt niet direct komt te overlij-

zorgunit (PZU), het hospice en de thuis-

den. De zogenaamde palliatieve indicatie.

situatie met de helpdesk. De samen-

Grote zorg is er over het feit dat de thuiszorg steeds

werkende disciplines omvatten medisch

meer richting verzorging gaat, terwijl er veel meer ver-

oncologen, oncologieverpleegkundigen,

pleegkundige hulp nodig is

palliatief verpleegkundigen, palliatief consulenten, geestelijk verzorgende en thuiszorgverpleegkundigen. Ook zijn een anesthesioloog, psycholoog, longarts en neuroloog aan het team verbonden. Door de nauwe samenwerking kan iedere discipline op alle bovengenoemde locaties ondersteuning bieden. De eerste evaluatie toont aan dat de kwaliteit van zorg rondom deze patiënten aan het verbeteren is.

20

Eindverslag

nummer 1 juli 2008

Multidisciplinaire behandeling van spataderen via ‘one-stop-shoppen’ en kunnen dikke enkels ontstaan. ’s Nachts moet de patiënt regelmatig uit bed om de benen ‘los te schudden’. De benen Marc Scheltinga, chirurg Máxima Medisch Centrum

zijn rusteloos (restless), de patiënt kan een ‘mierend’ gevoel

Marjan Aldenzee, physician-assistent vaatchirurgie Máxima

in de benen hebben. Het hoog leggen van de benen (kussen

Medisch Centrum

onder het matras) geeft vermindering van deze symptomen.

Harry van der Meeren, dermatoloog Máxima Medisch Centrum

Bij het afnemen van de anamnese is het van belang om te

Joep van Rens, huisarts te Veldhoven

vragen naar doorgemaakte ontstekingen in een spataderrijk gebied van het been en naar een doorgemaakte DVT (zwangerschappen!). En ook: is er familiaire belasting?

Het organiseren van ziekenhuiszorg in ‘straten’ is aantrek-

Lichamelijk onderzoek

kelijk. De patiënt wordt langs een aantal stations geleid, en in een kort tijdsbestek (60-90 min) vindt diagnostiek

Een inspectie naar varicosis wordt staand verricht. De spata-

(en soms behandeling) plaats. Maar levert dit ‘one-stop-

deren kunnen zich zo goed vullen. Er wordt gekeken of er

shop’-principe ook daadwerkelijk effectievere spataderzorg

tekenen zijn van chronisch verhoogde druk op de huid, van

op? Het Maxima Medisch Centrum onderzocht dit. De gun-

binnenuit (CVI, chronisch veneuze insufficiëntie). Typerend

stige resultaten leidde tot het ‘Spatadercentrum MMC’.

hiervoor is ‘atrophie blanche’; als teken van verlittekening na recidiverende onderhuidse bloedingen. Ook hyperpigmentatie,

De oorzaken van varicosis

zichtbaar als bruinverkleuring, ontstaat als gevolg van bloe-

In de loop van de jaren zijn vele hypotheses geopperd over

dingen met ijzerpigmentafzetting. Karakteristiek zijn deze

het ontstaan van varicosis. De oorzaak blijkt multifactorieel.

afwijkingen aan de binnenenkel te zien. Dan wordt er nog

Allereerst moeten we onderscheid maken tussen primaire en

gekeken naar:

secundaire varicosis. Bij de laatste vorm zijn spataderen aan-

-

wezig als gevolg van een aanwijsbare oorzaak, bijvoorbeeld

Zijn er tekenen van chronisch arterieel vaatlijden (dunne huid, kalknagels, verminderde haargroei, wondjes bij de

diepveneuze trombose (DVT). Nadat de diepgelegen aders zijn

tenen)?

opgestold zoekt het bloed zich een weg via oppervlakkige

-

routes in de richting van het hart. Het is dan een kunstfout

Zijn er nog restafwijkingen na doorgemaakte ontstekingen te zien (streepvormige roodheid en verdikkingen)?

om deze vluchtroutes via een (operatieve) behandeling uit te

-

Is er oedeem?

schakelen. Het been heeft namelijk niet de mogelijkheid om

-

Maakt bij palperen de huid bij de binnenenkel een soepe-

effectieve bloedafvoer te garanderen. Als dan toch voor opera-

le of vaste indruk?

tie wordt gekozen, kan veneuze hypertensie met oedeemvor-

-

Bestaat er pitting oedeem?

ming ontstaan. Bij de primaire vorm van varicosis daarente-

-

Zijn er fasciedefecten te voelen (zwakke diepgelegen ‘kuil-

gen, speelt een familiaire belasting vaak een rol. Ook wordt

tjes’), passend bij de aanwezigheid van (insufficiënte) per-

elasticiteitsverlies van de ader als oorzaak aangemerkt. En

foratoren?

mogelijk draagt het verlies van klepfunctie eveneens bij aan

Aanvullend onderzoek

het ontstaan van spataderen.

Aanvullend onderzoek dient slechts ter bevestiging van datge-

Anamnese varicosis

ne wat op basis van anamnese en lichamelijk onderzoek

Het centrale gegeven van varicosis is pijn in rust. Bewegen of

wordt vermoed.

lopen geeft een vermindering van een onaangenaam gevoel in

Dopplermetingen, eventueel in combinatie met ECHO (Duplex),

het been. Vaak worden klachten in de loop van de dag erger

worden routinematig verricht. Bij Dopplerbepalingen wordt de

21

Eindverslag

nummer 1 juli 2008

stroomrichting van het bloed in een ader gedetecteerd.

chirurgie. Het is essentieel om de intensiteit van de klachten

Normaal is dit hartwaarts, bij kleplekkage valt het omhoogge-

(arbeidsgeschiktheid?), de leeftijd en co-morbiditeit mee te

perste bloed langs een detecterende probe naar de voet:

wegen. De dreiging van een open been (in de aanwezigheid

‘reflex’ (lees: insufficiëntie). Duplexbepalingen zijn eveneens

van chirurgisch behandelbare afwijkingen) en recidiverende

van fundamenteel belang voor het diagnosticeren van insuffi-

tromboflebitiden, worden veelal als absolute indicaties voor

ciënte perforanten. Ook visualiseert Duplexonderzoek het

een operatie beschouwd. Ook het subjectief bestaan van veel

diepe systeem. Zijn er tekenen van doorgemaakte DVT?

klachten die onvoldoende reageren op compressietherapie is

Volgens een recent verschenen richtlijn voor de behandeling

een indicatie voor operatie.

van spataders is een spataderoperatie zonder voorafgaande Duplex onjuist.

Bij de chirurgische therapie van varicosis wordt meestal gekozen voor een crossectomie in de lies en een strip van de VSM

Complicaties van onbehandelde varicosis

of VSP. Met een crossectomie bedoelen we het onderbinden

Een langdurig verhoogde veneuze druk op de huid van bin-

van de inmonding van deze stamvaten en haar zijtakken.

nenuit leidt tot een zwakke plek bij de binnenenkel. Als er

Feitelijk wordt zo een permanente dichtstaande ‘klep’

daadwerkelijk een wond ontstaat spreekt men van een ‘open

gecreëerd. Hierdoor kan op dit punt geen terugvloed vanuit

been’ (ulcus cruris venosum, zie foto pagina 23). Atrofie blan-

het diepe systeem naar de oppervlakte plaatsvinden. Vaak

che en hyperpigmentatie zijn symptomen van chronische

wordt dit gecombineerd met een stripprocedure. Uit recent

veneuze insufficiëntie. Deze kunnen vooraf gaan aan het ont-

eigen onderzoek blijkt dat strippen van de VSM het beste

staan van een open been. We moeten deze dus beschouwen

invaginerend kan gebeuren. Bij deze techniek wordt het vat

als alarmsymptomen. Een minder ernstige complicatie van

buitenstebinnen vanuit de lies tot onder de knie via een

varicosis is het opstollen van een spatader (thrombophlebitis).

minisneetje (8 mm) verwijderd. Bij deze nieuwe variant zien

Het recidiverend optreden van stolling van oppervlakkige

we minder bloedverlies, minder onwelbevinden en minder

aders wordt eveneens gezien als een indicatie voor (chirurgi-

zenuwletsel in vergelijking met de standaard ‘knop’-strip-

sche) behandeling.

techiek. Soms worden aanvullend locale spataders via een apart sneetje weggenomen: ‘Convolutectomie’. De meeste

Conservatieve therapie

operaties gebeuren onder een ruggenprik.

Als bij Duplex oppervlakkige en diepe vene systemen goed

Nieuwere endoveneuze technieken

functioneren, bestaat er bij klachten een goede indicatie om de therapie met conservatieve middelen te starten. De behan-

Bij de laserbehandeling wordt onder de knie de VSM onder

deling bestaat uit (een combinatie van) de volgende elemen-

ECHO-geleiding aangeprikt, en deze wordt vervolgens tot aan

ten:

de lies gecanuleerd. De laserprobe wordt dan teruggetrokken,

1

Elastische kousen: het gebruik van elastische kousen kan

waarbij hij in stapjes de vaatwand verhit en doet schrompe-

oedeem voorkomen, Kousen beschermen de huid tegen

len. Bij een recente analyse lijken de langetermijnresultaten

langdurig hoge druk.

(> 5 jaar) gunstig. Een alternatief is de VNUS-procedure. Deze

Medicamenteus: Venoruton® zou een oedeembeperkende

behandeling is vergelijkbaar met strippen. Echter in plaats van

werking hebben. Een ander middel dat vaak wordt voorge-

laser maakt men gebruik van een draad die in het vat wordt

schreven bij varicosis is Inhibin®. De effectiviteit van

gebracht en radiofrequente energie uitstraalt. Hierdoor wordt

beide middelen wordt betwijfeld.

de vaatwand verhit, het collageen krimpt en de spatader sluit.

Sclerotherapie: het inspuiten van etsende stoffen (aet-

Beide technieken hebben gemeen dat de VSM niet wordt ver-

hoxysclerol) irriteert de vaatwand van oppervlakkig gele-

wijderd.

2

3

gen spataders waardoor deze met elkaar verkleven. Deze

Richtlijn ‘Diagnostiek en behandeling van varicosis’

therapie is zinvol bij oppervlakkige varicosis zonder stamafwijkingen.

Deze recente richtlijn van april 2007 bevat aanbevelingen en

Operatieve technieken

handelingsinstructies ter ondersteuning van de dagelijkse

Als Duplexonderzoek insufficiëntie van (grote delen van de

praktijkvoering in het ziekenhuis. In de richtlijn wordt geadvi-

stam van) de VSM/VSP laat zien, kan worden gekozen voor

seerd om alle soorten spataders te classificeren volgens de

22

Eindverslag

nummer 1 juli 2008

zogenaamde CEAP- classificatie. Reflux over de VSM of VSP

over de therapeutische mogelijkheden;

(gehoord met Doppler) moet voorafgaand aan een operatie,

hinder van de varicosis zoals pijn, vermoeidheid of ruste-

net als recidief varicosis, door duplexonderzoek worden

loze benen.

bevestigd. Bij een insufficiëntie van de VSM is het strippen

Op basis van vraagverheldering, anamnese en lichamelijk

van de stam met een crossectomie de gouden standaard. In

onderzoek stelt de huisarts in overleg met de patiënt het

een recent toegevoegd addendum is vastgelegd dat endove-

te volgen beleid vast.

neuze behandeling door middel van laser gelijkwaardig is aan De uitgangspunten hierbij zijn:

de klassieke stripmethode.

-

De rol van de huisarts

Varicosis zonder klachten, ontstekingen of zonder tekenen van CVI behoeven om medische redenen geen behandeling, ongeacht lokalisatie en omvang.

De incidentie van varicosis in de huisartsenpraktijk bedraagt -

ongeveer 5 per 1000 patiënten per jaar en neemt toe met de

De progressie van varicosis is op individueel niveau

leeftijd. Vrouwen met varicosis bezoeken de huisarts ongeveer

onvoorspelbaar. Prognostisch ongunstige kenmerken zijn:

vier keer vaker dan mannen. Op 65-jarige leeftijd is er een

een snel ontstaan, positieve familieanamnese en DVT in de

prevalentie van 6 tot 7% bij mannen en 25% bij vrouwen. Het

anamnese. Aangenomen wordt dat het dragen van steun-

merendeel van de varicosisklachten handelt de huisarts zelf-

kousen de progressie van varicosis kan vertragen. -

standig af. In 13% van de consulten verwijst de huisarts door

Tijdens zwangerschap plegen varicosis versneld te ont-

naar de specialist.

staan of uit te breiden, dit is ten dele omkeerbaar. Het

Het is belangrijk om de hulpvraag van de patiënt te explicite-

dragen van steunkousen tijdens de zwangerschap en de

ren. Waar gaat het de patiënt om?:

eerste maanden erna, voorkomt verergering.

-

De prognose en mogelijkheden om in de toekomst verer-

-

gering te voorkomen; cosmetische bezwaren en advies

Klachten ten gevolge van alle vormen van varicosis kunnen behandeld worden met steunkousen.

Het ulcus cruris venosum (open been)

23

‘One-stop-shop’-diagnostiek In het MMC Eindhoven is een spataderspreekuur opgezet waar in één polikliniekbezoek de diagnose wordt vastgesteld. De patiënt contacteert het ziekenhuis via telefoonnummer 8885050, en door telefonische triage wordt zij/hij ingepland in een chirurgisch of dermato-

Recensie

Eindverslag

nummer 1 juli 2008

Integrale behandeling van spataderen Door: Luc Harms, Raad van Bestuur Stichting Synergos Een duidelijk en inzichtelijk verhaal over spataderen en spataderbehandeling werd gegeven door de sprekers. Varices zijn een van de meest voorkomende medische

logisch spreekuur. In één bezoek ver-

klachten in de westerse wereld. De vraag naar behande-

richt de specialist anamnese, lichamelijk

ling (medisch of cosmetisch) is hierdoor zeer groot. De

onderzoek en eventueel duplex. Mocht

belangrijkste boodschap van de presentatie was, dat een

er een indicatie tot sclerocompressiethe-

betere organisatie van de relatief simpele spataderzorg

rapie zijn, dan kan dit gelijktijdig door

via een one-stop-shopping model veel voordelen oplevert

de dermatoloog of physician-assistant

voor de patiënt.

gebeuren. Eerder onderzoek in het MMC

De huidige situatie van herhaald terugkomen (wachten,

toonde een daling van het aantal poli-

parkeerautomaat, balie, wachten, etc.) werd afgezet tegen

kliniekbezoeken met een factor 2.5 aan,

een efficiënter model, waar in korte tijd diagnostiek en

na invoering van de spataderpolikliniek.

(zo mogelijk) veelal multidisciplinaire behandeling verder voor de patiënt plaatsvindt.

Referenties en literatuur kunt u

Meerdere spataderaspecten kwamen aan de orde, zoals

opvragen bij de auteur.

anamnese, lichamelijk onderzoek en aanvullend onderzoek. Met betrekking tot de diagnostiek leerden we dat een duplexonderzoek in alle gevallen van spataderen een must is. Langer werd stilgestaan bij de behandelingsmethoden, zoals strippen, scleroseren en laseren. De lasertherapie is terrein aan het winnen en is patiëntvriendelijker en goedkoper dan de klassieke strip en geeft minder recidieven. De belangrijkste boodschap van de presentatie bleef echter het efficiënter organiseren van een spataderstraat in het Máxima Medisch Centrum. Jammer alleen dat er geen “Groot Eindhoven” brug werd geslagen naar het Catharina-ziekenhuis. Wordt daar ook gewerkt aan spataderen en op welke manier? Ook de rol van de huisarts ten aanzien van de behandelingsmogelijkheden bleef wat onderbelicht. Kritisch, maar ook vol verwachting, zullen we het veelbelovende one-stop-shopping spatadermodel blijven volgen. Na de introductie hiervan zijn we nieuwsgierig naar een vervolgpresentatie met de resultaten.

24

Eindverslag

nummer 1 juli 2008

Reisvriend Wat zou u aan de opzet van deze reis veranderd willen zien? Vincent Buitendijk, bestuurder Revalidatiecentrum Blixembosch: Ik vind het een zeer geslaagd concept, het zorgt op deze manier voor kennisoverdracht en voor persoonlijke ontmoeting van sleutelfiguren, zijn de de huisartsen en de medisch specialisten.

Huub Stroeks, Hoofd Dienst Ketenzorg Catharina-ziekenhuis: Vergroten van de deelnamemogelijkheid. Themagerichte aanpak en dan uitdiepen vanuit verschillende invalshoeken.

Erik Heineman, bestuurder Máxima Medisch Centrum: Máxima Medisch Centrum ziet transmurale congresreizen als die van STBGE als een soort proeftuin, waar nieuwe ideeën of knelpunten in geïntegreerde zorg kunnen worden besproken aan de hand van thema’s en die vervolgens thuis (in breder verband) in concreto kunnen worden uitgewerkt en vormgegeven in geïntegreerde samenwerkingsafspraken.

Ton Muurling, bestuurder SVVE de Archipel: De toevoeging van bestuurlijke thema’s rond thema’s waar cure en care verbonden worden.

Luc Harms, bestuurder Stichting Synergos: Aan de opzet van het congres zou ik niet veel veranderen. Belangrijk is om te bewaken dat we geen wetenschappelijke studies presenteren, maar steeds naar thema’s blijven zoeken, die door meerdere partijen (multidisciplinair) gepresenteerd

tot onze dagelijkse praktijk en blijven we mogelijk ook na het

kunnen worden. Hoe langer hoe meer worden presentaties

congres goed met elkaar in gesprek.

afgesloten met de intentie tot regionale (samenwerkings-

Met het volste vertrouwen wens ik de voorbereidingscommis-

afspraken). Dit heeft veel meerwaarde en moeten we blijven

sie veel succes met het volgende (10e) congres.

vasthouden. Om dit meer diepgang te geven zou in de voorbereiding al meer afgestemd kunnen worden tussen de eerste, tweede en derde lijn. Met een eventuele werkgroep voor uitwerking krijgt de samenwerking zo meer inhoud, kan er gewerkt worden aan regionale richtlijnen en wordt het congres, met het behoud van het sociaal karakter, minder vrijblijvend met betrekking

25

Eindverslag

nummer 1 juli 2008

Respiratoire allergie en immunotherapie geen niet noodzakelijk. Het immunomodulerende effect van immunotherapie berust op Pieter Bertholet, huisarts te Eindhoven

het induceren van T-celtolerantie met het induceren van een

Roel Aleva, longarts Máxima Medisch Centrum

Th1 in plaats van een Th2 respons (zoals we zien bij IgE

Frank Smeenk, longarts Catharina-ziekenhuis

gemedieerde allergieën). Patiënten met ernstig, instabiel

Nies Mateijsen, KNO-arts Catharina-ziekenhuis

astma komen niet in aanmerking voor deze behandeling. Tabel 1

Respiratoire allergie: alle klachten van de bovenste en

Classificatie van allergische rhinitis volgens ARIA

onderste luchtwegen die worden veroorzaakt door immu-

Intermitterend

nologisch gemedieerde (veelal type I, IgE) allergie.

< 4 dagen per week of < 4 weken per jaar

Immunotherapie kan worden overwogen bij alle patiënten

Persisterend

die matige tot ernstige persisterende symptomen van rino-

> 4 dagen per week of > 4 weken per jaar

conjunctivitis houden.

Mild Geen van de volgende symptomen aanwezig:

Allergische rhinitis en astma zijn beide uitingen van het IgE-

-

slaaponderbreking

gemedieerde atopische syndroom en komen vaak samen voor.

-

beperking van dagelijkse activiteiten

Om de diagnose allergische rhinitis te kunnen stellen, volstaat

-

invloed op werk of school

een typische anamnese van optreden van neusklachten na

-

andere zeer storende symptomen

contact met een allergene stimulus en een positieve allergie-

Matig ernstig

test voor het desbetreffende allergeen. Allergiediagnostiek

Eén van de volgende symptomen aanwezig:

richt zich primair op het aantonen van de aanwezigheid van

-

slaaponderbreking

allergeenspecifiek IgE. Dit is mogelijk door met behulp van

-

beperking van dagelijkse activiteiten

een RAST-test circulerend IgE in het bloed aan te tonen, dan

-

invloed op werk of school

wel met een huidtest die de aanwezigheid van mestcelgebon-

-

andere zeer storende symptomen

den IgE in de huid laat zien.

Schema immunotherapie Welke patiënten komen in aanmerking voor immunotherapie?

De klassieke allergeenspecifieke immunotherapie bestaat uit

Immunotherapie (IT) kan overwogen worden bij alle patiënten

het in een opklimmende dosering subcutane toediening van

die matige tot ernstige, persisterende symptomen van rino-

allergeenhoudende extracten tot een optimale onderhoudsdo-

conjunctivitis (volgens de ARIA-richtlijn, zie tabel 1) houden,

sis. Het doel is om de klachten die worden veroorzaakt door

ondanks adequate medicamenteuze therapie en eventuele

het betreffende allergeen, te reduceren. Subcutane immuno-

sanerende maatregelen. Essentieel hierbij is dat het gaat om

therapie (SCIT) wordt in een klachtenvrije periode (buiten het

een aangetoonde IgE-gemedieerde allergie en dat er een dui-

seizoen) gestart. Na een inductiefase van zes tot vijftien

delijke relatie bestaat tussen inhalatie van het allergeen en de

weken volgt een onderhoudsfase. In deze fase worden de

klachten. Men is van mening dat specifieke immunotherapie

allergeenextracten toegediend met tussenpozen van vier tot

(SIT) alleen moet worden gegeven aan patiënten met een

zes weken.

monoallergie. Als een patiënt meerdere klinisch relevante aller-

Een alternatief is de preseizoentherapie.

gieën heeft kan in uitzonderingsgevallen voor diverse inhala-

Deze bestaat uit zeven subcutane injecties voorafgaande aan

tieallergenen tegelijk toch SIT worden overwogen, met een

het pollenseizoen.

maximum van drie (dus bijvoorbeeld graspollen, boompollen en huisstofmijt). Als combinatie-immunotherapie wordt gegeven is aanpassing van de dosis van het geïnjecteerde aller-

26

Eindverslag

nummer 1 juli 2008

Tot op heden is de effectiviteit van

wikkeling naar een astma voorkomen. In

door een ervaringsdeskundige in een

sublinguale immunotherapie (SLIT) bij

een onderzoek bij kinderen van zes tot

centrum dat is toegerust voor de

de behandeling van allergische rhino-

veertien jaar met allergische rhinitis,

behandeling van ernstige anafylactische

conjunctivitis omstreden. In de work-

ontwikkelden de kinderen die waren

reacties. Individualisering in opdosering

shop zijn een aantal nieuwe ontwikke-

behandeld met SCIT veel minder vaak

vindt daarom in principe plaats in twee-

lingen op het gebied van de SLIT aan

een astma dan de kinderen die niet met

de lijn. Onderhoud kan eventueel via de

de orde geweest.

SIT waren behandeld (25% versus 45%

huisarts die voldoende kennis en erva-

Andere vormen van immunotherapie die

na drie jaar SCIT). Onderzoek heeft

ring heeft in deze problematiek. Follow-

in het verleden zijn toegepast zijn orale,

tevens aangetoond dat SCIT bij kinderen

up moet jaarlijks plaatsvinden in de

nasale en bronchiale vormen. In

met een monoallergie de ontwikkeling

tweede lijn. Hierbij hoort ook evaluatie

Nederland komen deze niet meer voor.

van nieuwe sensibilisatie kan voorko-

van het effect van immunotherapie.

SCIT dient minimaal drie jaar te worden

men.

gegeven. Na SCIT is aangetoond dat het

Referenties en literatuur kunt u Behandeling door eerste of tweede lijn?

jaren kan aanhouden.

De injecties moeten toegediend worden

“

een neuspoliep ziet eruit als een kwal op het strand, maar dan kleiner

”

Het effect van immunnotherapie Gecontroleerd onderzoek laat zien dat de klassieke SCIT effectief is bij patiën-

Recensie

effect van immunotherapie tientallen

opvragen bij de auteur.

Allergie Door: Anneke Dalinghaus, huisarts te Eindhoven Tja, het viel natuurlijk niet mee om na een presentatie Kindermishandeling over allergie te praten, maar al snel werd ieders interesse gewekt door de ingewikkelde

ten met allergische rhinitis, al of niet

materie van de immunologie.

met allergische astma. Vooral als het

Belangrijke weetjes:

een allergie voor boom- of graspollen

- 40% van de mensen met een allergische rhinitis hebben ook astma.

betreft. SIT heeft een additief effect bij

- 80% van de astmapatiënten hebben ook allergische

patiënten met allergische rhinitis die

rhinitis.

onvoldoende respons vertonen op medicamenteuze behandeling. SIT met kate-

Het model van “één luchtweg, één ziekte” werd daarom

pitheelextract en huisstofmijtextract zijn

uitgebreid besproken. Reden voor een KNO arts om ook

eveneens effectief bij rhinitis. Dat blijkt

eens naar de longen te luisteren, zou je zeggen, maar dat

uit placebogecontroleerd onderzoek.

gebeurt in de praktijk te weinig!

Meta-analyse laat zien dat SIT ook bij

Testen zijn aan te bevelen, maar welke testen? Na wat

licht en matig allergisch astma een gun-

gegoochel met getallen, lijken de huidtesten de voorkeur

stig effect heeft op de symptomen,

te hebben boven de Rast, maar vooral omdat de huisarts

medicatie behoefte en dat de bronchiale

er iets aan verdient. Met volle dia’s en veel afkortingen

hyperreactiviteit afneemt. Patiënten met

zoals SCIT en SLIT, dus eigenlijk “spuiten of slikken”

astma hebben echter een verhoogd risi-

komt naar voren dat SLIT misschien wel een optie is in

co van systemische bijwerkingen, hoe-

de huisartsenpraktijk, maar dat de subcutane therapie

wel dit bij gebruik van gemodificeerde

superieur is.

extracten lijkt mee te vallen.

Een update, die waarschijnlijk over 5 jaar alweer is achterhaald door voortschrijdend inzicht. Met dank aan de sprekers.

Bij patiënten met een allergische rhinitis kan SCIT bij sommige patiënten de ont-

27

Eindverslag

nummer 1 juli 2008

Reiziger Dat een hele zaal vol huisartsen en specialisten, kijkend naar een aantal ‘basketballende’ jongeren, de aap niet ziet die voorbij komt is nog tot daar aan toe. De opdracht was om te tellen hoe vaak de jongeren in de witte shirts de bal naar elkaar overgooiden. En zoals bekend, artsen kwijten zich serieus van hun taak en doen wat van hen gevraagd wordt. Verbazingwekkend was de enorme spreiding in het aantal keren dat de bal werd overgegooid volgens de deelnemers, terwijl we toch allemaal ons best gedaan hadden en (bijna) zeker wisten dat we het goede antwoord gaven of tenminste in de buurt zaten. Het juiste antwoord hebben we nooit gekregen, het missen van de aap bleek toch belangrijker... Aan enthousiasme bij de deelnemers bleek er tijdens de gezamenlijke nascholing in Madrid geen gebrek en zoals gebruikelijk werden we overladen met getallen, grafieken en gerandomiseerde onderzoeken, die - als je ze maar goed interpreteert vertelden hoe we in het vervolg moeten handelen. Echter, het gevoel komt bij menigeen naar boven dat door de wirwar van getallen en feiten wellicht de AAP weer wordt gemist. Waar gaat het nu echt om? De transmurale stichtingen ondersteunen deze nascholing omdat we denken dat het van belang is om meer begrip te krijgen voor elkaar, waar we mee bezig zijn, waar de raakvlakken liggen, hoe we complementair kunnen zijn. Samen in de bus en het vliegtuig, samen eten, drinken en sociale activiteiten ondernemen, samen analyseren en evalueren. Samen dingen doen levert zeker begrip op voor elkaar. Dat we er daar nog niet mee zijn moge duidelijk zijn. Het spanningsveld van het transmurale werken mag wat ons betreft hoger op de agenda. Daar dan afspraken over maken zodat we van elkaar weten wat we doen lijkt ons een mooie missie. Zorg rondom de patiënt betekent dat de patiënt niet van de een of van de ander is. Iedere hulpverlener die betrokken is bij de zorg voor een patiënt blijft verantwoordelijk. Dat het lastig wordt als er veel hulpverleners met een patiënt bezig zijn is duidelijk. Het is van groot belang dat we in dit proces precies van elkaar weten wat we doen en verwachten en kunnen we voorkomen dat de patiënt de AAP wordt. Door: Paul Schröder, voorzitter SMáSH en Ben van den Borne, voorzitter HaCa

28

Eindverslag

nummer 1 juli 2008

Hypothyroïdie en zwangerschap Hypothyroïdie en zwangerschap Een belangrijk onderwerp vormt verder de behandeling van de Jan Ackermans, huisarts te Best

patiënte met hypothyroïdie voor en tijdens een zwangerschap.

Bert Bravenboer, internist Catharina-ziekenhuis

Het is bijzonder belangrijk dat een toekomstig zwangere vrouw al vóór de conceptie nauwkeurig is ingesteld (TSH < 2.5mU/l). Een adequate instelling is de beste

Hypothyroïdie: algemeen

beveiliging voor een normale ontwikkeling van de foetus,

Hypothyreoidie is met name bij vrouwen een veel voorkomen-

vooral van het zenuwstelsel.

de aandoening. Meestal wordt deze veroorzaakt door een

Bij iedere zwangerschap treden er veranderingen in de ‘norma-

zogenaamde Hashimoto-thyroïditis. Dit is een auto-immuun

le’ schildklierfuncties op: in het eerste trimester daalt de TSH-

ziekte, waarbij antistoffen worden gemaakt tegen schildklier-

spiegel en in het 2e en 3e trimester herstelt deze zich weer

weefsel. De antistoffen zijn specifiek gericht tegen het thyroid

naar het uitgangsniveau. De fT4 spiegel is in het 1e en 2e

peroxydase (anti-TPO). Dit is een enzym dat een sleutelrol

trimester relatief stabiel, maar daalt in het laatste trimester.

heeft bij de synthese van schildklierhormoon (T4). Indien een

Over de bovengrens van de TSH-spiegel in een normale

patiënt een verhoogd TSH heeft, verdient het aanbeveling om

zwangerschap bestaat nog onduidelijkheid. De meeste

deze patiënt te screenen op de aanwezigheid van anti-TPO

laboratoria hebben geen goede normaalwaarden m.b.t.

antistoffen. Als deze positief zijn, is het waarschijnlijk dat de

de fT4-spiegel in de 3 trimesters.

schildklierfunctie in de toekomst zal verslechteren. Indien de

Tijdens de zwangerschap dient de patiënte met preëxistente

fT4 spiegel normaal is, maar het TSH al verhoogd, spreken we

hypothyroïdie iedere 4-6 weken gecontroleerd te worden ten

van een subklinische hypothyroïdie. Richtlijnen adviseren om

aanzien van de schildklierfuncties. De interpretatie van de

bij een stijging boven de TSH > 10 mU/l te starten met substi-

TSH-spiegel speelt hierbij een cruciale rol: deze dient tijdens

tutietherapie. Bij een TSH tussen de 4.5 en 10 mU/l kan even-

de gehele zwangerschap onder de 2.5 mU/l te blijven. Dit

tueel een proefbehandeling worden overwogen.

betekent dat bij veel patiënten de substitutiedosis tijdens de

Meestal is het advies om levothyroxine nuchter in te nemen.

zwangerschap verhoogd moet worden. Soms leidt dit gaande-

Een alternatief is om het ante noctem in te nemen. Berghout

weg tot een verdubbeling van de oorspronkelijke dosis. Na de

et al (2007) heeft laten zien dat dit gunstige resultaten heeft.

bevalling kan de patiënte direct teruggaan naar de levothy-

Recensie

roxinedosering van voor de zwangerschap. Bij de behandeling van de zwangere vrouw met hypothyroïdie

Hypothyroïdie

speelt ook de anti-TPO bepaling een centrale rol. Er wordt nog onderzocht of de aanwezigheid van anti-TPO antistoffen op zich al een reden is om over te gaan tot substitutie met

Door: Marianne Bolsius, huisarts te Veldhoven

levothyroxine bij ogenschijnlijk normale schildklierfuncties. Er werd met ons besproken wat de gevolgen kunnen zijn

Vrouwen met anti-TPO antistoffen hebben een verhoogde kans

van een niet goed ingestelde schildklier in de zwanger-

op een miskraam en vroegtijdige bevalling. Er is een studie

schap. De kans op pre-eclampsie, miskramen, achterstand

van Negro et al die laat zien dat het nuttig is om vrouwen

IQ bij de foetus nemen toe bij een slechte instelling. Dit

met anti-TPO antistoffen te behandelen met levothyroxine,

werd ons duidelijk gemaakt met een pakkende dia van

zelfs als de uitgangsschildklierfunctie ‘normaal’ is. Daarnaast

Barbara en George Bush senior, beide lijdend aan een

dient er verder onderzoek gedaan te worden naar de streef-

schildklier dysfunctie en hun zoon George Bush junior.

en normaalwaarden voor de fT4-spiegel tijdens de zwanger-

Zou dit een goede reden zijn om vrouwen die zwanger

schap.

willen worden te controleren op schildklier dysfunctie? Referenties en literatuur kunt u opvragen bij de auteur.

29

Eindverslag

nummer 1 juli 2008

Vulvaire klachten, multidisciplinaire diagnostiek en behandeling De behandeling bestaat uit een klasse II corticosteroid intermitterend, eventueel gecombineerd met een antigistmiddel.

Carin Westphal, huisarts te Eindhoven Mandy Prins, dermatoloog Máxima Medisch Centrum Nelleke van Binsbergen, gynaecoloog Máxima Medisch

Lichen ruber planus uit zich door afgevlakte veelhoekige iets

Centrum, seksuoloog NVVS

livide papels, typisch zijn de Wickhamse striae (kleine witte

Dorry Boll, gynaecoloog, Catharina-ziekenhuis

parelmoerkleurige strepen in de papels). Voorkeursplaatsen zijn de polsen. De diagnose is meestal te stellen door laesies op andere lokalisaties dan vulvair. Erosieve lichen planus ver-

Vulvaire klachten komen vaak voor in de huisartsenprak-

oorzaakt zeer pijnlijke erosieve laesies in de mond en vulvair.

tijk. Recidiverende fluor, jeuk en irritatie zijn bijna dage-

Lichen planus verdwijnt meestal binnen een jaar vanzelf. De

lijkse problemen waarvan de oorzaak niet altijd eenvoudig

orogenitale erosieve lichen planus is echter vaak therapieresis-

te achterhalen is. Het onderscheid tussen goedaardige

tent en kan jaren bestaan. Er wordt behandeld met lokale

(infectieuze, inflammatoire, eczemateuze) of (voorstadia

corticosteroïden (klasse II/III/IV), Tacrolimus 0,1% zalf 2 x

van) kwaadaardige afwijkingen is niet altijd direct duide-

daags, en eventueel systemisch met plaquenil, retinoiden of

lijk. Klinische presentatie en ook klachten kunnen erg op

prednison.

elkaar lijken. Lichen simplex chronicus is een huidverandering ten gevolge

Vulvaire dermatosen

van chronisch krabben of wrijven. In de acute fase staan het

Candida albicans is de meest voorkomende infectie met

erytheem en de krabeffecten op de voorgrond, bij chronische

zichtbare vulvaire afwijkingen. Het is een commensaal die zich

lichen simplex is er vooral een vergroving van de huidplooien

onder bepaalde omstandigheden als pathogeen gedraagt.

zichtbaar (lichenificatie), al dan niet met krabeffecten. De aan-

De kans op klachten door candida neemt toe bij zwanger-

leiding is vaak een jeukende huidafwijking (candida/eczeem)

schap, diabetes mellitus, breed spectrum antibiotica gebruik,

die onvoldoende is behandeld. Hierdoor ontstaat er een

immunosuppressie/cytostatica gebruik en bij bezoekers van

vicieuze cirkel van jeuk en krabben. Behandeling bestaat uit

een SOA-poli. Behandeling bestaat uit lokaal antimycotica,

kortdurend een sterk werkend corticosteroid.

bij recidiverende candidosis en/of vulvodynie wordt oraal

Premaligne en maligne afwijkingen

behandeld.

Lichen Sclerosus (LS) is een chronische, inflammatoire, nietInflammatoire dermatosen zijn: psoriasis, seborroisch eczeem,

infectieuze dermatose, die voornamelijk in het anogenitaal

lichen (ruber) planus, lichen sclerosis, lichen simplex chronicus

gebied voorkomt en waarbij jeuk de voornaamste klacht is.

en eczeem (irritatief of contact-allergisch). Bij kinderen zien we

Het komt tien keer vaker bij vrouwen voor en vooral na de

vooral irritatief eczeem, luierdermatitis en impetigo bullosa.

menopauze. Hoewel LS ook op kinderleeftijd wordt gezien. De etiologie is onbekend. Er lijkt wel een associatie te bestaan

Psoriasis inversa treedt op in de huidplooien en in het

met auto-immuunziekten. De behandeling is gericht op bestrij-

genitale gebied. Behandeling bestaat uit vitamine D prepara-

ding van de jeuk met een klasse III/IV corticosteroid. Maligne

ten en intermitterend lokale klasse II/III corticosteroïden.

ontaarding in de vorm van plaveiselcelcarcinoom wordt

Seborroisch eczeem is een mengbeeld van een gistinfectie

geschat op 5-10%. Regelmatige controle (minimaal jaarlijks) is

(pityrosporon) met een eczeem reactie. Er zijn matig scherp

daarom noodzakelijk. LS kan de architectuur van de genitalia

omschreven roodoranje maculae welke vaak jeuken.

externa dermate veranderen dat coïtus onmogelijk wordt.

30

Eindverslag

nummer 1 juli 2008

Psychologische en seksuologische ondersteuning van vrouwen

van het vulvacarcinoom is goed wanneer het in een vroeg

met LS is geen overbodige luxe.

stadium wordt ontdekt.

Vulvair Vestibulitis Syndroom

Vulvaire epitheliale neoplasie (VIN) worden gerekend onder de pre-maligniteiten van de vulva. In 30% van de gevallen heb-

Focale Vulvitis, synoniem voor het Vulvair Vestibulitis

ben vrouwen met een VIN laesie klachten van jeuk, branderig-

Syndroom (VVS) wordt sinds 1985 in de literatuur beschreven.

heid, pijn en dysurie. De laesies bevinden zich zowel in het

Kenmerkend zijn: pijn bij aanraken van het vestibulum, pijn

behaarde als het niet behaarde deel van de vulva. De laesies

bij (poging tot) coïtus of tampongebruik, rode plekjes ter

kunnen wit, rood of bruin zijn (gepigmenteerd). De diagnose

plaatse van het vestibulum en een reactieve bekkenbodem

wordt gesteld door het afnemen van biopten. VIN is in 85-

hypertonie met dyspareunie en vaginisme tot gevolg.

92% van de gevallen HPV gerelateerd. Meestal betreft het

De klacht moet minimaal een half jaar bestaan en er mag

HPV 16.

geen sprake zijn van een vulvovaginale infectie wil men de

Een deel van VIN laesies gaat spontaan in regressie. Maligne

diagnose VVS stellen. De etiologie wordt gezocht in

ontaarding wordt gezien in 8-10% van de gevallen. Het is niet

genetische en hormonale factoren, hoewel sensibilisatie voor

gemakkelijk om VIN laesies goed te behandelen. Vaak zijn de

sperma en proliferatie van zenuwvezels in het vestibulum met

chirurgische snijvlakken niet vrij (67% van de gevallen)

neuralgische pijnen tot gevolg eveneens tot de mogelijke oorzaken behoren. De aandoening begint veelal in aansluiting

De incidentie van het vulvacarcinoom is ongeveer 170-200

aan recidiverende candida-infecties of aan een periode van

vrouwen per jaar. Met iedere mm diepere invasie stijgt de

vrijen zonder voldoende lubricatie waarbij pijn en reactieve

kans op lymfogene metastasering. Bij microinvasiviteit (<1 mm)

bekkenbodem hypertonie ontstaat. De therapie is gericht op

wordt volstaan met een ‘wide local excision’. Bij macroinvasi-

de verzorging van het vestibulum, op het ontspannen van de

viteit (>1mm) worden de lymfeklieren ook verwijderd. Prognose

bekkenbodem, op het verbeteren van de seksuele relatie en

31

op het verlagen van het algemene spanningen (bio-spycho-sociaal perspectief ). In het geval van neuralgische pijn die niet reageert op bovengenoemd regime, is behandeling met amitriptyline of eventueel excisie van het aangedane gebied een optie.

Recensie

Eindverslag

Beschouwing

nummer 1 juli 2008

Vulvaire klachten en dyspareunie Door: Jacqueline Bleiker, huisarts te Best Direct vroeg op de ochtend begon Carin Westphal deze sessie interactief met een diaquiz; 22 vulva’s op grootdoek ter beschrijving en diagnostisering. Voor veel huisartsen herkenbare alledaagse en minder alledaagse beel-

Langer bestaande vulvaire klachten

den uit de onderzoekkamer. Voor enkele specialisten een

hebben een grote impact op het

ver van m’n bed show en voor allen zelfs herkenbare

algemeen welbevinden van vrouwen.

beelden van een op moorse wijze bereidde schapenpoot

Zitten, fietsen, het dragen van wat

de vorige avond in een restaurant…..

strakkere kleding ervaren zij vaak als

Nelleke van Binsbergen besprak uitgebreid de vulvodynie,

hinderlijk en pijnlijk. Dyspareunie,

en de proliferatie van zenuwcellen die de klacht bij iedere

verminderde libido en relatieproblemen

nieuwe pijnprikkel onderhoudt en verergert. Dus geen

kunnen een gevolg zijn. Uit schaamte

string meer en een coïtusverbod naast andere mogelijkhe-

brengen vrouwen seksuele problemen

den van therapie.

meestal pas na een langere periode

Mandy Prins belichtte de vulvaire dermatosen. En Dorry

naar voren. Verstoorde seksuele

Bol praatte ons weer bij op het gebied van de VIN

opwinding, slechte lubricatie en angst

(Vulvaire Intraepitheliale Neoplasie) die overigens meer

voor pijn brengt vrouwen in een neer-

blijkt voor te komen bij vrouwen die roken (ook niet meer

waartse spiraal.

roken dus). Lichen sclerosis, die we nog al eens zien,

In een vroeg stadium de juiste diagnose

gaan we nu 1x per jaar controleren wegens de blijvende

stellen en de adequate behandeling

kans op maligne ontaarding. Het was een heldere

starten kan veel leed voorkomen, zowel

nascholing met een volledig beeld door de pathologie

bij benigne als (pre)maligne aandoenin-

van verschillende specialistische zijden te bespreken. De

gen.

leerpunten zijn direct in de praktijk te gebruiken.

Een multidisciplinaire aanpak van vulvaire afwijkingen kan leiden tot snellere diagnostiek en optimalisatie van behandeling en vervolgtraject. Hierbij kan worden gedacht aan consultatie van gynaecoloog, dermatoloog, en zo nodig seksuoloog, psycholoog en/of bekkenbodem therapeut. Referenties en literatuur kunt u opvragen bij de auteur.

32

Eindverslag

nummer 1 juli 2008

Complex Regionaal Pijn Syndroom: ‘Een mug die een olifant wordt’ Ontstaan en behandeling van CRPS De meest gangbare hypotheses voor het ontstaan zijn enerMinou Hitters, revalidatiearts Blixembosch

zijds de ontstekingstheorie, waarbij vrije radicalen verantwoor-

Anke Verlouw, revalidatiearts Blixembosch

delijk worden gehouden voor het ontstaan en onderhouden

Antal van der Gaag, anesthesioloog Catharina-ziekenhuis

van de klachten, en anderzijds de sympathische ontregeling,

Anke-Nel van Herk-Vos, huisarts te Best

die ervoor verantwoordelijk zou zijn. Op deze twee theorieën zijn de meeste medicamenteuze en invasieve behandelingen gebaseerd: de zogenaamde ‘scavengers’ (DMSO, vitamine C,

Complex Regionaal Pijn Syndroom (CRPS) kan een fors

acetylcysteine) als exponent van de ene, en bijvoorbeeld de

ingrijpend ziektebeeld zijn in een extremiteit, na een soms

sympathicusblokkades (door de anaesthesioloog) als exponent

kleine aanleiding. Elke 32e vrouw en elke 119e man krijgt

van de theorie dat ‘ontregeling (overactiviteit van het sympa-

er mee te maken. Dus ook huisartsen zullen dit ziekte-

thisch zenuwstelsel) de boosdoener zou zijn’. Daarnaast blijft

beeld met enige regelmaat zien.

fysiotherapie een hoeksteen van de behandeling. In het afgelopen jaar is er een CBO-consensus geschreven

Bij de meeste patiënten doen de verschijnselen van CRPS aan

waarin gepoogd is om de diagnostiek en de behandeling van

een ontsteking denken (rubor, calor, dolor, tumor, functio

CRPS zo onderbouwd mogelijk weer te geven.

laesa). Echter zijn ontstekingsparameters negatief.

Deze consensus is het uitgangspunt geweest voor de presen-

Bij het kleinste deel van de patiënten presenteert het beeld

tatie in Madrid.

zich vanaf het begin als de koude variant. Hierbij valt juist de lagere temperatuur van de extremiteit op. Deze gaat vaak gepaard met blauwe of witte verkleuring. Het is belangrijk om andere oorzaken voor het klinisch beeld uit te sluiten, maar een diagnostische test voor CRPS is er

“

het macedonische vrouwtje dat onaangedaan kijkt, heeft onbekende waarde bij de behandeling van het crps

”

helaas niet. Het blijft een diagnose die je op het klinisch

Het is goed u te realiseren dat de prognose van een CRPS in

beeld stelt. In Nederland houden we de Veldman-criteria aan,

principe goed is: 80-90% van de patiënten herstelt.

terwijl we in de literatuur ook vaak de IASP-criteria en de

In de dagelijkse praktijk zult u het meest de CRPS type 1 aan-

Bruehl-criteria tegenkomen. Helaas verschillen de criteria wel.

treffen (zonder anatomisch aantoonbaar zenuwletsel) en zel-

Dit vergroot de verwarring rondom het ziektebeeld, waarvoor

den het type 2 (de oude causalgie, na zenuwletsel).

geen eensluidende verklaring is te geven.

Dit (wetenschappelijk) onderscheid is in de praktijk niet van belang en beïnvloedt ook niet de therapiekeuze.

De Veldman-criteria

Voor de huisarts is het belangrijk om bij een patiënt met het

De Veldman-criteria houden vier van de vijf van de volgende

vermoeden CRPS andere oorzaken voor de verschijnselen uit

symptomen/verschijnselen in: pijn, zwelling, verkleuring, actie-

te sluiten. Hierna kan, ook in de eerste lijn, gestart worden

ve bewegingsbeperking en een afwijkende temperatuur in een

met fysiotherapie, met symptoombestrijding medicamenteus

extremiteit na een trauma. Bij dit laatste moet minstens spra-

(pijn, kramp e.d.) en met ‘scavengers’:

ke zijn van een distaal optreden van het trauma in een groter

-

Acetylcysteine: 3 dd 600 mg (bij een koude dystrofie)

gebied dan het oorspronkelijk letsel, en een andere verklaring

-

Vitamine C: 500mg 1 dd (altijd)

ontbreekt. Een obligaat symptoom is dat genoemde verschijn-

-

DMSO-zalf: 5 dd 10 minuten appliceren - dan (bij een

selen toenemen na inspanning.

warme dystrofie) afwassen).

33

Behandeling door fysiotherapie Naar fysiotherapie is nog relatief weinig onderzoek gedaan. In het acute stadium van de CRPS (tot zes maanden) is wel min of meer aangetoond dat oefentherapie binnen de pijngrens leidt tot vermindering van de klachten. Bij langer

Recensie

Eindverslag

nummer 1 juli 2008

Posttraumatische dystrofie (kan een mug een olifant worden?) Door: Caroline Thijssen, huisarts te Eindhoven Op zaterdagmorgen, last but not least, de workshop posttraumatische dystrofie (oftewel CRPS-1). Een vlot verhaal.

durende klachten is dat onduidelijk.

Posttraumatische dystrofie is een complexe diagnose.

De laatste jaren gaan fysiotherapeuten

Bovendien wordt de diagnose gesteld op grond van

zich ook, mede naar aanleiding van

symptomen. Die symptomen kunnen erg wisselen. Dat

‘macedonie’, richten op mobiliseren/

maakt het lastig. In 2006 is een CBO richtlijn over dit

manipuleren van een CRPS-extremiteit:

onderwerp verschenen. Aanleiding kan een relatief klein

dus ‘eerst de functie dan de pijn’.

letsel zijn. Er ontstaat een sympathische ontregeling en ontstekingsverschijnselen. De klachten verergeren na

Meer behandelmogelijkheden

inspanning en bestrijken een groter gebied dan het

Naast fysiotherapie is in de eerste lijn

gebied van het primaire letsel. Posttraumatische dystrofie

ook ergotherapie een goede aanvulling.

komt drie maal zoveel bij vrouwen voor, vooral tussen de

Vooral bij een aangedane hand. Bij

40-70 jaar. Een groot percentage geneest (80-90%) en

forse beperkingen kan uiteraard ook

men moet er vooral aan denken bij gipspijn. Snel behan-

naar de revalidatiearts en/of het revali-

delen loont!

datiecentrum worden verwezen. Als het nodig is kan hier een multidisciplinair

Voor de pijnbehandeling bij voorkeur geen opioïden star-

programma worden gestart met fysio-

ten (maximaal stap twee in pijnschema), neurogene pijn-

therapie, ergotherapie, sport en psycho-

medicatie kan een aanvullend effect hebben. DMSO

sociale zorg.

crème; 50% werkt op het onderliggende lijden. Invasieve

Ook de anesthesioloog heeft verschillen-

methoden die ter beschikking staan zijn sympathicusblok-

de technieken in huis om de CRPS te

kade en ketanserine intraveneus. Operatieve therapie

beïnvloeden. Zo kan hij een bijdrage

bestaat uit ruggenmergstimulatie en meer drastisch, de

leveren in de pijnbestrijding

amputatie (geïndiceerd bij onder andere chronische recidi-

(sympathicusblokkade, TENS, ESES).

verende infecties). Nieuw voor mij was de Macedonische

Verwijzen naar de tweede lijn is dus een

methode (mobiliseren door de pijngrens heen). Deze

optie.

methode schijnt echt te helpen.

Hoewel het beeld dramatisch kan zijn, is de prognose meestal goed en slechts

De belangrijkste boodschappen zijn vitaminen C (500-

bij een minderheid van de patiënten

100mg). Bij polsfracturen en bij verschijnselen van post-

blijvend invaliderend. Toch blijft het

traumatische dystrofie alvast preventief starten met DMSO

belangrijk om de patiënt serieus te

crème (vijf (!) maal per dag) en pijnmedicatie volgens het

nemen in de klachten, goede uitleg te

WHO schema, eventueel aangevuld met neurontin. Daarna

geven en catastroferen te voorkomen.

verwijzen.

Referenties en literatuur kunt u

Een prima workshop. Hoewel ik de interactie en een

opvragen bij de auteur.

casus miste. Maar gezien het tijdstip (laatste praatje op het congres) en het feit dat sommigen nog niet uitgerust waren van de vorige avond, was dat helemaal niet erg.

34

Het is tijd voor uzelf, tijd voor de Medicidesk Bij Rabobank Eindhoven-Veldhoven hebben we een speciale Medicidesk voor onze medische relaties. U kunt rekenen op accountmanagers, die adequaat inspelen op de laatste ontwikkelingen binnen de gezondheidszorg. Hierdoor kunnen wij u concreet advies op maat geven met betrekking tot uw persoonlijke financiën, alsmede de zakelijke aspecten van uw beroepsuitoefening. Kortom: u kunt voor al uw zaken uitstekend bij ons terecht, zodat u meer vrije tijd overhoudt! Hebben wij uw belangstelling gewekt? Neem voor meer informatie of het maken van een afspraak contact op met de Medicidesk, tel. (040) 293 65 95 of via e-mail: [email protected].

Het is tijd voor de Rabobank.