eindverslag 8
14
18
26
34
OverEINDse dagen vanuit Venetië 17 tot en met 20 april 2013 Eindverslag is een jaarlijkse uitgave van adherente huisartsen, specialisten ouderengeneeskunde en specialisten Catharina Ziekenhuis en Máxima Medisch Centrum 1
6
40
Eindverslag
nummer 6 juli 2013
Inhoudsopgave
Colofon Eindverslag is een gezamenlijke uitgave van Stichting OverEIND, HaCa en TransMáx. Niets uit deze uitgave mag worden overgenomen zonder bronvermelding. Redactie Dirk Bakkeren, Hennie van Bavel, Pieter Friederich, Gwan Jonker, Meggy Hurenkamp, Jolanda Oosterwaal, Mariëtte Oostindiër, Joëlle Rijkers, Mark Scherders, Marjolijn Wegdam-Blans Fotografie Ton Bolsius, Meggy Hurenkamp, Mariëtte Oostindiër Ontwerp en opmaak Ster design BNO, Eindhoven Drukwerk Drukkerij van Druenen, Geldrop. Oplage: 1.100 stuks. Redactie OverEINDse dagen, Postbus 1350, 5602 ZA Eindhoven, telefoon 040 - 239 84 05, e-mail:
[email protected]
Toekomst en samenwerking I
4
Toekomst en samenwerking II
6
Ketenzorg Astma/COPD
8
Interpretatie van laboratoriumonderzoek
14
Stolling voor dummies
18
Anafylaxie en gezwollen lippen,
23
ook adrenaline voor de huisarts zelf! Geïntegreerde zorg ontrent fertiliteit
26
Duizeligheid: waar draait het om?
30
Dilemma’s bij DCIS:
34
advies door chirurg én huisarts Complexe pijn bij kanker
38
Bevolkingsonderzoek darmkanker
40
Snel terug naar school is veel beter!
42
Rubrieken
Regionale Stichting Zorgcentra de Kempen
2
Reisleider
3
Reisgenoot
17
Reiziger
13, 29, 36, 44
Reisafspraak
22
Eindverslag
nummer 6 juli 2013
Reisleider Ik had u een spetterend verblijf in Venetië toegewenst. Nou dat is uitgekomen! De veertiende reis van de Stichting OverEIND was werkelijk spetterend. Zowel letterlijk als figuurlijk. Veel spetterend water, dat soms deelnemers om de oren vloog. Duizelig van alle indrukken tijdens de voordrachten en Venetië. En Slimmer met zorg als een hoopvol startpunt voor de toekomst. Inhoudelijk hebben we genoten van voortreffelijke voordrachten. De klap op de vuurpijl was het feest vrijdagavond. Nagenoeg alle cursisten en partners stonden swingend op de dansvloer. Nog nooit vertoond zo een harmonie tussen de eerste en tweede lijn, werkelijk spetterend! De doelstellingen van de Stichting OverEind zijn met deze reis ruimschoots gehaald. Een tevreden en gelukkige voorzitter beveelt dit eindverslag ter lezing aan om het gevoel en de inhoud nog eens terug te roepen, maar ook om te bewaren als naslagwerk. Jan Ackermans, voorzitter Stichting OverEIND
3
Eindverslag
nummer 6 juli 2013
Toekomst en samenwerking I Door: Paul Boomkamp, Raad van Bestuur Catharina Ziekenhuis en Jan Harm Zwaveling, Raad van Bestuur Máxima Medisch Centrum. (zie foto pagina 5)
“Welkom in Venetië!” Het gebeurt niet dagelijks dat we een presentatie met deze uitspraak kunnen starten. Aan ons de eer om de aftrap te verzorgen op de eerste dag van een bijzonder nuttige en uiterst sfeervolle reis. Daarbij namen we de toehoorders mee op een spreekwoordelijke reis in de toekomst… Er is al veel over gezegd en geschreven, het zijn de belangrijke onderwerpen op onze agenda’s: de ontwikkelingen in het huidige, dynamische zorglandschap. De levensverwachting van
over een aantal jaren. We voelen het niet direct in onze por-
de Nederlandse bevolking neemt toe en het aantal mensen
temonnee. We betalen het via belastingen, intermediairs en
met een chronische ziekte stijgt. De economie stagneert, de
andere partijen. Dat voelt anders, maar het moet natuurlijk
patiënt stelt hoge eisen aan het zorgaanbod en zorgverzeke-
wel betaald worden.
raars gaan zich actief bemoeien met de keus van hun cliënt.
Gezamenlijke verantwoordelijkheid
Deze dynamiek zorgt voor ingrijpende veranderingen in ons zorgstelstel. Dat geeft ons op veel vlakken enorme, en ook
Dat is een uitdaging voor politici, toezichthouders, zorgver-
moeilijke uitdagingen.
zekeraars én voor ons als ziekenhuizen en huisartsen in de regio Eindhoven. Wij hebben de gemeenschappelijke ver-
Wat we echter niet moeten vergeten: er gaat veel goed in de
antwoordelijkheid om voor de eerste en de tweede lijn de
gezondheidszorg in Nederland. De medische ontwikkelingen
kosten binnen de perken te houden. We moeten samen op
zorgen ervoor dat we een jaartje ouder worden, de kwaliteit is
de centen letten. Dat wordt ook van ons verwacht. De euro,
goed en voor de patiënt is de zorg uitstekend bereikbaar en
symbool voor het doelmatige, en de esculaap, symbool voor
toegankelijk. Niet voor niets behoort Nederland tot de top op
het belang van de patiënt en de goede zorg, moeten we met
de wereldranglijst als het gaat om de gezondheidszorg. Niet
elkaar verbinden. Dat is de basis om het slimmer met elkaar
in de allerhoogste rangen, wel bij één van de besten. Ons
te organiseren. Wij moeten onze verantwoordelijkheid pakken,
werk doet er dus écht toe.
niet te gemakkelijk meegaan in allerlei nieuwe initiatieven zoals de welvaartspoli’s. Het is van belang dat we weloverwo-
Prijskaartje
gen keuzes maken over welke zorg we waar aanbieden. Dat
Zoals we allemaal weten hangt er een behoorlijk prijskaartje
helpt om de zorg efficiënter te organiseren.
aan. Een prijskaartje dat nadrukkelijk harder stijgt dan wat we samen verdienen in Nederland. Met name de laatste levens-
Maakt het dan uit hoe we het met elkaar organiseren? Ja, dat
fase en de langdurige zorg kosten ons veel geld. Hoewel het
maakt uit. De economie als geheel is veel productiever gewor-
een rol speelt, zit de stijging van de zorgkosten niet alleen in
den. Slimmer ook, dankzij onder meer veel technologische
de vergrijzing. Dokters kunnen meer, bieden een groter palet
ontwikkelingen. De productiviteit van medisch specialisten is
aan zorg, de technologische en medische innovaties gaan snel
bovendien hoger dan enkele jaren geleden. De manier waarop
en het aantal patiënten neemt toe. Een stijging van een paar
medische professies het onderling met elkaar organiseren,
procent per jaar is een boel geld. Zeker als we dat bekijken
daar gaat het om. Het is niet gemakkelijk. De perfecte manier
4
Eindverslag
nummer 6 juli 2013
wat efficiënt is en het beste voor de patiënt. Deze verantwoordelijkheid voelen we. En dat moet ook. Wij kunnen met elkaar de gezondheidszorg kwalitatief beter en doelmatiger maken.
Mooie traditie Deze reis was erg geslaagd. Een zeer nuttige, goed georganiseerd vorm om de eerste en tweede lijn op een effectieve manier bij elkaar te brengen. Het leert ons als bestuursleden de anderen en de werkomgeving goed kennen. Waar bijscholing van de medici de kern is, wordt tegelijkertijd het sociale aspect Van Links naar rechts: Ed Berends, Paul Boomkamp, Maarten Klomp, Jan Harm Zwaveling en Arnold
erg gewaardeerd en bijzonder leuk in de
Romeijnders. (zie ook artikel op pagina 6 over ‘Toekomst en samenwerking II’)
praktijk gebracht. Laagdrempelig, dat is precies de kracht van dit initiatief. De
van organiseren bestaat ook niet. Er zijn
kunnen boeken op diverse gebieden.
sfeer was goed en prettig. Een locatie
wel betere en slechtere manieren. Het is
Bijvoorbeeld concentratie en spreiding
als Venetië helpt natuurlijk! Een mooie
dus relevant om vanuit onze maatschap-
tussen ziekenhuizen, tussen huisartsen
traditie, die zeer nuttig is om onze
pelijke verantwoordelijkheid de discus-
en tussen huisartsen en ziekenhuizen.
krachten te bundelen. Eentje die vooral
sie te voeren over het organiseren van
Wie doet wat? Het is van belang dat we
moet worden voortgezet.
de zorg. Over de winst die we samen
met elkaar om tafel te zitten, te doen
5
Eindverslag
nummer 6 juli 2013
Toekomst en samenwerking II Door: Ed Berends, huisarts en lid raad van Bestuur SGE Maarten Klomp, huisarts en medisch directeur De Ondernemende Huisarts en Arnold Romeijnders, huisarts en medisch directeur PoZoB (zie foto pagina 5)
In onze regio bestaan drie zorggroepen die zorgprogramma’s voor chronische ziekten organiseren. De zorggroepen sluiten hierover contracten met de zorgverzekeraars enerzijds en met de betrokken zorgverleners anderzijds (huisartsen, praktijkondersteuners, diëtisten, podotherapeuten, psychologen, apothekers, diagnostische centra en medisch specialisten). Twee zorggroepen hebben samen met zorgverzekeraars CZ en VGZ en Zorgbelang Brabant een 70 miljard per jaar aan uit en dat stijgt nog elk jaar
experiment opgezet met als titel Slimmer met Zorg.
(zie figuur 1). Belangrijkste oorzaken daarvoor zijn de vergrijPoZoB is de grootste regionale zorggroep, bestaande uit 200
zing, het beschikbaar komen van modernere en vaak duurdere
huisartsen in de Kempen, Best, Nuenen en Eindhoven. De
behandelmethoden, consumentisme en de productieprikkel
Ondernemende Huisarts (DOH) telt 75 huisartsen in 15 praktij-
in de markt van zorgaanbieders. Opvallend in dit verband
ken in Eindhoven, Son, Oirschot, Geldrop, Heeze en Someren.
is de grote en moeilijk te verklaren praktijkvariatie waar de
SGE tenslotte telt 50 huisartsen in 10 gezondheidscentra
Nijmeegse hoogleraar Gert Westert al enige tijd studie naar
in Eindhoven. Deze drie zorggroepen organiseren zorgpro-
doet. Minister Schippers heeft het veld opgeroepen om experi-
gramma’s voor Diabetes (totaal 20.000 patiënten), Astma/
menten te doen waarin deze kostenstijging een halt toe wordt
COPD (15.000 patiënten) en Cardiovasculair Risicomanagement
geroepen met behoud van de kwaliteit van zorg.
(50.000 patiënten). Daarnaast zijn er nog zorgprogramma’s
In onze regio hebben PoZoB en DOH, CZ en VGZ en
voor geestelijke gezondheidszorg, zoals depressie, en zorg
Zorgbelang Brabant een dergelijk experiment opgezet met als
voor kwetsbare ouderen.
titel Slimmer met Zorg (SmZ). Doel is om voor de inwoners
De zorggroepen organiseren de samenwerking, ondersteu-
uit Zuidoost Brabant meer gezondheid tegen lagere kosten te
nen de praktijken en voeren een kwaliteitsbeleid. Binnen elk
creëren. SmZ wil dat bereiken door:
programma worden jaarlijks kwaliteitsindicatoren verzameld
- meer samenwerking in plaats van concurrentie;
en gerapporteerd. Ook medisch specialisten dragen bij aan
- ontzorgen en mensen aanzetten tot zelfzorg;
deze zorgprogramma’s. Dat gebeurt door telefonische of
- het organiseren van zorg op maat en substitutie waar dat kan;
emailconsultatie, in casuïstiekbesprekingen met huisartsen en praktijkondersteuners en door mee te denken over de
- versterking van de eerste lijn en zorg in de buurt;
doorontwikkeling van de programma’s. Ook zijn er inmiddels
- nieuwe economische prikkel: de shared savings met de instelling van een Slimmer Fonds.
eerste ervaringen opgedaan met shared care (cardiologen) en met fysieke consultaties in het programma (psychiaters, speci-
De initiatiefnemers willen nadrukkelijk een regionale beweging
alisten ouderenzorg).
op gang brengen en nodigen iedereen uit mee te doen. Zo zal de SGE gaan meedoen en hebben de ziekenhuizen recent
Regionale beweging
laten weten ook graag te willen participeren in SmZ. Ook de
Nederland levert de beste zorg ter wereld, maar ook
gemeente Eindhoven en Brainport hebben hun volledige steun
de op een na duurste zorg ter wereld. We geven er
aan SmZ toegezegd.
6
Eindverslag
Ideeën genoeg
nummer 6 juli 2013
eel noodzakelijk flankerend beleid om
wijsbeleid, het voorkomen van dubbele
Om de SmZ doelstellingen te berei-
ongewenste bijeffecten zo veel mogelijk
diagnostiek en afspraken rond de zorg
ken hebben de initiatiefnemers
te beperken. De effecten van SmZ zul-
in de laatste levensfase.
een scala aan mogelijke projecten
len aan de hand van indicatoren worden
bedacht. Daarnaast zijn er de afge-
gemeten en wetenschappelijk geëvalu-
lopen maanden door andere par-
eerd door een universiteit.
een heel goede naam in Nederland.
tijen, waaronder diverse huisartsen en specialisten(maatschappen) talloze
Landelijke proeftuin Zuidoost Brabant heeft als zorgregio
Farmacieproject
Dat geldt zeker voor de samenwerking
ideeën aangedragen voor projecten die
Het eerste project dat van start gaat,
tussen huisartsen, specialisten en zie-
de doelstellingen van SmZ ondersteu-
is een groot farmacieproject. Voor de
kenhuizen. Denk maar eens aan de 18
nen. De ideeën zullen binnen SmZ wor-
eerstelijn is dit al uitgewerkt, voor de
regionale transmurale afspraken die
den beoordeeld en geprioriteerd. Daarbij
ziekenhuizen gebeurt dat dit najaar.
onze transmurale organisaties de afge-
zal in de eerste fase worden gewerkt
Kostenbesparing door meer generieke
lopen jaren hebben gemaakt. Nu de
met business cases, die zullen moeten
prescriptie, formulariumafspraken rond
minister Slimmer met Zorg heeft aan-
laten zien dat met behoud van de zorg-
therapeutische substitutie, uitgifteaf-
gewezen als landelijke proeftuin krijgen
kwaliteit de kosten worden gereduceerd.
spraken in de apotheken en medicatie-
we de kans aan te tonen dat we in de
Als dat lukt, worden de opbrengsten
reviews maken deel uit van de plannen.
slimste regio ook slimme ideeën hebben
via een Slimmer Fonds aangewend
Andere wensen van de initiatiefnemers
om ons zorgstelsel toekomstbestendig
voor zorgvernieuwing en projecten voor
zijn deelname van specialisten in de
te maken. De initiatiefnemers van SmZ
patiënten. In de business cases zal ook
ketenzorg (de eerstelijn plus), afspraken
roepen de huisartsen en specialisten op
steeds worden gekeken naar eventu-
over verwijs- doorverwijs- en terugver-
om daarin het voortouw te nemen!
Ziekenhuizen
Geestelijke gezondheidszorg
Huisartsen
Gehandicaptenzorg
Paramedici en tandartsen
Ouderenzorg
Geneesmiddelen
Overig
Figuur 1 Zorguitgaven (€ miljard)
7
Eindverslag
nummer 6 juli 2013
Ketenzorg Astma/COPD Door: Gwan Jonker, longarts Máxima Medisch Centrum, Annelies Lucas, huisarts/medisch directeur Diagnostiek voor U, Frank Smeenk, longarts Catharina Ziekenhuis en Mark Vermeulen, huisarts
Ketenzorg is een actueel thema. Het heeft niet alleen het inhoudelijke doel om de zorg te verbeteren, maar ook om die zorg efficiënter en toegankelijker te maken en om de kosten te beheersen. Hoewel het begrip ‘ketenzorg’ nog niet oud is, wordt in de regio Eindhoven al langer in die geest gedacht en gehandeld.
Historie Al in de jaren 80 van de vorige eeuw overlegden longartsen
De geschetste ontwikkelingen in de samenwerking hebben
en huisartsen over de samenwerking bij mensen met CARA,
bijgedragen aan de verdere ontwikkeling van ‘korte loops’ en
de toen geldende verzamelterm voor astma en COPD. In de
zorgpaden. Dit zijn omschreven trajecten van specialistische
afspraken over de zorg werd al gedacht over ‘shared care’.
zorg voor die patiënten waarbij de huisarts diagnostische of
De eerste NHG-standaard die astma en COPD onderscheidde
therapeutische problemen niet zelf op kan lossen, met duide-
kwam uit in 1997 en introduceerde spirometrie als diagnosti-
lijke verwijs- en terugverwijsafspraken.
cum voor de huisarts. In eigen praktijk bleek dit een complex
De huidige bouwstenen voor ketenzorg Astma/ COPD
onderzoek, vooral voor de uitvoering en interpretatie. Het DCE (nu: Diagnostiek voor U) ging daarom longfunctieonderzoeken uitvoeren voor huisartsen en vond longartsen bereid deze te
In 2013 zijn de in de regio Eindhoven tot stand gekomen
beoordelen. Daadwerkelijke diagnostische ondersteuning was
bouwstenen voor de ketenzorg Astma/COPD:
beter mogelijk toen de longfunctie werd gecombineerd met De Astma/COPD-dienst
door de huisarts op papier aangeleverde klinische gegevens. Deze ontwikkeling tot een echte Astma/COPD-dienst (2001)
Veel huisartsen en praktijkondersteuners hebben de spiro-
was een gezamenlijke inspanning van longartsen en huisart-
metriecursus CASPIR gevolgd. Sommigen voeren nu zelf deze
sen. Daarvan hebben nu jaarlijks ruim 12.000 patiënten profijt.
longfunctie uit, inclusief de beoordeling. Anderen besteden de
Ondertussen vonden ook andere ontwikkelingen plaats. In
uitvoering en/of de beoordeling van deze longfunctie uit. Ook
de huisartsenpraktijk kwamen praktijkondersteuners, die
de huisarts die geen CASPIR- cursus gevolgd heeft, kan long-
alle patiënten in kaart brachten en bijdroegen aan een meer
functieonderzoek laten verrichten bij de Astma/COPD-dienst.
gestructureerde, gepaste zorg. Richtinggevend daarvoor waren
De huisarts krijgt een verslag met de diagnostische beoorde-
de NHG-standaarden en de DBC’s COPD (2007), Astma (2011)
ling door de longarts, inclusief beleidsadviezen (zie figuur 1).
en Astma bij Kinderen (2013). Deze ontwikkelingen leidden
Wetenschappelijk onderzoek heeft aangetoond dat deze wijze
ertoe dat huisartsen zich op grotere schaal gingen organiseren
van diagnosticeren goed overeenkomt met een diagnose die
in zorggroepen. Dit stimuleerde het kwaliteitsdenken, niet in
in de spreekkamer is gesteld. De inter- en intra-beoordelaar-
het minst omdat de samenwerking met longartsen bindend
betrouwbaarheid van gestelde diagnoses is onderzocht en
in de DBC werd opgenomen. Deze samenwerking wordt vorm
komt overeen met die van ander complex onderzoek, zoals
geven door consultatiebijeenkomsten met longartsen, die nu
ECG’s en röntgenfoto’s.
regelmatig worden gehouden bij alle zorggroepen.
8
Eindverslag
nummer 6 juli 2013
Astma/COPD-dienst: Specialistische ondersteuning op grond van papieren gegevens
Anamnese
Longfunctieonderzoek
Beoordeling door longarts (protocol)
Rapportage aan huisarts
De ‘korte loop’ Indien een longfunctieonderzoek geen uitsluitsel geeft over de diagnose, kan de huisarts besluiten om het longfunctieonderzoek te herhalen of om meteen aanvullend onderzoek te laten uitvoeren, zoals een histaminedrempelbepaling (zie figuur 2). Deze bepaling kan worden aangevraagd bij het longfunctielaboratorium van het ziekenhuis dat de onderzoeken beoordeelt. Dit ‘korte looponderzoek’ is opgenomen als verwijsmogelijkheid in ZorgDomein en maakt het voor de huisarts mogelijk de diagnostiek verder voort te zetten en zo mogelijk zelf af te ronden. Bij een positieve test is astma zeer waarschijnlijk. Consultatiebijeenkomsten Uit ervaring blijkt dat in bijna de helft van de gevallen de diagnose niet met één longfunctieonderzoek definitief te stellen is. De beoordelende longartsen geven vaak aanvullende diagnostische adviezen aan de huisarts. Bijvoorbeeld om na te gaan of een andere aandoening de klachten (mede) veroorzaakt of om te verwijzen voor diagnostiek in de tweede lijn. Dit omdat de gevonden longfunctieresultaten niet in overeenstemming zijn met de anamnese of
Figuur 1
vanwege de ernst van de klachten of longfunctieafwijking.
9
Eindverslag
nummer 6 juli 2013
Bij consultatiebijeenkomsten van
duidelijk is of de diagnose die past bij
huisartsen en longartsen kunnen
het gebruik van deze medicatie met
Als er diagnostische twijfel blijft
longartsen deze adviezen toelichten
zekerheid gesteld is. Uit onderzoek is
bestaan, kan de huisarts gebruik maken
en kunnen redenen voor de huisarts
gebleken dat 15%, mogelijk zelfs 25%,
van de zorgpaden Diagnostiek COPD
worden besproken om deze adviezen al
van de patiënten die inhalatiecorti-
en Diagnostiek Astma (zie figuur 3). De
dan niet op te volgen. Zo wordt kennis
costeroïden gebruikt, geen klachten
longarts zal specialistisch onderzoek
over elkaars werkwijze uitgewisseld.
kregen en geen longfunctieafwijkingen
doen, waarbij het streven is om na een
Een bijzonder advies dat kan worden
ontwikkelden na het stoppen van de
beperkt aantal consulten de patiënt met
gegeven, is om te stoppen met inhala-
medicatie. Dit advies draagt dus bij aan
de juiste diagnose weer naar de huisart-
tiecorticosteroïden en het longfunctie-
het corrigeren van onjuiste diagnoses
senpraktijk terug te verwijzen.
onderzoek te herhalen als er klachten
en het beperken van onnodig medica-
Er zijn ook twee zorgpaden ingericht
ontstaan. Dit advies volgt als niet
tiegebruik.
voor patiënten waarbij de behandel-
Zorgpaden
Opgespoord in het HIS: ICPC-code of medicatie
Klachten op het spreekuur: Anamnese en lich. Onderzoek
Geen (reversibele) obstructie aangetoond? (Stop inhalatiesteroiden)
Longfunctiemeting met reversibiliteitsbepaling Geen obstructie
Obstructie Irreversibele obstructie
Alternatieve diagnose
Anamnese toch typisch voor astma
COPD
Reversibiliteit aangetoond, maar obstructie blijft
Astma + COPD
Reversibele obstructie
Astma
Longfunctiemeting met reversibiliteitsbepaling
bij klachten
Geen obstructie
Histamine Provocatietest Geen obstructie
Reversibele obstructie
Astma Reversibele obstructie
Astma
Alternatieve diagnose
Figuur 2 Histamine Provocatie test, een ‘korte loop’ voor de diagnostiek van astma in de eerste lijn. (Bron: Annelies Lucas)
10
Eindverslag
nummer 6 juli 2013
doelen niet gehaald worden. Dat zijn de
king (GOLD), de morbiditeit en zelfs de
een belangrijke bouwsteen in het kader
zorgpaden Instabiel COPD en Instabiel
mortaliteit, maar vooral de beperkingen
van de afspraken over verwijzen, terug-
Astma. Deze sluiten aan bij de zorgstan-
en klachten in combinatie met het aan-
verwijzen en shared care.
daarden, die stellen dat de patiënt met
tal exacerbaties (zie figuur 4).
meer dan lichte ziektelast recht heeft
Ook bij deze zorgpaden geldt dat de
op een uitgebreidere beoordeling in de
behandeling aan de huisarts wordt over-
tweede lijn. De longartsen evalueren de
gedragen zodra een optimale behande-
klachten, waarbij de longconditie en de
ling voor beperkingen en klachten is
comorbiditeit in kaart worden gebracht.
vastgesteld. Als tweedelijns- of derde-
Het belang van de totale ziektelast
lijnszorg nog een extra bijdrage kan
wordt steeds duidelijker. Zo bepaalt bij
leveren, kan besloten worden tot shared
COPD niet zozeer de longfunctiebeper-
care. De zorgpaden zijn daarmee nog
Zorgpaden Verwijzen naar specialistische zorg ZorgDomein
Longziekten
Astma
Diagnostiek astma , Criteria:
COPD
Twijfel over diagnose Astma, klachten > 1 maand, geen infectie
Dyspone eci Hoesten eci
Instabiel astma
Onderste luchtweginfectie
Diagnostiek COPD, Criteria:
Snurkklachten - slaapapneu
Twijfel over diagnose COPD, klachten > 1 maand, geen infectie
Stoppen met roken Verdenking maligniteit/hemoptoe
Instabiel COPD Niet behalen behandeldoelen,
Verwijsreden niet gespecificeerd/overig
Discrepantie klachten bevindingen, onzekere diagnose
Figuur 3
11
Eindverslag
nummer 6 juli 2013
Ziektelast categorieën COPD Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPDD
>2
C
D 2
3
2
1
A
B
Risk Exacerbation history
Risk GOLD classification
4
Indelen van Ziektelast categorieën Methode: 1 bepaal eerst de klachten (mMRC, CCQ)
1
0
2 Dan GOLD of exacerbatiefrequentie (afhankelijk van wat hoogste scoort)
mMRC < 1
mMRC > 1
CCQ < 1
CCQ > 1 Symptoms
GOLD 3 met lage ziektelast heeft betere prognose dan GOLD 2 met matige ziektelast
Figuur 4 © 2013 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease
12
Eindverslag
nummer 6 juli 2013
Reiziger Regionale Transmurale Over deAfspraak grenzen heenkijken Hartfalen Sinds een aantal jaren hebben ook de Specialisten Ouderengeneeskunde (SO) een plekje verworven bij de OverEINDse dagen. Vorig jaar meegaan lukte niet. Dit jaar dan maar proberen en ja hoor … ook wij stonden op woensdag 17 april in de vroege ochtend bij het MMC te Veldhoven. Wat onwennig gespannen maar zeer benieuwd wat de komende dagen zouden brengen. En het heeft ons veel gebracht: contacten leggen, afspraken maken, kennisvergroting, persoonlijke verdieping, netwerken, eindelijk eens een gezicht bij degene die je al vaker aan de telefoon hebt gehad … Tijdens deze reis werd letterlijk en figuurlijk over de grenzen heengekeken. De reis was een perfecte combinatie van een wetenschappelijk programma, informele contacten en cultuur. En dat alles in de prachtige omgeving van Venetië. Ook al waren niet alle praatjes op onze patiëntenpopulatie van toepassing (infertiliteit is niet echt een groot probleem in het verpleeghuis), toch hebben we overal wat van op gestoken. Aangezien ook het werk van SO steeds vaker buiten de muren van het verpleeghuis plaatsvindt, wordt de samenwerking met huisartsen/medisch specialisten steeds belangrijker. Door deze dagen zijn de persoonlijke contacten en onderlinge communicatie verbeterd. Het geheel was perfect georganiseerd: alles sloot naadloos op elkaar aan. We hebben kunnen genieten van het mooie Venetië; de prosecco was heerlijk koel. Op de feestavond werd er deugddoend gedanst – tot in de bus toe (beeldmateriaal hiervan is beschikbaar!). Het waren lange dagen met korte nachten. Erg vermoeiend maar zeker de moeite waard! Nu maar niet te enthousiast vertellen aan de collega’s, anders willen zij volgend jaar mee.
Kristien Jansen en Agnieszka Spit, Specialisten Ouderengeneeskunde Valkenhof
13
Eindverslag
nummer 6 juli 2013
Interpretatie van laboratoriumonderzoek Door: Dirk Bakkeren. klinisch chemicus Máxima Medisch Centrum, Joyce Curvers, klinisch chemicus Catharina Ziekenhuis, Adriaan van de Sande, huisarts in Waalre, Marjolein Visser-Semeijn, huisarts in Eindhoven en Marjolijn Wegdam-Blans, arts-microbioloog PAMM
In de workshop interpretatie laboratoriumonderzoek tijdens de OverEINDse dagen werd informatie gegeven en gediscussieerd over de toegevoegde waarde van reflecterend onderzoek en reflexonderzoek voor de eerste lijnszorg. Laboratoriumonderzoek in de eerste lijn dient voornamelijk ter uitsluiting van ziekte. In de tweede lijn wordt laboratoriumonderzoek juist primair gebruikt voor het aantonen
De Dientamoeba fragilis wordt gevonden bij het kind. Het
van ziekte. Bij onverwachte pathologie kan een interpreta-
merendeel van de deelnemers gaf aan bij zo’n uitslag geen
tie van de laboratoriumspecialist de aanvrager ondersteu-
behandeling in te zetten, tenzij…, zoals in het formularium en
nen bij het volgen van vastgelegde richtlijnen. Daarnaast
bij de uitslag van het laboratorium wordt vermeld. De ouders
kan hij mogelijke relevante testen toevoegen. Dit geldt
van het kind kunnen worden geïnformeerd dat de klachten
onder meer voor de keuze van het juiste antibioticum bij
niet berusten op een (chronische) infectie.
infectie en de vervolgonderzoeken bij (onverwacht gevon-
Door middel van een multiplex PCR kunnen in één keer
den) anemie. Door een aantal onderzoeken te combineren
negen verwekkers worden getest, te weten de bacteriën
bij een eerste afname wordt een diagnostische delay voor-
Campylobacter, Salmonella, Shigella, Yersinia en EHEC/
komen en hoeft de patiënt maar een keer naar het lab of
STEC en parasieten Dientamoeba fragilis, Giardia lamblia,
de prikpost te komen.
Cryptosporidium en E. histolytica). Van alle fecesaanvragen die bij de PAMM in 2012 binnenkwamen van kinderen tot 18
Darmparasieten
jaar werd in 36% één of meerdere pathogenen aangetroffen.
Een kind van 1,5 jaar oud komt op uw spreekuur. Hij is moe,
Dientamoeba fragilis wordt verreweg het meest aangetroffen
dat past niet bij hem. Ook heeft hij sinds een week buikpijn
(61%, zie figuur 1).
en diarree. De huisarts besluit om onderzoek naar ziekteverwekkers in feces aan te vragen.
Discussiepunt is dat, gezien de hoge prevalentie van
De meeste huisartsen en specialisten aanwezig op de
Dientamoeba fragilis, de causaliteit van deze parasiet met
OverEindse dagen gaven aan dat niet na een week te
darmklachten in twijfel kan worden gebracht. Testen we niet
doen, maar bij langer bestaande klachten (volgens de NHG-
gewoon een onschuldige commensaal en brengen we aanvra-
standaard na 10 dagen). Het microbiologisch laboratorium
ger en patiënt met deze uitslag niet op een dwaalspoor? Op
heeft steeds meer gevoelige polymerase-chain-reaction (PCR)-
basis van deze discussie moet sterk worden overwogen om
technieken tot haar beschikking, waarbij uitslagen snel gerap-
deze parasiet alsnog als apathogeen te beschouwen en niet
porteerd kunnen worden. Ook de microbiologische diagnostiek
standaard te testen bij elke fecesaanvraag.
naar parasitaire en bacteriële darmpathogenen wordt met een PCR verricht.
14
Eindverslag
nummer 6 juli 2013
Onderverdeling pathogenen feces aanvragen kinderen 2012 (PAMM)
Dientamoeba fragilis 13%
Giardia lamblia 7%
Cryptosporidum parvum/hominis 3%
61%
6%
Campylobacter species 2% 1%
7%
Salmonella species EHEC/STEC Yersinia species Shigella species
801/2174 (36%) ingestuurde feces t.bv. PCR positief bij kinderen tot 18 jaar 10% dubbel infecties Figuur 1: frequentie van gevonden pathogenen bij 801 positieve PCR-reacties in 2174 aanvragen.
Anemie
thalassemie. Een ijzergebrekanemie is
besluit onderzoek naar malabsorptie in
Na een jaar verschijnt het kind weer
pas met zekerheid uit te sluiten bij een
te zetten en denkt daarbij aan coeliakie.
in uw praktijk, nog steeds met klach-
ferritine >100ug/L, daaronder zeker niet!
U vraagt een Hb aan en een anti-tissue
ten van buikpijn en lusteloosheid. De
Nu worden nog veel aanvragen los
transglutaminase (anti-tTG). U wordt
diarree is verdwenen. U besluit ter
gedaan (alfabetische lijst) en niet
verrast doordat u tevens een IgA uit-
geruststelling een Hb aan te vragen.
als probleemgeoriënteerde aanvraag.
slag gerapporteerd krijgt. Het betreft
Verrassend genoeg blijkt er sprake
Daarnaast wordt het ‘ijzer’ nogal eens
een reflextest van het laboratorium.
van een microcytaire anemie te zijn.
aangevraagd als enige parameter voor
Bij iedere aanvraag voor (IgA-)antistof-
Wanneer u volgens het kopje Anemie
de ijzerstatus. Maar de ijzerconcentratie
fen tegen tTG wordt deze uitgevoerd
het Hb aanvraagt zal het laboratorium
kent een variatie van ± 25% over de
om te voorkomen dat u vals negatieve
‘reflexmatig’ een ferritine toevoegen. De
dag. Het ferritine is, evidence based,
uitslagen gerapporteerd krijgt. Een IgA-
interpretatie van de klinisch chemicus
de beste maat voor de ijzerstatus. De
deficiëntie komt bij 1/700 individuen
luidt: er is sprake van een microcytaire
klinisch chemicus kan ondersteunend
voor, maar kan tot zelfs 10% voorkomen
(65fL) anemie met ijzergebrek.
laboratoriumonderzoek uitvoeren als uit
bij coeliakiepatiënten. Het laboratorium
Helaas is de NHG richtlijn Anemie nog
de aanvraag blijkt waar de huisarts uit-
zorgt in voorkomende gevallen van IgA-
niet aangepast aan de laatste inzichten.
sluitsel over wil hebben.
deficiëntie dat er automatisch gekeken
Bij een MCV <80 fL is een vitamine B12 of foliumzuur deficiëntie uitgesloten,
wordt naar IgG-anti-tTG antistoffen. Uw
Coeliakie
patiëntje wordt met een positieve titer
maar dit geldt niet voor een normo-
Na wederom een jaar komt het kind,
(>7 U/L) verwezen naar de kinderarts,
cytaire anemie (80-100fL). Tevens is
nu 4 jaar oud, voor de derde keer bij u
die de nieuwe ESPGHAN-richtlijn zal vol-
het voorkomen van een MCV <65 fL
op het spreekuur. Hij heeft een aantal
gen om mogelijk een biopt te besparen.
niet zozeer geassocieerd met ijzerge-
ijzerkuren gehad, maar het Hb wil niet
Hiertoe zal het HLADQ2/DQ8 genotype
brek, maar meer geassocieerd met een
op peil blijven. Daarnaast vallen bij u
worden bepaald en zullen antistoffen
defecte hemoglobinesynthese, zoals een
de persisterende buikklachten op. U
tegen endomysium worden bepaald.
15
Eindverslag
Reflecterend testen en reflextesten
nummer 6 juli 2013
consult. De adviezen zijn gebaseerd op
Tijdens de discussie blijkt dat reflextes-
NHG-standaarden en tevens beschre-
ten, indien evidence-based toegepast,
Reflecterend testen is het toevoegen
ven in een boek dat u nog ontvangt
geapprecieerd wordt. Ook een inter-
van interpretatie en adviezen bij labora-
(Reflecterend testen voor de eerste
pretatie door de laboratoriumspecialist
toriumuitslagen, (eventueel) na uitvoe-
lijn door W.P. Oosterhuis en W.P.H.G.
(arts-microbioloog/klinisch chemicus)
ren van reflextesten. Reflextesten is het
Verbroeket-van de Venne).
wordt gewaardeerd.
uitvoeren van een niet-aangevraagde
De laboratoria hebben steeds meer
test op basis van het resultaat van
parameters tot hun beschikking om de
aangevraagde test. In de hierboven
interpretatie van de oorzaak van de
Uit de workshop komt naar voren dat
beschreven casus staan beide soorten
anemie te duiden. De vraag is of de
verdere uitdieping nodig is. Er is over-
testen benoemd.
huisarts hier behoefte aan heeft en zo
eenstemming nodig over welke testen
In het laboratorium van het Máxima
ja, hoe de laboratoriumspecialist zijn
toegevoegd kunnen worden en voor
Medisch Centrum loopt nu een pilot
interpretatie verder zou kunnen toespit-
welke testen eerst nog overleg met de
‘Reflecterend Testen’ met 26 huis-
sen op de vraagstelling van de arts.
aanvrager gewenst is. Daarnaast is nog
artsen. Daarbij kunnen uitslagen van
Het probleemgestuurd aanvraag for-
niet altijd voldoende duidelijk welke
probleemgeoriënteerde aanvragen van
mulier (volgens LESA) biedt hier deels
aanvullende klinische informatie nodig
commentaar en zo nodig van advies
een oplossing voor, omdat er meerdere
is om het consult op maat te kunnen
worden voorzien. Het laboratorium
categorieën per ziektebeeld aan te
leveren, bijvoorbeeld bij zeer oude
van het Catharina Ziekenhuis geeft bij
vinden zijn (diagnose of screening
patiënten.
iedere anemie die gevonden wordt een
versus controletherapie).
16
Eindconclusie
Eindverslag
nummer 6 juli 2013
Reisgenoot De voorspellingen voor het weer in Venetië waren optimistisch. Maar dat het zulke prachtige dagen zouden worden had niemand kunnen voorspellen (21˚- 23˚C)! De eerste dagen was het rustig. Hoe zo’n stad zich dan laat zien als het minder druk is… . Lange wandelingen door een heel oud handelscentrum. Bruggetje op en bruggetje af, steegje in straatje uit en och weer een leuk pleintje met een kerk of een officieel gebouw. Indrukken waren er in overvloed. Het partnerprogramma was met zorg opgezet en wel zo dat we onder leiding van de gidsen door de binnenstad werden geleid alsof ons leven ervan afhing. Het werden intensieve dagen. Maskers Natuurlijk maakten we kennis met de Venetiaanse maskers en de weelderige kostuums uit voorbije eeuwen. Sommigen gingen zelfs zover dat ze uit de kleren gingen om de persoonlijke metamorfose te ondergaan in een jurk of kostuum uit die tijd. Begrijp me goed: ik heb geen verstand van mode, ik doe maar alsof. Maar Casanova zag er indrukwekkend uit. Verder werd ik getroffen door een zeer speciale jurk met extra uitgebouwde heupen. Aangevuld met een fraaie hoed en een masker zag het er indrukwekkend uit. Mode is betrekkelijk, dat blijkt wel weer. Het dragen van maskers was oorspronkelijk een gewoonte die hier gedurende een groot deel van het jaar gebruikelijk was. Niet alleen tijdens de verschillende feesten, maar ook als men zich anoniem over straat wilde begeven. Oorspronkelijk waren de maskers bedoeld om de sociale status te verbergen. Venetië had vroeger ook al zo zijn risicovolle kanten! Daar hadden wij gelukkig geen last van. Schitterend weer, wat wil een mens nog meer. Wat een geweldige stad! Wat een grandeur! Je kunt nog steeds zien dat Venetië de machtige handelsrepubliek was, waar iedereen naar toe kwam om een graantje mee te pikken. De stad is een van de meest elegante en verfijnde steden van
Ach er is zo veel te zien. Met nieuwsgierigheid en verwonde-
Europa met grote invloed op kunst, architectuur en literatuur.
ring heb ik als partner deelgenomen aan dit congres. Zo warm
Het San Marcoplein, het centrale plein van Venetië met aan
hartelijk en wat een fijne sfeer!
dat plein de ingang van het Dogepaleis en de San Marco, de kathedraal van Venetië. De klokkentoren Torre dell’Orologio ...
Door: Julius Schilthuis, partner van Anke-Nel Vos, huisarts
17
Eindverslag
nummer 6 juli 2013
Stolling voor Dummies Door: Natasja Dors, kinderarts-hematoloog/oncoloog Catharina Ziekenhuis, Meggy Hurenkamp, huisarts in Eindhoven, Marten Nijziel, internist-hematoloog Máxima Medisch Centrum
Aan de hand van herkenbare casuïstiek en 7 tips wordt in deze presentatie in een notendop bloedstolling inzichtelijk gemaakt voor de ‘dummies’ en komen we tot een afspraak over welke testen we kunnen aanvragen bij het vermoeden van een stollingsstoornis. Daarnaast wordt er een voorzet gedaan voor een ‘huisartsenvragenlijst’ die een indicatie kan geven of het zinvol kan zijn op zoek te gaan naar een stollingsstoornis. hypermenorrhoe. Eén van die specifieke oorzaken betreft stol-
Tip1: de huisartsenvragenlijst
lingsproblemen. In deze casus blijkt de betreffende patiënte na een tonsillectomie in haar jeugd een forse bloeding gehad
Figuur 1 De huisartsenvragenlijst
1
Neusbloeding >10 minuten>5x/jaar
2
Hematomen: >1cm, 5 of meer in aantal
3
Kleine wonden: >10 minuten bloeden
4
Mondbloeding: >10 minuten >1x/jaar
5
Tandextractie, als retour naar tandarts
6
Na chirurgie, verlenging opname, transfusie
7
Menorragie, verband iedere 2 uur, 7 of meer dagen,
te hebben. Bij haar bevallingen heeft zij steeds ruim gevloeid (fluxus post partum) en ook na het trekken van een verstandskies. Als puber ging zij in verband met ruime menstruaties aan de anticonceptiepil. Nu ze kapster is, valt haar op dat ze de pleisters na het knippen in haar eigen vingers lang moet dragen ten opzichte van haar collega’s. De NHG-standaard meldt in noot 9 dat een stollingsstoornis bij gemiddeld 5% van de vrouwen met menorragie voorkomt. Screening kan dus zinvol zijn, maar hoe en wat dan? Daar komen we later in dit artikel op terug.
stolsels >1 cm 8
9
Casus 2: baby met hematomen
Post-partum: >6 weken bloederig secreet, abnormaal veel volgens verloskundige
Rik is 8 maanden oud en komt met zijn moeder op het
Spier- en gewrichtsbloedingen: als geen adequaat trauma
spreekuur van de huisarts. Zij heeft een brief van het consultatiebureau bij zich waarin vermeld staat dat Rik veel blauwe plekken heeft. De huisarts kent Rik alleen nog maar van een otitis media. Aanvullende vragen leveren op dat Rik zich
Casus 1: patiënte met menorragie
volgens ‘het boekje’ ontwikkelt: hij kruipt. Daarnaast blijkt
Een vrouw uit 1965 is kapster van beroep, zij heeft 3 kinderen
het gezin wat stress te hebben doordat vader geen baan
van 15, 13 en 11 jaar oud en ze meldt zich op het spreekuur
meer heeft. Rik zijn broer heeft 3 dagen na een adenotonsil-
van haar huisarts met hypermenorrhoe. Conform de NHG-
lectomie een bloeding gehad. Rik zelf had een blauwe plek
standaard vaginaal bloedverlies uit 2008 is er een aantal
na de hielprik, een forse zwelling na een vaccinatie in het
verhelderende vragen te formuleren. Naast een indruk van
beentje en geregeld vanaf 3 maanden hematomen. Het zal
de ernst van het bloedverlies geeft dit ook inzicht in de
niemand verbazen dat dit een geval van niet pluis is. Naast
vraag of er specifieke oorzaken zijn aan te wijzen voor de
kindermishandeling staat er in de differentiaal diagnose een
18
Eindverslag
nummer 6 juli 2013
Basale membraam
Endotheel
Trombocyten
Hemostatische prop
Subendotheel Figuur 2. Een schematische weergave van de primaire hemostase
stollingsstoornis. Omdat het erg slordig
hematomen en slijmvliesbloedingen.
ofwel een verminderde werking van de
staat het AMK in te schakelen als niet
Laboratoriumtesten voor dit gedeelte
Von Willebrand Factor.
eerst is gekeken naar een onderliggende
van de stolling:
In casus 1 bleek de bloedingstijd 10
oorzaak van de hematomen besluit de
- bloedingstijd (in minuten). Geen
minuten te bedragen, de PFA-epi > 300
huisarts bloed te prikken. Maar wat nu
handige test, want is heel bewer-
seconden (normaal 60-150), de trombo-
precies aan te kruisen? Alvorens in te
kelijk (handmatig) en verschillende
cyten 223 (normaal), de VWF antigeen
gaan op het laboratoriumonderzoek,
laboranten en laboratoria zijn onder-
12% (normaal 60-140) en de VWF activi-
eerst nog wat theoretische achtergrond
ling niet goed vergelijkbaar.
teit 14% (normaal 60-140). De conclusie
van de bloedstolling.
- PFA-tijd (in seconden). Dit betreft
in deze casus is dat er een stoornis is
een Platelet Function Analyser, een
in de primaire hemostase en nog pre-
De basis van de bloedstolling bestaat
apparaat dat een biologisch actieve
ciezer: de ziekte van Von Willebrand.
uit 2 delen.
bloedvatwand met defect nabootst
Dit betreft een tekort aan VWF of een
Het eerste deel van de bloedstolling
in aanwezigheid van bloed van de
verminderde activiteit van de VWF. Het
betreft:
patiënt. Als het gat gedicht is schijnt
komt veel voor: 1 op de 100 mensen.
Wond dicht maken = primaire hemos-
er geen licht meer door. De tijd die
Het varieert van mild naar matig ernstig
tase = vasoconstrictie en trombocyten
dit kost is exact en reproduceerbaar
naar ernstig. Het is een autosomaal
aggregatie. De prop die ontstaat houdt
te meten. Een goede maat voor de
dominante aandoening. Het is zinvol
3-4 dagen alvorens deze oplost. Voor
bloedingstijd.
kinderen van patiënten te screenen.
vasoconstrictie is de spierwand van het
- trombocytengetal
bloedvat nodig. Voor trombocytenaggre-
- von Willebrand Factor (-activiteit)
gatie zijn trombocyten nodig en de Von Willebrand factor.
Tip 2: primaire hemostase stoornis, kliniek: doorbloeden, labonderzoek:
Stoornissen in de primaire hemostase
PFA-tijd, trombocyten.
betreffen dus ofwel een gestoorde tromDe klinische verschijnselen bij een
bocyten aggregatie (bij een trombope-
stoornis in de primaire hemostase
nie, een trombopathie of bij gebruik van
bestaan uit doorbloeden, petechiën,
acetylsalicylzuur, NSAID’s of clopidogrel)
19
Het tweede deel van de bloedstolling betreft: Wond dicht houden = secundaire
Eindverslag
nummer 6 juli 2013
hemostase = het vormen van een netwerk van fibrine via een
Stoornissen in de secundaire hemostase zijn onder te verde-
ingewikkelde kettingreactie. Dit gaat via een initiatiefase (te
len in een tekort aan stollingsfactoren (bij hemofilie A, hemo-
meten met PT/INR) en een propagatiefase (te meten met een
filie B, leverinsufficiëntie en DIS bij sepsis) en bij het gebruik
APTT). In een eenvoudig schema is dit als volgt samen te
van antistolling (coumarine, heparine, zg. NOAC’s= Nieuwe
vatten:
Orale Anticoagulantia zoals dabigatran, rivaroxaban en apixaban). In casus 2 blijkt de bloedingstijd normaal met 4 minuten, de PFA-epi is ook normaal met 110 seconden, het trombocytenTF
getal is normaal, het fibrinogeen is normaal, de PT blijkt binnen de norm, maar de APTT is in dit geval gestoord met 67 seconden (normaal 22-33 seconden). Aanvullend bepaalt de
PT
VIIa
IXa
APTT
kinderarts dan factor 8, 9, 11 en 12 en in dit geval blijkt factor
(VIIa)
8 te laag (10%). Conclusie casus 2 is dan ook hemofilie A. Dit betreft een zeldzamer aandoening, die voorkomt bij 1 op de
Xa
10000 mensen. Er is sprake van X-chromosomale overerving dus screening van moeder en kinderen is zinvol. Tip 3: secundaire hemostasestoornis, kliniek: nabloeden, labonderzoek APTT, PT, fibrinogeen
trombine Een handige link in dit kader: www.werkboekkinderhematologie.nl Kinderen onder de 6 maanden met hematomen: dit is nooit fibrinogeen
pluis. Vraag in dat geval, of wanneer op 1 van de 10 vragen uit de huisartsenvragenlijst “ja” geantwoord kan worden, het lab aan zoals genoemd in tip 4.
fibrine
Tip 4: stollingslab voor Dummies: rijtje van 5: PFA-tijd, trombocyten, APTT, PT, fibrinogeen
Figuur 3: eenvoudig schema secundaire hemostase.
Casus 3: Stollingsstoornissen en hartvaatziekten:
Bij een gestoorde secundaire hemostase is er minder fibrine
Nu heeft de moeder van de kapster uit casus 1 een anam-
danwel een minder stevig netwerk van fibrine. Op het moment dat de korst dan is opgelost begint het bloeden weer. De
nese verdacht voor stollingsstoornissen. Ze is daar alleen
kliniek van een gestoorde secundaire hemostase is dan ook:
nooit op onderzocht. Zij heeft diabetes mellitus en een door-
nabloeden, bijvoorbeeld bloeden enkele dagen na een opera-
gemaakte minor stroke. Mag zij antistolling?
tie, spierbloedingen, gewrichtsbloedingen.
Het antwoord op deze vraag is ja. Ook al heeft deze vrouw
De laboratoriumtesten die dit gedeelte van de stolling testen
ook de autosomaal dominante ziekte van Von Willebrand, dit
zijn:
blijkt geen bescherming te bieden tegen hart- en vaatziekten.
- PT (oftewel INR, een international normalized ratio voor de
In principe behandel je haar dus net als de andere patiënten.
PT waardoor de tijden tussen de verschillende laboratoria
Bij bloedingen moet je de voor- en nadelen natuurlijk tegen
onderling vergelijkbaar zijn). Hiermee test je feitelijk factor
elkaar afwegen. De ziekte heeft een normale levensverwach-
2, 7, 9 en 10. Een ezelsbruggetje is overigens het getal
ting en ook ouderdomsziekten treffen de patiënten met deze
1972.
ziekte. In het geval van casus 3 blijkt de vrouw atriumfibrilleren te hebben en schrijft de cardioloog dabigatran voor.
- APTT. Hiermee test je de andere factoren namelijk factor
De Nieuwe Orale Anticoagulantia bieden een selectieve anti-
8, 9, 11 en 12.
stolling. Ze zijn op gewicht gedoseerd en labcontroles zijn
- fibrinogeen
dus niet nodig. Nadeel is de beperkte ervaring tot nu toe met
20
Eindverslag
nummer 6 juli 2013
deze middelen en het feit dat er nog
Tip 6: nuttige hemostatica voor de
tuele aanvragen naar het ziekenhuis
geen antidotum voorhanden is.
huisarts: DDAVP, Cyclokapron
verwijzen. Aangezien deze test direct na bloedafname gedaan moet wor-
Tip 5: stollingsziekten bieden geen
In Eindhoven is een stollingscentrum/
den is het tevens van belang de
bescherming tegen hart- en vaat-
hemofilie behandelcentrum (HBC). Het
bloedafname bij het laboratorium
ziekten, dus gewoon behandelen als
is een samenwerkingsverband van
te laten plaatsvinden. Dit houdt
anderen
Maastricht UMC+, Máxima Medisch
concreet in dat patiënten bij wie de
Centrum en Catharina Ziekenhuis. Het
huisarts een ‘stollingslab’ aanvraagt,
Nuttige hemostatica voor de huisarts:
functioneert op academisch niveau. Er
geprikt moeten worden op de prik-
- DDAVP (desmopressine/vasopres-
zijn gezamenlijke diensten, gezamenlijke
post van de ziekenhuizen. Zodra
sine) in een neusspray met 150 ug/
patiëntenbesprekingen en gezamenlijke
bij het Diagnostiek voor U de test
dosis. Maakt VWF en factor 8 vrij uit
spreekuren. Dit is uw aanspreekpunt
mogelijk wordt kan deze dan ook op
de vaatwand. Werkt 1-4 uur.
voor stollingsproblemen in de regio!
het DvU zelf bepaald worden. Op dit
- tranexaminezuur: dit is een fibrino-
moment zijn de ziekenhuislabora-
lyseremmer. Hierbij is er dus langer
Tip 7: lees de RTA die in 2014 klaar
toria en het DvU met elkaar in con-
de tijd voor fibrinevorming. Dit
zal zijn.
claaf over een éénduidige logistiek
werkt goed bij slijmvliesbloedingen
rondom de 5 aan te vragen testen
(neus, endometrium). Vermindert
NB: Bij het ter perse gaan van dit
waarbij ook de huisartsenvragenlijst
bloedverlies bij menstruaties met
artikel is het nog niet mogelijk de
aan bod zal komen, zodat bij de
45%. Niet geschikt voor bloedingen
PFA-tijd te laten bepalen bij het
uitslag reeds een interpretatie en
in urinewegen.
Diagnostiek voor U. Men zal even-
advies genoemd kan worden.
21
Eindverslag
nummer 6 juli 2013
Reisafspraak Regionale transmurale afspraak ‘Bariatrische zorg’ Patiënten die een bariatische opera-
Pilot
tie hebben ondergaan, worden vijf
Tijdens de reis naar Wenen, kwam het
jaar in de tweede lijn gevolgd. In
voorstel om deze follow up 2 jaar na
onze regio start een pilot waarbij na
de bariatrische ingreep naar de eerste
twee jaar de follow up overgedragen
lijn te verplaatsen. Het betreft hier zorg
wordt naar de eerste lijn.
voor chronisch zieken, die geprotocolleerd kan worden ingericht. De huisarts
Tijdens de overEINDse dagen naar
en de praktijkondersteuner zullen een
Wenen (2012) werd er een presenta-
belangrijke rol gaan spelen bij de bege-
tie gegeven over morbide obesitas.
leiding van deze groep patiënten. Om
Overgewicht, maar ook morbide obe-
de zorg 2 jaar na bariatrische chirurgie
sitas, is een groeiend probleem. In
goed te kunnen overdragen naar de
Nederland heeft momenteel 1,5% van de
eerste lijn, is met huisartsen en speci-
bevolking morbide obesitas (BMI > 40).
alisten gezamenlijk een zorgpad inge-
Binnen enkele jaren komen er landelijk
richt. Dat is verwoord in een regionale
16.000 morbide obese in aanmerking
transmurale afspraak (RTA). Vanwege
voor een bariatrische operatie. Omdat
het ontbreken van landelijke richtlijnen
gebleken is dat een bariatrische ingreep
is gekozen voor een pilotfase, waarin
een gunstig effect kan hebben op de
de afspraken worden geïmplementeerd
diabetes is de verwachting dat ook
en de resultaten worden geëvalueerd.
veel patiënten met een BMI van 30-35
Tijdens deze pilotfase wordt ter onder-
in combinatie met diabetes geopereerd
steuning van de logistiek bij de follow
zullen gaan worden.
up een bariatrische dienst ingericht bij
Landelijk en ook in de regio Zuidoost-
Diagnostiek voor U, naar voorbeeld van
Brabant worden steeds meer bariatri-
de reeds bestaande diensten voor onder
sche operaties verricht. Na deze ingreep
andere diabetes mellitus. Na de pilotfa-
moeten patiënten langdurig gemonitord
se volgt eventuele bijstelling en verdere
worden, omdat het interne metabolisme
uitrol van de afspraken.
is veranderd. De zorg rondom de baria-
De RTA is opgesteld door een werk-
trische patiënt heeft namelijk een aantal
groep waaraan chirurgen en internisten
specifieke aandachtspunten. Zo heeft
uit het Catharina Ziekenhuis en het
een groot deel van de patiënten preope-
Máxima Medisch Centrum, huisartsen en
ratief een deficiëntie voor vitamine D,
de medisch directeur van Diagnostiek
ijzer, vitamine B12 en foliumzuur. Na de
voor U deelnamen. De RTA wordt bin-
behandeling, met name na een gastric
nenkort verspreid in de regio Zuidoost
bypass, neemt het risico op het verder
Brabant.
ontwikkelen van deficiënties sterk toe. Deze groep patiënten moet dan ook
Door: Hennie van Bavel, coördinator
levenslang gevolgd en zo nodig bijge-
HaCa
stuurd worden. Momenteel gebeurt dat de eerste 5 jaar in de tweede lijn.
22
Eindverslag
nummer 6 juli 2013
Anafylaxie en gezwollen lippen, ook adrenaline voor de huisarts zelf! Door: Annekien Jongbloet, huisarts, Madeleine Middelkamp Hup, SEH arts i.o. Catharina Ziekenhuis en Huub Willems, internist Máxima Medisch Centrum
Als huisarts kunt u geconfronteerd worden met patiënten met anafylaxie, angio-oedeem en urticaria. In sommige gevallen is er sprake van een levensbedreigende situatie die direct handelen noodzakelijk maakt. Het onderscheid tussen de ziektebeelden is echter niet altijd even duidelijk en de behandeling van de ziektebeelden is niet identiek.
Anafylaxie Anafylactische reacties zijn potentieel ernstig verlopende systemische reacties. Daarom is het belangrijk om anafylactische reacties tijdig te herkennen en te behandelen. De meest fatale allergenen zijn medicatie (penicilline, röntgencontrast en
respiratoire insufficiëntie en distributieve shock fataal zijn.
pijnstillers), insectenbeten (bijen en wespen) en voedingsmid-
Het enige middel dat met zijn alfa- en beta-adrenerge werking
delen (pinda’s en noten, vis en schaaldieren). Hoe sneller de
dit proces kan stoppen en omkeren is adrenaline. Zo snel
symptomen ontstaan na blootstelling, hoe groter de kans dat
mogelijk toegediend in de vorm van 0,3 (kinderen) of 0,5 mg,
het een fulminante anafylactische reactie betreft.
intramusculair in de bovenbeenspier, kan adrenaline levens-
De World Allergy Organization heeft drie criteria ontwikkeld
reddend zijn en een eventuele bifasische reactie voorkomen
om anafylaxie te herkennen (zie figuur 1). De orgaansystemen
Dit is voor volwassenen een halve ampul (0,5 ml ) en voor
die hierbij meestal betrokken zijn, zijn de huid, tractus respi-
kinderen een kwart ampul intramusculair toe te dienen. Dit
ratorius, circulatorius en gastro-intestinalis.
kan zo nodig na 5 tot 10 minuten herhaald worden.
Het eerste criterium voor anafylaxie omschrijft klachten van
Het is gebleken dat de kans op hartritmestoornissen als
huidafwijkingen en gezwollen slijmvliezen die ontstaan binnen
gevolg van adrenaline heel klein is, mits dit middel in de
minuten tot uren, met daarbij een respiratoire of een circula-
juiste dosering en intramusculair toegediend wordt.
toire component. Dit is het meest bekende voorbeeld van een
Vanwege de distributieve shock is het ook zeer belangrijk
anafylactische reactie.
om de patiënt plat neer te leggen met de benen omhoog.
Het tweede criterium omschrijft een situatie waarbij een per-
Elke patiënt met verdenking op een anafylactische reactie of
soon in korte tijd na blootstelling aan een mogelijk allergeen,
bij wie adrenaline is gegeven, moet ingestuurd worden naar
symptomen ontwikkelt waarbij minimaal twee van de hierbo-
het ziekenhuis. In 1 op de 5 gevallen is er een kans op een
ven beschreven orgaansystemen betrokken zijn.
bifasische reactie en zal de patiënt dus meestal opgenomen
Bij het derde criterium wordt een patiënt hypotensief na
worden ter observatie. Iedereen die een anafylactische reactie
blootstelling aan een bekend allergeen.
heeft gehad, dient te allen tijde een Epipen bij zich te hebben
Bij een anafylactische reactie komt histamine in grote hoe-
en eventueel op meerdere locaties te bewaren. Een verwijzing
veelheden vrij. Dit zorgt voor de typische symptomen zoals
naar de allergoloog moet overwogen worden.
hierboven beschreven. Daarvan kunnen met name de asfyxie,
23
Eindverslag
Criterium 1 acuut - minuten - uren
Mucosa zwelling Lippen /Tong/ Uvula Huidafwijkingen Urticaria Jeuk Roodheid + minimaal 1 x
Respiratoir
of
Dyspnoe Piepen/bronchospasme Stridor Hypoxie
Circulatoir Hypotensie Collaps/syncope Incontinentie Pijn op de borst
Criterium 2 acuut - minuten - uren Na mogelijk allergeen
Mucosa zwelling
Gastro-intestinaal
Lippen /Tong/ Uvula
Persisterend braken Buikkrampen
Huidafwijkingen Urticaria Jeuk Roodheid
80-90%
45%
minimaal 2x
Respiratoir
Circulatoir
Dyspnoe Piepen/bronchospasme Stridor Hypoxie
Hypotensie Collaps/syncope Incontinentie Pijn op de borst
75%
Criterium 3 acuut - minuten - uren Bekend allergeen
Volwassenen
Kinderen
Hypotensie Systole < 90 mmHg > 30% daling uitgangssystole
Hypotensie Verlaagde systole Leeftijd afhankelijk > 30% daling uitgangssystole
Figuur 1. Criteria van de World allergy Organization om anafylaxie te herkennen.
24
45%
nummer 6 juli 2013
Eindverslag
Angio-oedeem
nummer 6 juli 2013
gepaard met steroïden, afhankelijk van de ernst. In geval van
Angio-oedeem is een symptoom dat past bij diverse ziekten.
larynxoedeem van onbekende origine dient zo snel mogelijk
Er treedt een uni- of bilaterale zwelling op, meestal in het
te worden behandeld met steroïden (60 mg i.v.), antihistami-
gelaat maar ook in de slijmvliezen van de mond en larynx,
nica (clemastine 2 mg i.v.) en evt. adrenaline i.m., en dient
handen of voeten en de darmwand. De zwellingen hebben
een patiënt met spoed te worden verwezen naar een SEH.
een vluchtig karakter en zijn binnen 24 tot48 uur verdwenen.
Bij recidiverend angio-oedeem van onbekende origine dient te
Dit kan gepaard gaan met urticaria.
worden doorverwezen voor analyse en behandeladviezen.
Angio-oedeem met urticaria als gevolg van mestcelactiviteit
Urticaria
met histaminerelease treedt op bij allergische reacties en ‘pseudo-allergische’ reacties. Zo kunnen opiaten en jodium-
Zowel acute (<6 weken bestaand) als chronische urticaria
houdende contrastvloeistoffen directe mestcelstimulatie
kunnen gepaard gaan met angio-oedeem. Oorzaken daarvan
veroorzaken. NSAID’s kunnen via leukotriënenactivatie
zijn infecties, allergieën, fysisch (vertraagde-druk, inspanning,
angio-oedeem en urticaria veroorzaken. In dergelijke gevallen
dermografie, ‘solar’ urticaria), aquageen, cholinerg en immuun-
kunnen patiënten op alle soorten NSAID’s reageren.
gemedieerd (bij anti-TPO antistoffen, urticariële vasculitis,
Angio-oedeem zonder urticaria:
e.a.).
- idiopathisch
De behandeling bestaat uit niet-sederende antihistaminica,
- allergisch
eventueel op te hogen tot vier keer de dagdosering. Bij
- hereditair of verworven angio-oedeem (complement /
exacerbaties kunnen tijdelijk steroïden worden toegevoegd.
Bij therapie-refractaire urticaria dient een patiënt te worden
bradykinine gemedieerd)
doorverwezen.
- als gevolg van medicatie: ACE inhibitie, angiotensine 2 receptor antagonisten (bradykinine gemedieerd),
Dit is in een ‘notendop’ de belangrijkste informatie van de
oestrogenen en calciumantagonisten e.a.
presentatie die door een hilarisch filmpje met casus werd De behandeling van angio-oedeem van onbekende origine is
ingeleid
afhankelijk van het onderliggende mechanisme. Als er sprake
Hoewel patiënten met anafylaxie, angio-oedeem en urticaria
is van anafylaxie dient dit als zodanig behandeld te wor-
nog steeds adrenalineverhogend zijn, is het goed wat meer
den. Eventuele behandeling met antihistaminica, al dan niet
kennis en kunde te hebben opgedaan in dergelijke situaties!
25
Eindverslag
nummer 6 juli 2013
Geïntegreerde zorg omtrent fertiliteit Door: Carolien Koks, gynaecoloog Máxima Medisch Centrum, Greet Lammens, fertiliteitsarts Catharina Ziekenhuis, Minouche van Rumste, gynaecoloog Catharina Ziekenhuis en Rita van der Veen, huisarts Eindhoven
In 2010 is de Landelijke netwerkrichtlijn Subfertiliteit ontwikkeld. Als onderdeel hiervan is de NHG standaard Subfertiliteit herzien. Doel hiervan was de zorg voor een subfertiel paar te stroomlijnen en te verbeteren. Hoe ziet de samenwerking en de taakverdeling tussen eerste, tweede en derde lijn bij subfertiliteit eruit en wat zijn de mogelijkheden in onze eigen regio? We geven graag antwoorden op deze vragen. - Chlamydia antistoftest (CAT), want een negatieve CAT sluit
Subfertiliteit is gedefinieerd als ‘het uitblijven van zwanger-
tuba pathologie vrijwel uit.
schap na 12 maanden op conceptie gerichte coïtus’. Om subfertiliteit vast stellen, bevraagt de huisarts allereerst de
- Semenonderzoek
basisvoorwaarden:
De juiste manier van inleveren van sperma is daarbij belang-
1 Is de cyclus regelmatig?
rijk. De uitslag van het semenonderzoek levert een VCM-getal
(volume x concentratie x motiliteit) op. Dit absolute aan-
Een regelmatige cyclus is vrijwel zeker ovulatoir.
tal vooruit bewegende spermatozoën moet >3 miljoen zijn.
2 Vindt coïtus plaats, is er intravaginale zaadlozing in de
Herhalen van het onderzoek bij een slechte uitkomst is pas
vruchtbare dagen?
zinvol na minimaal 8 weken.
De vruchtbare dagen zijn vanaf 6 dagen vóór tot aan de eisprong, die 14 dagen vóór de verwachte menstruatieda-
Als een vrouw ouder is dan 38 jaar en er geen afwijkin-
tum valt.
gen bij het OFO gevonden worden, kan de huisarts samen
Als een paar al binnen een jaar met fertiliteitsvragen bij de
met het paar een kansberekening maken. Gebruik daarvoor
huisarts komt, moet hij informatie geven over de hoge zwan-
de kanstabel in de NHG- standaard of de berekening van
gerschapskans (tot wel 80%!) in de eerste 12 maanden mits
Patiëntenvereniging Freya
aan de basisvoorwaarden wordt voldaan. Bespreek dat het zin
(op http://www.freya.nl/web_bereken/zwangerschapsduur.php)
heeft om af te vallen bij een BMI >24 en dat ook stoppen met
Bij een kans op spontane zwangerschap in het eerstvolgende
roken (zowel door man als vrouw) de kans op zwangerschap
jaar van >40% (vrouwen jonger dan 32 jaar: >30%) kan de
verbetert. Geef ook het advies om foliumzuur en vitamine D
gynaecoloog nog niets toevoegen (zie ook figuur 1). In dat
te slikken.
geval kan beter nog 6 tot 12 maanden afgewacht worden. Motiveer het paar hiertoe en geef de eerder beschreven leef-
Oriënterend Fertiliteits Onderzoek
stijladviezen.
Is na 12 maanden de kinderwens onvervuld, dan start de huis-
Verwijsindicaties
arts een oriënterend fertiliteitsonderzoek (OFO). Dit bestaat uit:
Een verwijzing naar de tweede lijn is geïndiceerd als er sprake
- gerichte anamnese naar mogelijke tubaproblemen, o.a.
is van:
doorgemaakte PID, geperforeerde appendicitis of aanwij-
- Amenorrhoe gedurende 6 maanden.
zingen voor endometriosis.
- Vrouwen die ouder zijn dan 38 jaar.
26
Eindverslag
nummer 6 juli 2013
Idiopatische subfertiliteit
Number of couples not yet pregnant
Expectant management
126
112
109
103
100
95
92
Intervention
127
118
116
110
104
101
98
Figuur 1: iIntrauterine insemination with controlled ovarian hyperstimulation versus expectant management for couples with unexplained subfertility and an intermediate prognosis (30-40%): a randomised clinical trial Pieternel Steures , Jan Willem van der Steeg , Peter GA Hompes , J Dik F Habbema , Marinus JC Eijkemans , Frank J . The Lancet Volume 368, Issue 9531 2006 216 - 221
- Er afwijkende bevindingen bij het OFO zijn, zoals
verdenking op tubapathologie zal er meteen tubadiagnostiek
speciële anamnese, positieve CAT of VCM <3 miljoen.
verricht worden. Anders gebeurt dit later in het traject.
- De kans op zwangerschap in het komend jaar minder is
Hysterosalpingografie, transvaginale hydrolaparoscopie en
dan 40% (bij een jonge vrouw minder dan 30%).
laparoscopie met tubatesten zijn gangbare onderzoeken om
De huisarts bespreekt bij de verwijzing wat het paar kan ver-
de functie van de tubae te testen. Bij gevonden tubapatholo-
wachten en op welke manier hij contact houdt met hen houdt
gie zal er afhankelijk van de uitgebreidheid overgegaan wor-
na de verwijzing.
den tot tubachirurgie of zal er gestart worden met IVF. Is er sprake van een mannelijke subfertiliteit zal er afhankelijk
Zorg in de tweede lijn
van de VCM gestart worden met behandeling. Indien VCM >3
Als een paar naar de tweede lijn verwezen wordt, wordt aller-
miljoen, dan zal er, afhankelijk van zwangerschapskans, vol-
eerst geprobeerd oorzaken van subfertiliteit aan te tonen of
gens de tabel van Hunault, een behandeling gestart worden.
uit te sluiten. In het geval van een oligomenorrhoe/amenor-
Bij een VCM van >1milj tot <3milj zal er gestart worden met
rhoe zal er endocrinologisch laboratoriumonderzoek verricht
intra-uteriene inseminaties in een natuurlijke of gestimuleerde
worden om te kijken wat de oorzaak is van de anovulatie. De
cyclus. Bij een VCM < 1 miljoen zal er gestart worden met IVF/
grootste groep patiënten die gezien wordt met een anovulatie,
ICSI.
valt binnen de WHO-2 groep (disbalans hypofyse-ovarium-
Als er sprake is van een azoöspermie, zal het paar verwezen
as; onder andere polycysteus ovarium syndroom). Ovulatie-
worden naar een kliniek waar een eventuele PESA/MESA of
inductie wordt in principe gestart met clomifeencitraat .
TESA/TESE verricht kan worden.
Ongeveer 85% van deze patiënten wordt hiermee ovulatoir en
Bij idiopathische subfertiliteit (normale ovulatie, doorganke-
50% raakt zwanger. Indien patiënte hier niet op ovuleert, c.q.
lijke tubae en normale semenanalyse) zal er bij een leeftijd
clomidresistent is, zal er overgegaan worden op gonadotrofi-
<38 jaar en een prognose van >40% een expectatief beleid
nes of wordt er een laparoscopische electrocoagulatie van de
gevoerd worden. Ook bij een prognose tussen de 30 tot
ovaria verricht. Bij een positieve CAT of een anamnestische
40% wordt gestreefd naar een expectatief beleid, omdat
27
Eindverslag
nummer 6 juli 2013
behandeling in de vorm van gecontro-
IVF/ICSI loopt een kans op licht ver-
te voorkomen.
leerde ovariële hyperstimulatie in com-
hoogd lichaamsvet, licht verhoogde
Vrouwen met dreigend ovarieel falen,
binatie met intra-uteriene inseminatie
bloeddruk en licht verhoogd bloedglu-
die bad responder zijn bij IVF of die
(COH+IUI) in deze groep geen toege-
cose.
geen functionele ovaria hebben, kunnen
voegde waarde heeft (zie figuur 1). Bij een idiopathische subfertiliteit met een
met behulp van een eiceldonor zwanger
Derdelijns zorg
worden. Zij moeten zelf een eiceldonor
prognose van <30% wordt er gestart
Als derdelijns IVF-centrum werkt het
benaderen, waarna poliklinisch beoor-
met COH + IUI gedurende 6 cycli. Indien
Catharina Ziekenhuis met het invriezen
deeld wordt of deze geschikt is.
dit niet leidt tot een zwangerschap,
van embryo’s, zaadcellen en eicellen.
Ten aanzien van fertiliteitspreservatie bij
komt het paar in aanmerking voor IVF.
Cryopreservatie van embryo’s betreft
vruchtbare mensen met kanker, bestaat
eigen restembryo’s van verse IVF-cycli.
de mogelijkheid van cryopreservatie
De bewaartermijn is 5 jaar, waarna
vóór de start van een gonadotoxische
IVF- en ICSI-behandelingen zijn complex,
verlenging mogelijk is. Cryo-embryo’s
behandeling.
risicovol en duren lang. Ook vormen ze
worden eerst teruggeplaatst voordat
Bij jonge vruchtbare vrouwen (tot 43
de laatste behandelmogelijkheden bin-
een nieuwe IVF/ICSI-behandeling wordt
jaar) met een mannelijke partner, kan
nen het fertiliteitstraject. Mede hierdoor
gestart.
spoed-IVF worden toegepast met het
is de belasting voor het paar aanzienlijk
Cryopreservatie van semen betreft zowel
invriezen van embryo’s. Bij alleenstaan-
groter. Voor de start wordt het paar
eigen als donorsemen. Wij werken met
de vrouwen tot 40 jaar kunnen eicellen
uitgebreid schriftelijk en mondeling
bekende zaaddonoren. Het gebruik van
worden ingevroren. Blijvende ongewens-
voorgelicht. Poliklinisch door de behan-
donorsemen kan een lesbisch koppel
te kinderloosheid vergt goede nazorg
delend IVF-arts/gynaecoloog, schriftelijk
of een azoöspermische man uitkomst
zowel omwille van de psychosociale
met behulp van patiënten brochures en
bieden. De donorsemen 6 maanden
impact als ter follow-up van mogelijke
plenair door een anderhalf uur durende
ingevroren in quarantaine voordat het
effecten van fertiliteitbehandelingen op
informatieavond (die iedere maand
wordt gebruikt om overdracht van SOA’s
zeer lange termijn.
IVF- en ICSI-behandelingen
gehouden wordt). De behandeling duurt gemiddeld 2 maanden, bestaande uit 5 weken downregulatie (OAC en gnRH agonist), gemiddeld 12 dagen stimuleren met gonadotrofines, gevolgd door de eicelpunctie,
Figuur 2: overzicht van eerste, tweede en derdelijns fertiliteitszorg
waarna 3 dagen later de embryotransfer
Huisarts
volgt met ondersteuning van de luteale fase door vaginale tabletten (vanaf punctie tot aan de menstruatie of tot aan de zwangerschapsecho). Zestien dagen na de terugplaatsing wordt een zwangerschapstest verricht.
Perifeer ziekenhuis OFO- OI - IUI
MMC-V OFO OI/IUI
Mogelijke bijwerkingen van de behan-
IVF-ICSI t/m FA
deling zijn buikpijn, misselijkheid en emotionele labiliteit. Risico’s zijn het ovarieel hyperstimulatie syndroom en een meerlingzwangerschap. Op langere termijn zien we bij de vrouw
CZE
CZE
CZE
een verhoogde kans op borderline
ET
IVF-ICSI
OFO
tumoren, maar geen verhoogde kans op
OI/IUI
maligniteiten (volgens de Omegastudie).
IVF-ICSI CRYO-PRESERVATIE
De menopauze komt gemiddeld 2 maanden eerder. Een kind geboren na
28
Eindverslag
nummer 6 juli 2013
Reiziger Ver van huis toch dichter bij elkaar… Toen in 2011, nadat we samen met de dermatologen en huisartsen een voordracht over huidkanker hadden voorbereid voor de dagen in Praag, bleek dat wij verstek moesten laten gaan vanwege het lustrum van onze Nederlandse Vereniging van Plastische Chirurgie, leek het ons dit jaar weer hoog tijd om mee te gaan naar Venetië. De insteek om deel te nemen lag voor ons plastisch chirurgen niet zozeer in de inhoud van het programma (er waren voor ons weinig raakvlakken) maar meer om elkaar beter te leren kennen en om samenwerkingsverbanden te verbeteren en/ of te creëren. Wij merken namelijk in toenemende mate dat velen van ons zich steeds meer met zichzelf bezighouden in plaats van het gezamenlijk naar buiten treden en het zoeken naar verbintenissen met andere vakken en/of specialismen. Toen ik begon, waren er regelmatig besprekingen met huisartsen en specialisten in de huisartsenpraktijk, het ziekenhuis of zelfs bij iemand thuis. Ook lijkt de bedsideteaching (in het MMC) een stille dood gestorven. Zelfs in het MMC, waar ik nu op twee locaties werk, is het onderlinge contact sterk aan het verwateren. Dus een prima initiatief deze dagen, ver van de praktijk en met elkaar om zo van elkaar wat te leren en te horen hoe een ieder zijn vak, de toekomst en de rompslomp en de nieuwe regels van de overheid ervaart. Het animo was zo groot dat er met twee luchtvaartmaatschappijen werd gevlogen vanaf twee verschillende luchthavens. Luitzen de Boer en ik vertrokken vanaf Schiphol. In het vliegtuig had ik al leuke gesprekken met een van de gynaecologen van het MMC over pijnlijke littekens in het genitale gebied en hoe die te behandelen. Na een goede vlucht werden wij keurig ontvangen en reden we met de bus naar ons hotel: inchecken, lunchen en de aftrap van de lezingen. Alle lezingen waren erg goed voorbereid en waren ook voor niet-kenners goed te volgen. Er ontstonden leuke discussies en er werden nieuwe afspraken gemaakt. Het was erg boeiend te horen waar eenieder van ons zich mee bezighoudt en hoe ongelofelijk divers het huisartsenvak wel niet is. De lezingen werden altijd gevolgd door een uitstekende lunch, waarna we met de bus en de boot naar Venetië gebracht werden. Ondanks het krappe tijdschema hebben we aardig wat van Venetië kunnen zien en met name de sfeer goed kunnen proeven. De avondprogramma’s waren subliem: prachtige locaties, goed eten en drinken en steeds weer met anderen aan tafel, waardoor je elkaar echt beter kon leren kennen. De slotavond was natuurlijk het hoogtepunt waar bijna iedereen op de dansvloer stond en het feest zelfs doorging in de bus en voor sommigen nog in de duistere nachtclubs van Venetië. Alsof het allemaal zo gepland was, regende het op onze laatste dag waarmee we langzaam konden wennen aan het feit dat we weer terug moesten naar Nederland. Ik kan het iedereen aanraden om eens in de twee à drie jaar mee te gaan en om te Han Wilmink, plastisch chirurg
proberen altijd iemand van je maatschap af te vaardigen, ook al ben je geen spre-
Máxima Medisch Centrum en
ker en zijn er geen onderwerpen die raakvlakken hebben met je eigen vak. Het is
Velthuiskliniek
echt de moeite waard! Hulde voor de geweldige organisatie!
29
Eindverslag
nummer 6 juli 2013
Duizeligheid: waar draait het om? Door: Ad Diepstraten, huisarts, Bart van Nuenen, neuroloog Catharina Ziekenhuis en Bert Wouters, KNO-arts Máxima Medisch Centrum
Duizeligheid is een frequent voorkomende klacht in de huisartsenpraktijk waarover nauwelijks nascholing wordt gegeven. Reden om tijdens de OverEINDse dagen dieper op dit onderwerp in te gaan. In de huisartsenpraktijk is er een incidentie van 27 op 1000 bezoeken, waarbij meer vrouwen dan mannen last hebben en de klacht oploopt met de leeftijd. In 36% van de gevallen kan de huisarts geen diagnose stellen. In 16% betreft het een klassiek beeld van een Benigne Paroxysmale Positie
herkomst van de duizeligheid. Geen van deze karakteristie-
Draaiduizeligheid (BPPD), ziekte van Menière of een neuritis
ken heeft een volledig onderscheidend vermogen. Het blijft
vestibularis. Andere minder frequent voorkomende diagnoses
een gewogen klinisch oordeel, waarbij al deze elementen
in afnemende incidentie-aantallen zijn: orthostatische hypo-
als ‘gewichtjes voor in de weegschaal’ kunnen worden
tensie, hyperventilatie, medicamenteus, anemie, syndroom
beschouwd. Het meest overtuigend daarbij is een negatieve
aan cervicale wervelkolom, beroerte, ritmestoornissen en (zeer
head-impulse test (zie figuur 1).
zeldzaam) hersentumoren. Het belangrijkste instrument voor het stellen van de diagnose
De meest voorkomende vormen van duizeligheid met
is de anamnese. De volgende onderwerpen dienen daarbij aan
een perifere origine zijn Benigne Paroxysmale Positie
bod te komen: aard van de klacht (draaiduizeligheid, licht in
Draaiduizeligheid, de ziekte van Menière en neuritis
het hoofd, onzeker ter been, etc), wanneer en hoe ontstaan
vestibularis.
(acuut, langzaam, progressief), beloop in de tijd (éénmalig, vocerende factoren (opstaan, hoofdbewegingen, inspanning,
Benigne paroxysmale positie draaiduizeligheid (BPPD)
etc.) en begeleidende klachten (misselijkheid, braken, hoofd-
BPPD wordt gekenmerkt door recidiverende, kortdurende aan-
pijn, tinnitus, doofheid, anderszins neurologische uitval).
vallen van draaiduizeligheid, uitgelokt door standsveranderin-
recidiverend, hoe lang duren aanvallen), uitlokkende- en pro-
gen van het hoofd. Er is een korte latentietijd (enkele secon-
Herkomst van de duizeligheid
den) tot het optreden van de klachten na de provocerende
Draaiduizeligheid, al dan niet acuut ontstaan, kent diverse
beweging. De duur van de echte duizeligheid is korter dan 1
oorzaken die zowel centraal (bijvoorbeeld een beroerte, multi-
minuut, maar patiënten kunnen zich nog wel langer duizelig
pele sclerose, etc.) als perifeer (vestibulair) gelokaliseerd kun-
voelen.
nen worden. Alhoewel de kans klein is, is er bij acute draai-
De klachten ontstaan door klontering van afbraakproducten
duizeligheid vaak de angst dat er sprake is van een beroerte.
in het semicirculaire kanaal (canalolithiasis). Omdraaien in
Om onderscheid te kunnen maken zijn de verschillen bespro-
bed, overeind komen of juist gaan liggen, vooroverbuigen en
ken tussen centrale en perifere pathologie die gevonden kun-
omhoog kijken provoceren de klachten. Doorgaans is de duur
nen worden bij een patiënt met duizeligheidsklachten.
van de draaiduizeligheid niet langer dan 40 seconden.
Tabel 1 toont de klinische karakteristieken waarmee onder-
De klachten kunnen in de onderzoekskamer geprovoceerd
scheid gemaakt kan worden tussen een centrale of perifere
worden middels de kiepproef van Dix-Hallpike.
30
Eindverslag
nummer 6 juli 2013
Figuur 1: Head-impuls test
A: Ogen blijven gefixeerd op het target. B: Catch-up saccade bij draaien van het hoofd naar het aangedane oor; pleit voor een perifeer vestibulair probleem (in dit geval dus het rechter oor).
31
Eindverslag
nummer 6 juli 2013
Bij een positieve kiepproef treedt er
van Brandt-Daroff staat in de patiën-
- uitsluiting van andere oorzaken.
na enkele seconden een nystagmus op
tenfolder van de afdeling neurologie
De oorzaak van deze ziekte is waar-
naar het onderliggende, aangedane oor.
van het Catharina Ziekenhuis: (http://
schijnlijk endolymfatische hydrops, maar
BPPD kan gemakkelijk behandeld wor-
www.catharinaziekenhuis.nl/patient/
de precieze etiologie van de ziekte van
den met de Epley-manoeuvre. Daarnaast
specialismen/27-neurologie-en-
Meniere is onbekend.
kunnen de oefeningen van Brandt-Daroff
neurochirurgie/patientenfolders/)
De behandeling bestaat uit symptoma-
voor thuis meegegeven worden. Meestal is er geen oorzaak aan te
tische behandeling met anti-emetica.
Ziekte van Menière
Bij recidiverende aanvallen kan voor
wijzen, maar BPPD kan optreden na
De voorkeursleeftijd bij het ontstaan
een bepaalde periode betahistine of
schedeltrauma, neuritis vestibularis, een
van deze ziekte ligt tussen de 30 en 60
cinnarizine worden voorgeschreven, al
chirurgische ingreep of na langdurige
jaar. Om de diagnose te stellen, moet
is het effect van deze medicijnen niet
bedrust. In principe komt BPPD op elke
de patiënt voldoen aan de criteria voor
overtuigend bewezen. Voor hardnekkige
leeftijd voor. Er is echter wel een piek
‘definitie Menière’, die zijn opgesteld in
klachten met irreversibel gehoorverlies
tussen de 50 en 70 jaar, waarbij vrou-
1995:
kan intratympanische toediening van
wen vaker aangedaan zijn dan mannen.
- twee of meer aanvallen van draai-
gentamycine of zelfs neurectomie
BPPD heeft een goede prognose. Spontaan herstel treedt op in weken tot maanden, 30% heeft recidiefklachten. Patiënteninformatie en een grafische weergave van de Dix-Hallpike, de Epley-manoeuvre en de oefeningen
duizeligheid die langer dan 20 minu-
worden overwogen.
ten duren; - audiometrisch vastgesteld gehoorverlies bij tenminste één onderzoek; - oorsuizen of een vol gevoel in het
Neuritis vestibularis Een patiënt moet aan de volgende criteria voldoen om de diagnose neuritis vestibularis te kunnen stellen:
aangedane oor;
Tabel 1: klinische karakteristieken waarmee onderscheid gemaakt kan worden tussen een centrale of perifere herkomst van de duizeligheid Centraal Neurologische uitvalsverschijnselen
+
Hyperacuut
+
Nystagmus onafhankelijk van blikrichting
Perifeer
+
Andere nystagmus
+
Gestoorde oogvolgbewegingen
+
Negatieve head-impul test
+
Gehoorsverlies of tinnitus
+
Latentietijd tot optreden klachten
+
32
Eindverslag
nummer 6 juli 2013
- draaiduizeligheid, meestal met een acuut begin;
Neuritis vestibularis wordt met name gekenmerkt door een
- afwezigheid van gehoorstoornissen en tinnitus,
invaliderende duizeligheid die na enkele dagen tot 2 weken
- afwezigheid van neurologische afwijkingen bij neurologisch
afneemt. Tijd tot volledig herstel is gemiddeld 6 weken.
onderzoek;
De behandeling is gericht op symptoombestrijding. Dit kan
- een spontane derdegraads nystagmus;
middels anti-emetica en bij veel vochtverlies opname met een
- een positieve head-impulstest naar de kant tegenoverge-
NaCl-infuus. Stimuleer de patiënt zo snel mogelijk tot bewe-
steld aan de snelle fase van de spontane nystagmus;
gen in verband met compensatiemechanismen. Er bestaat
- soms balansstoornissen en een positieve proef van
geen indicatie voor behandeling met corticosteroïden.
Romberg, maar patiënten zijn in de regel wel in staat om te lopen.
Bovenstaande gegevens zijn in tabel 2 samengevat, samen met andere frequent voorkomende oorzaken van duizeligheid.
Tabel 2: samenvatting symptomen en ziektebeelden N=nauseau, V=vomitus, HVZ=hart-vaat ziekten, HV=hyperventilatie, #=uitval Aanvallen
Provocatie
Duur
lft
m/v Oorzaak
Bijkomende verschijnselen
BPPD
ja
bewegen
< 1 min
50-70
>v
hoofd
Spontaan
N++
Schedeltrauma Chirurgie immobiliteit
Ziekte van Meniere
ja
nee
uren
30-60
=
Hydrops
N+V+
endolymfe
Tinnitus Gehoor#
Neuritis vestibularis
nee
nee
dagen
-
=
Viraal?
N++V+
Migraneuze vertigo
ja
zoals bij
> 20 min
-
=
?
Visus#
migraine Recurrent vestibulopathy
ja
nee
hoofdpijn min-uren
-
=
?
N++ Geen gehoor# Geen tinnitus
TIA/CVA
nee
nee
min
-
=
HVZ
Neurologische#
HVS/psychogeen
ja
nee
wisselt
-
>v
HV
Zeer divers
angst
33
Eindverslag
nummer 6 juli 2013
Dilemma’s bij DCIS: advies door chirurg én huisarts Door: Frederieke de Bever, huisarts in Eindhoven, Yvonne van Riet, mammachirurg Catharina Ziekenhuis en Karin Schenk, mammachirurg Máxima Medisch Centrum
Ductaal carcinoma in situ (DCIS) komt in Nederland bij circa 1800 nieuwe patiënten per jaar voor. Er wordt veelal gesproken van het ‘voorstadium van borstkanker’. Het is onduidelijk welk percentage uiteindelijk invasief zou worden bij niet behandelen. Deze in principe niet-invasieve vorm van borstkanker leidt in vele multidisciplinaire mammabesprekingen tot uitgebreide discussies. Het traject van patiënten wordt daardoor beïnvloed: veelal is er sprake van een langer diagnostisch traject en een gecompliceerdere besluitvorming. Voor patiënten kan dit leiden tot
merking wil komen, als er sprake is van hooggradig DCIS met
onrust en toename van huisartsenbezoeken.
onduidelijkheid over de tumorgrootte en als suspectie bestaat op (micro)invasie. Bij een zekere preoperatieve diagnose
In de meeste gevallen wordt DCIS aan de hand van mam-
neemt namelijk de kans op radicaliteit van de excisie toe.
mografische bevindingen ontdekt, zoals bij het bevolkings-
Want het is vaak lastig vast te stellen of mammasparende
onderzoek (BOZ), aan de hand van microcalcificaties. Naar
behandeling mogelijk is. Helaas is niet altijd met zekerheid
schatting is meer dan 80% van DCIS niet palpabel en hebben
vast te stellen of alle zichtbare microcalcificaties ook werkelijk
de patiënten geen klachten. De rol van het BOZ bij de ont-
DCIS bevatten. En ook andersom: of in gebieden waar geen
dekking van onder andere deze niet-palpabele afwijkingen is
microcalcificaties zichtbaar zijn ook daadwerkelijk geen DCIS
groot. Er zijn echter ook ‘negatieve’ bijwerkingen van het BOZ.
aanwezig is. Deze onzekerheden moeten op de juiste wijze
Tot een jaar na een fout-positieve uitslag blijken vrouwen nog
met de patiënt worden gecommuniceerd, zodat de patiënt vol
last te hebben van angsten en een verslechtering van hun
vertrouwen een behandeltraject in kan gaan.
kwaliteit van leven. Daarnaast blijkt bij 1/3 van de patiënten
Daarnaast wordt in ongeveer 20% bij excisie toch invasief car-
sprake te zijn van overdiagnostiek.
cinoom gevonden. Dit betekent dat er in principe een sentinel node procedure moet worden verricht. Om dit tevoren in te
Dilemma bij suspecte microcalcificaties
kunnen schatten worden een aantal criteria aangehouden. Een
Het eerste dilemma bij suspecte microcalcificaties is of er
SN-procedure dient overwogen te worden bij patiënten met:
verdere diagnostiek moet worden verricht. Eerste keuze is het
1 preoperatieve diagnose DCIS voor wie een ablatio is geïn-
verrichten van vacuum-assisted biopsieën. Zelden wordt er
diceerd in verband met de grootte;
aanvullend radiologisch onderzoek in de vorm van een MRI
2 een klein DCIS die in aanmerking komen voor mammaspa-
mamma verricht. Het probleem is echter dat de uitbreiding
rende behandeling en waarbij risicofactoren aanwezig zijn
van de microcalcificaties op het mammogram niet altijd blijken
voor een invasieve component zoals leeftijd (< 55 jaar),
te correleren met de pathologische uitbreiding van de tumor.
solide component op de mammografie, toch suspectie op
Preoperatieve MRI kan in zeldzame situaties worden overwo-
grond van de histologische biopten zoals matig of slecht
gen: als de vrouw voor mammasparende behandeling in aan-
gedifferentieerd DCIS in biopten.
34
Eindverslag
Waarde van radiotherapie
nummer 6 juli 2013
kunnen worden.
orde komen. Aan de patiënt met DCIS
Wat is de waarde van radiotherapie bij
Er is geen indicatie voor verdere syste-
moet duidelijk gemaakt worden dat het
de behandeling van DCIS?
mische behandelingen bij de diagnose
gaat om een voorstadium van mamma-
Er zijn inmiddels vier grote gerandomi-
pure DCIS. Er is op dit moment ook
carcinoom, waarin dit nog niet invasief
seerde onderzoeken met lange follow-up
geen wetenschappelijk bewijs voor
en nog niet uitgezaaid is. De gene-
beschikbaar, waarin de rol van wel of
nabehandeling met Tamoxifen.
zingskans is hoog, maar een volledige
geen radiotherapie na excisie van DCIS is onderzocht. In al deze trials tezamen
excisie van de aandoening is belangrijk.
Rol van de huisarts
Dit wordt met grote mate van zekerheid
halveert postoperatieve borstbestraling
Antwoorden op de vele vragen zullen
bereikt door ablatio, terwijl mammaspa-
de ipsilaterale recidiefkans, maar het
worden gegeven in het multidisciplinair
rende behandeling mogelijk is als de
verbetert de ziektevrije en totale over-
mammaoverleg in de behandelende
aandoening met vrije snijvlakken kan
leving niet. De recidieven gevonden in
kliniek. Dat neemt wel tijd in beslag
worden verwijderd. Daarnaast is er ook
de trials zijn in de helft van de gevallen
en dat kan de patiënt als belastend
altijd sprake van regelmatige controles
wederom DCIS en betreffen invasieve
ervaren. De huisarts kan in de begelei-
met mammografie gedurende 5 jaar.
carcinomen in de andere helft van de
ding van de verschillende stappen een
Samenwerking tussen huisartsen en
patiënten. Uit de gerandomiseerde stu-
belangrijke rol spelen. Voor de huis-
specialisten kan een onzekere periode
dies kunnen geen (grote) subgroepen
arts is het hierbij belangrijk om op de
voor patiënten met DCIS tot een ade-
geïdentificeerd worden waarin radiothe-
hoogte te zijn van de vele dilemma’s en
quate behandeling met goede prognose
rapie veilig achterwege gelaten zou
gecompliceerde beslissingen die aan de
worden gebracht.
35
Eindverslag
nummer 6 juli 2013
Reiziger Collegiaal overUITje Er werd mij gevraagd een stukje te schrijven over de OverEINDse dagen van 17-20 april 2013 in Venetië. Tijdens het slotdiner zat ik toevalligerwijs aan tafel met de dames trans-Max en trans-Cathrien. Daarmee heb ik dit natuurlijk over me afgeroepen. Na iedere OverEINDse reis komt er immers een stukje over de ervaringen van een deelnemer in het verslag. Nou hier gaat hij dan; na 15 jaar vrij eenzame praktijkvoering aan de grens van het OverEINDse rijk besloot ik dat het tijd werd eens wat collega specialisten, huisartsen en ketenpartners in levende lijve te gaan ontmoeten; de mens achter de stem. In een dolle bui had ik me opgegeven voor de OverEINDse dagen in Venetië, en wel met partner. Daarna ging alles vanzelf. Het reisbedrag werd afgeschreven en de reisbescheiden vielen in de bus. Voor ik het wist, zat ik in het vliegtuig naast een mamma-chirurge en een gynaecologe. Mij kon deze vlucht niets gebeuren. Mijn partner had enkele rijen verderop een plaatsje gevonden tussen Ad en Mieke Diepstraten. Na uitwisselingen over de kinderen ging Ad verder met de voorbereidingen van zijn spreekbeurt ‘vertigo’ en Mieke verdiepte zich in haar boek. Het duurde niet lang voordat we met allen in de hal van het luxe hotel NH Laguna Palace stonden. Er waren drie programma’s: een maaltijdenprogramma, een wetenschappelijk programma en een partnerprogramma. Jan Ackermans opende de OverEINDse dagen en alles verliep verder in goede harmonie tussen de verschillende zorgpartijen. Daar ik meer ben van het medisch inhoudelijke en minder van het medisch bestuurlijke, ben ik bij ‘toekomst en samenwerking’ regelmatig in slaap gevallen om vervolgens wakker te schrikken uit een droom van gehannes met een Fyra testbuisje en anale sensaties met een of andere slang. Overigens waren de MDL-artsen verdeeld over verschillende vliegtuigen om die hele, hele kleine kans niet te lopen het hele colonscreeningsprogramma met het verlies van drie MDL-artsen te frustreren. Ondertussen bezorgde het partnerprogramma mijn partner een cup D in plaats van B. Je staat er versteld van wat er op z’n reis allemaal bij de prijs is inbegrepen! Daar hoefde zelfs Han Wilmink (plastisch chirurg) niet aan te pas te komen. Het behelsde namelijk een Venetiaanse verkleedpartij. Daarbij is de taille van mijn partner zo strak aangetrokken dat het niet ondenkbaar is dat bepaalde ribonderdelen als kalkspatjes in haar borsten worden teruggevonden. Wat dan weer veel diagnostische en behandelingsdilemma’s kan opleveren…. De avondmaaltijden waren rijkelijk en op fantastische locaties. Medische zorg was gegarandeerd. Nu de deelnemers van het eerste uur al op leeftijd beginnen te raken waren enthousiaste SEH-specialisten aanwezig om bij ook maar beginnende tekenen van een op handen zijnde reanimatie in te springen. Huub Willems (allergoloog) kon kundig ingrijpen bij een eventuele allergie op een van de diverse zeevruchAugust van Reisen, huisarts in
ten. Tijdens een van deze maaltijden sprak ik Arjen van Henten (longarts). Met het
Luyksgestel
bespreken van gezamenlijke patiënten moet je bij een longarts soms niet te lang
36
Eindverslag
nummer 6 juli 2013
Reiziger wachten, want het kan zomaar zijn dat de betreffende patiënt niet meer onder ons is. Gelukkig gaf het wetenschappelijke gedeelte ons handvaten om deze desbetreffende patiënten zo pijnvrij mogelijk door dat laatste stukje heen te slepen. Met het stijgen van het aantal vrouwelijke collega’s, groeit het aantal mannelijke partners en moet er eens over nagedacht worden of het partnerprogramma daar nog wat beter op kan worden afgestemd. In dit geval had je kunnen denken aan een hindernisparcours af te leggen per Venetiaanse gondel. Daarbij moet dan weer gezegd worden dat de betreffende partner goed moet bukken bij een bruggetje, omdat er een kans is van 1 op 100 op een partner met een nog niet ontdekte von Willebrand. Tip voor een toekomstige deelnemer: bekijk dagelijks alle foto’s van het smoelenboekgedeelte van de syllabus. Het kan het leggen van contacten ten goede komen Het is heel vervelend als je, zoals ik, tweemaal aan Adriaan van de Sande zijn naam vraagt. De OverEINDse dagen kan je ook benutten om verschillende partijen scherp te houden. Zo heb ik mijn hoge kaliumwaarden bij het DVU eens besproken met Dirk Bakkeren (klinisch chemicus) van het MMC lab. Dat kan nog een Luyksgestelse reflextest opleveren. De terugreis verliep voorspoedig. In Brussel liet buschauffeur Dennis zien dat zijn spiksplinternieuwe bus ook echt rijden kon en in Veldhoven nam ik afscheid van Annelies van Kras Reizen. Mijn partner heeft de locatie van volgend jaar alvast gegoogled. Maandag weer spreekuur, met als belangrijkste voornemen het bespreken van ziekteverzuim bij schoolgaande jeugd …
37
Eindverslag
nummer 6 juli 2013
Complexe pijn bij kanker Door: Marlie Spijkers, specialist ouderengeneeskunde, kaderarts palliatieve zorg, Vitalis, medisch adviseur Netwerk Palliatieve Zorg Zuidoost Brabant, Hans van Suijlekom anesthesioloog-pijngeneeskundige Catharina Ziekenhuis en Lidwine Tick, internist - hemato-oncoloog Máxima Medisch Centrum
De behandeling van pijn bij patiënten met kanker vergt, meer nog dan voor chronisch niet-maligne pijn, een multidisciplinaire en multifactoriële aanpak. De basis van de behandeling bestaat uit een goed begrip van de oorzaken die een rol spelen en de mogelijkheden en beperkingen van verschillende interventies. Dit artikel besteedt aandacht aan de uniforme behandeling van pijn
farmacologische deel van de nociceptieve pijnbehandeling uit
bij kanker in onze regio volgens de landelijke richtlijn.
te werken. Er zijn echter argumenten om deze richtlijn kritisch
Ook komt het uniform gebruik van pijnanamnese- en
te bekijken, zowel wat de effectiviteit als de volledigheid
pijnmeetinstrumenten, om tijdig en adequaat pijn te
betreft. De ladder geeft geen aanwijzingen voor andere inter-
signaleren en monitoren, aan bod.
venties zoals tumorgerichte behandeling, anesthesiologische pijnbehandeltechnieken en neuropathische pijn.
Bij patiënten met kanker is pijn één van de meest gevreesde
Een belangrijke voorwaarde voor een goede pijnbehandeling
symptomen die de levenskwaliteit in het gedrang brengt.
is het systematisch evalueren van de pijn (type en intensiteit
Deze pijn kan door verschillende factoren veroorzaakt worden,
middels de VAS of NRS).
bijvoorbeeld:
Paracetamol en NSAID’s dienen gecontinueerd te worden als
1 direct door de tumor, zoals ingroei in organen of druk op
de patiënt een opioïd nodig heeft, tenzij er contra-indicaties zijn. Toevoeging van paracetamol en/of NSAID’s zorgen ervoor
zenuwen.
dat een lagere dosering van het opioïd nodig is voor hetzelf-
2 stoornis in de functie, bijvoorbeeld afsluiting van darm of
de analgetische effect.
pathologische fractuur;
Een langwerkend opioïd dient als basis voor de pijnstilling.
3 algehele achteruitgang, bijvoorbeeld cachexie en
Doorbraakpijn komt bij de helft van de patiënten met kanker
decubitus;
voor en duurt gemiddeld 30 minuten. Deze doorbraakpijn
4 behandeling van de kanker zelf, bijvoorbeeld mucositis,
kan invaliderend zijn en leiden tot stemmingsstoornissen
neuropathische pijn. Patiënten met kanker hebben vaak een mengvorm van pijn,
en angst. Een kortwerkend opioïd dient daarnaast dus altijd
dat wil zeggen dat de pijn een nociceptieve- en neuropathi-
voorgeschreven te worden voor doorbraakpijn. Nieuw zijn de
sche pijn component heeft. Het is belangrijk om deze vormen
verschillende fentanyl-achtige opioïden die zowel intranasaal,
van elkaar te onderscheiden en een behandeling op basis
buccaal dan wel sublinguaal kunnen worden toegediend.
hiervan te starten.
De adjuvante analgetica worden niet in de WHO-ladder vermeld. Deze middelen hebben een belangrijke rol bij de behan-
Systematische evaluatie
deling van neuropathische pijn. Deze middelen dienen, indien
De Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) publiceerde jaren
geïndiceerd, al bij WHO stap 1 toegediend te worden. Als de
geleden de behandelingsladder voor pijn bij patiënten met
analgetica van de WHO stap 1 onvoldoende pijnverlichting
een terminale aandoening. Dit vormt een goede basis om het
geven, wordt aangeraden over te gaan op middelen van
38
Eindverslag
stap 2, de zogenaamde zwakke
Functiestoornissen
nummer 6 juli 2013
Regionale pijnkaart
opioïden. Bij patiënten met kanker is
In theorie hebben leverfunctiestoornis-
Uitgebreide informatie kunt u vinden op
aangetoond dat als onmiddellijk over-
sen, net zoals nierfunctiestoornissen,
de regionale pijnkaart Zuidoost Brabant
geschakeld wordt op sterke opioïden
een invloed op de klaring van pijnmedi-
2012 op de website van het netwerk
(WHO stap 3) een snellere pijncontrole
catie. De lever beschikt over een grote
Zuidoost Brabant (www.netwerkpal-
verkregen wordt en de doseringen min-
functionele reservecapaciteit, waardoor
liatievezorg.nl/zuidoostbrabant). Deze
der frequent aangepast moeten worden.
pas bij zeer ernstige leverfunctiestoor-
kaart is ontwikkeld door het netwerk
Dit dient wel met de patiënt besproken
nissen gevaar voor overdosering van de
palliatieve zorg in samenwerking met
te worden, omdat het besturen van een
door de lever gemetaboliseerde pijnstil-
de anesthesiologen pijngeneeskunde
auto in Nederland bij wet verboden
lende medicatie kan worden verwacht.
van de vier regionale ziekenhuizen en
is voor personen die sterke opioïden
Nierfunctiestoornissen komen frequent
goedgekeurd door de kwaliteitsraad van
gebruiken, tenzij de dosering stabiel
voor bij patiënten met kanker. Het
de huisartsen. De kaart is gebaseerd op
is. Met name bij patiënten in de pal-
gebruik van NSAID’s bij patiënten met
de landelijke richtlijn Pijn bij kanker en
liatieve fase verandert de dosis echter
nierfunctiestoornissen kan aanleiding
is aangepast aan nieuwe ontwikkelingen
nogal eens. Een opioïdrotatie is zinvol
geven tot verdere verslechtering van de
rondom pijnbehandeling.De pijnkaart is
bij onvoldoende effect van het opioïd
nierfunctie. De actieve metabolieten van
bestemd voor huisartsen, specialisten
ondanks de aanpassing van de dosis,
morfine kunnen accumuleren bij patiën-
ouderengeneeskunde en specialisten in
toedieningsfrequentie en toedienings-
ten met een creatinine klaring < 50 ml/
ziekenhuizen. Op de kaart vindt u de
weg en/of aanvaardbare bijwerkingen.
min.
samenwerkingsafspraken en relevante adressen van hulpverleners en instanties voor pijnbestrijding onze regio.
39
Eindverslag
nummer 6 juli 2013
Bevolkingsonderzoek darmkanker Door: Paul Boekema, MDL-arts Máxima Medisch Centrum, Pieter Friederich, MDL-arts Catharina Ziekenhuis, Marcel Janssen, huisarts
Jaarlijks krijgen bijna 10.000 patiënten darmkanker. Bijna de helft overlijdt uiteindelijk hieraan. Vanaf najaar 2013 tot 2018 wordt het nationale programma Bevolkingsscreening op darmkanker gefaseerd uitgerold. Met het nationaal programma Bevolkingsscreening op darmkanker proberen we door vroegdetectie de ziektelast terug te brengen en zo gezondheidswinst te bereiken. Het doel is om jaarlijks bij 2400 patiënten de sterfte aan darmkanker te en niet bij de huisarts, dit is wettelijk zo geregeld. De patiën-
voorkomen.
ten ontvangen een envelop met uitleg en een buisje om een
Werkwijze
fecesmonster op te sturen voor een immunologische test naar
In dit landelijke onderzoek worden uiteindelijk alle personen
occult humaan bloedverlies. Indien deze test positief blijkt (in
tussen 55 en 75 jaar elke 2 jaar uitgenodigd voor deelname.
6,4%) worden ze verwezen naar het eerst beschikbare tijdstip
Het initiatief voor uitnodigen ligt bij de screeningsorganisatie
in een regionaal endoscopisch screeningscentrum.
Gefaseerde invoering
40
Eindverslag
nummer 6 juli 2013
Beleid na uitslag
3 dagen voordat deze personen worden geïnformeerd, krijgt
de huisarts al de uitslag. Dat geeft de huisarts de mogelijk-
Als in het screeningscentrum een colonoscopie wordt uitge-
heid om de betrokkene te informeren of om eventueel te
voerd blijkt er in 8% een carcinoom ontdekt te worden en in
voorkomen dat onnodig onderzoek wordt verricht bij die
40% grote adenomateuze poliepen. Afhankelijk van de bevin-
personen bij wie dat niet (meer) is geïndiceerd. Ook de
dingen wordt direct een passende behandeling ingezet. De
cliënt wordt gevraagd om eventueel contact op te nemen
patiënt kan altijd kiezen voor het ziekenhuis van voorkeur bij
met de huisarts om te vragen relevante gegevens (medische
een eventuele vervolgbehandeling. Indien er geen afwijkingen
voorgeschiedenis, medicatie, exclusiecriteria) door te sturen.
worden gevonden, hoeft de betrokkene 10 jaar niet meer aan
Exclusiecriteria voor een colonoscopie zijn (nog) niet vastge-
het onderzoek deel te nemen.
legd maar kunnen zijn: te slechte conditie voor colonoscopie
De deelnemende centra en endoscopisten moeten aan extra
en/of operatie zoals een ernstige (levensbedreigende) ziekte,
kwaliteitseisen voldoen. De kwaliteit van de screening wordt
of als ze reeds onder controle of behandeling zijn voor darm-
regionaal continu bewaakt door Bevolkingsonderzoek Zuid.
kanker. Dan is het advies om de afspraak af te zeggen.
Om tegemoet te komen aan de reeds beperkte capaciteit van
De cliënt kan de afspraak altijd wijzigen naar centrum en tijd-
MDL-artsen is de opleiding al sinds jaren uitgebreid en wordt
stip van voorkeur. Er wordt gestreefd naar een afspraak bin-
het bevolkingsonderzoek gefaseerd ingevoerd. Personen zon-
nen 10 dagen na het versturen van de brief met de positieve
der klachten of verhoogd risico in de bewuste leeftijdsgroep
uitslag.
kunnen pas meedoen indien ze uitgenodigd worden. Het betreft hier een screeningsonderzoek. Men kan met deze fecestest geen darmkanker met zekerheid uitsluiten. Het blijft belangrijk om mensen met klachten en een verhoogd risico regulier te verwijzen voor adequate diagnostiek. Meedoen aan het onderzoek met de fecestest is kosteloos. Indien men positief test en verwezen wordt valt dit onder reguliere verzekerde zorg.
Schematische weergave van het primair proces van het bevolkingsonderzoek naar darmkanker, inclusief de aansluitende zorg
41
Eindverslag
nummer 6 juli 2013
Snel terug naar school is veel beter! Door: Annemiek Brugman, jeugdarts GGD Brabant-Zuidoost, Tom Hendriks, kinderarts Catharina Ziekenhuis en Marie-José Theunissen, jeugdarts GGD Brabant-Zuidoost
De jeugdgezondheidszorg (JGZ) richt zich op het voorkómen en zo vroeg mogelijk signaleren van problemen op lichamelijk, psychisch, cognitief en/of sociaal gebied bij kinderen van 0 tot 19 jaar. Hierbinnen past de ziekteverzuimbegeleiding van kinderen die zich frequent (3 x ziek binnen 4-6 weken) of langdurig (meer dan 2 weken) ziekmelden op school. In 2010 is door de vereniging van Artsen Jeugdgezondheidszorg Nederland (AJN) en de Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde de landelijke handreiking ‘Snel terug naar school is veel beter’ uitgebracht.
Doel ziekteverzuimbegeleiding
onafhankelijk en heeft het JGZ-dossier vanaf zuigelingentijd
Naast het gezonder laten functioneren van de jongere, heeft
ter beschikking. Bij het ziekteverzuimgesprek worden gezond-
de ziekteverzuimbegeleiding tot doel het schoolverzuim te
heidsklachten en bijkomende problemen geanalyseerd en kan
verminderen om zo onderwijsachterstand of zelfs geheel uit-
er zo nodig een advies gegeven worden of verwezen worden
vallen in het onderwijs zonder startkwalificatie te voorkomen.
naar eerste of tweede lijn gezondheidszorg. Waar nodig vindt
Een startkwalificatie (diploma HAVO/VWO of min. MBO niveau
overleg plaats met huisarts, specialisten, paramedici of andere
2) geeft een betere toegang tot de arbeidsmarkt. Jongeren
hulpverleners en kan de jeugdarts als medisch coördinator
zonder startkwalificatie vinden minder gemakkelijk werk en als
binnen de zorgketen optreden. Na het gesprek wordt een
ze een baan vinden is deze vaak slecht betaald waardoor zij
vertaalslag van de gesignaleerde problematiek naar het onder-
in een lagere sociaal economische status (SES) terechtkomen.
wijs gemaakt en worden desgewenst aanbevelingen gegeven
Bekend is dat mensen met een lage SES minder lang leven
over eventuele aanpassingen in het lesprogramma (re-inte-
en meer jaren in slechte gezondheid doorbrengen dan men-
gratieplan). De JGZ participeert in het zorgadvies team (ZAT)
sen met een hogere SES. Schooluitval is daarmee niet alleen
op school en in bovenschoolse casuïstiek netwerken, waarbij
een probleem van het onderwijs maar ook van de (publieke)
huisartsen (op indicatie) van meerwaarde zijn.
gezondheidszorg.
Werkwijze Voor scholen blijkt het lastig om te beoordelen of de ziek-
Bij frequent of langdurig verzuim, bespreekt de mentor zijn
melding van een leerling terecht is en welke eisen er aan
zorgen met ouders en informeert hen dat hij een melding bij
de zieke leerling gesteld mogen worden in het volgen van
JGZ doet. De JGZ nodigt binnen 14 dagen leerling en ouders
het onderwijs. Door samenwerking tussen school, leerplicht-
uit voor een gesprek. Bij de uitnodiging wordt een vragen-
ambtenaar en jeugdarts is snel zicht te krijgen op de aard van
lijst meegestuurd waarin naast leefstijlvragen, vragen uit een
het verzuim, de ernst, de vooruitzichten en de mogelijkheden
gevalideerde vragenlijst voor psychosociale problematiek
met betrekking tot het te volgen onderwijs. De samenwerking
opgenomen zijn. Na het gesprek rapporteert de jeugdarts
met de jeugdarts heeft voor het onderwijs en voor de leer-
met een terugkoppelformulier, dat door ouders en leerling
plicht een aantal voordelen. De jeugdarts is laagdrempelig en
ondertekend is, aan school. Met enige extra inspanning kan,
42
Eindverslag
nummer 6 juli 2013
Samenwerking
mits daartoe toestemming verleend is
motivatieproblemen, maar ook kinderen
door ouders en leerling, de rapportage
die gepest worden of niet naar school
Na een brede analyse van de problema-
ook naar de huisarts verstuurd worden.
durven melden zich ziek. Bij angstver-
tiek volgen vaak leefstijladviezen en het
Zo nodig vindt er een herbeoordeling
mijdende problematiek blijkt er overi-
verifiëren van medische, psychische of
plaats, waarbij teruggekomen wordt op
gens vaak een nog niet eerder ontdekte
systemische problematiek. Afstemming
de gemaakte afspraken.
ontwikkelingsstoornis achter te zitten.
met school, hulpverleners en behan-
Het is belangrijk dat leerlingen weer
delaars vergt zorgvuldigheid en tijd.
In de regio Zuidoost Brabant wordt de
snel naar school terug gaan. Hoe langer
Immers, een integrale aanpak waarbij
ziekteverzuimbegeleiding in Eindhoven
een leerling thuis blijft, des te hoger
jeugdarts, huisarts, psycholoog, psychi-
al volgens de landelijke handreiking
wordt de drempel om weer naar school
ater en kinderarts samenwerken is dan
uitgevoerd. In het schooljaar 2011-2012
te gaan. Ook contact houden met
noodzakelijk. Voor een goede samen-
volgden de meeste aangemelde leerlin-
docenten en medeleerlingen kan het
werking helpt het als je elkaar kent en
gen het VMBO (73%) en waren zij 14 of
herstel bevorderen.
elkaar weet te vinden. Er zijn diverse
15 jaar oud. Bij tweederde van de aan-
Bij 30% van de patiënten die bij
mogelijkheden om de samenwerking
gemelde leerlingen was er sprake van
een huisarts komen is er sprake van
te verbeteren. Te denken valt aan een
frequent verzuim.
Somatisch Onverklaarbare Lichamelijke
portal voor huisartsen en kinderartsen
Klachten, waarbij hoofdpijn en buikpijn
op de website van de GGD Brabant
het meest bij kinderen voorkomen. Het
Zuidoost. Naam en contactgegevens
Buikpijn, hoofdpijn, moeheid, angsten
biopsychosociale pijnmodel geeft de
van jeugdartsen zijn dan snel te vinden.
en somberheid zijn veel voorkomende
hulpverlener maar ook de patiënt inzicht
Andere ideeën zijn een telefonische
redenen voor ziekmelding. Ziekteverzuim
in het ontstaan van ziekte. Dit is van
overleglijn of een afschrift van het
is niet zelden een signaal van onderlig-
belang omdat pijn kan leiden tot twij-
terugkoppelingsformulier van het ziekte-
gende problematiek zoals een onrustige
fels en verkeerde gedachtes, onbegrip
verzuimgesprek. Jaarlijks een gezamen-
thuissituatie of opvoedingsproblematiek.
van de omgeving en meer medische
lijk scholingsmoment of tweemaal per
Sommige ouders houden hun kinderen
onderzoeken. Hierdoor kan niet alleen
jaar bezoek van een jeugdarts aan de
gemakkelijk thuis of zetten hen in als
het gedrag maar ook het gezin en de
huisartsengroepen kan helpen om elkaar
tolk of mantelzorger. Lichamelijke klach-
schoolsituatie ontregelen.
te leren kennen. Voor een integrale aan-
Redenen ziekteverzuim
ten kunnen ook veroorzaakt worden
pak van ziekteverzuim kunnen we een
door spanningen of een ongezonde
RTA ontwikkelen want ‘Snel terug naar
leefstijl. Er kan sprake zijn van leer- en
school is veel beter!’
43
Eindverslag
nummer 6 juli 2013
Reiziger De stad van de bruggen Een beetje spannend is het wel, met 100 onbekende mensen naar Venetië. Al veel voorpret gehad tijdens de voorbereiding van onze presentatie. Het is zo goed om collega’s van naam en gezicht te leren kennen: dat maakt samenwerken een stuk gemakkelijker. In het vliegtuig leerde ik twee leuke partners van … kennen. Na de vlucht waren dat niet meer de partners van … maar Olivier en Angelique. In de laguna van Venetië kwamen werkwijzen en gedachten van de huisarts en specialist samen. We gingen samen op zoek naar de grenzen van de zee aan mogelijkheden; wanneer we de kansen maar willen zien. Wat ik heb meegenomen van de presentaties van de bestuurders (MMC, CZE, DOH, PoZoB, SGE) is dat we het met zijn allen zo slecht nog niet doen, maar dat we nog veel verder komen als we de hoofden bij elkaar steken! Wat een genot om te zien dat we samen meer weten, kunnen en willen. Voor mij waren het bruggenbouwdagen. De nadruk lag niet op wat de ander niet weet, maar waar we kunnen aanvullen. Ook tussen specialisten onderling en zelfs met specialisten uit mijn eigen ziekenhuis die ik nog niet goed (genoeg) kende. Het San Marcoplein staat gemiddeld 100 dagen per jaar onder water. Gelukkig hebben we het water niet aan onze lippen gehad! Wat ik vooral spannend vond, was het feit dat niet veel huisartsen weten hoe we als ziekenhuislaboratorium fungeren; dat we een uitgebreid testarsenaal in kunnen zetten en persoonlijk oog hebben voor afwijkende resultaten. En dat we graag meedenken bij de niet alledaagse patiënt en dat we graag consulteren waar daar behoefte aan is. Daarnaast stemmen we in de regio veel op elkaar af (formulieren, LESA, richtlijnen, werkwijzen, analyses) als laboratoria onderling. Aan het einde van vier intensieve dagen, ken ik 100 mensen meer. Zestig collega’s die ik sneller zal benaderen en, hopelijk ook andersom, die mij weten te vinden. En een hoop open en enthousiaste partners, die het verblijf en de reis aangenaam verrijkt hebben. Er werd geweldig goed voor ons gezorgd. De maaltijden waren voortreffelijk. De begeleiding binnen en buiten de congreszaal was perfect. Het inleiden en het uitluiden van de sprekers door Wouter, super! Alles onder de bezielende leiding van de doge Jan Ackermans. Ik heb al een onderwerp voor het komende jaar in Engeland, want zoveel energie doe ik graag weer op!
Joyce Curvers, klinisch chemicus laboratorium Catharina Ziekenhuis
44
