eindverslag OverEINDse dagen vanuit Praag

eindverslag 7

10

16

18

20

OverEINDse dagen vanuit Praag 21 tot en met 24 april 2010 Eindverslag is een jaarlijkse uitgave van adherente huisartsen, specialisten ouderengeneeskunde en specialisten Catharina-ziekenhuis en Máxima Medisch Centrum 1

3

31

Reisleider Praag 2010 zal als een memorabele conference de geschiedenis ingaan. Niet in het minst door de obstructies die genomen moesten worden. Busreis in plaats van vliegen, aanschouwen van ongelukken van licht tot ernstig, stilstaan, langzaam rijdend, en nog meer viel de deelnemers van deze conference ten deel. Geslaagd werd de reis toch nog omdat de kwaliteit van de voordrachten hoog was, de intercollegiale verhoudingen voortreffelijk, de sfeer tijdens de culturele programma’s goed en er veel plezier werd gemaakt. Mijn complimenten naar de deelnemers die ondanks de tegenslagen de uitgangspunten van de stichting trouw bleven. De 12e conference leidt ons naar Florence. Het Eindverslag van Praag beveel ik u van harte aan om op een rustig moment door te lezen. Jan Ackermans, voorzitter Stichting OverEIND

Inhoudsopgave Regionale Stichting Zorgcentra de Kempen

CVA-ketenzorg en de eerstelijn

4

Cardiovasculair Risico Management (CVRM) en integrale bekostiging (1-2)

8, 9

Begeleide looptraining bij etalagebenen: wie doet wat?

10

Hormoonbehandeling Colofon Eindverslag is een gezamenlijke uitgave van Stichting OverEIND, HaCa en SMáSH. Niets uit deze uitgave mag worden overgenomen zonder bronvermelding. Redactie Hennie van Bavel, Susan van den Bergh, Erik Boss, Anneke Dalinghaus, Arjen van Henten, Meggy Hurenkamp, Evert Koldewijn, Stijn Konings, Jolanda Oosterwaal, Mariëtte Oostindiër, Joelle Rijkers, Mark Scherders, Marjolijn Wegdam-Blans Illustratie Anneke Dalinghaus Fotografie Ton Bolsius Ontwerp en opmaak Ster design BNO, Eindhoven Drukwerk Drukkerij van Druenen, Geldrop. Oplage: 1.100 stuks. Redactie OverEINDse dagen, Postbus 1350, 5602 ZA Eindhoven, telefoon 040 - 239 84 05, e-mail: [email protected]

bij mammacarcinoom

16

Preventie van alcoholschade bij jongeren < 18 jaar

21

De afwijkende thoraxfoto verdacht voor maligniteit

24

De huidkanker epidemie

27

“De strijd tussen de seksen”, sekseverschillen in communicatie

30

Rubrieken Reisvriend

7, 20

Reiziger

14, 23

Reisafspraak

3, 19, 29

Eindverslag

nummer 3 juli 2010

Chronische nierschade Door: Jan Ackermans, huisarts en Stijn Konings, internist Catharina-ziekenhuis

Alle onverwachte reisperikelen maakten dat er tijdens de OverEINDse dagen wijzigingen in het wetenschappelijke programma werden doorgevoerd. Dat betekende onder andere dat één van de onderwerpen kwam te vervallen. De betrokken voorbereiders/sprekers van de lezing over chronische nierschade moesten wij helaas teleurstellen, maar met de belofte dat wij hier, terug in Nederland, alsnog aandacht aan zouden schenken.

Reisafspraak Wat zijn reisafspraken?

Tijdens de workshop Cardiovasculair

afspraken uit te werken over informatie-

De OverEINDse dagen hebben naast

Risicomanagement in Caïro kwamen

overdracht, taakafbakening en verwijs-

kennisoverdracht ook als doel de

de vele aspecten van chronische

en consultatiebeleid. Dit is verwerkt in

samenwerking tussen de eerste- en

nierschade aan bod middels

de RTA, naast afspraken rondom

tweedelijn te bevorderen. Tijdens de

bespreking van casuïstiek.

diagnostiek en behandeling, verwijzen/

diverse workshops en lezingen worden

Een van de casus handelde over

terugverwijzen en gezamenlijke behan-

door de deelnemers ook samenwer-

nierinsufficiëntie: screening, behan-

deling.

kingsaspecten besproken, en eventuele

deling en taakafbakening huisarts/

Begin 2010 zijn de afspraken verspreid

bestaande knelpunten daarbij. Hetgeen

specialist.

onder alle huisartsen en specialisten. De

besproken is wordt door de transmurale stichtingen HaCa en SMáSH na de

werkgroep bestond uit twee huisartsen,

RTA Chronische nierschade

internist-nefrologen uit de 4 regionale

congresreis opgepakt, in veel gevallen

Na afloop kregen zowel de internisten

ziekenhuizen, en een vasculair genees-

leidend tot regionale transmurale

als de transmurale stichtingen van

kundige.

afspraken (RTA’s). Ook andersom geldt

huisartsen het verzoek om over dit

dat RTA’s die op andere wijze tot stand

onderwerp een Regionale transmurale

Door: Hennie van Bavel,

zijn gekomen tijdens de OverEINDse

afspraak (RTA) op te stellen. Na de

coördinator HaCa

dagen worden besproken met een

zomer is daartoe een regionale werk-

grotere groep om feedback te krijgen

groep samengesteld die voortvarend

alvorens een RTA definitief vast te

een RTA formuleerde. Landelijk werd de

stellen, of iedereen op de hoogte te

Landelijke Transmurale Afspraak (LTA)

stellen. De rubriek Reisafspraken

chronische nierschade gepubliceerd,

rapporteert over deze RTA’s.

die aanbevelingen gaf om regionaal

3

Eindverslag

nummer 3 juli 2010

De CVA-ketenzorg en de eerste lijn elk half uur met 12% af (NNT op 1,5 uur is 5; op 3 uur 9 en op 4,5 uur 15). Dus, elke minuut telt. Door: Koos Keizer, neuroloog Catharina-ziekenhuis,

Door snelle CT-scan technieken met contrasttoediening kan

Vincent de Kort, huisarts, Peter van Leeuwen, revalidatiearts

momenteel al in de acute fase op de SEH de regionale cere-

Blixembosch, Nicole van der Meijden, specialist

brale bloedperfusie worden gemeten en hiermee het infarct-

ouderengeneeskunde SVVE de Archipel

gebied en het nog te redden ischaemische gebied (penumbra, afbeelding 1) zichtbaar worden gemaakt. Met behulp van CT-angiografie kan het afgesloten bloedvat zichtbaar gemaakt worden (afbeelding 2). Dit opent de weg om al op de SEH de

In 2002 werd in het kader van het CBO doorbraak-

patiënt te selecteren voor intraveneuze trombolyse of

project de ‘CVA-ketenzorg Eindhoven’ opgezet. Aan de

intra-arteriële trombectomie.

keten werken momenteel de volgende partners mee:

Dat ook haast geboden is bij de diagnostiek en behandeling

Catharina-ziekenhuis, Libra zorggroep: Revalidatiecentrum

van een TIA blijkt uit 2 publicaties verschenen in 2007. Twee

Blixembosch, Vitalis-zorggroep: verpleeghuizen

gelijktijdig uitgevoerde studies in Parijs en Oxford lieten zien

Wissehaege, Peppelrode, Brunswijck, SVVE de Archipel:

dat als bij TIA patiënten binnen 24 uur diagnostiek plaats-

locatie Dommelhoef, Zuidzorg en NAH-netwerk Z.O.

vond en gestart werd met behandeling, hierdoor het aantal

Brabant, SWZ.

secundaire, invaliderende herseninfarcten op 3 maanden na het begin van de verschijnselen met 80% afnam. Dit in verge-

CVA-ketenzorg Eindhoven

lijking met de eerdere gang van zaken waarbij patiënten pas

CVA-ketenzorg is complexe zorg waar veel zorgverleners van

na weken of zelfs maanden werden gezien door een neuro-

verschillende instellingen bij betrokken zijn. Er is een acute

loog. Om het risico van een secundair infarct na een TIA in te

fase, een revalidatiefase en een chronische fase aanwezig en

schatten kan gebruik worden gemaakt van de ABCD2- score

de zorg valt uiteen in vasculaire geneeskunde (acute behande-

(zie internet voor toelichting).

ling en vasculair risicomanagement) en schade aan het brein

Revalidatiefase

met zichtbare, maar vooral ook onzichtbare gevolgen op de lange termijn. Essentieel hierbij is dat er een goede informatie

De revalidatiefase begint op de eerste dag in het ziekenhuis

uitwisseling is tussen de verschillende professionals en de

en zet zich voort in alle vervolgschakels in de keten. Tijdens

betrokken instellingen en dat de zorg door alle deelnemers

de eerste dagen in het ziekenhuis is het vooral van belang

op een herkenbare en identieke wijze wordt uitgevoerd. De

dat patiënten zo snel mogelijk worden gemobiliseerd en dat

patiënt staat centraal met de juiste zorg op de juiste plaats

een verslikpneumonie wordt voorkomen door een strikte,

op het juiste moment.

geprotocolleerde slikscreening.

TIA (Transient Ischaemic Attack) en herseninfarct

De neurorevalidatie is multidisciplinaire revalidatie met als

Een TIA en een herseninfarct zijn twee manifestaties van

doel het verbeteren of herstel van functies, en het verminde-

dezelfde neurovasculaire ziekte. 75% van de TIA’s zijn binnen

ren of leren omgaan met beperkingen en handicaps na een

een uur over. Er is geen onderscheid in diagnostiek, behande-

hersenbeschadiging. Dit kan op verschillende locaties plaats-

ling en preventie. Als in de acute fase een patiënt nog steeds

vinden:

neurologische uitvalsverschijnselen heeft gaan we ervan uit

- Thuis: monodisciplinair of multidisciplinair via het MST

dat er sprake is van een herseninfarct en dient de patiënt

(mobiel stroke team, nieuw project vanuit Dommelhoef);

met spoed te worden verwezen naar een ziekenhuis waar

- (poli)klinisch in revalidatiecentrum (intensieve revalidatie,

beoordeeld kan worden of deze in aanmerking komt voor

cognitieve revalidatie, arbeids-reïntegratie);

intraveneuze trombolyse. De termijn waarin deze behandeling

- klinisch of via dagbehandeling van verpleeghuizen

effectief en veilig kan worden uitgevoerd is verlengd van 3

(specifieke geriatrische revalidatie).

uur naar 4,5 uur. Echter, het effect van de behandeling neemt

Binnen de CVA-ketenzorg Eindhoven zijn de afgelopen jaren

4

Eindverslag

nummer 3 juli 2010

Figuur 1. De perfusie CT van de hersenen meet de regionale bloeddoorstroming in ml bloed per 100 g weefsel per minuut. In de linker hemisfeer (rechts op de foto) ziet u de infarctkern als een zwart diepblauw gebied en daar omheen in een groot deel van de linker hemisfeer het te redden ischaemische gebied in lichtblauw groene tinten (ischaemische penumbra).

diverse afspraken gemaakt (bijvoorbeeld rondom ligduur en

bijvoorbeeld op het gebied van mobiliteit, waarvoor

overdracht tussen de schakels) en zijn richtlijnen en onder-

tijdelijk een nieuw revalidatieprogramma aangeboden moet

zoeksinstrumenten ketenbreed geïmplementeerd.

worden. • Onzichtbare gevolgen van beroerte.

Na de revalidatiefase gaat het grootste gedeelte van de

In de chronische fase spelen de gevolgen op gebied van

patiënten naar huis (of blijven daar), een gedeelte gaat naar

cognitie, emotie en gedrag door het hersenletsel een

het verzorgingshuis of wordt definitief opgenomen in een

belangrijke rol bij ervaren beperkingen op het gebied van

verpleeghuis.

sociale interacties, werk enz. Ook chronische vermoeidheid komt veel voor in de chronische fase.

Chronische fase: zorg voor patiënten en mantelzorgers

• Gevolgen voor partner of andere mantelzorgers. De naasten verlenen het grootste deel van de zorg en dit

In de chronische fase is van belang:

wordt vaak als een zware last ervaren. Mantelzorgers zijn

• Cardiovasculair risicomanagement: hiervoor wordt

veel bezorgd en raken vaak in een sociaal isolement. De

verwezen naar het verslag van de workshop CVRM.

zorglast hangt samen met de lichamelijke en cognitieve

• Achteruitgang van behaalde zelfredzaamheid

beperkingen van de patiënt. Depressie komt ook bij

Het is bekend dat veel patiënten een terugval kennen,

mantelzorgers vaak voor.

5

Eindverslag

nummer 3 juli 2010

Figuur 2. De CT-angiografie toont de afgesloten art. cerebri media links (rechts op de foto, oranje pijl) en de vulling van de corticale vaten via corticale collateralen (gele pijl), die zorgen voor het tijdelijk in stand houden van de penumbra.

Het grootste gedeelte van de cliënten met een acuut CVA (75%) woont (weer) thuis en valt onder de zorg van huisartsen. Tijdens de workshop werd een pleidooi gehouden voor meer structurele nazorg in de eerstelijn. Er zijn in de regio veel mogelijkheden (ontwikkeld) om iets te kunnen betekenen voor CVA-patiënten en hun naasten. Zoveel, dat het soms moeilijk is om de juiste hulp bij de hulpvragen te vinden. Om de patiënten, hun mantelzorgers en de eerstelijn in Eindhoven en omstreken daarbij te ondersteunen en om te fungeren als vraagbaak op het gebied van CVA is het Advies- en Begeleidingscentrum CVA (ABC), een initiatief van de CVA-ketenzorg Eindhoven, geopend. Deze is gevestigd op de Le Sage ten Broeklaan 9, Eindhoven 040 - 230 84 08 ([email protected]) en wordt bemand door twee ervaren neuroverpleegkundigen.

6

Eindverslag

Reisvriend Mijn aankomst in Praag was verrassend. Ik sloot mij op donderdag aan bij een club enthousiaste artsen die hemel en aarde hadden bewogen om op de plaats van bestemming te komen. Er had zich een team gevormd, die elkaars humor begreep en vol waren van hetzelfde spannende verhaal. Het leek even alsof ik als vreemdeling mijn weg hierin moest vinden. Maar het liep heel anders. Ik werd met open armen verwelkomd door gedreven mensen die mij met trots rondleidden door hun vakgebied. Waar tijdens de gezellige etentjes aan lange tafels, de Tsjechische pullen bier rijkelijk vloeiden en ik van mijn wijntje genoot, werd voortdurend kennis uitgewisseld en gediscussieerd. Over wat er bereikt is, maar vooral: hoe het nóg beter kan. Niet voor onszelf, voor de patiënt. Wat betekent het voor de patiënt? Dat was de kern van elk gesprek. Met bewondering was ik ooggetuige van deze betrokkenheid.

Samen verbinden Niet zozeer de reis naar Praag, maar dat wat gezamenlijk tot stand wordt gebracht, is wat werkelijk verbind. Als we deze saamhorigheid vasthouden, is alles mogelijk. Ik ben ervan overtuigd: je moet iets willen met elkaar, dan lukt het. Hoewel ik zo lang mogelijk betrokken wilde zijn, heb ik het gulle aanbod om terug te reizen per bus, vriendelijk afgewezen. Ik kon het niet laten nog even te shoppen en in het zonnetje te genieten van de Praagse Burcht, met mijn gedachte nog bij de passie die ik heb mogen ervaren bij alle deelnemers. Stijn Konings, inderdaad: deze reis had ik niet mogen missen! Door: Lenny Berkers, Raad van Bestuur, Catharina-ziekenhuis

7

nummer 3 juli 2010

Eindverslag

nummer 3 juli 2010

Cardiovasculair Risico Management (CVRM) en integrale bekostiging (1) inhoudelijk als organisatorisch en financieel. Voor ons als zorgverzekeraar lag vooral het accent op inzicht geven in de Door: Paulien Haverlach en Karen Schram,

(veranderende) rol van de zorgverzekeraar en onze visie en

zorginkopers Ketenzorg CZ

beleid op integrale zorg en integrale bekostiging. Naast onze ‘eigen’ workshop hebben we het inhoudelijke programma gevolgd en de andere workshops bezocht. Bijzonder was te ervaren met hoeveel enthousiasme en inzet er nieuwe zorg-

een impressie van de zorgverzekeraar

verbeter-trajecten opgezet worden, zowel binnen de huisartsen- als specialistische zorg, waarbij voor samenwerking en

Begin dit jaar werden wij gevraagd door de organisatoren

transmurale afspraken belangrijke rollen waren weggelegd.

van de OverEINDse dagen 2010 om een bijdrage te leveren aan de workshop CVRM. Voor CZ een nieuwe

CZ op reis met een grote delegatie huisartsen en

uitdaging; 4 dagen met de medische beroepsgroep op

specialisten…. toch een spannende en inspannende onder-

stap! Voor ons vooral een goede mogelijkheid om in

neming! Wij hebben vooral het gevoel overgehouden dat we

gesprek te gaan met de medische beroepsgroep.

hebben kunnen bijdragen aan een verduidelijking van de rol van de zorgverzekeraar. Dat we aannames hebben kunnen

De tegenvallende reis had ook weer goede kanten, dus

wegnemen bij deelnemers en dat de kracht van ontwikkeling

maakten we van de nood een deugd en stond de busreis

van zorg zit in de samenwerking, ook tussen de beroepsgroep

vooral in het teken van (hernieuwde) kennismaking, uitleg

en de zorgverzekeraar!

over de rol en visie van de zorgverzekeraar en het horen van de ervaringen van huisartsen die al werkten met integrale

Al met al een positief gevoel. We hebben zeer veel deel-

zorgprogramma’s.

nemers gesproken, boeiende ideeën vanuit het zorgveld gehoord, de rol van de verzekeraar verder kunnen toelichten

Veranderende rol

en (ook belangrijk) het erg gezellig gehad! Dit opgeteld bij

Zowel op donderdag en vrijdag hebben we als groep van

het geslaagde sociale programma in de avond kun je, wat ons

huisartsen, specialisten en verzekeraar gedurende de 1,5 uur

betreft, spreken van een goede en succesvolle deelname van

durende workshop het beleid CVRM toegelicht, zowel

CZ aan de OverEINDse dagen van 2010.

Van links naar rechts: Arnold Romeijnders, Louis Lieverse, Maarten Klomp, Karen Schram, Stijn Konings, Paul Wouda, Paulien Haverlach

8

Eindverslag

nummer 3 juli 2010

Cardiovasculair Risico Management (CVRM) en integrale bekostiging (2) Door: Hennie van Bavel en Susan van den Bergh, coördinatoren HaCa

een impressie van de totstandkoming van de RTA CVRM Tijdens de presentatie over CVRM in Caïro is via casuïstiek ingegaan op de diverse aspecten van dit brede onderwerp: primaire preventie en opsporing, moeilijk behandelbare hypertensie, CVRM na een cardiovasculair event en shared care bij chronische nierschade. Duidelijk werd dat het niet haalbaar was om binnen één workshop alle thema’s te behandelen, waarmee de afspraak stond om hier volgend jaar in Praag op terug te komen.

Besproken knelpunten in Cairo Tijdens de workshop in 2009 is geïnventariseerd op welke gebieden belemmeringen kunnen liggen die de implementatie van de landelijke richtlijnen kunnen bemoeilijken. Voorbeelden die ter sprake zijn gekomen zijn: taakafbakening tussen eerste- en tweedelijn, shared care, gedeelde dossiervorming, implementatie gestructureerde aanpak, bevorderen van therapietrouw, leefstijl en verwijs- en terugverwijscriteria, afstemming binnen de tweedelijn. De conclusie was dat er behoefte is aan een regionale transmurale afspraak (RTA), waarin voor de genoemde thema’s werkafspraken worden gemaakt. Terug in Nederland is een regionale werkgroep hier het afge-

tot een verbetering van de kwaliteit van zorg, en uiteindelijk

lopen jaar enthousiast mee aan de slag gegaan. Deze heeft in

tot een verschuiving van de zorg van tweedelijn naar de

2009 een RTA CVRM opgesteld. Ondertussen gaf de invoering

eerstelijn.

van de integrale bekostiging een versnelling aan de ontwik-

Nu in Praag is gebleken dat al deze trajecten uiteindelijk bij-

kelingen rondom CVRM, vooral in de eerstelijn. De eerste

een zijn gebracht en op elkaar zijn aangesloten. De gemaakte

ketenzorg DBC CVRM zag begin 2010 het licht, ontwikkeld

RTA vormt een prima basis voor de samenwerking in de

door twee zorggroepen in de regio Zuidoost Brabant en bij

ketenzorg DBC. Gezien alle ontwikkelingen en de veranderin-

andere zorggroepen worden zorgprogramma’s rondom CVRM

gen die er nog gaan plaatsvinden, zal de RTA die verspreid

geïmplementeerd. Het vertrekpunt van deze afspraken zijn de

gaat worden een bewegend document zijn, welke waarschijn-

zorgstandaarden en landelijke richtlijnen welke moeten leiden

lijk pas over enige tijd zijn meer definitieve vorm zal krijgen.

9

Eindverslag

nummer 3 juli 2010

Begeleide looptraining bij etalagebenen: wie doet wat? Door: Marc Scheltinga, chirurg Máxima Medisch Centrum, Joep Teijink, vaatchirurg Catharina-ziekenhuis, Joep van Rens, huisarts

Patiënten met claudicatio intermittens (CI) zijn gebaat bij een geïntegreerde vasculaire benadering waarin gesuperviseerde looptraining (LT) een belangrijke rol speelt. De begeleiding is essentieel voor het uiteindelijke effect, een toename van de loopafstand en een verbetering van de kwaliteit van leven. Het gebruikelijke ‘zoveel mogelijk lopen’ al dan niet met een voorlichtingsbrochure, werkt onvoldoende. In deze bijdrage bespreken we diverse aspecten van CI en looptraining. Supervisie door een hiervoor opgeleide fysiotherapeut blijkt

ties. De prevalentie van CI >55 jaar is 9-23%. Risicofactoren

doorslaggevend. Het brengen van deze therapie in de woon-

zijn mannelijk geslacht, hoge leeftijd, erfelijke aanleg, roken,

omgeving van de patiënt is een tweede kritische factor voor

hypertensie (HT), diabetes mellitus (DM), hypercholesterol-

succes. Momenteel wordt door de vaatchirurgische groepen

emie, overgewicht en lichamelijke inactiviteit. Rokers krijgen

van de ziekenhuizen in Zuidoost Brabant gewerkt aan een

gemiddeld tien jaar eerder symptomen van atherosclerose dan

regionaal netwerk van geschoolde fysiotherapeuten.

niet-rokers.

Een heldere omschrijving van de rol van de huisarts, de

Anamnese en lichamelijk onderzoek

vaatspecialisten (vasculair geneeskundige, vaatchirurg) en de

Patiënten met CI voelen na een tijdje lopen progressief

fysiotherapeuten is nog onvoldoende uitgekristalliseerd.

krampende pijn in de kuit-, heup- of bilregio. Karakteristiek

Claudicatio intermittens

hoeft de patiënt niet te gaan zitten, de pijn neemt na stilstaan

Claudicatio intermittens is de meest voorkomende klacht

binnen vijf minuten af. Normaal is CI niet houdingsafhankelijk.

van perifeer arterieel vaatlijden (PAV). PAV is een uiting van

Bij zeer ernstige CI kan echter pijn in rust ontstaan, waarbij

atherosclerose. Patiënten met claudicatio intermittens ervaren,

pijnvermindering wordt gevoeld bij afhangend been. Inspectie

afhankelijk van de locatie van de vernauwing (stenose) of

van de voetzool (‘spiegel van de circulatie’) kan verminderde

afsluiting (occlusie) van een beenslagader, tijdens het lopen

doorbloeding laten zien. Ausculatie over de liesslagader kan

pijn of kramp in de kuit, de bovenbeenspieren of de bil.

souffles opleveren, terwijl bij palpatie pulsaties verminderd

De pijn is het gevolg van ischemie in die spieren en neemt

kunnen zijn.

af in rust. De ontwikkeling en progressie van claudicatio inter-

Aanvullend onderzoek

mittens wordt sterk beïnvloed door vasculaire risicofactoren en leefstijl.

De enkelarmindex (EAI) is een eenvoudig meetinstrument om

De levensverwachting van een claudicant is tien jaar korter

CI ook in de huisartsenpraktijk met een hoge sensitiviteit

vanwege toegenomen cardio- en neurovasculaire complica-

(90%) en specificiteit (95-99%) vast te stellen. Van zowel

10

Eindverslag

nummer 3 juli 2010

het linker- als het rechterbeen, ter hoogte van de enkel/

Alle patiënten met perifeer arterieel vaatlijden moeten een

voet, wordt de hoogst gemeten systolische bloeddruk (van

trombocyten aggregatieremmer ontvangen. Dit leidt tot een

de arteria dorsalis pedis of tibialis posterior) gedeeld door

relatieve risicoreductie op cardiovasculaire complicaties van

de hoogst gemeten systolische armdruk (van de linker- of de

ongeveer 25%.

rechterarm). CI is bewezen afwezig bij een eenmalige meting van de EAI >1.1, en aanwezig bij een EAI <0.8. Als de eerste

Bloeddrukverlagende medicatie reduceert het aantal cardiovas-

meting tussen 0.8-1.1 is, wordt het gemiddelde van 3 metin-

culaire complicaties terwijl de loopafstand gunstig kan worden

gen bepaald (gemiddeld > 1.0, zeker geen CI: gemiddeld

beïnvloed. Een recente CBO-richtlijn streeft naar een systoli-

< 0.9, zeker wel CI).

sche bloeddruk <140 mmHg. Controle van de suikerhuishouding verloopt met behulp van een HbA1c-analyse.

Differentiaal diagnose

Eén procent toename van het HbA1c komt overeen met een

1 Spataderen geven meer last in rust. Deze klachten

28% grotere kans om CI te ontwikkelen. In dezelfde richtlijn

verdwijnen bij lopen.

wordt geadviseerd om patiënten met hart- en vaatziekten een

2 Patiënten met een ‘neurogene’ CI vertonen vaak pijn na

statine voor te schrijven, ongeacht leeftijd, geslacht of

enige tientallen meters lopen. Echter wordt deze vaak

cholesterolgehalte. LDL-cholesterolverlaging van 1 mmol/l leidt

minder bij houdingsveranderingen. Ook de rustfase is vaak

tot een 25% afname van cardiovasculaire morbiditeit terwijl

aanzienlijk langer en de klacht is niet repeterend na een

de loopafstand vergroot wordt. Een streefwaarde voor het LDL

ongeveer gelijke inspanning.

van < 2,5 mmol/l wordt genoemd in de meest gangbare

3 Een compartimentsyndroom (anticusloge syndroom) van

internationale richtlijnen.

het onderbeen wordt gezien bij vaak jongere patiënten. De pijn houdt na inspanning vaak nog uren aan.

Looptherapie (LT) verlengt de loopafstand en leidt tot een

4 Pijn door ossale afwijkingen (heup- /knie arthrose) wordt

betere kwaliteit van leven. In de literatuur worden verschei-

vaak in rust aangegeven (draaien in bed), en direct na

dene werkingsmechanismen en theorieën beschreven die

opstaan of starten van het lopen (startpijn).

deze toename kunnen verklaren. Een van de eerste en de meest bekende theorieën is dat looptherapie zorgt voor col-

Conservatieve therapie

lateraalvorming door angiogenese. Uit onderzoek blijkt echter

De behandeling van perifeer vaatlijden bestaat uit twee onder-

dat de enkel-armindex en de bloedstroom niet veranderen

delen. Ten eerste de behandeling van aanwezige risicofactoren

na looptherapie. Deze hypothese lijkt hierdoor minder waar-

voor hart- en vaatziekten. Ten tweede de behandeling van

schijnlijk. Andere verklaringen zijn een effectievere bloed-

de door PAV veroorzaakte symptomen. De behandeling van

stroom na inspanning door het vrijkomen van stikstofoxide

risicofactoren richt zich vooral op een verandering van leefstijl

(NO), een veranderd spiermetabolisme, veranderingen in de

en de detectie en waar nodig (medicamenteuze) behandeling

micro-circulatie en/of endotheelfunctie, efficiënter gebruik van

van diabetes mellitus, hypertensie en hypercholesterolaemie.

zuurstof, een verbeterd looppatroon, een positief effect op de

Hieronder valt stoppen met roken, meer bewegen en gezond

risicofactoren van atherosclerose en het oefeneffect van loop-

eten.

therapie. Daarnaast kan pijn bij lopen leiden tot een minder

Symptomen kunnen behandeld worden door middel van loop-

effectief looppatroon. Dit minder dynamische en inefficiënte

therapie, minimaal invasieve, zogenaamde percutane interven-

looppatroon betekent ook een hogere cardiale belasting en

ties (dotteren) en/of een chirurgische revascularisatie. Bij clau-

een hogere zuurstofbehoefte. De patiënt belandt hierdoor in

dicatio intermittens is gesuperviseerde looptherapie de eerste

een negatieve spiraal van inactiviteit.

keuze en als zodanig opgenomen in alle vigerende richtlijnen. Looptherapie geeft na drie maanden een gemiddelde toename

Beïnvloeding van de aanwezige risicofactoren

van de loopafstand van ongeveer 150%, met een range van

Stoppen met roken remt progressie van atherosclerose en

74 tot 230%. In vergelijking met ‘dotteren’ (PTA) is loop-

verbetert de langetermijneffecten van een dotterbehandeling

therapie zowel klinisch effectiever als goedkoper. Na een PTA

of bypasschirurgie. Lichaamsbeweging, gewichtreductie en een

is initieel sprake van een verbetering van de maximale loop-

gezond dieet zijn de overige direct patiëntgebonden factoren

afstand. Echter is dit effect na twaalf maanden verdwenen.

die leiden tot een risicoreductie op cardiovasculaire mortaliteit

Looptherapie blijkt dan effectiever. In vergelijking met een

en morbiditeit.

bypassoperatie blijkt looptherapie iets minder effectief.

11

Eindverslag

nummer 3 juli 2010

Een bypass kent echter diverse, soms ernstige complicaties.

onvoldoende om alle patiënten met claudicatio intermittens

Rond bypasschirurgie wordt in de literatuur een morbiditeit

uit de omgeving gesuperviseerde looptherapie aan te bieden.

van 5-10% en een mortaliteit van 2-3% beschreven. Bij een

Daarnaast is het voor de patiënt tijdrovend en kostbaar om

PTA is dit < 0,5%.

twee tot drie keer in de week het ziekenhuis te bezoeken. Patiënten zijn hier vaak niet voor gemotiveerd. Deze beper-

Dit alles moet in het licht gezien worden van looptherapie

kingen leiden ertoe dat deze vorm van therapie beperkt wordt

waarbij geen complicaties bekend zijn (althans niet gerappor-

toegepast. Deze beperkingen kunnen opgevangen worden

teerd) en de kosten in vergelijking met een invasieve behan-

door gesuperviseerde looptherapie aan te bieden door een

deling gering zijn.

geselecteerde groep van in looptherapie gespecialiseerde fysiotherapeuten verdeeld over de regio.

Uit onderzoek blijkt dat de grootste verbeteringen in maxi-

Logistiek van gesuperviseerde looptherapie

male loopafstand optreden bij trainingsprogramma’s met sessies van minimaal dertig minuten waarbij wordt gelopen tot

Om de uitvoering van gesuperviseerde looptherapie in de

aan de maximale pijngrens, met een frequentie van minstens

woonomgeving van patiënten te brengen is in 2003 vanuit het

drie keer per week en gedurende minimaal zes maanden. Dit

Atrium medisch centrum Parkstad het Netwerk LoopTherapie

is ook de richtlijn die het Koninklijk Nederlands Genootschap

Parkstad (NLTP) opgericht. Gesuperviseerde looptherapie in

voor Fysiotherapie (KNGF) aanhoudt. Daartegenover staat dat

een eerstelijns fysiotherapeutische setting heeft een grotere

onderzoek van Gardner et al. aantoont dat patiënten met een

capaciteit. Hierdoor kunnen meer patiënten met claudicatio

trainingsprogramma van lage intensiteit (40% van de maxima-

intermittens behandeld worden.

le loopcapaciteit), een gelijke verbetering hebben qua fysieke functie, perifere circulatie en kwaliteit van leven als de patiën-

Er bestaan inmiddels meer dan dertig van dit soort netwerken

ten met claudicatio intermittens en een trainingsprogramma

in Nederland. Een netwerk voor gesuperviseerde looptherapie

met een hoge intensiteit (80% van de maximale loopcapaci-

(NLT) is idealiter een multidisciplinair netwerk waarin vaatchi-

teit). Het uitvoeren van looptherapie met een lage intensiteit

rurgen, huisartsen en fysiotherapeuten de krachten bundelen.

lijkt dan ook een goed alternatief te zijn.

Huisartsen en vaatchirurgen houden zich bezig met de diagnostiek van PAV, Initiëren risicofactor management en stellen

Gesuperviseerde of ongesuperviseerde looptherapie?

de indicatie voor looptherapie. De fysiotherapeuten houden zich vervolgens bezig met de uitvoering van de looptraining.

Ondanks dat het effect van looptherapie op de maximale

Alle patiënten die in aanmerking komen voor looptherapie

loopafstand en de kwaliteit van leven bekend is, wordt het

worden voor de periode van een jaar naar een NLT doorver-

in Nederland nog (te) weinig toegepast. In de meeste geval-

wezen voor gesuperviseerde looptherapie. Om voldoende

len volstaat een eenmalig loopadvies zonder enige supervisie

kennis te garanderen worden voor alle participerende fysio-

of follow-up. In een onderzoek van Bartelink bleken van de

therapeuten regelmatig bij- en nascholingen georganiseerd.

216 geïncludeerde patiënten met claudicatio intermittens maar

Patiënten worden uitsluitend doorverwezen naar fysiothera-

70% (193/216) een loopadvies van de huisarts of specialist

peuten die aangesloten zijn bij een NLT. Fysiotherapeuten

te hebben gekregen. Slechts 52% van deze patiënten voerde

worden pas opgenomen in een NLT als zij aantoonbaar de

dit advies daadwerkelijk uit. De meeste patiënten bereikten

geaccrediteerde KNGF cursus claudicatio intermittens hebben

noch de optimale loopintensiteit noch de optimale frequentie

gevolgd.

(slechts 25% liep drie keer per dag).

Regionale participatie

De redenen dat patiënten niet starten of doorgaan met looptherapie zijn pijn, angst om te lopen vanwege de pijn, het

Ook in onze regio is inmiddels sprake van een regionaal net-

niet kunnen lopen vanwege co-morbiditeit en een gebrek aan

werk, waarin ruim 140 praktijken participeren. Al bestaande

motivatie.

initiatieven in Helmond, Veldhoven en Eindhoven participeren hierin en inmiddels beslaat dit NLT de gehele regio Zuidoost

De meeste in de literatuur beschreven studies naar gesuper-

Brabant en grenst dit aan eerder opgerichte Netwerken in Den

viseerde looptherapie zijn verricht in revalidatieklinieken of

Bosch en Noord-Limburg.

in ziekenhuizen. Deze klinische benadering heeft een aantal nadelen. De capaciteit van een ziekenhuis is beperkt en

12

Eindverslag

Voordelen

Toekomst

nummer 3 juli 2010

lijn is niet zo betrouwbaar als we

De patiënt wordt gestimuleerd om ook

Nadat in het achter ons liggende decen-

denken. Als huisarts zul je de prak-

thuis op een

nium diverse locale initiatieven voor

tijkondersteuner (of jezelf) moeten

correcte manier zelf te lopen. Patiënten

gesuperviseerde looptherapie werden

scholen en vervolgens de metingen

met gesuperviseerde looptherapie lopen

gestart, lijkt 2010 het jaar te worden

uiteindelijk vaker drie keer per week

waarin een doorbraak wordt bereikt.

zelfstandig dan de mensen die alleen

Daar het aantal patiënten met CI in de

ralist, CVRM is niet de hobby van

het advies hebben gekregen om te gaan

huisartsenpraktijk de komende jaren zal

iedere huisarts. Waar door indivi-

lopen. Een ander voordeel is dat loop-

toenemen en deze patiëntengroep een

duele huisartsen gewenst moet het

therapie in de fysiotherapeutische set-

integrale benadering verdient, waarbij

mogelijk zijn binnen de eerste lijn,

ting minder kosten met zich meebrengt

de diverse behandelaars zich aan hun

of desnoods in samenspraak met

dan looptherapie in het ziekenhuis of

rol moeten houden, lijkt invoering van

de tweede lijn, optimaal CVRM bij

in de revalidatiekliniek. Hoewel loop-

een omschreven rolverdeling een logi-

patiënten te initiëren en te contro-

therapie in de thuissituatie financieel

sche stap. Door afspraken tussen eerste

leren in de tijd. Alle patiënten met

goedkoper lijkt, zullen de kosten in de

en tweede lijn zal een (nog) effectiever

PAV moeten immers een trombo-

fysiotherapeutische setting uiteindelijk

verwijzingspatroon door de eerste lijn

cyten aggregatieremmer en statine

lager zijn door een betere prognose en

ontstaan en daarmee optimalisatie van

krijgen. Bij hypertensie lijkt op basis

gezondheid. Mogelijke verschillen in

de zorgverlening in de regio Zuidoost

van voorhanden evidence een ACE

kosten kunnen ontstaan door minder

Brabant als het gaat om etalagebenen.

morbiditeit en medische consumptie

Een aantal zaken moeten we hierbij

gerelateerd aan complicaties van PAV,

meewegen:

moet voor de huisarts laagdrempelig

vasculaire chirurgie en geassocieerde

- De EAI meting. de in de eerste lijn

een vaatlab ter beschikking staan

cardiovasculaire aandoeningen.

moeten laten controleren. - Al is de huisarts van huis uit gene-

remmer de eerste keus. - Bij twijfel aan de diagnose PAV

vastgestelde EAI zal moeten worden

waar een EAI voor en na tredmill

getoetst aan een EAI gemeten in een

belasting kan worden verricht.

vaatlab. Een EAI meting in de eerste

13

Eindverslag

nummer 3 juli 2010

Reiziger Tjappie tjappie… En weg waren ze. De kleine honderd deelnemers aan de 11e OverEindse dagen. Op weg naar de Praagse lente. Terwijl de twee witte touringcars van KRAS het terrein van Máxima Medisch Centrum in enkele grijze stofwolken achter zich lieten, waren het niet lang daarvoor diezelfde grijze stofwolken, maar dan op tien km hoogte, die aanleiding waren voor de routewijziging die chauffeur Flip (waarover later meer) en zijn collega met de Krasgevaartes zou moeten nemen: een kleine omleiding van zo’n kilometer of 800. Maar, ze waren vertrokken. Het avontuur ging beginnen. De stemming was prima tijdens het wakker worden met de broodjes in bijgeleverde braakzakjes. Voor het merendeel van de gasten zou het de eerste verre busreis worden. De door vooroordelen over busreizen hooggespannen verwachtingen, waren er dan ook. Vooral naar de schuine moppen van de chauffeur, de lauwe schnitzels tijdens de van der Valk pitsstops en natuurlijk het oorverdovende applaus bij aankomst op de bestemming. En ja hoor, gelukkig bleek het vooroordeel direct bevestigd tijdens de introductie van chauffeur Flip. Het leek er een recht uit de categorie: “Mijn naam is van de Berg en na de grens met Frankrijk la Montagne. En voor de duidelijkheid: de hamertjes om de ramen in te slaan zijn natuurlijk alleeeen voor een noodgeval.” Nee, deze Flip had het humorniveau van zijn gezelschap prima ingeschat. In ieder geval zat de busreisstemming er wel direct lekker in. De ingevlogen busstewardessen begonnen enthousiast de dozen met lekkers uit te delen, waarvoor de Sligro was leeggekocht. Er werd koffie gezet, presentaties voorbereid of zelfs nog gemaakt. Flip gaf nu en dan vluchthoogtes en informatie over de Duitse plaatsjes. De stemming tot dan toe was voor een grote groep direct al aanleiding tot het besluit om de reeds geplande zomervakantie met het gezin, om te gooien tot een busreis naar de Spaanse Costa. Toch geen slecht resultaat, na 150 km!

Horror 1 Maar u leest het al: de toevoeging ‘tot dan toe’ staat er niet voor niets. De eerste snelweghorror deed zich voor in de vorm van een ‘kijkersfile’ aan onze kant. Liever hadden we niet gekeken, want de gereedstaande lijkenwagen deed ook de laatste twijfelaar over de streep trekken dat het hier niet om een aangereden hert ging. Toch wel enigszins aangeslagen door deze niet alledaagse gebeurtenis, zetten we de reis weer voort. Gelukkig bevond zich een psychiater in het gezelschap voor de nodige geestelijke bijstand en kwamen de meesten er zonder posttraumatische stressstoornis van af. Na nog een extra nascholing van dezelfde psychiater tijdens de eerste koffiestop in de altijd gemüttliche Duitse Raststätte over dit soort suïcide gevallen, ging het gezelschap weer uitgeplast en bijgetankt met Deutsche Cappucino door. Op weg naar de Praagse voorjaarszon.

Door: Erik Boss, gynaecoloog Máxima Medisch Centrum

14

Eindverslag

Horror 2

nummer 3 juli 2010

kennismakingsvoetbal gespeeld. Dit was nu al een reis om

De volgende geestelijke beproeving diende zich aan toen bij

nooit te vergeten, daar was iedereen het over eens. De enige

diverse mensen smsjes binnendruppelde met berichten over

verontrustende mededeling was op dat moment nog het

het probleemloze vertrek van de oorspronkelijk geplande

logboek vereiste van Flip, dat deze, hoewel gezellig doorge-

vliegtuigvlucht. Een vertrek weliswaar onder ME-begeleiding

brachte tijd, wel gewoon onder de definitie ‘werktijd van de

maar wel met tax free shopmogelijkheid voor vertrek, een niet

chauffeurs’ viel. En dus met hun Praag halen die dag al niet

onbelangrijk onderdeel van het programma volgens sommige

meer zou gaan lukken. Maar het was goed, handen werden

aanwezigen. Maar de Duitse autobaan was al veroverd door

geschud, gezichten werden aan namen gekoppeld, eerste met

het qua moraal niet kapot te krijgen reisgezelschap. Dus Roy

tweede- lijns verbindingen werden gelegd en de organisatie

Orbinson op (andere keuzes uit de cd-map van Kras: skihut

begon nog steeds opgewekt, aan versie zes van het program-

deel 2 en Jantje Smit), nog een rondje zuurtjes en koffie

ma. Waarschijnlijk ook aangewakkerd door het enthousiaste

ertegenaan. Dit alles bij een uitzicht van de landingsbaan van

gezelschap.

vliegveld Frankfurt met extra bouwinformatie door Flip. Flip

De rest is eigenlijk bijna verwaarloosbaar onbelangrijk te noe-

had enige tijd in Duitsland gewoond, een detail dat ons later

men. De lunch om half zes die avond, met het zicht op de

vijftien minuten tijdswinst zou opleveren, toen de Duitse

lege zaal waar het eerste verhaal nooit zou worden gehouden.

douane auto’s de witte gevaartes achter hun met zwaailicht

De vraag of Flip nu echt wel de kortste route naar Praag nam

uitgeruste volkswagen aan lieten rijden. Want deze helden

en niet veel te vroeg van de snelweg afging. De overstap van

van de snelweg en dienaars van de wet, zijn er vooral ook

onze luxe witte frisgewassen en regelmatig gekeurde koetsen

voor onze eigen veiligheid en controleren of de plaspauzes en

naar de Praagse circusbussen, toen de bus CAO dit noodzake-

file-oponthoud wel goed in het logboekje van de chauffeur

lijk maakte. En de aankomst, nagenoeg volgens afgesproken

staan. Anders is het ‘viel euros zahlen’. Gelukkig kon deze

tijd volgens het programmaboekje (chapeau organisatie), in

discussie dus snel door Flip, die vloeiend Duits sprak, worden

het restaurant waar ons eerste buffet werd verorberd onder

afgehandeld.

het genot van de Praagse sloeberwijn. Wat eerder die dag leek op een niet te bereiken doel, was toch een feit gewor-

De in de bussen aanwezige organisatie was inmiddels hevig

den: de opening van de elfde OverEINDse dagen in Praag!

bezig de vijfde versie van het programma aan te passen. Maar gelukkig zou de lunch gecombineerd gaan worden met

Nu vraagt de lezer, die om ongetwijfeld goede reden niet is

alvast een licht verteerbare presentatie. Alle voorbereidingen

meegegaan met dit prima symposium, zich natuurlijk af wat

waren daarvoor in gang gezet. Helaas kon de organisatie op

er in vredesnaam met de titel van dit stukje wordt bedoeld:

dat moment ook niet vermoeden dat terwijl in een niet te

Tjappie, tjappie! Kijk, en dat is nu het voordeel van het wel

vinden hotelgebouw langs de snelweg bij Nurnberg, de ruim

mee mogen maken van zo’n onverwacht verlopende reis. Het

100 groene stoeltjes werden uitgeklapt voor de ‘unverwachte

geeft zoveel verbroedering, saamhorigheid, eendracht, groeps-

holländische gruppe’, op dat zelfde ogenblik een vrachtwa-

gevoel en flexibiliteit dat iedereen die wel is meegegaan en

gen met hoge snelheid tegen een auto aanklapte, ook deze

deze reis heeft beleefd, direct begrijpt wat hiermee bedoeld

programma-aanpassing zou komen te vervallen. Tijdens deze

wordt! En we laten de mensen die deze ervaring zijn misgelo-

gebeurtenis kon de groep helemaal niets meer gebeuren dat

pen, in vertwijfelde nieuwsgierigheid achter naar de betekenis

de moraal zou kunnen verstoren. Sterker nog, het werd een

van ‘Tjappie, tjappie’….

snelwegfeestje en terwijl de ruim veertig voorbijrazende en zich tussen de file voortbewegende hulpdienstauto’s voorbij raasden, kwamen de flesjes Prosecco en de borrelnootjes tevoorschijn en werd er een voetbal bij de Duitse fileburen geleend. Hoewel zij meer oog hadden voor de ook in hun auto aanwezige bratwursten en kartoffelsalat, werd er in het weiland naast de groeiende stoet auto’s een jolig partijtje

15

Eindverslag

nummer 3 juli 2010

Hormoonbehandeling bij mammacarcinoom Door: Erik Boss, gynaecoloog Máxima Medisch Centrum, Lidwine Tick, internist-hemato-oncoloog Máxima Medisch Centrum en Annekien Jongbloet, huisarts

Borstkanker is de meest voorkomende kanker bij vrouwen in de westerse wereld en 1 op de 8 vrouwen krijgt borstkanker. De huisarts wordt regelmatig geconfronteerd met vragen rondom dit onderwerp. Het doel van de workshop was om een aantal veel voorkomende vragen en dilemma’s rondom hormoonbehandeling bij mammacarcinoom te beantwoorden.

Invloed van oestrogenen Allereerst werd de relatie tussen mammacarcinoom en oestrogenen nog eens uit de doeken gedaan. Factoren die

Endocriene therapie bij premenopauzale vrouwen, met een

een verhoogd risico op mammacarcinoom geven zijn onder

hormonaal gevoelig mammacarcinoom, bestaat uit Tamoxifen

andere vroege menarche en het langdurig gebruik van oes-

gedurende vijf jaar. Bijwerkingen van Tamoxifen zijn opvlie-

trogenen. Beschermende factoren ten aanzien van het krijgen

gers, onregelmatig vaginaal bloedverlies en een verhoogde

van mammacarcinoom zijn onder andere op jonge leeftijd

kans op endometriumcarcinoom. Bij postmenopauzale vrou-

(meerdere) kinderen krijgen en een langdurige lactatieperiode.

wen wordt een sequentiële behandeling gegeven met twee tot

Deze risicofactoren zijn gerelateerd aan oestrogeenniveaus.

drie jaar Tamoxifen gevolgd door drie tot twee jaar een aromataseremmer. Bij gebruik van aromataseremmers bij de pre-

Adjuvante systemische therapie

menopauzale vrouwen is het belangrijk de ovariële functie uit

De internist gaf vervolgens uitleg over adjuvante

te schakelen. Dit kan chirurgisch of medicamenteus (met LHRH

systemische therapie bij mammacarcinoom met endocriene

agonist). Bijwerkingen van aromataseremmers zijn opvliegers

therapie. Adjuvante systemische therapie wordt gegeven in

en spier- en gewrichtspijnen.

aanvulling op de primaire locoregionale behandeling om even-

Vroeg ingetreden menopauze, premenopauzaal gebruik van

tueel aanwezige, maar nog niet vast te stellen, metastasen op

Tamoxifen en postmenopauzaal gebruik van aromataserem-

afstand te elimineren. Tamoxifen® en Aromataseremmers® zijn

mers zijn risicofactoren voor het optreden van osteoporose.

hier voorbeelden van en worden voorgeschreven na chirurgie,

Voor alle patiënten met mammacarcinoom die adjuvante

in combinatie met eventuele aanvullende chemotherapie en/

systemische therapie krijgen is het advies voor voldoende

of radiotherapie. Er is verschil in endocriene therapie voor

lichaamsbeweging en voldoende inname van calcium.

pre- en postmenopauzale vrouwen, bovendien moet het een

Bij postmenopauzale vrouwen die met een aromataseremmer

oestrogeengevoelig mammacarcinoom betreffen (60-70%).

worden behandeld en vrouwen met premature menopauze

Via een demonstratie van het computerprogramma Adjuvant

(<45 jaar) wordt een DEXA meting verricht. Afhankelijk van de

Online (www.adjuvantonline.com) werd inzichtelijk gemaakt

uitslag wordt met calcium en/of vitamine D en/of bisfosfona-

hoeveel overlevingswinst adjuvante behandeling oplevert.

ten gestart.

16

Eindverslag

nummer 3 juli 2010

Blokkeren van oestrogene invloeden op de borst

Tamoxifen LHRH agonist

Ovariectomie bestraling

Oestrogeen

Aromatase Aromatase remmers

In het verleden werd bij Tamoxifen gebruik jaarlijks gescreend

worden gebruikt? De moraal is gezien het weinige onderzoek

op het ontstaan van endometriumcarcinoom. Deze screenings-

hiernaar om eerst te zoeken naar mogelijke niet-hormonale

methode is verlaten aangezien dit weinig meerwaarde had en

middelen zoals glijmiddelen op siliconenbasis, Replens,

veel vals positieve uitslagen opleverde. Nu wordt alleen op

Bepanthen®, Premenoduo®ed. Indien dit niet het gewenste

indicatie een vaginale echo gemaakt met een biopt van het

resultaat oplevert kan een kortdurende behandeling met een

endometrium. Een ander leerpunt was dat Tamoxifen ovulaties

locaal oestrogeen overwogen worden. Deze behandeling dient

kan induceren, dus dat er in de vruchtbare leeftijd ook zeker

door een gynaecoloog begeleid te worden na overleg met de

aan (niet-hormonale) anticonceptie moet worden gedacht.

hoofdbehandelaar.

Overgang

Erfelijke borst- en ovariumcarcinoom

Algemene klachten van de overgang zijn opvliegers/nacht-

Een ander onderwerp was de behandeling van erfelijke borst-

zweten, droge slijmvliezen, dyspareunie e.d. Er zijn locale en

en ovariumcarcinoom. Slechts 5 tot 10% van de borstkanker

systemische middelen voor deze klachten, maar mag deze

berust op een erfelijke component. Tot op heden zijn de

medicatie gebruikt worden bij patiënten met een mammacar-

genmutaties BRCA-1 en BRCA-2 bekend. Mogelijk zullen in de

cinoom in de voorgeschiedenis? De menopauze kan vervroegd

toekomst nog meer mutaties worden ontdekt. Het blijkt dat

worden door chemotherapie, behandeling met LHRH agonist,

het verwijderen van de adnexa (tubae moeten mee), rond het

chirurgische verwijdering van de ovaria. Behandeling met

40ste jaar uitgevoerd een reductie van 50% op het ontstaan

oestrogenen is bij patiënten met mammacarcinoom gecon-

van mammacarcinoom geeft. Dit soort preventieve ingrepen

traïndiceerd. Toch kunnen klachten van atrofie van het vagi-

zijn zeer moeilijke persoonlijke en individuele keuzes. In het

naslijmvlies, urineweginfecties en jeuk de kwaliteit van leven

borstcentrum van het Máxima Medisch Centrum is de moge-

ernstig schaden. Maar mogen in dit geval locale oestrogenen

lijkheid voor multidisciplinaire counseling. Er is discussie over

17

Eindverslag

Kans op menopause tijdens behandeling voor mammacarcinoom

nummer 3 juli 2010

nachtzweten. De vraag is natuurlijk of in deze situatie veilig oestrogeensubstituonvoldoende onderzoek voorhanden te zijn om deze vraag goed te kunnen beantwoorden, dus voorzichtigheid lijkt geboden. Daarom is het advies eerst naar niet-hormonale alternatieven op zoek te gaan. Hierbij valt te denken aan

Estimated probability

Goodwin, P. J. et al. J Clin Oncol 1999; 17:2365

tie voorgeschreven kan worden. Er blijkt None HormOnly ChemOnly Both

Clonidine®, een SSRI, Venlafaxine® of eventueel alternatieve middelen. Indien dit niet toereikend is wordt overleg met de hoofdbehandelaar geadviseerd. Hopelijk is na het volgen van de workshop een houvast geboden voor de praktijk bij de vele vragen die er zijn rondom hormoonbehandeling na

Age at diagnosis

mammacarcinoom. de screening van genmutatiedraagsters

levert geen winst op de overleving. Het

met betrekking tot de vroege opsporing

preventief verwijderen van de adnexa is

van ovariumcarcinoom. Deze screening

dus veiliger, mits de persoonlijke situa-

houdt in; laboratoriumonderzoek op

tie van de betreffende vrouw dit toelaat.

CA125, een vaginale echo en lichame-

Door deze ovariëctomie komt een vrouw

lijk onderzoek. Deze screening is niet

wel abrupt in de overgang, met mogelijk

betrouwbaar bij de vroege opsporing en

bijbehorende klachten van opvliegers en

18

Eindverslag

nummer 3 juli 2010

Reisafspraak Regionale Transmurale Afspraak Overgewicht bij kinderen Tijdens de OverEINDse dagen

Door de werkgroep zijn afspraken

in Caïro in 2009 spraken Marjo

gemaakt over eenduidige definities van

Verreussel, Mark Smit en Roel

overgewicht (zoals de afkapwaarden

Odink over hoe overgewicht de

BMI-SDS), de kerntaken per discipline,

volksgezondheid raakt, zowel in

verwijzen en terugverwijzen en de

Nederland als op wereldschaal. In

communicatie en informatieoverdracht.

de nota Overgewicht (VWS, maart

Deze afspraken zijn beschreven in

2009) spreekt men van een integrale

de Regionale Transmurale Afspraak

aanpak die nodig is voor de bestrij-

Overgewicht bij kinderen. Hierbij is een

ding van overgewicht. “Overgewicht

praktisch stroomdiagram gemaakt en

leidt vaak na verloop van tijd tot

een sociale kaart voor Zuidoost Brabant.

obesitas. Preventie van (verdere) gewichtstoename is eigenlijk de

Implementatie en evaluatie

enige remedie. Voor effectieve pre-

De implementatie is nog in volle gang.

ventie is een integrale aanpak op

Jeugdartsen en CB-artsen gaan op

lokaal niveau nodig.”

bezoek bij huisartsengroepen om deze afspraken met betrekking tot overge-

Een regionale werkgroep van huisartsen,

wicht bij kinderen verder met elkaar te

jeugdartsen, CB-artsen en kinderartsen

bespreken. Voor een goede informatie-

heeft met deze integrale aanpak een

overdracht tussen huisarts, jeugdarts/

start gemaakt. Vanaf eind 2008 zijn

CB-arts en kinderarts is een verwijsfor-

zij zich bezig gaan houden met het

mulier ontwikkeld en zijn de afspraken

vertalen van bestaande landelijke en

ook geïmplementeerd in ZorgDomein.

regionale richtlijnen en protocollen in

Eind 2010 zal een eerste evaluatie

een gezamenlijke regionale transmurale

plaats vinden.

werkafspraak rondom overgewicht bij kinderen.

Door: Susan van den Bergh, coördinator HaCa

De doelstellingen: • Overgewicht en obesitas bij kinderen van 0 tot 17 jaar tijdig signaleren, monitoren en behandelen. • Afstemming van beleid en taken rondom kinderen met (risico op) overgewicht en obesitas tussen JGZartsen, huisartsen en kinderartsen.

19

Eindverslag

nummer 3 juli 2010

Reisvriend Zou dominee-cabaretier Mark Gungor dan echt gelijk hebben als hij op Youtube beweert dat het mannelijke brein uit allemaal aparte doosjes bestaat, met de ‘empty box’ als grootste favoriet? Dit tot groot verdriet van het vrouwenbrein dat helemaal gek wordt van een man die volledig kan opgaan in geestdodende activiteiten? Het lijkt er niet op. Tijdens een van de hoogtepunten van de overEINDse dagen in Praag kwam de invloed van sekseverschillen in de spreekkamer ter discussie. Vrouwen blijken vooral aandacht te hebben voor het proces, mannen willen liever meteen een oplossing. Het integrale, emotionele brein tegenover het ‘doosjesbrein’ van Gungor.

Vertrouwen in de toekomst Bij de organisatie van het congres was daar weinig van te merken. Er was volop aandacht voor proces én voor mogelijke oplossingen. Voor mij was het allemaal nieuw. Als ik ooit gedacht mocht hebben dat huisartsen en specialisten tegenover elkaar waren komen te staan, ben ik op dat punt gerustgesteld. Zolang ze er in slagen met elkaar een programma te maken en te presenteren dat kwalitatief zo hoogwaardig is als wat ik in Praag heb mogen meemaken, maak ik me niet echt zorgen voor de toekomst. Zeker als ik terugdenk aan de goede sfeer waarin dit allemaal heeft plaatsgevonden, ondanks een dramatisch verlopen busreis bij de start. En mijn mannenbrein waardeert het bijzonder dat er op het terrein van regionale transmurale afspraken ook echte oplossingen zijn gevonden. zullen hebben dan ooit. Alleen een optimale samenwerking, Dat de zorg anders georganiseerd gaat worden, daar twijfelt

waarin de klassieke posities worden verlaten, kan het hoofd

niemand meer aan. Er komt een vloedgolf aan chronische

bieden aan de consequenties van een kentering in onze zorg

patiënten op ons af, die allemaal een geprotocolleerde, maar

voor chronisch zieken. Als Praag één ding duidelijk heeft

individueel aangepaste behandeling moeten krijgen. Dat wordt

gemaakt dan is het dat de bereidheid daartoe bij alle partijen

nog een heel karwei voor de huisartsen. Zij krijgen het leeu-

aanwezig is.

wendeel van deze zorg voor hun kiezen, maar zullen zeker niet zonder de expertise van de tweede lijnsspecialisten

Wat mij betreft: bestuurders leven bij de dag (en de gratie

kunnen.

van hun medisch specialisten), maar ik ben er volgend jaar graag weer bij!

Optimale samenwerking Voor mij is de boodschap van Praag dat beide specialisten,

Door: Jan Harm Zwaveling, Raad van Bestuur,

die in de eerste- en die in de tweedelijn, elkaar harder nodig

Máxima Medisch Centrum

20

Eindverslag

nummer 3 juli 2010

Preventie van alcoholschade bij jongeren < 18 jaar poli was dertien jaar). 2 Waren het vroeger vooral jongens, nu is de helft van de Door: Rob Janssen, huisarts i.o., Rolf Pelleboer, kinder-

groep een meisje (heeft onder andere te maken met de

arts Catharina-ziekenhuis, Medische psychologie kind

komst van diverse zoete sterke dranken).

en jeugd: Leonie van Roozendaal, Catharina-ziekenhuis,

3 De alcoholpromillages zijn steeds hoger (gemiddeld 1,9).

Titia Katgert, Máxima Medisch Centrum Veldhoven.

4 Er wordt steeds vaker thuis ingedronken (in 50 à 60%). 5 Steeds vaker drinkt men sterke drank (in Nederland verboden < leeftijd van 18 jaar).

Nederlandse jongeren hebben de twijfelachtige eer om

Het aantal opgenomen jongeren met een alcoholintoxicatie

de grootste drinkers van Europa te zijn. In deze plenaire

< 18 jaar in Nederlandse ziekenhuizen bedroeg in 2009 weer

lezing schetsten we het algemene beeld van alcohol-

duidelijk meer dan in 2008, namelijk 500 (in 2008 337 en

gebruik (en misbruik) onder jongeren. Er waren zes

2007 297). Deze cijfers werden bekend in de Nederlandse

leerdoelen geformuleerd:

media tijdens het congres in Praag. De gemiddelde leeftijd was 15,7 jaar. In alle lagen van de samenleving komt het

1 De mate van hersenbeschadiging door alcohol <18 jaar.

voor. Een positief geluid is dat kinderen en jongeren tussen

2 Uitleg van de polikliniek Jeugd en Alcohol voor jongeren

de 11 en 14 jaar wel minder drinken. De norm: < 16 jaar geen

met een alcoholintoxicatie in deze regio.

alcohol helpt ouders om alcohol aan hun zoon of dochter

3 Hersenen ontwikkelen zich tot de leeftijd van 24 jaar.

onder deze leeftijd te verbieden.

4 De symptomen van een alcoholintoxicatie zijn bij een

Alcoholpoli

jongere anders dan bij een volwassene.

Vervolgens kwam aan bod: de farmacokinetiek van alcohol en

5 Ouders mogen weer normerend zijn (bijvoorbeeld <16 jaar

de gevolgen van een alcoholintoxicatie op het lichaam. Zoals

geen alcohol).

oppervlakkige ademhaling, ondertemperatuur, elektrolytversto-

6 Herkenning door de huisarts bij een jongere met een alcoholprobleem, bijvoorbeeld een leerprobleem of een

ringen en verzuring. Het protocol voor de opvang op de SEH

alcoholgerelateerd trauma op de SEH.

en de polikliniek Jeugd en Alcohol in het Catharina-ziekenhuis in samenwerking met MMC Veldhoven bestaat sinds 1 febru-

Alcoholnorm

ari 2009. Dit protocol wordt uitgevoerd in het kader van een

We spreken van binge drinken als een jongen > vijf glazen

landelijke pilot. Samen met de ziekenhuizen in Delft, Hoorn

alcohol en een meisje > vier glazen alcohol per avond drinkt,

en Leeuwarden wordt gestreefd in de periode van 010209 tot

minimaal één maal per maand. De veilige en recent door de

010710 in totaal 200 jongeren < 18 jaar met een alcoholintoxi-

Gezondheidsraad aangepaste norm voor verantwoord alcohol-

catie te includeren. Het protocol voorziet in een natraject om

gedrag onder volwassenen, is twee glazen per avond voor een

hen te helpen hun alcoholgedrag te veranderen. Uit onder-

man en één glas voor een vrouw en twee dagen per week

zoek blijkt namelijk dat 65% van de jongeren die met een

geen alcohol.

alcoholintoxicatie zijn opgenomen, hier niet van leert en erna weer te veel drinkt. Het is dus een project van secundaire

Vijf trends in alcoholgebruik

preventie. De eerste voorlopige resultaten zijn hoopgevend.

De afgelopen tien à vijftien jaar zijn er vijf trends in het

Omdat de jongeren een half jaar later weer wordt gevraagd

alcoholgebruik bij jongeren in Nederland die de situatie

of dit traject hen heeft geholpen, zullen de resultaten in 2011

anders maken dan tevoren:

bekend zijn.

1 De jongeren zijn steeds jonger (de jongste op de eigen

21

Eindverslag

Gevaar bij jongeren

naar verslavingszorg. Betrokken ouders,

nummer 3 juli 2010

Alertheid huisarts

Waarom is alcohol gevaarlijk voor jon-

beschaamde ouders en minder betrok-

Het geheel werd samengevat door aan

geren? Wat veel mensen niet weten, is

ken ouders werden omschreven. In de

te geven waar de huisarts alert op dient

dat hersenen zich ontwikkelen tot de

drie follow-up gesprekken met ouders

te zijn. Bijvoorbeeld als een jongere op

leeftijd van 24 jaar. Hersencellen gaan

en hun jongere wordt vooral ingegaan

het spreekuur komt met vage klachten

dood bij een te hoog alcoholpromil-

op het veranderen van het alcoholspe-

als moeheid of leerproblemen (bijvoor-

lage, onder andere de prefrontale cortex

cifieke gedrag van de jongere. Naast

beeld blijven zitten), dient men te vra-

gebieden die zich op deze leeftijd ver-

inzicht in de problematiek (zoals de

gen naar alcoholgebruik in bijvoorbeeld

der ontwikkelen. Deze schade is perma-

neuropsychologische schade bij alcohol-

het weekend. Ook blijkt dat 25% van

nent. Vooral het concentratievermogen,

misbruik) wordt aandacht besteed aan

alle trauma’s op de SEH alcoholgerela-

de geheugenfunctie (belangrijk voor

de noodzakelijke gedragsverandering

teerd is. De huisarts op de Spoedpost

schoolprestaties) en het vermogen om

bij de jongeren waarbij de ouders een

of Huisartsenpost dient alert te zijn

besluiten te nemen (bijvoorbeeld wat

grote rol spelen. Het streven is om

op een te hoog alcoholpromillage bij

iemand wil worden) worden aangetast.

het gedrag van de jongeren zo aan te

een trauma. Recent bleek een jongen

Doordat de hersenen nog niet zijn uit-

passen dat beneden de 16 jaar geen

van 17 jaar die met een trauma op de

gegroeid, verloopt een alcoholintoxica-

alcohol meer wordt gedronken en binge

Spoedpost bij de huisarts kwam, een

tie bij een jongere anders dan bij een

drinken wordt vermeden boven de 16

alcoholpromillage van 2,19 te hebben.

volwassene. Voelt een volwassene zelf

jaar.

Hij is inmiddels gezien op de polikliniek

de symptomen aankomen, een jongere

Jeugd en Alcohol.

voelt dat minder of niet. Dus ook de omgeving ziet het niet. Een jongere valt letterlijk om. Afgelopen jaar hadden diverse jongeren forse wonden in het gezicht, fracturen of zelfs tanden uit de mond. Ook is er een grotere kans op verkrachting of spelen er sociale problemen. Sinds maart 2008 is er in Eindhoven en omgeving een netwerk tussen de verschillende instanties die zich met dit probleem in de regio bezighouden. Hierbij informeren we elkaar over de voortgang van de verschillende projecten. Betrokkenen zijn onder andere de mensen van het project, de GGD (voorlichting op middelbare scholen!), politie, het SRE project ‘Laat je niet flessen’, Novadic Kentron en de ambulancedienst.

Gedragsverandering Het natraject door de psycholoog werd getoond, plus de indicaties voor eventueel neuropsychologisch onderzoek en risicofactoren voor een alcoholintoxicatie, zoals ADHD, depressie, onstabiele thuissituatie en eventueel verwijzing

22

Eindverslag

nummer 3 juli 2010

Reiziger Regionale Transmurale ‘Was uns Afspraak nicht umbringt macht Hartfalen uns stärker’ Terwijl ik dit schrijf klinkt op de radio De Moldau van Friedrich Smetana. Een ode aan de rivier die door Praag stroomt, waarvan het waterpeil werd aangevuld door tranen van ontroering van een enkele bezoekster aan het concert van het Janacek kamerorkest, dat deze muziek op donderdagavond 23 april in Praag voor ons speelde. Een vulkaanuitbarsting bracht ons bijeen in een lange busreis met tijd voor confidenties, spelletjes, mentale herstructurering en een vaak verfrissende inkijk in menig deelnemer of deelneemster. Nooit verwacht dat deze of gene gek is op voetballen, vunzige moppen, bergwandelen, honden, zeilen, opera, filosofie, enfin ga zo maar door. Waarmee het adagium, dat ik tijdens mijn opleiding huisartsgeneeskunde hoorde, aan kracht won: “Mensen zijn niet vervelend, ze doen hooguit vervelend.” “Was uns nicht umbringt macht uns stärker”, constateerde Nietsche (dezelfde die het filosofencongres van 1868 in Praag betitelde als een bijeenkomst van filosofische butlers). Hij voorzag daarmee onze weerbaarheid tijdens deze queeste over bebloede Autobahnen met teisteringen door hitte, honger en povere schertsen via de boordluidspreker. Sodeju, wat was dat bier bij aankomst in Praag lekker! Lillend zwijnenvlees, lokale delicatessen als pruim in varken met gans in kaas, vermochten niet het genot van dit onder lage druk tergend langzaam getapte gerstenat te koeioneren. De vegetariërs onder ons hadden geen moeite hun bizarre voorkeur bij de aanwezige carnivoren aan sympathie te doen winnen. Veel tijd om Praag te verkennen was er niet, bezichtiging van een Praagse pendant (?) van Manneken Pis, bezoek aan het concert, Laterna Magika riepen reacties op die varieerden van diepe bewondering tot aan salsa zoekend vluchtgedrag. Het wetenschappelijke programma gaf huisartsen en specialisten reden tot afstoffen cq overboord gooien van opvattingen en reactiepatronen. Ik zag dat huisartsen daartoe meer genegen waren dan klinische specialisten. Geen ramp, want het gaat zeker tijdens de OverEINDse Dagen niet om het slechten van verschillen, maar eerder om het accepteren daarvan. Nergens bleek dit duidelijker dan uit de lezing over de sekseverschillen in communicatie. Het ergste wat man en vrouw of huisarts en specialist zou kunnen overkomen is dat zij elkaar zouden begrijpen. Dit zou een slaapverwekkende co-existentie opleveren. Nee, dan liever het bewustzijn van elkaars verschil, dat als motor dient voor de nieuwsgierigheid naar elkaar. Zoals Goethe treffend stelt: “Nur das Unzugängliche ist Ereignis, das ewig Weibliche zieht uns hinan.”

Door: Lex Linsen, huisarts

23

Eindverslag

nummer 3 juli 2010

De afwijkende thoraxfoto verdacht voor maligniteit Door: Pieter Bertholet, huisarts, Ben van den Borne, longarts Catharina-ziekenhuis, Arjen van Henten, longarts Máxima Medisch Centrum

Longkanker is een van de meest voorkomende solide maligniteiten in Nederland (ruim 10.000 nieuwe diagnosen per jaar) en kent een zeer hoge mortaliteit en morbiditeit. Een afwijkende thoraxfoto verdacht voor longkanker brengt dan ook vaak zeer veel onrust teweeg bij zowel de patiënt zelf als bij zijn of haar naasten. De vraag is echter wat de diagnostische waarde van een thoraxfoto is. In hoeverre is er in de praktijk inderdaad sprake van een longmaligniteit of betreft het vaker een andere - en minder belastende - diagnose? Om deze vraag te beantwoorden zijn recentelijk zorgstraten ontwikkeld zoals het sneldiagnostiektraject en zijn nieuwe technieken geïmplementeerd, te weten de PET-CT, EUS-FNA

X-Thorax

en EBUS-FNA. Tijdens de workshop wordt ingegaan op de belangrijke plaats die deze nieuwe technieken innemen bij

worden ook daadwerkelijk sprake is van een intrapulmonale

zowel de diagnostiek als de stadiëring van longkanker.

afwijking. In 9% is er dus sprake van een ‘overprojectie beeld’. Bij aanwezigheid van een intrapulmonale afwijking

Diagnostiek

betrof dit in 59% van de gevallen een maligniteit, waarvan

Longkanker kan worden onderscheiden in niet-kleincellig

94% een primair longcarcinoom. De meest voorkomende niet-

longkanker (NSCLC) en kleincellig longkanker (SCLC), waarbij

maligne diagnosen betrof een pneumonie, pleuravocht eci en

NSCLC veel vaker voorkomt (±85%) dan SCLC (±15%). Centraal

sarcoïdose.

in het diagnostische traject staat de (PET-)CT scan en het

Bij een afwijkende thoraxfoto verdacht voor maligniteit is er

is cruciaal om tot een weefseldiagnose te komen. Dit kan

in de meerderheid van de gevallen sprake van een solitaire

worden verkregen middels bronchoscopie (TBNA [=transbron-

nodus (< 3 cm) danwel een massa (> 3 cm). Hoe groter de

chiale-naald-aspiratie], biopt, borstel en spoeling), EUS-FNA

laesie, hoe groter de kans op maligniteit. Benigne laesies op

[=eusofageal-ultra-sound fine needle aspiration], EBUS-FNA

de thoraxfoto presenteren zich over het algemeen als kleine

[=endobronchial-ultra-sound fine needle aspiration], trans-

afwijkingen. Andere aspecten, die aangeven in hoeverre er

thoracale punctie en eventueel thoracotomie/VATS [=video

sprake zou kunnen zijn van een maligniteit, zijn de rand (of

assisted thoracoscopic surgery].

begrenzing) van de afwijking en het calcificatie-patroon (indien

Eigen data verkregen uit het ‘sneldiagnostiek traject afwij-

aanwezig)

kende thoraxfoto’ uit het Catharina-ziekenhuis laten zien dat

De PET(-CT) scan kan worden gebruikt in zowel de

er bij 91% van de patiënten die in dit traject geïncludeerd

diagnostische fase als de stadiëringsfase. De hoogte van de

24

Eindverslag

nummer 3 juli 2010

ziekte heeft twee belangrijke doelen: enerzijds is het stadium een belangrijke voorspeller voor de prognose en anderzijds kan op grond van het stadium de meest optimale behandeling worden gekozen. Het stadium van longkanker wordt bepaald met het -op anatomische basis gestoelde- TNM systeem waarvan in januari 2010 de 7e TNM editie is ingevoerd. We onderscheiden het klinische c-TNM stadium en het postoperatieve p-TNM stadium. T-status: betreft de tumorgrootte en het al dan niet aanwezig zijn van ingroei in het omringende weefsel. In het algemeen geldt: hoe groter de tumor hoe slechter de prognose. De T-status wordt met name bepaald door middel van de CT scan. Daarnaast kan ook de chi-

CT-Thorax

rurg per-operatief de T-status bepalen.

M0 N0 T1A

M1 N1

N2

N-status: betreft al dan niet uitbreiding van ziekte naar de lymfeklieren. We onderscheiden de intrapulmonale (N1)

IIA

T2A

IB

T2B

IIA

T3

IIB

T-status.

N3

IA

T1B

Uit het PA verslag blijkt de definitieve

en mediastinale (N2-N3) lymfeklieren. Lymfogene uitbreiding van ziekte is te vermoeden door middel van PET-CT

IIB

IIIA

IIIB

IV

scintigrafie. Pathologische bevestiging is echter essentieel. Dit is mogelijk middels EUS-FNA, EBUS-FNA en mediastinoscopie. Deze 3 onderzoeken zijn com-

T4

plementair aan elkaar. Het voordeel van de EUS-FNA en EBUS-FNA technieken is dat deze voor de patiënt relatief weinig

Nieuwe TNM classificatie longcarcinoom

belastend zijn en onder beperkte sedaSUV-waarde (=’standard uptake value’)

men met behulp van een bronchoscopie

tie in dagbehandeling kunnen worden

van een nodulaire afwijking is sterk

een diagnose kan verkrijgen niet groot

uitgevoerd. Daarnaast komen er vrijwel

voorspellend voor wel of geen

(±10%). Indien deze een grootte bereikt

geen complicaties bij deze onderzoeken

maligniteit: hoe hoger de SUV-waarde

van > 3 cm kan de kans op verkrijgen

voor.

hoe hoger de kans op maligniteit.

van een diagnose oplopen naar > 70%.

De diagnostische kracht van de bronchoscopie is afhankelijk van de grootte

M-status: betreft de aan- of afwezig-

Stadiëring

heid van metastasen op afstand. Bij

en lokatie van de intrapulmonale

Het doel van stadiëring van longkanker

40-50% van de nieuw gediagnosticeerde

laesie. Indien er sprake is van een

betreft het bepalen van de uitbreiding

longkankerpatiënten is er sprake van

kleine perifere afwijking is de kans dat

van de ziekte. Het stadiëren van de

stadium IV (afstandsmetastasen of pleu-

25

Eindverslag

nummer 3 juli 2010

veelal sprake van een beperkte lymfogene uitbreiding in de long. Voor zowel stadium I als stadium II is resectie in principe de behandeling van keuze. Bij stadium III is er sprake van een meer uitgebreidere lymfogene uitbreiding van ziekte. Behandeling van keuze is vaak een combinatie van chemotherapie met radiotherapie. Behandeling van stadium I t/m III is in principe met curatieve intentie. Helaas blijkt in de praktijk dat dit maar voor 65% geldt voor stadium I, tot 15% voor stadium III. Bij stadium IV is er sprake van metastasering op afstand. Deze patiënten komen in aanmerking voor palliatieve chemotherapie. De behandeldoelen zijn levensverlenging en behoud van kwaliteit van leven. Een subgroep van patiënten met stadium IV

CT-Thorax

komt in aanmerking voor zogenaamde ‘targeted therapy’, dat wil zeggen behandeling met nieuwe producten die specifiek gericht zijn op een doelreceptor. De hoop en verwachting is dat met betere stadiëring en behandeling uiteindelijk ook een betere survival kan worden bereikt.

PET-CT

ritis carcinomatosa). Voor het aantonen

verdenking bestaat op een enkele

van afstandsmetastasen heeft vooral

afstandsmetastase dient dit altijd patho-

de PET-scan een belangrijke functie.

logisch bevestigd te worden.

Tegenwoordig wordt bij vrijwel elke

Het stadium van de ziekte is bepalend

patiënt met longkanker een PET-scan

voor de prognose en de behandeling

verricht. Uitzondering zijn patiënten

van keuze. Bij het stadium I is er sprake

waarbij al op de X-thorax of CT-thorax

van lokale ziekteaktiviteit zonder lym-

metastasen aanwezig zijn. Indien er

fogene uitbreiding. Bij stadium II is er

26

Eindverslag

nummer 3 juli 2010

De huidkanker epidemie ving is 99%, metastasering is zeldzaam en mortaliteit ontstaat door lokale doorgroei van grotere tumoren. Er zijn verschilDoor: Estelle Rekkers, huisarts, Mandy Prins,

lende soorten BCC’s. De meest bekende vorm is het nodulaire

dermatoloog Máxima Medisch Centrum

BCC: een glanzende tumor met teleangiectasiën en eventueel centraal een ulcus. Minder bekend is het superficiële BCC. Dit is een oppervlakkig groeiende BCC welke zich meestal op de romp bevindt. Het kan erg lijken op een eczeemplek, maar

De kans op het krijgen van huidkanker voor een

reageert niet op lokale corticosteroïd behandeling. Daarnaast

Nederlandse man of vrouw is op dit moment één op zes.

bestaat er het sprieterig groeiend BCC, welke agressiever

Door de welvaart, het reizen naar zonnige oorden, een

groeit en klinisch soms lijkt op een verzonken litteken. En het

gebruinde huid als schoonheidsideaal en de toenemende

gepigmenteerde BCC, welke door de kleur kan lijken op een

vergrijzing, zal de incidentie van huidkanker in de huis-

verruca seborroïca of een naevus. Diagnostiek geschiedt met

artspraktijk en bij de specialist, flink toenemen.

een biopsie. Een solide of nodulair BCC dient te worden geëxcideerd met een marge van drie mm, een sprieterig BCC met

We verwachten een groei van 7-10% per jaar. Dat geldt ook

een marge van vijf mm. Indien het een recidief BCC of een

voor een toename van vóórstadia van huidkanker. Een grote

BCC groter dan twee cm of een sprieterig BCC betreft in het

rol in de herkenning en behandeling van huidkanker en ook

gelaat in de zogenaamde H-zone dan is Mohs’ chirurgie de

in voorlichting en preventie, ligt bij de huisarts. Het is belang-

juiste behandeling (beschikbaar in het Catharina-ziekenhuis).

rijk dat de huisarts huidkanker en de voorstadia ervan

De H-zone bestaat uit de zone in het gelaat rond de ogen,

herkent en weet hoe te handelen. Een deel kan de huisarts

de lippen, neusplooi, neus en de oren. Bij Mohs’ chirurgie

zelf behandelen.

wordt, door de techniek van aansnijden van de huid en het maken van de (directe) horizontale vriescoupes de zekerheid

Huidkanker kan grofweg worden verdeeld in Non-Melanoma

van excisie in toto vrijwel 100%. Daardoor is de kans op een

Skin Cancer (NMSC) en Melanomen. Daarnaast bestaat er

recidief slechts 1%. Aangezien er relatief grote huiddefecten

nog een groep met minder voorkomende overige huidkan-

ontstaan op cosmetisch belangrijke plaatsen is samenwerking

kers. De NMSC bestaat uit Basaalcelcarcinomen (75-80%) en

met de plastisch chirurg voor het excideren van grotere tumo-

Plaveiselcelcarcinomen (10-15%) met de voorstadia actinische

ren en sluiten van grotere defecten erg belangrijk. Het super-

keratose en Morbus Bowen. Overmatige zonblootstelling is

ficiële BCC kan ook worden behandeld met Photodynamische

voor al deze vormen van huidkanker een oorzakelijke factor.

Therapie (PDT) of Imiquimod® crème, wat cosmetisch fraaie

Voornamelijk overmatige zonblootstelling en verbranding

resultaten geeft.

op jonge leeftijd en cumulatieve zonneschade bij mensen

Plaveiselcelcarcinoom

met huidtype I-II geven een verhoogd risico op huidkanker. Het komt dan ook het meest voor op zonblootgestelde en

Een plaveiselcelcarcinoom (PCC) groeit sneller dan een basaal-

dus zichtbare huiddelen. Daarom is het belangrijk om bij de

celcarcinoom en heeft een vijf jaarsoverleving van 95%. De

behandeling een cosmetisch zo fraai mogelijke methode te

kans op metastase is groter bij een PCC op lip, oor en slijm-

kiezen. In deze workshop zijn we ingegaan op het herkennen

vliezen (vulvair). Het is herkenbaar door een vaak pijnlijke

van huidkanker en de voorstadia en de wijze van behande-

nodus met induratie, erytheem en hyperkeratose en/of crustae.

ling door de huisarts en door de dermatoloog, eventueel in

Behandeling bestaat uit ruime excise (marge vijf mm).

samenwerking met de plastisch chirurg.

Actinische keratose Basaalcelcarcinomen

Actinische keratose (AK) is een teken van actinische schade

Basaalcelcarcinomen (BCC) vormen 75-80% van de huid-

welke in 10% kan lijden tot een PCC. Een Morbus Bowen is

kankers. Ze bevinden zich voor 85% in het hoofd-hals gebied.

een iets dieper groeiende actinische keratose ofwel een pla-

BCC’s geven vooral een grote morbiditeit, de vijf jaarsoverle-

veiselcelcarcinoma in situ. Beide zijn te herkennen als scherp

27

Eindverslag

nummer 3 juli 2010

begrensde erythemateuze, soms iets

overlijden er 600 mensen ten gevolge

sche bevestiging van de diagnose wordt

gepigmenteerde, soms huidkleurige

van een melanoom. De prognose wordt

op geleide van de Breslowdikte een

hyperkeratotische plaques op zon-

mede bepaald door de dikte van het

re-excisie verricht, eventueel met een

blootgestelde huid. Behandeling van

melanoom, welke wordt uitgedrukt in

poortwachterklierprocedure.

AK kan door cryotherapie van solitaire

Breslow dikte. Een melanoom met een

laesies. Uitgebreidere gebieden kun-

Breslow-dikte van meer dan 1.0 mm

Rol van de huisarts

heeft een slechtere prognose. Daarnaast

De rol van de huisarts is weggelegd

crème, 5-Fluorouracil® crème of

geeft het aanwezig zijn van lymfeklier-

in het vroegtijdig herkennen van (pre)

Photodynamische therapie (PDT). De

en zeker viscerale metastasen een slech-

maligniteiten, waarbij ook de behande-

twee eerstgenoemde crèmebehande-

tere overleving. Melanomen ontstaan

ling met cryotherapie of lokale therapie

lingen kunnen ook door de huisarts

voor een deel uit naevi, maar kunnen

(Imiquimod®, 5-Fluorouracil®) door

worden toegepast. Morbus Bowen

ook de novo ontstaan. De ABCD(E)

de huisarts kan worden toegepast.

kan worden behandeld door excisie,

regel is een hulpmiddel bij het beoor-

Daarnaast is de rol in preventie van

Imiquimod® crème, 5-Fluorouracil®

delen van naevi. Een moedervlek dient

huidmaligniteiten erg belangrijk. Het is

crème of PDT.

symmetrisch te zijn (A=asymmetrie),

aangetoond dat preventieve maatrege-

scherp begrensd (B=begrenzing), egaal

len in de vorm van zonprotectie met

nen worden behandeld met Imiquimod

®

Melanomen

gepigmenteerd met minder dan drie

factor 20 tot 50 met een goede UVA-

Melanomen omvatten 10% van de

kleuren (C=colour), en met een diameter

filter (ook tijdens fietsen, wandelen en

huidkankers. Er is een piekincidentie

kleiner dan zeven mm (D=Diameter).

werken in de tuin), uit de zon tussen

tussen 45 en 60 jaar. Een melanoom

Verandering van de moedervlek

11.00 en 15.00 uur en beschermende

kan op elke leeftijd ontstaan. Per

(Evolutie of Elevatie) kan ook worden

kleding (onder andere pet/hoed) goed

jaar zijn er 3000 nieuwe melanomen

meegenomen in de beoordeling. Bij

werkt tegen het ontwikkelen van huid-

met een stijgende incidentie. De vijf

verdenking op een melanoom is een

kanker.

jaaroverleving is beter voor vrouwen

diagnostische excisie met een marge

(91%), dan voor mannen (81%). Jaarlijks

van twee mm voldoende. Na histologi-

28

Eindverslag

nummer 3 juli 2010

Reisafspraak Regionale Transmurale Afspraak Diepe Veneuze Trombose van het been Steeds meer patiënten hebben

(LMWH) in combinatie met een

arteriële (CVA, myocardinfarct) of

cumarinederivaat. Ook wordt het

veneuze (longembolie, trombose-

been compressief gezwachteld,

been) tromboses. Omdat zij worden

om het oedeem te bestrijden.

behandeld met medicijnen die de

Immobilisatie is niet nodig; de

bloedstolling remmen, zal de huis-

patiënt wordt juist gestimuleerd te

arts steeds meer geconfronteerd

lopen.

worden met stolling en antistolling. Tijdens de workshop van

5 De vervolgbehandeling ter preventie van longembolie en recidief DVT

Marion Blonk, José Delemarre en

vindt meestal plaats met een

Marten Nijziel vorig jaar in Caïro,

cumarinederivaat. De duur daarvan

is iedereen op de hoogte gebracht

is afhankelijk van het risicoprofiel

van de afspraken uit de Regionale

van de patiënt.

Transmurale Afspraak DVT (juli

6 Ter preventie van een posttrombo-

2009) met betrekking tot de diag-

tisch syndroom wordt een therapeu-

nostiek en behandeling van een

tische elastische kous aangemeten

trombose van het been.

die in principe twee jaar wordt gedragen.

Kernboodschappen Deze RTA is in de regionale klapper

Het aantal D-dimeer aanvragen door

opgenomen. Hierin staan de volgende

huisartsen in de regio Zuidoost Brabant

kernboodschappen:

in een zelfde periode in 2009 is geste-

1 Bij een deel van de patiënten kan

gen ten opzichte van 2008. Namelijk

de huisarts zelf een diepe veneuze

van 196 aanvragen in april t/m juni

trombose uitsluiten door gebruik te

2008 naar 297 aanvragen in april t/m

maken van een eerstelijns beslis-

juni 2009. Recentelijk is een eerste

regel. Deze beslisregel berust op

update van deze RTA verschenen. Hierin

gegevens uit de anamnese en van

zijn nadere afspraken gemaakt over de

het lichamelijk onderzoek, aan-

keuze van de verschillende middelen in

gevuld met de uitslag van een

het farmaceutische traject.

D-dimeerbepaling). 2 Om een DVT aan te tonen is echografisch onderzoek noodzakelijk. 3 De behandeling van een DVT kan onder regie van de huisarts gebeuren, tenzij daarvoor contra-indicaties bestaan. 4 De initiële behandeling bestaat uit laagmoleculairgewichtheparine

29

Door: Susan van den Bergh, coördinator HaCa

Eindverslag

nummer 3 juli 2010

‘De strijd tussen de seksen’, sekseverschillen in communicatie madonna’s (hun vrouw, hun moeder en dochters) en de hoeren (alle andere vrouwen). Dit is niet slechts een fenomeen Door: Ton Roulaux, psychiater Máxima Medisch Centrum,

van een ‘achterlijke cultuur’, maar speelt ook in de westerse

Marjolein van Mesdag, huisarts, Tanya Kreeftenberg,

samenleving een rol.

advocaat-scheidingsmediator

Om de voor de hand liggende kritiek voor te zijn, dat er ook veel overeenkomsten zijn tussen mannen en vrouwen, kon enige statistische toelichting niet ontbreken. Van droge statistiek schakelde Ton moeiteloos over naar de geslachtelijke

Schat, hoe laat is het? Kwart voor zes? We moesten om half

voortplanting. Seks is niet alleen lekker, maar ook nuttig voor

zes verzamelen! Jij zou toch de wekker zetten? Als gevolg

het voortbestaan van de soort. Leve het jaar van Darwin!

van een miscommunicatie in Huize van Henten was de eerste

De biologische verschillen tussen mannen en vrouwen uiten

vertraging van drie kwartier een feit. Het mocht de pret niet

zich vooral in de hormoonspiegels. Swaab heeft een verschil

drukken. Met ongeveer tachtig dokters en partners (voor een

aangetoond in een gebied in de hersenen van mannen en

aantal was de alternatieve busreis een NO GO) op schoolreisje

vrouwen (Sexually Dimorphic Nucleus), wat hem niet door

naar Praag. Vol verwachting werd uitgekeken naar de work-

iedereen in dank werd afgenomen. Significante verschillen in

shop over ’De strijd tussen de seksen’ welke halverwege de

gedrag tussen mannen en vrouwen uiten zich bijvoorbeeld in

reis in Neurenberg gepland stond. De geschatte reisduur van

wel of geen oogcontact maken en in de wijze waarop verdriet

twaalf uur bleek al snel te optimistisch. Rijtijdenbesluiten,

verwerkt wordt. Vrouwen praten al zoveel over problemen dat

een poging tot orgaantransplantatie op de autobaan en een

zij eenmaal bij de psychiater beter reageren op pillen dan op

totale wegblokkade, stelden het improvisatievermogen van

een goed gesprek.

de organisatie en de tolerantiegrens van de deelnemers op

Uitdagingen

de proef. De communicatie onderweg was zeer goed, waardoor de tegenslagen gelaten werden geaccepteerd. Twee uur

Marjolein besprak de communicatieverschillen in de spreekka-

met elkaar doorbrengen in de berm van een snelweg bleek

mer. Verschillen tussen mannen en vrouwen vloeien voort uit

verbroederend te werken. De chirurgen roken bloed en togen

een verschil in socialisatie: mannen zijn gericht op autonomie

naar de plaats des ongeval om hun diensten aan te bieden.

en vrouwen op verbondenheid. Een kernkwaliteit kan echter

De huisartsen organiseerden een voetbalinterland met de

ook een valkuil worden: autonomie kan leiden tot isolement

eveneens gestrande Bayern supporters en de dames kletsten

en verbondenheid tot symbiose. Mannen en vrouwen hebben

op de vluchtstrook met een glaasje Prosecco en een handje

ook verschillende conversatieregels. Als een vrouw “ja” zegt,

nootjes. De verschillen tussen mannen en vrouwen werden

bedoelt zij: “Ik begrijp het, ga verder”, als een man “ja” zegt,

direct duidelijk: mannen doen, vrouwen praten.

bedoelt hij: “Ik ben het met je eens”. Marjolein liet grafieken zien, waarin de consultduur bij een vrouwelijke

Madonna’s en hoeren

huisarts wordt vergeleken met een consult bij een mannelijke

Door al het oponthoud werd de workshop uitgesteld. De ver-

huisarts. Vrouwelijke huisartsen blijken zowel bij een vrou-

wachtingen waren steeds hoger gespannen en de spanning bij

welijke als bij een mannelijke patiënt meer tijd nodig te heb-

de sprekers nam toe. Op vrijdagmiddag kwam dan eindelijk

ben dan hun mannelijke collega’s, vooral als de patiënt met

de ontlading. Ton legde uit hoe een buikdanseres in Caïro de

een psychosociaal probleem komt. Dit verschil in consultduur

kiem legde voor een workshop over communicatieverschillen

wordt verklaard door het feit dat mannen oplossingsgericht en

tussen mannen en vrouwen. Mannen zijn in essentie bang

vrouwen procesgericht zijn. Uitdagingen voor mannelijke art-

voor vrouwen, omdat zij deze soort niet begrijpen. Om deze

sen kunnen zijn dat zij meer procesgericht denken en luiste-

angst te reguleren delen zij vrouwen in in twee groepen: de

ren. Kijk ook naar de patiënt achter de klacht. De uitdagingen

30

Eindverslag

nummer 3 juli 2010

haalt zij er van alles bij, waardoor de man de draad volledig kwijtraakt.

Miscommunicatie Miscommunicatie ontstaat omdat mannen informatiegericht en direct communiceren en vrouwen contactgericht en indirect. LSD blijkt geen drug te zijn, maar te staan voor Luisteren, Samenvatten en Doorvragen, een communicatietechniek om erachter te komen wat de zender van de boodschap nu eigenlijk bedoelt. Beide seksen zeggen vaak niet wat zij werkelijk bedoelen. Als wij ons in de steek te gelaten voelen, boos en gefrustreerd zijn, omdat de ander te laat is, roepen wij: ”Waarom ben jij ook altijd te laat?” In plaats van een ‘ik-boodschap’ te formuleren. Zolang we echter ruzie maken in een relatie, ondernemen we nog pogingen om verbinding te maken. Wanneer partvoor vrouwelijke artsen kunnen zijn om

dering (een aai over de bol) nodig om

ners elkaar aanraken, komt het knuf-

meer positie te kiezen in een consult,

zich goed te voelen in de relatie. Dit is

felhormoon oxytocine vrij, dat leidt tot

hun eigen grenzen te bewaken en de

een bevestiging van hun behoefte aan

vertrouwen en verbondenheid tussen de

autonomie van de patiënt te bevorde-

onafhankelijkheid en status. Vrouwen

partners.

ren.

hebben aandacht en begrip (een luisterend oor/een bosje bloemen) nodig om

Tijdens de terugreis vroegen de spre-

zich goed te voelen in de relatie. Dit

kers zich nog af of de doelstelling van

Tot slot werden de communicatiever-

bevestigt hun behoefte aan intimiteit

de workshop, bewustwording van de

schillen tussen mannen en vrouwen in

en verbondenheid. Als vrouwen man-

sekseverschillen in communicatie, wel

de partnerrelatie besproken door Tanya.

nen aandacht en begrip geven, voelen

gerealiseerd was. Op een melding van

In het moderne huwelijk blijkt com-

zij zich betutteld: “Denkt zij soms dat

een migraine–aanval bij één van de

municatie steeds belangrijker te wor-

ik het zelf niet kan?” Als mannen vrou-

deelnemers werd zeer seksespecifiek

den. Er zijn geen vaste rollenpatronen

wen vertrouwen en waardering geven,

gereageerd. Een vrouwelijke huisarts

meer, waardoor onderlinge verwach-

voelen zij zich in de steek gelaten: “Hij

zei: “Wat vervelend voor je”, een man-

tingen moeten worden uitgesproken.

heeft gemakkelijk praten, maar ik sta er

nelijke huisarts vroeg: “Heb je medicatie

De vijf bouwstenen van een goede

wel mooi alleen voor.” De verschillen

bij je?” Na een wederom voortreffelijke

relatie, zoals genoemd door Alfons

tussen mannen- en vrouwenhersenen

busreis kwamen wij om 21.30 uur in

Vansteenwegen in zijn boek ‘Liefde is

worden op ludieke wijze uitgelegd door

Veldhoven aan. Eén van de artsen belde

een werkwoord’ kwamen aan bod. Een

Mark Gungor in ‘The tale of two brains’.

zijn vrouw om te zeggen dat hij niet

zaal vol ervaringsdeskundigen kon een

Mannenhersenen bestaan uit ‘little

opgehaald hoefde te worden, omdat

aantal van deze bouwstenen benoemen:

boxes’, waarvan de meest favoriete is:

hij met een collega zou meerijden. Zijn

jezelf zijn, jezelf kunnen uiten, intimiteit,

‘The nothing box’. Een man kan maar

vrouw meldde dat dat goed uitkwam,

empathie en tijd. Intiem zijn is twee

in één doos/dossier tegelijk werken

omdat zij zich niet zo lekker voelde.

keer stilstaan: stilstaan bij jezelf (wie

en zit het liefst zoveel mogelijk in zijn

Toen deze arts tegen zijn vrouw zei:

ben ik, wat voel ik en wat wil ik) en stil

‘nothing box’. Vrouwenhersenen zijn

“Wat vervelend voor je”, reageerde ze

staan bij de ander.

‘a big ball of wire’. Alles is met elkaar

verbaasd: “Dat zeg je anders nooit, heb

Mannen hebben vertrouwen en waar-

verbonden. Als een vrouw discussieert,

jij een cursus gevolgd of zo?”

Vijf bouwstenen

31

Wij begrijpen uw wereld en bieden passende oplossingen. U werkt hard voor een doel: uw patiënt proberen beter te maken en daarin succes te hebben. Maar ook naast uw werk wilt u succes hebben. Weet u wat u uiteindelijk overhoudt aan al uw inspanningen? Is uw financiële planning wel net zo gezond als uzelf? Onze adviseur van de Medicidesk begrijpt hoe belangrijk het is om op het gebied van de gezondheidszorg met u mee te denken. Maar ook hoe de hypotheek geregeld moet worden of de inkoop van een maatschap. Hoe uw betalingsverkeer zowel privé als zakelijk kan worden geregeld. Kortom, hij begrijpt uw wereld en biedt u passende oplossingen.

De Medicidesk. Advies op maat. Rabobank. Een bank met ideeën.

Voor meer informatie bel naar (040) 293 65 95. Of mail naar [email protected]

www.rabobank.nl/eindhoven-veldhoven