1
BUPATI BADUNG PROVINSI BALI PERATURAN BUPATI BADUNG NOMOR 17 TAHUN 2015 TENTANG LAPORAN HARTA KEKAYAAN PENYELENGGARA NEGARA DAN LAPORAN HARTA KEKAYAAN APARATUR SIPIL NEGARA DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN BADUNG DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA BUPATI BADUNG, Menimbang
: a. bahwa
memperhatikan
Surat
Edaran
Mentri
Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi Nomor : 1 Tahun 2015, tanggal 23 Januari 2015 tentang Kewajiban Penyampaian Laporan Harta Kekayaan Aparatur Sipil Negara (LHKASN) di Lingkungan Instansi Pemerintah; b. bahwa dalam rangka tindak lanjut pelaksanaan Komitmen Pencegahan Terintegritas Pemerintah Kabupaten Badung, Nomor : 756 Tahun 2014 Tanggal 13 Oktober 2014 perlu adanya keterpaduan dan kesatuan gerak/langkah untuk mewujudkan Penyelenggaraan Negara yang bersih dan bebas Korupsi, Kolusi dan Nepotisme berdasarkan peraturan perundang-undangan; c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a dan huruf b, perlu menetapkan Peraturan Bupati tentang Laporan Harta Kekayaan Penyelengggara Negara dan Laporan Harta Kekayaan Aparatur Sipil Negara di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Badung; Mengingat
: 1.
Undang-Undang Nomor 69 Tahun 1958 tentang pembentukan Daerah- daerah tingkat II dalam wilayah (Daerah-daerah tingkat I Bali Nusa Tenggra Barat dan Nusa Tenggara Timur);
2.
Undang-Undang Nomor 28 Tahun 1999 tentang Penyelenggaraan Negara yang Bersih dan Bebas dari Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1999 Nomor 75, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3581);
2
3.
Undang-Undang Nomor 31 Tahun 1999 tentang Pemberantasan Tindak Pidana Korupsi (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1999 Nomor 140, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3874), sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 20 Tahun 2001 tentang Perubahan Atas Undang-Undang Nomor 31 Tahun 1999 tentang Pemberantasan Tindak Pidana Korupsi (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2001 Nomor 134, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4150);
4.
Undang-Undang Nomor 30 Tahun 2002 tentang Komisi Pemberantasan Tindak Pidana Korupsi (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2002 Nomor 137, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4250);
5.
Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang Pembentukan Peraturan Perundang-undangan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5234);
6.
Undang-Undang Nomor 5 Tahun 2014 tentang Aparatur Sipil Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 6, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5494);
7.
Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintah Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5587) sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2015 tentang Penetapan Peraturan Pemerintah Pengganti Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2014 tentang Perubahan Atas Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah menjadi Undang-Undang (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 24, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5657);
8. Peraturan Pemerintah Nomor 42 Tahun 2004 tentang Pembinaan Jiwa Korps dan Kode Etik Pegawai Negeri Sipil (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 141, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4449); 9. Peraturan Pemerintah Nomor 60 Tahun 2008 tentang Sistem Pengendalian Intern Pemerintah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 127, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4890); 10. Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010 tentang Disiplin Pegawai Negeri Sipil (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2010 Nomor 74, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5135);
3
11. Peraturan Kepala Badan Kepegawaian Negara Nomor 21 Tahun 2010 tentang Petunjuk Pelaksanaan Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010 tentang Disiplin Pegawai Negeri Sipil; 12. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 1 Tahun 2014 tentang Pembentukan Produk Hukum Daerah; 13. Peraturan Daerah Kabupaten Badung Nomor 4 Tahun 2008 tentang Urusan Pemerintahan yang Menjadi Kewenangan Kabupaten Badung;
MEMUTUSKAN: Menetapkan
: PERATURAN BUPATI TENTANG LAPORAN HARTA KEKAYAAN PENYELENGGARA NEGARA DAN LAPORAN HARTA KEKAYAAN APARATUR SIPIL NEGARA DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN BADUNG. BAB I WAJIB LAPOR HARTA KEKAYAAN Pasal 1 (1) Pejabat di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Badung berkewajiban melaporkan Harta Kekayaan Penyelenggara Negara dan Laporan Harta Kekayaan Aparatur Sipil Negara. (2) Pejabat sebagaimana dimaksud pada ayat (1) sebagaimana tercantum dalam Lampiran I yang merupakan bagian tidak terpisahkan dalam Peraturan Bupati ini. BAB II FORMULIR/ BLANGKO Pasal 2 (1)
(2)
Pejabat yang berkewajiban melaporkan Harta Kekayaan Penyelenggara Negara dan Laporan Harta Kekayaan Aparatur Sipil Negara wajib mengisi Formulir/blangko Laporan Harta Kekayaan Penyelenggara Negara dan Laporan Harta Kekayaan Aparatur Sipil Negara. Formulir/ blangko sebagaimana dimaksud pada ayat (1) sebagaimana tercantum dalam Lampiran II dan Lampiran III yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Bupati ini.
BAB III SANKSI Pasal 3 Bagi Pejabat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 1 ayat (1) yang tidak menyampaikan Laporan Harta Kekayaan Penyelenggara Negara dan Laporan Harta Kekayaan Aparatur Sipil Negara dikenakan sanksi dan/atau tindakan administratif sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
4
BAB IV KETENTUAN PENUTUP Pasal 4 Peraturan Bupati ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan. Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Bupati ini dengan penempatannya dalam Berita Daerah Kabupaten Badung.
Ditetapkan di Mangupura pada tanggal 24 Maret 2015 BUPATI BADUNG, ttd. ANAK AGUNG GDE AGUNG
Diundangkan di Mangupura pada tanggal 24 Maret 2015 SEKRETARIS DAERAH KABUPATEN BADUNG, ttd. KOMPYANG R. SWANDIKA
BERITA DAERAH KABUPATEN BADUNG TAHUN 2015 NOMOR 17
Salinan sesuai dengan aslinya Kepala Bagian Hukum dan HAM Setda.Kab.Badung, ttd. Komang Budhi Argawa,SH.,M.Si. Pembina NIP. 19710901 199803 1 009
5
LAMPIRAN I
PERATURAN BUPATI BADUNG TANGGAL : 24 MARET 2015 NOMOR : 17 TAHUN 2015 TENTANG : LAPORAN HARTA KEKAYAAN PENYELENGGARA NEGARA DAN LAPORAN HARTA KEKAYAAN APARATUR SIPIL NEGARA DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN BADUNG
DAFTAR PEJABAT WAJIB LAPOR LAPORAN HARTA KEKAYAAN PENYELENGGARA NEGARA (LHKPN) DAN LAPORAN HARTA KEKAYAAN APARATUR SIPIL NEGARA (LHKASN) DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN BADUNG. NO
JABATAN
1.
Bupati Badung;
2.
Wakil Bupati Badung;
3.
Sekretaris Daerah Kabupaten Badung;
4.
Para Asisten Sekda Kabupaten Badung;
5.
Para Staf Ahli di Lingkungan Sekretariat Daerah Kabupaten Badung
6.
Inspektur Kabupaten Badung;
7.
Para Kepala Badan di Kabupaten Badung;
8.
Para Kepala Dinas di Kabupaten Badung
9.
Kepala Satuan Polisi Pamong Praja Kabupaten Badung
10.
Para Kepala Kantor di Kabupaten Badung
11.
Direktur Rumah Sakit Umum Daerah (RSUD) Kabupaten Badung
12.
Direktur dan Direksi PDAM Kabupaten Badung
13.
Direktur dan Direksi PD Pasar Kabupaten Badung
14.
Ketua KPU Badung
15.
Sekretaris Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Badung
16.
Para Kepala Bagian di Lingkungan Sekretariat Daerah Kabupaten Badung
17.
Para Camat di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Badung
18.
Para Pejabat Eselon III di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Badung
19.
Para Lurah di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Badung
20.
Para Pejabat Eselon IV di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Badung
21.
Para Pejabat Fungsional di Inspektorat Kabupaten Badung
22.
Bendahara Penerimaan, Bendahara Pengeluaran dan Bendahara Gaji di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Badung.
23.
Petugas juru tagih/pungut pajak daerah/retribusi daerah
24.
Pejabat/Pegawai yang bertugas pada layanan pengadaan Barang dan Jasa secara Elektronik
25.
Pejabat tertentu atas Permintaan KPK
BUPATI BADUNG, ttd. ANAK AGUNG GDE AGUNG
LAMPIRAN II
PERATURAN BUPATI BADUNG TANGGAL : 24 MARET 2015 NOMOR : 17 TAHUN 2015 TENTANG : LAPORAN HARTA KEKAYAAN PENYELENGGARA NEGARA DAN LAPORAN HARTA APATATUR SIPIL NEGARA DI LINGKUNGAN PEMERINTAHAN KABUPATEN BADUNG LHKPN MODEL KPK-A
Pas Foto Berwarna 4x6 terbaru
KOMISI PEMBERANTASAN KORUPSI REPUBLIK INDONESIA
FORMULIR LAPORAN HARTA KEKAYAAN PENYELENGGARA NEGARA TANGGAL PELAPORAN
: Tgl.
Nama Nopeg/NIP/NRP/NRK Jabatan Eselon Unit Kerja Lembaga Coret yang tidak perlu Jika ada
: : : : : :
Bln.
.................................................................................................................. .................................................................................................................. .................................................................................................................. .................................................................................................................. .................................................................................................................. ..................................................................................................................
( Isilah dengan HURUF Cetak daan Tinta Hitam )
2 LHKPN MODEL KPK-A
DAFTAR ISI PENGANTAR PENYELENGGARA NEGARA YANG MENGISI FORMULIR LHKPN MODEL KPK-A DAFTAR ISI I. DATA PRIBADI I.1 DATA PRIBADI I.2 RIWAAYAT JABATAN II. DATA KELUARGA II.1 DATA ISTRI/SUAMI II.2 DATA ANAK YANG MASIH MENJADI TANGGUNGAN II.3 DATA ANAK YANG TIDAK MENJADI TANGGUAN III. HARTA KEKAYAAN III.1 HARTA TIDAK BERGERAK ( TANAH DAN BANGUNAN ) III.2 HARTA BERGERAK III.2.1 ALAT TRANSPORTASI DAN MESIN LAINNYA III.2.2 PETERNAKAN, PERIKANAN, PERKEBUNAN, PERTANIAN KEHUTANAN, PERTAMBANGAN DAN USAHA LAINNYA III.2.3 HARTA BERGERAK LAINNYA III.3. SURAT BERHARGA III.4. UANG TUNAI DEPOSIT, GIRO, DAN SETARA KAS LAINYA III.5. PIUTANG III.6. HUTANG IV. RINGKASAN HARTA KEKAYAAN PENYELENGGARA NEGARA V. PENGHASILAN PENYELENGGARA NEGARA V.1 PENGHASILAN DARI JABAATAN (PER BULAN) V.2 PENGHASILAN DARI KEKAYAAN YANG DIMILIKI (PER TAHUN) V.3 PENGHASILAN DARI PROFESI KEAHLIAN (PER TAHUN) VI. PENGHASILAN ISTRI/SUAMI PENYELENGGARA NEGARA VI.1 PENGHASILAN ISTRI/SUAMI DARI PEKERJAAN (PER BULAN) VI.2 PENGHASILAN ISTRI/SUAMI DARI PROFESI / KEAHLIAN (PERTAHUN) VII. PENGELUARAN VIII. SURAT PERNYATAAN IX. SURAT KUASA MENGUMUMKAN HARTA KEKAYAAAN X. SURAT KUASA XI. LAMPIRAN SURAT KUASA XII. SURAT PERSETUJUAN ATAS REKENING BERSAMAA (JOINT ACCOUNT) XIII. SURAT PERNYATAAN TENTANG HARTA KEKAYAAN HIBAH/WARISAN/HADIAH
3 LHKPN Model KPK-A
I. DATA PRIBADI I.1. DATA PRIBADI 1 2 3 4 5
Nama Lengkap Nomor KTP Jenis Kelamin Tempat/Tgl. Lahir Pendidikan Tertinggi
6 7 8 9
Agama Status Perkawinan NPWP Alamat Pekerjaan Jalan Kabupaten/Kota *) No. Telepon No. Fax 10 Alamat Rumah Jalan Desa/Kelurahan *) Kabupaten/Kota*) No. Telepon No. HP No. Fax Keterangan
: ........................................................................................................... : ........................................................................................................... : 1. Laki-laki 2. Perempuan : ................................................ / : 1. SD 2. SLTP 3. SLTA 4. SM/D 3 5. S1/D4
6. S2/SP1
: 1. Islam 2. Kristen Protestan 3. Katolik : 1. Kawin 2. Tidak Kawin 3. Janda/Duda : ............................................................................................................
4. Hindu
: : : :
................................................................. ................................................................. ................................................................. .................................................................
: : : :
.......................................................................... .. ........................................................................ ..................... Kode Pos ..........................................................................
: : : : : :
............................................................................................. ................................................................. Kecamatan ................................................................. Propinsi ................................................................. Negara ................................................................. Email .................................................................
: : : :
RT/RW : / .......................................................................... .......................................................................... ................................... Kode Pos ..........................................................................
1. Nama tidak disingkat & dicantumkan gelar 2. Dilampirkan salinan foto copy KTP. 3. Dilampirkan salinaan foto copy NPWP.
Nomor Propinsi Negara Email
Coret yang tidak perlu
5. Budha
7. S3/SP2
6. Lainnya : ......
4 A
A
Lembar untuk KPK
Atas Nama Jabatan Bidang Lembaga Tingkat Unit Kerja
Lembar untuk penyelenggara Negara
KOMISI PEMBERANTASAN KORUPSI REPUBLIK INDONESIA Kotak Pos 575 Jakarta 10900
KOMISI PEMBERANTASAN KORUPSI REPUBLIK INDONESIA Kotak Pos 575 Jakarta 10900
TANDA TERIMA PENYERAHAAN FORMULIR LAPORAN HARTA KEKAYAAN PENYELENGGARA NEGARA (MODEL KPK-A)
TANDA TERIMA PENYERAHAAN FORMULIR LAPORAN HARTA KEKAYAAN PENYELENGGARA NEGARA (MODEL KPK-A)
: .................................................................................................. : .................................................................................................. : .................................................................................................. : .................................................................................................. : Pusat Daerah : .................................................................................................
............, .................. Yang menerima
.............., ............................. Yang menerima
( .............................. ) Jabatan : ................. ...................
( .................................... ) : .......................................... ............................................ : .......................................... ............................................ : .......................................... ............................................
Jabatan Alamat Kantor No. Telepon
Atas Nama Jabatan Bidang Lembaga Tingkat Unit Kerja
: : : : : :
.................................................................................................... .................................................................................................... Eksekutiff/Legislatif/Yudikatif/BUMN-D .................................................................................................... Pusat Daerah ....................................................................................................
............, .................. Yang menerima ( .............................. ) Jabatan : ................. ...................
..........., ......................... Yang menerima
Jabatan Alamat Kantor No. Telepon
( ................................. ) : .................................... ...................................... : .................................... ...................................... : .................................... ......................................
*) Coret yang tidak perlu
*) Coret yang tidak perlu
V-1.06.2010
V-1.06.2010
5 LHKPN MODEL KPK-A
I.2. RIWAYAT JABATAN *) Periode Jabatan No.
Jabatan
Nama Instansi
Nomor Surat Keputusan
1
2
3
4
1 2 3 4 5 6 7 Keterangan : *) Lampirkan salinan foto copy SK jabatan terakhir
Terhitung Mulai Tanggal ( Tgl - Bln - Thn ) 5
Sampai Dengan ( Tgl - Bln - Thn ) 6
6 LHKPN MODEL KPK-A
NO 1
Nama Istri / Suami dan Foto 2
Tempat / Tanggal Lahir ( Tgl - Bln - Thn ) 3
.......................................
II. DATA KELUARGA *) II. 1. DATA ISTRI/SUAMI **) Jumlah : .......... Orang ***) Tempat / Tanggal Nikah Pekerjaan ( Tgl - Bln - Thn ) 4 5
...........................................
Foto
............................. ............................. ............................. ............................. ............................. ............................. ............................. .............................
2x3
....................................... Foto
2x3
Keterangan : *) Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan **) Coret yang tidak perlu.
...........................................
............................. ............................. ............................. ............................. ............................. ............................. ............................. .............................
***)Isikan jumlah Isteri yang dilaporkan
Alamat Rumah 6 Jl. ........................................................... No. ............................ RT. RW Kelurahan / Desa**) .................................................. Kecamatan ................................................................ Kab. / Kota **) ........................................................... Provinsi ..................................................................... Negara ..................................................................... Kode Pos No. Telepon .................................................................. Jl. ........................................................... No. ............................ RT. RW Kelurahan / Desa**) ................................................... Kecamatan ................................................................. Kab. / Kota **) ............................................................ Provinsi ..................................................................... Negara ..................................................................... Kode Pos No. Telepon ..................................................................
7 LHKPN MODEL KPK-A
II.2 DATA ANAK YANG MASIH MENJADI TANGGUNGAN *) Jumlah : ............... Orang**) NO 1
Nama Istri / Suami dan Foto 2
Tempat / Tanggal Lahir ( Tgl - Bln - Thn ) 3 .......................................
Foto
2x3
Pria / Wanita ***) Kandung / Tiri / Angkat ***)
....................................... Foto
2x3
Pria / Wanita ***) Kandung / Tiri / Angkat ***)
Tempat / Tanggal Nikah ( Tgl - Bln - Thn ) 4 ........................................................................ ........................................................................ ........................................................................ ........................................................................ ........................................................................ ........................................................................ ........................................................................ ........................................................................ ........................................................................ ........................................................................ ........................................................................ ........................................................................ ........................................................................ ........................................................................ ........................................................................ ........................................................................ ........................................................................ ........................................................................ ........................................................................ ........................................................................ ........................................................................ ........................................................................
Keterangan : *) Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan ***) Coret yang tidak perlu **) Isikan jumlah anak yang masih menjadi tanggungan yang dilaporkan
Alamat Rumah 5 Jl. ........................................................... No. ............................ RT. RW Kelurahan / Desa**) ................................................. Kecamatan ............................................................... Kab. / Kota **) .......................................................... Provinsi .................................................................... Negara .................................................................... Kode Pos No. Telepon ...............................................................
Jl. ........................................................... No. ......................... RT. RW Kelurahan / Desa**) ................................................ Kecamatan .............................................................. Kab. / Kota **) ......................................................... Provinsi ................................................................... Negara ................................................................... Kode Pos No. Telepon ...............................................................
8 LHKPN MODEL KPK-A
NO 1
Nama Istri / Suami dan Foto 2
Foto
2x3
Pria / Wanita ***) Kandung / Tiri / Angkat ***)
Foto
2x3
Pria / Wanita ***) Kandung / Tiri / Angkat ***)
II.2 DATA ANAK YANG MASIH MENJADI TANGGUNGAN *) Jumlah : ............... Orang**) Tempat / Tanggal Lahir Tempat / Tanggal Nikah Alamat Rumah ( Tgl - Bln - Thn ) ( Tgl - Bln - Thn ) 3 4 5 ........................................................................ Jl. ........................................................... No. ............................ ........................................................................ RT. RW ....................................... ........................................................................ Kelurahan / Desa**) ................................................... ........................................................................ Kecamatan ................................................................. ........................................................................ Kab. / Kota **) ............................................................ ........................................................................ Provinsi ..................................................................... ........................................................................ Negara ..................................................................... ........................................................................ Kode Pos ........................................................................ No. Telepon .................................................................. ........................................................................ ........................................................................ ........................................................................ Jl. ........................................................... No. ............................ ........................................................................ RT. RW ....................................... ........................................................................ Kelurahan / Desa**) ................................................... ........................................................................ Kecamatan ................................................................. ........................................................................ Kab. / Kota **) ............................................................. ........................................................................ Provinsi ...................................................................... ........................................................................ Negara ...................................................................... ........................................................................ Kode Pos ........................................................................ No. Telepon .................................................................. ........................................................................ ........................................................................
Keterangan : *) Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan **) Isikan jumlah anak yang masih menjadi tanggungan yang dilaporkan
***) coret yang tidak perlu.
9 LHKPN MODEL KPK-A
III. HARTA KEKAYAAN III.1 HARTA TIDAK BERGERAK (TANAH DAN BANGUNAN) NO.
Lokasi / Alamat
1
2
Luas Tanah / Luas Bangunan / No. Surat Tanah 3
Jalan ........................................... RT/RW / Kel / Desa ....................................... Kec. ............................................... Kab. / Kota .................................. Propinsi ....................................... Negara ........................................... Kode Pos
Tanah T = ............... (M2)
Jalan ........................................... RT/RW / Kel / Desa ...................................... Kec. ............................................... Kab. / Kota .................................. Propinsi ...................................... Negara ........................................... Kode Pos
Tanah T = .............. (M2)
Atas Nama / Asal Usul Hubungan Kekayaan 2) Keluarga 1) 4 5
...................
Tahun Perolehan 6 Dari s.d
Harga Perolehan 7
NJOP Saat Pelaporan (NJOP per M2 x Luas Tanah Bangunan 8
Rp. ...............
Rp ...................................
Dari Bangunan B = ........... (M2) No. Surat Tanah ...........................
..................
s.d
Rp. ...............
Rp ...................................
...................
s.d
Rp. ...............
Rp ...................................
Rp. ...............
Rp ...................................
Dari Bangunan B = ........... (M2) No. Surat Tanah ...........................
...................
s.d
Subtotal / Total *) Keterangan : 1 Lampirkan Salinan foto copy surat bukti kepemilikan (Sertifikat / akte jual beli dan SPPT PBB terakhir pada masing-masing lokasi tanah). 2 Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan
1) Hubungan Keluarga dengan penyelenggara Negara : 1 Yang bersangkutan 2 Isteri / Suami 3 Anak 4 Lainnya
2) Asal usul Kekayaan : 1. Hasil Sendiri 2. Warisan 3. Hibah/Hadiah
Rp ............................... 4. Hasil Sendiri dan Warisan. 5. Hasil Sendiri dan Hibah. 6. Warisan dan Hibah. 7. Hasil sendiri, Warisan dan Hibah. 3) Coret yang tidak perlu
10 LHKPN MODEL KPK-A
NO. 1
Kode Jenis 1) 2
III.2. HARTA BERGERAK III.2.1 ALAT TRANSPORTASI DAN MESIN LAINNYA Kode Jenis 1) : 1. Kapal Laut 2. Pesawat Udara 3. Mobil 4. Sepeda Motor 5. Alat Transport Lainnya Atas Nama / Asal Usul No. Polisi / Merek / Model / Tahun Perolehaan Nilai Perolehaan Hubungan Keluarga 2) Kekayaan 3) Tahun Pembuatan 3 4 5 6 7
Keterangan : 1. Lampirkan salinan foto copy surat kepemilikan ( BPKB dan STNK ) 2. Lembaran ini dapat diperbaanyaak sesuai dengan kebutuhan.
2) Hubungan Keluarga dengan penyelenggara Negara 1. Yang Bersangkutan 2. Isteri / Suami. 3. Anak 4. Lainnya.
6. Mesin Lainnya Nilai Jual Saat Pelaaporan 8
Rp. .........................
Rp ....................................
Rp. .........................
Rp ....................................
Rp. .........................
Rp ....................................
Rp. .........................
Rp ....................................
Subtotal / Total *)
Rp ...................................
3) Asal usul kekayaan : 1. Hasil Sendiri 2. Warisan. 3. Hibah / Hadiah
4. 5. 6. 7.
Hasil Sendiri dan Warisan Hasil Sendiri dan Hibah Warisan dan Hibah Hasil Sendiri, Warisan dan Hibah. *) Coret yang tidak perlu.
11 LHKPN MODEL KPK-A
III.2.2 PETERNAKAN, PERIKANAN, PERKEBUNAN, PERTANIAN, PERTAMBANGAN DAN USAHA LAINYA *) Kode jenis 1) : NO. Kode Jenis 1) 1
2
Nama Jenis 3 ..................
1. Peternakan 2. Perikanan 3. Perkebunan 4. Pertanian 5. Kehutanan 6. Pertambangan 7. Usaha Lainnya Status Lahaan / Atas Nama / Asal Usul Jumlah / Lokasi / Negara Tahun Perolehan Nilai Saat Pelaporan Tempat usaha 2) Hubungan Keluarga 3) Kekayaan 4) Satuan 4 6 7 9 5 8 10 dari ........................ ...................... ............................. ............... / S. D Rp. ........................... dari
..................
........................
......................
.............................
............... / S. D
Rp. ...........................
dari ..................
.......................
......................
.............................
............... / S. D
Rp. ...........................
dari ..................
........................
......................
.............................
............... / S. D
Keterangan : Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan. 2) Status Lahan : 1. Milik 2. Sewa 3. Garapan 4. Lainnya
3) Hubungan Keluarga dengan penyelenggara Negara : 1. Yang bersangkutan 2. Isteri / Suami 3. Anak. 4. Lainya
4) 1. 2. 3.
Rp. ...........................
Asal usul Kekayaan : Hasil Sendiri 4. Hasil Sendiri dan Warisan. Warisan. 5. Hasil Sendiri dan Hibah. Hibah/Hadiah 6. Warisan dan Hibah. 7. Hasil Sendiri, Warisan dan Hibah.
*) Coret yang tidak perlu.
12 LHKPN MODEL KPK-A
Kode Jenis 1)
NO. 1
Kone Jenis 2
1. Logam Mulia 1.1. Emas Batangan 1.2. Emas Perhiasan 1.3. Platina Batangan 1.4. Platinaa Perhiasan 1.5. Logam Mulia Lainnya Nama Harta Kekayaan 3
III.2.3. HARTA BERGERAK LAINYA 2. Batu Mulia 3. Barang - barang Seni dan Antik 2.1. Intan 3.1. Barang-barang seni 2.2. Berlian 3.2. Barang-barang Antik 2.3. Batu Mulia Lainnya
Atas Nama / Hubungan Keluarga 2) 4 .................................
Asal usul Kekayaan 3) 5
Jumlah / Satuan 6 ............/
4. Benda Bergerak Lainya 4.1. Perabotan Rumah Tangga 4.2. Barang Elektronik 4.3. Alat Musik / Olah Raga 4.4. Benda Bergerak Lainya
Tahun Perolehaan
Harga Perolehan
Nilai Jual Saat Pelaporan
7 Dari
8
9
...........................
.................................
.............
S.d
............/
Dari
.............
S.d
............/
Dari
.............
S.d
Rp .......................
Rp .......................................
Rp .......................
Rp .......................................
Rp .......................
Rp .......................................
...........................
................................. ...........................
Keterangan : - Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan
2)
Hubungan Keluarga dengan penyelenggara Negara : 1. Yang Bersangkutan 2. Isteri / Suami 3. Anak 4. Lainya
Subtotal / Totaal *) Rp ....................................... 3) Asal usul Kekayaan : 1. Hasil Sendiri 2. Warisan 3. Hibah / Hadiah
4. Hasil Sendiri dan Warisan 5. Hasil Sendiri dan Hibah. 6. Warisan dan Hibah 7. Hasil Sendiri, Warisan dan Hibah *) Coret yang tidak perlu.
13 LHKPN MODEL KPK-A
III.3. SURAT BERHARGA Kode NO. Jenis 1) 1
2
Kode Jenis 1) : 1. Obligasi 2. saham 3. Surat Berharga Lainnya Atas Nama / Asal Usul Jumlah Nama Hubungan Keluarga 3) Kekayaan 4) Tahun Investasi Lembaran Perusahan / Negara Tempat 2) % Kepemilikan Kustodian 3 4 5 6 7 8 9 Dari ...................... ................................. s.d ...................... .................... Lokasi Penyimpanan
No. Kode Penempatan
Nilai Jual Saat Pelaporan 5)
10
11
.....................
Rp ..................................... US $ ...................................
......................
.................................
Rp ..................................... s.d
......................
....................
..................... US $ ...................................
......................
.................................
s.d
.....................
...................
.....................
Rp ..................................... US $ ...................................
......................
.................................
Rp ..................................... s.d
Keterangan : 1. Lampirkan salinan foto copy surat bukti kepemilikan surat berharga ( Akta pendirian / perubahan ). 2. Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan.
.....................
....................
2) Tempat Penyimpanan 1. Rumah 2. Bank Kustodian/Deposit Box 3. Lainnya 3) Hubungan Keluarga dengan Penyelenggara Negara 1. Yang Bersangkutan 2. Isteri / Suami 3. Anak 4. Lainya
.....................
US $ ................................... Rp. .................................... Subtotal / Total *) US $ ................................... 4) Asal usul Kekayaan 1. Hasil Sendiri 4. Hasil Sendiri dan Warisan. 2. Warisan 5. Hasil Sendiri dan Hibah 3. Hibah/Hadiah 6. Warisan dan Hibah 7. Hasil Sendiri Warisan dan Hibah 5) Isilah salah Satu ( Rp. / US $ ) *) Coret yang tidak perlu
14 LHKPN MODEL KPK-A
III.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN DAN SETARA KAS LAINNYA NO. 1
Kode Jenis 1) : 1. Uang Tunai 2. Deposito 3. Giro Kode Lokasi Penyimpanan Atas Nama / Asal Usul Nama Bank / Jenis 1) Hubungan Keluarga 3) Kekayaan 4) Lembaga Negara Tempat 2) Penyimpanan 2 3 4 5 6 7 ......................
.................................
......................
4. Tabungan Tahun Buka Rekening
5. Setara Kas Lainya Nomor Rekening
Saldo Saat Pelaporan 5)
8 Dari
9
10
s.d
.....................
Rp ..................................... US $ ...................................
......................
.................................
......................
s.d
.....................
Rp ..................................... US $ ...................................
......................
.................................
......................
s.d
.....................
Rp ..................................... US $ ...................................
......................
.................................
......................
s.d
.....................
Rp ..................................... US $ ................................... Rp. ....................................
Subtotal / Total *) Keterangan : *) Lembaran ini dapat diperbaanyak sesuai dengan kebutuhan **) Coret yang tidak perlu.
2)
Tempat Penyimpanan 1. Rumah 2. Bank /Deposit Box 3. Lainnya
4) 1. 2. 3.
3)
Hubungan Keluarga dengan Penyelenggara Negara : 1. Yang Bersangkutan 2. Isteri / Suami 3. Anak 4. Lainya
US $ ................................... Asal usul Kekayaan : Hasil Sendiri 4. Hasil Sendiri dan Warisan. Warisan 5. Hasil Sendiri dan Hibah Hibah/Hadiah 6. Warisan dan Hibah 7. Hasil Sendiri Warisan dan Hibah
5) Isilah Salah Satu ( Rp / US. $ )
15 LHKPN MODEL KPK-A
III.5. PIUTANG NO.
Nama Debitur
1
2
Bentuk Piutang 1) 3
Tanggal Transaksi ( Tgl - Bln - Thn ) 4
Tanggal Jatuh Tempo ( Tgl - Bln - Thn ) 5
.................................
Bentuk Agunan yang diterima 6
Nilai Piutang saat Pelaporan 2) 7 Rp ...........................
................................... US. $ ........................ Rp ...........................
.................................
................................... US. $ ........................ Rp ...........................
.................................
................................... US. $ ........................ Rp ...........................
.................................
................................... US. $ ........................ Rp ...........................
.................................
................................... US. $ ........................ Subtotal / Total *)
Keterangan : 1. Lampirkan salinan foto copy surat bukti piutang 2. Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan.
1) Bentuk Piutang : 1. Uang 2. Barang
2) Isilah salah satu ( Rp / US $ ) *) Coret yang tidak perlu
Rp. .......................... US. $ ........................
16 LHKPN MODEL KPK-A
III.6. HUTANG NO.
Nama Kreditur
Bentuk Hutang 1)
Tanggal Transaksi ( Tgl - Bln - Thn )
Tanggal Jatuh Tempo ( Tgl - Bln - Thn )
1
2
3
4
5
.................................
Bentuk Harta Kekayaan yang dijaminkan / No. Kartu Kredit 6
Nilai Hutang saat Pelaporan 2) 7 Rp ...........................
................................... US. $ ........................ Rp ...........................
.................................
................................... US. $ ........................ Rp ...........................
.................................
................................... US. $ ........................ Rp ...........................
.................................
................................... US. $ ........................ Rp ...........................
.................................
................................... US. $ ........................ Subtotal / Total *)
Keterangan : 1. Lampirkan salinan foto copy surat bukti piutang 2. Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan.
1) Bentuk Piutang : 1. Uang 2. Barang
2) Isilah salah satu ( Rp / US $ ) *) Coret yang tidak perlu
Rp. .......................... US. $ ........................
17 LHKPN MODEL KPK-A
IV. RINGKASAN HARTA KEKAYAAN TANGGAL PELAPORAN Tgl. Bln. Thn. NOMOR
NAMA HARTA KEKAYAAN
1
2
III. 1
TOTAL HARTA ( Rp. / US. $ ) 3 Rp. ............................................................
HARTA TIDAK BERGERAK ( TANAH DAN BANGUNAN )
US. $ .......................................................... III. 2
Rp. ............................................................
HARTA BERGERAK
US. $ .......................................................... III. 3
Rp. ............................................................
SURAT BERHARGA
US. $ .......................................................... III. 4
Rp. ............................................................
UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN DAN SETARA KAS LAINYA
US. $ .......................................................... III.5.
Rp. ............................................................
PIUTANG
US. $ .......................................................... SUBTOTAL HARTA
Rp. ............................................................ US. $ ..........................................................
III. 6
HUTANG
(-)
Rp. ............................................................ US. $ ..........................................................
18 LHKPN MODEL KPK-A
NO. 1
Nama Lembaga / Perusahan
Gaji
2 3 .................................................. Rp ..................... .................................................. Rp ..................... .................................................. Rp .....................
V. PENGHASILAN PENYELENGGARA NEGARA *) V.1. PENGHASILAN DARI JABATAN ( PER BULAN ) **) Honorarium / Tunjangan Jabatan Tunjangan Lain 4 5 Rp .......................... Rp .................................................. Rp .......................... Rp ................................................... Rp .......................... Rp ...................................................
Potongan - potongan 6 Rp ............................. Rp ............................. Rp ............................. Total
Penghasilan Bersih 7 = ( 3 + 4 + 5 ) - (6) Rp ......................................... Rp ......................................... Rp ......................................... Rp .........................................
V.2 PENGHASILAN DARI KEKAYAAN YANG DIMILIKI ( PER TAHUN ) **) Jenis Penghasilan 1) 1. Sewa 2. Bunga Bank Bunga Obligasi 4. Deviden 5. Jasa Giro 6. Surat Berharga Lainnya 7. Hasil Penjualan Produksi 8. Penghasilan Lainnya Nama Harta Kekayaan yang Menimbulkan No. Jenis Penghasilan Nama Perusahan / Badan Hukum / Perorangan Total Penghasilan Bersih Penghasilan ( III.1. s/d III.5. ) 2 3 4 1 5 1. ..................................................................... 2. .....................................................................
1. ..................................................................... 2. .....................................................................
Rp. ......................................
1. ..................................................................... 2. .....................................................................
1. ..................................................................... 2. .....................................................................
Rp. .......................................
1. ..................................................................... 2. .....................................................................
1. ..................................................................... 2. ..................................................................... Total
No. 1
Jenis Penghasilan 2
V.3 PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN ( PER TAHUN ) **) Jenis Penghasilan 1) 1. Jasa Profesi 2. Keahlian Lainnya 3. Pensiunandan Jabataan Lain Nama Perusahaan / Badan Hukum / Perorangan 3
Total Penghasilan Bersih 5
1. ................................................................................................................................................................
Rp. ........................................
2. ................................................................................................................................................................
Rp. ........................................
3. .................................................................................................................................................................
Rp. ........................................ Total
Keterangan
Rp. ....................................... Rp. .......................................
*) Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai kebutuhan **) Penghasilan dalam mata uang asing dikonversikan kedalaam mata uang rupiaah (Rp)
Rp. ........................................
19 LHKPN MODEL KPK-A
NO.
Nama Lembaga / Perusahan
1
2
VI. PENGHASILAN ISTERI / SUAMI PENYELENGGARA NEGARA *) VI. 1. PENGHASILAN ISTERI / SUAMI **) DARI PEKERJAAN ( PER BULAN ) ***) Honorarium Gaji Tunjangan Jabatan Potongan-potongan Tunjangan Lain 3 4 5 6
Penghasilan bersih 7 = ( 3 + 4 + 5 ) - (6)
............................................
Rp. ....................................
Rp. ...................................
Rp. ..........................
Rp. ...........................
Rp. ....................................
............................................
Rp. ....................................
Rp. ...................................
Rp. ..........................
Rp. ...........................
Rp. ....................................
............................................
Rp. ....................................
Rp. ...................................
Rp. ..........................
Rp. ...........................
Rp. ....................................
Total
NO. 1
Jenis Penghasilan 1) 2
VI. 2. PENGHASILAN ISTRI / SUAMI **) DARI PROFESI / KEAHLIAN ( PER TAHUN ) ***) Jenis Penghasilan 1) 1. Jasa Profesi 2. Keahlian Lainnya 3. Pensiunan dari Jabatan Lain Nama Perusahan / Badan Hukum / Perorangan 3
Total Penghasilan Bersih 4
1. .................................................................................................................................................................
Rp. ...................................
2. .................................................................................................................................................................
Rp. ...................................
3. .................................................................................................................................................................
Rp. ...................................
Total Keterangan : *). Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai kebutuhan **). Coret yang tidak perlu ***). Penghasilan dalam mataa uang asing dikonversikan kedalam mata uang Rupiah ( Rp. )
20 LHKPN MODEL KPK-A
VII. PENGELUARAN *) NO. 1
Nama Pengeluaran 2
1
Konsumsi Rumah Tangga
2
Transportasi
3
Pendidikan
4
Kesehatan
5
Rekreasi
6
PPh Pribadi
7
Pajak Lainnya
8
Pengeluaran Lainya
Jenis Pengeluaran 3 1. ....................................... 4. ....................................... 2. ....................................... 5. ....................................... 3. ....................................... 6. ....................................... 1. ....................................... 4. ....................................... 2. ....................................... 5. ....................................... 3. ....................................... 6. ....................................... 1. ....................................... 4. ....................................... 2. ....................................... 5. ....................................... 3. ....................................... 6. ....................................... 1. ....................................... 4. ....................................... 2. ....................................... 5. ....................................... 3. ....................................... 6. ....................................... 1. ....................................... 4. ....................................... 2. ....................................... 5. ....................................... 3. ....................................... 6. ....................................... 1. ....................................... 4. ....................................... 2. ....................................... 5. ....................................... 3. ....................................... 6. ....................................... 1. ....................................... 4. ....................................... 2. ....................................... 5. ....................................... 3. ....................................... 6. ....................................... 1. ....................................... 4. ....................................... 2. ....................................... 5. ....................................... 3. ....................................... 6. ....................................... TOTAL PENGELUARAN
*) Isilah saalaah satu ( Rp. / US. $ )
Pengeluaran Per Tahun 4 Rp. ..................................... US. $ ................................... Rp. ..................................... US. $ ................................... Rp. ..................................... US. $ ................................... Rp. ..................................... US. $ ................................... Rp. ..................................... US. $ ................................... Rp. ..................................... US. $ ................................... Rp. ..................................... US. $ ................................... Rp. ..................................... US. $ ................................... Rp. ..................................... US. $ ...................................
21 LHKPN MODEL KPK-A
VIII. SURAT PERNYATAAN *) Yang bertanda tangan di bawah ini -------------------------------------------------------------------------------------------------Nama Tempat/Tgl. Lahir Pekerjaan No. KTP/Pasport NPWP Alamat
: ............................................................................................................................................ : ............................................................................................................................................ : ............................................................................................................................................ : ............................................................................................................................................ : ............................................................................................................................................ : ............................................................................................................................................
Menyatakan bahwa
: ________________________________________________________________________________
1
Laporan harta kekayaan saya dan keluarga saya sebagaimana tersebut dalam Formulir Laporan Harta Kekayaan Penyelenggara Negara, saya buat dengan sesungguhnya dan sebenarbenarnya sesuai dengan kewaajiban dan kesadaran saya sebagai Calon Penyelenggara Negara/ Penyelenggara Negara / Mantan Penyelenggara Negara **), sebagaimana diamanatkan dalam Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 28 Tahun 1999 tentang Penyelenggaraan Negara Yang Bersih dan Bebas Dari Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme. UndangUndang Republik Indonesia Nomor 30 Tahun 2002 tentang Komisi Pemberantasan Tindak Pidana Korupsi dan Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintah Daerah, serta peraturan perundang-undangan yang berlaku_________________________
2
Apabila dikemudian hari ada harta kekayaan saya dan keluarga yang menjadi tanggungan saya tidak saya laporkan, demi tanggung jawab moral sebagai Calon Penyelenggara Negara Penyelenggara Negara / Mantan Penyelenggara **), dengan ini saya menyatakan :
3
a. Bersedia untuk tidak dicalonkan/tidak dipilih atau diberhentikan sebagai Calon Penyelenggara Negara/Penyelenggara Negara**). b. Bersedia menghadapi tuntutan / gugatan hukum sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku. Bahwa apabila dikemudian hari ada perubahan-perubahan (baik penambahan maupun pengurangan) harta kekayaan saya dan keluarga saya, maka saya wajib melaporkan perubahan tersebut sesuai dengan ketentuan hukum dan / atau peraturan lain yang berlaku di Komisi Pemberantasan Korupsi.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dan ditandatangani dalam keadaan sadar, tanpa tekanan maupun paksaan dalam bentuk apapun dan oleh siapapun ................, ..................20.... Yang Menyatakan, Materai Rp. 6000,................................................... *) **)
Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai kebutuhan Redaksi surat kuasa ini tidak dapat diubah Coret yang tidak perlu.
22 LHKPN MODEL KPK-A
IX. SURAT KUASA MENGUMUMKAN HARTA KEKAYAAN *) Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Tempat/Tgl. Lahir Jabatan No. KTP/Passport NPWP Alamat
: ..................................................................................................................................... : ..................................................................................................................................... : ..................................................................................................................................... : ..................................................................................................................................... : ..................................................................................................................................... : .....................................................................................................................................
( selanjutnya disebut sebagai "Pemberi Kuasa") Dengan ini memberi kuasa dengan hak substitusi kepada : Pimpinan Komisi Pemberantasan Korupsi ("KPK"), beralamat di Jl. HR. Rasuna Said Kav. C-1, Jakarta Selatan 12920. Indonesia, yang bertindak baik secara bersama-sama maupun sendiri-sendiri (selanjutnya disebut "Penerima Kuasa"). KHUSUS Untuk dan atas nama Pemberi Kuasa mengumumkan seluruh harta kekayaan Pemberi Kuasa yang dilaporkan kepada Penerima Kuasa dalam Berita Negara dan Tambahan Berita Negara Republik Indonesia dan atau media lain yang ditetapkan oleh Penerima Kuasa. sehubungan dengan itu Penerima Kuasa Berwenang menghadap dan / atau menghubungi Instansi-instansi Pemerintah dan atau Pejabat-pejabat yang berwenang maupun pihak-pihak lain yang terkait, melaksanakan segala tindakan yang dianggap perlu dan penting berguna bagi Penerima Kuasa sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku. Apabila untuk suatu perbuatan hukum tertentu memerlukan kuasa khusus, hal ini dianggap telah tercantum di dalamnya. Surat kuasa ini berlaku sejak ditandatangani dan tidak dapat dicabut kembali dengan alasan apapun termasuk sebab-sebab yang diatur dalam Pasar 1813, Pasal 1814, Pasal 1815 dan Pasal 1816 Kitab Undang-undang Hukum Perdata, kecuali apabila Pemberi Kuasa meninggal dunia atau berada dibawah pengampuan atau telah mendapatkan persetujuan tertulis terlebih dahulu dari Penerima Kuasa. ......................., .........................20...... Pemberi Kuasa, Materai RP. 6000,.............................................................. *) Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan Redaksi surat kuasa ini tidak dapat diubah
23 LHKPN MODEL KPK-A
X. SURAT KUASA *) Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Tempat/Tgl. Lahir Jabatan No. KTP/Passport NPWP Alamat
: ..................................................................................................................................... : ..................................................................................................................................... : ..................................................................................................................................... : ..................................................................................................................................... : ..................................................................................................................................... : .....................................................................................................................................
( selanjutnya disebut sebagai "Pemberi Kuasa") Dengan ini memberi kuasa dengan hak substitusi kepada : Pimpinan Komisi Pemberantasan Korupsi ("KPK"), beralamat di Jl. HR. Rasuna Said Kav. C-1, Jakarta Selatan 12920. Indonesia, yang bertindak baik secara bersama-sama maupun sendiri-sendiri (selanjutnya disebut "Penerima Kuasa"). KHUSUS Untuk dan atas nama Pemberi Kuasa : a. Mengetahui, memperoleh, memeriksa, dan mengklarifikasi, termasuk namun tidak terbatas pada : Keberadaan dan kebenaran data keuangan Pemberi Kuasa yang berada pada : - Lembaga keuangan bank maupun lembaga keuangan non bank; - lembaga/pihak/profesi yang terkait dengan efek; instansi pemerintah; - badan usaha dan /atau perusahaan b. Mengetahui dan memperoleh laporan setiap akhir tahun, termasuk namun tidak terbatas mengenai : data keuangan Pemberi Kuasa yang berada pada : - lembaga keuangan bank maupun lembaga keuangan non bank; - lembaga/pihak/profesi yang terkait dengan efek; instansi pemerintah; - badan usaha dan/atau perusahaan sehubungan dengan itu Penerima Kuasa Berwenang menghadap kepada semua lembaga keuangan bank maupun lembaga keuangan non bank dan / atau pejabat-pejabat yang berwenang maupun pihak-pihak lain yang terkait untuk mendapatkan keterangan-keterangan, dokumen-dokumen dan/atau laporan setiap akhir tahun ( baik asli maupun fotokopi ) Pemberi Kuasa, melakukan segala tindakan hukum yang dianggap perlu dan penting serta berguna bagi Penerima Kuasa sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku. Apabila untuk perbuatan hukum tertentu memerluka kuasa Khusus, hal ini dianggap telah tercakup di dalamnya. Surat kuasa ini berlaku sejak ditandatangani dan tidak dapat dicabut kembali dengan alasan apapun termasuk sebab-sebab yang diatur dalam Pasar 1813, Pasal 1814, Pasal 1815 dan Pasal 1816 Kitab Undang-undang Hukum Perdata, kecuali apabila Pemberi Kuasa meninggal dunia atau berada dibawah pengampuan atau telah mendapatkan persetujuan tertulis terlebih dahulu dari Penerima Kuasa. ......................., .........................20...... Pemberi Kuasa, Materai RP. 6000,.............................................................. *) Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan Redaksi surat kuasa ini tidak dapat diubah
24 LHKPN MODEL KPK-A
XI. LAMPIRAN SURAT KUASA *) NO. 1
NAMA BANK / LEMBAGA NON BANK / LAIN-LAIN 2
NO REKENING / NO SAHAM / NO POLIS ASURANSI / LAIN-LAIN
KETERANGAN
3
4
Surat kuasa ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan merupakan bagian tak terpisahkan dengan surat Kuasa tertingga .................... Mangupura, .....................20.. Pemberi Kuasa, Materai Rp. 6000,................................................. *) Frorm I Lampiran Surat kuasa dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan
25 LHKPN MODEL KPK-A
XII. SURAT PERSETUJUAN ATAS REKENING BERSAMA ( JOINT ACCOUNT *) Yang bertanda tangan di bawah ini : __________________________________________________________________________ Nama ** Tempat/Tgl. Lahir Pekerjaan Nomor KTP/Passport NPWP Alamat
: : : : : :
.............................................................................................. .............................................................................................. .............................................................................................. .............................................................................................. .............................................................................................. ..............................................................................................
Menyatakan bahwa : ________________________________________________________________________________________ Saya menyetujui Komisi Pemberantasan Korupsi ( KPK ) Untuk : ____________________________________________________ a. Mengetahui, memperoleh, memeriksa, dan mengklarifikasi, termasuk namun tidak terbatas pada : __________________ lembaga keuangan bank maupun lembaga keuangan non bank ; lembaga /pihak/profesi yang dengan efek: instansi pemerintah; badan usaha dan/atau perusahan b. Mengetahui dan memperoleh setiap akhir tahun, termasuk namun tidak terbatas pada : ____________________________ data keuangan Pemberi Kuasa yang berada pada : ______________________________________________________________ - lembaga keuangan bank maupun lembaga keuangan non bank; - lembaga/pihak/profesi yang terkait dengan efek; intansi pemerintah; - badan usaha dan/atau perusahan yang dibuat atas nama bersama dengan Calon Penyelenggara Negara/Penyelenggara Negara/Mantan Penyelenggara Negara ***) yang bernama .........................................................................................................................****)___________________________________ Demikian persetujuan ini dibuat dengan sebenar-benarnya tanpa ada paksaan dari siapapun. ___________________________ Mangupura, ....................20.. yang memberikan persetujuan, *)
Surat persetujun ini dapat di perbanyak sesuai kebutuhan Redaksi surat kuasa ini tidak dapat diubah **) Diisi oleh pihak yang memiliki rekening bersama dengan penyelenggara Negara ***) Coret yang tidak perlu ****) Nama Penyelenggara Negara.
Materai Rp.6000,...............................................................
26 LHKPN MODEL KPK-A
XIII. SURAT PERNYATAAN TENTANG HARTA KEKAYAAN HIBAH/WARISAN/HADIAH*) Nama Jabatan / Lembaga Jenis dan Jumlah Harta Kekayaan NO.
: ............................................................................................. : ............................................................................................. Pemberi/Penerima**)- Hibah/Warisan/ hadiah**) Nilai Perolehan Hubungan dengan (Rp) Alamat Pada Nama Penyelenggara Waktu Itu Negara *) 6 7 3 4 5
Keterangan / Penjelasan
1
2
8
...
...................................
.........................
........................
.......................
...............................
...
...................................
.........................
........................
.......................
...............................
...
...................................
.........................
........................
.......................
...............................
...
...................................
.........................
........................
.......................
...............................
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan saya bertanggung jawab atas segala konsekuensi hukum. Hubungan dengan Penyelenggara Negara 1. Orang tua / mertua 2. Saudara Kandung atau saudara istri/suaami 3. Anak kandung / tiri 4. Orang Lain Keterangan : Lampirkan dokumen pendukung *) Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan **) Coret yang tidak perlu
Mangupura, ................20.. Yang menyatakan, Materai Rp. 6000,...............................................................
Nama Jelas Nopeg/NIP?NRP/NRK **)
BUPATI BADUNG, ttd. ANAK AGUNG GDE AGUNG
LAMPIRAN III PERATURAN BUPATI BADUNG TANGGAL : 24 MARET 2015 NOMOR : 17 TAHUN 2015 TENTANG : LAPORAN HARTA KEKAYAAN PENYELENGGARA NEGARA DAN LAPORAN HARTA APARATUR SIPIL NEGARA DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN BADUNG INSTANSI PEMERINTAH ..................................... SIFAT RAHASIA
Lembar Ke 1 : Untuk Pimpinan
FORMULIR LAPORAN HARTA KEKAYAAN APAARATUR SIPIL NEGARA FORMULIR LAPORAN HARTA KEKAYAAN APARATUR SIPIL NEGARA TAHUN 2015 DATA PRIBADI
1. Nama Lengkap 2. Nomor KTP 3. Jenis Kelamin 4. Tempat/Tgl Lahir 5. Agama 6. Status Perkawinan 7. NIP 8. Pangkat 9. Jabatan 10. Unit Kerja 11. Alamat : - Kantor - Rumah
: : : : : : : : : : : :
........................................ NPWP : ................................ ........................................ ........................................ ........................................ ........................................ ........................................ ........................................ ........................................ Mulai tanggal ................................. ........................................ Mulai tanggal ................................. ................................................................................................................ ......................................................................... .........................................................................
Kode Pos
: ......................................................................... .........................................................................
Kode Pos
12. No. Telepon : ......................................................................... I. HARTA KEKAYAAN I.1. HARTA TIDAK BERGERAK (TANAH DAN BANGUNAN) I.2. HARTA BERGERAK (MOBIL, MOTOR, DLL) I.3. SURAT BERHARGA I.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA I.5. PIUTANG (BARANG, UANG) SUB TOTAL HARTA I.6. HUTANG (-) TOTAL HARTA KEKAYAAN
Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp.
II. PENGHASILAN II.1. PENGHASILAN DARI JABATAN (PER TAHUN) II.2. PENGHASILAN DARI PROFESI/KEAAHLIAN (PER TAHUN) II.3. PENGHASILAN DARI USAHA LAINNYA (PER TAHUN) II.4. PENGHASILAN DARI HIBAH/LAINNYA TOTAL PENGHASILAN (4)=(1+2+3) II.5 PENGELUARAN (PER TAHUN) II.5.1. PENGELUARAN RUTIN (-) II.5.2. PENGELUARAN LAINNYA (-) TOTAL PENGELUARAN (5)
Rp. Rp. Rp. Rp. Rp.
Saya menyatakan bahwa Laporan Hasil Kekayaan Aparatur Sipil Negara (LHKASN) ini di buat dengan data yang sebenarnya dan dalam keadaan sadar.
-
.................... Rp. .................... Rp. Rp.
PENGHASIALAN BERSIH (4) - (5) PERNYATAAN
-
Rp. Mangupura, 09 Maret 2015 Yang Melaporkan
NIP
PENJELASAN PENGISIAN FORMULIR
Data Pribadi diisi sesuai dengan kondisi sebenarnya I. HARTA KEKAYAAN I.1. HARTA TIDAK BERGERAK (TANAH DAN BANGUNAN) Adalah harta berupa tanah dan bangunan yang didukung dengan bukti kepemilikan. Nilai harta tidak bergerak ditetapkan berdasarkan NJOP. I.2. HARTA BERGERAK (MOBIL, MOTOR, DLL) Adalah harta selain tanah dan bangunan seperti kendaraan bermotor, perabotan rumah tangga, perhiasan, dll, dengan nilai berupa harga perolehan atau harga taksiran. I.3. SURAT BERHARGA Adalah harta berupa surat berharga seperti saham, reksadana, dsb yang dinilai berdasarkan harga I.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA Dinilai sesuai dengan nilai yang tertera. I.5. PIUTANG (BARANG, UANG) Adalah barang atau uang yang akan diterima dimasa yang akan datang berdasarkan kesepakatan. I.6. HUTANG Adalah barang atau uang yang harus dibayar dimasa yang akan datang berdasarkan kesepakatan.
II. PENGHASILAN II.1. PENGHASILAN DARI JABATAN (PER TAHUN) Adalah penghasilan yang diperoleh dari gaji dan tunjangan. II.2. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN (PER TAHUN) Adalah penghasilan lain yang diperoleh dari jabatan seperti Honor Narasumber, Honor Kegiatan/Tim, II.3. PENGHASILAN DARI USAHA LAINNYA (PER TAHUN) Adalah penghasilan lain yang berasal dari kegiatan di luar jabatan seperti pendapatan dari sewa II.4. PENGHASILAN DARI HIBAH/LAINNYA Adalah penghasilan yang berasal dari pihak lain seperti, warisan, pemberian, dsb II.5. PENGELUARAN (PER TAHUN) II.4.1. PENGELUARAN RUTIN Diisi dengan perkiraan pengeluaran rumah tangga dan rutin lainnya seperti, biaya listrik, air, transportasi, dan biaya hidup lainnya. II.4.2. PENGELUARAN LAINNYA Diisi dengan perkiraan pengeluaran selain pengeluaran rutin seperti, rekreasi, asuransi, biaya pengobatan, dsb.
-3-
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
: ..................
No. KTP
: ..................
Tempat/Tanggal Lahir : .................. Pangkat/Jabatan
: ..................
Alamat
: ..................
NPWP
: ..................
Menyatakan bahwa : 1. Laporan harta kekayaan saya dan keluarga saya sebagaimana tersebut dalam Formulir Laporan Harta Kekayaan Aparatur Sipil Negara saya buat dengan sesungguhnya dan sebenarnya sesuai dengan kewajiban daan kesadaran saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil Negara/Mantan Pegawai Aparatur Sipil Negara sebagaimana diamanatkaan dalam Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 30 Tahun 2002 tentang Komisi Pemberantasan Tindak Pidana Korupsi dan Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah, serta peraturan perundang-undangan yang berlaku. 2. Apabila dikemudian hari ada harta kekayaan saya dan keluarga saya yang menjadi tanggungan saya tidak saya laporkan, demi tanggung jawab moral sebagai Pegawai Aparatur Sipil Negara/Mantan Pegawai Aparatur Sipil Negara, dengan ini saya menyatakan bersedia dikenakan sanksi. 3. Apabila dikemudian hari aada perubaahan-perubahan (Baik penambahan maupun pengurangan) harta kekayaan saya dan keluarga saya, maka saya wajib melaporkan perubahan tersebut sesuai dengan ketentuan hukum dan atau peraturan lain yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dan ditandatangani daalaam keadaan sadar, tanpa tekanan maupun paksaan dalam bentuk apapun dan oleh siapapun.
.........., ................................. 2015 Yang Menyatakan Materai Rp. 6000
NIP
-4I.
HARTA KEKAYAAN I.1.
HARTA TIDAK BERGERAK (TANAH DAN BERGERAK) Luas Tanah/ No. Jenis Harta Luas Bangunan (1) (2) (3)
Atas Nama (4)
Harga Perolehan (Rp) (5)
JUMLAH
I.2.
NJOP Saat Pelaporan (Rp) (6)
-
-
HARTA BERGERAK I.2.1. ALAT Transportasi (Pesawat Udara, Kapal Laut, Mobil, Sepeda Motor, Mesin Lainnya) No. Polisi/Merek/Model/Tahun Atas Nama / No. Jenis Alat Transportasi Pembuatan Hubungan Keluarga (1) (2) (3) (4)
JUMLAH
Nilai Perolehan
(Rp)
(5)
Nilai Jual Saat Pelaporan (Rp) (6)
-
-
I.2.3. Harta Bergerak Lainnya (Logam Mulia, Batu Mulia, Barang-Barang Seni dan Antik, Benda Bergerak Lainya) Atas Nama / Nilai Juar Saat Pelaporan No. Jenis Harta Jumlah / Satuan Harga Perolehan (Rp) Hubungan Keluarga (Rp) (1) (2) (3) (4) (5) (6)
JUMLAH
-
-
-5I.3.
SURAT BERHARGA No.
Jenis Surat Berharga
(1)
(2)
Atas Nama / Hubungan Keluarga (3)
Jumlah Lembar / % Kepemilikan (4)
(5)
JUMLAH
I.4.
UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TAABUNGAN, DAN KAS LAINYA Atas Nama / No. Jenis Kas Hubungan Keluarga (1) (2) (3)
-
Nama Bank/Lembaga Penyimpanan (4)
JUMLAH
I.5.
Nilai Jual Saat Pelaporan (Rp) (6)
Nama Perusahan
Nomor Rekening
Saldo Saat Pelaporan (Rp)
(5)
(6)
-
PIUTANG No. (1)
Atas Nama / Hubungan Keluarga (2)
Nama Bank/Lembaga Penyimpanan
Nomor Rekening
(3)
(4)
JUMLAH
-
Saldo Saat Pelaporan (Rp) (5)
-
-
-6I.6.
HUTANG No. (1)
Atas Nama / Hubungan Keluarga (2)
Nama Bank/Lembaga Penyimpanan
Nomor Rekening
(3)
(4)
Saldo Saat Pelaporan (Rp) (5)
JUMLAH
-
II. PENGHASILAN II.1
PENGHASILAAN DARI JABATAN Gaji Pokok
Tunjangan Jabatan
Tunjangan Lain
Potongan-Potongan
Penghasilan Bersih
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)=(1+2+3)-(4)
JUMLAH II.2.
II.3.
PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN No Jenis Penghasilan (1) (2) 1 2 JUMLAH PENGHASILAN DARI USAHA LAINYA No Jenis Penghasilan (1) (2) 1 2 JUMLAH
-
Lembaga (3)
Total Penghasilan (4)
-
Lembaga (3)
-
-7II.4.
PENGHASILAN DARI HIBAH / LAINNYA No Jenis Penghasilan Alamat Pemberian Hibah (1) (2) (3)
Total Penghasilan Bersih (4)
JUMLAH
-
III. DATA KELUARGA c III.1. DATA ISTRI/SUAMI
III.2.
Nama Istri / Suami
Tempat/Tanggal Lahir
Tempat/Tanggal Nikah
Pekerjaan
Alamat Rumah
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
DATA ANAK No
Nama Istri / Suami
Tempat/Tanggal Lahir
Tempat/Tanggal Nikah
Pekerjaan
Alamat Rumah
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
(6)
BUPATI BADUNG, ttd. ANAK AGUNG GDE AGUNG
