Bovenbuiksklachten
‘Bovenbuiksklachten’
André Smout
Waar zit de bovenbuik precies?
Bovenbuiksklachten slokdarm diafragma bovenbuik navel
Slokdarmklachten
• •
• •
Pijn in de bovenbuik
• •
Postprandiaal vol gevoel
• •
Zuurbranden
Misselijkheid
•
Braken
•
Pijn op de borst
•
Hikken
•
Boeren
Snel intredende verzadiging
Dysfagie Odynofagie
Regurgitatie
Dysfagie slokdarm
dys fagein = slecht eten Twee vormen onderscheiden
bovenbuik
• Oropharyngeaal (slikklachten) • Oesofageaal (passageklachten) • vast voedsel • vast en vloeibaar voedsel Oorzaken
De meest voorkomende aandoeningen die ‘bovenbuiksklachten’ veroorzaken, staan niet op deze kaart
• Organische stenose • tumor • peptische stenose (reflux-oesofagitis)
.. maar berusten op functiestoornissen die niet met zichtbare afwijkingen gepaard gaan.
• Functiestoornis (motoriekstoornis) • ineffectieve slokdarmmotoriek • achalasie
1
Ineffectieve slokdarmmotoriek
Ineffectieve slokdarmmotoriek Normaal
Ineffectieve slokdarmmotoriek
Oorzaken • idiopathisch • secundair, o.a. bij:
Phar
• sclerodermie • diabetes • refluxziekte
Oes
Oes
Symptomen dysfagie voor vast voedsel
Oes
LOS
Therapie • dieet-aanpassing • prokinetica (weinig effectief)
Fundus
30 s
30 s
Zuurbranden
Wat is odynofagie ?
1.
frequent slikken, meestal als uiting van stress
2.
pijn bij het passeren van voedsel door de slokdarm
Brandend, pijnlijk gevoel achter het borstbeen Episodisch Duur variabel, meestal minuten Meest kenmerkende symptoom van refluxziekte
Kan gepaard gaan met regurgitatie van zuur materiaal, tot in de mond
Gastro-oesofageale refluxziekte (GORZ) Wat is pyrosis ?
Montreal definitie van GORZ Vakil N et al. Am J Gastroenterol 2007;101:1900-1920
•
hinderlijke symptomen en/of
•
beschadiging van slokdarmslijmvlies
zuurbranden regurgitatie retrosternale pijn
1.
Brandend gevoel achter het borstbeen (zuurbranden)
2.
Pijn in het maagkuiltje (‘in epigastrio’)
oesofagitis stenose Barrett-slokdarm
als gevolg van reflux van maaginhoud naar de slokdarm
2
Endoscopie bij GORZ Los Angeles classificatie van oesofagitis
Endoscopie bij GORZ Meerderheid heeft geen mucosale laesies
B
< 5 mm
> 5 mm oesofagitis
C
D
confluerend < 75%
confluerend >75%
Ambulante slokdarm-pH-meting
“non-erosive reflux disease” (NERD)
60%
40% A
Barrett
normaal
Ambulante slokdarm-pH-meting zuurbranden
7 7 4 4
nacht 24 uur
Geeft antwoord op de vragen: 1. Is de reflux pathologisch?
2 min
Geeft antwoord op de vragen: (% tijd met pH<4 >5%)
1. Is de reflux pathologisch?
(% tijd met pH<4 >5%)
2. Is er verband tussen symptoom- en refluxepisoden? Iedereen heeft reflux !
ambulante slokdarmimpedantiemeting oesophagus
Drinken
3
Slokdarm-pH- en impedantiemeting
Reflux
impedantie
oesophagus
Ook niet-zure reflux kan zuurbranden veroorzaken !
reflux 7
pH
pH 5.4
4
niet-zure of ‘zwak-zure’ reflux 1
60 seconden
M2
M1
De anti-reflux barriere: twee sfincters
Lower esophageal sphincter (LES) Diafragma
De anti-reflux barriere: twee sfincters
Lower esophageal sphincter (LES)
“inwendige sfincter”
“uitwendige sfincter”
Hernia diafragmatica (hiatus-hernia)
Diafragma
hiatus hernia
Transiente LES-relaxatie (TLESR) nucleus ambiguus nucleus tractus solitarius dorsale vaguskern ademhalingscentrum nucleus phrenicus
Bij aanwezigheid van een hernia grotere kans op refluxziekte, maar: slechts ongeveer 50 % van de patienten met een hernia diafragmatica heeft refluxziekte slechts ongeveer een-derde van de patiënten met oesofagitis heeft een hernia diafragmatica
N. vagus N. phrenicus Transiente LES-relaxatie vagovagale reflex • boeren • reflux
diafragma LES
maag
4
Dia 21
M1
Changed size of body text to 20point and made sentence case Marianne MacDonald; 11-10-2012
Dia 22
M2
Increased body font to 20 pt and sentence case text Marianne MacDonald; 11-10-2012
Behandeling refluxziekte
Fundoplicatie Esophagus
Fundus Fundus
• leef- en dieetmaatregelen • TLESR-remmers • antacida • zuursecretieremmers • H2-receptor-antagonisten • protonpomp-remmers
• chirurgisch
Closure of Hiatus
Esophagus
• endoscopisch
Luchtslik
Boeren
Evacuatie van gasvormige maaginhoud • ingeslikte lucht • bicarbonaat/CO2-bevattende dranken
LES
10 sec
Boer
10 sec
Boeren
•
Vanuit de maag (gastrisch boeren)
– ingeslikte lucht – gedronken CO2 – in de maag gevormd CO2
•
vereist TLESR
Vanuit de slokdarm (supragastrisch boeren)
– ingezogen lucht – onmiddellijk weer uitgeperst
zonder TLESR
10 sec
5
Supragastrische boer, geregistreerd met impedantiemeting
Supragastrische boer
1s
1s
Behandeling van (excessief) boeren
Hikken
•
•
Vanuit de maag (gastrisch boeren)
– ingeslikte lucht – gedronken CO2 – in de maag gevormd CO2
•
logopedie dieetadvies dieetadvies
Vanuit de slokdarm (supragastrisch boeren)
– ingezogen lucht, onmiddellijk weer uitgeperst logopedie, gedragstherapie
geforceerde, snelle inademing
– diafragma (via N. phrenicus) – intercostale spieren
• • • •
sluiten van de stemspleet aangestuurd vanuit de hersenstam frekwentie 2-60 per minuut bilateraal of unilateraal
•
bekende hikkers: Charles Osborne (1876-1958): 69 jaar en 5 maanden Paus Pius XII: 4 jaar
•
nut van de hik?
Hikken – niet-medicamenteuze behandeling
Hikken – medicamenteuze behandeling
• • • • • • • • •
• • • • • • •
adem inhouden schrikken Valsalva in zak ademen caroticusmassage (do not try this at home) gehoorgang manipuleren hypnotherapie acupunctuur N. phrenicusblokkade
baclofen carbamazepine chloorpromazine fenytoine gabapentine haloperidol piracetam
6
Bovenbuiksklachten in engere zin Wat is de latijnse term voor de hik ?
1.
singultus
2.
epistaxis
• • • • •
Bovenbuiksklachten kunnen veroorzaakt worden door uiteenlopende organen en aandoeningen • • • • • • • • •
maag galblaas colon alvleesklier dunne darm aorta lever hart (!) hersenen
vol, opgeblazen gevoel in bovenbuik pijn / brandend gevoel in bovenbuik vroegtijdig optredend verzadigingsgevoel misselijkheid braken
Misselijkheid en braken Oorzaak meestal niet in de maag gelegen
ulcus, gastritis, functionele dyspepsie galstenen obstipatie acute en chronische pancreatitis, pancreasca ulcus duodeni, dumping, (sub)ileus, CIIP aneurysma acute hepatitis, RIP myocardinfarct tumor, MS, migraine braakcentrum (area postrema) Misselijkheid en braken symptomatisch te bestrijden door middelen (anti-emetica) die op braakcentrum aangrijpen
Functionele dyspepsie
Functionele dyspepsie
Gekenmerkt door:
•
Dyspeptische klachten
– – – – –
• •
vol, opgeblazen gevoel in bovenbuik vroegtijdig optredend verzadigingsgevoel pijn, brandend gevoel in bovenbuik misselijkheid braken
Chronisch, intermitterend Afwezigheid van organische pathologie
Rome III onderscheidt twee subtypen:
•
Postprandial distress syndrome
– –
•
hinderlijk postprandiaal vol gevoel, na normale maaltijd vroegtijdig optredend verzadigingsgevoel
Epigastric pain syndrome
– – –
pijn of brandend gevoel in epigastrio intermitterend niet verminderend door defecatie of passage van flatus
7
Functionele dyspepsie
Mechanismen
•
Gestoorde maagmotoriek
– –
• •
~ 35%
Verminderde relaxatie proximale maag Vertraagde maaglediging
Verhoogde visceroperceptie Helicobacter pylori
~ 50% ~ 5%
Behandeling functionele dyspepsie • Dieet (frequente kleine maaltijden, vetbeperkt) • Prokinetica / anti-emetica – domperidon – metoclopramide • Zuursecretieremmer • Evt. H. pylori eradicatie • Evt. visceroperceptie-modulator (tricyclisch antidepressivum , SSRI)
Dank voor Uw aandacht …
8
