Bijvoegsel van de Nederlandse Staatscourant van dinsdag 24 december 1996, nr. 249
Nr. 38 UITSPRAAK van de Raad voor de Scheepvaart inzake het ongeval aan boord van het Nederlandse vissersvaartuig ’’Simon Senior’’ HD 30, vissende op de Noordzee, waarbij een opvarende te water raakte en verdronk. Op 3 mei 1996 is een opvarende van het Nederlandse vissersvaartuig ’’Simon Senior’’ HD 30, vissende op de Noordzee, te water geraakt en verdronken. De commissie uit de Raad voor de Scheepvaart als bedoeld in artikel 29, derde lid, van de Schepenwet, besliste op 12 juli 1996 dat de Raad een onderzoek zou instellen naar de oorzaak van deze scheepsramp. 1. Gang van het gehouden onderzoek De Raad nam kennis van de stukken van het voorlopig onderzoek, onder meer omvattende: – een staat van inlichtingen betreffende het vissersvaartuig. ’’Simon Senior’’ HD 30; – twee ambtsedige processen-verbaal, opgemaakt door een ambtenaar van de Scheepvaartinspectie, houdende een verhoor van respectievelijk schipper C.J. Koorn en matroos J. Hofstra; – een fotokopie van proces-verbaal nr. 128/214/96 van het Korps Landelijke Politiediensten, Divisie Mobiliteit, Afdeling Bijzondere Taken, Maritiem Politie Team, Unit Den Helder, gesloten op 9 mei 1996, met bijlagen. Het onderzoek heeft plaatsgevonden ter zitting van de Raad van 1 november 1996. Voor het Hoofd van de Scheepvaartinspectie was ter zitting aanwezig de Inspecteur voor de Scheepvaart K.M. van der Velden. De Raad hoorde schipper C.J. Koorn en matroos J. Hofstra, beiden als getuige. De Inspecteur heeft het woord gevoerd. 2. Uit het voorlopig onderzoek blijkt het volgende: A. Het schip De ’’Simon Senior’’ HD 30 is een Nederlandse boomkorkotter, toebehorend aan V.O.F. Gebr. M. en L. Koorn te Den Helder. Het schip is in 1983 gebouwd, is 34,80 meter lang, meet bruto 331 registerton en wordt voortbewogen door e´e´n schroef, aangedreven door een motor met een vermogen van 1470 kW. Het schip is uitgerust met radiotelefonie, VHF, radar, echolood, automatische stuurinrichting, gyrokompas, GPS en Plotter. ISSN 0921 - 7479 Sdu Uitgevers, ’s-Gravenhage 1996
1
U 38 Ten tijde van het ongeval bestond de bemanning in totaal uit zeven personen. De diepgang bedroeg voor en achter 4 meter. De lading bestond uit gevangen vis. B. Het ongeval Aan de Scheepvaartinspectie hebben – zakelijk weergegeven – verklaard: Schipper C.J. Koorn: Mijn zeemansloopbaan begon in juni 1987. Ik heb toen tot december 1987 als matroos aan boord van het vissersvaartuig ’’Simon Senior’’ HD 30 gevaren. Vervolgens ging ik voor vijf maanden naar de visserijschool in Den Helder en behaalde het SWV diploma. Vervolgens ging ik weer varen aan boord van de ’’Simon Senior’’ HD 30, eerst als matroos en vanaf september 1990 afwisselend met de heer A. Post als aflosschipper. Op maandag 29 april 1996, om 06.40 uur vertrok ik met de ’’Simon Senior’’ HD 30 vanuit Den Helder naar de visgronden. Aan het begin van de week hebben wij bewesten de 4° O en op ongeveer 53° 30′ N gevist en donderdagmorgen werd besloten wat westelijker te gaan vissen. Ongeveer 2° 30′ O nabij de zogenaamde Bananen Bank. In het begin van de week was het weer goed, later nam de wind in kracht toe uit een noordelijke richting en met een kracht van 5 tot 6 Bft. Het was een normale visweek en de duur van trekken bedroeg 1 uur en 50 minuten tot 2 uur. Op vrijdag 3 mei 1996 heb ik omstreeks 04.30 uur de netten voor een nieuwe trek uitgezet. Ook deze trek verliep normaal en ik ben gaan halen, nadat ik door de wachtsman was gewaarschuwd om te halen. Ook de rest van de bemanning was gewekt. Omstreeks 06.30 uur ging ik halen. Aan stuurboord stonden matroos J. Hofstra en matroos A.L. van den Berg. Aan bakboord stonden ook twee opvarenden en de wachtsman, tevens was de kok in de kombuis. De netten werden praktisch tegelijk gehaald en de kuilen werden geleegd in de visputten. De kuilen werden op dek gelegd, teneinde deze weer dicht te kunnen knopen, maar in het stuurboordnet zat een slag. Om deze slag eruit te kunnen halen werd de jomper uitgepikt en de verdeelstrop onderdoor genomen. Dit is een normale procedure, aangezien het wel meer voorkomt dat er een slag in het net zit. Op dat moment was het weer redelijk goed. De windkracht was afgenomen tot ongeveer kracht 5 Bft. Er was een aanschietende zee en een noordelijke deining. Het halen gebeurde voor de wind, maar tijdens het legen van de kuilen was de kotter dwars op de wind komen te liggen met zee en wind van stuurboord in. De boegschroef stond niet bij en het weer was er ook niet naar om een andere positie ten opzichte van de wind en zee te kiezen. Hofstra hield de jomper vast en Van den Berg zou de verdeelstrop onderdoor nemen. Op dat moment maakte de kotter een haal en maakte slagzij over bakboord, waardoor het gewicht van het buitenboord hangende deel van het net ook de rest van het net overboord trok. Van den Berg deed een poging het net tegen te houden, maar werd met net en al overboord getrokken. Ik had goed uitzicht over dek. Het was inmiddels licht geworden. Van den Berg droeg laarzen en oliekleding, bestaande uit 2
U 38 broek en jas. Hij was 55 jaar en al vanaf zijn 18e jaar in de visserij. De laatste 19 jaar voer hij bij Koorn en was een zeer ervaren zeeman en visserman. Van den Berg kwam onmiddellijk weer boven en ik heb een boei vanaf de stuurboordbrugvleugel naar hem geworpen. Matroos Van den Berg kon niet zwemmen. Het was mij bekend dat hij dit niet kon. De boei kwam vlakbij hem in het water en naar mijn mening kon hij die zo pakken, maar hij deed dit niet. Hij reageerde in het geheel niet. Hij gedroeg zich heel passief. Volgens mijn waarneming kon hij het net pakken, hij lag er vlak bij, maar hij reageerde niet. De bemanning en ikzelf hebben van alles geroepen, maar er was geen reactie. Terwijl ik naar bakboord liep om ook de aldaar hangende boei overboord te werpen heeft Hofstra zijn oliegoed uitgedaan en is overboord gesprongen. Hij is naar Van den Berg toe gezwommen. Op dat moment bevonden beiden zich op ongeveer 1 a` 2 scheepslengtes. De kotter verlijerde heel snel. De regulateur werd in zijn werk gezet, roer aan boord en tevens de boegschroef bijgezet en ik trachtte zo snel mogelijk bij beide bemanningsleden te komen. Ik wilde stuurboord rondgaan maar voor mijn gevoel ging het erg langzaam. Ik wilde zo snel mogelijk bij de beide drenkelingen komen. Ik zag het hoofd van Van den Berg op een gegeven ogenblik ondergaan. Zij hadden geen reddingboei kunnen pakken. Inmiddels was ik bij Hofstra, die Van den Berg nog steeds vast had, gekomen met de kotter. Hofstra heeft de zaklijn weten te pakken en is op eigen kracht via die lijn omhoog gekomen, totdat twee opvarenden hem vanaf dek binnenboord konden halen. Van den Berg was verlijerd en door de kotter bovenwinds van hem te brengen hebben wij hem met een haak naar de kotter kunnen trekken en vervolgens aan boord genomen. De gehele bemanning had via de Coo¨peratie een cursus reanimatie gehad ongeveer vier maanden geleden. Ik zelf ben begonnen met hartmassage en J. Post met mond op mond beademing. Later hebben wij gewisseld, maar er was geen reactie. Ik heb het idee dat wij ongeveer 10 minuten gereanimeerd hebben. Ik schat de totale tijd die matroos Van den Berg in het water heeft gelegen op ongeveer 15 minuten. Terwijl ik denk dat na 8 a` 10 minuten in het water Van den Berg al in grote moeilijkheden was gekomen. Ik schat de temperatuur van het zeewater ter plekke op ongeveer 5° C. Wij hebben Van den Berg in mijn kooi gelegd en ik heb de reder van het gebeurde op de hoogte gesteld en vervolgens de Kustwacht, via Scheveningen Radio. Het ongeluk gebeurde in positie 53° 38′,64 N en 002° 29′,50 O. Nadat het dek geklaard was en wij de tuigen scheepgezet hadden, hebben wij koers gezet naar Den Helder, alwaar wij op 3 mei 1996 te omstreeks 16.30 uur afmeerden. Matroos Hofstra is via de douche opgewarmd en is daarna met kleren aan naar kooi gegaan, terwijl hij later weer deelnam bij het opklaren en scheepzetten. Matroos J. Hofstra: In 1988 ben ik gaan varen in de visserij. Ik heb eerst twee jaar op de WR 68, een garnalenkotter gevaren en vervolgens op de SH 6, een Duitse kotter. Vanaf 1991 vaar ik als matroos en af en toe als invaller kok op de ’’Simon Senior’’ HD 30. Ik heb vanaf die tijd steeds op de ’’Simon Senior’’ HD 30 gevaren. Op maandag 29 april 1996, om 06.40 uur vertrokken wij vanuit Den Helder naar de 3
U 38 visgronden. De week ervoor was ik vrij geweest. Het was een normale visweek met redelijk tot goed weer. Op donderdag 2 mei 1996 kwam er wat meer wind. Het weerbericht van donderdagavond 17.40 uur, van Scheveningen Radio, gaf voor Humber noord tot noordoosten wind, kracht 6 tot 7 Bft. Gedurende de nacht stond er ook wel windkracht 6 tot 7, maar in de loop van de nacht nam de windkracht af. Volgens mij duurde de trekken ongeveer 2 uur. Op vrijdag 3 mei, omstreeks 04.30 uur, werden de netten uitgezet en na het verwerken van de vis ging ik naar mijn kooi. Omstreeks 06.30 uur werd de bemanning weer gewekt om te halen. Toen ik aan dek kwam was het daglicht. Gedurende de afgelopen week stond ik bij het halen steeds aan stuurboordzijde met matroos Van den Berg. Ook die morgen was dat zo. De kuilen werden aan boord gehaald, geleegd in de visbakken en de kuilen dienden te worden dichtgeknoopt. Wij stelden vast dat er een slag zat in het stuurboordnet. Om deze slag er uit te halen moest de jomper worden uitgepikt. Van den Berg pikte de jomper uit, haalde de verdeelstrop onder het net door en gaf deze aan mij om deze weer in te pikken in de jomper. De kotter lag dwars op de wind, en de wind en de zee kwamen van stuurboord in. De kop lag west over. Op dat moment maakte de kotter een flinke haal over bakboord. Door het gewicht van het net dat nog buitenboord hing, werd de zak en de rest van het net overboord getrokken. Van den Berg, die op de zak stond, werd door het overboord glijdende net meegetrokken en kwam in het water terecht. Ikzelf kon nog juist wegspringen. Van den Berg droeg korte laarzen, een oliejas en een oliebroek. Al snel dreef Van den Berg richting het achterschip. Hij dreef vlak langs het net en ook vlak langs een, inmiddels door de schipper, overboord geworpen reddingboei. Wij schreeuwden naar hem, maar hij deed niets. Ik wist dat hij niet kon zwemmen. Ik heb mijn oliejas, oliebroek, laarzen en trui uitgedaan en ben bij de achtergalg overboord gesprongen. Ik kwam na 4 a` 5 slagen bij hem. Mijn bedoeling was hem bij zijn oliejas te pakken en dan te trachten het visnet of eventueel een overboord geworpen lijn te pakken. Dit lukte niet en de kotter dreef te snel weg. Van den Berg had zijn laarzen inmiddels uitgeschopt. Het enige wat ik nog kon doen was wachten tot de kotter langszij zou komen en tevens zo goed mogelijk het hoofd van Van den Berg boven water te houden. Dat werd steeds moeilijker. In het water bemerkte ik niet dat het koud was. Ik ben een geoefend zwemmer en heb drie zwemdiploma’s. Na enkele minuten bemerkte ik dat hij geen teken van leven meer vertoonde, toch heb ik hem steeds vastgehouden. Na ongeveer 10 minuten was de kotter weer bij mij in de nabijheid en wel zo dicht dat ik de zaklijn kon pakken en via de zaklijn ben ik aan boord geklommen. De andere opvarenden hebben mij aan dek getrokken en ben ik onder de hete douche gaan staan. Ik kon horen dat de motor weer werd gestart om ook Van den Berg op te kunnen pikken. Ik denk dat ik 5 minuten onder de douche heb gestaan, vervolgens heb ik warme kleding aangetrokken en ben in bed gaan liggen. Ik had niet veel water binnen gekregen. Ik hoorde dat Van den Berg inmiddels aan boord genomen was, dat reanimeren niet geholpen had en dat hij in de hut van schipper Koorn was gelegd. Ik kreeg het wat warmer en na koffie gedronken te hebben heb ik geholpen de vis te verwerken en de tuigen scheep te zetten.
4
U 38 Omstreeks 16.30 uur kwam de kotter aan in Den Helder. Ik denk dat het beter was geweest om het net af te stroppen voordat men aan het net was gaan werken. 3. Het onderzoek ter zitting Ter zitting hebben aanvullend verklaard: Schipper C.J. Koorn: Matroos Van den Berg kon niet zwemmen, ik heb hem daar wel eens op gewezen, maar ik ben van mening dat men ook een eigen verantwoordelijkheid heeft. Het was een zeer ervaren zeeman, en een heel vitale man. Beide netten lagen te water. In het uiteinde van het stuurboordnet zat een slag. De kuil lag aan boord. Hofstra hield de jomper vast om in te pikken en Van den Berg hield de verdeelstrop vast. De jomper wordt ingepikt in een stalen ring. Vlak voor het overboord vallen zou Van den Berg de verdeelstrop onderdoor halen; hij stond op het net toen het schip een haal maakte. Ik denk dat Van den Berg op het net ging staan, in de veronderstelling dat hij het net op eigen kracht aan boord kon houden. Wij hebben de kuil niet aan boord gehaald, nadat deze overboord was geslagen. Ik zag dat hij, nadat hij overboord was geslagen, zich in het water erg passief gedroeg, ik vermoed door de schrik. Ik heb hem een reddingboei toegeworpen; deze kwam vlak bij hem terecht, maar hij reageerde totaal niet, ook niet op ons schreeuwen. Hij heeft ook zelf geen actie ondernomen om andere mogelijkheden, zoals het zich vastgrijpen aan het net, te benutten. Ik denk dat hij als het ware totaal verlamd van de schrik is geweest; een soort shock. Van den Berg lag aanvankelijk maar een paar meter van ons schip. Hij moet ons roepen toen hebben kunnen horen. Wij dreven vrij snel van de man te water weg, wij verlijerden heel erg snel. Er stond nogal wat zeegang en wij lagen dwars op de zee. Er was geen sprake van extreme omstandigheden. De motor draaide stationair. Hofstra is geheel uit zichzelf overboord gesprongen, daar is geen overleg met mij of met iemand anders over geweest. Ik was mij heel erg bewust van het gevaar dat hij daarmee liep. Nadat Hofstra overboord was gesprongen, was het mijn bedoeling weer zo snel mogelijk bij de drenkelingen in de buurt te komen, onder andere door middel van de boegschroef. Naar mijn gevoel heeft dit allemaal heel erg lang geduurd. Hofstra en Van den Berg hebben maximaal circa 3 tot 4 lengtes van ons afgelegen. Ik schatte de watertemperatuur op circa 5°C. Ik zag vanaf de brug dat Van den Berg verdronk toen Hofstra hem zwemmend trachtte te redden. Ik zag hem een paar keer, schijnbaar levenloos, in het water omdraaien. Ik heb Hofstra toen opdracht gegeven Van den Berg los te laten en aan boord te komen. Hofstra heeft dit gedaan. Daarna zijn wij met de lijzijde naast Van den Berg gedraaid en hebben hem met behulp van een pikhaak aan boord gehaald. Van den Berg droeg oliegoed toen hij overboord sloeg. Ik ben niet op de hoogte van speciale kleding, waarin normale werkzaamheden aan dek kunnen worden uitgevoerd. Wel ben ik op de hoogte van overlevingspakken, maar deze bemoeilijken – naar ik heb gehoord – de werkzaamheden aan dek. Wij hebben overlevingspakken aan boord voor het geval wij in nood van boord moeten. Wij hebben ook zwemvesten aan boord. 5
U 38 Ik ken het boekje met de titel ’’Veiligheid aan boord van vissersvaartuigen’’, dat u mij laat zien niet. Ik heb op zich wel een aantal suggesties om dit soort problemen te voorkomen. De vraag blijft natuurlijk of deze in de praktijk kunnen of zullen worden uitgevoerd. Aan boord hebben wij de werkmethode nog niet aangepast. Tegenwoordig is het vrijwel verplicht om een zwemdiploma te hebben als je aan boord van een vissersvaartuig wil gaan werken; bepaalde diploma’s krijg je niet als je geen zwemdiploma hebt. Ik ben niet op de hoogte van het feit dat onderkoelde personen beter horizontaal dan verticaal uit het water gehaald kunnen worden. Het gebeurt circa e´e´n maal per etmaal, dat er een dergelijke slag in het net zit. Ik heb niet overwogen een ander met een overlevingspak overboord te sturen. Ik heb niet aan radio medisch advies gedacht; wij zijn onmiddellijk tot reanimatie overgaan. Wij hadden hiervoor een cursus gevolgd. Wij voeren met zes man aan boord. Ik heb nu een reddinglijn op de brug liggen. Matroos J. Hofstra: Ik heb zelfstandig besloten overboord te springen; ik wist dat Van den Berg niet kon zwemmen. Ik heb niet overwogen een overlevingspak aan te trekken. Toen ik bij hem kwam, zag ik dat hij bezig was zijn laarzen uit te schoppen, hij bleef wel drijven. Ik heb nog met hem gesproken, hij herhaalde mij zachtjes. Verder reageerde hij niet veel. Toen ik naast Van den Berg lag, hoorde ik aan het gorgelende geluid dat hij water binnen kreeg. Daarna zag ik dat zijn hoofd een paar keer onder water verdween. Ik heb geprobeerd door middel van zijn capuchon zijn hoofd boven water te houden. Ik ben aldoor bij mij positieven gebleven. Naar mate ik langer in het water lag, kreeg ik meer last van de kou. Ik was aan boord weer vrij snel opgeknapt. Achteraf heeft een arts mij verteld, dat het niet verstandig van mij was om onder een warme douche te gaan staan. Ik weet dat over circa twee weken men aan boord van een ander schip een proef wil nemen met een overlevingspak. Ik weet dat er nu een reddinglijn op de brug is. 4. Het standpunt van de Inspecteur Namens het Hoofd van de Scheepvaartinspectie betuig ik mijn medeleven aan de nabestaanden van matroos Van den Berg. Door een plotselinge slingering van het schip tijdens het klaren van het net raakte matroos Van den Berg overboord. Het net was niet vastgezet om uitlopen te voorkomen. Ook dit onderzoek toont aan dat het werken met de netten niet zonder gevaar is; zeker niet bij een slingerend schip. De handelingen werden door de getuigen omschreven als een normale procedure. Matroos Van den Berg werd omschreven als een zeer ervaren matroos. 6
U 38 Door het schip dwars op de wind en zee te laten liggen, was er mijns inziens grotere kans op ongelukken. De bemanning handelde direct; daarvoor past een woord van waardering. Met gevaar voor eigen leven begaf matroos Hofstra zich in het zeer koude zeewater. Zijn handelen was zeker niet ongevaarlijk; bij het weer aan boord komen vertoonde hij reeds verschijnselen van onderkoeling. Uit publikaties is bekend dat dit al binnen 10 minuten kan optreden. Ook het opwarmen onder een hete douche was niet zonder gevaar. Na circa 15 minuten was de drenkeling weer aan boord. Reanimatie mocht niet meer baten; het overlijden bleek een gevolg van onderkoeling en verdrinking. Matroos Van den Berg kon niet zwemmen; hij was zo niet in staat de hem toegeworpen en op korte afstand drijvende reddingboei te grijpen. In meerdere uitspraken ging de Raad in op de noodzaak te kunnen zwemmen; ook werd in diverse brochures aandacht besteed aan dit aspect. Het is nog steeds mogelijk in de zeevaart werkzaam te zijn zonder te kunnen zwemmen. Matroos Van den Berg was gekleed in oliegoed en laarzen; deze kleding biedt geen bescherming tegen onderkoeling bij overboord raken en heeft geen drijfvermogen. In het project-onderzoek ’’Veiligheid in de Zeevisserij’’ (1989) werd reeds opgemerkt dat ’’overboord slaan in de visserij regelmatig voorkomt’’; het eindrapport ’’Veiligheid aan boord van vissersvaartuigen’’ van het Directoraat-Generaal Scheepvaart en Maritieme Zaken, november 1993, geeft als aanbeveling ’’het gebruik van werkkleding met thermische isolatie en reserve drijfvermogen tijdens werkzaamheden aan dek in de visserij’’. Het is opmerkelijk dat de bedrijfstak daaruit kennelijk weinig consequenties heeft getrokken; er is werkkleding die aan deze voorwaarden voldoet. Dit ongeval was mogelijk anders aflopen, indien matroos Van den Berg werkkleding met thermische isolatie en reserve drijfvermogen had gedragen. Het voorkomen van ongelukken in de visserij is een belang van alle betrokken partijen; ik wijs op de algemene strekking van de Arbeidsomstandighedenwet, werkgevers en werknemers hebben de verplichting het werk zo veilig mogelijk te maken. De werkgever heeft daarin een grote verantwoordelijkheid. Met betrekking tot de medische behandeling aan boord ter zake onderkoeling en reanimatie bij verdrinking in koud water verwijs ik naar het Geneeskundig Handboek voor de Scheepvaart, met name bladzijde 209 en 210, aanvulling 4, en de verhandeling door Drs. H. Locht, Medisch Adviseur van de Scheepvaartinspectie, opgenomen in Uitspraak no. 34 ’’Ariadne’’ SCH 303. Het is opmerkelijk dat geen Radio Medisch Advies is aangevraagd, alvorens de reanimatie te bee¨indigen. 5. Het oordeel van de Raad Toedracht De ’’Simon Senior’’ HD 30 had de hele week op de Noordzee gevist. In het begin van de week was het goed weer geweest, later was de wind toegenomen tot kracht 5 a` 6 Bft. uit noordelijke richting. Er werden trekken gemaakt van circa 2 uur. Op vrijdag 3 mei in de vroege ochtend was de wind wat afgenomen tot circa 5 Bft. Er stond nog een aanschietende zee en een deining uit het noorden. Omstreeks 06.30 7
U 38 uur ging men halen en de bemanning was aan dek. Het vissersvaartuig voer daarbij voor de wind. De beide netten werden praktisch tegelijk gehaald, de kuilen geleegd in de visputten en daarna op dek gelegd om ze weer dicht te kunnen knopen. Tijdens het legen van de kuilen was het vissersvaartuig gestopt en was dwars op de wind komen te liggen. De zee en de wind kwamen over stuurboord in. Het begon net licht te worden. In het stuurboordnet zat een slag. Dit kwam wel vaker voor, gemiddeld een aantal malen per week. Om deze eruit te kunnen halen werd de jomper uitgepikt en moest de verdeelstrop onderdoor worden genomen. Ee´n matroos hield de jomper vast terwijl een andere de verdeelstrop onderdoor haalde en aan de matroos bij de jomper gaf om weer in te pikken. Op dat moment maakte het vissersvaartuig een haal over bakboord en werd het stuurboordnet, door het nog in het water hangende deel van het net, over boord getrokken. De matroos die met de verdeelstrop bezig was geweest, stond op het net, probeerde tevergeefs het net nog tegen te houden, doch werd door het overboord glijdende net meegetrokken en kwam in het water terecht. De andere matroos kon nog net van het net afspringen. De te water geraakte matroos was 55 jaar, voer al vanaf zijn achttiende jaar in de visserij, maar kon niet zwemmen. Hij droeg korte laarzen en oliekleding. De schipper zag het vanaf de brug gebeuren en wierp onmiddellijk een boei vanaf de brugvleugel naar hem toe, welke vlakbij de drenkeling in het water kwam. Het was hem bekend dat betrokkene niet kon zwemmen. De drenkeling bevond zich tussen het net en het schip in, vlakbij de toegeworpen reddingboei en het net, doch hij pakte deze niet. De schipper en de bemanning aan dek riepen hem van alles toe, maar hij reageerde niet. Het vissersvaartuig verlijerde snel ten opzichte van de drenkeling. Terwijl de schipper naar bakboordbrugvleugel rende om de daar hangende reddingboei overboord te werpen, had aan dek een matroos zijn oliegoed, trui en laarzen uitgedaan, was bij de achtergalg overboord gesprongen en zwom naar de zich inmiddels op 1 a` 11⁄2 scheepslengte bevindende drenkeling toe. Hij probeerde het hoofd van de drenkeling boven water te houden. De drenkeling zelf deed niets. Hij kreeg water binnen en draaide steeds voorover. Het lukte niet meer om zijn hoofd nog boven water te houden. De schipper zag vanaf de brug dat, ondanks de pogingen van de matroos om hem boven water te houden, dit niet lukte en de drenkeling aan het verdrinken was. Hij had de schroef inmiddels in zijn werk gezet en probeerde zo snel mogelijk, met gebruikmaking van de boegschroef, dichterbij en bovenwinds van de beide in het water liggende matrozen te manoeuvreren. Toen hij met het vissersvaartuig naderbij kwam zag hij dat de drenkeling al voorover in het water lag en dat ook de overboord gesprongen redder het moeilijk had. Hij besloot deze eerst uit het water te halen en vervolgens de drenkeling. Via het overboord hangende kuiltouw klom de eerste omhoog en werd door de bemanning aan dek aan boord getrokken. Hierna werd de inmiddels levenloze drenkeling aan boord gehaald. Deze had in totaal circa 15 minuten in het water gelegen. De bemanning had vier maanden daarvoor een reanimatiecursus gevolgd en begon onmiddellijk met hartmassage en mond op mond beademing bij het slachtoffer. Na circa 10 minuten was er nog steeds geen reactie en werd de reanimatie gestopt. Nadat hij weer aan boord was getrokken was de redder onder een hete douche gaan 8
U 38 staan en in bed gaan liggen. Toen hij het weer wat warmer kreeg en na een bak hete koffie kleedde hij zich aan en ging weer naar dek om te helpen bij het scheep halen van de tuigen. De schipper lichtte vervolgens de reder en de Kustwacht over het gebeurde in en er werd opgestoomd naar Den Helder, alwaar het vissersvaartuig op 3 mei om circa 16.30 uur aankwam. Uit het onderzoek aldaar door de lijkschouwer van de gemeente Den Helder is gebleken, dat het slachtoffer aan onderkoeling c.q. verdrinking is overleden. Beschouwing Dit ongeval is vrijwel identiek aan het ongeval aan boord van het vissersvaartuig ’’Vertrouwen’’ HD 23 op 12 december 1990, eveneens met dodelijke afloop (Uitspraak RvdS nr. 22/91). Als men zich alleen maar aan de eerste aanbeveling (net vastzetten met een borglijn), of de tweede aanbeveling (nalaten op het net te gaan staan), uit die uitspraak had gehouden, had het ongeval aan boord van de ’’Simon Senior’’ niet plaatsgevonden. Terwijl als men uitvoering had gegeven aan de derde aanbeveling (persoonlijke uitrusting visser met beste kans op overleven) en de vierde aanbeveling (wijze waarop een drenkeling zo snel mogelijk aan boord kan worden genomen), de kans groter was geweest dat het slachtoffer aan boord van de ’’Simon Senior’’ het had overleefd. Overeenkomstige aanbevelingen worden gedaan in het Eindrapport van de projektgroep ’’Veiligheid aan boord van vissersvaartuigen’’, uitgegeven door het Ministerie van Verkeer en Waterstaat in november 1993. De directe oorzaak van het overboord gaan van het slachtoffer is duidelijk. Hij stond op het aan dek liggende net, dat door de toestand van de zee overboord werd getrokken. Hij probeerde dat te stoppen, doch werd meegetrokken in het koude zeewater van circa 5°C. Op de HD 30 zat er kennelijk geen kuiltouwpen of -dol op de verschansing waarop het kuiltouw werd belegd. Daarnaast bleek het slachtoffer niet te kunnen zwemmen en droeg noch een reddinggordel, noch geschikte werkkleding met thermische isolatie en reserve drijfvermogen, zoals aanbevolen in bovengenoemd eindrapport. Het vissersvaartuig verlijerde snel en ondanks kordaat en onmiddellijk manoeuvreren van de schipper duurde het enige tijd alvorens men weer bij de te water liggende opvarenden was. Als er een drijvende werplijn voorhanden was geweest, had men deze eventueel met de boei naar de drenkeling(en) kunnen werpen of had men een in overlevingspak gestoken zwemmer aan deze lijn overboord kunnen laten gaan. Zodra deze dan het slachtoffer had bereikt had men beiden aan deze lijn weer naar het vissersvaartuig terug kunnen trekken. De schipper van de ’’Simon Senior’’ heeft sinds het ongeval een reddingslijn op de brug. De bemanning had een reanimatie-cursus gehad en deed een zeer goede, maar helaas tevergeefse en misschien te korte, poging om het slachtoffer te reanimeren. Zij waren niet op de hoogte van het aan boord halen en behandelen van onderkoelde slachtoffers. Het overboord geraken en het overlijden van de drenkeling was het gevolg van een ongelukkige samenloop van omstandigheden. Omstandigheden waar echter wel wat aan gedaan kan en moet worden.
9
U 38 Het afstoppen van het net Ee´n van de meest voorkomende oorzaken van het overboord slaan van opvarenden van vissersvaartuigen is het worden meegetrokken met het uitlopende net en de bijbehorende touwen en lijnen. Waar het meerdere malen per week voorkomt dat het net gedraaid zit en er aan het net gewerkt dient te worden, is de Raad van oordeel dat het net routinematig afgestopt dient te worden met een borgtouw, zodanig dat de kuil minder gemakkelijk overboord kan worden getrokken. Aan boord van de ’’Simon Senior’’ was het net op geen enkele wijze afgestopt. Voorzover de Raad bekend zijn de meeste schepen uitgerust met een kuiltouwpen op de verschansing, waarop het kuiltouw of een borgtouw kan worden belegd om ervoor te zorgen dat de kuil aan dek blijft liggen en niet door het in het water hangende deel van het net overboord wordt getrokken. Omdat er bij het losgooien van het kuiltouw toch nog soms opvarenden met het net overboord werden getrokken is er door het Rijksinstituut voor Visserijonderzoek zelfs een op afstand bedienbare kuiltouwpen ontwikkeld, welke op sommige schepen wordt gebruikt en naar tevredenheid werkt. Niet op het net staan Opvarenden van vissersvaartuigen dienen in principe te vermijden om op het net of de bijbehorende lijnen te gaan staan. Op de meeste vissersvaartuigen is het niet strikt noodzakelijk om op het net te staan om de jomperhaak uit te pikken en is het veelal ook mogelijk om dit te doen terwijl men aan de binnenzijde naast het net staat. Het slachtoffer aan boord van de ’’Simon Senior’’ stond op het net en probeerde het tevergeefs tegen te houden. De andere matroos kon nog op tijd van het net af springen. Het zwemmen Nadat het slachtoffer overboord was geslagen werd hem door de schipper onmiddellijk een reddingboei toegeworpen, deze kwam vlakbij hem in het water. Een goede actie. Ook werd hem toegeschreeuwd wat hij moest doen. Hij bevond zich aanvankelijk tussen het net en het schip en had ook het naast hem hangende net kunnen grijpen. Nadat het slachtoffer te water was geraakt was hij waarschijnlijk verlamd van schrik of had alle krachten nodig om zich boven water te houden, waardoor hij niet bij machte was om de reddingboei of het net te grijpen. Dat hij niet kon zwemmen speelde hierbij vrijwel zeker een rol, alhoewel ook sommige drenkelingen die de zwemkunst wel machtig zijn door de schrik vergeten te zwemmen. Het is daarom heel zinvol om bij het werpen van de boei de drenkeling ’’zwem’’ toe te roepen of andere instructies, zoals door de bemanning van de ’’Simon Senior’’ werd gedaan. Het beheersen van de zwemkunst acht de Raad voor opvarenden van een vissersvaartuig van groot belang. Niet alleen om boven water te blijven, maar ook om
10
U 38 minder snel in een paniektoestand te komen, indien zij te water raken. Hij ziet het echter als een persoonlijke verantwoordelijkheid van elke visserman om daaraan te voldoen. Een drenkeling in koud water wordt bedreigd door onderkoeling. Een preventieve maatregel tegen onderkoeling is om isolerende kleding te dragen en in het water een houding aan te nemen waarbij het warmteverlies zoveel mogelijk wordt beperkt en door zo min mogelijk te bewegen. Door de lichaamsbeweging neemt de warmteproductie van het lichaam weliswaar toe, doch dit weegt niet op tegen het extra warmteverlies door het langsstromende water. Dit betekent dat de drenkeling zo min mogelijk moet zwemmen, behalve om een vlot of boei te bereiken. Dragen van een reddinggordel en/of beschermende kleding Het vissersvaartuig is uitgerust met reddinggordels en overlevingspakken voor de opvarenden. Het dragen ervan staat echter niet voorgeschreven. In de overlevingspakken is het moeilijk werken en ze zijn daar ook niet voor bedoeld. Zij zijn bedoeld om aan te trekken in het geval zich een noodsituatie voordoet, waarbij het schip moet worden verlaten. Wel zou men het eventueel door een zwemmer kunnen laten aantrekken, indien deze overboord gaat om een drenkeling op te pikken. Zij bieden het beste bescherming tegen onderkoeling. Het dragen van reddinggordels of zwemvesten in de visserij is reeds lange tijd een onderwerp van discussie, ook internationaal. De Raad onderkent de bezwaren van het werken aan dek met diverse soorten reddinggordels, doch is van oordeel dat er langzamerhand iets gedaan moet gaan worden tegen de vele ongevallen met dodelijke afloop tengevolge van overboord slaan. Het slachtoffer van de ’’Simon Senior’’ droeg niets dat zijn hoofd boven water hield, noch had hij isolerende kleding aan. Na te water komen heeft hij zijn laarzen uitgetrapt en heeft waarschijnlijk wanhopig spartelend, getracht zijn hoofd boven water te houden. De ervaring leert dat dergelijke drenkelingen meestal na 5 a` 6 minuten verdrinken. Uit de verklaringen van de schipper en de zwemmer blijkt ook dat het slachtoffer water binnen kreeg en al na vrij korte tijd voorover begon te liggen en aan het verdrinken was. De Raad ondersteunt de aanbeveling van de projektgroep ’’Veiligheid aan boord van vissersvaartuigen’’, om bij gebleken geschiktheid, bij werkzaamheden aan dek in de visserij werkkleding met thermische isolatie en reserve drijfvermogen te dragen. Dit reserve drijfvermogen zou naar het oordeel van de Raad ook door een automatisch opblaasbaar glad afgewerkt zwemvest kunnen worden geleverd. Het is in het belang van de veiligheid van de opvarenden en zij dienen daarvan ook doordrongen te zijn. Onderkoeling Dit vormt het grootste gevaar waar een drenkeling aan bloot staat. Als de drenkeling teveel onderkoelt dan treedt onherroepelijk de dood in. Bovenstaand is aangegeven wat er tegen gedaan kan worden en hoe het slachtoffer aan boord van de ’’Simon Senior’’ waarschijnlijk al na 5 a` 6 minuten door onderkoeling en verdrinking om het leven was gekomen. In het ’’Geneeskundig Handboek voor de Scheepvaart’’ is op 11
U 38 bladzijden 209 en 210 onderkoeling beschreven en is aangegeven hoe men een drenkeling aan boord moet halen en behandelen. Belangrijk daarbij is om de drenkeling – indien enigszins mogelijk – horizontaal uit het water te halen ter voorkoming van een shocktoestand. Aan boord van de ’’Simon Senior’’ was men daar niet van op de hoogte. De zeetoestand was bovendien zodanig dat het waarschijnlijk ook moeilijk had gekund. Het opwarmen van een onderkoeld slachtoffer dient langzaam te gebeuren. Een warm bad of een warme douche nemen is daarom gevaarlijk en kan tot een shock en hartritmestoornissen leiden. De overboord gesprongen matroos was bij terugkeer aan boord ook onderkoeld en had beter geen warme douche kunnen nemen. Het is gelukkig goed gegaan met hem. Toen het slachtoffer aan boord was gehaald en men geen levenstekenen waarnam, is de bemanning onmiddellijk begonnen met reanimatie. Zij konden dit doen omdat ze enige maanden daarvoor een cursus reanimatie hadden gevolgd. Een goede handeling. De gehele bemanning had de cursus gevolgd en de schipper had in dit geval het reanimeren echter beter aan de anderen kunnen overlaten, om zelf snel het Geneeskundig Handboek te kunnen raadplegen. Dan had hij gezien dat werd aanbevolen om met de Radio Medische Dienst te overleggen en ook dat bij verdrinking met onderkoeling langdurige beademing de levensgeesten nog kan terugbrengen, dat herstel na 2 uur zelfs is voorgekomen. De arts had hem daarover kunnen adviseren. Nu werd na circa 10 minuten gestopt. Werplijn Ten tijde van het ongeval was er geen werplijn op de brug. Na het ongeval had de schipper permanent een werplijn op de brug. De projektgroep ’’Veiligheid aan boord van vissersvaartuigen’’ beveelt aan om op het blootgestelde werkdek aan weerszijde van het schip een drijvende werplijn met ring te plaatsen, zodat deze de drenkeling kan worden toegeworpen. De Raad ondersteunt deze aanbeveling. Zwemmer Ee´n van de matrozen aan dek, die wist dat de drenkeling niet kon zwemmen, deed zijn oliegoed, laarzen en trui uit, sprong overboord en zwom naar hem toe. Hij was een geoefend zwemmer en heeft getracht het hoofd van de drenkeling boven water te houden. Dit lukte niet helemaal en hij kreeg het zelf na enige tijd ook moeilijk, vrijwel zeker door de onderkoeling. Hij merkte na enige minuten dat het slachtoffer geen teken van leven meer vertoonde. In opdracht van de schipper heeft hij het slachtoffer tenslotte losgelaten en is deels op eigen kracht via het net, terug aan boord geklommen. Ogenschijnlijk een moedige daad, echter niet verstandig. Hij sprong op eigen initiatief, zonder instemming van de schipper. Deze had nu plotseling twee drenkelingen in het koude water. Beiden zonder reddinggordel, beschermende kleding, noch verbonden aan een eventuele werplijn. De kans op een snelle onderkoeling was groot. De overboord gesprongen matroos verkeerde klaarblijkelijk 12
U 38 in een uitstekende conditie en hij is uiteindelijk nog op eigen kracht aan boord terug kunnen komen. Een dergelijke actie dient altijd in opdracht van de schipper te geschieden. De matroos had zo snel mogelijk (het kan in 1 a` 2 minuten als het klaarligt !) een overlevingspak aan kunnen doen en vervolgens de schipper vragen of hij overboord mocht. Het is dan verstandig om hem aan een zwemlijn overboord te laten gaan. Zodra hij het slachtoffer te pakken heeft, kunnen beiden dan naar het vaartuig terug worden getrokken. Een methode die bij de marine standaard wordt gehanteerd. De Raad heeft met instemming kennis genomen van de door de bemanning van de ’’Simon Senior’’ gevolgde reanimatie-cursus en van de initiatieven in Urk voor een EHBO-cursus, waarin ook de behandeling en het op de juiste wijze uit het water halen van onderkoelde slachtoffers is of wordt opgenomen. De Raad betuigt zijn medeleven met de nabestaanden van de omgekomen visserman. Lering 1. Een aan dek gelegde kuil dient, zeker bij slecht weer, routinematig te worden afgestopt. 2. Het is veelal niet strikt noodzakelijk voor opvarenden om op het net te staan; dit dient vermeden te worden. 3. Het is voor zijn eigen lijfsbehoud van belang dat een opvarende van een vissersvaartuig kan zwemmen. 4. Een overboord geslagen visserman komt veelal om het leven omdat hij geen geschikte thermisch geı¨soleerde kleding draagt en geen reserve drijfvermogen heeft, ingebouwd in de kleding dan wel van een geschikte reddingsgordel. Indien het lukt om hem, veelal in onderkoelde toestand, bij het schip te krijgen, ontbreekt de kennis hoe een onderkoeld slachtoffer aan boord gehaald en behandeld moet worden, en bezwijkt hij alsnog. 5. Schippers dienen bij een ongeval met gewonde slachtoffers, zodra de situatie het toelaat, het Geneeskundig Handboek te raadplegen om na te gaan hoe het beste te handelen. Aanbeveling 1. Bij werkzaamheden aan dek dienen opvarenden een persoonlijke uitrusting te dragen die hen bij overboord gaan de beste kansen op overleven geeft. De projektgroep ’’Veiligheid aan boord van vissersvaartuigen’’ heeft hiervoor in haar eindrapport aanbevelingen gedaan.
13
U 38 2. Schippers dienen zich te verdiepen in de wijze waarop een (bewusteloze) drenkeling zo snel mogelijk aan boord kan worden gehaald. Het gebruik van de door bovengenoemde projectgroep aanbevolen werplijn dient mede te worden beschouwd. Aldus gedaan door mr. P.J. Bijleveld, plv. voorzitter, E. Bakker en N.J. Pronk., leden, in tegenwoordigheid van ’’s Raads secretaris mr. D.J. Pimentel, en uitgesproken door de plv. voorzitter mr. D. Roemers, ter openbare zitting van de Raad van 11 december 1996. (get.) P.J. Bijleveld, D.J. Pimentel
14
