BIJLAGEN Huisartsenovereenkomst 2015

BIJLAGEN Huisartsenovereenkomst 2015 Inhoudsopgave I. Algemeen Vertrouwen en controle Looptijd II. Vergoedingen POH-S POH-GGZ III. Prestaties Kwetsbare ouderen in beeld Doelmatig voorschrijven van geneesmiddelen Doelmatig doorverwijzen Service en bereikbaarheid Praktijkaccreditatie

I.

Algemeen

In onderstaande bijlagen zijn de vergoedingen (II) en prestaties (III) opgenomen behorende bij de overeenkomst huisartsenzorg 2015. Bij een vergoeding gaat het om een opslag op het inschrijftarief vanwege extra kosten die de contractant maakt. Bij een prestatie gaat het om een tarief dat is gekoppeld aan het behalen van een resultaat of een uitkomst. Ze komen in de plaats van wat in voorgaande jaren modules werden genoemd. Vergoedingen • POH-S • POH-GGZ Prestaties • Kwetsbare ouderen in beeld • Doelmatig voorschrijven van geneesmiddelen • Doelmatig doorverwijzen • Service en bereikbaarheid • Praktijkaccreditatie In onderstaande bijlagen is opgenomen wat het doel van de vergoeding of prestatie is, aan welke voorwaarden de contractant moet voldoen, welke elementen van belang zijn om het tarief te bepalen en wordt tevens uiteengezet hoe de vergoeding of prestatie kan worden aangevraagd en gedeclareerd. De bijbehorende declaratiecodes en tarieven staan vermeld op de tarievenlijst. De tarievenlijst kunt u terugvinden op www.achmeazorg.nl. Hier vindt u ook de lijst met verrichtingen en gebruiksmaterialen en hier zijn ook veel gestelde vragen en antwoorden te vinden. Vertrouwen en controle Zoals hierboven staat vermeld, is in dit document aangegeven aan welke voorwaarden de contractant dient te voldoen om in aanmerking te komen voor een vergoeding of prestatie. Om in aanmerking te komen voor een contract en de bijbehorende prestaties en vergoedingen zal aan alle voorwaarden moeten zijn voldaan.

180001299

Achmea wil zorgverleners zo min mogelijk belasten met het vooraf aanleveren van bewijs. Daarom gaat Achmea met ingang van 2015 bij het naleven van de gemaakte afspraken inzetten op het zogenaamde ‘high trust, high penalty’. ‘High trust’ houdt in dat Achmea contractanten bij het aangaan van contracten vertrouwt op de juistheid van de door de contractant opgegeven gegevens, zonder dat daarvoor een papierwinkel moet worden aangeleverd. Wij vragen bij het contracteren in het contracteer portaal of aan de gevraagde voorwaarden is voldaan met ingang van de contractsdatum van 1 januari 2015.

Overeenkomst 2015 Zorgverzekeraar - Huisarts

1

Achmea wil met ‘high trust, high penalty’ zorgverleners zoveel mogelijk ontlasten en in partnership en vertrouwen de overeenkomst te sluiten. Daarbij is het onoverkomelijk dat als achteraf blijkt dat dit vertrouwen onterecht was er sancties gelden: ‘high penalty’. Achmea gaat steekproefsgewijs controleren of aan de gevraagde voorwaarden is voldaan. Naast dat onterecht betaald geld zal worden teruggevorderd, kunnen daarbij ook de onderzoekskosten in rekening worden gebracht. Bovendien kan bijvoorbeeld het lopende contract worden ontbonden en kan de contractant voor latere jaren worden uitgesloten voor het aangaan van een overeenkomst. Volgbeleid Achmea volgt in 2015 de afspraken van andere verzekeraars met huisartsen buiten ons kerngebied. Looptijd De looptijd van deze prestaties en vergoedingen is gelijk aan de huisartsen overeenkomst 2015. Dit houdt in dat een afgesloten vergoeding of prestatie altijd aan het einde van een kalenderjaar altijd stopt.


2

II. Vergoedingen Vergoeding Praktijkondersteuning Somatiek 1. Doel Het doel van deze vergoeding is de kosten die de huisarts heeft voor het inzetten van een praktijkondersteuner somatiek (POH-S) te vergoeden. Dit stelt de huisarts in staat onze verzekerden in de buurt programmatische zorg te bieden voor chronische aandoeningen en ondersteunt de huisarts bij zijn zorgtaken en/of managementtaken. De ondersteuning van de huisarts geeft de huisarts meer tijd om zich te richten op meer complexe zorgvragen.

2. Voorwaarden • Binnen de huisartsenpraktijk is per normpraktijk minimaal 0,8 FTE assistente in dienst. • De POH-S is in dienst van de huisartsenpraktijk of het samenwerkingsverband of wordt gedetacheerd vanuit een instelling. • De POH-S werkt in het HIS of KIS van de huisarts en volgt hierbij de NHG-richtlijn ADEPD-registeren. De POH-S codeert onder andere de episodes met een ICPC-code op de E-regel. • De POH-S mag geen consulten declareren ook niet uit naam van de huisarts. Praktijkmanager • De praktijkmanager biedt structurele ondersteuning binnen de administratieve en organisatorische kant van de huisartsenpraktijk en neemt daarmee uitvoerende en controlerende taken uit handen van de huisarts. De praktijkmanager werkt bij voorkeur voor meerdere praktijken waarbij onderlinge samenwerking wordt bevorderd en de praktijken in staat worden gesteld betere resultaten op de uitkomsten van zorg te realiseren.

3. Tarief Het tarief is maatwerk afhankelijk van uw populatie. En is als volgt opgebouwd: Tariefopbouw POH-S en praktijkmanagement (Pre) Diabetes

€ afhankelijkheid van populatie

DM


Astma


COPD


CVRM

€ 1,80 of afhankelijkheid van populatie

Kwetsbare ouderen


Praktijkmanager

Optioneel € 1,60

Basis

Vast € 3,50

     

Basis van € 3,50 Het basistarief ontvangt iedere huisarts met POH-S voor de uitvoer van overige zorgtaken waarmee de huisarts ontlast wordt. De POH-S kan bijvoorbeeld ingezet worden voor de begeleiding van patiënten met obesitas, osteoporose, oncologische zorg, wondverzorging, incontinentieproblemen. De rest van het tarief wordt op grond van uw populatiezwaarte bepaald. Een uitgebreide toelichting over hoe het tarief is opgebouwd, kunt u vinden op www.achmeazorg.nl.


3

Bij het invullen van het contracteer portaal wordt u gevraagd het aantal chronisch zieken en ouderen op te geven aan de hand van de in- en exclusiecriteria zoals hieronder beschreven. Ook wordt u gevraagd of u een praktijkmanager heeft die aan de gestelde criteria voldoet. • H et portaal berekent op grond van uw opgave het maximale jaartarief dat u op grond van uw chronische populatie kan krijgen. • Het portaal geeft aan hoeveel uren (POH-S en evt. praktijkmanager) u minimaal per week in dienst (of gedetacheerd) moet hebben om dit maximale tarief ook echt te ontvangen. • In het contracteerportaal wordt u vervolgens gevraagd of u minimaal het berekende aantal uren per week in dienst heeft met ingang van 1 januari 2015. • Als u ten minste het genoemde aantal uren in dienst heeft met ingang van 1 januari 2015, ontvangt u uw maximale tarief. • Als u minder dan het minimale aantal uren (POH-S en evt. praktijkmanager) per week in dienst heeft, wordt u gevraagd hoeveel uur u wel op 1 januari 2015 in dienst heeft. Het portaal berekent dan uw tarief op grond van het aantal uren dat u in dienst heeft op 1 januari 2015. LET OP! Indien u bent aangesloten bij een zorggroep ontvangt u voor uw patiënten DM en COPD een tarief van uw zorggroep en niet meer via deze vergoeding voor POH-S. Het tarief dat u voor uw POH-S via deze vergoeding ontvangt, wordt dan lager, omdat u dit geld dan via uw zorggroep krijgt. In 2015 kan uw zorggroep een substitutieafspraak maken met Achmea voor CVRM en/of Astma-COPD. Ook in dat geval wordt uw POH-S tarief verlaagd, omdat Achmea ook die zorg dan via de zorggroep betaalt.

Inclusie- en exclusiecriteria chronische patiënten en kwetsbare ouderen Pre diabetes Inclusiecriteria:

Exclusiecriteria

•

•

•

Patiënten die de afgelopen 5 jaar een gestoorde glucosetolerantie (pre diabetes), (nog) zonder diagnose diabetes mellitus type 2 EN Patiënten zijn voor hun pre diabetes onder behandeling/ controle bij de huisarts en POH. De huisarts is de hoofdbehandelaar.

Diabetes Mellitus type 2 Inclusiecriteria: • •

Patiënten met diagnose diabetes mellitus type 2. (corresponderend met ICPC code T.90.02) EN Patiënten zijn voor hun diabetes onder behandeling bij de huisarts en POH. De huisarts is hoofdbehandelaar.

•

Exclusiecriteria: • • • •

COPD Inclusiecriteria: • •

Patiënten met de diagnose COPD (incl mengbeeld COPD/ Astma )corresponderend met ICPC R.95. EN Patiënten zijn voor hun COPD onder behandeling bij de huisarts en POH. De huisarts is hoofdbehandelaar.


Patiënten met vasculair risico die hiervoor in behandeling zijn. Patiënten die behandeld worden voor vasculair risico en die u bij VRM heeft opgegeven, kunt u niet ook voor pre-diabetes opgeven.

Patiënten met zwangerschapsdiabetes. Patiënten die vallen onder integraal tarief (de zorg wordt betaald via de zorggroep). Patiënten waarvan het hoofdbehandelaarschap is overgedragen aan de specialist. Patiënten die om (sociaal) medische redenen geen chronische zorg kunnen ontvangen of zorg weigeren.

Exclusiecriteria • • •

Patiënten die vallen onder integraal tarief. Patiënten waarvan het hoofdbehandelaarschap is overgedragen aan de specialist. patiënten die om (sociaal) medische redenen geen chronische zorg kunnen ontvangen of zorg weigeren.

4

CVRM Inclusiecriteria:

Exclusiecriteria

•

•

• •

De patiënten zijn voor hun vasculaire risico’s onder behandeling bij de huisarts en POH-S, EN De huisarts is hoofdbehandelaar, EN De patiënten komen in aanmerking voor VRM indien zij: 1. een HVZ hebben (doorgemaakt) (secundaire preventie) (corresponderend met ICPC K74, K75, K76.01-02, K89, K90.03, K92.01, K99.01).

• • •

Patiënten die vallen onder een CVRM keten met een integraal tarief. Patiënt heeft diabetes mellitus type 2. Patiënten waarvan het hoofdbehandelaarschap is overgedragen aan de specialist. Patiënten die om (sociaal) medische redenen geen chronische zorg kunnen ontvangen of zorg weigeren.

OF 2.

Patiënten met een verhoogd risico die gescoord zijn in rood of evt. geel in de scoretabel zoals uitgewerkt in de zorgstandaard CVRM

Alleen voor huisartsen met een GEZ contract of die meedoen met e pilot VRM wordt het aantal ingevulde CVRM patiënten meegenomen voor de berekening van de populatiezwaarte. Voor de overige huisartsen wordt een standaardbedrag van €1,80 gerekend. Wij verzoeken u in het portaal wel het werkelijke aantal patiënten in uw praktijk op te geven. Astma Inclusiecriteria:

Exclusiecriteria

•

•

•

Patiënten ouder dan 16 jaar met een indicatie voor inhalatiecorticosteroïden (ICS) waarbij het ICS gebruik langer dan 1 jaar is EN Patiënten zijn voor hun astma onder behandeling bij de huisarts en de POH-S. De huisarts is hoofdbehandelaar.

•

• •

Kwetsbare ouderen Inclusiecriteria: Het portaal vraagt u alle extramuraal woonachtige patiënten boven de 75 jaar in te vullen. Hiervan wordt automatisch 20% ouderen als kwetsbaar opgenomen. Deze 20% is uitgangpunt voor het tarief. Als de Module Kwetsbare Ouderenzorg is of wordt uitgevoerd binnen de praktijk of in januari gestart wordt met de prestatie kwetsbare ouderen in kaart.


Patiënten die u voor COPD opgeeft, kunt u niet ook voor astma opgeven. Dat houdt dus in dat u een patiënt die zowel astma heeft als COPD, alleen bij COPD opgeeft. Patiënten die volledig stabiel zijn: 2 jaar geen gebruik ICS of zeer incidenteel gebruik maken van een kortwerkende luchtwegverwijder, geen exacerbaties hebben gehad en klachtenvrij zijn. Patiënten waarvan het hoofdbehandelaarschap is overgedragen aan de specialist. Patiënten die om (sociaal) medische redenen geen chronische zorg kunnen ontvangen of zorg weigeren.

Exclusiecriteria •

LET OP: Indien een oudere boven de 75 is en ook diabetes, COPD, astma of VRM heeft, telt deze oudere zowel hier als bij een van bovenstaande mee.

•

Ouderen van 75 jaar en ouder die wonen in intramurale instelling inclusief verzorgingshuis vallen niet onder deze module. Voor hen kan de verrichting gestructureerde zorg in een verzorgingshuis (13043) worden gedeclareerd indien aan de voorwaarden is voldaan. (Ouderen van 75 jaar en ouder die wonen in een aanleunwoning vallen wel onder deze module.

5

4. Aanvragen U kunt u een aanvraag indienen via het portaal. Tussentijdse aanvraag Achmea biedt de zorgaanbieder drie keer per jaar (1 januari, 1 april en 1 juli) de mogelijkheid om een aanvraag voor de vergoeding POH-S in te dienen. U dient de aanvraag of wijziging uiterlijk vier weken voorafgaand aan de eerste dag van het volgende kwartaal aan Achmea via het portaal door te geven (dus uiterlijk 4 weken voor de genoemde data). De POH-S vergoeding met het bijbehorende (gewijzigde) tarief gaat van kracht op de eerste dag van het eerstvolgende kwartaal. Tussentijds wijzigen Indien u lopende het jaar start met ketenzorg, COPD, astma of CVRM wordt uw tarief hiervoor aangepast. U dient hiervoor in het portaal aan te geven dat u ketenzorg heeft afgesproken. U dient de aanvraag of wijziging uiterlijk vier weken voorafgaand aan de eerste dag van het volgende kwartaal aan Achmea via het portaal door te geven. U ontvangt dan een nieuwe samenvatting. Voor verdere uitleg verwijzen wij u naar de veel gestelde vragen op www.achmeazorg.nl. Achmea biedt u drie keer per jaar (1 januari, 1 april en 1 juli) de mogelijkheid om uw uren inzet uit te breiden tot het aantal uren behorend bij het maximale jaartarief. Ook kunt u drie keer per jaar (1 januari, 1 april en 1 juli) praktijkmanagement aanvragen. U dient de aanvraag of wijziging uiterlijk vier weken (dus 4 weken voor de genoemde data) voorafgaand aan de eerste dag van het volgende kwartaal aan Achmea via het portaal door te geven. U ontvangt dan een nieuwe samenvatting.

5. Declareren De vergoeding kan met ingang van 1 januari 2015 per kwartaal worden gedeclareerd.

Vergoeding praktijkondersteuning GGZ 1. Doel Deze vergoeding maakt het mogelijk om een praktijkondersteuner voor GGZ in te zetten. Door middel van preventie, triage, kortdurende behandeling/begeleiding en gerichte doorverwijzing kan de POH-GGZ de huisarts zorginhoudelijk ondersteunen bij het verlenen van zorg aan (chronische) patiënten met klachten van (mogelijk) psychische, psychosociale of psychosomatische aard. De functie kan worden ingevuld door (een combinatie van) personele inzet, e-health en consultatieve raadpleging van gespecialiseerde zorgaanbieders. Organisatie – Contractanten De POH-GGZ biedt zorginhoudelijke ondersteuning aan de huisarts. Achmea onderscheidt 4 soorten contractanten: 1. Huisartsen 2. Eerstelijns samenwerkingsverbanden zoals zorggroepen en samenwerkingsverbanden (met GEZ financiering) 3. GGZ instellingen 4. Samenwerkingsverbanden met minimaal 8 zelfstandig gevestigde psychiaters, psychotherapeuten, klinisch psychologen, GZ-psychologen, of een combinatie hiervan. Achmea sluit in 2015 geen contract POH-GGZ met ZZP-ers. De hoofdcontractant kan wel ZZP-ers inzetten.

2. Voorwaarden Algemeen U kunt in aanmerking komen voor de vergoeding voor POH-GGZ als u aan onderstaande voorwaarden voldoet: • De huisarts stimuleert zelfzorg (e-health) en ‘blended’ begeleiding/behandeling. Bij blended hulpverlening krijgen patiënten een geïntegreerde combinatie van online en offline interventies. Dit maakt de zorg beter, klantvriendelijker en doelmatiger. • De huisarts gebruikt een beslissingsondersteunend screeningsinstrument dat voldoet aan de functionele eisen beschreven in dit document. • De huisartsenvoorziening past het screeningsinstrument toe bij patiënten waar een verwijzing naar een (andere) GGZ zorgverlener wordt overwogen. • Bij een verwijzing naar een (andere) GGZ zorgverlener wordt de uitkomst van de screener meegezonden met de verwijsbrief. • De huisarts heeft afspraken gemaakt met minimaal één GGZ-aanbieder over screening, borging van consultatie/diagnostiek voor de huisarts en waarbij adequate wederzijdse informatievoorziening is voorzien. • De POH-GGZ maakt tijdens werktijden gebruik van een werkruimte/spreekkamer in de praktijk van de huisarts en werkt in het Huisarts Informatie Systeem (HIS) en/of KIS. • De hoofdcontractant draagt er zorg voor dat de POH-GGZ die wordt ingezet voldoet aan de opleidingseisen en bekwaam is.


6

Voorwaarden screeningsinstrument De huisarts werkt met een beslissingsondersteunend screeningsinstrument dat voldoet aan het verwijsmodel en onderstaande eisen. Eisen screeningsinstrument Het screeningsinstrument waarmee de huisarts werkt, voldoet aan de onderstaande eisen. Het screeningsinstrument is een hulpmiddel dat het besluitvormingsproces met betrekking tot een verwijzing naar de GGZ ondersteunt. Een overzicht van screeningsinstrumenten die aan deze eisen voldoen, kunt u vinden op www.achmeazorg.nl. • Het instrument is geschikt voor alle categorieën volwassen patiënten die gezien worden in de huisartsenvoorziening, waarbij psychische klachten worden vermoed. • Het instrument bevat vragen over de psychische klachten en omstandigheden die worden beantwoord door de patiënt, zelfstandig of samen met een zorgprofessional zoals de huisarts, POH-GGZ of behandelaar in de GGZ. • Het instrument genereert een score voor vijf criteria: aard, ernst, risico, complexiteit en duur van de klachten. Op basis hiervan krijgt de huisarts een advies voor behandeling. • Het instrument geeft advies op basis van de volgende verwijsuitkomsten: - Geen zorg nodig zoals beschreven in de Zorgverzekeringswet (basis polis), mogelijk wel maatschappelijk werk, online zelfhulp, etc. - Huisartsenzorg/POH-GGZ - Basis GGZ met verdere specificatie naar de vier basis GGZ producten kort, middel, intensief of chronisch - Gespecialiseerde GGZ • Het instrument genereert op basis daarvan een advies voor behandeling, een voor de verwijzing en intake relevante rapportage die bijgevoegd wordt bij de verwijsbrief en het dossier van de patiënt. Dit houdt in dat naast het verwijsadvies en de scores op de vijf criteria ook de klachten van de patiënt en de antwoorden op de vragen vermeld staan. Als de huisarts op basis van zijn klinische blik besluit af te wijken van het advies voor behandeling, dan is het nodig om een korte tekstuele toelichting van de reden van de afwijkende verwijzing op te nemen. • Het instrument is evidence based gevalideerd of het instrument is gebaseerd op gevalideerde vragenlijsten waarbij aantoonbaar een validatietraject op het screeningsinstrument loopt om deze evidence based te valideren. Dit validatietraject is uiterlijk tweede helft 2015 afgerond. • De screeningapplicatie beschikt over een CE markering en voldoet aan NEN7510:2100 (c.q. ISO27001), NEN7512 (berichtenuitwisseling), NEN7513 (logging) en de GBZ-eisen (Goed Beheerd Zorgsysteem) zoals gedefinieerd door Nictiz.

3. Tarief De kosten voor het gebruik van het screeningsinstrument zijn verwerkt in de tarieven. De financiering van de vergoeding POH-GGZ bestaat uit een opslag op het inschrijftarief en (groeps)consulten en visites. • De vergoeding POG-GGZ: Het tarief is een bedrag per kwartaal per ingeschreven patiënt. Het tarief is een vergoeding voor de kosten van beschikbaarheid, e-health en consultatieve raadpleging en een deel van de kosten van zorglevering. • Consultatie: U kunt maximaal 1 uur extra inzetten en bekostigen van de consultatie met de psychiater, psychotherapeut, klinische psycholoog, kaderarts GGZ of (eerstelijns) GZ-psycholoog. • U kunt maximaal 1 uur extra inzetten voor e-health voor: een elektronisch consult/contact en/of een elektronisch diagnostiek/ behandelprogramma. • Consult POH-GGZ: het consult POH-GGZ is een direct patiëntcontact van een ingeschreven patiënt met een zorgverlener POH-GGZ. Het tarief is gebaseerd op maximale ureninzet van de POH-GGZ, te weten 12 uur per week per normpraktijk . De maximale opslag is opgebouwd uit een basis van 10 uur POH-GGZ en een opslag voor consultatie en e-health toepassingen. Honorering vertaalt zich naar de vergoeding van 1 uur POH-GGZ voor consultatie en 1 uur POH-GGZ voor e-health. Dit is gelijk aan 2014. De opslag op het inschrijftarief wordt evenredig aangepast op daadwerkelijke inzet van uren POH-GGZ en patiënten aantal van de huisartsenpraktijk. Inschrijftarief (rekenvoorbeeld) Declaratie

Prestatie

Tarief

Opslag inschrijftarief* • Formatie

10 uur

€ 2,32

• Consultatie

1 uur

€ 0,24

• E-health

1 uur

€ 0,24 € 2,80

*maximaal tarief bij maximale inzet uren POH-GGZ (te weten 12 uur per normpraktijk) per ingeschreven patiënt, per kwartaal.


7

De opslag op het inschrijftarief wordt evenredig aangepast op daadwerkelijke inzet van uren POH-GGZ en patiënten aantal van de huisartsenpraktijk. Voor de consulten en visites geldt het wettelijke tarief. Deze zijn ook te vinden in de tarievenlijst.

4. Aanvragen Aan de hand van de gegevens zoals u die via de vragenlijst indient, wordt door Achmea een tarief berekend behorend bij de vergoeding POG-GGZ zoals u die wilt afsluiten dan wel wijzigen. Dit tarief wordt automatisch in de door u ingevulde vragenlijst opgenomen (en verschijnt dus op het beeldscherm van uw computer). Tussentijdse aanvraag / wijziging Achmea biedt u drie keer per jaar (1 januari, 1 april en 1 juli) de mogelijkheid om een aanvraag voor de vergoeding POG-GGZ in te dienen of een wijziging daarvan te vragen. U dient de aanvraag of wijziging uiterlijk vier weken (dus 4 weken voor de genoemde data) voorafgaand aan de eerste dag van het volgende kwartaal aan Achmea via het portaal door te geven. U ontvangt dan een nieuwe samenvatting.

5. Declareren De vergoeding kan met ingang van 1 januari 2015 per kwartaal worden gedeclareerd. De (gewijzigde) vergoeding POH-GGZ met het bijbehorende (gewijzigde) tarief gaat van kracht op de eerste dag van het eerstvolgende kwartaal.


8

III.

Prestaties behorende bij het huisartsencontract

Prestatie kwetsbare ouderen in kaart 1. Doel Deze vergoeding is bedoeld om op een systematische manier de organisatie en zorg rond kwetsbare ouderen vorm te geven. Met het optimaal vormgeven van deze zorg wil Achmea bereiken dat de kwaliteit van leven en zelfredzaamheid van ouderen toeneemt of behouden blijft, dat het functioneren op lichamelijk, psychisch en/of sociaal vlak toeneemt of behouden blijft en dat ouderen langer in de vertrouwde thuissituatie kunnen verblijven.

2. Voorwaarden • Huisarts ontvangt de vergoeding POH-S. • De huisarts en POH-S weten in het kader van opsporing van kwetsbare ouderen hoe in het HIS gegevens kunnen worden geregistreerd en waar afspraken worden vastgelegd. • Huisartsen die deze prestatie ontvangen, voeren ook de verrichting polyfarmacie bij kwetsbare ouderen. • Huisarts heeft niet eerder de module kwetsbare ouderen ontvangen. Hieronder staat beschreven wat verwacht wordt van huisartsen die deze prestatie ontvangen. Plan van aanpak Om de zorg voor kwetsbare ouderen op een gestructureerde manier te organiseren is een plan van aanpak voor ouderzorg een vereiste. Een leidraad hiervoor is te vinden in de NHG Praktijkwijzer Ouderenzorg. Samenwerken met bestaande geriatrische netwerken Wij verwachten dat de huisartsenpraktijk zich aansluit bij een geriatrisch netwerk en schriftelijke afspraken maakt met de netwerkpartners over: • consultatie; • coördinatie (wie is aanspreekpunt voor de patiënt en zijn mantelzorger); • multidisciplinair overleg; • integrale zorgverlening (wie doet wat en wanneer) en; • verwijzing- en terugverwijzing van patiënten. Een netwerk bestaat naast de huisarts en POH-S uit de volgende netwerkpartners: wijkverpleegkundige, apotheker(s), paramedici, thuiszorgorganisatie, (intramurale instelling (verzorging of verpleging), Wmo (maatschappelijk werk en/of ouderenadviseur), geriatrische afdeling van het ziekenhuis, kaderarts of specialist ouderengeneeskunde. Als een geriatrisch netwerk ontbreekt, maar er wel een netwerk dementie of palliatieve zorg aanwezig is, verwachten wij van de huisarts dat hij hierbij aansluit. Zorg rond kwetsbare ouderen vormgeven Casefinding: Er wordt een selectie en uitdraai gemaakt van alle patiënten van 75 jaar en ouder uit het HIS. Ouderen die beoordeeld zijn op (mogelijke) kwetsbaarheid worden in het HIS gemarkeerd. Systematische probleemanalyse en verslaglegging (screenen) • Bij ouderen die naar voren komen als (mogelijk) kwetsbaar, wordt (indien de oudere dit wenst) nader onderzoek gedaan met behulp van een gevalideerd meetinstrument zoals Trazag, Easycare, FIT, G(OUD) en RAI om de zorgvraag van de oudere in kaart te brengen. Op basis van de netwerkafspraken kan dit, naast de POH-S, ook door een wijkverpleegkundige gedaan worden. Opstellen zorgbehandelplan: • Voor iedere kwetsbare oudere wordt samen met de patiënt een zorgbehandelplan opgesteld. Waar nodig samen met een mantelzorger en afgestemd met de voor de kwetsbare oudere relevante zorgdisciplines • Streefdoelen worden geformuleerd die passen bij de behoeften en de wensen van de patiënt en vastgelegd in het dossier. • Onderdeel van het zorgbehandelplan is een medicatiebeoordeling (verrichting polyfarmacie 13049, bij gebruik van >6 verschillende medicijnen), die wordt besproken met de apotheker. • Na drie maanden vindt er een evaluatie van het zorgbehandelplan plaats met de kwetsbare oudere en de POH-S. Een cyclische evaluatie van het zorgbehandelplan vindt daarna minstens één keer per jaar plaats en wordt bij veranderingen in problematiek en behandeling van patiënt bijgewerkt. • Eind van het jaar is bij minstens 30% van alle kwetsbare ouderen een zorgbehandelplan opgesteld.


9

3. Tarief Percentage patiënten boven de 75 jaar

Jaartarief

Kwartaaltarief

0-2% Nvt Nvt

€ 0,00

€ 0,00

2-<5%

€ 1,00

€ 0,25

5-<10%

€ 2,00

€ 0,50

10-<15%

€ 3,00

€ 0,75

15-<20%

€ 4,00

€ 1,00

>20%

€ 5,20

€ 1,30

• D e vergoeding van de medicatiebeoordeling loopt via de verrichting polyfarmacie (13049) (verklaring voor de aanvraag van deze verrichting is te vinden op www.achmeazorg.nl). • Directe behandeltijd door de huisarts, voortkomend uit zorgplan, kan de huisarts regulier declareren via de consulten. • Behandeling door de POH-S wordt vergoed via de module POH-S. Deze vergoeding is alleen voor het in kaart brengen niet voor de zorg. • Ouderen van 75 jaar en ouder die wonen in intramurale instelling inclusief verzorgingshuis vallen niet onder deze module en kunt u voor bovenstaande percentage dus niet meetellen. Voor hen kan de verrichting gestructureerde zorg in een verzorgingshuis (13043) worden gedeclareerd indien aan de voorwaarden is voldaan. Ouderen van 75 jaar en ouder die wonen in een aanleunwoning vallen wel onder deze module.

4. Aanvragen De prestatie kwetsbare ouderen in kaart kan één keer per jaar worden afgesloten bij het aangaan van het contract. Aan de hand van de gegevens zoals u die via de vragenlijst indient, wordt door Achmea een tarief berekend behorend bij deze prestatie. Dit tarief wordt automatisch in de door u ingevulde vragenlijst opgenomen in de samenvatting.

5. Declareren De vergoeding kan met ingang van 1 januari 2015 per kwartaal worden gedeclareerd.


10

Prestatie doelmatig voorschrijven van geneesmiddelen (gewijzigd) 1. Doel Deze prestatie heeft tot doel de uitkomsten van zorgkwaliteit en/of kosten als gevolg van het doelmatig voorschrijven van geneesmiddelen te verbeteren door hier een beloning tegen over te zetten. Hiervoor wordt gebruik gemaakt van indicatoren die ontwikkeld zijn door het Instituut Verantwoord Medicijngebruik (IVM) en een aantal nieuw ontwikkelde indicatoren die betrekking hebben op generiek voorschrijven.

2. Hoe werkt het? • De huisarts geeft in het contracteerportaal aan op welk niveau de beoordeling moet plaatsvinden. Dit kan op FTO niveau, samenwerkingsverbandniveau of huisartsenpraktijkniveau.Tussentijds wijzigen is niet mogelijk. • Beoordeling van individuele huisartsen binnen een groeps- of duopraktijk is niet mogelijk. • Huisartsen die deelnemen aan de module GEZ worden beoordeeld als samenwerkingsverband.

Beoordeling • De beoordeling van de indicatoren wordt gebaseerd op Vektis data over de periode 1 jan 2015 tot en met 31 december 2015. • De resultaten worden weergegeven in de landelijke benchmark aan het eind van de meetperiode. De landelijke uitkomsten worden verdeeld in vier segmenten (0,1,2,3). De afkapwaarden per segment worden vooraf bepaald. • Er vindt geen correctie plaats voor indicatoren waarbij de score gebaseerd is op een noemer kleiner dan 20. • In het voorjaar 2016 maakt Achmea de resultaten aan u bekend.

Indicatorenset Deze is nagenoeg gelijk aan die van de module prescriptie 2014. Een gedetailleerde uitwerking van de indicatoren en de berekeningssystematiek is binnenkort op de website terug te vinden. U kunt dan de informatie terugvinden: • Voor de toelichting, indicatoren en berekeningssystematiek: www.achmea.nl/zorgaanbieders • Monitor Voorschrijfgedrag Huisartsen: www.mvh.zorgprisma.nl • IVM: [email protected]

3. Tarief De beloning van de prestatie is gekoppeld aan de somscore van alle afzonderlijke indicatoren van de set. Voor alle indicatoren geldt hoe beter de score op een indicator hoe meer punten u behaalt. Op grond van de somscore wordt de beloning bepaalt. In de toelichting kunt u de berekeningssystematiek terugvinden. Huisartsen in het laagste segment (O) ontvangen de prestatie niet. De segmenten 1-2-3 ontvangen in ieder geval respectievelijk €1-2-3 als opslag op het inschrijftarief. Somscore

bedrag

A

27-42

€ 3,00

B

23-26

€ 2,00

C

18-22

€ 1,00

D

0-17

€ 0,00

Achmea stelt de volledige variabiliseringsgelden in haar kerngebied ter beschikking aan de prestaties ‘doelmatig voorschrijven ‘ en ‘service en bereikbaarheid’. Als blijkt dat er nog geld over is, omdat er minder is uitgegeven aan deze prestaties zal Achmea de tarieven voor de prestatie ‘doelmatig voorschrijven’ evenredig verhogen, zodat de totale variabiliseringsgelden worden uitgegeven aan huisartsenzorg.

4. Aanvragen U hoeft deze prestatie niet aan te vragen. Alle huisartsen krijgen een beoordeling. De berekening van de uitkomsten en toekenning van het tarief vindt door Achmea plaats. Vooraf geeft u alleen in het contracteerportaal uw keuze aan of u een beoordeling wil op FTO niveau , samenwerkingsverband niveau of huisartsenpraktijkniveau.

5. Declareren De declaratie vindt éénmalig plaats per ingeschreven verzekerde in 2016 met behandeldatum 1 okt 2015. Het tarief kunt u declareren zodra u een bevestiging van de uitkomsten en het tarief heeft ontvangen.

Overeenkomst 2015 Zorgverzekeraar - Huisarts 12


11

Prestatie Doelmatig Doorverwijzen (gewijzigd) 1. Doel Met de prestatie doelmatig doorverwijzen heeft Achmea een eerste stap willen zetten in de richting van beloning op uitkomsten van substitutie van zorg van de tweede naar de eerste lijn zoals is afgesproken in het ‘Onderhandelaarsresultaat eerste lijn 2014 tot en met 2017’. Voor de financiering is er landelijk 6,9% van de uitgaven van een aantal M&I verrichtingen naar segment 3 overgeheveld. In de zomer van 2014 ging Achmea er vanuit dat voor deze prestatie betrouwbare indicatoren beschikbaar zouden zijn. Nu blijkt echter dat de wijze waarop de uitkomsten kunnen worden bepaald, niet overeenkomt met de gewenste situatie. Achmea heeft daarom besloten de prestatie doelmatig doorverwijzen anders in te vullen voor 2015. In plaats van een achteraf beloning op basis van resultaten, ontvangt de huisarts een aanvullende vergoeding (6,9% van het Achmea tarief 2014) bovenop het segment 1 tarief voor de onderstaande M&I verrichtingen. • • • • • • •

Therapeutische injectie (Cyriax) IUD/implanonstaafje Chirurgie Intensieve zorg, dag Intensieve zorg, ANW Ambulante compressietherapie Oogboring

2. Tarief Verrichting

Code

NZA tarief

Code

Opslag S3

Totaal

Therapeutische injectie (Cyriax)

13023

€ 18,08

30170

€ 1,96

€ 20,04

IUD/implanonstaafje

13042

€ 18,08

30160

€ 3,91

€ 21,99

Chirurgie

13012

€ 76,40

30180

€ 5,86

€ 82,26

Intensieve zorg, dag

13034

€ 65,25

30181

€ 4,64

€ 69,89

Intensieve zorg, ANW

13036

€ 112,83

30182

€ 7,93

€120,76

Ambulante compressietherapie

13015

€ 51,39

30183

€ 3,91

€ 55,30

Oogboring

13024

€ 48,94

30184

€ 3,91

€ 52,85

Let op! Voor Cyriax en IUD wijkt het maximale door NZa berekende tarief voor 2015 af van het tarief in 2014. Dit verschil heeft de NZa gecompenseerd door de inschrijftarieven te verhogen. Het uitgangspunt hierbij is dat de totale omzetting budgetneutraal is. Dit kan, doordat de betreffende verrichtingen door nagenoeg alle huisartsen worden gedaan en er voor deze verrichtingen de afgelopen jaren per praktijk nagenoeg hetzelfde per jaar is gedeclareerd.

3. Aanvragen Niet van toepassing.

4. Declareren U kunt gelijktijdig met de declaratie van de M&I verrichting een declaratie indienen voor de aanvullende vergoeding.


12

Prestatie Service en Bereikbaarheid 1. Doel Deze prestatie heeft als doel de bereikbaarheid van huisartsen verder te vergroten om ervoor te zorgen dat onze verzekerden hun huisarts goed kunnen bereiken en daarmee niet onnodig met hun zorgvragen naar de huisartsenpost of de SEH gaan.

2. Voorwaarden Algemeen • Alle huisartsen die samen een praktijk voeren (gezamenlijk 1 praktijk AGB-code) en huisartsen die op meer dan één locatie werken voldoen aan de voorwaarden van de prestatie. • Huisartsen die deelnemen aan de Module GEZ komen niet aanmerking voor deze prestatie. • Huisartsen van wie de plusmodule 2012 of 2013 nog doorloopt in 2015 komen niet aanmerking voor deze prestatie tenzij er gekozen is om de plusmodule om te zetten naar de prestatie service en bereikbaarheid 2015. • De huisartsenpraktijk voldoet uiterlijk per 1 januari 2015 aan de gekozen prestaties en bij horende voorwaarden. Prestatie voorwaarden De huisartsenpraktijk dient te voldoen aan alle 3 volgende prestaties om in aanmerking te komen voor de basisbeloning . a) De praktijk is 5 dagen per week zonder onderbreking geopend en zonder beperkingen te bellen gedurende 45 weken per jaar. Patiënten kunnen tussen 08.00 en 17.00 uur terecht om vragen te stellen en afspraken te maken. Zij komen tijdens reguliere openingstijden niet ‘voor een dichte deur te staan’. Zij krijgen tijdens deze openingstijden geen antwoordbandje te horen en er zijn staan geen restricties op de website vermeld. b) De praktijk voert een gevalideerd klantervaringsonderzoek uit en maakt resultaten via de praktijkwebsite bekend De praktijk neemt deel aan een gevalideerd klantervaringsonderzoek. Waarbij in ieder geval uitkomsten zijn opgenomen over de ervaren telefonische bereikbaarheid, de openingstijden en de wachttijden in de huisartsenpraktijk. Op grond van de resultaten van de patiënten ervaringsonderzoek worden verbeteringen doorgevoerd. De resultaten en de verbeteringen worden vermeld op de praktijkwebsite. c) De praktijk biedt de mogelijk van e-mail consult en het online aanvragen van herhaalmedicatie Patiënten van de praktijk kunnen op de website van de praktijk herhaalmedicatie aanvragen en via email vragen stellen in een beveiligde omgeving. Indien de praktijk afspraken heeft met één of meer apotheken in de omgeving dan kan volstaan worden met een verwijzing op de eigen website dat de patiënt zijn herhaalmedicatie kan aanvragen op de website van de betreffende apotheek. De praktijk volgt voor het emailconsult de NHG richtlijn ‘Online arts-patiënt-contact’. Optionele aanvullende prestaties Indien de praktijk aan bovenstaande prestaties voldoet kan de praktijk ook de volgende prestaties aanvullend afspreken. Digitaal afspraken maken Patiënten van de praktijk kunnen online rechtstreeks een afspraak plannen tijdens het reguliere spreekuur van de huisarts. Hiervoor zijn dagelijks in het spreekuur van een normpraktijk minstens 10 afspraakmogelijkheden beschikbaar. Patiënten kunnen deze afspraakmogelijkheden inplannen via internet. Daarnaast is het telefonisch maken van een afspraak via de assistente natuurlijk ook gewoon nog mogelijk. Patiënten kunnen minimaal 5 werkdagen vooruit afspraken vastleggen.


13

Ochtend-, avond-/weekendspreekuur. (OAW) Patiënten van de praktijk kunnen buiten reguliere openingstijden in de ochtend, avond of het weekend voor een spreekuur in de praktijk terecht. Hierbij gelden de volgende voorwaarden: • Praktijken tot 2.400 ingeschreven patiënten bieden minimaal 1 maal per week 2 uren OAW spreekuur. De indeling van deze uren is naar inzicht van de huisarts, maar de spreekuren duren wel minimaal 1 aaneengesloten uur. De extra spreekuren worden minimaal 45 weken per jaar geleverd. • Praktijken groter dan 2.400 ingeschreven patiënten bieden per week bovenop de hierboven gestelde twee uur minimaal een halfuur extra OAW spreekuur per 600 meer ingeschreven patiënten. • Een extra spreekuur van 1 aaneengesloten uur waarbij 2 huisartsen spreekuur houden, geldt als 2 uur extra spreekuur. • Ochtendspreekuren worden doordeweeks aangeboden tussen 07.00 en 08.00 uur Avondspreekuren worden doordeweeks aangeboden tussen 17.00 en 22.00 uur Weekendspreekuren worden aangeboden tussen 09.00 en 16.00 uur. Huisarts plaatst deze extra spreekuren op de praktijkwebsite. • De extra spreekuren worden gehouden op vaste momenten in de week. • Het spreekuur vindt in de eigen praktijk van de huisarts plaats. • Het extra spreekuur is naar keuze een afspraak- of inloopspreekuur. • Declaraties worden ingediend op basis van reguliere tarieven voor consulten overdag en volgens regelgeving die geldt voor zorg die overdag wordt geleverd. • De assistente is ook aanwezig tijdens de ochtend-, avond- of weekendspreekuren. Aantal patiënten

Aantal extra OAW spreekuren per eek

<2400

2

2400 tot 3000

2,5

3000 tot 3600

3

3600 tot 4200

3,5

4200 tot 4800

4

4800 tot 5400

4,5

3. Tarief Onderdeel

Tarief per jaar

Prestatie a,b,c

€ 3,50

Digitaal afspraken maken

€ 0,80

OAW

€ 1,50

maximaal

€ 5,80

4. Aanvragen In het contracteerportaal kunt u aangeven of u aan bovenstaande prestaties voldoet met ingang van 1 januari 2015. U ziet direct wat uw bijbehorende vergoeding is.

5. Declareren Het toegekende kwartaal tarief per ingeschreven verzekerde gaat direct per 1 januari 2015 in. U kunt het bij de eerste declaratie in 2015 declareren.

6. plusmodule De plusmodule kunt in voor 2015 niet meer afsluiten. Indien u de driejarige plusmodule heeft afgesproken en deze loopt (een deel van) 2015 of 2016 nog door heeft u twee opties. Optie 1. U kunt bij het contracteren aangeven dat u deze plusmodule wilt blijven contracteren. U komt dan in 2015 niet in aanmerking voor de prestatie service en bereikbaarheid. Halverwege overstappen is niet mogelijk. Optie 2. U kiest voor de prestatie Service & bereikbaarheid. Voor u vervalt dan de plusmodule.


14

Prestatie Praktijkaccreditatie 1. Doel Deze prestatie heeft tot doel huisartsen financieel te ondersteunen bij hun accreditatie.

2. Voorwaarden • A lle huisartsen die samen een praktijk voeren (gezamenlijk 1 praktijk AGB-code) en huisartsen die op meer dan één locatie werken voldoen aan de voorwaarden van de prestatie. • Huisartsen die deelnemen aan de Module GEZ komen niet aanmerking voor deze prestatie. • De huisartsenpraktijk voldoet bij ingangsdatum overeenkomst aan de voorwaarden of uiterlijk per 1 april 2015. • De huisartsenpraktijk is aantoonbaar geaccrediteerd of gecertificeerd. Achmea geeft de voorkeur aan de NHG-accreditatie, maar het behalen van andere keurmerken is ook mogelijk. Apotheekhoudende huisartsenpraktijken dienen in het bezit te zijn van een geldig Dekra 90001-certificaat (huisartsendeel van de praktijk) of de NHG praktijk accreditatie

3. Tarief Het tarief is € 0,80 per ingeschreven verzekerde.

4. Aanvragen In het contracteerportaal kunt u aangeven of u aan bovenstaande prestaties voldoet. U ziet direct wat uw bijbehorende vergoeding is.

5. Declareren Het toegekende kwartaal tarief per ingeschreven verzekerde gaat direct per 1 januari 2015 in. U kunt het bij de eerste declaratie in 2015 declareren.


15


16

BIJLAGEN Huisartsenovereenkomst 2015

Recommend Documents